ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY.S (G5P3A1) DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN DAN

KETUBAN PECAH DINI MELALUI PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

Disusun oleh:

SRI HARIYANTI

NIM.22020110200057

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

Maret, 2011

0

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada Rabu, 16 Maret 2011 Pukul 12.00 WIB di kamar

bersalin. .

1. IDENTITAS

Nama klien : Ny. S

Umur : 38 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD tidak tamat

Pekerjaan : Buruh setrika dan mencuci

Alamat : Sambek RT 3 RW 4 Wonosobo

Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn. S

Umur : 45 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD tidak tamat

Pekerjaan : Buruh setrika dan mencuci

Alamat : Sambek RT 3 RW 4 Wonosobo

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

Klien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pada tanggal 16 Maret 2011

pukul 12.00 atas rujukan bidan praktek swasta karena riwayat klien

menderita hipertensi dengan bengkak di kedua tungkai untuk mendapatkan

pertolongan dengan keterangan G5 P3 A1, kehamilan a term in partu kala I

fase laten. Klien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 10.00 WIB. Air

ketuban sudah keluar sejak pukul 10.00 WIB. Lendir darah juga keluar

tetapi sedikit. Karena ketuban sudah pecah, klien langsung pergi ke bidan.

Dari bidan klien di bawa ke RSUD KRT Setjonegoro. DI IGD klien

1

diperiksa dengan hasil keadaan pasien composmentis, tidak anemis, TD

175/80 mmHg, suhu 37 oC, nadi 80 x/menit, RR 20x/menit. Klien

mendapat terapi cairan RL 20 tpm. Klien kemudian dibawa ke VK. Hasil

pemeriksaan fisik di VK di dapatkan TD: 150/100 mmHg, N: 80

kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37°C, palpasi janin tunggal, presentasi

kepala, teraba 4/5 bagian, punggung kanan, TFU 29 cm, dengan his 5-

6/10”, lemah dan DJJ 140 x / menit, edema pada kedua ekstremitas bawah

(+1). Hasil pemeriksaan dalam serviks terbuka 1 jari, preskep ↓H2, Air

ketuban (-), Lendir darah (+), selaput ketuban (-).

b. Riwayat Obstetri

1) Riwayat menstruasi

a) Menarche pada usia 12 tahun

b) Siklus teratur, lamanya 7 hari.

c) Keluhan menstruasi: disminore (-)

d) Keluhan keputihan (+) berbau (-), warna keputihan

e) HPHT : Klien mengatakan bahwa ia hamil saat ini hamil 9

bulan, hari pertama mensruasi terakhir sepertinya pada tanggal 6

Juli 2010

f) HPL : 13 April 2011

g) Usia kehamilan : 36 minggu 3 hari

2) Jumlah anak: 3 orang.

No. Nama JK/usia BB lahir Cara lahir

1 An. R ♂/17 th lupa SC, di Rumah Sakit

2 An. M ♀/12th ± 4 kg Pervaginam, Dukun bayi, dirumah

3 An. S ♀/3 th ± 3 kg Pervaginam, Dukun bayi, dirumah.

4 - - - Abortus usia kehamilan 3 bulan dengan curettage di RSUD KRT Setjonegoro

2

5 - Hamil ini - -

c. Klien mengatakan bahwa kehamilan saat ini tidak direncanakan.

A ntenatal Care : Ibu tidak teratur berkunjung ke bidan setiap bulan.

Klien rutin berkunjung di Posyandu. Selama hamil klien tidak

mendapatkan imunisasi maupun obat. Klien lebih suka menghabiskan

waktunya untuk bekerja selama hamil ini daripada harus pergi ke

posyandu.

d. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri

e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:

- Breast care : tidak - Senam nifas : tidak

- Perineal care: tidak - KB : tidak

- Nutrisi : tidak - Menyusui : ya

f. Riwayat KB : Klien sudah menjalani KB pil tapi tidak ruitn diminum.

g. Rencana KB : Klien memiliki rencana KB tetapi belum tahu jenis apa

yang jelas bukan pil lagi.

h. Riwayat Penyakit Dahulu: Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki

riwayat penyakit jantung dan kencing manis. Hanya saja klien memiliki

riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil. Kemudian saat hamil pada

usia kehamilan 31 minggu klien memeriksakan diri ke bidan karena

merasa pusing dan tekanan darahnya mencapai 160/90 mmHg.

i. Masalah kehamilan sebelumnya :

No. Nama JK/usia BB lahir Masalah Kehamilan

1 An. R ♂/17 th lupa Lahir premature dengan persalinan Sectio Cesaria

2 An. M ♀/12th ± 4 kg Tidak ada

3 An. S ♀/3 th ± 3 kg Tidak ada

4 - - - Abortus usia kehamilan 3

3

bulan karena jatuh terpeleset saat bekerja telah curettage di

RSUD KRT Setjonegoro

j. Masalah kehamilan sekarang :

Pada kehamilan ini, klien merasa sering pusing. Klien mengatakan

mungkin disebabkan karena pekerjaannya yang terlalu berat. cara

mengatasinya dengan istirahat sejenak di rumah. Sebelum hamil klien

memiliki tekanan darah tinggi sampai usia kehamilan ini. Saat usia

kandungan 8 bulan tiba-tiba kaki bengkak. Cara mengatasinya adalah

dengan memperbanyak berjalan-jalan khususnya di pagi hari.

k. Riwayat Penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat

jantung, tekanan darah tinggi dan kencing manis.

l. Genogram

Ny. S (38 thn) Tn. S (45 thn)

PER dan riw. hipertensi

An. R (17 thn) An. M (12 thn) An. S (3 thn) Abortus Uk 3

bln

Keterangan :

4

: Perempuan

: Laki – laki

: Anggota keluarga yang meninggal

: Klien

: Tinggal satu rumah

: Abortus tanpa diketahui jenis kelaminnya

m. Riwayat psikososial

- Penghasilan keluarga tidak tetap Tn. S memiliki penghasilan kurang

lebih Rp 10.000,00 – Rp 20.000,00 itupun kalau dagangannya laris

sedangkan Ny. S mengatakan penghasilannya juga tidak tetap dalam

satu hari, kadang dapat penghasilan kadang juga tidak dapat. Biasanya

satu hari penghasilannya hanya Rp 5.000,00 – Rp 10.000,00

- Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan

Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan yang

tidak direncanakan. Ny. S mengatakan dengan kehamilannya ini

beban hidupnya bertambah lagi. Putra-putri Ny. S sangat antusias dan

menerima kehamilan Ny. S.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 12 Januari 2011 Pukul 12.05 WIB

Keadaan umum ibu baik Kesadaran: Composmentis, 15 ( E4-M5-V6 )

TD : 150/100 mmHg Nadi : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 37 0C

a) Antropometri

BB sebelum hamil: 48 kg BB saat ini : 55 kg TB : 155 cm

5

Pelvimetri : tidak terkaji.

LILA : 25 cm.

BMI: 51/(1,55)2

: 51/2,4

: 21,25 (normal)

IMT KATEGORI< 19,8 Kurus19,8 – 26 Normal26-29 Overweight>29 Obesitas

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap

trimester selama kehamilan.

b) Kepala dan Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna

hitam, rambut bersih, mata simetris, anemis (-), sklera tidak ikterik, telinga

simetris, gangguan pendengaran (-), hidung simetris, tidak ada sekret,

mukosa bibir kering, sariawan (-), gusi bengkak (-), gigi berlubang (-),

tidak nampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

Palpasi :tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar linfe

dan kelenjar tiroid.

c) Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak nampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba di Mid clavikula Intercosta ke V.

Perkusi : Terdengar suara pekak

Auskultasi : BJ I-II murni.

d) Paru – paru

a) Inspeksi : Ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada.

b) Palpasi : Traktil fremitus kanan kiri sama

c) Perkusi : Terdengar suara sonor di seluruh lapang paru

d) Auskultasi : Suara vesikuler di seluruh lapang paru wheezing (-), tidak

ada bunyi nafas tambahan.

6

e) Payudara

Inspeksi : Bentuk simetris, bentuk puting susu normal menonjol,

hiperpigmentasi areola, kolostrum belum keluar

Palpasi : Payudara teraba kencang.

f) Abdomen

Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi, terdapat

jaringan parut 5 × 2 cm bekas operasi ceasar 17 tahun yang lalu

Palpasi :

a) LEOPOLD I : Teraba bulat dan lunak pada fundus

b) LEOPOLD II : Bagian kanan teraba keras seperti

papan dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kanan

c) LEOPOLD III : Bagian kepala sudah masuk PAP,

presentasi kepala

d) LEOPOLD IV : Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e) TFU : 29 cm

f) Umur kehamilan : 29 x 8 = 33, 14 minggu

7

g) Umur kehamilan : 29 x 2= 8,3 bulan

7

h) TBJ : (29-11)x155 = 2790 gram

i) Kontraksi : (+) , 5-6 x/10 – 15”, kuat.

Auskultasi : DJJ (+) = 140 x/menit.

g) Urogenitalia

Inspeksi : Hemoroid (-)

Pemeriksaan dalam : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks

terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala, Ubun-ubun kecil pukul

12.00

h) Ekstremitas : edema (+1) di kedua ekstrimitas bawah, varises (-), tanda

hoffman (-).

7

4. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

a. Aktivitas dan istirahat

Klien mengatakan beraktifitas seperti biasanya sebelum hamil, seperti

mencuci dan menggosok pakaan. Klien mengatakan bahwa kehamilan

ini lebih merepotkan karena dengan kehamilan ini klien merasa lebih

cepat lelah dibanding dengan sebelumnya. Hal ini menyebabkan klien

tidak bisa bekerja dan lebih banyak istirahatnya. Klien mengatakan

dalam satu hari klien tidur 5-6 jam untuk malam hari dan siang hari 1-

2 jam, klien merasa kualitas tidurnya baik dan tidak menimbulkan

gangguan dalam kehidupan sehari-hari.

b. Integritas ego

Klien mengatakan sebenarnya tidak ingin mempunyai anak. Akan

tetapi, klien mencoba untuk menerima. Namun, saat mengandung

janin ini klien merasa sulit mencari uang karena merasa lelah.

c. Eliminasi

BAB

Klien mengatakan biasanya BAB teratur setiap hari sekali. Terakhir

BAB tanggal 16 Maret 2011 pukul 05.00 WIB dengan konsistensi

lembek dan tidak berdarah.

BAK

Klien mengatakan selama hamil mengalami perubahan pola BAK

menjadi lebih sering. Klien BAK di malam hari 3 kali dan lebih sering

jika cuaca dingin. Klien mengatakan dalam satu hari bisa BAK

sebanyak 8-10 kali dengan jumlah yang banyak. Klien hanya kencing

satu kali di kamar bersalin kurang lebih 200 cc

d. Makanan dan cairan

Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu makan.

Selama kehamilan klien lebih banyak makan, namun tidak dibatasi.

Klien menyukai makanan yang asin-asin dan sangat menyukai daun

singkong. Akan tetapi saat makan singkong klien merasa pusing.

Namun, klien terkadang tetap memakannya. Terakhir makan tadi pagi

8

pukul 06.00 WIB. Minum terakhir adalah air putih 1 botol air mineral

300 cc di rumah bidan kurang lebih jam 10.15 WIB.

e. Nyeri dan ketidaknyamanan

Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta

kenceng-kenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia

sudah tidak tahan.

Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi

Paliatif = tarik nafas dalam

Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.

R= Nyeri di area perut sampai punggung

S = Skala nyeri 5

T = Hilang timbul

f. Pernafasan

Klien menarik nafas melalui mulut diantara waktu kontraksi.

Pernapasan semakin cepat saat kontraksi datang

g. Keamanan

Klien mengatakan selama hamil tidak pernah jatuh. Klien

mengatakan lingkungan kerjanya tidak mendukung untuk keamanan

janinnya karena harus naik dan turun tangga untuk mengambil

pakaianyang akan dicuci. Klien terkadang merasakan pusing di saat

kehamilannya. Klien pernah memiliki riwayat sectio ceaseria dan

curettage sekali.

h. Penyuluhan/pembelajaran

Klien mengatakan selama kehamilannya dulu sampai sekarang tidak

ada penyuluhan-penyuluhan di Posyandu. Hanya saja saat hamil ini

klien mendapatkan anjuran dari bidan untuk tidak makan makanan

yang asin-asin dan diberi tahu kondisi kehamilannya bahwa tidak

dapat dilahirkan di rumah dan harus di rumah sakit karena takut nanti

klien tidak kuat untuk mengejan.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9

a. PEMERIKSAAN URIN (tanggal 16 Maret 2011)

Proteinuria (+1)

6. LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL

a. Tanggal : 12 Januari 2011 Pukul 19.50

b. Tanda vital :

TD : 150/100 mmHg Nadi : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 37 0C

c. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi,

terdapat jaringan parut 5 × 2 cm bekas operasi ceasar 17 tahun

yang lalu

Palpasi :

a) LEOPOLD I : Teraba bulat dan lunak pada fundus

b) LEOPOLD II : Bagian kanan teraba keras seperti

papan dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung

kanan

c) LEOPOLD III : Bagian kepala sudah masuk PAP,

presentasi kepala

d) LEOPOLD IV : Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e) TFU : 29 cm

f) Umur kehamilan: 29 x 8 = 33, 14 minggu

7

g) Umur kehamilan : 29 x 2= 8,3 bulan

7

h) TBJ : (29-11)x155 = 2790 gram

i) Kontraksi : (+) , 5-6 x/10 – 15”, kuat.

Auskultasi : DJJ (+) = 140 x/menit.

10

d. Pemeriksaan Dalam :

Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air

ketuban (-), presentasi kepala, selaput ketuban (-)

e. Persiapan perineum : Desinfeksi

f. Pengeluaran pervaginam : Lendir darah

g. Perdarahan pervaginam : Tidak ada.

h. Status janin : Janin hidup, tunggal, preskep

2. KALA PERSALINAN

KALA I

a. Mulai persalinan : tanggal 16 Maret 2011, kenceng-kenceng sejak

pukul 10.00 WIB, lendir darah pukul 10.00 WIB, air ketuban

pecah sejak pukul 10.00 WIB

b. Tanda dan gejala :

Tanggal 16 Maret 2011, klien merasa kenceng-kenceng sejak

pukul 10.00 WIB. Air ketuban sudah dirasakan pecah dan

mengeluarkan lendir darah sehingga klien langsung

memeriksakan diri ke bidan. Kemudian dikirim ke Rumah Sakit.

Pemeriksaan dalam pukul 12.00 adalah Vulva uretra tenang,

dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-),

presentasi kepala, selaput ketuban (-).

c. Tanda vital

TD : 150/100 mmHg Nadi : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 37 0C

d. Lama kala I : Pkl 10.00 – pkl.13.40 (3 jam 40 menit)

e. Keadaan psikososial: ibu mengatakan bagian perut sampai ke

punggung seperti dililit-lilit dan merasa mules-mules perutnya,

tampak gelisah sering miring ke kiri sambil memegangi perutnya,

dan menarik nafas dalam saat kontraksi serta menanyakan kapan

dapat melahirkan.

11

f. Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal 12 Januari 2011

WAKTU HIS DJJ

Pk. 12.00 WIB 5-6 x dalam 10 menit /10” 140 x/menit.

Pkl. 13.00 WIB 5-6 x dalam 10 menit /30-40” 132 x/menit

Pemeriksaan dalam: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin,

serviks terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala.

KALA II

a. Mulai tanggal 16 Maret 2011 pukul 13.45

b. Lama kala II : 5 menit ( Pk. 13.45 – 13.50 )

c. Tanda dan gejala : Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat

5x/10 menit, 50 detik, lendir darah (+), crowning, perineum

menonjol

d. Upaya meneran : Klien meneran dengan posisi dorsal rekumben,

posisi kepala fleksi saat meneran, tidak mengeluarkan suara dan

upaya meneran dilakukan 2x sampai bayi lahir.

e. Keadaan psikososial : Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi

karena perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa ditahan

lagi jika tidak meneran. Klien terus menyebutkan istighfar dan

nafas dalam ketika istirahat diantara kontraksi sebelum meneran.

Klien didampingi perawat. Klien terlihat gelisah, dan

mengernyutkan dahi sambil memegangi anusnya.

f. Terapi: Infus RL 20 tpm, Terapi O2 3lpm nasal kanul.

g. Catatan kelahiran

Bayi lahir spontan tanggal 12 Januari 2011 pukul 13.50 WIB

APGAR Score 7 pada menit I. APGAR Score 9 pada menit V.

A: Activity (aktivitas otot)

P: Pulse (denyut jantung)

G: Grimace (ekspresi)

12

A: Appearance (tampilan warna kulit)

R: Respiration (pernafasan)

0 1 2 Tanda-tanda

1

mnt

5

mnt

Tdk ada < 100 > 100 Denyut jantung

2 2

Tdk ada Tdk teratur Baik Pernafasan 1 2

Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 1

Tdk ada Meringis Menangis Peka rangsang

1 2

Biru/putih Merah jambu, ujung biru

Merah jambu

Warna 2 2

Total 7 9

Perineum : tidak terjadi ruptur perineum.

Bonding ibu dan bayi : Ibu mengucapkan alhamdulillah saat bayi

lahir, suster bayi saya sudah lahir sambil melihat bayinya dan

menanyakan jenis kelaminnya.

KALA III

a. Tanda dan Gejala : janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak

keluar dari vagina.

b. Plasenta lahir : tanggal 12 Januari 2011 Pk 13.50-14.10

(20 menit)

c. Cara lahir plasenta : spontan .

d. Karakteristik plasenta :

1) Ukuran : 20 x 20 x 2 cm 3

2) Berat : 500 gram

3) Panjang tali pusat : 50 cm

4) Insersi : parasentralis

13

5) Pembuluh darah : 3

6) Kelainan : eksplorasi kavum uteri kesan lengkap.

e. Perdarahan : ± 175 cc, karakteristik merah segar

f. Keadaan psikososial : Ibu tampak lega dan sering memejamkan

mata dan berucap istighfar.

g. Pengobatan: Infus RL 20 tpm, oksitocyn 10 IU IM , TFU 1 jari atas

pusat dan kontraksi uterus lembek dan terus di masage

BAYI

Lahir spontan tanggal 16 Maret 2011 pukul 13.50 WIB

Jenis kelamin perempuan

Nilai APGAR : 7/9

Panjang badan : 46 cm

Berat badan : 2750 gram

Lingkar kepala: 33 cm

Lingkar dada : 35 cm.

Suhu : 36,4 oC

Anus : berlubang

Perawatan tali pusat : terbungkus kasa steril.

Perawatan mata : tidak dilakukan perawatan khusus.

Injeksi Vit. K (+)/IM

KALA IV

a. Di Mulai tanggal 12 Januari 2011 pukul 14.10 – 16.10 WIB (2

jam)

b. Tanda vital : TD 140/90 mmHg Suhu 37 oC

: Nadi 78x/menit RR 22 x/menit

c. Keadaan uterus : TFU 1 cm diatas umbilikus

d. Terapi: Terapi O2 3 lpm nasal kanul di aff.

Terapi oral: Amoxicilin 3x500 mg.

: Asam mefenamat 3x500 mg

: Viliron 1x1 tablet

e. Bonding ibu dan bayi : Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan

14

mengatakan bahwa akhirnya bayinya lahir, Alhamdulillah sehat.

Ibu menyusui bayi pukul 15.50 WIB.

f. Pemeriksaan fisik: Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis

Waktu TFU Kontraksi Tindaka

n

TD Nadi Suhu Perdara

han

Urin

Pkl.

14.10

1 jari

diatas

umbilikus

Lembek Massage

fundus

140/90

mmHg

78x/

menit

37 oC Tidak

terkaji

-

Pkl.

14.25

1 jari

diatas

umbilicus

Lembek Massage

fundus

140/90

mmHg

80x/

menit

36,6 oC Tidak

terkaji

-

Pkl.

14.40

Setinggi

umbilikus

Kuat 140/80

mmHg

72x/

menit

36,4 oC Tidak

terkaji

-

Pkl.

14.55

Setinggi

umbilikus

umbilikus

Kuat 140/80

mmHg

70x/

menit

36,5 oC Tidak

terkaji

-

Pkl.

15.10

Setinggi

umbilikus

Kuat 140/80

mmHg

71x/

menit

36,8 oC Tidak

terkaji

-

Pkl.

15.40

setinggi

umbilikus

Kuat 140/70

mmHg

76x/

menit

36, 4 °C Tidak

terkaji

-

Pkl.

16.10

1 jari

dibawah

umbilikus

Kuat 140/80

mmHg

74x/

menit

36,5 oC ½

pembal

ut (250

cc)

100

Balance cairan selama persalinan

Tanggal/jam Input Output Balance cairan/24 JamInput – output

12 Januari 2011Pk. 10.00-16.10 WIB

a. infus RL 20 tpm RL 500 ccb. Makan : -c. Minum: 220 cc

720cc

a. BAK 300 ccb. PPV 425 cc

( ganti 1/2 pembalut terisi penuh )

- 185 cc

15

c. IWL 180 cc+ 905 cc

16

TERAPI MEDIS

Nama Obat Indikasi Kontra indikasi Efek SampingAsam Mefenamat 3x500mg/ oral

Nyeri sedang sampai ringan Ulcerasi saluran pencernaan, imflamasi saluran pencernaan kronik dan hipersensitifitas terhadap asam mefenamat.

Mengantuk, pusing, cemas, sakit kepala, gangguan penglihatan , mual, muntah, kembung, diare dan ruam kulit

Oxytocin 1ml/ im

Induksi atau stimulasi persalinan, abortus inkomplit, mengatasi perdarahan uterus pasca persalinan.

Hipertensi berat, penyakit vaskuler, kerusakan fungsi hati dan ginjal, kehamilan dan induksi persalian.

Disporporsi cephalic, kelainan letak janin, distress janin, hipertonik uterus.

Amoxicilin 3x500mg/ oral

Infeksi urogenital, kulit dan jaringan lunak.

Hipersensitiv terhadap pinisilin Mual, rasa tidak enak diperut, muntah, kembung, vertigo, kerusakan pendengaran.

Viliron 1x1 tablet

Anemia karena perdarahan, laktasi Disfungsi ginjal parah. Gangguan salauran cerna.

B. PROBLEM LIST

17

Nama klien : Ny. S No. CM : 492338

Usia : 38 tahun Ruang : VK

Status Obstetri : G5 P3 A1

Hari/tgl DATA FOKUS DIAGNOSA TTDRabu,16 Maret 2011Pk. 12.20

Kala I DS: Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta kenceng-kenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia sudah tidak tahanDO:

1. Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi2. Paliatif = tarik nafas dalam3. Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.4. R= Nyeri di area perut sampai punggung5. S = Skala nyeri 56. T = Hilang timbul7. His klien adalah 5-6 x dalam 10 menit /30-40”8. Serviks terbuka 1 jari9. Kepala masuk PAP 4/5 bagian turun di H2

Nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir

Hari

Rabu, 16 Maret 2011 Pkl 12.10

DS: Klien mengatakan bahwa air ketubannya telah pecah sejak jam 10.00 WIBDO:DJJ : 140 x/menitPemeriksaan dalam : tidak terdapat air ketuban, selaput ketuban (-)

Resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan pergesekan janin dengan jalan lahir akibat hilangnya air ketuban

Hari

Rabu,16 Maret 2011

Kala II DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneran.DO:

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik

Hari

18

Pkl. 13.40 Klien terlihat gelisah, dan mengernyutkan dahi sambil memegangi anusnyaDilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 5x/10 menit, 50 detik, lendir darah (+), crowning, perineum menonjol

pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan

Rabu, 16 Maret 2011Pkl. 13.45

DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika tidak meneranDO:TD : 150/100 mmHgN: 80 kali/menitRR: 20 kali/menitProteinuria (+1)Terdapat oedem di kedua ekstrimitas bawah (+1)

Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena

Hari

Rabu, 16 Januari 2011Pk. 13.45

Kala III, IV

DS: Klien mengatakan tidak merasa pusing DO:a. Jumlah perdarahan kala III 175 cc, TFU pukul 14.10 berada 1 jari

diatas umbilicus, lembekb. TD : 140/90 mmHgc. Nadi : 78 kali/menitd. Suhu: 37°Ce. Jumlah perdarahan di kala III adalah 175 ccf. Jumlah perdarahan di kala IV adalah 300 ccg. Terdapat stolsel dari vaginah. Balance cairan (dari pkl. 10.00 – 16.00) adalah -185i. Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis

Resiko defisit volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, ketidakadekuatan kontraksi fundus uteri

Hari

Prioritas Diagnosa:

a. Kala I

19

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir

2. Resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan pergesekan janin dengan jalan lahir akibat hilangnya air ketuban

b. Kala II

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan

2. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena

c. Kala III, IV

Resiko defisit volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, ketidakadekuatan kontraksi fundus uteri

C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. S No. CM : 492338

20

Usia : 38 tahun Ruang : VK

Status Obstetri : G5 P3 A1

No

Tanggal/Jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. 16 Maret 2011 Pkl. 12.25

Nyeri (akut) berhubungan dengan kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir

Setelah dilakukan tindakan perawatan 1x3 jam, ibu dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria hasil:-Ibu mampu mengulang kembali informasi yang diberikan yaitu nyeri yang dirasakan merupakan bagian dari proses persalinan karena pembukaan jalan lahir. -Ibu mampu mendemonstrasikan teknik nafas dalam ketika kontraksi.- Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 4

Kaji tingkat intensitas nyeri pasien

Jelaskan penyebab nyerinya

Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

Bantu ibu dengan massage pada bagian punggung bawah

Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya

Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif

Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhiMassage meningkatkan relaksasi dan merangsang endorfin sehingga kontraksi miometrium adekuat.

2. 16 Maret 2011 Pkl. 12.15

Resiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan

Setelah dilakukan tindakan perawatan 1x 4 jam cedera pada janin tidak terjadi dengan kriteria hasil:

Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin berbaring, dan

Berbaring transversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran sesaria. Abnormalitas lain, seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga dapat

21

dengan pergesekan janin dengan jalan lahir akibat hilangnya air ketuban

- Tidak ada luka- Janin menangis keras saat

keluar dari jalan lahir- Nilai APGAR score 7-9- DJJ dalam rentang normal

(120-140 kali/menit)- Kala I normal (18 jam)

presentasi

Pantau DJJ

Catat kemajuan persalinan

Catat DJJ bila ketuban pecah, setiap 15 menit sebanyak 3 kali setelah rupture

Posisikan klien pada posisi miring kiri

KolaboratifBerikan oksigen

memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lamaDJJ harus direntang dari 120-160 dpm dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respons terhadap aktivitas maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterusPersalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan maslah kelelahan ibu, stress berat, infeksi, dan hemoragi karena atoni/ruptur uterus, menempatkan janian pada risiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cederaPerubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi deselerasi DJJ setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transfer oksigen ke janinMeningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif terlentang

Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal

3. 16 Maret 2011 Pkl. 13.45

Nyeri akut berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit nyeri yang dialami klien

Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi

Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu, membantu mengidentifikasi pola kontraksi

22

tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan

berkurang dengan kriteria hasil:- Klien menunjukkan wajah

rileks- Klien tidak gelisah- Klien tidak menjerit- Klien mampu mengejan

Pantau penonjolan perineal dan rectal, pembukaan muara vagina dan tempat janinBantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (semifowler 30 derajat)

Bantu klien untuk merelaksasikan semua otot dan beristirahat diantara kontraksiKolaborasiBerikan oksigen

abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiranPosisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkanupaya mengejan, memudahkan persalinan, menurunkan ketidaknyamanandan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsepRelaksasi komplet di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan otot/kelelahan otot

Meningkatkan aliran balik vena dan volume darah sirkulasi dan meningkatkan perfusi plasenta dan oksigenasi

4. 16 Maret 2011 Pkl. 13.42

Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit curah jantung klien adekuat dengan kriteria hasil:

- Tdsistolik 130-140/diastolic 80-90 mmHg

- nadi normal (60-120 kali/menit)

Pantau Tekanan Darah dan nadi klien

Anjurkan klien untuk inhalasi/ekshalasi

Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi saat kontraksi menurun atau berhenti.Valsava manuver yang terlalu lama dan berulang, terjadi bila klien menahan

23

- RR normal (16-24 kali/menit)

- Klien tidak lama dalam mengejan

- DJJ normal (120-160 kali/menit) selama terjadi kontraksi dan proses mengejan

selama upaya mengejan dengan menggunakan teknikglotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik

Pantau DJJ setiap kontraksi atau upaya mengejan

Anjurkan untuk memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi (posisi dorsal rekumben, posisi fowler)

napas saat mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya menganggu aliran balik vena, dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi. Mengindari valsava manuver meminimalkan turunnya PO2 maternal dan meningkatkan kadar PCO2 yang akan berdampak negatif pada janinMendeteksi bradikardi janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver yang tidak tepatPosisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi

5. 16 Maret 2011 Pkl. 14. 50

Resiko defisit volume cairan b.d. kehilangan cairan berlebih, ketidakadekuatan kontraksi uterus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, tidak terjadi deficit volume cairan pada Ny. K dengan kriteria hasil:a.

normal TD sistolik ≤ 140/90 mmHg dan diastolik ≤ 90 mmHg

Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus.

Derajat kontraktilitas uterus dapat menjadi diagnose banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Perkiraan kehilangan darah dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnose banding dan menentukan kebutuha penggantian.(catatan: 1 gram peningkatan

24

Suhu ≤ 38 oCNadi 60- 100 x/menitRR 18 – 24 x/menit.

b.c.d.

Catat jumlah perdarahan, tipe dan sisi perdarahan, hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.Observasi adanya hipotensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler, sianosis membrane mukosa bibir dan kuku.

Kolaborasi:Infus 1 atau 2 jalur dari cairan isotonic atau elektrolit.

Berikan obat sesuai indikasi:Oksitosin, metilergometrin maleat, prostaglandin.Terapi antibiotik

berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah).Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan pada TD tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun 30-50%. Sianosis merupakan tanda akhir dari hipoksia.

Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada atonia uteri.

Infus cepat atau multiple dari cairan dibutuhkan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan.

Antibiotik berfungsi sebagai profilaksis untuk mencegah infeksi atau mungkin

25

diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.

D. NURSING NOTES

26

Nama klien : Ny. S No. CM : 492338

Usia : 38 tahun Ruang : VK

Status Obstetri : G5 P3 A1

No. Dx. Tanggal Implementasi Evaluasi TTD

1 Rabu,16-03 2011 Pkl. 13.45

a. Menjelaskan penyebab nyerinya

b. Mengajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

c. Membantu ibu massage: sacral pressure selama kala I fase aktif.

d. Mendampingi ibu beristighfar ketika diantara waktu kontraksi.

S: Klien mengatakan tahu bahwa sakitnya karena bayi mencari jalan lahir tetapi sudah tidak tahan lagi dan ingin segera melahirkan Klien mengatakan nyaman dengan massage di bagian punggung bawah. Klien mengatakan dipijat terasa nyaman, skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 4.O: Klien dapat melakukan nafas dalam ketika his timbul dan beberapa kali tetap berusaha meneran.Pkl 13.00 his 5-6 x dalam 10 menit /30-40”A: masalah teratasiP: Pertahankan intervensi massage: sacral pressure, tetap disamping ibu selama kala I-IV, pimpin ibu dalam nafas dalam selama kontraksi.

Hari

2 Rabu, 16-03-2011Pkl. 13.50

a. Melakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan posisi janin berbaring, dan presentasi

b. Memantau DJJ setiap 15 menit

c. Mencatat kemajuan

S: -O:

- Seluruh tubuh bayi terlihat berwarna putih akibat tidak ada air ketubannya

- Tidak ada luka- Janin menangis keras saat keluar dari jalan lahir- Nilai APGAR score pada menit pertama adalah 7 dan 9 pada

Hari

27

persalinand. Posisikan klien pada

posisi miring kirie. Memberikan oksigen 3

liter per menit

menit kelima- DJJ dalam rentang normal 147 kali/menit- Kala I berlangsung 3 jam 45 menit

A: Masalah teratasiP: Pertahankan intervensi. Lanjutkan dengan perawatan bayi baru lahir

3 Rabu,16-03 2011 Pk. 14.10

a. Mencatat aktivitas uterus pada setiap kontraksi

b. Memantau penonjolan perineal dan rectal, pembukaan muara vagina dan tempat janin

c. Membantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (semifowler 30 derajat)

d. Membantu klien untuk merelaksasikan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi

e. Memberikan oksigen

S: Klien mengatakan bahwa ia ingin meneran sekarang juga karena bayinya ingin keluar sekarang. Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi jika harus menungguKlien mengatakan akhirnya anak saya lahir juga. O:

- Kontraksi kuat 5 kali/menit, 50 detik- Pembukaan lengkap- Posisi klien dorsal rekumben dengan kepala semifowler 30

derajat- Klien terpasang oksigen 3 liter per menit- Klien tampak tersenyum saat bayinya sudah lahir- Klien menarik napas dalam dan tampak rileks- Klien hanya mengejan sebanyak 2 kali

A: Masalah teratasiP: Pertahankan intervensi

Hari

4. Rabu, 16 Maret 2011 Pkl. 14.20

a. Memantau tekanan darah dan nadi klien

b. Menganjurkan klien untuk inhalasi/ekshalasi selama upaya mengejan dengan menggunakan teknik glotis terbuka dan

S: Klien mengatakan tidak pusingO:

- TD:140/90 mmHg- N: 80 kali/menit- RR:22 kali/menit- DJJ : 147 kali/menit- Klien mengejan 2 kali

Hari

28

menahan napastidak lebih dari 5 detik

c. Memantau DJJ setiap kontraksi atau upaya mengejan

d. Menganjurkan untuk memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi (posisi dorsal rekumben, posisi fowler)

A: masalah teratasiP: Pertahankan kondisi

5 Rabu, 16 Maret 2011 Jam 16.20

a. Mengobservasi lokasi uterus dan kontraktilitas uterus.

b. Mencatat jumlah perdarahan, tipe dan sisi perdarahan, hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.

c. Mengobservasi adanya hipotensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler, sianosis membrane mukosa bibir dan kuku.

d. Mempertahankan Infus 1

S: Klien mengatakan bahwa perutnya masih sakit tetapi tidak seperti saat sebelum melahirkanO:

- Kontraksi uterus kuat- TD : 140/80 mmHg- N: 78 kali/menit- RR: 20 kali per menit- Klien minum air putih sebanyak 2 gelas- Konjungtiva tidak anemis- Wajah masih pucat- Klien minum Amoxilin 500 mg, assm mefenamat 500 mg dan

tablet viliron- Infus lancar RL 20 tpm

A: Masalah belum teratasiP: Pertahankan kondisi.

Hari

29

jalur dari cairan isotonik atau elektrolit.

e. Memberikan obat sesuai indikasi: Terapi antibiotik

30