TRABAJOSORIGINALES

RESULTADOS DE LA ATENCION EN UNA UNIDAD DECUIDADOS INTENSIVOS NEONATALESLic. A. Serra, L. Sanchez, y Dres. c. Cannizzaro, D. Wright, P. de Sarasqueta.

RESUMENSe estudiaron los resultados de la atención en de la Unidadde Cuidados Intensivos Neonatales de un hospital pediátricode alta complejidad (Prof. Dr. Juan P. Garrahan) durante unperíodo de 6 años. Se comprobó una disminución de la mor-talidad global y para cada categoría diagnóstica de análisis,pero este hecho produjo una reducción en el número de in-gresos y egresos debido a la mayor estadía de más casos so-brevivientes con una dotación de plazas estables. Se obser-vó asimismo una frecuencia elevada de imposibilidad de in-gresar casos con pedidos de derivación desde otras institu-ciones. Para mejorar los resultados de la atención neonatalobservados se requiere la creación de más plazas de cuida-dos intensivos neonatales en el sector público y el estableci-miento de una contrarreferencia satisfactoria de casos con-valescientes en el área Metropolitana bajo conducción delEstado.

Palabras Clave: Mortalidad neonatal. Cuidados intensivosneonatales

Medicina Infantil 1996; 111:84 - 87

INTRODUCCIONLa mortalidad neonatal representa 65% de la

mortalidad infantil en nuestro pais y es el compo-nente más difícil de reducir de este indicador'.

En lo últimos 10 años se ha producido un desa-rrollo de los cuidados intensivos neonatales en nu-merosas maternidades y hospitales pediátricos delas áreas pública, de la seguridad social y privadade las principales ciudades de nuestro país. Sinembargo, este hecho no ha generado un descenso

Servicio de NeonatologíaHospital de Pediatría Juan P. GarrahanRecibido: 28-9-95 - Aceptado: 20-3-96Correspondencia a : Dr. Pedro de SarasquetaServicio de Neonatología - Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCombate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires

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ABSTRACTThe results of the Neonatallntensive Gare Unit at the Garra-han Ghildren's Hospital were studied during the past six years.Total neonatal mortality decreased over time. This factproduced a reduction in total admissions and discharges dueto an increase in hospital stay of a greater survivors populationwith same number of neoantal intensive care beds. Wealsoobserved a high frequency of no aceptance for a high numberof patients asking for bed from other institutions. We concludethat in orderto improveneonatalcarein the Metropolitanareaa high numberof neonatalintensivecare beds are needed aswell as an improving in the convalescent referance to otherinstitutions under goverment's managament.

Key Words: Neonatal mortality. Neonatal intensive careo

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significativo de la mortalidad neonatal como el ob-servado en los países desarrollados2.

Aunque poco estudiados, estos resultados insa-tisfactorios de los cuidados intensivos neonatales,podrían deberse a que en numerosas institucionesse realizan con bajos estándares de organizacióny de calidad de la atención y por ello no generanun descenso de la mortalidad neonatal2.

Las unidades de cuidados intensivos de los hos-pitales pediátricos tienen un perfil especial ya quereciben neonatos derivados con patología de altacomplejidad que no pueden ser tratados en las ma-ternidades públicas y privadas. Esto genera unaatención de características diferenciadas para la re-

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r~.

solución de los casos quirúrgicos, de los neonatoscon enfermedad respiratoria grave y con ciertas pa-tologías clínicas complejas.

El presente trabajo tiene como objetivo mostrarla evolución de la atención en el área de cuidadosintensivos neon~tales del Hospital Garrahan en re-lación a su mortalidad, el perfil de los pacientes'atendidos Y la respuesta que da a las necesidadesde derivación de neonatos graves.

1

MATERIAL Y METO DOSSe incluyeron en el estudio a todos los neona-

tos admitidos en el área de Cuidados IntensivosNeonatales entre el 1ro. de enero de 1989 y el 31de diciembre de 1994.

El área cuenta con 10 plazas de cuidados inten-sivos con asistencia respiratoria mecánica (ARM) y16 de cuidados intensivos e intermedios sin ARM.Además existe un área de recuperación neonatalcon 15 lugares para neonatos convalescientes y deprealta.

La atención se realiza en el sector de cuidados

intensivos con una relación enfermera/paciente 1-1para los casos de ARM e inestables y 1-3 a 1-4 paralos neonatos sin ARM mientras que en la recupe-ración neonatal la relación es 1-8 a 1-10.

No hubo durante el período estudiado cambiosen la modalidad de atención excepto un incremen-to de las unidades de monitoreo de cabecera y sa-turometría a partir de 1992. A partir de 1993 los neo-natos con cardiopatías congénitas/ operados concirculación extracorpórea (n= 22) fueron tratados enel período postoperatorio en una Unidad de Cuida-dos Intensivos Pediátricos. Entre estos fallecieron11 casos. La mortalidad ocurrida en quirófano fuecomputada en las tasas del área de Neonatología.

Se analizaron cada año el número de ingresos,altas y defunciones,el número de pacientes/día, lapermanencia de internados y la mortalidad a travésde datos de la oficina de estadística del hospital.

Se estudió la mortalidad específica en los años1989, 1991 Y 1994 clasificando a las categoríasdiagnóstico en: cardiopatías congénitas, patologíaquirúrgica, dificultad respiratoria en neonatos conpeso mayor a 2500 gramos, infección respiratoriabaja, prematurez clasificada por intervalos de pesode 500 gramos y patología clínica para los casoscon enfermedades de naturaleza clínica no inclui-bles en las categorías anteriores.

En los casos con varias patologías (Ej.: atresiade esófago con cardiopatía congénita) se incluyó alpaciente de acuerdo a la patología de mayor gra-vedad en la categoría correspondiente. Si el casocon atresia de esófago tenía una cardiopatía sinrepercusión hemodinámica se incluía en aquellacategoría diagnóstica, pero si era portador de unacardiopatía compleja que requería cirugía neonatalse clasificó entre las cardiopatías congénitas. Del

mismo modo si un neonato prematuro padecíaenterocolitis necrotizante grave que requería ciru-gía se clasificaba entre la patología quirúrgica.

Los casos con dos o más categorías diagnósti-cas solo representaron una fracción pequeña de lospacientes y su inclusión en los distintos grupos diag-nósticos no modificaron significativamente los resul-tados de la mortalidad de las diferentes categorías.

Para cada categoría diagnóstica se calcularonademás los días de estadía de los sobrevivientes ylas diferencias se estimaron por pruebas estadísti-cas apropiadas (chi cuadrado, test t de Student).

Finalmente se analizaron los resultados de lospedidos de derivación correspondientes a 1993 enrelación al número de aceptaciones para cada ca-tegoría diagnóstica según el área de procedenciay el tipo de institución pública o privada que solici-taba la derivación.

RESULTADOSEn la Tabla 1 se observa la evolución de los in-

gresos, egresos, el número de pacientes día, lapermanencia y la mortalidad entre 1989 y 1994.

TABLA 1. INDICADORES DE PRODUCCION yMOVIMIENTO DE LA UCIN. AÑOS 1989- 1994.

Años 1989 1990 1991 1992 1993 1994

Ingresos (n) 659 594 607 474 487 474

Egresos (n)-(altas+defunciones) 674 597 605 565 542 540

Fallecidos (n) 95 64 52 57 55 40

Mortalidad (%)-CuidadosIntensivos

- RecuperaciónNeonatal

Pacientes/día (n)-CuidadosIntensivos

- RecuperaciónNeonatal

Permanencia (días)-CuidadosIntensivos

-RecuperaciónNeonatal

Puede comprobarse un importante descenso dela mortalidad en el sexemio analizado, con una ofer-ta estable de plazas expresada en las cifras depacientes/día.

La mayor sobrevida global se correlaciona conun aumento de la permanencia de los pacientes yuna disminución del número de ingresos y egresos.

Atención en una U.c.1. Neonatal 85

14,6 11,2 8,8 10,8 10,7 8,7

0,5 0,3 0,0 0,2 0,6 0,0

26,7 24,9 25,5 21,9 26,8 27,1

13,6 14,2 13,9 11,9 13,4 13,5

15,4 16,3 15,7 17,8 20,1 21,5

7,6 8,7 8,6 7,8 9,2 9,4

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En la Tabla 2 se observa la mortalidad de las di-ferentes categorías diagnQsticas analizadas y en laTabla 3 se presenta la duración de la estadía de lossobrevivientes.

TABLA 2: MORTALIDAD DE LAS DISTINTASCATEGORIAS DIAGNOSTICAS. AÑOS 1989, 1991 Y 1994.

Categoría %de lQs ingItesos mortalidad %I1iagnóstica 1989 1991 1?94 ., 19,89 .1991 1994

Peso N (gr) ,500 - 1000 1,0

1001 -1500 6,01501 -2000. 7,5

, 2001 - 2500. 7,5

2,74,66,97,3

66,630,114,112;0

18,7 20,110,7 7,69,0 14,06,0 8,0

2,95,03,94,9

Puede comprobarse en primer lugar que no hubodiferencias importantes en la composición de lascategorías diagnósticas en los tres años conside-rados (p> 0,05).

La mortalidad disminuyó entre los neonatos demuy bajo peso « 1500 grs.), de peso entre 2000 y2500 gramos, en las cardiopatías congénitas, la pa-tología clínica y quirúrgica y en las infecciones res-piratorias bajas.

Hubo variabilidad de la estadía de los sobrevi-vientes con tendencia a incrementarse en los neo-natos de menos de 1000 gramos, entre 2000 y 2500gramos, las cardiopatías congénitas, los casos condificultad respiratoria y con patología clínica aunquelas diferencias no fueron significativas (p>0,05)

En la Tabla 4 se observa la respuesta a los pe-didos de derivación en el año 1993.

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TABLA 4: FRECUENCIAS DE NO ADMISION A LOSPEDIDOS DE DERIV ACION. 1993.

Pedidos de derivación(n=2246)

Frecuencia deno admisión

I>iagnóstico§PN< 2500 grs.GardiopatíMcongénita,sPatología quirúrgicaInfección rt;:spiratori~ bajaDificultad respiratoria >2500 grs.Patología clínica

82%76%75%72%74%,84%

ProcedenciaCapital FederalProvincia. de Bs. Aires (incluye conurbano)

81%72%

Tipo de InstituciónHospital .Público 70%Instituciones privadas y Seguridad Social 86%

La mayor parte de los pedidos correspondierona instituciones públicas (81 "lo) Y procedían delconurbano y la provincia de Buenos Aires (72%).

Puede observarse en la Tabla 4 que la no ad-misión de los pacientes fue semejante para las di-ferentes categorías diagnósticas y hubo una mayoradmisión relativa de los pedidos de la provincia deBuenos Aires y de los hospitales públicos.

DISCUSIONEl análisis de la evolución de los resultados de

la atención en un área de cuidados intensivos neo-natales en un hospital pediátrico permite realizarvarias consideraciones de importancia para com-prender el contexto de la atención neonatal en suconjunto.

En primer lugar resulta evidente del análisis dela mortalidad que la formación de estas unidadescon la dotación de enfermería adecuada y un equi-pamiento suficiente permite un desarrollo de des-trezas y conocimientos que determina mejores re-sultados de sobrevida para todas las categoríasdiagnósticas y un descenso de 40% de la mortali-dad global.

Sin embargo este resultado muy satisfactoriosobre la mortalidad determina un incremento de laestadía de más pacientes que sobreviven y un blo-queo a las posibilidades de internación de nuevoscasos, disminuyendo la oferta de servicios globalesa la comunidad.

En el área metropolitana (Capital Federal y co-nurbano) existen sólo cuatro unidades de cuidadosintensivos neonatales para la patología compleja dehospitales públicos pediátricos y su producción hasido estable en el período de estudio.

Por otra parte, si bien se han incorporado uni-dades de ARM en hospitales públicos de la CapitalFederal y del conurbano, su número es insuficien-te en relación a la demanda potencial debida al nú-mero de nacimientos de prematuros en el área3.

En otro sentido el análisis de los pedidos de de-

Cardiopatíascongénitas 15,5 12,9 14,9 31,4 26,2 18,4

Patología\ quirúrgica 24,8 17,9 25,3 9,6 12,6 6,9

Infecciónrespiratoria baja 9,4 10,4 8,5 6,2 0,0 2,2

Difícultadrespiratoria>2500 gr 3,1 4,0 4,7 9,5 24,Q 12,5

Patología clínica 25,2 33,3 29,9 3,5 1,9 .1,2

TABLA 3: DIAS DE ESTADIA PARA LAS DISTINTASCATEGORIAS DIAGNOSTICAS. AÑOS 1989, 1991 Y 1994.

Categorías D/agnósticas Días de estada. sobrevivientes1989 1991 1994

Peso N (gr.)500 - 1000 110,5 95,7 125,1

1001 - 1500 59,6 40,3 43,41501 - 2000 36,3 30,1 32,02001 -2500 15,3 21,3 27,3

Cardiopatías congénitas 21,3 28,8 34,8

Patología quirúrgica 22,1 26,7 23,7.

Infección respiratoria baja 19,3 12,1 15,3

Dificultad respiratoria>2500 grs. 12,1 16,9 30,3

Patología clínica 13,8 11,6 15,7

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rivación neanatal desde el área que la salicita, de-muestra que menas de la mitad de las casas en-cuentra una respuesta pasitiva en las 12 haras si-guientes al pedida, la que acasiana evidentes efec-tas en las resultadas de marbilidad y martalidad.

El análisis hasta aquí expuesta demuestra quea pesar de que una unidad alcance excelencia en'cuanta a la sabrevida de las pacientes, la misma tie-ne limitada impacto. pablacianal y en cierta sentidaesta sabrevida se transfarma en un impedimentapara la mayar aferta de servicias.

La resalución de este canflicta can evidente im-pacto.en la martalidad neanatal tiene varias alter-nativas de resalución. En primer lugar, no. pareceadecuada aumentar el número de plazas de unida-des cama la estudiada parque dada su gran dimen-sión se tarnan inmanejables para la gestión y ge-renciamienta, y en atra sentida, incrementan lascostas haspitalarias can prabable paca impacto.enla eficiencia.

La cantrarreferencia de pacientes encuentragrandes dificultades aperativas ya que gran partede la patalagía es campleja y requiere de un enfa-que multidisciplinaria luego.de la etapa de atenciónmás intensiva, can un alta estandar de haras deenfermería para una carrecta asistencia (12-14 hs.enfermera/paciente/día). Estas candicianes no.pue-den ser afrecidas par la gran mayaría de las insti-tucianes que han referida a las pacientes, salva canuna disminución impartante de la calidad de la aten-ción, can riesgo. para las neanatas.

En las países desarralladas el incremento. de lasabrevida neanatal generó similares dilemas. Estasfueran resueltas can mayar inversión que pasibilitóincrementar la datación/entrenamienta de enferme-ras y el equipamienta de las unidades de atenciónneanatal, permitiendo.a las centras que derivan pa-cientes un mejar estándar de atención. Can estasrecursas más la participación de prafesianales en-trenadas en la atención multidisciplinaria se lagródisminuir la derivación de pacientes y favarecer lapasibilidad de cantrareferencia.

En nuestro media resulta evidente, a partir de lasresultadas insatisfactarias expuestas, la necesidadde camenzar a caardinar esfuerzas entre las distin-tas unidades que atienden neanatas en el área

metropalitana a fin de iniciar una planificación de laatención neanatal que resuelva la falta de plazas ypasibilite una cantrarreferencia creciente.

Para este fin es necesaria farmar un grupa derepresentantes del área metrapalitana (Capital Fe-deral y canurbana) can capacidad de ejecuciónpara analizar la situación de la atención neanataldel área que camprende a más de 100.000 naci-mientas en el sectar pública. Esta camisión debe-ría definir el número. de plazas necesarias para laatención de la patalagía neanatal y las recursasnecesarias, humanas y técnicas, para paner enfuncianamienta pragresivamente las servicias nea-natales.

Desde las dato.s pravisarias actuales se requie-re para este fin aumentar las plazas de ARM enmaternidades del sectar pública, cancentrándalasen las haspitales can mayar número de partas y enlas áreas más pabladas. Para este abjetiva es ne-cesaria aumentar la datación de enfermeras y me-jarar su entrenamiento. y farmación.

Es también una necesidad crear una a das uni-dades de cuidadas intensivas neanatales en haspi-tales pediátricas, para atender patalagía campleja,a fin de resalver la crítica falta de respuesta al pe-dida de derivación.

El programa debe estar integrada can una uni-dad de transparte regianal que permita adecuar eltraslada del neanata crítica en farma estable.

De la expuesta resulta además evidente quepara carregir y mejarar la deficitaria situación actuales necesaria la intervención del Estada en su rolindelegable de planificar y sastener presupuestaria-mente al sistema de salud pasibilitanda accianesque respandan a las necesidades de la camunidady en este casa específica praveer a la mejara de laatención materna-infantil.

REFERENCIAS1. Indicadores de natalidad y mortalidad (1980 - 1990). Boletíndel

Programa Nacional de Estadísticas de Salud. N.63 agosto 1991.Ministerio de Salud y Acción Social.

2. de Sarasqueta. P., Basso. G. Análisis de la calidad de la atenciónneonatal en la ciudad de Buenos Aires estimada por la mortali-dad de los niños de bajo peso al nacer. Arch. Arg. Pedo 1990;88: 151-163.

3. Schwarcz. A. Organización de la atención neonatal en el conur-bano bonaerense. Informe elevado al Ministerio de Salud de la Pro-vincia de Buenos Aires. (no publicado).

Atención en una U.C.I. Neonatal 87

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