Ressource unserer Gesundheitsversorgung (Hrsg.) Lehrbuch ... · Jürgen M. Pelikan, Hermann Schmied...

Lehrbuch Gesundheitswissenschaften

Klaus Hurrelmann Theodor Klotz Jochen HaischHerausgeber

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gDie Gesundheitssysteme der meisten westlichen Länder sind hauptsächlich auf die kurative Versorgung ausgerichtet. Sie funktionierten solange gut, wie die zubehandelnden Krankheiten tatsächlich geheilt werden konnten. Das ist heutewegen des Vorherrschens von chronischen Krankheiten, wegen individueller undsozialer Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit nicht mehr der Fall. Deswegen gewinnen vorbeugende Strategien ebenso an Bedeutung wie krankheitsbegleitendeFörderstrategien. Nur wenn sie stärker eingesetzt werden, kann auch der Wettlaufmit den steigenden Kosten der Versorgung gewonnen werden.

Dieses Lehrbuch hat sich in den ersten beiden Auflagen bereits bei der Ausbildungvon angehenden Medizinern, Gesundheitswissenschaftlern, Pflegefachleuten und vielen anderen Gesundheitsprofessionen bewährt. Die dritte Auflage wurdegründlich überarbeitet, aktualisiert und ergänzt:

� Grundlagen moderner Prävention und Gesundheitsförderung� spezifische Prävention somatischer Krankheiten� spezifische Prävention psychosomatischer und psychischer Krankheiten� Zielgruppen und Settings von Prävention und Gesundheitsförderung� gesundheitspolitische Umsetzung.

Der Band gibt in den ersten beiden Teilen einen Überblick über die Grundlagen dermodernen Prävention und Gesundheitsförderung und die Entwicklung Lebenslauf-bezogener Konzepte. Der anschließende Teil behandelt die spezifische Prävention bei den wichtigsten somatischen Störungen und Krankheiten, u. a. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs, Atemwegserkrankungen, muskuloskeletale Erkrankungen,Adipositas, Diabetes mellitus, Infektionskrankheiten, neurologische Erkrankungen,Bewegungsmangel. Außerdem wird Prävention und Gesundheitsförderung beiwichtigen psychosomatischen und psychischen Krankheiten (vor allem Stress-belastung, Depression, Angst, Sucht, Suizid, Anorexie) besprochen. Im Rahmen des Teils Zielgruppen und Settings wird Prävention und Gesundheitsförderung in Arztpraxen, im Krankenhaus und beim ÖGD, am Arbeitsplatz, in Schulen und Kommunen und auch bei Migranten, Männern und Frauen behandelt. Der letzteTeil diskutiert Vorschläge zur gesundheitspolitischen Umsetzung moderner Präventionsstrategien.

Prävention und Gesundheitsförderung – die entscheidendeRessource unserer Gesundheitsversorgung

LehrbuchPrävention und

Gesundheitsförderung

Lehrbuch Gesundheitswissenschaften

ISBN 978-3-456-84866-2

Verlag Hans Huber, Bernwww.verlag-hanshuber.com

VerlagsgruppeGöttingen �Bern �Wien �Oxford �Prag �Kopenhagen �

Stockholm �Paris �Amsterdam �Toronto �Cambridge, MA

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

3. Auflage

Hurrelmann_Prävention_3A 10.6.2010 12:09 Uhr Seite 1

Hurrelmann / Klotz / Haisch (Hrsg.)Lehrbuch Prävention undGesundheitsförderung

Verlag Hans HuberProgrammbereich Gesundheit

Wissenschaftlicher Beirat:Felix Gutzwiller, ZürichManfred Haubrock, OsnabrückKlaus Hurrelmann, BerlinPetra Kolip, BielefeldDoris Schaeffer, Bielefeld

© 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden. Aus: Hurrelmann/Klotz/Haisch (Hrsg.), Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung, 3., vollständig überarbeitete und ergänzte Auflage.

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Klaus HurrelmannTheodor KlotzJochen HaischHerausgeber

LehrbuchPrävention und Gesundheitsförderung

Verlag Hans Huber

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Aufl age

Unter Mitarbeit von Th omas Altgeld, Stefan Aretz, Th omas Böhler, Michael Böhm, Elmar Brähler, Johannes Brettschneider, Anneke Bühler, Gerhard Bühringer, Reinhard Busse, Ralf Decking, Christina Dietscher, Michael Dziuk, Michael Erhart, Toni Faltermaier, Markus Flören, Alexa Franke, Christian Gericke, Jochen Haisch, Wildor Hollmann, Rainer Hornung, Klaus Hurrelmann, Andrea Icks, Jacqueline Kerr, Th eodor Klotz, Olaf von dem Knesebeck, Petra Kolip, Andreas Kruse, Ilse Kryspin-Exner, Uwe Lenhardt, Anja Leppin, Albert C. Ludolph, Martin Merbach, Kai Mosebach, Uta Nennstiel-Ratzel, Veronika Ottova, Jürgen M. Pelikan, Franz Petermann, Martin Pinquart, Nina Pintzinger, Evelyn Plamper, Peter Propping, Wolfh art Puhl, Ernesto Ramirez, Wolfgang Rathmann, Ulrike Ravens-Sieberer, Walter Rätzel-Kürzdörfer, Matthias Richter, Hedwig Roggendorf, Rolf Rosenbrock, Ursula Schlipköter, Hermann Schmied, Peter-Ernst Schnabel, Friedrich Wilhelm Schwartz, Johannes Siegrist, Rainer K. Silbereisen, Stephanie Stock, Harald Strippel, Waldemar Süß, Alf Trojan, Ulrike de Vries, Ulla Walter, Rolf Weitkunat, Nikos Werner, Simone Weyers, Manfred Wildner und Manfred Wolfersdorf


Lektorat: Dr. Klaus ReinhardtHerstellung: Daniel BergerBearbeitung: Dr. Bernd Neumeister, FreiburgUmschlagillustration: pinx, WiesbadenUmschlaggestaltung: Claude Borer, BaselDruckvorstufe: Martin Janz, FreiburgDruck und buchbinderische Verarbeitung: AZ Druck und Datentechnik GmbH, KemptenPrinted in Germany

Bibliografi sche Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografi e; detaillierte bibliografi sche Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Anregungen und Zuschriften bitte an:Verlag Hans HuberLektorat Medizin/GesundheitLänggass-Strasse 76CH-3000 Bern 9Tel: 0041 (0)31 300 4500Fax: 0041 (0)31 300 [email protected]

3. Aufl age 2010© 2004, 2007, 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernISBN 978-3-456-84866-2


Inhalt

Vorwort zur dritten Auflage 9

Teil 1 Grundlagen und Konzepte von Prävention und Gesundheitsförderung

1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung 13Klaus Hurrelmann, Theodor Klotz und Jochen Haisch

2 Theorien der Krankheitsprävention und des Gesundheitsverhaltens 24Ilse Kryspin-Exner und Nina Pintzinger

3 Konzepte und Strategien der Prävention 35Anja Leppin

4 Konzepte und Strategien der Gesundheitsförderung 45Thomas Altgeld und Petra Kolip

Teil 2 Prävention und Gesundheitsförderung im Lebenslauf

5 Prävention und Gesundheitsförderung im Kindheitsalter 59Michael Erhart, Veronika Ottova und Ulrike Ravens-Sieberer

6 Prävention und Gesundheitsförderung im Jugendalter 70Martin Pinquart und Rainer K. Silbereisen

7 Prävention und Gesundheitsförderung im Erwachsenenalter 79Toni Faltermaier

8 Prävention und Gesundheitsförderung im hohen Alter 88Andreas Kruse

Teil 3 Prävention somatischer Störungen und Krankheiten

9 Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten 101Nikos Werner und Michael Böhm

10 Prävention von Krebserkrankungen 112Theodor Klotz

11 Prävention von Atemwegserkrankungen 126Franz Petermann und Ulrike de Vries

12 Prävention durch körperliche Aktivität 139Wildor Hollmann


13 Prävention muskuloskeletaler Erkrankungen 153Ralf Decking, Markus Flören und Wolfhart Puhl

14 Prävention von Adipositas 162Thomas Böhler und Michael Dziuk

15 Prävention von Diabetes 172Andrea Icks und Wolfgang Rathmann

16 Prävention von Infektionskrankheiten 180Hedwig Roggendorf, Ursula Schlipköter und Rolf Weitkunat

17 Prävention von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten 192Harald Strippel

18 Prävention neurologischer Erkrankungen 201Albert C. Ludolph und Johannes Brettschneider

19 Prävention somatischer Krankheiten durch die Humangenetik 211Stefan Aretz und Peter Propping

Teil 4 Prävention psychosomatischer und psychischer Krankheiten

20 Prävention chronischer Stressbelastung 229Johannes Siegrist und Olaf von dem Knesebeck

21 Prävention depressiver Erkrankungen 237Walter Rätzel-Kürzdörfer und Manfred Wolfersdorf

22 Prävention von Suchterkrankungen 249Gerhard Bühringer und Anneke Bühler

23 Prävention von Anorexia nervosa 259Alexa Franke

24 Prävention von Suiziden 267Manfred Wolfersdorf

Teil 5 Zielgruppen und Settings der Prävention und Gesundheitsförderung

25 Prävention und Gesundheitsförderung in der Arztpraxis 281Jochen Haisch

26 Prävention und Gesundheitsförderung im Krankenhaus 290Jürgen M. Pelikan, Hermann Schmied und Christina Dietscher

27 Prävention und Gesundheitsförderung im Öffentlichen Gesundheitsdienst 302Manfred Wildner und Uta Nennstiel-Ratzel


28 Prävention und Gesundheitsförderung in Familien und Schulen 312Peter-Ernst Schnabel

29 Prävention und Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz 324Uwe Lenhardt und Rolf Rosenbrock

30 Prävention und Gesundheitsförderung in Kommunen 336Alf Trojan und Waldemar Süß

31 Prävention und Gesundheitsförderung bei Männern und Frauen 347Martin Merbach und Elmar Brähler

32 Prävention und Gesundheitsförderung bei Migranten 359Rainer Hornung

Teil 6 Gesundheitspolitische Umsetzung

33 Gesundheitspolitische Umsetzung von Prävention und Gesundheitsförderung 369Kai Mosebach, Friedrich Wilhelm Schwartz und Ulla Walter

34. Prävention gesundheitlicher Ungleichheiten 382Simone Weyers und Matthias Richter

35 Präventionspolitik im europäischen Vergleich 391Christian Gericke und Reinhard Busse

36 Kosten und Finanzierung von Prävention und Gesundheitsförderung 402Evelyn Plamper und Stephanie Stock

37 Neue Medien der Prävention und Gesundheitsförderung 415Jacqueline Kerr und Ernesto Ramirez

38 Möglichkeiten und Grenzen der Prävention und Gesundheitsförderung 430Jochen Haisch, Theodor Klotz und Klaus Hurrelmann

Autorinnen und Autoren 439

Sachregister 445


9

Fünf Jahre nach dem Erscheinen der ersten Auflage dieses Lehrbuches war auch die zwei-te Auflage ausverkauft. Mit Freude können wir Herausgeber und die Autorinnen und Autoren feststellen: «Prävention und Gesund heits för-derung» hat sich als führendes Lehrbuch in diesem Bereich etabliert. Das Lehrbuch wird sowohl in medizinischen als auch in gesund-heitswissenschaftlichen, psychologischen, päd-agogischen und soziologischen Studiengängen und Weiterbildungsprogrammen eingesetzt. Eine solche interdisziplinäre Ausrichtung lag von An fang an im Interesse von Verlag und Heraus geber.

Diese Ausrichtung wird in der hier vorlie-genden dritten Auflage beibehalten. Wir haben die Gelegenheit genutzt und sind auf die An-regungen zahlreicher Kolleginnen und Kollegen eingegangen, gezielte Ergänzungen und Er wei-terungen im Spektrum der spezifischen Prä-vention vorzunehmen. Gegenüber den ersten beiden Auflagen sind besonders Beiträge in der Rubrik «Prävention der psychosomatischen und psychologischen Störungen» hinzugekommen. Die Rubrik «Prävention somatischer Störungen und Krankheiten» wurde ebenfalls leicht aus-gebaut. Damit tragen wir der Verschiebung des Krankheitsspektrums ebenso Rechnung wie der unübersehbaren Stärkung des präventiven und gesundheitsförderlichen Denkens in Theorie und Praxis.

Ein zweites Charakteristikum des Lehr buches war von Anfang an, sowohl die theore ti schen Grund lagen und Konzepte als auch die in der Praxis bewährten Anwendungs- und Um set-zungs strategien von Krankheits prä ven tion und Gesundheitsförderung aufzunehmen. In bei-den Feldern sind in den letzten fünf Jahren gro-ße Fortschritte erzielt worden, was sich in ei-

ner Ergänzung der Rubriken «Grund lagen und Konzepte der Prävention und Gesund heits-förderung» und «Zielgruppen und Settings der Prävention und Gesundheits förderung» nieder-schlägt. Die Rubriken «Prävention und Ge sund-heitsförderung im Lebenslauf» und «Ge sund-heitspolitische Umsetzung» wurden aktualisiert.

Für Herausgeber eines Lehrbuches ist es eine große Bestätigung, wenn sie das Wachstum desjenigen Wissensgebietes konstatieren kön-nen, das von diesem Buch thematisiert wird. Der Boom der eng miteinander verflochtenen Versorgungsbereiche «Krankheitsprävention» und «Gesundheitsförderung» ist unserer Ein-schätzung nach nicht zuletzt dadurch zustande gekommen, dass hiermit Ansätze und Strategien aus einem biomedizinisch-personenorientierten mit einem sozialwissenschaftlich-bevölkerungs-orientierten Paradigma zusammengeführt wer-den

Das vorliegende Lehrbuch hat bewusst auf die Verzahnung, möglichst sogar Integration die-ser beiden unterschiedlichen, sich komplementär zueinander verhaltenden Konzepte gesetzt. Die Autorinnen und Autoren der einzelnen Beiträge wurden sorgfältig danach ausgewählt, dass sie eine solche interdisziplinäre und zugleich inter-sektorale Vorgehensweise befürworten. Der gro-ße Erfolg des Lehrbuches bestätigt uns, hierbei auf die richtige wissenschaftliche Karte gesetzt zu haben.

Klaus Hurrelmann, BerlinTheodor Klotz, Weiden

Jochen Haisch, Ulm

Vorwort zur dritten Auflage


1 Grundlagen und Konzepte von Prävention und Gesundheits- förderung


13

Definition von Krankheits- prävention und Gesundheits-förderung

Die Begriffe «Krankheitsprävention» und «Ge-sund heits förderung» werden in der internatio-nalen Fachliteratur nicht einheitlich verwen-det. Auch im deutschen Sprachraum kommt es zu unterschiedlichen Definitionen. Um eine Begriffs verwirrung zu vermeiden, ist eine Rück-besinnung auf die historische Entstehung der bei-den Begriffe hilfreich (Hurrelmann und Laaser 2006):

Der historisch ältere Begriff «Krankheits-• präven tion», meist verkürzt als «Prävention» be zeichnet, entwickelte sich in der Sozial medizin des 19. Jahrhunderts aus der Debatte um soziale Hygiene und Volksgesundheit. Unter den Begriffen Vorbeugung, Vorsorge, Prophylaxe oder Prävention wurden alle An-sätze zusammengefasst, die eine Ver meidung des Auftretens von Krank heiten und da-mit die Verringerung ihrer Ver breitung und die Verminderung ihrer Aus wirkungen zum Ziel hatten. Der entscheidende An satz da-für war – und ist bis heute –, die Auslöse-faktoren von Krankheiten zurückzudrängen oder ganz auszuschalten (Raczynski und Di Clemente 2000). Um 1900 verdichteten sich die Erkenntnisse, dass vor allem unzurei-chende hygienische Lebensbedingungen und belastendende Arbeitsbedingungen zu die-sen Auslösefaktoren gezählt werden muss-ten und Lebensqualität und Lebensdauer der Bevölkerung schwer beeinträchtigten. Fach-wissenschaftlich waren an der Aufdeck ung dieser Zusammenhänge vor allem natur-wissenschaftliche Disziplinen und innova-

tive Bereiche der Medizin beteiligt. Aus ih-ren Reihen heraus wurden auch die ersten Ansätze eines vorbeugenden, prophylakti-schen und präventiven Handelns formuliert (Abholz 2006).Der Begriff «Gesundheitsförderung» (Health • Promotion) ist erheblich jünger (Froom und Benbassat 2000). Er entwickelte sich aus den gesundheitspolitischen Debatten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), in die ne-ben bevölkerungsmedizinischen auch öko-nomische, politische, kulturelle und so ziale Impulse eingingen. Der Begriff etablier-te sich im Anschluss an die Definition von «Gesundheit» in der Gründungskonvention der WHO: «Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozia-len Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen» (WHO 1946). Bei der Diskussion über Umsetzungsstrategien des Gesundheitsbegriffs wurde bei einer Konferenz in Ottawa (WHO 1986) das Kon-zept «Gesundheitsförderung» etabliert. Im Unterschied zur Krankheitsprävention mit ihrer im Vordergrund stehenden Ver mei-dungs strategie geht es bei der Gesund heits-förderung um eine Promotions strategie, bei der Menschen durch die Ver besserung ih-rer Lebensbedingungen eine Stärkung der gesund heitlichen Entfaltungsmöglichkeiten er fahren sollen. Fachwissenschaftlich waren an der Entwicklung dieses Ansatzes bevöl-kerungs- und sozialwissenschaftliche Dis-zi plinen einschließlich der Epidemiologie maß geblich beteiligt. Aus ihren Reihen he-raus wurden auch die ersten Ansätzes von «Empowerment»-Strategien formuliert (Kick-busch 2003).

1 Krankheitsprävention und GesundheitsförderungKlaus Hurrelmann, Theodor Klotz und Jochen Haisch


14 Teil 1 Grundlagen und Konzepte von Prävention und Gesundheitsförderung

Obwohl sich die beiden Begriffe auf unterschied-liche Bezugsrahmen beziehen, haben sie eine Gemeinsamkeit: Sowohl «Krankheitsprävention» als auch «Gesundheitsförderung» beschrei-ben begrifflich Handlungsschritte, also Formen der «Intervention». Es handelt sich in beiden Fällen um das gezielte Eingreifen von Ak teu-ren, meist öffentlich und/oder professionell au-torisierter Personen und Institutionen, um sich abzeichnende oder bereits eingetretene Ver-schlechterungen der Gesundheit in relevanten Be völkerungsgruppen zu beeinflussen.

Der Unterschied der beiden Interventions-formen liegt in ihrer Eingriffslogik, die sich auf verschiedenartige theoretische Grundlagen be-zieht. Hieraus kann eine präzise Definition der beiden Begriffe abgeleitet werden:

Krankheitsprävention (oft verkürzt auch nur «Prävention») bezeichnet alle Eingriffshandlungen, die dem Vermeiden des Eintretens oder des Ausbreitens einer Krankheit dienen Das Eingreifen (Intervenieren) richtet sich auf das Verhindern und Abwenden von Risiken für Eintreten und Ausbreitung von Krankheiten.Voraussetzung eines gezielten Intervenierens ist eine Kenntnis pathogenetischer Dynamiken, also der Entwicklungs- und Verlaufsstadien des Krankheitsgeschehens.

Gesundheitsförderung bezeichnet alle Eingriffs handlungen, die der Stärkung von individuellen Fähigkeiten der Lebens bewältigung dienen. Das Eingreifen (Inter venieren) richtet sich auf die Verbesserung der ökonomischen, kulturellen, sozialen, bildungsmäßigen und hy-gienischen Bedingungen der Lebensgestaltung der Bevölkerung.Voraussetzung eines gezielten Intervenierens ist eine Kenntnis salutogeneti-scher Dynamiken, also der Entstehung und Auf-rechterhaltung von individuellen und kollektiven Gesundheitsstadien.

Das Wirkungsprinzip der Krankheits-prävention

Krankheitsprävention bedeutet im Wortsinn, ei-ner Krankheit zuvorkommen, um sie zu verhin-dern oder abzuwenden. Zugrunde liegt die An-nahme, dass die zukünftige Entwicklung des Krankheitsgeschehens individuell und kollek-tiv vorhergesagt werden kann. Die Inter ven-tionsform Prävention beruht damit auf ei-ner Zukunftsprognose, die ihrerseits auf der Abschätzung der Eintrittswahrscheinlichkeit des unerwünschten Ereignisses «Krankheit» auf-baut.

Die zentrale Annahme: Werden die Vorausset-zungen für das Eintreten der Krankheit früh er-kannt und die Regeln des Krankheitsverlaufes antizipiert, können gezielte Interventionen zur Abwendung des Eintritts des Ereignisses «Krankheit» und/oder seiner Folgen einge-leitet werden (Franke 2006). Der Erfolg der prä-ventiven Intervention wird daran gemessen, in welchem Ausmaß der erwartbare Krank heits-ausbruch und/oder der sich verschlimmernde Krankheitsverlauf gemindert oder sogar verhin-dert werden kann.

Ausgelöst werden die Interventionshandlungen durch die Identifizierung von «Risikofaktoren», die nachweislich bei der Entstehung und beim Verlauf der Krankheit im Spiel sind. Die wich-tigsten Risikofaktoren für die heute verbreitet-sten Krankheiten (Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs) sind Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte, Übergewicht und schlechte Ernährung. Durch die gezielte präventive Intervention wird zu ei-

Gemeinsames Ziel der beiden Inter ventions-formen «Krankheitsprävention» und «Ge sund -heitsförderung» ist, einen sowohl individuellen als auch kollektiven Gesund heitsgewinn zu er-zielen – einmal durch das Zurückdrängen von Risiken für Krankheiten, zum anderen durch die Förderung von gesundheitlichen Ressourcen. Dabei beruft sich die Krankheitsprävention auf die Dynamik der Entstehung von Krankheit,

die Gesundheitsförderung auf die Dynamik der Entstehung von Gesundheit. Diese analyti-sche Unterscheidung ist auf Antonovsky (1987) zurückzuführen, der auch den bis da-hin nicht bekannten Begriff «Salutogenese» prägte. Die pathogenetische und die saluto-genetische Dynamik folgt nicht derselben Sachlogik. Entsprechend bezeichnen die beiden Begriffe Krankheitsprävention und Gesund-heitsförderung bei gemeinsamer Zielsetzung unterschiedliche Interven tions formen mit ver-schiedenartigen Wirkungsprinzipien (Hurrel-mann 2006, S.149).


1 Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung 15

nem Zeitpunkt, zu dem die Risikofaktoren deut-lich identifiziert werden können, in die Dynamik der Pathogenese eingegriffen, die daraufhin ei-nen anderen Verlauf, als ursprünglich zu erwar-ten, nimmt. Es wird ein «Gesundheitsgewinn» erzielt, der im Abbau einer zu erwartenden in-dividuellen oder kollektiven Krankheitslast be-steht (Schwartz und Walter 2003; von Troschke 2002)

Im Idealfall soll so früh eingegriffen werden, dass sich aus den identifizierten Risikofaktoren noch keine erkennbaren Krankheitssymptome gebildet haben («primäre Prävention»). Auch eine Intervention bei bereits manifesten Krank-heitssymptomen im Erststadium gilt als aus-sichtsreich («sekundäre Prävention»).

Klassifikation der Risikofaktoren

Die Risikofaktoren können in drei Gruppen eingeteilt werden:1 genetische physiologische und psychische

Dispositionen, zum Beispiel Arterien ver -engungen, Neubildungen und psychische Über lastungen, die nach heutigen Erkennt-nissen im weiteren Zeitverlauf zu einer Krank-heit führen können

2 behaviorale Dispositionen, zum Beispiel Ver haltensweisen wie Zigarettenrauchen, fett-reiche Ernährung, ungeschützter Geschlechts-verkehr und wenig Bewegung, die nach heu-tigen Erkenntnissen im Zeitverlauf zu einer Kranheit führen können

3 ökologische Dispositionen, zum Beispiel erhöhte Strahlenbelastung durch Uranerze, Mangel an Selen, durch jahrhundertelange Intensivlandwirtschaft und Ozonbelastung mit erhöhter Sonnenstrahlung, die nach heu-tigen Erkenntnissen im Zeitverlauf zu einer Erkrankung führen können.

Die dem Wirkungsprinzip der Prävention zu-grunde liegenden Aussagen und Handlungen beruhen auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis Dabei handelt es sich um mathematische Ana-lysen wie solche der Stärke des statistischen Zu sammenhangs («Korrelation») von Risiko- faktor(en) und Auftreten von Krank heit(en) in bestimmten Populationen. So kann zum Bei-spiel statistisch festgestellt werden, dass der

Risikofaktor «Bluthochdruck» in der Bevöl-kerungsgruppe von über 50-jährigen Männern bei 60 % anzutreffen ist und dass von diesen 60 % «Risikofaktorträgern» dreimal so viele Herz-Kreislauf-Krankheiten haben wie die über 50-jährigen Männer ohne Bluthochdruck.

Möglichkeiten der Krankheitsprävention

Die bisherigen Präventionsstrategien bauen auf quantifizierbaren Wahrscheinlich keitsaussagen über die Wirkung eines Risikofaktors für ganze Bevölkerungsgruppen und nicht für Einzelpersonen auf. Deswegen kann einem individuellen Menschen als Adressat der Intervention «Blutdruck senkendes Medikament einnehmen» keine Gewissheit gegeben werden, dass er selbst auch tatsächlich keine Herz-Kreis-lauf-Erkrankung erlebt. Hierzu wären Er kennt-nisse nötig, denen eine individuelle Risiko ana-l yse zu Grunde liegt (Jeffery 1997). Solche Er-kenntnisse liegen bis heute aber nur vereinzelt vor.

Die bisherige gesundheitskommunikative For - schung zeigt deutlich, wie begrenzt die Mög-lich keiten sind, auf der Basis nur von bevölke-rungsbezogenen Wahrscheinlichkeitsaussagen individuelle Menschen zu überzeugen, ihre fest im Lebensalltag verankerten behavioralen Risikofaktoren zu verändern (Hurrelmann und Leppin 2001). Klassisches Beispiel ist die zwar statistisch starke, aber eben nicht zwangsläufige Korrelation von Nikotinabusus und Bronchial-karzinom. So gibt es, Raucher, die sich als 70-Jährige bester pulmonaler Gesundheit erfreu-en und 50-jährige Nichtraucher mit fortgeschrit-tenem Bronchialkarzinom.

Große Hoffnungen werden aus diesem Grund auf die Beeinflussung der Risikofaktoren mit genetischer physiologischer und psychischer Disposition gesetzt. Unter dem Begriff «Public Health Genetics» hat sich ein interessanter Forschungszweig zu den Möglichkeiten der Krankheitsprävention in diesem Bereich eta-bliert. Die bisherigen Erkenntnisse mahnen aber zur Zurückhaltung. Vieles deutet darauf hin, dass auch in diesem Bereich keine kausalen und schon gar nicht monokausalen und damit determinie-rende Präventionsstrategien identifiziert wer-den können (Ilkilic, Wolf und Paul 2007). Auch



scheint die erfolgreiche Beeinflussung geneti-scher Krankheitsdispositionen nicht zu garantie-ren, dass pathogenetische Prozesse sich andere, ebenfalls krankheitsorientierte Verlaufsbahnen, als ursprünglich genetisch angelegt, suchen. Die drei oben genannten Gruppen von Risikofaktoren (genetische, behaviorale, ökologische) wirken offenbar in einer noch unbekannten Weise zu-sammen und beeinflussen sich jeweils gegensei-tig.

Das Wirkungsprinzip der Gesundheits-förderung

Gesundheitsförderung baut auf einem vergleich-baren Wirkungsprinzip wie die Krank heits-prä vention auf, indem in eine vorhersagbare Ver laufsdynamik von menschlichen Be find-lich keiten eingegriffen wird. Auch bei der Ge-sund heitsförderung ist das Ziel ein «Gesund-heitsgewinn», also eine Verbesserung der Quali tät der Befindlichkeit der Adressaten einer Inter-vention gegenüber den Personen, die keine Inter-vention erfahren (McKenzie und Smeltzer 1997).

Im Unterschied zur Krankheitsprävention geht es bei der Gesundheitsförderung nicht um ein Handeln auf der Basis des pathogenetischen, son dern des salutogenetischen Wirkungsprinzips. Das heißt, es sollen nicht Risikofaktoren zu-rückgedrängt oder ausgeschaltet, sondern es sollen Schutzfaktoren und Ressourcen gestärkt werden, die als Voraussetzung für die Verbesserung der Gesundheitsentwicklung gel-ten (Becker 1997). Ziel der Interventionsform der «Promotion» ist es, so früh wie möglich den erwartbaren Verlauf der Entwicklung des ge sunden Zustandes eines Menschen oder ei-ner ganzen Gruppe von Menschen mit dem Ziel zu beeinflussen, dass ein höheres Niveau der Gesundheitsqualität erreicht wird, als es ohne die Intervention erwartbar gewesen wäre. Der Gesundheitsgewinn liegt damit in der Herstellung oder der Wiederherstellung einer höheren als der ursprünglich erwartbaren Gesundheitsqualität (Naidoo und Wills 2003; Trojan 2002).

Klassifikation der Schutzfaktoren

Die Schutzfaktoren lassen sich in vier Grup pen einteilen:

1 soziale und wirtschaftliche Faktoren, ins-be sondere gute Bedingungen am Arbeits platz und eine gute sozio-ökonomische Lebens-lage

2 Umweltfaktoren, insbesondere gute Luft- und Wasserqualität, gute Wohnbedingungen und gute soziale Netzwerke (Feunde, Nach-barschaft)

3 behaviorale und psychische Faktoren, insbesondere angemessene Bewegung, Er näh - rung und Spannungsbewältigung, redu-zier ter Konsum von legalen und ille galen Drogen, sicheres Gefühl von Kontroll über-zeugung, Selbstwirksamkeit, Eigenver antwor-tung, Optimismus, Resilienz und Schutz -motivierung

4 Zugang zu gesundheitsrelevanten Leis tungen, insbesondere zu Bildungs- und Sozial-einrichtungen, Transport- und Frei zeitmög-lichkeiten, aber natürlich auch zu Ein rich-tungen der Krankenversorgung, Pflege und Rehabilitation.

Möglichkeiten der Gesundheitsförderung

Auch die dem Wirkungsprinzip der Gesundheits förderung zugrunde liegenden Aussagen beruhen auf einer Wahrscheinlichkeitsbasis Wir sind in der Lage anzugeben, wie stark sich zum Beispiel die von Berufstätigen in ei-nem Betrieb mit umfassendem Arbeitsschutz, flexiblen Arbeitszeiten und Angeboten von Fitnesstraining subjektiv eingeschätzte Qualität ihrer Gesundheit von der der Berufstätigen in vergleichbaren Betrieben unterscheidet, die solche Interventionen nicht durchführen. Wir können angeben, um wieviele Prozentpunkte höher der von Kinderärzten eingeschätzte gute Gesundheitsstatus von Kleinkindern aus Familien ist, die aus finanziell gesicherten Elternhäusern im Unterschied zu Kindern aus armen Elternhäusern kommen (Haisch 2009; Kolip 2003). Analog zur Krankheitsprävention können wir aber aus diesen statistischen Zu-sammenhängen nicht sicher und kausal schlie-ßen, dass sich die Interventionsform «betrieb-liches Gesundheitsmanagement» oder «finan-zielle Familienförderung» bei einem einzelnen Berufstätigen oder einem einzelnen Kind direkt auswirkt.



Das komplementäre Verhältnis der beiden Interventionsformen

Aus den bisherigen Ausführungen lässt sich schließen, dass Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung in einem sich gegenseitig ergänzenden, komplementären Verhältnis zuein-ander stehen.

Eine scharfe Abgrenzung der beiden Inter ven-tions formen voneinander ist nicht hilfreich. Sie wird dann unproduktiv oder sogar destruk-tiv, wenn hierdurch die unterschiedlichen Denk- und Arbeitsweisen der jeweils zugrunde liegen-den wissenschaftlichen Disziplinen gegenein-ander in Stellung gebracht werden. Wir haben bereits erläutert, warum Krankheitsprävention dem naturwissenschaftlichen und medizini-schen, Gesundheitsförderung dem bevölke-rungs- und sozialwissenschaftlichen Paradigma jeweils nahestehen. Es wäre ineffektiv, würde einer der Interventionsansätze auf Kosten ei-nes anderen zurückgedrängt, es sei denn, hier-für gäbe es empirische Erkenntnisse. Empirische Evidenz zur Effektivität und Effizienz der bei-den Interventionsformen liegen, wie die Ein-zelbeiträge in diesem Band dokumentieren, in großer Zahl vor. Sie geben keinen Anhaltspunkt dafür, die eine Form der anderen vorzuziehen.

Beide Interventionsformen erfreuen sich einer wachsenden Beachtung in Theorie und Praxis. So ist in den letzten zwei Jahrzehnten ein zuvor nicht bekanntes Voranschreiten präventiven Denkens und Arbeitens in der Medizin auf-fällig. In immer mehr Teilbereichen kurativen Handelns setzt sich der Gedanke durch, nicht erst auf bereits entwickelte Störungen zu rea-gieren, sondern auf die Anfänge der Störungen zu achten. Wenn sich ein Risikofaktor auch nur möglicherweise in Richtung einer Krankheit ent-wickeln könnte oder «wenn der Risikobefund (Weite der Bauchaorta, Größe eines Polypen etc.) mit einem bestimmten Maß von benennba-rem Risiko verbunden ist, dann wird therapeu-tisch gehandelt, um Schlimmerem vorzubeugen» (Abholz 2006, S. 52).

Bevölkerungs- versus Individual-perspektive

Hierin steckt das bereits angesprochene Dilemma: Auf der Basis einer Wahrscheinlichkeitsannahme, die auf Bevölkerungsdaten aufbaut, wird eine Therapie abgeleitet, die sich an eine individuelle Person richtet. Die Erkenntnisbasis dafür ist aber, wie schon erwähnt, unzureichend. Erst dann, wenn auch individuelle Risikoanalysen vorliegen, wird sich hieran etwas ändern. Problematisch ist auch der Trend, mit kurativen (zum Beispiel chirurgi-schen und pharmakologischen) Interventionen auf Risiken zu reagieren, die in ihrer Entstehung behaviorale oder psychische Auslöser haben, wie etwa Übergewicht (Magenverkleinerung) und Aufmerksamkeitsstörung (Gabe von Methyl-phenidat). Schließlich werden immer mehr Be-mühungen unternommen, um möglichst viele Risiko faktoren für schwere Krankheiten durch bevölkerungsweite Früherkennungen identifi-zierbar zu machen, obwohl der greifbare Nutzen für die einzelne untersuchte Frau oder den ein-zelnen untersuchten Mann bei der sehr ge-ringen Betroffenheitsquote fraglich ist. Auch hier stehen bevölkerungsweite Public-Health-Orientierung und individualmedizinische Kura-tionsorientierung gegenwärtig noch in einem un-gelösten Spannungsverhältnis. Auch das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist ungeklärt, wie Rose (1992) schon vor zwei Jahrzehnten klug vorausgesagt hat.

Die idealtypische Darstellung der Wirkungs-prinzipien der beiden Interventions formen Krank heitsprävention und Gesundheitsförde-rung macht deutlich: Beide orientieren sich am gleichen Ziel und beide folgen einer ana-logen Sachlogik des Handelns. Beide wol-len einen Gesundheitsgewinn erzielen, aber auf unterschiedliche Weise. Bei der Krank-heitsprävention soll der Gesundheits gewinn durch das Zurückdrängen von Krankheitslast erzielt werden, bei der Gesund heitsförderung durch die Stärkung von Ge sund heitsressourcen. Dementsprechend richtet die Prävention ihr Argument vor allem auf Risikofaktoren für Krankheit, die Gesund heitsförderung vor allem auf gesunderhaltende Schutzfaktoren. Die beiden Interventionsformen können deshalb als sich ergänzend verstanden werden, wobei je nach Ausgangslage einmal die eine und ein-mal die andere Interventionsform die ange-messene und erfolgversprechende sein kann.



Trotz dieser kritischen Fragen breiten sich krank heitspräventive offenbar schneller als gesundheitsförderliche Ansätze aus (Haisch, Hurrelmann und Klotz 2006). Im engen Sinne för-derorientierte Programme können sich nur schlep-pend durchsetzen, denken wir an Bewegungs- und Ernährungsförderung. Dem gegenüber sind die größten Erfolge bei der kollektiven Korrektur von gesundheitsrelevanten Lebensweisen in den letz-ten Jahrzehnten durch gesetzliche Restriktionen erzielt worden, die auf einzelne Risikofaktoren ab-stellten. Beispiele sind die Sicherheitsgurtpflicht in Kraftfahrzeugen und das Rauchverbot in öf-fentlich zugänglichen Räumen.

Krankheitsprävention und Gesund-heitsförderung als Bestandteile der Versorgung

Die beiden Interventionsformen Krankheits prä-vention und Gesundheitsförderung spielen trotz des Voranschreitens präventiven Denkens und Handelns in der Versorgungslandschaft der meis-ten westlichen Länder bislang noch eine struk-turell untergeordnete Rolle. Der wesentliche Grund hierfür ist die Ausrichtung des gesamten gesundheitlichen Versorgungssystems auf die Kuration und Therapie von Krankheiten. Wegen des sich verändernden Krankheitsspektrums und der hohen Kosten der Kuration dürfte sich die-se Situation aber in den nächsten Jahren weiter verändern.

Erste Ansätze der Einbeziehung von Prävention und Gesundheitsförderung

Der noch relativ geringe Stellenwert von Krank-heits prävention und Gesundheitsförderung im Ver sorgungssystem lässt sich an der Ver tei lung der finanziellen Ressourcen und an den Ak-zentsetzungen der gesetzlichen Rahmen regeln im deutschen Gesundheitssystem aufzeigen:

Für präventive Ansätze steht nur weniger • als 4 % des gesamten Budgets der gesetzlichen Krankenversicherung zur Ver fü gung. Die größten Ausgabeblöcke entfallen auf die Krankenhausbehandlung, die Arz neimit-telversorgung und die ambulante ärztliche Versorgung. Auch die Gesamt aus gaben im

Infrastruktursektor Gesund heit, welche die Aus gaben der öffent lichen Haushalte und der Arbeitgeber mit auf nehmen, dokumentie-ren das Übergewicht der Segmente Kuration und Therapie, in welchen auch die professi-onell einflussreichsten Berufsgruppen arbei-ten. Gleichwohl steht Deutschland mit die-sen Trends im internationalen Vergleich nicht schlecht da (Suhrke 2007).Die rechtlichen Rahmenregeln übertragen • die Zuständigkeit für Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung in Deutschland schwerpunktmäßig den Krankenkassen. Basis für das Handeln der Krankenkassen sind die Bestimmungen des Sozialgesetzbuches (SGB). Nach §1 SGB V hat die Kranken ver-sicherung als Solidargemeinschaft die Auf- gabe, die Gesundheit der Versicherten zu er-halten, wiederherzustellen oder ihren Ge-sund heitszustand zu bessern. Das Kranken-kassenversicherungsgesetz von 1883 sieht die zentrale Aufgabe der Krankenkassen in der zur Verfügungstellung von Finanzmitteln für ärztliche Hilfe und Medikamente für kranke Versicherte. Die Krankenkassen sollen, wie ihr Name sagt, erst tätig werden, nachdem Einschränkungen und Probleme der Lebens-bedingungen zu einer Krankheit geworden sind. Strukturell sind Krankenkassen also nicht auf Aufgaben der Prävention vorbereitet

Im Rahmen der Gesundheitsreformen seit 2000 und der damit verbundenen Novellierung des Sozialgesetzbuches wurden die Aufgaben der Krankenkassen zur Prävention erwei-tert. Danach sollen sie Leistungen der primä-ren Prävention erbringen, die den allgemeinen Gesundheitszustand der Bevölkerung verbes-sern und einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesund heitschancen erbringen (Rosenbrock und Gerlinger 2006). Die Finanzierung dieser Leis tungen erfolgt über Zwangsabgaben, die von den Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden müssen. Bisher ist nicht abzusehen, ob durch diese Regelungen tatsächlich eine Stärkung der präventiven Ansätze im deutschen Gesund heitssystem möglich wird.



Pflege Kuration /

TherapieReha-

bilitationPräventionGesundheits-

förderung

Grenzen der kurativen Ausrichtung des VersorgungssystemsAus der Logik eines auf Krankheitsheilung aus-gerichteten Gesundheitssystems ergibt sich ein Versorgungsablauf, welcher Therapie und Kura tion in den Mittelpunkt der Ver sor gung stellt. Entsprechend lässt sich der Ist-Zustand des Versorgungssystems in Deutschland wie in Abbildung 1 grafisch darstellen. Die Ver-sorgungssegmente bilden eine Abfolge von Schritten in einem hypothetischen Krank heits-verlauf, ihre Größe symbolisiert ihr jeweiliges Gewicht im Gesundheitswesen.

Die schwerpunktmäßige Ausrichtung des ge-sundheitlichen Versorgungssystems auf Kuration und Therapie wird sich aus mehreren Gründen in den nächsten Jahren nicht aufrechterhalten lassen. Neben den finanziellen Belastungen, die eine immer höherwertige Therapie mit sich bringt, sind vor allem die Veränderungen im Krankheitsspektrum Anlass für eine unaus-weichliche Umstellung der Gesundheitspolitik. In allen westlichen Gesellschaften, auch durch die steigende Lebenserwartung mit bedingt, wächst der Anteil von Langzeiterkrankungen («chronischen Krankheiten»):

Chronische Krankheiten• sind durch ku-rative Intervention nur wenig zu beeinflus-sen, weil sie nach dem heutigen Stand der Forschung nicht heilbar sind. Die demogra-fische Entwicklung verschärft die Situation dramatisch. Voraussichtlich werden im Jahr 2025 fast 30 % der Bevölkerung in den Industrienationen über 65 Jahre alt sein. Diese Alterung der Bevölkerung zieht mit

den altersassoziierten Erkrankungen auch so-ziale Probleme nach sich (Stöckel und Walter 2002) Chronische Krankheiten führen zu einem • dauer haften Verwiesensein der Patientinnen und Patienten auf das gesundheitliche Ver-sorgungssystem, das Sozialsystem und das persönliche soziale Umfeld. Entsprechend wird es in den nächsten Jahrzehnten zu ei-nem steigenden Versorgungsbedarf bei den vorherrschenden chronischen Krank-heiten kommen, vor allem bei Herz-Kreis-lauf krankheiten, Krebserkrankungen, Erkran-kungen des Bewegungsapparates, obstrukti-ven Lungenerkrankungen und Demenz, die oft zusammen auftreten (Multimorbidität) (Schaeffer und Ewers 2002).

Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung des Ist-Zustandes der Gewichte der einzelnen Versorgungssegmente des Gesundheitssystems

Die Anforderungen, die sich aus der Ver schie-bung des Krankheitspanoramas hin zu den chronischen Erkrankungen ergeben, lassen sich strukturell durch eine auf Kuration und Therapie ausgerichtete Gesundheits versor-gung nicht ausreichend erfüllen. Sie ver-langen eine erheblich stärkere Verankerung von Krankheitsprävention und Gesundheits-förderung im Versorgungssystem. Viele der heute vorherrschenden chronischen Krank-heiten treten in Kombination miteinander auf und sind zu einem großen Teil auf iden-tische Risikofaktoren zurückzuführen. Eine ständig gesteigerte Investition in die Einzel-behandlung dieser chronischen Krankheiten ist äußerst kostenintensiv, aber oft nicht wir-kungsvoll, weil bei Fortbestehen der Risiko-


Ressource unserer Gesundheitsversorgung (Hrsg.) Lehrbuch ... · Jürgen M. Pelikan, Hermann Schmied...

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