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11.04.23WS 08/09

Infrastrukturplanung 1

Gesundheitsversorgung

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11.04.23 WS 08/09 Infrastrukturplanung 2

Gesundheitsversorgung

Ambulante Versorgung

Stationäre Versorgung



http://www.bbr.bund.de/cln_005/nn_85564/SharedDocs/GlossarEntry/A/arztdichte__LRB.html



http://www.bbr.bund.de/cln_005/nn_85564/SharedDocs/GlossarEntry/A/arztdichte__LRB.html

Klose, Uhlemann, GGW 3/2006

“Die höchste Lebenserwartung haben die Menschen in Andorra mit 83,5 Jahren, gefolgt von Japan,…”

Wikipedia



Versorgung allgemein und im ländlichen Raum Anforderungen des demografischen Wandels Einflussmöglichkeiten zur Sicherung der

Versorgung

Lit.: Hendrik Flach, Der Landarzt geht in Rente, Entwicklungstendenzen und Optionen zur Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung, Diplomarbeit, ISR 2008



Beteiligte der GKV Krankenkassen Leistungserbringer (Ärzte, Vereinigung) Versicherte

Sicherstellung durch Kassenärztliche Vereinigungen (KV) des Landes

„Vertragsärzte [bilden] für den Bereich jedes Landes eine Kassenärztliche und eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (Kassenärztliche Vereinigungen).“ § 77 Abs. 1 SGB V

Vertragsärztliche Versorgung (gem. § 73 Abs. 2 SGB V)

Vertragsärztliche Versorgung zu sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) (nicht Rettungsdienste der Notärzte)



Vertragsärzte (umgangssprachlich: Kassenärzte)17 Kassenärztliche Vereinigungen mit 148.300 Mitgliedern 132 900 Ärzte, davon 59 000 Hausärzte und 73 900 Fachärzte 15.400 zugelassene psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und

JugendlichenpsychotherapeutenQuelle: KBV

Hausarzt Erste Anlaufstelle für Patienten, Koordination und Dokumentation weiterer

Behandlungen Kenntnis des persönlichen Umfeldes, Krankengeschichte, Behandlung,

langjährige Begleitung Hausbesuche

Facharzt (u. a. Internisten mit Schwerpunkt, Chirurgen, Augenärzte, HNO-Ärzte)

§ 73 Abs. 1 SGB V

niedergelassene Ärzte, die nicht als Vertragsarzt zugelassen sind, können nur Privatpatienten behandeln (ca. 1.000 = 0,7 % der niedergelassenen Ärzte)


Bedarfsplanung

= „Regionale Steuerung der Leistungserbringer“ (Andersen, Mühlbacher 2004: 8)

Seit 1976 zur Unterstützung der KV in ihrem Versorgungsauftrag (Flach: 25) vor allem in gegenwärtig oder zukünftig unterversorgten ländlichen Gebieten, später auch gegen Überversorgung (Zulassungssperren)

Achter Titel SGB V (Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung)

§ 99 Bedarfsplan(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben im Einvernehmen mit den

Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie im Benehmen mit den zuständigen Landesbehörden nach Maßgabe der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien auf Landesebene einen Bedarfsplan zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung aufzustellen und jeweils der Entwicklung anzupassen. Die Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung sowie der Krankenhausplanung sind zu beachten. Der Bedarfsplan ist in geeigneter Weise zu veröffentlichen.

§ 100 Unterversorgung§ 101 Überversorgung§ 103 Zulassungsbeschränkungen (u. a. Warteliste in jedem Planungsbereich)§ 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung


Bedarfsplanung

14 Arztgruppen 10 Regionstypen (kreisfreie Städte und Landkreise) gem. BBR-

Gebietstypisierung

144 allgemeine Verhältniszahlen (Einwohner/Arzt-Relation) für 14 Arztgruppen in 10 Regionstypen = allgemeiner bedarfsgerechter Versorgungsgrad

Quelle: Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte


144 bedarfsgerechte Einwohner/Arztrelationen

Quelle: Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte


Bedarfsplanung

Allgemeine arztgruppenspezifische Verhältniszahl

für Regionstyp (allgemeiner bedarfsgerechter Versorgungsgrad)

_________________________________________

örtliche Verhältniszahl (Planungsbereich)

Überversorgung = 10 % über allgemeiner Einwohner/Arzt-Relation (Versorgungsgrad 110 %)

Unterversorgung = 25 % (Hausärzte) bzw. 50 % (Fachärzte) unter allgemeiner Einwohner/Arzt-Relation

= regionaler Versorgungsgrad


Hausärzte

Bsp. Uckermark 2007:

Versorgungsgrad:

85,9 %


Fachärzte


Unterversorgung

SGB V § 100 Unterversorgung Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen

stellen fest, ob ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder droht.

Frist für KV zur Beseitigung oder Abwendung der Unterversorgung in betroffenen Gebieten

dauert Unterversorgung nach Fristablauf an, ordnen Landesausschüsse Zulassungsbeschränkungen in anderen Gebieten an.

Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen stellen fest, ob in nicht unterversorgtem Planungsbereich zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf besteht.


Demografischer Wandel

Arztbesuche pro Jahr: 18- bis 19-Jährige: 8,7 Mal zum Arzt (davon 3,3 Mal zum Hausarzt)

70- bis 79-Jährige 14,6 Mal (davon 8,6 Mal zum Hausarzt)

Multimorbidität (mehrere Krankheiten gleichzeitig) nimmt mit Alter zu:

20 – 25-Jährige: ca. 20 Prozent (der Altersgruppe)

70 – 75-Jährige: ca. 76 Prozent

Folgen: Trotz Bevölkerungsrückgang wird Bedarf nach hausärztlichen Leistungen nicht zurückgehen. die ältere Bevölkerung auf kurze Wege zum Arzt bzw. entsprechende ÖPNV-Verbindungen

angewiesen. Erreichbarkeit wird an Bedeutung zunehmen



West-Ost-Versorgungsgefälle - warum?

Entwicklung Vertragsarztzahlen 2000 – 2006

Westen (+Berlin): +5,6 % Osten: -1,7 %

Weniger Einnahmen (-27,2 %) (u. a. weniger Privatpatienten)

Einnahmen pro Patient: Westen 55,50 € Osten: 40,40 €

Mehr Arbeit (Patienten) (+36 %)

Patienten pro Arzt: Westen: 3.335 Osten: 4.539Lit.: Hendrik Flach, Der Landarzt geht in Rente, Entwicklungstendenzen und Optionen zur

Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung, Diplomarbeit, ISR 2008, S. 38, 67


Sicherstellungsmöglichkeiten

Finanzielle Optionen: Sicherstellungszuschläge, -fonds (2007-

2009) Angleichung der Ost-Honorare (ab

2009) höhere Arzt-Vergütungen in

unterversorgten, niedrigere in überversorgten Gebieten (ab 2010)

Ankauf von Praxen („Stilllegungsprämie“)

Personelle Optionen: Zulassungsbeschränkungen (allerdings

nicht bundesweit, nur im Gebiet der KV des Landes) Altersgrenze (68 Jahre) um ein Jahr

hinausschieben Angestellte Ärzte (MVZ) Ausländische Ärzte (2007: 20.434, davon 17

% Niedergelassene)

Gemeindeschwester (Agnes)

Praxisbezogene Optionen: Medizinische Versorgungszentren

Zweigpraxis

Eigeneinrichtungen

Teilnahme von Krankenhäusern an ambulanter Versorgung

Raumordnungsbezogene Optionen:

Zentrale-Orte-System

Bedarfsgerechter ÖPNV



Zulassungsbeschränkungen in Bayern

1993 erstmals Zulassungsbeschränkungen angeordnet: Ende 2002 14 Planungsbereiche (von 79) (17,7 %) vollständig

für Neuniederlassungen gesperrt (Ende 1998: 21 = 26,6 %) in 65 Bereichen (Ende 1998: 57) waren Zulassungen für

bestimmte Gebietsarztgruppen bzw. Allgemeinärzte möglich.

Vertragszahnärzte: Ende 2002 16 Planungsbereiche (von 79) Ende 1998: 10) für

Neuniederlassungen von allgemein tätigen Zahnärzten gesperrt

(Von den 72 Planungsbereichen für Kieferorthopäden war lediglich einer gesperrt.)

Quelle: 15. Raumordnungsbericht Bayern, S. 167

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- Krankenhäuser- Vorsorge- und Reha-Einrichtungen


Krankenhäuser

medizinische Versorgung rund um die Uhr: „kranken, leidenden und hilfesuchenden Menschen Diagnostik, Therapie und Pflege zum Zwecke der medizinischen Rehabilitation anbieten“

Notfallbehandlung vollstationäre und teilstationäre Behandlungen vorstationäre und nachstationäre Behandlungen ambulante Behandlung. Quelle: Andreas Beivers, Martin Spangenberg, Ländliche Krankenhausversorgung im Fokus der

Raumordnung, Informationen zur Raumentwicklung, Heft 1/2.2008; wikipedia


Zugelassene Krankenhäuser

Hochschulklinik Plankrankenhäuser Vertrags-Krankenhäuser

§ 108 SGB V


Krankenhaus(bedarfs)planung

Krankenhaus(bedarfs)pläne der Länder weisen bedarfsnotwendige Krankenhäuser aus - “Plankrankenhäuser“: Pflicht zur Behandlung, Recht zur Abrechnung mit Krankenkassen

Investitionsmittellenkung zur Erreichung der staatlichen Planvorgaben und Versorgungsziele, duale Krankenhausfinanzierung: Krankenkassen: variable und laufende Kosten (gedeckt über (Fall-)Pauschalsatz für bestimmte Diagnose (vgl. Diagnosis Related Groups,

DRG), Länder: Investitionskosten

Rechtsgrundlage: Krankenhausgesetze der Länder


Subsidiarität bei Krankenhausversorgung

Sicherstellung der Krankenhausversorgung eine öffentliche Aufgabe von Land, LK und kreisfr. Städten

LK und Städte betreiben eigene Krankenhäuser, soweit nicht andere tätig

werden („ausreichend Raum zur Mitwirkung geben“)

Finanzierungsmittel aufbringen

Vielfalt der Träger Öffentliche: Bund, Land, Kreis, Stadt, Gemeinde (36 %) Freigemeinnützige: Kirchen, Wohlfahrtsverbände, Stiftungen (38 %) Private (26 %)

Quelle: Destatis, Wikipedia „Krankenhaus“



Trends in Deutschland: Bettenabbau und kürzere Verweildauer, Klinikfusionen, private Trägerschaft

Quelle: Wikipedia „Krankenhausplanung“

USA Australien Schweden Deutschland2001 2000 2000 2004

Akutbettenpro 1000 Einw.

Verweildauerin Tagen

Krankenhausfällepro 1000 Einw.

2,9 3,8 3,2 5,7

5,8 6,1 5 8,7

112,4 157,7 162,6 191,6Quelle: Eurostat

Krankenhausbetten je 100.000 EWJahr Deutschland Österreich Schweiz Frankreich Italien1994 972,3 761,4 702,1 905,6 653,52004 857,6 776,5 568,9 777,6 400,6

Quelle: Eurostat

Deutschland 2006:

2.104 Krankenhäuser (1991: 2.411)

16,8 Mio. Patienten pro Jahr

8,6 Tage Verweildauer (1991: 14)


Trends 1991 - 2010

Berlin

Brandenburg

• Weniger Krankenhäuser und Betten • mehr private statt öffentliche K-Häuser • Verweildauer halbiert • mehr Fallzahlen

Betten je 10.000 EW

Verweildauer – Tage

Bettenauslastung in Prozent

Anzahl Krankenhäuse

r

1991 2010 1991 2010 1991 2010 1991 2010

Berlin 116 57 19,9 7,8 86,1 81,7 104 79Brandenburg

89,1 60,8 15,7 8,3 72,4 80,5 67 52 Betten-Anteil

nach Trägern 1991 2010Berlin ö: 28,8

f-g: 51 p: 20,2

ö: 2,5 f-g: 43 p: 54,5

Brandenburg 1992 ö: 83 f-g: 12

p: 5

2010 ö: 54,8 f-g: 18,6 p: 26,6


Versorgungsstufen

Krankenhaus der

Maximalversorgung (Unikliniken)

Schwerpunktversorgung

Regelversorgung

Grundversorgung


Erreichbarkeit

75 % der EW in 10 Minuten

98 % der EW in 20 Minuten

2,3 % der EW > 20 Minuten

Quelle: Andreas Beivers, Martin Spangenberg, Ländliche Krankenhausversorgung im Fokus der Raumordnung, Informationen zur Raumentwicklung, Heft 1/2.2008


Konzentration in der Grundversorgung

Gründe Patienten und einweisende Ärzte tendieren zum

höher spezialisierten Krankenhaus Fachärzte operieren ambulant (Ambulantisierung) Verweildauerverkürzungen, freie Bettenkapazitäten

> wirtschaftliche Belastung Rückläufige Krankenhausfinanzierung der Länder

(seit 1991 um 44 %)

Folge: Mittelzentren übernehmen Grundversorgung


Vorsorge- und Rehaeinrichtungen


Krankenhäuser und Reha in der Bauleitplanung

Höchste Schutzbedürftigkeit niedrigste Tages- und Nachtlärmwerte für

Verkehr, (Straße und Schiene, 16. BimSchV) und (Luft, Fluglärmschutzgesetz); DIN 18005

Tag Nacht

1. an Krankenhäusern, Schulen, Kurheimen und Altenheimen 57 Dezibel (A) 47 Dezibel (A)

2. in reinen und allgemeinen Wohngebieten und Kleinsiedlungsgebieten

59 Dezibel (A) 49 Dezibel (A)

3. in Kerngebieten, Dorfgebieten und Mischgebieten 64 Dezibel (A) 54 Dezibel (A)

4. in Gewerbegebieten 69 Dezibel (A) 59 Dezibel (A)

16. BimSchV

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