RESPUESTA METABÓLICA EN ONCOLOGIA. PAPEL DE...

RESPUESTA METABÓLICA EN ONCOLOGIA.

PAPEL DE LOS INMUNONUTRIENTES

INSTITUTO DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION

FACULTAD DE MEDICINA. VALLADOLID.

WWW.IENVA.ORGDR D.A. DE LUIS

RELACION CÁNCER, MALNUTRICIÓN Y AG RES IÓN METAB ÓLICA

PREVALENCIA MALNUTRICIÓN

Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001

Estómago Páncreas Esófago C y C Pulmón Próstata Colon/Recto

100

80

60

40

20

0

%

TIPO DE CÁNCER

MALNUTRICIÓN-CÁ NCER a g r e s i ó n m e t a b ó l i c a

MALNUTRICIÓN

CÁNCER

Tratamientos anticancerosos

INGESTA REDUCIDA

Factores psicológicos

Efectos locales del tumor

CAQUEXIA

Alteraciones del gasto de energía

Citoquinas proinflamatoriasFactores catabólicos derivados del tumor

Alteraciones delmetabolismo decarbohidratos,

lípidos y proteínas

ESTRESMETABÓLICO

Efectos sistémicos

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER agresión metabólica

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER agresión metabólica

INTERLEUKINAS

CITOKINAS ANTICAQUETICAS IL10 E IL15

CÁ NCER Y ALTERACIO NES D EL METAB O LIS MO1. INTERLEUKINAS

2. ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS2.1. Aumenta cortisol2.2. Resistencia a insulina2.3. Déficit testosterona2.4. Déficit IGF-1 (Aumenta E3 ligasa)*

2.5. Resistencia GH

3. MEDIADORES DEL PROPIO TUMOR 1. PIF, estimula produccion Il6, TNF

2. PTHr, estimula producción Il6, TNF

3. LMF, sensibilizando el adipocito al efecto beta, al aumentar producción AMP

1. La activación de NF-kB es un punto central en la inflamación sostenida del paciente tumoral.

2. NF-kB es la clave en la regulación transcripcional de citokinas, mol. de adhesión, Factores de crecimiento y otros mediadores de la inflamación (COX-2).

3. NF-kB promueve la proliferación celular.

ESTE AMBIENTE PROINFLAMATORIO (NF-kB):

. CIERRA EL CIRCULO ANOREXIA - CAQUEXIA

. CONTROLA LA PROBABILIDAD DE INICIACION DE UN TUMOR

. CONTROLA LA PROGRESION DEL TUMOR

- DIVISION CELULAR- NEOVASCULARIZACION

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: e n e r g í a1. I n c r e m e n t o d e l G E B d i s c u t i d o2 . G a s t o e n e r g é t i c o i n e f i c i e n t e3 . A u m e n t o d e l c o n s u m o d e o x í g e n o4 . M o d i f i c a c i o n e s e n f u n c i ó n d e l t t o (d i s c u t i d o ):

4.1. Elevación GEB tras CIR. (4.1. Elevación GEB tras CIR. (FredixFredix, , CancCanc Res 1991) Res 1991) 4.2. Disminución GEB tras CIR. (4.2. Disminución GEB tras CIR. (HansellHansell, , BrBr J J SurgSurg 1986)1986)4.3. Disminución GEB tras QT (Van del 4.3. Disminución GEB tras QT (Van del BrekelBrekel, BR J C 1997), BR J C 1997)

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: e n e r g í a

• VARIABILIDAD: Gasto energético en reposo variable, dependiendo de:– Presencia de respuesta de

proteínas de fase aguda (RPFA)

– Tipo de cáncer– Respuesta al tratamiento– Duración de la

enfermedad

• Muchos pacientes levemente hipermetabólicos

Bosaeus y cols., 2001

GER (% del previsto)

0

10

20

30

40

50

60

>110 110-90 <90

%

REQ UERIMIENTO S ENERG É TICO SHARRIS BENEDICT MODIFICADO

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: h i d r a t o s d e c a r b o n o1. G l u c o n e o g é n e s i s a u m e n t a d a a p a r t i r d e a m i n o á c i d o sy l a c t a t o2 . A u m e n t o d e h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s3 . R e s i s t e n c i a i n s u l í n i c a4 . A l t a p r e v a l e n c i a d e I T G5 . A c t i v i d a d a u m e n t a d a d e l c i c l o d e C o r i , s e r e c i c l a m a ll a g l u c o s a a p a r t i r d e l l a c t a t o (-3 0 0 k c a l / d í a )(w a s t i n g s y n d r o m e )6 . I n c r e m e n t o d e l a v í a d e l a s p e n t o s a s

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: p r o t e í n a s1. A u m e n t o d e l c a t a b o l i s m o p r o t e i c o2 . D i s m i n u c i ó n d e l a s í n t e s i s p r o t e i c a (A l b , p r e a l b )3 . A u m e n t o d e l r e c a m b i o p r o t e i c o (m ú s c u l o l i b e r a y n o c a p t a a m i n o á c i d o s )4 . A u m e n t a l a s í n t e s i s h e p á t i c a d e p r o t e í n a s (P C R , a n t i t r i p s i n a 1 )

5 . A u m e n t a l a g l u c o n e o g é n e s i s a p a r t i r d e a m i n o á c i d o s6 . C a p t a c i ó n d e n i t r ó g e n o p o r e l t u m o r7 . A l t e r a c i ó n d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l c o n m a l a b s o r c i ó np r o t e i c a

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: p r o t e í n a s

A U M E N T O D E P R O T E O L I S I S P O R T R E S S I S T E M A S- S i s t e m a l i s o s o m a l (c a t e p s i n a s )- S i s t e m a d e p e n d i e n t e d e c a l c i o (c a l p a í n a s )- S i s t e m a d e p e n d i e n t e d e A T P y u b i q u i t i n a s

D E B I D O A L A P R O T E O L S I S S E L I B E R A N A A :- A l a n i n a (h í g a d o � n e o g l u c o g én e s i s )- G l u t a m i n a (f u e n t e d e e n e r g í a y p r o t p a r a e l t u m o r )

Baracos et al. Cur Opin in CLin Nutr and Metab 2002

Ubiquitin+

peptides

Ubiquitin

E1

E2

E1 + ATPE1

E2

26S proteasome +ATP

deubiquitinylationenzymes

protein

E2, E3, E4

E3, E4

CICLO UBIQUITINA-PROTEASOMA

Souweine et al NCM 2001

Dejong (Oncology reports 2005)

Aumento de la expresión del sistema ubiquitina en pacientes tumorales

Skipworth (Eur J Gast and Hepatol 2007)

Balance de Nitrogeno en diferentessituaciones.

-400 -300 -200 -100 0

Severe burns

Severe injury

Cancer surgery

Sepsis

Hip replacement

Malnourished

Normal

After 14 day fasting

mg/kg/day

APO RTES ENERG É TICO PRO TÉ ICO S EN ES TRÉ S METAB ÓLICO

MALNUTRICIÓN Y CÁ NCER: g r a s a s1. A u m e n t a l a l i p o l i s i s2 . D i s m i n u y e l a l i p o g é n e s i s3 . E l e v a c i ó n d e l o s á c i d o s g r a s o s l i b r e s y T G 4 . A u m e n t o d e l a u t i l i z a c i ó n d e l o s á c i d o s g r a s o s l i b r e s p a r a l a u t i l i z a c i ó n d e e n e r g í a5 . A u m e n t o d e l a t e r m o g é n e s i s d e l t e j i d o a d i p o s o m a r r ó n6 . D i s m i n u c i ó n d e l a a c t i v i d a d d e L P L e n e l t e j i d o a d i p o s ob l a n c o7 . D i s m i n u c i ó n d e l a a c t i v i d a d d e L C A T (d i s m . H D L )

APO RTES ENERG É TICO PRO TÉ ICO S EN ES TRÉ S METAB ÓLICOC a l o r í a s t o t a l e s :H a r r i s -B e n e d i c t o S c h o f i e l d , f a c t o r d e e s t r e s s 0 % -3 0 % G l u c o s a 4 0 -6 0 % V C TG r a s a 15 -3 0 % V C TP r o t e í n a s 1, 2 - 2 g / k g / d í a

Van Bokhorst Eur J Oncol Nurs 2005

MO D ULACIO N NUTRICIO NALD E LA MALNUTRICIO N Y RES PUES TA AL ES TRÉ S EN EL PACIENTE O NCO LÓG ICO

S IMPLEMENTE CO N NUTRIR! ! ! !

• 18 pacientes sometidos a cirugía mayor de cáncercolorectal.

• Randomizados NE postoperatoria completa durante 4 días vs nutrición hipocalórica.

• Balance nitrogenado +0.1 vs -12.6 g N/día• Glucemia 5.0 mmol/l vs 5.8 mmol/l

Soop M Br J Surg 2004

S US TRATO S Q UE PUED EN F UNCIO NAR CO MO F ARMACO NUTRIENTES

ANTIOXIDANTES╣

GLUTAMINAO NH2

|| |NH 2-C-CH2-CH2-CH-COOH

FUNCIONES METABÓLICAS DE LA GLUTAMINA

Gln

Amoniogénesis(riñón)

Biosíntesis del Glutatión

“Pools” de Aminoacidos

Substrato energético

Síntesis Glucosa/glicogeno(Higado)

Síntesis hepática de urea

Síntesis de nucleótidos

Inhibidor degradaciónproteica

Transporte de nitrogeno y carbono

Síntesis proteica

Flujo de glutamina por el lechoesplácnico.

Músculoesquelético



CirculaGln

CirculaGln

CirculaGln

Intestino

Intestino

Intestino

Hígado

Hígado

Hígado

CONTROL

STRESS quirúrgico/Cáncer

SEPSIS

APORTE DE GLUTAMINA ANTE LA AGRESIÓN

• Restaura la proteína muscular.• Incrementa la altura de los villous.• Restaura la morfología del intestino.• Mejora la síntesis proteica.• Disminuye la frecuencia de infecciones en los

pacientes catabólicos.

Log

pg/m

g tis

su

1

10

100

p<0.01p<0.05

IL-8

GAPDH

contcont/Gln Gln/Gln

contcont/Gln Gln/Gln

Coeffier Cytokine 2001

GlutamineGlutamine0

20

40

60

80

100

120

140

AA

*

Ubi

quiti

nm

RN

A (%

)

NaCl

0

20

40

60

80

100

120

140

*

Glutamina inhibe la acción proteolítica de Ubiquitina

Coeffier, Am J Physiol 2003

• ESTUDIOS CLÍNICOS EN ENFERMOS CON CÁNCER

– Estomatitis ↓ o = (Skubitz y Anderson, 1996; Anderson y cols., 1998 a,b/ Jebb y cols., 1994)

– Permeabilidad digestiva ↓ (Yoshida y cols., 1998; Danieli y cols., 2001)– Diarrea ↓ o = (Muscaritoli y cols., 1997 / Bozzetti y cols., 1997; Coghlin

Dickson y cols., 2000)– Respuesta inmunitaria ↑ (Yoshida y cols., 1998)– TMO: días con NPT ↓ incidencia de EICH ↓, supervivencia ↑ (Schloerb y

Skikne, 1999; Coghlin Dickson y cols., 2000)– Cáncer de mama con QT↓ permeabilidad intestinal sin interaccionar con la

QT (Li 2006)– Cáncer de tubo digestivo con QT, se reducen efectos secundarios de QT,

mejoran niveles de albúmina, prealbúmina.

• Sin efecto sobre el crecimiento tumoral (Klimberg y McClellan, 1996)

G LUTAMINA

AD ENO S INUCLEO TID O S

NUCLEÓTIDOS• Son los ladrillos del DNA y RNA.

• Consumimos 1-2 g/día. Las fuentes habituales son la carne, pescados y leche.

• Son necesarios para la transferencia de energía, reacciones catalíticas y coordinación de señales analíticas.

• UCP importancia en síntesis de glucógeno, CDP importancia en síntesis de fosfolípidos y proteínas. (Chiba et al)

• La síntesis endógena es un proceso energéticamente costoso y el organismo puede producir fenómenos de “down regulation”.

• Las fuentes exógenas son fundamentales en periodos de estrés o de rápido crecimiento.

• EL aporte de dietas sin nucleótidos aumenta la susceptibilidad a las infecciones (Fanslow et al.)

Adenosinnucleótidos muscularesen diferentes situaciones.

0

5

10

15

20

25

30

Normal ElectiveQx

Severeinjury

Sepsis Enfermocrítico

mm

ol/k

g ATPADPAMP

**

**

****

** **

** Diferencias significativas

** **

NUCLEÓTIDOS

• Adenosin 5´-trifosfato (ATP) como terapia frente a la anorexia/caquexia en pacientes con estadío avanzado de cáncer de pulmón de células pequeñas (IIIB o IV):

– 28 semanas con infusiones de ATP(10 ciclos de 30 hs) durante 28 semanas vs nada.

– Pacientes en el grupo ATP mantuvieron la masa grasa, masa magra, circunferencia muscular e ingesta energética.

– Pacientes del grupo control disminuyeron todos los parámetros.

(Agteresch J Clin Oncol 2002)

ARGININA

ARGININA

�Efectos endocrinos secretagogos.

�Substrato para síntesis de poliaminas.

�Promueve la retención de nitrogeno y cicatrización de heridas.

�Substrato para la síntesis de ON.

�Mejora la immunofunción.

Arg: Precursor del ON

Arg+

O2+

NADPH

NOSCit+

NO+

NADP+

• Efecto bactericida.• Immuno regulador.

Macrófagos.Linfocitos.Celulas de Kupffer.

• Se expresa en inflamación y sepsis.Aumentado por LPS, IL-1, TNF.Suprimido por IL-4, IL-8, TGF

ARGININA CANCER Y CIRUGÍA• (Harju 1990) en pacientes con resección abdominoperineal de cáncer

de recto no se mostraron diferencias en la herida quirúrgica al comparar NPT con 0.1 gN/kg/día vs NPT 0.3 g/kg/día.

• (Seiffer 2000), la arginina mejora el depósito de colágeno con dos protocolos 3 días pre. y 3 días post. cirugía) vs 3 días pre. y 10 post. !!!!

• (Farreras 2005) nutrición enteral en cirugía por cáncer de estómago con (arginina (24 g), w3 y RNA) mostró frente a NE estándar una disminución de complicaciones de la herida quirúrgica (0% vs26.7%).

• (Di Yi 2002) arginina (20 g) en NPT fue superior a NPT control en la respuesta inmune postcirugía de cáncer colorectal.

MODELO PACIENTES CON CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO.

• Riso et al., (44 pacientes), en el grupo de malnutridos con IN disminuyeron la estancia (27.8 días vs 49 días) y las complicaciones mayores en herida quirúrgica (0% vs 5%).

• Van Bokhorst et al (49 pacientes), no diferencias en variables clínicas. Mejoría en IN de TNFalfa.

• DA de Luis et al (47 pacientes), el grupo con IN con NE continuamenor nº de fístulas en herida quirúrgica (0% vs 22%). Eur J ClinNutr 2002 12 g/día Arg

• DA de Luis (90 pacientes), el grupo con IN con NE continua menor nº fistulas (5% vs 11%) Eur J Clin Nutr 2004 17 g/día Arg.

• DA de Luis et al (72 pacientes), IN con NE continua menor nº fistulas (2,8% vs 18,9%) Eur J Clin Nutr 2006 20 g/día Arg

ACIDOS GRASOS OMEGA 3

ω-3

– Ácidos grasos esenciales– Principal fuente dietética

los pescados azules. 0’1-0’25 g/día.

– Constituyentes de membranas celulares

– Dan lugar a eicosanoidesmás favorables

Ácidos grasos ω-3

Acidos grasos Omega-3.AGPIω-6 AGPIω-9 AGPI ω-3

α-acid.Linoleico Acid.Oleico α-acid. Linolenico

γ-acid.linolenico γ-acid.linoleico C18:4ω3

Acid. Araquidonico Acid. Eicosatrienoico Acid.Eicosapentanoico

Lipidos y estres metabólico

Los AGPI pueden regular el estres metabólico a través:

– Incrementando la fluidez de la membrana (Hussey y Tisdale, 1999).– A través de los radicales libres procedentes de los peróxidos grasos.– Proporcionando precursores para el metabolismo de los eicosanoides.– Citoquinas proinflamatorias ↓ (Wigmore y cols., 1997)– RPFA ↓, lo que reduce el GER (Wigmore y cols., 1997) – Proteólisis muscular inducida por PIF ↓ (Tisdale, 1996, 2001;) – Pacientes con >5% EPA circulante menor concentración IL6 (moses

2000)

2

11

3

4

5

66

ESTUDIOS• ESTUDIOS NO CONTROLADOS EN ENFERMOS DE CÁNCER:

– Aceite de pescado: estabilización de pérdida de peso en el cáncer pancreático (Wigmore y cols., 1996, 2000; Barber y cols., 1997)

– Suplemento + EPA: aumento de peso e ingesta dietética y reducción del GER en el cáncer pancreático (Barber y cols., 1999)

– Suplemento+EPA: aumento de peso, masa magra, proteínas viscerales y calidad de vida

• ESTUDIOS CONTROLADOS EN ENFERMOS DE CÁNCER:

– Aceite de pescado: sin efecto sobre pérdida de peso, bienestar y función en el cáncer avanzado (Bruera y cols., 2003)

– Suplemento + EPA: sin diferencias significativas de cambio ponderal, calidad de vida, fuerza manual y rendimiento frente a la alimentación de control en el cáncer pancreático (Fearon y cols., 2001)

– Las fórmulas enriquecidas en EPA son superiores en ganancia de peso que las enriquecidas en arginina en cáncer de cabeza y cuello ambulatorio (De Luis y cols 2005 ANM)

– Fórmula enriquecida en EPA y arginina mejora el patrón inflamatorio postquirúgico de pacientes con tumor digestivo (Nakamura 2005)

Tiempo (meses)

25

20

15

10

5

0

5

10

15

20

Cam

bio

de p

eso

(kg)

-10 -8 -6 -4 -2 0 108642 12 14 16 18

Primera toma de

EPA

36:177 30Wigmore SJ. Nutrition and Cancer 2000; 36:177-84

Suplementos de EPA

12:27s

0.46

0.09

1.21

1.46

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

Peso Masa Magra

Control

Suplemento

p=NS

Pes

o (k

g)

n=30 n=28n=26 n=22

Fearon KCH. Eur J Cancer 2001; 37:27S

Suplementos ricos en EPA

E0201257A

37:27S

-10-8-6-4-202468

10

0 0,5 1 1,5 2Ingesta unitaria (botes)

Mas

a co

rpor

al m

agra

(kg)

r = 0,332 p = 0,036

Fearon KCH. Eur J Cancer 2001; 37:27S

Suplementos ricos en EPA

ANTIOXIDANTES.

ANTIOXIDANTES.

• Oligoelementos

• Vitaminas

VITAMINA E

• Aumenta la proliferación linfocítica• Aumenta la sensibilidad cutánea retardada.• Incremento de la formación de IL-2• Disminuye mucositis inducida por QT (Wadleigh

2002)

ANTIOXIDANTES.

VITAMINA A

• Actúa sinérgicamente con vit. C y E manteniendo la proliferación linfocítica.

• Factor antiinfeccioso• En estudios experimentales aumenta de la

funcionalidad de los linfocitos (JASON 2002).

ANTIOXIDANTES.

VITAMINA C

• Mejora la cicatrización tras la agresión quirúrgica

• Disminuye el daño cromosómico producido por la QT en linfocitos por bleomicina (Pohl 1989)

ANTIOXIDANTES.

POLIFENOLES

• Presentan propiedad antioxidantes, antimutagénicas y antiinflamatorias.

• Pueden prevenir el crecimiento tumoral inhibiendo la angiogénesis suprimiendo la IL8 y modulando la molécula de unión celular (VE-cadherin)

• La Epigallocatechin3 del té verde bloquea la activación de NF-kB

• Se ha demostrado su efecto preventivo, no se ha evaluado su acción en tratamiento:

– Los pacientes que consumen más de 10 tazas de te al día presentan disminución del riesgo de cáncer (pulmón, estomago, hígado y colorectal)(Nakachi et al, 2003).

– La toma de más de 150 g de hojas de te verde al mes disminuye la incidencia de los tumores previamente citados (Gao et al 1994)

ANTIOXIDANTES.

OLIGOELEMENTOS (ZINC)

• Es necesario como un factor catalítico, estructural para enzimas, proteínas y factores de transcripción.

• Implicado en enzimas como la DNA polimerasa.• Las metaloproteinasas (MMPs) son zinc dependientes. Las MMPs intervienen en

la invasión tumoral, migración, angiogénesis y crecimiento tumoral.

• DATOS CONTRADICTORIOS:– Prasad and Kucuk concluyen que la deficiencia de zinc se relaciona con el

riesgo de cáncer. (Cancer Metast Rev 2001)– Leitzmann (J Natl Cancer Inst 2003) muestran como el consumo de un

suplemento por encima de 100 mg/día de zinc aumenta el riesgo relativo de cáncer de próstata 2.29 (1.06-4.95)

PROBLEMAS METODOLOGICOS

• DIFICIL SEPARAR EL EFECTO DE CANCER, AGRESION QUIRURGICA, OTROS TRATAMIENTOS, ETC.

• DIFERENTES ESTADIOS , ESCASOS ESTUDIOS EN PACIENTES CON MTX

• LA MAYOR PARTE DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS ANALIZANDO LOS EFECTOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CANCER SE HAN REALIZADO CON FORMULAS QUE APORTAN VARIOS INMUNONUTRIENTES, SIENDO DIFICIL OBTENER CONCLUSIONES SOBRE LOS NUTRIENTES DE MANERA INDIVIDUAL.

– DALY, KEMEN, SENKEL, BRAGA, SNYDERMAN, GIANNOTI (fórmula enteral con w3, arginina y nucleótidos)

– RISO (fórmula con arginina y omega 3)

GUIAS CLINICAS ESPEN, ASPEN,R EV I SI O NES SI ST EM AT I C AS, C O C H R ANE

APL I C AC I Ó N PR AC T I C A A L O S PAC I ENT ES

Recomendaciones JPEN 2001 en cáncer e inmunonutrientes

. √ PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR N.ENTERAL TEMPRANA CON IN (W3, ARGININA, NUCLEOTIDOS):

- Pacientes sometidos a cirugía tumoral electiva de tubo digestivo, moderada o severamente desnutridos (alb <3,5 g/dl) (esófago, estomago, páncreas y árbol biliar)

- Severamente desnutridos (alb <2,8 g/dl) sometidos a cirugía tumoral de tubo digestivo bajo.

. √ NO EXISTEN SUFICIENTES DATOS PERO ESTOS PACIENTES SE PODRIAN BENEFICIAR:

- Cirugía en tumores de cabeza y cuello

Mínimo de 1200-1500 ml o el 50-60% de las necesidades teóricasMínimo 5 días preoperatorios y máxmo 10 días postoperatorio.

Recomendaciones ASPEN (JPEN 2002:61SA-96SA) en cáncer y soporte

nutricional. El soporte nutricional artificial preoperatorio en pacientes tumorales moderada o severamente desnutridos durante 7-14 días antes del preoperatorio puede ser beneficioso (GRADO A).

. El soporte nutricional artificial no debe ser usado de rutina en pacientes con QT (GRADO A)

. El soporte nutricional artificial no debe ser usado de rutina en pacientes con RT abdominal, pélvica o cabeza y cuello (GRADO B)

. El soporte nutricional artificial es útil en pacientes recibiendo un ttoantitumoral que estén malnutridos y que se sospeche disminuyan su ingesta o absorción de nutrientes (GRADO C).

. El uso paliativo del soporte nutricional artificial en pacientes tumorales terminales no suele estar indicado (GRADO B).

Revisión sistemática 2006 EPA en cáncer e inmunonutrientes (IJO 2006, M Elias)

. √ Los pacientes con radioterapia y SON mejoran la ingesta en 381 cal/día

. √ La NE continua en pacientes tumorales tras cirugía frente a la NPmejora:

. La estancia hospitalaria 1,72 días

. La incidencia de cualquier complicación 0,62 (0,5-0,77)

. La incidencia de infecciones 0,67 (0,55-0,82)

. La puntuación en el score sepsis 2,21 (1,49-2,92)

. √ No existieron diferencias significativas en mortalidad en la utilización de NE o SON en pacientes tumorales sometidos a QT o RT o Cirugía.

Revisión sistemática 2006 EPA en cáncer e inmunonutrientes (IJO 2006, M Elias)

. √ AUNQUE EXISTEN ESTUDIOS AISLADOS QUE DEMUESTRAN MEJORIA EN ALGUNOS PARAMETROS AL SUPLEMENTAR LA NUTRICIÓN CON EPA EN PACIENTES TUMORALES, NO EXISTEN TODAVÍA DATOS CONCLUYENTES

1. 1 RCT Disminución de IL6 y PCR al utilizar formula con EPA tras cirugía (Furukawa1999)2. 2 RCT Similar mortalidad tras cirugía en pac. con cáncer al comparar formula enriquecida en EPA vs standard (Kenler, 1996;Swails, 1997)3. 1 RCT disminución de los síntomas GI tras cirugía de tubo digestivo en paciente con cáncer al comparar formula enriquecida en EPA vs estandard (Kenler 1996)4. 2 RCT, no existieron diferencias en la tasa de infecciones tras cirugía en pac. con cáncer al comparar formula enriquecida en EPA vs estandard (Kenler, 1996;Swails, 1997)5. 3 RCT, aumento de masa magra con SON enriquecido con EPA (Barber 99, Barber00, Fearon 2003)6. 1 RCT, no aumento de masa magra (Bruera 2003)7. 2 RCT han mostrado aumento de la supervivencia (SON Fearon 2003 y capsulas Gogos 1998)

Cochrane 14 nov 2006 EPA en el tto de la caquexia por cáncer (Dewey et al)

. √ NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA USAR EL ACEITE DE PESCADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES CON CANCER AVANZADO

. √ BAJA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS HASTA LA FECHA

Recomendaciones ESPEN 2006 en cáncer e inmunonutrientes

. √ SE RECOMIENDA INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL SI EXISTE DESNUTRICION O SI EL PACIENTE VA A ESTAR SIN COMER MAS DE 7 DIAS (C ) = ASPEN

. √ SE DEBE INICIAR SOPORTE ENTERAL SI LA INGESTA ORAL ES INADECUADA (<60% DURANTE AL MENOS 10 DIAS) (C )

. √ EN PACIENTES CON PERDIDA DE PESO POR INSUFICIENTE INGESTA EL SOPORTE ENTERAL DEBE SER INICIADO (B)

. √ LOS PACIENTES CON UN RIESGO NUTRICIONAL SEVERO DEBEN RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL (10-14 DIAS) ANTES DE LA CIRUGÍA.


. √ SE RECOMIENDA LA UTILIZACION DE FORMULAS ESTANDAR EN LA NUTRICION ENTERAL DEL PACIENTE TUMORAL (NIVEL C)

1. No existen suficientes datos para sugerir una formula especifica para el paciente con cáncer.2. Puede existir cierto grado de intolerancia a la glucosa, por ello los lipidos pordrían ser el soporte nutricional por excelencia.3. Los estudios que han comparado diferentes cantidades de grasas (NP) no han demostrado beneficios adicionales (Nitenberg, 2000) (III).4. El aporte de nitrogeno varía desde un minimo de 1g/kg/día (a 1,2-2 g/kg/día (Barrera, 2002) (IV).5. Si los pacientes experimentan saciedad, se debería utilizar formulas energéticas (IV)6. Se ha sugerido un aumento en los aportes de antioxidantes (vitaminas) en las formulas de los pacientes con cáncer (Mantovani, 2003) (III)


. √ LA EVIDENCIA QUE PROVIENE DE RCT ES CONTRADICTORIA CON RESPECTO A LA SUPLEMENTACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION CON W3 (NIVEL C)

1. Existen 2 RCT de EPA frente a placebo superiores a 4 semanas que evaluen la influencia en la supervivencia de este nutriente.1.1. Gogos et al (n=60), no efectos sobre el estado nutricional si mejoría sobre la

supervivencia1.2. Scotia Trial (n=518) mejoría leve en peso y capacidad funcional sin efecto

sobre supervivencia.2. Existen otros dos RCT frente a placebo superiores a 4 semanas con EPA en el

contexto de un SON.2.1. Fearon et al (n=200), baja cumplimentación, sesgo de tto2.2. Jatoi et al (n=410), no aumento el peso frente a megestrol

. √ LA EVIDENCIA QUE PROVIENE DE RCT ES CONTRADICTORIA CON RESPECTO A LA SUPLEMENTACION DE LAS FORMULAS DE NUTRICION CON W3 O GLUTAMINA EN PACIENTES CON TMO (NIVEL C)


. √ SE DEBE USAR NUTRICIÓN ENTERAL PREOPERATORIA , PREFERENTEMENTE CON INMUNONUTRIENTES (ARGININA, OMEGA 3, NUCLEÓTIDOS) DURANTE 5-7 DÍAS EN TODOS LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL O CIRUGIA DE CUELLOONCOLOGICA INDEPENDIENTEMENTE DE SU ESTADO NUTRICIONAL (A)

. √ SE DEBE UTILIZAR CONSEJO NUTRICIONAL Y/O SUPLEMENTOS PARA PREVENIR LA DESNUTRICION ASOCIADA A LA RADIOTERAPIA (A)

. √ LA NUTRICION ENTERAL DE RUTINA NO ES ACONSEJADA DURANTE LA QT (C)

NUTRITIONAL SUPPORT DURING ONCOLOGIC TREATMENT OF

PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL CANCER:

WHO COULD BENEFIT?Senesse P, et al Cancer Treat Rev 2008

. √ En pacientes no severamente desnutridos, la inmunonutrición oral preoperatoria se asocia con unareducción del 50% de las complicaciones postoperatorias.

. √ El beneficio de las fórmulas inmunomoduladoras en los pacientes severamente desnutridos permanece por probar.

SYSTEMATIC REVIEW IN HEAD AND NECK CANCER PATIENTS

Stableforth A, et al Int J Oral Maxillofac Surg.2009

. √ REDUCCION DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA 3.5 días (95% CI 0.7 a 6.3 día, P<0.01), tras utilizar formulas inmunomoduladoras en el postoperatorio de pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

MetanalisisZheng I, et al Asia Pac J Clin Nutr. 2007

. √ PACIENTES TUMORALES CON CIRUGIA ELECTIVA DE TUBO DIGESTIVO

Las fórmulas inmunomoduladoras no tuvieron efecto sobre la mortalidad(OR =0.91, p= 0.84).

Las fórmulas IM tuvieron efecto sobre la tasa de infección posoperatoria(OR =0.41, p<0.00001),

Las fórmulas inmunomoduladoras disminuyeron la estancia hospitalaria(días=-3.48, p<0.00001).

(Baracos et al, Annu Rev Nutr 2006)

POSIBILIDADES DE ASOCIACION. JATOI ET AL (J CLIN ONCOL 2004)

422 pacientes con cáncer y caquexia.

- Grupo 1: suplemento de EPA 1,09g dos veces día- Grupo 2: acetato de megestrol 600 mg/día con suplemento suplementoisocalórico isonitrogenado- Grupo 3: EPA 1,09 g/dos veces día+ acetato de megestrol 600 mg/día

� Ganancia de peso 1: 6%, 2: 18%, 3: 10%.� Mejora del apetito 1: 63%, 2: 69%;3: 66%� Mejora score Funcional anorexia-caquexia: 1:40 puntos, 2:55 puntos, 3:55 puntos.

¿ QUE PASARIA ASOCIANDO? INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE TNF (PENTOXIFILINA, ROLIPRAM, TALIDOMIDA)BLOQUEANTES DE LA ACCION (ANTICUERPOS, INTERLEUKINAS TIPO IL4, IL10, IL12)BLOQUEANTES DE LA TRANSCRIPCION (SP100030)AINE (INDOMETACINA) Lundholm 2004

Gracias por su atención.

RESPUESTA METABÓLICA EN ONCOLOGIA. PAPEL DE...

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