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CAPITULO III-339 Resecciones colónicas. Técnicas operatorias por vía laparoscópica Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colab.

RESECCIONES COLONICAS, TÉCNICAS OPERATORIAS POR VIA LAPAROSCOPICA

Angel Miguel Minetti Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina (U.B.A.) Encargado sector de coloproctología *

Ignacio Pitaco Médico Cirujano *

Daniel Crescenti Médico cirujano * (*) Sector Coloproctologìa del Sanatorio La Trinidad de Quilmes, Prov. Buenos Aires.

A) Consideraciones técnicas generales En la actualidad, si bien existen controversias acerca de la preparación intestinal prequirúrgica, es recomendable su empleo en el abordaje laparoscópico ya que minimiza la carga fecal facilitando la manipulación intestinal. Por otra parte disminuye el riesgo de contaminación durante la instrumentación endoluminal de su-turas o ante la ocurrencia de lesiones acciden-tales.

MINETTI AM, PITACO I, CRESCENTI D: Resec-ciones colónicas. Técnicas operatorias por vía loparoscópica. Enciclopedia Cirugía Digestiva, F. Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2016; tomo III-339, pág. 1-20

Al igual que el resto de la cirugía colorrectal la profilaxis antibiótica y antitrombótica medi-camentosa y/o mecánica, son de empleo corriente. El instrumental necesario no difiere del habi-tualmente empleado en otros procedimientos laparoscópicos; sin embargo, la utilización de pinzas especialmente diseñadas para la prensión intestinal y de equipos hemostáticos bipolares de alta frecuencia o ultrasonido, facilita la cirugía y acortan los tiempos quirúrgicos. En el abordaje laparoscópico el neumo-peritoneo y las distintas posiciones del paciente en la mesa operatoria permiten la separación visceral y preparación de un campo adecuado que facilita el acceso al campo quirúrgico.

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El sondaje vesical es una condición nece-saria, independientemente del sector a intervenir, a fin de mantener la vejiga evacuada y colapsada, no solo para aumentar el volumen de la cavidad abdominal y ampliar el campo operatorio en la pelvis, sino también para permitir accesos complementarios suprapúbicos, habitualmente útiles para la cirugía del recto y colon derecho. El abordaje universal para insuflar la cavidad abdominal es mediante la introducción de la aguja de Veress en la región periumbilical. Si existieran cicatrices previas, puede realizarse la punción en un sitio distante a la misma, preferentemente en hipocondrio izquierdo, donde luego de ubicar el primer trocar a ciegas, se procederá, bajo visión directa, a seleccionar el segundo acceso, desde el cual se liberaran las adherencias de la línea media para el ingreso de la óptica. Otra variante, para evitar lesiones de vísceras adheridas a la pared es la colocación de la primera vía a cielo abierto, para lo cual es necesario contar con trocares especiales que impidan la fuga del gas (Trocar de Hasson). El empleo de trocares protegidos o con óptica incorporada, no han mostrado las ventajas teóricamente esperadas.

B) Abordaje lateral y medial El gesto de disección inicial en la cirugía colorrectal puede ser realizado mediante el abordaje lateral procediendo a la apertura del repliegue coloparietal, disección de la fascia de coalescencia y ligadura de los pedículos vascu-lares, o bien a la inversa señalado como abordaje medial. Con la intención de reproducir los gestos de la cirugía convencional, el abordaje lateral fue empleado mayormente en la etapa de experien-cia inicial. Simultáneamente, con la aparición de los primeros reportes de implantes parietales y

su posible relación con la manipulación instrumental directa sobre el tumor, autores europeos desarrollaron en forma experimental, y posteriormente en aplicación clínica, el abordaje medial con el fin de evitar esta situación. (10-24)

A partir de estas experiencias, gran parte de los cirujanos colorrectales han adoptado este último abordaje; sin embargo con suficiente experiencia es posible emplear indistintamente ambas vías con similares resultados. Algunos estudios indican como probables ventajas del abordaje medial, un menor tiempo operatorio, menor pérdida sanguínea, menor tasa de conversión, y disminución de la curva de aprendizaje.

Hemicolectomía derecha La resección del colon derecho se encuentra indicada en todos aquellos tumores ubicados entre el apéndice cecal y el tercio derecho del colon transverso. Para una resección oncológica, en aquellos ubicados en el ceco ascendente, corresponde incluir el mesocolon con sus grupos ganglio-nares, ligando los vasos ileocólicos sobre el borde derecho de la vena mesentérica superior. En las lesiones localizadas en la cercanía del ángulo hepático o en las del tercio derecho del transverso, la misma se extiende a los ganglios incluidos en la cadena de los vasos cólicos medios y el sector del epiplón mayor involu-crado.

Posición del paciente De acuerdo a la preferencia del cirujano pueden adoptarse dos variantes, una de ellas con el paciente en decúbito dorsal puro, con el

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Figura Nro. 1 Posición de los trócares en el abordaje del colon derecho

cirujano y ayudante ubicado a la izquierda e instrumentadora a la derecha; y la otra en posi- ción de Lloyd-Davies, con el cirujano entre las piernas, ayudante a la izquierda e instrumen-tadora a la derecha, la que es también apro-vechada cuando se planea la extracción de la pieza operatoria por vía transvaginal. Brazo derecho abierto, para el manejo anes-tésico y el brazo izquierdo fijado al cuerpo. La torre y monitor, a la derecha de la cabecera de la camilla. Lateralidad izquierda de 30 grados y Trende-lemburg forzado que facilita el desplazamiento

del intestino delgado hacia el hipocondrio izquierdo exponiendo el mesocolon.

Puertos de trabajo Ubicación de la óptica en la región umbilical (trocar de 10 mm – mano izquierda del ayudan-te), mano izquierda del cirujano a nivel suprapúbico (trocar de 5 mm), mano derecha del cirujano sobre el flanco izquierdo, línea medio clavicular (trocar de 10 mm) y mano derecha del ayudante, entre el tercio medio y superior de la línea xifoumbilical (trocar de 10 mm) (Figura 1).

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Figura Nro. 2 Disección medial. Abordaje retromesocolico. D: Rodilla inferior del duodeno. Vic: Vasos ilieocólicos

El abordaje medial se inicia seccionando la serosa mesenterocólica en la proyección del borde inferior de los vasos ileocólicos, así se accede a la fascia de Toldt que posibilita el progreso de la disección en la línea media hasta la rodilla inferior del duodeno, y a la derecha sobre la grasa prerrenal. Posteriormente, se procede a la disección y ligadura de los vasos

ileocólicos, cercano al borde externo de la vena mesentérica superior. A continuación, si corresponde, se incluyen la ligadura de los vasos cólicos medios, a la altura de la cara anterior de la cabeza pancreática (Figura 2) El segundo tiempo consiste en el descenso del ángulo hepático y la resección del epiplón mayor involucrado.

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Figura Nro. 3

Descenso del ángulo hepático del colon. fascia de Waldeyer

Figura Nro 4 Decolamiento del colon ceco ascendente

Para ello es necesario cambiar la posición de Trendelemburg a Fowler, manteniendo la latera-lidad del paciente. Luego de la sección del epiplón, se avanza por debajo de la arcada gastroepiploica, en busca de la fascia de coalescencia previamente

disecada, la que, al completar su sección, deja liberada la flexura hepática. La sección de la gotera parietocólica derecha desde el fondo cecal, finaliza con la liberación del intestino a resecar. (Figuras 3 y 4).

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Figura Nro. 5 Sección del colon transverso mediante sutura endoscópica

mecánica lineal cortante

Figura Nro. 6

Confección de anastomosis intracorpórea ileocólica latero-lateral

La sección del mesocolon, del mesoileon y la anastomosis puede ser efectuada en forma intra o extracorpórea, en este último caso se implanta una laparotomía protegida de 5 cm, vertical en la región periumbilical o transversal, en el flanco derecho. Para la confección de la anastomosis intracorpórea, primero se cierran y

seccionan ambos cabos mediante sendas suturas lineales cortantes. Luego se afrontan los seg-mentos en forma isoperistáltica, y se introduce una nueva sutura lineal cortante a expensas de una brecha labrada en ambas asas, la que finalmente se cerrará mediante sutura continua (Figuras 5 y 6).

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La ventaja de esta última opción es permitir la extracción de la pieza, con una incisión menor y en sectores estratégicamente planeados, como heridas quirúrgicas previas o áreas estética-mente favorables, sin descartar en la mujer, la extracción por vía transvaginal.

Situaciones especiales y variantes técnicas Invasión a estructuras vecinas No es infrecuente hallar lesiones volumino-sas del ciego y colon ascendente, que pueden involucrar estructuras vecinas como: el peritoneo, pared abdominal, epiplón e intestino delgado (T4); las que a la vez, frecuentemente resultan técnicamente factibles de ser resecadas por vía laparoscópica. Por el contrario aquellas ubicadas en la flexura hepática, que comprometen duodeno o páncreas, difícilmente puedan ser completadas únicamente por esta vía.

Abordaje monopuerto El abordaje del cáncer del colon derecho mediante un solo puerto, es factible y ha demostrado conseguir resultados oncológicos adecuados. Se mencionan como ventajas, mayores beneficios inmediatos en relación a un menor trauma parietal, con menor dolor y mejor recuperación del íleo postoperatorio. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que requiere de una incisión sobre la aponeurosis de al menos 3 cm, según el dispositivo empleado, la que deberá ser ampliada si se opta por la extracción y/o anastomosis transparietal. Otros cuestionamientos relacionados con este procedimiento tienen que ver con la necesidad de contar con instrumental especial, mayor complejidad técnica, en especial en presencia de adherencias y obesidad, mayor tiempo opera-torio y mayores costos, que por el momento lo

ponen en atenta comparación con la cirugía laparoscópica convencional y la mano asistida.(7-

11-28-29-33-44)

Abordaje Mano Asistida Sus potenciales beneficios referidos son: me-nor tiempo quirúrgico, menor número de conversiones, rápida curva de aprendizaje con las ventajas que aporta la palpación directa, sin desmedro de los resultados oncológicos. En contraposición es necesaria una incisión mayor implantada en sectores definidos por el procedimiento y no por otras variables como la estética, zonas menos eventrógenas o cicatrices previas. Toma real jerarquía en casos complejos donde el abordaje laparoscópico puede tener limitantes en su elección inicial, como tumores grandes, necesidad de resecciones multivis-cerales o pacientes con obesidad extrema, entre otras, siendo además una técnica valiosa a tener en cuenta como paso previo a la conversión.

Abordaje Robótico El abordaje robótico ha sido también utilizado en el abordaje del cáncer del colon derecho, sin embargo, no se han podido demostrar, al momento, ventajas ni en los resultados inmediatos o alejados en relación a otros tipos de abordaje tanto laparoscópico como mano asistida, objetándose como la principal desventaja el importante incremento en el tiempo operatorio y en los costos totales.

Resección del colon transverso Aunque infrecuente por su localización, las lesiones del tercio medio del colon transverso son tratadas mediante resección segmentaria y anastomosis termino terminal, y dada la nece-sidad de una laparotomía complementaria para

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confeccionar la misma inicialmente se consideró poco beneficiosa con el abordaje laparoscópico. Las ubicadas en la vertiente hepática se incluyen en una resección del colon derecho extendida hasta los vasos cólicos medios, al mismo tiempo que las cercanas al ángulo esplénico, deberán resecarse mediante una colectomía izquierda alta; en ambos casos junto al sector del epiplón mayor correspondiente (22).

Dada la inexactitud que ofrece la endoscopía en este segmento, para establecer la ubicación topográfica preoperatoria exacta, cobran impor-tancia las imágenes que brindan el colon por enema, la colonoscopía virtual o la tomografía. Aquellas lesiones que no involucren la serosa, deben ser tatuadas endoscópicamente con tinta china para su localización en el acto quirúrgico.

Posición del paciente y equipo quirúrgico El paciente se ubica en decúbito dorsal indiferente, con el brazo izquierdo extendido y en posición de Loyd-Davies. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente, el primer ayudante a la izquierda y el segundo, igual que la instrumentadora a la derecha. El equipo de laparoscopia y monitor en la cabecera.

Puertos de trabajo Se colocará un trocar umbilical de 10 mm para la óptica, otro de 10 mm en el flanco izquierdo línea medio clavicular para la mano derecha del cirujano, y uno de 5 mm en flanco derecho línea axilar anterior para su mano izquierda. Finalizando con un trocar de 5 mm en el flanco izquierdo bajo, línea axilar media para el ayudante.

Detalles técnicos El primer gesto consiste en ingresar a la transcavidad de los epiplones mediante sección

del epiplón mayor por debajo de la arcada gastroepiploica. Decolamiento y liberación del ángulo hepático del colon. A continuación, por vía medial o mesocólica, se procede a la sección del mesocolon derecho, se avanza por la rodilla inferior del duodeno hasta descubrir la cara anterior de la cabeza pancreática, para luego progresar hacia la izquierda en busca del asa de Henle y de los vasos cólicos medios, los que se disecan, ligan y seccionan. Si existieran, se procede de igual manera con los vasos cólicos derechos superiores. Completada esta maniobra se procede a realizar una laparotomía media supraumbilical de unos 6 cm., por donde se extraerá la pieza protegida y se realizará la sección y anastomosis termino terminal.

Colectomía izquierda alta (Descenso del ángulo esplénico) Está indicada en las lesiones ubicadas en el tercio izquierdo del colon transverso, en el la flexura izquierda y en el colon descendente. La resección debe incluir la mitad izquierda del colon trasverso, el segmento epiploico adya-cente y el colon descendente. Para una correcta linfadenectomía es necesaria la ligadura de la arteria cólica izquierda superior, primer ramo de la mesentérica inferior. Por su localización, es necesario el descenso y liberación del ángulo esplénico del colon que, por su complejidad y variables técnicas, merece ser considerado particularmente.

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Figura Nro. 7 Descenso del ángulo esplénico. Posición de los puertos de entrada

Posición del paciente y puertos de trabajo El paciente se ubica en decúbito dorsal, con el brazo derecho extendido, piernas abiertas y ligera lateralidad derecha. La torre se posiciona en la cabecera y lado izquierdo del paciente, cirujano a la derecha, primer ayudante a la izquierda y segundo ayudante entre las piernas; instrumentadora a la derecha del cirujano. Trocar de 10 mm umbilical para la óptica, trocar de 5 mm en hipocondrio derecho, línea medio clavicular para la mano izquierda del cirujano, trocar de 10 mm en fosa iliaca derecha, para su mano derecha, trocar de 5 mm en fosa ilíaca izquierda para la mano izquierda del ayudante y trocar de 10 mm en hipocondrio izquierdo, para su mano derecha. (Figura 7).

El descenso del ángulo esplénico es necesario para esta resección, pero a la vez es un paso indispensable en la cirugía del cáncer de recto bajo, con el objeto de lograr una anastomosis sin tensión y/o confeccionar reservorios de reemplazo, cuando así esté indicado. Se describen 3 variantes técnicas: desde la vertiente descendente, desde el transverso o por vía medial.

A. Desde el colon descendente: el abordaje se inicia con el decolamiento del parietocólico izquierdo, de distal a proximal. Liberación del mesocolon de la grasa prerrenal de Gerota. Liberación y sección de los ligamentos freno espleno cólicos. Abordaje de la transcavidad de los epiplones por vía trans epiploica o por decolamiento coloepiploico según corresponda. Liberación del mesocolon transverso izquierdo del borde inferior, cuerpo y cola de páncreas.

B. Desde el colon transverso: el primer gesto corresponde al abordaje de la transcavidad de los epiplones por vía trans o colo epiploica según corresponda. Liberación del mesocolon transverso izquier-do de la cara inferior, cuerpo y cola de páncreas. Decolamiento del mesocolon izquierdo alto de su parietocolico.

C. Abordaje medial: se inicia mediante la disección y sección de la vena mesentérica inferior cercana al ángulo de Treitz, para luego realizar el decolamiento del mesocolon izquierdo alto liberándolo de la grasa prerrenal, con especial precaución de no sobrepasar al plano retropancreático. Por último, abordar por su cara anterior la transcavidad de los epiplones en búsqueda de la disección previa, ya sea por vía trans epiploica o coloepiploica, según corres-ponda (Figura 8).

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Figura Nro. 8 Abordaje medial como gesto inicial para el descenso del ángulo esplénico. AT: Angulo de Treitz. Vmi: Vena mesentérica inferior seccionada.

Colectomía izquierda alta propiamente dicha Luego de liberado el ángulo esplénico, se diseca la arteria mesentérica inferior y se decide, según corresponda la ligadura y sección en su raíz, o bien la ligadura y sección de la arteria del ángulo esplénico luego de su emergencia. Sección del mesocolon izquierdo y transverso hasta el borde visceral. La exteriorización, resección y anastomosis se realiza en forma extracorpórea a expensas de una incisión transversal en el flanco izquierdo.

Situaciones especiales El descenso del ángulo esplénico es conside-rada una maniobra compleja, especialmente en pacientes obesos, cuyo epiplón y meso volu-minosos conforman una coraza que envuelve al

órgano. En este contexto la manipulación y disección no solo se dificulta por el peso propio de la víscera, sino también por pérdida de los planos de coalescencia y consecuente riesgo de sangrado. En estas circunstancias el empleo de la mano asistida ubicando la incisión en el futuro sitio de extracción de la pieza, puede ser de utilidad para acelerar tiempos quirúrgico o antes de decidir una conversión. Otra opción a tener en cuenta, consiste en realizar la incisión complementaria transversal, en el hipocondrio izquierdo que, además de permitir la extracción, posibilita completar la disección.

Colectomía izquierda baja y resección del recto alto

Posición del paciente y puertos de trabajo Paciente con ambos brazos junto al cuerpo, en posición de Lloyd-Davies, con lateralidad derecha de 30 grados y Trendelemburg forzado. Cirujano a la derecha del paciente y primer ayudante a la izquierda. El segundo ayudante y la instrumentadora se ubicaran a izquierda y derecha del cirujano, respectivamente. Un trocar umbilical de 10 mm para la óptica, otro de 10 mm en la fosa ilíaca derecha, línea medio clavicular para la mano derecha del cirujano y uno de 5 mm en el hipocondrio derecho, línea hemiclavicular para su mano izquierda. Trocar de 10 mm en el hipocondrio izquier-do, línea medioclavicular para la mano derecha del primer ayudante y trocar de 5 mm en fosa ilíaca izquierda, por fuera de los vasos epigás-tricos para su mano izquierda.

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Detalles técnicos Como ya se expresó anteriormente, esta intervención puede ser realizada mediante abordaje lateral o medial, según la preferencia y experiencia del cirujano.

Abordaje medial Mediante la tracción del mesocolon sigmoideo se expone el espacio mesenterocólico izquierdo. Se comienza la sección del mismo a nivel del promontorio y se progresa abordando la fascia de Toldt en busca del uréter izquierdo. Se avanza hacia craneal para identificar, ligar y seccionar la arteria mesentérica inferior en su raíz. Continuando la disección del mesocolon izquierdo hacia el parietocolico izquierdo, se lo separa de la grasa prerrenal. Se identifica el tronco de la vena mesentérica inferior, la que se liga y secciona cercana al ángulo de Treitz. Posteriormente se procede al abordaje lateral de la reflexión parietocólica, la que se secciona en toda su extensión en busca del plano previamente liberado. Sección y hemostasia del mesocolon distal en busca de la pared visceral, con cierre y sección del muñón mediante sutura mecánica lineal cortante. La incisión complementaria se emplazará en la fosa Ilíaca izquierda, que permitirá la extracción protegida de la pieza, sección del meso y colocación del yunque. Luego del cierre de la laparotomía se realiza la anastomosis colorrectal con sutura mecánica circular, constatando su hermeticidad mediante prueba neumática (Figura 9).

Figura Nro. 9 Abordaje medial del colon izquierdo. Ams: Arteria mesentérica inferior.Ao: Aorta. Ur: Uréter. Vg: Vasos gonadales

Anastomosis intracorpórea Esta variante se emplea cuando se opta por la extracción de la pieza por orificios naturales (transanal o transvaginal). Será entonces nece-saria la sección laparoscópica del mesocolon izquierdo hasta el borde visceral e introducción a cavidad del yunque por el orificio natural seleccionado. El posicionamiento del mismo puede reali-zarse ya sea mediante una sección colónica completa y confección del solenoide, o bien a expensas de una colotomía longitudinal, distal al sitio de la futura boca anastomótica, a la que luego del cierre y sección con sutura lineal cortante, se le realizará una incisión mínima por donde se extraerá extremo a acoplar (Figuras 10,11,12).

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Figura Nro. 10 Colotomía longitudinal y colocación del yunque.

Figura Nro. 11 Cierre proximal del colon

Figura Nro. 12 Extracción del yunque a través del cierre del cabo proximal

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Restitución del tránsito intestinal luego de la operación de Hartman. Siendo la restitución del tránsito intestinal luego de una intervención tipo Hartmann una intervención técnicamente tan demandante, es necesario en este apartado, un comentario particular acerca de la evaluación y estrategias a emplear para el éxito de la misma.

Introducción: En el año 1923 Henry Albert Hartmann (1860-1952) presentó en el 30º Congreso Francés de Cirugía la intervención que lleva su nombre, indicada para el tratamiento electivo del cáncer de sigmoides inferior y del recto superior y medio.(17-23-31-38) Probablemente, nunca supo que la misma operación había sido aconsejada por Ricardo Finocchietto (1888-1962) en 1921m (23); a pro-pósito de un paciente que operó por perforación del colon sigmoideo. Estos precursores de la cirugía colorrectal, tampoco imaginaron que casi 90 años más tarde, esta intervención se seguiría realizando. Todos los esfuerzos actuales tendientes a evitar una colostomía definitiva ó transitoria en la cirugía colorrectal de urgencia parecen ser insuficientes, y contribuyen a ello, entre otras causas, la gravedad con que se presentan algunos de estos enfermos; la presencia de factores comórbidos asociados y su alto riesgo, especialmente en los inmunosuprimidos y mal-nutridos. Las alternativas terapéuticas en la cirugía urgente del colon izquierdo han sido y son motivo de constante controversias. La restitu-ción primaria del tránsito intestinal en la urgencia, ha desarrollado un avance importante a partir de estrategias basadas en el lavado intestinal intraoperatorio, la resección subtotal

del colon y la posibilidad de confeccionar anastomosis seguras y asépticas por medio del uso cada vez más difundido de las suturas mecánicas. También, más recientemente se ha desarrollado, por un lado la descompresión transitoria de la obstrucción colónica, merced a de la colocación de expansores intraluminales, como puente a la resección primaria ya sea por abordaje convencional o laparoscópico; y por otro, el lavado y drenaje laparoscópico en peritonitis.(5-38) Si bien la intención de la mayoría de los cirujanos en las complicaciones agudas del colon izquierdo, es realizar procedimientos en un solo tiempo; la realidad pareciera indicar otra cosa. Recientemente, Goyal y Schein en una encuesta realizada a 500 cirujanos americanos, obser-varon que en pacientes con bajo riesgo, solo el 53% indicaba cirugía en un tiempo en caso de oclusión y el 33 % en perforación; en situación de alto riesgo, el 90 % coincidía en realizar cirugía en varios tiempos.(17) Un estudio realizado recientemente en la Universidad de Trueta, de Girona demostró que de 105 operaciones de Hartmann realizadas, el 50,5% se hubiera podido realizar en un tiempo; de ellas, el 63% habían sido ejecutadas por cirujanos generales y el resto por especialistas. Probablemente estas cifras sean comparables a lo que sucede en nuestro medio.(13) La operación de Hartmann en la actualidad raramente es indicada en forma electiva, y estaría reservada para pacientes que a pesar de mantener una función esfinteriana anatómica, mantienen uso de pañal permanente (Ancianos, dementes seniles); sin embargo en la urgencia, aunque son cada vez mayores los esfuerzos con el objeto de evitarla, aún se encuentra indicada por la seguridad que otorga en: • Perforación de colon izquierdo con peritonitis purulenta generalizada o fecal (grado III y IV de Hinchey).(38)

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• Obstrucción intestinal izquierda con alteración vascular de la pared y riesgo de perforación. • Complicaciones luego de anastomosis coló-nicas izquierdas o colorrectales, • Pacientes inmunosuprimidos con complica-ciones agudas del colon izquierdo, • Trastornos nutricionales severos. Entre otras desventajas, se ha mencionado el considerable número de pacientes que nunca será restituido. La mayor parte de ellos corresponden a enfermos con patología maligna avanzada o con factores comórbidos graves que impiden una reoperación segura. En los restan-

Figura Nro. 13 Paciente con un gran defecto de pared abdominal y estenosis de la colostomía

restantes, es excepcional que no acepten una reintervención que les mejore la calidad de vida, disminuya los costos del mantenimiento de la ostomía, y mejore la estética. El abordaje laparoscopico puede ofrecer mayores y mejores oportunidades al encontrar una menor

morbimortalidad.(5-7-34-36-38)

Diversas publicaciones muestran que la restitución del tránsito intestinal, luego de la resección de urgencia del colon izquierdo, por vía abierta tiene una mortalidad que oscila entre 0 y 3% (4% – 10%) y una morbilidad del 15 al 34%; con una estadía hospitalaria de 8 a 13 días. Las complicaciones más frecuentes son las parietales, en particular aquellas relacionadas con la relaparotomía tales como: hematoma, infección de la herida y evisceración en el postoperatorio inmediato y eventración en el alejado. (4)(12)(15)(35)(37)(38)(45) La posibilidad de restituir el tránsito intestinal mediante abordaje laparoscópico permite un resultado ventajoso respecto del convencional, ya que posibilita entre otras cosas; un escaso íleo intestinal postoperatorio, menor estadía hospitalaria, rápida recuperación laboral y lo más importante, evita la relaparotomía que por sí misma aumenta los riesgos de las complicaciones antes mencionadas. (3-9-13-15-16-21-

31-37-38-42)

Evaluación preoperatoria: No todos los pacientes son candidatos para planear un abordaje laparoscópico de la restitución del tránsito intestinal. Salvo situaciones excepcionales, las contraindicaciones habituales son:

Antecedentes de prótesis colocada sobre la pared abdominal en la urgencia. Los enfermos operados por urgencias origi-nadas en el colon izquierdo, especialmente cuando la intervención se indicó por una peritonitis grave, es frecuente que tengan comorbilidades graves de la pared abdominal, como consecuencia de complicaciones postope-

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ratorias infecciosas (Abscesos parietales, Infección por gérmenes anaerobios, reiteradas reintervenciones que obligan al empleo de prótesis de contención transitorias o definitivas. Todas ellas, dejan como secuela grandes eventraciones, heridas anfractuosas con la presencia de fistulas de la malla, fistulas crónicas del intestino, etc. Estos enfermos, no serán buenos candidatos para una restitución del tránsito mediante abordaje laparoscópico; ya sea por las adherencias firmes que se generan o porque la reparación de la pared en si misma otorga el campo suficiente para el tiempo de restitución del tránsito. En tanto, no debe ser contraindicación formal la frecuente presencia de eventracion paracolóstómica. (Fotografía 13 y 14)

Figura Nro. 14 Eventración postoperatoria de la incisión mediana y de la ostomía.

Antecedente de radioterapia pelviana:

Factores comórbidos graves asociados (broncoenfisema, anticoagulados e inmuno-suprimidos).

Cabo rectal corto:

Aspectos técnicos: Aun no hay consenso entre los cirujanos acerca del abordaje para la colocación del otros por Faure y colaboradores y Slavik y Dixon; con el operador ubicado a la derecha, colocan el primer trocar en hipocondrio y fosa ilíaca derecha por donde comienzan la liberación de las adherencias. Otra variante, es colocar el primer trocar en el hipocondrio derecho.(15-42) Esta última opción tendría como ventajas posibilitar una exploración inicial de la cavidad abdominal que permitiría evaluar rápidamente la continuidad del procedimiento, especialmente en pacientes con antecedentes de intervención por cáncer complicado, y de éste modo evitar el desmonte de la colostomía. Además facilita la liberación de vísceras y epiplón al colon descendente al mantener bajo el efecto del neumoperitoneo, el intestino elevado por la fijación de la ostomía. Al mismo tiempo se asevera que la presencia de eventración paracolostómica dificultaría el abordaje inicial por la colostomía, afirmación que en esta serie no ha sido confirmada. Autores como Carus, Khaikin y Kumar; pre-fieren comenzar por el desmonte de la colostomía, con el cirujano ubicado a la izquierda del paciente, para luego liberar todo lo posible las adherencias del colon descendente y de la pared abdominal hasta la línea media, y luego colocar el trocar periumbilical bajo control manual.(9-20) Aunque los autores han utilizado ambas modalidades, prefieren el abordaje a través de la ostomía ya que permite liberar gran parte de las adherencias pericolostómicas y parietales a través de la minilaparotomía, ya sea con instrumental convencional o de laparoscopia, acortando el tiempo quirúrgico y determinando

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Figura Nro. 15 Esquema (arriba) y fotografía intraoperatoria que muestran la técnica de disección y liberación de adherencias desde el

cabo ostomíco asistido con instrumental laparoscópico. rápidamente la necesidad de conversión; por último cuando existe eventración pericolos-tómica facilita la liberación del colon descen-dente llegando a veces hasta la altura del pubis, punto en que se considera vital para propor-cionar una anastomosis sin tensión(43) ( Figura 15 y 16) Las adherencias parietales y viscerales entre sí deben ser liberadas en su totalidad, de modo tal que se restituya la anatomía normal del abdomen; ello ofrece la posibilidad de movilizar

Figura Nro. 16 Imagen intraoperatoria en la que se muestra la disección obtenida a través del cabo ostómico. Extremo del cabo proximal llegando al pubis. Pinza de Foester tomando el estómago. Descenso del ángulo esplénico hecho en la primer cirugía.

el bloque visceral hacia el abdomen superior para favorecer el campo quirúrgico a nivel pelviano y para el descender el ángulo esplénico cuando es necesario. Es aconsejable que sean liberadas mediante tijeras de corte frío, con el fin de evitar escaras térmicas sobre la pared del mismo que frecuentemente provocan perfora-ción y fístulas inadvertidas, como ocurrió en un paciente de la serie. Las más difíciles de resolver son las entero entéricas y las de la cúpula rectal. Las lesiones accidentales de la pared intestinal, deben ser exploradas bajo visión directa a través del orificio ostómico, ya que, a veces un despu-limiento profundo de la seromuscular, en que la delgada capa mucosa ha quedado expuesta pero indemne, resulta difícil de reconocer a través de la óptica; y en consecuencia si no es reparada, lleva a la perforación en los primeros días del postoperatorio.

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Un punto de controversia es el referente al manejo del ángulo esplénico, en opinión de quienes lo consideran un gesto necesario recomiendan iniciar el procedimiento con su descenso al inicio de la cirugía, antes de desmontar la colostomía. En contraposición, la mayoría opina que sólo debe ser considerado en caso de necesidad, especialmente cuando la anastomosis quedará a tensión o si se considera la conveniencia de resecar patología residual proximal, especialmente cuando se trata de enfermedad diverticular. Por último, algunos autores como Anderson y Holland al igual que nosotros opinan, que si durante la primer cirugía es posible realizar este paso, facilitará la ulterior restitución, al igual que resecar la patología hasta el recto superior.(3-18) La técnica laparoscópica parece mostrar que el tiempo de estadía hospitalaria es menor, con un periodo de 3 a 9,5 días, mientras que para el abordaje convencional es entre los 7,7 y 11 días. Sosa y col., en un estudio comparativo entre ambos abordajes, obtienen un promedio de días de internación de 9,5 para la vía convencional y 6,3 para la laparoscopica. Más recientemente, Faure y cols. reportaron una estadía de 11d versus 9,5 de promedio respectivamente. (9-12-15-

20-30-39).

Otro aspecto importante a considerar es el tiempo de recuperación para realizar tareas laborales, aunque es muy variable y se relaciona con el tipo de actividad que desarrolla el individuo, es obvio que cuando la agresión parietal es mínima, la recuperación es más rápida. El tiempo promedio citado para este abordaje oscila entre 10 y 15 días.(13-30)

En una publicación reciente de un meta-análisis donde se analizan los resultados de 193 pacientes operados mediante abordaje laparoscópico y 257 por vía convencional; en el abordaje laparoscópico, se encuentran menos complicaciones, menor pérdida de sangre

intraoperatoria y menor estadía hospitalaria, con igual número de fístulas anastomóticas.(40)

El número de conversiones, mortalidad y complicaciones, se halla en relación directa con la experiencia del equipo quirúrgico y los accidentes intraoperatorios. La conversión oscila entre el 7% y el 22,5% lo que muestra a las claras que es una operación que presenta dificultades si se compara con las conversiones del abordaje laparoscópico de la patología colorrectal en general que oscila alrededor del 5 al 7%.(9-15-20-30-42) La mayor parte de las conversiones ocurren por imposibilidad de resolver las adherencias parietales o de la pelvis; las dificultades propias del muñón rectal, ya sea: por retracción y/o radioterapia postoperatoria, por cierre extrape-ritoneal o interposición de vejiga o vagina. Una publicación reciente, en la cual se analizan los grados de dificultad de los 12 proce-dimientos más importantes en cirugía colorrec-tal, mediante la encuesta a 35 reconocidos cirujanos de Europa y EE UU, de los cuales contestaron 28, con una experiencia promedio de 200 operaciones cada uno, mostró que la restitución del tránsito intestinal luego de la operación de Hartmann, es considerado el procedimiento más complejo. La de menor dificultad se consideró la sigmoidectomia con un resultado de 2, mientras que la restitución, fue la más dificultosa con 4,5. (19)

Algunas maniobras descriptas para facilitar alguno de estos inconvenientes, como la transiluminación del muñón, cateterización intraoperatoria de los uréteres, no aportan en la práctica lo que en el marco teórico parecieran ofrecer. Cuando es necesaria la liberación del muñón rectal para la correcta identificación de la superficie a anastomosar, la llave se encuentra en la búsqueda y disección del espacio retro-rrectal a través de la fascia de Waldeyer.

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Otro factor importante es la longitud del muñón rectal. Cuando es corto y extraperitoneal la posibilidad de éxito es menor. Casi siempre, en el hombre se interpone la vejiga y en la mujer el útero y la vagina. La liberación insuficiente y la confusión de los órganos pueden llevar a disparar la sutura involucrándolos y creando complejas fístulas rectovesicales o rectovagi-nales. Una correcta evaluación preoperatoria del muñón rectal permite establecer su longitud respecto de la ubicación intraperitoneal. Los autores han restituido pacientes con colon residual en el segmento distal; llama-tivamente el fondo de Saco de Douglas se encontró libre de adherencias, y si bien la resección del intestino en este tiempo agregó el uso de una sutura mecánica, facilitó la confección de la anastomosis rectal definitiva. Existe coincidencia que las adherencias pro-vocadas por la primer cirugía son la principal causa de conversión y preocupación. Ellas han sido relacionadas en cuanto a su complejidad con el tiempo de espera para la reintervención y la causa que motivó la primera intervención (presencia de peritonitis). No hay acuerdo sobre el tiempo que se debe esperar para indicar la restitución. El mismo dependerá de la recuperación del pacien-te de la primera cirugía, ya que con alguna frecuencia median complicaciones graves que prolongan el postoperatorio por largo tiempo. Roe y Wigmore, en una serie analizada por cirugía convencional, no hallaron diferencias entre complicaciones y mortalidad entre pacientes operados antes o después de los 4 meses; similar a la de Apestegui en nuestro medio.(37-45)

En tanto Keck, con una serie de 50 pacien-tes, halló que las dificultades intraoperatorias y la lesión del intestino delgado, fueron mayores entre aquellos que se operaron antes de las 15

semanas, con una morbimortalidad similar. En esta serie, el tiempo promedio que medió entre una y otra cirugía fue de 6,9 meses(21).

La presencia de peritonitis en la primera intervención o de complicaciones como abscesos y fístulas, presupone una mayor complejidad de las adherencias, respecto de aquellas que no lo tienen (obstrucción, isquemia, hemorragia). En opinión de los autores, si no hubo compli-caciones en la primera cirugía, se considera apto para la restitución del tránsito intestinal, luego de los dos meses. El alto índice de conversiones plantea el inte-rrogante, si la variante mano asistida podría mejorar los resultados. Si bien en 2000, esta técnica fue propuesta y publicada por Lucarini, no se han hallado otras entre las publicaciones. En el marco teórico, sería la situación ideal ya que las adherencias viscerales se disecarían mejor bajo el control manual, al igual que el control y liberación el muñón rectal, ambos factores más importantes en el índice de conversiones (26). Un tema que no se ha analizado es el de los costos, aunque si se considera que la sutura mecánica circular se utiliza de rutina, aún en cirugía convencional, los mismos serían similares. En conclusión a pesar de los constantes esfuerzos para evitar la colostomía, la operación de Hartmann aún se realiza con frecuencia en la actualidad. La restitución del tránsito intestinal luego de la operación de Hartmann, es posible de realizar por vía laparoscópica, mediante una correcta selección de pacientes. El porcentaje de conversiones debe ser considerado elevado (17,2%), si se compara con el resto de la cirugía colorrectal. Las adherencias postoperatorias, principal dificultad del proce-

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dimiento; no tuvieron relación con el antece-dente de peritonitis, ni con el tiempo trans-currido entre la primera y segunda cirugía. Los resultados postoperatorios muestran todas las ventajas del procedimiento en cuanto al dolor, la recuperación del tránsito intestinal y laboral; con menos diferencias en lo referente a la estadía intrahospitalaria y morbimortalidad.

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