Requerimento_Padrão_SEMMA
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Prefeitura Municipal de MarabáSecretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA
Rua Amazônia, s/nº - Agrópolis do Incra – Amapá, Marabá – PAContato: (94) 3323-0571 E-mail: [email protected]
R E Q U E R I M E N T O P A D R Ã O
1 – OBJETIVO DO PEDIDO
Licença Prévia – LP [ ] Autorização para Festas/Eventos [ ] Para uso da SEMMA:
Licença de Instalação – LI [ ] Autorização para Poda/Corte de Árvore [ ]
Licença de Operação – LO [ ] Outros: Licença do Prefeito [X]
Renovação: ________________ [ ] ________________________________ [ ]
Declaração: ________________ [ ]
2 – PROCESSO
Código atividade (Uso da SEMMA): Número do Processo (uso da SEMMA): Número de documentos anexos: Número de folhas:
3 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade:
JULIANO DIAS SOARES
CPF / CNPJ do Empreendimento
998.130.092-68
Endereço:
AVENIDA MANAUS
Número:
750
Complemento:
Bairro:
BELO HORIZONTE
CEP:
68.503-700
Município/UF
MARABÁ/PA
Fone:
Coordenada Geográfica (sede): Investimento total (em R$ ): Investimento total (em UFM ):
Lat: 05°15’41,00”S Long: 49°15’52,00”O
Atividade Licenciada ou a Licenciar:EXTRAÇÃO DE CASCALHO E AREIA NO LEITO DO RIO TOCANTINS
Número de funcionários existentes: Área da propriedade (hectares): Área construída (m²): Área a construir (m²):
Corpo Receptor:
TOCANTINS
Bacia e Sub-bacia:
TOCANTINS
Tipo Captação de Água
Superficial Subterrânea Rede Pública
4 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO(s) / REPRESENTANTE LEGAL
Nome ou Razão Social:
JULIANO DIAS SOARES
CPF / CNPJ:
998.130.092-68
Função / Cargo:
PROPRIETÁRIO
RG / Inscrição Estadual:
5981303 PC/PA
End.:
AVENIDA MANAUS, Nº 750, BAIRRO BELO HORIZONTE, MARABÁ/PA
Fone:
(94) 91236230
E-mail:
Celular:
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:
End.: Fone:
E-mail: Celular:
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:
End: Fone:
E-mail: Celular:
5 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Nome ou Razão Social:
JULIANO DIAS SOARES
E-mail:
Endereço:
AVENIDA MANAUS
Número:
750
Complemento:
Bairro:
BELO HORIZONTE
CEP:
68.503-700
Município/UF
MARABÁ/PA
Telefone Residencial: Telefone Comercial: Fax: Celular:
(94) 91236230
Ó
6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO [ ] EMPREENDIMENTO [ X ] ESTUDO AMBIENTAL
Nome ou Razão Social:
ALEXANDRE FERREIRA SILVA
Nº. do CPF:
688.007.892-34
Nº. do Registro no Órgão de classe:
16.260 - D/PA
Nº. da Anotação de Responsabilidade Técnica - ART:
16.260D-PA/75
Endereço:
RUA SORORÓ, 220
Complemento:
TÉRREO
Bairro:
NOVO HORIZONTE
Número:
220
Município/UF
MARABÁ / PARÁ
CEP:
68.502-440
Fax:
94 – 3324.3888
Telefone Residencial:
94 – 3323.6628
Telefone Comercial:
94 – 3324.3888
Celular
94 – 8110.3198
E-mail:
WEB SITE:
www.ecoasis.eng.br
7 – DESCRIÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S) A SER(EM) LICENCIADA(S)
REQUERIMENTO DA LICENÇA DO PREFEITO PARA A EXTRAÇÃO DE CASCALHO E AREIA NO LEITO DO RIO TOCANTINS, MARABÁ, PARÁ.
(Se este espaço for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimensões)
9 – DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que:
a) Venho requerer à Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA o(s) Respectivo(s) documento(s)
relacionados no item 1 desse requerimento;b) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Estudo(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de acordo com
os dados descritos nos mesmos;d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade
das informações prestadas, sob as penas da Lei.
Marabá - PA, 30 de agosto de 2012
Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante LegalApresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma.