REPRODUKTIONS ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEA · REPRODUKTIONS ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEA Jan...
Transcript of REPRODUKTIONS ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEA · REPRODUKTIONS ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEA Jan...
-
REPRODUKTIONS ENDOKRINOLOGI
- TYREOIDEA
Jan Calissendorff, Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset
SK-kurs Krusenberga 2018
-
Tyreoidea sjukdom och:
Normala förändringar
Fertilitet
Missfall
IQ
Thyroid hormone physiology.
Vissenberg R et al. Hum. Reprod. Update 2015;humupd.dmv004
© The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]
-
Förändringar under graviditet
Tyreoidea storleken ökar 10 %
> ökning vid jodbrist
Tyreoidehormonerna ökar 50 %, effekt av bindar-proteiner, parallellt med en 50 % ökning av jodbehovet
Kan resultera i hypotyreos sent i graviditet hos kvinnor som är euthyreoida i första trimestern
8-14 % av fertila kvinnor har TPO ak, Krassas 2010
- 16 % av dessa får ett TSH > 4,0 i trimester 3
- 30 – 50 av dessa får PPT
-
Jod
• Dagsbehov 150 ug
• Vid jodbrist: TSH↑, struma – även fostret
• Om uttalad jodbrist foster IQ ↓
• Jod-clearence ökar under graviditet
• Under graviditet är dagsbehovet 250 ug (WHO)
Livsmedelsverket 175 ug, 200 ug vid amning
Eur J Clin Nutr 2009;63(7):828-34.
-
TSH NIVÅER UNDER GRAVIDITET HOS FRISKA
Abalovich, M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:s1-s47
0,03 – 2,3
0,03 – 2,3 0,03 – 3,1 0,13 – 3,5
-
Fritt T 4
Sjunker under graviditet
TSH är en mer pålitlig metod (även)
under graviditet
-
Hypertyroes och menstruationsrubbning
Hypertyreos 586 (%) Kontroller 105 (%)
Sekundär amennoré 5 (0,9) 0
Hypomenorré 10 (1,7) 0
Oligomenorré 25 (4,3) 14
(13,3)
Hypermenorré 2 (0,3) 2 (1,9)
Polymenorré 21 (3,6) 2 (1,9)
Oregelbunden mens 44 (7,5) 7 (6,7)
Totalt 107 (18,3) 25 (23,8)
Kakuno Y, et al. Endocrine Journal 2010,
Krassas Endo Rev 2010
-
Hormonella förändringar vid tyreoideasjukdom
Tyreotoxikos
SHBG ↑
Östradiol ↑
Testosteron ↑
LH ↑ eller →
FSH ↑eller →
Hypotyreos
SHBG ↓
Östradiol ↓
Testosteron ↓
LH oförändrat
FSH oförändrat
Krassas et al, End Reviews 2010
-
Mechanisms of action of thyroid hormones in the reproductive system.
Vissenberg R et al. Hum. Reprod. Update 2015;humupd.dmv004
© The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]
Solida linjer indikerar effekt av T 4 tillskott, prickade linjer
indikerar association utan säker kausalitet, TR = Tyr hormon
receptorer
-
Hypotyreos – Risk
Modern ?
Hypertoni
Hämmad viktökning ?
Anemi ?
Ökad blödningstendens ?
Placenta avlossning
Missfall
Fostret / Barnet ?
Organutveckling
--- CNS
--- hörsel
--- mental kapacitet
Tillväxthämning ?
-
ATAs rekommendation 2011
• Trimester 1 0,1 – 2,5 mU/l
• Trimester 2 0,2 – 3,0 mU/l
• Trimester 3 0,3 – 3,0 mU/l
• Evidens I ”poor” Stagnaro-Green et al, Thyroid 21(10):1081-1125
Evidens A, B, C, D och I
-
Screening, riskgrupper, 2014
Kända TPOak
Typ 1 diabetes el annan autoimmun sjd
Symtom på tyreoideasjukdom
Hereditet för tyreoideasjukdom
Nedsatt fertilitet, upprepade missfall
Svår hyperemesis, tidig preeklampsi
Obesa BMI 40 (35? ARGs rekommendation)
-
HYPOTYREOS• Om diagnos före graviditet, behandla till TSH < 2,5
miU/; Evidens B (Tidigare Graves? Ta TRAK)
• Dosen behöver ofta ökas 30 – 50 %, evidens”good” Abalovich Clinical Practice Guideline, JCEM 2007;92(8):S1-S47Dosökning och kontroll av TSH, fritt T 4 bör ske fr v 4 - 6
Tidig – högre substitution vid ART
Davis, Thyroid 2007;17:773-77
-
HYPOTYREOS (HT) MÖDRAR
• 34 % av HT-kvinnor blir gravida
• Varav 11 % med overt HT, 89 % med SCH
• Ökad risk för; missfall
anemi
gestationell hypertoni
placenta abruptio
blödning post-partum
Adekvat tyroxinsubstitution medför ingen ökad risk för
komplikationer vid overt eller SCH
-
HYPOTYREOS FOSTER
Missfall 60% OH
För tidig födsel 20% OH, 7% SCH
Låg födelsevikt
Respirations svårigheter Abalovich, Thyroid
2002;12:63-8
Moderns hormoner viktiga för CNS hela
graviditeten
Död
} om för låg
dos T 4
-
Sämre neuropsykologisk utveckling hos barn
till mödrar med hypotyreos ( Haddow et al N Eng J Med 1999 )
N=62 / 25 216 gravida.
7 – 9 år gamla
TSH 13.2+0.3 FT4 7.4+0.1
( kontrollgrp: TSH = 1.3 FT4 = 10.6)
TPO Ak hos 77 %
Mean IQ score 103 vs. 107 (overall)
Fler med IQ < 85, 19 % vs. 5 %
-
Hypotyreos foster, SC hypotyreos
Graviditetskomplikationer
Sannolikt neurokognitiva effekter, kunde inte
verifieras i prospektiva studier, Lazarus, NEJM
2012, Casey BM et al. NEJM 2017
-
Infertilitet
TSH neg prediktor vid IVF, Cramer,J Ass Repr Gen, 2003
TSH i median högre hos infertilaPoppe, Thyroid, 2002
Högt normalt TSH lägre success vid ART, flermissfall Negro, JCI 2007;30:3-8
Graviditet mindre frekvent hos TPO+ Kilic&Tasdemir 2008
TPO+ och subfertilitet är oberoende av ålder v d Boogard 2011
-
Bakgrund, ATA 2017TSH referens
14 studier, cohort > 60 000 pers
Bekräftar en mer ”liberal” övre
TSH referensgräns hos friska
gravida utan tyreoidea sjukdom
Substantiella skillnader i övre TSH
referensgräns mellan olika
populationer
Jodstatus
TSH assays
BMI, geografi, etnicitet
18/04/201819
-
ATA 2017
Höjd TSH gräns första trimestern från 2.5 till 4.0 för
att överväga intervention
Gränsen kan sänkas 0.5 mIU/L vid lab som har
trimesterspecifika TSH nivåer
> 2.5 och TPOak, överväg behandling
> 4 och TPOak behandla
4-10 utan TPOak, överväg behandling
> 10 behandla
-
Nya referensintervall for TSH under graviditet,
ATA = SFOG 2017
Kontroll av TSH och fritt T 4 införs I basprogrammet
vid graviditet
Första trimestern: 0,1-4,0 mIE/L
Andra trimestern: 0,2-4,0 mIE/L
Tredje trimestern: 0,3-4,0 mIE/L
-
TPO ak, framtiden
Förhoppningsvis kommer pågående, väl utformade
studier (Tablet Trial, England och T4-Life,
Nederländerna) att kunna ge besked om
behandling med tyroxin kan påverka
graviditetsutfallet hos TPOAk-positiva kvinnor.
-
HYPERTYREOS OCH GRAVIDITET
0,4 % hypertyreos
0,6 % subklinisk hypertyreos
Gestationell tyreotoxikos, HcG – TRAK
struma?
ögon?
arv?
Vid Graves tyreostatika – ej radiojod Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:267-88
Kirurgi kan övervägas i 2:a trimestern vid
överkänslighet el dålig compliance
-
Hyperemesis gravidarum
Vikt ner > 5 %
Ketos
Extremt illamående Kräkning
Kolhydrater vänder ?
hCG beroende, mola?
Biokemisk hypertyreos
hos 30 – 60 %
Några får klinisk betydelsefull hypertyreos
Spontan normalisering v 15 – 18
Övervakning
Beta-blockad ?
Sällan behov av specifik tyreoidea - behandling
-
GRAVID MED TYREOTOXIKOS
För tidig födsel:
Om dålig metabol kontroll 88%
Om suboptimal metabol kontroll 25%
Om bra metabol kontroll 8%
Preeklampsi, hjärtsvikt, tyreotoxisk kris
Millar, Obstet Gynecol 1994;84:946-49
-
TYREOSTATIKA OCH GRAVIDITET
Vid Graves ”block and replace” –
Vid gravidet enbart block, Tiotil 1:a
trimester, därefter ev byte till
Thacapzol
Minimera påverkan på fostret
Lågdos tyreostatika som trappas ned
T 4 i övre normalintervall, TSH 0,1-0,4 Momotani, NEJM 1986;315:24-8
-
Subklinisk hypertyreos, fertilitet
kliniskt ökad risk för missfall,
svårighet att bli gravid
-
Foster vid tyreotoxikos
Propyltiouracil i första trimestern vid Graves
TRAK passerar placenta, kan ge upphov till
fetal tyreotoxikos, prematur förlossning,
tillväxtstörning, hjärtsvikt och fosterdöd
Kontrollera TRAK första trimestern och i början
av 3e trimestern vid tidigare el pågående Graves
-
FOSTRET OCH TRAK
Kan stimulera eller hämma tyreoidea
Sjunker ofta under graviditet
Kan resultera i; overt tyreotoxikos
biokemisk toxikos
övergående hypotyreos
central hypotyreos
Roos, Läkartidningen 3:2008:120-4
-
Moder Placenta Foster
TSH
Tyreostatika
T 4
TRAK
½-tid - dagar
½-tid 3 veckor
½-tid 1 v
Liothyronin?
-
Amning och tyreotoxikos
Thacapzol < 300 mg el Tiotil < 20 mg påverkar
inte fostrets hormonnivåer. Små studier
-
Det andra könet
• Tyreotoxikos
oligozospermispermieantal och motilitet↓ED 70 %
Hypotyreos
Prolaktin ↑, LH, FSH ↓ → Testosteron ↓Libido ↓, EDPåverkad spermiemorfologi, motilitet
TPO+ vanligare hos subfertila män
-
Tyreoideasjukdom och graviditet
Hypo- och hypertyreos kan påverka
möjligheten att bli gravid och behålla ett
foster
God kontroll av hypotyreos eliminerar denna
faktor som hinder för fertilitet
Kontroll av hypertyreos viktigt - monoterapi
Även tyreoidea sjukdom hos män kan påverka
möjligheten att bli gravid
-
Hypotyreos, diagnostik under
graviditet
TSH 2,5 – 4,2 mIU/L
Starta omgående med 50 ug -100 ug tyroxin
TSH 4,2 – 10
Starta omgående med tyroxin 75 – 125 ug
TSH > 10, omgående 125-150 ug
Alla - kontroll initialt efter 4 veckor
Endokrin ARG 2014
-
Screening under graviditet, TSH
ATA
Riktad screening i tidig
graviditet
Endocrine Society
Om kända TPOak
Känd hypotyroes
Oenighet avseende
riktad – generell
screening
-
Menstrual disturbances associated with
thyrotoxicosis and hypothyroidism
Prevalence (%) Ref.
Thyrotoxicosis
Early studies
Oligomenorrhea 58 Benson 1955
Menstrual irregularities 65 Joshi 1993
Recent study
Abnormal menses 22 Krassas 1994
Control subjects 8
Hypothyroidism
Early studies
Menstrual disturbances 80 Sturgis 1952
Menstrual irregularities 56 Scott 1964
Menstrual irregularities 68 Joshi 1993
Recent study
Irregular cycles 23 Krassas 1999
Control subjects 8Krassas, Endo Rev 2010
-
NEDSATT FERTILITET – MISSFALL
MEKANISMER KOPPLAT TILL TYREOIDEA
AUTOIMMUNITET
Återspeglar ökad immunaktivitet, foster - placenta
TPO känns igen/markör för andra auto-ak?
Återspeglar diskret hormonbrist – oförmåga att
adaptera till graviditet
-
Placenta
• TSH passerar inte
• TRAK och T 4 passerar
• Tiotil passerar sämre än Thacapzol?
• Sällsynta missbildning associerade med
Thacapzol; aplasia cutis, esofagus atresi, mindre
grava missbildningar finns rapporterade för Tiotil