Repositorio Universidad de Guayaquil: Página de...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

TEMA

“UTILIDAD DEL PUNTAJE CÁNDIDA Y REGLA DE NEBRASKA PARA

PRONOSTICAR CANDIDIASIS INVASIVA EN EL PACIENTE

CRÍTICO.”

AUTOR

MD. RINA JOHANNA SILVA GALARZA

TUTOR

DR. XAVIER PÁEZ PESÁNTES

AÑO: 2019 GUAYAQUIL - ECUADOR

DEDICATORIA

A mi padre Dios todopoderoso.

Mi hija querida la luz de mi vida, que con su comprensión y apoyo ha crecido feliz y sana en mi

ausencia por los estudios cursados, mi madre querida que con sus oraciones me ha acompañado

y en especial a mi querido esposo que con paciencia me ha acompañado en este largo proceso.

A ustedes mis amores está dedicado este humilde trabajo de investigación.

AGRADECIMIENTO

Grato para mi extender en mi trabajo los más sinceros agradecimientos a la Universidad de

Guayaquil por la oportunidad de cursar este estudio de posgrado, institución que con fuerza se

mantiene creando profesionales, mi centro de formación desde 1999.

A la honorable Junta de beneficencia, Hospital de niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, Jefatura de

docencia, mi estimado tutor hospitalario, coordinación de Posgrado de Infectología Pediátrica,

distinguidos maestros, muchas gracias.

I

RESUMEN

Candidiasis invasiva es la enfermedad fúngica oportunista más frecuente en los pacientes

ingresados en el área de cuidados críticos

OBJETIVO:

Establecer la Utilidad del puntaje Cándida y regla de Nebraska para pronosticar

Candidiasis Invasiva en el paciente crítico del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert,

durante el periodo 1 de mayo del 2018 hasta 1 de junio 2019.

METODOLOGÍA:

Estudio analítico, observacional, correlacional, ambispectivo, con una muestra de 199

pacientes del grupo y periodo objetivo, información obtenida del sistema Informático

SERVINTE, se elaboró un base de datos en Excel 2013 con posterior análisis estadístico

con el software R.

RESULTADOS:

Los lactantes menores con el 48.2% fue el grupo prevalente que al aplicar los índices

predictivos se los identificó de alto riesgo para CI, prevaleció el sexo masculino con el

71.4% del total de la muestra.

Los factores de riesgo prevalentes para CI, CVC (99%), ATB de amplio espectro (97%),

aplicando los índices predictivos los que presentaron evidencia altamente significativa

fueron: colonización por cándida, días de Estancia hospitalaria previo ingreso a UCIP,

Nutrición parenteral y cirugía abdominal. De acuerdo a los resultados que arrojó el

software R, se puede indicar que el Puntaje de Cándida tiene una Sensibilidad del

78.78%, con un intervalo de confianza al 95% de (61% - 91%) y una especificidad del

90%. Regla de Nebraska presentó una sensibilidad del 100% en este estudio con un

intervalo de confianza al 95% (89% – 100%), y especificidad del 64%, encontrándose en

nivel excelente con respecto a Puntaje Cándida.

PALABRAS CLAVES:

Candidiasis Invasiva, Puntaje Cándida, Regla de Nebraska.

II

SUMMARY

Invasive candidiasis is the most common opportunistic fungal disease in patients admitted

to the critical care area

OBJECTIVE:

Establish the Utility of the Candida score and Nebraska rule to predict Invasive

Candidiasis in the critical patient of Dr. Roberto Gilbert Children's Hospital, during the

period of May 1, 2018 until June 1, 2019.

METHODOLOGY:

Analytical, observational, correlational, ambispective study, with a sample of 199 patients

of the target group and period, information obtained from the SERVINTE Computing

system, a database was prepared in Excel 2013 with subsequent statistical analysis in the

R software.

RESULTS:

Younger infants with 48.2% were the prevalent group that, when applying the predictive

indexes, were identified as high risk for IC, the male sex prevailed with 71.4% of the total

sample.

The prevailing risk factors for IC, CVC (99%), broad spectrum ATB (97%), applying the

predictive indexes those that presented highly significant evidence were: candida

colonization, days of hospital stay prior to admission to PICU, parenteral nutrition and

abdominal surgery. According to the results of the R software, it can be indicated that the

Candida Score has a Sensitivity of 78.78%, with a 95% confidence interval of (61% -

91%) and a specificity of 90%. Nebraska Rule presented a sensitivity of 100% in this

study with a confidence interval of 95% (89% - 100%), and specificity of 64%, being in

an excellent level with respect to Candida Score.

KEYWORDS:

Invasive Candidiasis, Candida Score, Nebraska Rule.

III

CONTENIDO

RESUMEN ................................................................................................................ I

RESULTADOS: ........................................................................................................ I

PALABRAS CLAVES: ............................................................................................. I

SUMMARY ............................................................................................................. II

OBJECTIVE: ........................................................................................................... II

METHODOLOGY: ................................................................................................. II

RESULTS: ............................................................................................................... II

KEYWORDS: .......................................................................................................... II

ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. V

ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................ VI

ABREVIATURAS ..................................................................................................... VII

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................ 3

1. EL PROBLEMA ....................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 3

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 3

1.3 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................... 4

1.4 VIABILIDAD ..................................................................................................... 4

1.5 OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 4

1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................... 4

1.7 HIPÓTESIS ........................................................................................................ 5

1.8 VARIABLES ...................................................................................................... 5

1.8.1 Independientes .............................................................................................. 5

1.8.2 Dependientes ................................................................................................ 5

CAPITULO II ............................................................................................................... 6

IV

4. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 6

4.1 CANDIDIASIS: GENERALIDADES ............................................................. 6

4.2 EPIDEMIOLOGÍA.......................................................................................... 9

4.3 INTERACCIÓN CÁNDIDA - HUÉSPED ...................................................... 9

4.4 FORMACIÓN DE BIOPELÍCULAS POR ESPECIES DE CÁNDIDA ......... 11

4.5 FACTORES DE RIESGO ............................................................................. 11

4.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA ........................................................................ 14

4.3 DIAGNÓSTICO............................................................................................ 15

4.4 TRATAMIENTO .......................................................................................... 19

CAPITULO III ........................................................................................................... 24

5. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................ 24

5.1 MATERIALES ............................................................................................. 24

5.2 RECURSOS UTILIZADOS .......................................................................... 24

5. 3 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................... 24

5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................... 25

5.5 CITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 25

5.4 MÉTODO ..................................................................................................... 26

CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 30

6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN ........................................ 30

6.1 RESULTADOS ............................................................................................. 30

6.2 DISCUSIÓN ................................................................................................. 47

CAPITULO V............................................................................................................. 50

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 50

7.1 CONCLUSIONES......................................................................................... 50

7.2 RECOMENDACIONES ................................................................................ 51

8. PRESUPUESTO ................................................................................................. 52

9. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 53

V

10. ANEXOS .............................................................................................................. 57

ANEXO N.- 2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................. 58

ANEXO N.- 3 ............................................................................................................ 59

ANEXO N.- 4 ............................................................................................................ 59

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Especies frecuentemente encontradas y de importancia patogénica ................. 8

Tabla 2. Susceptibilidad común de varias Especies de Cándida .................................. 23

Tabla 3. Factores de riesgo para candidiasis invasiva, considerando Regla de Nebraska

................................................................................................................................... 35

Tabla 4. Modelo que permite pronosticar candidiasis invasiva.................................... 36

Tabla 5. Factores de riesgo para candidiasis invasiva, considerando Puntaje Cándida 36

Tabla 6. Puntaje Cándida de acuerdo a los resultados de Hemocultivos para hongos ... 37

Tabla 7. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de Puntaje

Cándida ...................................................................................................................... 38

Tabla 8. Regla de Nebraska de acuerdo a los resultados de Hemocultivos para hongos

................................................................................................................................... 39

Tabla 9. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de Regla de

Nebraska ..................................................................................................................... 40

Tabla 10. Punto de corte para Puntaje Cándida ........................................................... 43

Tabla 11. Punto de corte para Regla de Nebraska ....................................................... 45

VI

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Número de pacientes por sexo según grupo etario ..................................... 30

Gráfico 2. Número de pacientes según puntaje Cándida por grupo etario ................... 31

Gráfico 3. Número de pacientes según Regla de Nebraska por grupo etario .............. 32

Gráfico 4. Número de pacientes por grupo etario que fallecieron ............................... 33

Gráfico 5. Número de pacientes por sexo que fallecieron ........................................... 34

Gráfico 6. Diagrama de cajas del índice predictivo puntaje Cándida según resultados

de hemocultivo........................................................................................................... 41

Gráfico 7. Curva ROC de puntaje de Cándida ............................................................ 42

Gráfico 8. Pacientes de acuerdo al nuevo punto de corte y clasificación en el gráfico de

cajas ............................................................................................................................ 43

Gráfico 9. Diagrama de cajas del índice predictivo Regla de Nebraska según resultados

de hemocultivo........................................................................................................... 44

Gráfico 10. Curva ROC de Regla de Nebraska ........................................................... 45

Gráfico 11. Clasificación de los pacientes de acuerdo al nuevo punto de corte para Regla

de Nebraska ................................................................................................................ 46

VII

ABREVIATURAS

CVC: Catéter venoso central

CDC: Siglas en inglés, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.

UCIP: Unidad de Cuidados intensivos Pediátricos

NP: Nutrición parenteral

BSAbx: Antibióticos de amplio espectro

SENTRY: Programa de Vigilancia Antimicrobiana

LOS: Siglas en inglés, tiempo de estancia

OMS: Organización mundial de la salud

OPS: Organización panamericana de la salud

KOH: Hidróxido de Potasio

CAGTA: Anticuerpo de tubo germinal de C. albicans

HMC: Hemocultivo

UFC: Unidades formadoras de colonias

ml: Mililitro

IL: Interleucina

IgE: Inmunoglobulina E

1

INTRODUCCIÓN

La Candidiasis invasiva, es el resultado de una población en expansión de pacientes con

algún tipo de inmunosupresión, expuestos a terapias inmunomoduladoras, agentes

quimioterapéuticos, mayor uso de terapia antimicrobiana de amplio espectro, nutrición

parenteral, colocación de dispositivos invasivos, que son resultados de los avances en la

medicina; constituye sin duda una importante causa de morbimortalidad y de sepsis

intrahospitalaria.

Los rangos de mortalidad oscilan entre el 10% al 25%, y hasta 50% en pacientes

ingresados en las áreas de cuidados críticos pediátricos, especialmente cuando la

hospitalización es prolongada. (Feld & Mahan, 2016).

Incluye infecciones graves: candidiasis diseminada, endocarditis, meningitis,

endoftalmitis y otras implicaciones de tejido profundo.

La Candidiasis de la mucosa, de orofaringe, esófago y vagina, no se consideran una

enfermedad clásicamente invasiva por lo que no forman parte de este estudio.

El propósito de esta investigación, es establecer la utilidad del puntaje Cándida, el

mismo que surgió ante la necesidad de identificar pacientes colonizados por especies de

Cándida, que tengan riesgo de presentar enfermedad invasiva, así también de la Regla

de Nebraska, la misma que se realizó en base a una evaluación de la Candidemia

sistémica y como regla de predicción para ayudar a los médicos a determinar la

probabilidad de qué pacientes individualmente desarrollen la infección.

Se han identificado diversas especies de Cándida, pero son por lo menos 15 especies

que causan enfermedades en humanos, y más del 90% de las enfermedades invasivas son

causadas por las 5 especies comunes: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C.

parapsilosis y C. krusei.

Su virulencia es potencialmente mortal, la susceptibilidad antifúngica es variada al igual

que la epidemiología de cada una de ellas.

La incidencia de Candidiasis invasiva en los Estados Unidos ha aumentado desde la

década de 1970, con tasas de Infecciones nosocomiales que se han cuadruplicado.

(Cherry, 2018).

En 2017 los CDC por sus siglas en inglés, Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades de los Estados Unidos), emitió una alerta sobre un hongo emergente del

género Cándida, se trata de Cándida auris que presenta una grave amenaza para la salud

2

mundial; esto se debe a su potencial resistencia a los antifúngicos convencionales, difícil

diagnóstico y elevado margen de error en su tipificación, ha sido el responsable de brotes

en entornos hospitalarios.

En una publicación de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, se

determinó en la población en estudio, los factores de riesgo y predictores de Candidemia

en pacientes pediátricos de unidades de cuidados intensivos; los resultados fueron 101

casos de Candidemia (incidencia, 3.5 / 1,000 admisiones en la UCIP). Los factores

asociados de forma independiente con la Candidemia incluyeron la presencia de un

catéter venoso central, uso de vancomicina durante> 3 días en las dos semanas previas, y

la recepción de agentes con actividad contra organismos anaerobios durante> 3 días en

las dos semanas anteriores. (Theoklis et al., 2010).

Durante el Evento conjunto en el 2 ° Congreso Mundial de Enfermedades Infecciosas y

Conferencia Internacional sobre Atención Pediátrica y Enfermedades Infecciosas en

agosto 24-26 del 2016 que se llevó a cabo en Philadelphia, USA, se expuso sobre la

utilidad del Puntaje de Cándida en los pacientes críticamente enfermos; concluyendo que

es un indicador predictivo, que permite identificar a quienes están en riesgo de infección

por Cándida.

La regla de Nebraska, creada el 2006 por el centro Médico de Nebraska uno de los índices

clínicos predictores de candidiasis invasiva, con pocos estudios internacionales y sin

registro de estudio realizado a nivel nacional, se aplicó junto a Puntaje Cándida en la

población pediátrica, para la elaboración del presente estudio: analítico, observacional,

correlacional, ambispectivo; realizado desde el 1 de mayo del 2018 hasta 1 de junio 2019,

en área de Cuidados Críticos del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.

Se aplicaron criterios de selección para la obtención de la muestra, con datos obtenidos

durante la valoración del paciente y a través del sistema informático SERVINTE,

registrándose en una ficha de recolección.

El conocimiento de los resultados servirá a futuro para aplicar rutinariamente uno de

estos índices en el paciente críticamente enfermo, beneficiándolos del uso temprano de

terapia antifúngica; además de identificar aquellos pacientes de bajo riesgo que no se

beneficiarían con ésta medida y que en muchas ocasiones reciben tratamiento innecesario,

incrementando los costos de atención hospitalaria y ocasionando diversas reacciones

adversas.

3

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Candidiasis invasiva es una de las infecciones intrahospitalarias más severas, y la

segunda causa de sepsis en los pacientes críticamente enfermos, sometidos a múltiples

intervenciones para mejorar su estado clínico, es una de las principales causas de morbi-

mortalidad a nivel hospitalario, con los avances en microbiología se utilizan

rutinariamente hemocultivos para el diagnóstico de esta patología, los cuales requieren

un proceso que guarda estrecha relación tiempo/ costo.

Es por esto que el propósito de la Investigación es aplicar índices clínicos predictores,

cómo el puntaje Cándida y Regla de Nebraska en el paciente pediátrico crítico, cómo

parte del diagnóstico, y establecer cuál de ellos representa de mayor utilidad para

pronosticar la misma, permitiendo a futuro su uso rutinario, sin costo, favoreciendo el

inicio temprano de terapia antifúngica; además de identificar aquellos pacientes de bajo

riesgo que no se benefician del tratamiento empírico y que con la administración empírica

presentan con frecuencia resistencia antifúngica, incrementando: reacciones adversas, y

costos en atención hospitalaria.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿El uso de puntaje Cándida y Regla de Nebraska permiten realizar un diagnóstico

temprano de Candidiasis Invasiva?

¿Cuáles son los factores de riesgo para Candidiasis Invasiva en los pacientes ingresados

en el área de Cuidados Intensivos, del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde?

¿Puntaje Cándida y regla de Nebraska tienen mayor sensibilidad y especificidad en

comparación con el Hemocultivo para el diagnóstico de Candidiasis Invasiva.

4

1.3 JUSTIFICACIÓN

La importancia de aplicar los índices clínicos predictores de candidiasis invasiva en el

paciente crítico, radica en reconocer los pacientes de riesgo para desarrollar ésta

infección, aquellos que se benefician de una terapia antifúngica temprana, así como

aquellos de bajo riesgo que no se beneficiarían de la misma.

Estableciendo su utilidad en la práctica clínica diaria, contribuye a disminuir la

morbimortalidad por una terapia antifúngica oportuna, el tiempo de estancia hospitalaria,

costos y sobrecarga emocional en los familiares del paciente críticamente enfermo.

1.4 VIABILIDAD

Investigación realizada en el área de Cuidados Críticos del Hospital de Niños Dr. Roberto

Gilbert Elizalde, (Unidad Asistencial Docente).

Se obtuvo la aprobación del área de Docencia, coordinación de posgrado, jefe de área

de UCIP.

Se aplicaron criterios de selección para obtener la muestra, uso de herramientas digitales,

como el sistema Informático SERVINTE para la obtención de datos, y ficha de

recolección para su registro.

1.5 OBJETIVO GENERAL

Establecer la Utilidad del puntaje Cándida y regla de Nebraska para pronosticar

Candidiasis Invasiva en el paciente crítico.

1.6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar los factores de riesgo para Candidiasis Invasiva en los pacientes ingresados

en el área de Cuidados Críticos del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde.

2. Aplicar los Indicadores establecidos en Puntaje Cándida y regla de Nebraska.

3. Calcular la Regla de Nebraska y Puntaje Cándida

4. Establecer la sensibilidad y especificidad de Puntaje cándida y Regla de Nebraska, con

el Hemocultivo para el diagnóstico de Candidiasis Invasiva.

5

1.7 HIPÓTESIS

La utilidad del Puntaje Cándida ≥3 en el paciente crítico, para discriminar Candidiasis

Invasiva, fue superior a la regla de Nebraska≥ 2,45. Existiendo una elevada prevalencia

de niños con Candidiasis Invasiva que tuvieron factores de riesgo positivos, y alto

porcentaje con puntaje similar o superior al nivel de alto riesgo.

Ho (Hipótesis nula): Puntaje Cándida ≥3 en el paciente crítico, para discriminar

Candidiasis Invasiva y regla de Nebraska >2,45; no demostraron utilidad alguna;

existiendo una baja prevalencia de niños con Candidiasis Invasiva que tuvieron factores

de riesgo positivos, y bajo porcentaje con puntaje similar o superior al nivel de alto.

1.8 VARIABLES

1.8.1 Independientes

Factores de riesgo para Candidiasis

Hemocultivo

1.8.2 Dependientes

Puntaje Cándida

Regla de Nebraska

Candidiasis Invasiva

.

6

CAPITULO II

4. MARCO TEÓRICO

4.1 CANDIDIASIS: GENERALIDADES

Conocida desde la antigüedad, Hipócrates la describe en la obra Epidemics, cómo placas

blanquecinas presentes en la cavidad bucal de recién nacidos y pacientes debilitados

denominándola “estomatitis aftosa”.

Francia 1830 Veron y Berg describieron diversas variedades clínicas de ésta enfermedad,

y en 1844 Bennet, y 1853 Robin, aislaron el hongo y propusieron de nueva cuenta que la

enfermedad es propia de pacientes debilitados.

Su nombre ha pasado a través de la historia, Oidium albicans (Robin, 1853) y Monilia

Cándida (Bonoderm, Hansen, 1868), este último término utilizado hasta 1932.

Fue hasta que Langeron y Talice, la clasificaron como Cándida albicans, hasta la

actualidad. (Bonifaz, 2012).

Miembro importante del Reino Fungi, Filo Deutoromycota, clase Deutoromyces, género

Cándida, existen más de 200 especies, 50 de éstas de interés médico; siendo Cándida

albicans aislada entre 40 a 85% de los casos.

Comprenden un grupo heterogéneo de eucariotas, diploides, organismos que crecen

predominantemente con morfología de levadura o unicelular, con un tamaño que oscila

entre 4 -6- um, aspecto ovoide y pared delgada.

Las especies de Cándida en mayor porcentaje producen pseudohifas; sin embargo, solo

C. albicans y C. dubliniensis son capaces de producir hifas verdaderas, condición que las

convierte en la única especie de Cándida polimórfica Cándida spp.

Es un microorganismo comensal encontrado comúnmente en el tracto gastrointestinal y

genitourinario de los seres humanos sanos, formando parte de la flora habitual. (Cherry,

2018)

Más de 150 especies han sido descritas; de estos, más de 20 especies diferentes están

asociadas con infección en humanos; sin embargo más del 90% de las enfermedades

invasivas son causadas por los 5 patógenos más comunes, C. albicans , C. glabrata , C.

tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei ; con indiscutible y particular virulencia,

susceptibilidad antifúngica y epidemiología.

7

Su crecimiento se da en agar, son colonias de apariencia suave, cremosa y blanca. Una

identificación precisa se puede realizar mediante reacciones fisiológicas y bioquímicas.

Las reacciones metabólicas incluyen fermentación de carbohidratos, uso de nitrato y

producción de ureasa.

El método directo de observación microscópica es con la prueba de KOH (Hidróxido de

Potasio en concentraciones de 10 al 20%), pero también son visibles con diferentes

tinciones como Gram, Giemsa, ácido Wright para amino-salicílico (PAS) y Papanicolaou.

Se observan como grandes agregados de blastoconidias, con pseudohifas cortas y

grandes. Los medios de crecimiento habituales incluyen agar Sabouraud, agar infusión

cerebro - corazón y extracto de levadura. Mientras que C. albicans y C. dubliniensis

crecen en el agar Sabouraud habitual con antibióticos, algunas especies se inhiben por

acción de la cicloheximida. El tiempo de crecimiento habitual es de 2 a 3 días a una

temperatura de 28–37°C, la sensibilidad de este método se detalla más adelante,

generalmente con un número bajo o sin resultados falsos positivos. (Cortés & Corrales,

2019)

Las especies de Cándida son patógenos oportunistas endógenos o exógenos en el ámbito

hospitalario. La Cándida endógena coloniza la mucosa y se vuelve invasiva hacia una

infección sistémica en pacientes predispuestos. Las especies de Cándida exógenas

pueden ingresar al cuerpo a través de dispositivos médicos o las manos de los trabajadores

de la salud. (Arezoo et al., 2018)

Es el agente fúngico más común en infecciones invasivas en los seres humanos,

constituye la segunda causa de mortalidad por infecciones del torrente sanguíneo. Éste

germen afecta a cualquier tejido ocasionando diversos cuadros clínicos, que se asocian al

estado del sistema inmunológico del huésped.

Las manifestaciones de la infección pueden variar desde trastornos mucocutáneos no

mortales hasta una enfermedad invasiva que puede afectar cualquier órgano; siendo

pulmones, hígado, riñón y cerebro los comúnmente afectados.

Principal causa de infecciones fúngicas invasivas en niños hospitalizados. Entre las

diferentes poblaciones de pacientes pediátricos, las tasas más altas de Candidemia se han

registrado en recién nacidos y lactantes <1 año de edad. Sin embargo, en la población

pediátrica la Candidemia se asocia con mejores resultados terapéuticos que en adultos.

Para los recién nacidos y los lactantes pequeños, este resultado mejorado se asocia con

costos de hospitalización más altos, en comparación con los costos asociados en el

tratamiento de adultos. ( Walsh & et al., 2019).

8

La mortalidad atribuible a candidiasis invasiva puede definirse cuando el paciente fallece

dentro de los 7 días posteriores al inicio de la infección fúngica o en presencia de sepsis

clínica persistente o Candidemia persistente, o si el paciente falleció por complicaciones

asociadas a la Candidemia. Es así que el fracaso del tratamiento se define como una

infección que condujo a una mortalidad atribuible o casos de Candidemia persistente ≥7

días después del inicio de una terapia antifúngica efectiva. (Hsu & Lai, 2018)

Tabla 1. Especies frecuentemente encontradas y de importancia patogénica

Especies Característica

C. albicans La más frecuente, sensible a Fluconazol

C. complejo de parapsilosis C.parapsilosis, C.orthopsilosis, C.

metapsilosis

C. tropicalis Relacionado con el cáncer

C. glabrata Aumento de resistencia azoles, dosis

dependiente

C. guilliermondii Menor patogenicidad

C. krusei Intrínsecamente resistente a los azoles.

C. dubliniensis Difícil de diferenciar de C. albicans

C. auris Responsable de un brote global

C. lusitaniae Potencialmente resistente a la Anfotericina

Elaborado por: Rina Johanna Silva, Posgradista de Infectología pediátrica

Fuente: (Cortés & Corrales, 2019), (Schuster, 2019)

9

4.2 EPIDEMIOLOGÍA

La revista Terapéutica y gestión de riesgos clínicos, indexada en línea a PubMed y

PubMed Central (Ther Clin Risk Manag), publicó en febrero del 2014, un estudio

detallado de la distribución de las especies de Cándida causantes de CI en América

Latina, los datos fueron obtenidos del Programa de Vigilancia Antimicrobiana SENTRY,

que fue un programa de investigación de vigilancia internacional que incluyó varios

países de Europa, Norteamérica y América Latina, se incluye el estudio de Prevalencia

extendida de Infección en Cuidados Intensivos (EPIC II) realizado en unidades de

cuidados intensivos en todo el mundo en 2007, las conclusiones fueron, que C. albicans

es la especie comúnmente encontrada. Sin embargo, a diferencia de América del Norte,

las infecciones por C. glabrata son poco comunes en América Latina. El segundo agente

infeccioso más común es C. parapsilosis en muchos países de América Latina. C.

parapsilosis, un agente infeccioso que afecta principalmente a neonatos o pacientes con

catéteres venosos hospitalizados en UCI, distribuido en todos los grupos etarios. Aunque

no está claramente identificado, se supone que este resultado está asociado con un

mantenimiento insuficiente del catéter y métodos de control de infección. Las infecciones

por C. guilliermondii también eran comunes, especialmente en Honduras. Esto puede

explicarse por los brotes que ocurrieron en la región cuando se realizó el estudio. (Yapar,

2014).

Se realizó un estudio nacional multicéntrico en las UCIP en toda Grecia, integrándose un

cuestionario que se refiere a las prácticas locales de prevención y tratamiento de la

Candidemia, y se realizó un estudio retrospectivo de los episodios que ocurrieron durante

5 años en las siete UCIP griegas, concluyendo que la Candidemia en niños críticamente

enfermos, tiende a la preponderancia de Cándida no albicans. (Vogiatzi et al., 2013).

4.3 INTERACCIÓN CÁNDIDA - HUÉSPED

Las especies de Cándida colonizan las mucosas, gastrointestinal, genitourinaria y

respiratoria, así como la piel. El aislamiento de Cándida en estas localizaciones no

implica siempre la presencia de infección.

Es la transición entre colonización e invasión de mucosas el punto clave, un paso para la

diseminación, esto depende mayoritariamente de la respuesta que sea capaz de ofrecer el

huésped frente al hongo.

10

Cuando no existe una adecuada respuesta y en presencia de factores de riesgo, se inicia

la colonización y posterior infección que se divide en mucocutánea e invasora, a su vez

Candidiasis invasiva comprende la Candidemia y Candidiasis profunda que pueden

manifestarse de forma independiente o juntas.

En la cavidad orofaríngea los mecanismos locales a nivel de las mucosas constituyen uno

de los principales mecanismos de defensa, como las proteínas salivares: lactoferrina,

lactoperoxidasas, inmunoglobulina A, mucinas, lisozimas, transferrina que hacen difícil

la adhesión y crecimiento de la Cándida.

La producción de IL- 8 y factores estimulantes de colonias de granulocitos es una

respuesta al incremento de colonias de Cándida.

En pacientes con inmunodeficiencia primaria, Síndrome hiper – IgE se ha evidenciado

una mutación en el factor de transcripción ( STAT 3), esencial para enlazar con la

respuesta inmune innata mediada por los linfocitos Th1710-12, que secretan IL-17, IL-

21 y IL-22 que son importantes para el desarrollo de defensinas epiteliales y el

reclutamiento de los neutrófilos, sin embargo es importante referir que este subgrupo de

pacientes tienen alta incidencia de infección mucocutánea pero raramente desarrollan

Candidemia. (García Vidal & Carratalá , 2012).

Cuando atraviesa la barrera epitelial, se inicia la diseminación hematógena, el endotelio

secreta mediadores pro-inflamatorios y péptidos antimicrobianos principalmente

defensinas que reclutan y activan los leucocitos.

El tamaño de las especies de Cándida dificulta la fagocitosis por parte de los neutrófilos

y monocitos, sin embargo con la ayuda de componentes extracelulares el patógeno es

marcado favoreciéndose la opsonización. (García Vidal & Carratalá , 2012)

Los factores de adaptación a los diferentes cambios de pH, le permiten sobrevivir en el

torrente sanguíneo o en medio alcalino, la presencia de adhesinas permiten adherirse a

las diferentes células y sus productos, mecanismo importante para que sobrevivan en los

tejidos, pero también sobre superficies inanimadas que han estado expuestas al plasma o

proteínas inflamatorias del huésped, como los catéteres urinarios o endotraqueales.

El principal factor de virulencia es la posibilidad de transición morfológica, se refiere a

los cambios morfológicos de blastoconidias a pseudohifas y a hifas reales. Otros factores

relacionados con la patogenicidad o virulencia también incluyen un cambio de fenotipo,

es decir que pueden adoptar diferentes fenotipos en los cultivos (color o aspecto de las

colonias) y la formación de biopelículas.

11

4.4 FORMACIÓN DE BIOPELÍCULAS POR ESPECIES DE CÁNDIDA

Una biopelícula es una gran comunidad de microorganismos simbióticos adheridos a una

superficie. Esta conformación permite que los microorganismos tengan una capacidad

altamente defensiva, persistencia y una resistencia altamente antimicrobiana. (Cortés &

Corrales, 2019).

Se compone principalmente de células sésiles y matriz extracelular, y su formación se

inicia por la adherencia de las células planctónicas de libre movimiento a las superficies

del endotelio humano o los implantes médicos.

La formación de biopelículas se considera un factor de virulencia porque podría conducir

a la resistencia antimicótica y a la protección de las células fúngicas a las respuestas

inmunes. La formación de biopelículas por la especie Cándida también puede ser

responsable de que estos hongos estén bien adaptados a la colonización de tejidos y

dispositivos permanentes, lo que puede generar dificultades para erradicarlos en el

torrente sanguíneo. La formación de biopelículas se considera un predictor independiente

de mortalidad en los pacientes con Candidemia. (Li, Chen , Kuo, Chen, & Lee, 2018).

La Candidemia persistente se define como la persistencia de hemocultivos positivos en

un paciente que ha recibido por lo menos 3 días de terapia antifúngica, por lo que ante

esta definición debemos plantearnos la posibilidad de formación de biopelículas.

Dentro de los antifúngicos las equinocandinas y la Anfotericina B Liposomal, penetran

bien en las biopelículas y exhiben concentraciones inhibitorias mínimas similares en la

biopelícula y en la etapa planctónica.

4.5 FACTORES DE RIESGO

Pertenecen a dos grandes grupos: el primero de ellos, son los factores relacionados con el

hospedador en éste caso, la edad, terapia inmunosupresora; la neutropenia es un factor,

sin embargo en el presente estudio es un criterio de exclusión al aplicar los índices

predictivos ( Puntaje Cándida y regla de Nebraska); y los factores asociados a la

atención de la salud que incluyen el uso de catéter venoso central, nutrición parenteral,

intervenciones quirúrgicas específicamente cirugía abdominal, corticoterapia, estancia

hospitalaria previo ingreso a UCI, y el uso de medicamentos antimicrobianos de amplio

espectro. (Steinbach, 2016)

12

Los pacientes de las áreas de cuidados críticos forman parte del grupo de pacientes

inmunocomprometidos, los factores de riesgo en éste grupo son múltiples (Almoosa et

al., 2017):

- Colonización de 2 o más sitios por especies de Cándida

- Duración de la estancia en área de cuidados críticos

- Administración de antibioterapia de amplio espectro, especialmente para

gérmenes Gram - negativos

- Dispositivos de acceso intravascular

- Nutrición parenteral

- Ventilación mecánica

- Insuficiencia renal

- Hemodiálisis, hemofiltración

- Profilaxis antifúngica

- Cirugía abdominal

- Pancreatitis

- Corticoterapia

- Uso prolongado de Vancomicina (Hlophe, Govender, & Masekela, 2018)

4.5.1 Cirugía abdominal

Cándida albicans al ser parte de la flora del tracto digestivo, pueden invadir fácilmente

la cavidad peritoneal al existir perforación del mismo o después de la sección quirúrgica

de la pared intestinal. No siempre es fácil determinar cuándo es un observador inocente o

si juega un papel patogénico. Por lo tanto, la fuga gastrointestinal recurrente con siembra

sostenida de Cándida en la cavidad peritoneal es un factor de riesgo importante para la

infección después de la cirugía. (Feld & Mahan, 2016).

4.5.2 Dispositivos intravasculares

La infección asociada al uso de dispositivos intravasculares consiste en una respuesta

inflamatoria sistémica con catéter colonizado (dispositivo altamente susceptible a la

formación de biopelículas), manifestaciones clínicas de infección, hemocultivos positivos

y sin evidencia de otro foco de infección. Es una causa de las principales causas de morbi-

13

mortalidad en el paciente hospitalizado, incrementando tiempo de estancia hospitalaria y

costos sanitarios. Su manejo conlleva tratamiento anti infeccioso sistémico y posible

retirada del catéter que depende de varios factores: situación clínica del paciente, signos

locales de infección, complicaciones sépticas, tipo de catéter, las necesidades de

tratamiento y la probabilidad de dificultad en recanalización. En los casos donde no se

pueda proceder a su retirada, se recurrirá al tratamiento conservador o sellado de catéteres,

siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y se descarten

complicaciones locales o focos a distancia. (Sánchez Gundín & et al., 2016)

El retiro del CVC es vital en el tratamiento del paciente con Candidemia.

Es importante referir el estudio publicado el 2010 en la revista de Enfermedades

Infecciosas Clínicas: un análisis de subgrupos de 2 ensayos de fase II, multicéntricos,

doble ciego, aleatorizados y controlados de Candidemia para examinar los efectos de la

extracción temprana del catéter venoso central dentro de las 24 o 48 h posteriores al inicio

del tratamiento. Sobre los resultados de 842 pacientes con Candidemia >16 años de edad,

que concluye en su análisis univariante, la eliminación temprana de CVC no mejoró el

tiempo de erradicación micológica o las tasas de Candidemia persistente o recurrente,

pero se asoció con un mejor éxito del tratamiento y sobrevida del paciente . (Nucci & et

al., 2010).

4.5.3 Colonización cutáneo-mucosa

La colonización por Cándida de la piel y las mucosas en el recién nacido es un hecho

fisiológico que acontece al nacer. En pacientes ingresados en unidades de cuidados

intensivos sea neonatales o pediátricos se incrementa la colonización los cuales están en

relación a la respuesta Cándida- huésped.

4.5.4 Corticoterapia

La corticoterapia prolongada ≥0.3 mg/kg de prednisolona o su equivalente durante ≥3

semanas tiene efectos negativos sobre la inmunidad innata y adquirida, inhibe la apoptosis

de neutrófilos, ocasiona apoptosis en eosinófilos, monocitos y linfocitos, inhibición de la

14

fosfolipasa A2, que disminuye la producción de derivados del ácido araquidónico y de

los factores de transcripción, que a su vez disminuyen la expresión de genes pro -

inflamatorios. Además, la administración de glucocorticoides en el paciente ocasiona una

clínica insidiosa, poco clara, debido a la inhibición de la liberación de citocinas y la

reducción asociada en las respuestas inflamatorias y febriles, evitando un reconocimiento

oportuno de la infección. (Muhammad & Sidharth , 2019)

4.5.5 Antibioterapia de amplio espectro

Duración superior a 5 días, cefalosporinas de tercera, cuarta, quinta generación,

quinolonas, carbapenémicos, asociación con inhibidores de betalactamasas y en

particular el uso prolongado de glucopéptidos como vancomicina (Hlophe, Govender, &

Masekela, 2018), factor de riesgo que provoca la destrucción del ecosistema de la flora

bacteriana, favoreciendo la colonización por Cándida y posterior invasión de la mucosa.

4.6 PRESENTACIÓN CLÍNICA

La evaluación de la candidiasis diseminada inicia al pie de la cama del paciente con una

verdadera comprensión de los riesgos relativos y un reconocimiento de sus

manifestaciones clínicas que incluyen endoftalmitis (lesiones coriorretinianas y vítreas),

meningoencefalitis que ocasiona convulsiones, hemorragias intraventriculares, retraso en

el desarrollo.

A nivel cardiovascular: endocarditis, embolia e insuficiencia cardiaca congestiva.

Afectación hepatoesplénica caracterizada por dolor abdominal en cuadrantes superiores

acompañado de anorexia y fiebre persistente.

Candidiasis aguda diseminada: lesiones cutáneas múltiples, mialgias difusas, hipotensión

e insuficiencia multiorgánica.

La diseminación por vía hematógena de Cándida al ojo ocasiona enfermedad ocular y

pérdida de la visión, las lesiones que ocasiona incluyen coriorretinitis y endoftalmitis.

Candidiasis renal que se manifiesta con disminución del aclaramiento de creatinina,

ocasiona nefropatía obstructiva, con presencia de bolas fúngicas en los estudios de

imagen.

15

Existen manifestaciones Osteoarticulares, lesiones con poca respuesta a la antibioterapia

empírica que se han relacionado estrechamente a la diseminación de especies de Cándida.

Se puede concluir que no hay signos o síntomas patognomónicos.

Las pistas clínicas incluyen:

- Fiebre inexplicable, clínica de sepsis grave o choque séptico mientras el paciente

está siendo medicado con antibióticos. ( Singhi & Deep, 2009).

- Fallo multiorgánico e insuficiencia cardiaca particularmente en Candidiasis

invasiva por C. tropicalis.

- Trombocitopenia patognomónica en las infecciones por C. parapsilosis o C.

tropicalis. ( Hernández et al., 2014)

La diseminación puede ocurrir en casi cualquier sitio, incluidos pulmones, hígado, bazo,

riñones, cerebro, ojos y corazón, hay que considerar que generalmente la sintomatología

de enfermedad diseminada con frecuencia es mínima, e insidiosa. (King, Pana, Lehrnbe,

Steinbach , & Warris , 2017) .

4.3 DIAGNÓSTICO

4.3.1 Métodos convencionales (microscopía directa y cultivo)

La microscopía directa e histopatológica, así como el cultivo son las piedras angulares

para el diagnóstico en Candidiasis invasiva. El examen directo implica el uso de KOH en

concentraciones del 10 al 20%. El examen microscópico puede ser menos sensible que el

cultivo y, por lo tanto, un resultado negativo no excluye la infección por hongos. La

microscopía directa positiva de levadura o hifas de un sitio estéril debe considerarse

significativa, incluso si el laboratorio no puede cultivar el hongo.

Los hemocultivos son sensibles a la detección de especies de Cándida, si este es positivo

en la primera extracción, se calcula que la concentración media del germen es de 1 UFC/

ml, es recomendable la recolección de tres muestras de sangre con un volumen mínimo

de 2 ml cada una en niños con un peso corporal <2 kg y 6 ml cada una entre 2 y 12 kg

cada una para asegurar una sensibilidad del 50-75% para detectar Cándida, sin embargo

existen en muchas situaciones la imposibilidad de lograr la extracción del volumen

sanguíneo adecuado. El límite de detección de Cándida viable por hemocultivos es

equivalente o superior al de métodos como la PCR, y son positivos en la mayoría de

16

pacientes si se recolectan muestras durante la Candidemia activa. Sin embargo, sólo son

positivos en aproximadamente el 40% de los pacientes con Candidemia complicada por

diseminación a órganos como hígado, bazo, riñones, ojos, o también denominada

Candidiasis profunda, condición que permite que Cándida persista después de que se

haya eliminado del torrente Sanguíneo.

Por el contrario los HMC son negativos durante la candidiasis profunda que no está

asociada a Candidemia. En todo el espectro de Candidiasis invasiva, la sensibilidad de

este método de diagnóstico es de aproximadamente el 50%.

Existen medios selectivos fúngicos que pueden mejorar la sensibilidad del hemocultivo y

acortar el tiempo de positividad, sin embargo se desconoce el impacto clínico de estos

medios en la identificación de pacientes con Candidemia o Candidiasis profunda.

Hasta la actualidad el HMC, es el estándar de oro para el diagnóstico de Candidiasis

invasiva, la desventaja es el tiempo que tarda en existir crecimiento fúngico, el mismo

que puede variar entre 24 a 48 h incluso más tiempo, retrasando el tratamiento antifúngico

adecuado, que se asocia a un aumento significativo de la morbimortalidad.

4.3.2 Métodos Moleculares

Mediante la detección del ADN por PCR ha permitido una identificación rápida hasta en

6 horas, en una revisión sistemática publicada en febrero del 2011 por la Revista de

Microbiología Clínica de la Sociedad Americana de Microbiología, incluyó estudios

prospectivos y retrospectivos de cohortes y de casos controles que evalúan la precisión

diagnóstica de los métodos basados en PCR para la detección de Cándida spp. Concluyen

que la PCR directa que utiliza muestras de sangre tiene buena sensibilidad y especificidad

para el diagnóstico de infecciones por Cándida y ofrece un método atractivo para el

diagnóstico precoz. (Tomer , Leonard , & Mical , 2011)

T2 Cándida, es una prueba rápida para detectar cinco especies de Cándida (C. albicans,

C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata) directamente de la muestra de

sangre. El principio del ensayo es la amplificación de extracción de ácido nucleico inicial

y la hibridación del producto. El límite de detección es de 1 UFC / ml. Está

completamente automatizado y los resultados se proporcionan dentro de 3-5 horas. Sin

embargo, esta técnica aún no se ha evaluado en la población pediátrica. (Seth & Xess,

2019)

17

4.3.3 Antígeno manano (Mn) y anticuerpo anti- manano (a-Mn)

La detección del antígeno manano puede ser útil en el suero de pacientes con Candidiasis

hepatoesplénica y meningitis por Cándida, donde el hemocultivo con frecuencia es

negativo. La sensibilidad y especificidad de la combinación de anticuerpos Mn / a-Mn es

del 83% y 86%, respectivamente. La sensibilidad depende del tipo de Cándida spp

(específica de la especie), es decir, 100% en Cándida albicans, 50% en Cándida krusei y

Cándida kefyr y 40% en Cándida parapsilosis.

En la actualidad, la utilidad de este ensayo es limitada debido a varias desventajas, como

la eliminación rápida de Cándida del suero, y reacciones cruzadas debido a la

colonización con Cándida spp. (Seth & Xess, 2019)

La prueba de inmunofluorescencia para la detección de anticuerpos contra el tubo

germinal de C. albicans (CAGTA) se ha comercializado para ayudar con el diagnóstico

de Candidiasis Invasiva, proporcionando un diagnóstico rápido y simple en el laboratorio

clínico de microbiología. (Trovato, Astuto, Castiglione, Scalia, & Oliveri, 2019)

De acuerdo al estudio observacional retrospectivo en los hospitales universitarios

"Policlinico-Vittorio Emanuele", en Catania, Italia, durante un período de 1 año (enero

de 2015 a diciembre de 2015) en la UCI médica, quirúrgica y respiratoria, publicado en

marzo de 2019 en la revista de Microbiología, Inmunología e Infección, reporta un 84,4%

de sensibilidad y 94,7% de especificidad para este método diagnóstico.

4.3.4 B-D glucano

El BDG es componente de la pared celular de Cándida, se libera en la sangre y los tejidos

durante la infección fúngica y, por lo tanto, la disponibilidad de ensayos comerciales

representa una oportunidad para el diagnóstico indirecto de CI, sin embargo no existe

estudios que lo avalen en la población pediátrica, con una sensibilidad del 49% al 79%

que no es sustancialmente mejor que el HMC. Los niveles medios de BDG en suero en

niños sanos son mayores que la de los adultos (68 pg/ml frente a 48pg/ml,

respectivamente), cuestionando así si se identificó el umbral de 80 pg / mL en el prospecto

para un resultado positivo. (Cherry, 2018)

18

4.3.5 Histopatología

El examen histopatológico de secreciones de tejido es un método fiable para el

diagnóstico de Candidemia, pero la detección del hongo patógeno depende de la cantidad

de tejido comprometido con el germen y esta prueba no es factible en la mayoría de los

pacientes que ingresan a la UCI, presentan una sensibilidad del 50% probablemente estos

reflejan el resultado de muestras insuficientes y una distribución desigual del germen con

baja carga fúngica. (Clancy & Nguyen, 2018)

4.4.6 Índices Predictores

Existen herramientas interesantes para predecir la aparición temprana de Candidemia en

pacientes de la UCI. El sistema más utilizado, puntaje Cándida, desarrollado para adultos

críticamente enfermos, en 2006, adecuado para descartar el diagnóstico de Candidemia

con una precisión significativa y un acortamiento del tiempo de respuesta en comparación

con el hemocultivo, consta de 4 parámetros y a cada uno de ellos se ha asignado un

puntaje, permitiendo identificar aquellos pacientes con una estancia en UCI mayor de 7

días, que se beneficiarían de un tratamiento antifúngico temprano (puntaje> 3), de

aquellos en quienes la candidiasis invasiva es altamente improbable (puntaje ≤3).

• Nutrición parenteral total = 1 punto

• Cirugía en la admisión a la UCI = 1 punto

• Colonización multifocal de Cándida = 1 punto

• Sepsis grave = 2 puntos. (Gupta et al., 2017)

Regla de Nebraska, publicada el 2011 por el Centro Médico de Nebraska es otra

herramienta para predecir Candidiasis Invasiva en pacientes con ≥4 días de estancia en la

UCI, los parámetros que utiliza son los siguientes:

• Antibióticos de amplio espectro (BSAbx), definidos cómo carbapenémicos,

cefalosporinas de tercera, cuarta, quinta generación, combinación de betalactámicos/

inhibidor de betalactámicos, tigeciclina.

• Presencia de catéter venoso central (CVC)

• Cirugía abdominal en los últimos 7 días

19

• Tratamiento con corticoides

• Nutrición parenteral (NPT)

• Estancia hospitalaria previo ingreso a unidad de cuidados críticos. (Garnacho, Díaz,

Ruiz, & García, 2012).

Las siglas LOS (Length of stay) Duración de estancia hospitalaria previo ingreso a UCI,

se ingresa como el número de días.

El paciente tiene el factor de riesgo, entonces el valor de ese factor de riesgo es 1

(Es decir: Sí = 1).

El paciente no tiene el factor de riesgo, entonces el valor es 0

(Es decir: No = 0).

Regla de predicción = (1.54 x BSAbx) + (0.87 x CVC) + (0.92 x NPT) + (0.40 x esteroide)

+ (0.88 x cirugía abdominal) + (0.04 x LOS antes de la UCI en días) =

Total <2.45: No se necesitan antifúngicos como probabilidad de no desarrollar

Candidemia.

Total ≥ 2.45: Considere los antifúngicos en forma individual como la probabilidad de

desarrollar Candidemia. (University of Minnesota CIDRAP, 2011).

El uso combinado de técnicas microbiológicas y las independientes del cultivo junto con

índices clínicos predictores, hasta que exista un nuevo Gold standard para el diagnóstico

de candidiasis invasora, es una estrategia que podría ser una adecuada para un diagnóstico

oportuno. ( Zaragoza, Ramírez, Borges, & Pemán, 2016)

4.4 TRATAMIENTO

4.4.1 Generalidades

Los primeros antifúngicos datan del año 1900 cuando se empleaba el ioduro en el

tratamiento de la Esporotricosis.

Entre 1940 y 1950 aparecieron los tratamientos tópicos, de acción exfoliante y

queratinolítica pero débil poder antifúngico, como el ungüento de Whitfield cuyos

componentes eran el ácido benzoico al 6% y salicílico al 3%.

Otros como la fórmula de Castellani compuesta por fucsina, violeta de genciana, ácido

undecilénico y sulfuro de selenio.

20

Con el paso de los años se desarrollaron antifúngicos de uso tópico y sistémico, dentro de

los mismos se encuentran el tolnaftato, griseofulvina, imidazoles, inhibidores de la

síntesis de pirimidinas y polienos.

Por los 90 se incorporaron los azoles, el itraconazol fue el primer antifúngico oral,

también las alilaminas y terapia antifúngica tópica como ciclopirox, olamina y

amorolfina.

En el siglo XXI aparecen nuevos agentes azoles como el voriconazol, y dentro de las

equinocandinas la Caspofungina. (Allevato , Negroni, & Galimberti, 2007)

El tratamiento farmacológico de las enfermedades fúngicas cuenta con 4 ejes

fundamentales, que tienen diferentes mecanismos de acción:

- Polienos: desoxicolato de Anfotericina B, Anfotericina B liposomal, complejo de

lípidos de Anfotericina y Anfotericina B dispersión coloidal, actúan sobre la

membrana citoplasmática del hongo.

- Triazoles: Fluconazol, Voriconazol, Itraconazol, Posaconazol, Isavuconazol, y

ravuconazol que también actúan sobre la membrana citoplasmática

- Equinocandinas: Caspofungina, anidulafungina, micafungina que actúan sobre la

pared.

- Pirimidinas: flucitosina que actúan sobre el núcleo. (Pappas et al., 2016)

4.4.2 Tratamiento de Candidiasis invasiva en pediatría

En pacientes neutropénicos, y los no neutropénicos pero que se encuentren críticamente

enfermos o que hayan sido expuestos recientemente a un azol, se recomienda como

terapia inicial una equinocandina: Caspofungina 70mg/m2 Endovenoso, dosis de carga,

seguido de 50mg/m2 (dosis máxima 70mg día) o Micafungina 2mg/kg/día (dosis máxima

100mg día).

Se puede administrar de forma alternativa Anfotericina B Liposomal 5mg/kg/día En

niños en clínica condición estable que no cumplen con ninguno de los criterios antes

mencionados, la terapia con Fluconazol se puede administrar como un agente de primera

línea a 12 mg / kg por vía intravenosa (IV) diariamente. Se recomienda la terapia de

reducción de Fluconazol para pacientes con aislamientos susceptibles, mientras que

voriconazol se puede ofrecer como terapia oral reductora en Candidemia por C. krusei o

C. glabrata susceptible.

21

En niños de 2 a 11 años, o 12 a 14 años y con un peso inferior a 50 kg, voriconazol puede

ser administrado como una dosis de carga IV de 9 mg/kg cada 12 horas en el día 1, seguido

por 8 mg/kg IV cada 12 horas como mantenimiento. La dosificación oral puede ser

administrada como 9 mg/kg, dosis máxima 350 mg/cada 12 horas. En niños 12 a 14 años

y con un peso de 50 kg o más, o niños mayores de 14 años de edad, la dosificación debe

ser como en adultos y puede administrarse como una carga de 6 mg/kg dosis IV cada 12

horas el día 1, seguido de 4 mg/kg IV cada 12 horas como mantenimiento, mientras que

la dosificación oral se puede administrar como 200 mg cada 12 horas como

mantenimiento. (Cherry, 2018)

La valoración oftalmológica es incluida para el tamizaje fúngico, dentro de la primera

semana después del diagnóstico.

La terapia antifúngica debe continuar durante 14 días desde el primer cultivo negativo o

central, además de la recomendación de la extracción de catéter venoso central. (Chiotos,

Fisher, & Zaoutis, 2014)

Los triazoles de segunda generación son activos frente a un amplio espectro de hongos

clínicamente importantes, incluyendo levaduras, mohos y hongos dimórficos. Los

miembros de esta clase de triazoles incluyen Voriconazol, Posaconazol y compuestos más

nuevos como el Ravuconazol.

ASP9726, una nueva generación de equinocandina está en desarrollo. A diferencia de

otras equinocandinas, ASP9726 mejoró la concentración mínima inhibitoria frente a

Cándida parapsilosis y Cándida resistente a la equinocandina in vitro. (Autmizguin,

2017).

4.4.3 Tratamiento de Candidiasis Invasiva Crónica

La terapia inicial se recomienda con Fluconazol, en pacientes que no responden al mismo,

se recomienda una equinocandina o Anfotericina, el tratamiento es prolongado con una

duración que oscila entre 3- 5 meses. (Cherry, 2018)

4.4.4 Tratamiento de la Endocarditis por Cándida

Se recomienda el uso de Anfotericina B liposomal con o sin flucitosina como terapia de

elección, además de presentar baja toxicidad, permite dosis de 3-5 mg/kg IV día, con o

22

sin flucitosina 100 a 150 mg/kg día en cuatro dosis divididas enteramente, recomendación

en el caso de endocarditis en válvula nativa y protésica, en la población pediátrica,

excluyéndose neonatos. Las equinocandinas se consideran una opción de segunda línea.

La duración de la terapia antifúngica se recomienda por al menos 6 semanas.

Los pacientes en los cuales es imposible la resección quirúrgica, se recomienda terapia

supresora posterior a la endovenosa, la misma que se mantendrá a largo plazo, y el

agente antifúngico recomendado es un azol.

4.4.5 Pericarditis y Miocarditis por Cándida

El tratamiento es sugerido con Anfotericina B Liposomal, como alternativa un Azol o

equinocandina por varios meses en combinación con una ventana pericárdica o

pericardiectomía. Se puede considerar la reducción del tratamiento con Fluconazol en

pacientes en condición clínicamente estable que ha mostrado una respuesta inicial a un

Producto de Anfotericina o equinocandina.

4.4.6 Candidiasis peritoneal.

En niños se relaciona con mayor frecuencia a la presencia de un catéter peritoneal. La

mayoría de los expertos están de acuerdo que en presencia de esta patología el catéter

debe ser retirado y la exclusión a esta recomendación se ha asociado altas tasas de fracaso

del tratamiento debido a la formación de biopelículas antes referidas en el dispositivo que

debe ser retirado en un periodo menor de 24h posterior al diagnóstico.

El uso de Anfotericina intraperitoneal se ha asociado con irritación peritoneal severa, así

como con fibrosis y pérdida de membrana, y debe evitarse. El papel de las

equinocandinas en la peritonitis micóticas aún no está bien definido, y en ciertos casos

su actividad fungicida puede ser reducida por la solución dialítica.

23

Tabla 2. Susceptibilidad común de varias Especies de Cándida

Especies Anfotericina

B

Echinocandinas a Fluconazol Itraconazol Voriconazol b

Cándida

albicans

S S S a R c S S

Cándida

glabrata

S S S-DD a R S-DD a R S a R d

Cándida krusei S S R S-DD a R S

Cándida

lusitaniae

S a R e S S S S

Cándida

parapsilosis

S S a R f S S S

Cándida

tropicalis

S S S S S

Elaborado por: Rina Johanna Silva, Posgradista de Infectología pediátrica

Fuente: (Bassetti, Mikulska , & Viscoli, 2010)

- S, susceptible; S-DD, dosis dependiente susceptible; R, resistente.

- b Posaconazol tiene el mismo patrón de susceptibilidad que el voriconazol, pero, al

carecer de formulación intravenosa, tiene poco lugar en el tratamiento de la Candidemia

en la unidad de cuidados intensivos.

- c Resistente en aproximadamente 5%.

- Resistencia cruzada a los azoles en más del 5%.

-e Resistencia poco común, pero puede desarrollarse en especies inicialmente

susceptibles.

- Valores más altos de concentración inhibitoria mínima y poca actividad contra la

biopelícula de C. parapsilosis.

24

CAPITULO III

5. MATERIALES Y MÉTODOS

5.1 MATERIALES

5.1.1 Lugar de la Investigación

Investigación a realizada en el área de cuidados críticos del Hospital de Niños Dr.

Roberto Gilbert Elizalde, institución dedicada a la atención de la población Pediátrica.

5.1.2 Periodo de la Investigación

Población pediátrica que ingresó al área de cuidados críticos desde el 1 de mayo del 2018

hasta 1 de junio 2019.

5.2 RECURSOS UTILIZADOS

5.2.1 Recurso Humano

Tutor, Posgradista y personal de Laboratorio de Microbiología.

5.2.3 Recurso Físico

Computadora, impresora, papel, historias clínicas, ficha de recolección de datos.

5. 3 UNIVERSO Y MUESTRA

El universo estuvo constituido por 927 pacientes que ingresaron al área de cuidados

críticos del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo de

investigación, y la población concreta del estudio fueron 199 pacientes que cumplieron

los criterios de selección, es decir el 21.4% del universo

Para la obtención de la muestra se aplicó la fórmula

Tamaño de muestra:

𝒏=𝑁 ∗ 𝑍𝛼

2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞

𝜖2 ∗ (𝑁 − 1) + 𝑍𝛼2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞

25

n: Tamaño de la muestra

N: Tamaño de la población (927 pacientes durante un año)

𝑍𝛼: Nivel de confianza (para confianza del 95% el valor de Z es de 1.965)

p: probabilidad de tener Candidiasis Invasiva (0.5)

q: probabilidad de no tener Candidiasis Invasiva (0.5)

𝜖: Error máximo admisible en proporción (0.062 que equivale al 6.2%)

𝒏=927 (1.96)2 (0,5) (0,5)

(0,062)2 (927 − 1) + (1.96)2 (0,5) (0,5)

𝒏= 197

Pacientes es el valor mínimo del tamaño de la muestra con un nivel de confianza del 95%

y un error máximo del 6.2%

5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes ingresados en el área de Cuidados Intensivos pediátricos.

Estancia en UCIP mayor o igual a 7 días.

Pacientes críticos con factores de riesgo para Candidiasis Invasiva.

Pacientes críticos a los que se les realizó con hemocultivos.

5.5 CITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes Neutropénicos

Pacientes con patología Onco-hematológica

26

5.4 MÉTODO

5.4.1 Tipo de Investigación

Analítico, Observacional, Correlacional

5.4.2 Diseño de la Investigación

Diseño: No experimental, ambispectivo.

5.4.3 Justificación de la Elección del método

- Analítico: análisis que comprende más de una variable dependiente o

independiente.

- Observacional: se limita a observar e identificar los diferentes factores de riesgo

para Candidiasis invasiva, calcular los índices predictivos: puntaje Cándida y

Regla de Nebraska en cada uno de los pacientes sin manipulación de datos.

- Correlacional: al ser no experimental, la investigación mide o establece relación

estadística entre variables.

- No experimental: no existe manipulación de las variables

- Ambispectivo: los datos se recogieron cuando el paciente ingresado al área de

cuidados críticos cumplió los criterios de selección de acuerdo a lo registrado en

su expediente clínico, se realizó seguimiento recabándose resultados

microbiológicos, además de la mortalidad, para el posterior análisis.

27

5.4.5 Operacionalización de las variables

VARIABLES DEFINICIÓN ESCALA DE

MEDICIÓN

INDICADOR VERIFICADOR

DEPENDIENTES

Puntaje Cándida Índice clínico

predictor de

candidiasis invasiva.

Cualitativa

Dicotómica

Puntaje > 3:

Probabilidad

elevada de

candidiasis.

Puntaje ≤3:

Probabilidad

baja de

candidiasis

Cálculo de

Puntaje Cándida

Regla de Nebraska Índice clínico

predictor de

candidiasis invasiva.

Cualitativa

Dicotómica

Puntaje <2.45:

No se

necesitan

antifúngicos

como

probabilidad

de no

desarrollar

Candidemia.

Total ≥ 2.45:

Considere los

antifúngicos en

forma

individual.

Cálculo de Regla

de Nebraska

Candidiasis Invasiva Infección Fúngica

Sistémica causada

por una especie del

género Cándida.

Cualitativa

Dicotómica

Hemocultivo

positivo para

Cándida

Hemocultivo

Negativo para

Cándida

Reporte

microbiológico de

Crecimiento

Fúngico.

28

INDEPENDIENTES

Factores de riesgo

para Candidiasis

Variable conformada

por varios

componentes:

Colonización por

Cándida.

Duración de estancia

en UCIP.

Administración de

antibióticos de

amplio espectro.

CVC.

Nutrición parenteral.

Ventilación

mecánica.

Terapia de

reemplazo renal.

Cirugía Abdominal

Pancreatitis

Corticoterapia

Cualitativa

Dicotómica

Sin factores de

riesgo.

Con factores de

Riesgo.

Historia Clínica

Hemocultivo Cultivo

microbiológico de

muestra obtenida por

punción sea de

acceso venoso

periférico o central,

herramienta

diagnóstica para

determinar la

presencia de

microorganismos.

Cualitativa

Dicotómica

Hemocultivo

Sin

crecimiento

Hemocultivo

Con

Crecimiento

Reporte

microbiológico.

29

5.4.4 Instrumentos y técnicas de recolección de datos

Previa autorización del departamento de docencia del Hospital de Niños Dr. Roberto

Gilbert Elizalde, área de Microbiología y Cuidados Críticos, se recabó la información de

los pacientes que durante el periodo de investigación cumplieron los criterios de

inclusión, registrándose en la ficha de recolección de datos elaborada en formato Word,

la misma que fue analizada previamente por el Tutor del estudio. (Se anexa formato), los

datos registrados fueron: factores de riesgo para Candidiasis invasiva, # de historia

clínica, edad, además del resultado del cálculo del Puntaje Cándida y Regla de Nebraska,

cada paciente recibió un # de acuerdo a la fecha de registro, posteriormente se procedió a

la tabulación y registro de resultados en la base de datos creada utilizando el sistema

Microsoft Excel 2013.

5.4.4 Análisis de la Información

La Base de datos creada en Excel 2013 versión español, fue analizada por R que es un

Software de código libre versión 3.4 y presentado por R estudio que es un visualizador

más amigable.

5.4.5 Aspectos éticos relacionados con la investigación

Investigación a realizarse en un grupo vulnerable, con riesgo mínimo, por ser un estudio

observacional, que emplea el registro de datos a través de procedimientos comunes,

la información obtenida fue utilizada con finalidad académica y científica, respetando el

principio de confidencialidad.

No se viola el principio ético de no maleficencia, el mismo que establece como prioridad

no cometer dañó, perjuicio a los sujetos de estudio, pero si se aplica el principio de

beneficencia debido a que la investigación a futuro tendrá un beneficio terapéutico en los

pacientes pediátricos críticamente enfermos. (Molina, 2018).

30

CAPÍTULO IV

6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN

6.1 RESULTADOS

A continuación, se presentan los resultados obtenidos según los datos de los 199 pacientes

que cumplieron los criterios de inclusión.

Estadística Descriptiva:

Gráfico 1. Número de pacientes por sexo según grupo etario

Fuente: Base de datos elaborada por el autor/ Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert

Análisis e interpretación de resultados:

En la gráfica #1 se visualiza la distribución de pacientes por grupo etario y según el sexo.

El grupo de Lactantes menores, que corresponde a pacientes de edades entre 29 días y

menos de 12 meses, encabeza el grupo con el mayor número de pacientes, 96 pacientes

de los 199 incluidos en el estudio que representan el 48.2% . De este grupo, el mayor

porcentaje de pacientes es del sexo masculino, con el 57.3% y el 42.7% corresponde a

pacientes mujeres. En el grupo de Lactantes mayores, la cantidad de pacientes que

cumplieron con el criterio de selección para estar dentro del estudio fue de 18 pacientes

del sexo femenino y 19 pacientes del sexo masculino. Sin embargo, como se observa el

31

grupo de adolescentes reportó un total de 21 pacientes, pero prevaleciendo el 71.4% de

pacientes del sexo masculino.

Gráfico 2. Número de pacientes según puntaje Cándida por grupo etario



De acuerdo con la gráfica, se puede indicar que el grupo etario de lactantes menores es el

grupo que reportó mayor número de pacientes, de los cuales 75 pacientes presentaron un

Puntaje Cándida menor o igual a 3 y 21 pacientes presentaron puntaje de Cándida

mayor de 3. Es decir, el 78.1% de lactantes menores tuvieron puntaje de Cándida menor

o igual a 3. El grupo de Lactantes mayores fue el segundo mayor grupo de pacientes

reportados, de los cuales 29 presentaron puntaje de Cándida menor o igual a 3 y 8

pacientes presentaron Puntaje Cándida mayor a 3.

32

Gráfico 3. Número de pacientes según Regla de Nebraska por grupo etario



Al igual que en la gráfica anterior, el mayor número de pacientes se registra en el grupo

etario de lactantes menores. Sin embargo, se visualiza una diferencia notable en la

cantidad de pacientes clasificados según el criterio de la Regla de Nebraska, pues el 53%

de los lactantes menores reportó índices menores a 2.45, mientras que el 47% de estos

pacientes registraron valores por encima de 2.45 en la Regla de Nebraska. La tendencia

de número de pacientes en los demás grupos etarios se mantiene similar a la de

distribución de pacientes según Puntaje de Cándida, pero con la diferencia de que en cada

uno de los grupos la distribución de pacientes según el criterio de Regla de Nebraska es

casi 50%. Por ejemplo, en el grupo de Adolescentes, el 52% de los pacientes reportaron

una Regla de Nebraska mayor o igual a 2.45 mientras que el 48% restante tuvo un índice

menor a 2.45.

33

Gráfico 4. Número de pacientes por grupo etario que fallecieron



Del total de la muestra es decir 199 pacientes incluidos en el estudio, el 18.5% fallecieron,

que corresponde a 37 pacientes. Según lo que demuestra la gráfica, el grupo donde se

registra el mayor número de fallecidos es el grupo de Lactantes menores, con 24

pacientes. Los demás grupos etarios: Lactantes mayores, Pre-escolares, Escolares y

Adolescentes se reportaron tasas de mortalidad del 8%, 14.8%, 16.6% y 14.2%

respectivamente.

34

Gráfico 5. Número de pacientes por sexo que fallecieron



De acuerdo a la gráfica, se puede visualizar que dentro del grupo de pacientes del sexo

masculino se reportaron 21 fallecidos, que representa el 18.5% del total de pacientes del

sexo masculino, mientras que en el grupo de pacientes del sexo femenino se registraron

16 fallecidos.

Factores de riesgo para Candidiasis invasiva:

De los 927 pacientes ingresados en el área de cuidados críticos del Hospital de Niños Dr.

Roberto Gilbert Elizalde, 199 formaron la población concreta del estudio y de estos, 197

presentaron CVC (99%), 194 ATB de amplio espectro (97%), 167 tuvieron sepsis grave

(84%), 65 nutrición parenteral (32.6%), 49 cirugía abdominal (24.6%), 26 estancia

hospitalaria previo a UCI (13%), 17 colonizado por alguna especie de Cándida (8.5%),

16 corticoterapia (8%).

Para identificar los factores de riesgo para Candidiasis Invasiva se procedió a evaluar un

modelo de regresión logística:

Modelo:

𝑌 = 𝛽0 + 𝛽1𝑋1 + 𝛽2𝑋2 + 𝛽3𝑋3 + 𝛽4𝑋4 + 𝛽5𝑋5 + 𝛽6𝑋6 + 𝜖

35

Donde Y representa la variable dicotómica Candidiasis Invasiva

𝑋1: Días de estancia hospitalaria

𝑋2: Nutrición Parenteral

𝑋3: Cirugía Abdominal

𝑋4: ATB de amplio espectro

𝑋5: Catéter Venoso central

𝑋6: Corticoterapia

La clasificación de los pacientes con diagnóstico de Candidiasis Invasiva se trabajó

primero considerando Regla de Nebraska y se procedió a ejecutar el modelo de regresión

logística en R con todos los factores de riesgo, obteniendo lo siguiente:

Tabla 3. Factores de riesgo para candidiasis invasiva, considerando Regla de

Nebraska



Por lo tanto, se puede concluir que, dentro de los factores de riesgo para Candidiasis

Invasiva, los que presentan evidencia altamente significativa son los días de estancia

hospitalaria y cirugía abdominal; quedando entonces, el modelo que permite pronosticar

candidiasis invasiva de la siguiente manera:

𝑌(Candidiasis Invasiva = 1)

= β0 + β1Días de estancia hospitalaria + β2Cirugía Abdominal

Valores estimados del modelo

------------------------------------------------------------------------------

Coeficientes Error Estándar Valor p

Intercepto 33,5467 22323,5993 0,998801

Días de estancia Hospitalaria -1,4114 0,4048 0,000489 ***

Nutrición Parenteral -34,8589 5225,0737 0,994677

Cirugía Abdominal -7,359 1,5178 1,24E-06 ***

ATB de amplio espectro -12,5465 3678,5518 0,997279

Cateter venoso central -16,1262 22027,6171 0,999416

Corticoterapia -25,4206 7851,5909 0,997417

36

Tabla 4. Modelo que permite pronosticar candidiasis invasiva



Con los coeficientes positivos de las variables del modelo se indica que mientras más días

estancia hospitalaria tiene el paciente es mayor el riesgo de Candidiasis invasiva. Así

también como el coeficiente de cirugía abdominal sale positivo esto se puede interpretar

como que hay mayor riesgo cada vez que al paciente se le practique una cirugía

abdominal.

Ahora se presenta el modelo de regresión logística considerando como variable

dependiente Candidiasis Invasiva, pero usando Puntaje Cándida y como variables

productoras Sepsis Grave, Nutrición Parenteral y Colonizado por alguna especie de

Cándida .

Modelo:

𝑌 = 𝛽0 + 𝛽1𝑋1 + 𝛽2𝑋2 + 𝛽3𝑋3

Tabla 5. Factores de riesgo para candidiasis invasiva, considerando Puntaje

Cándida


Valores estimados del modelo------------------------------------------------------------------------------


Intercepto -1,1728 0,2017 0,000000006 ***

Días de estancia Hospitaria 0,7851 0,2376 0,000952 ***

Cirugía Abdominal 4,1213 0,7527 0,00000006 ***

------------------------------------------------------------------------------

Valores estimados del modelo

-------------------------------------------------------------------------------------------


Intercepto -22,0170 1717,01 0,9897

Sepsis Grave 17,297 1717,01 0,9919

Nutrición Parenteral 4,967 1,04 1,79E-06 ***

Colonizado Cándida Albicans 4,769 1,249 1,34E-04 ***

-------------------------------------------------------------------------------------------

37


De acuerdo a los resultados reportados, los factores de riesgo que presentan evidencia

significativa dentro del modelo para pronosticar Candidiasis Invasiva usando el criterio

de Puntaje Cándida son: Nutrición Parenteral y Colonizado por Cándida. Como los

coeficientes son positivos se puede interpretar que hay mayor riesgo de Candidiasis

Invasiva si el paciente ha tenido una cirugía abdominal. Así mismo, si el paciente presenta

Colonización por alguna especie de Cándida hay mayor probabilidad de ser

diagnosticado con Candidiasis Invasiva.

Análisis de Sensibilidad y Especificidad de Puntaje Cándida

El análisis de sensibilidad y especificidad tanto del Puntaje Cándida como de la Regla de

Nebraska que son índices predictores de candidiasis invasiva busca resolver la necesidad

de identificar aquellos pacientes con alta probabilidad de desarrollar la enfermedad y que

se beneficiaría de una terapia antifúngica oportuna , debido a las dificultades existentes

en los diferentes métodos diagnósticos como el hemocultivo que es la prueba diagnóstica

de oro, pero que tiene dificultades al igual que otras pruebas en factores como: tiempo e

identificación de especies de Cándida, y éste retraso en el diagnóstico y los falsos

negativos contradice a la evidencia científica que demuestra que un inicio temprano de

terapia antifúngica profiláctica o empírica mejora el pronóstico de los pacientes, por esto

la necesidad del estudio. Otra de las interrogantes que el análisis de sensibilidad ayuda a

resolver es, ¿cuál es la probabilidad de que el resultado de los índices predictivos (en este

caso Puntaje Cándida o Regla de Nebraska) permita identificar adecuadamente con

candidiasis invasiva al paciente?

Una vez aplicado el análisis de sensibilidad y especificidad a las pruebas Puntaje Cándida

y Regla de Nebraska se obtuvieron los siguientes resultados:

Tabla 6. Puntaje Cándida de acuerdo a los resultados de Hemocultivos para hongos


HMC+ HMC-

> 3 26 17

≤ 3 7 149

Puntaje

Cándida

Hemocultivo para hongos

con crecimiento

38

Tabla 7. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de Puntaje

Cándida



La sensibilidad es el resultado de una tabla de 2x2, en la tabla #3 se reporta que 26

pacientes con resultados de HMC positivo, se predijo Candidiasis Invasiva aplicando el

Puntaje Cándida el mismo que fue >3 y 7 pacientes que tendiendo hemocultivo positivo

se aplicó el índice predictivo siendo ≤ 3 y éste los identificó de bajo riesgo para desarrollar

la enfermedad, 17 reportan Hemocultivos negativos es decir que no presentaron

Candidiasis invasiva, sin embargo al aplicarse el Puntaje Cándida éste fue >3

considerándoselos de alto riesgo, por lo que a estos pacientes se los conoce como falsos

positivos, y 149 pacientes tuvieron resultados de HMC negativos con un Puntaje

Cándida <3, a estos se los conoce como verdaderos negativos.

De acuerdo a los resultados que arrojó el software estadístico R, se puede indicar que el

Puntaje de Cándida tiene una Sensibilidad del 78.78%, con un intervalo de confianza al

95% de (61% - 91%). A pesar de reportar una sensibilidad considerable, su utilidad

debería ser mayor debido al tipo de pacientes que forman parte del estudio y la severidad

de la enfermedad.

Otro de los resultados reportados por R, es la especificidad del índice predictivo Puntaje

Cándida, la misma que es del 90% para el diagnóstico de Candidiasis Invasiva. Por lo

tanto, se puede establecer que el hallazgo de hemocultivo positivo para una especie de

Valores estimados con Intervalos de Confianza al 95% ------------------------------------------------------------------------------

Descripción Valor I.C 95%

Prevalencia aparente 22% (16% , 28%)

Prevalencia 17% (12% , 22%)

Sensibilidad 78.78% (61% , 91%)

Especificidad 90% (84% , 94%)

Valor Predictivo Positivo 60% (44% , 75%)

Valor Predictivo Negativo 96% (91% , 98%)

Razón de verosimilitud Positiva 7.69 (4.74, 12.48)

Razón de Verosimilitud Negativa 0.24 (0.12, 0.46)

------------------------------------------------------------------------------

39

Cándida, tiene una alta probabilidad de confirmar el diagnóstico de Candidiasis Invasiva

en aquellos con Puntaje Cándida >3.

Dentro de estos resultados, se reporta que el Valor Predictivo Positivo es del 60% y el

Valor Predictivo Negativo del 96%.

En general, la calificación de una prueba diagnóstica en los parámetros establecidos se

evalúa como excelente (mayor o igual al 95%), buena (entre 80% y 94%), regular (entre

50% y 79%) y mala (menor del 50%). De esto, se concluye entonces que Puntaje Cándida

se encuentra en un nivel regular con respecto a la sensibilidad y en un nivel bueno con

respecto a la especificidad.

Análisis de Sensibilidad y Especificidad de Regla de Nebraska

Los resultados reportados de Regla de Nebraska con respecto a sensibilidad y

especificidad se presentan a continuación:

Tabla 8. Regla de Nebraska de acuerdo a los resultados de Hemocultivos para

hongos

HMC+ HMC-

> 2.45 33 59

≤ 2.45 0 107

Hemocultivo para hongos

con crecimiento

Regla de

Nebraska

40

Tabla 9. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de Regla

de Nebraska



Podemos observar en la tabla #4, que de los 199 pacientes de la muestra se les aplicó la

regla de Nebraska 33 con HMC positivo presentaron un valor superior a 2,45 es decir de

alto riesgo para desarrollar Candidiasis invasiva, 59 fueron falsos positivos, y 107

pacientes fueron verdaderos negativos. Comparando los resultados de sensibilidad, la

Regla de Nebraska que es del 100% en este estudio con un intervalo de confianza al 95%

(89% – 100%), y especificidad del 64%, se encuentra en nivel excelente con respecto al

Puntaje Cándida.

Valores estimados con Intervalos de Confianza al 95%

------------------------------------------------------------------------------

Descripción Valor I.C 95%

Prevalencia aparente 46% (16% , 28%)

Prevalencia 17% (12% , 22%)

Sensibilidad 100% (89% , 100%)

Especificidad 64% (57% , 72%)

Valor Predictivo Positivo 36% (26% , 47%)

Valor Predictivo Negativo 100% (97% , 100%)

Razón de verosimilitud Positiva 2.81 (2.29, 3.45)

Razón de Verosimilitud Negativa -

------------------------------------------------------------------------------

41

Gráfico 6. Diagrama de cajas del índice predictivo puntaje Cándida según

resultados de hemocultivo.



En el gráfico se puede observar que los pacientes que tuvieron hemocultivo positivo se

concentraron en puntuaciones de Cándida de 4 en su mayoría; mientras que los que

tuvieron un hemocultivo negativo se distribuyeron con valores entre 1 y 4 en puntaje

Cándida, habiendo solo un caso que reportó 0 y en otro caso que reportó 5. Además, se

puede apreciar también con la gráfica que el tercer cuartil de la distribución de puntaje

Cándida con HMC-, que representa el 75% de pacientes con esta característica,

registraron puntaje Cándida menor a 3. Cabe recalcar entonces lo que la gráfica muestra,

los pacientes con HMC+ siempre registraron valores por encima de 3 en Puntaje Cándida,

en el caso de los pacientes con HMC-, el 75% reportó valores por debajo de 3 y un 25%

de pacientes a pesar de tener HMC- reportaron un valor mayor a 3 en su puntaje Cándida.

Luego de obtener los valores de sensibilidad y especificidad se presenta la curva ROC del

Puntaje Cándida.

42

Gráfico 7. Curva ROC de puntaje de Cándida



La curva ROC presenta los valores para de sensibilidad y especificidad de acuerdo a los

diferentes puntos de corte, en este caso la curva proporcionada por R considerando los

datos de Puntaje Cándida de los 199 pacientes da como resultado la gráfica anterior, la

misma que tiene un área bajo la curva de 0.939. Cabe aclarar que, según la gráfica, si se

desea aumentar la sensibilidad de la prueba la especificidad se va a ver afectada de tal

manera que bajaría. Por lo que se procedió a buscar el punto de corte (del Puntaje de

Cándida) con el que se tenga simultáneamente la más alta sensibilidad y especificidad de

la prueba.

Como resultado de la búsqueda del punto de corte para la prueba Puntaje de Cándida que

tenga la más alta sensibilidad y especificidad simultáneamente se obtuvieron los

siguientes resultados:

43

Tabla 10. Punto de corte para Puntaje Cándida


Luego se procedió a reclasificar a los pacientes según el nuevo punto de corte y ver su

clasificación en el gráfico de cajas, resultando la siguiente gráfica:

Gráfico 8. Pacientes de acuerdo al nuevo punto de corte y clasificación en el gráfico

de cajas



Es decir, aumentando el valor de criterio de Puntaje Cándida a 3.5 se mantiene una

sensibilidad aproximada del 79% y una especificidad del 90.9%. Con ello, se logra tener

mejor clasificación de los pacientes, considerando los resultados tanto positivo o negativo

del hemocultivo.

Igual procedimiento se hizo con Regla de Nebraska, generándose los siguientes

resultados:

Punto de corte Sensibilidad Especificidad VPN VPP

3.5 78.78% 90.9% 63.4% 95.5%

44

Gráfico 9. Diagrama de cajas del índice predictivo Regla de Nebraska según

resultados de hemocultivo.



Con el criterio de Regla de Nebraska de considerar con mayor probabilidad de

Candidiasis Invasiva a los pacientes con índices mayores o iguales a 2.45, se tiene la

distribución de los pacientes por resultado de Hemocultivo. Como lo demuestra la gráfica,

el 100% de los pacientes que dieron hemocultivo positivo produjeron índices de Nebraska

superiores a 2.45. Para el caso de los pacientes con hemocultivo negativo, casi el 75%

produjeron valores de Nebraska superiores a 2.45.

También se obtuvo la curva ROC para la Regla de Nebraska, la misma que se presenta a

continuación:

45

Gráfico 10. Curva ROC de Regla de Nebraska



Se procedió entonces a encontrar el punto de corte que mejore tanto la sensibilidad como

la especificidad de la prueba y se obtuvo el siguiente resultado:

Tabla 11. Punto de corte para Regla de Nebraska


Con este nuevo punto de corte la sensibilidad de la Regla de Nebraska baja de 100% a

81.81% pero la especificidad sube de 64% a aproximadamente 88%. En términos

generales, el nuevo punto de corte como criterio, presume una mejor clasificación de los

pacientes con Candidiasis Invasiva según los datos analizados. Esto se lo evidencia en la

gráfica siguiente:

Punto de corte Sensibilidad Especificidad VPN VPP

3.37 81.81% 87.9% 57.4% 96%

46

Gráfico 11. Clasificación de los pacientes de acuerdo al nuevo punto de corte para

Regla de Nebraska


47

6.2 DISCUSIÓN

La población de niños críticamente enfermos se encuentra expuesta a intervenciones

durante su atención sea por mejorar el estado nutricional con el uso de nutrición

parenteral, la necesidad de un acceso vascular central, corticoterapia, intervenciones

quirúrgicas, uso de antibioterapia de amplio espectro, las mismas que constituyen factores

de riesgo permitiendo a gérmenes oportunistas como las especies de Cándida ser una de

las principales causas de sepsis intrahospitalaria, según datos proporcionados por los

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Red Nacional de Seguridad

Sanitaria, las especies de Cándida ocupan el quinto lugar. Se desconoce en la actualidad

la Incidencia de Candidiasis invasiva en la población pediátrica Ecuatoriana, uno de los

poco datos existentes en Latinoamérica es el reportado en un estudio epidemiológico

multicéntrico que incluyó 20 centros hospitalarios de 7 países latinoamericanos entre

2008 y 2010 publicado por la revista PLOS one en el 2013, informando una incidencia

de Candidemia en Latinoamérica de 1.18 /1,000 ingresos (Nucci M. e., 2013), y

particularmente en Ecuador en una población no exclusivamente pediátrica se reportó

una incidencia de 0.90 casos por cada 1000 admisiones.

El presente estudio realizado en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert durante el

periodo 1 de mayo del 2018 y 1 de junio del 2019 tiene como objetivo específico

establecer la Utilidad del puntaje Cándida y regla de Nebraska para pronosticar

Candidiasis Invasiva en el paciente crítico, analizando además las estadísticas de CI en

esta población, que de acuerdo a la bibliografía revisada afecta principalmente al

paciente críticamente enfermo, particularmente lactantes menores (Nucci M. e., 2013),

grupo etario que corresponde a pacientes de edades entre 29 días y menos de 12 meses,

y que efectivamente durante el periodo de estudio encabezó el grupo con el mayor

número de pacientes, 96 de los 199 incluidos en el estudio es decir el 48.2% que al aplicar

los índices predictivos se los identificó de alto riesgo para Candidiasis invasiva. De este

grupo, el mayor porcentaje de pacientes es del sexo masculino, con el 57.3% y el 42.7%

corresponde a pacientes mujeres, pero prevaleciendo el 71.4% de pacientes del sexo

masculino en el total de la muestra.

Dentro del objetivos específicos se identificaron los factores de riesgo más prevalentes

para Candidiasis invasiva, de 199 pacientes que formaron la población concreta del

estudio, 197 presentaron CVC (99%), 194 ATB de amplio espectro (97%), 167 tuvieron

sepsis grave (84%), 65 nutrición parenteral (32.6%), 49 cirugía abdominal (24.6%), 26

48

estancia hospitalaria previo ingreso a UCI (13%), 17 colonizado por alguna especie de

Cándida (8.5%), 16 corticoterapia (8%), de acuerdo a los resultados reportados, los

factores de riesgo que presentan evidencia significativa dentro del modelo para

pronosticar Candidiasis Invasiva usando el criterio de Puntaje Cándida son: Nutrición

Parenteral y Colonización por Cándida, como los coeficientes son positivos se puede

interpretar que hay mayor riesgo de Candidiasis Invasiva si el paciente ha tenido una

cirugía abdominal, así mismo, si el paciente presenta Colonización por alguna especie de

Cándida hay mayor probabilidad de ser diagnosticado con Candidiasis Invasiva. Con los

coeficientes positivos de las variables del modelo regla de Nebraska se indica que

mientras más días estancia hospitalaria tiene el paciente es mayor el riesgo de Candidiasis

invasiva, así también como el coeficiente de cirugía abdominal sale positivo esto se puede

interpretar como que hay mayor riesgo cada vez que al paciente se le practique una cirugía

abdominal.

De los 199 pacientes, 33 fueron diagnosticados con Candidiasis invasiva por el método

de diagnóstico de elección (HMC), el cual demanda una correcta obtención de la muestra,

además del tiempo para el crecimiento del microorganismo que puede variar entre 1- 5

días, existen otras pruebas de laboratorio que no son accesibles a toda la población

expuesta y que además no permiten identificar las diferentes especies de Cándida.

Al ser una causa importante de sepsis intrahospitalaria, es necesario desarrollar nuevas

técnicas que permitan realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno.

El uso combinado de técnicas microbiológicas y las independientes del cultivo junto con

índices clínicos predictores, hasta que exista un nuevo Gold standard para el diagnóstico

de CI, es una estrategia que podría ser una adecuada para un diagnóstico oportuno(

Zaragoza, Ramírez, Borges, & Pemán, 2016). Es por esto que otro de los objetivos

específicos fue aplicar los índices predictivos empleados en este estudio: Puntaje

Cándida y Regla de Nebraska de acuerdo a los indicadores establecidos en los mismos,

con posterior cálculo para identificar los pacientes en riesgo de presentar CI , de los 33

pacientes con diagnóstico de Candidiasis por el método de elección, 59 fueron

identificados como pacientes de alto riesgo para CI utilizando los índices predictivos, de

los cuales 26 pacientes con resultados posteriores de HMC positivo, se predijo

Candidiasis Invasiva aplicando el Puntaje Cándida el mismo que fue >3 con una

sensibilidad del 78% y especificidad del 90% ; Regla de Nebraska identificó a 33

pacientes que posteriormente reportaron HMC + . Comparando los resultados de

49

sensibilidad de Regla de Nebraska que fue del 100% nivel excelente con respecto al

Puntaje Cándida, con una especificidad del 64%.

La hipótesis alternativa planteada inicialmente fue que la utilidad del Puntaje Cándida

≥3 en el paciente crítico, para discriminar Candidiasis Invasiva, fue superior a la regla de

Nebraska≥ 2,45. Existiendo una elevada prevalencia de niños con Candidiasis Invasiva

que tuvieron factores de riesgo positivos, y alto porcentaje con puntaje similar o superior

al nivel de alto riesgo. De Lactantes menores el grupo que reportó mayor número de

pacientes, 75 pacientes presentaron un Puntaje Cándida menor o igual a 3 y 21 pacientes

presentaron puntaje de Cándida mayor de 3. Es decir, el 78.1% de lactantes menores

tuvieron puntaje de Cándida menor o igual a 3. El grupo de Lactantes mayores fue el

segundo mayor grupo de pacientes reportados, de los cuales 29 presentaron puntaje de

Cándida menor o igual a 3 y 8 pacientes presentaron Puntaje Cándida mayor a 3, en

cuanto al Índice predictivo Regla de Nebraska el 47% de estos pacientes registraron

valores por encima de 2.45. La tendencia de número de pacientes en los demás grupos

etarios se mantiene similar a la de distribución de pacientes según Puntaje de Cándida,

pero con la diferencia de que en cada uno de los grupos la distribución de pacientes según

el criterio de Regla de Nebraska es casi 50%. Por ejemplo, en el grupo de Adolescentes,

el 52% de los pacientes reportaron una Regla de Nebraska mayor o igual a 2.45 mientras

que el 48% restante tuvo un índice menor a 2.45, el 100% de los pacientes que dieron

hemocultivo positivo produjeron índices de Nebraska superiores a 2.45. Se puede

concluir que la Utilidad de la Regla de Nebraska >2.45 en el paciente crítico para

discriminar Candidiasis Invasiva fue superior al puntaje Cándida ≥3, los pacientes con

HMC+ siempre registraron valores por encima de 3 en Puntaje Cándida y por encima de

2.45 con regla de Nebraska.

Los rangos de mortalidad oscilan entre el 10% al 25%, y hasta 50% en pacientes

ingresados en las áreas de cuidados críticos pediátricos, especialmente cuando la

hospitalización es prolongada. (Feld & Mahan, 2016), en este estudio se registraron 37

fallecidos es decir el 18.5%, el mayor número de fallecidos es el grupo de Lactantes

menores, con 24 pacientes.

50

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1 CONCLUSIONES

Luego de realizar la recolección y análisis de datos de los pacientes que ingresaron al

área de cuidados críticos del hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo de

Investigación, con una muestra de 199 pacientes, se concluye:

1. El grupo etario con mayores factores de riesgo y mortalidad fueron los lactantes

menores.

2. Se observó un mayor número de pacientes del sexo masculino,

3. Existió una elevada prevalencia de niños con Candidiasis invasiva que tuvieron factores

de riesgo significativos: estancia hospitalaria previo ingreso a UCIP, nutrición parenteral,

colonización por Cándida y cirugía abdominal.

4. No se comprobó la hipótesis alternativa donde Puntaje Cándida presentó mayor

utilidad para pronosticar Candidiasis invasiva en el paciente críticamente enfermo.

5. Regla de Nebraska presentó una sensibilidad del 100% con un nivel excelente de

acuerdo a los datos arrojados por el Software R, en relación a Puntaje Cándida

colocándolo en este estudio como el índice predictivo de mayor utilidad para pronosticar

Candidiasis invasiva.

6. Se realizó un nuevo corte para ambos puntajes que en el caso de Regla de Nebraska es

de 3.33 que baja la sensibilidad de 100% a 81.81% pero la especificidad sube de 64% a

aproximadamente 88%. En términos generales, el nuevo punto de corte como criterio,

presume una mejor clasificación de los pacientes con Candidiasis Invasiva según los datos

analizados.

51

7.2 RECOMENDACIONES

Considerar que Candidiasis invasiva es una patología que afecta principalmente al

paciente críticamente enfermo.

El retiro oportuno del CVC cuando la condición clínica del paciente lo permita o una

selección estricta de quienes lo requieran, junto con el uso racional de antibióticos de

amplio espectro disminuirá 2 de los factores de riesgo más prevalentes.

Se recomienda aplicar el Índice predictivo Regla de Nebraska con el nuevo punto de corte

de 3.33 como herramienta diagnóstica para un tratamiento antifúngico empírico oportuno

hasta resultados de hemocultivo, particularmente a los pacientes que presenten factores

de riesgo significativos como, nutrición parenteral, colonización por Cándida, cirugía

abdominal, estancia hospitalaria previo a UCIP.

52

8. PRESUPUESTO

RECURSOS VALOR APROX.

HUMANO

Investigaciones 150

Director de tesis -

MATERIALES

Computadora 100

Impresora 30

Libros /copias 220

varios 15

SERVICIOS

Acceso a Internet 30

Transporte 70

Total 615$

53

9. BIBLIOGRAFÍA

Allevato , M., Negroni, R., & Galimberti, R. (2007). Antifúngicos ayer, hoy y mañana .

Act Terap Dermatol , 30.

Almoosa et al. (2017). Invasive Candidiasis in pediatric patients at King Fahad Medical

City in Central Saudi Arabia. Saudi Medical Journal, 1118–1124.

doi:10.15537/smj.2017.11.21116

American Academy of Pediatrics. (2017). Nelson´spediatric Antimicrobial Therapy.

Estados Unidos de América: Jason Crase, Manager, Editorial Services.

Arezoo et al. (2018). Frequency of Candida Species Isolated from Patients in Children’s.

Archives of Pediatric Infectious Diseases, e62410. doi: 10.5812/pedinfect.62410

Autmizguin, J. e. (2017). Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antifungals in

Children: Clinical Implications. Drugs, 891 - 909. doi:10.1007/s40265-014-0227-

3

Bassetti, M., Mikulska , M., & Viscoli, C. (2010). Bench-to-bedside review: Therapeutic.

Critical Care, 244. doi:10.1186/cc9239

Bonifaz, A. (2012). Micología Médica Básica. México D.F.: McGRAW-HILL

Interamericana editores , S.A. de C.V.

Centers for Disease Control and Prevention . (24 de agosto de 2017). Centers for Disease

Control and Prevention. Obtenido de https://www.cdc.gov/fungal/candida-

auris/index.html

Cherry, H. K. (2018). Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases.

Philadelphia, Estados Unidos : Elsevier.

Chiotos, K., Fisher, B., & Zaoutis, T. (2014). Management of invasive fungal infections

in the pediatric intensive care unit. Journal of Pediatric Intensive Care, 269-279.

doi:10.3233/PIC-14108

Clancy, C., & Nguyen, M. (2018). Diagnosing Invasive Candidiasis. American Society

for Microbiology Journals, e01909-17.

Cortés, J. A., & Corrales, I. F. (mayo de 2019). Invasive Candidiasis: Epidemiology and

Risk Factors. Intech Open, 1-24. doi:10.5772/intechopen.81813

Delaloye, J., & Calandra, T. (2014). Invasive candidiasis as a cause of sepsis in the

critically ill patient. Virulence, 161–169. doi:10.4161/viru.26187

54

Feld, L., & Mahan, J. (2016). Succinct Pediatrics: Evaluation and Management for

Infectious Diseases and Dermatologic Disorders; Book 2. United States of

America: American Academy of Pediatrics.

García Vidal , C., & Carratalá , J. (marzo de 2012). Patogenia de la infección fúngica

invasora. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 151-158.

Garnacho, J., Díaz, A., Ruiz, M., & García, E. (2012). Infección fúngica invasiva en los

pacientes ingresados en las áreas de críticos. Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clinica, 338–343.

Gupta et al. (2017). Evaluation of Candida Scoring Systems to Predict Early Candidemia:

A Prospective and Observational Study at a Tertiary Care Hospital, Uttarakhand.

Indian Journal of Critical Care Medicine, 830–835. Obtenido de

http://doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM_159_17

Hernández et al. (2014). C. albicans, C. parapsilosis and C. tropicalis invasive infections

in the PICU: clinical features, prognosis and mortality. Revista Española de

Quimioterapia, 56-62.

Hlophe, S., Govender, N., & Masekela, R. (2018). Invasive fungal infections among

critically ill children:. Afr J Thoracic Crit Care Med , 11-14. doi:10.7196 /

AJTCCM.2018.v24i1.172

Hsu, j., & Lai, M. (2018). Comparison of the incidence, clinical features and outcomes of

invasive candidiasis in children and neonates. BMC Infectious Diseases, 194.

King, J., Pana, Z.-D., Lehrnbe, T., Steinbach , W., & Warris , A. (2017). Recognition and

Clinical Presentation of Invasive Fungal Disease in Neonates and Children.

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, S12–S21.

doi:10.1093/jpids/pix053

Kumate, J., & Gutiérrez , G. (2013). Infectología Clínica (17 ed.). México, D.F.: Méndez

Editores.

Lazo , V., Hernández , G., & Méndez, R. (2018). Candidiasis sistémica en pacientes

críticos, factores predictores de riesgo. Horizonte Médico, 75 - 85.

Li, W.-S., Chen , Y.-C., Kuo, S., Chen, F., & Lee, C. (2018). The Impact of Biofilm

Formation on the Persistence of Candidemia. frontiers in Microbiology, 1196.

Molina, N. (2018). Aspectos éticos en la investigación con niños. Ciencia Y Tecnología

Para La Salud Visual Y Ocular, 75-87. doi:10.19052/sv.4348

55

Muhammad , Y., & Sidharth , S. (01 de Octubre de 2019). StatPearls. Obtenido de

Corticosteroid Adverse Effects:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531462/

Nucci, M. e. (2013). Epidemiología de la candidemia en América Latina: una encuesta de

laboratorio. PLOS one, 3.

Nucci, M., & et al. (2010). Extracción Temprana del Catéter venoso central no mejora la

Candidemia: Análisis de 842 pacientes de 2 ensayos clínicos aleatorizados.

Enfermedades infecciosas clínicas, 295-303.

Pappas et al. (2016). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la Candidiasis.

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, Enfermedades Infecciosas

Clínicas, 62(4), e1-e50.

Riera, F., Celi, A., & Thompson, L. (2015). Manual de infecciones. Asociación

Panamericana de Infectología.

Rodríguez-González M , & Espinosa-Rosales F. (2016). Uso de glucocorticoides

sistémicos. Acta Pediatr Mex, 349-354.

Sánchez Gundín, J., & et al. (2016). Candidemia asociada al uso de catéteres y tratamiento

conservador del mismo. ILAPHAR, 223-224.

Schuster, M. (17 de 01 de 2019). Cancer Therapy Advisor. Obtenido de Fungal Infections

(Candida/molds): https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-

support-in-medicine/critical-care-medicine/fungal-infections-candida-molds-

candidemia-invasive-candidiasis-candida-bloodstream-infection/

Seth, R., & Xess, I. (30 de noviembre de 2019). Diagnosis of Invasive Fungal Infections

in Children. Indian Pediatrics, 229 - 236.

Singhi, S., & Deep, A. (2009). Invasive candidiasis in pediatric intensive care units. The

Indian Journal of Pediatrics, 1033–1044. doi: 10.1007 / s12098-009-0219-6

Sociedad de Enfermedades infecciosas de América. (15 de Febrero de 2016). Guía de

práctica clínica para el tratamiento de la Candidiasis: Actualización de 2016 de la

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clinical Infectious Diseases,

62, e1-e50. doi:https://doi.org/10.1093/cid/civ933

Steinbach, W. J. (Enero de 2016). Pediatric Invasive Candidiasis: Epidemiology and

Diagnosis in Children. Journal of Fungi, 2. doi:10.3390/jof2010005

Theoklis et al. (9 de Agosto de 2010). Risk Factors and Predictors for Candidemia in

Pediatric Intensive Care Unit Patients: Implications for Prevention. Clinical

Infectious Diseases, e38–e45. doi:http://doi.org/10.1086/655698

56

Tomer , A., Leonard , L., & Mical , P. (2011). PCR Diagnosis of Invasive Candidiasis:

Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Microbiology, 665–

670. doi:10.1128/JCM.01602-10

Trovato, L., Astuto, M., Castiglione, G., Scalia, G., & Oliveri, S. (2019). Diagnostic

surveillance by Candida albicans germ tube antibody in intensive care unit

patients. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 1010 -1016.

Tsai et al. (2017). Clinical and microbiological characteristics, and impact of therapeutic

strategies on the outcomes of children with candidemia. Scientific Reportsvolume,

1083. doi:10.1038/s41598-017-01123-6

University of Minnesota CIDRAP. (Abril de 2011). Nebraska Medicine Antimicrobial

Stewardship Program. The Nebraska Medical Center Guidelines for Management

of Invasive Candidiasis. Minneapolis, Estados Unidos.

Vogiatzi et al. (2013). Invasive candidiasis in pediatric intensive care in Greece: a

nationwide study. Intensive Care Med, 2188 - 2195. doi:10.1007/s00134-013-

3057-y

Walsh, T. J., & et al. (marzo de 2019). Invasive Candidiasis in Infants and Children:

Recent Advances in Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Journal of Fungi,

11.

Yapar, N. (13 de Febrero de 2014). Epidemiología y factores de Riesgo para Candidiasis

Invasiva. Therapeutics and Clinical Risk Management, 95-105.

Zaragoza, R., Ramírez, P., Borges, M., & Pemán, J. (2016). Puesta al día en la candidiasis

invasora en el paciente crítico no neutropénico. Revista Iberoamericana de Micología,

145 - 151. doi:10.1016/j.riam.2016.03.001

57

10. ANEXOS

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS # ( ) FECHA:

Edad: Colonizado Especies de

Cándida:

Hemocultivos:

Sexo: Factores de riesgo:

Tiempo de estancia en

UCI:

HC: Estado al alta:

DX:

Uso de antifúngicos:

PUNTAJE CÁNDIDA:

UCIP > 7 d.

• NPT =

• Cirugía =

• Colonización multifocal

de Cándida =

• Sepsis grave =

Total:

REGLA DE NEBRASKA:

UCIP ≥4 días de estancia

Regla de predicción = (1.54

x BSAbx) + (0.87 x CVC)

+ (0.92 x NPT) + (0.40 x

esteroide) + (0.88 x cirugía

abdominal) + (0.04 x LOS

antes de la UCI en días)

Total:

58

ANEXO N.- 2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES Mes

05/18

Mes

06/18

Mes

07/18

Mes

08/18

Mes

09/18

Mes

10/18

Mes

11/18

Mes

12/18

Mes

01/18

Mes

02/19

Mes

03/19

Mes

04/19

Mes

05/19

Mes

12/19

Elección del

Tema/presentación

y aprobación

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Elaboración y

aprobación de

anteproyecto.

Recolección de

Datos

Desarrollo del

proyecto

Elaboración de

marco teórico.

Análisis de datos

Presentación del

proyecto

Entrega del

proyecto

59

ANEXO N.- 3

60

)

R E P O S I T O RI O N A CI O N A L E N CI E N CI A Y T E CN O L O G I A

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: “UTILIDAD DEL PUNTAJE CÁNDIDA Y REGLA DE NEBRASKA PARA PRONOSTICAR CANDIDIASIS INVASIVA EN EL PACIENTE CRÍTICO.”

AUTOR: MD. SILVA GALARZA RINA JOHANNA

TUTOR: DR. PÁEZ PESANTES XAVIER ULPIANO

REVISOR: DR. ORTIZ ARÁUZ ÁNGEL OSWALDO

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 60

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD HUMANA, METODOLOGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPEUTICAS, BIOLOGICAS,

BIOQUÍMICAS Y MOLECULARES.

PALABRAS CLAVE: Candidiasis Invasiva, Puntaje Cándida, Regla de Nebraska.

RESUMEN: Candidiasis invasiva es la enfermedad fúngica oportunista más frecuente en los pacientes ingresados en el área de cuidados crítico. La presente investigación tuvo como finalidad: Establecer la Utilidad del puntaje Cándida y regla de Nebraska para pronosticar Candidiasis Invasiva en el paciente crítico del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert, durante el periodo 1 de mayo del 2018 hasta 1 de junio 2019. La metodología: Estudio analítico, observacional, correlacional, ambispectivo, con una muestra de 199 pacientes del grupo y periodo objetivo, información obtenida del sistema Informático SERVINTE, se elaboró un base de datos en Excel 2013 con posterior análisis estadístico con el software R el mismo que arrojó como resultados que el grupo de los lactantes menores con el 48.2% fue el grupo prevalente que al aplicar los índices predictivos se los identificó de alto riesgo para CI, prevaleció

el sexo masculino con el 71.4% del total de la muestra. Los factores de riesgo prevalentes para CI, CVC (99%), ATB de amplio espectro (97%), aplicando los índices predictivos los que presentaron evidencia altamente significativa fueron: colonización por cándida, días de Estancia hospitalaria previo ingreso a UCIP, Nutrición parenteral y cirugía abdominal. De acuerdo a los resultados que arrojó el software R, se puede indicar que el Puntaje de Cándida tiene una Sensibilidad del 78.78%, con un intervalo de confianza al 95% de (61% - 91%) y una especificidad del 90%. Regla de Nebraska presentó una sensibilidad del 100% en este estudio con un intervalo de confianza al 95% (89% – 100%), y especificidad del 64%, encontrándose en nivel excelente con respecto a Puntaje Cándida.

No. DE REGISTRO (en base de datos):

No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0969326459 E-mail: dra. [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: COORDINACIÓN DE POSGRADO

Teléfono: 2288086

E-mail: postgrado-fcm @hotmail.com

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054

ANEXO N.- 4

P r e s i d e n c i a

d e l a R e p ú b l i c a

d e l E c u a d o r

mailto:[email protected]

Repositorio Universidad de Guayaquil: Página de...

Documents

Transcript of Repositorio Universidad de Guayaquil: Página de...