CASO CLINICOAcademia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares

Dra Marine RENARD

CASO CLINICO• Mujer de 47 años • AP:

– Escoliosis– Hemorroides– Tumor pancreático neuroendocrino ( 2 años antes)

• diagnosticado a raíz de sintomatología inespecífica• no productor • de bajo grado

• EA : Hipercalcemia – Calcio 10,6 mg/dl – Fósforo 3,1 mg/dl – Magnesio 2,3 mg/dl – PTH 103 pg/ml – 25OH-Vit D 17 ng/ml – 2 años antes Calcio 10,7 mg/dl

CASO CLINICO• Sobrina de 23 años :

• Calcio 10,9 mg/dl • Fósforo 2,6 mg/dl• Magnesio 2,2 mg/dl • Creatinina 0,94 mg/dl• PTH 94 pg/ml• 25OH-Vit D 20 ng/ml• Orina :

– Calcio 81 mg/24h – Creatinina 90,4 mg/dl – Indice calcio/creat 70 mg/g

• Hermana de 41 años :• Calcio 10,6mg/dl• PTH 94pg/ml

SIGNO GUIA : HIPERCALCEMIA

• HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH

• HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH

PTH = 103

HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH

• Hiperparatiroidismo primario • Hipercalcemia hipocalciúrica

familiar• Toxicidad por litio • Secreción ectópica de PTH

HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH

•Hiperparatiroidismo primario–Esporádico–Hereditario

•Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Familiar

–Men 1–Men 2a–HPTP asociado a tumor mandibular

ARBOL GENEALOGICO

AD

DD : HIPERCALCEMIA FAMILIAR

A Familiar

A Personales

Enfermedad actual

Hermana y sobrina

HHF

MEN

HPTP +TM

Sobrina de 23 años

HHF

MEN 1

HPTP+TM

Tumor pancreático neuroendocrino MEN 1

AsintomáticaHHF

MEN

Cronología HHF

DD : HIPERCALCEMIA FAMILIAR

Parámetros analíticos

Calcio moderadamente elevado

PTH moderadamente elevada

Fósforo en rango de normalidad

Vit D baja

HHF

Cl(Ca) ???

PROBABILIDAD PRE-TESTHipercalcemia familiar + TNE pancreático

Prevalencia Men1: 2 casos /100 000 hab (a)

Prevalencia HHF: 1,2 casos /100 000 hab (b)

Incidencia TNE pancreáticos: 1 caso /100 000 hab.año (c)

Prevalencia autopsia TNE 0,8-10 casos / 100 hab (d)

a/(bxc)= 2/120 000

a/(bxd)= 2/12

Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.AUBrandi ML, J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658.

The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8

Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence ,prognosis and recent trend towards improved survival . T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19:1727-1733

Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence ,prognosis and recent trend towards improved survival . T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19:1727-1733

SOBRINA

ESTUDIO ORINA 24H

Calciúria 24h < 200mg (1)

Aclaramiento Calcio :

Ca u x Crea s / Crea u x Ca s

Calcio 81 mg/24h Creatinina 90,4 mg/dl Índice calcio/creat 70 mg/g

ACLARAMIENTO DE CALCIO

Indice calcio / creatinina 70 mg/g

Creat orina 90,4 mg/dl

70 Calcio orina mg/dl

1000 90,4mg/dlCalcio orina 6,33 mg/dl

Cl(ca) = 0,006 < 0,01

Muy sugestivo de HHF

Ca u x Crea s / Crea u x Ca s

The hypocalciuric or benign variant of familial hypercalcemia: clinical and biochemical features in fifteen kindreds. Marx SJMedicine (Baltimore) 1981;60(6):397-412.)

Cl(cal) por Cl(creat) en HHF y en HPP

0,006

HHF VS HPP:ACLARAMIENTO CALCICO

Cl(Ca)< 0,01

VIT D Baja Capital corporal de Calcio

99% del calcio filtrado es reabsorbido

VPP 85%Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO . J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51

F(+)

PRUEBA DIAGNOSTICA SOLICITADA

Calcio y Creatinina en sangre y en orina de 24h

Previa normalización de VIT D

Cl(Ca) < 0,01 Cl(Ca) > 0,02

Estudio genético HHF Estudio genético MEN 1

Cl(Ca) 0,01-0,02

?

HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR

RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)

RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)

• Presente en múltiples tejidos:• Mantener homeostasis cálcica:

– Paratiroides PTH– Riñón

– Células C Calcitonina– Hueso Turn-over

Reabsorción Hidroxilación Vit D

Ratas Knock-out (5):

- Gen PTH Normo-calcemia

- Gen CaSR Muerte

RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)

• Enfermedades hereditarias:– Mutaciones inactivadoras

• HHF • Hipercalcemia neonatal severa

– Mutaciones activadoras • Hipocalcemia AD

• Enfermedades adquiridas :– Hiperparatiroidismo

• Primario • AI

– Hipoparatiroidismo • Primario • AI

HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR

• Enfermedad rara / infra-diagnosticadaEstudio de prevalencia (Escocia): 1,2/100 000

• Herencia AD :– Cromosoma 3q / Cromosoma 19– CaSr menos sensible – 200 mutaciones descritas

• Niños y adolescentes :Nunca en RN o lactantes

Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation .Endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7):325-30. doi: 10.1016

The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8

HHF CLINICA• Hipercalcemia :

– Personas < 20 años– Persistente post-paratiroidectomía

• Muy pocos caso de hipercalcemia grave• Densidad ósea conservada :

– A costa de turn-over óseo aumentado

• Casos descritos de pancreatitis – asociación genética

Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review.Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):359-70 doi: 10.1097/MED.0b013e32834c3c7c.

Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO . J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51

HHF ANALITICA

• Hipercalcemia moderada :• PTH inadecuadamente normal:

Moderadamente elevada con déficit de Vit D• Fosforemia normal• Magnesemia moderadamente elevado• 1-OH Vitamina D Normal • 1,25 OH Vit D aumentada

Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes. 2011 Dec;18(6):359-70 doi: 10.1097/MED.0b013e32834c3c7c.

HHF DIAGNOSTICO / TTO• Diagnóstico :

– Aclaramiento cálcico < 0,01 + Clínica + AF– Estudio genético en casos seleccionados

Cuando Cl(Ca ) < 0,02 detecta 98% de los casos

• Tratamiento :No suele responder a la paratiroidectomía

• Comportamiento benigno

Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation .Endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7):325-30. doi: 10.1016

GRACIAS 

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