Renal osteodistrofi tedavisindeD Vitamini veanaloglarının ... ERSOY.pdf · 25(OH)D3 15% Prostat...
Transcript of Renal osteodistrofi tedavisindeD Vitamini veanaloglarının ... ERSOY.pdf · 25(OH)D3 15% Prostat...
Renal osteodistrofi tedavisinde D Vitamini ve analoglarının
kullanımı
KI� OKULU 2010 GİRNE
Prof. Dr. F. Fevzi ErsoyProf. Dr. F. Fevzi Ersoy
Akdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
AntalyaAntalya
kullanımı
KALSİYUM-FOSFOR METABOLİZMASI
BöbrekVitamin DKEMĐK
� Kalsiyum� PTH
XX
CaSRParatiroid hücresi
Aktif Vitamin D
KI� OKULU 2010 GİRNE
� Barsaktan Ca &
PO4 Absorpsiyonu
� Ca
� PO4
� Ca
� PO4
� Ca
Normal PO4
BARSAKLAR
� Kemik dönüşüm hızı� Renal Ca Reabsorsiyunu
� PO4 Reabsorpsiyonu
X
X
Diyette yüksek fosfor
Hiperfosfatemi?
Diyetle Fosfor Alımı Osteositlerden Fibroblast Growth Faktör 23 (FGF 23) Salgılanımını Uyarır!
FGF 23, kendi reseptörüne ko-reseptörü olan CLOTHO aracılığı ile bağlanır!
KI� OKULU 2010 GİRNE
Böbrekten Fosfor atımı ↑
Normal serum fosfat düzeyi
CLO CLO
ISAKOVA T: KI ; 76:705-716 (2009)
(Prohormon)
CĐLT
KC
VĐTAMĐN (?) D:
KI� OKULU 2010 GİRNE
(Hormon)
BÖBREK
25(OH)D3
15%
Prostat
1,25(OH)D3(Proximal tubuli)
BÖBREK
(Hormon etkisi)
PERİFERİK DOKULAR
(Otokrin/parakrin etkiler)
1. Barsaklarda kalsiyum, fosfat
ve magnezyum emilimini
arttırır
2. Kemik matriks proteinlerinini
sentezini düzenlemek,
3. Osteokalsin reseptör
expresyonunun regülasyonu
4. Tip I kollajen yapımının
baskılanması,
5. Osteoklast
diferansiyasyonunun
stimülasyonu
25(OH)D3’ün 1.25(OH)D3’e dönüşümü
KI� OKULU 2010 GİRNE
85%
Prostat
memeler ,
kolon ,
akciğer,
endotel,
pankreas,
podositler
fibroblastlar
stroma
monositler,
yağ dokusu,
kemik iliği,
kalp kas hücreleri,
B ve T lenfositler,
vasküler düz kas hücreleri
1. İmmün cevabın modülasyonu,2. Hücre farklılaşmasının
regülasyonu,3. Hücre büyümesinin
süpresyonu,4. Apopitozun regülasyonu,5. İnsulin sekresyonunun
kontrolü,6. Kas fonksiyonlarının kontrolü,7. Sinir sisteminin kontrolü,
�� 1651: Gilsson Morbus angularum (Raşitizm)1651: Gilsson Morbus angularum (Raşitizm)�� 1828: Đsviçrede bulutlu vadi köylerindeki raşitik 1828: Đsviçrede bulutlu vadi köylerindeki raşitik çocuklar düzelmeleri için güneşli yayla köyü Leysin’e çocuklar düzelmeleri için güneşli yayla köyü Leysin’e gönderiliyor.gönderiliyor.
�� 1919: Mellanby, balık yağında anti1919: Mellanby, balık yağında anti--raşitik bir faktör raşitik bir faktör
KI� OKULU 2010 GİRNE
�� 1919: Mellanby, balık yağında anti1919: Mellanby, balık yağında anti--raşitik bir faktör raşitik bir faktör bulunuyor.bulunuyor.
�� 1928: Hess, raşitizmin günışığı ile tedavisi (JAMA).1928: Hess, raşitizmin günışığı ile tedavisi (JAMA).�� 19681968--70: 25 OH Vit D ve 1,25 OH Vit D tanımlanıyor.70: 25 OH Vit D ve 1,25 OH Vit D tanımlanıyor.�� 1984: 30’dan fazla dokuda vitamin D reseptörlerinin 1984: 30’dan fazla dokuda vitamin D reseptörlerinin tesbiti.tesbiti.
VDR=Vitamin D reseptörüVDR=Vitamin D reseptörü
KI� OKULU 2010 GİRNE
VDR
VDR
OHHO
OH
Ligand bağlanması
Heterodimerizasyon Nukleus
VDRRXR
Kalsitriol
VDR aktivasyon şeması
KI� OKULU 2010 GİRNE
Tedavi hedefi!
RXR DNA bağlanması
RNA Pol II
CoReg
Transactivation / Transrepression
RNA Pol II
mRNA
VDR
VDR RXR
B
VDRE
RXR = retinoid x receptor; VDRE = vitamin D responsive element
Dusso AS, et al. Semin Nephrol 2004;24:10–6
VDR
Kardiyovasküler• Endotel• Düz kas• Kalp kas hücreleri
Immun sistem• T-hücreleri• Makrofajlar• B-Hücreleri• Nötrofiller
Endokrin• Paratiroid• Pankreas ββββ-hücreleri
• Tiroid C- hücreleri
Diğer sistemlerDiğer sistemler
VDR doku dağılımı
KI� OKULU 2010 GİRNE
VDRDoku dağılımı
Kas-kemik• Osteoblastlar• Osteositler• Kondrositler• Çizgili kas hücreleri.
Böbrekler• Podositler• Mezanjial hücreler• juxtaglomerular tubuli
Bağ dokusu• Fibroblastlar• Stroma
Diğer sistemler• Beyin• Prostat• Meme• Karaciğer
Diğer sistemler• Epidermis• Gastroentestinal• Akciğerler
N = 1814
*
Calcitriol (pg/m
L)
KI� OKULU 2010 GİRNE10
*P<0.001.Levin at al Kidney Int. 2006
(n = 61) (n = 117) (n = 230) (n = 396) (n = 355) (n = 358) (n = 204) (n = 93)
*
Calcitriol (pg/m
L)
60
80
100
(%)
iPTH >65 pg/ml25(OH)D <15 ng/mL calcitriol < 22pg/ml
N = 1814
KI� OKULU 2010 GİRNE11
0
20
40
60
≥≥≥≥80 79-70 69-60 59-50 49-40 39-30 29-20 <20
eGFR Aralığı (mL/min/1.73 m2)
Hastalar
Bakris GL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:495A [F-PO732]. From SEEK Study Levin et al. Kidney Int 2007
20
40
vitamin D (pg/m
L) Kalsitriol normal düzeyi 25-66 pg/ml
Yüksek PTH
KI� OKULU 2010 GİRNEWolfe et al. Kidney Int. 2007
0
20
<55 56-85 86-120 121-150 151-190 191-230 231-285 286-375 376-550 >551
Bio-intact PTH Düzeyi (pg/mL)
1,25-(OH) 2vitamin D (pg/m
L)
1. Hemen hemen tüm hastalarda kalsitriol eksikliği vardır 2. PTH düzeyleri kalsitriol düzeyleri ile ilişkisizdir
Yüksek PTH
273 kronik periton diyalizi hastası.
Vitamin D eksikliği prevalansı diabetik hastalarda % 98,3 . (% 55.2’i ağır dereceli olmak üzere).
Kronik periton diyalizi hastalarında da Vitamin D eksikliği yaygındır:
KI� OKULU 2010 GİRNE
üzere). Vitamin D eksikliği prevalansı
nondiabetik hastalarda % 90,2. (% 40.5’i ağır dereceli olmak üzere)
H. Taskapan1, F.F. Ersoy2, S.P. Ploumis3, et al. Severe vitamin D deficiency in chronic renal failure patients on peritoneal dialysis.
Clinical Nephrology 66:1-9,2006.
�� Üremik plazmada 1Üremik plazmada 1αα hidroksilaz aktivitesini hidroksilaz aktivitesini bozan faktörler bulunmaktadır.bozan faktörler bulunmaktadır.Chen H et al. Uremic plasma contains factors inhibiting 1 Chen H et al. Uremic plasma contains factors inhibiting 1 αα hydroxylase activity hydroxylase activity
JASN 1992JASN 1992
�� Üremiklerde vitamin D reseptörü blokedir.Üremiklerde vitamin D reseptörü blokedir.
KI� OKULU 2010 GİRNE
�� Üremiklerde vitamin D reseptörü blokedir.Üremiklerde vitamin D reseptörü blokedir.Sanjevkumar H et al Inhibition of nuclear uptake of calcitriol receptor by Sanjevkumar H et al Inhibition of nuclear uptake of calcitriol receptor by
uremic ultrafiltrate uremic ultrafiltrate Kidney International (1994) Kidney International (1994) 4646, 129, 129––133133
�� Üremik plazma vitamin D’nin vitamin D Üremik plazma vitamin D’nin vitamin D reseptörüne bağlanmasını engeller.reseptörüne bağlanmasını engeller.R Patel et al. Inhibition of calcitriol receptor binding to vitamin D R Patel et al. Inhibition of calcitriol receptor binding to vitamin D response elements by uremic toxins. Journal of Clinical response elements by uremic toxins. Journal of Clinical Investigation, 1995Investigation, 1995
KDIGO 2009KDIGO 2009
“Diyalize başlamamış, düzeltilebilir “Diyalize başlamamış, düzeltilebilir faktörler düzeltilmiş olduğu halde PTH’nın faktörler düzeltilmiş olduğu halde PTH’nın sürekli olarak yükseldiği ve kabul edilen sürekli olarak yükseldiği ve kabul edilen
KI� OKULU 2010 GİRNE
sürekli olarak yükseldiği ve kabul edilen sürekli olarak yükseldiği ve kabul edilen normal sınırın üzerinde kaldığı KBY evre normal sınırın üzerinde kaldığı KBY evre 33--4 ve 5 hastalarında vitamin D ya da 4 ve 5 hastalarında vitamin D ya da analoglarının kullanılmasını öneriyoruz”analoglarının kullanılmasını öneriyoruz”
H3COH
CH3
CH3
Eksik olan faktör kalsitriol olduğuna göre kalsitriol eksikliğini
KI� OKULU 2010 GİRNE
1-αααα, 25-dihydroxyvitamin D3
Calcitriol
HO OH
CH2
eksikliğini kalsitriol’ün kendisi ile tedavi etmek en iyi seçenek değil midir?
6.0
5.6
5.2
150
KontrolKontrol KalsitriolL eq/m
L
Ionize
KI� OKULU 2010 GİRNE
Slatopolsky, et al. J. Clin. Invest. 74:2136, 1984Aylar
4.8
4.4
4.0
3.6
3.2
5.2
40
75
Normal PTH
1 2 3
PTH µµ µµL eq/m
L
Ionize
Kalsiyum m
g/d
L
Ionized Calcium mg/dL
PTH µµµµL eq/mL
n=25
2.5> P < 5.5 mg/dl
Kalsiyum < 9.5 mg/dl
150> PTH < 300 pg/ml
Metastatik kalsifikasyonları Metastatik kalsifikasyonları ve kardiyovasküler ve kardiyovasküler mortalite, morbiditeyi, mortalite, morbiditeyi, azaltmak için metastatik azaltmak için metastatik
KI� OKULU 2010 GİRNE
150> PTH < 300 pg/ml azaltmak için metastatik azaltmak için metastatik kalsifikasyon riskini en aza kalsifikasyon riskini en aza indirmemiz gerekiyorindirmemiz gerekiyor
Ca X P < 55
KI� OKULU 2010 GİRNE
KALSĐYUM FOSFOR DENGESĐ BOZULURSA NE OLUR?
Fetuin-A, Matrix Gla Protein, osteoprotogerin eksikliği ve yüksek fosforlu üremik ortamda etkisi ile damar düz kas hücreleri osteoblast benzeri hücrelere dönüşebilirler
Osteoblast benzeri hücre
Damar düz kas hücresi
ÜREMİ HİPERFOSFATEMİ
KI� OKULU 2010 GİRNE
dönüşebilirler
Tip-I kollajen, matrix proteinleri CaXP>55
Ca>10.0 mg/dl
DAMAR KALSİFİKASYONU
KI� OKULU 2010 GİRNE
Bir diyaliz hastasındaBir diyaliz hastasındakoroner arterlerkoroner arterler kalsifikasyonukalsifikasyonu
KI� OKULU 2010 GİRNE
OH
H3C
CH3
CH3
HO
CH2
OOH
22-oxa-1α,α,α,α,25-dihydroxyvitamin D3
Maxicalcitol
OH
H3C
CH3
CH3
HO
CH2
CH3
1αααα-hydroxyvitamin D2
Doxercalciferol
OH
H3C
CH3
HO
CH2
1αααα-hydroxyvitamin D3
Alfacalcidol
CH3
1-α, 25-dihydroxyvitamin D3Calcitriol
HO OH
CH2
H3COH
CH3
CH3
CH3
Calcitriol
Vitamin D reseptör aktivatörleri=VDRA
KI� OKULU 2010 GİRNE19-nor-1αααα,25-dihydroxyvitamin D2
Paricalcitol
OH
H3C
CH3
CH3
HO
CH3
OH
Selektif Vitamin D reseptör aktivatörleri=sVDRA
Ve maxicalcitol.
Niçin SELEKTİF?:Hemodiyaliz hastalarında (PARİKALSİTOL) Kullanımı:
5
6
7
8
9
1011
Serum Ca or P (mg/dL)
Calcium
Phosphorus
* * * * * *
* * *
KI� OKULU 2010 GİRNE
Zaman (hafta)
0
1
2
3
4
Serum Ca or P (mg/dL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Phosphorus
Paricalcitol
Placebo
0
n=78*p<0.05
Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1427–32.
6.0
5.6
5.2
150
KontrolKontrol KalsitriolL eq/m
L
Ionize
KI� OKULU 2010 GİRNE
Slatopolsky, et al. J. Clin. Invest. 74:2136, 1984Aylar
4.8
4.4
4.0
3.6
3.2
5.2
40
75
Normal PTH
1 2 3
PTH µµ µµL eq/m
L
Ionize
Kalsiyum m
g/d
L
Ionized Calcium mg/dL
PTH µµµµL eq/mL
n=25
KI� OKULU 2010 GİRNE
Odds Ratio
10
6
4
Tüm nedenlere bağlı mortalite
R
Odds Ratio
10 KV mortalite
2
8
6
4
R
*
2
8
*
*
*
*
KI� OKULU 2010 GİRNEWolf et al. Kidney Int 2007;e-pub 8 Aug. doi: 10.1038/sj.ki.5002451
VDRA tedavisi (+)
VDRA tedavisi (-)
*p<0.05
Vitamin D düzeyleri (25D)<10 10-30 >30
2
10
8
6
4
<5 6-13 >13Endojen VDRA (calcitriol)
düzeyleri
Odds Ratio
Tüm nedenlere bağlı mortalite
R
<10 10-30 >30Vitamin D düzeyleri (25D)
Odds Ratio
KV mortalite
2
10
8
6
4
<5 6-13 >13Endojen VDRA (calcitriol)
düzeyleri
R* * *
�� 51,03751,037 hemodiyaliz hemodiyaliz hastasında yapılmış hastasında yapılmış grup takibi çalışması.grup takibi çalışması.
�� IV aktif D vitamini IV aktif D vitamini
KI� OKULU 2010 GİRNE
�� IV aktif D vitamini IV aktif D vitamini tedavisi almış olan tedavisi almış olan hastalarda 2hastalarda 2--yıllık yıllık sağkalım tedavi sağkalım tedavi almamış olanlara göre almamış olanlara göre %20%20 artmış olarak artmış olarak bulunmuştur.bulunmuştur. Teng M, Wolf M, Ofsthun MN et al. Activated injectable vitamin D and
hemodialysis survival: a historical cohort study. J Am Soc �ephrol 2005; 16: 1115–1125.
�� Sağkalımdaki artış vitamin D’nin hastaların Sağkalımdaki artış vitamin D’nin hastaların kalsiyum, fosfor ve paratiroid hormon düzeyleri kalsiyum, fosfor ve paratiroid hormon düzeyleri üzerindeki etkilerinden üzerindeki etkilerinden bağımsızdırbağımsızdır..
KI� OKULU 2010 GİRNE
üzerindeki etkilerinden üzerindeki etkilerinden bağımsızdırbağımsızdır..
NHANES III çalışmasında 25 OH NHANES III çalışmasında 25 OH Vitamin D levels ve mortalite ilişkisiVitamin D levels ve mortalite ilişkisi
Đstatistik düzeltmeĐstatistik düzeltme Total olayTotal olay >30 ng/ml>30 ng/ml 1515--30 ng/ml30 ng/ml <15 ng/ml<15 ng/ml
DemografikDemografik 11231123 ReferansReferans 1.181.18 1.521.52
KI� OKULU 2010 GİRNE
Demografik+kardiyovasküler Demografik+kardiyovasküler risklerriskler
989989 ReferansReferans 1.211.21 1.601.60
Demografik+kardiyovasküler Demografik+kardiyovasküler riskler +laboratuarriskler +laboratuar
848848 ReferansReferans 1.171.17 1.561.56
R Mehrotra et al. CKD, hypovitaminosis D and mortality. Kidney International. 76; November 1th 2009; 977-983
KI� OKULU 2010 GİRNE
M Wolf et al Vitamin D Levels and Early Mortality Among Incident Hemodialysis Patients KI. 2007;72(8):1004-
1013
1- 6 Latin Amerika ülkesi,
2- 7 203 HD hastası oral vitamin D alıyor
KI� OKULU 2010 GİRNE
Oral active vitamin D is associated with improved survival in
hemodialysis patients
Manuel Naves-Díaz et al. Kidney Int 74: 1070-1078; July 16, 2008
2- 7 203 HD hastası oral vitamin D alıyor
8801 HD hastası oral vitamin D almıyor
3- Günde 1µ ve daha az dozlarda günlük vitamin D alan hastalarda sağkalım daha yüksek p<0.001
Prospektif, randomize
çalışma,
ABD Hemodiyaliz hastaları.
KI� OKULU 2010 GİRNE
ABD Hemodiyaliz hastaları.
Parikalsitol: 29021 hasta
Kalsitriol: 38 378 hasta
Teng M. et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. NEJM. Vol. 348-446. 2003
Parikalsitol ve kalsitriol
kullanan hastalarda tedavi
çaprazlanıyor:
Kalsitriolden parikalsitole
KI� OKULU 2010 GİRNE
Kalsitriolden parikalsitole
geçen hastalarda 2 yıllık
sağkalım %73,
Parikalsitolden kalsitriole
geçen hastalarda 2 yıllık
sağkalım % 64
Teng M. et al. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. NEJM. Vol. 348-446. 2003
Parikalsitol ve kalsitriol vasküler düz kas hücrelerinde farklı genleri aktive ve inaktive ediyorlar.
KI� OKULU 2010 GİRNE
Wu-Wong JR, et al. Atherosclerosis 2006;186:20–8
Dolayısı ile kalsitriol ve parikalsitol arasındaki fark bir doz farkından ibaret değildir.
Vasküler kalsifikasyon değil Vasküler kalsifikasyon değil vasküler “kemikleşme”:vasküler “kemikleşme”:
Vasküler kalsifikasyonda osteoblastik differansiyon markerları
KI� OKULU 2010 GİRNE
Jono S, McKee MD, Murry CE, Shioi A, Nishizawa Y, Mori K, Morii H, Giachelli CM.Circ Res. 2000 Sep 29;87(7):E10-7.Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcification.
differansiyon markerları arasında sayılanosteokalsin veCbfa-1’nın gen expresyonları artıyor.
*†
Y
0,6
0,8
1,0
1,2
mRNA/GAPDHmRNA
Aortta Kemik FormasyonGeni Ekspresyonu
Vasküler KVasküler Kemikleşmeyeemikleşmeye İİlişkin Genler lişkin Genler ÜÜzerindezerinde selektif Vitamin D Reseptör Aktivatörleri ve selektif Vitamin D Reseptör Aktivatörleri ve geleneksel vitamin D/analogları farklı etkiler yaratırlar:geleneksel vitamin D/analogları farklı etkiler yaratırlar:
Normal ratlar ve 5/6 Nx üremikratlar;1 ay boyunca 3x/hft İP olarak vehicle ,
KI� OKULU 2010 GİRNE
*p <0,05 - taşıyıcı; **p <0,01 - taşıyıcı; †p <0,01- parikalsitol; Yp <0,05 - parikalsitol. Hayvanmodeli
Kontrol
0
0,2
0,4
Runx2
mRNA/GAPDH
Taşıyıcı 1,25D Dokserkalsiferol Parikalsitol
Mizobuchi M, Finch JL, Martin DR, et al.
Differential effects of vitamin D receptor activators on vascular calcification in uremic rats.
Kidney Int. 2007;72(6):709-715.
vehicle , 0.04 mcg/kg calcitriol, 0.10 mcg/kg doxercalciferol veya0.16 mcg/kg paricalcitol veriliyor.
sVDRA ve vasküler kalsifikasyon?
1,25(OH)D3Placebo
KI� OKULU 2010 GİRNE
Mizobuchi J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1796-806
25(OH)D3 Paricalcitol
(5/6 nephrectomize sıçanlar)
D vitamini ve analoglarının D vitamini ve analoglarının sağkalımı arttırma mekanizması ne sağkalımı arttırma mekanizması ne
KI� OKULU 2010 GİRNE
sağkalımı arttırma mekanizması ne sağkalımı arttırma mekanizması ne olabilir?olabilir?
Tip IV Tip IV KardiyoKardiyo--Renal SendromRenal Sendromda kalp da kalp disfonksiyonu nedenleri:disfonksiyonu nedenleri:
1. Yüksek Ca ve P çarpımı
2. Vasküler/koroner kalsifikasyon
3. Sol ventrikül hipertrofisi
4. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu
5. Uyarılmış RASKBH Evre 3-4
KBH Evre 1-2Glomerüler/ interstisyel hasar
VDR?
KI� OKULU 2010 GİRNE
5. Uyarılmış RAS
6. Anemi/Enflamasyon
7. Endotelyal fonksiyon bozukluğu
8. Oksidan stres
9. Hızlanmış ateroskleroz
10. Yüksek homosistein düzeyleri
11. Bozulmuş NO sentezi
12. Adiponektin eksikliği
KBH Evre 5Diyaliz
KBH Evre 3-4SklerozFibroz
Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;52(19):1527-1539.
C Zoccali. Traditional and emerging cardiovascular and renal risk factors: An epidemiologic perspective
Kidney International (2006) 70, 26–33.
VDR VDR --//-- farelerde ne gibi sorunlar farelerde ne gibi sorunlar ortaya çıkıyor?ortaya çıkıyor?
�� Hipertansiyon Hipertansiyon
�� Aşırı su içme,Aşırı su içme,
�� Đdrarla aşırı tuz kaybı. Đdrarla aşırı tuz kaybı.
KI� OKULU 2010 GİRNE
Ve daha sonra:Ve daha sonra:
�� Ventrikül hipertrofisi,Ventrikül hipertrofisi,
�� Atrial natriüretik faktör yüksekliği.Atrial natriüretik faktör yüksekliği.
J R Wu-Wong Vitamin D receptor: A highly versatile nuclear receptor. Kidney International (2007) 72, 237–239.
VDRVDR reseptörleri tahrip edilmiş reseptörleri tahrip edilmiş --//-- farelerde farelerde sol ventrikül hipertrofisi gelişirsol ventrikül hipertrofisi gelişir
it çapı
(bağıl birim
)
Kalp (mg)/vü
cut (g)
KI� OKULU 2010 GİRNE
Xiang W, et al. Am J Physiol. 2005;288:e125-e132
*p <0,001 *p <0,01
Kalp-Vücut Oranı Miyosit Çapı
Miyoss ssit çapı
(bağıl birim
)
Kalp (mg)/vü
cut (g)
Farelerde Farelerde 1 α(OH)ase +/+1 α(OH)ase +/+ geninin yok edilmesi geninin yok edilmesi AArtan Miyokardiyal Hipertrofiye Neden Olurrtan Miyokardiyal Hipertrofiye Neden Olur::
��VDR aktivasyonuVDR aktivasyonu eksikliği eksikliği şunlarla sonuçlanır:şunlarla sonuçlanır:
��Sol Ventrikül HipertrofisiSol Ventrikül Hipertrofisi
�� HipertansiyonHipertansiyon
�� Serum renin düzeylerinde artışSerum renin düzeylerinde artış
NDC
1 α(OH)ase +/+
KI� OKULU 2010 GİRNE
�� Serum renin düzeylerinde artışSerum renin düzeylerinde artış
�� Sol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisi
��VDR aktivasyonuVDR aktivasyonu sağlanırsa:sağlanırsa:
�� Kan basıncıKan basıncı normalleşirnormalleşir
�� Serum reninSerum renin düzeyidüzeyi normalleşirnormalleşir
�� Sol Ventrikül HiperrofisiSol Ventrikül Hiperrofisi önleönlenir.nir.
Zhou C, Lu F, Cao K, et al. Calcium-independent and 1,25(OH)2D3-dependent regulation of the renin-angiotensin system in
1alpha-hydroxylase knockout mice. Kidney Int. 2008;74(2):170-179.1 α(OH)ase -/-
1 α(OH)ase
Çünkü:Çünkü:
�� 11--25 DHC ve selektif Vitamin D Reseptör 25 DHC ve selektif Vitamin D Reseptör AktivatörleriAktivatörleri reninrenin--angiotensin sistemiangiotensin sistemi’nin negatif ’nin negatif regülatörleridir.regülatörleridir.
�� RAS’ı RAS’ı proreninprorenin düzeyinde bloke ederler.düzeyinde bloke ederler.
KI� OKULU 2010 GİRNE
RAS’ı RAS’ı proreninprorenin düzeyinde bloke ederler.düzeyinde bloke ederler.
�� Bu yönleri ile ACE inhibitörleri ve ARB’lerin etki Bu yönleri ile ACE inhibitörleri ve ARB’lerin etki noktalarından farklı bir aşamada RAS’ini regüle noktalarından farklı bir aşamada RAS’ini regüle ederler.ederler.
Li YC. Vitamin D regulation of the renin-angiotensin system. J Cell Biochem88: 327–331, 2003
VDR AKTĐVASYONU ĐLE RAS VDR AKTĐVASYONU ĐLE RAS BLOKAJIBLOKAJI
RAS
KI� OKULU 2010 GİRNE
VDR AKTĐVASYONU
ARB’LERACE ĐNHĐBĐTÖRÜ
XXX
Bir selektif Vitamin D resptör aktivatörü, Parikalsitol “Tuza duyarlı Dahl Bir selektif Vitamin D resptör aktivatörü, Parikalsitol “Tuza duyarlı Dahl sıçanları”nda sıçanları”nda yüksek sodyumluyüksek sodyumlu diyetle ortaya çıkan sol ventrikül diyetle ortaya çıkan sol ventrikül
hipertrofisini azaltıyor:hipertrofisini azaltıyor:
Paricalsitol kullanımı ile sol ventrikül diyastol sonu basıncı düşüyor.
KI� OKULU 2010 GİRNE
Activated vitamin D attenuates left ventricular abnormalities induced by dietary sodium in Dahl salt-sensitive animals. Bodyak N, PNAS October 23, 2007 vol. 104 no. 43
Paricalsitol kullanımı ile ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi azalıyor
•51 HD hastası •0-12. aylarda EKO •KONTROL ile PARİKALSİTOL alanlar
Đnsanlarda sVDRA’lerinin sol ventrikül hipertrofisini Đnsanlarda sVDRA’lerinin sol ventrikül hipertrofisini kontrol ettiğine dair veri var mı?kontrol ettiğine dair veri var mı?
KI� OKULU 2010 GİRNE
PARİKALSİTOL alanlar karşılaştırılıyor(n 15).
Activated vitamin D attenuates left ventricular abnormalities induced by dietary sodium in Dahl salt-sensitive animals. Bodyak N, PNAS October 23, 2007 vol. 104 no. 43
Sol ventrikül arka duvar kalınlığı
Düşük serum kalsitriol düzeyleri sağlıklı kişilerde Düşük serum kalsitriol düzeyleri sağlıklı kişilerde myokard enfarktüsü riskini arttırmaktadırmyokard enfarktüsü riskini arttırmaktadır
“Health Professional’s
study”.
40-75 yaş arası
KI� OKULU 2010 GİRNE
40-75 yaş arası
18 225 Sağlıklı erkek sağlık çalışanı
Giovannucci et al.Arch Int
Med (2008) 168 1174-80
Sağlıklı kişilerde VDR aktivasyon yetersizliği (kalsitriol) düzeylerine göre Sağlıklı kişilerde VDR aktivasyon yetersizliği (kalsitriol) düzeylerine göre kardiyovasküler ve diğer sebeplerden ölüm risklerikardiyovasküler ve diğer sebeplerden ölüm riskleri
CTL
Düşük
KI� OKULU 2010 GİRNE
Dobnig H et al. Arch Int Med. 2008;168:1340-9
CTL
Yüksek
NHANES III çalışmasında 25 OH NHANES III çalışmasında 25 OH Vitamin D levels ve mortalite ilişkisiVitamin D levels ve mortalite ilişkisi
Đstatistik düzeltmeĐstatistik düzeltme Total olayTotal olay >30 ng/ml>30 ng/ml 1515--30 ng/ml30 ng/ml <15 ng/ml<15 ng/ml
DemografikDemografik 11231123 ReferansReferans 1.181.18 1.521.52
KI� OKULU 2010 GİRNE
Demografik+kardiyovasküler Demografik+kardiyovasküler risklerriskler
989989 ReferansReferans 1.211.21 1.601.60
Demografik+kardiyovasküler Demografik+kardiyovasküler riskler +laboratuarriskler +laboratuar
848848 ReferansReferans 1.171.17 1.561.56
R Mehrotra et al. CKD, hypovitaminosis D and mortality. Kidney International. 76; November 1th 2009; 977-983
�� VDR aktivasyonu diyaliz hastalarında kemik ve VDR aktivasyonu diyaliz hastalarında kemik ve kalsiyumkalsiyum--fosfor metabolizması üzerinde yarattığı etkinin fosfor metabolizması üzerinde yarattığı etkinin ötesinde bazı mekanizmalarla ötesinde bazı mekanizmalarla sağkalımı sağkalımı arttırmaktadırlar.arttırmaktadırlar.
�� Bu etki hiperkalsemi beklentisinin azlığı, daha etkin Bu etki hiperkalsemi beklentisinin azlığı, daha etkin PTH baskılama kapasitesi gibi nedenlerle PTH baskılama kapasitesi gibi nedenlerle sVDRAsVDRA
KI� OKULU 2010 GİRNE
Bu etki hiperkalsemi beklentisinin azlığı, daha etkin Bu etki hiperkalsemi beklentisinin azlığı, daha etkin PTH baskılama kapasitesi gibi nedenlerle PTH baskılama kapasitesi gibi nedenlerle sVDRAsVDRAkullanımı ile daha da belirgin şekilde ortaya çıkmakta ve kullanımı ile daha da belirgin şekilde ortaya çıkmakta ve sVDRA kullanımı mortalite ve morbiditedeki düşüş sVDRA kullanımı mortalite ve morbiditedeki düşüş açısından kalsitriol kullanımına göre üstünlükler açısından kalsitriol kullanımına göre üstünlükler göstermektedir.göstermektedir.
KI� OKULU 2010 GİRNE
TEŞEKKÜRLER!