Relazione carcinosi puccio”

Dipartimento di Chirurgia

OSPEDALE DI MANERBIO Divisione di Chirurgia Generale

Direttore: F. Puccio

LA CARCINOSI PERITONEALE Applicazione nella pratica clinica dei risultati del Consensus Meeting di Milano

Valutazione di eleggibilità

chirurgica

F. Puccio - Divisione di Chirurgia Generale – Ospedale di Manerbio

DIMENSIONI DEL PROBLEMA


•  Rappresenta la seconda causa di decesso dopo la metastatizzazione epatica

•  Più della metà dei pz morirà per progressione della malattia esclusivamente peritoneale

•  La mediana di sopravvivenza è di 6 mesi




dei pz con carcinoma del colon presenta carcinosi peritoneale alla diagnosi di tumore primitivo •  10%

dei pz con recidiva di carcinoma del colon presenta carcinosi peritoneale •  10-35%

dei pz con carcinoma ovarico presenta carcinosi alla diagnosi del tumore primitivo al III-IV stadio •  75%

dei pz con carcinoma gastrico avanzato presenta localizzazioni peritoneali •  30-50%

dei pz con tumore del tratto gastroenterico sviluppa carcinosi peritoneale nel corso della malattia avanzata

•  50%


La CARCINOSI PERITONEALE

viene generalmente considerata come uno

stadio neoplastico terminale a prognosi infausta, non suscettibile di trattamenti

curativi, ed in particolare di interventi chirurgici

risolutivi.


Paul H. SUGARBAKER ha rivoluzionato il concetto:

Il peritoneo non è solo una semplice membrana di rivestimento, ma un vero e proprio �ORGANO�

CARCINOSI PERITONEALE =

FASE TERMINALE DELLA MALATTIA

P. H. Sugarbaker 1980


ORGANO dotato di una propria

AUTONOMIA

PERITONEO = ORGANO

ANATOMICA FUNZIONALE


7600 cm2

ORGANO COMPLESSO

Superficie distribuita in modo

complesso e articolato che rende

impegnativo e difficoltoso qualsiasi

trattamento medico e/o chirurgico


Si comporta come una barriera, confinando la malattia carcinomatosa all�interno della cavità

addominale e rendendola loco-regionale

MALATTIA D�ORGANO

Su questa possiamo intervenire con trattamenti

di CITORIDUZIONE associata a

CHEMIOTERAPIA IPERTERMICA


La procedura si accompagna ad alta morbilità e mortalità, richiede lunghi

tempi operatori e costi elevati

SELEZIONE DEI PAZIENTI

Il rispetto dei criteri di selezione assicura l�ottimizzazione dei risultati con un

miglioramento della qualità di vita ed una riduzione degli effetti collaterali


SELEZIONE DEI PAZIENTI

•  Quali pazienti sono eleggibili per la

CITORIDUZIONE e CHEMIOIPERTERMIA?

•  Come distinguerli?

•  Esistono opzioni alternative?


•  Età 16-70 aa - Possono essere inclusi pz fino a 75 aa in buone condizioni generali

•  Assenza di gravi patologie cardiache, polmonari, epatiche o renali

•  Assenza di metastasi a distanza

•  Buone condizioni cliniche generali - ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status ≤2

ELEGGIBILITA� GENERALE


BILANCIO PRE-OPERATORIO

•  Esami di laboratorio standard + markers tumorali, albuminemia, clearance creatinina

•  TC Torace-Addome e pelvi

•  TC Encefalo

•  Ecocardiogramma FE >60%

•  Eventuale PET Total Body

•  Eventuale laparoscopia di stadiazione


ELEGGIBILITA� PER PATOLOGIA

•  Pseudomixoma peritonei

•  Mesotelioma peritoneale

•  Carcinosi peritoneale da: - neoplasia colorettale - tumore ovarico - carcinoma gastrico

•  Perforazione da neoplasia gastro-intestinale

•  Sarcomatosi uterina

•  Ascite refrattaria (palliazione)


ESCLUSIONE PER PATOLOGIA

•  CARCINOSI PERITONEALE da: - mammella - vie biliari - pancreas - bronchi •  CARCINOSI PERITONEALE MASSIVA coinvolgente: - tenue e mesentere - via biliare principale - retrazione vescicale - invasione massiva retroperitoneale (linfonodi, vasi, uretere)


INDICATORI PROGNOSTICI DI SOPRAVVIVENZA

•  Grado istologico

•  Estensione della carcinosi

•  Completezza di Citoriduzione


GRADO ISTOLOGICO

Indifferenziato

Alto Grado

Deraco M. - Istituto Tumori Milano


GRADO ISTOLOGICO

Differenziato - Basso Grado Deraco M. - Istituto Tumori Milano


PCI Peritoneal Cancer Index

E� un punteggio che definisce l�esatta estensione della carcinosi peritoneale

mettendo in rapporto la misura dei singoli noduli neoplastici con la

distribuzione del tumore sulla superficie delle varie regioni peritoneali



Tale punteggio è ottenibile attraverso:

•  Imaging preoperatorio

•  Chirurgia LAPAROTOMICA

LAPAROSCOPICA



Sugarbaker et al. �98


CT - PCI

Class I Class II Class III

Yan et al.


CT - PCI

Class II No Mesentery Retraction Class II with Mesentery Retraction


La citoriduzione tratta la malattia macroscopica

e la chemioterapia intraperitoneale tratta la malattia microscopica

Sugarbaker 1988

IT�S WHAT THE SURGEON DOESN�T SEE THAT KILLS THE

PATIENT!


CHIRURGIA CITORIDUTTIVA

Autore Anno No. Pz Sopravv. Glehen 2004 129 8.4 m Zoetmulder 2004 10 5.4 m Verwaal 2005 17 5 m


COMPLETEZZA DELLA CITORIDUZIONE

CC-0 CC-1 CC-2 CC-3

No malattia 0 - 2.5 mm 2.5 mm - 2.5 cm >2.5cm

Cura Possibile Cura Impossibile

Premessa indispensabile per il trattamento chemio-ipertermico


TECNICA CHIRURGICA

•  Omentectomia e splenectomia

•  Peritonectomia superiore sx

•  Peritonectomia superiore dx

•  Peritonectoma pelvica

•  Peritonectomia parietale sx

•  Peritonectomia parietale dx

L�invasione del peritoneo viscerale può richiedere la resezione di organi cavi (es. intestino, stomaco, etc.)

Piccoli noduli neoplastici possono essere trattati con elettrobisturi


VARIABILI ASSOCIATE CON UNA COMPLETA CITORIDUZIONE

•  ECOG Performance Status < 2

•  Non evidenza di ostruzione intestinale, biliare o ureterale

•  Non evidenza di malattia extraddominale

•  Non più di 3 metastasi epatiche

•  Non interessamento della Zone II

•  Classificazione CT del piccolo intestino: Classe 1, in alcuni casi Classe 2, mai Classe 3

•  PCI <20


Permette di perfondere la cavità peritoneale con alte dosi di chemioterapici (da 20 a 1000 volte

superiori rispetto alla via sistemica) ad una temperatura compresa tra i 41° e i 44°C

Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale


L�associazione di chemioterapia ed ipertermia al fine di potenziare l�azione antitumorale dei farmaci è stata descritta da J. SPRATT che l�ha utilizzata nel 1979 in un caso di pseudomixoma peritoneale dopo aver sperimentato la tecnica sui cani

Cancer Research (1980) 40:253-260




Longo e Young 81; Markman 94 Deraco 99;

Tangjitgamol 04; Markman 94; Sugarbaker 90; Dedrick 78

�Rarità metastasi

a distanza

�Comportamento

biologico

Tumore confinato

alla cavità peritoneale

CIIP ↑ Concentrazione

intracavitaria

↓ Concentrazione

sistemica

Chemioresistenza

superata ↓ Effetti sistemici


PERCHE� FUNZIONA LA CIIP

anticancer drugsanticancer drugs

Drug penetration distance from peritoneal surface after IP chemotherapy

Drug penetration distance from peritoneal surface after IP chemotherapy

depth of treatmentdepth of treatment

MTXMTXADMVCRADMVCR 5FU5FU

CDDPCDDP

Hyperthermia +CDDPHyperthermia +CDDP

2 mm2 mm3 mm3 mm

400µm400µm50-

200µm50-

200µm

intracellular drug conc.cytotoxicityapoptosis

intracellular drug conc.cytotoxicityapoptosis

Profilo farmacocinetico di cDDP, Dx e MMC in CIIP Farmaco Peso molecolare AUCpe/

AUCpl Percentuale di risposta in

Normotermia Pneretrazione nel

tumore

cDDP 300 14 65% 2-2.5 mm

Dx 544 82.9 30% 4-6 cell layers MMC 334 23,5 N.E. 3 mm

Ozols RF, Cancer Res 1979; Los G, Eur J Cancer 90; Jacquet P, Cancer Chemother Pharmacol 98; Sugarbaker P, Langenbecks Arch Chir 99


La selezione dei pz deve essere eseguita con

accuratezza grazie ad una valutazione congiunta con le

altre figure professionali come l�oncologo,

l�anestesista e gli altri specialisti interessati in caso

di insufficienza d�organo (nefrologo, pneumologo, cardiologo, nutrizionista)

CONCLUSIONI


CONCLUSIONI

•  Pseudomyxoma Peritonei •  Mesotelioma Peritoneale •  Carcinosi Peritoneale da:

•  Cancro Colorettale

•  Cancro Ovarico

•  Cancro Gastrico (con limitata CP)

•  T3-4 o Citologia + per Cancro del Colon e Gastrico (?)

•  Sarcomatosi Peritoneale

•  Recidiva di Cancro Gastrico con Carcinosi Peritoneale

•  Tumore Desmoplastico a Piccole Cellule

•  Carcinosi Peritoneale da: •  Tumore Vie Biliari e Pancreas

•  Tumore Mammella

Candidabili Non candidabili


CONCLUSIONI

Paziente Malattia

Centro Oncologico di riferimento

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