Relato de Caso

1. Gastroenterologista, Docente do Departamento de Medicina da Universidade Tiradentes – Aracaju – Sergipe. 2. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Tiradentes – Aracaju – Sergipe. 3. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Tiradentes– Aracaju – Sergipe. 4. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Tiradentes – Aracaju – Sergipe. 5. Cirurgião Geral do Hospital Renascença. Aracaju – Sergipe - Brasil. 6. Cirurgião Oncológico - Serviço de Oncologia Cirúrgica do Hospital Primavera – Aracaju – Sergipe – Brasil. Endereço para correspondência: Leda Maria Delmondes Freitas Trindade - Rua Laudicéia Ferreira Andrade, 173 - Parque dos Coqueiros - Bairro Inácio Barbosa – Aracaju - SE – Brasil/ e-mail: ledeltrin@gmail.com . Recebido em: 10/07/2015. Aprovado em: 12/09/2015.

Abdome agudo obstrutivo causado por endometriose intestinal: relato de caso

leda Maria delMondeS,1 alexandre liMa CardoSo,2 lânia barreto de oliVeira MenezeS,3 arthur ranGel azeVedo,4 haMilCar torreS aPlonio,5 JoSé Vieira barreto Junior6

Acute abdomen obstructive by bowel endometriosis: case report

Resumo

Endometriose é definida como a implantação de tecido endometrial funcionante fora da cavidade uterina. Quan-do afeta os intestinos, ela pode se manifestar por es-tenose, levando ao abdômen agudo. Trata-se de um estudo de caso de uma paciente com dor abdominal, constipação intestinal e queixas ginecológicas. A pacien-te evoluiu com obstrução intestinal aguda e foi subme-tida à laparoscopia. Identificou-se estenose no sigmoide sugestivo de malignidade. Foi submetida a tratamento cirúrgico com anastomose colorretal mecânica, colos-tomia temporária e o coto retal foi sepultado. O estudo histopatológico revelou endometriose em submucosa intestinal e muscular própria. Sem intercorrências até o quinto dia após a cirurgia quando a paciente apresentou dor abdominal, taquicardia, falta de ar, sinais de irritação peritoneal e pneumoperitônio. Formas ectópicas da en-dometriose são difíceis de diagnosticar. Abdômen agu-do obstrutivo secundário à endometriose é complicação incomum e de difícil manejo. Portanto, considera-se im-portante a investigação clínica e laparoscópica de pa-cientes com patologias intestinais crônicas e quadro ginecológico sem causa etiológica aparente, a fim de diagnosticar formas ectópicas de endometriose.

Unitermos: Abdome Agudo Obstrutivo, Constipação Intestinal, Endometriose Intestinal.

Abstract

Endometriosis is by the implantation of functioning en-dometrial tissue outside the uterine cavity. When it af-fects the intestines, it can manifest by stenosis, leading to acute abdomen. This is a case study of a patient with abdominal pain, chronic intestinal constipation and gy-necological complaints. The patient developed acute intestinal obstruction and underwent laparoscopy. We identified stenosis in the sigmoid suggestive of malig-nancy. Underwent surgical treatment with mechani-cal colorectal anastomosis, temporary colostomy and the rectal stump was buried. Histopathological study revealed endometriosis in intestinal submucosa and muscularis propria. It was uneventful until the fifth day after surgery, when the patient presented abdominal pain, tachycardia, shortness of breath, signs of perito-neal irritation and pneumoperitoneum. Ectopic forms of endometriosis are difficult to diagnose. Acute ab-domen secondary to obstructive endometriosis is rare, so clinical and laparoscopic investigation are of great importance in patients with chronic intestinal and gy-

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necological complaints without apparent etiology, in order to diagnose ectopic forms of endometriosis.

Keywords: Obstructive Acute Abdomen, Bowel Consti-pation, Bowel Endometriosis.

Introdução

A endometriose consiste na implantação de tecido endome-trial funcionante fora da cavidade uterina. Acomete de 5 a 15% das mulheres em idade reprodutiva e menos de 5% na fase pós-menopausa.

Existe controvérsia em relação à predominância étnica e ra-cial. Mulheres nuligestas são mais susceptíveis à endometrio-se em função da exposição estrogênica mais prolongada.1,2,3,4

A combinação de vários fatores responde pela etiopatogenia da endometriose.1,2,3,5,6,7 Um estudo6 mais recente faz refe-rências às interleucinas, VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) e à teoria da apoptose.

A doença pode acometer ovários, ligamentos uterossacros, região retrocervical, septo retovaginal, reto/sigmoide, íleo terminal, apêndice, bexiga e ureteres, peritônio e cicatrizes cirúrgicas abdominais.1,2

Focos de endometriose são encontrados em locais raros, como a pele, pulmão, nervos, coluna vertebral e cérebro. Exames físicos, videolaparoscópico, de imagem8 e laborato-riais colaboram para o diagnóstico clinico. O diagnóstico é definido pelo estudo anatomopatológico através de interven-ção cirúrgica.

A endometriose intestinal representa 5% a 27% dos casos de endometriose. Quanto à localização intestinal, o reto representa 79% das lesões, embora também possa acometer sigmoide (24%), apêndice (19%), íleo terminal (2%), cólon descendente (1%) e ceco (1%). O tecido endometrial ectópi-co localiza-se preferencialmente na camada muscular própria destes órgãos.

No início é comum a ausência de sintomas. Queixas gine-cológicas e intestinais específicas podem sugerir fortemen-te endometriose colorretal. Deve-se reconhecer as formas ectópicas de endometriose antes que progrida para com-plicações mais severas. Fazer o diagnóstico diferencial com lesões malignas do intestino é imprescindível.1,2,9

O objetivo desse artigo é apresentar um caso de abdome agudo obstrutivo por endometriose intestinal. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Univer-sidade Federal de Sergipe - CEP/UNIT 010215R.

Relato de caso

Os dados foram obtidos através de consulta clínica, exames de imagem (radiografia simples do abdome, ultrassono-grafia abdominal total, ressonância magnética e tomografia computadorizada), intervenção cirúrgica e histopatologia. A paciente concordou com o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 196/96. CEP/UNIT 010215R.

Trata-se de uma mulher de 47 anos, atendida em caráter de urgência no dia 14/05/2014 com dor abdominal, parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal. Referia dor, constipação intestinal e distensão abdominal esporádi-cas há 5 meses, com priora progressiva. Relatou perda de 5kg em 6 meses.

Fez tratamento para constipação intestinal crônica. Reali-zou manometria anorretal com o diagnóstico de canal anal funcional, normotonia esficteriana global, animismo durante manobra defecatória e sensibilidade retal diminuída. Foi sub-metida à colonoscopia (jan/2014) sendo inconclusiva devido a preparo inadequado.

A radiografia de abdome revelou dilatação gasosa em alças intestinais e níveis hidroaéreos escalonados em quadrantes abdominais superiores. DIU tópico.

Ultrassonografia abdominal total e tomografia computadori-zada de abdome foram inconclusivos. Internada com diag-nóstico de abdome agudo obstrutivo apresentava-se com estado geral regular, fácies de dor, hipocorada (+/4+), desi-dratada (+/4+), afebril, anictérica.

Avaliação cardiopulmonar normal. Sem adenomegalias e visceromegalias. Abdome distendido e ausência de ruídos hidroaéreos em mesogastro e quadrantes superiores. Abdo-me inferior hipertimpânico.

Dor difusa à palpação superficial e profunda. Ausência de irritação peritoneal. Toque retal sem alterações esfincteria-nas. Ampola retal livre e dedo de luva sem fezes, muco e/ou sangue. Realizado videolaparoscopia, identificando lesão estenosante no sigmoide, sugestiva de neoplasia (figura 1).

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Em 16/05/2014 foi submetida à retossigmoidectomia. Reali-zado anastomose colorretal mecânica pela técnica do duplo grampeio. Iniciou evacuação no 2º dia pós-operatório (PO), sendo liberada a dieta. Evoluiu sem intercorrências até o 5º PO quando apresentou dor abdominal difusa, taquicardia e irritação peritoneal. Realizou-se estudo tomográfi co (TC) multi-slice de 64 canais (PET-CT) com contraste via oral, retal e endovenoso, através de aquisição volumétrica dos dados com 0,625mm de colimação. Identifi cado sinais de pneumo-peritônio, derrame pleural basal à esquerda e atelectasia res-tritiva dos subsegmentos pulmonares subjacente. Anastomo-se retosigmoideana prévia, sem sinais de fístula ou coleções peri-anastomóticas. Discreta distensão hidroaérea de alças de delgado sem caracterização de ponto obstrutivo (fi gura 2).

Em reoperação de urgência identifi cou-se pequena deis-cência na anastomose. Não foi identifi cada secreção puru-lenta na cavidade. Optou-se realizar colostomia temporária que permaneceu por dez semanas e sepultar o coto retal.Obteve alta no 4º PO. Estudo histopatológico da peça cirúrgica identifi cou endometriose na submucosa intestinal (fi gura 3).

Figura 1 - Videolaparoscopia. Estenose em sigmoide.Fonte: Imagem registrada durante intervenção laparoscópica, cedida pela equipe cirúrgica.

Figura 2 - TC do abdome com contraste oral e venoso. Distensão hidroaérea dos cólons formando níveis, sem caracterização do ponto obstrutivo. Fonte: Imagem cedida pela paciente.

Figura 3 - (A) Estroma endometrial. Focos de endometriose na camada muscular própria intestinal. (B) Foco de endometriose na subserosa intestinal. Epitélio endometrial glandular (seta menor) e estroma endometrial (seta maior). (C) Foco de endometriose na submucosa intestinal. Epitélio endometrial glandular (seta menor) e estroma endometrial (seta maior). Fonte: LAPMA - Lab. Patologia Dra. Mônica Araújo.

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Realizado colonoscopia oito semanas após a intervenção.

Nenhuma alteração foi observada (fi gura 4). Evoluiu sem

intercorrências.

Discussão

Por ser uma doença complexa, a endometriose de implan-

tação ectópica, muitas vezes, é difícil ser diagnosticada. Em

função do quadro clinico impreciso e pouco específi co, a

paciente passou mais de quatro meses até a conclusão do

seu diagnóstico. Diagnosticada com constipação intestinal

crônica e suspeita de síndrome do intestino irritável, a possi-

bilidade de endometriose intestinal não foi questionada.

A forma infi ltrativa da doença passa despercebida na sua fase inicial,6 como no caso em estudo. O fato de a pacien-te apresentar abdome agudo obstrutivo, história prévia dealteração de ritmo intestinal e perda de peso, a endo-metriose nem sempre é suspeitada, a menos que quei-xas ginecológicas e história pregressa sejam associadas. Mais de 50% das mulheres com estágios avançados dadoença podem desenvolver endometriose intestinal.10,11

O abdome agudo obstrutivo secundário à endometriose é uma complicação rara.12,13 Hemorragias repetidas nos endo-metriomas causam reação infl amatória intensa com fi brose secundária, podendo levar a aderências dos órgãos pélvicos ou até estenoses do segmento envolvido.

Essas alterações podem resultar em oclusão ou suboclusão intestinal, estando associadas à dor abdominal aguda e aalterações do hábito intestinal.8

O quadro de abdome agudo obstrutivo associado à perda de peso, exames complementares pouco elucidativos e imagem videolaparoscópica de um segmento intestinal estenosado, como foi o caso da paciente em estudo, apenas o estudo histopatológico evidenciou o diagnóstico de origem nãoneoplásica.

A endometriose intestinal é caracterizada macroscopica-mente por implantes limitados à serosa. Esses implantes, emalguns casos, podem atingir a mucosa intestinal.14 As lesões ou endometriomas têm início como pequenos focos puntifor-mes que se agrupam, formando placas que podem variar de tamanhos.

São diversas as formas de apresentação, daí ser conhecida como uma doença “polimórfi ca”. Apresenta-se como nódu-los, cistos e implantes variando de acordo com a sua locali-zação.6 Localizações múltiplas são observadas em 15-35% dos casos.6 Além das formas de cisto, as lesões podem ser superfi ciais ou profundas e infi ltrativas.14 Lesões profundas ou infi ltrativas em geral são extensas, localizam-se abaixo da superfície peritoneal tornando-se um desafi o ao cirurgião.

Caracterizam-se macroscopicamente por implantes limita-dos à serosa e são mais frequentes em casos de endome-triose intestinal.5,11 Sendo uma doença que pode acometer órgãos adjacentes, os sintomas podem confundir-se.

É comum queixas de dispareunia, dor ao defecar, dor pélvica crônica, dor em cólica, dor após evacuar, dor retal, espasmo intestinal, diarreia, constipação, tenesmo e sangramento retal cíclico.

Figura 4 - Colonoscopia. Progressão do aparelho do ânus até coto retal sepultado a 10cm da borda anal e a seguir colonoscopia em FIE até o ceco (A) Segmentos colorretais apresentam conformação e elasticidades normais. Vascularização submucosa visível e de aspecto normal. Ausência de sinais de processo infl amatório atual ou pregresso. (B). Ileo terminal cateterizado nos últimos 5cm que exibe mucosa de aspecto normal. Fonte: Imagens cedidas pela paciente.

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A síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intes-tinal, diverticulose intestinal, doenças benignas intramurais, colites radiógenas, neoplasia maligna intestinal e pélvica são algumas enfermidades investigadas antes da confirmação de endometriose intestinal.7,9

A lesão da endometriose intestinal tem início a partir de sua camada mais externa e raramente atinge a mucosa, o que dificulta sua visualização pela colonoscopia.5,10

A videolaparoscopia8 é considerada padrão ouro por locali-zar, determinar o grau e a extensão das lesões, permitindo retirada de amostra tecidual para estudo histopatológico.6

Achados de biópsia revelaram presença de estroma mor-fologicamente similar ao do endométrio tópico, assim como o tecido endometrial glandular, caracterizado pelo epitélio superficial (figura 3).5,11,12

No caso em estudo, os exames de imagem não foram conclu-sivos. Após o laudo histopatológico, a paciente confirmou ser portadora de endometriose.

A queixa ao defecar, de esvaziamento incompleto, constipa-ção intestinal recorrente, mesmo em uso de alimentação ade-quada, proporcionou uma demanda de exames no sentido de se identificar dissinergia do assoalho pélvico (PFD), síndro-me do intestino irritável com predominância de constipação (IBS-C), constipação crônica idiopática e neoplasias.

Estudos citam alguns marcadores biológicos15 como CD23 solúvel, interleucina-6 (IL06), anticorpo anticardiolipina (IgA, IgG e IgM), anticorpo antifosfatidilserina (IgA, IgG, IgM), pro-teína soroamiloide A- SAA, proteína C reativa, além de vitami-na D25OH como auxiliares no diagnóstico de endometriose; entretanto não se pode considerar como fundamentais para confirmar a doença. Nenhum marcador foi solicitado para essa paciente.

O tratamento cirúrgico com ressecção da área acometida parece ser a forma mais efetiva em casos de endometriose intestinal,2,10,13 embora possam ocorrer complicações2,5,8,10,14 como fístulas, deiscência da anastomose e lesão inadvertida de ureter, condições que requerem nova intervenção cirúrgi-ca como ocorreu com a paciente. Nesse estudo, complica-ções como deiscência de anastomose e complicações pleu-ropulmonares foram registradas.

Conclusão

Mulheres com endometriose podem desenvolver com-plicações intestinais, embora seja raro o abdome agudo obstrutivo.

Requer atenção e investigação criteriosa de afecções intesti-nais e pélvicas, de caráter crônico, com tratamentos prolon-gados e, principalmente, em queixas abdominais que levem a desfechos agudos.

Acredita-se que, pela demora em se obter um diagnóstico definitivo e exames pouco elucidativos, as complicações que levam à intervenção cirúrgica de urgência, como no caso em estudo, definem o diagnóstico.

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