REK 2014 - sahlgrenska.se¤kemedelsenheten/REKlistan_2014_webb.pdf · kolinergika men...

2014REKlistan

REKlistan är ett stöd för att främja en god och säker läkemedelsförskrivning. I varje kapitel anges rekommenderade förstahandsval (vita delen) och i terapiråden (grå delen) finns förslag på andrahandsalternativ. Mer utförliga terapiråd finns på Läkemedelkommitténs hemsida:

www.vgregion.se/vardgivarstod

Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post: [email protected]

Allergi – Andning – ÖNH

Alkohol och Tobak

Barn och ungdom

Blod

Diabetes

Endokrinologi

Fysisk aktivitet

Gynekologi

Hjärta – kärl

Hud

Infektion

Mage – tarm

Psykiatri

Reumatologi

Smärta

Tandvård

Urologi

Vaccin

Vätskor och nutrition

Äldre och läkemedel

Ögon

Kommunala akutläkemedelsförråd

Sjuksköterskor/barnmorskor med förskrivningsrätt

Regionala terapigrupperna/Läkemedelskommittén

Biverkningsrapportering

Dosexpedition/Substans

Neurologi

Osteoporos

REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER LÄKEMEDEL (RMR-LM)På uppdrag av Läkemedels-kommittén i Västra Götalands-regionen utarbetar de regionala terapigrupperna RMR-LM inom områden som bedöms strategiskt viktiga vad gäller behandlings- och kostnadseffektivitet. Ofta är terapigrupperna förstärkta med särskilt kunniga regionala specialister inom respektive ämnesområde. RMR-LM fastställs av Läkemedelskommittén efter hörande av berörda regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd, regionens sjukhus-förvaltningar samt Program- och prioriteringsrådet.

RMR-LM finns som pdf för ned-laddning på www.vgregion.se/ vardgivarstod/riktlinjer. De kan även beställas från Adress & Distributionscentrum i Mariestad. E-post: [email protected]

Har du synpunkter på befint-liga riktlinjer eller förslag på nya riktlinjer kontakta Läkemedelskommittén: [email protected]

FöLJANDE RMR-LM FINNS:•Antibiotikaprofylax itandvården(2013)•Astmahosbarn(2014)•Astmahosvuxna(2014)•Bipolärasjukdomar(2009)*•Demens(2011)*•Depression(2012)•Diabetes–typ2(2013)•Dosexpedition(2012)*•Egenmätningavblodglukosviddiabetes(2013)

•Erytropoitein(2013)•Fysiskaktivitetvuxna(2013)•Hjärtsvikt(2008)•Hypertoni(2013)•KOL(2013)•Lipider(2013)•Läkemedelochäldre(2013)•Läkemedelsgenomgångochläkemedelsberättelse(2013)

•Midazolamför tandvården(2012)•Migrän(2012)*•Osteoporos(2013)•Pneumonihosvuxna(2013)•PPI(2013)•Psoriasis(2011)*•RestlessLegsSyndrome(2012)

•Sömnstörning(2013)•Tandvårdvidperoralanti-koagulatiabehandling(2013)

•Trombocythämmande läkemedel(2008)*•VitaminB12-bristhosvuxna(2007)*

* uppdatering pågår

REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Allergi – Andning – ÖNH

Alkohol och Tobak

Barn och ungdom

Blod

Diabetes

Endokrinologi

Fysisk aktivitet

Gynekologi

Hjärta – kärl

Hud

Infektion

Mage – tarm

Psykiatri

Reumatologi

Smärta

Tandvård

Urologi

Vaccin

Vätskor och nutrition

Äldre och läkemedel

Ögon

Kommunala akutläkemedelsförråd

Sjuksköterskor/barnmorskor med förskrivningsrätt

Regionala terapigrupperna/Läkemedelskommittén

Biverkningsrapportering

Dosexpedition/Substans

INNEHÅLL

12

13

Neurologi

Osteoporos

4 REKLISTAN 2014 www.vgregion.se/vardgivarstod

www.vgregion.se/vardgivarstod/andning

REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL

1

TERAPIRÅDASTMA/KOLBehandlingen bygger på inhala-tion av läkemedel vilket kräver uppföljning av inhalationsteknik. Andrahandsval kan vara motive-rade för att få fungerande inhala-tionsteknik. Använd refillförpack-ning när det finns. De flesta äldre kan använda rekommenderade inhalatorer, men kontrollera inhalationsteknik och överväg möjligheten att använda inhala-tionsspray tillsammans med spacer. Mer detaljerade behandlings-råd finns på terapigruppens hemsida.

ASTMAKombinationspreparat med LABA plus inhalationssteroider är inte förstahandsval vid initial insättning av astmaläkemedel. Dessa ska för-behållas patienter med medelsvår till svår astma där inhalationssteroider och LABA först har provats ut var för sig.

Patienter som bedöms ha nytta av båda dessa läkemedel kan därefter förskrivas kombinations-inhalator som förenklar medicine-ringen. Doser med beklometason, budesonid och mometason >800 µg/dygn, flutikason >500 µg/dygn eller ciklesonid >320 µg/dygn är sällan indicerade.

Små barn (<5-6 år) som inte kan hantera en

pulverinhalator kan använda Airomir resp. Flutide Evohaler inhalationsspray tillsammans med en spacer.

För barn <4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med LABA. De små barn som krä-ver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn >4 år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA.

ALLERGI – ANDNING – ÖNH

ASTMABARnSnabbverkande beta-2-stimulerare(SABA)salbutamol Airomir inhalationsspray Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer

Inhalationssteroiderflutikason Flutide Evohaler inhalationsspraybudesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer

Långverkandebeta-2-stimulerare(LABA)formoterol Formatris Novolizer

Leukotrienantagonistermontelukast∏

Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök.

UTBYTBART LÄKEMEDEL∏

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

REKLISTAN 2014 5


ASTMAVuxnASnabbverkande beta-2-stimulerare(SABA)salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer

Inhalationssteroiderbudesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer

Långverkandebeta-2-stimulerare(LABA)formoterol Formatris Novolizer

Leukotrienantagonistermontelukast∏

Peroralasteroiderprednisolon∏

Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/KOL-sjuksköterska.

Vid behandling med både inhalationssteroider och nasala steroider till barn, tänk på att ta hänsyn till den totala steroiddosen.

AnDRAHAnDSVALSnabbverkande beta-2-stimuleraresalbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohalerterbutalin Bricanyl/Turbuhaler

Inhalationssteroiderbudesonid Pulmicort Turbuhalerciklesonid Alvesco spray, godkänd för vuxna och barn >12 årflutikason Flutide/Diskus/Evohalermometason Asmanex Twisthaler, godkänd för vuxna och barn >12 år

Långverkande beta-2-stimulerareformoterol Oxis Turbuhalersalmeterol Serevent Diskus

Kombinationspreparatbeklometason + formoterol (till vuxna) Innovair spraybudesonid + formoterol Symbicort Turbuhalerflutikason + formoterol Flutiform spray, godkänd för vuxna och barn >12 årflutikason + salmeterol Seretide Diskus

1 ALLERGI – ANDNING – ÖNHREKOMMENDERADE LÄKEMEDEL



KOL

Rökstopp är nödvändigt vid KOL. För terapiråd, se kapitel 23 Alkohol och Tobak. Alla KOL-patienter har inte nytta av läkemedel men alla har nytta av fysisk aktivitet, se s 9.

Vid behandling med tiotropium ska ipratropium inte ges. LABA kan prövas som symtomlindrande behandling som alternativ eller komplement till långverkande antikolinergikum. Symtomlind-rande behandling ges som tera-piförsök och utvärderas med anamnes och frågeformulär, se terapigruppens hemsida. Sätt ut läkemedlet vid utebliven effekt. Annat symtomlindrande preparat

kan prövas. Exacerbationsföre-byggande behandling kan ej utvärderas på samma sätt. Kombinationspreparat med LABA och inhalationssteroider är indicerat för patienter med KOL stadium 3-4 och frekventa exacerbationer. Överväg avslut av behandling med inhalationssteroider hos patienter som utvecklar pneumoni.

Acetylcystein har visat exacerba-tionsförebyggande effekt endast hos patienter som inte behandlas med inhalationssteroider. Kliniska vetenskapliga studier har inte kun-nat visa någon slemlösande effekt av peroralt acetylcystein och pla-ceboeffekten är hög. Brustabletter

KOLSymtomlindrande(motdyspné)a. Vid behovsbehandlingKortverkandeantikolinergikumipratropium Atrovent inhalationsspray

Snabbverkande beta-2-stimulerare(SABA)salbutamol Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer

b. UnderhållsbehandlingLångverkandeantikolinergikumtiotropium Spiriva

Långverkandebeta-2-stimulerare (LABA)indakaterol Onbrez Breezhaler

ExacerbationsförebyggandeLångverkandeantikolinergikumtiotropium Spiriva

KombinationspreparatvidKOLstadium3-4(FEV1<50%)budesonid + formoterol Symbicort Forte Turbuhalerflutikason + salmeterol Seretide Diskus Forte

Kontrollera alltid inhalationstek-nik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos astma/KOL-sjuksköterska.

TERAPIRÅD


AKuTOBSTRuKTIOn VIDASTMAOCHKOLbetametason Betapredipratropium∏ lösning för nebulisatorprednisolon∏salbutamol∏ lösning för nebulisatorteofyllin Teovent, klysma

terbutalin Bricanyl, injtheofyllamin Teofyllamin, inj

HOSTA

Inga preparat är subventione-rade, gäller både barn och vuxna. Se terapiråd.

bör därför förskrivas endast om särskilda skäl föreligger.

AnDRAHAnDSVALSnabbverkande beta-2-stimuleraresalbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohalerterbutalin Bricanyl/Turbuhaler

Långverkande beta-2-stimulerareformoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhalersalmeterol Serevent Diskus

Fosfodiesterashämmareroflumilast Daxas

Indikationen för Daxas är KOL vid stadium 3-4 med kronisk bronkit och upprepade exacer-bationer. Endast subvention till patient som har provat inha-lationssteroid och LABA och bedöms olämplig för inhalations-steroidbehandling. Halv dos initi-alt pga GI-biverkningar.

Långverkande antikolinergikum aklinium Eklira Genuairglykopyrron Seebri Breezhaler

Det har kommit flera nya anti-kolinergika men långtidsstudier saknas. Både Eklira Genuair och Seebri Breezhaler har jämförbar effekt med Spiriva. Alla tre har visat dyspnélindrande effekt, men endast hos drygt hälften av patienterna. Utvärdera! Spiriva har dock påvisad exacerbations-förebyggande effekt. Eklira kan prövas vid besvärande muntorr-het av andra antikolinergika.

AKuTOBSTRuKTIOnVIDASTMACombivent är inte lämpligt vid akut obstruktion vid astma efter-som ingående mängd salbutamol är för låg.

HOSTAAkut hosta vid luftvägsinfektioner är svår att påverka. Inga preparat är subventionerade då det saknas vetenskapligt underlag för host-dämpande effekt. Vissa patien-ter kan dock uppleva lindring. Biverkningar är vanliga, särskilt hos barn. Tänk på att långvarig

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

REKLISTAN 2014 7


28

TERAPIRÅD

ALLERGIAntihistaminer

desloratadin∏

Allergisk rinitnasalasteroiderbudesonid Desonix

AnAFyLAxIAdrenalinepinefrin Adrenalin, injektion

EpiPen, autoinjektor Jext, autoinjektor

Steroiderbetametason Betapred

Antihistaminerdesloratadin Aerius, mixturloratadin∏ munsönderfallande tablett


hosta i samband med luftvägsin-fektion kan vara ett symtom på astma. Läs mer på terapigruppens hemsida.

ALLERGIAntihistaminerAntihistaminer har individuell effekt. Om ett antihistamin inte fungerar kan man därför pröva ett annat. För små barn är munsönderfallande tabletter en bra beredningsform. Moderna antihistaminer i normal dosering medför ingen sedering eller ned-satt reaktionsförmåga.

AnAFyLAxIAdrenalin i.m.Förskrivning av adrenalinpenna (Epipen/Jext) är indicerat till patienter som haft allvarliga ana-fylaktiska reaktioner, men däremot inte vid allergi utan allmänpåver-kan. Skriv alltid ut två pennor till anafylaxipatienter eftersom adre-nalinets effektduration är kort och dosen kan behöva upprepas innan patienten når sjukvårdsinrättning.Styrkan 0,15 mg rekommenderas

till barn <20 kg. Till alla >20 kg rekommenderas styrkan 0,3 mg. Vid förskrivning av adrenalinpenna 0,3 mg till barn mellan 20-30 kg ange Obs! på receptet då den i FASS angivna normaldosen (0,01 mg/kg) överskrids. Ge patienten noggrann instruktion hur injek-tionspennan ska användas och låt patienten själv ta en injektion för att öva. Adrenalin är sällan indicerat vid akut svår astma, förutom när astman ingår som del i en anafylaktisk reaktion. Adrenalin ska ges i.m. Adrenalin i.v. (spädd, 0,1 mg/mL) endast till medvetslös patient.

ÖROn-nÄSA-HALSAlsolsprit ACO (OBS ej Alsol- lösning!) används i avsvällande syfte på tamponad vid extern otit med igensvullen hörselgång. Ciprofloxacin (Ciloxan) öron-droppar är ett andrahandsmedel. Insättes av ÖNH-specialist.

För ytterligare terapiråd se terapigruppens hemsida.



1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

REKLISTAN 2014 9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27


ASTMAFysisk träning är värdefull och nödvändig för alla personer med astma då den förbättrar den fysiska förmågan, minskar dysp-nén och de ansträngningsutlösta andningsbesvären. Fysisk träning bör individanpassas och bestå av konditions-, styrke- och rörlig-hetsträning. Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter eller höginten-siv fysisk träning 3 gånger/vecka under sammanlagt minst 20 minuter/tillfälle. Styrketräning med 8-10 övningar, 8-12 repe-titioner om 2-3 set 2 gånger/vecka.

KOLFysisk träning förbättrar den fysis-ka prestationsförmågan, minskar dyspnén samt ökar livskvalitén och bör inledas så snart diagnos är ställd. Inledningsvis bör trä-ningen individanpassas med hjälp av sjukgymnast och kompletteras med andningsteknik. Ingen trä-ning bör ske vid O2-saturation under 88-90% utan tillskott av O2. Ett fysiskt funktionstest med saturationsmätning bör därför föregå en träningsperiod. Rekommendation: Lågintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter eller högintensiv fysisk träning 2-3 gånger/vecka under sammanlagt minst 30 minuter/tillfälle.TerapigruppFysiskaktivitet

Se även kapitel 6.

REKOMMEnDERADFySISKTRÄnIngVIDASTMAOCHKOL

ÖROn–nÄSA–HALSExtern otit med liten eller måttlig svullnadhydrokortison + oxitetracyklin Terracortril med Polymyxin B

Extern otit med igensvullen hörselgång Alsolsprit ACO

Extern otit orsakad av svampflumetason + kliokinol Locacorten Vioform

Torra eksem i hörselgångenhydrokortison Locoid, lösning

Torra eksem i hörselgången med uttalade besvärbetametason Diproderm, örondroppar

Näspolyposmometason Nasonex

Vasomotorisk rinitmometason Nasonex

Smärta i munhåla/svalgSe kapitel 17 Tandvård

28

TERAPIRÅDSymbolen finns i REKlistan vid de terapiråd som rör

läkemedelsbehandling av barn och ungdom.

BarnochläkemedelMånga läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn och saknar indikation för användning till barn (s.k off-label-användning). Mer information om detta finns på europeiska läkemedels-myndigheten EMAs hemsida, www.ema.europa.eu under ”Medicines for Children”. Vadkanallagöraförsäkrareläkemedelsbehandlingavbarn?- Omvärdera risk-nyttaförhållande och dosering kontinuerligt under uppväxten- Använda plasmakoncentrations- bestämning vid smalt terapeutiskt intervall t.ex. antiepileptika- Tänk på biverkning som differentialdiagnos och rapportera misstänkt biverkning, se kapitel 26 Biverkningsrapportering- Rapportera avvikelser i läkeme- delshantering i MedControl PRO

SäkerhetsaspekternärbarnbehandlasmedläkemedelUnder uppväxten sker stora för-ändringar i kroppssammansätt-ningen. Kroppsyta i förhållande till kroppsvikt förändras också. Detsamma gäller mognad och relativ storlek av organ såsom njurar och lever. Allt detta påver-kar hur läkemedel fördelas och omsätts. Det är därför angeläget med en aktuell längd och vikt.

Utvecklingen är inte konstant vilket exemplifieras av att omsätt-ningen av många läkemedel är låg i nyföddhetsperioden medan den under småbarnsåren kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången pubertet. Således måste dosförändringar göras i takt med att barnet växer vid kontinu-erlig läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kan också påverka tillväxten, vilket måste tas i beaktande när barn och ungdomar behandlas.

PraktiskasynpunkterBarn intar ofta en sund skepticism gentemot läkemedel. Detta inne-bär att samtliga involverade (läka-re, sjuksköterska, föräldrar och andra vårdnadshavare m.fl.) måste engagera sig i och inta en positiv hållning till medicineringen.

• Etttipskanvaraattgenågot som smakar bra efter intag av illasmakande mixtur• Doseringssprutatilldeyngsta barnen kan underlätta admi- nistreringen och ge en mer exakt dos• Överväggärnaandrabered- ningsformer som t.ex. tabletter, stolpiller eller munsönderfallande tabletter. Tablettbehandling kan övervägas från ca 3 års ålder och gärna testas på mottagningen. På apoteket finns att köpa ett välsmakande överdrag som gör tabletter och kapslar lättare att svälja.• Krossadetabletterkanintas

lättare med trögflytande vätska, t.ex. yoghurt, men späd ej ut i stora volymer.


www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

2 BARN OCH UNGDOM

REKLISTAN 2014 11

www.vgregion.se/vardgivarstod/barn

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

OBS! Alla tabletter får inte krossas eller delas.

Information finns på www.apoteketfarmaci.se

• Vidinhalationsbehandlingär det viktigt att försäkra sig om att rätt inhalationsteknik används. Små barn som inte kan hantera en pulverinhalator (<5-6 år) kan använda inhala-tionsspray med spacer. För att säkra utbildning till föräldrar och barn finns på mottagning-arna ofta specialutbildad sjuk-sköterska som ger tips och råd.

LäkemedelstillförseltillbarnmedgastrostomiLäkemedelsadministrering via PEG/gastrostomiknapp kräver särskilda beaktanden, se vidare: www.sahlgrenska.se/upload/SU/omrade_6/Medicin/GEA/Faktablad_PEG.pdf. För mer information se Läkemedelsverkets behandlingsre-kommendationer om Enteral läke-medelsadministrering, 2013.

På terapigruppens hemsida finns länkar till behandlings-rekommendationer för barn.

ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER7–12 år: 1½–2 timmar/dag13–18 år: 1–1½ timme/dag

Daglig fysisk aktivitet är en förut-sättning för att barn i skolåldern ska växa, utvecklas normalt och må bra. Barn behöver röra på sig varje dag då effekterna av fysisk aktivitet är färskvara och längre fysiskt inaktiva perioder bör und-vikas. Av den dagliga fysiska akti-viteten rekommenderas ett antal perioder om minst 10 minuter på intensiv ansträngningsnivå. Allsidig fysisk träning som stärker muskulatur och benstomme bör utöver detta utföras minst tre gånger per vecka. Rekommendationerna ovan är minimirekommendationer. Någon generell övre gräns för mängden fysisk aktivitet är svår att ange. Men var uppmärksam på idrot-tande barn och ungdomar med anorektiskt beteende.

FySISKTRÄnIngFÖRBARn MEDLångVARIgSjuKDOMBarn med långvarig sjukdom är generellt mindre fysiskt aktiva än friska barn i samma ålder vilket kan påverka livskvalitet och hälso-faktorer. Målsättningen bör vara att uppnå minst samma aktivitets-nivå som rekommendationen ovan. Det kan finnas en rädsla såväl hos barnen som hos anhöriga och personal inom hälso- och sjukvår-den om hur mycket och hur inten-sivt man får röra sig. Det är därför viktigt med professionella råd och att tillsammans med sjukgymnast pröva ut individanpassad fysisk träning.

TerapigruppFysiskaktivitetSe även kapitel 6.

REKOMMENDERAD FySISK TRÄnIngBARnOCHungA

28


3 BLOD

www.vgregion.se/vardgivarstod/blod

TROMBOSDjup ventrombos/lungemboliwarfarin Waran Warfarin Orion (vita)dalteparin Fragminenoxaparin Klexanetinzaparin Innoheprivaroxaban Xarelto

Vid samtidig cancerdalteparin Fragmin

Profylax vid kirurgidalteparin Fragminenoxaparin Klexanetinzaparin Innohep

Profylax vid medicinsk immobiliseringdalteparin Fragminenoxaparin Klexane


TERAPIRÅDBEHAnDLIngAVVEnÖSTROMBOEMBOLISMHOSVuxnAFör behandlingsprinciper hänvisas till det regiongemensamma vård-programmet, se terapigruppens hemsida. Där hittas också rekom-mendationer om reversering av antikoagulantiaeffekt och ersätt-ningsprofylax med lågmolekylära hepariner (LMH).

WarfarinWarfarin kan användas som behandling och sekundärprofylax vid all venös tromboembolism. I Sverige finns två warfarinpro-dukter; Waran och Warfarin Orion. Båda innehåller warfarin 2,5 mg, men är inte utbyt bara mot varandra, då små förändringar i plasmakon centration kan ha terapeutisk betydelse. Förskrivaren måste således välja produkt.

Rivaroxaban Rivaroxaban (Xarelto) är det enda nya perorala antikoagulantium som är godkänt för behandling och sekundärprofylax av djup ven-trombos/lungemboli. Behandlingen inleds direkt med tabletter utan LMH. Doseringen följer ett fast schema och det krävs ingen monitorering av koagulations-prover. Rivaroxaban används som alternativ till LMH/warfarin enligt lokala rutiner. För handhavande i akut och planerad sjukvård, se nationella rekommendationer via terapigruppens hemsida eller på www.ssth.se.


REKLISTAN 2014 13


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

BLÖDnIngVid ökad fibrinolys och kirurgiska ingrepptranexamsyra∏

Vid antivitamin-K-behandlingfytomenadion Konakion Novum

TROMBOSPROFyLAxVIDELEKTIVPROTESKIRuRgI (HÖFT,KnÄ)Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) är alternativ till LMH när det är angeläget att slippa injektioner.

AnTIKOAguLAnTIAVIDnjuRInSuFFICIEnSVid nedsatt njurfunktion före-ligger risk för överdosering med LMH, fondaparinux (Arixtra) och dabigatran. Mindre känsli-ga är rivaroxaban och apixaban som huvudsakligen metaboli-seras i levern. Eliminationen av warfarin påverkas inte av njur-funktionen.

BeräknaalltidegFR:• vidS-kreatinin>120μmol/L, oberoende av ålder• hosunderviktiga(BMI≤20)• hoskvinnor>75år,män>80år

För beräkning av eGFR, se exempelvis www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp

egFR30-50mL/min:Reducerad dos för dabigatran. Överväg dosreduktion för LMH och fondaparinux.

egFR<30mL/min: Njurfunktionen är nedsatt med minst 50%.Fondaparinux och dabigatran är kontraindicerade.Dosreduktion krävs för LMH.Rivaroxaban och apixaban kan användas med försiktighet i intervallet 15-29 mL/min.

28


3 BLOD


jÄRnBRISTJärnbehandling ska företrädes-vis ske peroralt med järnsulfat (Duroferon). Vid gastrointestinala biverkningar kan man prova att minska dosen. De enda patient-grupper där i.v. järn regelmässigt blir aktuellt är dialyspatienter som har nedsatt järnabsorption från tarmen och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som sällan tolererar peroralt järn. Se utvidgade terapiråd kring parenteral järnbehandling på terapigruppens hemsida.

RENAL ANEMIVid renal anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn övervägas. Vid otillräcklig effekt av järn inleds behandling med erytropoesstimulerande läkemedel. Rekommenderat erytropoietin(EPO)-preparat är Eporatio, en biosimilar, som i admi-nistreringssätt och dosering mot-svarar NeoRecormon och Eprex. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Erytropoietin.

FOLSyRABRISTVid substitutionsbehandling är det oftast tillräckligt att ge 1 mg (1 tablett) dagligen som underhållsdos. Ett billigare alter-nativ är 5 mg (1 tablett) 2 gånger

per vecka, om man kan få följsam-het för en sådan regim. För remis-sionsbehandling och profylax, se FASS. 5 mg-tabletter är generiskt utbytbara medan styrkan 1 mg endast finns som tablett Folacin.

VITAMInB12-BRISTVid nyupptäckt brist - särskilt vid neurologiska symtom - ges laddningsdos med tabletter 2 mg 2 gånger dagligen under en månad, därefter underhålls-dos 1 mg/dag. Parenteral tillförsel av vitamin B12 är endast indice-rad vid otillfredsställande effekt av peroral behandling.

AnEMIHOSBARnAnemi hos barn ska alltid

utredas. Tänkbara orsaker är bl.a. nutritionsbrist (mjölkdiet), malab-sorption (celiaki), blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos, hemoglobin o patier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning.

jÄRnBRISTHOSBARnJärnglycinsulfat (Niferex)

orala droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den ålder då barn kan börja svälja tabletter.

ANEMIERJärnbristferrosulfat Duroferon

Vitamin B12-bristcyanokobalamin∏

Folsyrabristfolsyra∏

Renal anemierytropoietin Eporatio


TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 15

www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

OmvandlingstabellHbA1c

4 DIABETES

Enligt Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården från 2011 bör betydligt fler patienter med diabetes bli mer fysiskt aktiva. Regelbunden fysisk aktivitet minst 3 gånger gånger/vecka. Regelbunden fysisk aktivitet är en av de mest betydelsefulla åtgärderna för att förebygga diabetes typ 2, särskilt hos patienter med prediabetes (P-glukos 6,1-6,9 mmol/L). Fysisk träning ingår också i första linjens behandling vid diabetes typ 2 och ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre meta-bol kontroll. Ytterligare effekter är lägre HbA1c, minskat medicin-behov och effekt på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Vid diabetes typ 1 fås samma effekt på riskfaktorer och förbättrad prestationsförmåga.

Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt 20-60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning 8-10 övningar, 8-12 repetitioner 2-3 gånger/vecka.


REKOMMEnDERADFySISKTRÄnIngVIDDIABETES

TERAPIRÅD

RIKTVÄRDEn

HbA1c Diabetes typ 1 Diabetes typ 2 P-glukos Före måltid Efter måltid

Kolesterol LDL-Kolesterol

Blodtryck

52 mmol/mol42-52 mmol/mol

6 mmol/L8 mmol/L

<4,5 mmol/L <2,5 mmol/L<1,8 mmol/L*

<140/80 mm Hg*<130/80 mm Hg

För mer informationwww.HbA1c.nu

HbA1c(MonoS)%

HbA1c(IFCC)mmol/mol

13,0

12,0

11,0

10,0

9,0

8,0

7,0

6,0

5,0

4,0

3,0

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20* Diabetes med hjärt-kärlsjukdom

28


4 DIABETES


REKOMMENDERADE LÄKEMEDELInSuLInERDiabetestyp1ochtyp2BasinsulinFörstahandsvalNPH-insulin Humulin NPH Insulatard Insuman Basal

Direktverkandeinsulininsulin glulisin Apidrainsulin lispro Humaloginsulin aspart NovoRapid

Mixinsulininsulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix

PERORALAMEDELDiabetestyp2metformin∏

SVåRHyPOgLyKEMIglukagon Glucagon injektion

OBESITASorlistat∏

TERAPIRÅD

Tänk på att det finns prisskillnader mellan olika insuliner. För aktuella priser, se terapigruppens hemsida.

Vid otillräcklig metabol kontroll med 1:a linjens behandling, ska ett eller flera av 2:a linjens läkemedel erbjudas.

Vid otillräcklig metabol kontroll med 1:a och 2:a linjens behandling eller när det föreligger förhinder för framgång med 2:a linjens läkemedel, pga. biverkningar, kontraindikationer eller andra skäl, kan något av 3:e linjens läkemedel erbjudas.

1:alinjen

2:alinjen

3:elinjen

insulinglargin(Lantus)

liraglutid(Victoza) sitagliptin(januvia)

DIABETESTyP2BEHAnDLIngSALgORITMFÖRVgR

Livsstilsåtgärder+metforminfråndebut

nPH-insulin måltidsinsulin, kombination av NPH-insulin och måltidsinsulin

eller mixinsulin

glimepirid

repaglinid

pioglitazon akarbos(glucobay)


REKLISTAN 2014 17


DIABETESTyP1Vid diabetes typ 1 rekommende-ras flerdosbehandling med bas-insulin och direktverkande insulin i första hand. Insulin glargin (Lantus) är andrahandsval som basinsulin efter NPH-insulin.

DIABETESTyP2nydiagnostiseradpatientharnormalvärdensommål Livsstilsåtgärder (rökstopp, motion och kost som medger normalvikt) är behandlingsbasen. Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras och preparatvalen prövas och kombineras systema-tiskt utifrån förstahandspreparat. Hänsyn tas till vikt, duration, indi-viduellt mål, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter, lämplig injektionsutrust-ning, risk för hypoglykemier och pris. Vid diabetes typ 2 med längre varaktighet eller hjärt-kärlkompli-kationer kan högre målvärden, HbA1c 60 mmol/mol eller strax över, accepteras om risken för hypoglykemier är ökad. Lägg stor vikt vid behandling av blodtryck och blodfetter. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer för Diabetes typ 2.

HyPOgLyKEMIRisk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med sulfonylurea (SU)-preparat eller insulin. Övriga preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier.

ÄLDRE ÄLDRE Vid biologiskt hög ålder (>80 år med kort återstående livslängd) bör målsättningen ändras. Något högre blodsockervärden och HbA1c mellan 60 och 70 mmol/mol kan accepteras. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. Vid diabetes typ 2 bör man i för-sta hand använda basinsulin i en- eller tvådos, i andra hand mixinsu-lin. Vid diabetes typ 1 bör man fortsätta med flerdosregim.

BARnNormoglykemi eftersträvas

under hela uppväxten. För barn och ungdomar med diabetes är en individualiserad behandling nödvändig. Cirka hälften av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel av direkt-verkande insulinanalog. Ett fåtal barn använder humaninsulin medan de flesta har direkt- och långverkande insulinanalog i penna. Olika utvecklingsstadier kräver olika insulinregim. Barn och ungdomar behöver därför ha tillgång till insulinsorter av olika effektduration och verkningssätt. Insulin detemir (Levemir) är ett andrahandsval bland basinsuliner. Utspätt insulin, 10 E/mL, kan tillhandahållas via apoteket vid behov till barn med mycket lågt insulinbehov.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

TERAPIRÅD

28

LÄKEMEDELSVALVIDTyP21:alinjensläkemedelMetformin Metformin är förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där insulin är att föredra. Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg varannan till var tredje vecka till önskad effekt utan mag-biverkningar. Måldos 2 g/dag. Kontrollera koncentrationen av vitamin B12 vartannat år.

Metformin är olämpligt vid nedsatt njurfunktion pga. risk för laktatacidos. Utsättes vid eGFR <60 mL/min, vid risk för dehyd-rering samt i samband med kontraströntgen.För beräkning av eGFR: www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp

Patienter bör få tydlig information om att inte ta metformin i sam-band med akut sjukdom med risk för uttorkning.

2:alinjensläkemedelSU-preparatVid otillräcklig effekt av metformin kan glimepirid läggas till. Startdos 1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre dos innebär endast marginellt bättre effekt men ökad risk för hypoglykemier. Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min) pga. risk för svåra långdragna hypoglykemier. Ett kortverkande alternativ är generiskt repaglinid före måltid.

NPH-insulinLägg till NPH-insulin till natten vid höga fasteplasmaglukosvärden på peroral behandling. Vid otillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglu-kosvärden efter måltid tillägg av måltidsinsulin eller byte till mix-insulin.

3:elinjensläkemedel(utan inbördes ordning) GLP-1-analogerGes som injektion. Tillägg till met-formin och/eller SU-preparat samt för vissa preparat även insulin (se FASS) vid BMI ≥35 kg/m2. Kräver kvarvarande egen insulinproduk-tion. Kan prövas under 3-6 måna-der istället för insulin för att mins-ka risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj liraglutid (Victoza) vid nyinsättning. Ges en gång dagligen, högst 1,2 mg/dygn. Exenatid i veckoberedning (Bydureon) kan vara ett alternativ till vissa patienter. Behandlingen omprövas efter sex månader. Indikation för fortsatt behandling är uppnådd HbA1c-sänkning på ≥10 mmol/mol. Indikation för fort-satt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5%.

DPP-4-hämmareTillägg till samtliga perorala anti-diabetika samt insulin. Kräver kvar-varande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska ris-ken för hypoglykemier (t.ex. yrkes-förare). Välj sitagliptin (Januvia) vid nyinsättning pga. omfattande dokumentation. Vid kombinations-behandling med metformin välj Janumet (sitagliptin+metformin).


4 DIABETES


TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 19


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

MER INFORMATIONPrisjämförelse, se terapigruppens hemsida.

Nationella Riktlinjer för Diabetes, se www.socialstyrelsen.se

Insulin glargin (Lantus) Vid frekventa nattliga hypoglyke-mier och svängande blodsocker kan man pröva att byta NPH-insulin till långverkande insulin-analog och efter 3-4 månader utvärdera effekten.

Akarbos (Glucobay)Kan användas i monoterapi eller som tillägg till annan behandling. Långsam dostitrering pga. mag-biverkningar.

PioglitazonTillägg till metformin och SU-preparat vid otillräcklig effekt med dessa. Problematisk biverk-ningsprofil med bl.a. ökad risk för hjärtsvikt, frakturer samt viss risk för urinblåsecancer.

EgEnMÄTnIngAVBLODgLuKOSSystematisk egenmätning av blod-glukos rekommenderas för alla personer med diabetes typ 1 och för insulinbehandlade med diabe-tes typ 2. Riktad egenmätning rekommenderas i vissa fall vid livs-stilsåtgärdad och tablettbehandlad diabetes typ 2, framför allt vid behandling med SU-preparat pga. risken för hypoglykemi. Anpassa frekvensen av egenmätning till typ av diabetes och behandlingsform. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer för Egenmätning av blodglukos.

OBESITASÖvervikt och fetma behandlas i första hand genom livsstilsåtgärder. Vid BMI >28 och otillräcklig effekt av livsstilsbehandling kan orlistat som tillägg erbjudas. Behandlingen avslutas efter 12 veckor, om patienten inte uppnått minst 5% viktreduktion.

nyrutinförförskrivningochdistributionavdiabeteshjälpmedelsamtinformationomupphandladediabeteshjälpmedelfinns påCentrumLäkemedelsnäraProdukter(CLP):shemsida: www.vgregion.se/clp

28


Kortikosteroider(systemiska)betametasonBetapred, tablett och injektion

prednisolon∏

hydrokortison Solu-Cortef

SySTEMISKA KORTIKOSTEROIDERKortisonpreparat har antiinflam-matorisk, mineralkortikoid och glukokortikoid effekt. Någon generell förstahandsterapi finns inte för de systemiska steroiderna, då samtliga har sin speciella plats i terapiarsenalen.

• Hydrokortison (Solu-Cortef) i.v. (eller i.m.) är den gängse terapin, tillsammans med vätska, till patienter med binjuresvikt som kräver parenteral steroid- terapi, eller vid ospecifik chock- bild. Hydrokortison har både glukokortikoid samt mineralkortikoid effekt.• Betametason (Betapred) har enbart glukokortikoid effekt och skall därför endast ges som korttidsterapi i samband med akuta allergiska reaktioner/ ödem. • Prednisolon kan med fördel användas såväl i korttidsterapi (t.ex. astma) som i långtidsterapi (t.ex. polymyalgia reumatika).

Ekvipotenstabell för antiinflam-matorisk effekt (per mg) jämfört med hydrokortison:– hydrokortison x1– kortisonacetat x0,8– prednisolon x3– metylprednisolon x5– betametason x25– dexametason x25

Observanda• Glömejosteoporosprofylaxvid långvarig peroral antiinflammatorisk steroidbehandling, se kapitel 13 Osteoporos.• Beaktariskenförmetabola biverkningar såsom övervikt, diabetes typ 2 och hypertoni samt risken för psykiska biverkningar.

SySTEMISKA KORTIKOSTEROIDER TILLBARn

Betametason (Betapred) ges till barn med svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit. Detta är ett potent läkemedel och det räcker med engångsdos enligt nedan. Obs ej nedtrappningsschema!<10 kg: betametason 0,5 mg 8x1>10 kg: betametason 0,5 mg 12x1

LEVOTyROxIn• Förebehandlingsstart ska patienten informeras om att det kan ta lång tid innan hon är helt återställd. Ibland kvar- står symtom ett halvår efter att tyreoideavärdena normaliserats.• graviditet bör undvikas innan behand lingen är inställd. Observera ändrade TSH-gränser under graviditet (0,4-2,0 mU/L). Tänk på andra samtidiga autoimmuna störningar!• Starta med levotyroxin (Levaxin) 25-50 µg peroralt varannan till varje dag med höjning 25 µg

www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi

5 ENDOKRINOLOGI

TERAPIRÅD



REKLISTAN 2014 21

Tyreoideahormonlevotyroxin, T4 Levaxin

VitaminDkolekalciferol Divisun

var 6:e vecka. Vid uttalad klinisk och lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog.• Kontroll av fritt T4 och TSH veckan före planerad doshöjning.• Behandlingsmål: Fritt T4 inom referensområdet samt TSH 0,4-1,0 mU/L (med TSH-metod som har referensintervall 0,4-4,0 mU/L).• Välinställdpatient: Årskontroller räcker.

VITAMInDVid fastställd brist ges vitamin D, 800 IE/dag. Riskfaktorer är bris-tande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. Se även kapitel 13 Osteoporos.

HyPOFySSVIKTuTLÖST AVOPIOIDERMetadon kan utlösa hypofyssvikt, särskilt hypogonadism. Risk för utveckling av hypofysär binjure-svikt och GH-brist föreligger också. Det är viktigt att patienter insatta på metadon mot heroinmissbruk testas vad gäller hypofysfunktio-nen, så att adekvat hormonell substitutionsterapi kan erbjudas vid påvisad brist. Även vid annan långvarig opioid-terapi föreligger risk för hypo fys-insufficiens. Klinisk erfarenhet visar att upptill hälften av patienter med långvarig opioidterapi kan utmynna i hypofyssvikt. Årligen bör en klinisk och labmässig hormonell screening

övervägas för dessa patienter särskilt vad gäller gonad-, tyreoidea- och kortisolaxeln.

TESTOSTEROnSuBSTITuTIOn VuxnAMÄnTestosteronsubstitution till män med klar hypofysär och testikulär hypogonadism ges i form av injek-tioner eller geler. Vid mer subtila symtom och ett S-testosteronvärde i nedre normal-området (8-12 nmol/L) kan behand-lingsförsök övervägas. Utöver för-sämrad sexualfunktion kan nedsatt energi och muskelfunktion samt depressionstendens vara tecken på hypogonadism. Kontraindikation för terapi är prostatacancer, bröst-cancer och sömnapné. Försiktighet bör iakttas vid hjärtsvikt. utvärderingBehandlingseffekt och symtom-regress bör utvärderas efter 3-6 månader. Det är viktigt att vara observant på signifikanta Hb-EVF-stegringar som kan kräva dosre-duktion och/eller venesectio. Vidare ska PSA kontrolleras regelbundet, så att eventuell utveckling av pro-statamalignitet ej missas.

TILLVÄxTHORMOnEREnligt genomgång av TLV 2013 bedöms alla somatropinpreparaten medicinskt likvärdiga. Läkemedel med lägst pris bör användas i den utsträckning det är möjligt. Se dokument på terapigruppens hemsida.

www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


6 FYSISK AKTIVITET

www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet

För att åstadkomma en ökad fysisk aktivitetsnivå vid otill-räcklig fysisk aktivitet rekom-menderas, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjuk-domsförebyggande metoder, rådgivande samtal med tillägg (Fysisk aktivitet på Recept, FaR) vid en rad olika sjukdoms-tillstånd. Rådgivande samtal innebär att man i dialog enas om önskad beteendeförändring utifrån patientens ålder, hälsa och risknivå.

Grunden i alla rekommendationer är att, utifrån patientens förut-sättningar, individuellt dosera relevanta nivåer i trappan nedan.

Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som resulterar i energiförbrukning. Basen för att bibehålla normal kroppslig funk-tion kräver fysisk aktivitet som motsvarar ca 7 000 steg/dag. Fysisk träning avser den del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla en viss fysisk funk-tion såsom exempelvis kondition, balans, styrka, koordination.

ALLMÄNNA REKOMMENDATIONERFÖRVuxnAAlla vuxna från 18 år och uppåt rekommenderas att vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan. Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög inten-sitet rekommenderas minst 75 min per vecka. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombi-neras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. Styrketräning av stora muskelgrup-per två gånger/vecka rekommen-deras. OBS! Mängden stillasittande per dag bör betraktas som en enskild riskfaktor. Äldre >65 år bör även träna balans.

FySISKAKTIVITETPåRECEPT(FaR)Metoden bygger på individuellt doserad ordination utifrån patien-tens tillstånd och förmåga till fysisk aktivitet. Primär målgrupp är patien-ter inom Hälso- och sjukvården med tillstånd och sjukdomar där fysisk träning har en påvisad effekt. Många i gruppen otillräckligt fysiskt aktiva har flera diagnoser och en ökad fysisk aktivitetsnivå kan ha positiv påverkan på flera sjukdoms-tillstånd samtidigt. Socialstyrelsens riktlinjer för sjudomsförebyggande metoder från 2011 rekommende-rar för samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet rådgivande samtal med tillägg (FaR) samt användande av stegräknare.

FaR är ett systematiskt arbetssättsom inkluderar:1. Skriftlig ordination2. Motiverande samtal3. Planerad uppföljning

W Fysisk träning

W Vardagsaktivitet

U Stillasittande

STEG

3

STEG

2

STEG

1


REKLISTAN 2014 23

www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet

I den regionala medicinska riktlin-jen Fysisk aktivitet - vuxna beskrivs ordinationsprocessen i fyra steg:A Bedömning av nuvarande fysisk aktivitetsgradB Bedömning av beredskap /motivation till förändring C Formulering av en individuellt doserad ordination ochD Uppföljning av ordinationen

Ordinationen skall dokumenteras i patientjournalen för att under-lätta uppföljning och utvärdering. Nationella KVÅ koder för fysisk aktivitet:• UtfärdatFaRDV200• Enklarådomfysiskaktivitet DV 131• Rådgivandesamtalomfysisk aktivitet DV 132• Kvalificeratrådgivandesamtal om fysisk aktivitet DV 133(se vidare www.socialstyrelsen.se/folkhalsa/levnadsvanor)

DIAgnOSSPECIFIKAREKOMMENDATIONERfinns under respektive kapiteli REKlistan.Rekommenderad mängd fysisk träning skall ses som ett riktvärde och ordinationen bör initialt anpassas utifrån individuella förutsättningar och successivt ökas till rekommenderad dos. För utprovning av lämpliga övningar och dosering av fysisk träning rekommenderas kontakt med sjukgymnast.

Borg RPE-skalan (rate of perceived exertation) är en skattningskala för upplevd fysisk ansträngning. Aktivitet på medelintensiv nivå i ordinationen avser den aktivitets-nivå då patienten är andfådd men fortfarande kan föra ett samtal (motsvarar 13-14 på Borg RPE-skalan). Aktiviteter som motsvarar 10-11 på skalan underhåller kon-ditionen men förbättrar den inte. Aktiviteter som motsvarar 13-14 på skalan och däröver förbättrar konditionen.

BORgRPE-SKALA INTENSITET

Med styrketräning avses återkom-mande övningar som genomförs med syfte att förbättra styrka och muskulär uthållighet. Ett tränings-pass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper. Varje övning utförs med 8-12 repetitio-ner som upprepas 2-3 ggr (set).

För mer detaljerad information avseende lämplig ordination samt verkningsmekanismer, kontra-indikationer och skattningsskalor se FYSS (www.fyss.se). Se även terapigruppens hemsida www.vgregion.se/far.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

6 ingen ansträngning alls

7 extremt lätt89 mycket lätt

10 låg

11 lätt1213 något ansträngande

14 15 ansträngande

16 17 mycket ansträngande1819 extremt ansträngande

20 maximal ansträngning

medel

hög

28


7 GYNEKOLOGI

CAnDIDAVAgInITklotrimazol Canesten

VAgInOSmetronidazol Zidoval, vaginalgel

LICHEnSCLEROSuSIVuLVAklobetasol Dermovat, kräm, salva

CERVICIT/SALPIngITdoxycyklin + metronidazol Doxyferm∏ Flagyl

HERPESgEnITALISSe kapitel 10 Infektion

KONDyLOMSe kapitel 9 Hud

HPV-VACCInSe kapitel 19 Vaccin

CAnDIDAVAgInITI första hand lokal behandling med kräm och/eller vagitorier. Klotrimazol kräm finns som generika. Symtomen försvinner oftast först efter 2–3 dagar. Kan tolkas som ineffektiv behandling om en dags behandling ges – informera patienten. Vid mer ut talade vulvaproblem ges kräm med korti sontillägg eller systemisk behandling.

Partnerbehandling rekommende-ras ej. Flukonazol är andrahands-val vid terapisvikt. Vid systemisk behandling med flukonazol, tänk på interaktioner. Vid uttalade vulvaproblem, tänk på differenti-aldiagnos.

Andrahandsval hydrokortison + mikonazol∏, krämflukonazol∏

www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi

gRAVIDITETRekommendation: Fysisk aktivitet minst 30 min/dag för hälsoeffekter hos såväl mor som foster samt för viktkontroll och minskad risk för graviditets-diabetes. Därutöver rekommenderas fysisk träning 2 dagar/vecka för att stärka muskler och skelett. Råd om fysisk aktivitet och träning bör vara individanpassad avseende tidigare träningserfarenhet, symtom och för-måga. Försiktighet gäller vid träning med risk för slag mot buk samt fall.

KLIMAKTERIETRegelbunden fysisk träning kan minska symtom såsom vallningar, svettningar och humörsvängningar. Viktigaste effekt är förebyggande av sjukdomar som ökar i prevalens efter klimakteriet.


REKOMMENDERAD FySISK TRÄNINGVIDgRAVIDITETOCHIKLIMAKTERIET

TERAPIRÅD



REKLISTAN 2014 25

DySMENORRéibuprofen∏

MENORRAGItranexamsyra∏p-piller kombineradelevonorgestrel Mirena

MEnSTRuATIOnSFÖRSKjuTnIngnoretisteron Primolut-Nor

EnDOMETRIOSBEHAnDLIngP-piller i monofasetinylestradiol + levonorgestrel∏

VAGINOSFörstahandspreparatMetronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar (billigast). Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginal-gel i 7 dagar eller vagitorier i 3 dagar användas. Vid recidiv, se terapiråd på terapigruppens hemsida.

Andrahandsvalmetronidazol Flagyl, tabletter och vagitorier

LICHEnSCLEROSuSSe terapiråd på terapigruppens hemsida.

DySMENORRéIbuprofen 400 mg 1–3 gånger dag ligen vid behov (finns även receptfritt).

AndrahandsvalNaproxen kan med fördel användas istället för ibuprofen vid genombrottssmärta. Tänk på totala dosen/dygn av COXhämmare.

Pga. längre tid till full effekt är det viktigt att naproxen tas vid första tecken till besvär. Vid behandling av dysmenorré med p-piller gäller samma läkemedelsrekommendationer som vid antikonception.

MEnSTRuATIOnSFÖRSKjuTnIngBehandling med Primolut-Nor 5 mg 1x2 påbörjas senast 3 dagar före beräknad mens. Behandlingen bör ej överskrida 14 dagar. Blödning inträffar 2–3 dagar efter utsättande.

EnDOMETRIOSBEHAnDLIngMonofasiska p-piller med levon-orgestrel och etinylestradiol kon-tinuerligt i minst 3 månader utan uppehåll. Vid genombrottsblöd-ning tas 2 tabletter om dagen i 5 dagar. Vid fortsatt eller åter-kommande blödning görs uppe-håll i 5 dagar. Vid terapisvikt eller biverkningar byt till ett gestagenpreparat eller GnRH-agonist.

För smärtbehandling, se kapitel 16 Smärta.


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Utglesad blödning med p-piller: Se terapiråd på terapigruppens hemsida.

28


7 GYNEKOLOGI

PMScitalopram∏

MEDELSVåRAKnE/HIRSuTISMetinylestradiol + desogestrel Desolett∏ Se även kapitel 9 Hud

gRAVIDITETSILLAMåEnDEmeklozin Postafen

AMNINGSNEDLÄGGNINGbromokriptin∏

AnTIKOnCEPTIOnKombineradep-pillerMonofasetinylestradiol + levonorgestrel∏

gestagenap-pillerdesogestrel 75 µg∏(ej inom förmån)

gestagenspirallevonorgestrel Mirena

PMSFörstahandsval Citalopram 10-20 mg x 1 cykliskt eller kontinuerligt, se terapigruppens hemsida.Andrahandsvaldrospirenon + etinylestradiolYazTredjehandsvalescitalopram Premalex

AKnE/HIRSuTISMAndrahandsvaldrospirenon + etinylestradiol Yaz cyproteron + etinylestradiol Diane

gRAVIDITETSILLAMåEnDEAndrahandsvalprometazin + efedrin + koffein Lergigan Compmetoklopramid Primperan tabletter 10 mg x 3 i max 5 dagar

AMNINGSNEDLÄGGNINGAndrahandsvalkabergolin∏Kabergolin ges som engångsdos vid amningsnedläggning.

AnTIKOnCEPTIOnKombinerade p-pillerVid gestagena biverkningar kan Yaz prövas.AndrahandsvalMonofasdrospirenon + etinylestradiolYazetonogestrel + etinylestradiol NuvaRing

Gestagena p-pillerAndrahandsval lynestrenol Exlutenanoretisteron Mini-PeBåda tillhör gruppen minipiller som har något sämre säkerhet än desogestrel.


TERAPIRÅD



REKLISTAN 2014 27

gestagenimplantatetonogestrel Nexplanon

gestageninjektionmedroxiprogesteron Depo-Provera

Akutp-pillerulipristal EllaOne

MER INFORMATION OMPREVEnTIVMEDELSe terapiråd på terapi-gruppens hemsida.

PP-25 förändras och gäller endast för hormonella preventivmedel inom för- månen. Åldersgräns höjs till 25 år. Årskostnad 100 kr.

INKONTINENSSe kapitel 18 Urologiunder Överaktiv blåsa

KLIMAKTERIEBESVÄRLokala östrogenbristsymtomestriol Ovesterin vagitorier och vaginalkrämestradiol Oestring

GestageninjektionDepo-Provera bör endast använ-das som långtidsantikonception (>2 år) när andra metoder är olämpliga.

Depo-Provera till ungdomar

På grund av risk för negativa effekter på benmassan bör Depo-Provera endast användas i undantagsfall före 19 års ålder.

Akut p-pillerEllaOne har effekt i 5 dygn.Andrahandsval levonorgestrel NorlevoNorLevo har effekt i <3 dygn. Effekten försämras hos kvinnor >75 kg och upphör vid 80 kg.

LOKALAÖSTROgEnBRISTSyMTOMLokala östrogenpreparat med östradiol bör ej användas av kvinnor som behandlas med aromatashämmare pga. bröst-cancer. I dessa fall kan förskriv-ning av Replens övervägas. Övriga bröstcanceropererade kvinnor kan använda lokala östrogenpreparat.

Förstahandsvalestradiol OestringOestring kan vara praktiskt i kombination med prolapsring.Andrahandsvalestradiol Vagifem (förmånsberättigad)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


GYNEKOLOGI

MPA∏

estradiol + NETA Novofem

estradiol + MPA Indivina

estradiol Femanest

Gestagentillägg för blödningskontroll

Sekventiell östrogen-gestagenbehandling

Kontinuerlig, kombinerad östrogen-gestagenbehandling

Kontinuerligt östrogen (gestagen-tillägg behövs ej)

A. Pre- och perimenopausal period

B.Postmenopausal period

C. Kvinnor som genomgått hysterektomi

MPA = medroxiprogesteronacetat NETA = noretisteronacetat

Generella östrogenbristsymtom


7

TERAPIRÅD


GENERELLA ÖSTROgEnBRISTSyMTOMGestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyper-plasi. För östrogen gäller lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid: 0,5-1 mg östro-gentabletter, 25 mikro gram plås-ter eller 0,5 mg gel.

A. Pre- och perimenopausal periodAndrahandsvalestradiol + NETA (noretisteron) Femasekvens estradiol + MPA(medroxiprogesteron) Divina PlusOm Novofem har otillräcklig effekt kan byte till Femasekvens ske. Vid gestagena biverkningar av NETA kan Divina Plus prövas.

B.Postmenopausal periodIndivina finns i tre olika styrkor, börja med lägsta dos 1 mg/2,5 mg. Vid spottings ökas gestagen-dosen till 1 mg/5 mg. Vid otill-räcklig symtomlindring kan man öka till 2 mg/5 mg.

Andrahandsvalestradiol + NETA Activelle∏tibolon Livial∏estradiol + NETA Estalis depotplåsterVid gestagena biverkningar av Indivina kan Activelle prövas.Vid uttalade besvär med bröst-spänningar kan Livial prövas.Vid snabb mag-tarmpassage eller ökad nebrytning av hormoner i levern (t.ex. storrökare) rekom-menderas Estalis depotplåster.

C. Kvinnor som genomgått hysterektomiAndrahandsvalestradiol Estradot, depotplåsterestradiol Divigel, gelVid snabb mag-tarmpassage eller ökad nedbrytning av hormoner i levern rekommenderas estradiol depotplåster eller estradiol gel.

För icke-hormonell behandling av klimakteriebesvär, se Läkemedelsboken.


REKLISTAN 2014 29

www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

HyPERTOnIRekommendationer avseende förbättrade levnadsvanor bör ges samtliga patienter med förhöjt blodtryck. Regelbunden fysisk trä-ning kan ge en blodtryckssänkande effekt, men skall framförallt ses som en profylaktisk behandling mot framtida hjärt-kärlsjukdom.

LIPIDRuBBnIngFysisk träning påverkar triglycerider, HDL kolesterol och i viss mån LDL-kolesterol. Rekommendation: Medelintensiv fysisk träning 5-7 dagar/vecka under sammanlagt 30-45 minuter per tillfälle. ISCHEMISKHjÄRTSjuKDOMIndividanpassad konditionsträning 20-60 minuter/gång, 3-5 gånger/vecka med måttlig intensitet motsvarande Borg-RPE 13-15. I tillägg rekommenderas styrketräning 2 gånger/vecka med 8-10 övningar, 8-12 repetitioner 2-3 set. För specifik dosering för den enskilda patienten rekommenderas kontakt med sjukgymnast.

KROnISKHjÄRTSVIKTKonditionsträning 20-60 minuter/gång, 3-5 gånger/vecka med måttlig intensitet motsvarande Borg-RPE 13-15. I tillägg rekommenderas styrketräning 2 gånger/vecka med 8-10 övningar, 8-12 repetitioner 2-3 set. För specifik dosering för den enskilda patienten rekommenderas kontakt med sjukgymnast.


REKOMMENDERAD FySISK TRÄNINGVIDHjÄRT-KÄRLSjuKDOM

Vid all form av hjärt-kärl-sjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel 23 Alkohol och Tobak.

TERAPIRÅD

8 HJÄRTA – KÄRL

28


HyPERTOnITiazidhydroklortiazid∏ Kalciumantagonistamlodipin∏

ACE-hämmareenalapril∏

ARBkandesartan∏losartan∏

LIPIDRuBBnIngARStatinatorvastatin∏simvastatin∏


8 HJÄRTA – KÄRL

HyPERTOnIBehandlingsmålet är <140/90 mm Hg. Vid diabetes är målblodtrycket <140/80 mm Hg, se även kapitel 4 Diabetes. Ofta måste flera prepa-rat användas i kombination.

Betablockerare rekommenderas i allmänhet inte som förstahands-läkemedel förutom vid samtidig kranskärlssjukdom.

Kombinationen ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte vid okomplicerad hypertoni.

Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Hypertoni.

LIPIDRuBBnIngARBehandlingseffekten av statiner bör utnyttjas till fullo innan annan läkemedelsbehandling övervägs. Förstahandsval är simvastatin (20-40 mg) eller atorvastatin (10-80 mg). Behandlingsmålen är relaterade till risknivå. Se även Scorediagram sid 36 och Regionala Medicinska Riktlinjer Lipider.

Mycket hög risk (målvärde LDL: <1,8 mmol/L)1 Sekundärprevention vid etablerad kranskärlssjukdom2 Diabetes mellitus (typ 1 och 2) med kardiovaskulära riskfaktorer och organskada. 3 Svår kronisk njursjukdom (eGFR 15-29 mL/min)4 Score >10%

Hög risk (målvärde LDL: <2,5 mmol/L)1 Uttalad stegring av enskild riskfaktor (t.ex. familjär dyslipidemi)2 Diabetes mellitus (typ 1 och 2) 3 Måttligt svår kronisk njursjukdom (eGFR 30-59 mL/min) 4 Score 5-10%

Måttlig risk (målvärde LDL: <3,0 mmol/L)1 Score 1-5%

Låg risk(inget definierat målvärde)1 Score <1%

TERAPIRÅD



REKLISTAN 2014 31


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

ISCHEMISKHjÄRTSjuKDOMTrombocythämmandemedelacetylsalicylsyra (ASA) Trombyl

Betablockeraremetoprolol∏

Kortverkandenitraterglyceryltrinitrat∏, sublingualspray

Statinatorvastatin∏simvastatin∏

Se terapiråd Lipidrubbningar

ACE-hämmareramipril∏

Se terapiråd Sekundär- profylax vid ischemisk hjärtsjukdom

TROMBOCyTHÄMMAnDEMEDELKlopidogrel är ett fullgott alternativ till ASA, särskilt vid ASA-överkänslighet.

Ticagrelor (Brilique) rekommende-ras som tillägg till ASA (men inte till klopidogrel) under begränsad tid upp till ett år efter akuta koronara syndrom. Planerad behandlingstid anges i journal och på recept.

SyMTOMgIVAnDEAngInAPECTORISVid otillräcklig symtomlindring med betablockerare kan långverk-ande nitrat (isosorbidmononitrat, depottablett) alternativt kärlselek-tiv kalciumantagonist (amlodipin) läggas till.

SEKunDÄRPROFyLAxVIDISCHEMISKHjÄRTSjuKDOMFör patienter med ischemisk hjärt-sjukdom är förebyggande av nya händelser av största betydelse för gott långtidsresultat. Förutom rök- stopp har flera läkemedel additivt gynnsam effekt. Om inte kontrain-dikationer föreligger ska patienter-na ha följande långtidsbehandling: • ASA75mgx1• statinvidLDL-kolesterol ≥1,8 mmol/L • betablockerareskagessom sekundärprofylax efter hjärt- infarkt och kan ges som symtomlindring vid angina

ACE-hämmare kan också övervä-gas. Postinfarkt är ramipril bäst dokumenterat. Indikationen ökar vid recidiverande sjukdom, andra tecken till ateroskleros, hypertoni, njursjukdom eller diabetes. Har patienten uppvisat tecken till hjärt-svikt eller nedsatt vänsterkammar-funktion ska ACE-hämmare ges.

28


8 HJÄRTA – KÄRL


HjÄRTSVIKTFörstahandsbehandling är ACE-hämmare i kombination med betablockerare. Sträva efter rekommenderade måldoser: enalapril 10 mg x 2 samt biso-prolol 10 mg x 1. Diuretika ges endast vid vätskeretention.

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan i första hand kandesartan användas. Måldos 32 mg x 1.

Efter insatt behandling med ACE-hämmare och betablockerare och kvarstående hjärtsviktssym-tom (NYHA klass II-IV) är det indicerat att lägga till en aldoste-ronantagonist; spironolakton eller eplerenon (Inspra). Eplerenon rekommenderas vid postinfarktsvikt och NYHA II pga. bättre dokumentation vad gäller

risk för sjukhusvård och död. Eplerenon har få endokrina biverkningar, vilket gör den lämpligare för yngre patienter. Kalium ska kontrolleras regel-bundet efter insättning av aldosteronantagonister.

Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Hjärtsvikt.

PERIFERKÄRLSjuKDOMVid symtomgivande claudicatio bör kritisk ischemi uteslutas och ankeltryck utvärderas. Gångträning och rökstopp är förstahandsbehandling. Vid förskrivning av farmakologisk behandling på symtomatisk indikation måste utvärdering ske efter 6 veckor.

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELHjÄRTSVIKTACE-hämmareenalapril∏

Betablockerarebisoprolol∏

Diuretikafurosemid∏

ARBkandesartan∏

Aldosteronantagonisterspironolakton∏eplerenon Inspra

FöRMAKSFLIMMERBetablockerarebisoprolol∏

Antikoagulantia warfarin Waran Warfarin Orion (vita)apixaban Eliquis

SuPRAVEnTRIKuLÄRTAKyKARDI atenolol∏

TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 33


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

FöRMAKSFLIMMER Rytm-ochfrekvensreglering Betablockerare används för frek-vensreglering och recidivprofylax. Verapamil är alternativ vid behov av frekvensreglering i frånvaro av hjärtsvikt. Kombinationen beta-blockerare och verapamil bör und-vikas pga. risk för totalt AV-block.

Digoxin har frekvensreglerande effekt framför allt i vila. Använd-ningsområdet är främst som tillägg till betablockerare eller kalciumantagonist. Observera risken för digitalisintoxikation sär-skilt hos äldre patienter. Riktvärde S-digoxin hos äldre 0,6-1,2 nmol/L. Kontrollera kreatinin, digoxin och kalium minst en gång årligen.

EmboliprofylaxFörmaksflimmer ökar risken för strokeStroke är den allvarligaste och mest resurskrävande komplika-tionen till förmaksflimmer. Antikoagulationsbehandling till riskpatienter har mycket hög prio-ritet i nationella riktlinjer. Samma rekommendationer gäller för såväl kroniskt som paroxysmalt flimmer.

Leta aktivt efter förmaksflimmer!Från 65 års ålder rekommenderas kontroll av puls vid alla läkarbesökoch vid misstanke om förmaks-flimmer tas EKG.

Vilka ska ha strokeprofylax? De flesta patienter med förmaks-flimmer ska erbjudas antikoagu-lantia. Riskfaktorer för stroke är samlade i riskskattningsalgoritmen CHA2DS2VASc (se nästa sida). Definitiv behandlingsindikation finns för alla patienter som har CHA2DS2VASc riskscore 2 eller

högre. Vid riskscore 1 kan behand-ling övervägas.

Höga poäng på CHA2DS2VASc inne-bär också ökad risk för blödning. Påverkbara faktorer med ökad blödningsrisk är bl.a. högt blod-tryck, missbruk och vissa läkemedel. Vid ökad blödningsrisk överväger behandlingsnyttan i de flesta fall blödningsrisken, men behand-lingen kräver då antingen extra noggrann uppföljning alternativt behandling med lågdos NOAK (Nya Orala Anti-Koagulantia), se nedan.

Vilka ska inte ha strokeprofylax? Män och kvinnor <65 år med för-maksflimmer utan ytterligare risk-faktorer har låg risk för stroke och behöver ingen blodförtunnande behandling. Kvinnor utan andra riskfaktorer än kvinnligt kön, dvs. CHA2DS2VASc-score 1 av denna orsak, behöver ingen behandling.

Antikoagulantia Warfarin är ett väl beprövat läkeme-del med dokumenterad effekt mot tromboembolism vid förmaksflim-mer. Behandling med warfarin håller hög kvalitet i Sverige. Under senare år har ytterligare tre nya perorala antikoagulantia (NOAK) tillkom-mit; apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och dabigatran (Pradaxa). Apixaban och rivaroxaban är faktor Xa-hämmare medan dabigatran är en direkt trombinhämmare.

Stora studier ger skäl att tro att dessa läkemedel är minst lika effektiva som warfarin vad gäl-ler skydd mot tromboembolism. Mycket talar för att de ger en något lägre risk för intrakraniella blödningar.

28


8 HJÄRTA – KÄRL


LäkemedelsvalFör patienter som idag är välfungerande på warfarin finns inget skäl att byta anti-koagulantia.

Warfarin rekommenderas fort-farande som förstahandsbehand-ling för att förebygga trombo-embolism vid förmaksflimmer eftersom erfarenheten av NOAK ännu är begränsad.

Apixaban rekommenderas dock till nedanstående patientgrupper:• Sekundärpreventivt efter

stroke, TIA och perifer embolus• Interaktionsproblem med

andra läkemedel vid warfarin-behandling

• Patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller

• Patienter med överkänslighet mot warfarin

• Patienter som trots god följ-samhet inte blir välinställda på warfarin. Som en hjälp att definiera dessa patienter kan man använda TTR (Time in Therapeutic Range) med war-farin (dvs. andelen INR inom målvärden) <70 % eller vid >20 INR-kontroller per år

Alla NOAK har för- och nackde-lar. Av dessa rekommenderas i första hand apixaban utifrån dess mindre njurfunktionsberoende elimination samt gynnsamma interaktionsprofil.

ASA rekommenderas inte som tromboemboliprofylax vid för-maksflimmer pga. dålig effekt i kombination med en icke försum-bar risk för allvarliga blödningar.

Inför elkonvertering finns viss erfarenhet med dabigatran, men tills vidare rekommenderas warfa rin. Om elkonvertering blir aktuellt under pågående behand-ling med NOAK rekommenderas synnerli gen noggrann anamnes avseende följsamhet i behand-lingen de senaste 3 veckorna.

NOAK, liksom warfarin, är inte lämpliga vid misstänkt dålig compliance.

Dosering av NOAKNormaldoserna är apixaban 5 mg x 2, rivaroxaban 20 mg x 1 och dabigatran 150 mg x 2. Lägre doser vid nedsatt njurfunktion. Vid långtidsbehandling med NOAK rekommenderas kontroll av S-kreatinin årligen vid eGFR >60 mL/min och var 6:e månad vid eGFR <60 mL/min.

Apixaban rekommenderas ej till patienter med eGFR <15 mL/min. Om patienten uppfyller två av de tre kriterierna ålder ≥80 år, S-kreatinin >133 µmol/L eller vikt ≤60 kg, ska dosen 2,5 mg x 2 användas.

TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 35


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

För rivaroxaban gäller att dosen bör minskas från 20 till 15 mg vid eGFR <50 mL/min. Preparatet ska användas med försiktighet vid eGFR <30 mL/min och rekommen-deras inte vid eGFR <15 mL/min.

Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min. Vid ålder >80 år rekommenderas sänkning av dabigatrandosen till 110 mg x 2 dagligen oavsett njurfunktion.

Biverkningar/interaktioner Förutom blödningar är säkerhets-profilen ofullständigt känd. Det står dock klart att dabigatran kan ge gastrointestinala biverkningar, främst dyspepsi, vilket kan bli ett problem då den redan låga biotillgängligheten minskas av PPI. NOAK har mycket färre läke-medelsinteraktioner än warfarin och påverkas inte av föda. I flim-mersammanhang är det värt att notera att dabigatran inte ska kombineras med dronedarone (Multaq) och kan behöva dossän-kas vid samtidig behandling med verapamil eller amiodaron.

Specifik antidot saknas för alla tre preparat. Vid överdosering eller blödning rekommenderas kliniska råd på www.ssth.se samt kontakt med SUs koagulationsjour.

Under våren 2014 kommer Regionala Medicinska Riktlinjer för Antikoagulantia vid förmaks-flimmer och en uppdatering av Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

CHA2DS2VASc–Skattningavstroke/embolirisk

Summerad riskscore

Årlig risk i % för stroke/artäremboli

0 0,3

1 1,0

2 3,3

3 5,3

4 7,8

5 11,7

6 15,9

7 18,4

8 17,9

9 20,3

Riskfaktor Score Akronymenbetyder

Systolisk hjärtsvikt 1 p C Congestive Heartfailure

Hypertoni 1 p H Hypertension

Ålder ≥ 75 år 2 p A2 Age doubled

Diabetes 1 p D Diabetes

Tid stroke/TIA 2 p S2 Stroke

Koronarsjukdom/ perifer artärsjukdom 1 p V Vascular disease

Ålder 65-74 år 1 p A Age

Kvinna 1 p Sc Sex Category Female28

CHA2DS2VASc–Skattningavstroke/embolirisk


8 HJÄRTA – KÄRL

Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. © 2007 ESC

AnvisningarförSCORE-diagrammet Risken att dö till följd av kranskärls-sjukdom eller stroke under en 10-årsperiod kan uppskattas med SCORE-diagrammet. Risken är beroende av ålder, kön, rökning, totalkolesterolnivå och systoliskt blodtryck.

Om den totala 10-års risken är ≥5% bör man förutom att ge livsstilsråd även överväga farmakologisk behandling. I åldersgruppen 60-65 år rekom-menderas 10% som gränsen för hög risk. För yngre individer kan man med fördel använda den relativa risken, se nästa sida.

Från 2012 räknas Sverige som ett lågriskland pga. fallande kardiovaskulär och diabetesrelaterad mortalitet. Tabellen visar därför nu en något lägre mortalitetsrisk än tidigare vid samma blodtryck och kolesterolnivå.

RISKSKATTnIngVIDPRIMÄRPREVEnTIOn


180180

160160

140140

120120

180180

160160

140140

120120

180180

160160

140140

120120

180180

160160

140140

120120

180180

160160

140140

120120

44 5 6 75 6 7 88 44 5 6 75 6 7 88 4 5 64 5 6 77 88 44 5 65 6 7 87 8

KvinnorIcke-rökare

Syst

olis

kt b

lod

tryc

k, m

m H

g

Kolesterol, mmol/L

Rökare Icke-rökare RökareMän

Ålder

65

60

55

50

40

15% och över10%-14%5%-9%3%-4%2%1%<1%

4 5 6 6 7

3 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

8 9 10 12 14

5 6 7 8 10

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

3 4 4 5 6

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

3 3 3 4 4

2 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

2 2 3 3 4

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

9 9 11 12 14

6 6 7 8 10

4 4 5 6 7

3 3 3 4 4

15 17 20 23 26

10 12 14 16 19

7 8 9 11 13

5 5 6 8 9

3 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

6 7 8 10 12

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

5 5 6 7 8

3 4 4 5 5

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

10 11 13 15 18

7 8 9 11 13

5 5 6 7 9

3 4 4 5 6

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

0 0 0 1 1

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1


REKLISTAN 2014 37

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Syst

olis

kt b

lod

tryc

k,m

m H

g

Total kolesterol, mmol/L

Icke-rökare

3 3 4 5 6

2 3 3 4 4

1 2 2 2 3

1

180

160

140

120 1 1 2 2

4 5 6 7 8

Syst

olis

kt b

lod

tryc

k,m

m H

g

Total kolesterol, mmol/L

Rökare

180

160

140

120

6 7 8 10 12

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

4 5 6 7 8

Modellförattberäknadenrelativariskenattdötillföljdavhjärt-kärl-sjukdom.Det finns två tabeller, en för icke-rökare och en för rökare.Dessa tabeller för riskuppskatt-ning kan användas oberoende av ålder och kön.

Exempel:Om du röker, har ett systoliskt blodtryck på 140 mm Hg och ett totalkolesterol på 6 mmol/L har du fyra gånger större risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med en person som inte röker, har ett systoliskt blodtryck på 120 mm Hg och ett totalkolesterol mellan 4 och 6 mmol/L.

HEARTSCOREESC, European Society of Cardiology, har en webbaserad risk- kalkylator som bygger på SCORE-tabellerna, som även inkluderar HDL-värdet. Äldre kvinnor kommer oftare att få en risk under 5% då läkemedelsbehandling i allmänhet ej rekommenderas. https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow

RELATIVRISKSKATTnIngVIDPRIMÄRPREVEnTIOn


28


9 HUD

ACnEVuLgARISbensoylperoxid Basiron ACadapalen + bensoylperoxid Epiduoadapalen Differinlymecyklin∏

ROSACEAmetronidazol Rozexazelainsyra Finacealymecyklin∏

ACnEVuLgARIS/INFLAMMATORISK AKNELindrig1. bensoylperoxid - receptfritt

2. adapalen + bensoylperoxid alternativt adapalen

Adapalen + bensoylperoxid (Epiduo) ingår inte i läkemedelsförmånen.

MedelsvårSom lindrig + lymecyklin.Antibiotikabehandling bör begränsas till 3-månaders-perioder.

SvårRemiss till Hudklinik

Till kvinnor med akne kan hormon- behandling med kombinerade p-piller vara lämpligt som tillägg till annan terapi. Kombinerade p-piller med östrogen profil rekommenderas i första hand, t.ex. Desolett eller Yaz.

ROSACEAVid lindriga besvär rekommen-deras i första hand metronida-zol kräm eller gel. Metronidazol kräm finns numera receptfritt (Rosazol). Azelainsyra (Finacea) utgör ett alternativ till lokalt antibiotikum. Vid otillräcklig effekt ges peroral behandling med lymecyklin (initialt 300 mg x 2, senare ev. reduktion till 300 mg x 1) i ca 2 månader.

TERAPIRÅD


www.vgregion.se/vardgivarstod/hud


REKLISTAN 2014 39

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27


EKSEMgLuKOKORTIKOIDERgruppI-steroiderhydrokortison Hydrokortison CCS, kräm, salva Mildison Lipid, kräm

gruppII-steroiderklobetason Emovat, kräm, salva

gruppIII-steroiderbetametason Betnovat, kräm, salva, kutan emulsion, kutan lösningmometason kräm, salva, kutan lösning∏ Elocon Ovixan, kräm

gruppIV-steroiderklobetasol Dermovat, kräm, salva, kutan lösning

Kombinationspreparathydrokortison + mikonazol∏ Cortimyk, kräm Daktacort, krämtriamcinolon + ekonazol Pevisone, kräm

gLuKOKORTIKOIDERGrupp IMildison Lipid är en fet kräm vars egenskaper ligger mellan salva och kräm, vilket gör den lämplig för behandling av torra eksem.

Grupp IIIBetametason (Betnovat) kutan emulsion kan rekommenderas för behandling av hårbevuxna regioner och stora ytor.

KombinationspreparatHydrokortison (grupp I-steroid) + mikonazol (fungicid effekt). Triamcinolon (grupp II-steroid) + ekonazol (fungicid effekt).

Vid sekundärinfekterade eksem kan Betnovat med chinoform övervägas under en kort period.

IMMunMODuLERAnDEMEDELVid svårbehandlade eksem, sär-skilt i ansiktet, och vid behov av långtidsbehandling, kan takroli-mus (Protopic, salva) övervägas. Denna ges initialt 2 gånger dagligen till läkning och däref-ter eventuellt 2 gånger i veckan upp till ett år. Kan också använ-das på psoriasis i ansikte och i hudveck. En vanlig biverkning som patienten bör informeras om är en brännande känsla efter applikation. Undvik på solbelysta områden sommartid.

28


9 HUD


MjuKgÖRAREkarbamid Canoderm, kräm, kutan emulsionpropylenglykol Propyderm, kräm Propyless, kutan emulsionglycerol Miniderm, kräm

PSORIASISkalcipotriol + betametason Daivobet, salva

För glukokortikoider ochmjukgörare, se EKSEM.

MjuKgÖRAREÄven andra mjukgörare kan övervägas då preparatens olika egenskaper kan påverka compli-ance och behandlingsresultat.

Miniderm är särskilt lämplig till barn då den

sällan orsakar sveda.

Mjukgörande medel är en del av behandlingen vid flera typer av hudsjukdomar. Västra Götalandsregionens riktlinje är att förskrivning med subvention av mjukgörare begränsas till medelsvårt-svårt atopiskt eksem och iktyos.

PSORIASISPsoriasis på kroppenBehandling kan inledas med steroid grupp III (IV) eller med fast kombination kalcipotriol + betametason (Daivobet, salva). Kombinationsbehandlingen

inleds med en applikation dagligen under 4 veckor. Därefter eventuellt övergång till 2 gånger/vecka som under-hållsbehandling. Ett alternativ är underhållsbehandling med grupp III-steroid som är betyd-ligt billigare än kombinations-preparat.

Hårbotten-psoriasisSteroid grupp III (lösning, kräm eller kutan emulsion) är förstahandsmedel. Vid kraftig fjällning kan av- fjällande behandling under natten med t.ex. Salicylsyra 5% i Decubalkräm användas initialt (receptbelagt). Fast kombination kalcipotriol + betametason (Daivobet, gel) kan övervägas vid otillräcklig effekt av lokal steroidbehandling.

TERAPIRÅD



REKLISTAN 2014 41

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27


SVAMPInFEKTIOnjästsvamp-/candidainfektionekonazol Pevaryl, kräm

Dermatofytinfektionterbinafin terbinafin∏, kräm, tabletter

HuVuDLÖSSdimetikon- (silikon-) baserademedicintekniska produktert.ex. Hedrin Once, Nyda

SKABBdisulfiram + bensylbensoat Tenutex

SVAMPInFEKTIOnVid tveksamhet om diagnos var frikostig med odling. Lokal behandling vid nagel-svamp har begränsad/ingen effekt och rekommenderas ej.

Krav för systemisk behandling vid nagelsvamp är uttalade besvär och säker diagnos genom odling! Behandla ej av kosme-tiska skäl. Recidivrisken är hög. Det saknas evidens för fortsatt profylax vid recidiverande svampinfektion, men lokalbe-handling av foten, alternativt handen, med terbinafin kräm eller Pevaryl kräm 1-2 gånger per månad kan övervägas.

HuVuDLÖSSInformera! Smittspåra!Använd luskam!

Idag rekommenderas endast dimetikonbaserade produkter.Behandlingen upprepas efter en vecka (rekommendationen gäller även Hedrin Once). OBS! Endast drabbade behandlas.

SKABBSkabbdjur måste identifieras på indexpatienten innan behand-ling initieras. Permetrin kräm (Nix, licenspreparat) finns som alternativ att använda under graviditet och amning.

28


9 HUD


TERAPIRÅD


KLAMyDIADoxycyklin (Doxyferm) 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) i 9 dagar. Vid graviditet amoxicillin 500 mg 1x3 i 7 dagar. Vid pc-allergi doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel dos ges första dygnet) i 9 dagar under första trimestern och erytromycin (Ery-Max) 250 mg 2x2 i 7 dagar under andra och tredje trimestern. För kostnadsfritt läkemedel enligt Smittskyddslagen skriv ”Kostnadsfritt enl SML” på receptet.

IMPETIgOLindrig impetigo

Rengöring med tvål och vatten, avlägsna krustor. Ett alternativ till annan anti-biotikaterapi är retapamulin (Altargo). Används utvärtes 2 gånger dagligen i 5 dagar. Ej till barn under 9 månader. Topikal behandling med fusidinsyra (Fucidin) och mupi-rocin (Bactroban) skall undvikas pga. resistensproblem.

Svår/utbredd impetigoPeroral antibiotikabehandling med medel som täcker både streptokocker och stafylokocker i 7 dagar. Förstahandsmedel är flukloxacillin. Som andra-handsmedel, t.ex. vid pc-allergi, rekommenderas klindamycin. Se sid 47 kapitel 10 Infektion.

KONDyLOMpodofyllotoxin Wartec

KLAMyDIAdoxycyklin Doxyferm

För information kring hud-, mjukdels- och herpesinfektioner, se kapitel 10 Infektion.

IMPETIgOretapamulin Altargo


REKLISTAN 2014 43


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

FÖRTECKnIngÖVERSÅRLÄKNINGSARTIKLARIVÄSTRAgÖTALAnDFörteckningen har utarbetats i enlighet med ”Avtal som regle-rar hälso- och sjukvårdansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland”. Syftet med listan är att ha ett fungerande sortiment av produkter på varje enhet som handlägger sår och genom detta få en väl fungerande vårdkedja mellan kommun, primärvård och länssjukvård samt klargöra kost-nadsansvaret. Avtalet och för-delningen av kostnadsansvaret gäller artiklar till patienter som får vårdinsatser från båda huvud-männen. Vid utarbetandet av listan har såväl medicinska som ekonomiska synpunkter beaktats.

Kompressionsförband bekostas av regionen sedan 1 april 2012.

Länktips: Sårwebben Skaraborgssjukhuswww.vgregion.se/skassarwebben

Listan med sårläkningsartiklar (se nästa sida) är uppdelad i basutbud och mer avancerade sårförband.

Basutbud - utgör grundutrustning i kommunens hälso- och sjukvård och bekostas av kommunen. Artiklarna inom varje prepa-rattyp är utbytbara mot likvär-diga artiklar och väljs utifrån det sortiment som respektive kom-mun har upphandlat.

Meravanceradesårförband - bekostas av ordinatören inom regionen (inkluderar privata vård-givare med vårdavtal). Regionen ansvarar för att patienten förses med förbandsmaterial enligt lokala rutiner. Nya artiklar utprovas initialt inom specialistvården och betrak-tas som avancerade sårförband fram tills förteckningen revideras. Övriga förband som utgör upphandlat sortiment bör endast användas i de fall basutbudet inte befinns vara tillräckligt för att motsvara patientens behov. Samtliga övriga förband bekos-tas av ordinatören.

ARTIKEL (el motsv)

Rosidal K

ViTri:Forte

Coban™ 2*, PRO-TWO, Comprifore Lite, Profore

Coban*

Zipzoc Salvstrumpa**

Soffban Natural,Bastos Viegas Natural

PREPARATTyP

Lågelastisk binda

Högelastisk binda

Flerlagersbandage

Mellanelastisk självhäftande binda

Zinkförband

Polstervadd (ej syntet)

INDIKATION

Vid venös insufficiens

– för uppegående patient

– för stillasittande patient

– för kvalitetssäkrat tryck

– ffa tillsammans med zink- salvstrumpa vid venösa sår/eksem

– venösa sår/eksem

Polstring i samband med kompressionsbehandling

* innefattar samtliga varianter av artikeln ** förskrivs på recept

KOMPRESSIONSFÖRBAND

28


9 HUD


MERAVAnCERADESåRFÖRBAnD

Indikation Preparattyp Artikel (el motsv)

Koloniserade och infekterade sår/biofilm

Silverförband Jodförband

Aquacel Ag, Allevyn Gentle Ag, Atrauman Ag Iodosorb

Svårläkta sår med fibrin/biofilm

Polyuretan med F-68 och glycerin

PolyMem, PolyMax PolyWic

BASuTBuDSåRFÖRBAnD

Indikation Preparattyp Artikel (el motsv)

Svårläkta sår med biofilm

Sårspolvätska, sårgel

Prontosan

Skyddar sårkanterna från maceration

Barriärskydd Cavilon*, zinksalva (utan lanolin)

Fibrinbelagda, nekrotiska eller smärtsamma sår

Hydrogel Suprasorb G, Intrasite

Koloniserade och infekterade sår

Hydrofobt förband

Sorbact*

Kraftigt vätskande sår Alginat Gelbildande polyuretanskum Hydrofiber

Suprasorb A Aquacel foam

Aquacel*Kraftigt vätskande eksem och sår

Superabsorbenter Curea

Illaluktande sår Kolförband Carboflex Rena eller fibrinbelagda sår

Polyuretanskum Allevyn*

Kraftigt vätskande sår och sårhålor

Polyuretanskum Ligasano

Vätskande sår med skadad eller ömtålig omkringliggande hud

Polyuretanskum med lätt häftande yta

Mepilex*, HydroTac

Olika typer av sparsamt vätskande sår, även som täckförband

Hydrokolloidala förband

Duoderm standard, Hydrocoll

Rena sår, brännskador Salvkompress Silikonkompress

Atrauman, Jelonet Mepitel One

Täckförband Icke vidhäftande kompress

Solvaline, Vitri sårdyna

* innefattar samtliga varianter av artikeln (exkl. silverinnehållande)


REKLISTAN 2014 45

www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

10 INFEKTION

BAKTERIELLAInFEKTIOnERPenicillineramoxicillin∏fenoximetylpenicillin∏flukloxacillin∏pivmecillinam∏

Cefalosporinerceftibuten Cedax

Kinolonerciprofloxacin∏

Makrolidererytromycin Ery-Max

Tetracyklinerdoxycyklin Doxyferm

Övrigamedelklindamycin∏metronidazol Flagylnitrofurantoin Furadantintrimetoprim∏trimetoprim + sulfametoxazol∏

TERAPIRÅD


Rationell användning av anti-biotika minskar risken för resistens. Särskilt cefalosporiner och kinoloner driver resistens-utvecklingen. Klindamycin och cefalosporiner är de vanligaste orsakerna till Clostridium difficile enterokolit. Restriktiv använd-ning av dessa antibiotika liksom en minskad total antibiotikaför-brukning är önskvärd.

Strama och Läkemedelsverket har sammanställt behandlings-riktlinjer vid vanliga infektioner i öppenvård. Dessa finns bl.a. på terapigruppens hemsida. Rekommendationerna för infektion finns också i appen "StramaVGR".

Var frikostig med prov för odling och resistens- bestämning!

Iöppenvård rekommenderas odlingsprov framför allt vid: • Urinvägsinfektionhosmän • Pyelonefrithoskvinnor • Cystithoskvinnor:vidgraviditet, terapisvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands • Infekteradesår

Påsjukhus rekommenderas all-tid odlingsprov från relevanta lokaler som blod, sputum, sår och urin innan behandling med antibiotika påbörjas. 28

TERAPIRÅD BARNLuFTVÄgSInFEKTIOnERStreptokocktonsillitFörstahandsval:fenoximetyl-penicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi:Ery-Max 20 mg/kg x2Recidiv inom 1 månad:cefadroxil 15 mg/kg x2Behandlingstid 10 dagar

Akut mediaotitAvvakta med antibiotika till barn som är 1-12 år utan allmänpåverkan, perforation eller komplicerande faktorer. Bilateral otit ska behandlas hos barn <2 år.Förstahandsval:fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3Behandlingstid 5 dagarPc-allergi:Ery-Max 20 mg/kg x2 Behandlingstid 7 dagarTerapisvikt:amoxicillin 20 mg/kg x3Recidiv inom 1 månad:fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3Behandlingstid vid terapisvikt eller recidiv: 10 dagar

Pneumoni – pneumokockerFörstahandsval:fenoximetyl-penicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi:Ery-Max 20 mg/kg x2Behandlingstid 7 dagar

Pneumoni – mykoplasma Ovanligt före 5 års ålderEry-Max 20 mg/kg x2Behandlingstid 7 dagar

uRInVÄgSInFEKTIOnERAkut cystit hos barnFuradantin 1,5 mg/kg x2 i 5 dagarpivmecillinam 7 mg/kg x3 i 5 dagartrimetoprim 3 mg/kg x2 i 3 dagar

Akut pyelonefrit hos barnFörstahandsval:Cedax 9 mg/kg x1 (max 400 mg x1)Andrahandsval:trimetoprim+ sulfametoxazol enligt FASSBehandlingstid 10 dagar

LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES



10 INFEKTION


HuD-OCHMjuKDELS-INFEKTIONERStreptokockinfektion(erysipelas, lymfangit)Förstahandsval:fenoximetyl-penicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi:klindamycin 5 mg/kg x3Behandlingstid 10 dagar

S. aureus infektion(infekterade sår)Förstahandsval:flukloxacillin 12,5-25 mg/kg x3Andrahandsval:cefadroxil 15 mg/kg x2 (vid behov av mixtur)Pc-allergi:klindamycin 5 mg/kg x3Behandlingstid 7 dagar

Infektion efter hund- och kattbett Behandlingen riktas i första hand mot Pasteurella multocida Förstahandsval:fenoximetyl-penicillin 25 mg/kg x3Pc-allergi:trimetoprim+ sulfametoxazol enligt FASSBehandlingstid 7-10 dagar

Erythema migrans(borreliainfektion)Förstahandsval:fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3Behandlingstid 10 dagar Pc-allergi:Barn ≥8 årDoxyferm 4 mg/kg x1Behandlingstid 10 dagar Barn <8 årazitromycin 5 mg/kg x1 (dubbel dos första dygnet)Behandlingstid 5 dagar

HERPESInFEKTIOnERHerpes simplex 3 månader-2 år aciklovir 100 mg x 52-11 år aciklovir 200 mg x 5 ≥12 årvalaciklovir 500 mg x 2Behandlingstid 5 dagar

Herpes zosterOkomplicerad infektion behandlas inte. I övriga fall kontaktas specialistvården.

REKLISTAN 2014 47


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


TERAPIRÅD VUxNA

LuFTVÄgSInFEKTIOnERStreptokocktonsillitFörstahandsval:fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi:Ery-Max 250 mg 2x2Recidiv inom 1 månad:cefadroxil 500 mg 1x2Behandlingstid 10 dagar

Akut mediaotitFörstahandsval:fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3Behandlingstid 5 dagarPc-allergi:Ery-Max 250 mg 2x2Behandlingstid 7 dagar Terapisvikt: amoxicillin 500 mg 1x3Recidiv inom 1 månad:fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3Behandlingstid vid terapisvikt eller recidiv: 10 dagar

Akut rhinosinuitAntibiotika övervägs först efter 7-10 dagars symtom.Förstahandsval:fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x 3Pc-allergi:Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Behandlingstid 7-10 dagarVid terapisvikt – utvidgaddiagnostik!

Exacerbation av KOLAntibiotika endast vid minst två av följande symtom: ökad sputumproduktion, purulent sputum eller ökad dyspné.Förstahandsval:amoxicillin 500 mg 1x3Pc-allergi:Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet)trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg 1x2Behandlingstid 5-7 dagar

Akut bronkitSkall inte behandlas med antibiotika!

Pneumoni – pneumokockerFörstahandsval:fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi:Ery-Max 250 mg 2x2Behandlingstid 7 dagar

Pneumoni – mykoplasma Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet)Ery-Max 250 mg 2x2Behandlingstid 7 dagar

Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Pneumoni.

10 INFEKTION


LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES


REKLISTAN 2014 49

uRInVÄgSInFEKTIOnERAkut cystit hos kvinnorBehandla inte med kinoloner!Förstahandsval: Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagarpivmecillinam 200 mg 1x3 i 5 dagarAndrahandsval: trimetoprim 160 mg 1x2 eller 300 mg 1x1 i 3 dagarProfylax vid recidiverande cystit hos kvinnorFuradantin 50 mg till natten eller efter samlagtrimetoprim 100 mg till natten eller efter samlagBehandlingstid 4-6 mån, utsätt-ningsförsök senast efter 6 mån.Hiprex som profylax saknar tillräcklig vetenskaplig dokumentation.

Akut pyelonefrit hos kvinnorFörstahandsval:ciprofloxacin 500 mg 1x2Behandlingstid 7 dagarAndrahandsval:Cedax 400 mg 1x1trimetoprim + sulfametoxazol (efter resistensbestämning) 160 mg/800 mg 1x2Behandlingstid 10 dagar

Febril UVI hos mänFörstahandsval: ciprofloxacin 500 mg 1x2Andrahandsval: Cedax 400 mg 1x1 trimetoprim 160 mg 1x2 (efter resistensbestämning) Behandlingstid 14 dagar

Afebril UVI hos mänSe akut cystit hos kvinnor. Behandlingstid 7 dagar (ej evidensbaserat), se även terapigruppens hemsida.

HuD-&MjuKDELSInFEKTIOnERStreptokockinfektion(erysipelas, lymfangit)Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi:klindamycin 300 mg 1x2Behandlingstid 10 dagar

S. aureus infektion(infekterade sår)Förstahandsval: flukloxacillin 1 g 1x3Pc-allergi:klindamycin 300 mg 1x2Behandlingstid 7 dagar

Infektion efter hund- och kattbettBehandlingen riktas i första hand mot Pasteurella multocida Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3Pc-allergi:Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet)Behandlingstid 7-10 dagarSe även terapigruppens hemsida.

Erythema migrans (borreliainfektion)Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi:Doxyferm 100 mg 2x1Behandlingstid 10 dagar


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

SVAMPInFEKTIOnERflukonazol∏

HERPESVIRuSInFEKTIOnERaciklovir∏ valaciklovir∏

MASKINFEKTIONERmebendazol Vermoxniklosamid Yomesanpyrvin Vanquin


AntibiotikaCefalosporinerFusidinsyraKinoloner* Klindamycin MakroliderMetronidazolNitrofurantoinPenicillinerTetracyklinerTrimetoprimTrimetoprim + sulfametoxazol

1:a trimest.JaJa

(Ja)* Ja

NejJaJaJaJa

NejNej

2:a trimest.JaJa

(Ja)* JaJaJaJaJa

NejJaJa

3:e trimest.Ja

Nej(Ja)*

JaJaJaJaJa

NejJa

Nej

* Kinoloner kan övervägas om alternativ saknas, se även kommentar på www.janusinfo.se För ytterligare information, se www.infpreg.se och www.janusinfo.se

TERAPIRÅD


10 INFEKTION


HERPESInFEKTIOnER HOSVuxnAHerpes simplexvalaciklovir 500 mg 1x2Behandlingstid 5 dagar

Genital herpes simplex - suppressiv behandlingvalaciklovir 250 mg 1x2

Herpes zosterBehandlingsindikation:– ≥50 års ålder– komplicerad infektion, t ex ögonengagemang– immunsuppression (individuell behandlingstid)

valaciklovir 500 mg 2x3Behandlingstid 7 dagar

AnTIBIOTIKAunDERgRAVIDITET


DOSERIngAVAnTIBIOTIKAVIDnEDSATTnjuRFunKTIOnFör beräkning av kreatininclearance (CrCl, mL/min) används formeln: CrCl (mL/min) = F x (140-ålder) x vikt/S-kreatinin. F≈1,2 för män; 1,0 för kvinnor.www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp

Doseringsförslagförvissaperoralaantibiotikasomutsöndrasrenalt

Furadantin vid CrCl <40 mL/min - används ejCiprofloxacin vid CrCl <30 mL/min - 500 mg 1x1Trimetoprim-Sulfa vid CrCl <30 mL/min - normaldos i tre dagar, därefter halverad dos

Doseringsförslagförintravenösaantibiotikasomutsöndrasrenalt(gällerejseptiskchock)

CrCl: >80 mL/min 80-41 mL/min 40-20 mL/min <20 mL/minampicillin 2 g x 3 2 g x 3 2 g x 2 1 g x 2bensylpenicillin 1-3 g x 3 1-3 g x 3 1-3 g x 2 1-3 g x 2kloxacillin 2 g x 3 2 g x 3 1 g x 3 1 g x 3piperacillin + tazobaktam

4 g x 3 4 g x 3 4 g x 3 4 g x 2

cefotaxim 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 ceftazidim 1 g x 3 1 g x 2 0,5 g x 2 0,5 g x 1vid neutropeni 1 g x 4 1 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2

meropenem 0,5 g x 3 0,5 g x 3 0,5 g x 2 0,5 g x 2vid neutropeni 0,5 g x 4 0,5 g x 4 0,5 g x 3 0,5 g x 2

ciprofloxacin 400 mg x 2 400 mg x 2 400 mg x 1 400 mg x 1tobramycin* 6-4,5 mg/kg

x 14,5-2,2 mg/kg

x 12,2-1 mg/kg

x 1-

* Serumkoncentrationen av tobramycin, som ges en gång/dygn, bestäms 8 timmar efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4 mg/L. Vid högre koncentration förlängs doseringsintervallet. Tobramycin ges oftast som en engångsdos.

REKLISTAN 2014 51


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


11 MAGE – TARM

www.vgregion.se/vardgivarstod/mage

TILLFÄLLIgFÖRSTOPPnIngsorbitol Resulax

LångVARIgFÖRSTOPPnInglaktulos∏sterkuliagummi (Inolaxol)

OPIOIDInDuCERADFÖRSTOPPnIngnatriumpikosulfat∏ Cilaxoralmakrogol∏

DIARRéloperamid∏ HEMORROjDERlidokain hydrokortison Xyloproct

TARMRENGöRINGmakrogol Movprepnatriumpikosulfat+ magnesiumcitrat Picoprep

TERAPIRÅD


FÖRSTOPPnIngRegelbunden fysisk träning under minst 30 minuter med medelintensiv ansträngnings-grad tillsammans med fiberrik kost stimulerar tarmmotoriken.

TerapigruppenFysiskaktivitetSe även kapitel 6.

REKOMMENDERAD FySISK TRÄNING

FÖRSTOPPnIngVid behandling av långvarig förstoppning rekommenderas laktulos alt. sterkuliagummi (Inolaxol). Sterkuliagummi i försiktig dosering kan möjligen ge mindre gasbesvär än laktulos. Vid behandling av svår förstopp- ning som kräver flera läkemedel eller höga doser av förstahands-medlen kan makrogol (Forlax, Omnilax) alt. natriumpikosulfat (Cilaxoral) prövas. Preparaten kan ses som likvärdiga alternativ utan kända långtidsbiverkningar.

Opioidinducerad förstoppningFör terapiråd – se kapitel 16 Smärta.

TARMRENGöRINGFör rekommendationer om läkemedel vid tarmrengöring, se terapigruppens hemsida www.vgregion.se/vardgivarstod/mage.

BARnFörstoppning

Vid förstoppning hos barn rekommenderas laktulos, ev. föregånget av tömning av rektum med klysma eller lavemang. Vid terapisvikt hos barn >2 år kan makrogol (Movicol Junior för barn 2-8 år, annars Forlax/Omnilax) användas i kombination med kostförändringar. Förskrivning av makrogol till barn <2 år bör ske av läkare med god kännedom om barn.


REKLISTAN 2014 53


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

TERAPIRÅDuLCuSAlla duodenalsår betraktas som Helicobacter pylori-positiva (ingen testning) och behand-lingen utgörs av Hp-eradikering i form av en veckas trippelterapi med PPI i kombination med två olika antibiotika. Vid Hp-associerade ventrikelsår ges en veckas eradikeringsbe-handling och därefter fortsatt behandling med PPI (omeprazol 20 mg x1) till sårläkning bekräf-tats vid gastroskopikontroll. Icke Hp-associerade ventrikelsår och sår inducerade av COX-hämmare (NSAID) behandlas med 20-40 mg omeprazol i 6-8 veckor följt av gastroskopikontroll.

Eradikeringsbehandling skall endast ske av aktuellt duodenal-sår eller tidigare duodenalsår då eradikeringsbehandling ej utförts eller Hp-associerat ventrikelsår.

Eradikeringsbehandling – förstahandsval:omeprazol 20 mg 1x2amoxicillin 500 mg 2x2klaritromycin 250 mg 2x2(Klacid 250 mg (2x14 st) kan för-skrivas inom förmånen, 500 mg är utan förmån nov 2013.)

nSAID-InDuCERADEVEnTRIKEL-SåROCHICKE-H.PyLORI-ASSOCIERADEVEnTRIKELSåROmeprazol 20 mg 1-2 x1 i 6-8 veckor fram till planerad gastroskopikontroll.

PROFyLAxMEDPPIVIDBEHAnDLIngMEDCOx-HÄMMARE(nSAID)Behandling med COX-hämmare ska om möjligt undvikas till patienter med ökad risk för GI-blödning. Riskfaktorer för NSAID-relaterade sår är tidigare sår, samtidig behandling med glu-kokortikoider samt hög ålder. Även behandling med SSRI eller antikoagulantia ger ökad risk för gastrointestinal blödning. Risken ökar med stigande ålder. Vid terapi med COX-hämmare och samtidig före-komst av en eller flera riskfakto-rer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas. Även selek-tiva COX2-hämmare kan ge sår.

Enbart behandling med glukokortikoider utgör ingen indikation för profylaktisk behandling med proton-pumpshämmare (PPI).

SyRARELATERADESjuKDOMARomeprazol∏

HP-ERADIKERIngomeprazol∏amoxicillin∏klaritromycin Klacid

28



11 MAGE – TARMREKOMMENDERADE LÄKEMEDELSyRARELATERADESjuKDOMARHOSBARnBarn som klarar att svälja tablett (vanligen från 3-4 årsåldern)omeprazol∏

Barn >1 år som ej kan svälja tablett

esomeprazol (Nexium) entero-granulat till oral suspension

PROFyLAxMEDPPIVID LågDOSASA-TERAPIGes till patienter som tidigare haft ulcus eller övre GI-blödning. Omeprazol 20 mg 1x1 är förstahandsval.

gASTROESOFAgEALREFLux-SjuKDOMMEDESOFAgIT(EnDOSKOPIVERIFIERAD)Individuell behandling. För läkning av refluxesofagit är omeprazol 20 mg 1-2 x1 i 4-8 veckor tillräckligt i de flesta fall. Vid svår esofagit krävs i regel underhållsbehandling med PPI. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas.

SyMTOMATISKBEHAnDLIngAVgASTROESOFAgEALREFLux-SjuKDOMuTAnESOFAgITBehandling vid behov fungerar ofta bra. Bland PPI är omeprazol förstahandsval. Vid utebliven effekt av omeprazol bör diagno-sen omvärderas och gastroskopi övervägas.

DySPEPSIObservera att PPI inte är indicerat vid diffusa smärtor i övre delen av buken utan samtidiga reflux-besvär. Det föreligger stor risk att fastna i långtidsbehandling då placeboeffekten är hög.

PPIVIDSVÄLjnIngSSVåRIgHETERVid sväljningssvårigheter kan omeprazol enterokapslar öppnas och innehållet (som består av små korn) intas med lite vatten. Kornen får inte krossas eller tug-gas. (Omeprazol enterotablett måste dock sväljas hel.)

InTERAKTIOnPPI–KLOPIDOgRELKunskapen är bristfällig, men Läkemedelsverket rekommende-rar att kombinationen omeprazol/esomeprazol och klopidogrel und-viks pga. möjlig interaktionsrisk. Som alternativ kan pantoprazol användas.

uTSÄTTnIngAVPPILångtidsbehandling (>1 månad) med PPI ska alltid utvärderas genom utsättningsförsök hos patienter med oklar behandlingsindikation och som saknar refluxsymtom. Utsättning av PPI kan försvåras hos enstaka patienter redan efter kort tids behandling genom upp-komst av hypersekretion av saltsyra – s.k. reboundfenomen. Patienten bör informeras om detta. Stegvis utsättning bör över-vägas vid behandlingstid >1 månad.

MER INFORMATIONSe Regionala Medicinska Riktlinjer PPI.

TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 55


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

ILLAMÅENDEVid opioidinsättning kan meklo-zin (Postafen) ges i 1-2 veckor alt. metoklopramid (Primperan) i 5 dagar för att förebygga illa-mående.

Vid illamående av annan genes ges meklozin vid lätta till med-elsvåra besvär och metoklopra-mid vid medelsvåra till svåra besvär. Observera att metoklo-pramid nu endast rekommende-ras som korttidsbehandling (max

5 dagar) och att maxdosen är sänkt till 10 mg x3 pga. risk för extrapyramidala biverkningar.

Vid profylax och behandling av illamående och kräkningar med selektiva 5-HT3-antagonister (utlöst av kemoterapi, strålbe-handling eller i samband med operation) bör ondansetron tabletter användas i första hand. Observera att munlösliga tablet-ter är ett dyrare alternativ.

ILLAMÅENDE VIDRÖRELSESjuKAmeklozin Postafen

ILLAMåEnDEISAMBAnDMEDCyTOSTATIKABEHAnDLIngondansetron∏

ILLAMåEnDEISAMBAnDMEDMIgRÄnOCHILLAMåEnDEAVAnnAngEnESmetoklopramid Primperan

BARnGastroesofageal reflux hos spädbarn

Fysiologisk reflux är ett vanligt symtom hos spädbarn upp till ca 10 månaders ålder och be-handlas icke-farmakologiskt hos i övrigt välmående barn.

Små barn med svårare besvär bör handläggas i samråd med barnläkare.

Gastroesofageal reflux hos äldre barnGastroesofageal refluxsjukdom yttrar sig hos äldre barn och ungdomar oftast som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mera uttalade eller långvariga besvär kan behandlingsförsök med PPI göras under 2-3 veckor. Utvärdering och utsättnings-försök är viktigt. Vid utebliven effekt eller behov av långtidsbe-handling bör barnet handläggas i samråd med barnläkare.

28



11 MAGE – TARMREKOMMENDERADE LÄKEMEDEL

INFLAMMATORISK TARMSjuKDOM(IBD)Patienter med aktiv inflamma-torisk tarmsjukdom ska skötas av medicinsk gastroenterolog.

Ulcerös kolitFör underhållsbehandling vid ulcerös kolit är oral 5-asa-behandling (Asacol tabletter) rekommenderat. Vid aktiv inflammation kan i milda fall dosen ökas, men i övriga fall krävs i regel dess-utom tillägg av kortikosteroider. Har sjukdomen begränsad vänstersidig utbredning utöver rektum är behandling med oralt 5-asa-preparat (Asacol) lämpligt med tillägg av mesalazin (Pentasa) rektalsuspension vid skov. Lokalt kortison är andrahandsalternativ. Vid enbart rektalt enga-gemang, proktit, krävs sällan peroral underhållsbehandling. Mesalazin (Asacol) stolpiller 0,5 g 2 st till natten i 3-4 veckor är förstahandsalternativet. I andra hand väljes Prednisolon stolpiller 10-20 mg till natten. Patienter med svårare sjuk-domsbild med sex eller fler blo-diga tarmtömningar dagligen

samt feber och förhöjda inflam-matoriska parametrar eller anemi ska vårdas på sjukhus.

Crohns sjukdomOfta krävs omfattande utred-ning av inflammationens utbredning och av komplikatio-ner, t.ex. fistlar. Kortikosteroider är förstahandspreparat. Vid reci-diverande sjukdom kan azatio-prinbehandling hålla patienten i remission. I svåra terapiresi-stenta fall ges regelbunden behandling med TNF-hämmare.

MER INFORMATIONLäkemedelsverkets behandlings- rekommendation vid Inflammatorisk tarmsjukdom samt Barnläkarföreningens Vårdprogram Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar – se länkar på terapigruppens hemsida.

INFLAMMATORISK TARMSjuKDOMmesalazin Asacol, tablett, supp. Pentasa, rektalsuspensionprednisolon Prednisolon, tablett Prednisolon APL, supp. Pred-Clysma

budesonid Budenofalk, depotkapselbetametason Betapred, injektionhydrokortison Colifoam, rektalskum

TERAPIRÅD


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

REKLISTAN 2014 57

www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

NEUROLOGI12

MIGRÄNSe RMR Migrän.

Anfallskuperande behandling• Vila/sömnochreceptfriaanal- getika är ofta effektiv behandling• Omotillräckligtprovashögre dos analgetikum upp till maxdos• Nästastegärgeneriskt sumatriptan i tablettform

Övriga triptanpreparat är förmåns-berättigade först om generiskt sumatriptan i tablettform inte fungerar. Hos ungdomar 12-17 år är triptaner godkända enbart i form av nässpray, som då kan för-skrivas utan förmånsbegränsning. Analgetikum och triptanpre-parat som var för sig fungerar otillräckligt kan tas samtidigt för ökad/förlängd effekt. Vid anfall med illamående/kräkningar före-dras icke-perorala läkemedel.

Metoklopramid 10 mg högst 3 ggr dagl under 1-2 dagar (max 5 d) kan vid svårt illamående kombineras med analgetikum eller triptanläkemedel. Patienten kan visa sig ha nytta av olika läkemedel vid anfall av olika svårighetsgrad. Beakta risk för läkemedelsindu-cerad huvudvärk vid regelbundet intag av analgetika eller triptaner under ≥3 dagar per vecka.

Förebyggande behandlingViktigast är alltid att minimera anfallsframkallande faktorer. Läkemedelsbehandling i före-byggande syfte övervägs vid ≥3 anfall/månad, om anfalls-kuperande behandling visat sig otillräcklig. Förstahandsval är betablockerare. Behandlingen utvärderas efter 3 månader. Vid fortsatt behandling rekommen-deras årliga utsättningsförsök.

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELMIGRÄNAnalgetikaFörstahandsvalASA∏, brustablett ev. med koffeinparacetamol∏, brustablett, oral lösning

Andrahandsvalnaproxen∏, tablett, supp. (ej enterotablett)

Tredjehandsvalibuprofen∏, tablett, kapsel, oral susp. (ej depottablett)

TriptanerFörstahandsvalsumatriptan, tablett∏

Andra/tredjehandsvalzolmitriptan, nässpray Zomig Nasalsumatriptan, subkutan injektion∏

Antiemetikummetoklopramid (endast vuxna), tablett Primperan

Anfallsförebyggandepropranolol, depottablett Inderal Retard

28



12 NEUROLOGIREKOMMENDERADE LÄKEMEDELTIAOCHISCHEMISKSTROKEUtan kardiell embolikällaKombination av acetylsalicyl-syra (ASA) och dipyridamol Trombyl 75 mg x1 + Persantin Depot 200 mg x2

klopidogrel i monoterapi klopidogrel∏ 75 mg x1

Med kardiell embolikällawarfarin Waran Warfarin Orion (vita)Apixaban Eliquis

Antitrombotisk terapi vid ischemisk stroke/TIA:

a) Utan kardiell embolikälla:Trombocythämmare rekom-menderas. ASA i monoterapi har visad effekt i akutskedet (<48 tim). Enligt praxis ges ofta en ”laddningsdos” av ASA på 160-300 mg, därefter 75 mg x1. För långtidsprofylax anses ASA + dipyridamol ha något bättre effekt än ASA i monoterapi. Långsam upptrappning av till-lägget med dipyridamol har erfarenhetsmässigt visat sig öka toleransen för vanliga biverk-ningar (huvudvärk och yrsel; ökad angina). Klopidogrel saknar evidens i akutskedet, men har i studier visat sekundärprofylak-tisk effekt jämförbar med ASA + dipyridamol. Preparatet tole-reras ofta väl. PPI anses kunna interagera med klopidogrel. Den

kliniska betydelsen är dock oklar. Klopidogrel bör inte kombineras med ASA som strokeprofylax pga. ökad blödningsrisk. För patienter som inte tolererar vare sig kombinationen ASA + dipyri-damol eller klopidogrel föreslås ASA i monoterapi.

b) Kardiell embolikällaVid förmaksflimmer rekommen-deras alltid antikoagulantia som reducerar risken för stroke högst avsevärt. Nya perorala antikoagu-lantia (NOAK) som alternativ till warfarin beskrivs utförligt i kapi-tel 8 Hjärta-Kärl. Vid nyinsättning efter ischemisk stroke/TIA rekom-menderas apixaban. Patienter som redan är insatta på warfarin kan stå kvar på den behandling-en om den fungerat väl.

Vid mekanisk hjärtklaff och till barn ges alltid warfarin.

SEKunDÄRPROFyLAxVIDSTROKE/TIAPåverka och behandla riskfaktorer såsom hypertoni, diabetes, rökning och fysisk inaktivitet. Positiv effekt av blodtrycksbehandling ses även hos normotensiva patienter efter stroke/TIA. (Bäst dokumentation för ACE-hämmare och tiaziddiuretikum). Statiner ges vid ischemiskt stroke/TIA sekundärt till arteriosklerotisk sjukdom.

TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 59


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

EPILEPSIRekommendationer för val av antiepileptika vid olika epi-lepsiformer och till särskilda patientgrupper, bl.a. barn, gravida kvinnor och äldre, ges i Läkemedelsboken. Före insätt-ning beaktas interaktionsrisker med andra läkemedel, bl.a. hormonella antikonceptions-medel och warfarin. Valproat undviks om möjligt till barn <2 år liksom till kvinnor hos vilka graviditet kan tänkas bli aktuell. All antiepileptika-behandling måste följas noga med särskild observans på risker för psykiska biverkningar och kognitiv dysfunktion.

Original och generikaVid behandling av epilepsi kan även små förändringar av läkemedelskoncentration ha klinisk betydelse. Anti-epileptikaprodukter med samma innehåll och beredningsform är därför utbytbara på apotek endast om de ingår i samma grupp på Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel. (www.lakemedelsverket.se).

Vid förskrivning av antiepilep-tika till patienter med epilepsi rekommenderas följande:

1 Vid nyinsättning förskrivs redan från start en kostnadseffektiv produkt med vald substans. Generika ger som regel lägre behandlingskostnad.

2 Hos epilepsipatienter med pågående välfungerande behandling bör för- och nack-delar med produktbyte noga övervägas. Lämpligt tillfälle för byte till en mer kostnadseffek-tiv produkt kan vara i samband med dosändring. Patienten måste alltid vara väl införstådd och motiverad vid produktbyte.

3 Ange fullständigt produktnamn på recept och rekvisition inklu-sive företagsnamnet.

nyDEBuTERADEPILEPSIMed fokala anfall (anfallsstart inom ena hjärnhalvan)karbamazepin Trimonil Retard

Med generaliserade anfall (från start engagerande båda hemisfärer)valproat Ergenyl Retardlamotrigin∏

Akut behandling av tonisk-kloniska anfalldiazepam∏, klysma

28



12 NEUROLOGIREKOMMENDERADE LÄKEMEDEL

PARKInSOnSSjuKDOMBehandling startas vid funktions-hämmande symtom av vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Levodopa i form av tablett levodopa + karbidopa eller levodopa + benserazid är förstahandsval för medelålders och äldre patienter. Löslig tablett (Madopark Quick eller Quick Mite) kan användas för snabbare effekt på morgo-nen eller vid plötslig hypokinesi. Långverkande depottabletter med levodopa och dekarboxylas-hämmare kan ges till natten. Vid ett flertal situationer bör neurolog kontaktas: • Ställningstagandetilldopamin- agonist som behandlingsstart för yngre och medelålders patienter, speciellt vid lätta symtom eller vid besvärande vilotremor•Ställningstagandetilldopamin- agonister, COMT- och MAO-B- hämmare som tillägg vid symtomfluktuationer• AnnandiagnosänParkinsons sjukdom bör övervägas vid bristande behandlingseffekt eller vid andra neurologiska symtom.

RESTLESS LEGS SyNDROM (RLS)Se Regionala Medicinska Riktlinjer Restless Legs Syndrom. Diagnosen RLS skall baseras på etablerade kliniska symtomkriterier. Icke-farmakologiska åtgärder är grundläggande mot sömnstö-rande besvär: förbättrad sömn-hygien, undvika kvällsintag av alkohol, koffein och tobak. Fysisk träning kan påverka RLS positivt, men träning direkt före säng-gående undviks. Läkemedel som misstänks framkalla eller förvärra RLS sätts om möjligt ut eller dos-reduceras.

Som läkemedel rekommenderas vid lindriga, icke-dagliga besvär levodopa löslig tablett i kvällsdos vid behov 50-100 mg. Undvik daglig dosering som ofta leder till besvärsökning (augmentation) och doseskalering. Vid funktions-och sömnstörande dagliga besvär rekommenderas individuellt titre-rad dos pramipexol 0,18 mg, ½-3 tabletter varje kväll. Generiska pramipexolprodukter saknar godkännande för RLS-behandling trots samma innehåll av aktiv substans som originalprodukten Sifrol. Generiskt pramipexol till lägre kostnad kan förskrivas om patienten är införstådd med skill-naderna i produktinformationen.

PARKInSOnSSjuKDOMLevodopalevodopa med dekarboxylashämmare∏

Dopaminagonistpramipexol∏

RESTLESS LEGS SyNDROMlevodopa med dekarboxylas-hämmare, löslig tablett Madopark Quick Mitepramipexol Sifrol pramipexol∏

TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 61


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

ESSENTIELL TREMORBetablockerarepropranolol Inderal Retard

SPASTICITETspasmolytikum med spinal angreppspunkt baklofen∏

SPASTICITETSpasticitet är stegrad muskeltonus till följd av skada i CNS. Initial dygnsdos av baklofen tabletter hos vuxna är 15 mg, hos barn 0,3 mg/kg kroppsvikt, i båda fall uppdelat på 2-4 doser/dygn. Dosökning måste ske långsamt (FASS) under utvärdering av effekt och biverkningar (oftast sedation, muskelsvaghet). Baklofen skall alltid trappas ut successivt för att undvika utsättningsreaktioner.

Vid fokal spasticitet kan intra- muskulära injektioner av botulinumtoxin övervägas.

MuLTIPELSKLEROSPatienter med MS med sjukdoms-modifierande behandling ska skötas av neurologspecialist. För information om aktuella läkeme-del se terapigruppens hemsida.

För många patienter med neurologiska sjukdomar är regelbunden fysisk träning nödvändig för att vidmakthålla daglig funktion. Träningen måste anpassas efter individuella förutsättningar och bör initieras/utföras under ledning av sjukgymnast.

STROKE Träning 30 minuter med måttlig ansträngningsnivå rekommenderas 1-3 gånger/vecka t.ex. genom promenad eller ergometercykling. Styrketräning rekommenderas 1-3 gånger/vecka och kompletteras med balans- och rörlighetsträning.

PARKInSOnSSjuKDOMEn daglig dos av rörelser har bäst resultat. Gångträning är viktig liksom konditionsträning och specifik uthållighets- och rörlighets-träning. Ett väl inövat hemprogram rekommenderas.

MS Träning bör ske på submaximal nivå i intervaller med hänsyn till muskulär uttröttbarhet och eventuell värmeintolerans. Konditionsträning 3 gånger/vecka samt styrke- och uthållighetsträning rekommenderas.

TerapigruppFysiskaktivitet.Se även kapitel 6.

REKOMMENDERAD FySISK TRÄNINGVIDnEuROLOgISKSjuKDOM

28


www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos

13 OSTEOPOROS

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELKALCIuM+VITAMInD3 kalciumkarbonat + kolekalciferol∏

BISFOSFOnATalendronsyra∏

OSTEOPOROSDefinition(WHO1994): bentät-het 2,5 SD under medelvärdet för friska unga kvinnor (=T-score ≤-2,5). Osteoporosutredning och behandling har hög prioritet i Socialstyrelsens Nationella riktlin-jer för rörelseorganens sjukdomar 2012.

Riskfaktorer och FRAXFörutom låg bentäthet finns flera andra riskfaktorer för fraktur såsom hög ålder, tidigare fraktur, ärftlighet för fraktur, kortisonbe-handling och rökning. Med hjälp av FRAX, en webbaserad riskbe-räkning (www.shef.ac.uk/FRAX/), kan 10 års risk för nya frakturer beräknas. Ett FRAXvärde över 15% bör föranleda bentäthetsmätning.

LäkemedelsbehandlingLäkemedel bör i första hand övervägas till patienter med genomgången höftfraktur eller kotkompressioner samt patienter med tidigare osteoporosrelaterad fraktur som samtidigt har låg bentäthet (T-score <-2,0 SD) och FRAX >15%. DXA-mätning i höft och länd-rygg samt mätning av förekomst av kotkompressioner är grund-läggande för diagnostik och upp-följning av läkemedelsbehandling.

Osteoporosläkemedel ger effektiv prevention mot frakturer. Dokumentationen för bisfosfonat-behandling är mycket god. Iförstahandrekommenderas alendronsyra. Behandling med bisfosfonat kan även ges till män med hög frakturrisk. Effekten av osteoporosbehandling är god också vid hög ålder. Vidbristandeföljsamhet eller gastrointestinala biverkningar kan zoledronsyra (Aclasta) ordineras. Zoledronsyra ges som i.v. infu-sion en gång per år. Vid generella biverkningar av bisfosfonat eller nedsatt njurfunktion (GFR <35 mL/min) kan denosumab (Prolia) utgöra alternativ. Denosumab ges som s.c. injektion 2 gånger per år. Zoledronsyra och denosumab har båda en god frakturreducerande effekt, särskilt på kot- men även höftfrakturer. Efter 5-6 års behandling med bisfosfonat bör behandlingsup-pehåll under 2-3 år övervägas.

Peroral kortisonbehandling och risk för osteoporosVid behandling med kortiko-steroider (längre än 3 månader) sker den största benförlusten tidigt, varför behandling med bisfosfonat och kalcium och D-vitamin bör inledas omgående.


REKLISTAN 2014 63


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Kalcium och D-vitamin Vid behandling med osteoporos-läkemedel som bisfosfonater eller vid diagnosticerat bristtillstånd bör kalcium och D-vitamin ges. Kalcium och D-vitamin bör däremot ej ges i monoterapi som profylax. Dock finns evidens för att kalcium i kombination med D-vitamin har en frakturskyddande effekt hos kvinnor ≥80 år med risk för fraktur. Vid gastrointestinala biverkningar av kalcium i normaldos kan i första hand preparat innehållande 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin väljas. I andra hand vid påvisat bristtillstånd kan rent D-vitamin, 800 IE per dag, övervägas.

Hög frakturrisk föreligger vid: •Osteoporosiländryggeller höft (T-score ≤-2,5) •Osteoporosfraktur(t.ex.hand- led, överarm, kota eller höft) samt T-score ≤-2,0•Högålder,>80år•Ärftlighetförfraktur•Kortisonbehandlingimerän 3 månader samt T-score ≤-1,0 eller tidigare osteoporosfraktur

För mer information, se Regionala Medicinska Riktlinjer Osteoporos och Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 som finns på terapigruppens hemsida.

BEnSKÖRHETOCHBARnBenskörhet finns hos barn

och ungdomar men förekom-mer sällsynt såväl i primär som sekundär form. Utredning och behandling av dessa tillstånd bör ske vid barnklinik. Hos barn och ungdomar används annan defini-tion av osteoporos än hos vuxna. Vid DXA-mätning av barn ska Z-score användas. Man bör vid tolk-ning av DXA ta hänsyn till ålder, kön, skelettålder och utveckling av pubertet. Fysisk aktivitet och god kosthållning är viktigt för ett växande skelett. Låg bentäthet och hög fraktur-risk föreligger hos barn och ungdomar med vissa kroniska sjukdomar, dåligt näringsintag, immobilisering eller medicinering som påverkar skelettet.

TERAPIRÅD

28



13 OSTEOPOROS

REKOMMENDERAD FySISK TRÄNINGVIDOSTEOPOROS

Vid låg bentäthet är fysisk träning viktig för att öka muskelstyrka, koordination och balans syftande till att förebygga fall och fraktu-rer. Träning som rekommenderas är exempelvis viktbärande balans- och konditionsträning, styrketräning, promenader eller joggning, och doseras efter individuella förutsättningar med hjälp av sjukgymnast.

Rekommenderad fallprevention:Fall utgör den vanligaste orsaken till att äldre skadas, med ofta allvarliga konsekvenser. Äldre på särskilda boenden eller sjukhus löper större risk att falla. Individanpassade fallpreventiva åtgärder bör därför utföras. Åtgärder som individuell riskbedömning, fysisk träning, kognitiv träning, hjälpmedel och åtgärder i boendemiljön rekommenderas.


TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 65

www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

AFFEKTIVASynDROMMålsättningen är full symtom- frihet. SSRI-preparatet sertralin är förstahandsmedel vid unipolär depression. Lågt pris och få kli-niskt relevanta interaktioner. Vid otillräcklig effekt av SSRI-preparat i fulldos under minst 4-6 veckor kan tillägg av mirta-zapin 30 mg/dygn prövas eller som monoterapi i dosen 30-60 mg/dygn. Mirtazapin kan vara särskilt lämpligt vid sömnstör-ning och samtidig depression, beakta dock risk för viktökning. Ytterligare alternativ vid terapi-svikt kan vara venlafaxin i depot-form eller escitalopram.

Vid behandlingssvikt eller ute-bliven effekt överväg koncentra-tionsbestämning.

Sertralin utgör inget hinder vid graviditet eller önskan om graviditet, ej heller vid amning.

För ytterligare information om läkemedel vid graviditet och amning se www.janusinfo.se. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Depression.

Fluoxetin är förstahands-medel för barn och ung-

domar. Läkemedelsterapi bör här kombineras med någon väl-dokumenterad psykoterapi.

Beakta somatiska orsaker och substansmissbruk som orsak till depression. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Depression.

Bipolär sjukdom En stor andel av patienter med depression kan ha en depressiv fas i en bipolär sjukdom där antidepressiva utan samtidig stabiliserande behandling kan vara olämpliga. Utvärdera behandlingen noggrant på grund av risk för fasväxlingar. Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Bipolär sjukdom.

AFFEKTIVASynDROMUnipolär depressionsertralin∏Hos barn och ungdomarfluoxetin∏

LångVARIgångESTPaniksyndromsertralin∏klomipramin∏

Social fobisertralin∏

GAD (generaliserat ångestsyndrom)sertralin∏

TERAPIRÅD


PSYKIATRI14

28


14 PSYKIATRI


LångVARIgångEST Långvarig ångest skall i första hand behandlas med ett serotoninaktivt antidepressivt medel. Sertralin är förstahandsval. Doseringstabell finns på terapigruppens hemsida under utvidgade terapiråd. Klomipramin kan användas vid svårbehandlade panik- och tvångsyndrom, men beakta risk för biverkningar. Vid generaliserat ångestsyndrom är venlafaxin andrahandsmedel och maxdosen är 225 mg/dygn.

Tvångssyndrom Effekt kan dröja upp till 2-3 månader och ofta fordras hög dos. För dosering se tabell på terapigruppens hemsida.

KORTVARIgORO/ångESTPROBLEMATIKBehandlingstid med bensodiaze-pin bör inte överstiga tre veckor

vid regelbundet intag pga. risk för tillvänjning. Andrahandsalternativ är hydroxizin (Atarax), som dock ska undvikas till äldre pga. risk för antikolinerga biverkningar. SöMNSTöRNING Sömnstörning ska utredas noggrant med tanke på att sömnstörning ofta är sekundär till annan sjukdom. Icke-farmakologiska åtgärder är grunden i behandlingen. Effekten av sömnläkemedel är begränsad. Behandlingstiden bör vara kortvarig (högst 4 veckor) och intermittent behandling är att föredra. Propiomazin (Propavan) till äldre är olämpligt på grund av dess antikolinerga biverkningar. Andrahandsmedel är zolpi-dem. Bensodiazepiner skall ej användas vid ren sömnstörning.

Se Regionala Medicinska Riktlinjer Sömnstörning.

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELOCD (tvångssyndrom)sertralin∏

Posttraumatiskt stressyndromsertralin∏

Bulimia nervosafluoxetin∏

KORTVARIgORO/ångESTPROBLEMATIKoxazepam∏

SöMNSTöRNINGzopiklon∏propiomazin Propavan

Icke-farmakologisk behand-ling är förstahandsval

Propavan rekommenderas ej till äldre


REKLISTAN 2014 67


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PSyKOTISKASynDROMDet enskilt viktigaste är följ-samheten till given terapi. Olanzapin är förstahandsmedel. Andrahandsval avgörs av effekt och biverkning ar hos den enskil-da patienten. Vid fortsatt terapi-svikt är klozapin ett alternativ. För läkemedelsval se tabell på terapigruppens hemsida.

Observera risken för metabolt syndrom vid behandling med antipsykotika. Vid behandling med olanzapin ska blodsocker och vikt kontrolleras regelbun-det. Ökar vikten mer än 1 kg per vecka under de 6 första veckorna ska preparatbyte genomföras om det går.

DEMEnSSjuKDOMARAlzheimers sjukdomDonepezil är förstahandsmedel. Innan insättningen skall en vär-dering och mätning av patien-tens färdigheter genomföras. Utvärdering av medicine-ringen skall ske på ett struk-turerat vis efter 3-6 månader. Information från patient och anhöriga är viktig i utvärde-ringen. Behandlingen bör pågå så länge patienten bedöms ha nytta av den. Så länge patien-ten kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga bör behandlingen därför kvarstå. Vid tveksamhet rörande behand-lingseffekt kan utsättningsförsök göras. Vid biverkningar av ett läkemedel kan någon av de andra kolinesterashämmarna eller annan beredningsform provas.

Se även Regionala Medicinska Riktlinjer Demens.

PSyKOTISKASynDROMolanzapin∏

Nyinsättning bör ske inom specialistpsykiatrin

DEMEnSSjuKDOMARAlzheimers sjukdomdonepezil∏

Donepezil rekommende-ras vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom

memantin∏

Memantin är rekommen-derat vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom

28


14 PSYKIATRI

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)

Förstahandsåtgärd är omvårdnad

TERAPIRÅD



Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Förstahandsåtgärd är omvård- nadsåtgärder enligt checklista på terapigruppens hemsida och Regionala Medicinska Riktlinjer Demens. I andra hand kan läkemedel prövas som kortidsmedicinering om omsorgsåtgärderna inte har tillräcklig effekt. Dokumenta- tionen för läkemedelsbehand-ling är generellt sett svag och ska därför kontinuerligt utvär-deras. SSRI kan prövas vid aggres-sivitet och depressiva symtom. Memantin kan prövas vid aggressivitet.

Risperidon (endast korttidsme-dicinering) kan användas under den akuta fasen vid psykotiska symtom i mycket låg dos, initialt 0,5 mg, maximal dos oftast ca 1 mg. Utvärdering bör ske frekvent för att bedöma om behovet kvarstår. Uppmärksamma konfusion sekundärt till polyfarmaci och somatisk grundsjukdom. Om läkemedelsbehandling är nödvändig vid kortvarig oro/ångest kan kortverkande bensodiazepiner eller klometia-zol användas. Vid behandling med klometiazol kan kraftiga blodtrycksfall förekomma.

ALKOHOLOCHTOBAK

För rekommenderade läkemedel och terapiråd se kapitel 23 Alkohol och tobak.


REKLISTAN 2014 69

TERAPIRÅD

DEPRESSIOnVid depressiva symtom bör patienter stödjas till att vara regelbundet fysiskt aktiva, då detta hos vuxna med depressiva symtom kan minska risken att utveckla egentlig depressionsepisod. Rekommendationen för fysisk träning är medelintensiv fysisk aktivitet 3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under samman-lagt 20-60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning 8-10 övningar, 8-12 repetitioner 2-3 gånger/vecka. Förskriv träning för minst 8 veckor. Vid egentlig depression bör fysisk träning rekommenderas som komplement till annan behandling, särskilt med hänsyn till förhöjd risk att utveckla följdsjukdom såsom hjärt-kärlsjukdom.

ÅNGESTViss vetenskaplig evidens finns för att fysisk träning hos vuxna med lindriga ångestsymtom minskar risken att utveckla ångestsyndrom Vid lindrigt ångestsyndrom bör patienter således erbjudas råd om egenvård i form av fysisk träning. Fysisk träning är även viktig i denna patientgrupp som komplement till annan behandling pga. förhöjd risk att utveckla följdsjukdom såsom hjärt-kärlsjukdom. Depression är vanligt förekommande hos patienter med ångest och fysisk träning bör därför också rekommenderas som en del i behandlingen.

SCHIZOFREnIOCHBIPOLÄRSjuKDOMRegelbunden fysisk träning förbättrar och vidmakthåller en god all-män kondition och förbättrad muskelfunktion samt ger positiva effekter på allmäntillståndet. Långvarig medicinering med läkeme-del samt mer ohälsosamma levnadsvanor med ökad stillasittande påverkar vikten och ökar risken för metabola sjukdomar såsom övervikt, diabetes och lipidrubbningar samt hypertoni hos dessa patientgrupper. Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på http://www.svenskpsykiatri.se.

TerapigruppFysiskaktivitet.Se även kapitel 6.

REKOMMENDERAD FySISK TRÄNING VIDPSyKISKATILLSTånD/SjuKDOMAR

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27


28


Kortisonintra-ochperiartikulärtmetylprednisolon Depo-Medrol/cum lidocaintriamcinolon Lederspan

Kortisonperoraltprednisolon Prednisolon

giktläkemedelallopurinol∏

KORTISOnInTRA-OCHPERIARTIKuLÄRTTriamcinolon (Lederspan) är mer långverkande än metylpredniso-lon (Depo-Medrol), men triam-cinolon ger ökad risk för lokal hudatrofi och används därför framförallt vid injektion i större leder. Injektionsteknik bör tränas under handledning. För mer information se terapigruppens hemsida.

KORTISOnPERORALTPrednisolon har en bred immun-dämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för biverkningar bör behandlingsti-den vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos eftersträvas. Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia reumatika. Vid behandling >3 månader bör profylax/behandling mot osteo-poros inledas omgående då den största benförlusten sker tidigt. För mer information se kapitel 13 Osteoporos.

GIKTLÄKEMEDELAkut gikt behandlas med COX-hämmare (NSAID) för snabb symtomlindring. Alternativ när COX-hämmare inte är lämpliga är perorala kortikosteroider eller kolkicin (på licens eller apoteks-tillverkat).

Vid gikt i enstaka led kan intra-artikulär kortisoninjektion ges efter att septisk artrit uteslu- tits. Upprepade giktattacker eller kronisk tofös gikt förebyggs i första hand med allopurinol. Målet är att sänka serumurat och det är viktigt att följa upp behandlingsresultatet. Lätt för-höjda uratnivåer utan påvisad gikt skall inte behandlas.

Allopurinol får inte förskrivas till patienter som behandlas med azatioprin eller merkap-topurin om inte doseringen av de sistnämnda reduceras till en fjärdedel. Allopurinol hämmar nedbrytningen av azatioprin och merkaptopurin, varför serumkon-centrationerna av de senare kan stiga till toxiska (eventuellt letala) nivåer vid oförändrad dosering.

För behandling av gikt se även terapiråd på terapigruppens hemsida.

15 REUMATOLOGI

www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi

TERAPIRÅD



REKLISTAN 2014 71


DMARDFör att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och för-bättra långtidsprognosen är det viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs). Vid etablerad stillsam polyartrit eller etablerad stillsam inflam-matorisk systemsjukdom, t.ex. systemisk lupus erythematosus, utan inre organengagemang kan behandling med antimalariame-del, hydroxiklorokin (Plaquenil), vara aktuell och den kan skötas i primärvården. För informa-tion angående ögonkontroller i samband med behandling med hydroxiklorokin se riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening http://www.svenskreumatologi.se/riktlinjer. Behandling med sulfasalazin vid etablerad mild artritsjukdom eller spondartriter kan också skötas i primärvården. Övrig behandling med DMARDs bör följas och monitoreras av reu-matolog. För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med så kallade biolo-giska läkemedel utöver konven-tionell DMARD-behandling där metotrexat har en central roll.

Olika slags DMARDs och i syn-nerhet de biologiska läkemedlen kan öka risken för infektioner och infektionsförloppet kan vara atypiskt. Kontakta reumatolog vid oklara fall. För mer information om respektive preparat var god se FASS.

De biologiska läkemedlen har mer specifika verkningsmekanismer, exempelvis: TnF-hämmare infliximab (Remicade) golimumab (Simponi) adalimumab (Humira) certolizumabpegol (Cimzia)etanercept (Enbrel)B-cellsreducerandeläkemedel rituximab (MabThera)T-cellshämmandepreparatabatacept (Orencia)Interleukin6-hämmaretocilizumab (RoActemra)

Den immunhämmande substan-sen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat: Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Terapigruppen rekommende-rar av kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtrans-planterade patienter som redan behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek.

DMARDImmunomodulerandeläkemedelhydroxiklorokin Plaquenilsulfasalazin∏, enterotabletter

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28



15 REUMATOLOGI

TERAPIRÅD

REuMATOIDARTRIT Fysisk träning har flera positiva hälsoeffekter utan samtidig försämring av sjukdomsaktivitet eller befintlig leddestruktion. Inga absoluta kontraindikationer föreligger men hänsyn tas till aktuellt medicinskt status. Fysisk träning bör vara individu-ellt avpassad, ske i samråd med sjukgymnast och stegras succesivt från medel- till högintensiv trä-ning 30-60 min 3 gånger/vecka. Styrketräning 2-3 gånger/vecka.

SPOnDARTRITFysisk träning har visat positiva hälsoeffekter. Hänsyn till aktuellt medicinskt status skall tas och träningen bör anpassas i samråd med sjukgymnast. Vid uttalade symtom rekommenderas rörlig-hets- och styrketräning på lätt- till medelintensiv nivå 5 gånger/vecka under sammanlagt 30 min. Medel- till högintensiv trä-ning 20-60 min 3-5 gånger/vecka kombinerat med styrke- och rör-lighetsträning 2-3 gånger/vecka.


REKOMMENDERAD FySISK TRÄNINGVIDREuMATOIDARTRITOCHSPOnDARTRIT

Det tycks finnas ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit (RA). RA-patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande RA-patienter. Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare har sämre effekt för den som röker.

Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom.

Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för pri-märprevention avseende kardio-vaskulära riskfaktorer vid inflam-matoriska reumatiska sjukdomar.

För mer information se terapigruppens hemsida, hemsidan för Svensk Reumatologisk Förening www.svenskreumatologi.se/, samt hemsidan för Svenska Barnläkarföreningen, Arbetsgruppen för Barnreumatologi www.blf.net/reumatologi.


REKLISTAN 2014 73

TERAPIRÅD

ARTROSFysisk träning vid artros har god effekt på såväl smärta som fysisk funktion. Jämfört med COX-hämmare ses en större smärtreduktion efter 6-8 veckors träning. Dos-responsförhållande råder, dvs. ökad styrka och kondition ger ökad funktion. Patienter med artros riskerar dessutom ett högre BMI med risk för ökad sjuklighet och förtida död. Fysisk träning bör inledningsvis (6-8 v) ske som individuellt anpassad träning i samverkan med sjukgymnast. Att integrera träningen i det dagliga livet och hitta motionsformer som tilltalar individen är av största vikt. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 30 min 3-5 gånger/vecka. Styrke-, rörlighets-, balans- och koordinations-träning 3 gånger/vecka. För mer information kring atrosbehandling, se www.boaregistret.se

LångVARIgSMÄRTAFysisk träning vid långvarig smärta är en avgörande faktor för för-bättrad prognos och ökad livskvalitet. Förutom rent smärtlindrande effekter uppnås även positiv fysisk och psykosocial kapacitet. Negativa samband kan ses mellan långvarig ospecifik ländryggs- smärta, funktionsnedsättning och låg fysisk aktivitetsnivå. Fysisk träning behöver individanpassas av sjukgymnast alternativt multimodalt rehabiliteringsteam. Rekommendationen är regelbunden lätt till medelintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under minst 10 min, sammanlagt 30-60 min, gärna kombinerat med styrketräning.

FIBROMyALgIFysisk träning vid fibromyalgi har positiv effekt på fysisk funktion, generell trötthet, nedstämdhet, välbefinnande och smärtsymtom. Individanpassad fysisk träning doserad av sjukgymnast rekommen-deras där rörlighets-, styrke- och konditionsträning sakta stegras från låg intensitet för att öka träningstolerans. Regelbunden lågintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka som långsamt ökas till medelintensiv nivå 30 min 2-3 gånger/vecka (kan delas upp i 2x15 min) kombinerat med styrketräning.


REKOMMEnDERADFySISKTRÄnIngVIDOLIKA SMÄRTTILLSTÅND

16 SMÄRTA

www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

ALLMÄNTGör en smärtanalys innan behand-lingsstart och utvärdera alltid effekten! Vid övergång från akut till långvarigt smärttillstånd änd-rar smärtan karaktär och vanliga

analgetika får dålig effekt. Här behövs flera angreppssätt som information, anpassad fysisk aktivitet och multimodal rehabilitering.

28


AKuTSMÄRTALindrig-måttlig nociceptiv smärta Paracetamol Baspreparat med i huvudsak god biverkningsprofil. Förstahandsval vid lindrig-måttlig smärta, dock svag dokumentation vid lång-variga smärttillstånd; gör utsätt-ningsförsök. Kombination med warfarin kan ge ökad antikoagula-tion, dock ej vid enstaka doser. Bör ej ges rektalt till vuxna pga. dålig biotillgänglighet. Som alternativ kan paracetamol ges i infusion. Dosreduktion kan, särskilt hos äldre, vara aktuell vid låg kropps-vikt, malnutrition och/eller nedsatt leverfunktion.

COX-hämmare för systemiskt brukRekommenderas när antiinflam-matorisk komponent önskas eller när paracetamol inte gett önsk-värd effekt. Kan kombineras med paracetamol och/eller opioid. Ibuprofen är andrahandsval men har en högre kardiovaskulär risk än naproxen. Diklofenak och selektiva COX-2-hämmare har samma kardiovaskulära risk och skall ej förskrivas till patienter med allvarliga underliggande hjärt-kärlsjukdomar. Patienter med riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom skall förskrivas diklofenak/selektiva COX-2-hämmare endast efter nog-grant övervägande.

Alla COX-hämmare ökar risken för allvarlig njurpåverkan, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion, dehydrering eller samtidig medici-nering med andra potentiellt nefro-toxiska läkemedel. Detta kan leda till vätskeretention, försämring av hjärtsvikt samt njursvikt hos patien-ter med predisponerande faktorer. Vid tidig graviditet eller önskan om graviditet ska COX-hämmare endast användas efter särskilt övervägande. Under tredje trimes-tern är de kontraindicerade. Bör undvikas till patienter med ökad risk för GI-blödning. Riskfaktorer är tidigare sår, sam-tidig behandling med glukokorti-koider, hög ålder samt behandling med SSRI och/eller antikoagu-lantia. Vid förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling med PPI övervägas. Till patienter som ej tolererar traditionella COX-hämmare + PPI kan selektiva COX-2-hämmare övervägas. Även selektiva COX-2-hämmare kan dock ge sår och vid samtidig behandling med lågdos ASA föreligger troligen samma risk som med traditionella COX-hämmare. Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid ska efter-strävas då det finns ett tydligt sam-band mellan dos och biverkningar.


16 SMÄRTA

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELANALGETIKAparacetamol∏

COx-HÄMMARE(nSAID) FÖRSySTEMISKTBRuKnaproxen∏

COX-hämmare rekommenderas ej till äldre


REKLISTAN 2014 75

OPIOIDERmorfin Morfin Meda Depolan

oxikodon∏

COX-hämmare utvärtesUtvärtes applicerade COX-hämmare kan användas vid akuta muskuloskeletala smärttillstånd. Informera om rekommenderad behandlingstid. Risk för hudbiverk-ningar finns, särskilt vid solexpo-nering. Allergi/överkänslighet mot COX-hämmare är kontraindikation även vid utvärtes användning.

Svår nociceptiv smärtaOpioider Morfin eller oxikodon rekom-menderas som förstahandsval. Ketobemidon (Ketogan/Novum) bör undvikas pga. stor risk för till-vänjning. Underlag för effektmässi-ga skillnader mellan de olika starka opioiderna saknas (SBU 2006). På individuell basis kan däremot biverkningar utgöra anledning till byte av opioid. Använd peroral behandling när detta är möjligt. Risken för beroende- och tolerans-utveckling är större vid injektions-behandling. Kodein ger effekt genom att metaboliseras till morfin via CYP2D6 och rekommenderas ej. I befolkningen finns genetiska skill-nader i CYP2D6; en del individer upplever därför ingen effekt av kodein medan andra har ökad risk för biverkningar. Även takeffekt och samma risk för beroende-

utveckling som starka opioider. Många läkemedel är dessutom hämmare av CYP2D6. En stark opioid i låg dos är att föredra.

Opioider vid njursviktVid lätt till måttlig njursvikt kan morfin i reducerad dos användas. Vid grav njursvikt rekommenderas fentanylplåster som förstahands-preparat, i andra hand oxikodon i reducerad dos.

Opioidinducerad obstipationObstipationsprofylax bör övervägas vid inledningen av behandling och sedan ges under hela behand-lingstiden då det inte sker någon toleransutveckling mot denna biverkning. Natriumpikosulfat (motorik-stimulerare) och makrogol (mjuk-görare, volymökare) är båda för-stahandsalternativ, v.b. i kombina-tion. Natriumpikosulfatdosen kan variera från 5-10 dr. till natten till i extremfall 20-30 dr. x 3. Vid mani-festa besvär och om avföring finns i rektum ges Relaxit (kontaktlaxa-tiv) alt. bisakodyl supp. (Dulcolax).

Kombinationspreparatet oxikodon + naloxon (Targiniq) är ett dyrare alternativ om ovanstående terapier ej ger önskad effekt eller tolereras. Ska enligt beslut från TLV bara för-


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


skrivas till patienter som fått oxi-kodon och trots laxativ behandling har en besvärande förstoppning. I sista hand ges som komplement metylnaltrexonbromid (Relistor) som subcutan injektion. Relistor är jämförelsevis ett mycket dyrt alternativ. Bulkmedel rekommenderas ej.

LångVARIgSMÄRTACancerrelaterad smärta Behandlas med paracetamol, COX-hämmare, opioider samt v.b. läkemedel mot neuropatisk smärta. Värdera alltid om smärtan är opioidkänslig. Inflammatoriska och neuropatiska komponenter finns ofta med. För längre tids behandling rekommenderas i första hand depotberedning av morfin (Depolan) eller oxikodon. Behandling av genombrottssmärta ges vanligen med ca 1/6 av dygns-dosen morfin eller oxikodon. I andra hand, framför allt vid intolerans mot morfin/oxikodon eller vid behov av ickeperoral behandling, används fentanylplås-ter. Ska helst inte sättas in direkt på opioidnaiva patienter, dels pga. risk för överdosering och dels pga. svårighet att snabbt titrera ut adekvat dos. Lägsta styrkan motsvarar ca 30 mg morfin/dygn och kan vara för hög för en äldre opioidnaiv patient. För tidigare opioidnaiva patien-ter inleds behandling med lägsta dos långverkande opioidpreparat plus extradoser v.b. mot genom-brottssmärta. Vid byte från en svag opioid kan man starta på en något högre dos. Hos äldre ska

man dock vara extra försiktig med skärpt observans för kognitiva biverkningar. V.b ges kortvarigt antiemetika profylaktiskt (sedan utvecklas van-ligen tolerans mot illamåendet); t.ex. meklozin (Postafen) 25 mg x 2 i 1-2 veckor, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3 i 5 dagar. Obs! Ny rekommendation med sänkt maxdos och kortare behand-lingstid för metoklopramid pga. risk för extrapyramidala biverk-ningar.

Icke-cancerrelaterad smärtaLäkemedel utgör bara en del av behandlingen, lika viktigt är infor-mation om själva smärtfenomenet, fysisk aktivitet/träning och framför allt psykologiskt stöd under en längre tid.

Vid all långvarig nociceptiv smärta rekommenderas i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare. I andra hand rekom-menderas stark opioid (morfin/oxi-kodon) i låg dos. Om behandling med opioid krävs, se ovan.

Vid behandling av långvarig icke-cancerrelaterad smärta ska starka opioider undvikas. Inga övertygande studier med upp-följning över tre månader har publicerats. Biverkningar som t.ex. obstipation, psykisk påverkan, hormonrubbningar (se kapitel 5 Endokrinologi), beroendeproble-matik, och opioidinducerad smärta talar emot. Om opioider prövas är det viktigt att innan insättning dis-kutera med patienten om behand-

16 SMÄRTA


TERAPIRÅD


REKLISTAN 2014 77

lingseffekter, möjliga biverkningar och bestämma en låg högsta dos. Undvik kortverkande opioider med snabbt insättande effekt.

Som alternativ till stark opioid i låg dos kan till en selekterad grupp patienter, med smärta av stabil och måttlig karaktär, transdermalt buprenorfin (Norspan) övervägas. Dyrt, utvärdera på ett adekvat sätt. Vid otillräcklig effekt rekom-menderas istället låg dos av stark opioid och Norspan sätts ut. Tapentadol (Palexia Depot) är en opioid med även noradrenalin-återupptagshämmande effekt. Har i studier visat bra effekt mot opioidkänslig smärta som har en neuropatisk komponent, t.ex. lum-bago. Tapentadol utgör ett tredje-handsalternativ.

Tramadol är också ett tredje-handsalternativ som ska undvikas helt till äldre. Det är en atypisk opioid med framför allt effekt på serotonin- och noradrenalin-återupptag plus svag µ-receptor-effekt. Huvudsaklig opioideffekt från aktiv metabolit (som bildas via CYP2D6, se kodein ovan). Narkotikaklassat och risk för utsättningsreaktioner. Har vid akut smärta relativt låg effekt och för-hållandevis mycket biverkningar såsom kraftigt illamående.

Perifer neuropatisk smärtaVid neuropatisk smärta kan inga läkemedel, om de används enskilt, helt bota smärtan. Om farmako-logisk behandling inleds är det viktigt, oavsett preparat, att initialt välja en låg dos och titrera upp långsamt till högsta tolererade dos. Informera patienten om att den smärtstillande effekten är lång-samt insättande och att biverk-ningar avklingar. Utvärdering av effekt kan tidigast ske efter fyra till sex veckor (se även terapigruppens hemsida). Amitriptylin/nortriptylin och gabapentin är förstahandsval. Läkemedel med gabapentin byts ej på apotek pga. epilepsiindika-tionen – skriv Gabapentin Teva (aktuella priser; se terapigruppens hemsida). Duloxetin (Cymbalta) och pregabalin (Lyrica) är andra-handsval. Lyrica är dyrare än Cymbalta och i FASS anges att fall av missbruk har rapporterats för Lyrica. Tramadol är tredjehandsval.

Kombinationsbehandlingar, t.ex. amitriptylin/nortriptylin plus gabapentin i låg dos, kan prövas om önskad effekt ej uppnås med monoterapi. Vid diabetesneuropati är även duloxetin (Cymbalta) ett första-handsval.


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PERIFERnEuROPATISKSMÄRTAamitriptylin Sarotennortriptylin Sensaval

gabapentin Gabapentin Teva

28


16 SMÄRTA


TrigeminusneuralgiKarbamazepin (Trimonil Retard) är förstahandsval.

Lokal perifer neuropatisk smärta Amitriptylin/nortriptylin och gabapentin är förstahandsval. Lidokainplåster (Versatis) och pregabalin är andrahandsval. Capsaicinplåster (Qutenza) ska t.v. ses som ett specialistpreparat.

Central neuropatisk smärta efter strokeAmitriptylin är förstahandsval.

BARnMEDAKuTSMÄRTA

Gör smärtskattning vid akut smär-ta och smärtsamma procedurer. Erbjud lidokain + prilokain kräm 60-120 min innan ytliga mindre ingrepp. Paracetamol kan ges i dose-ringen 15-20 mg/kg som engångs-dos. Peroral tillförsel är att föredra framför rektal. Dygnsdosen vid feberbehandling bör ej överstiga 60 mg/kg fördelat på 4-6 doser. Vid akuta smärttillstånd hos barn äldre än 3 mån kan under 2-3

dagar en högre dygnsdos, 75-90 mg/kg, användas. En dygnsdos på 90 mg/kg (dock högst 4 g/dygn) bör då inte överstigas. Vid dehy-drering, malnutrition eller hög feber bör inte den högre dosen ges. Ibuprofen kan ges från 6 mån ålder, doseras 5-7,5 mg/kg och dygnsdosen bör ej överstiga 30 mg/kg. För diklofenak gäller en dygnsdos på maximalt 3 mg/kg. Paracetamol och COX-hämmare (NSAID) kan kombineras, men enbart COX-hämmare är att före-dra eftersom dokumentationen om kombinationsbehandling är bristfällig. Kodein rekommenderas ej.

MER INFORMATION Ytterligare riktlinjer/terapiråd finns på terapigruppens hemsida.

TERAPIRÅD

LOKALANESTETIKAHudlidokain + prilokain, kräm∏lidokain + prilokain, plåster EMLA

Övrigtlidokain Xylocain



REKLISTAN 2014 79

www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard

17 TANDVÅRD

KARIESPREVEnTIOnnatriumfluorid Dentan/Mint munskölj- vätska Duraphat högdos- fluortandkräm

MunTORRHETnatriumfluorid + äppelsyra Xerodent

KARIESPREVEnTIOnBasprevention innebär tandborst-ning med fluortandkräm två gånger dagligen och rekommen-deras till alla. Effekten är dos-beroende, dvs. tandkrämer med högre fluorkoncentration,1500 ppm fluor, ger bättre effekt än tandkrämer med 1000 ppm.

Tillägg av fluor, utöver fluor-tandkräm, rekommenderas till patienter med förhöjd karies-aktivitet eller kariesrisk.

I första hand rekommenderas daglig sköljning med 0,2% NaF munsköljvätska och professionell behandling med fluorlack minst två gånger årligen. Utöver detta finns högdosfluortandkräm med 5000 ppm fluor (Duraphat), fluorsugtabletter och fluortugg-gummi att tillgå. Dessutom finns icke-läkemedelsklassade produk-ter med samma fluorkoncentra-tion som läkemedlen som också kan användas.

Dricksvattnets fluorhalt har en avgörande roll för

det totala fluorintaget. Barnfamiljer med egen brunn med okänd fluorhalt bör få vatt-net analyserat. Baspreventionen för barn <6 år är tandborstning med fluortand-kräm med 1000 ppm. Mängden tandkräm skall anpassas efter

ålder. Om fluortillägg behövs och barnet är 3-6 år kan fluorsug-tabletter eller fluortuggummi an-vändas. Om barnet är 6-12 år och kan skölja och spotta rekommen-deras 0,05% NaF munsköljvätska.

MunTORRHETHög ålder, sjukdom, strålning mot käkområdet, nedsatt oral motorik och medicinering är vanliga orsa-ker till muntorrhet. Risken ökar med antal läkemedel.

Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria medel för såväl saliv-stimulering som saliversättning. Inom läkemedelsförmånen finns ett salivstimulerande preparat, Xerodent sugtablett.

För salivstimulering rekom-menderas även fluorsugtabletter, fluortuggummi, xylitolsötade sugtabletter och tuggummi samt Proxident munspray - salivstimule-rande. Komplettering med ytter-ligare preparat för kariespreven-tion behövs för att få tillräcklig distribution av fluor i munnen (se avsnitt Kariesprevention).

Vid extrem muntorrhet, obe-fintlig salivproduktion, används saliversättning. Exempel är Proxident munspray - smörjande, Zendium Saliva gel och Biotène Oral Balance gel.

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28



17 TANDVÅRD

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELSMÄRTALokal behandlingbenzydamin Andolex, munsköljvätska Zyx, sugtablett

lidokain Lidokain APL munhålepasta Xylocain viskös

SLEMHInnESåRIrritationer av skilda slag kan uppträda i munslemhinnan hos såväl tandförsedda som tandlösa patienter. Det är viktigt att utreda om slemhinnebesvären har någon lokal genes eller om de orsakas av någon bakomliggande system-sjukdom för att en adekvat behandling ska kunna sättas in. Ibland kan det vara svårt att ställa diagnos eller att fastställa orsaken till patientens besvär och många gånger blir behandlingen symto-matisk eller ett sätt att komma fram till diagnosen.

AFTöSA SÅRAftösa sår är vanligt förekom-mande i munslemhinnan och trots omfattande forskning vet man inte så mycket om orsaken. Troligen är dessa sår ett gemen-samt symtom på ett antal bak-omliggande tillstånd, däribland genetiska och immunologiska. Alla patienter med anamnes på upprepade aftösa lesioner bör utredas, eftersom aftösa lesio-ner kan förekomma i samband med systemiska sjukdomar (Mb Behçet, gastrointestinala sjukdo-mar, immundefekter m.m.).

Någon bra behandling har ännu inte kunnat visas.

En grundregel är att man ska använda tandkräm utan det skumbildande ämnet natriumlau-rylsulfat. Dessutom kan man vid begränsad utbredning av såret minska smärtan med hjälp av Lidokain APL munhålepasta 5%. Andra alternativ (icke-läkemedel) finns. Kontakta apotek eller tand-vård för förslag.

Lindring vid inflammerad och irriterad vävnad kan också fås med Triamcinolon APL munhåle-pasta.

LOKALSMÄRTBEHAnDLIngSmärtlindring i munhålan kan erhållas med lidokain (Xylocain viskös, Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL) eller benzydamin (Andolex munsköljvätska alt. Zyx sugtablett). Vid avgränsade förändringar rekommenderas Lidokain APL munhålepasta 5%. Pga. smärtans intensitet kan man ibland behöva kombinera systemisk och lokal behandling.


REKLISTAN 2014 81


Systemisk behandlingparacetamol∏ibuprofen∏

I övrigt - se kapitel 16 Smärta

Lidokainpreparat för lokalsmärtbehandling hos barn

är en dosfråga, särskilt under de tre första levnadsåren. Det är viktigt att beakta att stora doser eller för korta intervall mellan doserna kan ge höga plasmakoncentrationer.

SySTEMISKSMÄRTBEHAnDLIngFörstahandsval är paracetamol eller ibuprofen. I övrigt hänvisas till rekommendationer i kapitel 16 Smärta. Vid smärta i munhålan rekommenderas dock bedömning av tandläkare. En svår tandvärk beror ofta på svullnad och ökat tryck inne i en enskild tand. I avvaktan på behandling kan hos vuxna patienter enstaka doser av starka opioider behöva sättas in.

KIRuRgISKAIngREPP IMunHåLAnSe Regionala Medicinska Riktlinjer Tandvård vid peroral antikoagu-lantiabehandling. Inför invasiva ingrepp i munhålan rekommen-deras inte utsättning av ASA. Med suturering, kompression och ev. lokalhemostatika kan behand-lande tandläkare hantera den ökade blödningsrisken. Vid behandling med warfarin är blödningsrisken betydligt större. Komplikationer kan uppstå åt-skilliga timmar efter ingreppet.

Tidigare rekommenderades utsät-tande av warfarin inför invasiva ingrepp i munhålan, men ett fler-tal patienter har i samband med detta råkat ut för tromboembolis-ka komplikationer. Vid behandling med warfarin eftersträvas numera bibehållande av den aktuella medicineringen. Tandläkaren som utför ingreppet ska ha erfaren-het och rutin för situationen. Okomplicerade tandextraktioner kan genomföras vid INR-värden <3,0. Kompression med kompress indränkt i lösning med tranexam-syra (Cyklokapron brustablett, 1 g upplöst i 20 mL vatten) kan med fördel ges initialt – därefter skölj-ning i 2 minuter 3–6 gånger/dag i 1–3 dagar (kan förlängas). Vid postoperativ smärta bör i första hand paracetamol användas. Erfarenhet av nya perorala antikoagulantia vid tandvård saknas, så för dessa patienter får individuell bedömning göras.

MER INFORMATION För ytterligare råd och rekommendationer, se handboken ”TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2014” som finns på terapigruppens hemsida. Förfrågningar kring boken kan göras via e-post: [email protected].

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28



17 TANDVÅRD

TERAPIRÅD


Det stora flertalet patienter behö-ver inte antibiotikaprofylax. Se Regionala Medicinska Riktlinjer Antibiotikaprofylax i tandvården samt Läkemedelsverkets behand-lingsrekommendation Indikationer för antibiotikaprofylax i tand-vården (länk på terapigruppens hemsida).

SVAMPInFEKTIOnERBehandling av orala svamp- infektioner ska ske på strikta

indikationer. Det är viktigt med differentialdiagnostik. Flera mik-roorganismer ger liknande sjuk-domsbild som candidos. Symtomgivande candidos på immunkompetent patient be-handlas initialt med lokalt verkan-de medel, nystatin (Mycostatin) oral suspension. Muntorra patien-ter kräver högre dos än vad som rekommenderas i FASS; ca 5 mL 4 gånger dagligen i 4-6 veckor. Skriv obs! i doseringstexten. Immunsupprimerade patienter behandlas ofta systemiskt med flukonazol.

"Torsk" hos spädbarn bör endast i undantagsfall

behandlas med nystatin (Mycostatin).

AnTIBIOTIKAPROFyLAxamoxicillin∏

BAKTERIELLAInFEKTIOnERLokal behandlingklorhexidin HexidentSystemisk behandlingfenoximetylpenicillin∏

SVAMPInFEKTIOnERLokal behandlingnystatin MycostatinSystemisk behandlingflukonazol∏

VIRALAInFEKTIOnERSystemisk behandlingvalaciklovir∏

TANDINFEKTIONFörstahandspreparat vid behandling av odontogena infektioner är fenoximetylpenicillin (pcV).

fenoximetylpenicillin

Vid pc-allergiklindamycin

Barn

25 mg/kg x 3

5 mg/kg x 3

Vuxna

800 mg 2x3

150 mg 1x3

Behandlingstid

7 dagar

7 dagar

AnTIBIOTIKAPROFyLAxEngångsdos ges en timme före planerat invasivt ingrepp.

amoxicillin

Vid pc-allergiklindamycin

Barn

50 mg/kg

15 mg/kg

Vuxna

2 g

600 mg


REKLISTAN 2014 83

www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

18

LuTS/BEnIgnPROSTATA-HyPERPLASIAlfa-1-receptorblockerarealfuzosin∏

5-alfa-reduktashämmarefinasterid∏

LuTS(LOWERuRInARyTRACTSyMPTOMS)LUTS är ett samlingsbegrepp för blåstömningsproblem i form av startsvårigheter, svag stråle, ofull-ständig blåstömning samt efter-dropp och/eller irritativa symtom som imperativa och täta urin-trängningar. Orsaken kan vara en benign prostatahyperplasi men även urinvägsinfektion, kroniskt bäckenbottensmärtsyndrom, blås-sten, blåshalsskleros, blåstumörer och prostatacancer kan ge LUTS.

Alfa-1-blockerare relaxerar den glatta muskulaturen i prostata och blåshals vilket förbättrar urinflödet och kan minska irrita-tiva symtom. Effekten kommer inom två till fyra veckor. Vid akut urinretention minskar alfa-1-receptorblockerare givet innan kateterdragningsförsök, enligt en studie, risken för en ny urinreten-tionsepisod. Vid tydligt förstorad prostata kan 5-alfa-reduktashämmare, finasterid, övervägas. Effekten är långsamt insättande och resultat kan förväntas först efter sex månader. Om snabb effekt öns-kas kan 5-alfa-reduktashämmare kombineras med alfa-1-blockera-re i 6-12 månader.

Vid förhöjda PSA-värden bör givetvis risken för prostatacan-cer beaktas. Observera att vid behandling med 5-alfa-reduktas-hämmare halveras PSA-värdet i serum, vilket måste beaktas vid prostatacancerdiagnostik.

KROnISKTBÄCKEnSMÄRT- SyNDROM (KRONISK ABAKTERIELLPROSTATIT)Karakteriseras av smärtor perine-alt och suprapubiskt, sveda vid miktion och smärtor vid ejakula-tion. Symtomen kan accentu-eras av avkylning och lindras av värme. COX-hämmare (NSAID) brukar dämpa symtomen och alfa-1-receptorblockerare kan ibland förbättra situationen. Antibiotikabehandling har säl-lan effekt och bör undvikas. Vid uttalade smärtor kan tricykliska antidepressiva, gabapentin eller pregabalin vara indicerat (för preparatval se Neuropatisk smärta, sid 77). En palpationsöm bäckenbottenmuskulatur för-anleder fysioterapeutisk behandling.

UROLOGI

TERAPIRÅD


28



18 UROLOGI

TERAPIRÅD

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELÖVERAKTIVBLåSA OCHInKOnTInEnStolterodin∏, depotkapsel

Observera att äldre är särskilt känsliga för antikolinerga biverkningar, se terapiråd

ÖVERAKTIVBLåSATäta imperativa urinträngningar blir vanligare med stigande ålder. Ibland kan symtomen förklaras av infektion, tumör eller neuro-logisk störning, men oftast kan besvären inte relateras till någon påvisbar sjukdom. Överaktiv blåsa är en klinisk diagnos med täta trängningar till miktion, med eller utan inkontinens, ofta också med nykturi. Postmenopausala kvinnor med inkontinens har ofta god effekt av lokal vaginal östrogen-behandling (Ovesterin, Vagifem). Övriga behandlingsmetoder inkluderar blåsträning och anti-kolinerga läkemedel. Det finns flera antikolinerga läkemedel registrerade och de bör endast användas vid mer uttalade symtom. De olika prepa-raten har likartad klinisk effekt, vilken är begränsad. Effekten bör utvärderas efter 4-6 veckor, helst med hjälp av miktionslistor. Biverkningar som muntorrhet är en vanlig orsak till terapiavbrott. Vid första förskrivningstillfället bör startförpackning övervägas. Kognitiva störningar, bl.a. kon-fusion, förekommer hos äldre, se kapitel 21 Äldre och läkemedel. Av kostnadsskäl rekommenderas tolterodin depotkapsel i första hand. Det kan finnas små indivi-duella skillnader som motiverar byte till ett av de andra prepa-raten i gruppen: darfenacin

(Emselex), fesoterodin (Toviaz), oxybutynin (Kentera plåster) eller solifenacin (Vesicare), om man inte uppnår tillfredstäl-lande effekt eller får besvärande biverkningar av förstahandslä-kemedlet efter titrering till maximal tolerabel dos. Beta-3-agonisten mirabegron (Betmiga) ingår i förmånen endast för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika.

ANSTRÄNGNINGSINKONTINENSFörstahandsalternativet vid behandling av ansträngningsin-kontinens är bäckenbottenträ-ning, en behandlingsmetod med dokumenterad effekt på både kort och lång sikt. Instruktioner och uppföljning ges av sjuk-gymnast eller uroterapeut. Övningarna bör praktiseras under 4-6 månader. Noggrann instruktion och vaginal palpa-tion för att verifiera att knip- övningarna engagerar rätt muskulatur är av avgörande betydelse. Bäckenbottenträning kan även ha positiv effekt vid trängningsinkontinens. Om bäckenbottenträning inte ger tillräcklig effekt kan behandling med vaginala inlägg, operation eller medi-cinsk behandling med Yentreve övervägas. Exempel på vaginala inlägg är Conveenbågar och Milex inkontinensbåge.


REKLISTAN 2014 85


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

PRIMÄRnATTLIgEnuRESHOSBARnÖVER6åR

Före ev. behandling med desmo-pressin skall icke-farmakologisk behandling prövas:•Viktigtmedinformationtill barn och föräldrar om till- ståndet, behandlingen och prognosen.•Barnetskallkissaregelbundet minst sex gånger dagligen. •Dagvätabehandlasförst (ev. remiss till Barnklinik).•Undvikmatochdrycktimman före sänggåendet.•Terapinstartasdåpatienten besväras av tillståndet, ofta i 6-7 årsåldern.•Behandlingmedalarmmatta bör övervägas i första hand och före insättning av desmopressin.

Desmopressin•Desmopressin ges till natten som frystorkad tablett (120-240 µg). Minimera vätskeintaget från en timme före dosen, annars risk för vätskeretention.•Görterapiuppehållmedtre månaders intervall för att utvär- dera effekten. Terapin kräver ofta upp till ett års duration.•Förpatientermedenbart intermittent nattlig enures kan desmopressin prövas inför övernattning hos kompisar, lägervistelse etc.

nyKTuRINykturi kan förekomma utan uro-logisk sjukdom vid nattlig polyuri. Miktionslista är vägledande för diagnosen. Behandlingen kan vara vätskerestriktion på kvällen, ett dagdiuretikum eller i vissa fall desmopressin. Desmopressin ges initialt som 60 µg torkad tablett till natten med veckovis upptrapp-ning till 240 µg. Det är viktigt att uppmärksamma eventuell hyponatremi. Mät S-Natrium före start, efter tre dagars terapi samt vid varje dosökning. Förorda vätskerestriktion. EREKTILDySFunKTIOnSamtliga fosfodiesterashämmare har likvärdig effekt. Sildenafil och vardenafil (Levitra) är mer kortverkande än tadalafil (Cialis). Inga av dessa läkeme-del är förmånsberättigade.Patentutgången för sildenafil har medfört prissänkning. Generiskt sildenafil bör därför övervägas som förstahands-preparat av kostnadsskäl. Sildenafil, vardenafil och tadalafil är kontraindicerade vid samtidig behandling med lång- eller kortverkande nitropreparat. När nitrater ordineras bör patien-ten tillfrågas om han använder läkemedel vid erektionssvikt. Vid kontraindikation eller bristande effekt av pero-rala medel rekommenderas alprostadil injektion (Caverject). Alprostadil uretralstift (Bondil) kan även provas men är ej lika effektivt. Både Caverject och Bondil är förmånsberättigade.

28



18 UROLOGI

TERAPIRÅD

PROSTATACAnCERPatienter med lokaliserad prostatacancer som inte är aktuella för kurativ behandling bör erbjudas expektans följd av hormonell behandling vid progress. Vid lokalt avancerad sjukdom utan metastaser kan antiandrogen behandling med bikalutamid 150 mg övervägas efter strålbehandling av brösten. Vid metastaserande prostata-cancer erbjuds patienter som inte vill genomgå kirurgisk kastration GnRH-analoger. "Flare" innebär en tillfällig upp-gång av S-testosteronnivåerna som kan ses under den första månaden av behandling med GnRh-analoger. Detta kan ibland kan leda till allvarlig försämring av prostatacancer-symptom såsom ökad smärta, urinretention eller tvärsnitts-lesion. Denna negativa effekt bör alltid förebyggas med ett antiandrogen (bicalutamid), s.k. "flare"-profylax.

Av GnRH-analogerna bör av kost-nadsskäl triptorelin (Pamorelin) eller leuprorelin (Leuprorelin Sandoz eller Eligard) användas i första hand. Triptorelin ges intramuskulärt och kan vara olämpligt vid blödningsbenägen-het. Valet mellan tre alternativt sexmånadersdepot individu-aliseras. Histrelin (Vantas) är en GnRH-analog 1-årsdepot för subcutan implantation via ett mindre ingrepp i lokalbedövning. Vid progress under hormonell behandling kan total androgen blockad (TAB) provas, vilket inne-bär att GnRH-analog kombineras med antiandrogen. Bikalutamid doseras då 50 mg x 1. Om S-testosteron ej uppnår kastrationsnivå med en GnRH-analog kan byte till en annan GnRH-analog (med högre dos eller annan substans) eller kirurgisk kastration vara ett alternativ.

REKOMMENDERADE LÄKEMEDELLOKALTAVAnCERAD PROSTATACAnCERbicalutamid∏

METASTASERAD PROSTATACAnCERgnRH-analoger3 mån-depotleuprorelin Leuprorelin Sandoz6 mån-depottriptorelin Pamorelinleuprorelin Eligard


REKLISTAN 2014 87

www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin

VACCInERMOT VIRuSInFEKTIOnERInfluensa Vaxigrip (säsongen 2014/2015)

Fästingburenencefalit FSME-Immun Junior FSME-Immun Vuxen

HepatitA Havrix

HepatitB Engerix B

HepatitA+BFör barn 1-15 år Ambirix eller Twinrix Paediatric

För vuxna 16 år och uppåt Twinrix Vuxen

19 VACCIN

InFLuEnSAVACCInInfluensavaccin ges till alla som hör till medicinska riskgrupper enligt Socialstyrelsen: •personeröver65årsålder•gravidakvinnoriandraoch tredje trimestern •personermedkroniska sjukdomar

– kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom – instabil diabetes mellitus – kraftigt nedsatt infektions- försvar (av sjukdom eller medicinering) – kronisk lever- eller njursvikt – astma (för barn- och ungdom gäller svår astma (grad 4) med funktionsnedsättning) – extrem fetma (störst risk vid BMI >40) eller neuromusku- lära sjukdomar som påverkar andningen – flerfunktionshinder hos barn.

Aktuell och uppdaterad infor-mation för varje säsong finns på: www.vgregion.se/smittskydd

TBETBE-vaccination ges till personer som utsätts för risk. Vaccinerna mot TBE är utbyt-bara. För närmare information om riskområden se www.vgregion.se/smittskydd

HEPATITA+BOBS! Ambirix ges i 2

doser till skillnad från Twinrix Paediatric som ges i 3 doser.

HEPATITAVACCInInFÖRuTLAnDSRESA

Spridning av hepatit A kan ske i förskola och barngrupper. Vaccination bör därför rekom-menderas till barn över 6 måna-ders ålder, som skall resa till länder där hepatit A smitta är vanligt förekommande (Asien, Afrika, Syd- och Mellanamerika, Östeuropa, Turkiet, Ryssland).

TERAPIRÅD

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27


28



19 VACCIN

TERAPIRÅDMPR-VACCInInFÖRuTLAnDSRESA

Ovaccinerade barn som är äldre än 9 månader bör vaccineras inför utlandsresa. MPR-vaccinet kan ges redan från 6 månaders ålder om stor risk för smitta föreligger. MPR-vaccin givet före 12 månaders ålder räknas inte som dos i barnvaccinations-programmet, utan barnet ska på sedvanligt sätt vaccineras på BVC vid 18 månaders ålder.

VATTKOPPORVuxna och barn över 13 år som är mottagliga för vattkoppor rekommenderas vaccination.

HPV-VACCInVaccination av flickor

födda 1999 och senare görs inom barnvaccinationsprogrammet. Organiserad catch-up erbjuds flickor födda 1993-1998. Ingår i läkemedelsförmånen för kvinnor upp till 26 år.

ROTAVIRuSVACCInRotarix och RotaTeq är

två orala vacciner för preven-tion mot rotavirusgastroente-rit hos spädbarn. Vaccinerna doseras enligt FASS. Vaccination med Rotarix ska helst ske innan barnet är 16 veckor och måste vara avslutad innan 24 veckor. Motsvarande för RotaTeq är 22-24 veckor resp. 32 veckor. Rotarix ingår i läkemedels-förmånen.

Mässling,påssjukaochrödahund Priorix

Polio Imovax Polio

Vattkoppor Varivax

Rabies Rabies-Imovax

HPV Gardasil

VACCInERMOTBAKTERIEInFEKTIOnERDifteri,grundvaccination Difterivaccine SSI

Stelkramp,grundvaccination Tetanusvaccine SSI

Difteri,stelkrampochkikhosta, bostervaccination Boostrix

Kolera Dukoral (peroralt vaccin)

Tyfoidfeber Typhim Vi Vivotif (peroralt vaccin)



REKLISTAN 2014 89

PneumokockerBarn <2 år Prevenar 13

Vuxna och barn ≥2 år med riskgruppstillhörighet och normalt immunförsvar Pneumovax

Vuxna och barn ≥2 år med nedsatt immunförsvar efter individuell bedömning Prevenar 13 följt av Pneumovax

Tuberkulos BCG-vaccin SSI

KOMBInERADEVACCInERMOTBAKTERIEROCHVIRuSDifteri,kikhosta,polioochstelkramp,grundvaccinationavbarn Tetravac

Difteri,Haemophilusinfluenzae b, kikhosta,polioochstelkramp,grundvaccinationavbarn Pentavac

Difteri,Haemophilusinfluenzae b, kikhosta,polio,stelkrampochhepatitB,grundvaccinationavbarn Infanrix-Hexa


VACCInATIOnMOTDIFTERIOCHSTELKRAMPTill tidigare ovaccin erade vuxna ges enskilda vacciner för grund-vaccination vid tre tillfällen: 0,1 och 6–12 månader. Vaccinerna ges i olika armar. Från och med fjärde dos ges Boostrix, cirka 10 år efter den tredje dosen, och därefter ges ytterligare påfyll-nadsdoser vart 20:e år.OBS! Vid sårskada se: www.vgregion.se/smittskydd

MEnIngOKOCKVACCInMeningokockvaccination ges inför utlandsresa till riskområden. Menveo och Nimenrix ger skydd mot meningokockinfektioner orsakad av grupp A, C, W135 och Y.

RIKTLINJER uPPVACCInATIOnAVOFuLLSTÄnDIgT VACCInERADEBARn

Se: www.vgregion.se/smittskydd under vaccinationer och barn-vaccination.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27


28

TERAPIRÅD

VÄTSKEBEHAnDLIngVuxna patienter (60-90 kg)

BASALA BEHOV PER DYGN:

Vätska 25-30 mL/kgEnergi 20-25 kcal/kgNatrium 80-100 mmolKalium 40-50 mmolHänsyn måste alltid tas till patientens individuella behov!

För initial vätskebehandling vid dehydrering, chock eller som första vätska på akutmot-tagningen bör Ringer-Acetat användas.

Fortsatt vätskebehandling efter dehydrering bör vara Rehydrex med Glucos 25 mg/mL eller Glukos Buffrad 50 mg/mL alternativt Glucose-Na-K Baxter 50 mg/mL.

Vid underhållsbehandling under kortare tid bör man välja Glucose-Na-K Baxter 100 mg/mL.

nuTRITIOnSBEHAnDLIngUndernäring är vanligt vid sjukdom och leder till ökad sjuklighet, nedsatt funktion och livskvalitet, förlängd vårdtid samt ökad risk för död. Det är viktigt att tidigt fånga upp patienter som har eller har risk att utveckla undernäring.

nutritionsbedömningAlla patienter som läggs in på sjukhus, har hemsjukvård eller är vårdtagare på ett boende, bör bli föremål för en enkel screening av nutritionsstatus.

Vid konstaterad risk ska utred-ning av orsak och bedömning av energibehov göras. Därefter kan nutritionsbehandling påbörjas.

BedömningavenergibehovBeräkna enligt nedanstående:Sängbunden 25 kcal/kg/dygnEj sängbunden 30 kcal/kg/dygnFörhöjt behov 30-35 kcal/kg/dygn

Ovanstående värden korrigeras om patienten är:Mager +10%18-30 år +10%>70 år -10%Feber, per grad +10%Kritiskt sjuk -10-25%

Val av lämplig tillförselväg(Oral/Enteral/Parenteral):1 Otillräckligt intag? Ja Nej Allmän kost

2 Kan extra tillförsel peroralt användas? Nej Ja Anpassad kost + ev. tillägg

3. Fungerar mag/tarmkanalen? Ja Delvis Nej

Övervägalltidperoralellerenteraltillförsel!


20 VÄTSKOR OCH NUTRITION

www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska

Enteralnutrition

Kombinerad

enteral/parenteral

nutrition

Parenteral

nutrition


Vid nedsatt sväljförmåga – överväg konsistensanpassad kost eller enteral nutrition! Tag gärna hjälp av dietist för planering av nutritionstillförsel och val av produkter!

Använd energiguide och mat/vätskeregistrering för att upp-skatta tillförd energimängd.

Glöm inte att följa kroppsvikt, vätskebalans, temperatur och laboratorieprover.

Parenteral nutritionParenteral nutrition (PN) kan ges som komplement till otillräcklig oral/enteral nutrition eller som total parenteral nutrition (TPN). Parenteral nutrition kan under kortare tid (<7 dygn) ges i en grov perifer ven via en kort tunn perifer venkateter som helst bör bytas dagligen. Välj lösningar för perifer infusion.

I övriga situationer bör PN ges via central venkateter. Vanligtvis ges parenteral nutri-tion i storpåse (3-kammarpåse). Tillsats av vitaminer och spår-ämnen bör i princip alltid göras. Infusionen bör ges under så lång tid som möjligt, helst 24 timmar.

Val av lösning förparenteral nutritionVälj 3-kammarpåse utifrån patientens energibehov och vikt. För patienter med över-vikt/fetma kan man använda den vikt som motsvarar ett BMI 25 kg/m2 för den kroppslängd patienten har.

Vid kritisk sjukdom är behovet lågt: ca 18-20 kcal/kg/dygn.Ett normalt energibehov innebär ca 25 kcal/kg/dygn.Ett ökat energibehov innebär 30–35 kcal/kg/dygn.

REKLISTAN 2014 91

www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Lågt behov Normalt behov Ökat behovLängd Vikt 20 kcal/kg/d 25 kcal/kg/d 30 kcal/kg/d

~140 cm 50 kg 1 000 kcal/d 1 250 kcal/d 1 500 kcal/d~155 cm 60 kg 1 200 kcal/d 1 500 kcal/d 1 800 kcal/d~167 cm 70 kg 1 400 kcal/d 1 750 kcal/d 2 100 kcal/d~178 cm 80 kg 1 600 kcal/d 2 000 kcal/d 2 400 kcal/d~190 cm 90 kg 1 800 kcal/d 2 250 kcal/d 2 700 kcal/d

Välj en lösning med ett energiinnehåll som, enligt tabellen, ligger så nära patientens behov som möjligt.

MER INFORMATIONMer information finns på terapigruppens hemsida. Här finns utvidgade terapiråd "Vätske- & nutritionsbehandling" och en produktöversikt över rekommenderade vätskor/nutritionslösningar mm. Viktigt!ViavråderheltfrånattanvändaHESutomvidhypovolemiorsakadavblödning.Seäventerapigruppenshemsida.

28


www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre

21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL

TERAPIRÅDMed åldern förändras både käns-ligheten för läkemedel och omsätt-ningen av läkemedel i kroppen. Räkna med att läkemedel i högre utsträckning ger biverkningar och oväntade effekter, särskilt när man använder läkemedel i högre doser eller läkemedel med smal terapeu-tisk bredd. Ju fler läkemedel, desto större är risken för interaktioner och additiva effekter. Överväg varje läkemedel noggrant. Finns fortfa-rande indikation för behandling? Behöver dosen justeras?

njuRFunKTIOnNjurfunktionen avtar med åldern och är ofta halverad vid 80 års ålder. Beräkna alltid kreatininclea-rance (eGFR) hos en patient som behandlas med läkemedel som utsöndras via njurarna, eftersom kreatininvärdet inte speglar njur-funktionen. Vid en nivå under 40 mL/min är halveringstiden ofta påtagligt förlängd. Behandlingen kan vara riskfylld, om inte dosen justeras. Använd förslagsvis en

kreatininclearancekalkylator som till exempel via www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp

RåDFÖRFÖRBÄTTRADLÄKEMEDELSBEHAnDLIngNär man bedömer en patients läkemedelsbehandling kan man ha stor nytta av Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedels-terapi hos äldre. Dessa innehåller bra allmän information om äldres läkemedelsbehandling och kon-kreta förslag. Indikatorerna kan laddas ner från Socialstyrelsens eller terapigruppens hemsida.

För att förbättra läkemedelsbe-handlingen hos äldre gör SKL en särskild satsning under 2012-2014 för att minska användningen av– preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger, se lista till höger– antipsykotiska läkemedel hos patienter med dosexpedition– COX-hämmare (NSAID), se sid 95

Sarkopeni är åldersrelaterad förlust av muskelmassa och muskel-funktion vilket sker med 1-2% per år efter 50 års ålder. För äldre personer är det av stor vikt att följa de allmänna rekommendatio-nerna. Av stor vikt är också att undvika långvarigt stillasittande. Äldre kan mycket högt upp i åren förbättra kondition, styrka, balans och rörlighet. Patienter med kroniska sjukdomstillstånd eller funktionshinder, vilka inte kan nå upp till de generella rekommendationerna, bör vara så fysiskt aktiva som tillståndet medger.

Förutom de generella rekommendationerna, se diagnosspecifika rekommendationer under resp. kapitel i REKlistan.


REKOMMENDERAD FySISK TRÄNING FöR ÄLDRE


REKLISTAN 2014 93


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

LÄKEMEDELSOMBÖRunDVIKASVIDBEHAnDLIngAVÄLDRE EnLIgTSOCIALSTyRELSEnSKVALITETSInDIKATORERBensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin (Propavan) är läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Dessa preparat bör endast användas om det finns särskilda skäl för det.

SmärtstillandeTramadol Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, TramadolMorfin-kombination SpasmofenKetobemidon-kombination Ketogan

Oro,ångest,sömnlöshetPropiomazin PropavanHydroxyzin AtaraxDiazepam Diazepam, StesolidFlunitrazepam Flunitrazepam, FluscandNitrazepam Apodorm, Mogadon, NitrazepamAmitryptilin SarotenKlomipramin Anafranil, KlomipraminMaprotilin Ludiomil, MaprotilinNortryptilin SensavalLevomepromazin NozinanKlorprotixen TruxalKlozapin Clozapine, Leponex

MedelsompåverkarurinblåsanTolterodin Detrusitol, TolterodinSolifenacin VesicareDarifenacin EmselexFesoterodin ToviazOxybutynin Ditropan, Kentera, Oxybutynin

AntihistaminerAlimemazin TheralenPrometazin LergiganDimenhydrinat Amosyt, CalmaTietylperazin Torecan

AntikolinergaläkemedelGlykopyrron RobinulAtropin AtropinHyoscyamin EgazilButylscopolamin BuscopanScopolamin Scopoderm

MedelvidhjärtarytmiDisopyramid Durbis

MedelvidparkinsonismTrihexylfenidyl PargitanBiperiden Akineton

28




TERAPIRÅDuTSÄTTnIngEn del äldre använder läkemedel utan aktuell indikation eller som på annat sätt är olämpliga. Goda råd och information kring utsätt-ning av läkemedel finns att läsa i Fas-Ut 3. VGR har tillgång till nätversionen på www.fasut.nu. Inloggningsinformation kan fås av förvaltningens kontaktperson för läkemedel.

InSATSERFÖRBÄTTRELÄKEMEDELSAnVÄnDnIngFör att förbättra kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling kräver Socialstyrelsen att vi gör läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser. Västra Götalandsregionens begrepp läkemedelsavstämning (syste-matisk granskning av en äldre patients läkemedelsbehandling) ersätts därmed av enkel samt fördjupad läkemedelsgenom-gång. Läkemedelsberättelsen är nu obligatorisk för alla patien-ter på alla kliniker. Regionala medicinska riktlinjer finns fram-tagna för dessa åtgärder, se Vårdgivarstödet.

Enkel läkemedelsgenomgångär en strukturerad kartläggning och säkerhetsvärdering av aktuell läkemedelsbehandling. Den ska göras årligen för alla patienter över 75 år och oavsett ålder vid inflyttning till särskilt boende eller inskrivning i hemsjukvården, vid inläggning på sjukhus och när läkemedelsrelaterade problem misstänks. Patienten får också en aktuell läkemedelslista.

Fördjupad läkemedelsgenomgångär en systematisk granskning och utvärdering av läkemedelsbe-handlingen. Den ska bland annat göras minst en gång årligen för alla patienter över 75 år, oftast i primärvården, och oavsett ålder vid inflyttning till särskilt boende eller inskrivning i hemsjukvården och när läkemedelsrelaterade problem inte kunnat åtgärdas vid en enkel läkemedelsgenomgång.

Läkemedelsberättelseär en redogörelse för vilka läke-medelsförändringar som har gjorts under vårdtillfället. Den lämnas till alla patienter oavsett ålder vid utskrivning från sjukhus tillsammans med en aktuell läke-medelslista och vidarebefordras till nästa vårdgivare samma dag.

Regionens handlingsplan för äldre och läkemedel anger att inom VG Primärvård ska patienter ≥75 år ska erbjudas en läkare med ansvar för koordinationen av patientens hela läkemedelsbe-handling. Denne bör ansvara för de fördjupade läkemedelsgenom-gångarna och följa upp dessa, när så behövs, men behöver inte ta behandlingsansvar för de läkeme-del som förskrivs av annan klinik.

Kom ihåg: Utvärdera och omvärdera läkemedels-behandlingen ofta hos äldre.


REKLISTAN 2014 95


ExEMPELPåLÄKEMEDELMEDHÖgBIVERKnIngSRISKHOSÄLDREPropiomazin (Propavan):Bör undvikas till äldre. Kan ge dagtrötthet och framkalla extra-pyramidala symtom, bland annat restless legs.

ACE-hämmare/ARB:Vid behandling med ACE-hämmare/ARB och i synnerhet vid kombination med spirono-lakton är det extra viktigt att regelbundet och ofta kontrollera S-Kreatinin och S-Kalium. Äldre klarar rubbningar i vätskebalan-sen sämre vid t.ex. värme, infek-tioner och diarrétillstånd. Sätt ut tillfälligt eller sänk dosen. Undvik kombination med COX-hämmare.

Digoxin: Avtagande njurfunktion är vanligt hos äldre varför dosen ofta behöver minskas. Riktvärde S-Digoxin 0,6-1,2 nmol/L.

Dipyramidol (Persantin): Preparatets vasodilaterande effekt ger biverkningar som yrsel och huvudvärk, men även ökad angina kan ses.

Warfarin: Ökad komplikationsrisk i form av blödningar hos äldre. Ompröva indikationen regelbundet, ta hänsyn till kognitiv förmåga och fallrisk. Kombinationen ASA och warfarin är olämplig till äldre.

Metformin:Olämpligt för många äldre, sär-skilt vid låg vikt. Bör ej användas vid glomerulär filtration <60 mL/

min. Bör seponeras vid dehydre-ring och katabola tillstånd.

COX-hämmare (NSAID):Ska om möjligt undvikas eller användas med stor försiktighet (använd lägsta möjliga dos under kortast möjliga behandlingstid). Regelbunden omprövning av indikation. Beakta risk för gastro-intestinal blödning, hjärtsvikt, njursvikt samt interaktioner.

ExEMPELPåLÄKEMEDELMEDRISKFÖRKOnFuSIOnLäkemedel med antikolinerg effektRisk för förvirring, urinretention, dimsyn, muntorrhet och förstopp-ning. För exempel på läkemedel se listan på föregående sida.

BensodiazepinerFörlängd halveringstid och acku-mulering ökar risken för kognitiv påverkan, muskelsvaghet och fall. Vid behandling av ångest, välj i första hand oxazepam som har kortast halveringstid och omprö-va indikationen regelbundet.

Opioider Starka opioider används i så låg dos som möjligt. Oral lösning kan möjliggöra lägre doser. Kombinera alltid med laxantia. Svaga opioider (tramadol, kodein) är ej lämpliga till äldre.

AntiepileptikaDenna läkemedelsgrupp används allt oftare för behandling av kroniska smärttillstånd. Flera av dessa läkemedel har ett smalt terapeutiskt fönster. Ta hänsyn

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28




TERAPIRÅDtill glomerulär filtration och mät koncentrationen regelbundet. Var vaksam på interaktioner.

ExEMPELPåLÄKEMEDELMEDOFTATVEKSAMInDIKATIOnHOSÄLDREProtonpumpshämmareÄldre har ofta minskad salt-syraproduktion pga. tidigare helicobacterinfektion och atrofisk gastrit, varför refluxindikationen är svagare. Ompröva behandlingen och trappa ner vid utsättning för att minska risken för rebound-fenomen.

LoopdiuretikaLångtidsbehandling bör om möjligt undvikas. Använd lägsta effektiva dos. Risk för fall och rubbningar i salt- och vatten-balansen. Ortostatiska ödem skall ej behandlas med diuretika.

Antipsykotiska läkemedelÖkad risk för biverkningar som t.ex. konfusion och dyskinesier. Se avsnittet Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjuk-dom (BPSD), kapitel 14 Psykiatri.

AntidepressivaDokumentera indikation och utvärdera behandlingen regelbun-det. Ökad risk för hyponatremi. Ökad risk för GI-blödning vid behandling med serotoninaktiva antidepressiva, speciellt i kombina-tion med läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.

BrustabletterIntag av analgetika i maxdos kan ge intag av natrium motsvarande

10 g koksalt per dygn. Detta motsvarar mer än det rekommen-derade dagliga intaget av koksalt enligt Livsmedelsverket.

ExEMPELPåSyMTOM SOMKAnFÖRSTÄRKASAVLÄKEMEDELHOSÄLDREOrtostatismMed stigande ålder förändras baroreflexen, så att blodtrycket blir svårare att upprätthålla vid uppresning. Ortostatism kan ge yrsel och ostadighetskänsla, men även kognitiva störningar och svimning. Mät alltid blodtrycket i liggande/sittande och stående hos en äldre person med symtom eller tecken till ortostatism. Vid konstaterad ortostatism (blodtrycksfall ≥20 mmHg systo-liskt eller ≥10 mmHg diastoliskt) bör följande läkemedelsgrupper omprövas: nitrater, blodtryckssän-kande, diuretika, alfablockerande läkemedel mot prostatahyperplasi, Parkinsonläkemedel, antipsykotika och antidepressiva.

TRyggHETSLÄKEMEDELVIDLIVETSSLuTNär bot står bortom alla möjlighe-ter och man tydligt har definierat att den palliativa vården gått över i en döendefas är vårt uppdrag att lindra symtom av alla slag. De vanligaste symtomen vi möter är smärta, oro/ångest, dyspné, illa-mående, rosslighet, kramper och hallucinationer. För att uppnå detta krävs en intensiv symtomanalys av ett team som består av minst undersköter-ska, sjuksköterska och läkare. Fokus måste vara ett värdigt döende


REKLISTAN 2014 97


utifrån patientens uttalade och outtalade önskningar. För detta behövs en vidbehovsordination av läkemedel, så att den personal som är nära patienten har möjlig-het att behandla de symtom som uppstår. Så länge patienten är vid

medvetande skall han tillfrågas om känslan av effekt. Läkare ordinerar läkemedlen men det är lämpligt att de tas ur jourförråd när behov uppkommer. Nedan följer ett för-slag på ordinationer.

Vi rekommenderar att man i dessa lägen sätter neoflon (barnvenflon), för att minska lidandet för patienten.

KOMIHåg:Det är ofta lättare att undvika insättning än att sätta ut ett läkemedel med tveksam effekt eller lämplighet.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

TAnDVåRDVIDMunTORRHETHOSÄLDRE

Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till mun-torrhet. Risken ökar med antal insatta läkemedel. Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria medel för såväl salivstimulering som saliversättning.

TerapigruppTandvårdSe även kapitel 17.

Symtom Läkemedel Ordination

Smärta, oro, dyspné

Morfin 10 mg/mL

Sc injektion ¼-1 mL v.b. Kan upprepas v.b. efter 15 min

Terminal rosslighet

Robinul 0,2 mg/mL

Sc injektion 1-2 mL v.b. Kan upprepas till effekt

Ångest, oro Midazolam 5 mg/mL

Sc injektion ½-1 mL sc v.b. Kan upprepas v.b. efter 15 min

Kramper Stesolid 5 mg/mL

Sc el im injektion ½-1 mL v.b. Upprepas till effekt

Illamående Haldol 5 mg/mL

Sc injektion 0,2-0,4 mL v.b. Kan upprepas v.b.

Plågsamma hallucinationer

Haldol 5 mg/mL

Sc injektion 0,2-0,4 mL v.b. Kan upprepas v.b.

ALLMÄNNA RÅDÅtgärd Varför?

Starta med låga doser, öka långsamt

minskar risken för biverkningar, ökar följsamheten

Ha så långa doseringsintervall som möjligt

ofta förlängd halveringstid, ökar patientens följsamhet

Sätt upp tydliga mål för behandlingen

förbättrar utvärderingen

Ta ställning till behandlingslängd och utvärdera effekt vägt mot biverkningar regelbundet

underlättar utsättning, minskar risken för ”onödig” behandling

Identifiera riskläkemedel minskar biverkningsrisken

28


www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon

22

INFEKTIONStafylokockinfektionfusidinsyra Fucithalmic

Övrig bakteriell infektionkloramfenikol∏

VirusinfektionHerpes simplexinfektionaciklovir∏

ALLERGInatriumkromoglikat∏

TERAPIRÅDBAKTERIELLAInFEKTIOnERFlertalet akuta infektiösa kon-junktiviter läker utan antibio-tikabehandling. Skölj ögonen och rengör ögonlockskanterna med kranvatten flera gånger per dag under cirka 4-5 dagar. Vid utebliven förbättring sätt in antibiotika. Ur ett samhällsperspektiv måste risken för resistens-utveckling med antibiotika beaktas. Fusidinsyra har smalare anti-bakteriellt spektrum än kloram-fenikol och har enkel dosering två gånger dagligen, vilket är speciellt lämpligt för barn. Vid överkänslighet mot konserveringsmedel, långtids-behandling och till barn väljs engångspipetter. Vid epitelskada välj kloram-fenikol (Chloromycetin) ögon-salva.

BLEFARITBlefarit är oftast en del i en allmän hudproblematik och behandlas först och främst med daglig ren-göring och avtorkning av ögon-lockskanter. Efter rengöring kan mjukgörande salva t.ex. Oculen-tum simplex ATL användas.

VIRALAInFEKTIOnERBehandling av Herpes simplex-infektion i ögat skall ske i sam-råd med ögonläkare.

ALLERGINär natriumkromoglikat inte räcker kan ketotifen (Zaditen) prövas. Finns receptfritt, även i engångspipett utan konserve-ringsmedel. Vid otillräcklig effekt kan systembehandling övervägas, se kapitel 1 Allergi-Andning-ÖNH.

ÖGONREKOMMENDERADE LÄKEMEDELSAMTLIGA PREPARAT AVSER LOKAL ÖGONBEHANDLING


REKLISTAN 2014 99

www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon

TORRA öGONPovidon (Oculac) används dag-tid. Detta är en lågviskös sub-stans som ger kortvarig effekt. Behövs mer långvarig effekt rekommenderas hypromellos (Artelac), som är mellanviskös. Nattetid rekommenderas karbo-mer (Oftagel), som är högviskös, och vid uttalade besvär är salva (Oculentum simplex ATL) ett alternativ.

Förskrivning bör endast ske vid:• Sjögrenssyndrom• Slutningsdefektmedrisk för uttorkning av hornhinnan• Andrasjukdomarihornhinnans epitel med tecken på uttorkning

Förutsättning för recept inom högkostnadsskyddet är förutom ovanstående även:• Attkontinuerligbehandling erfordras under minst ett år• Behovavåterkommande behandling under minst tre månader per behandlingsperiod

ÖVRIGA RÅD

Mer information inklusive rekommendationer kring specialistpreparat finns på terapigruppens hemsida.

TORRA öGONLågviskös substanspovidon OculacMedelviskös substanshypromellos ArtelacHögviskös substanskarbomer Oftagel

DIAGNOSTIKAPupillvidgningtropikamid Tropikamid Chauvin

Bedövningtetrakainhydroklorid Tetrakain Chauvin

Infärgning med bedövninglidokainhydroklorid+ fluoresceinnatrium Lidokain-Fluorescein Chauvin

Infärgning utan bedövningfluorescein Fluoresceinstickor

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Ett flertal sjukdomstillstånd kan relateras direkt eller indirekt till för stor konsumtion av alkohol och/eller tobaksrökning.

AVVÄnjnIngSSTÖD FÖRALKOHOLEfterfråga om alkoholkonsumtion förekommer och i vilka mängder. AUDIT är ett bra kvalitetsvaliderat screeningverktyg för alkoholvanoroch finns på terapigruppens hem-sida. Många är inte medvetna om den risk de utsätter sig för.

GränsvärdenHögkonsumtion definerad som >5 standardglas till män och >4 standardglas till kvinnor vid ett och samma tillfälle eller 14 standardglas per vecka för män respektive 9 för kvinnor ökar risken för sociala komplikationer, hjärt-kärlsjukdomar och olyckor. Ett standardglas alkohol (12 g ren alkohol) motsvaras av 1 snaps på 4 cl, 1 glas vin på 1 dl eller 1 burk 33 cl starköl.

Alkohol bör undvikas vid:• Psykiskasjukdomar,leversjuk- domar, tidigare alkoholrela- terade problem och CNS-aktiva mediciner• Graviditet

Erbjud hjälp på den egna enhetenEtt kort samtal om alkoholkon-sumtionen kan hjälpa patienter att minska sin konsumtion eller att avhålla sig från alkohol med hänvisning till hälsoriskerna. Stärk patientens tilltro till att kunna minska eller sluta dricka. Många vill minska eller sluta, men sitterfast i ett riskbruk eller beroende. Berätta att det finns behandlings-metoder och hjälpmedel som underlättar avvänjningen. Mångabehöver stöd direkt vid alkohol-stoppet då abstinensbesvären är starkast.

Individuellt stödRiskkonsumenter som inte lyckas minska sin konsumtion på egen hand kan erbjudas ett motiveran-de samtal på ca 10-20 min med uppföljande stöd i form av tele-fonsamtal eller återbesök under några månaders tid. Se utvidgade terapiråd på hemsidan.

100 REKLISTAN 2014

23 ALKOHOL OCH TOBAKwww.vgregion.se/vardgivarstod


BEROEnDETILLSTånDALKOHOLMinskat belöningsinslag naltrexon∏ Minskat sug akamprosat∏

Aversionsmedicinering disulfiram Antabus

Alkoholabstinensoxazepam (korttidsterapi)∏

NIKOTINnikotin


TERAPIRÅD


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

REKLISTAN 2014 101


REKOMMEnDERADFySISKTRÄnIngVIDBEROEnDETILLSTånD

AVVÄnjnIngSSTÖDFÖRTOBAKRåd att sluta rökaRökning bör undvikas:• Införochefteroperationför att minska komplikationsrisk• Vidgraviditet

Ett kort samtal om rökning på 5-10 min kan hjälpa patienter att ta det avgörande steget mot ett rökstopp. Uppmana patienten att sluta röka. Motivera ett rökstopp med hänvisning till hälsoriskerna. Stärk patientens tilltro till att kunna sluta röka. Berätta att det finns behandlingsmetoder och hjälpmedel som underlättar avvänjningen. Erbjud patienten behandling och uppföljande stöd. En kombination av läkemedel och kvalificerad rådgivning ger det bästa avvänjningsresultatet (se individuellt rökavvänjningsstöd på terapigruppens hemsida).

LÄKEMEDELI första handNikotinersättningsmedelLäkemedlen används i början, då nikotinabstinensen är som störst. Behandlingstiden är 3-6 månader.

Nikotinläkemedlen är första-handsmedel. Plåster, tuggummi, sugtabletter och resoribletter är receptfria medan sprayinhalator kräver recept. De olika adminis-trationsformerna ger jämförbara resultat.

I andra handVareniklin (Champix) används när man redan försökt att sluta röka med receptfria rökavvänjningsmedel. Ingår i läke-medelsförmånen vid kombination med motiverande stöd.

Bupropion (Zyban) Medicineringen startar ca 10 dagar innan rökstoppet och pågår kontinuerligt i 7-9 veckor. Endast i kombination med motiverande stöd.

Övrigt stödKostnadsfria självhjälpsprogram på www.tobaksfakta.org kan utgöra ett komplement till ett personligt samtalsstöd. Det finns också möjlighet att ringa till ”Sluta-röka-linjen” 020-84 00 00 för stöd.

ALKOHOLFysisk träning utgör ett viktigt komplement vid behandlingen av alkoholberoende främst som förebyggande eller behandling av följdsjukdomar såsom dia-betes, hjärt-kärlsjukdomar och depression.

TOBAKFysisk aktivitet bör inkluderas vid rökstopp för att motverka viktuppgång och för att påver-ka hälsofrämjande levnads-vanor i stort.

28



www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad

24 KOMMUNALA AKUTLÄKEMEDELSFÖRRÅD

BASLISTA

ALLERGIBetapred tabl 0,5 mgDesloratadin tabl∏ 5 mgJext inj förf.spruta 0,3 mg

ANDNINGSORGANENAiromir Autohalerinhalationsspray 0,1 mg/dos Bricanyl inj 0,5 mg/mLTeovent klysma 250 mg

BLODCyklokapron brustablett 1 gFragmin inj 25000E/mLKlexane inj 100 mg/mLLågmolekylärt heparin väljs utifrån lokalt PM

DIABETESNovoRapid Flexpen 100E/mLBD Auto Shield Duo 5 mm Glucagon inj 1 mgGlukos Fresenius inj 300 mg/mL

HjÄRTAOCHKÄRLFurix inj 10 mg/mLFurix tabl 40 mgNitrolingual spray∏ 0,4 mg/dos

HuDCortimyk kräm∏ 20 g

INFEKTIONERValaciklovir tabl∏ 500 mgAmoxicillin tabl∏ 500 mgCiprofloxacin tabl∏ 500 mg

Doxyferm tabl 100 mgFuradantin tabl 50 mgFlukloxacillin tabl∏ 500 mgKåvepenin tabl∏ 1 gSelexid tabl∏ 200 mgBensylpenicillin Meda inj 1 gCefotaxim Stragen inj 1 g InjEKTIOn/InFuSIOnSLÖSnIngNatriumklorid inj 9 mg/mLRinger-Acetat inf Sterilt vatten inj

PSyKIATRIRisperidon tabl∏ 0,5 mgHaldol inj 5 mg/mL

KRAMPLÖSAnDE se kontrolläkemedel grupp 4 och 5

MAgEOCHTARMCilaxoral lösn∏ 7,5 mg/mLLoperamid tabl∏ 2 mgOmeprazol kaps∏ 20 mgPostafen tabl 25 mgResulax rektallösning 8,5 g

SMÄRTAAlvedon tabl 500 mgDiklofenak supp∏ 50 mgNaproxen enterotabl∏ 500 mgVoltaren inj 25 mg/mLse även kontrolläkemedel

FEBER/SMÄRTAAlvedon supp 1 g


REKLISTAN 2014 103

www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad

uRInVÄgARXylocain Gel 2%

öGONFucithalmic ögonsalva endosp 1%

ÖVRIgTKonakion Novum inj 10 mg/mLNexodal inj 0,4 mg/mLRobinul 0,2 mg/mL

EMBALLAgELäkemedelspåsar Narkotikajournal A5 och A4 Sprutetiketter, neutrala Tillsatsetiketter

KONTROLLÄKEMEDELgRuPP4OCH5Diazepam klysma∏ 5 mgHeminevrin kaps 300 mgHeminevrin lösn 50 mg/mLMidazolam Panpharma inj 5 mg/mLOxazepam tabl∏ 5 mgZopiklon tabl∏ 5 mg

KONTROLLÄKEMEDELgRuPP2Morfin Abcur inj 10 mg/mLMorfin tabl 10 mg

uTVIDgADLISTA

ALLERGIBetapred inj 4 mg/mL

INFEKTIONERFlukonazol kapsel∏ 50 mgMycostatin mixt 100 000 IU/mL

KRAMPLÖSAnDEse kontrolläkemedel

MAgEOCHTARMPantoloc pulver till inj 40 mg

ÖVRIgTFlumazenil Actavis inj 0,1 mg/mLXylocain inj 10 mg/mL

KONTROLLÄKEMEDELgRuPP4OCH5Stesolid Novum inj 5 mg/mL

KONTROLLÄKEMEDELgRuPP2Ketogan supp 10 mg/50 mgKetogan Novum inj 5 mg/mLMorfin-skopolamin inj (10+0,4) mg/mLPalladon inj 10 mg/mL

Observera att även sjukhusläkare kan ordinera läkemedel från de kommunala akutförråden.

Doseringsförslag för läkemedel vid livets slut, se kapitel 21 Äldre och läkemedel.

Informationsansvarig:Apotekare Tobias Carlsson, [email protected]

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


REKLISTAN 2014 105104 REKLISTAN 2014 www.vgregion.se/vardgivarstod

www.vgregion.se/vardgivarstod www.vgregion.se/vardgivarstod

251

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

INdIKATIoN SubSTANS PREPARAT bEREdNINg KommENTAR

bARNmoRSKoR

Antikonception och akut p-piller se s 26-27

Klamydia doxycyklin ∏ tablett

SJuKSKÖTERSKoR

Allmänna symtom

Feber ibuprofen ∏ tablett

se FASS oral susp

paracetamol ∏ brus/tablett

Alkohol och tobak

Rökavvänjning nikotin se FASS alla beredningar

Andning – Allergi – ÖNH

Allergisk konjunktivit natriumkromoglikat ∏ ögondroppar

Allergisk rinit budesonid desonix nässpray

Allergisk rinit, konjunktivit desloratadinloratadin

∏AeriusLoratadin Sandoz

tablett, oral mixturoral lösningmunsönderfallande tablett

Extern otit hydrokortison + oxitetracyklin

Terracortril m Polymyxin b

öronsalva, droppar

Gynekologi

dysmenorré utan organisk orsak ibuprofennaproxen

∏∏

tabletttablett endast oral beredning

Lokala östrogenbrist-symtom estriolestradiol

ovesterin Vagifem

vagitorier, vaginalkräm vaginaltablett ej nyinsättning

Hud

Eksem betametasonklobetasonmometason

hydrokortison

betnovatEmovat∏Elocon ovixan ∏

kräm, salvakräm, salvakrämsalva, kutan lösningkräm kräm, salva

max 30 g

max 30 gmax 30 g, 30 mL

Fotsvamp terbinafin ∏ kräm

Candidainfekterade blöjutslag, intertrigiös Candida ekonazol Pevaryl kräm

Huvudlöss se sid 41

Intertrigiös Candida med klåda hydrokortison + mikonazol ∏ kräm, salva

Skabb disulfiram + bensylbensoat Tenutex kutan emulsion

Acne vulgaris adapalenadapalen+ bensoylperoxid

differin Epiduo

gel, kräm gel

Torr hud glycerol/glycerinkarbamidpropylenglykol

minidermCanodermPropydermPropyless

salvakräm, kutan emulsionkrämkutan emulsion

Här listas de läkemedel som rekommenderas i VgR och får förskrivas av sjuksköterskor eller barnmorskor med förskrivningsrätt.

Informationsansvarig: Carina Tukukino, [email protected]

28

SJUKSKÖTERSKOR/BARNMORSKOR MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT


REKLISTAN 2014 107106 REKLISTAN 2014 www.vgregion.se/vardgivarstod

www.vgregion.se/vardgivarstod www.vgregion.se/vardgivarstod

25 SJUKSKÖTERSKOR/BARNMORSKOR MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

INdIKATIoN SubSTANS PREPARAT bEREdNINg KommENTAR

Infektion

Scarlatina, odlingsverifierad, tonsillit hos patient i samma hushåll som fall av scarlatina

fenoximetylpenicillin ∏Kåvepenin

oral susp, tablett, orala droppar

Spring- och spolmask mebendazol Vermox oral susp, tablett

oral Candida nystatin mycostatin oral susp

Springmask pyrvin Vanquin oral susp, tablett

Mage-tarm

Förstoppning laktulosmakrogol

natriumpikosulfat

sterkuliagummi sorbitol

∏∏

∏, Cilaxoral

Inolaxol Resulax

oral lösningpulv till oral lösning

orala droppar

granulat, oralt pulver rektallösning

långvarig förstoppningförstahandsval opioidinducerad förstoppningförstahandsval opioidinducerad förstoppninglångvarig förstoppning tillfällig förstoppning

Symtomatisk behandling av ospecifik diarré loperamid ∏ tablett

Symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbänna

omeprazol ∏ tablett endast receptfritt

Tillfälligt vid anala besvär lidokain + hydrokortison Xyloproct salva, supp

Tillfälligt illamående meklozin Postafen tablett får ej förskrivas till barn eller gravida

Smärta

Tillfällig lätt till måttlig smärta paracetamol ∏ brus/tablett

Tillfällig lätt till måttlig smärta, lokal smärta av lätt/måttlig intensitet i samband med muskel och led-skador

ibuprofen ∏ se FASS

tablett, oral susp, oral lösn

Smärtande sår, ytanestesi i samband med katerisering lidokain Xylocain gel, salva

Ytanestesi av hud i samband med nålstick, ytliga kirurgiska ingrepp

lidokain + prilokain ∏ EmLA

kräm, plåster

Tandvård

Hög kariesrisk i samband med muntorrhet natriumfluorid dentan/mint munsköljvätska

natriumfluorid+äppelsyra Xerodent sugtablett

Ögon

bakteriell konjunktivit fusidinsyrakloramfenikol

FucithalmicKloramfenikol CCS, ChloromycetinChloromycetin

ögonsalva ögondropparögondropparögonsalva vid epitelskada

Torra ögon pga. naturlig tårinsufficiens hypromelloskarbomerpovidon paraffin

Artelacoftageloculac oculentum simplex APL

ögondropparögongelögondroppar ögonsalva

28


26 REGIONALA TERAPIGRUPPERNA / LÄKEMEDELSKOMMITTéN


KOnTAKTuPPgIFTERTILLTERAPIgRuPPERnA

ALLERgI–AnDnIng–ÖnHOrdf Öl Monica Arvidsson [email protected] Apotekare Karin Nilsson [email protected] LÄKEMEDELFÖRBARn OCHungDOMOrdf v.g. se hemsidanSekr Apotekare Maria Norén [email protected]

BLODOrdf Öl Dick Stockelberg [email protected] Apotekare Sara Sjö[email protected]

DIABETES Ordf Öl Stig [email protected] Apotekare Lina [email protected]

ENDOKRINOLOGIOrdf Öl Thord Rosé[email protected] Apotekare Maria Norén [email protected]

FySISKAKTIVITETTfordf Anders Mellé[email protected] Sjukgymnast Lena [email protected]

GyNEKOLOGIOrdf Öl Elisabeth [email protected] Apotekare Georg Dolk [email protected]

HjÄRTA–KÄRLOrdf Öl Karin [email protected] Apotekare Lena Gustafsson [email protected]

HuDOrdf Dl Eva Angesjö[email protected] Apotekare Anna Lindhé [email protected]

INFEKTIONOrdf Öl Gunnar [email protected] Apotekare Lena Gustafsson [email protected]

MAgE–TARMOrdf Öl Antal [email protected] Apotekare Susanne [email protected]

nEuROLOgIOrdf Dl Mats [email protected] Apotekare John Karlsson [email protected]

ONKOLOGIOrdf Öl Göran [email protected] Apotekare Anna Stoopendahl [email protected]

Terapigruppernassammansättningkanförändrasunderåret. FöraktuellauppgiftersehemsidanVårdgivarstödet.

REKLISTAN 2014 109

REGIONALA TERAPIGRUPPERNA / LÄKEMEDELSKOMMITTéN


OSTEOPOROSOrdf Öl Mattias [email protected] Apotekare Maria Norén [email protected]

PSyKIATRIOrdf Öl Jan Svedlund [email protected] Apotekare Georg Dolk [email protected]

REuMATOLOgIOrdf Öl Helena [email protected] Apotekare Anna Lindhé [email protected]

SMÄRTAOrdf Öl Anders Mellé[email protected] Apotekare Lina [email protected]

TAnDVåRDOrdf Tandläkare Lena Rignell [email protected] Apotekare Susanne Mirshahi [email protected]

uROLOgIOrdf Öl Pär Lodding [email protected] Apotekare Anna Stoopendahl [email protected]

VACCInEROrdf Ssk Ulrica Sand-Hö[email protected] Apotekare Sara Sjöberg [email protected]

VÄTSKOROCHnuTRITIOnOrdf Öl Lars Öhrn [email protected] Apotekare Anna Stoopendahl [email protected]

ÄLDREOCHLÄKEMEDELOrdf Spec.läk Christina Sjö[email protected] Apotekare Tobias [email protected]

öGONOrdf Öl Jochen [email protected] Apotekare Reza [email protected]

LÄKEMEDELSKOMMITTéN I VÄSTRAgÖTALAnDSREgIOnEn:

OrdfJan Carlströmjan.carlströ[email protected] ordfKarin [email protected] SekrLena [email protected]

ÖvrigaledamöterKristina Bengtsson-BoströmLars Klintberg Magnus KronvallAnders LarssonPer-Erik Lygner Björn NilssonChrister PrintzKarin RignérElisabeth Stadberg Ulrika WallMarie Rasmuson (adjungerad i frågor som rör Sjukhusapoteket VGR)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28


BIVERKNINGSRAPPORTERING

VADSKARAPPORTERAS?Samtliga misstänkta biverkningar ska rapporteras, inklusive förgift-ningar och missbruk av nya läke-medel. Rapporteringen är särskilt viktig för de läkemedel som i FASS är markerade med nedan-stående symbol.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning

HuRgÖRMAn?Sedan den 1 juli 2012 ska alla biverkningsrapporter skickas direkt till Läkemedelverket istäl-let för till den regionala biverk-ningsenheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Rapporten kan skrivas och sedan skickas på tre olika sätt:

Iförstahandanvänds Läkemedelsverkets e-tjänst för elektronisk rapportering.

Iandrahandanvänds avsedd blankett som skrivs ut och skickas till:

LäkemedelsverketEnheten för läkemedelssäkerhetBiverkningsgruppenBox 26751 03 Uppsala

Itredjehandkan epikriskopia eller daganteck-ning skickas tillsammans med förenklad biverkningsblankett (de gula fälten på blanketten ska då vara ifyllda).

VEMSKARAPPORTERA?Läkare, tandläkare och sjukskö-terskor ska rapportera misstänkta biverkningar. Även farmaceuter och patienter/konsumenter kan rapportera biverkningar.

KOnTAKTAOSSgÄRnA!Biverkningsenheten i Västra regionen verkar för att sprida information och öka kunskapen kring läkemedelsbiverkningar i samarbete med Läkemedels-verket.

BiverkningsenhetenKlinisk farmakologi, Sahlgrenska [email protected] Tel: 031 – 342 27 20

BESÖKVåRHEMSIDAHär hittar du länkar till elektronisk rapportering, blanketter m.m. www.vgregion.se/vardgivarstod/biverkningar

www.vgregion.se/vardgivarstod/biverkningar

27

DOSExPEDITION

Västra Götalandsregionen har avtal med Apotekstjänst om tjänsten dosexpedition. Avtalet gäller från 15 maj 2013 till 15 maj 2015.

Information om dostjänsten finns på regionens hemsida, www.vgregion.se/dosHär hittar du bl.a. Regionala Medicinska Riktlinjer för dosexpedition, nyhetsbrev kring dostjänsten, patientinformation, länk till Apotekstjänst hemsida samt "Frågor och svar" för dostjänsten.

Konkreta frågor som gäller Pascal, exempelvis problem att ordinera läkemedel i Pascal: tel. 010 - 47 37 100, välj "Regionala vårdapplikationer", sedan "Pascal"

Konkreta frågor om produktion och leveranser: [email protected]

Konkreta frågor och synpunkter på dostjänsten som inte rör Pascal eller produktion/leverans:[email protected]

SUBSTANS Substans är Läkemedelskommitténs tidning som innehåller läkemedelsnyheter med regionalt perspektiv och den utkommer 4-5 gånger per år. Tidningen skickas ut till alla förskrivare via förvaltningarna samt finns elektroniskt: www.vgregion.se/vardgivarstod/substans

Idéer om innehåll välkomnas via e-post till: [email protected]

REKLISTAN 2014 111

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

28 DOSExPEDITION/SUBSTANS

2014REKlistan

REKlistan är ett stöd för att främja en god och säker läkemedelsförskrivning. I varje kapitel anges rekommenderade förstahandsval (vita delen) och i terapiråden (grå delen) finns förslag på andrahandsalternativ. Mer utförliga terapiråd finns på Läkemedelkommitténs hemsida:


Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post: [email protected]/vardgivarstod

www.vgregion.se/vardgivarstod/lupp

LuPP–LÄKEMEDELSuPPLySnIngEn IVÄSTRAREgIOnEn Enkostnadsfriinformationstjänst förregionensvårdpersonal E-post:[email protected]:031-3428565,mån-fre09:00-15.30 LuPP är en del av Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vårt team består av läkare, apotekare och barn-morska. Vi tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad information om läkemedel till sjuk- och tandvården. Såväl patient-specifika som mer principiella kliniska läkemedelsfrågor välkomnas.

Tipspåhurdukanformuleradinfråga!• Förallapatientfrågor–Angerelevantanamnesoch aktuella mediciner• Biverkningsfrågor–Angesymtom,tidssambandmellanläkemedel

och symtomdebut samt hur länge patienten intagit läkemedlet.• Interaktionsfrågor–Planeradinsättningellerpågående

behandling? • Graviditetsfrågor–Planeradellerpågående?Graviditetsvecka?• Amningsfrågor–Barnetsålder,vikt.Föttifullgångentid?

Hur ofta ammas barnet?• Farmaci–Preparat,tillverkareochadministreringssätt.

LuPPKlinisk farmakologiSahlgrenska UniversitetssjukhusetBruna stråket 21, 413 45 Göteborg

Uppdragsgivare är Område Läkemedel, Hälso- och sjukvårdsavdelningen i VGR.

REK 2014 - sahlgrenska.se¤kemedelsenheten/REKlistan_2014_webb.pdf · kolinergika men...

Documents

Transcript of REK 2014 - sahlgrenska.se¤kemedelsenheten/REKlistan_2014_webb.pdf · kolinergika men...