Regionens Farmakonomprojekt · eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysio logi,...

Farmakonom

projekt 2014Regionens Farmakonomprojekt - baggrund, beskrivelse og evaluering

Region Hovedstaden

Afdeling for Sammenhængende Patientforløb Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

2

Regionens Farmakonomprojekt 2014

UdgivereAfdeling for Sammenhængende PatientforløbBispebjerg og Frederiksberg HospitalerBispebjerg Bakke 232400 København NV

Styregruppen for nye uddannelserRegion HovedstadenRegionsgården Kongens Vænge 23400 Hillerød

ForfattereAnette Ekmann, sygeplejerske, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende PatientforløbSimon Schytte-Hansen, farmaceut, Afdeling for Sammenhængende PatientforløbAnne Kathrine Helnæs, cand.scient.san.publ., Afdeling for Sammenhængende PatientforløbMette Faber, afdelingschef, overlæge, ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb

Spørgsmål til rapporten kan rettes til Mette Faber: [email protected]

Ekstern redaktørLayout: RegionH Design ✂ 18065Foto og film: Rune MichelsenTryk: Hillerød Grafisk

ISBN (trykt): 978-87-994303-1-4ISBN (elektronisk): 978-87-994303-2-1

Rapporten kan downloadeshttp://regionh.dk/farmakonom

I tillæg til rapporten er der udarbejdet fire små film. Filmene kan ses ved at scanne barcodes på bagsiden af rapporten. Barcode-scanner kan downloades til smartphone fra App Store.

http://regionh.dk/farmakonom

3


Forord

Arbejdet med kvalitetsudvikling af medicinering til indlagte patienter er en fortløbende og mangesidig proces. Samtidig med fokus på efteruddannelse og kompetenceløft af det kliniske sundhedspersonale, læring gennem utilsigtede hændelser og indførelse af ny teknologi, er der et politisk ønske om at afdække fordele og ulemper ved ansættelse af apotekspersonale på kliniske hospitalsafdelinger.

Fra projektets begyndelse i januar 2013 til afslutningen i februar 2014 har der på fire regionale hospitaler været ansat farmakonomer i projektstillinger til at varetage opgaver relateret til medicineringsprocessen på kliniske afdelinger. Regionens Farmakonomprojekt havde som hovedformål at afdække, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til, herunder at afdække direkte og indirekte afledte effekter af farmakonomernes ansættelse på kliniske afdelinger.

Denne afsluttende rapport fra Regionens Farmakonomprojekt præsenterer en beskrivelse af baggrunden for projektet, de fire kliniske afdelinger og de opgaver farmakonomerne varetog i projektperioden. Evalueringen afdækker de direkte og indirekte afledte effekter af opgaveoverdragelsen samt samarbejdet med læger og sygeplejersker.

Rapporten er tiltænkt planlæggere og beslutningstagere på alle niveauer i sundhedsvæsenet og kan benyttes som beslutningsgrundlag og implementeringsvejledning i afdelinger, der ønsker at ansætte farmakonomer.

Rapporten suppleres af fire små film om arbejdsgange og erfaringer på de fire projektafdelinger. Filmene kan ses på hjemmesiden http://regionh.dk/farmakonom eller ved at scanne barcodes på bagsiden.

Tak til de involverede afdelingsledelser og lokale projektledere for et stort arbejde med implementering af projektet i de enkelte afdelinger. Tak til referencegruppen for værdifuld og relevant faglig sparring og til Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler for varetagelse af projektledelsen.

Bente Ourø RørthSeptember 2014



4


Indholdsfortegnelse

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Indholdsfortegnelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Forkortelser og definitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Baggrund for Regionens Farmakonomprojekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 .1 Formål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 .2 Organisering af projektet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 .3 Teoretisk referenceramme og litteraturgennemgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 .4 Opsamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

2 Projektets planlægning og etablering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 .1 Implementering af projektet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 .2 Den faglige indsats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 .3 Uddannelse af farmakonomerne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

3 Evaluering af Regionens Farmakonomprojekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 .1 Materiale og analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

4 Resultater og diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 .1 Indsamling af oplysninger til sekundær medicinanamnese . . . . . . . . . . . . . . . .234 .2 Dispensering og administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264 .3 Udskrivelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374 .4 Kommunikation mellem farmakonom og andre sundhedsprofessionelle . . . .394 .5 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 .6 Andre opmærksomhedspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

5 Konklusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

6 Perspektivering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 .1 Medicinudskrivelsessamtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476 .2 FMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

7 Litteraturliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

8 Bilagsliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50


5


IntroduktionMedicineringsprocessen på et hospital er et kom plekst område. Selve processen er kompleks, fordi mange aktører er involveret og antallet af behandlinger er højt, samtidig med at området er i konstant forandring med introduktion af nye lægemidler, ny teknologi og deraf følgende nye arbejdsgange. Læger og sygeplejersker oplever, at medicineringsprocessen foruden at være kompleks også er fortsat mere tids og kompetencekrævende.

På den baggrund har Region Hovedstadens lægemiddelkomitéer samt kvalitets og patientsikkerhedsråd og udvalg arbejdet systematisk med at opbygge, udvikle og fastholde strukturer for at fremme rationel farmakoterapi, teknologi for at standardisere, reducere antallet af arbejdsgange og give redskaber til beslutningsstøtte, kompetencer for at styrke viden om og færdigheder i lægemidler og lægemiddelhåndtering og læring gennem anvendelse af data fra f.eks. utilsigtede hændelser.

På trods af den massive regionale og lokale indsats er medicineringsfejl fortsat den hyppigst forekommende utilsigtede hændelse rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2012 (Patientombuddet 2013).

Flere hospitaler har, for at undersøge effekten af alternative løsninger, inddraget apotekspersonale til at varetage dele af medicineringsopgaven. Evalueringerne heraf giver dog ikke grundlag for en generel vurdering af apotekspersonalets kompetencer i relation til medicineringsopgaver på kliniske hospitalsafdelinger.

Regionsrådet tiltrådte den 21. juni 2011 medicinanalysens anbefalinger; at et ”mere operationelt vidensgrundlag skal etableres i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder m.v., herunder direkte og indirekte afledte effekter af ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger”.Opgaven blev forankret i ’Styregruppe for nye ud dannelser’, og projektet blev udviklet og implementeret i et samarbejde mellem styregruppen, projektledelsen og lokale projektledere på fire regionale hospitaler.

Det overordnede formål var at undersøge, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til, herunder at afdække direkte og indirekte afledte effekter af deres ansættelse på kliniske afdelinger.

Medicineringsprocessen defineres i projektet som en proces, der starter ved indlæggelse, hvor oplysninger til medicinanamnese indhentes, over dispensering og administration af medicin til indlagte patienter, til medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen.

Farmakonomer har en treårig sundhedsuddannelse, der er opbygget af forløb med sammenlagt 23 ugers kurser og længere praktikperioder på privat apotek eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysiologi, farmakologi, sygdomslære og kommunikation. Farmakonomer besidder kompetencer til at udlevere og kontrollere receptpligtige lægemidler samt udføre produktion af lægemidler, varestyring og økonomi, kvalitetssikring og klinisk farmaci på sygehusafdelinger. Farmakonomer er uddannet til at rådgive patienter og sygehuspersonale om korrekt brug af lægemidler, og om hvordan man undgår medicineringsfejl og bivirkninger.

Alle farmakonomer ansat i projektet har erfaring fra hospitalsapoteket og medicinservice.

Projektets planlægning og implementeringNi farmakonomer blev i alt tilknyttet projektet. For at understøtte afløsning under ferie og sygdom blev alle farmakonomer ansat på det lokale hospitalsapotek, og alle blev oplært specifikt til de opgaver, de hver skulle varetage.

Projektet blev gennemført på fire kliniske afdelinger fordelt på fire af regionens hospitaler: Hvidovre Hospital, Hillerød Hospital, Bispebjerg Hospital samt Rigshospitalet. Hver afdeling havde mulighed for at overdrage mellem én og fire overordnede opgaver til farmakonomen; indsamling af data til sekundær medicinanamnese, dispensering og administration af medicin til indlagte patienter og medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen. På hver afdeling blev projektet designet i samarbejde med afdelingsledelsen, således at det gav mest mening i den lokale kontekst.

Resumé


6


Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital har en sengeafdeling med 27 senge og 30 – 40 indlæggelser/udskrivelser/overflytninger i døgnet. Lægerne oplever at være tidspresset med hensyn til indsamling af data til medicinanamnesen, der ofte ikke bliver fyldestgørende. Sygeplejerskerne oplever særligt et tidspres om morgenen, hvor medicin til indlagte patienter skal dispenseres og administreres samtidig med, at de skal modtage nye patienter, gå stuegang og udskrive/overflytte patienter. For at understøtte afdelingens medicinrelaterede udfordringer ansættes farmakonomer til at varetage indsamling af data til sekundær medicinanamnese, dispensering og administration af medicin til indlagte patienter.

Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital har 24 senge. Plejepersonalet er opdelt i to teams med hver en teamleder, der varetager koordinering af opgaver i teamet, dispensering og administration af medicin og stuegang til teamets 12 patienter. Mange af afdelingens patienter medicineres dagligt med fem eller flere præparater. Dispensering og administration af medicin er derfor en tidskrævende opgave og optager særligt en stor del af teamlederens arbejdstid tidligt på dagen, hvor teamets opgaver også skal koordineres og fordeles, og hvor stuegang skal forberedes. På Lungemedicinsk Afsnit har man derfor valgt, at farmakonomen overtager opgaven med dispensering og administration af medicin til indlagte patienter. Tillige inddrages farmakonomerne i medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen.

Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital har i alt omkring 100 senge, heraf 75 senge til akutte patienter. Den gennemsnitlige liggetid varierer med patientprofilen, men er overordnet ca. ti dage. Indlæggende læge optager primær medicinanamnese ved indlæggelsen, men er ofte tidspresset. For en del patienter er der uklare forhold omkring medicineringen, hvilket giver en vis usikkerhed om primær anamnesens fuldkommenhed. Farmakonomen på Ortopædkirurgisk Afdeling ansættes til at indsamle data til en sekundær medicinanamnese.

Hæmatologisk Klinik 3, Rigshospitalet har 12 senge. Hæmatologisk Klinik behandler primært patienter med akut og kronisk leukæmi. Alle patienter har et stort forbrug af medicin i form af tabletter og iv

medicin. Sygeplejersker i dagvagt dispenserer peroral medicin til indlagte patienter i doseringsæsker til ét døgn ad gangen og bruger en stor del af deres vagt på at blande og administrere ivmedicin. På Hæmatologisk Klinik ansættes farmakonomen til at dispensere medicin i doseringsæsker til ét døgn ad gangen samt til at bestille forblandede ivantibiotika fra apotekets blandecentral.

MetodeEvalueringen af projektet tog udgangspunkt i at beskrive og analysere farmakonomernes faglige kompetencer, håndværket, samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle samt kommunikation med og omsorg for syge mennesker.

Til dette benyttedes test af farmakonomernes kom petencer efter endt uddannelsesforløb, antropologisk inspirerede feltstudier før og under projektperioden, fokusgruppeinterview med læger, sygeplejersker og farmakonomer, samt uanmeldt kontrol af dispenserede tabletter.

Farmakonomerne var ansat i afdelingerne fra februar/marts 2013 – februar 2014. Data til evalueringen er primært indsamlet i perioden november 2013 – januar 2014.

Resultat og diskussion

Indsamling af data til sekundær medicinanamneseDet konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at indsamle data til en sekundær medicinanamnese ved brug af en række relevante kilder (EPM, OPUS, PEM, almen praksis, hjemmeplejen og samtaler med patienter og pårørende), og at denne grundigere indsamling frembringer viden om den aktuelle medicinering tidligt i indlæggelsesforløbet. Det er ligeledes erfaret, at farmakonomernes indsamling af data til sekundær medicinanamnese frembringer informationer, som ellers ikke ville være fremkommet. Farmakonomens indsamling af data til den sekundære medicinanamnese erstatter ikke den indlæggende læges opgave med primært at spørge ind til medicinforbrug, da farmakonomerne ofte først indsamler

HvidovreAkutmodtagelsen

Medicinanamnese x x

Dispensering x x x

Administration x x

Udskrivelse x x

RigshospitaletHæmatologisk Klinik

HillerødLungemedicinsk Afsnit

BispebjergOrtopædkirurgisk Afdeling

7


data i løbet af det første indlæggelsesdøgn.

En indirekte konsekvens af farmakonomens arbejde og særligt samtalen med patienten er, at der ikke alene indsamles oplysninger, som læger og sygeplejersker kunne fremskaffe, hvis de havde mulighed for at afsætte den fornødne tid. Der fremkommer også oplysninger om compliance og forbrug, som kun fremkommer, fordi farmakonomen opnår en anderledes relation til patienten end læger og syge plejersker.

Samlet konkluderes det, at farmakonomer kan bidrage kvalificeret med brugbare data til en sekundær medicinanamnese, men at der ved ansættelsen skal beskrives og introduceres systematiske arbejdsgange, der sikrer, at de udarbejdede notater anvendes af behandlende læge. Desuden forudsættes det, at farmakonomen oplæres i at udfærdige læsevenlige sekundære anamneser.

Dispensering og administrationProjektet viser, at farmakonomerne dispenserer medicin til indlagte patienter med meget få fejl. Det antydes dog, at forstyrrelser, uro og afbrydelser påvirker dispenseringen og medfører flere fejl. Det konkluderes, at farmakonomer kan oplæres til at dispensere medicin på kliniske afdelinger, men at der samtidig skal være fokus på at skabe arbejdsro og rum for koncentration. Det har vist sig i projektet at være relativt simpelt at etablere arbejdsro omkring farmakonomerne, bl.a. fordi de ikke har samme brede vifte af opgaver som sygeplejerskerne.

Det samlede forbrug af PDA (Personal Digital Assistant) stiger under projektperioden. Stigningen kan både til skrives farmakonomens systematiske brug af PDA og sygeplejerskernes ændrede adfærd som følge af nye arbejdsgange. Det er ikke muligt at vurdere, om sygeplejerskernes ændrede adfærd skyldes indflydelse af farmakonomerne eller øget tilgængelighed af brugbare PDA’er. Det konkluderes, at farmakonomer anvender PDA’er systematisk og med mindst samme hyppighed som sygeplejersker, og at de kender og udfører administration efter retningslinjer i medicinvejledningen.

Det konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at re flektere over den medicin, de dispenserer og administrerer. Særligt er de i stand til at se interaktioner og uhensigtsmæssige administrationstidspunkter, og derudover er det erfaret, at farmakonomerne reflekterer over den enkelte patients tilstand sammenholdt med den samlede medicinliste.

Det erfares, at farmakonomernes tilstedeværelse giver patienterne mulighed for at stille spørgsmål specifikt til medicinen under administration og indsamling af data til sekundær medicinanamnese. Patienterne

oplever dette som relevant og fordelagtigt, dog bør deres erfaringer afdækkes yderligere.

Ved overdragelse af dispensering og/eller administration frigives tid til sygeplejerskerne. Den tid, der frigives, hænger naturligt sammen med, hvor stor en del af opgaven, der videregives. Ved overdragelse af dispensering alene nedsættes sygeplejerskernes tidsforbrug til medicinrelaterede opgaver til det halve, mens overdragelse af dispenserings og administrationsopgaver nedsætter tidsforbruget til en tredjedel. Den frigivne tid bruges primært på sygepleje og omsorgsopgaver, der før projektet var under tidspres. Det konkluderes, at overdragelse af dispensering og administration af medicin til indlagte patienter medfører bedre tid og mere nærvær til sygeplejeopgaver og et forbedret samarbejde med læger og eksterne samarbejdspartnere.

UdskrivelseDet konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at indgå i et tæt samarbejde med sygeplejersker og læger i forbindelse med udskrivelse af patienter. Farmakonomerne bidrager kvalificeret til koordinering og standardisering af medicinrelaterede opgaver. Det kan eksempelvis være sikring af opdaterede medicinlister, dispensering af medicin til udlevering, og samarbejde med patienter, læger og apotek omkring relevante recepter.

Det formodes, at farmakonomernes kompetencer og erfaring fra samtaler med patienterne ved dataindsamling til sekundær medicinanamnese og ved administration kan overføres og udnyttes ved udskrivelsessamtaler med fokus på compliance. Det har dog pga. den forholdsvis korte projektperiode ikke været muligt at udpege relevante patientgrupper og herved afklare yderligere, om farmakonomerne kan bidrage relevant til medicinudskrivelsessamtaler.

Indirekte effekterFarmakonomerne har været i stand til at skaffe medicin hurtigt ved akut behov, og når patienter blev indlagt med eller ordineret præparater udenfor afdelingens standardsortiment. Det er en generel erfaring blandt sygeplejersker, at de under projektperioden sjældent har manglet eller ventet længe på levering af medicin. Det antages, at farmakonomernes ”udvidede medicinservice” og tilstedeværelse i dagtimerne på hverdage har forebygget dispenseringsfejl i form af manglende præparater og sene administrationstidspunkter i aften, nat og weekendvagter.

Evalueringen viser, at farmakonomerne har stor farmakologisk viden og har været i stand til at vejlede læger og sygeplejersker med hensyn til interaktioner, substitution, kopimedicin, blandevejledninger,

8


”Større tillid skal bane vej for et mere frugtbart samarbejde”

udregninger og på områder af mere praktisk karakter såsom konkret håndtering af tabletterne. Ofte er det en viden, som kan findes på anden vis, men som vil være en tidskrævende proces.

Evalueringen viser desuden, at farmakonomerne med fordel kan dispensere peroral medicin til indlagte patienter for hele døgn ad gangen i doseringsæsker. I denne proces får farmakonomen et overblik over patientens samlede medicinering og har derved mulighed for at opdage særligt uhensigtsmæssige administrationstidspunkter. Dette medfører en tostrenget medicineringsproces omkring dispensering og administration. I projektet har det ikke været muligt at påvise medicineringsfejl, der kan relateres til den tostrengede medicineringsproces.

Udover farmakologisk viden bidrager farmakonomerne med en systematiseret arbejdsgang, der kan skabe fokus på processer omkring medicinering. I projektperioden har der været eksempler på, at medicin mere systematisk bliver godkendt af læger forud for dispensering, og svampemiddel konsekvent bestilles til tiden efter foreskrevne procedurer og med færrest mulig afbrydelser af læges arbejde. Det vurderes, at farmakonomer med fordel kan inddrages i flere medicineringsprocesser.

UdfordringerTraditionelt har alle sundhedsfaglige personalegrupper ansat på kliniske afdelinger haft kvalifikationer til at kunne observere patienter. Denne tradition udfordres med ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger. Evalueringen har vist, at sygeplejersker traditionelt kobler plejemæssig refleksion og observation af patienter tæt til dispensering og administration af medicin. Det er således vigtigt, at afdelingsledelsen hjælper til indarbejdelse af nye rutiner og arbejdsgange, der sikrer, at sygeplejerskerne varetager den plejemæssige refleksion og observationen af patienterne på trods af overdragelse af dispensering og administration til farmakonomer. Det vurderes, at sygeplejersker eksempelvis med fordel fremover kan etablere rutinegennemgang af EPM forud for stuegang eller fast ved vagtskifte.

Farmakonomerne har generelt stor farmakologisk viden, men denne viden skal suppleres af en oplæring i afdelingernes specialspecifikke præpater og behandlingsregimer. Det konkluderes, at der på meget specialisede afdelinger er behov for længere oplæring og etablering af rammer for et meget tættere samarbejde mellem farmakonom og sygeplejerske end på mindre specialiserede afdelinger. Generelt er det erfaret, at farmakonomerne ikke træder ud over deres egne kompetencer men søger faglig sparring, når de oplever, at deres kompetencer ikke rækker til de opgaver, de bliver stillet.

Kommunikation mellem læge, sygeplejerske og farmakonom er central for dannelse af relationer og muligheden for udveksling af information om medicin. Det erfares, at der generelt kommunikeres både mundtligt og skriftligt og ofte i kombination. Der er, afhængig af afdeling, mange kommunikationsveje, og det er ikke muligt at anbefale én frem for andre. Det bør sikres, at alle faggrupper kender de eksisterende arbejdsgange for afsendelse og modtagelse af information, således at opgaver og beskeder kan forventes overtaget og håndteret. Projektet viser, at synlighed og tilgængelighed er en forudsætning for kommunikation. Læger og sygeplejersker er bevidste om, at de ofte er fortravlede og ikke umiddelbart virker tilgængelige og modtagelige for information. Samtidig har farmakonomerne erfaret, at jo mere synlige de selv er på afdelingen, jo mere bliver de brugt og efterspurgt. Det konkluderes, at afdelingsledelsen skal sikre faggruppernes gensidige kendskab til hinandens arbejdsgange og klarlægge hensigtsmæssige informationsstier gennem strukturelle tiltag.

Fleksibiliteten i opgavefordelingen kan opleves som udfordret ved ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger. Farmakonomerne er særligt uddannede indenfor medicin og kan ikke på samme måde som sygeplejersker varetage samme brede vifte af opgaver. Fleksibiliteten er ligeledes udfordret i forhold til opgavevaretagelse i weekend, ferie og under sygdom.

Farmakonomerne besidder en stor basisviden om farmakologi og kendskab til medicinhåndtering. Farmakonomerne har som udgangspunkt erfaring fra medicinservice, men maksimalt udbytte af farmakonomernes kompetencer forudsætter lokal oplæring på de specifikke afdelinger og grundig introduktion til specialspecifikke præparter og behandlingsregimer. Ligeledes skal det sikres, at en oplæring indeholder introduktion til itredskaber, afdelingens rutiner og arbejdsgange samt mødet med patienten.

KonklusionDet konkluderes, at farmakonomer kan bidrage kvalificeret til medicineringsprocessen og under de rette omstændigheder understøtte et skærpet fokus på medicineringen af indlagte patienter og fremme et kvalificeret medicinsk behandlingsforløb.

Under forudsætning af at farmakonomerne har erfaring fra hospitalsapoteket og medicinservice kan de oplæres til at arbejde kvalificeret med specialespecifikke medikamenter og afdelingsspecifikke opgaver. Ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger indebærer ikke alene oplæring af farmakonomer, men tillige et ledelsesfokus på ændrede arbejdsgange og rutiner for afdelingens læger og sygeplejersker.

9


EPM – Elektronisk Patient MedicinprofilFMK – Fælles MedicinkortKISO – Region Hovedstadens elektroniske sygeplejejournalOPUS – Region Hovedstadens elektroniske lægejournalPDA – Personal Digital Assistant (scanner patientarmbånd til personidentifikation)PEM – Personlig Elektronisk Medicinprofil

Farmakonom:Farmakonomer har en treårig sundhedsuddannelse. Uddannelsen er opbygget af forløb med sammenlagt 23 ugers kurser og længere praktikperioder på privat apotek eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysiologi, farmakologi, sygdomslære og kommunikation. Farmakonomer har kompetencer til at udlevere og kontrollere receptpligtige lægemidler, udføre produktion af lægemidler, varestyring og økonomi, kvalitetssikring og klinisk farmaci på sygehusafdelinger. Farmakonomer er uddannet til at rådgive patienter og sygehuspersonale om korrekt brug af lægemidler, og om hvordan man undgår medicineringsfejl og bivirkninger (Farmakonomforeningen). Alle farmakonomer ansat i projektet har erfaring fra arbejde på hospitalsapotek og medicinservice.

Sekundær medicinanamnese:I projektet defineres den sekundære medicinanamnese som en skriftlig elektronisk liste udfærdiget af en farmakonom, hvor data om patientens medicinering fremgår, og hvor uoverensstemmelser mellem kilder fremhæves for ordinerende læge. Det er alene ordinerende læge, der har ansvaret for ordinationen og overførsel af den endelige medicinliste til EPM. Data fremlagt af farmakonomen er et tilbud om sparring, ikke et endeligt facit.

Medicinservice:En ydelse, hvor farmaceuter og farmakonomer er knyttet til kliniske afdelinger. Medicinservice skal sikre, at afdelingens faste sortiment er til rådighed i passende mængder, medvirke til optimal brug af lægemidler og lagerstyring af afdelingens sortiment. Medicinservice sikrer orden i medicinrummet, så forveksling undgås, og medicinen opbevares korrekt og anvendes inden udløbsdato. Desuden kan medicinservice medvirke til, at afdelingens personale er opdateret om håndtering og brug af lægemidler, ændringer på rekommandationslister og nye produkter. Ydelsen finansieres af de enkelte afdelinger og rekvireres ved at kontakte Afdeling for Klinisk Farmaceutisk Service (Bispebjerg og Frederiksbjerg Hospitalers intranet).

Forkortelser og definitioner


10


Baggrund for Regionens Farmakonomprojekt


Medicineringsprocessen på et hospital er et komplekst område. Selve processen er kompleks, fordi mange aktører er involveret og antallet af behandlinger er højt, og fordi området er i konstant forandring med introduktion af nye lægemidler, ny teknologi og deraf følgende nye arbejdsgange. Læger og sygeplejersker oplever, at medicineringsprocessen foruden at være kompleks også er fortsat mere tids og kompetencekrævende.

På denne baggrund har Region Hovedstaden lægemiddelkomiteer, kvalitets og patientsikkerhedsråd og udvalg arbejdet systematisk med at opbygge, udvikle og fastholde strukturer for at fremme rationel farmakoterapi, teknologi for at standardisere, mindske antallet af arbejdsgange og give redskaber til beslutningsstøtte, kompetencer for at styrke viden og færdigheder i lægemidler og lægemiddelhåndtering, og læring gennem anvendelse af data fra f.eks. utilsigtede hændelser.

På trods af denne massive regionale og lokale indsats er medicineringsfejl fortsat den hyppigst forekommende utilsigtede hændelse, rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2012 (Patientombuddet 2013).

Derudover er der fortsat udfordringer med at have det fulde overblik over patientens samlede medicinering, med at håndtere patienter i dosisdispensering, med at tage stilling til evt. uhensigtsmæssig polyfarmaci, interaktioner, bivirkninger mm. (Danmarks Apotekerforening 2012; Viskum et al. 2013(1); Viskum et al. 2013(2); Karkov et al. 2010). Erfaringen viser, at medicineringsprocessen i sektorovergangen mellem eget hjemhospitaleget hjem er kompleks, og at der er mange muligheder for utilsigtede fejl/hændelser undervejs – fejl som kan have mere eller mindre alvorlige konsekvenser for patientens helbred, men også fejl, som giver tidskrævende ekstraopgaver til sundhedsprofessionelle i både primær og sekundær sektor. Således er der fejl i ca. halvdelen af medicinordinationerne i overgangen mellem sygehus og primærsektor (Tam et al. 2005; Bergkvist 2010; Andersen).

Læger og sygeplejersker oplever, at medicineringsprocessen er fortsat mere kompleks samt tids og kompetencekrævende. Flere hospitaler har for at afdække effekten af alternative løsninger til efteruddannelse

af læger og sygeplejersker, arbejdet på at inddrage apotekspersonale til at varetage dele af medicineringsopgaven. Analysedesigns er forskellige i forhold til uddannelsesbaggrund (farmaceuter/farmakonomer) og i forhold til hvilke trin i medicineringsprocessen, apotekspersonalet har fået til opgave at løse (Vestergaard et al. 2007; Bech 2010; Krabbenhöft et al. 2011; Region Hovedstadens Apotek 2010; Region Hovedstadens Apotek 2012). Fælles for projekterne er, at de er evalueret overvejende positivt, men at de ikke giver grundlag for en generel vurdering af apotekspersonalets kompetencer i relation til medicineringsopgaver på kliniske hospitalsafdelinger.

I forbindelse med Region Hovedstadens udgivelse af rapporten ’Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden, maj 2011’ har ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger været diskuteret. Regionsrådet har den 21. juni 2011 tiltrådt medicinanalysens anbefaling, at et ”mere operationelt vidensgrundlag skal etableres i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder m.v. herunder direkte og indirekte afledte effekter af ansættelse af farmakonomer på de kliniske afdelinger”.

Opgaven med at etablere dette operationelle vidensgrundlag blev forankret i den tværgående styregruppe for nye uddannelser. Regionens Farmakonomprojekt blev udviklet og implementeret i samarbejde mellem styregruppen, projektledelsen og lokale projektledere på fire regionale projektafdelinger.

1 .1 FormålDet overordnede formål var at undersøge, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til, herunder at afdække direkte og indirekte afledte effekter af deres ansættelse på kliniske afdelinger.

Medicineringsprocessen defineres i projektet som en proces, der starter ved indlæggelse, hvor oplysninger til medicinanamnese indhentes, over dispensering og administration af medicin til indlagte patienter, til medicinrelaterede opgaver ved udskrivelsen.

Farmakonomer har en treårig sundhedsuddannelse. Uddannelsen er opbygget af forløb med sammenlagt 23 ugers kurser og længere praktikperioder på privatapotek eller sygehusapotek. Der undervises

1

11


i anatomi, fysiologi, farmakologi, sygdomslære og kommunikation. Farmakonomer har kompetencer til at udlevere og kontrollere receptpligtige lægemidler, udføre produktion af lægemidler, varestyring og økonomi, kvalitetssikring og klinisk farmaci på sygehusafdelinger. Farmakonomer er uddannet til at rådgive patienter og sygehuspersonale om korrekt brug af lægemidler og hvordan man undgår medicineringsfejl og bivirkninger (Farmakonomforeningen). Alle farmakonomer ansat i projektet har erfaring fra arbejde på hospitalsapotek og medicinservice.

1 .2 Organisering af projektetNedenstående figur 1 viser organiseringen af projektet. Projektledelsen blev nedsat direkte under styregruppen og havde det overordnede ansvar for at lede projektet, herunder uddannelse af farmakonomer og evaluering. Under projektledelsen var projektafdelingerne med hver én lokal projektleder med ansvar for implementering af de specifikke opgaver. Styregruppen havde det overordnede ansvar for at sikre projektets fremdrift og gennemførelse, herunder økonomi. Derudover var det styregruppens overordnede ansvar at sikre opfølgning på og evaluering af projektet.

Som udgangspunkt bestod styregruppen af:• Bente Ourø Rørth, vicedirektør, Nordsjællands

Hospital (formand)• Anne Schultz Pinstrup, enhedschef i Enhed for

Uddannelse, Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet, Region Hovedstaden

• Anne Bondesen, uddannelseschef, HR & Uddannelsesvirksomheden, Region Hovedstaden

• Torben Mogensen, vicedirektør, Hvidovre Hospital• Gitte Fangel, vicedirektør, Herlev Hospital• Ane Friis Bendix, vicedirektør, Bispebjerg og Fre

deriksberg Hospitaler

Styregruppen blev sekretariatsbetjent af chefkonsulent Bente Skov Bonde og siden af chefkonsulent Connie Bang Jensen.

Projektledelsen varetog den overordnede ledelse af projektet og deltog i styregruppemøder og møder med lokale projektledere ved behov. Formålet med projektledelsens arbejde var overordnet at lede projektet og være drivkraften i udviklingen.

Projektledelsen havde ansvar for at sikre udarbejdelse af dokumenter, koordinering af projektforløb på de fire projektafdelinger samt sikre evaluering.

StyregruppeBente Ourø

ProjektledelseMette Faber

ReferencegruppeMette Faber

Ortopædkirurgisk Afdeling Bispebjerg Hospital

Susanne van der Mark

Hæmatologisk Afdeling Rigshospitaletl

Christina Sass-Petersen

Lungemedicinsk afsnitHillerød Hospital

Dorthe Vilstrup Tomsen

Akutmodtagelsen Hvidovre Hospital

Peter Dzougov

Figur 1 Organiseringen af Farmakonomprojektet.

12


Projektledelsen bestod af:• Mette Faber, projektleder, afdelingschef, overlæge,

ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

• Anette Ekmann, projektmedarbejder, cand.scient.san.publ., ph.d., Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

• Simon SchytteHansen, projektmedarbejder, farmaceut, Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Referencegruppen blev etableret som et idéudviklende og rådgivende organ, som projektledelsen kunne hente inspiration og forslag fra samt afprøve tanker om mulige udviklingstiltag. Referencegruppen var ramme for en bred sundhedsfaglig dialog med det formål, at understøtte udviklingen af projektet.

Referencegruppens var sammensat af en bred vifte af fagpersoner med interesse i medicineringsprocessen:• Jeanette Bech, centerchefsygeplejerske, Fin

senscentret, Rigshospitalet• Bente Hansen, kvalitetschef, Herlev Hospital• Jeppe Hansen, overlæge, Frederiksberg Hospital• Annemarie Hellebæk, enhedschef, ph.d., Enhed

for Kvalitet og Patientsikkerhed• Carsten Hendriksen, overlæge, dr.med., Bispebjerg

Hospital • Britt Holmgaard, ledende oversygeplejerske, Lunge

og Infektionsmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital• Lise Due Kay, ledende oversygeplejerske, Ortopæd

kirurgisk Afdeling M, Bispebjerg Hospital• Helle McNulty, farmaceutisk chef, Region Hoved

stadens Apotek• Trine Rune Høgh Nielsen, farmaceut, ph.d., Syge

husapoteket Region Sjælland• Lene Ørskov Reuther, overlæge, Bispebjerg og Fre

deriksberg Hospitaler • Helle Tvedeskov, ledende oversygeplejerske, MMA,

Hvidovre Hospital

De lokale projektledere havde ansvaret for implementeringen af projektet på hver deres afdeling, herunder organisering, bemanding og deltagelse i evaluering. Formålet med de lokale projektledere var at sikre en praksisnær implementering af fagfolk, der havde stort lokalt kendskab.

De lokale projektledere var:• Susanne van der Mark, overlæge, Ortopædkirur

gisk Afdeling, Bispebjerg Hospital• Dorthe Vilstrup Tomsen, farmaceut, områdechef

for Klinisk Farmaceutisk Service, Apoteksenhed Nord, projektleder på Lunge og Infektionsmedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital

• Peter Dzougov, klinisk sygeplejespecialist, Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital

• Christina SassPetersen, konstitueret assisterende afdelingssygeplejerske, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

1 .3 Teoretisk referenceramme og litteratur-gennemgangMedicineringsprocessen er skematisk præsenteret i figur 2. Processen er fortløbende i den forstand, at data om aktuel medicin indsamles før medicinen ordineres, dispenseres og administreres. Der forekommer dog ofte yderligere indsamling af information til medicinanamnesen i løbet af indlæggelsen og nye lægemidler ordineres i forbindelse med behandling. Dispensering og administration afventer således ikke en endelig medicinanamnese. Figur 2 skal læses således, at fanerne ud for hver pil angiver aktørerne i medicineringsprocessen før og under projektperioden. Eksempelvis ses under pilen ”Patient indlægges”, at det før projektet var indlæggende læge der alene indsamlede data til medicinanamnesen. Under projektperioden har afdelingerne mulighed for at få en farmakonom til at hjælpe med indsamling af data til sekundær medicinanamnese, mens indlæggende læge fortsat indsamler primærdata i forbindelse med indlæggelsen.

1 .3 .1 Patient indlæggesInden projektstart var det indlæggende læge, der indsamlede oplysninger om aktuel medicin. Indsamlingen foregik via tidligere journaler, medicinlister fra hjemmeplejen, samtale med patienten m.fl. Under projektperioden har det været muligt at få en farmakonom til at indhente sekundære data til kvalificering af medicinanamneserne. Den sekundære medicinanamnese udarbejdes som et forslag til endelig anamnese og evt. identificerede uoverensstemmelser mellem kilder skitseres og fremlægges for lægen. For projektets definition af sekundær medicinanamnese se afsnit med definitioner side 9.

Farmakonomerne har haft adgang til den primære medicinanamnese via OPUS (elektronisk lægejournal) og EPM (Elektronisk Patient Medicinprofil), desuden har farmakonomen benyttet PEM (Personlig Elektronisk Medicinprofil) via sundhed.dk, almen praksis, hjemmeplejen og samtaler med patienterne og/eller pårørende som kilder til fremstilling af forslag til sekundær medicinanamnese.

Ghazanfar et al. (2012) undersøgte lægers tidsforbrug i forbindelse med optag af anamnese ved indlæggelsen. De fandt, at lægen i gennemsnit brugte 2,2 minutter (0 – 5 minutter) til at opsamle viden om patientens aktuelle medicinstatus og 4,4 minutter (0 – 19 minutter) til registrering af medicinen i EPM,

http://sundhed.dk

13


afhængig af antal præparater. Formålet med projektet er således ikke at aflaste lægerne fra en tidskrævende opgave, men at hjælpe til en mere kvalificeret og fyldestgørende medicinanamnese, uden at lægens tidsforbrug til opgaven øges. Studiet af Ghazanfar et al. (2012) viste desuden, at den gennemsnitlige tid lægen brugte på at udfærdige medicinlisten faldt fra 2,2 til 1,6 minutter, når der forelå en medicinliste fra praktiserende læge, hjemmepleje eller farmaceut. Det er ikke et mål for dette projekt, at farmakonomen overtager indtastningen i EPM, da det formodes, at lægen under denne proces foretager en kvalificeret vurdering og medicinafstemning af det samlede medicinforbrug og på baggrund af denne vurdering udfærdiger den endelige medicinliste. På Nordsjællands Hospital, Hillerød viser en evaluering af farmaceutisk medicingennemgang ved akutte medicinske indlæggelser, at lægernes brug af farmaceutens notater varierer med den faglige standard af notaterne, farmaceutens mulighed for at taste i EPM, farmaceu

tens synlighed i afdelingen og tidspunkt i patientforløbet for udarbejdelse af medicinnotatet (Region Hovedstadens Apotek 2012). Det vides ikke, om lægerne oplever farmakonomernes medicinstatus som en hjælp til det videre arbejde med medicinafstemning, og hvilke barrierer lægerne oplever i samarbejdet.

Et studie har vist, at optagelse af en mere kvalificeret og fyldestgørende medicinanamnese ved indlæggelse medfører færre unødige medicinkorrektioner under indlæggelsen og en mere nøjagtig medicinliste ved udskrivelse (Bolas et al. 2004). Det formodes, at farmakonomens arbejde med indsamling af viden om aktuel medicinering fremmer kvaliteten af medicinafstemningen og dermed nøjagtigheden af medicinlisten ved udskrivelsen. Det vides dog ikke, om farmakonomer kan varetage opgaven med indsamling af aktuel medicin, og om de kvalificeret kan fremlægge resultatet til lægen på en måde, der understøtter det videre arbejde med medicinafstemningen.

Før: læge indsamler data vedrørende aktuel medicinering.Under: læge og farmakonom indsamler data vedrørende aktuel medicinering.Patient

indlægges

Ordination

Dispensering

Administration

Forberede udskrivelse

Patient udskrives

Før: læge ordinerer og skriver ind i EPM.Under: uændret.

Før: sygeplejerske.Under: sygeplejerske og/eller farmakonom.


Før: sygeplejerske sikrer, at patienten udskrives med opdateret medicinliste og tilhørende medicin.Under: sygeplejersken og/eller farmakonomen sikrer, at patienten udskrives med opdateret medicinliste og tilhørende medicin, + evt. medicinudskrivelses samtale.

Før: læge og sygeplejerske udfører vanlig procedure i forbindelse med udskrivelse.Under: uændret.

Figur 2 Medicineringsprocessen.

14


Lisby et al. (2010) og BjeldbakOlesen et al. (2013) har undersøgt effekten af farmaceutisk medicinafstemning og gennemgang ved indlæggelse. Resultaterne viser, at der generelt bliver fundet flest fejl ved medicinafstemning, at de alvorligste fejl findes ved medicingennemgangen og at en fyldestgørende medicinafstemning er en forudsætning for en valid medicingennemgang (BjeldbakOlesen et al. 2013). Det har ikke været muligt at påvise sammenhæng mellem medicingennemgang og indlæggelsestid, genindlæggelsesrisiko, efterfølgende skadestuebesøg og kontakter med praktiserende læge, vagtlæge, speciallæge og dødelighed (Lisby et al. 2010). Et dansk studie har vist, at der er betydelige problemer med at udfærdige fyldestgørende medicinanamneser på akutmodtagelser (Mogensen et al. 2012). Farmakonomprojektet har ikke som mål, at undersøge hvor mange fejl, der er i medicinlisterne, og hvordan farmakonomerne understøtter fejlfindingen. Formålet er, at undersøge om farmakonomer kan bidrage til indsamling af data til sekundære medicinanamneser, og om lægerne oplever hjælpen som kvalificeret og støttende for det videre arbejde. Studiet af Ghazanfar et al. (2012) viste desuden, at lægen ofte blev afbrudt under optag af indlæggelsesanamnesen. Ofte skyldes afbrydelserne, at sygeplejersker eller andre læger har behov for sparring vedrørende behandling af andre patienter. Det er således potentielt nødvendige afbrydelser, men tidsmæssigt forlænger afbrydelserne anamnesen med gennemsnit 50 %. Farmakonomernes behov for lægefaglig sparring i forbindelse med indsamling af oplysninger til medicinstatus kendes ikke.

1 .3 .2 OrdinationOrdinationen, og derved beslutning om aktuel medicinering, varetages før og under projektperioden alene af lægen. Under projektperioden har lægen, som noget nyt, haft den sekundære medicinanamnese til rådighed i beslutningsprocessen. Det er før og under projektperioden lægen, der skriver aktuel medicin i EPM og godkender dette til dispensering og administration.

1 .3 .3 Dispensering og administrationDispensering og administration af medicin til indlagte patienter blev før projektperioden varetaget af sygeplejersker. Under projektet har afdelingerne kunnet beslutte hvorvidt farmakonomen både skulle dispensere og administrere medicin til indlagte patienter eller alene dispensere. Ved sidstnævnte model gives den dispenserede medicin til sygeplejerskerne, der efterfølgende håndterer administrationen.

Et australsk studie har vist, at sygeplejersker bruger 21 % af deres samlede arbejdstid på medicineringsopgaver (Westbrook et al. 2011).

Hypotesen er, at dispensering og/eller administration af medicin i dansk kontekst er en tidskrævende opgave, der kan varetages af andre sundhedsprofessionelle end sygeplejersker og derved frigive sygeplejersketid og kompetencer til komplekse pleje og omsorgsopgaver. Det vides ikke, hvor meget sygeplejersketid, der frigives ved ansættelse af farmakonomer til at varetage dispensering og/eller administration af medicin til indlagte patienter, og hvordan denne tid bruges.Flere danske studier har vist, at sygeplejersker har en lav fejlprocent i forbindelse med dispensering af medicin til indlagte patienter (Bourke et al. 2001; Lisby et al. 2005; Andersen 2006). Bourke et al. (2001) fandt, at ud af 456 observerede ophældninger af fast medicin var 92 % af tilfældene korrekte, mens Lisby et al. (2005) fandt fejl ved 3 % af ophældningerne. For begge studier skyldtes fejlene primært ophældning af ikkeordineret præparat, manglende ophældning af ordineret præparat og synonymskift uden bemærkning. Andersen (2006) fandt at 55 % af dispenseringsfejlene skyldtes udeladelse, da præparatet ikke fandtes på afdelingen.

Det er påpeget, at aktive faktorer som regnefejl, omgåelse af procedurer og mangel på farmaceutisk viden, samt latente faktorer som personalemangel og tidspres er kritiske risikofaktorer for medicineringsfejl ved dispensering og administration (Reason 2000; Carltonet et al. 2006; Frith et al. 2012). Kvaliteten af dispenserings og administrationsprocesser ved farmakonomer kendes ikke.

Et udenlandsk studie har vist, at ud af 1.268 medicineringsfejl var 223 (17,6 %) relateret til dispenseringen (Samaranayake et al. 2013). Samme studie viste desuden, at sygeplejersker opdagede langt de fleste medicineringsfejl relateret til ordination og dispensering, inden de nåede patienten. Således nåede kun 2,4 % af dispenseringsfejlene og 5 % af ordinationsfejlene patienterne. I modsætning, opdagede sygeplejerskerne kun 73 % af administrationsfejlene og 99 administrationsfejl nåede således patienterne. Det vides ikke, om farmakonomer på samme måde opdager ordinations, dispenserings og administrationsfejl.

Af medicinvejledningen om dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler (Medicinvejledning 4) fremgår det, at dispensering bør foregå uforstyrret og at afdelingerne i tilfælde af afbrydelser skal have rutiner, der sikrer, at allerede ophældte lægemidler kontrolleres, når dispenseringen genoptages. En litteraturgennemgang

15

Årsberetning 2012/2013

understreger, at der ikke er påvist tydelig gradueret kausal sammenhæng mellem afbrydelser og kliniske fejl (Hopkinson et al. 2013). Trods den manglende entydige evidens for, at afbrydelser øger risikoen for kliniske fejl, påpeger flere studier, at afbrydelser forlænger medicinhåndteringsprocessen, og at sygeplejersken mister fokus – begge faktorer, der teoretisk er forbundet med risikoen for dispenseringsfejl. Det vides ikke, om forstyrrelser og afbrydelser har betydning for farmakonomernes håndtering af dispensering af medicin.

Medicinvejledning 4 angiver ligeledes at dispensering og administration af medicin til indlagte patienter bør foregå som en enstrenget proces. Det har ikke været muligt at finde litteratur, der understøtter fordelene ved den enstrengede proces. I dansk sammenhæng har Andersen (2006) ikke kunnet påvise sammenhæng mellem én eller tostrenget arbejdsproces og antallet af fejl. I flere udenlandske studier, hvor lægemidler leveres dispenseret fra sygehusapoteket, og sygeplejersken efterfølgende administrerer, har det ikke heller ikke være muligt at påvise fejl, der skyldes den flerstrengede proces (Berdot et al. 2012; VélezDíazPaallarés et al. 2013; Samaranayake et al. 2013; James et al. 2013). Det vides ikke, hvordan en flerstrenget proces med involvering af farmakonomer påvirker kvaliteten af medicineringen til indlagte patienter.

Det vides heller ikke, om farmakonomer kan håndtere administration af medicin til indlagte patienter, der ofte er meget syge og svækkede. Der er desuden ingen kendte studier, der undersøger, om farmakonomer er i stand til at efterleve medicinvejledningen (nr. 4) i forhold til identifikation af patienter under administrationsprocessen, og hvordan afvigelser og den heraf følgende kommunikation med den ansvarlige sygeplejerske håndteres.

1 .3 .4 Forberedelse til udskrivelseI forbindelse med forberedelse af udskrivelsen var det før projektperioden sygeplejerskens opgave at sørge for udlevering af opdaterede medicinlister og medicin til de første dage efter udskrivelsen. Denne opgave har det under projektperioden været mulig at videregive til en farmakonom.

I medicinvejledning 4 beskrives det, at patienten ved udskrivelse skal informeres mundtligt om sin medicin og modtage en skriftlig oversigt over medicinstatus ved udskrivelsen. Problemstillingen er her, at der under indlæggelsen evt. har været substitueret til præparater, der findes i afdelingens standardsortiment. Ved udskrivelsen er det vigtigt at få resubstitueret og udleveret en medicinliste, der svarer til det, patienten kan hente på apoteket.

Tillige angives i medicinvejledningen, at patienten i begrænset mængde kan få udleveret ordinerede lægemidler, og at der altid skal medgives oplysninger om bivirkninger for behandling påbegyndt under indlæggelsen (medicinvejledning 2 og 4). Der er i vejledningerne ingen angivelser af begrænsninger for hvilke personalegrupper, der må udføre de beskrevne opgaver, dog er det alene læger og i visse tilfælde sygeplejersker, der har ordinationsret. Det vides ikke, om farmakonomer med fordel kan hjælpe med information til patienterne ved udskrivelse og andre praktiske opgaver som dispensering af medicin i dosisæsker.

Flere studier har vist effekt af medicinudskrivelsessamtaler foretaget af farmaceuter. Nogle studier, dog ikke alle, viser, at blandt patienter, der får udskrivelsessamtaler, er der færre ”adverse drug events” og færre genindlæggelser end blandt patienter, der ikke får udskrivelsessamtaler (Spinewine et al 2013). Andre studier viser øget viden hos patienten om navn, dosering og administrationstidspunkt (Bolas et al. 2004), samt øget compliance og større tilfredshed blandt patienter, der får udskrivelsessamtaler (Sarangarm et al. 2012) og særligt blandt patienter med lavt sygdomskendskab (Haynes et al. 2012; Cawthon et al. 2013).

Hypotesen er, at farmakonomen kan bidrage med tid og kompetencer til en bedre udskrivelse, hvor oplysninger om og udleveret medicin er korrekt, og hvor patienten er velinformeret. Det vides ikke, hvordan farmakonomen samarbejder med andre sundhedsprofessionelle under udskrivelsesprocessen.

1 .4 OpsamlingDen tværgående ’Styregruppe for nye uddannelser’ etablerede Farmakonomprojektet med det formål at undersøge, hvilke dele af medicineringsprocessen farmakonomer med fordel kan bidrage til.

Medicineringsprocessen defineres her som en proces, der starter ved indlæggelse, hvor oplysninger til medicinanamnese indhentes, over dispensering og administration af medicin til indlagte patienter, til medicinrelaterede handlinger ved udskrivelsen.

Fra litteraturen er der viden om, at læger bruger forholdsvis kort tid på indsamling af data til medicinanamnese ved indlæggelse, og at en fyldestgørende og kvalificeret medicinliste medfører færre medicinkorrektioner under indlæggelse og mere korrekt medicinliste ved udskrivelse. Nærværende projekt havde til formål at undersøge, om farmakonomer kunne bidrage til indsamling af sekundære data til medicinanamnese, og hvordan de samarbejdede med læger omkring dette.

16


Sygeplejersker bruger en stor del af deres arbejdstid på medicinrelaterede opgaver. Projektet undersøgte, om opgaver med dispensering og administration af medicin til indlagte patienter kan varetages af farmakonomer til minimum samme standard som sygeplejersker, og hvordan sygeplejersker og farmakonomer kommunikerede omkring opgaven.

Desuden har projektet undersøgt, hvilke opgaver farmakonomen kan hjælpe med ved udskrivelse, og hvordan fagprofessionelle koordinerer og kommunikerer omkring opgaven.

17


Projektets planlægning og etablering


2

2 .1 Implementering af projektetAnsvaret for implementering af projektet blev forankret hos de lokale projektledere (afsnit 1.2). Formålet var at sikre implementering i de allerede eksisterende rutiner og kommunikationsveje.

For at fremme implementering af projektet, blev det ligeledes designet lokalt. Det betød, at hver afdeling fik mulighed for at vælge de opgaver til, der gav mest mening i den lokale kontekst. Således har de fire projektafdelinger valgt forskellige modeller til forskellige dele af medicineringsprocessen.

2 .2 Den faglige indsatsDer var fra projektledelsens side et ønske om, at farmakonomerne skulle integreres i afdelingen, og derfor var ansættelser i afdelingerne en del af overvejelserne i planlægningsfasen. Den korte ansættelse på ét år og usikkerheden forbundet med ansættelse efter projektperioden, medførte dog at farmakonomerne blev ansat på det lokale hospitalsapotek. Desuden var muligheden for sparring hos kollegaer og farmaceuter en vigtig parameter i beslutningen om ansættelse på apoteket. Derudover var muligheden for at uddanne flere farmakonomer til funktionerne og dermed sikre drift i forbindelse med ferie og sygdom kun en mulighed ved ansættelse i apoteket.

2 .2 .1 Bispebjerg Hospital, Ortopædkirurgisk AfdelingPå Bispebjerg Hospital, Ortopædkirurgisk Afdeling M, blev der ansat én farmakonom til at varetage én fuldtidsstilling. Funktionen blev ikke betjent ved

ferie og sygdom. Den primære funktion var at indsamle data til sekundær medicinanamnese for alle akut indlagte patienter på afdeling M2. Til stillingen blev der ansat den farmakonom, der i forvejen betjente afdelingen med medicinservice. Opgaven med medicinservice blev varetaget sideløbende med projektansættelsen i samarbejde med en kollega fra apoteket.

Farmakonomen stod desuden til rådighed for plejepersonalet ved medicinrelaterede spørgsmål i forbindelse med dispensering, administration, substitution m.m.

Afdeling M har fire afsnit til akut indlagte patienter og ét afsnit til elektive patienter. Der er samlet omkring 100 senge i afdeling M, heraf 75 senge til akutte patienter. Den gennemsnitlige liggetid er ca. ti dage.

Indlæggende læge optager primær medicinanamnese ved indlæggelsen. Der var før projektperioden ingen overordnet systematisk indsamling af oplysninger om vanlig medicinering ved indlæggelsen af patienter på afdeling M ud over medbragte medicinlister, medbragt medicin og evt. opslag på nettet. Alle yngre og nyansatte læger i afdeling M oplæres i at anvende sundhed.dk til udfærdigelse af medicinanamnese. Pga. travlhed i vagten og evt. itproblemer er det dog ikke altid praktisk muligt at indhente oplysninger via sundhed.dk. Der kan evt. tages udgangspunkt i medicin anført i EPM og afdelingens standardpakker. Dette giver dog en vis usikkerhed om anamnesens fuldkommenhed.

I afsnit 2.2.1 – 2.2.4 beskrives afdelingerne og de valgte opgaver mere uddybende.

HvidovreAkutmodtagelsen

Medicinanamnese x x

Dispensering x x x

Administration x x

Udskrivelse x x

RigshospitaletHæmatologisk Klinik

HillerødLungemedicinsk Afsnit

BispebjergOrtopædkirurgisk Afdeling

Tabel 1 Oversigt over tilvalg af opgaver på de fire afdelinger.

18


Akut indlagte patienter registreres løbende over hele døgnet i et fælles dokument til brug for læger og sygeplejersker. Alle nyindlagte patienter gennemgås ved fælles røntgenkonference kl. 8.00 på hverdage, hvor der træffes beslutning om evt. supplerende undersøgelser og korrektion af evt. planlagt operativ behandling. Akut indlagte patienter med behov for operation får enten foretaget operation i indlæggelsesdøgnet eller i løbet af de efterfølgende dage.

Interventionen inkluderede alle akut indlagte patienter på afdeling M, der opfylder ét ud af tre nedenstående kriterier:• Har fået dosisdispenseret medicin forud for ind

læggelsen.• Er over 65 år.• Polyfarmaci (bruger mere end fem medikamen

ter).

Der kunne dog være undtagelser, hvor patienten havde en uklar medicinanamnese eller var akut dårlig, og derfor på baggrund af en lægelig vurdering havde behov for, at farmakonomen udfærdigede en sekundær medicinanamnese.

Farmakonomen havde adgang til OPUS, EPM og desuden benyttedes PEM, almen praksis, hjemmeplejen og samtaler med patienter og/eller pårørende til udfærdigelse af den sekundære medicinanamnese.

2 .2 .2 Hvidovre Hospital, Akut Medicinsk ModtagelsePå Hvidovre Hospital, Akutmodtagelsen, blev der uddannet fire farmakonomer til at varetage to fuldtidsstillinger. Funktionen blev således varetaget alle hverdage også under ferie og sygdom. I akutmodtagelsen dispenserede og administrerede farmakonomerne morgenmedicin til indlagte patienter kl. 8.00 og herefter indsamledes data til sekundære medicinanamneser. Sideløbende med projektopgaver varetog farmakonomerne medicinservice på afdelingen. Stillingerne blev besat med farmakonomer allerede kendt fra medicinservice.

Hvidovre Hospital, Akutmodtagelsen, har 27 senge og 30 – 40 indlæggelser, udskrivelser og overflytninger i døgnet. Patienterne indlægges akut hele døgnet og tilses af læger fra alle specialer. Medicinanamnesen er en fast del af den lægefaglige indlæggelsessamtale, men det store patientflow og lægernes arbejdsopgaver på stamafdelingerne efterlader ikke de tidsmæssige ressourcer, som en grundig medicinanamnese kræver. Døgnrytmen på afdelingen er indrettet således, at patienter primært udskrives til hjemmet eller overflyttes til stamafdeling i løbet af dagvagten. Dette medfører, at sygeplejersker, der møder

i dagvagt, har særligt travlt om morgenen med at skaffe overblik over patienterne, modtage akut indlagte patienter, gøre klar til tavlemøde og stuegang og dispensere og administrere medicin. Det medfører, at sygeplejerskernes procedurer for dispensering og administration af medicin ofte bliver afbrudt af akutte opgaver. Desuden indeholder de medicinlister, der genereres efter den primære medicinanamnese, ofte præparater, der ikke indgår i afdelingens standardsortiment, og sygeplejerskerne står derfor ofte i situationer, hvor de skal dispensere substituerede og/eller analogpræparater – denne procedure kræver medicinsk specialviden og er tidsmæssigt krævende.Grundet det store patientflow har afdelingen generelt mange medicinrelaterede sektorovergangsproblemstikker, hvor kommunikation med hjemmeplejen, egen læge, apotek, andre afdelinger og brug af itredskaber (EPM, sundhed.dk, m.m.) med fordel kan benyttes. En grundig medicinanamnese på Akutmodtagelsen vil betyde, at de medicinlister patienterne får med hjem, og de lister, der sendes videre ud på stamafdelingerne har færre mangler og færre ikke løste problemstillinger. Ligeledes kan man med fordel optimere proceduren omkring medicinrelateret information til patienter, der udskrives, således at tryghed og compliance øges.

Farmakonomen mødte kl. 6.45 og fik information om patienterne fra sygeplejersker, der havde været på nattevagt. Farmakonomerne havde adgang til samme information som sygeplejerskerne via KISO (elektronisk sygeplejejournal) og teampapirer. Natsygeplejerskerne bidrog med information om faste og andre forhold, der var relevant for dispensering og administration af medicin. Det blev aftalt i teamet, hvilke patienter farmakonomen skulle dispensere og administrere peroral medicin til. I udgangspunktet dispenserede farmakonomen til de patienter, vedkommende også skulle administrere medicinen til. Plejepersonalet varetog dispensering og administration til patienter, der skulle have hjælp til administration. Ivmedicin blev dispenseret og administreret af nattevagten kl. 6.00.

Efter dispensering og administration af medicin til indlagte patienter gav farmakonomen besked til læger og sygeplejersker om afvigelser, problemer og barrierer erfaret under dispensering og/eller administration. Herunder analog substitution, der blev givet videre til læge, uhensigtsmæssigheder og undren, der havde foranlediget, at farmakonomen havde undladt dispensering og administration af morgenmedicin, blev givet mundtligt og skriftligt til ansvarlig sygeplejerske.

Rækkefølgen på sekundære medicinanamneser blev prioriteret efter følgende liste:

19


• Patienter over 65 år med polyfarmaci (bruger mere end fem medikamenter), der blev overflyttet til stamafdeling.

• Patienter over 65 år med polyfarmaci, der skulle udskrives til primærsektor.

Ved udskrivelse kan patienter få ordineret ny medicin med hjem. Dispenseringen overdrages til farmakonomerne efter aftale med sygeplejerskerne.

2 .2 .3 Nordsjællands Hospital, Hillerød, Lunge- og Infektionsmedicinsk AfdelingPå Nordsjællands Hospital, Hillerød, Lungemedicinsk Afsnit blev der ansat to farmakonomer til at varetage én fuldtidsstilling. Funktionen blev således varetaget under ferie og sygdom.

Projektet blev implementeret på det Lungemedicinske Afsnit, der har 24 sengepladser. Plejepersonalet er opdelt i to teams med hver én teamleder, der varetager koordinering af opgaver i teamet, dispensering og administration af medicin og stuegang, og to til tre sygeplejersker/social og sundhedsassistenter, der varetager plejen af teamets 12 patienter. Afdelingens læger (to til fire dagligt) er på afdelingen i dagtimerne fra kl. 9.00, hvor stuegang starter.

Den primære medicinanamnese varetages af afdelingens yngre læger, der modtager lungemedicinske patienter i den medicinske modtagelse. Patienter, der indlægges i dagtimerne, får desuden foretaget en sekundær medicinanamnese i den medicinske modtagelse af hospitalsapotekets farmaceuter. For en del patienter på Lungemedicinsk Afsnit vil der ved dispensering dog fortsat være problematikker med substitution/analog substitution svarende til afdelingens standardsortiment.

En stor del af patienterne er kronisk lungesyge og har været indlagt på afdelingen gentagne gange. Mange patienter medicineres dagligt med fem eller flere præparater (polyfarmaci). Dispensering og administration af medicin er derfor en tidskrævende opgave og optager særligt en stor del af teamlederens arbejdstid tidligt på dagen, hvor teamets opgaver også skal koordineres og fordeles, og hvor stuegang skal forberedes.Der har i projektperioden været afprøvet to modeller for farmakonomernes arbejdsopgaver. I den første model mødte farmakonomerne kl. 8.00 og dispenserede medicin til afdelingens indlagte patienter i doseringsæsker til det kommende døgn (kl. 12.00 – 8.00). Medicinen administreredes af teamlederen, der inden administrationen tjekkede den dispenserede medicin med ordinationer i EPM. Der forekom således et dobbelttjek af den dispenserede medicin inden administration. I den anden model for opgavevaretagelse dispenserede og administrerede farmakonomen medicin kl. 8.00 og kl. 12.00 i det ene af afdelingens

to team (dispensering og administration til halvdelen af afdelingens indlagte patienter). Teamlederen i det andet team dispenserede og administrerede således selv til de resterende 12 indlagte patienter. Kl. 9.00 deltog farmakonomen i en kort gennemgang af patienterne ved stuegangens begyndelse. Her fremlagdes manglende godkendelse af præparater i EPM og diskuteredes substitution, interaktion og andet. Sideløbende med dispensering og administration varetog farmakonomen medicinservice.

2 .2 .4 Rigshospitalet, Finsens Centret, Hæmatologisk KlinikPå Rigshospitalet, Finsenscentret, Hæmatologisk Klinik 5052, blev der ansat to farmakonomer til at varetage én fuldtidsstilling. Funktionen blev således varetaget under ferie og sygdom.

Hæmatologisk Klinik 3 behandler primært patienter med akut leukæmi og kronisk leukæmi. Derudover mere sjældne og beslægtede sygdomme som myelodysplasi, myelofibrose, polycytaemia vera, essentiel trombocytose, samt de immunbetingede blodsygdomme aplastisk anæmi, hæmolytisk anæmi, idiopatisk trombocytopenisk purpura, trombotisk trombocytopenisk purpura og trombocytopeni. Desuden modtager klinikken patienter med lymfomer og myelomatose til højdosis kemoterapi med stamcellestøtte.

Alle patienter har et stort medicinforbrug i form af tabletter, og de indlagte patienter har derudover også et stort forbrug af ivmedicin. Arbejdet med dispensering af peroral medicin til indlagte patienter har før projektet været organiseret som en opgave for sygeplejersker i dagvagt, der har dispenseret peroral medicin i doseringsæsker til ét døgn ad gangen (kl. 12.00 – 8.00). Doseringsæskerne ligger hos patienterne, hvoraf nogle er selvadministrerende, mens sygeplejerskerne administrerer medicinen for de resterende. Dispensering og administration af tabletter og ivmedicin opleves som en tidskrævende proces for sygeplejerskerne i afdelingen. I projektperioden overtog farmakonomen dispenseringsopgaven og dispenserede peroral medicin i medicinæsker til ét døgn ad gangen (kl. 12.00 – 8.00). Patienterne eller sygeplejerskerne varetog administrationen. Desuden bestilte farmakonomen ivmedicin i blandecentralen til det næste døgns forventede forbrug. Farmakonomen dispenserede den medicin, der blev udleveret af afdelingen ved udskrivelse eller orlov, samt udleverede medicin til patienter efter ambulant behandling i afdelingens ambulatorium.

Ved projektets begyndelse blev det afprøvet, om farmakonomen kunne bidrage til medicinanamnesen for nyindlagte patienter. Det blev dog hurtig erfaret, at det ikke var hensigtsmæssigt at præsentere denne

20


gruppe af kritisk syge patienter med nyopdagede hæmatologiske sygdomme for flere faggrupper og flere personaler end højst nødvendigt. Farmakonomen har således ikke systematisk varetaget medicinsamtaler med patienter ved indlæggelse, men flere patienter har senere i deres indlæggelse eller under kommende indlæggelser, selv henvendt sig til farmakonomen med medicinrelaterede spørgsmål.

Farmakonomen deltog i morgenmøde kl. 9.00, hvor teamet af læger og sygeplejersker gensidigt orienterede hinanden om observationer omkring patienterne, og hvor behandling og pleje blev koordineret. Beskeder fra farmakonomen om medicinrelaterede problemstillinger observeret under dispensering blev altid videregivet mundtligt direkte til plejeansvarlig sygeplejerske eller behandlende læge.

2 .3 Uddannelse af farmakonomerneSom en del af projektet blev et deltagerorienteret og aktivt uddannelsesforløb udviklet, målrettet de projektansatte farmakonomer, som alle havde flere års hospitalserfaring med medicinservice. Farmaceut og projektmedarbejder Simon SchytteHansen tilrettelagde kursusforløbet og forestod undervisning, sidemandsoplæring og afsluttende tests (certificering).

Grundstenene i kursusforløbet tog udgangspunkt i farmakonomernes kommende opgaver og udfordringer:1. Indsamling og præsentation af data til sekundær

medicinanamnese.2. Dispensering og administration af medicin til ind

lagte patienter med anvendelse af medicinvejledning 4.

3. Elektroniske dokumentationsredskaber – EPM, OPUS, PEM.

4. Gennemgang af hyppige utilsigtede hændelser for medicin og forebyggelse af disse.

Kurset var obligatorisk og tilrettelagt som et modulopbygget forløb vekslende mellem fællesundervisning, dialogbaseret undervisning og individuelt tilrettelagt forløb afhængigt af afdelingens valgte projektdesign.

Fællesundervisningen udgjorde sammenlagt én arbejdsdag, mens de individuelle forløb samlet varierede mellem to til seks arbejdsdage, afhængigt af opgaverne.

Kursusforløbet blev deltagerevalueret. Deltagernes opnåede kompetencer efter gennemført kursusforløb blev individuelt evalueret ved en afsluttende test. Deltagernes oplevelse af og tilfredshed med kurset blev evalueret ved fokusgruppeinterview med far

makonomerne ved projektets afslutning (afsnit 4.6.2).Otte farmakonomer blev oplært til at dispensere medicin, inklusiv brug af dispenseringsmodulet i EPM og anvendelse af lægemiddelscanner og seks farmakonomer blev oplært i at administrere medicin inklusiv anvendelse af PDA.

Fem farmakonomer blev oplært til at udarbejde sekundære medicinanamneser, inklusiv udarbejdelse af brugervenlige notater omkring eventuelle uoverensstemmelser mellem primær og sekundær medicinanamneser og EPM.

Alle farmakonomer bestod de individuelt tilrettelagte tests.

For nærmere beskrivelse af kurset, tests m.m. se bilag 1 – 3.

21


Evaluering af Regionens Farmakonomprojekt

Det overordnede formål med Regionens Farmakonomprojekt var at vurdere, om farmakonomer kan varetage en række opgaver relateret til medicineringsprocessen under indlæggelse.

Heraf følger nødvendigheden af at vurdere farmakonomernes faglige kompetencer og deres mulighed for at varetage de tildelte opgaver på højt klinisk niveau. Det er således en nødvendighed, at evalueringen fokuserer på at vurdere farmakonomernes faglige kundskaber (viden om medicin), deres evne til at bruge den tilgængelige teknologi (EPM, scannere, PDA’er m.m.), samt deres samarbejde med andre sundhedsprofessionelle faggrupper. Desuden er viden om og færdigheder i kommunikation og omsorg for syge patienter ikke en del af farmakonomernes basisuddannelse. Det er derfor ligeledes nødvendigt, at evalueringen fokuserer på og beskriver farmakonomers håndtering af og barrierer for at varetage den tætte kontakt med syge mennesker under administration af medicin og medicinsamtaler.

Projektledelsen har kendskab til en meget begrænset litteratur, der beskriver farmakonomernes faglighed i relation til nogle af de opgaver, de varetog i projektperioden og som for nogle opgavers vedkommende strider mod gældende medicinvejledninger. Det gælder bl.a. medicinvejledningens angivelser om godkendelse af førstegangsordinationer og den enstrengede medicineringsproces. Det er derfor tillige nødvendigt, at evalueringen forholder sig til disse forhold.

Overordnet set tager evalueringen af projektet udgangspunkt i at imødekomme de ovenfor angivne spørgsmål – faglig kompetence, håndværket, samarbejde med andre sundhedsprofessionelle og kommunikation med og omsorg for syge mennesker. Til dette benyttedes både kvalitative og kvantitative metoder, for at sikre, at de mange facetter af farmakonomernes dagligdag på en klinisk afdeling blev belyst fra flere vinkler. Således blev farmakonomernes faglige kundskaber testet ved kontrol, mens deres deltagelse/kommunikation i medicinteams og omgang med patienter blev evalueret ved observationsstudier og fokusgruppeinterview med farmakonomer, læger og sygeplejersker.

3 .1 Materiale og analyse

3 .1 .1 ObservationsstudierInden projektstart blev arbejdsgange blandt sygeplejersker og læger fulgt og observeret i sammenlagt fire dagvagter. Mod slutningen af projektperioden blev sygeplejersker fulgt og observeret igen i tre dagvagter, mens farmakonomerne blev fulgt hver i én vagt. Resultaterne fra observationsstudierne bygger således på observation fra 11 dagvagter.

Observationsstudierne fordeler sig som følger:• Bispebjerg Hospital: én observationsdag af farma

konom under projektperioden.• Hvidovre Hospital: to observationsdage af syge

plejersker før projektstart. Én observationsdag af sygeplejerske samt én observationsdag af farmakonom under projektperioden.

• Hillerød Hospital: én observationsdag af sygeplejerske og én observationsdag af læge før projektstart. Én observationsdag af sygeplejerske og én observationsdag af farmakonom under projektperioden.

• Rigshospitalet: én observationsdag af sygeplejerske og én observationsdag af farmakonom under projektperioden.

Observationerne fokuserede på tilrettelæggelse af arbejdsopgaver, samarbejdsflader, kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, tidsforbrug på medicinrelaterede opgaver og forstyrrelser/afbrydelser.

Observationerne blev gennemført som antropologiske feltstudier, hvor observatøren går med den sundhedsprofessionelle i vagten. Observatøren blev ikke inddraget i diskussioner eller beslutninger, og der kommunikeredes kun mellem observatør og den sundhedsprofessionelle ved behov for uddybning eller afklaring af observation. Observatøren informerede forud for alle observationer den sundhedsprofessionelle om formål med observationen og vigtigheden ved, at arbejdsopgaver blev varetaget som vanligt og uden hensyntagen til observatørens tilstedeværelse.

3


22


3 .1 .2 FokusgruppeinterviewFor at afdække læger og sygeplejerskers oplevelser med farmakonomer under projektperioden gennemførtes fire fokusgruppeinterview. På to afdelinger alene med sygeplejersker og på to afdelinger tillige med deltagelse af læger. Desuden blev der gennemført et fokusgruppeinterview med farmakonomerne for at afdække deres oplevelser af at arbejde på kliniske afdelinger.

De overordnede temaer i fokusgruppeinterviewene var inklusion og samarbejde med en ny faggruppe, kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og farmakonomer, farmakonomernes kompetencer og nye roller i et medicinteam, der udvides fra læge og sygeplejerske til også at indeholde en farmakonom. For interviewguide se bilag 4 – 5.

Alle fokusgruppeinterview er optaget på bånd og transskriberet ordret i deres fulde længde. Interviewene er foretaget af én til to fra projektledelsen, mens transskriberingen er udført ordret af studentermedhjælp. Alle interview er efterfølgende kontrolleret ved, at de er genlyttet og læst af én person fra projektledelsen.

Analysen af fokusgruppeinterviewene er gennemført ad hoc. Hvert fokusgruppeinterview er gennemgået for sig med samme arbejdsgang og efterfølgende sammenlignet på tværs. Analysen har været så tekstnær som mulig og i først omgang kodet med in vivo koder (Kvale 2009). De tekstnære koder er efterfølgende samlet i emnekategorier, der igen er samlet under overskrifter. Resultaterne præsenteres heraf under overskrifterne; sekundær medicinanamnese, dispensering og administration, og udskrivelse. Under hver af disse overskrifter diskuteres den direkte og indirekte effekt samt udfordringerne. Desuden præsenteres tværgående emner under overskrifterne; kommunikation, organisation og andre opmærksomhedspunkter.

Talesproget i de citater, der præsenteres i evalueringen, er redigeret, således at de fremstår læsevenlige.

3 .1 .3 Kontrol af dispenserede tabletterMed det formål at sikre og kvalificere farmakonomernes færdigheder i forbindelse med dispensering af tabeletter til indlagte patienter, har der været gennemført uanmeldte kontrolbesøg på de afdelinger, hvor farmakonomerne dispenserede peroral medicin.

Med inspiration fra Marianne Lisby (Lisby et al. 2005; Lisby et al. 2012; Soerensen et al. 2013), er en række mulige fejl defineret, og kontrollen af dispenserede præparater er udført ved uanmeldte besøg på de kliniske afdelinger. De uanmeldte besøg har været

gennemført sidst i projektperioden og efter observationsstudierne. Kontrolbesøgene er gennemført sidst på formiddagen, og kun de præparater, der er dispenserede inden kontrollantens ankomst, er inkluderet i kontrollen. De dispenserede præparater konfiskeredes og kontrolleredes mod medicinlister og bemærkninger i EPM. I projektet defineres fejl som; forkert dispenseringstidspunkt, forkert styrke dispenseret, for få tabletter dispenseret, for mange tabletter dispenseret, anden tabletformulering dispenseret end ordineret, lægemiddel ej dispenseret, ikke identificerbare lægemidler, ikke ordinerede lægemidler dispenseret, substitution uden anvendelse af bemærkning i EPM. Ved fejl rettes disse inden administration. Kontrollen foretages tids nok til at de dispenserede præparater kan administreres rettidigt.

Forud for opgaven med at varetage uanmeldte kontrolbesøg undersøgte projektledelsens øvrige medlemmer, farmaceutens kompetencer til at udføre opgaven. Først blev farmaceutens kompetencer til at identificere tabletter testet ved, at 20 forskellige tabletter blev forelagt til identifikation. Ved brug af erfaring og www.medicin.dk identificerede farmaceuten 17 af de 20 tabletter.

En sidste test skulle teste farmaceutens kompetence til at lokalisere fejl i doserede præparater. Der blev dispenseret tabletter til fem fiktive patienter i doseringsæsker med i alt 147 tabletter og 36 indlagte fejl. Ved kontrol identificerede farmaceuten alle 36 fejl korrekt og godkendte de resterende dispenserede tabletter som korrekte. Det blev konkluderet, at projektets farmaceut var kompetent til at udføre de uanmeldte kontrolbesøg i projektperioden.

I alt har der været uanmeldte kontrolbesøg på 13 tilfældigt udvalgte dage. Projektets farmaceut har på de 13 dage kontrolleret 67 % af de dispenserede præparater, svarende til 1885 tabletter.

23


Resultater og diskussion4

I afsnittene 4.1 – 4.3 beskrives de umiddelbare resultater af interventionerne omkring indsamling af data til sekundær medicinanamnese, dispensering og administration af medicin til indlagte patienter og udskrivelse. Derudover beskrives de umiddelbare indirekte effekter, og de udfordringer, der er direkte relateret til interventionen.

I afsnittene 4.4 – 4.6 præsenteres, uddybes og diskuteres herefter nogle mere tværgående indirekte effekter af farmakonomens tilstedeværelse på de kliniske afdelinger og samarbejdet med andre sundhedsprofessionelle.

4 .1 Indsamling af oplysninger til sekundær medicinanamnese

Erfaringer og viden om indsamling af data til sekundær medicinanamnese er indsamlet på Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital og Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital jf. tabel 1.

Effekt og direkte konsekvensDer er i projektperioden indsamlet data til sekundære medicinanamneser på to af de fire projektafdelinger. Det er særligt på Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, at der er samlet erfaringer med opgaveoverdragelsen, da farmakonomer på Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital først senere i projektperioden har implementeret opgaven i deres hverdag.

Erfaringerne fra de to projektafdelinger er, at det kan være en kompleks proces at få optaget en medicinanamnese, der stemmer overens med det patienterne har fået ordineret og/eller indtaget dagligt forud for indlæggelsen. Vi ved fra litteraturen, at læger ved indlæggelsen og den primære medicinanamnese i gennemsnit bruger to minutter på at indsamle oplysninger om aktuel medicin (Ghazanfar et al. 2012), og at dette ofte ikke er tilstrækkeligt til en fyldestgørende medicinanamnese. Under projektperioden

indsamlede indlæggende læge fortsat data til den primære medicinanamnese. Under projektperioden har farmakonomerne indsamlet yderligere data til den sekundære medicinanamnese. Data blev fremlagt for behandlende læger, der udfærdiger den endelige medicinliste.

I projektet defineres den sekundære medicinanamnese som en skriftlig elektronisk liste udfærdiget af en farmakonom, hvor data om patientens medicinering fremgår, og hvor uoverensstemmelser mellem kilder fremhæves for ordinerende læge. Det er alene ordinerende læge, der har ansvaret for ordnationen og overførsel af den endelige medicinliste til EPM. Data fremlagt af farmakonomen er et tilbud om sparring, ikke et endeligt facit.

4.1.1.1 Den sekundære medicinanamneseDet er under projektet erfaret, at en kvalificeret og fyldestgørende indsamling af data til medicinanamnesen kan være tidskrævende. Observationsstudierne har vist, at det i gennemsnit tager farmakonomen 20 minutter at indsamle data og skrive et oplæg til en sekundær medicinanamnese til lægen. Ved dataindsamlinger, hvor det eksempelvis er nødvendigt at tage kontakt til egen læge eller pårørende for at få afklaret uoverensstemmelser mellem oplysninger fra patient, PEM og/ eller EPM, kan det tage timer at udfærdige en kvalificeret anamnese. En læge siger under et fokusgruppeinterview: ”Selvom vi oplærer vores unge læger til at optage medi-cinanamnese, så er der altid noget at hente . Der ligger også kontrollen i det . Det, vi oplever, når farmakonomen er det tag dybere nede, og snakker med patienterne er, at de medicinlister, der ligger i OPUS, fra hjemmeplejen og indlæggelsesrapporterne, ikke holder . Det er ikke det, patienterne har fået . Det er fordi, der ikke er nogen ende-gyldig sandhed . Det er også et samarbejde om at få det hele med både fra patienten, måske egen læge, familien og hjemmesygeplejerske . Den syntese laver hun . Så det er noget af det tætteste, vi kan komme på sandheden .”

Farmakonomerne har haft adgang til OPUS og EPM og, som det angives i citatet, desuden benyttet minimum to af følgende kilder til indsamling af data; samtale med patienter og pårørende, oplysninger fra almen praksis, hjemmeplejen og PEM. Oplysninger fra kilderne er blevet sammenholdt og eventuelle

Før: læge indsamler data ved rørende aktuel medicinering.

Under: læge og farmakonom indsamler data vedrørende aktuel medicinering.

Patient indlægges


24


uoverensstemmelser fremlagt for ordinerende læge i særskilt OPUS notat. Uoverensstemmelser har været præparater, der ikke fremgår af alle kilder, præparater, der fremgår af skriftlige kilder, men som patienten angiver ikke at indtage, præparater, der ikke fremgår af skriftlige kilder, men som patienter angiver at tage, dobbeltordinationer og uoverensstemmelser mellem doseringer. En læge udtaler: ”Hun går ind og kontrollerer, om patienten har købt det . En ting er, at hjemmeplejen skriver, patienten får det og det . Vi har jo lige haft én liggende hernede, hvor vi kan se, han får noget beroligende medicin . Men så går farma-konomen ind og tæller efter, og så tager han i virkelig-heden meget mere, end han står til i EPM . Det er sådan nogle ting . Det bliver opdaget på en anden måde, som vi andre nok ikke havde opdaget . Så det er et fantastisk kvalitetsløft . Selvfølgelig var der noget viden, vi sikkert kunne opsøge, men det ville tage os helt vildt lang tid, og så får man det ikke gjort .”

Udover udfærdigelse af den mest sande medicinliste, har farmakonomerne, på baggrund af de indsamlede data, gjort ordinerende læge opmærksom på uhensigtsmæssige administrationstidspunkter, behov for substitution til afdelingens standardsortiment, lægemiddelinteraktioner, manglende præparater ved forventet bivirkning af andet præparat eksempelvis obstipation, kvalme, lavt kalium m.fl., lægemidler, der bør anvendes med forsigtighed hos den enkelte patient med nedsat nyrefunktion, hjerteproblemer m.m. En læge siger under et fokusgruppeinterview: ”For eksempel, vi bruger ikke NSAID her . Vi får patienter ind med det, og så er farmakonomen lige det tag dybere nede og kontrollerer patientens nyrefunktion .”

Under observationsstudiet tog en kirurg kontakt til farmakonomen med forespørgsel om dataindsamling til en medicinanamnese, da patienten ikke havde været i stand til at bidrage væsentligt. Formålet var at sikre en så fuldstændig medicinliste som muligt forud for operation og anæstesi.

Det konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at indsamle data til en sekundær medicinanamnese ved brug af en række relevante kilder, og at denne grundigere indsamling frembringer viden om den aktuelle medicinering tidligt i indlæggelsesforløbet, eller også bidrager den til at frembringe viden, som ellers ikke ville være fremkommet. Farmakonomens indsamling af data til den sekundære medicinanamnese erstatter ikke den indlæggende læges opgave med primært at spørge ind til medicinforbrug, da farmakonomerne ofte først indsamler data i løbet af det første indlæggelsesdøgn, og at man derfor er nødsaget til at starte den behandling, man kan finde frem til ved en primær medicinanamnese.

Afdelingernes positive erfaringer med hurtigt at få opsamlet viden om aktuel medicinering understøttes af viden fra litteraturen om, at en fyldestgørende medicinanamnese ved indlæggelse forebygger unødige medicinkorrektioner senere i indlæggelsesforløbet (Bolas et al. 2004; Lisby et al. 2010; BjeldbalOlesen et al. 2013).

4 .1 .2 Indirekte effekter

4.1.2.1 Stort udbytte af patientsamtalenDet er nyt for farmakonomerne at tale med indlagte patienter. Grunduddannelsen er baseret på kundekontakt til raske eller mindre syge kunder på et apotek. Kontakt og kommunikation med syge patienter er således ikke nødvendigvis en erfaring eller kompetence, farmakonomer besidder. De mere generelle erfaringer omkring, hvordan farmakonomer tackler kommunikationen med syge patienter beskrives og diskuteres i afsnit 4.2.3.1.

Fokusgruppeinterviewene afslørede dog, at sygeplejerskerne har erfaret, at patienterne havde lettere ved at tale om medicin med farmakonomen end med sygeplejersken. Resultatet var, at der ofte fremkom flere og mere korrekte oplysninger særligt om compliance og reelt forbrug, når det var farmakonomen, der talte med patienten om medicinforbrug. En sygeplejerske siger under et fokusgruppeinterview:

”Der er fordi, vi har så mange andre spørgsmål . Farma-konomen får mere at vide om patienternes medicinvaner og brug, end vi gør . Vi har nok stillet patienterne ti andre spørgsmål først om alt muligt andet .”

En læge tilføjer: ”Jeg ved, at der er nogle af de ældre patienter eller misbrugspatienter, som bedre ligesom kan hviske det til farmakonomen . Hun bliver ikke opfattet som en del af sygeplejegruppen . Det har jeg oplevet et par gange . Patienterne opfatter hende lidt som en mellemperson .”

En indirekte konsekvens af farmakonomens arbejde og særligt samtalen med patienten er, at der ikke alene indsamles oplysninger, som læger og sygeplejersker kunne fremskaffe, hvis de havde mulighed for at afsætte den fornødne tid. Der fremkommer også oplysninger, som ingen andre kan fremskaffe og som kun fremkommer fordi, farmakonomen har en anden relation til patienten.

4 .1 .3 Udfordringer

4.1.3.1 Læses den sekundære medicin anamnese?Den største udfordring med indsamling af data til

25


den sekundære medicinanamnese er ikke håndtering og sammenligning af kilder men at indarbejde en arbejdsgang hos ordinerende læger, der sikrer, at oplysningerne indgår i overvejelserne omkring udfærdigelse af de endelige medicinlister. Fra litteraturen ved vi, at lægernes brug af sekundær medicinanamnese indsamlet af farmaceuter varierer med den faglige standard af notaterne, farmaceutens mulighed for at taste i EPM, farmaceutens synlighed i afdelingen og tidspunkt i patientforløbet for udarbejdelse af medicinnotatet (Region Hovedstadens Apotek 2012).

Erfaringer fra observationsstudierne er, at lægerne foretrækker den sekundære anamnese og andre beskeder relateret til medicin så kortfattet og præcist som muligt. Desuden er det blevet fremhævet, at systematikken og det ens opbyggede notat fra anamnese til anamnese gør det let tilgængeligt og brugbart. Farmakonomerne har fået adgang til at skrive i OPUS, og alle sekundære medicinanamneser findes således her. Arbejdet med at skrive et notat i OPUS og formen på notatet er en kvalifikation, farmakonomerne har tillært sig i projektperioden. Farmakonomerne har fået supervision og sparring under oplæring af både farmaceut fra projektledelsen og lokale projektledere. Se bilag 6 – 9 for eksempel på sekundær medicinanamnese. En læge siger: ”Det jo meget håndterbart og logisk, det hun laver . Vi har brugt lidt tid på at finde frem til, hvordan man får formid-let noget, alle kan bruge . Den systematik, der er blevet i notaterne, og at det står i OPUS, det fungerer . Lægerne ved, at de kan finde notaterne der .”

I projektet er det lægen selv, der taster medicinlisten ind i EPM. Det forventes, at denne proces inkluderer en refleksion over den samlede medicinering, der ikke kan overdrages til andet personale. Den sekundære medicinanamnese og andre beskeder, der gives til ordinerende læge, udfærdiges som opmærksomhedspunkter, som lægen så kan vælge at følge. En farmakonom siger: ”Det kan være svært engang imellem at se, om lægerne har kigget på det, jeg har skrevet . Så har jeg prikket dem på skulderen og gjort opmærksom på notatet . Men jeg har hele tiden være meget bevidst om, at kommu-nikationen skulle virke, og at jeg ikke kom og pressede noget ned over hovedet på dem . Det er et tilbud og en oplysning, de kan vælge at bruge .”

Som citatet viser, så har arbejdsgangen den konsekvens, at farmakonomen kan have svært ved at se, om anamnesen er set, men samtidig bliver anamnesen omdrejningspunkt for samarbejde og fælles refleksion. Læge: ”Når farmakonomen er her, så kommer hun jo tit med

forskellige sedler, fordi hun lige har tænkt over noget . Nogle af de ting, det skal vi jo selv tænke over, når vi ordinerer, eksempelvis at kalk ikke skal hænge sammen med ciprofloxacin og sådan noget . Men der er nogle ting, som hun ligesom fanger .”

Som beskrevet ovenfor er det vigtigt, at data er let tilgængelige, beskederne korte, og at tonen er ordentlig og indbyder til samarbejde og hjælp. En anden erfaring fra projektet er, at formidling om, at data er til rådighed, er en betydelig forudsætning for, at de anvendes.

Der er på afdelingerne blevet gjort forskellige tiltag for at informere lægerne, men især på Akutmodtagelsen, hvor lægerne kommer fra andre medicinske afdelinger og tilser patienter, er udfordringen særlig stor. Den lægestab, der tilser patienterne på afdelingen, har ikke et forum, hvor de mødes, og hvor beskeder samlet kan viderebringes. Orientering om farmakonomernes arbejde skal formidles gennem flere afdelingsledelser, hvilket udgør en særlig udfordring for formidlingen. En farmakonom nævner i et fokusgruppeinterview:

”Hvis vi havde haft en fast gruppe af læger, og vi ikke så nye læger hver dag, så havde det også påvirket meget mere, end vi kan nu . Dem, vi er heldige at se et par gange, de opdager det . Det er en uendelig stor gruppe af læger, vi skal påvirke, og det er meget svært at få den systematik ind .”

En anden farmakonom supplerer: ”Jeg vil gerne samarbejde mere med lægerne . Der er nogle enkelte af læger, som har fundet ud af vores kom-petencer, men det er ikke spredt ud hele vejen rundt . Det tager rigtig lang tid . Men jeg er da blevet ringet op fra en anden afdeling oppe i huset, hvor lægen kunne se, at jeg havde samlet data til en sekundær medicinanamnese og ønskede, at jeg gjorde for en anden af hans patienter .”

Under observationsstudierne angiver farmakonomerne, at de, særligt hvis de har fundet alvorlige uoverensstemmelser i udarbejdelsen af den sekundære medicinanamnese, ofte ringer op i stamafdelingerne, når patienterne bliver overflyttet, for at gøre opmærksom på dataindsamlingen. Desuden er det en erfaring, at farmakonomernes tilstedeværelse i vagtstuen og synlighed fremmer brugen af farmakonomerne og understøtter efterspørgsel efter de ydelser, der leveres. En læge siger om farmakonomer i medicinservice og brugen af dem før projektet: ”Jeg vidste godt, at de var der, men jeg har jo næsten aldrig set dem .”

Og en sygeplejerske supplerer:

26


”Jeg synes, det er blevet nemmere at stille spørgsmål til medicinen . Det kunne vi jo selvfølgelig også før . Vi har altid kunnet ringe til farmakonomen, hvis der var et eller andet, vi var i tvivl om, men det er rigtig rart, at vi ved, at hun er her .”

Det vurderes, at synlighed har været en central forudsætning for anvendelsen af farmakonomerne og deres ydelser. Dette fund understøttes af litteraturen, der angiver, at synlighed fremmer brugen af sekundære medicinanamneser (Region Hovedstadens Apotek 2012).

På den ortopædkirurgiske afdeling besluttedes det på morgenkonferencen, i fællesskab mellem den medicinske overlæge og kirurgerne, hvilke patienter, der skulle have indsamlet data til sekundær medicinanamnese. Kirurgerne blev løbende mindet om, at det tillige var muligt at kontakte farmakonomen i løbet af dagen, hvis der opstod spørgsmål og usikkerhed omkring andre patienters medicinanamneser. Det har dog på trods af den forholdsvis systematiske tilgang vist sig, at den sekundære medicinanamnese benyttes i forskellig grad, men at særligt de yngre kirurger med mindre medicinsk erfaring har taget godt imod den. En læge siger under et fokusgruppeinterview: ”Der er helt klart en åbenhed overfor, at vi har hver vores kompetencer . Det er noget med ligeværdighed . Der er jo ikke nogen, der er dygtigere læger end andre, de laver bare noget andet [red: mediciner vs . kirurger] . Vi kan noget andet, vi kan noget forskelligt, og vi kan kun være glade for at få den viden, de andre har . Det er sådan jeg opfatter, at kirurgerne har det . Jeg kan jo ikke sige, at alle er inde og studere hver dag, hvad farmakonomen har skrevet . Men jeg kan love dig for, at de unge læger, og dem, der går stuegang fast, de bruger notaterne . Det er der slet ingen tvivl om . Men notaterne kan også bruges af sygeplejerskerne på afdelingen, som kan lægge dem frem til stuegang og følge op på, at der mangler at bliver ordineret noget i EPM .” Under observationsstudierne er det ligeledes erfaret, at farmakonomen kontakter ordinerende læge eller bruger sygeplejersken som mellemmand for at gøre opmærksom på et notat, der påpeger uoverensstemmelser af mere alvorlig karakter, der er vigtige at tage stilling til.

Samlet konkluderes det, at der ved introduktion af farmakonomer i kliniske afdelinger til udarbejdelse af sekundære medicinanamneser, skal beskrives og introduceres systematiske arbejdsgange, der sikrer, at de udarbejdede notater ses af behandlende læge. Desuden skal farmakonomen oplæres i at udfærdige sekundære anamneser, der har en tilgængelig form.

4 .1 .4 DelkonklusionDet konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at indsamle data til en sekundær medicinanamnese ved brug af en række relevante kilder. Det er ligeledes erfaret og vist, at farmakonomerne kan oplæres til at udfærdige sekundære medicinanamneser, der er udformet, så de opleves håndterbare og brugbare af lægerne.

En erfaring fra projektet er, at der ved at benytte farmakonomer til udarbejdelse af sekundære medicinanamneser fremkommer oplysninger om medicinforbrug, der ellers ikke ville være fremkommet eller fremkommet noget senere i indlæggelsesforløbet. Dette skyldes farmakonomernes tidsforbrug på indsamling af data, men også deres anderledes relation til patienterne, som åbner op for information om compliance og forbrug, som ingen andre sundhedsprofessionelle ville få.

Projektet har desuden vist nødvendigheden af at etablere en struktureret og beskrevet arbejdsgang for lægerne, der sikrer, at de udfærdigede sekundære medicinanamneser bliver læst.

4 .2 Dispensering og administration

Erfaring og viden om dispensering og administration af medicin til indlagte patienter er indsamlet på Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital, Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital og Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet jf. tabel 1.

4 .2 .1 Effekt og direkte konsekvensI projektperioden har farmakonomerne hjulpet med dispensering og administration af medicin til indlagte patienter på tre afdelinger. På Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital har farmakonomerne afprøvet to arbejdsmodeller – en enstrenget og en tostrenget arbejdsproces. Ved den tostrengede proces har farmakonomerne dispenseret medicin til alle patienter til ét døgn ad gangen, og sygeplejerskerne har admi

Dispensering

Administration



27


nistreret medicinen. Ved den enstrengede proces har farmakonomerne dispenseret medicin kl. 8.00 og kl. 12.00 og efterfølgende også administreret medicinen. På Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet har farmakonomen dispenseret medicin til indlagte patienter til ét døgn ad gangen, og sygeplejerskerne har administreret det. På Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital har farmakonomerne dispenseret og administreret medicin kl. 8.00 og i starten af projektperioden tillige kl. 12.00. På alle afdelinger har sygeplejerskerne selv dispenseret og administreret ivmedicin og andet, der ikke administreres peroralt.

4.2.1.1 Scanning af lægemidler og brug af PDAObservationsstudierne og undervisningen har vist, at farmakonomer anvender medicinscanner i medicinrummet til alle præparater, hvor det er muligt under dispensering. De uanmeldte kontrolbesøg viste ligeledes høj anvendelse af scanner eller visuel identifikation, da bemærkningsfeltet i EPM er anvendt efter hensigten. Af tabel 3 ses, at det under tabletidentificering kun kunne konstateres én gang, at farmakonomen havde glemt at anvende bemærkningsfeltet til at informere omkring substitution af lægemiddel, som ikke havde stregkode.

Fokusgruppeinterviewene viser også, at farmakonomerne har en faglig stolthed i at udføre en opgave korrekt og et kendskab til systemerne omkring medicinhåndtering, der gør, at farmakonomen ikke accepterer, når et præparat ikke kan scannes. En farmakonom siger: ”Jeg synes, at hvis vi helt konkret har haft nogle præpa-rater, der trods stregkode ikke kunne scannes, så har vi været rimelig hurtige til så at få det ordnet, sådan at det fremover kunne scannes . Hvor sygeplejerskerne måske aldrig selv har orket at få det ordnet eller ikke har haft viden, om hvem man kontakter og hvordan .”

Observationsstudierne viser, at farmakonomernes systematiske tilgang til de opgaver, de bliver stillet, gavner deres færden i medicinrummet og kvaliteten af det produkt, de leverer. De rydder op og spritter af, så de har plads og sikrer generelt, at de har de ting, der bliver behov for under dispenseringen, inden de

går i gang. Desuden har alle farmakonomer sikret sig adgang til information om, de patienter, de skal dispensere medicin til, via sygeplejepapirer, KISO og/eller mundtlig information.

Observationsstudierne afslører, at farmakonomerne systematisk benytter PDA under administration af medicin til indlagte patienter. Desuden observeres det, at brugen af PDA generelt er forbedret i afdelingen. På flere afdelinger er der ved observation inden projektstart få PDA’er i brug, og der er erfaring med, at de jævnligt ikke virker. På én afdeling undlader de andre sygeplejersker at tage den ene PDA med, der virker, således at den sygeplejerske, der observeres, kan få den med. PDA’en benyttes til to patienter og løber herefter tør for strøm på trods af, at den er blevet opladet hele natten. Ved observation i slutningen af projektet er der generelt på alle afdelinger anskaffet nye PDA’er, der benyttes af både sygeplejersker og farmakonomer.

På Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital er farmakonomerne i dagvagt på hverdage. For at vurdere om der er ændringer i brugen af PDA ved administration under projektperioden, sammenlignes afdelingens brug i tidsrummet kl. 7.30 – 15.30 på hverdage før og efter projektstart.

Det ses af tabel 2, at andelen af tabletter, der administreres ved brug af PDA efter projektstart, stiger, og at stigningen er statistisk signifikant. Det kan derfor umiddelbart antages, at farmakonomerne mere systematisk benytter PDA under administration af medicin på hverdage i dagvagten, end sygeplejerskerne gjorde før projektstart. Farmakonomerne vurderer selv, at det er blevet bedre: ”Altså, systematiseringen omkring brugen af scanning og PDA, det er blevet bedre .”

Undersøges brug af PDA i weekenddagvagt før og under projektperioden, hvor der alene er sygeplejersker på vagt, ses tillige en statistisk signifikant øget andel af PDA brug efter projektstart (ikke vist i tabel). Det kan derfor også umiddelbart antages, at sygeplejerskernes brug af PDA er steget i forhold til før projektstart.

Tabel 2 Brug af PDA ved administration af medicin før og efter projektstart.

Medicin administreret med brug af PDA 1422 1146

Medicin administreret uden brug af PDA 1265 610

X2=66.31, df=1, p<0,0001

PDA brug i dagvagt på hverdag i juni 2013(efter projektstart)

PDA brug i dagvagt på hverdag i januar 2013 (før projektstart)

28


Det konkluderes, at brugen af PDA stiger under projektperioden. Det samlede øgede brug af PDA’er, kan tilskrives farmakonomens systematiske brug og sygeplejerskernes ændrede adfærd. Det er ikke muligt at vurdere, om sygeplejerskernes ændrede adfærd skyldes indflydelse af farmakonomerne eller tilgængeligheden af brugbare PDA’er. Det konkluderes tillige, at farmakonomer anvender PDA systematisk og med mindst samme hyppighed som sygeplejersker, og at de kender og udfører administration efter retningslinjer i medicinvejledningen. Se afsnit 4.2.1.3 for yderligere omkring administration.

4.2.1.2 DispenseringsfejlDispensering af peroral medicin til indlagte patienter er en opgave, der har været dominerende i projektet. Tre afdelinger har valgt at afprøve dette. Som beskrevet tidligere (afsnit 4.2.1) varierer organiseringen af opgaven meget. Uanset organiseringen er det vigtigt, at fejlraten af dispenseringer er lav og som minimum ikke er højere end sygeplejerskernes. Vi ved fra litteraturen, at sygeplejersker har 3 – 8 % fejl ved dispensering (Bourke et al. 2001; Lisby et al. 2005).

På 13 tilfældigt udvalgte dage har en farmaceut kontrolleret 1885 dispenserede tabletter, svarende til 67 % af samtlige dispenserede præparater de dage. Som det fremgår af tabel 3, blev der i alt konstateret otte fejl syv dispenseringsfejl og en fejl angående manglende anvendelse af bemærkningsfelt ved substitution. Farmakonomernes dispenseringsfejlrate under projektet skønnes således til 0,4 %.

Alle fejl blev konstateret på samme afdeling (tabel 4). Observationsstudierne viste en væsentlig forskel i arbejdsroen i medicinrummet på de tre afdelinger. Hvor farmakonomerne næsten uforstyrret dispenserede på Hillerød og Hvidovre Hospitaler, så var der betydelig mere uro i medicinrummet på Rigshospi

talet, og farmakonomen blev afbrudt meget. Forstyrrelserne og afbrydelserne kommer primært fra sygeplejerskerne, der kommer meget i medicinrummet, da gruppen af leukæmipatienter får meget pn og ivmedicin, som sygeplejerskerne selv håndterer. De fleste hilser på farmakonomen, også selvom de ikke har noget fagspecifikt at spørge ind til. En sygeplejerske siger: ”Jeg har oplevet fejl, men det er klart fordi, han bliver afbrudt . Vi tager jo overhovedet ikke hensyn . Selvom vi godt ved, at man ikke må afbrydes, når man står der .”

Sygeplejerskerne afbryder desuden ofte med mere relevante beskeder om den medicin, der skal dispenseres, søger hjælp til spørgsmål om medicin, der mangler, udregninger og akutbestillinger. Afbrydelseskulturen, der ses på afdelingerne, er beskrevet i et studie, som viser, at afbrydelser forekommer hver ½ time og at 30 % af afbrydelserne forekommer under medicinering (Westbrook et al. 2011).

På Rigshospitalet hjælper farmakonomen tillige sygeplejerskerne i ambulatoriet, som ligger i umiddelbar forlængelse af afdelingen, med at uddele medicin til patienter, der har været til kontrol. Det betyder, at der ringes fra ambulatoriet, når en patient er klar til at få udleveret medicin. Under observationsstudiet registreres seks opringninger fra ambulatoriet i tidsrummet mellem kl. 9.50 – 13.15. Det registreres, at farmakonomen ikke dispenserer færdigt, men hjælper umiddelbart ved forespørgsel og så efterfølgende genoptager dispenseringen.

Der er i litteraturen uenighed om, hvorvidt forstyrrelser, uro og afbrydelser er betydende faktorer for antallet af dispenseringsfejl (Westbrook et al. 2010; Hopkinson et al. 2013), men derimod enighed omkring, at indførelse af kontrolforanstaltninger medfører, at dispenseringsfejl opdages inden de når

Tabel 3 Fordeling af dispenseringsfejl i alt.

%Antal N=1885

Forkert dispenseringstidspunkt 3 0,2

Forkert styrke dispenseret 2 0,1

For få tabletter dispenseret 2 0,1

For mange tabletter dispenseret 0 0

Anden tabletformulering dispenseret end ordineret 0 0

Lægemiddel ej dispenseret 0 0

Ikke identificerbare lægemidler 0 0

Ikke ordineret lægemiddel dispenseret 0 0

Substitution uden anvendelse af bemærkning i EPM 1 0,05

I alt 8 0,5

29


Tabel 4 Fordeling af dispenseringsfejl på Rigshospitalet.

%Antal N=525

Forkert dispenseringstidspunkt 3 0,6

Forkert styrke dispenseret 2 0,4

For få tabletter dispenseret 2 0,4

For mange tabletter dispenseret 0 0

Anden tabletformulering dispenseret end ordineret 0 0

Lægemiddel ej dispenseret 0 0

Ikke identificerbare lægemidler 0 0

Ikke ordineret lægemiddel dispenseret 0 0

Substitution uden anvendelse af bemærkning i EPM 1 0,2

I alt 8 1,5

patienten (Samaranayake et al. 2013). I nærværende projekt indføres der derfor to interventioner på afdelingen for at mindske antallet af dispenseringsfejl – henholdsvis medicinrummet som forstyrrelsesfri zone og selvkontrol af dispenseret medicin.

Medicinrummet som forstyrrelsesfri zone betyder, at sygeplejersker skal være opmærksomme på ikke at forstyrre farmakonomen og kollegaer, når de kommer i medicinrummet og kun afbryde, når de har relevante spørgsmål og forespørgsler af akut karakter. Der udfærdiges spilleregler for god opførsel i medicinrummet (bilag 10). Desuden afvikles hjælpen til ambulatoriet, således at farmakonomen ikke forstyrres af telefonopringninger herfra.

Selvkontrollen medfører, at farmakonomen efter dispensering kontrollerer, at hvert enkelt lægemiddel er dispenseret til det korrekte tidspunkt og visuelt identificerer tabletterne. Dernæst tælles antallet af tabletter og sammenlignes med antallet, som EPM viser.

Der er i alt uanmeldt kontrolleret tabletter på Rigshospitalet seks gange – tre gange før interventionen og tre gange efter. Alle otte fejl forekom før interventionen jf. tabel 5. Selvkontrollen havde i interventionsperioden afsløret én tablet, der ikke var blevet dispenseret og én tablet dispenseret til forkert administrationstidspunkt. Selvkontrollen forebygger således dispenseringsfejl i at nå patienten.

Tabel 5 Fordeling af dispenseringsfejl på Rigshospitalet før og efter intervention.

% efterAntal førN=275

Forkert dispenseringstidspunkt 3 1,1 0 0

Forkert styrke dispenseret 2 0,7 0 0

For få tabletter dispenseret 2 0,7 0 0

For mange tabletter dispenseret 0 0 0 0

Anden tabletformulering dispenseret end ordineret 0 0 0 0

Lægemiddel ej dispenseret 0 0 0 0

Ikke identificerbare lægemidler 0 0 0 0

Ikke ordineret lægemiddel dispenseret 0 0 0 0

Substitution uden anvendelse af bemærkning i EPM 1 0,3 0 0

I alt 8 2,9 0 0

Antal efterN=250

% før

30


Efterfølgende uanmeldte besøg på afdelingen viste tillige væsentlig færre forstyrrelser, mindre uro og færre unødige afbrydelser i medicinrummet. Det konkluderes, at farmakonomer kan oplæres til at dispensere medicin til indlagte patienter med meget få fejl. Det forudsætter dog, at der skabes rum for arbejdsro og koncentration.

4.2.1.3 Administration giver oplysninger om vanligt brugObservationsstudierne og certificeringsproceduren har vist, at farmakonomer kan administrere peroral medicin til indlagte patienter efter gældende vejledninger. Som beskrevet i afsnit 4.2.1.1 benytter farmakonomerne systematisk PDA under administrationen. Hvis patienten ikke har fået armbånd, som kan identificere patienten, spørges der generelt til patientens CPRnummer og navn, hvilket betyder, at farmakonomerne efterlever Regionens medicinvejledninger. En farmakonom siger: ”Jeg synes, der er meget forskel på patienterne . For nogen patienter giver det ikke engang nogen mening at sige, hvad man hedder . Så siger man bare; ”Du skal have dine piller, Kaj” . Eller man siger; ”Godmorgen Sonja Jensen” – og alle tre på stuen svarer; ”Ja, det er mig”, så ønsker man bare, de har armbånd!”

Farmakonomerne er meget opmærksomme på identificering af patienten, og observationsstudier viste tillige at, farmakonomen systematisk fortæller, hvilken medicin de kommer med, og desuden forlader de ikke patienten, før medicinen er indtaget. Patienterne får desuden hjælp, hvis det er nødvendigt.

I de tilfælde hvor patienten skal have anden medicin, end hvad farmakonomen har dispenseret, informeres sygeplejersken, som er ansvarlig for patienten. Informationen er altid både mundtlig og skriftlig. Se afsnit 4.4 for yderligere om kommunikation.

På Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital har farmakonomerne erfaret, at processen med administration af medicin til patienterne giver flere fordele i forhold til kendskab til patientens samlede medicinering. Der er eksempler på, at dialogen med patienten har afsløret uoverensstemmelse med, hvad patienten var i behandling med på indlæggelsestidspunktet, og hvad der aktuelt er ordineret og registreret i EPM.

Erfaringen fra Akutmodtagelsen stemmer overens med erfaringen fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg, hvor samtalen med patienten i forbindelse med indsamling af data til en sekundær medicinanamnese er værdifuld (afsnit 4.1.2.1). På akutmodtagelsen kobles administrationen og oplæg til anamnesen dog tættere sammen, da begge dele vare

tages af farmakonomen. ”Jeg synes, man bliver modtaget rigtig godt af patienten, især når man har været inde og snakke efterfølgende om deres medicin i forbindelse med medicinanamnesen . Det, synes de, faktisk er rart . Det, at vi har været inde og dispensere og administrere om morgenen, og så kommer igen som et kendt ansigt og kun koncentrerer sig om medicinen . Hvis pårørende har været oppe, så synes de også det har været rart .”

Det vurderes, at patienterne får mulighed for at stille spørgsmål specifikt til medicinen hos farmakonomerne, og at patienterne oplever dette som fordelagtigt og relevant. Patienternes oplevelse og erfaring bør dog undersøges yderligere.

4.2.1.4 Sygeplejerskerne bruger mindre tid på medicinObservationsstudierne viser, at sygeplejerskerne som forventet har et væsentligt nedsat tidsforbrug på opgaver relateret til dispensering og administration. På Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital og Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital bruger sygeplejerskerne inden projektet i gennemsnit 18 minutter på medicin pr. patient i en dagvagt. På Lungemedicinsk Afsnit betyder det, at sygeplejersken udover at gå stuegang bruger 3,5 timer af dagvagten på at dispensere, administrere, dokumentere, blande og give iv og pnmedicin. En sygeplejerske siger: ”Vi brugte tit lang tid på det . Så var tabletterne ikke god-kendt, og så stemte oplysningerne i EPM ikke overens med, hvad patienterne selv sagde de fik, og hvad der stod i journalen . Det er overhoved ikke et problem mere .”

I perioden hvor farmakonomerne på Lungemedicinsk Afsnit dispenserer medicin til alle patienter, og sygeplejersken selv administrerer, falder tidsforbruget til 9 minutter pr. patient i dagvagten. På Akutmodtagelsen, hvor farmakonomerne dispenserer og administrerer til alle patienter kl. 8.00, falder sygeplejerskernes tidsforbrug på medicinrelaterede opgaver til 5 minutter pr. patient i dagvagt. En sygeplejerske siger: ”Fra klokken 7 .00 – 9 .00 skal vi orientere os om alle patienterne, vi skal ud og se til dem og hjælpe dem, der skal vaskes og på toilettet . De skal have morgenmad, og så skal vi også dele medicin ud og være klar til at fremlægge dem ved tavlemøde kl . 9 .00 . Jeg synes, at de morgener er enormt stressede . Så det, at man ikke skal bruge en halv time ude i medicinrummet, eller tre kvarter . Det er en kæmpe lettelse . Man er fysisk, hvor tingene sker, man er ikke væk .”

Den tid, der frigives, hænger naturligt sammen med, hvor stor en del af opgaven, der videregives til farmakonomerne. Hvis både dispensering og admini

31


stration overdrages, spares mest tid. Når det alene er dispenseringen, der overdrages, influeres den frigivne tid desuden af de arbejdsrutiner, der lægges ind omkring administrationen. På Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital har sygeplejerskerne tjekket den dispenserede medicin inden administration, hvilket er mindre tidskrævende end selv at dispensere, men dog en proces der tager ca. ½ time for 12 patienter. På Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet tjekkes farmakonomens dispensering ikke inden administration og tidsbesparelsen her er således større end på Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital, men mindre end på Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital hvor farmakonomerne varetager både dispensering og administrationen. Et systematisk review fra 2013 påpeger, at der ikke er evidens for, at dobbelttjek af dispenserede tabletter forud for administration signifikant mindsker antallet af medicineringsfejl der når patienterne (Alsulami et al. 2013). På afdelinger, hvor sygeplejerskerne tidligere selv stod for både dispensering og administration, opleves et behov for at tjekke de af farmakonomerne dispenserede tabletter forud for administration. Det angives dog ikke primært at være for at tjekke selve dispenseringen, men for at sikre at ordinationer eller seponeringer, der er foretaget siden dispenseringen, er blevet rettet i doseringsæsken.

Evalueringen kan ikke udpege den bedste organisering, da den bedste tilrettelæggelse af opgaven med dispensering og administration afhænger af de arbejdsprocesser og rutiner, der som udgangspunkt er på afdelingerne. Se yderligere om udfordringer i forbindelse med overdragelse af dispenserings og administrationsopgaver til farmakonomer i afsnit 4.2.3.1 – 4.2.3.4.

Generelt har både observationsstudierne og fokusgruppeinterviewene vist, at sygeplejersker ofte skal forholde sig til mange andre ting under dispensering og administration. Dette understøttes af et studie, der viser, at sygeplejersker multitasker under 25 % af medicinhåndteringerne (Westbrook et al. 2011). Ud af en time i medicinrummet på Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital bruges 24 minutter på andet end dispensering – ventetid på at få en ledig computer, information om egne patienter fra andre sygeplejersker, printer eller computer, der ikke virker, tom emballage, der er stillet tilbage på hylden og ny ikke bestilt, sparring og hjælp til kollega med udregninger, labelprinter, der løber tør for blæk, hjælp til læge med at finde præparat, bytning af weekendvagt med anden sygeplejerske og snak om dårlig patient fra i går. En kommentar fra en sygeplejerske på Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet under et fokusgruppeinterview understreger, at travlhed i medicinrummet er et generelt fænomen og ikke noget der kun foregår på enkelte afdelinger:

”Man står derude, alle 5-6 mennesker, som er på arbejde den dag, og man har lige tid samtidig til at lave de der pilleæsker, og der er kun tre computere, og man kan ikke være der . Man bliver enormt tit afbrudt, selvom vi prøver at sige, at medicinrummet er forstyrrelsesfri zone . Vi bli-ver også nødt til at gå nogle gange, når klokkerne ringer . Så man bliver jo afbrudt ude i det medicinrum .”

Der er generelt blevet mere ro i medicinrummene under projektperioden, men dog med en vis variation afhængig af, hvor meget ivmedicin, der gives på den pågældende afdeling (afsnit 4.2.1.2). For det første er en del ikkemedicinrelateret snak flyttet ud, da det ikke længere er i medicinrummet, at sygeplejerskerne ”møder” hinanden uden patienternes påhør. De personaler, der er i medicinrummet, forstyrres derved mindre af unødig snak. For det andet er der ikke længere udfordringer med tom emballage og medicin, der ikke er bestilt, da farmakonomerne har naturligt fokus på denne opgave jf. afsnit 4.2.2.1. Udfordringer med computere og anden elektronik er ikke løst af projektet, men udfordringen er flyttet fra sygeplejerskerne til farmakonomerne, der under observationsstudierne udtrykker stor frustration over itproblemer.

4.2.1.5 Den frigivne tid omsættes til mere fokus på andre sygeplejeopgaverGenerelt ses det på alle afdelinger, at sygeplejerskerne bruger den frigivne tid til direkte patientkontakt, skabe overblik eller have fokus på andre indirekte patientrelaterede opgaver. En sygeplejerske fra Lungemedicinsk Afdeling, Hillerød Hospital udtaler: ”Det er tid, som jeg kan bruge på at udfylde plejefor-løbsplaner og sygeplejepapirer i stedet for . Jeg synes, at patienterne bliver udskrevet på en meget bedre måde, fordi jeg netop kan fokusere på nogle andre ting . Det betyder, at jeg skal ikke ud og bede dem i mit team om at ringe til kommunen . Og igen, så får de jo så frigivet noget tid, som de bruger på at være ude hos patienterne og observere dem og måle deres værdier en ekstra gang . På den måde så bliver der sådan i kæder frigivet mere tid hele vejen ned, som gør, at patienterne får en bedre pleje .”

En afledt konsekvens af sygeplejerskernes nedsatte tidsforbrug på dispensering og/eller administration er, at lægerne oplever mere fokus og nærvær under stuegang. Sygeplejerskerne angiver, at der er mere tid til at sætte sig ind i alle patienter og derved være bedre forberedt til stuegang. Derudover har de færre opgaver, der skal håndteres samtidig med stuegang. En læge siger: ”Tit så sidder du ved stuegang og skal tale med sygeple-jersken, og så er hun ude . Sygeplejerskerne er der meget mere nu . Man har en meget bedre interaktion, synes jeg .

32


Der er mere ro, og det går også hurtigere, i stedet for at du skal ud og lede og bruge tid på at finde hinanden .”

Det vurderes, at der på enkelte afdelinger opleves mulighed for et forbedret samarbejde mellem læger og sygeplejersker. Se yderligere for barrierer for kommunikation og samarbejde i afsnit 4.4.2.

Overordnet konkluderes det, at farmakonomer kan oplæres til at dispensere medicin til indlagte patienter, og at det under de rigtige omstændigheder udføres med meget få fejl. Tillige ses en tendens til, at farmakonomerne er meget systematiske i deres tilgang til administration af medicin til indlagte patienter, da deres brug af PDA’er er høj. Generelt oplever både sygeplejersker og læger, at den frigivne tid gør det muligt at skabe fokus på nogle af de opgaver, der før projektet har været under tidspres.

4 .2 .2 Indirekte effekter og konsekvenser

4.2.2.1 Medicin skaffes og findes hurtigere og nem-mereEn positiv sideeffekt af farmakonomernes tilstedeværelse i medicinrummet er en oplevelse af betydelig bedre medicinservice. Flere sygeplejersker angiver, at de aldrig mere oplever at mangle medicin i aften eller weekendvagter. Under et observationsstudie af farmakonomerne indlægges en af afdelingen kendt patient. Uden at kigge i EPM angiver farmakonomen, at det så nok er nødvendigt at bestille et specielt præparat hjem, som denne patient bruger, men som ikke er i standardsortiment, da det sjældent bruges på afdelingen.

Det er også erfaret, at farmakonomerne ofte er i stand til at skaffe præparaterne meget hurtigt, da de gennem medicinservice har kontakter ud på hele hospitalet. En sygeplejerske fra Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet har oplevet denne service fra farmakonomerne. Hun siger: ”Det er også rart, de er i afdelingen i forhold til, når vi lige pludselig får brug for noget særligt medicin . Tidligere skulle man måske lige finde farmakonomen og få ringet til dem og sådan noget . Nu har vi dem altid i afdelingen til akutte bestillinger, eller til at låne medicin andre steder .”

En sygeplejerske beskriver, hvordan farmakonomernes fokus og mulighed for at skaffe medicin, der mangler, højner kvaliteten af behandling og pleje af pateinterne: ”De er faktisk rigtig gode til, hvis der er noget medicin, vi ikke har, og det først skal skaffes et eller andet sted fra . Det gør de nærmest hver dag . Vi ville jo bare skrive,

”haves ikke” . Helt ærligt, fordi vi ikke har tid til at skaffe det . Men patienterne får den medicin, de plejer at få, når farmakonomerne er hernede, udelukkende pga . dem .”

Denne erfaring understøttes af resultater fra et studie af Stig Ejdrup Andersen (2006), der viser, at halvdelen af de registrerede dispenseringsfejl skyldtes udeladelse, der for halvdelens vedkommende skyldtes, at præparatet ikke var i afdelingen. Det kan således antages, at farmakonomernes tilstedeværelse og den udvidede medicinservice i dagtimerne på hverdage forebygger dispenseringsfejl aften, nat og weekender, hvor farmakonomerne ikke er på afdelingen.

Der er også erfaret, at det ikke kun er de farmakonomer, der dispenserer, som opdager hvilken medicin, der mangler, men også de farmakonomer, der alene varetager udarbejdelse af sekundære medicinanamneser. En sygeplejerske fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital siger om sin erfaring med hjælp til akutte bestillinger: ”Det er en hjælp, når man står i situationer, hvor man skal bruge noget medicin akut, til de patienter, der enten skal til operation eller hjem . Ofte så har farmakonomen allerede set det i listerne og skaffet det hjem . Det har faktisk været en stor hjælp .”

Det konkluderes, at det er en generel erfaring blandt sygeplejersker på alle afdelingerne, at de under projektperioden sjældent har manglet eller ventet længe på medicin. Det opleves, at farmakonomen har forudset behovet og skaffet medicinen hjem. Har det ikke været muligt at være forudseende, så har farmakonomen et netværk og et kendskab til huset, der gør, at langt det meste medicin kan skaffes uden det store tidskrævende arbejde for plejepersonalet. Patienter får således også i ydertimerne den ordinerede medicin.

4.2.2.2 Bestilling af iv-medicin i blandecentralenProjektet betød, at man på Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet tillige med fokus på sygeplejerskens tidsforbrug på dispensering af peroral medicin, også fik fokus på tidsforbruget ved blanding af ivmedicin. Et observationsstudie viste, at én ivblanding i gennemsnit tager 5 minutter, eksklusiv den tid det tager tørstoffet at blive opløst. Processen inkluderer håndvask, orientering i EPM, orientering i blandevejledning, fremskaffelse af materiale, selve blandingen og afkobling.

Farmakonomer ansat på apoteket må ikke ifølge gældende arbejdsmiljøregler blande ivmedicin på kliniske afdelinger. Farmakonomen på Hæmatologisk Klinik har derfor i projektperioden bestilt forblandet ivmedicin fra apotekets blandecentral til det kommende døgns forbrug. Sygeplejerskerne blander

33


fortsat selv nogle produkter. Hvilke produkter, der bestilles blandede fra apoteket, afhænger af holdbarhed, afdelingens forbrug og mulighed for, at apoteket kan blande i de ønskede infusionsposer. Bestilles ivblandingerne pr. fax inden kl. 12.00, leveres de på afdelingen i løbet af eftermiddagen.

Erfaringen er, at farmakonomen har kompetencer til at varetage opgaven med bestilling af de forblandede ivpræparater. Forud for bestilling kontrolleres afdelingens beholdning af holdbare blandinger. Herefter undersøges, hvilke patienter, der forventes at skulle have behandling indenfor det kommende døgn, og differencen mellem behov og beholdning gøres op. Farmakonomen angiver, at der sjældent hverken mangler eller er for mange færdigblandinger.

Under observationsstudierne ses det, at antallet af bestillinger varierer meget fra dag til dag. I oktober 2013 blev der leveret 286 færdigblandinger fra apotekets blandecentral. Det svarer til ét døgns tidsforbrug til blanding, hvis sygeplejerskerne selv havde blandet produkterne i afdelingen.

Sygeplejerskerne angiver, at det opleves som en aflastning. Den nøjagtige daglige tidsbesparelse varierer naturligt med antallet af bestillinger. Men også oplevelsen af, at indgift af ivmedicin kan håndteres i en samlet procedure, hvor sygeplejerskerne ikke først går i medicinrummet og blander for derefter at komme tilbage og hente infusionen, når den er opløst, opleves som en aflastning i sig selv.

Det konkluderes, at der på afdelinger, hvor der gives meget ivmedicin, med fordel kan etableres ordninger, hvor farmakonomen hjælper med bestilling af forblandede produkter fra apotekets blandecentral.

4.2.2.3 Let tilgængelig farmakologisk supervisionEn sygeplejerske siger: ”Farmakonomerne kan meget mere, end vi kan i medi-cinrummet, det er der ikke nogen tvivl om . Jeg har brugt dem flere gange, hvor jeg står med et eller andet mærke-ligt præparat, og i stedet for at bruge 5-6-7 minutter på at finde ud af, hvad det er, så kan jeg lige stille spørgsmå-let til farmakonomen ved siden af, og så kommer svaret prompte . Det er jo fantastisk . Det er jo en hjælp for mig .”

Farmakonomerne angiver selv i fokusgruppeinterviewet, at de ofte får spørgsmål omkring kopimedicin, blandevejledninger, udregninger, men også meget praktiske ting, som hvad man må røre ved, hvad der ikke må tages ud af emballagen, og hvad der kan knuses og gives i sonde.

4.2.2.4 Farmakologisk opmærksomhed skærpesEn særlig ting, der går igen, både når det drejer sig om samarbejdet med lægerne ved den sekundære medicinanamnese og samarbejdet med sygeplejerskerne i medicinrummet, er farmakonomernes farmakologiske viden om interaktioner. Farmakonomernes opmærksomhed på dette og deres kommunikation omkring problemstillingen er nævnt af læger og sygeplejersker på alle afdelingerne. Lægerne har, som det fremgår af afsnit 4.1.1.1 og 4.1.3.1, oplevet det enten i opmærksomhedspunkter i den sekundære medicinanamnese eller som mundtlige eller skriftlige beskeder, når farmakonomerne under dispensering er blevet opmærksomme på uhensigtsmæssige præparatsammensætninger. Ofte bruges sygeplejerskerne som mellemmand, og opmærksomhedspunkter går denne vej til stuegangslægen (se yderligere om kommunikation i afsnit 4.4). En sygeplejerske siger: ”De er meget mere opmærksomme på interaktioner, og det er en stor post . Vi er jo slet ikke så meget inde i medi-cinen, som de er . Og lægerne har også rigtig meget at se til . Farmakonomerne er opmærksomme på interaktioner-ne, hvor vi ikke har den viden til at kunne opdage det .”

En anden sygeplejerske supplerer: ”De er gode til de tanker, som ikke ligger som en del af uddannelsen til at være sygeplejerske . Der er ting, som jeg stadigvæk lærer, selvom jeg er en gammel krage i faget . Jeg anede ikke, man ikke måtte få kalk på samme tidspunkt, som man fik ciprofloxacin . Det ved jeg nu .”

I det direkte samarbejde med sygeplejerskerne er det også interaktioner mellem fødevarer og lægemidler, som farmakonomerne er opmærksomme på at formidle. En sygeplejerske siger: ”Sådan noget med fødevarer for eksempel . Husk at sig til patienterne, at man ikke må drikke mælk, før man tager det her .”

Ud over interaktioner er der talrige eksempler på sygeplejersker og læger, der bliver gjort opmærksomme på uhensigtsmæssige administrationstidspunkter eller håndtering af præparater. Det kan være undren over, at et præparat, der som bivirkning er sløvende, administreres kl. 8.00 om morgenen eller opmærksomhed på, at en patient, der let fejlsynker, får alt sin medicin i tabletform, når nu det meste findes i mere hensigtsmæssige administrationsformer. Generelt er opmærksomhedspunkterne i overensstemmelse med tidligere erfaringer fra dansk projekt med farmakonom på klinisk afdeling (Region Hovedstadens Apotek 2010). I evalueringen af det tidligere studie ses en detaljeret opgørelse over opmærksomhedspunkterne og tillige at opmærksomheden i stor udstrækning fører til en ændring. Det vurderes på baggrund af

34


denne opgørelse, at de opmærksomhedspunkter, farmakonomerne fremsætter, er relevante.

Vigtigheden af opmærksomhedspunkterne varierer, men det tidligere danske studie (Region Hovedstadens Apotek 2010) viser, at farmakonomen ud over at påpege uhensigtsmæssige administrationstidspunkter, tillige finder problemstillinger omkring CAVE, dobbeltordinationer og manglende nedtrapning.

Det konkluderes, at farmakonomerne er i stand til at reflektere over den medicin, de dispenserer og administrerer. Ikke alene er de i stand til at tænke på tværs af den samlede liste (afsnit 4.2.2.5) og se interaktioner og uhensigtsmæssige administrationstidspunkter, men de er også i stand til at reflektere over listen sammenholdt med den enkelte patients tilstand.

4.2.2.5 Dosering til hele døgn af gangenEn procedure, hvor farmakonomen dispenserer i doseringsæsker til ét døgn af gangen til indlagte patienter, der ikke selv administrerer deres medicin, afviger fra medicinvejledningerne. Afvigelsen består i, at dispensering og administration adskilles og foretages i en tostrenget proces. Det har i projektet ikke været muligt at påvise medicineringsfejl relateret til den tostrengede proces, ligesom det ikke har været muligt at finde litteratur, der beskriver fejl relateret til den tostrengede proces vs. den enstrengede proces (Andersen 2006; Berdot et al. 2012; VélezDíazPaallarés et al. 2013; Samaranayake et al. 2013; James et al. 2013).

På én afdeling har sygeplejerskerne tjekket den dispenserede medicin inden administration, hvorved tidsbesparelsen ved opgaveoverdragelsen blev mindsket som beskrevet i afsnit 4.2.1.4. Sygeplejerskerne angiver at have fundet meget få dispenseringsfejl i denne proces, men at den opleves som nødvendig, da vished for, at ændringer i ordinationer ved f.eks. aftenstuegang også er blevet rettet i doseringsæsken, er vigtig. En sygeplejerske siger: ”Eneste ulempe er, når stuegang er meget sent færdig, så har farmakonomerne ikke mulighed for at følge op . Det er ikke så godt, fordi så mangler der måske medicin i æskerne, hvis vi så heller ikke er opmærksomme på det .”

En anden, men positiv indirekte effekt af døgndispenseringen, beskrives af en farmakonom: ”Hvis man nu kun kigger på et tidspunkt, så er det ikke sikkert, man ser, at et præparat kun bliver givet kl . 18 .00 og ikke også kl . 8 .00 . Hvorimod når man står og ser hele døgnet, så fanger man lynhurtigt noget, der ser mystisk ud .”

En anden farmakonom supplerer: ”Jeg opfanger tit for eksempel depotpræparater der, bliver givet med forkert interval . Hvor det måske har 12-timers virkning og bliver givet med 15 timers mel-lemrum . Måske ville man ikke fange den, hvis man kun gav én ad gangen .”

Der er i projektperioden ikke påvist medicineringsfejl relateret til den tostrengede proces, men sygeplejerskerne oplever dog alligevel et behov for at organisere en kontrolforanstaltning, der sikrer imod fejl. Derudover har farmakonomerne erfaret, at den tostrengede proces giver mulighed for et større overblik over den samlede medicinering. Processen har skabt mulighed for en anden refleksion end dispensering til ét administrationstidspunkt ad gangen.

Farmakonomerne udtrykker derudover, at de har erfaring og kompetencer til at varetage de refleksioner, der naturligt ligger i forbindelse med dispensering (afsnit 4.2.2.4), men at de kompetencer omkring pleje, der naturligt følger administration, bedre håndteres af sygeplejersker eller andet plejepersonale. En farmakonom fra Hillerød Hospital siger: ”Jeg syntes, at perioden hvor vi dispenserede medicinen til alle patienterne og sygeplejerskerne selv administre-rede, at det var det optimale . Jeg synes, at det der med at komme ind og vække patienterne og have dem op at sidde og alt det der . Der hænger det bedre sammen, når medicinen kommer ind sammen med sygeplejersken og morgenmaden og den der pleje . Hvis jeg sådan skal se på det oppefra, så synes jeg egentlig, at det er fint, at der kommer et bæger ind med stregkode på og det hele, som er hældt op og gjort klar af nogle professionelle, og sygeplejerskerne så tager over derfra .”

Farmakonomerne angiver samtidig, at selve administrationen uden problemer kan læres og håndteres. Men vurderingen er, at der både for dispensering og administration er naturlige tilstødende opgaver, og at farmakonomernes kompetencer bedre matcher tillægsopgaverne ved dispensering end administration. For yderligere omkring problemstillingen se afsnit 4.2.3.1 og 4.2.3.3.

Det er ikke ud fra projektet muligt at give en anbefaling på implementering af den ene arbejdsgang frem for den anden. Valg af arbejdsgang må afhænge af speciale og allerede implementerede processer for behandling og pleje af patienterne, herunder hvor lange behandlings og plejeforløb afdelingen i gennemsnit har. Ved korte forløb, som på Akutmodtagelsen, hvor patienterne sjældent er indlagt i flere døgn, er det uhensigtsmæssigt at dispensere medicin til ét døgn ad gangen. Hvorimod det ved længere indlæggelsesforløb, som på Hæmatologisk Klinik, er hen

35


sigtsmæssigt at skabe mulighed for en bredere samlet refleksion.

4 .2 .3 Udfordringer

4.2.3.1 Observation af patienterKontakt med patienterne kan være en udfordring for farmakonomerne.

Farmakonomerne angiver, at de ved projektstart blev meget overraskede over, hvor syge patienterne faktiske er under indlæggelse, og at det krævede lidt tilvænning. Men samlet var de enige om, at erfaringerne fra kundekontakt på primærapotekerne gav en god og bred basis for at udvikle kompetencer til at snakke med og omgås patienterne. En farmakonom siger: ”Der er mange tanker, når jeg kommer ind til patienterne . Men jeg tror, man bliver lidt overrasket over den erfaring, man har haft ude i primærsektoren fra apoteket . Så langt var vi jo ikke, fra det vi kendte i forvejen .”

Ved ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger er det vigtigt at have opmærksomhed på, at denne faggruppe ikke har erfaring med meget syge patienter. Det drejer sig om, som beskrevet her, at farmakonomerne skal kommunikere med og omgås patienterne men også i relation til, at farmakonomer ikke har en basisviden i klinisk sygepleje eller sygdomslære.

På en klinisk afdeling har de faggrupper, der traditionelt omgås patienterne, en faglig forudsætning for klinisk observation og refleksion over patienternes tilstand. Denne tradition udfordres med ansættelse af farmakonomer og overdragelsen af opgaven med administration af peroral medicin til indlagte patienter. En sygeplejerske siger:

”Farmakonomerne har ikke forståelse for de kliniske ob-servationer, som vi har . Men de reagerer på de ting, som ændrede bevidsthedsniveauet, hvis patienterne bliver plumret, eller selvfølgelig når de holder op med at trække vejret . Det er også fordi, det er den samme farmakonom, der kommer flere dage i træk . Farmakonomerne kan godt finde på at komme og sige, at de synes, at Gunhild inde på stue fire, hun opfører sig altså mærkeligt her til morgen, hvilket hun ikke gjorde i går .”

En læge supplerer: ”Du siger, at kontinuiteten giver farmakonomerne et for-trin . Den kan man være glad for, at de har, men observati-onen er ikke en del af deres kompetencer og anciennitet, så det må man holde hver for sig . Man kan ligesom ikke bruge det som en hovedpude . Hvis man sætter det lidt

på spidsen, så er det ikke et supplement, men det frigør noget tid til, at vi kan udføre observationen selv .”

Det er altså vigtigt, at afdelingen og personalet ikke har forventninger til farmakonomerne omkring observation, som ikke imødekommes. Det skal være meget tydeligt hvilke opgaver, det forventes, at farmakonomerne løser og ikke mindst, hvilke de ikke kan og skal løse. Ved overdragelse af opgaven omkring dispensering og administration af medicin til indlagte patienter på kliniske afdelinger skal det være tydeligt for særligt plejepersonalet, at farmakonomerne ikke overdrages opgaven med observationen af patienter. Opmærksomheden på dette og en organisatorisk løsning med indførelse af nye rutiner er en opgave for ledelsen.

4.2.3.2 Farmakonomernes kendskab til speciale-specifik medicineringSom beskrevet i afsnit 4.2.2.3 og 4.2.2.4, er det i projektperioden erfaret, at farmakonomerne er meget kompetente med hensyn til en bred og generel farmakologisk viden. Det er desuden erfaret, at farmakonomerne ikke som udgangspunkt nødvendigvis har viden om specifik medicin og specifikke behandlinger på de enkelte afdelinger. En sygeplejerske på Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet siger: ”Der er situationer, hvor det egentlig er uhensigtsmæs-sigt at farmakonomerne dispenserer . Vi har nogle regimer, hvor der bliver givet præ-medicin . Og der er det meget afhængig af, hvornår den medicin bliver givet, hvornår vi får tid til at sætte den medicin op, mens i EPM, er den jo ordineret til et bestemt tidspunkt . Hvis patienterne får den på ordinationstidspunktet, så kan det være, at det er for tidligt for eksempel . Men det har farmakonomerne lidt mere tjek på nu . Der er jo mange ting, hvor man lige skal finde ud af, at man skal have et bedre samarbejde .”

Udtalelser som den fra Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet er ikke noget, der ses generelt på tværs af projektafdelingerne. Der ses tværtimod en tendens til, at sygeplejerskernes oplevelse af udbyttet af overdragelse af dispensering, afhænger af specialiseringsgraden af afdelingen. En sygeplejerske fra Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital siger: ”Mit fokus er bare på noget andet . Det er jo ikke fordi, at vi ikke laver noget, og det er jo ikke fordi, at der er dårligt samarbejde eller noget . Det er bare ikke nødvendigt . Vi har lagt dispensering og administration over i hænderne på nogen, som har meget mere forstand på det end os . En arbejdsbyrde er blevet taget fra os, og så fokuserer vi på noget andet .”

36


På Akutmodtagelsen opleves medicineringen ikke som en central del af plejen og samarbejdet mellem sygeplejersker og farmakonomer får derfor en anden karakter end på Hæmatologisk Klinik. På Akutmodtagelsen er det ikke nødvendigt med et samarbejde omkring medicineringen, da medicineringen ikke direkte har konsekvenser for plejen, mens det på Hæmatologisk Klinik opleves som centralt, at medicinering og pleje koordineres.

Farmakonomerne er bevidste om deres begrænsninger og påtager sig ikke opgaver, de ikke skønner sig kompetente til. Under observationsstudier på Hæmatologisk Klinik angiver farmakonomen vigtigheden af oplæring og kendskab til afdelingens specifikke behandlingsregimer og vurderer, at det kan læres, men at det tager tid. På andre afdelinger taler farmakonomerne om, at det ikke er selve dispenseringen og den relaterede refleksion, der kræver yderligere kompetencer, men at det kan være specifikke spørgsmål, som ligger udenfor vidensområdet. En farmakonom siger: ”Vi får masser af spørgsmål, som er måske for svære eller for lette, men det er jo stadigvæk noget, de får et svar på . Det vigtigste er at vide egne begrænsninger, sige fra og så finde ud af at løse problemet for dem . Det gør vi altid . Det er vi opdraget til . Vi skal nok finde ud af det . Det er ikke sikkert, at vi har svaret lige her og nu på stående fod, men så vender vi tilbage .”

Det konkluderes, at der på meget specialiserede afdelinger er behov for længere oplæring og rammer for et meget tættere samarbejde mellem farmakonom og sygeplejerske end på ikkespecialiserede afdelinger. Men generelt er det erfaret, at farmakonomer ikke træder ud over deres egne kompetencer, men søger faglig sparring, når de oplever, at deres kompetencer ikke rækker til opgaven. Se afsnit 4.5.1 for yderligere om relationen mellem farmakonomer og andre sundhedsprofessionelle.

4.2.3.3 Sygeplejerskernes kendskab til patienternes medicineringI afsnit 4.2.2.4 og 4.2.2.5 vurderes det, at farmakonomerne har bedre kompetence til den farmakologiske refleksion under dispensering end sygeplejerskerne, men fokusgruppeinterviewene viser også, at sygeplejerskernes refleksioner under dispensering er mere plejerelateret end farmakologiske.

Flere sygeplejersker har således udtrykt bekymring omkring deres manglende viden om den medicin, patienterne behandles med. I afsnit 4.2.3.2 er det belyst, hvordan sygeplejerskerne på meget specialiserede afdelinger har behov for at tilrettelægge arbejdsgange og medicinering i en samlet proces. Mere generelt ses det, at også sygeplejersker på min

dre specialiserede afdelinger tillige har et behov for at have kendskab til patienternes samlede medicinering. Behovet opstår på stuegang, hvor behandling skal justeres og ved forespørgsler fra patienterne om medicinering. En sygeplejerske siger: ”Vi har snakket om, at vi har fået en opgave mindre . Det betyder meget i en travl hverdag, og så er det netop, at man måske fralægger sig det lidt, fordi man tænker, det er der nogen, der ordner for mig . Og så får man ikke tjek-ket . Det gælder om at finde ud af, hvor man stadigvæk har et ansvar, og hvor man kan aflevere det .”

Der er altså ved dispensering som ved administration nødvendigt at være opmærksom på at dele af opgaven videregives, mens andre dele fortsat skal varetages af plejepersonale. Dette kræver en tydelig beskrivelse af opgavens indhold, herunder de mere skjulte elementer som refleksion og observation.

Med overdragelsen af dispensering og administration til farmakonomer frigives en del tid afhængig af organiseringen (afsnit 4.2.1.4). Observationsstudier og fokusgruppeinterview har da også vist, at nye rutiner omkring kendskab til patienternes medicinering kan indarbejdes, og at den frigivne tid gør det muligt at finde ressourcer. En sygeplejerske siger om den ændrede arbejdsrutine: ”Jeg prøver at prioritere, at jeg får det gjort fra morgenstunden af, men tit bliver den måske først 12, inden jeg får tjekket, hvad patienterne egentlig får af piller. Eller så skal jeg til at gå stuegang, og så kigger jeg måske lige EPM igennem for at se om, om der er noget til stuegangen, som er mærkeligt. Jeg har vænnet mig til det nu, men det er min arbejdsrutine, der er blevet lavet lidt om. Jeg er begyndt også at tjekke EPM om morgenen, når jeg tjekker blodprøver. Det tager egentlig ikke særlig lang tid.”

Arbejdet med overdragelse af dispensering og administration til indlagte patienter er således ikke alene et spørgsmål om at oplære farmakonomer til opgaven men ligeledes at sætte rammer for og tilrettelægge nye rutiner og arbejdsgange for plejepersonalet. Denne opgave påhviler ledelsen.

4.2.3.4 Sygeplejerskernes kompetencer i forhold til dispenseringUnder projektplanlægning gav sygeplejersker på forskellige kliniske afdelinger udtryk for deres bekymring ved at afgive opgaven med dispensering. Oftest var det bekymring omkring manglende kontrol, overblik og sammenhæng i patientforløbet. En sygeplejerske fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, som fortsat selv dispenserer medicin til indlagte patienter, siger:

37


”Det er jo også en måde at få lidt tid til at tænke sig om med medicin, når man står og dispenserer . Det er jo at få samlet trådene omkring patienten . Hvad er det lige, vi giver patienten, hvorfor reagerer patienten sådan? Den proces ville blive ødelagt af, at der var en anden, der skulle dispensere medicinen .”

På alle afdelinger, hvor dispenseringen er overdraget til farmakonomen, dispenserer sygeplejerskerne som minimum fortsat pnmedicin. Det betyder, at sygeplejerskerne fortsat bevarer kendskabet til medicinrummets opbygning og medikamenterne, men der dispenseres væsentligt mindre end før projektet. En sygeplejerske siger: ”Jeg synes helt ærligt godt, at man kan mærke, at man ikke er i medicinrummet så meget . I gamle dage vidste man hver gang, der kom et nyt præparat . Nu går der lidt tid før, man finder ud af det . Der går bare lidt længere tid, men man finder jo ud af det alligevel . Man ved jo hvor, man skal slå op . Det er jo ikke fremmed, når man kom-mer derud .”

Sygeplejerskerne oplever en ændret rutine, som de skal forholde sig til. Umiddelbart bekræftes deres bekymring, da de oplever, at de ikke kan løse opgaven med samme kvalitet som tidligere, men samtidig oplever de, der findes løsninger. Som beskrevet i afsnit 4.2.3.3 er det samme oplevelse, sygeplejerskerne beskriver, omkring overblik og sammenhæng. Opgaven påvirkes umiddelbart, men der åbnes samtidig op for nye arbejdsgange, der giver mulighed for tilfredsstillende opgaveløsning. En sygeplejerske siger om følelsen af kontrol: ”Jeg var først meget kritisk . Jeg synes ikke, det var en god idé netop med henblik på kontrollen over medicin og alle de der ting . Jeg elsker at have styr på, hvad mine patienter får . Men, jeg har lært, at jeg godt kan leve uden det der total kontrol, at jeg har det godt med det alligevel . Det har tilført så meget godt .”

Det konkluderes, at sygeplejerskerne bekymringer til dels er berettigede, men at der for alle områder opleves mulighed for nye arbejdsgange og rutiner, der opfylder plejepersonalets behov for viden og kompetence. Der skal dog være særlig opmærksomhed på oplæring af nyt personale, da fokusgruppeinterviewene viser en oplevelse af forlængelse af oplæringsperiode, særligt i forhold til kendskab til medicinrummets indretning og afdelingsspecifikke medikamenter.

4 .2 .4 Delkonklusion Det konkluderes, at farmakonomer kan dispensere peroral medicin til indlagte patienter med minimum samme standard som sygeplejersker men med en

mere kvalificeret farmakologisk refleksion. Farmakonomer kan tillige administrere peroral medicin til indlagte patienter men skal ikke overdrages ansvaret for de tilhørende kliniske observationer, der skal forblive hos plejepersonalet.

Organiseringen af opgaveoverdragelsen afhænger af afdelingens oplevede behov for aflastning og allerede eksisterende rutiner og opgaveløsningsmodeller. Der skal være opmærksomhed på, at jo tættere medicineringen er koblet til plejen, jo tættere skal samarbejdet mellem farmakonom og sygeplejerske være.

Opgaveoverdragelsen frigiver tid til sygeplejeopgaver, men den frigivne tid bør delvist allokeres til nye rutiner, særligt omkring overblik af medicinering til de enkelte patienter. Det er erfaret, at behovet for overblik og derved behovet for nye rutiner afhænger af indlæggelseslængde og specialiseringsgrad. På Akutmodtagelsen kan opgaven med dispensering og administration overdrages uden behov for nye rutiner hos sygeplejerskerne, mens det på Hæmatologisk Klinik er nødvendigt med nye rutiner.

Samlet er det erfaret, at der for både dispensering og administration er skjulte deleopgaver, som ikke kan videregives til farmakonomer. For dispensering er det den samtidige plejemæssige refleksion, og for administration er det den kliniske refleksion. Det skal overfor plejepersonalet gøres tydeligt, at disse skjulte delopgaver ikke overdrages, og der skal fra ledelsens side sættes rammer for indarbejdelse af nye rutiner.

4 .3 Udskrivelse

Erfaring og viden om medicinrelaterede opgaver i forbindelse med udskrivelsen er primært indsamlet på Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød Hospital og Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet jf. tabel 1.

4 .3 .1 Effekt og direkte konsekvenserAfklaring og færdiggørelse af opgaver i forbindelse med udskrivelse er i højere grad et tæt samarbejde mellem læge og sygeplejerske end ordination og

Forberede udskrivelse

Før: sygeplejerske sikrer, at patienten udskrives med opdateret medicinliste og tilhørende medicin.

Under: sygeplejersken og/eller farmakonomen sikrer, at patienten udskrives med opdateret medicinliste og tilhørende medicin, + evt. medicin udskrivelses samtale.

38


dispensering under indlæggelse. Flere opgaver skal koordineres indenfor kort tid, for at patienten kan sendes kvalificeret hjem.

4.3.1.1 Dispensering af medicin i doseringsæsker, medicinlister og recepterDe opgaver, farmakonomerne har overtaget i forbindelse med udskrivelsen, har primært været opgaver, der relaterer sig meget til dispensering og klargørelse af medicinlister og recepter.

På de fleste afdelinger får patienterne medicin udleveret til de første dage efter udskrivelsen, og på alle afdelinger, hvor farmakonomerne dispenserer medicin til indlagte patienter, har farmakonomerne tillige varetaget denne opgave, når det har været muligt. Forud for dispensering er opgaven at substituere præparater fra afdelingens standardsortiment til de tabletter, patienterne kan hente på apoteket, og lægen skal afstemme den endelige medicinering. Her har farmakonomerne indgået et tæt samarbejde med lægerne. En læge siger: ”De går meget op i det . De følger op på tingene ved medicinudskrivelsen . Jeg havde et fint parløb i fredags, hvor vi havde rigtig mange udskrivelser . Vi fik fulgt op på forskellige medicin og noget var pauseret, og det skulle laves om . Jeg synes, vi har et godt samarbejde .” For sygeplejerskerne, der har mange ting, der skal koordineres inden patienterne kan sendes hjem, så går farmakonomen også ind og skaber overblik over og fokus på alt det medicinrelaterede. En sygeplejerske siger: ”Specielt når patienterne skal udskrives . Det er en virkelig stor hjælp, at medicinen bliver lavet, og farmako-nomerne finder ud af, hvilken medicin patienterne skal have, hvad skal de have recepter på, og hvor meget skal de have med hjem i alt .”

Det konkluderes, at de praktiske opgaver, farmakonomerne varetager i forbindelse med udskrivelsen, ikke adskiller sig væsentligt fra den daglige dispensering og farmakologiske refleksion, og at det opleves som en stor aflastning af plejepersonalet. Det anderledes i opgaven er det meget tættere samarbejde med specielt lægerne. Se afsnit 4.4 for yderligere om kommunikation mellem farmakonomer og andre sundhedsprofessionelle.

4.3.1.2 MedicinudskrivelsessamtalerDet har ikke indenfor projektet tidsramme været muligt at undersøge farmakonomernes kompetencer i forhold til at varetage samtale med patienten om medicin i forbindelse med udskrivelsen. På Lunge

medicinsk Afsnit, Hillerød har farmakonomerne talt med meget få patienter. En farmakonom siger:

”Rigtig mange af vores patienter er meget gamle og skal hjem på plejehjemmet . Der vil det ikke rigtig give nogen mening . Vi har tænkt mere på, at det måske er nogle helt andre, vi skal snakke med omkring de der ting . Det er vi ikke gået ind i endnu, så jeg har kun talt med nogen, der havde 100 % selv styr på det . Og hvor vi så bare lige aftalte, hvad skulle de hente på apoteket, og hvad havde de evt . lige behov for og få med hjem .”

Erfaringen er, at det kræver væsentlig længere projektperiode at udpege den patientgruppe, der kunne have gavn af en udskrivelsessamtale. Det formodes, at farmakonomernes kompetencer og erfaring fra samtaler med patienter ved dataindsamling til sekundær medicinanamnese (afsnit 4.1.2.1) og ved administration (afsnit 4.2.1.3) kan overføres til udskrivelsessamtaler, men en grundigere afklaring er nødvendig.

4 .3 .2 Indirekte effekt og konsekvenser

4.3.2.1 Procedurer standardiseresI afsnit 4.3.1.1 angives, hvordan farmakonomen indgår et tæt samarbejde med lægen omkring medicinlister ved udskrivelsen. En læge beskriver, hvordan dette opleves som en standardisering af dele af udskrivelsesprocessen: ”Vi får gjort flere ting færdig. Vi går ikke hjem, og så har vi ikke godkendt medicinen, at vi har tjekket de ting, der skal tjekkes, at man også har lagt recept ind, når man udskriver og alle de her tusind ting, som man hele tiden skal huske. Det bliver glemt, fordi der er så meget andet. Så med farmakonomerne kan man standardisere lidt bedre. Det var min forventning, og det synes jeg egentlig er lykkedes.”

Også på andre områder oplever plejepersonalet, at farmakonomernes tilstedeværelse på afdelingen medfører standardiseringer af procedurer. På Hæmatologisk Klinik bestilles dagligt svampemiddel, hvor bestillingen skal godkendes af lægen. Tidligere bestilte sygeplejerskerne selv til deres egne patienter. Under projektperioden har farmakonomen overtaget opgaven. En sygeplejerske siger: ”Før i tiden skulle vi hver især have lægens underskrift, når vi skulle bestille svampemedicin, og det skulle gøres hver dag . Det har farmakonomen ret hurtigt fået systematiseret . Farmakonomen samler dem alle sam-men og går med et bundt til underskrift hos lægen . På den måde er det for det første blevet sikret, at svampe-medicinen altid er der, for vi glemmer det ikke . Plus at det var totalt vanskeligt for os at få lægen til at sætte sin underskrift, så at vi kunne bestille det . Nu forstyrres

39


lægen kun én gang i forbindelse med godkendelse af svampemiddel .”

Det konkluderes, at ansættelse af farmakonomer åbner mulighed for en mere systematiseret og standardiseret tilgang til medicinering og tilstødende opgaver. Det varierer fra afdeling til afdeling, hvilke opgaver det er muligt at videregive eller systematisere, men der er mulighed for standardisering og systematiseret fokus på opgaver som udskrivelsesprocedurer, der allerede varetages men tillige standardisering af opgaver, der organisatorisk omlægges.

4 .3 .3 Delkonklusion Det konkluderes, at farmakonomer kan bidrage til proceduren ved udskrivelse af patienter. Farmakonomen kan indgå i et tæt samarbejde med læger og sygeplejersker, hvor der over kort tid skal koordineres en lang række opgaver. Det opleves, at farmakonomen bidrager til at standardisere og kvalificere udskrivelsen og aflaster sygeplejerskerne, der kan fokusere på andre plejerelaterede opgaver.

4 .4 Kommunikation mellem farmakonom og andre sundhedsprofessionelleOverordnet kommunikeres der både mundtligt og skriftligt samt tovejs mellem farmakonomer og andre sundhedsprofessionelle. Farmakonomerne efterspørger viden om patienterne og henter denne viden fra både mundtlig og skriftlig overlevering.Sundhedsprofessionelle efterspørger viden om medicinering, som de får fra farmakonomerne både mundtligt og skriftligt eller i kombination.

4 .4 .1 KommunikationsvejeHver afdeling har afprøvet og indført de kommunikationsveje, der gav bedst mening for både farmakonomer, læger og sygeplejersker. En sygplejeske siger: ”I starten var vi jo ikke helt sikre på, hvordan farmako-nomerne skulle få informationen om patienter . I starten gik de ind og tog vores sygeplejepapirer og bladrede dem igennem, fordi de gerne ville have sig et overblik . Det var forstyrrende for os, fordi så havde de papirerne, og vi ledte efter dem . Nu har vi lavet den aftale, at de tager en kopi af vores oversigtsseddel, og så melder vi tilbage ud i medicinrummet, hvis der er noget med patienterne, som ikke lige står på oversigtssedlen . Jeg stikker tit hovedet ud i medicinrummet og siger lidt om patienterne .”

Observationsstudierne har vist, at farmakonomerne generelt er meget omhyggelige med at skaffe sig viden om de patienter, de dispenserer og administrerer medicin til. Procedurerne er forskellige og udformet efter de procedurer, der var på afdelingen i

forvejen. En farmakonom supplerer: ”Efter at vi kan skrive i KISO, så kan vi jo også kommu-nikere den vej til den sygeplejerske, der kommer i næste vagt . Det har hjulpet, og det kan vi bruge endnu mere, eftersom vi bliver fortrolige med systemet .”

Observationsstudierne og fokusgruppeinterviewene viser, at der både kommunikeres mundtligt og skriftligt. Det er erfaret, at hverken den skriftlige eller mundtlige kommunikation fra farmakonomen til den sundhedsprofessionelle er hensigtsmæssig, hvis den står alene. Sygeplejerskerne angiver, at mundtlige beskeder alene ikke er hensigtsmæssige, da de let bliver glemt, men at sedler, der bliver lagt uden mundtlig besked om, at de er lagt, heller ikke er hensigtsmæssig, da sedlen overses eller ses for sent.

Der er dog eksempler på, at den skriftlige kommunikation kan stå alene, hvis den indgår i forud aftalte faste procedurer som eksempelvis ved den sekundære medicinanamnese (afsnit 4.1.1.1 og 4.1.3.1), der skrives i OPUSnotater eller beskeder til stuegangsgående læge, der lægges forrest i journalen.

Kommunikation til lægen kan også gå gennem sygeplejersken. Fokusgruppeinterviewene viser, at farmakonomerne på de fleste afdelinger oplever det væsentlig nemmere at få fat i sygeplejersker end læger. En farmakonom siger: ”Skal jeg have fat i lægerne, så bryder jeg ind til stue-gang, og de giver plads . Hvis de ikke er der, så får jeg fat i sygeplejersken, der er ansvarlig for den enkelte patient og siger, jeg har skrevet i OPUS, så giver sygeplejersken informationen videre, når lægen kommer .”

Men ofte er det også fordi, sygplejersken opleves som den koordinerende omkring patienten. En farmakonom siger: ”Der kan være noget med medicineringen, så tager jeg fat i sygeplejersken, og så gennemgår vi lige de ting, der måtte være . Hvis jeg går ind til lægen, så springer jeg ligesom sygeplejersken over, og de ved rigtig meget om deres patienter, og så er det egentlig bedre, at jeg tager dialogen gennem sygeplejersken . Selvfølgelig kan jeg godt gå direkte til lægen, men for det meste er det igen-nem sygeplejersken . Det fungerer faktisk rigtig godt .” Det er i projektet erfaret, at særligt sygeplejersker men også læger giver udtryk for, at de forventer, at andre overtager opgaven, når beskeden er videregivet. Derfor er det vigtigt, at alle kender til, hvor oplysninger findes, hvis de er afsendt. Det er i projektet erfaret, at kun farmakonomer taler om at tjekke op på, om beskeder er modtaget. En farmakonom siger:

40


”Det kan være svært engang imellem at se, om de har kigget på det, jeg har skrevet . Så går jeg hen og prikker dem på skulderen og siger, at jeg har skrevet noget .”

Andre farmakonomer taler om, at de automatisk ved næste dispensering lægger mærke til, om eksempelvis de rettelser, de har anbefalet, er blevet gennemført og følger op, hvis det ikke er sket.

Det konkluderes, at der, afhængigt af afdelingen, er mange mulige kommunikationsveje. Det er ikke muligt at anbefale én frem for andre, men det skal sikres, at alle faggrupper har kendskab til relevante kommunikationsveje, således at de selv opsøger skriftlig kommunikation, men også at alle faggrupper kender de arbejdsgange, der er for afsendelse og modtagelse af kommunikation.

4 .4 .2 Barrierer for kommunikationSom beskrevet i afsnit 4.4.1 så er kendskab til arbejdsgange og kommunikationsveje en barriere for tilfredsstillende kommunikation. Derudover har fokusgruppeinterview og observationsstudier vist, at travlhed og det ikke at kunne finde relevante fagpersoner, har betydning for, om de rette beskeder kommer frem til de rette personer på det rette tidspunkt.Udfordringen med at finde hinanden har i fokusgruppeinterviewene være et emne, der er nævnt flere gange. Blandt andet i forbindelse med tidligere stuegangsprocedurer (afsnit 4.2.1.5), men også i forbindelse med synlighed og tilgængelighed af farmakonomerne som forudsætning for dannelse af relationer (afsnit 4.6.1). En sygeplejerske siger: ”Når farmakonomen ved, at det er Thomas, der går stuegang, så er det der sedlerne bliver afleveret . Det for-udsætter, at de ved, hvem der går stuegang for hvem . Det bliver meget arbejdskrævende, hvis de ligesom skal finde lægen . Man er nødt til at have en standardiseret proces for stuegangs-rollefordeling og patientfordeling .”

Udover udfordringen med at finde hinanden giver farmakonomerne også i fokusgruppeinterviewene udtryk for, at de tænker meget over læger og sygeplejerskers arbejdstempo, og hvordan det påvirker ikke mindst pleje og behandling, men også samarbejdet med farmakonomen. Én farmakonom siger: ”De sidder jo aldrig nogensinde bare og venter på, at vi skal komme og give dem en eller anden information . Det er utroligt svært at give en information til en læge eller sygeplejerske uden, at man forstyrrer, fordi de flyver og farer hele tiden . Jeg synes, at jeg er meget opmærksom på, at jeg skal lade være med at forstyrre, hvis de ser me-get fortravlede ud . Man kan hurtigt forestille sig at noget går tabt i kampens hede . Jeg synes, at nogen gange kan man godt få den tanke at, når den smutter nok et eller

andet sted, men så prøver jeg at sige det igen i morgen .”

Sygeplejerskerne er selv bevidste om, at de ofte ikke ser særlig tilnærmelige ud, men angiver, at det derfor er rart, at information er tilrettelagt som en kombination af mundtlig og skriftlig kommunikation. Så ved de, at informationen ligger og venter, men de kan aktuelt nedprioritere den. Lægerne er ligeledes bevidste om, at travlhed kan være en barriere og siger: ”Så kommer farmakonomerne med sedler, og så kan man godt se nogle gange, at kropssproget kan være lidt sådan stramt . Man sender signalet om, at man har noget vigtigt at gøre .”

Samtidig er læger og sygeplejersker meget opmærksomme på, at den information og beskeder, der kommer fra farmakonomerne, er en hjælp og et kvalitetsløft. Se yderligere i afsnit 4.1.1.1. En sygeplejerske supplerer: ”Det kan godt være, at man ikke altid er lige imødekom-mende, fordi man har gang i noget andet . Jeg tror rent faktisk, hvis man gav farmakonomerne mulighederne for at kommunikere mere og give dem mere plads, så ville de nok komme med mange flere guldkorn . Der er jo masser af medicin, der interagerer med hinanden, eller der gør nogle ting, hvor man bare ikke lige helt kan rumme det .”

Det konkluderes at særligt travlhed og arbejdsgangstilrettelæggelsen på afdelingen kan være barrierer for tilfredsstillende kommunikation og interaktion mellem farmakonom og andre sundhedsprofessionelle. En læge angiver i et fokusgruppeinterview, at de farmakonomer, der ansættes i stillinger på kliniske afdelinger, skal besidde en personlighed, der gør, at de tør bryde ind og indgå relationer med sundhedsprofessionelle, der ikke altid umiddelbart kan se fornuften i farmakonomens tilstedeværelse og ikke altid er imødekommende. Samme læge angiver tillige, at det er ledelsens opgave og ansvar at forberede læger og sygeplejersker på de nye relationer.

4 .5 Organisation Som beskrevet i flere afsnit afhænger det af afdelingens opgavefordeling og behov for aflastning, hvilke opgaver, der med fordel kan overdrages til farmakonomer. Ligeledes vil nye samarbejdsrelationer og kommunikationsveje forankres i den allerede eksisterende organisation.

Fokusgruppeinterview og observationsstudier har vist, at farmakonomernes tilstedeværelse på kliniske afdelinger tydeliggør afdelingernes fleksible arbejdstilrettelæggelse som kontrast til farmakonomernes meget systematiske tilgang til arbejdsgange og regelsæt. Se yderligere afsnit 4.5.2. En læge siger:

41


”Jeg tror, at der grundlæggende er lidt forskellige måder at gøre ting på . Altså, den lidt mere fleksible, individua-liserede og den mere kasseagtige, sådan-skal-det-være-agtig . Jeg tror, at for vores system, så er det en fordel, at der kommer lidt flere kasser ind på nogle områder . For andre kan det være svært at improvisere, og det gør vi jo rigtig meget . Det er jo en god ting, ellers kunne vi ikke klare det her . Så det skal vi ikke have væk, det er meget vigtig . Det er en rigtig god ting samtidig med, at man standardiserer ting . Det er en balance .”

Der er bred enighed fra læger, sygeplejersker og farmakonomer om, at medicineringsprocessen har gavn af farmakonomernes systematiske tilgang, og at kvaliteten løftes (afsnit 4.6.2 og 4.6.3). En farmakonom siger: ”Det er vigtigt, at vi har nogle forgreninger ind i apoteks-verdenen, så vi bliver ved med at bevare den her sys-te matik, men selvfølgelig gradbøjet ind i afdelingen .Hvis man er ansat på afdelingen og simpelthen bliver helt indsluset i afdelingen, så er det svært at bevare sin fag lighed og de her regler, som vi er så gode til at over-holde .”

Farmakonomerne har således en oplevelse af, at deres relation til apoteket er vigtig for, at de kan opretholde deres systematiske arbejdsgange. Alle farmakonomer i projektet har været ansat på apoteket, så det er ikke muligt at sige, om farmakonomer kunne bibeholde deres systematiske tilgang til opgaveløsningen ved ansættelse direkte i afdelingerne. Som beskrevet i afsnit 2.2 løser ansættelsen af farmakonomernes i apoteket den organisatoriske udfordring med varetagelse af funktionen under ferie og sygdom, men det vurderes, at farmakonomernes behov for farmakologisk sparring tillige understøttes af ansættelse i apoteket. Desuden har projektet vist, at kollegaer, der udfører de samme opgaver, og derved har forståelse for store og små problemstillinger og deres løsninger, tillige er fremmende for opgavevaretagelsen. Den organisatoriske forankrings betydning for fastholdelse og udvikling af fagligheden bør dog undersøges nærmere.

For farmakonomerne er muligheden for farmakologisk sparring vigtig. Som angivet i afsnit 4.2.3.2, kender farmakonomerne deres farmakologiske begrænsninger, men vil gerne søge viden for at hjælpe læger og sygeplejersker på afdelingen. En farmakonom siger: ”Vi har et rigtigt stærkt netværk i ryggen . Der er nogle ting, der kræver, at der skal slås op i litteraturen og, det har vi ikke tid til . Der har vi en kollega eller andre, der kan hjælpe med .”

Det vurderes, at organisationen af farmakonomer i kliniske afdelinger skal fremme kontakten til apo

teket dels for at sikre muligheden for sparring og farmakologisk netværksdannelse, men også for at sikre farmakonomens mulighed for at bevare den systematiske tilgang til opgaveløsning og dermed muligheden for at øge kvaliteten af medicineringen til indlagte patienter.

Farmakonomens kendskab til de afdelingsspecifikke arbejdsgange, kommunikationsveje og fagspeciale er dog centralt for muligheden for at kunne varetage de opgaver, de delegeres. En sygeplejerske siger: ”De er ansat nede på apoteket, men det behøver vi jo ikke at sige til dem [latter] . Det er vores piger, og de skal være her så meget som muligt . Det er jo lidt et organi-satorisk problem, at de skal have ferie og sådan noget . Men jeg opfatter dem som mine kollegaer, ikke som en servicefunktion .”

Det personlige kendskab er således også vigtigt. På Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital, blev fire farmakonomer ansat, hvoraf én var kendt i afdelingen i forvejen. Ved projektstart oplevede farmakonomerne, at brugen af den kendte farmakonom var væsentligt større end brugen af de ikke kendte. Gruppen af farmakonomer, der indgår i afdelingen skal således være stor nok til at kunne dække ferie og sygdom men ikke større, end at alle gensidigt kender hinanden. Det har den konsekvens, at apotekets fleksibilitet med hensyn til hvem, der kan varetage opgaverne, begrænses af, hvilke farmakonomer, der er oplært på de specifikke afdelinger.

Det konkluderes, at relationen til det farmakologiske netværk skal balanceres med relationen til afdelingen, og at fordelingen i projektet dannede forudsætning for begge dele.

4 .5 .1 Faggrænser og fleksibilitetUnder fokusgruppeinterviewet med farmakonomerne blev det tydeligt, at farmakonomernes kontakt med patienterne foranledigede behovet for at blive tydelig på faggrænser og opgavegrænseflader, der ikke umiddelbart var relateret til medicinering. En farmakonom siger: ”Det sværeste er, når patienterne gerne vil ud af sengen, og man så må sige at man ikke kan hjælpe fordi, vi skal være to . Jeg må jo ikke! Det kan det være rigtig svært for patienten at forstå, hvorfor jeg ikke kan hjælpe dem ud af sengen, så de kan komme på toilettet . Nogle gange så gør man måske noget, som man ikke skulle gøre . Hvis jeg var patient, ville jeg blive tosset, hvis jeg ikke kunne få en hånd under armen af personen, der står ved siden af i en hvid kittel . Så man hjælper, hvis man kan .”

Farmakonomerne har ved ansættelse i kliniske afdelinger et behov for at kende, hvilke opgaver de med

42


rette kan løse, og hvilke de ikke kan og må løse. Observationsstudierne og fokusgruppeinterviewene viser, at det særligt er i kontakten med patienterne, at farmakonomerne står i situationer, hvor de kan overskride deres ansvarsområde. Som tidligere beskrevet (afsnit 4.2.3.1) har de faggrupper, der traditionelt omgås patienter, en faglig forudsætning for klinisk observation og refleksion. På samme måde har de traditionelle faggrupper forudsætning for at aflaste hinanden i plejen af patienterne. Sygeplejersken, der administrerer medicin, har en faglig ballast, der i modsætning til farmakonomen, gør hende i stand til at hjælpe patienten på toilettet, hvis hun får forespørgslen under sin administrationsrunde.

I fokusgruppeinterviewene har sygeplejerskerne udtrykt deres store tilfredshed med farmakonomernes varetagelse af dispensering og administration, men samtidig har de udtrykt deres bekymring omkring farmakonomernes specialisering og den begrænsede fleksibilitet, det giver afdelingens samlede mulighed for opgavevaretagelse. En sygeplejerske siger: ”Jeg har som sygeplejerske fået tildelt en ressource både i forhold til tid, hjælp og faglig sparring - det er nærmest fantastisk . Men skulle jeg vælge mellem at have to færre sygeplejerskekolleger eller have to farmakonomer, så ville jeg tage mine sygeplejerskekolleger . Mine sygeple-jerskekollegers kompetencer er meget bredere . De kan ikke mere om medicineringen, men de kan alle de andre opgaver . Jeg kan ikke bede farmakonomen om at hjælpe med en mobilisering, tage en arteriepunktur, lave pleje-forløbsplanen eller ringe til kommunen . Det kan jeg bede min sygeplejerskekollega om .”

Det konkluderes, at faggrænser bliver tydeligere, og at fleksibilitet i opgavevaretagelsen, der er en tradition på kliniske afdelinger, bliver udfordret af ansættelse af farmakonomer, der er særligt uddannede indenfor medicin. I relation til apotekets fleksibilitet vil farmakonomen ligeledes være specialist i opgavevaretagelse på den enkelte afdeling. Kliniske afdelinger skal, inden ansættelsen af farmakonomer, være opmærksomme på, at faggruppen ikke på samme måde som andet klinisk personale kan varetage en bred vifte af opgaver, og at det i en travl hverdag kan opleves som en belastning, at der er faggrupper, der ikke kan aflaste og hjælpe bredt. Fleksibiliteten er ligeledes udfordret i forhold til opgavevaretagelse i weekend, ferie og under sygdom.

4 .5 .2 Utilsigtede hændelser og arbejdsgangeDer er ikke under projektperioden indberettet UTH’er med relation til farmakonomernes arbejdsopgaver på de kliniske afdelinger.

Farmakonomernes systematiske tilgang til opgaver og regelsæt har på forhånd givet dem nogle forventninger til, hvordan kliniske opgaver bør og skal løses. De fleksible løsningsmodeller, de efterfølgende har set og oplevet på afdelingerne omkring medicinering, har ikke levet op til forventningerne. Det har særligt i starten medført en del frustration. Senere i processen har farmakonomerne erkendt, at fleksibel opgaveløsning er nødvendigt på kliniske afdelinger (afsnit 4.5). En farmakonom siger: ”Vi har været sidemand til nogle UTH´er og har snak-ket med dem, der skulle indberette det men har ikke fået noget ud af det . Vi har så haft nogle adfærdsting i medicinrummet, som vi plejer at melde ud som en mail, så alle får det af vide med det samme . Men det er helt klart, det er et ømt punkt på en eller anden måde . Spe-cielt også når man kommer i en projektstilling, og man godt inderst inde ved, at vi kunne blive ved med at sende UTH´er ind omkring medicineringsgang . Men hvordan får man lige lagt linjen? Man bliver nødt til at tænke lidt på, hvilke UTH’er vi lærer noget af . Vi håber, vores adfærd med at anvende stregkoder og alle de her ting bidrager til at forebygge på en eller anden måde .”

Farmakonomerne oplever således, at de kan bidrage med opgaveløsninger og adfærd, der kan implementeres i kliniske afdelinger og som sikrer bedre kvalitet. Det er i afsnit 4.2.1.1 vist, hvordan farmakonomernes adfærd omkring brug af PDA formentligt har haft en effekt på sygeplejerskernes brug. Ligeledes er det i fokusgruppeinterviewene vist, hvordan farmakonomernes tilstedeværelse på afdelingerne har givet sygeplejerskerne en mulighed for farmakologisk sparring (afsnit 4.2.2.3 og 4.2.2.4).

Det er ved ansættelse af farmakonomer i kliniske afdelinger vigtigt, at ledelserne anerkender farmakonomernes tilgang til og syn på tilfredsstillende opgaveløsning og søger at implementere nogle mere systematiske arbejdsgange. Det er dog ligeledes vigtigt, at der bliver taget hånd om farmakonomernes frustrationer og etableret en mulighed for sparring og adfærdstilpasning, der tilgodeser balancen mellem systematik og fleksibilitet (afsnit 4.5).

4 .6 Andre opmærksomhedspunkter

4 .6 .1 SynlighedSom beskrevet i afsnit 4.1.3.1 læses de sekundære medicinanamneser oftere, hvis farmakonomerne er synlige i afdelingen. Herved mindes lægerne om farmakonomernes arbejde. En farmakonom tilføjer: ”Jeg tror, at de fysiske rammer betyder utroligt meget . Vi havde fået et rum, hvor vi har siddet for os selv for en

43


lukket dør . Nu er der blevet åbnet op, hvor vi muligvis kommer til at sidde sammen med lægerne . Det, tror vi, betyder rigtig meget, fordi lægerne ikke har tid til at lede efter os – de skal kunne se os, for at vi kan danne de der relationer .”

En læge supplerer med en overvejelse om, at det på kliniske afdelinger er nødvendigt med synlige strukturer, der fremmer den enkeltes kendskab til, hvor og hvornår man kan finde og få informationer fra kollegaer. Det er altså ikke alene farmakonomen, der skal være synlig, men tillige andre i teamet omkring medicineringen, således at information kan fremskaffes og afleveres uden for meget besvær. Det er tidligere nævnt, at læger værdsætter, at de ikke længere skal ud at lede efter sygeplejersker under stuegang, da sygeplejersken ikke længere går fra stuegangen for at varetage medicineringsopgaver (afsnit 4.2.1.5). På samme måde angiver flere sygeplejersker, at de undlader at få sparring fra farmakonomen, hvis de ikke umiddelbart kan finde hende. En sygeplejerske siger: ”Jeg har godt lagt mærke til, at jeg er gået forgæves flere gange . Så har jeg været i tvivl, om hun er der i dag . Så venter man, prøver igen senere, spørger en kollega og går tilbage til de gamle rutiner .”

Det konkluderes, at synlighed grundlæggende er en forudsætning for dannelse af relationer og derved udveksling af information. Information kan afleveres, som OPUS notat med den sekundære medicinanamnese, men farmakonomens tilstedeværelse minder lægen om, at notatet er til rådighed. Information kan søges, men også her er synlighed og en vis form for struktur central for udvekslingen, da der ikke i en travl hverdag er tid til at lede efter den rette person.

En læge angiver, at en synligere medicinering vil give den samlede medicineringsproces den helt centrale placering, den burde have på kliniske medicinske afdelinger: ”Det er lidt, som når man går på moderne restauranter . Før var der en kok et eller andet sted, som man aldrig så . Nu har de åbnet køkkenet op . Det er blevet en del af restauranten . Sådan kan man sagtens gøre med medicinrummet, så det ikke er sådan et hul . Man kunne jo sagtens åbne en væg med glas . Den her fuldstændig centrale del af vort arbejde bør være mere synlig .”

4 .6 .2 Farmakonomernes kompetencer og kendskab til klinikkenI projektet oplæres farmakonomerne til at varetage specifikke opgaver (afsnit 2.3). Erfaringen er, at oplæringen skal fokuseres på arbejdsgange og anvendelse af ithjælperedskaber som scannere, EPM og PDA’er.

Farmakologien og håndteringen af tabletter og andre præparater kan forudsættes som basisviden, dog er det vigtigt, at farmakonomen oplæres i de afdelingsspecifikke behandlingsregimer og medikamenter (afsnit 4.2.3.2). De deltagende farmakonomer har alle forud for projektet været ansat en årrække på sygehusapoteket og varetaget medicinservice på de afdelinger, de projektansættes i. De har således et basiskendskab til hospitalssektoren og den specifikke afdeling. Oplæringen har således kunne koncentreres omkring de nye opgaver og ikke opførsel og færden på kliniske afdelinger.

I projektet har alle farmakonomer deltaget i et obligatorisk kursus om medicineringsprocessen generelt efterfulgt af sidemandsoplæring i specifikke arbejdsopgaver på afdelingerne (afsnit 2.3). Farmakonomerne vurderer sidemandsoplæringen som central for et godt oplæringsforløb. Særligt påpeges håndtering af og navigering i interne og eksterne itsystemer som særligt udbytterigt ved sidemandsoplæring i klinikken. En farmakonom siger: ”Jeg har lært mange ting, når farmaceuten stod deroppe . Rigtig mange ting . Det vil jeg ikke kunne huske, hvis jeg ikke stod med det praktisk samtidig .”

Farmakonomerne nævner behov for kendskab til opbygningen af læge og sygeplejejournal, blodprøvesvar, PEM, EPM og arbejdsgange ved afbestilling af dosisdispensering som vigtige undervisningsemner. Det vurderes, at den praktiske oplæring af farmakonomer bør foregå på afdelingen. Underviseren i projektperioden var en farmaceut, men fremadrettet bør der som minimum lægges vægt på, at underviseren kender procedurer omkring opgaven, medicinvejledninger, afdelingens rutiner og rutiner omkring farmakonomens farmakologiske refleksioner (afsnit 4.2.2.4). En farmakonom siger: ”I starten, der var det meget med, at man ikke kendte rigtigt til arbejdsgangen i afdelingen . Hvordan funge-rede det egentlig med stuegang, og hvornår kunne man egentlig forvente at træffe lægen . Der gik lang tid, før jeg egentlig sådan helt forstod systemet . Det kunne jeg måske godt have tænkt mig at vide lidt mere om, inden jeg stod der .”

Fokusgruppeinterviewene har vist, at det ikke er det farmakologiske, der fylder i farmakonomernes behov for undervisning, men at det, som citatet understreger, er den praktiske hverdag og afdelingens rutiner, der har vist sig som en større udfordring. Det vurderes, at introduktion til rutiner og arbejdsgange skal være en central del af introduktionen af farmakonomen i afdelingen. Som beskrevet i afsnit 4.4 er relationer mellem sundhedsprofessionelle vigtige for udveksling af viden og optimering af behandling, og

44


farmakonomernes kendskab til afdelingens arbejdsgange bliver i den sammenhæng en forudsætning for samarbejde og optimeret behandling.

Fokusgruppeinterviewene viser også, at farmakonomerne under projektet har erfaret behov for oplæring, der mere relaterer sig til møde med patienterne. En farmakonom siger: ”Nogen gange skal patienterne op og sidde, inden de skal have tabletter . Det kunne jeg også godt tænke mig at have vidst noget om . Hvordan er teknikken, og hvordan hiver vi . Det har vi så lært efterhånden efter vej-ledning fra sygeplejerskerne . Ellers skal jeg ud og finde to sygeplejersker, der hjælper, mens jeg står og kigger . Det ville jeg gerne lære under introduktionen og på den rigtige måde, så jeg skåner min ryg og lærer det rigtigt .”

Fokusgruppeinterviewene med farmakonomer viser således, at kommunikationen med patienterne (afsnit 4.1.2.1 og 4.2.3.1) umiddelbart er lettere for farmakonomerne end den hjælp og omsorg, der følger af kontakten. Yderligere viser fokusgruppeinterviewene, at der er et stort behov for undervisning og introduktion til håndtering af akutte situationer.

Det konkluderes, at farmakonomerne generelt har stor viden om farmakologi og kendskab til medicinhåndtering af høj kvalitet, men at oplæring skal foregå lokalt på afdelingen og indeholde grundig introduktion til ithjælperedskaber. Ligeledes skal der ved ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger tilrettelægges en omfattende introduktion til afdelingens rutiner og arbejdsgange for at fremme dannelsen af relationer, kommunikation og optimalt udbytte af farmakonomens kompetencer.

4 .6 .3 Større fokus på medicin og forbedret procedureDer er på projektafdelingerne forskellige oplevelser af, om ansættelse af farmakonomer har medført ændret fokus på medicin.

På Akutmodtagelsen, Hvidovre Hospital oplever sygeplejerskerne, at de under projektet har haft mindre fokus på medicin, da de har overdraget opgaven med dispensering og administration til farmakonomerne, men de skønner samtidig, at afdelingens læger har fået en mere kvalificeret samtalepartner i farmakonomen. En sygeplejerske siger: ”Farmakonomerne er meget gode til at gå direkte til læ-gerne og have den debat med dem i stedet for at invol v ere os . Vi er jo bare en tredjemand . Vi ved godt, at vi selvfølge-lig skal samarbejde, men det gør bare, at vi bliver lettet for alt muligt, fordi de kommunikerer sammen de to . Derfor er der mindre fokus på medicinen, hvad os angår .”

På Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet har fokus på medicinen ikke ændret sig, mens ansættelse af farmakonomer på Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg og Lungemedicinsk Afsnit, Hillerød har medført øget fokus på medicinering generelt. En sygeplejerske siger: ”Når jeg går stuegang, er der kommet mere fokus på medicinen fra farmakonomerne . Fordi de ser nogle ting, som vi ikke ser . Den her medicin har bivirkninger, som gør, at det er uhensigtsmæssigt, at patienten får det kl . 8 .00 og ikke kl . 22 .00 . Det ser jeg ikke, for jeg ved det ikke . Jeg kan ikke alle bivirkningerne på al den medicin, vores patienter de får . Så på den måde, synes jeg, der er kommet mere fokus på det .”

Generelt er det i projektet erfaret, at farmakonomerne løser opgaver, der kan kategoriseres under to grupper: 1) overtagelse af opgaver, der før blev løst, og som nu frigiver tid, eksempelvis dispensering og administration og 2) varetagelse af opgaver, der før projektet blev nedprioriteret pga. travlhed eller mangel på farmakologisk viden, eksempelvis fyldestgørende medicinanamneser og fokus på interaktioner. Det er erfaret, at det særligt ved sidstnævnte er, at læger og sygeplejersker oplever, at ansættelse af farmakonomer medfører et øget fokus på medicin.

Udover en øget anvendelse af PDA (afsnit 4.2.1.1) har farmakonomernes tilstedeværelse på kliniske afdelinger også medført ændrede procedurer andre steder i medicineringsprocessen. Fra farmakonomer på flere afdelinger er det erfaret, at proceduren omkring godkendelse af præparater i EPM til dispensering kan være en udfordring for den personalegruppe, der skal dispensere. Lægen skal ved indlæggelse og herefter hver tredje dag godkende de ordinerede præparater, før de kan dispenseres. Denne procedure kan være svær at efterleve i en travl hverdag, men efter farmakonomernes ansættelse er der blevet indarbejdet nogle væsentligt bedre rutiner. En læge siger: ”Det der med godkendelsen, det har været et problem i årevis . Der har udviklet sig en kultur med, at det alt andet lige ikke blev godkendt . Det, som er arvet, det bliver normaliseret, det er jo det, som sker . Man må ikke gøre det, men vi gør det alligevel, for der er travlt, og det er okay og normalt . Nu har vi på få måneder fået det til at blive bedre . Nu er det faktisk muligt at få medicinen godkendt, sådan at man kan administrere den ordent-ligt . Det er fordi, man har en ny ressource, at det bliver ændret . Det er det, der har magt .”

Det vurderes, at farmakonomerne med deres systematiske tilgang til opgaverne omkring medicineringen (afsnit 4.5) er med til at sætte fokus på medicinen og processerne omkring medicineringen og derved skabe rum for ændret adfærd og rutiner. Fokusgrup

45


peinterviewene og observationsstudierne har vist, at det er almindelig kendt blandt læger og sygeplejersker, at farmakonomerne ikke bøjer sig på dette område – patienterne får ikke medicin, hvis det ikke er godkendt.

Det konkluderes, at ansættelse af farmakonomer på kliniske afdelinger skaber et større fokus på medicin. Det vurderes, at det ændrede fokus opleves som større, når farmakonomerne varetager opgaver, der tidligere blev nedprioriteret eller kvalitetsmæssigt blev løst uhensigtsmæssigt.

4 .6 .4 Match af kompetencer og opgaverProjektet har vist, at farmakonomerne kan varetage opgaver omkring indsamling af data til sekundær medicinanamnese, dispensering og administration af medicin til indlagte patienter og patienter, der skal udskrives.

Udover de opgaver, der har været fokus i projektet, har fokusgruppeinterviewene desuden vist, at både farmakonomer og andre sundhedsprofessionelle formoder, at farmakonomerne kan varetage andre opgaver, og at afdelingerne derved kan få et langt større udbytte af den farmakologiske viden, farmakonomerne bringer ind. En farmakonom siger: ”Vi har flere kompetencer, der kan blive brugt . Vi kan screene for flere ting, det er jo det, vi er rigtig gode til, for vi elsker det her kassearbejde . Det ville være perfekt at gå ind og fylde sådan noget på, bruge vores kompetencer på den måde til en helt klart defineret opgave . Vi kunne kigge på D-vitamin – der kunne man udnytte vores kom-petencer meget mere bredt .”

En læge supplerer: ”Farmakonomerne kan bruges til alle mulige ting, om det er procedurer omkring tørstof, godkendelse, laksantia el-ler andet, der skal optimeres . Det er jo sådan nogle ting, man har snakket om at gøre noget ved siden tidernes morgen .”

Citaterne viser, at der er mulighed for at tænke medicineringsopgaven meget bredere end tidligere, og at der er mulighed for at få ændret adfærd på uhensigtsmæssige procedurer som set i proceduren omkring godkendelse af medicin i EPM forud for dispensering (afsnit 4.6.3).

Det konkluderes, at der med farmakonomer på kliniske afdelinger åbnes op for fokus på optimering og kvalificering af medicineringsprocessen i form af farmakonomernes systematiske tilgang og farmakologiske viden. Derudover konkluderes det, at kliniske afdelinger på længere sigt kan øge det farmakologi

ske fokus ved at bruge farmakonomerne kompetencer til øget opmærksomhed på fokusområder, der generelt kan forbedre læger og sygeplejerskers adfærd i relation til medicin og farmakologisk viden.

46


Det konkluderes, at farmakonomer kvalificeret kan bidrage til medicineringsprocessen på kliniske afdelinger.

Projektet har vist, at farmakonomen kan bidrage med indsamling af data til en sekundær medicinanamnese. Den sekundære medicinanamnese fremstår som brugbar og indeholder oplysninger om patientens aktuelle medicinanamnese, som ellers ikke ville være fremkommet. Desuden betyder det øget fokus på medicineringen, at behandlerteamet tidligere i forløbet får vigtig viden om aktuel medicinering og derved undgår unødige medicinkorrektioner sent i indlæggelsesforløbet.

Det konkluderes, at farmakonomer har en systematiseret arbejdskultur med en adfærdssikkerhed, hvor efterlevelse af medicinvejledninger og brug af scannere og PDA’er ved dispensering og administration af medicin til indlagte patienter er høj. Det konkluderes desuden, at farmakonomer dispenserer medicin med meget få fejl, og at sygeplejersker overordnet får frigivet tid, der omsættes til omsorgs, pleje og behandlingsopgaver.

Det konkluderes desuden, at farmakonomer kan bidrage til at kvalificere processer og procedurer ved at indgå tæt samarbejde med både sygeplejersker og læger, som det eksempelvis ses ved udskrivelse og godkendelse af medicin i EPM.

Projektet har vist, at der ved overdragelse af medicinrelaterede opgaver til farmakonomer i kliniske afdelinger opstår en række positive afledte effekter. For det første har farmakonomens kendskab til patienternes medicinering og den deraf følgende bestilling og opfyldning af medicinrum betydet, at sygeplejersker i aften, nat og weekendvagter meget sjældent mangler medicin til dispensering og administration. Dette fremmer, at patienterne får den rigtige medicin til tiden og sparer personalet for tid, da der ikke skal findes og hentes vigtige præparater på andre afdelinger.

For det andet tilfører farmakonomerne farmakologisk viden til afdelingerne, og særligt fokus på interaktioner og hensigtsmæssige administrationstidspunkter er blevet skærpet både blandt læger og sygeplejersker i projektperioden.

Tillige med de positive afledte effekter har projektet vist en række barrierer og udfordringer for udbytterigt samarbejde. Organisering af opgaverne i afdelingerne afhænger af afdelingernes behov for aflastning og de allerede indarbejdede arbejdsrelationer og kommunikationsveje. Det konkluderes, at en udbytterig relation mellem farmakonom, læge og sygeplejerske forudsætter, at alle faggrupperne er synlige i afdelingen og har kendskab til og åbenhed overfor hinandens og fælles samarbejdsflader, kommunikationsveje og arbejdsrutiner.

Desuden har evalueringen tydeliggjort, at sygeplejersker kobler plejemæssige refleksioner til både dispenserings og administrationsprocessen. Disse refleksioner kan ikke overdrages til farmakonomerne og skal derfor fortsat være en sygeplejeopgave. Denne adskillelse af refleksion og konkret opgave med dispensering og administration skal tydeliggøres for sygeplejerskerne. Det kræver ledelsesmæssig opmærksomhed og ændring af sygeplejerskernes arbejdsgange og rutiner at sikre fortsat plejemæssig refleksion omkring medicinering. Jo tættere plejen er koblet til den medicinske behandling, jo vigtigere er det, at sygeplejerskerne får etableret nye rutiner.

Det konkluderes tillige, at jo mere specialiseret den kliniske afdeling er, jo tættere skal farmakonom og sygeplejerske arbejde sammen. Dette for at sikre sygeplejerskens kendskab til den enkelte patients medicinering, farmakonomens kendskab til specialespecifikke behandlingsregimer og fælles koordinering.

Det konkluderes, at den komplekse medicineringsproces på kliniske hospitalsafdelinger kan understøttes og kvalificeres ved ansættelse af farmakonomer til at varetage en række opgaver som læger og sygeplejersker traditionelt udfører.

Konklusion5


47


Perspektivering6

6 .1 MedicinudskrivelsessamtalerI projektet har der været indsamlet meget lidt viden om farmakonomernes opgave i relation til medicinudskrivelsessamtaler med patienterne. Vi ved fra litteraturen, at medicinudskrivelsessamtaler foretaget af farmaceuter giver færre ”adverse drug events” og færre genindlæggelser (Spinewine 2013). Litteraturen viser også, at samtaler giver patienterne øget kendskab til den ordinerede medicin, administrationstidspunkter (Bolas 2004), compliance og tilfredshed blandt patienter, der får medicinudskrivelsessamtaler. Desuden er det vist, at det særligt er blandt patienter med lavt sygdomskendskab, at ovenstående effekter opnås (Haynes 2012; Cawthorn 2013).

Fokusgruppeinterviewene viser, at afdelingerne oplever et behov for hjælp til udskrivelsessamtaler. Særligt på Lungemedicinsk Afsnit kan man se en fordel i en personalegruppe, der mere specifikt kan gå ind og undervise patienterne i brug af eksempelvis inhalatorer. Fokusgruppeinterviewene viser også, at der er flere mulige interventionspunkter. Som beskrevet er indtag af medicin og kendskab til medicinen mulige samtaleemner. Desuden nævnes regulering af medicin, f.eks. vanddrivende, hvor nogle patienter kunne oplæres til at reagere på symptomer og selv regulere medicinen for at forebygge indlæggelser.

Evalueringen giver ikke grundlag for at konkludere på, om farmakonomer kan varetage medicinudskrivelsessamtaler med samme effekt som farmaceuter. Evalueringen af Regionens Farmakonomprojekt har dog vist, at farmakonomer har en god relation til patienterne ved samtaler i forbindelse med indlæggelsen, og at de her får oplysninger om medicin, som andre sundhedsprofessionelle ellers ikke ville have fået (afsnit 4.1.2.1). Det formodes derfor, at farmakonomer kan varetage patientsamtaler ved udskrivelsen, men det bør undersøge nærmere.

6 .2 FMKI foråret 2014 blev adgangen og brugen af FMK (Fælles Medicinkort) introduceret på projektafdelingerne. Det har umiddelbart den konsekvens, at lægerne selv har let adgang til oplysninger om, hvilken medicin patienterne har fået ordineret og derfor selv hurtigt kan skrive en mere fyldestgørende medicinanamnese. Behov for hjælp fra farmakonomen til at indsam

le data til en sekundær medicinanamnese, som det er gjort under projektperioden, bør derfor overvejes.

Det vurderes dog, at farmakonomens mulighed for at tale med patienterne (afsnit 4.1.2.1) ikke kan erstattes af lægens adgang til FMK, der heller ikke indeholder oplysninger om ikkereceptpligtig medicin. Tillige har farmakonomerne i projektet erfaret, at der ofte ikke er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin, og det patienterne faktisk tager. Denne viden stammer fra patientsamtaler og orientering i PEM. Desuden har farmakonomen vist sig at være en vigtig farmakologisk sparringspartner. Afdelingernes behov for hjælp til indsamling af yderligere oplysninger til medicinanamnesen og farmakonomernes rolle efter indførelsen af FMK bør undersøges.


48


Litteraturliste7

Alsulami Z, Conroy S & Choonara I. Double checking the administration of medicines: what is the evidence? A systematic review. Arch Dis Chid 2012;97:833–7.

Andersen SE & Hellebek AH. Medicineringsfejl: Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital.

Andersen SE. Fejl ved dispensering af lægemidler. Ugeskr Læger 2006;168(48):4185.

Bech P. Projekt: Dispensering og administration af perorale lægemidler ved farmakonom: Klinisk Far-maceutisk Service og Region Hovedstadens Apotek, 2010.

Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P & Durieux P. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res 2012;12:60.

Bergkvist A. A systematic approach to improving pharmacotherapy in the elderly: Lund University, 2010.

Bjeldbak-Olesen M, Danielsen AG, Tomsen DV & Jakobsen TJ. Medication reconciliation is a prerequi-site for obtaining a valid medication review. Dan Med J 2013;60(4):A4605.

Bolas H, Brookes K, Scott M & McElnay J. Evalu-ation of a hospital-based community liaison phar-macy service in Northern Ireland. Pharm World Sci 2004;26:114–20.

Bourke JL, Bjeldbak-Olesen I, Nielsen PM & Munck LK. Enstrenget medicinhåndtering. Ugeskr Læger 2001;163(39):5356.

Carlton G & Blegen MA. Medication-related errors: a literature review of incidence and antecedents. Annu Rev Nurs res 2006;24:19–38.

Cawthon C, Walia S, Osborn CY, Niesner KJ Schnip-per JL & Kripalani S. Improving care transitions: The patient perspective. J Health Commun 2012;17(suppl 3):312–24.

Danmarks Apotekerforening. 700.000 danskere er polyfarmacipatienter: Apotek, 2012.

Farmakonomforeningen. http://www.farmakonom.dk/farmakonomfaget/om-farmakonomer/ (opslag april 2014).

Frith KH, Anderson EF, Tseng F & Fong EA. Nurs-ing staffing is an improtant strategy to prevent medi-cation errors in community hospitals. Nursing Eco-nomic Sep-Oct 2012;30(5):288–94.

Ghazanfar MN, Honoré PH, Nielsen TRH, Andersen SE & Rasmussen M. Hospital admission interview are time-consuming with several interruptions. Dan Med J 2012;59(12):A4534.

Haynes KT, Oberne A, Cawthon C & Kripalani S. Pharmacists’ recommendations to improve care transi-tions. Ann Pharmacother 2012;46(9):1152–9.

Hopkinson SG & Jennings BM. Interruptions during nurses’ work: A state-of-the-science review. Research in Nursing and Health 2013;36:38–53.

James KL, Barlow D, Bithell A, Hiom S, Lord S, Pol-lard M, Roberts D, Way C & Whittlesea. The impact of automation on workload and dispensing errors in a hospital pharmacy. Int J Pharm Pract 2013;21:92–104.

Karkov LL, Schytte-Hansen S & Haugbølle LS. Dis-crepancies between sources providing the medication histories of acutely hospitalized patients. Pharm World Sci. 32, 2010, 449–54.

Krabbenhöft B & Islund BB Medicinanamnese og medicinsamtaler: Odense Universitetshospital, Svend-borg Syghus, Sygehusapotek Fyn og Region Syddan-mark, 2011.

Kvale S. Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels Forlag 2009, 2. udgave, 6.oplag.

Lisby M, Nielsen LP & Mainz J. Errors in the medi-cation process: frequency, type, and potential. Int J Qual Health Care 2005;17(1):15–22.


http://www.farmakonom.dk/farmakonomfaget/om-farmakonomer/

http://www.farmakonom.dk/farmakonomfaget/om-farmakonomer/

49


Lisby M, Thomsen A, Nielsen LP, Lyhne NM, Bre-um-Leer C, Fredberg U, Jørgensen H & Brock B. The effect of systematic medication review in elderly pa-tients admitted to an acute ward of internal medicine. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2010;106:422–7.

Lisby M, Nielsen LP, Brock B & Mainz J. How should medication errors be defined? Develop-ment and test of a definition. Scand J Public Health 2012;40:203–10.

Mogensen CB, Thisted AR & Olsen I. Medication problems are frequent and often serious in a Danish emergency department and may be discovered by clinical pharmacists. Dan Med J 2012;59(11):A4532.

Patientombuddet, 2013. Årsberetning 2012. Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. http://dpsd.demo.privatsite.dk/Publikationer/Aarsrapporter/Aarsrap-port2012.aspx.

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70.

Region Hovedstadens Apotek. Projekt: Dispensering og administration af perorale lægemidler ved farma-konom. Region Hovedstadens Apotek, Klinisk Far-maceutisk Service og Urologisk Afdeling afsnit H123 Herlev Hospital, 2010.

Region Hovedstadens Apotek. Farmaceuter i Akut-afdelingen på Hillerød Hospital – samlet evaluerings-rapport: Klinisk Farmaceutisk Service og Region Hovedstadens Apotek, 2012.

Samaranayake NR, Cheung STD, Chui WCM & Cheung BMY. The pattern of the discovery of medica-tion error in a tertiary hospital in Hong Kong. Int J Clin Pharm 2013;35:432–8.

Sarangram P, London MS, Snowden SS, Dil-worth TJ, Koselke LR, Sanchez CO, D’Angio R & Ray G. Impact of pharmacist discharge medica-tion therapy counselling and disease state educa-tion: Pharmacist assisting at routine medical dis-charge (project PhARMD). Am J Med Qual 2012 DOI:10.1177/1062860612461169.

Soerensen AL, Lisby M, Nislen LP, Poulsen BK & Mainz J. The medication process in a psychiatric hospital: are errors a potential threat to patient safety? Risk Manag Healthc Policy 2013;6:23–31.

Spinewine A, Claeys C, Foulon V & Chevalier P. Approaches for improving continuity of care in medi-cation management: a systematic review. Int J Qual Health Care 2013:1–15.

Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marche-sano R & Etchells EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. (5). 173 2005:510–5.

Vélez-Díaz-Pallarés M, Delgado-Silveira E, Carretero-Accame ME & Bermejo-Vicedo T. Using healthcare failure mode and effect analysis to reduce medication errors in the process of drug prescription, validation and dispensing in hospitalised patients. BMJ Qual Saf 2013;22:42-52.

Vestergaard P & Tovgaard U. Klinisk Farmaci – ra-tionelt lægemiddelforbrug og udvidet medicinservice: Sygehusapotek Region Midtjylland, 2007.

Viskum B. Der er et misforhold mellem kvalitetskrav for medicinafstemning og den kliniske virkelighed. Ugeskr Læger. 175, 2013, Årg. 1–2.(1).

Viskum B. Sygehusets retningslinjer for medicina-fstemning er upræcise i relation til formålet. Ugeskr Læger. 175, 2013, Årg. 1–2.(2).

Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT & Dau RO. Association of interuptions with increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010;179(8):683–90.

Westbrook JI, Duffield C, LI L & Creswick NJ. How much time do nurses have for patients? A longitudinal study quantifying hospital nurses’ patterns of task time distribution and interactions with health profes-sionals. BMC Health Serv Res 2011;11:319.

http://dpsd.demo.privatsite.dk/Publikationer/Aarsrapporter/Aarsrapport2012.aspx



50


Bilag 1: program for kursusdag

Bilag 2: tests af farmakonomernes færdigheder ved optag af anamnese

Bilag 3: test af farmakonomernes færdigheder ved dispensering og administration

Bilag 4: interviewguide til fokusgruppeinterview med farmakonomer

Bilag 5: interviewguide til fokusgruppeinterview med læger og sygeplejersker

Bilag 6 – 9: eksempel på medicinanamnese udfærdiget af farmakonom

Bilag 10: spilleregler for medicinrummet. Udarbejdet på Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet januar 2014

Bilagsliste8


51


Kompetenceløft til Farmakonomer


3 2

Formiddag 8.30 -12.00

Velkomst, præsentation og indledning til projektet

11.15-12.00

• Introduktion af projektmedarbejdere • Introduktion til projektet Afdeling for

Sammenhængende Patientforløb (ASP), her under motivation for samarbejde med farmakonomer på afdelingerne

• Introduktion af deltagerne – lær hinanden at kende

• Introduktion til det samlede kompetenceløft

• Forventningsafstemning hos farmakonomer og til projektet – hvornår gør jeg en forskel? (Mindre opgave)

• Erfaring med farmakonom på afdelingen ved afdelingssygeplejerske Anette Brieghel, Hæmatologisk afdeling, Herlev Hospital.

12.00-12.45 • Frokost

Eftermiddag 12.45-15.30

• Hvad mine egne stærke og svage sider? (Opgave - selvstændigt og plenum)

• Refleksion over kommende praksis på afdelinger - (Opgave - selvstændigt og plenum)

• Hvordan optager jeg medicinanamnese? o Hvilke kilder skal jeg anvende? o Hvordan taler jeg til patienten?

• Udskrivelsessamtaler • Hvad skal jeg sige, hvilke informationer

skal patienten have, hvad dokumenterer jeg?

• Dispensering o Hvad dispenserer jeg? o Hvad dispenserer

sygeplejersker/SOSU? • Administration

o Hvordan observerer jeg patienten og for hvilke virkninger/bivirkninger m.m?

• OPUS notat o Hvordan skriver jeg et notat til

lægen? • Frigivelsesprocedure – plan for frigivelse • Opsamling • Opgaver til næste uge?

Projektmedarbejdere Mette Faber [email protected] Overlæge, afdelingschef for Afdeling for Sammenhængende patientforløb Anette Addy Ekmann Specialkonsulent [email protected] Simon Schytte-Hansen Farmaceut Afdeling for Sammenhængende patientforløb [email protected]

Kom

petenceløft til Farmakonom

er

Bispebjerg og Frederiksberg Hospital


Dato 4. Marts.2013. Sted: Bispebjerg Hospital, bygning 51, Uddannelsescentret. Lokale, se elektronisk tavle

Bilag 1

52


Bilag 2

Certifikat for optagelse af medicinanamnese og

medicinafstemning

1. Arbejdsopgave: optagelse af medicinanamnese og medicinafstemning

Optagelse af medicinanamnese og medicinafstemning for farmakonomer

2. Navn på farmakonom:

3. Certificeringsansvarlig: Farmaceut Simon Schytte-Hansen

4. Dokumenter der skal læses: Modtager Dato/Sign.

Medicinvejledning 1 - Standardsortiment, valg af lægemidler og medicinskabseftersyn

Medicinvejledning 2 - Lægemiddelordination, delegering, medicinafstemning, naturlægemidler og standardplaner

Medicinvejledning 5 - Dosisdispensering - håndtering ved indlæggelse og udskrivning

Materiale fra workshop 1 i optagelse af medicinanamnese og -afstemning Adgang til drev: Sendt på mail til alle deltagere

5. Medicinanamnese - beskrivelse af indhentning af oplysninger Opfyldt kriterium

Har deltaget i workshop for optagelse af medicinanamnese og -afstemning: □ Er blevet observeret i optagelse af medicinanamnese minimum ½-1 dag for at iagttage arbejdsgange og anvendelse af EPM, PEM og andre relevante kilder □

Farmakonom kan selvstændigt anvende oplysninger fra EPM □

Farmakonom kan selvstændigt anvende oplysninger fra PEM □

Farmakonom kan selvstændigt anvende oplysninger fra medicinlister fra hjemmepleje □

Farmakonom kan selvstændigt anvende oplysninger fra medicinlister fra plejehjem □

Farmakonom kan selvstændigt anvende oplysninger praktiserende læge □

Farmakonom kan selvstændigt udfører en medicinafstemning ved anvendelse af relevante kilder. □ Farmakonom har fået godkendt, af frigivelsesperson og afdelingens læge tilknyttet projektet, 10 medicinafstemninger ud fra anvendelse af relevante kilder □

6. Medicinafstemning - videregivelse af information i OPUS Opfyldt kriterium Farmakonom kan oprette notat i OPUS □ Farmakonom kan gemme/afslutte notat i OPUS □ Farmakonon kan selvstændig oprette notat i OPUS, herunder klart beskrive uoverensstemmelser mellem anvendte kilder □ Farmakonom kan selvstændigt anvende oplysninger fra notater i OPUS til be – eller afkræftelse af lægemidler i uoverensstemmelse mellem anvendte kilder □ Farmakonom har fået godkendt 10 notater til videregivelse til læge i OPUS af frigivelsesperson og afdelingens læge tilknyttet projektet. □

15-03-2013 Nye opgaver – nye kompetencer for farmakonomer

53


Certifikat for optagelse af medicinanamnese og

medicinafstemning

Farmakonom certificeres til selvstændigt at udføre optagelse af medicinanamnese □

Farmakonom certificeres til selvstændigt at udføre medicinafstemning □ Dato/Sign. Af Læge ______________________________________________ Dato/Sign. Af frigivelsesperson ______________________________________________

6. Eventuelle bemærkninger til træning


54


Bilag 3

Certifikat for dispensering og administration af medicin

1. Arbejdsopgave: Dispensering □ og administration af medicin □

2. Navn: Sted: Afd:

3. Certificeringsansvarlig: Farmaceut

4. Kvittering for nedenstående dokumenter er læst Modtager Dato/Sign.

Medicinvejledning 4 - Dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler

Medicinvejledning 5 - Dosisdispensering - håndtering ved indlæggelse og udskrivning

Medicinvejledning 7 - Medicinbivirkninger og utilsigtede hændelser vedrørende medicinering - dokumentation og rapportering

Materiale fra workshop 1 i optagelse af medicinanamnese og -afstemning m.m. Adgang til drev: Sendt på mail til alle deltagere

Deltagelse i workshop 1 i optagelse af medicinanamnese og -afstemning m.m./ struktureret læringsforløb

5. Proces Opfyldt

kriterium Afspritning af hænder □ Anvendelse af handsker □ Identificering af patient i EPM □ Medicinbæger påsættes etiket med patientens navn og cpr-nr □ Ved anvendelse af kassetter påsættes oplysninger om CPR og navn på kassetten, ej låget □ 6. Fremtagning af medicin med stregkode

Opfyldt kriterium

Skanning af medicinbeholder □ Aflæsning af antal tabletter, eller mg i EPM □ Tilbagesætning af medicinbeholder □ 7. Fremtagning af lægemiddel uden stregkode Opfyldt

kriterium Visuel identifikation af lægemiddel ved fremtagning □ Tjek af overensstemmelse af fremfunden lægemiddel med EPM □ Visuel identifikation af lægemiddel ved tilbagesætning □


55



8. Opbevaring af dispenseret medicin Opfyldt

kriterium Ved opbevaring lægemidler til flere patienter forsegles bæger med f.eks. et låg eller et tomt medicinbæger □ Ophældte lægemidler opbevares overvåget eller aflåst □ Ophældte lægemidler hældes ikke tilbage i originalbeholder/-pakning. □ 9. Kontrol af førstegangsordination inden administration af lægemidler Opfyldt

kriterium Kontrol af indikation og tilhørende lægemiddel □ Kontrol af kontraindikationer i forhold til, at patienten ikke har sygdomme eller tilstande, hvor det er kontraindiceret at benytte et eller flere af de ordinerede lægemidler □ Kontrol af oplyst allergi i EPM eller journal □ Interaktion til andre lægemidler eller fødevarer, som patienten får □ Dosis og hyppighed i forhold til patientens alder, vægt eller andre fysiologiske parametre. Kontrol i ved pro.medicin.dk □ Kontrol af administrationsvej □ 10. Administration Opfyldt

kriterium Identifikation af patient uden armbånd jf. medicinvejledning 4 □ Information om dispenserede lægemidler □ Anvendelse af PDA til scanning af armbånd ved personidentifikation □ Identificering af medicinbæger til patient □ Sikker overlevering af information til relevant sundhedsfagligt personale (fx læge- sygeplejerske), hvis patient ikke er tilstede/ pt. kan ikke indtage medicin

□ 11. Efter administration Opfyldt

kriterium Viden omkring sikker overlevering af information til anden relevant sundhedsfagligt personale (fx læge- sygeplejerske), hvis patient ikke er tilstede/ kan ikke indtage medicin

□


56



12. Viden omkring

Opfyldt kriterium

Viden omkring hvordan medicinlister fra NØD EPM printes □ Viden omkring hvem kontaktes ved fejlmedicinering af patient □ Viden omkring hvordan man indhenter information om magistrelle lægemidler □ Viden omkring hvordan man rapporterer en utilsigtet hændelse til DPSD □ Viden omkring identifikation af patient uden armbånd jf. medicinvejledning 4 (kun ved administrering) □ Viden omkring hvem kontaktes ved observation af bivirkninger hos patient (kun ved administrering) □

13. Beskrivelse af træning: Opfyldt kriterium

Er blevet observeret i korrekt proces for dispensering af medicin ved anvendelse af EPM til 10 konsekutive patienter □ Er blevet observeret i korrekt i proces for administration af medicin ved anvendelse af PDA til 10 patienter □ Farmakonom certificeres til selvstændigt at dispensere medicin □

Farmakonom certificeres til selvstændigt at administrere medicin □ Dato/Sign. Certificeringsansvarlig: Farmaceut Simon Schytte-Hansen: __________________________________ Dato/sign: Projektleder: overlæge Mette Faber: ___________________________________

14. Eventuelle bemærkninger til træning


57


Version 12.12.13


Interviewguide til fokusgruppeinterview - farmakonomer

Indledning • Byde velkommen og tak for at I vil deltage. Præsentation af Anette og Dorte.

Vi kommer fra ASP og står for evalueringen af Farmakonomprojektet • Forventet varighed 1 – 2 timer, inkl. Pauser • Baggrunden for at vi er her i dag er, at ASP har fået til opgave at evaluere

Regionens Farmakonomprojekt. I projektet afprøves, hvorvidt farmakonomer kan bidrage til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, optimere arbejdsgangene for medicineringsprocessen og reducere antallet af medicinrelaterede sektorovergangsproblematikker.

• Formålet med interviewet i dag er, at få indsigt i: o Generelle erfaringer fra samarbejdet som ny faggruppe o Kommunikation

i medicinteamet (læge, sygeplejerske, farmakonom) med patienter

o Farmakonomens kompetencer o Roller i medicinteamet

• Interviewet optages og senere renskrevet og analyseret sammen med de andre fokusgruppeinterviews, som skal gennemføres. Slutteligt skal denne evaluering sammen med flere andre evalueringer af projektet samles og ende ud med anbefalinger til Regionen om, hvorvidt farmakonomer kan bidrage til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, optimere arbejdsgangene for medicineringsprocessen og reducere antallet af medicinrelaterede sektorovergangsproblematikker.

• Anonymitet. • For at få så meget viden som muligt, er det vigtigt:

o At positive såvel som negative erfaringer og oplevelser kommer frem o At alle udtaler sig/kommer til orde o At man ikke afbryder hinanden o Ingen rigtige eller forkerte svar

Interview 1) Præsentationsrunde.

Kort: navn, afdeling, hospital, arbejdsopgaver?

Generelle erfaringer fra at samarbejde med nye faggrupper a) Hvordan har det været at være ny faggruppe på en afdeling? b) Hvilke overvejelser gjorde I jer, da I skulle starte i afdelingen?

1

Bilag 4

58


Version 12.12.13

c) Hvordan har det været, at samarbejde med nye faggrupper? d) Hvad har samarbejdet bestået af? e) Hvor ofte har I samarbejdet med de andre faggrupper? f) Hvad har samarbejdet betydet for jer? Positivt såvel som negativt? g) Har I påpeget uhensigtsmæssigheder i medicineringsprocessen? Fejl eller

ændringer? – hvordan er det blevet modtaget?

Kommunikation 2) Hvordan oplever I kommunikationen mellem læger og sygeplejersker?

a) Er den systematiseret? Er det nødvendigt at den er systematiseret? b) Er den anderledes efter implementeringen af projektet? – Ændringer

undervejs?

3) Hvordan håndterer du/I kommunikation med andre sundhedsprofessionelle ved indsamling af medicinoplysninger, administration af medicin og udskrivelsessamtalen? i) Gi’ eksempler? Styrker/svagheder?

4) Hvordan overleverer I information? i) gi’ eksempler? Styrker og svagheder?

5) Hvordan håndterer du/I mødet med den syge patient? b) Hvad har været godt? Hvad har været/er svært? c) Mangler du viden om den alvorlig syge patient?

i) Hvilken form for viden har du manglet?

Jeres kompetencer 6) Svarer jeres opgaver til jeres kompetencer?

a) Er det nødvendigt med sidemands-oplæring af eks. Simon? Fordele/ulemper?

7) Har I manglet viden for at kunne varetage opgaven? I hvilke situationer har I manglet viden? a) Gi’ eksempler? b) Har det fx været let at observere fejl?

8) Hvordan oplever I jeres enge kompetencer i relation til patientkontakten?

a) Er i klar til akutte situationer? 9) Oplever I, at jeres viden kan bruges i afdelingen?

a) Gi’ eksempler? b) Er der respekt omkring jeres kundskaber?

10) Hvordan fungere det med bemærkninger i EPM?

a) Oplever I at bemærkningerne bliver brugt af andre end jer selv? Hvordan? b) Er det ”bare” dokumentation – eller er det også kommunikation?

11) Hvad er dine oplevelser af processen omkring pausering af dosisdispensering

og evt. reetablering?

2

59


Version 12.12.13

Roller i medicinteamet 12) Oplever I jer selv som del af et team omkring medicinen? 13) Hvad har jeres roller været i medicinteamet?

a) Hvilken rolle har I haft i samarbejdet/teamet? i) Støttende ii) Igangsættende iii) Opsummerende/konkluderende (syntetiserende) iv) Fagligt v) Aflastende

b) Fordele og ulemper? c) Hvad er svært og hvad er let ved at bliver en del af et team med andre

sundhedsprofessionelle? i) Forståelse for andres arbejdsdag/arbejdsgange? ii) Kompromisser med vante tilgange til medicinering – administrations

tidspunkter m.m.? iii) Mindre struktur, mere ”kaos”? iv) Ligeværdighed? Fagligt hierarki?

14) Sparring omkring medicinering?

a) Har I oplevet at få sparring? Har I givet sparring? i) I hvilke dele af medicineringsprocessen har I haft behov for/givet

sparring? ii) I hvilke situationer og hvordan har I oplevet, at sparringen skulle

gives/modtages? b) Hvilken form for sparring?

i) Fagligt? ii) Kollegialt?

c) Hvordan opleves det? i) Kan det være anderledes? ii) Naturligt?

Andre spørgsmål 15) På en skala fra 1 – 10, hvor godt har det så været at være tilknyttet

afdelingen?

16) Hvis I skulle komme med anbefalinger til regionen, om hvorvidt farmakonomer kan bidrage til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, optimere arbejdsgangene for medicineringsprocessen og reducere antallet af medicinrelaterede sektorovergangsproblematikker – hvad skulle de så være?

3

60


Bilag 5

Version 11.11.13


Interviewguide til fokusgruppeinterview – læger og sygeplejersker

Indledning • Byde velkommen og tak for at I vil deltage. Præsentation af Anette og Dorte.

Vi kommer fra ASP og står for evalueringen af Farmakonomprojektet • Forventet varighed 1 – 2 timer, inkl. Pauser • Baggrunden for at vi er her i dag er, at ASP har fået til opgave at evaluere

Regionens Farmakonomprojekt. I projektet afprøves, hvorvidt farmakonomer kan bidrage til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, optimere arbejdsgangene for medicineringsprocessen og reducere antallet af medicinrelaterede sektorovergangsproblematikker.

• Formålet med interviewet i dag er, at få indsigt i: o Generelle erfaringer fra samarbejdet med en ny faggruppe o Kommunikation

i medicinteamet (læge, sygeplejerske, farmakonom) med patienter

o Farmakonomens kompetencer o Roller i medicinteamet

• Interviewet optages og senere renskrevet og analyseret sammen med de andre fokusgruppeinterviews, som skal gennemføres. Slutteligt skal denne evaluering sammen med flere andre evalueringer af projektet samles og ende ud med anbefalinger til Regionen om, hvorvidt farmakonomer kan bidrage til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, optimere arbejdsgangene for medicineringsprocessen og reducere antallet af medicinrelaterede sektorovergangsproblematikker.

• Anonymitet. • For at få så meget viden som muligt, er det vigtigt:

o At positive såvel som negative erfaringer og oplevelser kommer frem o At alle udtaler sig/kommer til orde o At man ikke afbryder hinanden o Ingen rigtige eller forkerte svar

Interview 1. Præsentationsrunde.

Kort: navn, erfaring med at samarbejde med farmakonomer?

Generelle erfaringer fra at samarbejde med en ny faggruppe 2. Hvad har farmakonomen/erne lavet på jeres afdeling? 3. Hvilken erfaring har I med at arbejde sammen med farmakonomer?

1

61


Version 11.11.13

a. Hvilke overvejelser gjorde I, da I skulle samarbejde med faggruppen? b. Hvad har samarbejdet bestået af? c. Hvor ofte har i samarbejdet med farmakonomen? d. Hvad har det betydet for jer? Positivt såvel som negativt? e. Hvilke konsekvenser har det fået? Positivt såvel som negativt? f. Har farmakonomen påpeget uhensigtsmæssigheder i

medicineringsprocessen? Fejl eller ændringer? g. Hvad tænker I, når farmakonomen kommer med ændringsforslag? h. Hvordan har I modtaget evt. Ændringer? i. Hvilke overvejelser gjorde I jer i situationen?

4. Er jeres arbejde ifm håndtering af medicin blevet understøttet af

farmakonomen? a. Hvordan er arbejdet blevet understøttet? b. I hvilke situationer er arbejdet blevet understøttet, og på hvilken

måde er det blevet understøttet? c. Hvilke konsekvenser har det evt. Haft? d. Oplever I situationer, hvor det er unødvendigt at få hjælp af en

farmakonom? Eller hvor I mener, der er et større behov? e. Er der noget, der er blevet nemmere, lettere?

5. Hvordan håndterer I medicineringsprocessen, når farmakonomen ikke er til

stede?

Kommunikation 6. Er kommunikationen mellem jer og farmakonomen/erne systematiseret og

brugbar? a. Gi` gerne eksempler? b. Hvornår har kommunikationen fungeret godt/mindre godt? c. Har I forslag til forbedringer? d. Er kommunikationen overflødig? e. Er samarbejdet med farmakonomen overflødig/spild af tid?

7. Tilfører farmakonomen farmaceutisk brugbar viden til jer og afdelingen?

a. Hvad har farmakonomen tilført af viden til afdelingen? Hvad har I lært, som I ikke vidste i forvejen?

b. Er den nyerhvervede viden brugbar for jer? For afdelingen?

8. Hvordan har I oplevet farmakonomens/ernes kommunikation med patienterne?

Farmakonomernes kompetencer 9. Farmakonomernes kompetenceniveau i forhold til medicineringsprocessen?

a. Hvilket indtryk har I af farmakonomernes kompetenceniveau i forhold til medicineringsprocessen?

b. På hvilke punkter lever farmakonomernes kompetenceniveau op til jeres forventninger?

c. Hvor oplever du, at farmakonomernes kompetenceniveau er mangelfuld?

2

62


Version 11.11.13

d. Hvordan oplever I det, når farmakonomen/erne ikke er på afdelingen? Føler I jer dårligere klædt på til at varetage opgaven?

Roller/Fokus om medicineringsprocessen og samarbejdet 10. Hvordan har jeres rolle været i samarbejdet med farmakonomen?

a. Hvilken rolle har I haft i samarbejdet? i. Støttende, igangsættende, opsummerende/konkluderende

(syntetiserende), fagligt b. Er jeres arbejdsgange blevet anderledes efter ansættelse af

farmakonomer? i. Hvad har ændret sig? Hvordan?

ii. Fordele og ulemper? c. Har I oplevet ændrede procedurer og rutiner efter ansættelsen af

farmakonomer? i. Hvad har ændret sig? Hvordan?

ii. Fordele og ulemper?

11. Har I oplevet, at I eller nogle af jeres kollegaer har ydet sparring til farmakonomerne?

a. I hvilke dele af medicineringsprocessen oplever I, at farmakonomen har behov for sparring?

b. I hvilke situationer og hvordan har I oplevet, at sparringen skulle gives?

c. Hvilken form for sparring? i. Fagligt?

ii. Psykologisk iii. Kollegialt?

d. Hvordan blev den modtaget og efterfølgende handlet på det? e. Hvordan har det været at gi’ sparringen? f. Hvordan oplevede I sparringen? Spild af tid? Relevant/irrelevant?

Andre spørgsmål 12. Hvordan oplever I jeres egne muligheder for på fagligt forsvarligt niveau at

varetage patientbehandlingen efter farmakonomen er blevet tilknyttet afdelingen?

13. På en skala fra 1 – 10, hvor godt har det så været at have en farmakonom tilknyttet afdelingen? a. Hvorfor? Uddyb?

14. Hvis I skulle komme med anbefalinger til regionen, om hvorvidt farmakonomer kan bidrage til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, optimere arbejdsgangene for medicineringsprocessen og reducere antallet af medicinrelaterede sektorovergangsproblematikker – hvad skulle de så være?

15. Har I mere at tilføje?

3

63


Bilag 6

64


Bilag 7

65


Bilag 8

66


Bilag 9

67


Bilag 10

Bilag 10

Spilleregler for medicinrummet

1. Giv dispenseringen den tid, som den kræver.

2. Kontrollér din egen dispensering ved afslutning.

3. Ingen telefonsamtaler i medicinrummet. Farmakonom

viderestiller sin dect-telefon til anden farmakonom, når der

arbejdes i medicinrummet. Har du selv en dect-telefon i

lommen, så sluk den eller gå uden for ved besvarelse.

4. Forstyr ikke en kollega, der er i gang med dispensering. Læg

evt. en memo-seddel, så din kollega kan vende tilbage til

dig.

5. Bliver du afbrudt i en medicineringsproces, er det okay at

bede kollegaen om at

vente.

22-01-2014/TL

BISPEBJERG HOSPITAL

RIGSHOSPITALET

HILLERØD HOSPITAL

HVIDOVRE HOSPITAL

Bispebjerg HospitalFrederiksberg HospitalAfdeling for Sammenhængende PatientforløbBispebjerg Bakke 232400 København NV

www.regionh.dk

Regionens Farmakonomprojekt · eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysio logi,...

Documents

Transcript of Regionens Farmakonomprojekt · eller sygehusapotek. Der undervises i anatomi, fysio logi,...