Regard clinique sur le phénomène du suicide au Québec chez les 5 à 17 ans

Johanne Renaud, MD, MSc, FRCPC Psychiatre de l’enfance et de l’adolescence

Clinique des troubles dépressifs section jeunesse

Centre Standard Life pour les avancées en prévention de la dépression et du suicide chez les jeunes

Institut Douglas, Université McGill

Le mercredi 15 octobre 2014

OBJECTIFS COMPRENDRE: Démystifier les comportements suicidaires, automutilatoires et à risque – réviser les facteurs de risque et facteurs de protection

PRÉVENIR: Mieux identifier les signes de détresse, de dépression et autres troubles

AIDER: Utiliser les ressources en soutien à une intervention efficace auprès des jeunes à risque

Comprendre Spécificités pédopsychiatriques et apport systémique

Rôle essentiel de l’environnement

Influence d’autant plus importante que l’enfant est plus jeune en particulier des parents et du milieu (milieu de garde, école: primaire, secondaire, collégiale, universitaire

ou professionnelle)

Développement Processus non continu impliquant différents secteurs (biologique, socio-affectif,

intellectuel) Notion d’étapes indispensables à la compréhension des symptômes : modalités

adaptatives ou rupture pathologique

Comprendre Du normal au pathologique Difficultés du diagnostic

Le grand dilemme de la pédopsychiatrie :

Crainte de stigmatisation liée au diagnostic Risque de négation du handicap, du déficit ou de la pathologie

Indications et contre-indications des interventions thérapeutiques Place de la prévention

Prévenir Les faits à propos de la maladie mentale

chez les enfants et les adolescents

Age de début:

Troubles anxieux: à 6 ans

Troubles du comportement: à 11 ans

Troubles de l’humeur: à 13 ans

Troubles liés à l’abus de substances: à 15 ans

Modèle de compréhension du suicide

Biological and

Genetic factors

Événements traumatisants dans l’enfance

Dépression majeure

Abus d’alcool ou de substances

Événements de vie

adverses

Médiateurs, p.ex.

Traits de personnalité

Comportements impulsifs/agressifs

Modérateurs

p.ex. SexeSuicide

Patrons biologiques

et génétiques

Facteurs sociaux

Prévenir Les faits à propos de la maladie mentale chez les adolescents

• En ordre décroissant : • troubles anxieux (31,9%) • troubles du comportement (19,1%) • troubles de l’humeur (14,3%) • trouble d’usage de substances (11,4%)

• 40% des jeunes avaient deux troubles à la fois

Prévenir Les faits à propos de la dépression chez les jeunes

La dépression chez les jeunes n’est pas rare

La dépression “court” dans les familles

La dépression chez les jeunes peut conduire à: Une altération du fonctionnement académique et social De l’auto-mutilation De l’auto-médication Un risque accru de dépression à l’âge adulte Au suicide (2ème plus importante cause de décès à l’adolescence et

3ème chez les enfants)

Suicide chez les 10 à 19 ans au Canada (1982 à 2006)

CMAJ 2012

Épidémiologie du suicide chez les garçons/hommes au Québec

Épidémiologie du suicide chez les filles/femmes au Québec

Prévenir Tentative de suicide En 2011 aux États-Unis, chez les 10 à 17 ans:

• 2,4% (dans les 12 mois précédents):

• geste suicidaire résultant en des blessures, emposionnement ou intoxication, requérant l’attention d’un médecin ou d’un infirmier;

• 7,8%

• étudiants ayant fait une ou plusieurs tentatives;

• 12,8%

• étudiants ayant élaboré un plan suicidaire défini sans faire de geste.

Prévenir Tentative de suicide et visite à l’urgence

En 2009 aux États-Unis, chez les 10 à 17 ans:

• 9,834,267 visites à l’urgence;

• 700,755 visites pour raison psychiatrique; (7% des visites à l’urgence)

• 128,456 visites pour blessures envers soi-même (1,3% des visites à l’urgence; 18% des visites psychiatriques)

Prévenir Automutilation Autant que 1 sur 4 adolescents

Se couper est la forme la plus fréquente

L’automutilation est très addictive

Il existe 2 principales raisons:

↗ Se blesser pour ressentir la douleur, se punir

↗ Se blesser pour soulager/diminuer les émotions négatives

↗ Pour faire comme les autres, ~tendance~

Prévenir Les faits à propos de la dépression chez les jeunes

Dépression majeure

Enfants: 2%

Adolescents: 4-8%

Prévalence à vie: 20%

50% des adultes: 1er épisode avant l’âge de 20 ans

Comprendre Diagnostic différentiel de la dépression

↗Tristesse normale, colère

↗Crise de l’adolescence

↗Trouble de l’adaptation avec humeur triste , deuil

Comprendre Diagnostic différentiel de la dépression

↗Problème de consommation de substances

↗Problèmes médicaux (traumas crâniens, mono,

autres)

Comprendre Diagnostic différentiel Troubles de l’humeur:

↗Dépression majeure

↗Maladie affective bipolaire

↗Maladie affective (épisode mixte)

↗Dysthymie (dépression mineure au long cours)

↗Dépression secondaire à un trouble anxieux, à de

l’anorexie-boulimie, autre

Prévenir Transitions de l’école élémentaire

au secondaire et du secondaire au collégial sont des périodes à risque pour plusieurs “tweens” et “teens”

Être à l’affût des signes de dépression ou de trouble bipolaire

Ne pas arrêter la thérapie ou la médication au début d’une nouvelle année scolaire ou lors de transition

Prévenir SIGNAUX D’ALARME DE DÉPRESSION

Tristesse inhabituelle, irritabilité ou acting-out Perte d’intérêt dans les activités appréciées auparavant Changements dans l’appétit ou le poids Variations majeures dans les habitudes de sommeil (en

particulier, dormir plus) Léthargie ou diminution d’énergie Sentiments d’être inutile, désespoir ou culpabilité Diminution de la performance académique Consommation accrue d’alcool et/ou drogues Douleurs et malaises sans cause physique Symptômes psychotiques souvent cachés

Prévenir adulte vs. adolescent(e)

Humeur triste ou perte d’intérêt ou de plaisir dans presque toutes les activités

Diminution d’appétit ou de poids

Diminution du sommeil

Léthargie ou agitation

Diminution de la libido

Environnement social a un petit rôle

Humeur triste, irritabilité ou perte de plaisir dans la plupart des activités quotidiennes

Trop manger, augmentation du poids

Augmentation du sommeil

Léthargie, diminution de l’énergie

Peu d’impact sur la sexualité

Réactivité à l’environnement social

Signaux d’alerte Jeune à risque I

Parle de suicide – je vais me tuer – je ne serai plus longtemps un problème pour vous

Parle de mourir ou écrit à propos de la mort, dessins morbides

Augmentation de consommation d’alcool ou de drogues

Se sent inutile ou désespéré

Se retire de son réseau social

Changements d’humeur (mood swings)

Signaux d’alerte Jeune à risque II

Changement de routine, incluant les patterns de sommeil et d’habitudes alimentaires

Agit de manière imprudente ou agressive

Donne ses biens personnels ou fait de l’ordre dans ses choses alors que cela ne fait pas de sens pour les proches

Développe des changements de personnalité ou bien devient sévèrement anxieux ou agité

Coupures ou brûlures inexpliquées

Prévenir Les faits à propos du risque suicidaire GARÇONS plus à risque que le FILLES

Chez les garçons: Tentative de suicide antérieure Age de 16 et plus Association avec trouble de l’humeur Association avec abus de substances

Chez les filles: Troubles de l’humeur Tentative de suicide antérieure

RISQUE IMMÉDIAT est prédit par agitation et dépression majeure

Facteurs de risque versus facteurs de protection comportements suicidaires / suicides complétés

Facteurs prédisposant - Facteurs contribuant - Facteurs précipitant Facteurs de protection

Facteurs individuels Dépression, problèmes

psychiatriques

Facteurs génétiques ou biologiques

Conception de la mort et du suicide

plus ou moins mature

Lacunes dans la capacité à résoudre

des problèmes

Pauvreté du langage

Impulsivité, hyper-sensibilité

Abus sexuel ou physique

Maladie physique chronique

Échec personnel

Humiliation

Traumatisme individuel

(intimidation, rupture)

Orientation sexuelle

Identité de genre

Faible estime de soi

Désespoir

Tempérament facile

Facilité, adaptation à résoudre des

problèmes

Capacité à exprimer son vécu et ses

émotions

Facteurs familiaux Antécédents suicidaires familiaux

Perturbation au niveau des

interactions précoces parents/enfant

Relation de violence et d’abus

Isolement social et aliénation

Absences de liens significatifs

Conflits persistants

Instabilité des relations

Décès d’un parent, surtout par

suicide

Séparation divorce

Climat chaleureux

Rôles et limites clairs

Sentiment d’appartenance

Entraide

Aptitude des parents à entendre la

souffrance de l’enfant (validation)

Facteurs sociaux Acceptabilité, banalisation du suicide

Échec et absentéisme scolaire

Attitude négative envers l’école ou le

travail scolaire

Traitement de l’information

dramatisé, surinvesti par les médias

Accessibilité aux moyens létaux

Ressources peu accessibles

Sans ressource, pauvreté,

dépendance

Décès d’une célébrité par suicide

Intimidation en milieu scolaire

Espoir en l’avenir

Connaissance des ressources de

santé et de services sociaux

et/accessibilité

Spiritualité

Expériences positives à l’école et au

travail (incluant bonnes relations

sociales avec pairs)

Bon voisinage

Prévenir Une évaluation approfondie

Une évaluation est essentielle

Présents ou absents, les parents sont toujours là

Évaluation psychologique peut offrir un éclairage sur les pistes de traitement

L’évolution clinique va nous aider à clarifier le diagnostic

Prévenir Problèmes concomitants à la dépression Trouble de l’hyperactivité avec déficit de l’attention, troubles

oppositionnels

Troubles de l’apprentissage

Troubles anxieux (anxiété de séparation, phobie sociale)

Situation possible d’abus sexuel/abus physique

Problème médical

Programme et stratégies de prévention

Cibles des interventions en prévention du suicide

Tiré de Mann et al., 2005

Aider Traitement de la dépression chez les jeunes

Approches psychoéducatives pour les enfants, les adolescents et leurs parents.

Psychothérapie (différents types: cognitivo-comportementale, interpersonnelle)

Pharmacothérapie

Cas clinique: Jimmy, 7 ans

American Psychiatric Association Press

Jimmy, 7 ans • Le jeune est amené à la clinique par sa mère, qui dit que son fils est

triste et se plaint tout le temps d’être malade.

• Il vit avec ses parents, son jeune frère et sa grand-mère.

• Décrit par la mère comme un enfant qui n’a jamais été vraiment content et qui ne voulait pas jouer avec les autres enfants.

• Se plaignait déjà de problèmes physiques depuis la garderie (maux de tête, d’estomac), qui étaient plus intenses le matin au moment d’aller à l’école.

• Les résultats des examens médicaux sont normaux tout comme l’électroencéphalogramme .

Jimmy, 7 ans • Le jeune est en 2ème année primaire et a des difficultés à faire son

travail scolaire, alors que sa première année s’est bien passée.

• Il prend beaucoup de temps pour faire ses devoirs et a le sentiment qu’il doit les refaire plusieurs fois, afin qu’ils soient « parfaits ».

• En raison de ses maux de ventre, il lui est difficile de se rendre à l’école le matin.

• S’il a la permission de rester à la maison, il s’inquiète d’être en retard dans son travail scolaire; lorsqu’il est à l’école, il est incapable de faire son travail et ressent du désespoir par rapport à sa situation.

Jimmy, 7 ans • Pour affronter sa journée à l’école, Jimmy a demandé à sa mère de

lui écrire la note suivante: « Tu ne quitteras pas l’école aujourd’hui. Si tu sens que tu dois faire plusieurs fois tes travaux, fais juste de ton mieux. Ne te soucie pas du temps et ça passera vite .»

• Il est dépendant de ses parents et devient tyrannique.

• Il a peur que ses parents rentrent tard ou que quelque chose leur arrive quand il n’est pas avec eux.

• Dans les deux dernières semaines, il a demandé à son jeune frère de dormir avec lui parce qu’il avait peur de dormir seul.

Jimmy, 7 ans • La mère de Jimmy dit qu’il est plus déprimé depuis les

derniers mois.

• Il dit se sentir trop fatigué pour faire quoi que ce soit, ne trouve aucun intérêt ni plaisir à jouer, son appétit a diminué.

• Il a de la difficulté à s’endormir et se réveille souvent pendant la nuit.

• Il a verbalisé des propos suicidaires il y a 3 semaines, et aujourd’hui, il a même dit qu’il pourrait se tirer une balle à son professeur.

Jimmy, 7 ans

Développement

• Sa mère serait tombée enceinte peu de temps après le début de son union.

• Elle ne se sentait pas prête à avoir un enfant.

• Elle a souffert d’hypertension pendant sa grossesse.

• Elle se mettait souvent en colère.

• L’accouchement a été compliqué à cause de l’hypertension et Jimmy aurait eu quelques complications au moment de la naissance.

• L’enfant aurait souvent vomi pendant les deux premières semaines de vie.

• Jimmy a aussi mouillé son lit plus longtemps que les autres enfants mais cela est rétabli maintenant (énurésie nocturne).

Jimmy, 7 ans

Jimmy, 7 ans

• Au cours de l’entrevue, Jimmy accepte que sa mère soit vue dans une salle différente, mais au bout de 20 minutes, il devient bouleversé, commence à pleurer et insiste qu’on le ramène auprès de sa mère.

• Il voulait s’asseoir devant la salle où était sa mère, pendant que la porte était ouverte pour qu’il puisse la voir.

• Il n’a pas pu compléter le questionnaire qui lui a été remis en début d’évaluation.

Jimmy, 7 ans

• Il pensait qu’il devait avoir un questionnaire parfaitement rempli et a demandé à le ramener à la maison pour le terminer.

• Il est devenu très inquiet de ne pouvoir compléter le questionnaire.

• Il a insisté pour le rapporter à la maison, malgré le fait qu’on lui ait dit qu’il n’était pas nécessaire de le faire.

1. Quels sont les enjeux?

2. Comment vous y prenez-vous?

Vignette 1 Jimmy

Cas clinique: Clara, 17 ans.

American Psychiatric Association Press

Vignette 2 Clara

• Adolescente référée pour une évaluation suite à une

intoxication médicamenteuse dans un contexte

suicidaire.

• Ce soir là, la jeune avait eu une chicane avec sa

mère à propos d’une demande de commander une

pizza au restaurant…

Vignette 2 Clara

• Son père a déjà fait un épisode dépressif à

l’adolescence.

Vignette 2 Clara

• La jeune se souvient que sa mère lui avait dit qu’elle était gâtée et lui avait demandé si elle serait plus heureuse d’aller vivre ailleurs.

• La jeune, se sentant rejetée, alla à sa chambre, écrivit une note indiquant qu’elle vivait une « dépression », aimait ses parents, mais n’arrivait plus à communiquer avec eux.

• Elle demandait que ses animaux de verre favoris soit remis à sa meilleure amie.

Vignette 2 Clara

• Les parents, qui étaient partis au cinéma, ont retrouvé leur fille dans un état comateux dans son lit à leur arrivée; immédiatement, ils ont appelé le 911.

• Ces derniers mois, la jeune est souvent en pleurs, a perdu tout intérêt pour ses amis, son école et ses activités sociales. Elle mange de plus en plus et a pris du poids récemment.

• Les parents se plaignent que leur fille ne veut que dormir, ne veut jamais sortir avec ses amis ou aider dans la maison.

• Sa meilleure amie s’est inquiétée de voir des marques sur son avant-bras gauche et voulait aller voir son professeur, mais hésitait.

Vignette 2 Clara

• La jeune rapporte être de plus en plus fatiguée, ne plus se sentir capable de sortir du lit.

• Elle est heureuse lorsque son petit ami vient la voir, mais cela ne dure pas.

• Elle prend occasionnellement de l’alcool, ne prend pas de drogue.

• Alors qu’elle est brillante, elle se sent dévalorisée, peu intelligente, moins intéressante que ses frères et sœurs.

• Elle est prise entre ses deux parents, qu’elle perçoit comme l’empêchant de devenir autonome, de développer sa confiance en elle, par leurs conseils.

Vignette 2 Clara

Dépression majeure, premier épisode – Caractéristiques atypiques chez les adolescents:

• Réactivité de l’humeur

• Gain de poids important ou augmentation de l’appétit

• Hypersomnie

• Fatigue importante

• Confits, sensibilité au rejet.

La jeune est retournée à l’école deux semaines plus tard

1. Quels sont les enjeux?

2. Comment vous y prenez-vous?

Vignette 2 Clara

Mesures à prendre I

Si danger immédiat: 911

Amener la personne à l’urgence médicale

Contacter une ligne d’aide téléphonique

En parler avec le/la jeune

Poser des questions sur ses intentions

Ne pas s’engager à garder le secret

Ne pas juger, prendre le temps de bien écouter

Ne pas minimiser la gravité de ses problèmes

Mesures à prendre II

Ne pas se mettre en colère contre le/la jeune

Le/la rassurer qu’il/elle compte pour vous

Lui rappeler qu’il ou elle peut passer à travers la situation, et que vous allez l’aider

Demander à un collègue de vous aider

Habituellement, une demande d’évaluation au CSSS (psychosociale) ou en psychologie, sinon en urgence ou médecine ou en psychiatrie pour vérifier les problèmes de santé physique et mentale

Mesures à prendre III

Les intervenants vont avoir besoin des informations complètes sur l’ensemble des difficultés: enfant/adolescent, parents, personnes proches du jeune, rapports scolaires, évaluations précédentes médicales et psychiatriques.

Mesures à prendre IV

Aller chercher l’information sur la dépression/sur la crise suicidaire (si le/la jeune ne se sent pas bien, est anxieux ou triste, posez-lui des questions).

Être attentif (rechercher les signaux d’alerte), écouter ce que le/la jeune dit et prendre au sérieux le risque suicidaire; ne pas sous-estimer le risque en considérant que c’est du mélodrame.

Partager ses émotions (lui montrer que cela peut arriver d’être triste, dépassé, etc.).

Mesures à prendre V

Décourager l’isolement (encourager le jeune à être avec ses amis et sa famille); s’il ou elle ne veut pas, ne pas pousser.

Encourager l’activité physique (même une activité légère peut aider à diminuer les symptômes dépressifs.

Soutenir le plan de traitement proposé par l’équipe scolaire, médicale, psychosociale ou psychiatrique – et faire des activités récréatives pour vivre des succès.

Mesures à prendre VI

À la maison, les parents devraient entreposer les armes à feu, les médicaments, l’alcool ou autres substances en sécurité.

Étude chez les professeurs I • Importance de mieux connaître le domaine de la santé

mentale chez les jeunes, les comportements suicidaires

• Préparation à toute crise pouvant survenir chez un étudiant

• Préparation au retour d’un étudiant à la suite d’une tentative de suicide

• Importance des liens positifs que les étudiants ont avec les conseillers et intervenants psychosociaux dans leur école

• Appui des professeurs en cas de besoin auprès de leurs collègues psychosociaux (plus proches des étudiants en difficulté)

Bichanan & Harris, 2014

Étude chez les professeurs II • Importance d’adopter des politiques ou des programmes

développés spécifiquement pour adresser la problématique des comportements suicidaires chez les jeunes

• Importance de l’implantation et la connaissance de tels programmes/politiques pour les professeurs et intervenants en milieu scolaire

• Meilleure identification des signaux d’alarme et des risques chez les étudiants

• Meilleure intervention en cas de crise et accès à du soutien supplémentaire lorsque requis (émotions d’anxiété, de tristesse, d’incertitude/enjeux de confidentialité).

Aide

CSSS de votre secteur, intervenants psychosociaux, médecins généralistes/pédiatres

Ressources hospitalières, pédopsychiatres Clinique sur les troubles dépressifs (Centre Standard Life/Institut

Douglas) Salles d’urgence

Lignes téléphoniques, centres de crise (par ex.: Tel-Aide, Suicide Action Montréal, etc.)

Programmes dans les écoles, services de consultation (par ex.: Solidaires pour la vie, Réseau ado, etc.)

Conclusion

Plusieurs types de réactions et dépressions

Ne pas attendre que le problème se règle tout seul

Considérer les troubles concomitants

Prendre cette condition au sérieux étant donné les

implications au long cours

Détecter les jeunes à risque

Conclusion Évaluer minutieusement les jeunes en situation de crise

ou ceux qui se retirent de leurs activités habituelles

Travailler en équipe, sous supervision

Élaborer une alliance thérapeutique

Assurer un suivi

Intégrer la famille et les amis proches dans le plan

d’intervention et l’offre de service

Références

Facts for Families: Normal Adolescent Development Part I-II (AACAP, 2011)

Tips for Talking with Adolescents (APA, 2002)

Depression in Children and Adolescents: Information for Parents and Educators (Cash, 2004)

Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders (AACAP, 2007)

Update from Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of childhood major depressive disorder (Hughes et al., 2007)

Teachers’ experiences of working with students who have attempted suicide and returned to the classroom. Revue canadienne de l’éducation. 37:2 (Bichanan & Harris, 2014).

Remerciements Jeunes et leurs familles

Réseau Québécois de la recherche sur le suicide — Fonds de la recherche en santé du Québec

Groupe McGill d’Études sur le Suicide

Intervenants et professionnels oeuvrant auprès des jeunes, milieu scolaire, social, médical

Remerciements

Centre Standard Life pour les avancées en prévention de la dépression et du suicide chez les jeunes

Questions?