ABSTRAK

Latar Belakang: Malassezia folikulitis merupakan infeksi folikel rambut yang umum terjadi pada pasien dewasa muda dan sering disalahdiagnosiskan sebagai akne badan.

Tujuan: untuk memberikan titik terang perbedaan aspek klinis, histopatologis, dan mikrobiologi Malassezia folikulitis dan membandingkannya dengan akne badan.

Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif komparatif cross sectional studi berbasis pasien yang dilakukan di bagian dermatologi, Rumah Sakit Pendidikan Basrah pada Oktober 2008 sampai dengan Oktober 2009. Sejumlah 113 pasien dengan lesi kulit folikel papular dan/atau pustular dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien-pasien tersebut dibagi berdasarkan penampakan klinis, pemeriksaan lampu Wood, pemeriksaan mikroskopis direct, biopi kulit dengan pengecatan PAS, dan respon terapi terhadap obat anti-jamur. Pasien juga dibedakan menjadi dua kelompok yaitu kelompok 1 yaitu pasien dengan Malassezia folikulitis dan kelompok 2 yaitu pasien dengan akne vulgaris pada badan.

Hasil Penelitian: Pada kelompok 1, pasien berjumlah 53 orang (46,9%) dari totol 113 pasien dengan 33 laki-laki (62,3%) dan 20 perempuan (37,7%) dengan rentang umur 19-40 tahun. Pada kelompok 2, pasien berjumlah 60 orang (53,1%) dengan 25 laki-laki (41,6%) dan 35 perempuan (58,4%) dengan rentang umur 14-29 tahun. Umur kelompok akne lebih muda dibandingkan dengan kelompok MF (p < 0,0001). Malassezia folikulitis lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Pada akne badan, perempuan lebih mendominasi dibandingkan dengan laki-laki. Punggung bagian tengah merupakan lokasi yang dominan pada kelompok MF (90,6%) yang sangat kontras berbeda dengan akne badan yang mana bagian tepi punggung meliputi 91,7% dan di wajah 75% (p < 0.0001). Pemeriksaan lampu Wood, goresan kulit, dan biopsi kulit dengan pengecatan PAS menunjukkan hasil positif pada semua pasien MF yang kontras dengan kelompok akne yang menunjukan semua hasil negatif. Semua pasien MF memberikan respon positif terhadap dua minggu pemberian anti-jamur, berkebalikan pada pasien akne. Antibiotik merupakan faktor perancu kedua yang paling sering yaitu pada 20 kasus MF (37,7%) yang secara signifikan berbeda dengan kelompok akne (p < 0,0001).

Kesimpulan: Malassezia folikulitis perlu dipertimbangkan pada pasien dewasa muda dengan erupsi folikuler papulopustuler gatal pada badan dan harus dibedakan dengan akne badan melalui tanda klinis, penampakan histopatologi, dan respon terhadap terapi anti-jamur.

Kata Kunci:

Malassezia Folikulitis, Basrah, Iraq

PENDAHULUAN

Malassezia Folikulitis (MF) adalah infeksi folikel rambut yang umumnya diduga

disebabkan oleh ragi lipofilik kutan seperti jamur, Malassezia furfur (Pityrosporum

ovale) dan jenis Malassezia yang lainnya. MF adalah kondisi klinis yang sering tampak

pada remaja atau pria dewasa muda. Diagnosis MF tergantung pada ciri khas gambaran

morfologi berupa ruam dimorfik dengan papula folikuler, pruritus eritematosa dan

pustula. Penyakit ini dapat menyerang punggung atas dan di daerah sekitarnya.

Pemeriksaan lampu Wood dapat membantu penegakan diagnosis MF, di mana lesi MF

menampakkan warna kuning-hijau terang, biru terang atau putih ketika diberikan

floresensi. Pemerikasaan mikroskopis dengan KOH 10% dapat digunakan untuk

mengkonfirmasi diagnosis MF. di mana ditemukan spora bulat berlimpah dengan sel ragi.

Hasil biopsi kulit diwarnai dengan Periodic Acid Schiff-(PAS) menunjukkan kelompok

ragi di dalam folikel yang membesar dikelilingi dengan sel-sel radang. Keberadaan MF

sebagai patogen masih kontroversial, namun respons cepat terhadap obat anti-jamur

menunjukkan bahwa ragi MF memang patogen dan responnya terhadap obat anti-jamur

baik topikal atau sistemik akan semakin mendukung diagnosis. MF harus dibedakan dari

akne vulgaris karena terapi jerawat terutama antibiotik malah akan memperburuk MF.

Akne vulgaris dapat dibedakan dengan MF dengan adanya komedo, kista dan bekas luka,

yang mana hal itu tidak ada di MF, demikian juga adanya lesi akne di tempat lain

(misalnya di wajah) dan tidak adanya gatal. Jadi poin-poin di atas dapat digunakan untuk

membedakan antara akne vulgaris dengan MF.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menjelaskan perbedaan aspek klinis,

histopatologi, dan mikrobiologi MF pada pasien Irak dan untuk mendeteksi persamaan

dan perbedaan MF dengan akne vulgaris.

SUBJEK DAN METODE

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif komparatif cross-sectional yang dilakukan

pada pasien bagian Kulit dan Kelamin, Rumah Sakit Basrah pada bulan Oktober 2008

sampai Oktober 2009. Sejumlah 113 pasien dengan papular trunkal dan/atau lesi kulit

folikel berjerawat terdaftar dalam penelitian ini. Semua pasien dianamnesis di mana

riwayat penyakit lengkap diambil dari masing-masing pasien dilanjutkan pemeriksaan

klinis lengkap. Semua pasien dilakukan pemeriksaan lampu Wood, tes kulit menggores

untuk pemeriksaan mikroskopis, dan biopsi lesi kulit yang diambil dan diwarnai dengan

pengecatan PAS. Uji coba anti-jamur sistemik dan topikal diberikan untuk semua pasien

selama 2 minggu dalam dosis dua kapsul flukonazol 150 mg (ABBOTT, Prancis) setiap

minggunya dan lotion Selenium sulfida 1% (CIPIA LTD, India) yang digunakan pada

daerah yang terkena setiap hari dan dibiarkan selama satu malam pada waktu tidur selama

2 minggu. Hasil terapi diperiksa setelah 2 minggu pengobatan. Pasien dianggap sebagai

merespon baik jika mereka menunjukkan perbaikan kondisi klinis mereka, pemeriksaan

lampu Wood negatif dan pemeriksaan KOH negatif. Informed Consent dilakukan dengan

menjelaskan kepada pasien ditambah persetujuan formal yang diperoleh dari mereka atau

orang tua mereka. Penelitian ini juga disetujui oleh dewan komite etik dermatologi, Irak.

Pasien kemudian dibagi sesuai dengan gambaran klinis, hasil pemeriksaan laboratorium,

dan responnya terhadap obat antijamur masing-masing pada dua kelompok yaitu

kelompok pasien dengan Malassezia folikulitis dan kelompok pasien dengan akne

vulgaris. Kriteria eksklusi penelitian ialah apabila pasien memiliki riwayat alergi atau

kontraindikasi lain untuk obat anti-jamur; riwayat penggunakan steroid topikal atau

sistemik 2 bulan terakhir; wanita hamil dan menyusui; dan pasien menolak pemeriksaan,

menggores kulit, biopsi dan percobaan terapi.

Penelitian ini menggunakan uji statistik deskriptif yaitu mean dan SD (standar

deviasi) bersamaan dengan uji statistik analitik seperti chi quadrat test, t-test atau Fischer

test yang dilakukan secara tepat.

HASIL

Grup 1 (MF): yang berjumlah 53/113(46,9%) pasien, 33(62,3%) adalah laki-laki

dan 20(37,7%) adalah perempuan, dengan usia berkisar antara 19 dan 40 tahun dengan

rata-rata usia ± SD adalah 28,88 ± 5,3 tahun. Group 2 (Truncal akne): yang berjumlah

60/113(53,1%) pasien, 25(41,6%) adalah laki-laki dan 35(58,4%) adalah perempuan,

dengan usia berkisar antara 14 dan 29 tahun dengan rata-rata usia ± SD adalah 20,73 ±

3,4 tahun.

Kejadian MF memiliki onset pada usia 18 sampai 39 tahun dengan rata-rata ± SD,

27,8 ± 5,2 tahun, sedangkan untuk akne truncal onset terjadinya pada usia 11 sampai 27

tahun dengan rata-rata ± SD of 15,85 ± 3,7 tahun.

Terdapat perbedaan yang signifikan antara MF dan akne truncal berdasarkan usia

dan onset terjadinya (nilai p < 0,0001), dimana akne truncal terjadi pada usia yang lebih

muda dan awal dibandingkan dengan MF.

Pada MF, lebih sering terjadi pada laki-laki (laki-laki:perempuan = 1,65:1)

sedangkan pada akne truncal perempuan lebih seering mengalami dibandingkan dengan

laki-laki (perempuan:laki-laki = 1,4:1), dengan perbedaan yang signfikan antara kedua

grup dilihat dari perbedaan jenis kelamin (nilai p = 0,029).

Area tengah pada punggung merupakan tempat yang didominasi MF, sebanyak

48(90,6%) kasus dari grup MF, sedangkan bagian tepi punggung didominasi kasus akne

truncal sebanyak 55(91,7%), hasil ini signifikan secara statistik (nilai p < 0.0001) (Tabel

1).

Sebagai tambahan, sebanyak 45 kasus (75%) pada wajah didominasi oleh grup akne

truncal. Faktor-fakor mengganggu yang diketahui pada kedua kasus yang terdapat pada

pasien dapat dilihat pada (Tabel 2).

Tabel 1. Predominasi letak lesi di tubuh pada kedua kelompok penyakit

Regio Lesi Pada TubuhGrup

TotalMF Akne

Bagian Tengah Punggung48(90.6

%)-

48(42.5%)

Bagian Tepi Punggung -55(91

.7%)55(48.7

%)

Bagian Tengan dan Tepi Punggung 5(9.4%)5(8.3

%)10(8.8

%)

Total53(100%

)60(10

0%)113(10

0%)Nilai p <0,0001

Tabel 2. Jenis faktor pengganggu di antara kedua kelompok penyakitJenis Faktor-faktor

PenggangguGrup T

otalMF AkneTidak ada 5(9.4%) 7 (11.7%) 12(10.6%)Cuaca panas dan keringat 28(52.8%) 30(50.0%) 58(51.3%)Antibiotik 20(37.7%) - 20(17.7%)Stress - 9(15%) 9(8%)Diet - 8(13.3%) 8(7.1%)Fase premenstruasi - 6(10%) 6(5.3%)Total 53(100%) 60(100%) 113(100%)

Cuaca panas dan keringat merupakan faktor pengganggu utama yang paling sering

muncul ada kedua grup penyakit dengan tidak ada perbedaan yang signifikan (nilai p =

0,456). Sedangkan antibiotik merupakan faktr pengganggu pada 20(37,7%) kasus dengan

MF, yang secara signifikan berbeda dari grup akne truncal (nilai p < 0,0001) (Tabel 2).

Hirsutisim dan melasma telah dilaporkan pada 9 (15%) subejk perempuan dengan

akne truncal yang signifikan secara statistik dari grup MF (nilai p = 0,003). Pemeriksaan

dengan lampu Wood positif pada semua kasus MF dibandingkan dengan akne truncal

yang hasilnya negatif pada semua kasus. Di lain pihak, bahan kerokan ulit positif jamur

untuk semua kasus MF tetapi negatif pada semua kasus akne truncal.

Biopsi kulit yang diambil pada semua pasien dengan MF dan dicat dengan PAS

menununjukkan gambaran “budding cell” yang mengisi folikel rambut dan dikelilingi

oleh sel inflamasi. (Gambar 1), secara kontras pada bipsi kulit pasien akne truncal tidak

didapatkan karakteristik yang serupa. (Gambar 2). Semua pasien MF menunjukkan

respon yang cepat pada 2 minggu pengobatan dengan obat antijamur sistemik dan topikal

(Gambar 3), sedangkan pada pasien akne truncal tidak menunjukkan respon apapun.

(Gambar 4).

Gambar 1. Malassezia folliculitis (biopsi kulit dengan pengecatan PAS)

Gambar 2. Akne Truncal (biopsi kulit dengan pengecatan PAS)

A B

Gambar 3. Pasien dengan Malassezia FolliculitisA. Sebelum diberikan terapi anti jamurB. Sesudah diberikan terapi anti jamur

A B

Gambar 4. Pasien dengan Akne TruncalA. Sebelum diberikan terapi anti jamurB. Sesudah diberikan terapi anti jamur

DISKUSI

MF sering disalah diagnosis sebagai gangguan inflamasi kulit. Pertama kali

dijelaskan pada tahun 1969 oleh Weary et al , ditandai dengan lesi kulit folikel

papulopustular yang gatal dan sering menyerang dewasa muda. Penyebabnya adalah

Malassezia furfur yang merupakan jenis jamur lipofilik.

Studi ini menunjukkan bahwa MF lebih sering menyerang orang dewasa muda

dengan rata-rata usia 28,88 ± 5,3 tahun dan ini sesuai dengan banyak penelitian lain yang

telah dipublikasikan, sementara jerawat mempengaruhi kelompok usia yang lebih muda

dengan usia rata-rata 20,73 ± 3,4 tahun ( p < 0,0001 ) dan ini sebanding dengan studi

sebelumnya di Irak tentang jerawat.

Onset usia pasien dengan MF berkisar antara 18 - 39 tahun dengan rata-rata 27,8 ±

5,2 tahun, yang sebanding dengan yang penelitian sebelumnya. Di sisi lain, onset usia

dini tentang trunkal jerawat berkisar 11-27 tahun dengan rata-rata 15,85 ± 3,7 tahun ( p <

0,0001 ), yang mirip dengan yang dilaporkan oleh studi di Irak sebelumnya dimana usia

timbulnya jerawat berkisar 11-29 tahun dengan rata-rata 16,5 tahun. Hal ini dapat

dikaitkan dengan fakta bahwa jerawat merupakan tanda pertama dari perubahan hormon

yang menyebabkan pematangan kelenjar sebasea dengan selanjutnya diakui perubahan

MF cenderung terjadi ketika kelenjar sebasea sepenuhnya matang akan menciptakan

media yang menguntungkan seperti seborrhea untuk proliferasi spesies Malassezia.

Di sisi lain, punggung bagian tengah dipercaya menjadi tempat predominan dengan

90,6% dari pasien dengan MF sementara punggung belakang bagian pinggir terlibat

dalam 91,7% pasien dengan trunkal jerawat. Pengamatan ini belum disebutkan

sebelumnya dan dapat dikaitkan dengan jamur Pityrosporum yang normalnya memang

berada di punggung belakang bagian tengah dibandingkan punggung belakang bagian

pinggir, seperti yang dijelaskan di studi Irak sebelumnya. Selain itu, dilaporkan bahwa

lebih dari 90% dari orang yang sehat memiliki persentasi lebih tinggi jamur Pityrosporum

pada daerah interscapular dari punggung belakang. Tambahan, wajah juga terlibat (75%)

dalam pasien dengan trunkal jerawat, berbeda dengan MF dimana dalam penelitian ini

tidak ada pasien yang memiliki lesi di bagian wajah (p-value < 0,0001) dan hasil ini

sebanding dengan penelitian sebelumnya yang sudah diterbitkan, meskipun beberapa

penelitian menemukan bahwa wajah bagian tepi itu juga terlibat dalam MF. Perdebatan

bagian wajah di MF mungkin dikaitkan dengan variasi regional mengenai jumlah jamur

Malassezia atau karena wajah sering dicuci setiap hari sehingga mengurangi sebum di

permukaan kulit wajah, sehingga menurunkan media yang menguntungkan yang

diperlukan untuk proliferasi organisme. Telah ditemukan juga bahwa cuaca panas dan

berkeringat adalah faktor umum yang memberatkan di kedua kelompok (p = 0.456),

meskipun panas tidak meningkatkan produksi sebum tetapi dapat meningkatkan aliran

sebum ke permukaan kulit, sehingga memperburuk kedua penyakit. Pengamatan ini

disebutkan oleh K.B. Lim dari Singapura dan Filipina untuk pasien dengan MF. Hal ini

juga mengamati antar pasien dengan jerawat di studi Irak yang lain dan fakta ini juga

dibuktikan dengan diterbitkan studi Korea lainnya pada kedua kelompok.

Terlebih lagi, penelitian ini menunjukkan bahwa antibiotik merupakan penyebab

tersering kedua faktor pengganggu pada 20 kasus MF (37,7%). Observasi ini juga

dilaporkan oleh penelitian lainnya dan hal ini dapat menjelaskan fakta bahwa antibiotik

menghancurkan dan mengubah flora bakteri normal, sehingga peningkatan proliferasi

malassezia yeast menghasilkan gejala klinis MF. Sehingga MF yang salah diagnosis dan

diobati dengan pengobatan akne (antibiotik) dapat mengalami eksaserbasi dengan terapi

tersebut.

Dalam hal parameter lain sebagai diagnosis MF; pemeriksaan lampu wood positif

pada semua pasien dengan MF, sebaliknya pada pasien dengan truncal akne tes ini

hasilnya negative pada semua kasus. Hasil positif pada lampu Wood dikaitkan dengan

senyawa spesifik yang disintesis oleh malassezia, yaitu pityriacitrin dan pityrialactone

yang menyerap cahaya dan fluoresensi dibawah 365 nm sinar ultraviolet. Penemuan ini

juga di observasi oleh berbagai penelitian lain yang mendukung bahwa MF disebabkan

oleh malassezia yeast.

Sehubungan dengan kriteria diagnostic lainnya, sudah ditemukan bahwa tes

kerokan kulit positif pada semua kasus MF, sebaliknya tes menunjukkan hasil negative

pada semua kasus akne. Meskipun malassezia yeast adalah flora normal kulit yang berada

pada bagian atas dan tengah ostium folikular, namun untuk mendeteksi secara

mikroskopik dengan KOH 10%, malassezia yeast harus dalam jumlah besar yang

menjadi kasus MF. Sedangkan pada lesi akne, organisme dirubah dan dihancurkan oleh

proliferasi dari flora bakteri lainnya, sehingga jumlahnya lebih sendikit dan sulit untuk

dideteksi dengan kerokan biasa dan butuh kultur pada media khusus. Selain itu pada

biopsy kulit PAS menunjukkan fitur karakteristik MF pada semua pasien namun tidak

satupun grup truncal akne menunjukkan perubahan yang sama. Sesuai dengan gejala

klinis, pemeriksaan lampu wood, kerokan kulit, dan biopsy kulit merupakan kriteria

diagnostic yang penting dari MF dan harus dipertimbangkan sebagai MF, dan untuk

membedakan dengan truncal akne. Kriteria-kriteria tersebut juga dilaporkan oleh

penelitian lain. Dalam penelitian ini, semua pasien dengan MF tepat merespon sistemik

dan topical obat anti jamur selama 2 minggu percobaan, sebaliknya pasien dengan truncal

akne tidak menunjukkan respon apapun pada regimen ini. Respon yang tepat pada terapi,

mendukung malassezia yeast sebagai penyebab dari MF; sehingga diagnosis dapat

ditegakkan dan dapat membedakan dengan truncal akne. Penemuan ini sejalan dengan

hasil penelitian lainnya.

Sebagai tambahan, telah dibuktikan bahwa hirtutism dan melasma terjadi hanya

diantara pasien dengan kelompok truncal akne yang berbeda signifikan dari kelompok

MF (p-value = 0,003). Penemuan ini mungkin dapat mengarah kepada fakta bahwa akne,

hirtutism, dan melasma adalah penyakit yang berhubungan dengan hormon androgen: ini

juga dibuktikan oleh penelitian Iraqi tentang akne sebelumnya.

Sebagai kesimpulan, MF harus dipertimbangkan pada dewasa muda dengan erupsi

papulopustular gatal yang menyerang daerah trunkus, dan harus dibedakan dengan

truncal akne melalui karakteristik klinik, histopatologi, dan respon terhadap terapi

antijamur.