Refrat TB Pada Anak

8/15/2019 Refrat TB Pada Anak

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-tb-pada-anak 1/56

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga

disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian

atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru.

Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan

orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah

diagnosis, pengobatan, pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.

khir tahun !""#-an, World Health Organization memperkirakan

bahwa sepertiga penduduk dunia ($ miliar orang) telah terin%eksi oleh M.

tuberculosis, dengan angka tertinggi di %rika, sia dan merika &atin.

Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya

di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap

merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik

di negara berkembang maupun di negara maju. 'enurut perkiraan * pada

tahun !""", jumlah kasus TB baru di +ndonesia adalah .### orang per

tahun dan menyebabkan kematian sekitar !/#.### orang per tahun.

Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas.

0iagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit

didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. 1arena sulitnya

mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti

overtreatment. 0i lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan

undertreatment. al tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya

adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positi% sehingga

penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan pengobatan TB dewasa.

kibatnya penanganan TB anak kurang diperhatikan.

!



BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat in%eksi kuman

mikobakterium tuberkulosis yang bersi%at sistemik sehingga bisa mengenai

hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya

merupakan lokasi in%eksi primer.

2.2. Epidemiologi

khir tahun !""#-an, World Health Organization memperkirakan

bahwa sepertiga penduduk dunia ($ miliar orang) telah terin%eksi oleh M.

tuberculosis, dengan angka tertinggi di %rika, sia dan merika &atin.

Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya

di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap

merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju.

0ari labama, merika, dilaporkan bahwa selama !! tahun (!"-

!"") didapatkan !2! kasus TB anak usia 3! tahun. 0iperkirakan jumlah

kasus TB anak per tahun adalah -4 5 dari total kasus TB. 0i 6egara

berkembang, TB pada anak berusia 3! tahun adalah !5 dari seluruh kasus

TB, sedangkan di negara maju angkanya lebih rendah yaitu -25.

'enurut perkiraan * pada tahun !""", jumlah kasus TB baru di

+ndonesia adalah .### orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar

!/#.### orang per tahun. 7umlah seluruh kasus TB anak dari 2 8umah 9akit

Pusat Pendidikan di +ndonesia selama tahun (!""-$##$) adalah !#4

penyandang TB. 1elompok usia terbanyak adalah !$-4# bulan (/$,"5),

sedangkan untuk bayi 3!$ bulan didapatkan !4,5.

$



Terdapat beberapa %aktor risiko yang mempermudah terjadinya in%eksi

TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. :aktor-%aktor tersebut dibagi

menjadi %aktor risiko in%eksi dan %aktor risiko progresi in%eksi menjadi

penyakit. :aktor risiko terjadinya in%eksi TB antara lain anak yang terpajan

dengan orang dewasa dengan TB akti% (kontak TB positi%), daerah endemis,

kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum

(panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien

TB dewasa akti%.

nak yang terin%eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut

ini adalah %aktor-%aktor yang dapat menyebabkan berkembangnya in%eksi TB

menjadi sakit TB. :aktor risikonya adalah usia, in%eksi baru yang ditandai

dengan adanya kon;ersi uji tuberkulin (dari negati% menjadi positi%) dalam !

tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, diabetes mellitus,

gagal ginjal kronik.

2.. !aktor "esiko

Terdapat beberapa %aktor yang mempermudah terjadinya in%eksi TB<

pada anak. :aktor-%aktor tersebut dibagi menjadi %aktor risiko in%eksi dan

%aktor risiko progresi in%eksi menjadi penyakit (risiko penyakit).

!. 8isiko in%eksi TB<

:aktor risiko terjadinya in%eksi TB< antara lain adalah anak yang

terpajan dengan orang dewasa yang TB< akti% (kontak TB< positi%),

daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (higieni dan

sanitasi yang tidak baik), dan tempat penampungan umum (panti asuhan,

penjara, atau panti perawatan lain), yang banyak pasien TB dewasa akti%.

9umber in%eksi TB pada anak yang terpenting aalah pajanan terhadap

orang dewasa yang in%eksius, terutama dengan BT (=). Berarti, bayi

dengan seorang ibu dengan BT sputum (=) memiliki risiko tinggi

terin%eksi TB. 9emakin erat bayi tersebut dengan ibunya, semakin besar



pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (droplet nuclei) yang

in%eksius.

8isiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa keanak akan

lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BT sputum (=),

in%iltrat luas atau ka;itas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan

encer, batuk produkti% dan kuat, serta terdapat %aktor lingkungan yang

kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik.

Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang

dewasa sekitarnya. al ini dikarenakan kuman TB sangat jarang

ditemukan didalam sekret endobronkial pasien anak. da beberapa hal

yang dapat menjelaskan hal tersebut. Pertama, kuman pada TB anak

biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah,

jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. 1edua,

lokasi in%eksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer

biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak

terjadi produksi sputum. 1etiga, tidak ada atau sedikitnya produksi sputum

dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan

jarangnya terdapat gejala batuk pada TB anak.

$. 8isiko sakit TB

nak yang telah terin%eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB.

Berikut ini adalah %aktor-%aktor yang dapat menyebabkan berkembangnya

in%eksi TB menjadi sakit TB. :aktor risiko yang pertama adalah usia. nak

berusia > tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi

in%eksi menjadi sakit TB karena imunitas selularnya belum berkembang

sempurna (immature). kan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang

secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. Pada bayi yang

terin%eksi TB, /5nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia !- tahun

yang menjadi sakit hanya $/5, pada usia remaja !5, dan pada dewasa -

!#5. nak berusia 3 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB

/



diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB), dengan angka angka

morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

8isiko tertinggi terjadinya progresi;itas dari in%eksi menjadi sakit TB

adalah satu tahun pertama setelah in%eksi, terutama selama 4 bulan

pertama. Pada bayi, rentang waktu antara in%eksi dan timbulnya sakit TB

singkat (3! tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut.

:aktor risiko lain adalah in%eksi baru yang ditandai dengan adanya

kon;ersi uji tuberkulin (dari negati% menjadi positi%) dalam satu tahun

terakhir malnutrisi, keadaan imunokompromais (misalnya +?, keganasan,

transplantasi organ an pengobatan imunosupresi ), diabetes mellitus dan

gagal ginjal kronik. :aktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB

adalah status sosial ekonomi yang rendah, pengahsilan yang kurang,

kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan kurangnya

dana untuk pelayanan masyarakat. 0i negara maju, migrasi penduduk

termasuk menjadi %aktor risiko, sedangkan di +ndonesia hal ini belum

menjadi masalah yang berarti.

:aktor lainnya yang mempunyai risiko terjadi penyakit TB adalah

;irulensi dari '.tuberculosis dan dosis in%eksinya. kan tetapi, secara

klinis hal ini sulit dibuktikan.

9eperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan immunokompromais

merupakan salah satu risiko penyakit TB. Pada in%eksi +?,terjadi

kerusakan sisitem imun sehingga kuman TB yang dorman mengalami re-

akti;itas. Pandemi in%eksi +? dan +09 menyebabkan peningkatan

pelaporan TB secara bermakna di beberapa negara. 0iperkirakan resiko

terjadiya sakit TB pada pasen +? dengan tuberkulin positi% adalah 2-!#5

per tahun,dibandingkan dengan pasain non +? yang risiko terjadinya

sakit TB adalah -!#5 selama hidupnya. Pada tahun !""#,/,45kematian

akibat TB disebabkan oleh in%eksi +? dan diperkirakan akan meningkat

menjadi lebih dari !/5pada tahun $###. ngka kejadian TB yang telah



menurun pada awal abad ke-$# kembali meningkat pada akhir tahun !"#.

al tersebut terjadi bersamaan dengan meningkatnya epidem +? dan

resistensi multiobat ('ulti 0rug 8esistence-'08),bahkan sudah terjadi

resistensi obat yang eksrim ( @Atreme drug 8esistence- 08).

9ecara ringkas risiko sakit TB pada anak yang terin%eksi TB dapat di

lihat pada tabel !.

Umur saat

in%eksi primer

(tahun)

8isiko sakit

Tidak sakit TB paru TB diseminata

(milier, meningitis)

3! #5 #-/#5 !#-$#5

!-$ 2-#5 !#-$#5 $-5

$- "5 5 #,5

-!# "5 $5 3#,5

C!# #-"#5 !#-$#5 3#,5

9umberD marais dkk, $##/ dan marais dkk.$##4

2.#. Patogenesis

!. Patogenesis

Paru merupakan port d entry lebih dari "5 kasus in%eksi TB. 1arena

ukurannya sangat kecil (3 Em), kuman TB percik renik (droplet nuclei)

yang terhirup dapat mencapai al;eolus. Pada sebagian kasus, kuman TB

dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesi%ik,

sehingga tidak terjadi respon imunology spesi%ik. kan tetapi, pada

sebagian kasus lainnya tidak semuanya dapat dihancurkan. Pada indi;idu

yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makro%ag al;eolus akan

mem%agosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. 9ebagian kuman

TB yang tidak dapat dihancurkan akan berkembang biak dalam makro%ag,

dan akhirnya menyebabkan lisis makro%ag. 9elanjutnya kuman TB akan

membentuk lesi ditempat tersebut yang disebut dengan lesi primer (primer

%ocus) ghon. 0ari %okus primer ghon, kuman TB menyebar melalui saluran

lim%e menuju kelenjar lim%e regional, yaitu kelenjar lim%e yang

mempunyai saluran lim%e kelokasi %okus primer. Penyebaran ini

4



menyebabkan terjadinya in%lamasi disaluran lim%e (lim%angitis) dan

kelenjar lim%e (lim%adenitis) yang terkena. 7ika %okus primer terletak di

lobus bawah atau tengah kelenjar lim%e yang akan terlibat adalah kelenjar

lim%e parahilus (perihiler) sedangkan jika %okus primer terletak di apeks

paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Fabungan antara

%okus primer, lin%angitis, dan lim%adenitis dinamakan kompleks primer

(primary kompleA).

aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga

terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa

inkubasi. al ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses

in%eksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga

timbulnya gejala penyakit. 8entang masa inkubasi TB dapat berlangsung

antara $-!$ minggu, biasanya berlangsung antara /- minggu.

Pada saat terbentuknya %okus primer in%eksi TB primer dinyatakan

telah terjadi. 9etelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh

terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya

hypersensiti;itas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin (=).

9elama masa inkubasi, uji tuberkulin masih (-). Pada sebagian besar

indi;idu dengan sistem imun yang ber%ungsi baik, pada saat sistem imun

selular spesi%ik berkembang, proli%erasi kuman TB terhenti. kan tetapi,

sejumlah kecil kuman TB dapat teap hidup dalam granuloma. Bila

imunitas selular tetap terbentuk, kuman TB baru yang masuk kedalam

al;eoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesi%ik (cellular

mediated immunity, <'+).

9etelah imunitas selular terbentuk, %okus primer di jaringan paru

biasanya mengalami resolusi secara sempurna atau membentuk %ibrosis

atau kalsi%ikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan dan enkapsulasi,

tetapi penyembuhannya biasanya tidak sempurna %okus primer di jaringan

2



paru. 1uman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun

dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

1ompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. 1omplikasi yang

terjadi dapat disebabkan oleh %okus di paru atau kelenjar lim%e regional

gambar $.!

:okus primer di paru dapat membesar menyebabkan pneumonitis dan

pleuritis %okal. 7ika terjadi nekrosis perkejuan yang besar, bagian tengah

lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meniggalkan

rongga dijaringan paru (ka;itas).

1elenjar lim%e parahilus atau paratrakeal yang mulaya berukuran

normal pada awal in%eksi, akan membesar karena reaksi in%lamasi yang

berlanjut sehingga bronkus akan terganggu. *bstruksi parsial pada bronkus

akibat tekanan eksternal menimbulkan hyperin%lasi di segmen distal paru

melalui ;entil ball-;al;e mechanism). *bstruksi total dapat menyebabkan

atelektasis. 1elenjar yang mengalami in%lamasi dan nekrosis perkejuandapat merusak dan menimbulkan erosi dinding broncus, sehingga

menyebabkan TB endobronkial atau membentuk %istula. 'assa keju dapat

menimbulkan obstruksi total pada bronkus sehingga menyebabkan

gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai lesi

segmental kolaps-konsolidasi.

9elama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat

terjadi penyebaran lim%ogen dan hematogen. Pada penyebaran lim%ogen

kuman menyebar kekelenjar lim%e regional membentuk kompleks primer,

atau berlanjut menyebar secara lim%ohematogen. 0apat juga terjai

penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk kedalam sirkulasi

darah dan menyebar keseluruh tubuh. danya penyebaran hematogen

inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemic.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). 'elalui



cara ini, kuman TB menyebar secara sporarik dan sedikit demi sedikit

sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. 1uman TB kemudian mencapai

berbagai organ diseluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai

;askularisasi baik, paling sering di apeks paru, kelenjar lim%a suoer%isialis.

9elain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang,

ginjal, dll. Pada umumnya kuman di sarang tersebut teap hidup tetapi tetap

akti%, demikian juga dengan proses patologiknya. 9arang di apeks paru

disebut dengan %okus simon, yang dikemudian hari dapat mengalami

reakti;asi dan terjadi TB apeks paru pada saat dewasa.

Bentuk penyebaran hematogenik yang lain yaitu penyebaran

hematogenik generalisata (acute generaliGed hematogenic spread). Paa

bentuk ini, sejumlah kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju

keseluruh tubuh. al ini dapat menyebabkan timbulnya mani%estasi klinis

penyakit TB secara akut, yang disebut dengan TB diseminata.

Tuberkulosis diseminata timbul $-4 bulan setelah terjadi in%eksi, timbulnya

penyakit tergantung pada jumlah dan ;irulensi kuman TB yang beredar serta %rekuensi penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak

ada adekuatnya sistem imun penjamu (host) dalam mengatasi TB,

misalnya pada anak 3 tahun (balita) terutama 3$ tahun.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generaliGed

hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. 1uman ini akan

menyebar keseluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah

akan tersangkut di ujung kapiler dan membentuk tuberkel di tempat

tersebut. 9emua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai

ukuran yang lebih kurang sama. +stilah miler berasal dari gambaran lesi

disminata yang menyerupai butir padian atau jewawut (milled seed) secara

patologianatomi, lesi ini berupa nodul kuning berukuran !- mm,

sedangkan secara histologi merupakan granuloma.

"



Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protacted

hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu %okus

ptikijuan di dindiang ;askula pecah dan mayebar ke seluruh

tubuh,sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di

dalam darah.secara klinis,sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat

dibedakan dengan acute generaliGed hematogenic spread.

Pada anak tahun pertama setelah in%eksi (terutama ! tahun pertama)

biasanya sering terjadi kom%ikasi TB.'enurut wallgern, ada tiga bentuk

dasar TB paru pada anak , yaitu penyebaran lim%ohematogenTB

endobronkial, dan TB paru kronis. Tuberkulosis paru kronis adalah TB<

pasca primer (Postprimary TB) sebagai akibat reakti;asi kuman di dalam

%okus yang tidak mengalami resolusi sempurna. 8eakti;asi ini jarang

terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan dewasa muda.

TB< ekstrapulmonal, yang biasanya juga merupakan mani%estasi TB

pascaprimer, dapat terjadi pada $-#5 anak yang terin%eksi TB.

Tuberkulosis sistem skletal terjadi pada -!#5 anak yang terin%eksi, paling

banyak terjadi dalam ! tahun, tetapi dapat juga $- tahun setelah in%eksi

primer. Tuberkulosis ginjal terjadi -$ tahun setelah in%eksi primer.

9ecara singkat patogenesis TB dapat dilihat pada gambar.

!#



$atatan%

. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult

hematogenic spread ). 1uman TB kemudian membuat %okus koloni di

berbagai organ dengan ;askularisasi yang baik. :okus ini berpotensi

mengalami reakti;asi di kemudian hari.

B. 1ompleks primer terdiri dari %okus primer (!), lim%angitis ($), dan

lim%adenitis regional ().

<. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.

0. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reakti;asi %okus lama TB

(endogen) atau rein%eksi (in%eksi sekunder) oleh kuman TB dari luar

(eksogen), ini disebut TB tipe dewasa (adult type TB)

$. Perjalanan +lmiah

'ani%estasi klinis TB diberbagai organ muncul dengan pola yang

konstan, sehingga dari studi wallgren dan penelitian lain dapat disusun

suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ.

Proses in%eksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin

biasanya positi% alam /- minggu setelah kontak awal dengan kuman TB.

!!



Pada awal terjadinya in%eksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi

dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat dan

jarang terdeteksi. 9akit TB primer dapat terjadi kapan saja pada saat ini.

Tuberkulosis primer dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya

berlangsung -4 bulan pertama setelah in%eksi TB, begitu juga dengan

meningitis TB. Tuberkulosis pleura terjadi dalam -4 bulan pertama

setelah in%eksi TB. Tuberkulosis skletal terjadi pada tahun pertam,

walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal

biasanya terjadi lebih lama, yaitu -$ tahu setelah in%eksi primer.

9ebagian mani%estasi klinis terjadi pada tahun pertama terutama pada !

tahun pertama, an "#5 kematian karena TB terjadi pada tahun pertama

setelah diagnosis TB.

2.&. Diagnosis

A. Penem'an Pasien (B Anak

Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan pemeriksaan

pada D

!. nak yang kontak erat dengan pasien TB menular.

Hang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal serumah

atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB menular

adalah terutama pasien TB yang hasil pemeriksaan sputumnya BT

positi% dan umumnya terjadi pada pasien TB dewasa. Pemeriksaan

kontak erat ini akan diuraikan secara lebih rinci dalam pembahasan

pada bab pro%ilaksis TB pada anak.

$. nak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan TB

anak. Tuberkulosis merupakan penyakit in%eksi sistemik dan organ yang

paling sering terkena adalah paru. Fejala klinis penyakit ini dapat

berupa gejala sistemikIumum atau sesuai organ terkait. Perlu

!$



ditekankan bahwa gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala

serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.

Fejala sistemikIumum TB anak adalah sebagai berikutD

!. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik

dengan adekuat atau tidak naik dalam ! bulan setelah diberikan upaya

perbaikan giGi yang baik.

$. 0emam lama (J$ minggu) danIatau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam ti%oid, in%eksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).

0emam umumnya tidak tinggi. 1eringat malam saja bukan merupakan

gejala spesi%ik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala

sistemikIumum lain.

. Batuk lama J minggu, batuk bersi%at non-remitting (tidak pernah reda

atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk telah

dapat disingkirkan.

/. 6a%su makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal

tumbuh (%ailure to thri;e).

. &esu atau malaise, anak kurang akti% bermain.

4. 0iare persistenImenetap (C$ minggu) yang tidak sembuh dengan

pengobatan baku diare

Fejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yang

terkena, misalnya kelenjar lim%e, susunan sara% pusat (99P), tulang, dan

kulit, adalah sebagai berikutD

!. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli)D

Pembesaran 1FB multipel (C! 1FB), diameter J! cm, konsistensi

kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.

$. Tuberkulosis otak dan selaput otakD

!



• 'eningitis TBD Fejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai

gejala akibat keterlibatan sara%-sara% otak yang terkena.• Tuberkuloma otakD Fejala-gejala adanya lesi desak ruang.

. Tuberkulosis sistem skeletalD

• Tulang belakang (spondilitis)D Penonjolan tulang belakang

(gibbus).

• Tulang panggul (koksitis)D Pincang, gangguan berjalan, atau tanda

peradangan di daerah panggul.

• Tulang lutut (gonitis)D Pincang danIatau bengkak pada lutut tanpa

sebab yang jelas.

• Tulang kaki dan tangan (spina ;entosaIdaktilitis).

/. 9kro%ulodermaD

0itandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus

( skin bridge).

. Tuberkulosis mataD

• 1onjungti;itis %liktenularis (conjuncti;itis phlyctenularis).

• Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan %unduskopi).

• Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB

ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ

tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya

in%eksi TB.

B. Pemeriksaan Pen'n)ang

TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian

yang cukup tinggi di +ndonesia. 0iagnosis pasti TB seperti laGimnya

penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab

TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum,

bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.

!/



0iagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi

yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan

langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BT dan pemeriksaan

biakan kuman TB. Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi yang sering

digunakan tidak direkomendasikan oleh * untuk digunakan sebagai

sarana diagnostik TB dan 0irektur 7enderal BU1 1emenkes telah

menerbitkan 9urat @daran pada bulan :ebruari $#! tentang larangan

penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB. Pemeriksaan

mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan

spesimen. 9pesimen dapat berupa sputum, induksi sputum atau

pemeriksaan bilas lambung selama hari berturut-turut, apabila %asilitas

tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah

pemeriksaan histopatologi (PIPatologi natomi) yang dapat memberikan

gambaran yang khas. Pemeriksaan P akan menunjukkan gambaran

granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat pula

ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.

Perkem*angan (erkini Diagnosis (B

9aat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh * untuk

meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan

biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular

(&PK Line Probe ssay) dan 6TK !ucleic cid mplification "est)

(misalnya pert 'TBI8+:). 'etode ini masih terbatas digunakan disemua negara karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan

laboratorium tertentu.

* mendukung pert 'TBI8+: pada tahun $#!# dan telah

mengeluarkan rekomendasi pada tahun $#!! untuk menggunakan pert

'TBI8+:. Update rekomendasi * tahun $#! menyatakan

pemeriksaan pert 'TBI8+: dapat digunakan untuk mendiagnosis TB

'08 pada anak, dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak

!



ada beberapa kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. 9aat ini data

tentang penggunaan pert 'TBI8+: masih terbatas yaitu menunjukkan

hasil yang lebih baik dari pemeriksaan mikrokopis, tetapi sensiti;itasnya

masih lebih rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis, selain itu

hasil pert 'TBI8+: yang negati% tidak selalu menunjukkan anak tidak

sakit TB.

$ara Mendapatkan sampel pada Anak

!. Berdahak

Pada anak lebih dari tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang

mampu mengeluarkan dahak. 1emungkinan mendapatkan hasil positi%

lebih tinggi pada anak C tahun.

$. Bilas lambung

Bilas lambung dengan 6FT (6aso Fastric Tube) dapat dilakukan pada

anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. 0ianjurkan spesimen

dikumpulkan selama hari berturut-turut pada pagi hari.

. +nduksi 9putum

+nduksi sputum relati% aman dan e%ekti% untuk dikerjakan pada anak

semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,

terutama apabila menggunakan lebih dari ! sampel. 'etode ini bisa

dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan

peralatan yang memadai untuk melaksanakan metode ini.

Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering berperan

sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena penularan TB

sebagai akibat terhirupnya kuman '.tuberculosis melalui saluran na%as

(inhalasi). tas dasar hal tersebut maka baku emas cara pemeriksaan untuk

menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan kuman dalam

sputum. 6amun upaya untuk menemukan kuman penyebab TB pada anak

melalui pemeriksaan sputum sulit dilakukan oleh karena sedikitnya jumlah

kuman dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.

!4



Funa mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB anak

dapat dilakukan penegakan diagnosis TB anak dengan memadukan gejala

klinis dan pemeriksaan penunjang lain yang sesuai. danya riwayat kontak

erat dengan pasien TB menular merupakan salah satu in%ormasi penting

untuk mengetahui adanya sumber penularan. 9elanjutnya, perlu dibuktikan

apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan melakukan uji

tuberkulin. Uji tuberkulin yang positi% menandakan adanya reaksi

hipersensiti%itas terhadap antigen (tuberkuloprotein) yang diberikan. al

ini secara tidak langsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang

masuk ke dalam tubuh anak atau anak sudah tertular. nak yang tertular

(hasil uji tuberkulin positi%) belum tentu menderita TB oleh karena tubuh

pasien memiliki daya tahan tubuh atau imunitas yang cukup untuk

melawan kuman TB. Bila daya tahan tubuh anak cukup baik maka pasien

tersebut secara klinis akan tampak sehat dan keadaan ini yang disebut

sebagai in%eksi TB laten. 6amun apabila daya tahan tubuh anak lemah dan

tidak mampu mengendalikan kuman, maka anak akan menjadi menderita

TB serta menunjukkan gejala

klinis maupun radiologis. Fejala klinis dan radiologis TB anak sangat

tidak spesi%ik, karena gambarannya dapat menyerupai gejala akibat

penyakit lain. *leh karena itulah diperlukan ketelitian dalam menilai

gejala klinis pada pasien maupun hasil %oto toraks.

Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan

diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya in%eksi yaitu dengan

melakukan uji tuberkulinImantouA test. Tuberkulin yang tersedia di

+ndonesia saat ini adalah PP0 8T-$ $ TU dari 9taten 9erum +nstitute

0enmark produksi dari Bio%arma. 6amun uji tuberkulin belum tersedia di

semua %asilitas pelayanan kesehatan. <ara melaksanakan uji tuberkulin

terdapat pada lampiran.

!2



Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan

%oto toraks. 6amun gambaran %oto toraks pada TB tidak khas karena juga

dapat dijumpai pada penyakit lain. 0engan demikian pemeriksaan %oto

toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali

gambaran TB milier. 9ecara umum, gambaran radiologis yang menunjang

TB adalah sebagai berikutD

a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal denganItanpa in%iltrat

(;isualisasinya selain dengan %oto toraks P, harus disertai %oto toraks

lateral)

b. 1onsolidasi segmentalIlobar

c. @%usi pleura

d. 'ilier

e. telektasis

%. 1a;itas

g. 1alsi%ikasi dengan in%iltrat

h. Tuberkuloma

$. Diagnosis (B pada anak dengan Sistem Skoring

0alam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur diagnostik

dapat dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik

yang tersedia, dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal

sebagai sistem skoring. 9istem skoring tersebut dikembangkan diuji coba

melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli yang +0+, 1emenkes dan

didukung oleh * dan disepakati sebagai salah satu cara untuk

mempermudah penegakan diagnosis TB anak terutama di %asilitas

Pelayanan kesehatan dasar. 9istem skoring ini membantu tenaga

kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun

pemeriksaan penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi

terjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.

PenilaianIpembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai

berikutD

!



• Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular

mempunyai nilai tertinggi yaitu .• Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan

diagnosis TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.

• Pasien dengan jumlah skor J4 harus ditatalaksana sebagai pasien TB

dan mendapat *T.

9etelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan

pengobatan *T (*bat nti Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan

hasil pengobatan secara cermat terhadap respon klinis pasien. pabilarespon klinis terhadap pengobatan baik, maka *T dapat dilanjutkan

sedangkan apabila didapatkan respons klinis tidak baik maka sebaiknya

pasien segera dirujuk ke %asilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk

dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Sistem Skoring +S,oring S-stem /e)ala Dan Pemeriksaan Pen'n)ang (B Di

!as-ankes

Parameter 0 1 2

ontak (B Tidak 7elas - &aporan

keluarga

(BT

negati%

atau tidak

jelas)

BT (=)

U)i ('*erk'lin 6egati% - - Positi%

Berat

*adankeadaan gi3i

- BBITB3"#5

atau BBIU

3#5

1linis giGi

buruk atau

BBITB

32#5 atauBBIU 3

4#5

-

Demam -ang tidak

diketa4'i

pen-e*a*n-a

- J $ 'inggu - -

Bat'k kronik - J minggu - -

Pem*esaran

kelen)arlimfe +kolli5

aksila5 ing'inal

- J ! cm, jumlah

C!, tidak nyeri

- -

Pem*engkakan

t'langsendi

- da

pembengkakan

- -

!"



pingg'll't'tfalang

!oto 6ormalIkelainan

tidak jelas

Fambaran

sugesti% TBL

- -

7ika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke

%asilitas pelayanan kesehatan rujukanD

!. :oto toraks menunjukan gambaran e%usi pleura atau milier atau

ka;itas

$. Fibbus, koksitis

. Tanda bahayaD

• 1ejang, kaku kuduk

• Penurunan kesadaran

• 1egawatan lain, misalnya sesak napas

$atatan%

Parameter Sistem Skoring%

!. 1ontak dengan pasien pasien TB BT positi% diberi skor bila ada

bukti tertulis hasil laboratorium BT dari sumber penularan yang bisa

diperoleh dari TB #! atau dari hasil laboratorium.

$. Penentuan status giGiD

• Berat badan dan panjangI tinggi badan dinilai saat pasien datang

(moment opname).

$#



• 0ilakukan dengan parameter BBITB atau BBIU. Penentuan status

giGi untuk anak usia 3 tahun merujuk pada buku 1+ 1emenkes,sedangkan untuk anak usia C tahun merujuk pada kur;a <0< $###

(lihat lampiran).

. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan giGi dan die;aluasi selama !

bulan. 0emam (J$ minggu) dan batuk (J minggu) yang tidak

membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas

/. Fambaran %oto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupaD

pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal denganItanpa in%iltrat,

atelektasis, konsolidasi segmentalIlobar, milier, kalsi%ikasi dengan

in%iltrat, tuberkuloma.

Penegakan Diagnosis

!. 0iagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. pabila di

%asilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter,

pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan pada petugas kesehatan

terlatih strategi 0*T9 untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TBanak mengacu pada Pedoman 6asional.

$. nak didiagnosis TB jika jumlah skor J 4 (skor maksimal !)

. nak dengan skor 4 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BT

positi% dan hasil uji tuberkulin positi%, tetapi T6P gejala klinis, maka

dilakukan obser;asi atau diberi +6 pro%ilaksis tergantung dari umur

anak tersebut :oto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada

TB anak

/. Pasien usia balita yang mendapat skor , dengan gejala klinis yang

meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke 89 untuk e;aluasi lebih

lanjut

. nak dengan skor yang terdiri dari kontak BT positi% dan $ gejala

klinis lain, pada %asyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka

dapat didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan

$!



dilakukan selama $ bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis,

maka terapi *T dilanjutkan sampai selesai.

4. 9emua bayi dengan reaksi cepat (3$ minggu) saat imunisasi B<F

dicurigai telah terin%eksi TB dan harus die;aluasi dengan sistem skoring

TB anak

2. 7ika dijumpai skro%uloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB

. Untuk daerah dengan %asilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas

(uji tuberkulin dan atau %oto toraks belum tersedia) maka e;aluasi

dengan sistem skoring tetap dilakukan, dan dapat didiagnosis TB

dengan syarat skor J 4 dari total skor !.

". Pada anak yang pada e;aluasi bulan ke-$ tidak menunjukkan perbaikan

klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan %aktor

penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta,

giGi buruk, TB '08 maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari

pasien. pabila %asilitas tidak memungkinkan, pasien dirujuk ke 89.

Hang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal

yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.

$$



&*F8+T' TB 61

D. ('*erk'losis Anak Dalam eadaan 4's's

9ebagian besar kasus TB anak adalah kasus TB paru dengan lesi

minimal dengan gejala klinis yang ringan, tidak mengancam kehidupan

ataupun menimbulkan kecacatan. Pada beberapa kasus, dapat muncul

gejala klinis yang berat seperti TB meningitis, TB milier, dll.

$



Tingkat layanan primer dengan %asilitas terbatas, mungkin tidak

mampu melakukan diagnosis dan tatalaksana pasien TB dengan gejala

klinis yang berat. 0okter dan petugas layanan primer harus mampu

mengenali gejala awal TB dengan gejala klinis yang berat dan mengetahui

waktu yang tepat untuk merujuk. 9ehubungan dengan itu, akan diuraikan

secara ringkas, hal- hal yang penting untuk pengenalan dan tatalaksana

awal kasus TB dengan gejala klinis yang berat pada anak. Pelayanan

kesehatan sekunder wajib mencatat kasus TB dengan gejala klinis yang

berat ini sesuai dengan Program 6asional Pengendalian TB

E. lasifikasi dan Definisi as's (B anak

Beberapa istilah dalam de%inisi kasus TB anakD

!. Terduga pasien TB anakD setiap anak dengan gejala atau tanda

mengarah ke TB nak

a. Pasien (B anak *erdasarkan 4asil konfirmasi *akteriologisD

adalah pasien TB anak yang hasil pemeriksaan sediaan biologinya

positi% dengan pemeriksaan mikroskopis langsung atau biakan ataudiagnostik cepat yang direkomendasi oleh 1emenkes 8+. Pasien

TB paru BT positi% masuk dalam kelompok ini.

b. Pasien (B anak *erdasarkan diagnosis klinisD pasien TB anak

yang TB yang tidak memenuhi kriteria bakteriologis dan mendapat

pengobatan TB berdasarkan kelainan radiologi dan histopatologi

sesuai gambaran TB. Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah

Pasien (B Par' B(A negatif5 Pasien (B dengan B(A tidak

diperiksa dan Pasien (B Ekstra Par'.

Penentuan klasi%ikasi dan tipe kasus TB pada anak tergantung dari

hal berikutD

1. Lokasi ata' organ t'*'4 -ang terkena%

a. Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis

yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk

pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

$/



b. Tuberkulosis @kstra Paru. Tuberkulosis yang menyerang

organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,

selaput jantung (pericardium), kelenjar lym%e, tulang,

persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin,

dan lain-lain. nak dengan gejala hanya pembesaran kelenjar

tidak selalu menderita TB @kstra Paru.

Pasien TB paru dengan atau tanpa TB ekstra paru diklasi%ikasikan

sebagai TB paru

2. "i6a-at pengo*atan se*el'mn-a%a. Baru

1asus TB anak yang belum pernah mendapat pengobatan

dengan *T atau sudah pernah menelan *T kurang dari

satu bulan ( $ dosis) dengan hasil pemeriksaan bakteriologis

sesuai de%inisi di atas, lokasi penyakit bisa paru atau ekstra

paru.

b. Pengobatan ulang

1asus TB nak yang pernah mendapat pengobatan dengan

*T lebih dari ! bulan ( $ dosis) dengan hasil pemeriksaan

bakteriologis sesuai de%inisi di atas, lokasi penyakit bisa paru

atau ekstra paru. Berdasarkan hasil pengobatan sebelumnya,

anak dapat diklasi%ikasikan sebagai kambuh, gagal atau

pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to

%ollow-up).

. Berat dan ringann-a pen-akit

a. TB ringanD tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat atau

kematian, misalnya TB primer tanpa komplikasi, TB kulit,

TB kelenjar dllb. TB beratD TB pada anak yang berisiko

menimbulkan kecacatan berat atau kematian, misalnya TB

meningitis, TB milier, TB tulang dan sendi, TB abdomen,

termasuk TB hepar, TB usus, TB paru BT positi%, TB

resisten obat, TB +?.

b. 9tatus +?

$



c. Pemeriksaan +? direkomendasikan pada semua anak suspek

TB pada daerah endemis +? atau risiko tinggi terin%eksi

+?. Berdasarkan pemeriksaan +?, TB pada anak

diklasi%ikasikan sebagaiD

• +? positi%

• +? negati%

• +? tidak diketahui

• +? e#poseI curiga +?. nak dengan orang tua penderita

+? diklasi%ikasikan sebagai +? e#pose, sampai terbukti

+? negati%. pabila hasil pemeriksaan +? menunjukkan

hasil negati% pada anak usia 3 ! bulan, maka status +?

perlu diperiksa ulang setelah usia C ! bulan.

#. "esistensi 7*at

Pengelompokan pasien TB berdasarkan hasil uji kepekaan '.

tuberculosis terhadap *T terdiri dariD

a. Monoresistance adalah '. tuberculosis yang resistan

terhadap salah satu jenis *T lini pertama.

b. Polydrug Resistance adalah '. tuberculosis yang resistan

terhadap lebih dari satu jenis *T lini pertama selain

+soniaGid () dan 8i%ampisin (8) secara bersamaan.

c. Multi Drug Resistance (MDR) adalah '. tuberculosis yang

resistan terhadap +soniaGid () dan 8i%ampisin (8) dengan

atau tanpa *T lini pertama lainnya.d. Extensive Drug Resistance (XDR) adalah '08 disertai

dengan resistan terhadap salah satu *T golongan

%luorokuinolon dan minimal salah satu dari *T lini kedua

jenis suntikan yaitu 1anamisin, 1apreomisin dan mikasin.

e. Rifampicin Resistance adalah '. tuberculosis yang resistan

terhadap 8i%ampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap

*T lain yang dideteksi menggunakan metode pemeriksaan

$4



yang sesuai, pemeriksaan kon;ensional atau pemeriksaan

cepat. Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap resistansi

terhadap ri%ampisin.

2.8. Penatalaksanaan (B Pada Anak

Tatalaksana medikamentosa TB nak terdiri dari terapi (pengobatan)

dan pro%ilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB,

sedangkan pro%ilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (pro%ilaksis

primer) atau anak yang terin%eksi TB tanpa sakit TB (pro%ilaksis sekunder).

Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB nak adalahD

*bat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai

monoterapi.

Pemberian giGi yang adekuat.

'encari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.

. Pad'an 7A( Anak

Prinsip pengobatan TB anakD

a. *T diberikan dalam bentuk kombinasi minimal macam obat

untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh

kuman intraseluler dan ekstraseluler

b. aktu pengobatan TB pada anak 4-!$ bulan. pemberian obat jangka

panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya kekambuhan

c. Pengobatan TB pada anak dibagi dalam $ tahapD

• Tahap intensi%, selama $ bulan pertama. Pada tahap intensi%,

diberikan minimal macam obat, tergantung hasil pemeriksaan

bakteriologis dan berat ringannya penyakit.

• Tahap &anjutan, selama /-!# bulan selanjutnya, tergantung hasil

pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.

$2



9elama tahap intensi% dan lanjutan, *T pada anak

diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum

obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap

hari.

Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik

pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis

TB, TB tulang, dan lain-lain dirujuk ke %asilitas pelayanan

kesehatan rujukan.

Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, e%usi pleura TB,

perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis

TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis !-$

mgIkg BBIhari, dibagi dalam dosis. 0osis maksimal

prednisone adalah 4#mgIhari. &ama pemberian kortikosteroid

adalah $-/ minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off

dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini

untuk mengurangi proses in%lamasi dan mencegah terjadi

perlekatan jaringan.

• Paduan *T untuk anak yang digunakan oleh Program 6asional

Pengendalian Tuberkulosis di +ndonesia adalahD

1ategori nak dengan macam obatD $8MI/8

1ategori nak dengan / macam obatD $8M@(9)I/-!#8

• Paduan *T 1ategori nak diberikan dalam bentuk paket

berupa obat 1ombinasi 0osis Tetap (*T-10T). Tablet *T

10T ini terdiri dari kombinasi $ atau jenis obat dalam satu

tablet. 0osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan

ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

$



• *T untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk *T

kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yangmengalami e%ek samping *T 10T.

Skema Pand'an 7A( Anak

$atatan % 'engacu kepada upaya Program 6asional Pengendalian TB,

setelah pemberian pengobatan selama 4 bulan, dapat dilaporkan sebagai

pasien dengan hasil akhir D Pengobatan &engkap.

7*at antit'*erk'losis +7A( -ang *iasa dipakai dan dosisn-a

$"



Paduan *T 1ategori nak dan peruntukannya secara lebih lengkap

sesuai dengan tabel tabel berikut iniD

om*inasi dosis tetap 7A( D( +!D$9Fixed Dose Combination

Untuk mempermudah pemberian *T sehingga meningkatkan

keteraturan minum obat, paduan *T disediakan dalam bentuk paket

#



10TI :0<. 9atu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa

pengobatan. Paket 10T untuk anak berisi obat %ase intensi%, yaitu

ri%ampisin (8) 2mg, +6 () # mg, dan piraGinamid (M) !# mg, serta

obat %ase lanjutan, yaitu 8 2 mg dan # mg dalam satu paket. 0osis

yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut.

BB C # kg diberikan 4 tablet atau menggunakan 10T dewasa

eterangan%

8D 8i%ampisinN D +soniasidN MD PiraGinamid Bayi di bawah kg pemberian *T secara terpisah, tidak dalam

bentuk kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke 89 rujukan

pabila ada kenaikan BB maka dosisIjumlah tablet yang diberikan,

menyesuaikan berat badan saat itu

Untuk anak obesitas, dosis 10T menggunakan Berat Badan ideal

(sesuai umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di

lampiran

*T 10T harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak

boleh digerus)

*bat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyahIdikulum

(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).

*bat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat ! jam setelah

makan

pabila *T lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat

tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer

B. Pemanta'an dan Hasil Pengo*atan (B Anak

!



Pada %ase intensi% pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk

melihat kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya e%ek samping

obat. Pada %ase lanjutan pasien kontrol tiap bulan. 9etelah diberi *T

selama $ bulan, respon pengobatan pasien harus die;aluasi. 8espon

pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, na%su makan

meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk

berkurang. pabila respon pengobatan baik maka pemberian *T

dilanjutkan sampai dengan 4 bulan. 9edangkan apabila respon

pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan

tetapi pasien harus dirujuk ke sarana yang lebih lengkap. 9istem skoring

hanya digunakan untuk diagnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan.

9etelah pemberian obat selama 4 bulan, *T dapat dihentikan

dengan melakukan e;aluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang

lain seperti %oto toraks. Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan

sebagai pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji

tuberkulin yang positi% masih akan memberikan hasil yang positi%.'eskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang

berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka

pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai.

Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil

pemeriksaan dahaknya BT positi%, pemantauan pengobatan dilakukan

dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai dengan alur

pemantauan pengobatan pasien TB BT pos.

Efek Samping pengo*atan (B Anak

Pasien dengan keluhan neuritis peri%er (misalnyaD kesemutan) dan

asupan piridoksin (;itamin B4) dari bahan makanan tidak tercukupi,

maka dapat diberikan ;itamin B4 !# mg tiap !## mg +6.

$



Untuk pencegahan neuritis peri%er, apabila tersedia piridoksin !#

mgI hari direkomendasikan diberikan pada

bayi yang mendapat 9+ eksklusi%,

pasien giGi buruk,

anak dengan +? positi%.

Penanganan e%ek samping lain dari *T pada anak mengacu pada

buku Pedoman 6asional Pengendalian TB.

(atalaksana pasien -ang *ero*at tidak terat'r

1etidakpatuhan minum *T pada pasien TB merupakan penyebab

kegagalan terapi.

7ika anak tidak minum obat C$ minggu di %ase intensi% atau C $

bulan di %ase lanjutan 06 menunjukkan gejala TB, beri pengobatan

kembali mulai dari awal.

7ika anak tidak minum obat 3$ minggu di %ase intensi% atau 3$ bulan

di %ase lanjutan 06 menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa

pengobatan sampai selesai.

Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan

meningkatkan risiko terjadinya TB kebal obat.

Pengo*atan 'lang (B anak

nak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang

kembali dengan keluhan gejala TB, perlu die;aluasi apakah anak

tersebut benar- benar menderita TB. @;aluasi dapat dilakukan dengan

cara pemeriksaan dahak atau sistem skoring. @;aluasi dengan sistem

skoring harus lebih cermat dan dilakukan di %asilitas rujukan. pabila

hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positi%, maka anak

diklasi%ikasikan sebagai kasus 1ambuh. Pada pasien TB anak yang

pernah mendapat pengobatan TB, tidak dianjurkan untuk dilakukan uji

tuberkulin ulang.



<. Mana)emen ('*erk'losis Perinatal

Pengelolaan neonat's dari i*' sakit (B

1ehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB akti% pada

wanita yang sebelumnya terin%eksi, terutama pada trimester terakhir atau

pada periode awal pasca-natal. 1ejadian TB pada ibu hamil meningkat

secara bermakna, sejak awal epidemi +?. 9ekitar $5 dari ibu hamil

yang terin%eksi +? didiagnosis dengan TB, dan TB merupakan

penyebab utama kematian ibu di daerah endemik TB +?. Peningkatan

risiko untuk bayi yang baru lahir dari ibu dengan TB dan TBI +?

meliputi D

in%eksi dan penyakit TB

transmisi +? dari ibu-ke-bayi

lahir prematur dan berat badan lahir rendah

kematian peri-natal dan neonatus

menjadi yatim piatu

Pengelolaan (B pada ke4amilan

TB sering tidak terdiagnosis pada ibu sebelum neonatusnya

dicurigai atau terbukti TB. 'ani%estasi klinis TB pada kehamilan hampir

sama bila dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil dengan bentuk

paling umum yaitu TB paru. TB diseminata terjadi pada -!#5 dari

wanita hamil yang menderita TB, dan ini adalah risiko utama untuk

terjadinya perinatal TB.

*leh karena itu, semua wanita hamil di daerah endemik TBI+? harus

ditapis untuk gejala TB. 9ama pentingnya untuk wanita hamil yang

diduga TB harus dites +?. 7ika TB didiagnosis, terapi harus dimulai

segera untuk mencegah penularan dan mencegah kematian. +bu hamil

yang terin%eksi +? dengan TB diobati dengan 8T sesuai pedoman

*. 1o-in%eksi dengan TB merupakan indikasi tambahan untuk

dimulai 8T. aktu yang optimal untuk memberikan 8T tergantung

/



pada jumlah <0/, toleransi terhadap pengobatan TB dan %aktor klinis

lainnya. +nter;ensi untuk mencegah penularan +? dari ibu-ke-bayi

disesuaikan dengan pedoman *.

(B neonatal

da $ istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu D

Ä TB kongenital D terjadi ketika neonatus tertular M tuberculosis saat

dalam rahim melalui penyebaran hematogen lewat ;ena umbilikal,

atau saat persalinan melalui aspirasi atau meminum cairan amnion

atau sekresi cer;ico;aginal yang terkontaminasi M tuberculosis.

Fejala TB kongenital biasanya muncul pada minggu pertama

kehidupan dan mortalitas TB kongenital tinggi.

Ä TB neonatalITB perinatal D adalah ketika neonatus terin%eksi setelah

lahir dengan terpapar pada kasus TB BT (=), yaitu biasanya ibu atau

kontak dekat lain. Penularan pascanatal terjadi secara droplet dengan

patogenesis yang sama seperti TB pada anak.

9eringkali sulit membedakan antara TB kongenital dan TB

neonatalIperinatal. 6eonatus yang terpapar TB dapat bergejala

ataupun tidak. Fejala TB pada neonatus mulai muncul minggu ke $-

setelah kelahiran. Fejala dan tanda tidak spesi%ik, diagnosis sering

terlambat oleh karena awalnya diduga sepsis. Fejala awal seperti

letargi, sulit minum, berat badan lahir rendah dan kesulitan

pertambahan berat badan. Tanda klinis lain meliputi distres pernapasan, pneumonia yang sulit sembuh, hepatosplenomegali,

lim%adenopati, distensi abdomen dengan asites, atau gambaran sepsis

neonatal dengan TB diseminata. 0iagnosis TB harus dipertimbangkan

sebagai diagnosis banding pada in%eksi kronis neonatal yang berespon

buruk terhadap terapi antimikroba, in%eksi kongenital, dan pneumoni

atipikal. Petunjuk yang paling utama dalam diagnosis TB pada

neonatus yaitu riwayat ibu terin%eksi TB atau +?. Poin utama pada



riwayat ibu meliputi pneumonia yang sulit membaik, kontak dengan

kasus indeks TB , dan riwayat pengobatan TB dalam ! tahun terakhir.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital

adalah pemeriksaan M. tuberculosis melalui darah ;ena umbilikus dan

plasenta. Pada plasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis

dengan kemungkinan adanya granuloma kaseosa dan BT, bila perlu

dilakukan kuretase endometrium untuk mencari endometritis TB.

Mana)emen neonat's asimptomatik -ang terpapar ter4adap i*'

dengan (B

9etelah kelahiran, neonatus yang lahir dari ibu dengan suspek

atau terbukti TB, harus dipastikan apakah sakit TB atau tidak. Penting

untuk menentukan tingkat in%eksi ibu dan susceptibility terhadap obat

TB melalui pemeriksaan BT dan biakanI uji kepekaan. Tidak perlu

memisahkan neonatus dari ibu jika ibu tidak memiliki '08 TB dan

pemberian 9+ dapat dilanjutkan. +munisasi B<F sebaiknya tidak diberikan dahulu, sampai status TB neonatus tersebut diketahui.

+munisasi B<F juga sebaiknya tidak diberikan pada neonatus atau

bayi yang sudah dikon%irmasi terin%eksi +?.

7ika neonatus tersebut tidak memiliki gejala (asimtomatik), dan

ibunya terbukti TB yang sensiti% dengan *T, maka neonatus

diberikan terapi pencegahan dengan isoniaGid (!#mgIkg) selama 4

bulan. 6eonatus harus dipantau secara rutin setiap bulan, dan

die;aluasi kemungkinan adanya gejala TB untuk memastikan TB akti%

tidak berkembang.

Pada akhir bulan ke 4, bila bayi tetap asimptomatik, pengobatan

dengan +6 distop dan dilakukan uji tuberkulin. 7ika uji tuberkulin

negati% dan tidak terin%eksi +?, maka dapat diberikan B<F $ minggu

setelahnya, kan tetapi jika uji tuberkulin positi%, harus die;aluasi

untuk kemungkinan sakit TB.

4



7ika ibu terbukti tidak terin%eksi dan sakit TB, bayi harus

diskrining TB. 7ika tidak ada bukti in%eksi TB, maka bayi harus

dipantau secara teratur untuk memastikan penyakit TB akti% tidak

berkembang.

7ika diagnosis sakit TB sudah dikon%irmasi atau bayi

menunjukkan tanda klinis sugesti% TB, pengobatan harus dimulai oleh

dokter spesialis anak. +munisasi B<F diberikan $ minggu setelah

terapi jika bayi tidak terin%eksi +?. 7ika terin%eksi +?, B<F tidak

diberikan.

6eonatus yang lahir dari ibu yang '08 atau 08-TB harus

dirujuk ke ahli untuk menangani masalah ini. 1ontrol in%eksi

diperlukan untuk mengurangi kemungkinan transmisi dari ibu ke anak

yaitu dengan menggunakan masker.

(atalaksana neonat's dengan sakit (B

6eonatus sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau

6+<U di %asilitas rujukan. Pengobatan TB kongenital dan TB neonatal

sama, dan harus dilaksanakan oleh dokter yang berpengalaman dalam

manajemen TB anak. arus dilakukan in;estigasi lengkap dari ibu dan

neonatus. :oto toraks dan pengambilan spesimen dari lokasi yang

memungkinkan harus diambil, untuk membuktikan diagnosis TB pada

neonatus. Pemberian *T harus dimulai pada bayi yang kita curigai

TB sambil menunggu kon%irmasi bakteriologis karena TB berkembang

dengan cepat pada neonatus.

8espon baik terhadap terapi dapat dilihat dari na%su makan yang

meningkat, pertambahan berat badan dan perbaikan radiologis.

'enyusui bayi tetap dilakukan oleh karena risiko penularan M

tuberculosis melalui 9+ dapat diabaikan. 0emikian juga tentang *T

yang dikonsumsi ibu, hanya dieksresikan dalam jumlah kecil, dan

tidak terbukti dapat menginduksi resistensi obat. Bayi tidak boleh

2



dipisahkan dari ibu, oleh karena menyusui dapat diandalkan menjadi

salah satu %aktor yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup

neonatus dengan TB.

:$atatan

!) 0iagnosis TB pada ibu dibuktikan secara klinis, radiologis dan

mikrobiologis. Bila ibu terdiagnosis TB akti% maka diobati dengan

*T. pabila memungkinkan, bayi tetap disusui langsung, tetapi ibu

harus memakai masker untuk mencegah penularan TB pada bayinya.

Pada ibu yang sangat in%eksius (BT positi%), bayi dipisahkan

sampao terjadi kon;ersi BT sputum atau ibu tidak in%eksius lagi,

tetapi tetap diberikan 9+ yang dipompa. Pemeriksaan ulangan BT



pada ibu yang memberikan 9+ dilakukan $ minggu setelah

pengobatan. 0osis obat TB yang ditelan ibu mencapai 9+ dalam

jumlah maksimal $5 dosis terapeutik bayi.

$) &akukan pemeriksaan plasenta (P, makroskopik O mikroskopik),

dan darah ;.umbilikalis ('ikrobiologiKBT O biakan TB).

) 1linisD

Ä Prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepato-

splenomegali, demam, letargi, toleransi minum buruk, gagal

tumbuh, distensi abdomen.

Ä Bila klinis sesuai sepsis bakterialis dapat diberikan terapi

kombinasi.

/) Pemeriksaan penunjang D

Ä :oto rontgen toraks dan bilas lambung

Ä Bila pada e;aluasi klinis terdapat lim%adenopati, lesi kulit atau

ear discharge, lakukan pemeriksaan mikrobiologis danIatau P

Ä Bila selama perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan

pemeriksaan U9F abdomen, jika ditemukan lesi di hati,

lanjutkan dengan biopsi hati

) +munisasi B<F sebaiknya tidak diberikan dahulu. 9etelah ibu

dinyatakan tidak in%eksius lagi, maka dilakukan uji tuberkulin. 7ika

hasilnya negati%, isoniaGid dihentikan dan diberikan B<F pada bayi.

Mana)emen (B HI; Pada Anak

'eningkatnya pre;alens +? membawa dampak peningkatan risiko

paparan, progresi;itas penyakit TB dan meningkatkan morbiditas danmortalitas akibat TB serta masalah TB lainnya, misalnya TB diseminata

(milier), TB @kstra Paru, serta TB '08. :enomena ini dapat diamati pada

daerah sub sahara di %rika yang mempunyai angka pasien +? dan koin%eksi

TB cukup tinggi. 0emikian pula dengan +ndonesia, kecenderungan

peningkatan pengidap +? positi%, terutama dengan meningkatnya

penggunaan narkoba, akan meningkatkan insiden TB dengan masalah-

masalah tertentu yang terjadi pada pengidap +? positi%. 9eperti halnya pada

"



dewasa, pada awal in%eksi +? saat imunitas masih baik tanda dan gejala TB

tidak berbeda dengan anak tanpa +?.

Tuberkulosis merupakan in%eksi oportunistik yang paling sering

ditemukan pada anak terin%eksi +? dan menyebabkan peningkatan angka

kesakitan dan kematian pada kelompok tersebut. Besarnya angka kejadian TB

pada anak terin%eksi +? sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat.

'eningkatnya jumlah kasus TB pada anak terin%eksi +? disebabkan

tingginya transmisi Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (<0 /

kurang dari !5, umur di bawah tahun). 'eningkatnya kasus +? pada

orang dewasa telah berdampak terhadap peningkatan jumlah anak yang

terin%eksi +? pada umur yang rentan sehingga anak tersebut sangat mudah

terkena TB terutama TB berat (milier dan meningitis)

+n%eksi +? menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga

diagnosis dan tatalaksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena %aktor

berikut D

!. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan +?, termasuk TB,

banyak mempunyai kemiripan gejala.

$. +nterpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya. nak dengan kondisi

imunokompromais mungkin menunjukkan hasil negati% meskipun

sebenarnya telah terin%eksi TB.

. nak yang kontak dengan orangtua pengidap +? dengan BT sputum

positi% mempunyai kemungkinan terin%eksi TB maupun +?. 7ika hal ini

terjadi, dapat tejadi kesulitan dalam tatalaksana dan mempertahankan

keteraturan pengobatan.

Tanpa kon%irmasi bakteriologis, diagnosis TB anak terutama

berdasarkan / hal, yaituD !) kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang

BT positi%N $) uji tuberkulin positi% (C mm pada anak terin%eksi +?)N )

gambaran sugesti% TB secara klinis (misalnya Fibbus) dan / ) gambaran

sugesti% TB pada %oto toraks ) 8espons terhadap *T.

/#



1ementerian 1esehatan +ndonesia telah mengeluarkan Permenkes $! th

$#!, semua pasien TB wajib ditawarkan untuk tes +? melalui pendekatan

T+P1 ( Tes atas +nisiasi Petugas 1esehatan)

orld ealth *rganiGation merekomendasikan dilakukan pemeriksaan

+? pada suspek TB maupun sakit TB. 1ecurigaan adanya +? pada

penderita, terutamaD

a. Fejala-gejala yang menunjukkan +? masih mungkin, yaitu in%eksi

berulang (J episode in%eksi bakteri yang sangat berat (seperti pneumonia,

meningitis, sepsis dan sellulitis) pada !$ bulan terakhir), bercak putih di

mulut (thrush), parotitis kronik, lim%adenopati generalisata, hepatomegali

tanpa penyebab yang jelas, demam yang menetap danIatau berulang,

dis%ungsi neurologis, herpes Goster (shingles), dermatitis +?, penyakit

paru supurati% yang kronik (chronic suppurative lung disease).

b. Fejala yang umum ditemukan pada anak dengan in%eksi +?, tetapi juga

laGim ditemukan pada anak sakit yang bukan in%eksi +?, yaituD otitis

media kronik, diare persisten, giGi kurang atau giGi buruk.c. Fejala atau kondisi yang sangat spesi%ik untuk anak dengan in%eksi +?,

yaituD P<P (Pneumocystis carinii pneumonia), kandidiasis eso%agus, &+P

(lymphoid interstitial pneumonitis) atau 9arkoma 1aposi.

9kema permintaan +? ini dinamakan Provider $nitiated "esting and

%ounseling IP+T< atau 1onseling dan Tes +? atas +nisiati% Petugas

1esehatanI 1T+P1 tanpa melihat %aktor risiko perilaku.

'engingat adanya kondisi imunokompromais, cut&off point uji

tuberkulin pada pasien +? diturunkan menjadi mm, sehingga hasil

indurasi mm saja pada uji tuberkulin sudah dikategorikan positi%.

Tuberkulosis paru pada bayi dapat bermani%estasi secara akut. *leh karena

itu, jika ibu mengidap +? dan TB, adanya TB paru harus dipikirkan pada

bayi yang tidak memberikan respons terhadap antibiotik standar. TB paru

sulit dibedakan dengan &+P yang sering terjadi pada pasien dengan +?

/!



berusia C$ tahun. Fejala khas &+P antara lain lim%adenopati generalis dan

simetris, pembesaran kelenjar parotis, dan jari tabuh.

Pengo*atan (B HI; pada Anak

Tujuan pemberian *T adalah mengobati pasien dengan e%ek samping

minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. 9aat ini,

paduan obat TB pada anak yang terin%eksi +? yang telah disepakati *

($#!!) adalah +6, 8i%ampisin, PM dan @tambutol selama %ase intensi% $

bulan pertama dilanjutkan dengan minimal / bulan pemberian +6 dan

8i%ampisin selama %ase lanjutan. Pada TB milier dan meningitis TB diberikan

+6, 8i%ampisin, PM, @tambutol dan 9treptomisin selama %ase intensi%

selanjutnya +6 dan 8i%ampisin selama !# bulan %ase lanjutan.

Tambahan terapi yang direkomendasikan untuk pasien anak +? dan

TB termasuk cotrimo#azole preventive therapy (<PT), antiretroviral therapy

(8T) dan suplementasi piridoksin dengan dosis !# mgIhari serta pemberian

nutrisi.

ategori diagnostik (B

pada penderita HI;

!ase a6al !ase lan)'tan

TB ringan, TB paru BT

negati%, &im%adenitis TB

$8M@ 8 (/-2 bulan)

TB tulang $8M@ 8 (!# bulan)

TB milier, TB meningitis $8M@9 8 (!# bulan)

'ifampisin menurunkan konsentrasi P$ hingga (* atau lebih+ dan

!!'"$ hingga ,-*.

'ekomendasi '" dapat diberikan bersamaan dengan rifampisin

adalah efavirenz /suatu !!'"$) ditambah , obat penghambat reverse

transcriptase nukleosida /nucleoside reverse transcriptase inhibitor+ !'"$)+

atau ritonavir /dosis yang dinaikkan) ditambah dua !'"$. 'ekomendasi

/$



mengenai kombinasi ini sering mengalami revisi sehingga harus disesuaikan

dengan informasi terbaru menurut %0%.

'eaksi simpang /adverse events) yang ditimbulkan oleh O" hampir

serupa dengan yang ditimbulkan oleh obat antiretroviral+ sehingga dokter

sulit membedakan ketika akan menghentikan obat yang menimbulkan reaksi.

$soniazid dapat menyebabkan neuropati perifer+ begitu 1uga dengan !'"$

/didanosine+ zalcitabine+ dan stavudine). 'eaksi paradoks 1uga dapat ter1adi

1ika pengobatan terhadap "2 dan H$3 mulai diberikan pada 4aktu

bersamaan.

0osis O" tidak memerlukan penyesuaian karena tidak dipengaruhi

oleh '3. Pemberian '3 dapat dimulai bila anak telah mendapat O"

selama minimal ,&( minggu

5eadaan klinis dan imunologis anak dengan H$3 harus diperhatikan

untuk menentukan hal&hal berikut6

• pakah pemberian *T akan dimulai bersamaan dengan obat

antiretro;iral,

• pakah pemberian antiretro;iral harus menunggu $ bulan setelah

pemberian *T dimulai, atau

• pakah pengobatan TB harus diselesaikan dahulu sebelum pemberian

antiretro;iral dimulai.

Pada anak yang akan diberikan pengobatan TB ketika sedang

mendapatkan pengobatan antiretroviral , harus dilakukan e;aluasi kembali

terhadap antiretro;iral yang digunakan serta lamanya pengobatan TB dengan

paduan *T tanpa ri%ampisin.

Pemberian steroid untuk TB berat pada anak dengan +? disesuaikan

dengan keadaan imunosupresi penderita.

/



Pem*erian A"(

Bayi yang dilahirkan oleh ibu +? dan terbukti terin%eksi +? langsung

diberikan 8T tanpa mempertimbangkan kadar <0/. Pada anak yang

terin%eksi

+?, pemberian 8T dimulai setelah pasien mendapat pengobatan TB

selama $- minggu (lebih disukai adalah minggu) untuk mengurangi

terjadinya +8+9 /$mmune 'econstitution $nflammatory 7yndrome) dan e%ek

samping obat yang saling tumpang tindih. al yang paling penting

diperhatikan pada anak +? dengan TB adalah potensi interaksi obat

terutama golongan 668T+ dengan 8i%ampisin.

Pemilihan 8? dan pemantauan pengobatannya mengacu pada buku

Petunjuk Teknis Tatalaksana 1linis 1oin%eksi TB +?

Pengo*atan Pen,ega4an otrimoksasol +PP

Beberapa +* (+n%eksi *portunistik) pada *0 (*rang 0engan +?

+09) dapat dicegah dengan pemberian pengobatan pro%ilaksis. Terdapat dua

macam pengobatan pencegahan yaitu pro%ilaksis primer dan pro%ilaksis

sekunder.

• Profilaksis primer adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk

mencegah suatu in%eksi yang belum pernah diderita.

• Profilaksis sek'nder adalah pemberian pengobatan pencegahan yang

ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu in%eksi yang pernah

diderita sebelumnya

//



Berbagai penelitian telah membuktikan e%ekti%itas PP1 dalam

menurunkan angka kematian dan kesakitan pada orang yang terin%eksi +?.

al tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens in%eksi oportunistik.

Pemberian PP1 mengacu pada buku Petunjuk Teknis Tatalaksana 1linis

1oin%eksi TB +?

2.<. Mana)emen (* "esisten 7*at Pada Anak

1ejadian TB resisten obat pada anak secara global masih belum pasti

karena kesulitan mendapatkan kon%irmasi bakteriologis pada anak. 1ejadian

TB kebal obat di +ndonesia belum pasti, tetapi kewaspadaan terhadap kasus

ini perlu ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB pada anak masih

belum optimal dan angka kejadian TB kebal obat pada dewasa yang terus

meningkat. 0iperkirakan banyak anak yang kontak dengan kasus TB dewasa

kebal obat, sehingga kejadian TB kebal obat pada anak akan mencerminkan

pengendalian TB kebal obat pada dewasa.

A. Definisi

8esistensi obat pada pasien TB ada yaitu monoresisten, '08,

dan 08. 0ikatakan monoresisten bila hasil uji kepekaan mendapatkan

resisten terhadap isoniaGid atau ri%ampisin. 9eorang pasien TB anak

dikatakan mengalami '08 bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil

basil '. tuberkulosis yang resisten terhadap isoniaGid dan ri%ampisin,

sedangkan e#tensively drug&resistant /80')&"2 bila hasil uji kepekaan

mendapatkan hasil '08 ditambah resisten terhadap %luorouinolon dan

salah satu obat injeksi lini kedua ( second&line in1ectable agents

B. Diagnosis (B MD" pada anak

/



0iperlukan petunjuk kecurigaan klinis yang cermat untuk

mendiagnosis '08 TB pada anak. :aktor-%aktor risiko termasuk riwayat

pengobatan sebelumnya, tidak ada perbaikan dengan pengobatan TB lini

pertama, adanya kontak '08 TB yang telah diketahui, kontak dengan

pasien yang meninggal saat pengobatan TB atau pengobatan TB yang

gagal.

nak tersangka TB '08 akan dilakukan pemeriksaan sesuai

dengan alur pemeriksaan dewasa tersangka TB '08.

lgoritma berikut menunjukkan strategi diagnostik untuk

menentukan %aktor risiko TB '08 pada anak yang terdiagnosis maupun

tersangka TB.

/4



$. Prinsip penatalaksanaan (B MD" pada anak

Prinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk anak sama dengan

paduan terapi dewasa pasien TB '08. *bat-obatan yang dipakai untuk

anak '08 TB juga sama dengan dosis disesuaikan dengan berat badan

pada anak. Bagaimanapun, kebanyakan obat lini kedua tidak child&

friendly.

/2



Prinsip Pad'an pengo*atan (B MD" pada anak%

nak-anak dengan '08 TB harus ditata laksana sesuai dengan

prinsip pengobatan pada dewasa. Hang meliputiD

• Funakan sedikitnya / obat lini kedua yang kemungkinan strain itu

masih sensiti%N satu darinya harus in1ectable, satu %luorokuinolon

(lebih baik kalau generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan

PM harus dilanjutkan• Funakan high&end dosing bila memungkinkan

• 9emua dosis harus diberikan dengan menggunakan 0*T.

• 0urasi pengobatan harus !-$/ bulan

• 9emua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.

• Pemantauan pengobatan TB '08 pada anak sesuai dengan alur

pada dewasa dengan TB '08.

lur Tata &aksana nak yang diobati TB '08 dan +?

/



2.=. Pen,ega4an ('*erk'losis Pada Anak

. ;aksinasi B$/ pada Anak

?aksin B<F adalah ;aksin hidup yang dilemahkan yang berasal dari

Mycobacterium bovis. Pemberian ;aksinasi B<F berdasarkan Program

Pengembangan +munisasi diberikan pada bayi #-$ bulan. Pemberian ;aksin

B<F pada bayi C $ bulan harus didahului dengan uji tuberkulin. Petunjuk

pemberian ;aksinasi B<F mengacu pada Pedoman Program Pemberian

+munisasi 1emenkes. 9ecara umum perlindungan ;aksin B<F e%ekti% untuk

mencegah terjadinya TB berat seperti TB milier dan TB meningitis yang sering

didapatkan pada usia muda. 9aat ini ;aksinasi B<F ulang tidak

direkomendasikan karena tidak terbukti memberi perlindungan tambahan.

Perhatian khusus pada pemberian ;aksinasi B<F yaitu D

!. Bayi terlahir dari ibu pasien TB BT positi%

/"



Bayi yang terlahir dari ibu yang terdiagnosis TB BT positi%

pada trimester kehamilan berisiko tertular ibunya melalui placenta,

cairan amnion maupun hematogen. 9edangkan bayi yang terlahir

dari ibu pasien TB BT positi% selama masa neonatal berisiko

tertular ibunya melalui percik renik. Pada kedua kondisi tersebut

bayi sebaiknya dilakukan rujukan

$. Bayi terlahir dari ibu pasien in%eksi +?I+09

Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terbukti in%eksi +?I+09

tidak dianjurkan diberikan imunisasi B<F, bayi sebaiknya dilakukan

rujukan untuk pembuktian apakah bayi sudah terin%eksi +? atau

tidak.

9ejumlah kecil anak-anak (!-$5) mengalami komplikasi

setelah ;aksinasi B<F. 1omplikasi paling sering termasuk abses

lokal, in%eksi bakteri sekunder, adenitis supurati% dan pembentukan

keloid lokal. 1ebanyakan reaksi akan sembuh selama beberapa bulan. Pada beberapa kasus dengan reaksi lokal persisten

dipertimbangkan untuk dilakukan rujukan. Begitu juga pada kasus

dengan imunode%isiensi mungkin memerlukan rujukan.

B. Skrining dan Mana)emen ontak

9krining dan manajemen kontak adalah kegiatan in;estigasi yang

dilakukan secara akti% dan intensi% untuk menemukan $ hal yaitu (!) anak

yang mengalami paparan dari pasien TB BT positi%, dan ($) orang

dewasa yang menjadi sumber penularan bagi anak yang didiagnosis TB.

&atar belakang perlunya +n;estigasi 1ontakD

!. 1onsep in%eksi dan sakit pada TB.

#



$. nak yang kontak erat dengan sumber kasus TB BT positi% sangat

berisiko in%eksi TB dibanding yang tidak kontak yaitu sebesar $/./Q

4".$5.

. Bayi dan anak usia 3 tahun, mempunyai risiko sangat tinggi untuk

berkembangnya sakit TB, terutama pada $ tahun pertama setelah

in%eksi, bahkan pada bayi dapat terjadi sakit TB dalam beberapa

minggu.

/. Pemberian terapi pencegahan pada anak in%eksi TB, sangat

mengurangi kemungkinan berkembangnya sakit TB.

Tujuan utama skrining dan manajemen kontak adalah D

!. 'eningkatkan penemuan kasus melalui deteksi dini dan mengobati

temuan kasus sakit TB.

$. +denti%ikasi kontak pada semua kelompok umur yang asimtomatik TB,

yang berisiko untuk berkembang jadi sakit TB

. 'emberikan terapi pencegahan untuk anak yang terin%eksi TB,

meliputi anak usia 3 tahun dan in%eksi +? pada semua umur.

1asus TB yang memerlukan skrining kontak adalah semua kasus TB

dengan BT positi% dan semua kasus anak yang didiagnosis TB. 9krining

kontak ini dilaksanakan secara sentripetal dan sentri%ugal.

+stilah yang digunakan pada skrining dan manajemen kontak

1asus +ndeks D 1asus yang diidneti%ikasi sebagai kasus TB

bru atau berulang, dapat berupa sumber kasus

dewasa, atau anak sakit TB

9umber 1asus D 1asus TB (biasanya BT sputum positi%)

yang menyebabkan in%eksi atau sakit pada

kontak.

+n;estigasi kontak D Proses sistematis yang ditunjukan untuk

mengidenti%ikasi kasus TB yang belum

terdiagnosis pada sekelompok orang yang

kontak dengan kasus indeks

1ontak erat D idup dan tinggal bersama dalam satu tempat

tinggal dengan sumber kasus (contok ayah,

ibu, pengasuh, dan lain-lain) atau mengalami

!



kontak sering dengan sumber kasus (contoh

guru, sopir, dan lain-lain)

1ontak serumah D 9eseorang yang saat ini tinggal bersama atau

pernah tinggal bersama di satu tempat tinggal

selama satu malam atau lebih atau

seringIbeberapa hari, bersama-sama dengan

kasus indeks selama bulan sebelum

diagnosis atau mulai terapi TB.

Terapi pre;enti% D Pengobatan yang diberikan kepada kontak

yang diidenti%ikasi in%eksi TB. Hang memiliki

riisiko berkembangnya sakit TB setelah

terpapar dengan sumber kasus TB BT

positi%, bertujuan untuk mengurangi kejadian

sakit TB.

Langka4 Pelaksanaan Skrining ontak

7ika 1asus +ndeks adalah dewasa BT positi%

• Tentukan berapa jumlah anak yang kontak dengan kasus indeks,

sesuai dengan de%inisi di atas

• 9etiap anak yang sudah diidenti%ikasi, harus dilakukan e;aluasi

tentang ada atau tidaknya in%eksi dan gejala TB (lihat bab diagnosis)

• 7ika terdapat gejala sugesti% TB, harus die;aluasi untuk

kemungkinan sakit TB (lihat bab diagnosis)

• <atat semua anak yang teridenti%ikasi sebagai kontak TB pada

register TB #!

/e)ala 'tama (B

a. BB turun atau sulit naik

b. 0emam menetap C $ minggu dan atau keringat malam

c. Batuk menetap J minggu, non remitting

d. 6a%su makan tidak ada disertai gagal tumbuh

e. :atiue, kurang bermain, kurang akti%

%. 0iare menetapC $ minggu

$



• 1ontak dengan gejala sugesti% TB harus die;aluasi

menggunakan sistem skoring.• 7ika tidak ada gejala sugesti% TB, maka anak dapat

dipertimbangkan untuk mendapatkan pengobatan pre;enti%

dengan +soniaGid selama 4 bulan apabila anak berumur 3

tahun.

7ika kasus indeks adalah anak dengan sakit TB

• Tentukan sumber kasus dengan melakukan identi%ikasi terhadap

orang dewasa yang pernah kontak erat dan atau kontak serumah

(sesuai de%inisi di atas) dalam bulan terakhir.

• 7ika dapat diidenti%ikasi, e;aluasi apakah tersangka sumber kasus TB

dewasa tersebut sudah didiagnosis atau telah mendapat terapi TB.

• 7ika belum, pastikan sumber kasus mendapat manajemen yang layak

sesuai pedoman kasus TB dewasa

• +denti%ikasi juga anak lain yang mungkin sudah terpapar dari

tersangka sumber kasus tersebut dan e;aluasi sesuai langkah-langkah

di atas.

<. (atalaksana Pen,ega4an dengan Isonia3id

9ekitar #-4#5 anak yang tinggal dengan pasien TB paru dewasa

dengan BT sputum positi%, akan terin%eksi TB juga. 1ira-kira !#5 dari

jumlah tersebut akan mengalami sakit TB. +n%eksi TB pada anak kecil

berisiko tinggi menjadi TB berat (misalnya TB meningitis atau TB

milier) sehingga diperlukan pemberian kemopro%ilaksis untuk mencegah

terjadinya sakit TB.

$ara pem*erian Isonia3id 'nt'k Pen,ega4an ses'ai dengan ta*el

*erik't%

Umur +? asil pemeriksaan Tata laksana

Balita (=)I(-) +n%eksi laten TB +6 pro%ilaksis

Balita (=)I(-) 1ontak (=), Uji tuberkulin (-) +6 pro%ilaksis

C th (=) +n%eksi laten TB +6 pro%ilaksis



C th (=) 9ehat +6 pro%ilaksis

C th (-) +n%eksi laten TB obser;asi

C th (-) 9ehat *bser;asi

/



BAB III

PENU(UP

.1. esimp'lan

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat in%eksi kuman mikobakterium

tuberkulosis yang bersi%at sistemik sehingga bisa mengenai hampir semua

organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi

in%eksi primer.

Penegakan diagnosis TB pada anak berbeda dengan dewasa. Penegakan

pada anak dapat mengunakan sistem skoring TB dan jika score lebih dari 4

dapat didiagnosis TB.



DA!(A" PUS(AA

0epkes 8+. $##!. 'encana strategi nasional penggulangan tuberkulosis tahun

,,&,. 7akarta. 0epartemen kesehatan republik indonesia.

0epkes 8+. $##$. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. <etakan ke-.

7akartaD departemen kesehatan republik indonesia.

0epkes 8+. $#!. Petun1uk "eknis Mana1emen "2 nak . 7akarta D 1ementrian

1esehatan 8+

+0+. $#!#. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak indonesia. 7ilid !.

7akarta. +0+.

Refrat TB Pada Anak

Documents

Transcript of Refrat TB Pada Anak