Refrat 2003 Edit 1 Methana
-
Upload
arzi-larga-guhpta -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of Refrat 2003 Edit 1 Methana
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
1/16
Pendahuluan
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan pada
melanosit, sel penghasil melanin yang biasanya berlokasi di stratum basal epidermis, tetapi
juga ditemukan di mata, telinga, traktus gastrointestinal, leptomeningens, mukosa oral dan
genitalia. Sebagian besar sel melanoma menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali
berwarna coklat atau hitam.1
Penyakit ini biasanya terjadi de novoatau didahului nevus berpigmen dan lentigo
maligna. Angka kejadian melanoma tinggi terutama di kawasan Amerika, Australia dan
Inggris. as !aukasia memiliki angka insidensi melanoma lebih tinggi daripada ras "ispanik,
Asia, dan A#rika$Amerika
Melanoma biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat, tidak
saja melalui aliran lim#e ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah, serta
dapat menyebabkan kematian. Ini adalah jenis penyakit kanker kulit yang paling ganas
dengan angka mortalitas tinggi.%
&i Indonesia melanoma maligna terbilang lebih sedikit dibandingkan ke$' negara
tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan
(merusak penampilan) juga dapat berakibat #atal bagi penderita pada stadium lanjut.
*
!ankerini dapat dilihat secara visual langsungdan dengan pemeriksaan, diagnosis dapat ditegakkan
dengan cepat. !ompetensi dokter umum terhadap pasien melanoma adalah dua artinya dokter
umum harus mampu menegakkan diagnosis dan merujuk kasus tersebut.
e#erat ini akan membahas tentang de#inisi, etiologi, mani#estasi klinis, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis.
Epidemiologi
Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda$beda di tiap negara, dengan insiden
tertinggi terjadi di Australia dan Amerika. Melanoma menduduki urutan ke * laki$laki dan
urutan ke + perempuan di Amerika. &iperkirakan jumlah kasus baru melanoma maligna di
Amerika pada tahun %11 sebesar *%.- kasus, dengan '-.-/0 kasus terjadi pada laki$laki
dan %+.'0 pada wanita.0
1
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
2/16
Insiden melanoma melanoma meningkat seiring dengan peningkatan usia. Sebuah
penelitian menyatakan bahwa rerata usia penderita melanoma adalah 0' tahun. amun, #aktor
usia tersebut tidaklah mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada #aktor$#aktor
lainnya.',-,0
Patogenesis
Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari puncak sara# dan bermigrasi ke
epidermis, uvea, meningen dan mukosa ektodermal. Melanosit, berada di kulit dan
menghasilkan melanin pelindung, yang terkandung dalam lapisan basal epidermis. Melanoma
dapat berkembang pada atau di sekitar lesi yang sudah ada sebelumnya atau di kulit yang
tampak sehat. Melanoma yang berkembang dalam kulit yang sehat dinamakan de novo.
amun, sebagian besar melanoma tidak timbul de novo melainkan di atas lesi kulit yang
telah ada sebeluumnya. 2aktor risiko melanoma adalah radiasi ultraviolet dari sinar matahari .
Melanoma juga dapat terjadi didaerah tidak terbakar kulit, termasuk telapak tangan, telapak
kaki, dan perineum. 3esi tertentu dianggap prekursor lesi melanoma seperti nevus, nevus
displastik, nevus kongenital, dan nevus bleu. Melanoma memiliki % #ase pertumbuhan, yaitu
radial dan vertikal. Sebagian besar melanoma tumbuh ke arah vertikal, di mana sel$sel ganas
menginvasi dermis dan mampu bermetastasis.%
Faktor Risiko
2aktor risiko melanoma maligna terdiri atas #aktor internal dan eksternal.
Faktor internal:
a. Tahi lalat (Nevus)
4ahi lalat atau nevus merupakan salah satu tumor jinak pada melanosit. evus
tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat masa kanak$kanak, bisa juga saat remaja.
Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic
nevusatau tahi lalat atipik. evus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun
juga terlihat seperti melanoma. evus displastik ini seringkali merupakan #aktor keluarga.
5ika seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus,
maka sekitar 06 kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.
2
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
3/16
isiko melanoma sekitar *6 sampai dengan 16 pada mereka yang memiliki
nevus displastik, tergantung pada usia, #aktor keluarga, jumlah nevus displastik dan
#aktor$#aktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir,
resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar *6.
Pada studi case-control,individu yang memiliki nevus yang dianggap nevus
displastik apabila memenuhi % kriteria, yaitu 7
a. &iameter sekurang$kurangnya 0mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya
maupun sebagian).
b. &ua dari kriteria berikut 7 warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak
jelas.
4ahi lalat yang berubah, jumlah yang banyak (lebih dari 1 buah) dan tahi lalat
yang sangat besar dengan diameter 8% cm pada orang dewasa menambah #aktor
risiko.%,-,0
b. Faktor Keluarga
esiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang
didiagnosis melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, saudara atau
anak. Sekitar 16 seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita
penyakit yang sama.%
c. Fenotip
2enotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. &an yang dimaksud dalam hal ini
yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik$bintik, warna mata
hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.
isiko terhadap orang kulit putih % kali lebih tinggi bila dibanding dengan yang
lainnya. "al ini disebabkan karena e#ek protekti# pigmen kulit. amun bukan berarti
orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya saja tempat
predileksi yang berbeda. 9eberapa penelitian menyatakan bahwa orang "ispanik dan
A#rika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral. %,0
3
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
4/16
d. Supresi Sistem Imun
:rang yang telah diterapi dengan obat$obatan imun supresor, seperti pada pasien$
pasien transplantasi, memiliki risiko terkena melanoma lebih tinggi.%
e. sia
Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang$orang pada usia
lebih dari 0 tahun.0
!. "eroderma Pigmentosum
;eroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari
de#ek pada en
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
5/16
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
6/16
berpigmen. 2ase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit diidenti#ikasi
dengan deteksi A9B&C.%,
@ambar %. odular melanomaMelnoma Maligna bernodul
c. Lentigo Maligna Melanoma (LMM)
3MM disebut juga "utchinsonDs melanotic #reckle atau prakanker &ubreilh. 3MM
timbul dari lesi lentigo maligna yang telah ada sebelumnya, terutama terjadi pada usia -
tahun ke atas. 9erlawanan dengan substipe melanoma lainnya, 3MM mengenai daerah tubuh
yang terpapar sinar matahari untuk jangka waktu yang lama, terutama wajah, pipi, hidung,
leher, telinga. 3esi pada lentigo maligna biasanya berupa bercak makula kecil, berwarna
coklat gelap, coklat, atau hitam. Pada permukaannya dapat dijumpai adanya bercak$bercak
pigmentasi, yang tersebar tidak teratur. 3esi meluas secara perlahan dan ireguler. &apat
berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasi# dan hiperkeratotik.
@ambar '. 3entigo melanoma
d. Acral Lentigoneous Melanoma (ALM)
6
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
7/16
Pada umumnya timbul pada kulit normal (de novo). Merupakan tipe yang paling
jarang terjadi. .Sering disebut sebagai Ehidden melanomaE karena lesi ini terdapat pada
daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan. Predileksi di telapak kaki dan tangan,
jari$jari tangan dan kaki, dasar kuku. 3esi berupa bercak dengan pigmen yang tersebar
dengan intensitas yang bervariasi. Pada permukaannya dapat timbul papul, nodul, dan dapat
mengalami ulserasi, kadang$kadang lesi tidak mengandung pigmen.
@ambar -.Acral 3entigous Melanoma
e. Polypoid Melanoma
Ini adalah salah satu jenis dari melanoma nodular, tampak sepertipedunculated tumor
f. Mucosal MelanomaPola pertumbuhan mukosa melanoma menyerupai perubahan pertumbuhan lentigo
melanoma. &i dalam mulut, terutama palatum. 3esi biasanya pigmented dan
mengalami ulserasi.
g. Desmoplastic melanoma
Melanoma tipe ini biasanya memiliki ciri khas, yaituspindle-cellpada pemeriksaaan
histologi. &imana serabut kolagen meluas diantara sel tumor. Penyakit biasanya
terjadi pada laki$laki berusia lanjut, dareah predileksi, leher, kepala.
h. Amelanotic Melanoma
Melanoma non pigmentasi ini dibedakan dari melanoma lain karena kurangnya
pigmen. 3esi biasaya berwarna pink, eritematosa, dan biasanya menyerupai sel basal
karsinoma atau granuloma piogenik. Amelanotik melanoma yang biasanya ditemukan
pada albino
'iagnosis
&iagnosis melanoma ditegakkan dengan identi#ikasi klinik dengan kon#irmasi
histologi. Identi#ikasi klinik dimulai dengan riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit
terdahulu, dan pemeriksaan #isik terhadap lesi yang dicurigai.7
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
8/16
a. namnesis
&ari anamnesis, lesi yang dicurigai melanoma biasanya berupa terdapatnya
pertumbuhan lesi di atas kulit normal atau di atas lesi kulit yang telah ada sebelumnya
dimana lesi dirasakan gatal, semakin membesar, berubah bentuk serta konsistensi,
berubah warna serta terdapat tanda in#lamasi disekitar lesi. Perubahan bentuk lesi
dapat berupa lesi semakin tebal, permukaan tidak rata atau terbentuk tukak.
Pendarahan menandakan lesi sudah sangat lanjut./
b. Pemeriksaan !isik
Fang perlu dilakukan saat pemeriksaan #isik yaitu memperhatikan lebih detil
dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar atau
lup. "al ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus
tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap
kelenjar lim#e yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya
pembengkakan atau biasa disebut dengan lim#adenopati menunjukkan kemungkinan
adanya penyebaran melanoma.
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapatkecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan
#aktor risiko. &i luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu
dengan cara mendokumentasikan nevus$nevus yang ada di seluruh tubuh. :leh karena
itu, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan
dokumentasi terdahulu.
Secara klinis, lesi yang dicurigai melanoma dapat dinilai dengan sistem
Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving (A9B&C). Sistem ini juga dapat
digunakan dalam penilaian lesi menggunakan dermoskopi.
Sistem %'E (Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)
9erguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan
kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.
8
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
9/16
s$mmetr$
5ika ditarik garis khayal vertikal yang membelah
lesi menjadi dua, maka tiap$tiap bagian tidak sesuai
%order
9atasnya tidak tegas atau kabur
olor
4idak memiliki satu warna yang solid melainkan
campuran yang terdiri dari coklat kekuningan,
coklat dan hitam, merah, juga biru keabu$abuan.'iameter
Melanoma biasanya lebih besar dari * mm, ketika
dilakukan pemeriksaan, bisa lebih kecil dari
biasanya . Sehingga harus diperhatikan perubahan
tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah
menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya
lebih kecil dari * mm
E*ol*ing
Mencurigai setiap perubahan dalam ukuran,
bentuk, warna, tingginya atau ciri$ciri lain atau ada
gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan
berkrusta
c. Pemeriksaan penun+ang
Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorik,
pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologi, akhir$akhir ini
jugadikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. &engan tehnik
ini, lesi yang berpigmen tersebut diperiksa dengan minyak emersi menggunakan alat
yang dikenal dengan dermoskop.%,/
9
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
10/16
@ambar 0. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence
microscopy (9)
3esi melanositik memiliki gambaran spesi#ik pada dermoskop yaitu reticulation
netor!,pseudonetor!(pada wajah),glo"ules, strea!sdanhomogenous "lue pigmentation
(%agan ,). 5ika gambaran tersebut dapat ditemukan pada lesi, maka langkah selanjutnya
adalah menilai apakah lesi melanositik ini adalah ganas atau tidak ganas melalui sistem
A9B& (Asymmetry, Border sharpness, Colors an Dermoscopic structure) (Tabel ,).
-ambar menunjukkan kriteria kalkulasi skor dermoskopi total dari sistem A9B&
menggunakan dermoskopi.+
10
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
11/16
%agan ,. Algoritma pemeriksaan menggunakan dermoskop+
Tabel ,.!riteria A9B& menggunakan dermoskop.
&ermoskopi &e#inisi
A G Asimetri Apabila ditarik garis khayal, maka lesi tidak
akan simetris, lesi yang simetris pada kedua
11
Evaluasi
Melanoma H non melanoma
Perbedaan antara
nevus H
melanoma
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
12/16
sumbu diberikan nol poin, satu sumbu
asimetri 1 poin dan jika lebih dari sumbu
asimetri % poin. &engan demikian, poin
berkisar dari sampai %
9 G 9order sharpness &ilakukan pembagian lesi menjadi delapan
seperti potongan kue untuk melihat batas
terjelas dari lesi dengan kulit di sekitarnya.
9atas yang paling tegas memiliki nilai
tertinggi, berkisar $
BG Bolor Boklat, coklat tua, hitam, merah, putih, biru$
abu$abu. Poin berkisar 1$*
&G &ermaskop @ambaran spesi#ik pada dermoskop yaitu
reticulation network, pseudonetwork (pada
wajah), globules, streaks dan homogenous
blue pigmentation. Poin berkisar 1$0
Sistem skoring untuk menilai lesi melanositik dapat dilihat pada Tabel / 0.
Tabel . Kalkulasi skor dermoskopi total+
Table 0. sistem skoring neoplasma melanositik+
'iagnosa %anding
12
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
13/16
&iagnosis banding melanoma meliputi nevus displastik atau nevus atipik
!arsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, "lue nevi, hemangioma, dermato#ibroma,
keloid, keratokantoma, lentigo, keratosis seboroik
Penatalaksanaan
Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 16
e#ekti# pada masa$masa awal tumor. Pembedahan ini dilakukan dengan cara eksisi luas dan
dalam dengan pinggir sayatan yang disesuaikan dengan lesi. amun apabila diketahui terjadi
penyebaran maka dibutuhkanoperasi lanjutan untuk mengangkat jaringan disekitarnya.1,*
Komplikasi
1. Melanoma maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar
kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar lim#a, tulang, hati
%. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun lim#ogen.
Prognosis
Prognosis melanoma maligna sangat bervariasi. &itentukan oleh banyak #aktor,diantaranya si#at tumor, stadium klinis, metastasis dann #aktor pejamu atau host.
a. Si#at tumor
5enis tumor 7 untuk 3MM mempunyai prognosis paling baik, kemudian SSM,
sedangkan M dan A3M mempunyai prognosis yang paling buruk
3okasi tumor7 lesi pada ekstremitas mempunyai prognosis lebih baik daripada
dibadan.
4ingkat invasi dan kedalaman (ketebalan)7 makin dalam invasi tumor, prognosismakin buruk
b. Stadium klinis
Stadium klinis melanoma menurut American 5oint Bommitte on Bancermelanoma
staging dapat dilihat pada Tabel 1
13
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
14/16
c. 3okasi metastasis
Metastasis ke tulang dan hati mempunyai prognosis lebih buruk, dibanding bila terjadi
metastasis ke kelenjar lim#e dan kulit. 5ika terdapat melanogen di urin maka
prognosisnya lebih buruk.
d. 2aktor pejamu dan #aktor lainnya
Imunitas
!eadaan umum
5enis kelamin, prognosis pada wanita lebih baik daripada laki$laki
>sia
Adanya lim#osit yang diin#iltrasu tumor
14
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
15/16
>lserasi
3okasi
Adanya leukoderma pada daerah distal
egresi
Kesimpulan
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang
terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit. .!arena
sebagian besar sel melanoma menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna
coklat atau hitam. Menurut etiologinya, melanoma kulit dapat disebabkan oleh #aktor
ekstrinsik berupa paparan sinar ultraviolet, #aktor intrinsik berupa genetik, dan ras. Melanoma
maligna paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari tapi hampir separuhnya
tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen, terdapat tanda$tanda peradangan pada kulit sekitar
tahi lalat, terjadi perubahan warna, ukuran, bentukkonsistensi serta mudah bermetastase.
&iagnosis ditegakkan berdasarkan deteksi dini gejala klinis, pemeriksaan penunjang, dan
kategori A9B&C. Penanganan melanoma prinsipnya adalah melakukan eksisi yang pada
awalnya dilakukan pengukuran ketebalan invasi terlebih dahulu. Prognosa ditentukan oleh
si#at tumor, stadium klinis, lokasi metastase dan #aktor penderita.
'FTR PSTK
1. @oldstein 9.@, @oldstein A.:. &iagnose and Management o# Malignant Melanoma.
American 2amily Physician, %17 1'0+$1'*+
15
-
7/24/2019 Refrat 2003 Edit 1 Methana
16/16
%. Cvans B. 9ailey. dkk. Butaneous Melanoma7 In 2itSA7 9lackwell science, %-71//$1/%0
/. Murphy @.2. !ulit7 9uku Ajar Patologi edisi ke$+, 5akarta7 C@B, %+7/$/1
1. 9ishop 5. A. ., Borrie P. @., Cvans 5, @ore M. C., "all P. ., !irkham . &kk. >!
@uidlines 2or the Management o# Butaneous Melanoma. 9ritish 5ournal o# Plastic
Surgery, %%7-*$0-
11. 5ames, Jilliam &. (Jilliam &aniel), Andrew &isease o# the skin7 Blinical
dermatology, %*7 *0$*/
16
http://emedicine.medscape.com/article/280245-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/280245-overview