1

2

3

Dražen Gorjanski

Reforma zdravstva

Priručnik za neznalice, političare i ministre

4

Autor i urednik: Dražen Gorjanski (gorjanski@os.t-com.hr)

Lektura: prof. dr. sc. Sanda Ham

Fotografije: ako drugačije nije navedeno - One dollar photo fotografija Majke Tereze: https://goyodelarosa.wordpress.com

Nakladnici: Studio HS Internet d. o. o., Osijek Zaklada Slagalica, www.zaklada-slagalica.hr

Za nakladnike: Tibor Santo, dipl. oec., Dražen Gorjanski

Tisak: Studio HS Internet d. o. o., Osijek

ISBN: 978–953–7630–67–6

Ova je publikacija izdana uz potporu Zaklade Slagalica. Sadržaj knjige is-ključiva je odgovornost autora, i ne može se ni pod kojim okolnostima smat-rati da odražava stav Zaklade Slagalica.

Autor je ovlašteni doktor Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Svi izneseni stavovi i izrečena mišljenja isključivo su osobna gledišta i promišlja-nja autora i nisu službeni stavovi Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Svaki je dio knjige kao i cijelu knjigu dopušteno prenositi, navoditi, dijeliti, umnažati i služiti se njome na bilo koji način i bilo kojim sredstvima i bez pismenog dopuštenja autora.

Knjigu možete besplatno preuzeti na adresi: www.zaklada-slagalica.hr (Fond Hipokrat) Na istoj adresi možete besplatno preuzeti i sljedeće radove istog autora: • Je li hrvatski zdravstveni sustav – sustav?

• Korupcija u hrvatskom zdravstvu (Gorjanski D. Gajski L. Škaričić N. Sla-doljev S. Marušić M.)

• Nacrt Zakona o zaštiti prijavitelja nepravilnosti (Gorjanski D. Korotaj R. Markasović Z. Mićunović S. Zima P. anonimni sur.)

Autor i lektorica knjige odrekli su se svojih naknada u korist Fonda Hipokrat.

Pokrovitelj izdanja je Grad Osijek.

5

Fond Hipokrat - Zaklada Slagalica

Osijek, 2015.

6

The collective principle asserts that... no society

can legitimately call itself civilised if a sick person

is denied medical aid because of lack of means.

—Aneurin Bevan, In Place of Feara

Načelo zajedništva potvrñuje…da se nijedno

društvo ne može uistinu nazivati civiliziranim ukoli-

ko je bolesniku uskraćena medicinska pomoć zbog

nedostatka sredstava.

Aneurin Bevan, Umjesto straha

a Aneurin Bevan (15. studeni 1897. – 6. srpanj 1960.) Ministar zdravlja Velike Britani-je od 1945. do 1951. Predvodio je utemeljenje Nacionalne zdravstvene službe (Nati-onal Health Service) koja je omogućila svim Britancima, ali i drugim osobama koje se zateknu na tlu Velike Britanije, besplatnu zdravstvenu skrb. Izvor: Wikipedija.

7

Sadržaj OSVRTI............................................................................................. 9 PREDGOVOR................................................................................. 11 I. UVODNA ZNANJA ....................................................................... 13 1. Što je javno zdravstvo? ............................................................... 14 2. Zbog čega je javno zdravstvo važno?.......................................... 15 3. Javno zdravstvo kao sustav......................................................... 17 4. Uzroci poteškoća......................................................................... 19 II. POTEŠKOĆE ZBOG LOŠE GRAĐE ZDRAVSTVA...................... 21 5. Necjelovitost ................................................................................ 22 6. Monopol privatnog u javnom zdravstvu........................................ 25 7. Naopakost grañe ......................................................................... 26 8. Nepovezanost dijelova ................................................................ 27 9. Prevelik broj bolnica .................................................................... 29 10. Brojno nepotrebno nemedicinsko osoblje .................................. 32 11. Nazočnost liječnika nedoraslih liječničkom pozivu ..................... 32 III. POTEŠKOĆE ZBOG LOŠEG NAČINA RADA............................ 35 12. Stranačko rukovoñenje .............................................................. 36 13. Pogrešan način plaćanja ........................................................... 37 14. Korupcija ................................................................................... 40 15. Dopuštanje sukoba interesa ...................................................... 42 16. Miješanje javnog i privatnog....................................................... 44 17. Nepotrebna zdravstvena potrošnja ............................................ 47 18. Liste čekanja ............................................................................. 49 IV. POTEŠKOĆE ZBOG POGREŠNOG CILJA............................... 51 19. Pojava negativnih zdravstvenih ciljeva....................................... 52 20. Svjetonazorske zablude ili pohlepa?.......................................... 54 V. REFORMA ZDRAVSTVA............................................................ 57 21. Što je to - reforma zdravstva?.................................................... 58 22. Kakvo zdravstvo priželjkujemo?................................................. 59 23. Jasno odreñivanje cilja .............................................................. 61 24. Stjecanje cjelovitosti – regeneracija zdravstva ........................... 61 25. Odvajanje od privatnog.............................................................. 65 26. Reforma bolničkog sustava........................................................ 66

8

27. Reforma primarne zaštite .......................................................... 70 28. Novi tehnološki ustroj................................................................. 73 29. Uvoñenje kliničkih postupnika.................................................... 74 30. Neprofitnost kao temeljni način rada.......................................... 75 31. Nova (stara) moralnost u zdravstvu ........................................... 78 32. Razumno plaćanje u zdravstvu................................................. 81 33. Novi način rukovoñenja ............................................................. 82 34. Potpuna transparentnost ........................................................... 83 35. Poticanje inovacija..................................................................... 84 36. Suzbijanje korupcije................................................................... 85 VI. TROŠKOVI I UŠTEDE ............................................................... 89 37. Troškovi reforme........................................................................ 90 38. Uštede koje reforma donosi ....................................................... 91 39. Loše strane reforme................................................................... 92 40. Dobre strane reforme................................................................. 92 VII. POSTOJI LI SVIJETLA BUDUĆNOST? .................................... 95 41. EU – gorostas nesvjestan svoje moći ........................................ 96 42. Umjesto zaključka...................................................................... 97 VIII. KAZALO................................................................................... 98 IX. LITERATURA............................................................................. 99

9

Osvrti

oktor Dražen Gorjanski jedan je od vodećih stručnjaka na području reforme zdravstva, ali se nametnuo i kao stručnjak u (raz)otkrivanju svih skrivenih oblika i vrsta korupcije u

tom, za grañane prevažnom i vjerojatno najosjetljivijem dijelu društvenog života. Kompetentnost, kritička dijagnoza problema i ukazivanje na moguće putove izlaza iz slijepe ulice u kojoj se naše zdravstvo danas nalazi, prisutni su i u ovom njegovom najnovijem djelu. Knjiga je, iako se bavi složenim problemima, jednostavno pisana, tako da je svatko može razumjeti, a da pri tome ne izgubi na teorijskoj kvaliteti i misaonoj izazovnosti. Autor je želio, i u tomu je čini se po svemu uspio pokazati i naglasiti „vrijednosnu“ razliku izmeñu tzv. javnog i privatnog tj. tržišnog zdravstva. Oba imaju mjesto u ovom društvu, ali se ne smiju miješati; privatna zdravstvena zaštita ne može ni ne smije „isisavati“ javni novac i profitirati na račun javnih financija. A javno zdravstvo mora biti na usluzi i jednako dostupno svim grañanima suk-ladno proklamiranim društvenim ciljevima i zadaćama, bez nepotrebnog rasipanja novca zarad servisiranja privatnih zdravstvenih interesa.

Maestralnom je lakoćom dr. Gorjanski ušao u bit problema, a to može samo onaj tko je znalac materije i tko ima grañanske hrabrosti javno artikuli-rati brojne negativnosti i promašaje od kojih boluje naš zdravstveni sustav. Kao znanstvenik i kao stručnjak, ali i kao čovjek kojem je stalo do općeg dobra, dr. Gorjanski postao je prepoznatljiv i izvan hrvatskih granica, ali nekako kao da se najmanji interes za njegov rad pokazuje upravo u našoj sredini. Meñutim, on se na to ne obazire, ustrajno piše i objavljuje, aktivis-tički angažirano djeluje s možda pomalo naivnim, ali time plemenitijim uvje-renjem da je put istine dugačak, ali poput pravde ipak dostižan.

Jaroslav Pecnik, prof. filozofije Visoko evanñeosko učilište Osijek

DDDD

10

va knjiga Dr Dražena Gorjanskog predstavlja anatomiju i fiziologiju hrvatskog modela javnoga zdravstva jer objašnja-va koji su mu ciljevi, zbog čega je važan za svakog člana

društva, te kuda ga vode neznalice, političari i ministri. Ona pridonosi razu-mijevanju pojava i dogañanja u tom prevažnom sustavu čijim uništavanjem nestaje najvažniji dio socijalne države. I to pred našim očima! Na djelu je apsolutna „demokratska“ moć neznalica, političara i ministara, s jedne stra-ne, te nemoć liječničke profesije, s druge!

Možda je ova knjiga posljednji argumentirani i čovjekoljubni pokušaj da se humani, moralni i bolesnicima odani liječnici, koji svojim životom i djelima svjetlaju obraz svoje struke, kako ističe dr Gorjanski, organiziraju, definiraju svoje altruistične i profesionalne ciljeve te stanu u obranu javnoga zdravstva i to zbog svojeg osobnog ugleda, ali i ugleda čitave liječničke pro-fesije, te u ime temeljnog ljudskog prava na zdravlje i život, jer od toga ovise zdravlje i životi pojedinaca, sreća i sklad u obitelji, ali i budućnost čitave nacije!

I ovom knjigom dr. Gorjanski dokazuje da je nezaustavljiv u svojoj anatomski preciznoj analizi javnog zdravstva koja potvrñuje neuspješnost modela stranačkog rukovoñenja zdravstvom i u namjeri da potakne zaspale, nezainteresirane i ucijenjene liječnike i njihove udruge poput HUBOL-a, KoHOM-a, HUMS-a i dr.; potakne grañane ove zemlje na razmišljanje i odgovorno ponašanje, te aktivizam. Od njih ovisi hoće li javno zdravstvo napredovati, ili nazadovati.

prof. dr. sc. Mirko Štifanić Medicinski fakultet u Rijeci

OOOO

11

Predgovor

rijedlog reforme koji je pred Vama započet je s namjerom pronalaženje boljeg načina rada javnog zdravstva, odnosno načina koji bi, ne umanjujući vrsnoću zdravstvene skrbi, sma-njio zdravstvene troškove.

Raščlanjivanje središnjih tema svih zdravstvenih sustava – necjelovi-tosti, profitnog poslovanja, nepotrebne zdravstvene potrošnje, negativnih zdravstvenih ciljeva i korupcije – ukazalo je na postojanje odreñenih pravil-nost u radu zdravstva, pravilnosti koje su se počinjale ponavljati i ustrojavati u svojevrsne zakonitosti rada. Sve je ukazivalo kako dogañanja u zdravstvu nisu kaotična i nepredvidiva, nego se pojavljuju i djeluju po odreñenim za-konitostima kakve vidimo i u drugim sustavima, primjerice u našem tijelu.

Nove su spoznaje vodile u šira i dublja propitivanja. Od jednostavnog traženja prostora za uštedu počelo se promišljati o pronalaženju svevažećih zakonitosti u zdravstvu, dakle o zakonitostima koje vrijede za sve zdravstve-ne sustave bili oni bogati ili siromašni, trošili mnogo ili malo, bili uspješni ili manje uspješni. Drugim riječima, rad se počeo baviti traženjem općih zako-nitosti u odnosu cilja, grañe i načina rada zdravstvenih sustava, svojevrsne anatomije i fiziologije zdravstvenih sustava. Začudo, ili možda upravo oče-kivano, promatranje zdravstva kao živog organizma donijelo je spoznaje koje su na potpuno novi način objašnjavale postojeće teškoće. I kao što da-nas razumijemo zašto osoba s poremećajem lučenja inzulina u gušterači mo-že oslijepiti, a osoba s krvarenjem u mozgu može imati teškoće s kretanjem, tako i proučavanje anatomije i fiziologije zdravstva unosi razumijevanje niza pojava i dogañanja u zdravstvenom sustavu.

Proučavanje težnji za privatizacijom zdravstva i profitnim poslova-njem, odvelo je istraživanje milijardama godina unazad, sve do nastanka prvih sustava – molekula, stanica kao i višestaničnih bića. Usporedba nas-tanka, grañe i rada bioloških sustava i javnog zdravstva bila je pravo iznena-ñenje – život i njegovi razvijeniji oblici, kao uostalom i javno zdravstvo, nastali su udruživanjem, nesebičnom suradnjom i podjelom rada u kojoj svatko doprinosi općem dobru na najbolji mogući način, ne tražeći ništa zauzvrat. Odjednom se javno zdravstvo ukazalo kao prirodan nastavak evo-lucije kakvu do sada poznajemo, kao dio velike obitelji sustava koji su nasta-jali, opstajali i razvijali se jer su bili u skladu sa zakonima Života.

Privatno zdravstvo pokazuje se, pak, kao drugačiji sustav - sustav čiji su ciljevi, graña i način rada bitno različiti od javnog zdravstva. Ta različitost zahtjeva njihovo razdvajanje i odvojenost djelovanja.

PPPP

12

Uporno ustrajanje na privatizaciji i profitnom poslovanju javnog zdravstva odraz je neuočavanja različitosti tih dvaju sustava, nerazumijevanje uloge javnog zdravstva te neobuzdane želje za bogaćenjem.

Navedene spoznaje upućuje na odustajanje od privatizacije i profitnog poslovanja. Jer rješenja za teškoće javnog zdravstva, ali ni bilo kojeg sustava – od višestaničnih organizama pa do obitelji i poslovnih zajednica – nisu u podijeljenosti, sebičnosti, zarañivanju na patnji, boli i bolesti, nego u udruži-vanju, nesebičnom davanju i neprofitnim odnosima. Nisu to rješenja samo za javno zdravstvo, rješenja su to i za traženje smisla našeg profesionalnog dje-lovanja, a za neke od nas - i smisla življenja.

Zbog svega navedenog načinjen je ovaj rad. Cilj mu je olakšati razu-mijevanje javnog zdravstva kao sustava, njegove anatomije i fiziologije, kao i pronalaženje rješenja koje će svakom zdravstvenom sustavu omogućiti ostvarenje najveće moguće dobrobit za svoje grañane.

Što mu je, uostalom, jedini cilj i krajnji smisao djelovanja.

13

I. Uvodna znanja

1. Što je javno zdravstvo? 2. Zbog čega je javno zdravstvo

važno? 3. Javno zdravstvo kao sustav 4. Uzroci poteškoća u javnom

zdravstvu

14

1. Što je javno zdravstvo?

„Javno je zdravstvo najdragocjeniji proizvod ljudske civilizacije. U javnom su zdravstvu objedinjeni najviši dosezi tehničkih znanosti s najvišim duhovnim dosezima. Nigdje više nego u javnom zdravstvu znanstvena i hu-mana dostignuća nisu stajala bliže, nisu surañivala više i nisu bolje dopu-njavala jedna drugu. Nigdje kao u javnom zdravstvu nismo bliže utopijskim društvima koja podrazumijevaju jednakost i solidarnost, nigdje se kao u javnom zdravstvu nismo više približili društvu u kome će svatko pridonositi koliko može, a uzimati koliko mu treba.“ a

Javno zdravstvo možemo odrediti na više načina:

U medicinsko-gospodarskom smislu to je skup zdravstvenih jedinica ustrojenih i povezanih radi što boljeg ostvarivanja te-meljne zadaće, odnosno una-prjeñenja zdravlja stanovniš-tva i sprječavanja osiromaše-nja tijekom bolesti.1

U pravnom smislu, zdravstvo je javno dobro što znači da je na isti način dos-tupno svim članovima jedne zajednice bili oni bogati ili siromašni, plaćali ga ili ne plaćali. U nas je zdravstvo i u vlasničkom smislu javno dob-

ro jer su ga naše majke i očevi izgradili, a mi ga trenutno plaćamo i održavamo.

U društvenom smislu zdravstvo je jedno od prvih i najvažnijih tekovi-na društva blagostanja, mjerilo civiliziranosti i razvoja društvene svijesti pojedinih zemalja. Drugim riječima, javno je zdravstvo civilizacijski doseg jednak ravnopravnosti spolova, pravima djece ili slobodi izražavanja.

Prema odrednici Svjetske zdravstvene organizacije dobar zdravstveni sustav „treba uspostaviti ravnotežu izmeñu želja i potreba grañana za zdrav-stvenom skrbi te omogućiti poboljšanje zdravlja pojedinca, obitelji i zajedni-ce, štititi grañane od različitih prijetnji zdravlju, odreñivati razumne troško- a Gorjanski D. Otvoreno pismo pobornicima privatizacije u zdravstvu; medijima odas-lano 7. siječnja 2014. kao odgovor prijedlogu o privatizaciji zdravstvenog osiguranja, dostupno na http://h-alter.org/vijesti/sjecate-li-se-salka-curie-i-stampara

Slika 1. Javno je zdravstvo usmjereno dobrobiti drugih; to je najrazvijeniji oblik društvenih sustava.

15

ve liječenja, osiguravati jednakost pristupa zdravstvenoj zaštiti te uključiti grañane u izgradnju i upravljanje zdravstvenim sustavom.“2

Plaćanje javnog zdravstva izuzetno je humano: zdravstvo se plaća na-čelom dvostruke solidarnosti: bogatih prema siromašnima i zdravih prema bolesnima. Solidarnost bogatih prema siromašnima proizlazi iz iste stope izdvajanja za zdravstvo čime bogati plaćaju više od siromašnih. Solidarnost zdravih prema bolesnima postoji stoga što zdravi plaćaju zdravstvo iako ga ne koriste, a pri tome svoj novac ostavljaju za liječenje bolesnih.

Trošenje u javnom zdravstvu takoñer treba biti humano, odnosno u skladu s načinom plaćanja i lišeno bilo kakve zarade. Drugim riječima, proi-zvodnja i raspodjela zdravstvenih dobara i usluga moraju u što većoj mjeri biti bez posredništva i zarañivanja.

Javno je zdravstvo u tehničkom smislu sustav što znači da u njegovom radu postoje zakonitosti koje ga odreñuju – svojevrsna anatomija i fiziologi-ja zdravstva. Želimo li da nam zdravstvo u danim uvjetima proizvodi najvi-še moguće zdravlja nužno je poznavati i poštovati te zakonitosti.

2. Zbog čega je javno zdravstvo važno?

Javno je zdravstvo važno zbog neko-liko razloga:

1. Pomaganje bolesnom i nemoćnom iskonska je sklonost ljudske vrste; sve su civilizacije imale ustrojenu pomoć obolje-lima. U tom se smislu javno zdravstvo može promatrati kao usavršena djelatnost koju bi i inače poduzimali. To je važno naglasiti kako bismo razumjeli da je posto-janje i rad javnog zdravstvo u skladu s ljudskom prirodom; javno zdravstvo zado-voljava našu potrebu za pomaganjem bole-snim članovima zajednice.

2. Javno zdravstvo troši veliki dio državnih prihoda i za mnoge zemlje zna-

čajno je gospodarsko opterećenje. Troškovi za zdravstvo razvijenih zemalja kreću se od 5 % pa sve do 17 % brutodomaćeg proizvoda. (Grafikon 1.) Bu-de li se takav smjer nastavio mnoge zemlje jednostavno više neće moći odr-žavati javni zdravstveni sustav.

Slika 2 . Briga o bolesnima i ne-moćnima priroñena je ljudskoj vrsti.

16

3. Zdravstveni sustavi imaju snažan utjecaj na gospodarski razvoj. Ta-ko istraživanja ukazuju da je 10 % - tno povećanje očekivanog životnog vijeka povezano s godišnjim povećanjem gospodarskog rasta od 0,3 do 0,4 postotna boda.3

4. „Dobro zdravlje velikog dijela stanovništva istinski se cijeni u svim društvima… Nejednakosti u zdravlju i pristupu zdravstvenoj zaštiti vrijeñaju naš uroñeni osjećaj pravednosti. Vjerojatno nema razumne osobe koja bi odbacila shvaćanje da svako ljudsko biće kao minimum zdravstvene zaštite mora imati pristup osnovnim medicinskim uslugama i lijekovima radi ukla-njanja bolova i patnji te radi sprječavanja prijevremene smrti.“4

5. Dobrim ustrojem zdravstva smanjiti će se broj medicinskih pogre-šaka. Medicinske pogreške, za razliku od liječničkih pogrešaka, možemo odrediti kao djelo počinjeno tijekom liječenja koje može, ali i ne mora naudi-ti bolesniku, a koje je posljedice lošeg ustroja i/ili rada zdravstvenog sustava. „Bit medicinskih pogrešaka nije u lošim ljudima u zdravstvu; riječ je o dob-rim ljudima koji rade u lošim zdravstvenim sustavima.“a Prema izvješću američkog Medicinskog Instituta: Griješiti je ljudski – stvaranje sigurnijeg a Odrednica Institute of Medicine, SAD

Grafikon 1. Zdravstvena potrošnja izražena kao postotak brutodomaćeg proizvoda. Preneseno s bloga Shirley S. Wang. U. S. Health Spending: One of These Things Not Like Others. dostupno na http://blogs.wsj.com/economics /2013/07/23/u-s-health-spending-one-of-these-things-not-like-others/

17

zdravstvenog sustav, od medicinskih pogrešaka u Americi tijekom boravka u bolnicama umre izmeñu 44 000 i 98 000 bolesnika, odnosno više no u pro-metnim nezgodama (43 458) od raka dojke (42 297) ili SIDE (16 516), čime se smrtnost od medicinskih pogrešaka svrstava na osmo mjestu smrtnosti. Preslikamo li navedene podatke na Hrvatsku to bi značilo kako tijekom bol-ničkog liječenja u nas zbog medicinskih pogrešaka godišnje umre izmeñu 800 – 1 000 bolesnika.

6. Dobrim ustrojem javnog zdravstva spriječiti će se pojava negativnih zdravstvenih ciljeva. Posljednjeg su desetljeća sve učestalije pojave zlorab-ljenja medicine kojima se medicina od dobročiniteljice pretvara u opasnost za ljudsko zdravlje. Takvog zlorabljenja nije pošteñeno ni javno zdravstvo čime ono ne samo što gubi svoju svrhu nego se može pretvoriti u svoju sup-rotnost.

3. Javno zdravstvo kao sustav

Što pojam sustav zapravo znači?

U najširem smislu "sustav je nešto suprotno od kaosa tj. nereda, dakle neš-to u čemu vlada nekakav red i pore-dak."5 Za sustave koje stvara čovjek mogli bismo reći kako su to skupovi jedinica grañenih i meñusobno poveza-nih na osobit način kako bi najlakše ostvarili cilj zbog kojega su i stvoreni. Iz same odrednice uočavamo tri temeljna činitelja svakog sustava: cilj, grañu i način rada, pri čemu cilj odreñuje grañu i način rada, ali i graña i način rada odreñuju mogućnost ostvarenja cilja. Tu čvrstu meñusobnu povezanost grañe, načina rada i cilja lako je uočiti promot-

rimo li nama najbliži, iznimno složeni i velik sustav – nas same. Ljudsko je tijelo sastavljeno od ogromnog broja stanica koje su savršeno ustrojene u veće cjeline - tkiva, organe i organske sustave koji besprijekorno surañuju na

Slika 3 . Ljudsko je tijelo grañeno od više podsustava.

18

nesebičan i neprofitan način ostvarujući temeljni cilj – naš život i zdravlje.a (Slika 3.)

Cilj, graña i način rada odreñuju niz drugih svojstava sustava koje, ako su u meñusobnom skladu, olakšavaju rad i ispunjavanje zadaće. Ukoliko to nije slučaj, sustavi će raditi otežano, uz veliki gubitak energije, materije i/ili sredstava te uz smanjenu mogućnost ostvarivanja svoga cilja.

Navedeno možemo prikazati na sustavu s lošom, odnosno neprimjere-nom grañom. Neprimjerenost grañe može proizlaziti iz nedostatka dijelova, postojanja nepotrebnih dijelova, postojanju dijelova koji nisu primjerene kakvoće, odnosno postojanju viška dijelova nužnih za rad sustava.

Takva, loša graña u našem tijelu uzrokovana je, primjerice nazočnošću alergena, virusa ili patogenih bakterija, viškom ili nedostatkom hormona, željeza ili šećera u krvi, nazočnošću parazita, zloćudnih tumora kao i svakog drugog nedostatka ili suviška.

Loša se graña u javnom zdravstvu očituje nedostatkom nekih od važnih dijelova za rad zdravstva (nedostatkom liječnika, nedostatkom tvornica lije-kova ili ortopedskih kuća), nazočnosti dijelova koji nanose štetu sustavu (korumpiranih liječnika), kao i suviškom dijelova (suvišnim nepotrebnim nemedicinskim osobljem, suvišnim odjelima ili cijelim bolnicama).

Kao što i iz iskustva znamo loša će graña (nazočnost virusa ili patoge-nih bakterija, parazita, tumora) dovesti i do lošeg načina rada organizma odnosno načina rada koji nije ponajbolji i koji otežava ostvarenje cilja. Tak-va se stanja u našem tijelu očituju kao bolesti: alergijske reakcije, viroze, upale, hipotireoze ili hipertireoze, anemije, dijabetes, parazitoze, rak.

U javnom se zdravstvu loš rad očituje kroz poslovanje kojemu je na prvom mjestu zarada, a ne boljitak bolesnika. Takav se rad iskazuje kroz posredništvo, korupciju, dvojni rad liječnika, pojavu negativnih zdravstvenih ciljeva i nepotrebnu zdravstvenu potrošnju.

Dakle, svaki nesklad izmeñu cilja, grañe i načina rada dovodi do teš-koća u radu zdravstva i otežanog ostvarenja cilja.

Valja odmah reći da je taj nesklad nazočan u gotovo svim suvremenim zdravstvenim sustavima, iako nije jednako vidljiv. Riječ je o činjenici što neke zemlje imaju dovoljno sredstava za ublažiti ili učiniti manje vidljivim postojeći nesklad dok u onih siromašniji taj nesklad daje vidljivije posljedi- a Naše se tijelo sastoji od 3,75 trilijuna stanica (3 750 000 000 000 000 000) koje bez mozga i škole besprijekorno surañuju i skladno obavljaju jedno od najsloženijih zada-ća koje postoje – održavaju naš život. U hrvatskom zdravstvu radi 73 tisuće osoba (73 000) s mozgom, školom, fakultetima i doktoratima, a koje nisu u stanju dobro surañivati i uspješno načiniti znatno jednostavniji – zdravstveni sustav?

19

ce. No, tema ovoga rada nije prikrivanje posljedica nego pronalaženje načina unaprjeñenja i boljeg rada svih sustava, bili oni siromašni ili bogati, imali novaca za prikrivanja neusklañenosti cilja, grañe i načina rada ili ne.

4. Uzroci poteškoća

Za razumijevanje poteškoća javnog zdravstva nužno je znati sljedeće:

1. Javno je zdravstvo otvoreni sustav što znači da je pod utjecajem svoje okolice. Drugim riječima, bogatstvo ili siromaštvo zajednice, svje-tonazor, moral, korupcija i niz drugih okolinskih činitelja snažno utječe na ciljeve, grañu i način rada javnog zdravstva.

2. Javno se zdravstvo još nije uspjelo, kao primjerice vojska ili crk-va, izgraditi u sustav neovisan o vladavini trenutnih političkih stranaka ili svjetonazora.

3. Javno je zdravstvo mlad sustav – upravo se navršilo 130 godina od njegovih prvih začetaka.a Usporedimo li to s drugim društvenim sustavima, primjerice s vojnim, čiji se prvi oblici javljaju prije 4 700 godina, biti će nam razumljivije trenutne stranputice.

4. Ubrzano staranje stanovništva s jedne strane smanjuje prihode (sve je manji postotak stanovništva koji radi i uplaćuje za zdravstveno osigura-nje), a s druge povećava broj starijih grañana čija je zdravstvena skrb iznim-no skupa. Tako će prema predviñanjima Državnog zavoda za statistiku već 2020. (za svega 5 godina) u Hrvatskoj „raditi 1,22 milijuna ljudi, a u mirovi-ni će biti njih 1,87 milijuna.“6 Znatno veći troškovi liječenja starijih osoba7 govori kako će u tom slučaju izdatci za zdravstvo doseći razinu koju će biti teško ili nemoguće plaćati.

Navedeno upućuje kako se prema izvoru nastanka, većina poteškoća može podijeliti na tri skupine:

1. Poteškoće proizišle iz nedostatnog znanja o tome kako najbolje us-kladiti cilj, grañu i način rada - svojevrsnih tehničkih poteškoća ili unutarnjih slabosti javnog zdravstva (necjelovitost, naopakost grañe, političko rukovo-ñenje, prevelik broj bolnica, prevelik broj nepotrebnog nemedicinskog osob-lja, nepovezanost dijelova, nepostojanje propisa i zakona o suzbijanju korupcije…). a Pruski kancelar Otto von Bismarck uveo je obvezno zdravstveno osiguranje 1883. Slijede ruski državni model utemeljen 1917. odnosno u punom obliku 1937. (tzv. Semaškov model) te takoñer državni model zdravstvenog osiguranja u Velikoj Brita-niji kojega 1948. utemeljuje ministar zdravlja Aneurin Bevan po zamisli lorda Williama H. Beveridgea.

20

2. Poteškoće proizišle iz negativnih utjecaja, katkad i pravih napada vanjskih činitelja: liberalnog svjetonazora, organiziranih skupina i/ili težnji profitnih ustanova za privatizacijom odnosno uništenjem javnog zdravstva.

3. Poteškoće proizišle iz meñudjelovanja unutarnjih slabosti i vanjskih činitelja: nepotrebne zdravstvene potrošnje, profitnog poslovanje, negativnih zdravstvenih ciljeva, sustavne korupcije, līsta čekanja, dvojnog rada, posto-janje sukoba interesa, monopola privatnog vlasništva i slično.

Radi lakšeg snalaženja u daljnjem su tekstu sve poteškoće podijeljene prema mjestu na kojima je njihov utjecaj najsnažniji pa će se dalje govoriti o skupini poteškoća vezanih uz lošu grañu, loš način rada, odnosno uz pogre-šno odreñen cilj. (Slika 4.)

Slika 4. Podjela poteškoća javnog zdravstva prema mjestu njihovog najsnažnijeg očito-vanja.

21

II. Poteškoće zbog loše grañe zdravstva

5. Necjelovitost

6. Monopol privatnog u javnom zdravstvu

7. Naopakost grañe

8. Nepovezanost dijelova 9. Prevelik broj bolnica

10. Brojno nepotrebno nemedicinsko

osoblje

11. Nazočnost liječnika nedoraslih liječničkom pozivu

22

5. Necjelovitost

Necjelovitost je najveća poteškoća ne samo našeg zdravstva, nego go-tovo svih suvremenih zdravstvenih sustava. Necjelovitost otežava rad jer se za ostvarenje ciljeva troši više energije, vremena i/ili sredstava.

I dok se necjelovitost, odnosno nedostatak nekog životno važnog dije-la u biološkim sustavima uočava na prvi pogled, što takvu jedinku osuñuje na nestanak prirodnim odabirom, u društvenim se, osobito u javnim sustavi-ma, necjelovitost teže uočava. Takvi invalidni sustavi opstoje godinama us-kraćujući grañanima predviñene usluge i proizvodeći znatne gubitke i dugove.

Glavni je uzrok necjelovitosti u javnim zdravstvima privatizacija ili točnije rečeno uništavanje i pljačka javnog zdravstva. Pljačka je učinjena po oprobanom receptu tzv. doktrine šoka Miltona Friedmana, a sastoji se u slje-dećem:: „čekati krizu velikih razmjera, a zatim, dok se grañani još oporav-ljaju od šoka, privatnicima prodati dijelove državnog vlasništva i, što brže, „reforme“ učiniti stalnim.“8

Naše je zdravstvo prije Domovinskog rata bilo cjelovito i u velikom dijelu samostalno proizvodilo zdravstvena dobra i usluge koje je grañanima isporučivalo po proizvodnim, a ne tržišnim cijenama. S obzirom da se plaća-nje javnog zdravstva temelji na solidarnosti, takav je način proizvodnje i podjele zdravstvenih dobara razuman i u potpunom skladu s načinom plaća-nja zdravstva.

No, privatizacijom je veliki dio zdravstvenog sustava nepromišljeno prodan. Tako smo izgubili svoje tvornice lijekova, kućne njege, ortopedske kuće, fizikalne terapije u kući, laboratorije, a i veliki dio liječnika u primar-noj zaštiti takoñer radi na načelima privatnog poduzetništva. Gledajući una-zad mogli bismo reći kako smo iz zdravstvenog sustava izvukli sve važne dijelove, a ostavili samo kostur i nepotrebne medicinske djelatnosti. Krasna je to slika naopakog outsourcingaa – rasprodati sve temeljne djelatnosti, a ostaviti samo nepotrebne. (Slika 5.)

U novim uvjetima nastalim nakon privatizacije, zdravstvo se i dalje plaća dvostrukom solidarnošću, ali se sada zdravstvena dobra i usluge više ne dobivaju po proizvodnim cijenama nego se kupuju po tržišnim cijenama, što znači znatno skuplje nego prije privatizacije. Tako zdravstveni novac namijenjen liječenju oboljelih završava kao zarada profitnih ustanova. (Slika 6.)

a Outsourcing je engleska riječ koja se na hrvatskom najčešće prevodi kao „izdvaja-nje“. To je model ugovaranja u kojem tvrtke ili javne ustanove radi poboljšanja pro-duktivnosti ustupaju odreñene, uglavnom sporedne poslove (non core), vanjskim poduzećima koje se njima bave. (Poslovni dnevnik). Ako je izdvajanje sporednih djelatnosti outsourcing, kako zvati izdvajanje temeljnih djelatnosti?

23

Zarada temeljena na naopakom izdvajanju ili točnije rečeno na uništa-vanju javnog zdravstva, otvara dva važna pitanja:

1. Zašto se zdravstvo ustrojava na način koji obvezuje na velike nov-čane gubitke zbog nepotrebnog kupovanja usluga i dobara koje se znatno jeftinije mogu samostalno proizvoditi?

2. Je li moralno zarañivati na novcu koji je solidarno i humano skup-ljen i koji je namijenjenom bolesnicima?

No, materijalni i moralni promašaji nisu jedini koji su nastali privati-zacijom. Mogućnost zarade u zdravstvu uvijek nosi sa sobom nosi TRI ZLA: korupciju, nepotrebnu zdravstvenu potrošnju i pojavu negativnih zdravstve-nih ciljeva.

Slika 5. Zdravstveni sustav ispražnjen od svih važnih sadržaja. Usluge i dobra koje je ranije sâm proizvodio sada mora kupovati po znatno skupljim cijenama. Kada se god u zdravstvu javlja mogućnost zarañivanja uvijek se pojavljuju TRI ZLA: korupcija, nepotrebna zdravstvena potrošnja i negativni zdravstveni ciljevi.

+

24

Slika 6. Gubitak sredstava u necjelovitim zdravstvenim sustavima. Sredstva za zdravstvo namijenjena liječenju bolesnih završavaju kao zarada niza privatnih usta-nova: privatnih osiguravateljskih kuća, privatnih tvornica lijekova, privatnih ortopeds-kih kuća, privatnih bolnica ili poliklinika, privatnih kućnih njega, privatnih barokomo-ra, privatnih ustanove za fizikalnu terapiju u kući, privatnih informatičkih tvrtki… Uz navedeno, u takvim se sustavima razvijaju korupcija i nepotrebna zdravstvena pot-rošnja što dodatno umanjuje sredstva namijenjena liječenju. Omjer sredstava koje grañani odvajaju za zdravstvo i konačno dobivenog zdravlja vrlo je nepovoljan (us-porediti sa slikom 34. na str. 61.).

25

6. Monopol privatnog u javnom zdravstvu

Iako će neupućenima zvučati čudno, hrvatsko je javno zdrav-stvo u cijelosti premreženo pri-vatnim monopolom. Naime, većinu svoje djelatnosti javno zdravstvo uopće nema, nego je kupuje od privatnih ustanova. Primjerice, tvornice lijekova, koje su središnje jedinice sva-kog zdravstvenog sustava javno zdravstvo jednostavno - nema. Sve su tvornice lijekova privati-zirane i posluju po profitnim, a ne humanim načelima. Jednako

je stanje i sa ortopedskim kućama, kućnim njegama, laboratorijima, fizikal-nim terapijama u kući, računalnim programima za primarnu zaštitu i bolnice,

u nekim područjima i baro-komorama, a djelomično još uvijek i s PET CT pretragama.a,

9, 10 Valja se podsjetiti da je i primarna zaštitu u većini sluča-jeva privatizirana, a veliki broj bolničkih liječnika su polupri-vatizirani jer istovremeno rade i u javnom i u privatnom zdrav-stvu. Ukratko, sve životne, bitne djelatnosti i ustanove za rad jednog zdravstvenog sustava nisu u njegovom vlasništvu.

Gledajući iz tog kuta, naše bi se javno zdravstvo mogli najbolje usporediti s čovjekom koji nema svoje a Afera Medikol klasičan je primjer monopola privatnog u javnom zdravstvu. Poliklinika Medikol kupila je prvi PET CT u Hrvatskoj 2007. U čudnim okolnostima dva ministra zdravlja onemogućavaju kupovinu istog ureñaja i javnim zdravstvenim ustanovama tako da je Medikol jedina ustanova u kojoj bolesnici mogu obaviti pretrage. Nakon otvo-renog pisma Hrvatskog društva radiologa i izbijanje afere u javnost, dopušta se kupnja jednog ureñaja i za javno zdravstvo. Trenutno, javno zdravstvo ima jedan PET CT, a Medikol četiri. HZZO je Medikolu u razdoblje od 2007. do 2012. isplatio više od 500 milijuna kuna! S obzirom da jedan PET CT košta oko 20 milijuna kuna, izlazi da je za taj iznos javno zdravstvo moglo kupiti 25 PET CT ureñaja.

Slika 7. Monopol privatnog u javnom zdrav-stvu osigurao je nepravedno bogaćenje poje-dinaca do neslućenih razmjera.

Slika 8. Afera Medikol bila je uzrokovana monopolom privatnog u javnom zdravstve-nom sustavu.

26

organe za kretanje, ali ni srce, pluća i bubrege nego je u invalidskim kolici-ma, a život mu održavaju umjetno srce te strojevi za hemodijalizu i umjetno disanje.

Djelatnost Javno zdravstvo Privatne ustanove

Tvornice lijekova Nema Ima

Ortopedske kuće Nema Ima

Kućne njege Nema Ima (zaštićena od konkurencije)a

Fizikalna terapija u kući Nema Ima (zaštićena od konkurencije)

Softveri za primarnu zaštitu Nema Ima

Softveri za bolnice Nema Ima

Tablica 1. Odnos posjedovanja vitalnih dijelova svakog zdravstvenog sustava izmeñu privatnih ustanova i javnog zdravstva u Hrvatskoj

7. Naopakost grañe

Dosadašnje iskustvo u radu zdravstvenih sustava pokazuje da zdravstvo najviše daje kada je us-trojeno na tzv. piramidan način – s brojnom, dobro obučenom i oprem-ljenom primarnom zaštitom te ma-lobrojnom, ali vrhunski obučenom i opremljenom bolničkom zaštitom. Razlog je tome činjenica što najveći broj bolesnika treba jednostavnu zdravstvenu skrb koju može pružiti liječnik primarne zaštite; tek rijetki trebaju stručno i tehnički zahtjevni-

a Nakon popunjavanja mreže potreba za kućnom njegom na odreñenom području, HZZO više ne sklapa ugovore s novim ponuñačima. Na taj su način kućne njege koje su prve sklopile ugovor s HZZO-om trajno zaštićene od bilo kakve konkurencije. S obzirom da se vlasništvo nad ustanovom prenosi s koljena na koljeno, svjedoci smo uspostavljanju „plemstva od kućne njege“ na teret javnog zdravstva.

Slika 9. Naopaka kuća u Ruskom izložbenom središtu u Moskvi.

27

ju skrb u bolničkoj službi. Dakle, broj usluga treba biti veliki na primarnoj razini i znatno manji na bolničkoj.

No, kod nas je slučaj upravo obrnut – u nas je zbog nerazumnog osni-vanja prevelikog broja bolnica veći broj i liječnika i zdravstvenih usluga u

bolnicama nego u pri-marnoj zaštiti. (Slika 10.) Tako od ukupnog broja liječnika njih čak 59,1 % njih radi u bol-nicama, a svega 22,6 % u primarnoj zaštiti,11 dok, primjerice, u Ve-likoj Britaniji 40 % svih liječnika radi u primarnoj zaštiti. Sre-dište rada zdravstva pomaklo se s primarne zaštite na bolnički lije-čnike. Time bolnički

liječnici veliki dio svoga vremena provode baveći se bolesnicima koji pripa-daju primarnoj zaštiti uskraćujući vrijeme i pozornost teškim bolesnicima koji trebaju visokospecijalizirani oblik zbrinjavanja. Nedostatak vremena bolničkih liječnika pretače se u liste čekanja, a one pak stvaraju korupciju i potiču dvojni rad koji još više povećava liste čekanja i korupciju.

Preveliki broj bolnica uz nedostatak liječnika doveo je i do lošeg ras-poreda stručnog osoblja. Naime, u mnogim nepotrebnim bolnicama zbog malog broja bolesnika liječnici obave mali broj usluga, dok su u drugim bolnicama s velikim brojem bolesnika liječnici preopterećeni.

8. Nepovezanost dijelova

I kao da već sama naopakost nije dovoljna, naše zdravstvo ima još znatno veći ustrojbeni promašaj – nepovezanost dijelova koja mjestimično prelazi u atomizaciju. Jer, ne samo što bolnički sustav i primarna zaštita nisu povezani, nego bolje raščlamba ukazuje kako zapravo ne postoji nešto kao bolnički sustav, kao što ni ne postoji sustav primarne zaštite.

Naime, primarna je zaštita razbijena na tisuće samostalnih i samodje-lujućih ambulanti meñusobno razdijeljenih različitim položajima i interesi-ma. Jedni su timovi u sklopu domova zdravlja, drugi su privatnici u zakupu (koncesiji), a treći su privatnici koji nisu potpisali ugovor o koncesiji. Svaka

Slika 10 . Naopaka piramida hrvatskog zdravstva - odnos broja liječnika i broja usluga u primarnoj zaštite (narančasto) i bolničkom sustavu (žuto) u Hrvatskoj.

28

od tih skupina plaća se na drugačiji način, ima drugačiji način rada, drugačije računalne programe s kojima radi, drugačije meñusobne odnose i težnje. Ukratko, primarna je zašita šaroliki skup ordinacija koje meñusobno vrlo slabo ili nikako ne surañuju, koje su interesno i financijski potpuno odijeljene i koje, uslijed svega navedenog, nemaju zajedničkih ciljeva.

Slično je i s bolnicama koje su i vlasnički i interesno takoñer razjedinjene: županijske i gradske bolnice u vlasništvu su županija ili

grada Zagreba, klinike i klinički centri su u vlasništvu države, a privatne pripadaju njihovim vlasnicima. Svaka bolnica ima svoju viziju razvoja, inte-rese i načine rada pa čak i svoje računalne programe. Kako je meñusobna suradnja vrlo skromna ili nikakva česte su promašene investicije ili razvija-

nje djelatnosti za koje nema dovoljno bolesnika. Ukratko, i bolnice su šaroliki skup ustanova različitih ciljeva, težnji i načina poslovanja bez zajedničkih poveznica koje bi ih pretvorile u jedinstveni i grañanima usmjereni sustav.

Dakle, iako se često govori o sustavu primarne zaštite i bolničkom sustavu, oni su sustavi tek na formal-noj razini, a stvarno više šaro-liki i nepovezani skup ambu-lanti i bolnica koje slabo ili nikako ne surañuju. Izostanak suradnje onemogućava ostva-renje najveće koristi svakog

Slika 12. Stvarna graña hrvatskog zdrav-stva. Svaka je bolnica kao i svaka ambu-lanta primarne zaštite izdvojena i okrenuta svojim ciljevima.

Slika 11 . Unatoč postojanju svih dijelova, sustav neće djelovati ako se ne osigura njihova povezanost.

29

sustava – korist umnažanja zajedništva, odnosno pojave znane kao sinergi-ja.a Sinergija je opće načelo i lako je možemo shvatiti promotrimo li razliku sviranja na jednoj žici (primjerice ne guslama) pri čemu se u jednom trenut-ku može proizvesti samo jedan ton ili sviranje simfonijskog orkestra koji udružen može proizvesti očaravajuće melodije (sazvučja) satkana od više desetina ili stotina zvukova. Umjesto iskoraka k složenijim simfonijskim oblicima, naše se zdravstvo kreće unazad – ka sviranju na guslama.

Čini se da poznata uzrečica Petera Sengea:b „Podijelimo li slona na pola, nećemo dobiti dva mala slona.“, nije još došla u naše krajeve.12

9. Prevelik broj bolnica

S obzirom da Zakon o zdravstvenoj zaštiti propisuje kako svaka opća bolnica „obavlja najmanje djelatnosti kirurgije, interne medicine, pedijatri-je, ginekologije i porodiljstva te hitne medicine i ima posteljne, dijagnostičke i druge mogućnosti prilagoñene svojoj namjeni“ (članaka 86.) te da „u svom sastavu ima jedinice za: specijalističko-konzilijarno liječenje, radiološku, laboratorijsku i drugu medicinsko-laboratorijsku dijagnostiku, opskrbu lije-kovima i medicinskim proizvodima“ i da „ mora imati osiguranu: medicin-sku rehabilitaciju, patologiju, citološku i mikrobiološku dijagnostiku, opskr-bu krvlju i krvnim pripravcima, anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje ako to zahtijeva priroda njezina rada“ (članak 88.), jasno je kako je riječ o glomaznom sustavu koji radi 24 sata dnevno i koji zapošljava veliki broj medicinskih i nemedicinskih djelatnika. Medicinsko i gospodarsko op-ravdanje za takav ogroman pogon postoji samo u mjestima s velikim brojem stanovnika ili za zbrinjavanje većeg područja. U protivnom, takva će bolnica biti poluprazna i s niskim stupnjem iskoristivosti osoblja, ali s velikim troš-kovima, odnosno upravo onako kako se to zbiva u većini bolnica u Hrvats-koj. Naime, u Hrvatskoj postoje 34 akutne bolnice koje se nalaze na prosje-čnoj udaljenosti od 36 km (europski je prosjek 77 km). Najudaljenije su bol-nice u Splitu i Dubrovniku – 221 km, a najbliže se bolnice, ne računajući Zagreb u kojemu se bolnice nalaze na svakih nekoliko kilometara, nalaze a Sinergija - pojava da dva ili više dijela nekog sustava djelujući zajedno, daju veći učinak od onoga koji bi se ostvario zbrojem pojedinačnih dijelova. Sinergiju se još često slikovito naziva «učinak 2 + 2 = 5», iako ju je možda lakše objasniti primjerom da muškarac i žena (1+1) mogu imati novu vrijednost – dijete, pa će u tome slučaju 1+1 biti 3, ali može biti i 4, 5, 6... b Peter Senge (roñen 1947.) američki znanstvenik i direktor Središta za organizacij-sko učenje (Center for Organizational Learning) pri MIT Sloan School of Manage-ment, Cambridge, USA.

30

bolnice u Vukovaru i Vinkovcima udaljene 19 km, odnosno u Varaždinu i Čakovcu meñusobno udaljenje 16 km. Inače, kada već govorimo o važnosti bolnica, valja istaknuti da ljudi najduže žive na sjevernodalmatinskim oto-cima koji nemaju ni dobru primarnu zaštitu, a kamoli bolnicu.13

Slika 13. Raspored akutnih bolnica u Hrvatskoj. Svaka županija ima bar jednu svoju bolnicu, a neke županije i po dvije. Bolnicama u Hrvatskoj upravlja država (klinike), 22 županije (svaka sa svojom bolnicom) i gradovi (grad Zagreb). Pribroje li se tome i privat-ne bolnice koje imaju ugovor s HZZO-om, slika nereda postaje potpuna.

31

Svaka bolnica ima drugu političku upravu u ovisnosti od pobjede na lokalnim izborima, svaka se bolnica razvija neovisno od susjedne, a sve su skupa nagomilale ogroman broj – oko 7 000 nepotrebnog i suvišnog ne-medicinskog osoblja.

Zbog svega navedenog, odnosno zbog velikog broja nepotrebnih bol-nica, nesuradnje te ogromnog broja suvišnog nemedicinsko osoblja, bolnički sustav troši pola ukupnog zdravstvenog proračuna odnosno 10 – 11 milijardi kuna i u njema radi 60 posto svih hrvatskih liječnika. Inače, bolnice troše od 30 % (SAD i Kanada)14, 15 do 40 % (Australija)16 ukupne zdravstvene potro-šnje. S obzirom da takav ogroman bolnički sustav zahtijeva i veliki broj lije-čnika, a kojih nema, brojni odjeli, ponegdje i cijele bolnice, rade bez zakon-ske osnove, odnosno bez zakonom propisanog broja liječnika.17, 18 Rješenja se obično nalaze u jednoj od dvije mogućnosti – stalnim pripravnostima i dežurstvima po kojima liječnici u nekim bolnicama rade ili su u pripravnosti

24 sata na dan, 30 dana u mjesecu i tako godinama,19

a oni sretniji rade „tek“ 520 sati mjesečno (17 sati i 20 minuta svaki dan, 7 dana u tjednu, 30 dana u mjesecu).

Druga je mogućnost „bi-lokacijski rad“20,

21 odnosno rad u više bolnica istov-remeno, ne tako rijetko i za vrije-me istog radnog vremena.

Sve zajed-no neupućenima stvara privid „hrvatskog zdravstvenog paradoksa“ – iako imamo previše bolnica pa je za očekivati vrhunsku i brzu bolničku skrb, ipak imamo duge liste čekanja upravo na bolničke usluge? No, paradoks je samo prividan. Riječ je o činjenici da mnoge bolnice imaju znatno manje od zako-nom propisanog broja liječnika. Drugim riječima, mnoge bolnice rade na načelu Potemkinovih sela – samo stvaraju privid ustanove za koju se, prema Zakonu, izdaju.

Slika 1 4. Mnoge bolnice ne ispunjavaju ni zakonske uvjete za svoj rad, a ima i klinika koje i dan danas rade u baraka-ma od iverice.

32

10. Brojno nepotrebno nemedicinsko osoblje

Nerazumna izgradnja prevelikog broja bolnica ud-ružena s političkim uhljeblja-vanjem dovela je do ogrom-nog broja nepotrebnog neme-dicinskog osoblja. Tako je, prema podatcima Ministar-stva zdravlja u 2013. u bolni-cama bilo zaposleno 48 224 osobe, a od toga čak 14 116 nemedicinskih djelatnika što iznosi gotovo 30 % svih za-poslenih u bolnicama, odnos-no dvostruku više nego je prosjek u EU.22 Drugim rije-

čima, u bolnicama se nalazi čak 7 000 nepotrebnog i suvišnog nemedicin-skog osoblja koje hrvatsko zdravstvo godišnje košta izmeñu 850 milijuna i jedne milijarde kuna godišnje.

11. Nazočnost liječnika nedoraslih liječničkom pozivu

Kako bi se istakla složenost liječničkog zvanja, obično se govori kako je bavljenje medicinom zapravo poziv. Time se želi naglasiti da je za obav-ljanje toga složenog posla osim stručnosti nužno imati i druge vrline, osobito hrabrost i moralnost. Slično je i u drugim važnim zanimanjima poput poli-cijskog, svećeničkog ili sudbenog. No, povremeno u ta zanimanja ulaze po-jedinci koji nisu dorasli zahtjevnosti svoga poziva pa se pojavljuju nemoralni policajci, nemoralni svećenici, nemoralni sudci ili nemoralni liječnici. Iako nitko od njih ne mora učiniti krivi čno djelo, dakle ogriješiti se o zakon, ne-dostatak morala, poštivanja nepisanih pravila, odnosno ponašanje nedolično svoga poziva, oslabiti će učinkovitost sustava, pomaknuti granice dopušte-nog i moralnog te umanjiti povjerenje grañana.

Ponašanja lišeno morala i neprimjereno svome pozivu nije poteškoća samo u navedenim neprofitnim zanimanjima; ono je opće načelo koje oteža-va rad svih društvenih sustava pa čak i onih izrazito profitnih.

Slika 1 5. Zdravstvo obiluje nepotrebnim nemedicinskim osobljem

33

Slika 16. Liječnički je poziv iznimno zahtjevan. Sâmo vladanje tehničkim znanjem često nije dovoljno za broj-ne izazove koji stoje pred suvreme-nim liječnicima.

„Ako se želi osigurati nesmetano funkcioniranje raznih demokratskih institucija, i u konačnici samog kapitalizma, u društvu nužno moraju koegzi-stirati i odreñene predsuvremene kulturne navike koje će omogućiti njihovo dobro funkcioniranje. Kategorije kao što su zakon, ugovor i ekonomsko re-

zoniranje osiguravaju neophodnu, ali ne i dovoljnu osnovu za stabilnost i prosperitet postindustrijskog društva; oni pak trebaju biti prožeti istom koli-činom moralnih obveza, odgovornosti prema zajednici i povjerenjem…One ne predstavljaju anakronizam suvre-menog društva već sine qua non pretpostavku bez koje se ne može zamisliti uspješno funkcioniranje suvremenog društva:“23

Kao i uvijek, najgora je moral-na slabost najboljih.a Ministri zdrav-lja koji se krišom operiraju u inozem-stvu,24, 25, 26 ili ne dozvoljavaju kupo-vinu PET CT-a kako bi pogodovali privatnom monopolu u javnom zdrav-stvu, 27, 28, 29 ili pod sumnjivim okol-nostima kupuju nepotrebnu opremu milijunskih vrijednosti, 30, 31, 32 ili su pak osuñeni zbog višestrukih sukoba interesa,33 ili se služe službenim au-tomobilima s vozačem za odlazak na skijanje,34, 35, 36 voditelji najboljih klinika koji uporno zagovaraju dvojni rad,37 predsjednik Liječničke komore

koji u tome ne vidi ništa sporno,38 Hrvatski liječnički zbor koji se oštro pro-tivi zakonu o transparentnosti liječničkih primanja i poklona,39 direktori HZZO-a koji medicinskim vještacima svoje kuće otvoreno nareñuju da u svom radu „moraju tolerirati „3 – 5 % veza i protekcija koje dolaze odoz-go“,b, 40 profesori na Medicinskom fakultetu koji prodaju ispite,41, 42 te prav-nici u HZZO-u koji ne dopuštaju provoñenje antikorupcijskih mjera,43, 44 slika su moralnosti najboljih u hrvatskom zdravstvu na početku dvadeset i prvog stoljeća.

a Parafraza poznate izreke Pape Franje: Corruptio optimi, pessima (Najgora je korupcija najbo-

ljih). Borgoglio J. M (Papa Franjo). Korupcija – zlo našeg vremena. Split: Verbum; 2013., b Dogañaj se zbio na VII. kongresu HZZO-a, Opatija, 2008.

34

Čini se da ni mi ostali nismo znatno bolji. Bolnički su liječnici do sada organizirali dva velika štrajka – oba su bila isključivo za vlastite interese; ni u jednom od njih bolesnici ili interes grañana nije ni spomenut. Obiteljski su liječnici pokazali ozbiljniji neposluh samo prema obvezi naplaćivanja parti-cipacije ili kada bi procijenili da bi mogli biti ugroženi njihovi interesi. Lije-čnici u HZZO-u nisu nikada ni pokazali neki oblik nezadovoljstva nepravil-

nostima u radu bilo svoje kuće, bilo zdravstva u cjelini.

Jesmo li doista izgubili svoj integritet?a

Možda je najveći apsurd što je većina nemoralnih radnji usmjerena stjecanju novca. Apsurd stoga što su primanja liječnika odavno u razini koja više ne utječe na sreću (u Hrvats-koj je to 3 000 kn po članu domaćinstva).45 Ukoliko nas dodatna količina novca ne usreću-je, ostaje pitanje čemu tolika okrenutost mate-rijalnom? Tim više što je, prema mišljenju psihologa, liječničko zanimanje (osobito kirur-ške struke) gotovo savršeno za stvaranje sret-nih ljudi.46

I čisto medicinsko pitanje: je li okrenu-tost materijalnom samo zabuna ili simptom

dubljeg poremećaja? Jer „pohlepa je prirodna posljedica orijentacije na imànje. Pohlepnik, ma što bio sadržaj njegove pohlepe, nikada neće imati dovoljno ni biti zadovoljan... Svaka je pohlepa mentalna, makar je zadovo-ljavali tjelesnim putem - nema točke zasićenja, jer unutrašnja praznina, do-sada, usamljenost i potištenost koje bi trebale prevladati ne mogu biti uklo-njene zadovoljavanjem dotične pohlepe." 47

Kako smo od sinova Andrije Štampara postali braća Gordona Gekka? b

a „Riječ integritet potječe od latinske riječi integritas što znači cjelovitost. Kako izgleda

osoba za koju kažemo da je iskrena, poštena i da ima integritet? - Takva se osoba ponaša u skladu sa svojim uvjerenjima. Za nju se ne može reći da

govori jedno, a radi – drugo. - Javno iznosi svoja moralna uvjerenja, čak i onda kada ta uvjerenja nisu popularna. - Vodi računa o drugima i njihovim potrebama; pomaže onima kojima je to potrebno. Osoba s integritetom govori istinu i preuzima odgovornost za ono što misli, osjeća i čini….Iskrena je i ima unutarnji osjećaj moralne dosljednosti. Ovakva osoba živi svoj život iskreno i autentično i ne pretvara se da je ono što nije. S njom uvijek znate na čemu ste.“ Rijavec M. Miljković D. Tko su dobri ljudi? b Gordon Gekko – lik iz filma Wall Street poznat po izjavi „Pohlepa je dobra.“

Slika 1 7. Erich Fromm (1900. – 1980.), Wikipedija

35

III. Poteškoće zbog lošeg načina rada

12. Stranačko rukovoñenje

13. Pogrešan način plaćanja

14. Korupcija

15. Dozvoljavanje sukoba interesa

16. Miješanje javnog i privatnog

17. Nepotrebna zdravstvena potrošnja

18. Liste čekanja

36

12. Stranačko rukovoñenje

Iako već

dvadeset godina dokazano neuspje-šan, model stra-načkog rukovoñe-nja zdravstvom i dalje je jedini koji koriste sve stranke, neovisno o formal-noj političkom pripadnosti. Zdrav-stvo, kao i ostali javni sustavi, poli-tičke družine smat-raju svojim izbor-nim plijenom ko-

jim treba utažiti glad za položaji-ma i moći pripa-dnika vlastite stranke. Rukovo-deća mjesta dod-jeljuju se isklju-čivo po stranač-kom ključu pa na važne položaje često dolaze oso-be bez dovoljno znanja i gotovo redovito neprip-remljeni za takvu odgovornu zada-ću. Svi stranački

rukovoditelji dolaze samo s jednim ciljem – iskoristiti zdrav-stvo radi ostanka

Slika 1 8. Stranačko rukovoñenje zdravstvom često se svodi na uhljebljavanje svojih pristalica i razne oblike korupcije. (Ilustracija: Wikipedija)

Grafikon 2 . Tijek slabljenje javnog zdravstva zbog političkog rukovoñenja.

37

na vlasti. Pri tome se ne biraju sredstva – od uhljebljavanja pripadnika svoje stranke do prave korupcije, od skrivanja podataka do sklapanja štetnih ugo-vora, od donošenja korupcijskih pravilnika do odgañanja i neprovoñenje reformi, osobito ako bi bilo koja promjena u zdravstvu mogla „uznemiriti birače“.

Dodatna poteškoća u upravljanju zdravstvom leži u činjenici što takvo upravljanje zahtijeva pojedince koji, osim što moraju biti stručni, moraju biti visoko moralni, snažni i hrabri. To je osobito važno jer u posljednje vrijeme traju stalni nasrtaji skupina čiji je cilj privatizacija odnosno uništenje javnog zdravstva.

Posljedice navedenog vidljive su u slabljenju javnog zdravstva, sve većem zaduživanju koja dosežu ogromne razmjere. O kakvim je iznosima riječ najbolje govori podatak da smo u posljednjih 20 godina samo na tzv. „sanacije“ odnosno vraćanje dugova zdravstva potrošili 22 milijarde kuna,a,

48, 49 odnosno, upravo onoliko za koliko planiramo prodati svoje autoceste.50

I što je najporaznije, zdravstvo je i dalje u krizi.

13. Pogrešan način plaćanja

Javno je zdravstvo po svojoj naravi neprofitan sustav te se ne uklapa u libe-ralni gospodarski model prema kojemu su ljudi „egoistični, proračunati i u stanju su pri svakoj odluci bez pogreške odvagnuti od-nos uloženog i dobiti kako bi iz toga izvukli najveću mo-guću korist.“51 To proizlazi iz sljedećeg:

1. Zdravstvo se bavi nematerijalnim sadržajem (zdravljem i bolešću).

2. Zdravstvo se plaća i održava na neprofitan način

a Do 2014. uplaćeno je ukupno 16,978 milijardi kuna, a 2014. na naplatu je stiglo još 5,6 milijardi.

Slika 1 9. Plaćanje štakorskih repova primjer je slučaja u kojemu se zbog lošeg načina plaćanja ostvaruju negativni ciljevi u sustavu. Ilustracija: Wikipedija

38

(humanim plaćanjem i dvostrukom solidarnošću).

3. U zdravstvu ne vrijede tržišne zakonitosti (potražnja se javlja samo kao izniman i to nepoželjan dogañaj, kupac ne zna koju uslugu treba ni koli-ko ona može vrijediti, nema slobodu izbora).

4. Gotovo i ne postoje osobe i/ili društvene skupine koje ne smatraju kako je dobro zdravlje pravo svih grañana, neovisno o njihovom imovin-skom stanju.

Umjesto razumijevanja posebnosti javnog zdravstva čiji se rad teško može tržišno vrednovati, mi već dvadeset godina uporno primjenjujemo neke oblike tržišnog plaćanja kako ustanova tako i liječnika u primarnoj zaštiti. U tome nas ne zaustavlja ni neuspjeh svakog od primijenjenih načina kao ni stalna ekonomska i fiskalna neodrživost zdravstva.a Razlog leži u činjenici što bi se ustanove ili liječnici vrlo uspješno prilagoñavali postavlje-nim uvjetima pa cijeli igrokaz podsjeća na „slučaj štakorskih repova“.b Nai-me, nakon uvoñenja plaćanja bolnica po broju kreveta, bolnice bi odgovorile povećanjem broja kreveta, na plaćanje po broju bolesničkih dana, bolnice su odgovorile produžavanjem liječenja, na plaćanje po provedenim dijagnostič-kim i terapijskim postupcima (DTP), bolnice su odgovorile povećanje pret-raga i medicinskih postupaka tijekom liječenja, na plaćanje po dijagnostičko terapijskom sustavu (DTS) bolnice su odgovorile povećanim nepotrebnim primanjem jednostavnijih slučajeva koje su prikazale pod težim i „skup-ljim“ dijagnozama.

Tragikomičnost cijele situacije izvire iz dvije činjenice: prva je od njih da ni jedna stranka do sada nije imala hrabrosti riješiti vječnu teškoću zvanu „višak bolnica“, nego je svaka od njih izmišljala razne načine „naplaćivanja bolničkog rada“ kako bi izbjegla rješavanje tog zadataka. Druga je činjenica znatno neugodnija i odnosi se na ponašanje bolnica koje zbog ispunjavanja zadanih „kvota“ i „limita“ pretvaraju bolesnike u objekta na kojima se „za-rañuje“ odnosno koje se nepotrebno zadržava u bolnici, nepotrebno ih se a „Ekonomska održivost odnosi se na rast zdravstvene potrošnje kao udjela BDP-a. Izdatci za zdravstvo ekonomski su održivi do one točke pri kojoj socijalni troškovi izdataka za zdravstvo premašuju vrijednost proizvedenu tim izdatcima. Ako izdatci za zdravstvo čine prijetnju drugim ekonomskim aktivnostima; onda se smatraju neodrži-vim…Fiskalna održivost zdravstvenih sustava povezana je konkretno s javnim izdat-cima za zdravstvo; zdravstveni sustav može biti ekonomski održiv, ali ipak fiskalno neodrživ ako javni prihodi nisu dovoljni za podmirenje javnih rashoda.“ Ostojić R, Bilas V, Franc S. Stanje i perspektive razvoja europskih zdravstvenih sustava. Zag-reb: Notitia; 2012. b Riječ je o slučaju koji se zbio kada je vijetnamska vlada odlučila suzbiti štakore plaćanjem po svakom donesenom repu. Blagajne namijenjene suzbijanju štakora uskoro su se ispraznile, ali se činilo kako se broj štakora nije smanjio – usuprot, kao da ih je bilo sve više. Uskoro se otkrilo kako su seljaci umjesto ubijanja štakora prio-nuli njihovom uzgajanju i odsijecanju repova.

39

više ili manje liječi i na kojima se provode nepotrebne pretrage, a sve sa ciljem stvaranja privida „profitabilnosti“.

Unatoč činjenici što se takav način plaćanja uporno pokazuje besmis-lenim jer bolnice svake godine i dalje stvaraju gubitke (samo su 2014. nakon „sanacije“ u prvih devet mjeseci ponovno stvorile dug od 1,2 milijarde ku-na!),52 nitko ni ne pokušava izmijeniti „profitni način vrednovanja bolničkih ustanova“.

Negativne posljedice profitnog načina plaćanja vidljive su u tablici 2.

Uz navedeno, osobitu zabrinjavajuće zvuči spoznaja kako rad usmje-ren na što veću nagradu smanjuje učinkovitost! Naime, u nekoliko je istraži-vanja provedenih na MIT-u utvrñeno kako su „nagrade financijske prirode nerijetko dvosjekli mač. Oni motiviraju ljude da bolje rade, no kada su izno-si previsoki, nagrade financijske prirode mogu postati kontraproduktivne i pokvariti rezultate.“53, 54, 55

Dobiveni su rezultati slični i iskustvima drugih zemalja. Tako su i Ja-panci uveli pa odustali od nagrañivanja prema rezultatima rada jer se poka-

Profitno poslovanje u ustanovama Profitno poslovanje lije čnika pojedinca

Obavljanje većeg broja nepotrebnih usluga (kontrola, pretraga, naručivanja)

Usmjerenost na zaradu umjesto na skrb o bolesnicima

Usmjerenje k obavljanju skupljih usluga Sklonost podilaženju bolesniku

Velika nepotrebna potrošnja Gubitak profesionalne samostalnosti

Sužen prostor za suradnju u liječenju boles-nika (samo ako postoji korist za ustanovu)

Izgradnja stava po kojemu se svaka djelatnost mora platiti (Neću raditi ako mi ne plate)

Nemogućnost ostvarivanja sinergije Otvara se psihološki prostor za sukob interesa i korupciju

Usmjerenje na bolesnike na kojima se može više zaraditi Mijenja se sustav vrijednosti

Bolesnici čija bi skrb bila skuplja upućuju se u druge bolnice

Uspješnost se umjesto na dostignuća u struci veže uz bogatstvo

Gubitak ugleda u društvu Gubitak ugleda u društvu

Gubitak povjerenja zajednice Gubitak povjerenja zajednice

Tablica 2 . Negativne posljedice profitnog načina plaćanja u zdravstvu

40

zalo „da od (takve) skupe i komplicirane operacije ima mnogo više štete nego koristi. Jedna njihova analiza iz onog vremena kaže kako je to zagadilo radnu sredinu, pokvarilo meñuljudske odnose i odnose s nadreñenima, raz-bilo radne timove i dovelo zaposlene u meñusobne sukobe, da je započeo rat starijih i mlañih radnika itd. Istovremeno, stalna evidencija i analiza učinaka svakog pojedinca tražila je zapošljavanje novih ljudi i povećavala troškove.“56

14. Korupcija

Bez obzira koliko mi šutjeli o korupciji u zdravstvu ona je jedan od presudnih činitelja za njegov dobar ili loš rad. Korupcija utječe na zdrav-

stvenu politiku, ministre, usmjeravanje sredstava, stva-ranje negativnih zdravstvenih ciljeva pa čak i na sam izgled i grañu zdravstvenog sustava. Preraste li odreñenu razinu, korupcija podčinjava cijeli sustav pa on, umjesto za dob-robit grañana, počinje raditi za dobrobit organiziranog kriminala.

Korupcija označava zlorabljenje položaja u jav-nom sustavu radi stjecanja osobne koristi. Pri tome oso-

bna korist ne mora biti novčana i izravna – može biti riječ i o koristi koja se očituje u stručnom napredovanju, boljem položaju, napretku u stranci, zapoš-ljavanju rodbine ili političkih istomišljenika i nizu drugih nematerijalnih dobitaka. Svjetska banka odreñuje korupciju kao zlouporabu javne službe radi vlastitog bogaćenja i dijeli je na četiri skupine: podmićivanje, krañu, birok-ratsku i političku korupciju te zlouporabu podataka radi osobne dobiti.57

Korupcija je u zdravstvu osobita stoga što se u zdravstvu, u krajnjoj li-niji, korupcijom krade od bolesnih i nemoćnih čime taj oblik kriminala ima osim materijalne štete i veliku moralnu težinu. Inače, u EU razina korupcije u zdravstvu procijenjena je na 5,6 %.58

Posebnu teškoću predstavljaju vrhunski medicinski stručnjaci tzv. me-dicinski autoriteti s niskim stupnjem moralnosti i sklonošću korupciji. Tu doista vrijedi izreka Pape Franje: Corruptio optimi, pessima (Najgora je korupcija najboljih).59

Slika 20 . Prema mnogim istraživanjima percepcije korupcije, liječnici su meñu vo-dećim osobama koje se smatra korumpira-nima.

41

Korupcija u zdravstvu ima četiri glavna oblika. (Grafikon 3.) Ona se javlja kao pojedinačna ili sporadična, endemska, sustavna i politička.

Pojedinačna ili sporadična korupcija samostalna je i povremena, a provode je pojedinci koji nisu dio umrežene skupine.

Endemska je korupcija umrežena, a naziva se tako jer se odnosi na djelatnosti ili područja u zdravstvu u kojima se udomaćio takav, korupcijski, način rada. Vrlo često je to javna nabava odnosno kupovanje opreme, 60 vo-ñenje pojedinih odjela kao što je bio Odjel kardiokirurgije u Rijeci,61, 62 stje-canje mirovine, 63, 64 rješenja o invalidnosti (afere Dijagnoza 1 65, 66 i Dijag-noza 2 67, 68), potkupljivanje liječnika od strane ortopedskih kuća 69, 70 i indus-trije lijekova (afera Farmal 71, 72, 73).

Osobito je neugodna akademska korupcija. „Medicinski fakultet nije u tome iznimka, nego predvodnik, jer su njegovi članovi i dodatno moćni zbog prirode i značenja svoje profesije, te izravne ili posredne uključenosti mno-gih u politiku. Stanje je strašno! Pod krinkom akademske finoće, liječničke blagosti i znanstvenoga ugleda, provode se nezamisliva korupcija i nepoti-zam, koji se u konačnici svode na prelijevanje golemih količina novca iz državnog proračuna u privatne džepove… Posljedica su potpuno uništenje sustava zdravstva i rada visokoga školstva, te golemi gubici u odgovaraju-ćim proračunima i, u konačnici, vrtoglavo povećanje vanjskoga duga. Na meñunarodnoj razini obilježeni smo kao vrlo korumpirana, a znanstveno i akademski potpuno beznačajna zemlja.

Najveća je šteta ona dugoročna: ne samo što se studenti slabo obrazuju, nego se i moralno kvare. Nakon diplome ulaze u sustav i definitivno se uvjere da se »ništa ne može pošteno«. Tako i oni postaju nepošteni akademski posle-nici i - zatvara se začarani krug zla i propasti. Naposljetku živimo - onako kako živimo: u sumnji, laži, grijehu i - većina naroda - u duhovnom i materi-jalnom siromaštvu..“ 74

S obzirom da je endemska korupcija obično „javna tajna“, uvijek ima prešutnu političku potporu.

Grafikon 3. Podjela korupcije u zdravstvu

42

Slika 21. Odnos službenih tijela prema sukobu interesa u zdravstvu.

Politička korupcija u zdravstvu označava zlorabljenje zdravstva radi ostvarivanja stranačkih interesa, borbe za stjecanje ili ostanak na vlasti te prisvajanje zdravstva kao izbornog plijena.

Poseban oblik političke korupcije odbijanje je unaprjeñenja rada jav-nog zdravstva, odnosno, odbijanje provedbi reformi, ako stranka na vlasti procijeni da bi im to umanjilo izglede za ponovno osvajanje vlasti. Tako javni interes 4,5 milijuna grañana postaje zatočenikom pohlepe za moći de-setak političara.

Sustavna korupcija zavrjeñuje posebnu pozornost jer je to oblik kri-minala koji je toliko dobro skriven da se vrlo teško primjećuje.

Sustavna je korupcija legaliziranje krañe i nepravednog bogaćenja u zdravstvu, a provodi se stvaranjem zakona i raznih pravilnika kojima korup-cija postaje zakonit način rada.

Sama privatizacija i zabrana javnom zdravstvu samostalno proizvoditi važne usluge i dobra kako bi iste kupovalo po znatno većim cijenama, jest teški oblik sustavne korupcije. Pri tome su mnogi ugovori i pravilnici samo tehnička rješenja kojim se javni novac namijenjen liječenju pretače u zaradu privatnih ustanova.

15. Dopuštanje sukoba interesa

Prema Zakonu u sprječavanju sukoba interesa,75 „Sukob interesa pos-toji kada su privatni interesi dužnosnika u suprotnosti s javnim interesom, a posebice kada: privatni interes dužnosnika utječe na njegovu nepristranost u obavljanju javne dužnosti ili se osnovano može smatrati da privatni interes dužnosnika utječe na njegovu nepristranost u obavljanju javne dužnosti ili

43

privatni interes dužnosnika može utjecati na njegovu nepristranost u obav-ljanju javne dužnosti.“

Unatoč lijepo napisanom, za što bi svaka razumna osoba povjerovala kako se to odnosi i na sve osobe koje rade u javnim sustavima pa tako i na liječnike u javnom zdravstvu, odredbe se navedenog zakona na te osobe jednostavno - ne odnose. Drugim riječima liječnici zaposleni u javnom zdravstvu, prema postojećem Zakonu ne mogu biti u sukobu interesa!? Sta-nje je jednako onome u kojemu se dogodila najveća pljačka Hrvatske u nje-noj povijesti - poslijeratna privatizacija - koja je prema ocjeni stručnjaka bila legalna jer se odvijala prema tada postojećim zakonima (kao što su se i dr-žanje robova ili spaljivanje vještica takoñer odvijali po tada postojećim za-konima).

Sukob interesa u javnom zdravstvu ima toliko oblika koliko ima i dje-latnosti. Najčešće liječnici iz javnog zdravstva imaju svoje privatne polikli-nike ili ortopedske kuće koje se bave istom djelatnošću kojom se liječnik bavi i u javnom zdravstvu. Tako brojni oftalmolozi imaju ortopedske kuće za prodaju naočala i očnih pomagala, specijalisti ORL za prodaju slušnih po-magala, fizijatri imaju svoje privatne poliklinike ili ortopedske kuće koje prodaju pomagala za kretanje itd.

No, za javno su zdravstvo znatno opasniji sukobi interesa u kojim sud-jeluje industrija lijekova jer su vrlo učestali, a u njima sudjeluje vrlo širok raspon osoba i skupina: udruge bolesnika, novinari, ljekarnici, liječnici, stru-čnjaci, znanstvenici, profesori, savjetodavci, političari pa i cijele institucije.a, 76 Ponekad sukob interesa pojedinih osoba prijeñe u smiješne razmjere. „U tom kontekstu u nas se najčešće spominjalo ime kliničkog farmakologa uključe-nog u brojna klinička istraživanja koji je 2003. istodobno sjedio u četiri tije-la. Bio je predsjednik Upravnog vijeća za ispitivanje i kontrolu lijekova, član Povjerenstva za lijekove HZZO-a, Povjerenstva za registraciju lijekova pri Ministarstvu zdravstva i član menadžmenta Plive.“76

„Uzimajući u obzir da je zarada snažna i najvažnija odrednica funkci-oniranju medicinske industrije i da je industrija sveprisutna u današnjoj medicini, njezin konflikt interesa ima velik utjecaj na čitavu djelatnost i izvori-šte je nepoželjnih pojava koje konačno imaju za posljedicu da se liječimo loše, skupo i bespotrebno.“ 76

Kako se naše službene ustanove odnose prema sukobu interesa vidlji-vo je iz sljedećeg primjera:

a O utjecaju industrije lijekova na medicinu i liječnike valja pročitati u izvrsnoj knjizi dr. med. Lidije Gajski. Lijekovi ili priča o obmani. Zagreb: Pergamena; 2009.

44

„Nedavno smo dobili pisani prijavu u kojoj stoji da je jedna profesori-ca, koja je viši znanstveni suradnik akademije, u privatnoj praksi, dakle u istom prostoru gdje bolesnike nije primila prije podne, naplatila 290 kuna, a bolesnik nije dobio račun. Proslijedili smo to ministru, a on je proslijedio Hrvatskoj liječničkoj komori. Stigao je odgovor Komore u kojem stoji da nije bilo pogrješke od strane struke. Nema ni slova o sukobu interesa. Slično je odgovorio i pomoćnik ministra, ali nema ništa o sukobu interesa i naplaći-vanju bez izdavanja računa. To je klasičan primjer gdje se prešutno odobra-vaju i od Ministarstva i od Komore takve stvari u kojima je izravni sukob interesa i razvijanje sive ekonomije.“ 77

16. Miješanje javnog i privatnog

Raščlanimo li nastanak, načine djelovanja i ciljeve javnog i privatnog zdravstva vidjeti ćemo da je riječ o dvama potpuno različitim sustavima:

1. Javno je zdravstvo izgrañeno novcem grañana, a privatno osobnim kapitalom.

2. Osnovni je cilj javnog zdrav-stva zdravlje svih grañana, a privatnog zarada.

3. Javno zdravstvo radi na nep-rofitan način, a privatno na profitan.

4. Privatne ustanove ne dežuraju i ne primaju hitne bolesnike.

5. Privatne se ustanove bave samo onim poslovima koji donose zaradu, neovisno o potrebama bolesnika.

6. Ciljna skupina javnog zdravstva svi su grañani, a privatnog samo oni koji su dovoljno bogati.

7. Javne ustanove pokrivaju cijelo područje države, a privatne se otva-raju samo u velikim gradovima. Time nastaje urbanizacija medicinskih uslu-ga i dobara te znatna razlika u pokrivenosti zdravstvenom skrbi velikih gra-dova i manjih mjesta.78, 79, 80, 81

8. Primanja su javnom zdravstvu stalna jer su temeljena na obveznom zdravstvenom osiguranju, a u privatnom povremena, odnosno samo onda kada se pojave bolesnici koji će zatražiti i platiti medicinsku uslugu.

Slika 22. Pijavica. Foto: Karl Ragnar Gjertsen. Izvor: Wikipedija

45

9. Zbog neprofitnog nači-na rada i stalnih prihoda, cijene usluga u javnom zdravstvu niske su ili simbolične, a u privatnom zdravstvu (zbog nesigurnosti i povremene zarade) vrlo visoke.

10. Zbog razlike u cije-nama djelotvornost (ostvarivanje ispravnog cilja uz najmanji tro-šak) u javnom je zdravstvu vrlo velika, a u privatnom mala.

11. Javno zdravstvo za-pošljava i ima vlastito osoblje, a privatno uglavnom „posuñuje“ osoblje iz javnog zdravstva. Od 5 766 specijalista koliko ih ima u bolnicama,82 1 200 bolničkih liječnika ima službeno odobre-

nje za rad kod privatnika te još „barem toliko bez dopusnice“.83 Drugim riječima polovica svih bolničkih liječnika radi istovremeno u javnom zdrav-stvu i u privatnim ustanovama.

12. Za razliku od javnog zdravstva, privatno je zdravstvo često rasadi-šte negativnih zdravstvenih ciljeva, nepotrebne zdravstvene potrošnje i ko-rupcije.

Sve veće korištenje osoblja i sredstava javnog zdravstva u privatnim ustanovama dodatno iscrpljuje javno zdravstvo čime ono postaje manje učinkovito. A nizak stupanj učinkovitosti zagovarateljima je potpune privati-zacije krunski dokaz njegove nesposobnosti.

Naravno, prema mišljenju zagovaratelja privatizacije, takvo stanje is-crpljivanja javnog zdravstva ne treba prekinuti jedino razumnim rješenjem – razdvajanjem javnog i privatnog, nego – potpunom privatizacijom javnog zdravstva.

„…mnogi u Hrvatskoj su zabrinuti jer uočavaju da se posljednjih go-dina razvija paralelni privatni sustav čiji se razvoj vrši odljevom kadrova i novčanih sredstava iz javnog sustava. Ako se dogodi nerazumna privatizaci-ja profitabilnih segmenata suvremene medicine, u Hrvatskoj će nužno osla-biti javna i akademska medicina i to neće doprinijeti poboljšanju zdravstve-ne skrbi za hrvatske grañane, nego će poskupiti sustav i otežati pristup

Slika 2 3. Svjetonazor profitnih ustano-va i ciljevi javnog zdravstva teško su meñusobno spojivi.

46

zdravstvenoj zaštiti širokim segmentima populacije i ugroziti edukaciju stu-dena medicine i mladih liječnika.“a, 84

Medicinski gledano, stanje liči na rast zloćudne bolesti. I kao što stani-ce zloćudnih bolesti opsjednute samo vlastitim rastom i razvojem nemilice gutaju energiju i materiju namijenjenu i drugim stanicama, isto čine i privat-ne ustanove sa sredstvima javnog zdravstva. To, jasno, dovodi do sve većeg slabljenja organizma odnosno javnog zdravstva pa je ono sve nemoćnije i sve manje sposobno obaviti svoju zadaću.

a prof. dr. sc. Boris Brkljačić, predsjednik Hrvatskog društva radiologa HLZ-a u dopisu Udruzi hrvatskih pacijenata.

Svojstvo Javno Privatno

Izgrañeno novcem grañana osobnim kapitalom

Cilj zdravlje svih grañana zarada

Način rada neprofitan profitan

Dežurstva /hitni dežuraju i zbrinjavaju hitne bolesnike

ne dežuraju, nema hitnih bolesnika

Čime se bave poslovima važnim za zdravlje

poslovima što donose zaradu

Ciljna skupina svi grañani imućni grañani

Mjesto rada cijela zajednica samo veliki gradovi

Primanja stalna povremena

Cijene usluga niske ili simbolične visoke i stvarne

Djelotvornost visoka niska

Osoblje vlastito, stalno zaposleni posuñuje od javnog zdravstva

Tri zla (korupcija, nepotre-bna potrošnja i negativni zdravstveni ciljevi)

malo, sporadično znatno, (pre)često

Tablica 3. Razlike izmeñu javnog i privatnog zdravstva

47

Ne bude li se javno zdravstvo konačno razdvojilo odnosno izliječilo od zloćudnog djelovanja privatnih ustanova krajnji će ishod biti sličan ishodu brojnih zloćudnih oboljenja.

17. Nepotrebna zdravstvena potrošnja

Prema odrednici Svjetske zdravstvene organizacije, nepotrebna je zdravstvena potrošnja ona potrošnja koja je nepotrebna sa stajališta rezulta-ta liječenja i kvalitete zdravstvene zaštite.85 To je, dakle, krovni pojam koji

objedinjava velik i šaroliki skup nepotrebnih zdravstvenih ulaganja – od tako očitih kao što je tzv. Master plan bolnica - nepotrebno i preskupo plaćen 200 000 eura, 86 „zlatnih sto-lova“ za sastanke od 89 810 kn87 ili kupnje prekobrojnih i nepotrebnih ECMO ureñaja,88,

89, 90 štetnih ugovora s privat-nim poliklinikama, do manje očitih kao što su kupovanje ortopedskih pomagala, lijeko-va, usluga kućne njege i fizi-kalne terapije u kući, pa do nevidljivih, ali svakodnevnih

nepotrebnih medicinskih pretraga i nepotrebnog liječenja.

Nepotrebna potrošnja znatno osiromašuje sustav, ali bogati profitne us-tanove u zdravstvu pa i tu valja tražiti odgovora za njenu preveliku učestalost.

No, osim novčane štete, nepotrebna zdravstvena potrošnja predstavlja i priličnu opasnost za grañane. Naime, svaki je medicinski postupak, računa-jući tu i prijem u bolnicu, opasan i u tom smislu valja biti suzdržan prema svim mjerama koje nemaju razumno i medicinski utemeljeno opravdanje. Primjerice, u EU se svake godine 4 100 000 ljudi zarazi tijekom dobivanja zdravstvene skrbi,91 a prema podatcima Centra za kontrolu i prevenciju bo-lesti (U. S. Centers Diseases Control and Prevention – CDC) dva se milijuna Amerikanaca tijekom boravka u bolnici zarazi, a od toga 90 000 njih i um-re.92 Ni samo uzimanje lijekova nije bezopasno. Tako se „smatra da je 50 % preskripcije (propisivanja – autorova napomena) azitromicina (u nas tvor-ničkim imenom Sumamed, Azitromicin, Azitrim, Makromicin, Azimed, Azi-biot, Zithromax – autorova napomena) tijekom 2011. bilo nepotrebno (40 mili-

Slika 2 4. Nepotrebna zdravstvena potrošnja izraz je neodgovornosti prema sredstvima namijenjenim liječenju.

48

juna u SAD-u), stoga se može očekivati oko 4 500 smrtnih ishoda potenciranim tim lijekom.“ 93

U SAD-u 3 do 7 % bolničkih prijama uzrokovano je upravo nuspoja-vama lijekova; meñu bolničkim bolesnicima nuspojave na lijekove javljaju se u 10 do 20 %.94

Uz sve na-vedeno, jasno je da gomilanje ne-potrebnih zdrav-stvenih postupaka dovodi do zaguše-nja pojedinih dije-lova zdravstva i stvaranja lista čekanja.

Prikažemo li nepotrebnu zdrav-stvenu potrošnju slikovno, možemo ulaganje u zdrav-stvo prikazati ravnom crtom koja kreće od

nulte točke do hipotetske beskonačnosti i predstavlja ulaganja u zdravstveni sustav. Promotrimo li zdravstvenu dobit koju bi grañani imali, vidimo kako u početku dobrobit prati ulaganje – riječ je o razdoblju u kojem se ulaganje u zdravstvo očituje kao potrebna, opravdana i korisna zdravstvena potrošnja.

No, nakon nekog iznosa, unatoč daljnjem ulaganju, odvaja se crta una-prjeñenja zdravlja od crte ulaganja. To znači da se daljnje ulaganje u zdrav-stveni sustav više neće odražavati na unaprjeñenje zdravlja grañana. Dio ulaganja u zdravstvo koje se odvija nakon razdvajanja crta zovemo nepotre-bnom, neopravdanom ili beskorisnom zdravstvenom potrošnjom.a Svjetska zdravstvena organizacija „procjenjuje da je 20 % do 40 % resursa potroše-nih na zdravstvo potrošenu uzaludno, odnosno potraćeno.“95, što se u cije-losti uklapa u izračune američkih stručnjaka koji navode kako je za američko a Zanimljivost je činjenica da se na isti način ponašaju krivulje povećanja bogatstva i

ljudske sreće. Nakon odreñenog stupnja bogatstva, koji je različit za pojedine zem-lje, daljnje povećanje bogatstva više ne povećava sreću grañana. Taj je stupanj u Americi, primjerice, 75 000 dolara po kućanstvu godišnje, (a u nas 3 000 kn po članu domaćinstva) i nakon tog iznosa daljnje povećanje sreće iznosi „točno nula“. Daniel Kahneman. Misliti , brzo i sporo.

Grafikon 4 . Odnos ulaganja u zdravstvo (narančasta, siva i crna crta) i unaprjeñenje rada zdravstvenog sustava (zelena crta) (prema Letica S. Zdravstvena politika u doba krize. Zagreb: Naprijed;1989.)

49

zdravstvo „loša vijest što oko 700 milijardi dolara odlazi na nepotreban trošak. To je trećina nacionalnog zdravstvenog troška. Dobra je vijest da će se smanji-vanjem nepotrebne potrošnje smanjiti i cijene zdravstvene skrbi bez posljedič-nog utjecaja na kakvoću ili pristup zdravstvenoj zaštiti.“96

Znanstveni je izazov izračunati ili znati procijeniti gdje se nalazi mjesto na kojemu ulaganje u zdravstvo prelazi u nepotrebnu zdravstvenu potrošnju. Je li to oko 8 508 dolara koliko po stanovniku troše Amerikanci97 ili je to 607 dolara koliko troše Kubanci98 koji, usput rečeno, imaju mnoge zdravstvene pokazatelje bolje nego Amerikanci?99

607

8508

0

2000

4000

6000

8000

10000

Kuba SAD

Grafikon 5: Godišnja zdravstvena potrošnja po stanovniku u Kubi i u Sjedinjenim Državama izražena u dolarima (podatci za 2011.).

Iako bi podatak da se u razdoblju do 17 godina trošak zdravstva u Hr-vatskoj povećao četiri puta, a da je pri tome ostao nepromijenjen sastav sta-novništva i njihov pobol100 zahtijevao podrobniju analizu, velika je vjerojat-nost kako je znatan dio sredstava upravo nepotrebno potrošen.

18. Liste čekanja

Liste čekanja posljedica su niza nepravilnosti u radu javnog zdravstva i zorno pokazuju važnost razumijevanja zdravstva kao sustava. Naime, upra-vo su liste čekanja prikladne za objašnjenje važne pojave u sustavima koja se naziva leptirov učinak koji u slobodnom prijevodu glasi: Zamahne li leptir krilima u Pekingu, on može uzrokovati uragan na Floridi,a a svodi se na a U engleskoj literaturi - butterfly effect, pojam vezan uz Teoriju kaosa i istraživanja

složenih sustava, a sastoji se u pretpostavci kako i najmanja promjena u složenim sustavima može u konačnici dovesti do ogromnih razlika u posljedicama. Iako ga nije sam izmislio, pojam je učinio poznatim Edward Norton Lorenz (1917. – 2008.), američki matematičar, meteorolog i začetnik Teorije kaosa.

50

spoznaju da neki dogañaj u jednom dijelu sustava izaziva neočekivane prom-jene u nekada sasvim udaljenom dijelu sustava. Danas nam je jasno da su tisuće promjena u našem tjelesnom i duševnom zdravlju posljedica sustavne naravi našeg organizma jer je rad svakog organa i gotovo svake stanice ne samo ovisan o radu drugih organa i stanica, nego takoñer utječe i na rad tre-ćih organa i stanica. Ukratko – u našem je tijelu, pa tako i u zdravstvu, sve meñusobno povezano i sve utječe jedno na drugo.

Primijenimo li navedeno na poteškoće s listama čekanja možemo reći kako su liste čekanja posljedica niza činitelja:

1. Zanemarivanja starenja grañana što podrazumijeva porast zahvata osobitih za stariju dob (zamjene kukova, operacija katarakte, operacija srca) te nedovoljno povećanje specijalizacija iz tih područja.

2. Neučinkovitost primarne zaštite koja veliki dio svojih zadataka pre-bacuje na bolničke liječnike optere-ćujući ih tako nepotrebnim poslovima i oduzimajući im vrijeme za visokospecijalizirane poslove iz njihove nadležnosti.

3. Plaćanje bolnica po učinjenim uslugama čine se i bolnički liječnici potiču na propisivanje nepot-rebnih pretraga i postupaka.

4. Postojanje dvojnog rada u kojemu liječnici iz javnog zdravstva istu djelatnost rade u privatnim zdravstvenim ustanovama. Ti su liječnici osobno zainteresirani za stvaranje lista čekanja i loš rad javnog zdravstva jer tada dio bolesnika upućuju u vlastite poliklinike.

5. Ustrajanje brojnih grañana na bolničkom pretragama i uslugama jer „sami najbolje znaju što njima treba.“ Takvim sebičnim ponašanjem uskra-

ćuje se primjerena njega i pozornost bolesnicima kojima je specijalistička bolnička skrb doista potrebna.

6. Nedostatak kliničkih postupnika (hodograma, algoritama) koji bi suzili prostor za nepotrebno upućivanje na pretrage ili nepotrebne medicin-ske postupke.

Slika 25 . Liste čekanja složena su poteškoća u zdravstvu u čijem nas-tajanju sudjeluju brojni i naizgled nepovezani činitelji.

51

IV. Poteškoće zbog pogrešnog cilja

19. Pojava negativnih zdravstvenih ciljeva

20. Svjetonazorske zablude ili pohlepa?

52

19. Pojava negativnih zdravstvenih ciljeva

Najopasnije Zlo proizašlo iz loše grañe zdravstva, a koje se u zdravstvu

pojavljuje uvijek kada postoji mogućnost zarañivanja, jest pojava negativnih zdravstvenih ciljeva.

Negativni su zdravstveni ciljevi novina u zdravstvu i povezuju se sa snaženjem privatnih zdravstvenih ustanova - osobito farmaceutske industrije i industrije proizvodnje opreme - jačanjem liberalnog svjetonazora te poslje-dičnim uvoñenjem profitnog poslovanja u zdravstvo.

Za razumijevanje te neprirodnosti u zdravstvu važno je prisjetiti se te-meljne namjene javnog zdravstva: unaprjeñenja zdravlja grañana i sprječa-vanju osiromašenja u slučaju razbolijevanja. Krajnji je cilj javnog zdravstva, ali i svakog grañanina, kao i države, zdravlje svih grañana, što rjeñe razboli-jevanje (najbolje bi bilo nikada), što manje bolesnih (najbolje bi bilo ni jedan grañanin), što kraće liječenja (najbolje bi bilo trenutno izlječenje), što ra-zumnije liječenje (samo s mjerama nužnima za ozdravljenje) i bez ijednog postupka koji bi mogao naštetiti bolesniku. Utopistički san javnog zdravstva, ali i svih grañana, kao i države - zdravlje je svih stanovnika, odnosno zdravstve-ni sustav koji je u pripravnosti, ali koji nema bolesnika.

No, ono što je dobro za javno zdravstvo i grañane, loše je za one koji žive od bolesti i patnje. Idealno stanje zdravlja svih grañana dovelo bi do smanjenja zarade tvornica lijekova, ortopedskih kuća, privatnih ordinacija i bolnica, jer bez bolesti i bolesnika ne bi više bilo ni prihoda.

Gledajući ciljeve koje imaju te ustanove, dakle ustanove čiji se rad i bogaćenje temelji na postojanju bolesti i patnje, dolazimo do naoko besmis-lenog i apsurdnog, ali istovremeno razumnog i logičnog zaključka, a taj je da je cilj profitnih ustanova upravo suprotan ciljevima javnog zdravstva. Ako bi ciljeve javnog zdravstva označili pozitivnim, tada ciljeve profitnih ustanova

Slika 35. S obzirom na različitost ciljeva, načina rada, etike, grañe i niza drugih svojstava, za dobar rad javnog zdravstva je nužno odvojiti ga od privatnog.

53

možemo označiti negativnim; težnja za bolešću, što češćim razbolijevanjem, za što više bolesnih te što dužim i skupljim liječenjem. (Tablica 4.).

Osobita je opasnost težnja profitnih ustanova medikalizacijoma pretvo-riti što više zdravih osoba u bolesne kao i težnja liječenja stanja koja još nisu i možda se nikada neće ni razviti u bolest (liječenje tzv. čimbenika rizika).b

Navedena razlika u ciljevima javnog zdravstva i profitnih ustanova ot-vara dva važna pitanja:

1. Može li se zdravstvo privatizirati, a da se to negativno ne odrazi na zdravlje grañana?

2. Je li moguća suradnja javnog i privatnog zdravstva koja će u konač-nici služiti bolesnicima, odnosno, unaprijediti zdravstveni sustav?

Dosadašnja iskustva s farmaceutskim tvrtkama i drugim profitnim us-tanovama upućuje kako su odgovori na oba pitanja negativna. I privatizacija i navodna suradnja s profitnim ustanovama odvijaju se najčešće na štetu a Medikalizacija je pojam uveden sedamdesetih godina prošlog stoljeća i odnosi se na pretvaranje zdravlja i normalnog ponašanja u medicinsku poteškoću. Tako neke uobičajene životne pojave (nezadovoljstvo, starenje, društveno poremećeno ponaša-nje, potištenost, sramežljivost, lijenost) postaju predmetom medicinskog pristupa koji se ne ograničava samo na istraživanje i proučavanje nego se proširuje i na liječenje. Medikalizacija se obično koristi u pogrdnom, negativnom značenju te se veže uz pojam prodavanja bolesti. b Poznati hrvatski psihijatar dr. R. Torre u svojoj knjizi Prava istina o psihijatriji navodi: „Proširena je i definicija zdravlja; ne tek kao odsustvo bolesti nego i kao odsutnost predznaka bolesti i/ili čimbenika rizika za razvoj pojedinih bolesti. Stoga se „mentalno zdravlje“ počelo definirati i odsutnošću predznaka psihičkih poremećaja; čime je nastavljen proces opće psihijatrizacije. Odjednom se unutar spektra psihijatrijskog djelovanja našao znatan dio stanovništva….- “normalni“ su ljudi postali manjina u društvu.“

Težnje gra ñana, lije čnika i države Težnje profitnih ustanova

Zdravlje Bolest

Što rjeñe razbolijevanje Što češće razbolijevanje

Što manje bolesnih Što više bolesnih

Što kraće liječenje Što dulje liječenje

Razumno (stručno) liječenje Što skuplje liječenje

Prazne bolnice Pune bolnice

Tablica 4 . Težnje gañana, liječnika i države u odnosu na težnje profitnih ustano-va u zdravstvu

54

zdravlja grañana, a uz to uzrokuju porast nepotrebne zdravstvene potrošnje i korupcije. 101, 102, 103, 104

Uključimo li u navedeno i ostale slabosti u sustavu, možemo vidjeti znatan meñuutjecaj negativnih pojava u zdravstvu: nestručno rukovoñenje stvara loš sustav s nedostupnim zdravstvenim uslugama i velikim listama čekanja, dvojni rad i sukob interesa pogoduju razvoju korupcije, nepotrebne zdravstvene potrošnje i pojavi negativnih zdravstvenih ciljeva, koji opet, ne samo što još više slabe zdravstvo nego zdravstvo pretvaraju u sustav supro-tan načelima i ciljevima zbog kojega ga plaćamo. A vjerojatno nema osobe koja bi pristala plaćati zdravstvo kojega se mora bojati, koji ju iskorištava i koji nastoji što više zaraditi na njezinoj bolesti i patnji.

Ne budemo li dovoljno mudri i hrabri, postoji mogućnost da nam tak-vo zdravstvo, zdravstvo koje će nas iskorištavati kada budemo najslabiji, bude ujedno i jedino koje postoji.

20. Svjetonazorske zablude ili pohlepa?

Iako se javno zdravstvo bavi apsolutnim vrijednostima (zdravljem grañana) koje kao i matematika, kemija ili bilo koja druga prirodna znanost nema svjetonazorskog predznaka pa je, dakle, ista i u kapitalizmu i u socija-lizmu, društveno ureñenje i posljedični svjetonazor bitno odreñuju ustroj i način rada zdravstva. Tako je u socijalizmu cjelokupno zdravstvo bilo isklju-čivo javno, a rad je privatnih zdravstvenih ustanova bio zabranjen. I tek što je uvoñenje višestranačja i demokracije nagovijestilo veću slobodu i postoja-nje mogućnosti rada i javnog i privatnog zdravstva, liberalni svjetonazor počeo se ponašati totalitarno i nedemokratično zahtijevajući praktično nesta-nak javnog zdravstva, odnosno njegovu potpunu privatizaciju. Klatno razu-ma i znanja ponovo se zanjihalo i otišlo u drugu – pogrešnu – krajnost.

=

Slika 27 . Iako pod krinkom veće demokracije, neoliberalni kapitalizam prema javnom zdravstvu pokazuje se jednako nedemokratičan kao i bivši socijalistički sustav prema privatnim zdravstvenim ustanovama.

55

Zagovaratelji privatizacije zdravstva uporno šire uvjerenje kako su te-gobe zdravstva uzrokovane neprivatiziranim dijelom sustava te kao rješenje predlažu privatizaciju i onoga dijela koji je još javan: državnog zdravstvenog osiguranja i bolnica.

No, istina je nešto drugačija. Sadašnje su teškoće javnog zdravstva uz-rokovane upravo privatizacijom tijekom koje je javno zdravstvo u bescjenje

prodalo svoje životno važne dijelove da bi potom od tih istih dije-lova kupovalo višestru-ko skuplje proizvode i usluge koje je ranije samo proizvodilo. Iako je već letimičnim uvi-dom u narav, ciljeve i način rada privatnog zdravstva jasno kako je to sustav s potpuno dru-gačijim svojstvima od javnog, a u nekim sluča-jevima i oprječnima,

mala je vjerojatnost kako su pobornici privatizacije u svjetonazorskoj zablu-di. Uštedjeli bismo mnogo vremena i razgovora kada bi takve nastupe nazva-li pravim imenom, odnosno jednostavno - željom za zaradom. Iako je moral-no neprihvatljivo zarañivati na bolesti i patnji, čini se da to pobornike priva-tizacije javnog zdravstva ni najmanje ne smeta.

Apsurdnost zamisli o daljnjoj privatizaciji proizlazi iz više razloga:

1. Daljnja će privatizacija dovesti do modela koji je dobro poznat (američki model) i čiji su nedostatci toliko veliki da ga i sami Amerikanci pokušavaju promijeniti. Gledajući iz toga kuta, poziv na daljnju privatizaciju zapravo je poziv na svjesno i hotimično uništavanje javnog zdravstva i prela-zak na sustav u kojemu 15 % grañana (dakle oko 600 000) neće imati nikak-vo zdravstveno osiguranje, 60 % osobnih bankrota biti će uzrokovano troš-kovima liječenja, a 600 – 700 osoba svake će godine umrijeti samo zbog toga što si ne može platiti primjerenu zdravstvenu skrb. Može li itko nor-malan i moralan težiti zdravstvu koji na smrt osuñuje stotine ljudi samo zato jer nisu dovoljno bogati?

2. Rascjepkavanje zdravstva na mnogo malih i nepovezanih jedinica potpuno je suprotno načelima grañe i rada bilo koje uspješnog mehaničkog (automobil, sat), biološkog (naše tijelo) ili društvenog sustava (obitelj). U tom je smislu zahtjev za potpunom privatizacijom ne samo neznalački, nego

Slika 2 8. Neobuzdana želja za zaradom poticajna je u profitnim sustavima, ali je neprimjerena u zdravstvu.

56

i potpuno neprirodan – to bi značilo, primjerice, kako će obitelj biti znatno uspješnija, a djeca znatno sretnija i bolje odgojena budu li majka i otac živje-li odvojeno te radili i brinuli se svaki samo za sebe.

3. Privatizacija zdravstva onemogućiti će provedbu dva načela na ko-jemu su grañeni i temeljem kojega su i nastali svi postojeći sustavi: načela suradnje i načela specijalizacije.

4. Zarañivanje na bo-lesti smanjiti će solidarnost grañana pa će neke djelat-nosti, primjerice darivanje organa, biti vrlo skromne. Istovremeno će jačati potra-žnja za dijelovima tijela pa je samo pitanje vremena kada će kupnja organa pos-tati dopuštena.a

5. Poteškoće javnog zdravstva poziv su za propi-tivanje naših gledišta, spo-sobnosti ustrojavanja, voñe-nja i upravljanja, a ne pred-

laganja privatizacije. Takav stav „Sve privatizirajmo!“ podsjeća na poslovicu A. Maslowab „Čovjeku koji od alata ima samo čekić, svaki problem izgleda kao čavao.“ Doista, ponekad je čekić koristan, ali kako čekićem ugoditi vio-linu, kako svirati glasovir, kako ispeći kolače, kako dati injekciju i kako, hm, izliječiti glavobolju?

Pravo rješenje nije u monopolu i zabrani, odnosno uništavanju privat-nog ili javnog, nego dopuštanju različitosti. Ukoliko djeluju odvojeno i uko-liko se ne miješaju, i javno i privatno zdravstvo imaju svoje mjesto i znače-nje u životu zajednice. Tako odvojeni pružaju veću slobodu u liječenju i mogućnost izbora. No, njihov miješanje najčešće ima pogubne posljedice po javno zdravstvo.

a „Papa je ponovo naglasio da je bilo kakva komercijalizacija i ostvarivanje dobiti u

području darivanja i presañivanja organa nemoralna, neetična i nedopustiva.“ (Lije-čničke Novine od 15. 11. 2014.)

b Abraham Harold Maslow (New York, 1. travnja 1908. – 8. lipnja 1970.), američki psiholog, teoretičar pokreta za ljudske potencijale. Utemeljitelj je škole unutar suv-remene psihologije koja je poznata pod imenom humanistička psihologija.

Slika 29. Prevlada li liberalni svjetonazor u zdravstvu, vrlo je vjerojatno otvaranje tržišta organa i opća dehumanizacija medicine.

57

V. Reforma zdravstva

21. Što je to - reforma zdravstva? 22. Kakvo zdravstvo priželjkujemo? 23. Jasno odreñivanje cilja 24. Stjecanje cjelovitosti zdravstva 25. Odvajanje od privatnog 26. Reforma bolničkog sustava 27. Reforma primarne zaštite 28. Novi tehnološki ustroj 29. Uvoñenje hodograma 30. Neprofitnost kao temeljni način rada 31. Nova (stara) moralnost u zdravstvu 32. Razumno plaćanje u zdravstvu 33. Novi način rukovoñenja 34. Potpuna transparentnost 35. Poticanje inovacija

36. Suzbijanje korupcije

58

21. Što je to - reforma zdravstva?

U svjetonazorskom smislu, reforma zdravstva je preoblikovanje (re-formiranje) izobličenog (de-formiranog) javnog zdravstva u njegovo prirod-no stanje.

U gospodarskom smislu, reforma zdravstva je povećanje učinkovitosti i djelotvornosti zdrav-stvenog sustava.

Tehnološki gleda-no, reforma je mijenjanje grañe i načina rada kako bi zdravstvo u postojećim uvjetima davalo najviše moguće zdravlja za svoje grañane.

Sa sustavnog gle-dišta, reforma je zdrav-stva usklañivanje cilja, grañe i načina rada javnog zdravstvenog sustava.

Za reformu se rabe razni pojmovi, no, bez obzira kako to označili, re-formom, obnovom, rekonstrukcijom, ozdravljenjem ili nekakvim petim nazi-vom, bit je postupka uspostava modela javnog zdravstva koji će od postoje-ćih sredstava i u postojećim društvenim, gospodarskim, zdravstvenim, popu-lacijskim i drugim uvjetima pružiti grañanima najviše zdravstvene dobiti. Postupak je to sličan popravljanju svakog drugog sustava: automobila, raču-nala ili liječenja bolesnog organizma – u svakom od navedenih slučajeva jedan sustav iz stanja lošeg rada, odnosno bolesti (iz stanja A) treba prevesti u stanje dobrog rada, odnosno zdravlja (u stanje B).

S obzirom da je stanje A (postojeća sredstva i postojeći društveno gos-podarski okvir) već zadano, postoji malo, svega nekoliko ili možda čak jedan jedini ispravan način kako taj prijenos učiniti. Drugim riječima, nema bes-konačno najboljih načina kako provesti reformu zdravstva.a

a Ekvifinalitet označava sposobnost sustava doći do cilja na više načina. No, pri tome je svaki način drugačiji i osobit – neki troše više energije, neki više sredstava, neki više vremena itd.

Slika 30 . Skoliotična (de-formirana) kralježnica i opo-ravak nakon liječenja (re-forme). Crtež: Wikipedija

59

Proučavanjem dosadašnjih „recepata“ za „spas zdravstva“ možemo uočiti prili čnu šarolikost – neki su za drastične mjere, drugi za kozmetičke, treći tržišno poslovanje i potpunu privatizaciju itd., svaki iz svoga kuta gle-danja i, što je osobito važno, iz svoga kuta interesa. Naime, u zdravstvu živi i djeluje nekoliko interesnih skupina koje nastoje zdravstvenu politiku, a što uglavnom znači raspodjelu zdravstvenog novca, usmjeriti prema svojim interesima, odnosno na ona mjesta koja će im donijeti najveću dobit. Pri tome su potrebe grañana manje važne ili potpuno nevažne.

22. Kakvo zdravstvo priželjkujemo?

U raspravama o zdravstvu valja imati na umu kako na zdravlje poje-dinaca i skupina osim sa-mog zdravstva djeluje više činitelja:105

1. politika prema do-kazano štetnim utjecajima (zabrana pušenja, porez na alkohol i duhan),

2. društveni uvjeti rañanja, života, učenja, rada, odrastanja i starenja,

3. gospodarske i po-liti čke prilike (zaposlenost

ili nezaposlenost, visina primanja, jednakost, osjećaj nepravde, odnos vladaju-ćih prema grañanima, nazočnost korupcije, veličina nejednakosti društvenih skupina),

4. ponašanje pojedinaca ili skupina odnosno ono što obično nazivamo životnim stilom (prehrambene navike, pušenje, pijenje, rizično ponašanje, nekretanje) te

5. biološka i genetska zadanost.

Razumljivo je kako će se brojni zdravstveni ciljevi ponekad lakše os-tvariti unaprjeñenjem nekih od navedenih činitelja nego nepotrebnim ulaga-njem u zdravstveni sustav.

Slika 31. Zdravstvo mora pružati sigurnost svojim grañanima.

60

Sagledavajući zdravstvo kao važni, ali ne i jedini činitelj koji utječe na zdravlje grañana, moguće je točnije odrediti kakvo zdravstvo priželjkujemo, odnosno, koje boljitke želimo postići reformom.

Dakle, kakvo bi to bolje zdravstvo izgledalo?

1. U tehničkom smislu zdravstvo mora biti ustrojeno kao dobar sustav: imati jasan cilj, dobru grañu i dobar način rada. To je način rada koji će od pos-tojećih sredstava, bila ona mala ili velika, grañanima osigurati najveći stupanj zdravstvene skrbi.

2. U odnosu na bolesnike, dobro zdravstvo mora osigurati svim graña-nima jednaku i laku dostupnu zdravstvenu zaštitu pod istim uvjetima.

3. U odnosu na zdravstvene radnike, dobro zdravstvo mora osigurati rad u primjerenim uvjetima, primjereno plaćen, uz mogućnost zadovoljenja društvenih, radnih, obiteljskih i osobnih potreba.

4. U odnosu na ostale grañane zajednice, dobro zdravstvo mora biti ekonomski i fiskalno održivo kako ne bi ugrozilo potrebe šire društvene zajednice i za ostalim javnim dobrima (školstvo, znanost, kulturu, gospodar-stvo, zbrinjavanje nezaposlenosti, socijalni programi). U tom će se smislu zdravstvo kretati što bliže granici opravdane zdravstvene potrošnje, omogu-ćavajući zajednici unaprjeñenje i ostalih javnih djelatnosti.

Ostvarenje navedenih ciljeva zdravstvene bi sustave podijelilo u dvije skupine:

1. Siromašnije zemlje koje bi reformom znatno unaprijedile zdravstvo, znatno uštedjele te bi mogle izgraditi ili obnoviti mnoge objekte i opremu, poboljšati uvjete liječenje, vratiti dugove i uspostaviti održivi sustav.

2. Bogatije zemlje koje bi manje unaprijedile zdravstvo, ali bi, smanju-jući nepotrebne troškove, ostvarile ogromne uštede. Riječ je o činjenici što su mnoge bogate zemlje prešle granicu isplativosti ulaganja u zdravstvo, odnosno prešle su razinu ulaganja koje odlazi u nepotrebnu zdravstvenu potro-šnju. Drugim riječima, daljnje ulaganje u zdravstvo tih zemalja više ne utječe na poboljšanje zdravlje grañana.

Kako doći do priželjkivanog zdravstva? Već i temeljna znanja o susta-vima upućuju na provoñenje tri meñusobno vezana postupka:

1. odreñivanje cilja javnog zdravstva,

2. usklañivanje grañe sa zadanim ciljem,

3. prilagoñavanje načina rada prema utvrñenom cilju.

61

23. Jasno odreñivanje cilja

Jasno odreñivanje cilja temeljno je polazište u svakoj reformi – bilo to popravljanje automobila, liječenje bolesnika ili reforma zdravstva.

S obzirom da je ri-ječ o javnom zdravstvu, nedvojbeno možemo utvrditi kako javno zdrav-stvo ima samo jedan cilj, a to je dobrobit bolesnika. Dobrobit bolesnika je jedini smisao i krajnji cilj postojanja i rada javnog

zdravstva. Slijedeći navedeno, i sama reforma mora imati jedan jedini cilj – stvoriti uvjete u kojima će zdravstvo davati najviše moguće zdravstvene dob-robiti za svoje grañane.

Usidrivši se u tom polazištu već smo odredili glavni smjer, već smo se zaputili putem koji nas može dovesti do željenog cilja. Da bismo do toga cilja doista i došli, nužno nam je još i grañu kao o način rada javnog zdrav-stva uskladiti sa željenim ciljem.

Jer, kao što znamo iz kratkog uvoda o sustavima, želimo li prevoziti putnike željeznicom, graditi ćemo vlak, želimo li ih prevoziti zrakom, graditi ćemo avion, a ako se odlučimo za prijevoz cestama graditi ćemo autobuse. U svim tim slučajevima naš cilj odreñivati će grañu željenog prijevoznog sredstava kao što nam i graña javnog zdravstva mora odgovarati pretpostav-ljenom cilju.

Dakle, kakva bi trebala biti graña javnog zdravstva?

24. Stjecanje cjelovitosti – regeneracija zdravstva

I bez ikakvog znanja o zdravstvu, jasno nam je kako je cjelovitost sva-kog sustava nužan uvjet za njegov rad. Cjelovitost je temeljna osobina, te-meljno polazište u izgradnji sposobnog i uspješnog javnog zdravstva. Kao što je nemoguće imati dobar automobil bez kotača, ili kočnica ili klipova

Slika 3 2. Graña i način rada svakog sustava uvjeto-vani su zadanim ciljem.

62

motora, tako je nemoguće imati uspješno javno zdravstvo bez njegove cjelovi-tosti.

Cjelovitost zdravstva podrazumijeva sadržavanje svih dijelova nužnih za ispunjavanje predviñenog cilja. To je, dakle, sadržavanje dovoljnog broja liječnika, sestara i ostalog medicinskog osoblja, postojanje jedinstvene osi-guravateljske kuće, domova zdravlja, laboratorija, bolnica, medicinske i informatičke opreme. No, to je takoñer i sadržavanje tvornica generičkih lijekova, kućnih njega, vlastite informatičke službe, ortopedskih kuća, fizi-kalne terapije u kući, istraživačkih središta.

Zbog čega se naglašava nešto što je, zapravo, samo po sebi razumlji-vo? Jesmo li ikada razmišljali da auto koji kupujemo mora imati kotače i kočnice ili se to podrazumijeva? Je li nam ikada palo na pamet provjeriti ima li avion kojim putujemo krila ili, primjerice, ima li tipkovnica za računalo sva slova? Ili se i to podrazumijeva? Vjerojatno nikome ne pada na pamet

Slika 33. Cjeloviti zdravstveni sustav sadrži sve dijelove nužne za ispunjava-nje svoje zadaće. Nema posredničkog poslovanja kao ni Tri zla koje ono raña: nepotrebne zdravstvene potrošnje, negativnih zdravstvenih ciljeva i korupcije.

63

Slika 34. Odnos uloženih sredstava za zdravstvo i dobivenog zdravlja u cjelovitom i neprofitnom zdravstvenom sustavu. U neprofitnom i cjelovitom zdravstvu sve se važne zdravstvene usluge i zdravstvena dobra proizvode u samom sustavu pa je količina zdravlja i zdravstvene dobiti najveća moguća. Zdravstveno je osiguranje neprofitno i dostupno svim grañanima pod jednakim uvjetima. Nema gubitaka na posredništvu, nema zarañivanja na bolesti, nema nepotre-bne zdravstvene potrošnje i negativnih zdravstvenih ciljeva. Korupcija je, u usporedbi s profitnim zdravstvenim sustavom, zanemariva. Omjer sredstava za zdravstvo i dobive-nog zdravlja najveći je moguć (usporediti sa slikom 6. na str. 22.).

64

ispitivati ima li mobitel bateriju i ima li zvučnike kojima ćemo čuti osobu s kojom želimo razgovarati. Iako je svaki navedeni primjer besmislen u svojoj apsurdnosti, ipak, zdravstvo koje plaćamo cijeli život, a koje nema sve nužne dijelove i upravo nalikuje na auto bez kotača, avion bez krila, tipkovnicu bez svih slova i mobitel bez zvučnika, ne smatramo besmislenim ili apsurdnim. To nam je normalno. Potpuno nam je normalno da zdravstvo nema svoje tvornice lijekova. Normalno nam je da zdravstvo nema svoje ortopedske kuće, kućne njege, vlastite i jedinstvene računalne programe za primarnu zaštitu i bolnice, vlastitu proizvodnju cjepiva i krvnih pripravaka? A to što je ostalo i dalje normalno nazivamo zdravstvenim sustavom? I skupo plaćamo cijeli svoj radni vijek?

No, zbog čega je, osim zbog poštivanja našeg zdravog razuma, važna cjelovitost zdravstva? Cjelovitost svakog sustava, pa tako i zdravstva, važna je zbog više razloga od koji su dva najvažnija:

1. Cjelovitost zdravstva omogućava neprofitan način rada koji se može označiti kao onaj način rada zdravstva u kojemu je dobrobit bolesnika jedini i isključivi cilj djelovanja. Drugim riječima, u neprofitnom načina rada ne postoji ni jedan drugi cilj, kao primjerice zarada, osim dobrobiti bolesnika. Riječ je o tome što svi dijelovi zdravstva: osiguravateljska kuća (kod nas je to HZZO), domovi zdravlja, bolnice, laboratoriji, tvornice lijekova, orto-pedske kuće i svi drugi svoj posao obavljaju bez dodatne zarade, odnosno na neprofitan način. Tako se sredstva grañana namijenjena liječenje doista i troše na ono za što su predviñena.

2. Cjelovitost omogućava glatku i skladnu suradnju svih dijelova sus-tava jer ne postoje drugi interesi osim dobrobiti bolesnika.

Što bi sve navedeno značilo u našem, hrvatskom, slučaju?

To bi značilo kako HZZO kao osiguravateljska kuća mora zdravstveni sustav upotpuniti svim onim dijelovima koji su u vrijeme privatizacije beš-ćutno otrgnuti od zdravstva – prije svega tvornicama generičkih lijekova (čime će se dobivati ne samo jeftini nego i provjereno sigurni lijekovi), orto-pedskim kućama, kućnim njegama, fizikalnim terapijama u kući, jedinstve-nom informatičkom potporom za primarnu zaštitu i bolnice, a uz to svaka-ko očuvati Imunološki zavod. Sve navedene ustanove koje su sada priva-tne treba prepustiti slobodnom tržištu jer za njihovim uslugama postoji dovoljno interesa i izvan obveznog zdravstvenog osiguranja.

Ostvarena cjelovitost uštedjela bi javnom zdravstvu iznose koji se bro-je u milijardama kuna, ali, što je i važnije, suzbila bi, a ponegdje i iskorijeni-la Tri zla: nepotrebnu zdravstvenu potrošnju, negativne zdravstvene ciljeve i korupciju.

Može li bolje?

65

25. Odvajanje od privatnog

Iako se oba bave medicinom, privatno i javno zdravstvo zapravo su dva različita sustava. Usporedba ciljeva, težnji, načinu rada i drugih važnih činite-lja pokazuju njihove bitne razlike. (Tablica 5.)

Privatno se zdravstvo u hrvatskoj u najvećem broju slučajeva razvija na iscrpljivanju javnog zdravstva: privatno zdravstvo uglavnom ima ugovore s javnim zdravstvom, služi se liječnicima iz javnog zdravstva, koristi se pre-dnošću zbog monopola vlasništva u odnosu na javno zdravstvo, iskorištava dopušten i legaliziran sukob interesa, a zakoni i pravilnici su napisani kako bi olakšali prijenos kapitala iz javnog zdravstva u privatne zdravstvene ustanove. „U bolnicama se zbiva enorman investicijski ciklus i paralelizam u sustavu, pa s bolnički sustav, kao nekada velike javne firme, koriste za stvaranje pri-vatnih profitabilnih imperija….Kao što su nekada na INA-i stvorene para-zitske profitabilne tvrtke, tako u zdravstvu danas sveučilišni profesori, šefovi klinika u pojedinim bolnicama, imaju privatne poliklinike ili male privatne bolnice i natjeravaju bolesnike iz javnog u privatni sektor.“106

Iz svega proizlazi nužnost razdvajanja ta dva sustava. Biti će to dobi-tak za sve: privatnici će se umjesto pritajenog zarañivanja na iskorištavanju javnog zdravstva okrenuti tržištu i slobodnom profitnom poslovanju, javno će se zdravstvo osloboditi iscrpljivanja i rada za privatne interese, a bolesnici će imati slobodu izbora.

Slika 35. S obzirom na različitost ciljeva, načina rada, etike, grañe i niza drugih svojstava, za dobar rad javnog zdravstva je nužno odvojiti ga od privatnog.

66

26. Reforma bolničkog sustava

Ureñenje bolničkog sustava zahtijeva dva postupka: 1. regionalizaciju te 2. usustavljenje bolnica

1. Regionalizacija podrazumijeva podjelu zemlje u četiri regije (Sredi-šnja, Zapadna, Južna i Istočna Hrvatska). Svaka regija treba biti u stanju pružiti cjelovitu vrhunsku skrb za svoje grañane. Regionalizaciju treba pratiti i tijek novca pa će svaka regija dobivati svojevrsnu glavarinu - odnosno toli-ko sredstava koliko ima grañana u svojoj skrbi.

Postupak regionalizacije treba biti razumno riješen jer postoje djelat-nosti koje se ne mogu ili ih je neisplativo raditi na razini regije, nego se mo-raju raditi na razini cijele zemlje. U tom će smislu pojedine djelatnosti (tran-splantacija, liječenje rijetkih bolesti, složeni operacijski postupci) biti poseb-no vrednovane i dobivati posebna sredstva neovisno o „glavarini“.

Prednost re-gionalizacije leži u činjenici što će se zdravstvom lakše, stručnije i demok-ratičnije upravljati, osobito nakon pro-vedene depolitiza-cije, regije će se ravnomjernije raz-vijati, a grañani će moći aktivnije sud-jelovati u rješavanju poteškoća zdravstva svoga područja.

2. Usustavlje-nje bolnica zahtije-va rješenje trenut-nih poteškoća koje su ogledaju u pre-

velikom broju bolnica s previše nemedicinskog osoblja, s prevelikom potro-šnjom te meñusobnom vlasničkom i stručnom nepovezanošću i u kojima prividno svi rade sve iako se ozbiljniji slučajevi upućuju u svega nekoliko KBC-ova. Ili kako bi to rekli stručnjaci iz Svjetske banke: „rak-rana (hr-vatskog zdravstva) je u 68 bolnica koje gomilaju potrošnju hladnog pogona,

Slika 36. Hrvatske zdravstvene regije sa središtima.

67

a svi imalo kompliciraniji slučajevi rješavaju se u šest velikih hrvatskih bolnica.“107

Navedeno upućuje kako u reformi valja provesti sljedeće:

1. Vlasnički objediniti sve bolnice i tako stvoriti uvjete za učinkovito upravljanje bolničkim sustavom.

2. Riješiti pitanje suvišnih bolnica.

3. Razumno podijeliti posao prema stručnosti i opremljenosti bolnica.

4. Primjereno zbrinuti nepotrebno nemedicinsko osoblje.

Vlasničko objedinjavanja svih bolnica trebati će se riješiti zakonskom odredbom. Time će se stvoriti mogućnost za stvarnu izgradnju bolničkog sustava. Jedna od najvećih poteškoća vezana uz bolnice jest pitanje što uči-niti s suvišnim bolnicama, odnosno s onim bolnicama za čije postojanje i rad nema ni medicinskog ni gospodarskog uporišta. Rješenje se može naći u prenamjeni takvih bolnica u dnevne bolnice specijalizirane za odreñene dje-latnosti. Što bi to značilo?

Sadašnji način rada u bolničkom sustavu pokazuje kako veliki dio bol-nica radi na isti – nespecijalizirani način. Tako bolnice neovisno o tome ko-liko za to opremljene ili stručne, provode cijeli raspon zdravstvenih usluga -

Grafikon 6. Razdioba sadašnjih bolnica prema načinu rada i uslugama za koje bi se specijalizirale to korisni učinci koji bi slijedili.

68

od jednostavnih ambulantnih usluga do složenih i zahtjevnih operacija. Nije potrebno spomenuti da takav način rada ne samo što smanjuje učinkovitost, nego je i veliki rizik za bolesnike.

Rješavanje poteškoća vezanih uz suvišne bolnice uz istovremeno una-prjeñenje skrbi za bolesnike može se provesti pretvaranje suvišnih bolnica u dnevne bolnice, odnosno one koje bi radile samo u dvije smjene – od 7 do 22 sata. Te bi bolnice pružale ambulantne usluge, dnevnu skrb, provodile lake zahvate i srednje teške zahvate. Sukladno dogovorima i odlukama Regional-ne strukovne uprave, primjerice, ortopeda ili kirurga, u takvim bi se bolni-cama provodile one operacije koje se mogu provoditi u okviru dnevnih bol-nica, rasterećujući tako cjelodnevne bolnice tih lakših zahvata. Podjela rada na odreñenom području dovela bi do bavljenja uskim specijalističkim podru-čjem, velikim brojem istovrsnih usluga, velikim iskustvom, stručnim usavr-šavanjem, vrhunske medicinske skrbi, velikog broja bolesnika s istim tego-bama, mogućnosti istraživanja, stručnog napredovanja i pisanja radova. Uz navedeno, budući da bi dnevne bolnice u cijelosti zadržale sve medicinsko osoblje, dakle i bolničke specijaliste, one bi i dalje obavljale ambulante uslu-ge i bile pomoć primarnoj zaštiti rasterećujući time cjelodnevne bolnice.

Rad u dvije smjene povećao bi iskoristivost medicinske opreme i sma-njio liste čekanja, a postigle bi se i uštede na plaćanju pripravnosti i de-žurstava.

Uz sve navedeno dnevne bolnice donijele bi znatne uštede. Naime, li-ječenje nekih bolesti kroz dnevnu bolnicu u odnosu na cjelodnevnu bolnicu jeftiniji je i do pet puta, a uz to treba i manje medicinskog osoblja.108

Prostori preostali nakon promjene statusa bolnica u dnevne bolnice mogu poslužiti za iznajmljivanje ili se prenamijeniti u domove za starije.

Prenamjena suvišnih bolnica u dnevne bolnice uvelike bi smanjila broj nemedicinskog osoblja od kojih bi se jedan dio ipak mogao zaposliti u domovima za starije. Kako bi to izgledalo primjerice u Slavoniji? Povučemo li krug polumjera 80-ak km oko gradova s bolnicama uočavamo kako su u Slavoniji zapravo potrebne svega tri bolnice: Klinički bolnički centar Osi-jek, bolnica u Slavonskom brodu i bolnica u Virovitici. Sve se ostale bolnice nalaze u polumjeru navedenih bolnica, pa bi te bolnice, dakle bolnice u Pak-racu, Požegi, Novoj Gradiški, Našicama, Vinkovcima i Vukovaru trebalo pretvoriti u dnevne bolnice.

69

Slika 37 . Prijedlog rasporeda dnevnih i cjelodnevnih bolnica u Slavoniji.

70

27. Reforma primarne zaštite

Bolnički sustav i primarna zaštita čvrsto su meñusobno povezani. Pro-pusti u primarnoj zaštiti prelijevaju se u bolnički sustav dok, s druge strane, propuste bolničkog sustava ublažava primarna zaštita.

Nepotrebno upućivanje iz primarne zaštite preopterećuje bolničke lije-čnike slučajevima koji nisu njihov djelokrug rada. Na taj se način zakidaju oni bolesnici čije stanje doista zahtijeva znanje i iskustvo bolničkih liječnika. Uz to, način utvrñivanja bolesti koji provode bolnički liječnici uvelike je sporiji te praćen znatno većim brojem vrlo skupih i često nepotrebnih pretra-ga no u primarnoj zaštitia To s jedne strane povećava nepotrebnu zdravstve-nu potrošnju, s druge stvara liste čekanja, a s treće izlaže bolesnike nepotre-bnim medicinskim postupcima.

Sve navedeno govori kako je važno svaku promjenu u bolničkom sus-tavu pratiti primjerenim promjenama u primarnoj zaštiti i obratno. Dakle, želimo li bolnice rasteretiti nepotrebnog upućivanja iz primarne i omogućiti bolničkim bolesnicima doista vrhunsku medicinsku skrb te smanjili liste čekanja, tada je nužno unaprijediti rad primarne zaštite.

Temeljno bi se unaprjeñenje sastojalo od usavršavanja i dodatne obuke liječnika u primarnoj zaštiti, dodatno opremanje ambulanti, povećavanje suradnje i protoka znanja izmeñu bolničkih liječnika i liječnika primarne zaštite (uspravna razmjena znanja) te izmeñu liječnika primarne zaštite me-ñusobno (vodoravna razmjena znanja).

No, kako bi se mogla nositi s novim zadatcima, primarnu zaštiti prije sve-ga valja učiniti cjelovitom.

Cjelovitost primarne zaštite, kao uostalom i cjelovitost zdravstvenog sustava, podrazumijeva sadržavanje svih dijelova nužnih za obavljanje svoje zadaće. U tom smislu primarnu je zaštitu nužno ojačati s 200 – 300 timova, uklopiti u nju kućnu njegu i fizikalnu terapiju te je primjereno opremiti. Uz navedeno, primarnu zaštitu treba osloboditi nepotrebnog administriranja i rada na računalu jer se takvim radom gotovo izgubila veza izmeñu bolesnika i liječnika. Razinu administriranja trebaju odrediti sami liječnici jer računala i skupljanje podataka moraju biti u službi boljeg liječenja, a ne sami sebi svrha.

a Razlika je dijelom uvjetovana nepoznavanjem bolesnika i nedostatkom vremena. Ipak, bolnički liječnici imaju drugačiji pristup traženju uzroka teškoća pa često doista vrijedi napomena kako je „lakše provesti skeniranje cijelog tijela rendgenskim zrakama, nego proučiti povijest bolesti bolesnika.“

71

Dakle, timovi primarne zaštite moraju biti cjelovite medicinske jedi-nice koje su u stanju samostalno, bez pomoći profitnih ustanova ili vanjskih suradnika, skrbiti za najveći dio svojih bolesnika.

S obzirom da stalni napredak medicine, zdravstveni sustav mora osi-gurati stalnu razmjenu znanja i iskustava izmeñu primarne zaštite i bolničkih liječnika. Sadašnja način obrazovanja promidžbenim predavanjima tvornica lijekova daleko je od stvarnih, životnih poteškoća i situacija u kojima se zatiču liječnici primarne zaštite i njihovi bolesnici.

Jedan od mogućih načina svrhovitog prijenosa znanja i iskustva izme-ñu bolničkih liječnika i liječnika primarne zaštite može biti projekt Poliklini-ke primarne zaštite.

Projekt Poliklinike primarne zaštite omogućiti će stalnu razmjenu zna-nja izmeñu bolničkih liječnika i liječnika primarne zaštite u domovima zdravlja, te potom, izmeñu samih liječnika primarne zaštite. Projekt se teme-lji na dodatnoj izobrazbi liječnika domova zdravlja iz specijalizacija po čije se mišljenje bolesnici najčešće upućuju u bolnice: fizikalne medicine i reha-bilitacije, oftalmologije, kardiologije, gastroenterologije, psihijatrije, derma-tovenerologije i/ili drugih specijalnosti. Liječnici bi iz domova zdravlja tije-kom 3 – 4 mjeseca proveli na dodatnoj izobrazbi uz svoga mentora - bolnič-kog liječnika koji bi ih obučavao i upućivao u teorijska i praktična znanja svoje struke. Obuka bi se osobito odnosila na ona specijalistička znanja i vještine koje bi liječnik primarne zaštite nastavio obavljati u svojoj ambulan-ti, primjerice samostalno odreñivanje i provoñenje fizikalne terapije, pregled za naočale ili leće, liječenje blažih psihijatrijskih poremećaja, zbrinjavanje kožnih i spolnih bolesti, snimanje EKG-a, UZV-a, provoñenje gastroskopije, davanja intraartikularnih injekcija i slično. (Slika 30.)

Suradnja liječnika primarne zaštite sa svojim mentorom bila bi trajna; s njim bi surañivao i savjetovao se u svim nejasnim slučajevima čime bi se omogućio stalni prijenos znanja s bolničke razine na razinu primarne zaštite.

Pored prijenosa znanja znatno bi se unaprijedila trenutno skromna ili ni-kakva komunikacija meñu liječnicima, 109, 110, 111, 112 a upravo je „komunika-cija ono preko čega ljudi postaju ljudi i što im omogućava suradnju i zajed-ništvo… Bez komunikacije nema razumijevanja, nema suprotstavljanja miš-ljenja, nema napretka znanosti i što je najvažnije, nema zadovoljstva u znati-željnoj duši svakog od nas.“113

Produbljivanjem stručnosti liječnika domova zdravlja i stalna veza sa svojim bolničkim mentorima omogućili bi obavljanje velikog dijela poslova bolničkih liječnika već na primarnoj razini. Takav bi način rada poboljšao zdravstvenu skrb, smanjio bolničke troškove, smanjio liste čekanja te raste-retio bolničke liječnike. Izobrazba više liječnika domova zdravlja iz različitih

72

specijalnosti stvorila bi mogućnosti pretvaranja domova zdravlja u svojevrs-ne poliklinike u kojima bi radili liječnici primarne zaštite „subspecijalisti“ odreñenih grana: liječnici primarne zaštite subspecijalisti kardiolozi, liječnici primarne zaštite subspecijalisti gastroenterolozi, fizijatri, psihijatri itd.

Liječnici primarne zaštite u domovima zdravlja upućivali bi svoje bo-lesnike po savjet prvo svojim kolegama primarne zaštite „subspecijalistima“ iz odreñenog područja s kojima bi se savjetovali i dogovarali daljnje zbrinja-vanje. Stalna razmjena znanja izmeñu samih liječnika primarne zaštite „subspecijalista“ odreñenih grana doveo bi do prijenosa znanja na vodorav-noj razini i povećavanja stručnosti liječnika u domovima zdravlja.

Cjelokupni bi proces zahtijevao sredstva za izobrazbu i opremu te u nekim sredinama i dodatno zapošljavanje timova kako se liječnici primarne zaštite rasteretili zbog „subspecijalističkog“ posla. No, koristi bi bile velike: stalni protok znanja kako uspravnog (s bolničkih liječnika na liječnike pri-marne zaštite) tako i vodoravnog smjera (izmeñu liječnika „subspecijalista“ primarne zaštite i njegovih kolega u primarnoj zaštiti) povećala bi suradlji-vost, razmjene znanja i iskustava, meñusobna pomoć i poticanje, pa bi pri-

Slika 3 8. Prijenos znanja u projektu Poliklinike primarne zaštite koji se odvija na dvije razine: uspravni prijenos znanja izmeñu bolničkih liječnika i „subspecijalista“ primarne zaštite te vodoravni prijenos znanja izmeñu liječnika primarne zaštite.

73

marna zaštita umjesto sadašnje gomile izoliranih i nesuradljivih ambulanti doista postala jedinstveni i cjeloviti sustav na usluzi svojim sugrañanima.

28. Novi tehnološki ustroj

Sve do sada navedeno: regionalizacija, reforma bolničkog sustava s pretvaranjem suvišnih bolnica u dnevne bolnice, podjela poslova izmeñu dnevnih i cjelodnevnih bolnica, ali i izmeñu dnevnih meñusobno i cjelod-nevnih meñusobno, jačanje primarne zaštite te projekt Poliklinika primarne zaštite, imati će za posljedicu potpuno novu grañu zdravstvenog sustava. Umjesto razbijene naopake piramide, zdravstvo postaje sustav meñusobno povezanih dijelova koje čine tri opet meñusobno povezane cjeline: sustav primarne zaštite koji je putem liječnika subspecijalista u stalnoj vezi s liječ-nicima iz cjelodnevnih ili dnevnih bolnica, sustav dnevnih bolnica koje osim što stalno meñusobno razmjenjuju znanja, stalno surañuju i s liječnicima iz primarne zaštite i s liječnicima iz cjelodnevnih bolnica, te, na kraju, sustav cjelodnevnih bolnica čiji lije čnici meñusobno surañuju, dijele bolesnike prema stručnosti i ranije dogovorenoj podjeli poslova, ali jednako tako sura-ñuju i s kolegama u dnevnim bolnicama kao i kolegama iz primarne zaštite.

Stalni prijenos znanja i dogovaranje o najboljem načinu skrbi za gra-ñane svoje regije koja će postojati zbog novog načina upravljanja dovesti će

do suradnje koja trenutno ne postoji, a koja je nužna za dobar rad zdravstve-nog sustava. Sinergije koji smo ranije spominjali, a koja je moguća tek su-radnjom, novim bi ustrojem sustava doista mogla zaživjeti – na korist i gra-ñana i liječnika.

Slika 39 . Re-formiranje (pre-oblikovanje) nepovezanih, samo sebi okrenutih zdravstvenih jedinica u razumnu, učinkovitu i bogato povezanu cjelinu.

74

29. Uvoñenje kliničkih postupnika

Klini čki postupnici, hodogrami, protokoli ili algoritmi, znanstveno su dokazani načini najboljeg načina liječenja. Nastali su usporeñivanjem razli-čitih načina liječenja i njihovih ishoda i neprijeporno su pouzdani. Postupni-ke koriste svi veliki zdravstveni sustavi, primjerice Svjetska zdravstvena organizacija ili vojske Sjedinjenih Država.a Ova je posljednja upravo primjenom i razvijanjem postupnika uspjela smrtnost na bojišnici od uo-bičajenih 25 % od svih ranjenih smanjiti na svega 10 %.114

Iako mnogi liječnici osporavaju postupnike s obrazloženjem kako je „svaki slučaj poseban“ te kako je dobar jedino klinički, a ne statistički način predviñanja i liječenja, istraživanja im ne idu u prilog. Tako „iskusni radio-lozi koji rendgenske slike prsa procjenjuju „normalnim“ ili „nenormalnim“ proturječje sami sebi u 20 % slučajeva, kad isti snimak pregledaju u dvjema različitim prigodama.“, a „kliničari koji su bili „potpuno sigurni“ u svoje dijag-noze što su ih postavili prije smrti bolesnika griješili su u 40 % slučajeva.“115

Po sebi je razumljivo kako se svaki postupnik mora mijenjati i nado-punjavati novim spoznajama, uvoñenjem novih lijekova, pretraga ili operaci-ja. Protivnici postupnika učinili bi znatno više za svoje bolesnike i svoju struku kada bi umjesto suprotstavljanja i odbacivanja, postupnike oboga-ćivali vlastitim spoznajama i iskustvima.

Postupnici su važni zbog više razloga:

1. Bolesniku osiguravaju najviši stupanj provjerene medicinske skrbi.

2. Štite bolesnika od pogrešnih, nepotrebnih i/ili štetnih medicinskih pos-tupaka.

3. Štite liječnika od moguće liječničke pogreške ili previda.

4. Stalnim preispitivanjem i mijenjanjem sukladno novim spoznajama i iskustvima unaprjeñuju medicinsku struku i povećavaju razinu medicinske skrbi.

5. Provode samo dokazano korisne medicinske postupke.

6. Smanjuju potrošnju.

7. Smanjuju liste čekanja.

a Američka vojska radi po ATLS postupniku (Advanced Trauma Life Support). Postu-pnik je osmislio Američki liječnički zbor za „postupanje u slučajevima akutne traume, namijenjen traumatološkim odjelima. Premisa ATLS-a je da nedostatak dijagnoze i detaljne povijesti bolesti ne smije usporiti primjenu odgovarajućeg tretmana po život opasnih ozljeda, pri čemu se najprije otklanja najveća ugroza za život bolesnika.“ op prev u G. Atul: Bolja medicina. Zagreb: Jesenski i Turk; 2014: str. 57 - 58.

75

30. Neprofitnost kao temeljni način rada

Neprofitan način radaa najsavršeniji je, najrazvijeniji i najzahtjevniji način rada u nekom sustavu. To je ujedno i jedini primjeren način rada u zdravstvu. Zavirimo li u tajne prirode koja je stvarala svoje sustave miliju-nima godina i pri tome prirodnim odabirom odbacivala sve neuspješne prim-jerke, primijetiti ćemo da je neprofitnost jedini način rada unutar svih orga- a Pojam neprofitnost kao temeljno obilježje neprofitnih organizacija upućuje da je

prva karakteristika tih organizacija odsustvo profita tj. da te organizacije djeluju prije svega sa svrhom različitom od stjecanja dobiti, a što se povezuju s javnim (općim, zajedničkim) interesom. (Vašiček V. Kolegij Računovodstvo neprofitnih organizacija)

Graf ikon 7. Klinički postupnik za utvrñivanje šećerne bolesti. Izrañeno prema Vrhovec B. Francetić I. Jakšić B. Labar B. Vucelić B. Interna me-dicina. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003. str. 1266.

76

nizama. Ni naše tijelo nije izuzetak – svaka od milijardi stanica radi isključi-vo na neprofitnim načelima. Naš život i zdravlje, kao i život i zdravlje mili-juna drugih organizama omogućava upravo neprofitan način rada.

I mnogi društveni sustavi, a nije slučajno kako je riječ o onim sustavi-ma koji su ujedno i najzahtjevniji, najopasniji i najbliže smrti, primjerice vojska, policija, vatrogasci ili gorska služba spašavanja, neprofitnost podra-zumijevaju kao jedini način rada. Tako jedan član Gorske službe spašavanja navodi. „Mi smo, ako baš hoćete, volonteri profesionalci. Imamo profesio-nalno znanje, ali mislim da je dobro što smo volonteri jer se samo s visokim etičkim principom to može dobro raditi. Uvjerene sam, kad bi ljudi ovo radili za plaću, neke bi se stvari promijenile nagore, srozala bi se kvaliteta službe.“116

I sam zdravstveni sustav u svom Kodeksu medicinske etike i deontologije117 navodi: (Liječnik će svoj posao) obav-ljati stručno i etički besprije-korno, ne iskorištavajući bole-snika niti emotivno, niti tjeles-no niti materijalno. Osim re-dovite nagrade za liječnički rad, u obliku plaće ili honora-ra i zadovoljstva da je pomo-gao bolesniku, drugo stjecanje materijalne ili bilo koje druge

koristi iz njegova liječničkog rada protivno je ovom Kodeksu.

O čemu je riječ? Zašto je i priroda odabrala neprofitnost kao jedini na-čin suradnje i rada u svim organizmima? I, središnje pitanje – zašto je nepro-fitan način rada jedini primjeren javnom zdravstvu?

Slika 4 1. Pripadnici Hrvatske vojske takoñer žive i rade na neprofitnim načelima. Foto: Wikipedija

Slika 40 . Majka Tereza, Nikola Tesla, Marija Sklodowska – Curie i Siniša Glavaše-vić, samo su neki predstavnici osoba koje su dosegle razinu i slobodu neprofitnog načina rada.

77

Neprofitan način rada u zdravstvu možemo odrediti kao onaj način rada u kojemu je dobrobit bolesnika jedini smisao djelovanja. Drugim rije-čima, u neprofitnom načinu rada tijekom skrbi za bolesnika nema drugih ciljeva (zarade, napredovanja, političke dobiti, taštine, znanstvene koristi) osim dobrobiti bolesnika. No, osim te moralne razine, neprofitan način rada itekako je važan zbog sljedećeg:

1. Neprofitan način rada iznimno povećava djelotvornost: Tako ku-bansko zdravstvo koje raspolaže s tek 607 zdravstvenih dolara po stanovni-ku118 ima mnoge zdravstvene pokazatelje bolje nego SAD, koje po stanov-niku troše 8 508 tisuća dolara.119 Razlog leži upravo u činjenici što veliki dio novca grañana u SAD umjesto za liječenja bolesnih završava kao zarada osiguravateljskih kuća, vlasnika bolnica i farmaceutske industrije.

2. Neprofitan način rada čuva bolesnike od sve učestalijih nepotrebnih pretraga i medicinskih postupaka koje su dosegnule toliki razmjer da se raz-vija novi pokret tzv. kvartarna prevencijaa čiji je cilj upravo zaštita grañana od nepotrebnih medicinskih postupaka. Ukoliko liječnici ili ustanova za koju rade nema materijalne koristi od raznih pretraga, vjerojatno ih neće ni pro-voditi. No, ukoliko se na svakoj od tih pretraga zarañuje bilo izravno od bolesnika, bilo od osiguravateljskih kuća, velika je vjerojatnost da će im bolesnik biti podvrgnut. Već i pojava novog nazivlja: prekomjerne pretra-ge120 i prekomjerno liječenje121 govori o raširenosti u učestalosti tih pojava u profitnim zdravstvenim sustavima.

3. Neprofitnost stvara uvjete za dvije središnje vrijednosti zdravstve-nog sustava: suradnju i specijalizaciju. Zgodno je primijetiti kako su upravo suradnja i specijalizacija bili temelj nastanka višestaničnih organizama.122

4. S obzirom da se javno zdravstvo plaća na nesebičan i solidaran na-čin, neprofitnost je ujedno i jedini primjeren način rada. Zarañivati na nese-bično i solidarno skupljenom novcu namijenjenog liječenju očito nije primje-ren način bogaćenja.

Iako nam je liberalna ideologija nametnula nove norme i vrijednosti, primjerice „Pohlepa je dobra“ valja se sjetiti da je povijest (ne sadašnjost!) cjelokupne medicine, b, c, a istkana upravo od neprofitnosti.

a Quaternary prevention: a task of the general practitioner, http://icpc.hr/images/ stories/ sadrzaj/4p/3-4p-primcare-engleski-prijevod.pdf b Upravo dok se pisalo ovo poglavlje, 28. listopada, obilježava se godišnjica roñenja Jonasa Salka (roñen je 28. listopada 1914.) koji je 1954. uspio proizvesti cjepivo protiv virusa poliomijelitisa. Kada su ga pitali tko je vlasnik patenta vakcine, Jonas Salk je odgovorio: “Pa, ljudi. Nema patenta. Možete li patentirati Sunce?” c Marie Curie, dvostruke dobitnice Nobelove nagrade koja je otkrila radij i polonij, i koja, poput Salka nije patentirala proces izolacije radija kako bi ga i drugi znanstvenici

78

No, ako je sve tako logično, kako se pojavilo profitno poslovanje? Mo-žemo li štogod naučiti o tome od prirode? Ima li, uopće, profitnog načina rada u biološkim sustavima?

Zapravo ima, ali samo kao oblik bolesti. Naime, stanice koje rade na načelu stjecanja što veće dobiti, koje nastoje što više narasti, biti što veće i moćnije, stanice su raka. To su stanice koje ne ispunjavaju svoju biološku zadaću nego se nekontrolirano razvijaju i rastu, uzimajući energiju i hranjive tvari svome domaćinu sve do samog kraja – i domaćina, i raka.

U tom smislu možemo reći da se profitnost u biološkom sustavima po-javljuje samo kao pogreška, odstupanje, nepravilnost, odnosno bolest.

31. Nova (stara) moralnost u zdravstvu

„Sad mi ostaje još desetak godina do mirovine i moram nešto učiniti da nova generacija bude bolja od nas… Svrha je moje profesije ostaviti instituci-ju, bolnicu, u boljem stanju nego što smo je mi sreli...

- Jeste li dobili nagradu nakon povijesne operacije?

- Dobio sam uobičajenu mjesečnu plaću. Operacije su moj redovni posao.“ b

Unatoč niskoj razini mo-ralnosti nekih vodećih ljudi zdravstvu, mnogi svijetli primje-ri ukazuju na opstanak ideala u medicinskom zvanju. Riječ je o brojnim samozatajnim liječnici-ma koji cijeli svoj život provode

mogli neometano istraživati, umrla je od leukemije stečenu uzrokovanu radijacijom tijekom istraživanja. a Andrija Štampar (1. 9. 1888. – 26. 6. 1958.), utemeljitelj Svjetske zdravstvene organiza-cije. Zbog svojih je naprednih zamisli o zdravstvu koje služi grañanima bio proganjan već u staroj Jugoslaviji. Tijekom NDH radije je izabrao zatvor u kojemu je proveo cijeli rat, no se odrekao svojih uvjerenja o javnom zdravstvu i dobrobiti koje ono donosi. b Izvadak iz intervjua s prof. Bojanom Biočinom, predstojnikom Klinike za kardiokirurgiju KBC-a Zagreb koji je ugradio prvo umjetno srce u Hrvatskoj. Jutarnji list od 8. 11. 2014.

Slika 42. Prof. dr. sc. Bojan Biočina, kardiokirurg koji je obavio prvu ugradnju umjetnog srca u Hrvatskoj. Foto: Robert Anić/PIXSELL

79

čineći najbolje u postojećim uvjetima. Zahvaljujući njima postoji nada u bolje ureñeni sustav, u bolje meñuljudske odnose, u iskorak na viši moralni stupanj. Meñu njima svakako valja istaknuti svjetski uspješne liječnike koji sudjeluju u transplantacijskom programu. Kako ti liječnici razmišljaju i što ih pokreće možda najbolje oslikava izjava nacionalne koordinatorice prog-rama:

„Osnove koordinacijskog posla… usvajala sam u hodu, uz svesrdnu pomoć mojih prvih mentora. To su bili prof. Josip Pasini, prof. Vesna Vegar, dr. Ljiljana Lovreić, prim, Igor Povrzanović, prim, Josip Jelić, d. Zdenko

Mitra i drugi cijenjene kolege. Njihov entuzijazam i ljubav za taj posao od-mah su me zarazili, a adrenalin koji sam osjetila tijekom prve koordinacije i neprospavane noći neizostavan je dio čara tog posla. Uz to su kreativnost, dinamičnost, meñunarodna suradnja, nepredvidljivost, snalaženje u nepozna-tim uvjetima te krajnji osjećaj zado-voljstva i zahvalnosti kada organ stigne do primatelja, ono što te potpuno ispu-njava… Bez čina darivanja sav novac ovog svijeta ne može nam pomoći da dobijemo organ… Svjesnost o važnosti darivanja organa i osjećaj zajedništva koji naši grañani imaju… nešto je što trebamo izuzetno cijeniti te pažljivo njegovati kod mlañih generacija.“123

Ukoliko se zdravstvo bude depolitiziralo moguće je da će na vodeće položaje doći liječnici koji su svojim integritetom dorasli trenutnim moral-nim i stručnim izazovima. Promjena koja slijedi neće se sastojati samo od zamjene osoba; znatno je važnije promijeniti cjelokupno ozračje u sustavu, pobuditi nadu, osobnim primjerom postavljati nove vrijednosti, obnoviti moralnost u zdravstvu i dati, odnosno vratiti, smisao liječničkom pozivu.

Nužno je potaknuti ne samo liječnike nego i sve medicinske djelatnike na aktivno sudjelovanje u unaprjeñenju javnog zdravstva Od uskogrudne usmjerenosti na sebe nužno je proširenje vidika i razumijevanje vlastite ulo-ge u održavanju i unaprjeñenju blagodati koja se zove zdravstveni sustav. Moramo se osloboditi nametnute nam uloge da smo jednodimenzijska bića čije je želje, težnje i životna stremljenja moguće usmjeravati s malo više novca. Psiholozi nas uče kako pristajanjem na takvo ponašanje gubimo znat-no više, gubimo mogućnosti dati životu smisao i razviti se ne samo u sretna i

Slika 4 3. Dr. Mirela Bušić, nacionalna koordinatorica za transplantacijski pro-gram. Foto: Andreja Šantek

80

ispunjena bića, nego i izrasti u osobe čiji uvidi sežu do najdubljih spoznaja ljudskog postojanja.

„Sreća se ne kupuje novcem niti se osvaja pomoću moći. Sreća je stanje koje svaki pojedinac treba pripremiti, njegovati i osob-no braniti….U proteklih nekoliko stoljeća je ekonomska logika bila toliko uspješna da smo zdravo za gotovo počeli prihvaćati stav da vrijednost svega što činimo treba mjeriti novcem. Meñutim, isklju-čivi ekonomski pristup životu duboko je iracionalan, a pravi kriterij uključuje kvalitetu i slože-nost iskustva.

Zajednica se ne bi trebala smatrati dobrom zato što je tehnički napre-dna ili zato što pliva u materijalnim dobrima. Dobra je jer ljudima nudi priliku da uživaju u što većem broju aspekata života, dopuštajući im da razviju

svoje potencijale u potrazi za još većim izazovima.“124

Predstavljaju li naznake iz-gradnje takve nove zajednice ra-dovi i nastupi dr. Lidije Gajski, dr Roberta Torrea, Hrvatske udruge bolničkih liječnika (HUBOL) i istupi Hrvatskog društva radiologa ostaje nam vidjeti. Neupitno je da Hrvatska ima liječnika s integrite-tom, liječnika koji svojim životom i djelima svjetlaju obraz svoje struke, no, krajnji ishod sraza dvaju svjetonazora - onoga egois-tičnog, okrenutom materijalnom, oboljelog od nedostatka svrhe i nedoraslog liječničkom pozivu i onoga drugog – koji razumije

svoju ulogu služenja grañanima svoje zajednice i koji se u toj ulozi ne samo snalazi nego je doživljava kao sretnu priliku za osobni rast, ovisiti će o šut-ljivoj i pasivnoj većini.

Slika 44 . Dr. Lidija Gajski, internistica, autorice knjige Lijekovi ili priča o obmani, prave enciklopedije odnosa industrije lije-kova i medicine. Foto: Jasmina Gorjanski

Slika 45 . Dr. Robert Torre, psihijatar, autori knjige Prava istina o psihijatriji. Foto: Jasmina Gorjanski

81

32. Razumno plaćanje u zdravstvu

Plaćanje u svakom javnom sustavu pa tako i u zdravstvu uvjetovano je s četirima činiteljima:

1. mora biti isključivo namjensko,

2. mora biti gospodarski najpovoljnije moguće,

3. mora biti potpuno transparentno,

4. mora biti pošteno, odnosno u skladu sa spremom, znanjem i dopri-nosima javnom zdravstvu odnosno dobrobiti grañana.

Grafikon 8. Razumno plaćanje u javnom zdravstvu.

82

Ispune li se sva četiri uvjeta, takvo će plaćanje imati višestruku korist: ojačati će povjerenje grañana prema javnom zdravstvu, suziti će prostor za korupciju, biti će stalni izvor spoznaja za moguće unaprjeñenja i bolja rješe-nja od postojećih, neće izazivati nezadovoljstvo djelatnika u zdravstvu i, što je najvažnije, od postojećih će sredstava osigurati najviše moguće zdravstve-nih dobara i usluga.

Prema tome je li riječ o suradnim ustanovama ili ustanovama u vlasni-štvu javnog zdravstva, odnosno djelatnicima zdravstva, postoje tri oblika plaćanja: prema obavljenim uslugama ili isporučenim dobrima (suradne ustanove), prema razini režijskih troškova (ustanove javnog zdravstva) te prema vrsti i složenosti poslova (djelatnici javnog zdravstva). (Grafikon 7.)

33. Novi način rukovoñenja

Depolitizacija predstavlja „uklanjanje politike; osloboñenje nečega od političkog utjecaja.“125 Novi, depolitizirani sustav upravljanja bio bi u skladu s novom grañom zdravstva – svaka bi regija imala svoja strukovna tijela sastavljena od pet skupina predstavnika: predstavnika bolničkih liječnika iz odreñene grane medicine, predstavnicu medicinskih sestara iz te grane, predstavnika grañana regije, predstavnika liječnika primarne zaštite i preds-

tavnika HZZO-a regije. Predsjedanje tijelom mijenjala bi se svaku godinu, poslovanje bi bilo potpuno transparentno, a odluke bi se donosile konsenzu-som svih članova. Tako bi, primjerice, strukovno tijelo kirurga sastavljeno

Grafikon 9 . Shema demokratičnog upravljanja zdravstvom temeljena na suradnji osoba koje žive za zdravstvo (medicinsko osoblje) i koji ga koriste.

83

po navedenom ključu rješavalo ustroj, način rada, podjelu poslova i ostalo važno za napredak kirurgije u svojoj regiji, surañivali s istim tijelima drugih regija dogovarajući dugoročne strategije i akcijske planove, a svoje bi planove usklañivali s planovima drugih grana medicine. Na isti bi način primarna zašti-ta brinula o razvoju primarne zaštite, psihijatri o razvoju psihijatrije itd.

Osobitu novinu predstavlja uključivanja grañana odnosno predstavnika udruga bolesnika, predstavnika umirovljenika ili predstavnika udruga obolje-lih od odreñenih bolesti u rukovoñenje zdravstvom. Tako će ostvariti ravno-teža u rukovoñenju jer će o zdravstvu odlučivati i oni koji u njemu rade (zdravstveni profesionalci) i oni koji ga koriste (grañani).

34. Potpuna transparentnost

Potpuna transparentnost podrazumijeva način rada koji sve svoje djelatnosti izlaže na vidjelo grañanima svoje zajed-nice. Ukoliko nema kriminalnih radnji u zdravstvu, a s obzirom da su grañani ti koji plaćaju i održavaju zdravstvo, ne postoji ni jedan jedini razloga zašto ti isti grañani ne bi imali uvida u način trošenja svoga novca. U tom je smislu potpuno normal-no da svi javni sustavi, dakle oni koji se plaćaju novcima grañana, sve svoje djelatnosti i tijek novca dostavljaju graña-nima na uvid.

S obzirom da trenutno mogućnosti računalne tehnolo-

gije neće biti teško prikazati potrošnju svake kune u zdravstvu – od kupova-nja spajalica u ministarstvu do kupovanja PET CT-a, od plaćanja reprezenta-cija do financiranja izgradnje bolnica, od Ugovora o etičkom oglašavanju do objave plaća svih zaposlenih u zdravstvu, od natječaja za kupovinu računal-nih programa do natječaja za izgradnju bolnica.

Svaki razlog odbijanja takvog načina poslovanja budi sumnju u neza-konitosti, a želimo li doista zdravstvo reformirati, odnosno učiniti ga boljim,

Slika 46 . Potpuna transparentnost stvara povjerenje grañana u javne ustanove. Povjerenje je temeljno načelo odnosa izmeñu bolesnika i liječnika.

84

tada nema mjesta mutnim poslovima i netransparentnom načinu trošenje i jedne jedine lipe.

Na kraju krajeva, upravo je povjerenje temeljni odnos liječnika i bole-snika. A jedan od najboljih načina stjecanje povjerenja grañana biti će upra-vo potpuno transparentni prikaz poslovanja „do u zadnju lipu“.a

35. Poticanje inovacija

Iako se razvoj i unaprjeñenje svakog sustava, pa na kraju i cjelokup-nog suvremenog svijeta temelji na inovacijama i stalnim unaprjeñenjima, naše se zdravstvo drži po strani od takvih projekata. Iskoraci u nova gledišta, nova promišljanja i drugačije pristupe koji bi unaprijedili zdravstvo sustavno se koče i obeshrabruju.

No, novi reformirani sustav u kojemu će cilj, graña i način rada biti usklañeni, uvesti će poticanje inovacija za unaprjeñenje rada zdravstva. U tom će smislu biti izrañen Pravilnik o nagrañivanju projekata za unaprjeñe-nje zdravstva koji će predviñati dvije vrste nagrada: jedna će biti pri prijav-ljivanju samog projekta, jasno - ukoliko ima opravdanja za to, te druga nag-rada, koje će se isplaćivati u postotku od ostvarenih ušteda ili procijenjene dobiti za grañane.

Zdravstvo se doživljava na mno-go načina i iz mnogi kutova: bolnički liječnici promatraju zdravstvo iz svoga kuta i uviñaju jedne poteškoće, liječnici primarne zaštite druge, sestre i srednje medicinsko osoblje vidi teškoće za koje ne znaju ni bolnički, ni liječnici iz pri-marne zaštite, bolesnici i njihova rodbi-na ukazati će na slabosti koje nisu vidje-li ni sestre ni liječnici, predstavnici gra-ñana ili poslodavci govoriti će o svojim poteškoćama sa zdravstvom, dok će osobe iz HZZO-a upozoravati na opas-nosti nevidljive nikome iz navedenih skupina. Ukratko, svatko ima drugačija

iskustva, svatko uviña poteškoće na svoj osobit način na koji ga ne uviñaju drugi korisnici zdravstva. Pa kada već postoji to bogatstvo različitih uvida i a Projekt „Potpuna transparentnost“ dostavljen je u sklopu natječaja za EU fondove Ministarstvu zdravlja, ali je odbijen bez obrazloženja.

Slika 47 . Uključivanjem svih grañana u unaprjeñenje zdrav-stva ostvariti će se brojne mate-rijalne i nematerijalne dobiti.

85

pristupa, zašto ga ne bismo iskoristili? Zašto ne bismo nagrañivali svakoga, bez obzira s koje strane dolazi prijedlog, čije zamisli mogu olakšati rad, smanjiti liste čekanja, poboljšati skrb grañana, olakšati im tegobe, uštedjeti sredstva ili bolje i jednostavnije obaviti neke postupke? Zašto se odričemo komentara i primjedbi tisuća ljudi od kojih su mnogi na mjestu, a mnogi od njih sadrže i klice mjera kojima bi se zdravstvo moglo bitno unaprijediti?

Sličan pristup primjenjuje se u nekoliko američkih klinika i temelji se na tzv. pozitivnom otklonu (pozitivnoj devijaciji). Riječ je načinu rješavanja nekog zadatka u kojemu se koriste znanja i iskustva onih koji su najbolje upućeni u odreñenu poteškoću (obično stoga što su na izvoru dogañanja), dakle koji o njoj znaju više nego drugi, umjesto da se izvana nameće gotovo i često neprikladno rješenje.126

Uz sve navedeno, pravo grañana na aktivno sudjelovanje u poboljšanju zdravstva koje oni plaćaju i održavaju, itekako može ne samo unaprijediti rad, nego i stvoriti osjećaj zajedništva medicinskih djelatnika i grañana, po-većati razumijevanje obje strane i doprinijeti izgradnji boljeg zdravstva.

36. Suzbijanje korupcije

Suzbijanje korupcije slo-žen je postupak koji treba sadr-žavati bar dvije skupine mjera: mjere za povećanje zadovolj-stva liječnika i medicinskog osoblja te mjere kojima će se izgraditi sustav otporan na ko-rupciju.

U prvu skupinu mjera, dakle mjera koji trebaju pove-ćati zadovoljstvo liječnika i

medicinskog osoblja čine mjere za stvaranje dobrih uvjeta rada. To znači raditi u dobro ustrojenoj organizaciji, raditi poslove iz svoga djelokruga ra-da, imati dobre meñuljudske odnose s kolegama i drugim osobljem,a imati a „Za mnoge radne ljude, kolege s posla postaju nešto poput obitelji, skupina kojoj svaki član osjeća snažnu emocionalnu povezanost s drugim. To ih čini posebno odanima jedne prema drugima kao timu. Što je jača emocionalna povezanost meñu zaposlenicima, to će biti motiviraniji, produktivniji i zadovoljniji poslom.“ Goleman D. Socijalna inteligencija; str. 305.

Slika 48 . Korupcija je u zdravstvu osobito neugodna jer se, u krajnjoj linije, uzima od ljudi koji očekuju našu pomoć

86

dovoljno vremena i za svoju obitelj, imati mogućnost stručnog usavršavanja i napredovanja te sudjelovati u odlučivanju.

Primanja liječnika mo-raju biti pravedna, odnosno u razini primanja drugih važnih zanimanja, primjerice suda-ca.a Takoñer je nužno nagra-ñivati izvrsnost, stvaralaštvo, doprinos unaprjeñenju rada, nove zamisli i slično.

Druga skupina mjera ima za cilj stvoriti sustav ot-poran na korupciju, odnosno sustav koji grañom i načinom rada onemogućava ili znatno otežava nastanak korupcije.

U tu skupinu mjera va-lja ubrojiti sljedeće:

1. Cjelovitost kao temeljno polazište suzbijanja korupcije. S obzirom da cjeloviti sustavi samostalno i neprofitno proizvode što je moguće veći opseg dobara i usluga potrebnih za svoje rad, znatno sužavaju područja pod-ložna korupciji. Primjerice, vlastita proizvodnja generičkih lijekova suziti će područje moguće korupcije samo na originalne lijekove, a vlastite ortopeds-ke kuće u cijelosti će ukloniti korupciju i kriminal vezan uz propisivanje i raspodjelu ortopedskih pomagala.

2. Neprofitno poslovanje izravno je vezano uz cjelovitost i druga je važna poluga u suzbijanju korupcije. Zarañivati na boli i bolesti nije samo nemoralno nego sa sobom unosi i niz većih poteškoća u zdravstveni sustav. Zarañivanje na bolesti pomiče cilj zdravstva od dobrobiti grañana na stjeca-nje materijalnih dobara što za sobom, opet, povlači drugačiji način rada (što veći broj nepotrebnih medicinskih usluga), ali i korupciju te pojavu negativ-nih zdravstvenih ciljeva čime bolest, što češće pojavljivanje bolesti, što duže li skuplje liječenje postaju poželjne zdravstvene pojave.

3. Odvajanje javnog od privatnog sljedeća je važna mjera za suzbija-nje korupcije. S obzirom da se privatno zdravstvo utemeljuje, plâća, radi i održava na drugačiji način, da ima drugačije ciljeve i motive rada, a da se u a Šteta ili tjelesno oštećenje znatno se teže podnose ukoliko osoba ima osjećaj uči-njene nepravde. Razlog leži u činjenici što naš društveni mozak znatno snažnije djeluje na postupke koje procijeni nepravednim nego na one za koje smatra posljedi-com spleta okolnosti ili više sile. D. Goleman. Socijalna inteligencija str. 257

Slika 49. Makrofagi uništavaju stanice raka. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Macs_killing_cancer_cell.jpg

87

najvećem broju slučajeva razvija iscrpljujući javno zdravstvo, razdvajanje ta dva različita sustava iznimno je važna mjera u suzbijanju korupcije.

4. Zakonom zabraniti sukob interesa svih medicinskih djelatnika. Ka-ko bi se uklonio sukob interesa u hrvatskom zdravstvu u kojima liječnici iz javnog zdravstva imaju svoje privatne poliklinike ili rade u takvim ustano-vama, ili imaju ortopedske kuće koje prodaju pomagala koji sami prepisuju ili nemoralno surañuju s tvornicama lijekova i ortopedskim kućama, djelat-nici javnog zdravstva moraju biti na popisu osoba koje prema Zakonu o spr-ječavanju sukoba interesa 127 ne smiju biti u sukobu interesa.

5. Ukinuti pojam poslovne tajne u javnom zdravstvu. Javno se zdrav-stvo plaća novcem grañana i nema razloga za postojane bilo kakve poslovne tajne u njegovom radu.

6. Provesti potpunu transparentnost rada kojom će svaka lipa potro-šena u zdravstvu biti dostupna na mrežnim stranicama ministarstva, odnosno

Grafikon 10 . Grafički prikaz suzbijanje korupcije s činiteljima na koje je potrebno djelovati.

88

zdravstvenih ustanova. To je moćan alat u suzbijanju korupcije, a nije ga teško primijeniti.

7. Poslovanje u zdravstvu uvrstiti u pravni okvir. Trenutno postojanje dvojnog pravnog sustava u Hrvatskoj u kojemu se poslovanje industrije lije-kova uživa poseban pravni položaj, mora što prije okončati. Nazivanje očitih korupcijskih radnji drugačijim imenom (edukacijom, studijskim putovanjem, honorarom) ne mijenja narav mita ni narav korupcije. Iako je takvo stanje poznato desetljećima, ne samo u Hrvatskoj nego i u brojnim drugim zemlja-ma, ni jedna se Vlada nije odlučila uvesti poslovanje industrije lijekova u pravni sustav zemlje.

8. Primijeniti američki zakon Sunshine Act kojim se svaka donacija, dobit ili poklon skuplji od 10 dolara mora prikazati.128, 129 , 130, 131 Za sada su reakcije službenih liječničkih krugova na spomen takvog zakona izričito negativne.a No, bude li se doista namjeravalo ozbiljnije baviti korupcijom u zdravstvu takav će zakon biti vrlo koristan.

9. Primjereno, posebnim zakonom, zaštiti osobe koje ukažu na korup-ciju (tzv. zviždače). Iako je takav Zakon temelj borbe protiv korupcije, i premda je skupina grañana u Hrvatskoj izradila nacrt prijedloga takvog za-kona, Vlada je bila izričito protiv njegovog donošenja, a političke stranke nisu pokazale nikakvo zanimanje. Valja se samo podsjetiti kako istraživanja

pokazuju da se 43 % prijevara otkri-je upravo dojavama, a tek mali dio (3,0 %) policijskom istragom.132

a Predsjednik Hrvatskog liječničkog zbora o mogućnostima uvoñenja takvog zakona navodi: „Prema njoj (zamisli o smanjivanju korupcije uvoñenjem Sunshine Acta – autorova napomena) se sva primanja djelatnika u zdravstvu, ustvari liječnika, tran-sparentno prikazuju javno i tako da budu svima dostupna na uvid. Kao da već nisu dostupna Poreznoj upravi, HZZO-u i Ministarstvu zdravlja!... A radi se o zadiranju u temeljna ljudska prava i privatnost, s velikim rizikom javnog linča s obzirom na stu-panj društvenog razvoja i na medijsku praksu prisutnu u našoj sredini. Srećom, izgle-da da ovaj akt za sada podliježe lokalnoj regulativi i zakonodavstvu i ne može se uvesti bez suglasnosti pravosudnog sustava, ali i pristanka pojedinaca.“ Liječničke Novine broj 131. od 15. svibnja 2014.

Slika 50. Znak prijedloga Zakona o zaštiti prijavitelja nepravilnosti kojega je izradila skupina grañana iz Osije-ka i 2014. ponudila strankama na razmatranje. Predstavnici Vlade bili su izričito protiv donošenja takvog zakona, a najveća oporbena stranka za njega nije iskazala ni najmanje zanimanje.

89

VI. Troškovi i uštede

37. Troškovi reforme

38. Uštede koje reforma donosi

39. Loše strane reforme

40. Dobre strane reforme

90

Svaki prijelaz sustava iz jednog stanja u drugo zahtjeva utrošak dodatne energije. Svojstvo je to koje nazivamo tromošću ili inercijom i jednako se odnosi na automobil, svemirska tijela, naše živote ili zdrav-stveni sustav – svi smo u manjoj ili većoj mjeri tromi, svima je potrebna dodatna energija kako bi promijenili trenutno stanje. S obzirom da re-forma zdravstva podrazumijeva ne samo promjenu smjera nego i prom-jenu grañe, jasno je kako će za takve promjene biti nužno osigurati odre-ñena sredstva. Kolike će trebati sredstava za reformu, a kolika će grañani time dobiti i koliko će zdravstvo provedenim mjerama uštedjeti pitanja su koja valja razmotriti prije svake ozbiljnije rasprave.

Dakle, što nam govore okvirni izračuni?

37. Troškovi reforme

Mogući troškovi reforme prikazani su u tablici 6.

Opis troška Iznos u miliju-nima kuna

Otpremnina suvišnom nemedicinskom osoblju 420

Izgradnja tvornice generičkih lijekova 300

Jačanje primarne zaštite s 300 timova (liječnik i sestra) 90

Stručno usavršavanje liječnika obiteljske medicine 10

Fond nagrada za inovacije 50

Dodatna oprema za primarnu zaštitu 100

Putni troškovi osoba koje će putovati na nova radna mjesta ?

Ostali nepredviñeni troškovi 500

UKUPNO 1 470

Tablica 6. Okvirni troškovi reforme hrvatskog zdravstva

Valja istaknuti kako je iznesena reforma prva cjelovita i uz to „struk-turna“, odnosno kako doista mijenja grañu i način rada zastarjelog, preglo-

91

maznog i nisko djelotvornog sustav u učinkovitiji, djelotvorniji i jeftiniji od dosadašnjeg pa postoji velika i izgledna mogućnost financiranju takvih promjena od EU fondova. Ti fondovi iznose 300 milijuna eura133 (oko 2,3 milijarde kuna), dakle i više nego dovoljno za provoñenje reforme. To je prigoda koja se ne bi smjela propustiti.

Od navedenih troškova mnogi su jednokratni: otpremnina suvišnom nemedicinskom osoblju, izgradnja tvornice generičkih lijekova, kupovanje dodatne opreme za primarnu zaštitu.

U sve navedeno treba uračunati i poslovanje tvornice generičkih lije-kova koje je za sada teško predvidjeti.

38. Uštede koje reforma donosi

Moguće su uštede prikazane u tablici 7.

Područje uštede Iznos u miliju-nima kuna

Lijekovi 1.200

Plaće suvišnog nemedicinskog osoblja 840

Ortopedska pomagala 250

Smanjena korupcija 300

Računalni programi za primarnu zaštitu 50

Kućna njega i fizikalna terapiji u kući 50

Ušteda na energiji bolnica koje prelaze u dnevne bolnice ?

Uštede na dežurstvima i pripravnosti ?

Ušteda na plaćanju privatnim zdravstvenim ustanovama ?

Koristi od inovacija ?

UKUPNO 2 690

Tablica 7 . Okvirne uštede reformom hrvatskog zdravstva

92

Već i sada poznati iznosi uštede pokazuju dojmljive iznose. Dodamo li tome i ostatak ušteda koje je trenutno teško predvidjeti (ušteda na energiji, dežurstvima, plaćanje privatnim ustanovama, inovacijama), ti iznosi postaju još dojmljiviji.

39. Loše strane reforme

Svaka promjena postojećeg stanja donosi dobre i loše strane.

Otpuštanje i zbrinjavanje oko 7 000 nemedicinskih djelatnika iz zdrav-stva vjerojatno je najteža i najneugodnija promjena koju bi trebalo provesti.

Zbog prelaska suvišnih bolnica na rad u dvije smjene, dio će medicin-skog osoblja biti rasporeñeno na rad u obližnje cjelodnevne bolnice.

Kao i uvijek kada dolazi do promjena, dio će osoblja i medicinskih djelatnika vjerojatno biti nezadovoljan i pružati će otpore uvoñenju novina.

S obzirom da će zdravstvo uštedjeti oko dvije milijarde kuna koje tre-nutno predstavljaju zaradu profitnih ustanova, valja se nadati žestokim priti-scima krupnog kapitala, posebno industrije lijekova i ortopedskih kuća.

40. Dobre strane reforme

Svakako, vrijedno je spomenuti i dobre strane nastalih promjena:

1. Za bolesnike, ali i za samu svrhovitost rada zdravstva, iznimno je va-žan nestanak negativnih zdravstvenih ciljeva, jer, prije svega, zdravstvo mora „ne škoditi“.

Slika 51 . Najistaknutije loše strane reforme zdravstva.

93

2. Navedenim promjenama u primarnoj zaštiti i bolničkom sustavu ko-ji će za posljedicu imati trorazinski piramidni ustroj odnosno grañu sastav-ljenu od umrežene i cjelovite primarne zaštite, umreženog i povezanog sus-tava dnevnih bolnica i jednako tako umreženog i povezanog sustava cjelod-nevnih bolnica, doći će do raspodjele poslova i velikog rasterećenja bolnič-kih liječnika.

3. Bavljenje uskim specijalističkim zadatcima s velikim brojem boles-nika s istim tegobama dovesti će do znatnog stručnog napredovanja i porasta vrsnoće zdravstvene skrbi.

4. Rad dnevnih bolnica samo u dvije smjene dovesti će do potpune is-koristivosti opreme i sposobnosti osoblja.

5. Primarna zaštita ojačala bi se s tristotinjak timova kao i sestrama kućne njege te fizioterapeutima što bi dovelo do zapošljavanja liječnika i medicinskih sestara i fizioterapeuta.

Slika 52. Najistaknutije dobre strane reforme hrvatskog zdravstva.

94

6. Nestanak negativnih ciljeva te novi ustroj zdravstva dovesti će do velikog smanjenje lista čekanja.

7. Depolitizacija te uvoñenje novog načina upravljanja dovesti će do demokratizacije, profesionalizacije, transparentnog rada i boljeg upravljanja zdravstvom.

8. Bolesnici i grañani koji su sada potpuno izvan upravljanja, aktivno bi sudjelovali u upravljanju te rješavali mnoge teškoće čime bi zdravstvo učinili osjetljivijim za njihove potrebe.

9. S obzirom da bi zdravstvo imalo svoje vlastite tvornice generičkih lijekova, bili bi sigurni da su proizvedeni lijekovi vrhunske kakvoće.134

10. Suvišan prostor u bolnicama koje bi prerasle u dnevne bolnice mogao bi biti prenamijenjen u domove za starije čime bi se bar malo ublažio veliki nedostatak takvih objekata.

11. Stvaranje cjelovitog i neprofitnog zdravstva odijeljenog od profit-nih ustanova, dakle zdravstva čiji bi jedini cilj bio dobrobit bolesnika, uveli-ke bi smanjio - za bolesnike vrlo opasnu - nepotrebnu zdravstvenu potrošnju.

12. Ureñeno zdravstvo u kojemu bi radili zadovoljni liječnici, a uz to i zdravstvo koje bi imalo u sebi ugrañene antikorupcijske mjere, znatno bi suzilo prostor za bilo kakvo korupcijsko djelovanje.

13. Ureñen sustav stvorio bi uvjete za ugodan, svrhovit i smislen rad desetcima tisuća djelatnika u zdravstvu. Na njihovu koristi i korist bolesnika za koje skrbe.

95

VII. Postoji li svijetla budućnost?

41. EU – gorostas nesvjestan svoje

moći 42. Umjesto zaključka

96

Slika 53 . Veliki hadronski sudarač, zajednički projekt više zemalja koji pokazuje snagu udruživanja. Foto: http://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.en

41. EU – gorostas nesvjestan svoje moći

Slično stvara-nju CERN-a i Eu-ropske svemirske agencije, ujedinjena EU ima drugačije mogućnosti no što to ima svaka članica izdvojeno. Značajna sredstva koja se iz-dvajaju za zdravstvo (više od jedan trili-jun eura godišnje),135 broj vrhunskih struč-

njaka, znanstvenih središta, medicinskih fakulteta kao i liječnika u svakoj grani medicine s njihovim velikim i, što je osobito važno, raznovrsnim iskus-tvom, ogromno je bogatstvo koje će biti na raspolaganju jedinstvenom eu-ropskom zdravstvenom sustavu. I broj korisnika usluga koji će biti doista velik može biti prednost – od kupnje originalnih lijekova do proizvodnje ili kupnje ortopedskih pomagala, od proizvodnje generičkih lijekova do proiz-vodnje ili kupovanja implantata odnosno drugih medicinskih proizvoda.

S obzirom na broj znanstvenika koji rade u javnom zdravstvu te veli-kog uzorka bolesnika koji pružaju obilje podataka o svojoj bolesti, istraživa-nje se iz okrilja farmaceutske industrije mogu preseliti o područje javnog zdravstva. Tu će se baviti temama važnim za grañane i to na potpuno znan-stveni način, bez lažiranja rezultata i njihovog prilagoñavanja prodaji novih proizvoda.

Proizvodnja vlastitih generičkih lijekova može bitno sniziti troškove zdravstvene skrbi i ušteñeni novac usmjeriti na istraživanja i nove tehnologije.

Proizvodnja ili kupnja ortopedskih pomagala za tako veliko i jedin-stveno tržište pruža velike mogućnosti uštede.

Raznolikost zdravstvenih sustava i postojećih rješenja postati će pred-nost koja će nam uštedjeti vrijeme i zaštiti nas od ponavljanja pogrešaka.

Izučavanje mjesta razdvajanja ulaganja u zdravstvo od koristi koju to ulaganje proizvodi može donijeti razumniju zdravstvenu potrošnju, velike uštede, zaštiti grañane od nepotrebnih medicinskih postupaka i nepotrebnog liječenja.

Razuman zdravstveni sustav čiji je rad usmjeren potrebama grañana, a ne profitnih ustanova, temeljen na dokazima djelotvornosti proisteklim od

97

nezavisnih stručnjaka iz javnog zdravstva, biti će znatno jeftiniji no što je sada. Time će se razina zdravstvene skrbi i njenih učinaka moći izjednačiti za sve grañane EU.a

42. Umjesto zaključka

Kada bismo imali zadatak cjelokupnu reformu sažeti samo u jednu je-dinu rečenicu, ona bi glasila: reforma zdravstva je preoblikovanje izobliče-nog javnog zdravstva u njegovo prirodno stanje, odnosno stanje u kojemu je dobrobit bolesnika jedini cilj i krajnji smisao djelovanja zdravstvenog sustava.

I to je, doista, početno, središnje i krajnje znanje o reformi zdravstva. Sve ostale poteškoće, sve ostale zadatke možemo riješiti voñeni navedenim znanjem.

Jasno, ukoliko to želimo.

Ako ne želimo, tada nam valja primijeniti poznatu izreku Pabla Picassa:

Tko želi nešto učiniti pronaći će način, tko to ne želi, pronaći će izgovor.

Koji, naravno, mora biti uvjerljiv.

Osobito budućim naraštajima.

„Svijet je opasno mjesto za život, ne zbog ljudi koji su zli,

već zbog dobrih ljudi koji ništa ne poduzimaju.“

Albert Einstein (Foto: Wikipedija)

a Primjerice, očekivano trajanje života meñu članicama EU razlikuje se i do 10 godina. Politike Europske unije – Javno zdravstvo (http://ec.europa.eu/health/index_en.htm)

98

VIII. Kazalo KAZALO IMENA

Bevan, Aneurin, 5, 17 Beveridge, William H., 17 Biočina, Bojan, 76 Bismarck, Otto von, 17 Brkljačić, Boris, 44 Curie, Marie, 76 Einstein, Albert, 95 Friedman, Milton, 20 Fromm, Erich, 32 Gajski, Lidija, 41, 78 Gekko, Gordon, 32 Goleman, Daniel, 84 Kahneman, Daniel, 47 Lorenz, Edward, 47 Maslow, Abraham, 54 Papa Franjo, 31, 38 Picasso, Pablo, 95 Salk, Jonas, 75 Semaško, Nikolaj,17 Senge, Peter, 27 Štampar, Andrija, 32, 76 Torre, Robert, 51, 78

KAZALO POJMOVA A

američki model, 53 anatomija i fiziologija zdravstva, 13 azitromicin - umiranje, 46

B bilokacijski rad, 29 bolnice, 27 bolnički sustav, 64 bruto domaći proizvod, 13 butterfly effect, 47

C cilj javnog zdravstva, 59 cjelovitost, 59 Corruptio optimi, pessima, 38

Č činitelji koji utječu na zdravlje, 57

D depolitizacija, 80 dežurstva, 29 Dijagnoza 1, afera,39 Dijagnoza 2, afera, 39 dnevne bolnice, 65, 66, 71, 89, 92 dobre strane reforme, 90 dvostruka solidarnost, 13

E ECMO ureñaji, 45 EU, zdravstvo, 94

F Farmal, afera, 39

G Gorske službe spašavanja, 74

H hrabrost, 30 Hrvatska udruga bolničkih liječnika, 78 Hrvatski liječnički zbor, 31, 86 hrvatski zdravstveni paradoks, 29 Hrvatsko društvo radiologa, 78 HZZO, 23, 24, 31, 32, 41, 80

I inovacije, 82 integritet, 32 interesne skupine, 57

J javno dobro, 12

K klinički postupnici, 48, 72 Kodeks medicinske etike i deontologije,

74 komunikacija, 69 korupcija, 35, 38, 40, 43, 52, 55, 83, 84 kubansko zdravstvo, 75

L leptirov učinak, 47 liberalni svjetonazor, 52 Liječnička komora, 42 liste čekanja, 47 loše strane reforme, 90

99

M Master plan bolnica, 45 medicinska pogreška, 14 medikalizacija, 51 Medikol, 23 miješanje javnog i privatnog, 42 monopol, 23 moralnost, 30

N nagrañivanje prema učincima rada, 38 naopakost, 24 necjelovitost, 20 negativni zdravstveni ciljevi, 15, 21, 38,

43, 50, 52, 90 nemedicinsko osoblje, 29 nepotrebna zdravstvena potrošnja, 45 neprofitan način rada, 75 novi način rukovoñenja, 80 nuspojave lijekova, 46

O outsourcing, 20

P PET CT, 23, 31 plaćanje javnog zdravstva, 13 pohlepa, 32, 52, 75 Poliklinike primarne zaštite, 69 pozitivan otklon, 83 prekomjerne pretrage, 75 prekomjerno liječenje, 75

primarna zaštita, 68 pripravnosti, 29 privatno zdravstvo, 42

R razumno plaćanje u zdravstvu, 79 reforma zdravstva, 56 regionalizacija, 64

S sanacije, 35 stranačko rukovoñenje, 34 subspecijalisti primarne zaštite, 70 sukob interesa, 40, 41, 85 sunshine Act, 86

T tehnološki ustroj, 71 teškoće javnog zdravstva, 18 transparentnost, 55, 81, 82, 85 Tri zla, 21, 62 troškovi reforme, 88

U uhljebljavanje, 30, 35 uspravna razmjena znanja, 68 uštede, 89

V vodoravna razmjena znanja, 68

Z zadovoljstvo medicinskih djelatnika, 69 zviždači, 86

IX. Literatura 1 Gorjanski D. Obnova zdravstva. Osijek: Zaklada slagalica; 2010. 2 Svjetska zdravstvena organizacija. Key components of a well functioning health

system. www.who.int/healthsystems/publications/hss_key/en/index.html 3 Health and the economy: A vital relationship. Dostupno na:

http://www.oecdobserver.org/news/archivestory.php/aid/1241/Health_and_the_economy:_A_vital_relationship_.html. Datum pristupa 10. 11. 2014.

4 Hsiao W. u Mihaljek D. Zdravstvena politika i reforma u Hrvatskoj: kako vidjeti šumu od drveća? dostupno na http://www.fes.hr/E-books/pdf/Pridruzivanje %20hrvatske%20EU_4_svezak/11.pdf, datum pristupa 11. 08. 2009.

5 Radošević D. Osnove teorije sustava. Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske; 2001., str. 16. 6 Turčin K. Svaki četvrti stanovnik Hrvatske do 2030. bit će stariji od 65 godina. Ju-

tarnji list od 27. 12. 2014.

100

7 OECD. Final report. Estimating expenditure by disease, age and gender under the

system of health accounts (SHA) framework, December 2008. dostupno na http://www.oecd.org/els/health-systems/EstimatingExpenditureby DiseaseAgean-dGender_FinalReport.pdf datum pristupa 27. 12. 2014.

8 Klein N. Doktrina šoka - uspon kapitalizma katastrofe. Zagreb: VBZ; 2008., str. 14. 9 Lukić S. UGOVOR IZ SNOVA Medikol na poslu s državom zaradio pola milijarde

kuna!. Jutarnji list od 14. 09. 2012., dostupno na: http://www.jutarnji.hr/medikol-na-poslu-s-drzavom-zaradio-pola-milijarde-kuna-/1053821/

10 Šešo M. Stručnjaci o (ne)opravdanosti suradnje HZZO-a s privatnom zdravstve-nom tvrtkom – Dr. Eduard Vrdolja: Medikolu treba smanjiti zaradu na bolesnicima. Slobodna Dalmacija od 04. 04. 2011. dostupno na http://slobodnadalmacija.hr/ Hr-vatska/tabid/66/articleType/ArticleView/articleId/134184/Default.aspx

11 Muslić S. Task shifting – prepuštanje liječničkog posla niže obrazovanim zdrav-stvenim djelatnicima. Liječničke novine broj 131 od 15. 07. 2014.

12 Senge P. Peta disciplina. Zagreb: Mozaik knjiga; 2003. 13 Musić Milanović S. Ivičević Uhernik A. Mihel S. Pristas I. Stanić A. Stevanović R.

Life expectancy and mortality differences between populations on Croatian islands an the mainland. Croatian Medical Journal. 2006;47(4):611-618.

14 http://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-expenditures.htm 15 Canada's health care spending growth slows. Dostupno na http://www.cihi.ca/cihi-

extportal/internet/en/document/spending+and+health+workforce/spending/release_30oct12. Datum pristupa 18. 11. 2014.

16 Health expenditure Australia 2011. – 2012. by sector. Dostupno na http://www. aihw.gov.au/publication-detail/?id=60129546642 Datum pristupa 18. 11. 2014.

17 Lešić Omerović M. Vinkovačkoj bolnici nedostaje čak tridesetak liječnika specijalis-ta. Glas Slavonije od 02. 04. 2013. dostupno na: http://www.glas-slavonije.hr/ 194396/4/Vinkovackoj-bolnici-nedostaje--cak-tridesetak-lijecnika-specijalista

18 Virovitička bolnica tužiti će Virovitičku županiju, Novi list od 08. 05 2014. dostupno na: http://www.novilist.hr/Vijesti/Hrvatska/Viroviticka-bolnica-tuzit-ce-Viroviticku-zupaniju

19 Pušić M. Superdoktorica Ivanka: Radim 24 sata na dan, sedam dana u tjednu… i tako zadnjih 20 godina. Jutarnji list od 06. 09. 2010.

20 Gatarić Lj. Otkrivamo koliko uistinu zarañuju liječnici i medicinske sestre, Večernji list od 06. 09. 2013. Dostupno na http://www.vecernji.hr/hrvatska/otkrivamo-koliko-uistinu-zaradjuju-lijecnici-i-medicinske-sestre-608975

21 Marković I. Šef liječničkog sindikata pojašnjava nesvakidašnji rekord: Iz kuće sam vodio brigu o odjelu s 20 kreveta. Slobodna Dalmacija od 07. 09. 2013. Dostupno na http://m.slobodnadalmacija.hr/Novosti/Najnovije/tabid/296/articleType/ ArticleView/articleId/220848/Iz-kue-sam-vodio-brigu-o-odjelu-s-20-kreveta.aspx

22 Bratonja Martinović Lj. Ostojićev sipn off: Nezdravstvene bolničke djelatnosti u posebne tvrtke. Novi list od 29. 09. 2012. dostupno na http://www.novilist.hr/Vijesti/Hrvatska/Ostojicev-spin-off-Nezdravstvene-bolnicke-djelatnosti-u-posebne-tvrtke

23 Fukuyama F. Povjerenje – društvene vrline i stvaranje blagostanja. Zagreb: Izvori; 2000. 24 Bajruši R. Novi skandal ministra zdravstva – Obmana: Hebrang nije operiran lapa-

roskopski. Nacional od 21. 12. 2004. 25 Lovrić B. Hebrang najavio odlazak. Vjesnik od 07. 01. 2005. 26 Božić N. Hebrang nema pravo obmanjivati javnost. Jutarnji list od 14. 02. 2007.

101

27 Hoffman S. Špoljar M. Zašto bolnice nisu smjeli sebi naručiti PET/CT skener?

Večernji list od 29. 03. 2011. Dostupno na http://www.vecernji.hr/hrvatska/zasto-bolnice-nisu-smjele-sebi-naruciti-petct-skener-270803. Datum pristupa 21. 11.2 014.

28 Škaričić N. "Slobodna" doznaje: Medikol na crno plaćao liječnicima i čistačicama!; Ministar naredio istragu, Slobodna Dalmacija od 20. 09. 2012. Dostupno na http://slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/articleId/188002/Default.aspx, Datum pristupa 20. 11. 2014.

29 Škaričić N. PET CT pretrage moraju biti pod okriljem javnog zdravstva! dostupno na http://www.tportal.hr/vijesti/hrvatska/130632/PET-CT-pretrage-moraju-biti-pod-okriljem-javnog-zdravstva.html datum pristupa 20. 11. 2014.

30 http://narod.hr/hrvatska/hubol-u-petak-o-korupciji-u-javnoj-nabavi-u-zdravstvu/, datum pristupa 21. 11. 2014.

31 Škaričić N. Premijer traži očitovanje od Rajka Ostojića: Zašto si potrošio 37 miliju-na kuna? Slobodna Dalmacija od 03. 06. 2014. dostupno na http://slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/articleId/247024/Default.aspx Datum pristupa 22. 11. 2014.

32 Puaček Šljivak M: Bolnice nemaju osnovni materijala li imaju ureñaje za liječenje 15 milijjuna ljudi. dostupno na: http://www.index.hr/vijesti/clanak/trosi-kao-pijani-milijarder-bolnice-nemaju-osnovni-materijal-ali-imaju-uredjaje-za-lijecenje-15-milijuna-ljudi/751579.aspx. Datum pristupa 21. 11. 2014.

33 Šurina M. Siniša Varga u sukobu interesa, kazna – smiješna, http://www.tportal.hr/vijesti/hrvatska/365931/Sinisi-Vargi-Povjerenstvo-za-sukob-interesa-opalilo-20-000-kuna-kazne.html

34 Bajruši R. Patković N. Milanović: „Zbog Varge svi ministri gube pravo na neograni-čeno korištenje auta.“ Jutarnji list od 16. 12. 2014.

35 Butković D. Najnepristojniji ministarski potez u Milanovićevoj vladi. Jutarnji list od 16. 12. 2014.

36 http://www.index.hr/vijesti/clanak/nije-se-ispricao-ali-je-platio-varga-zbog-skijaskog-skandala-u-proracun-uplatio-3679-kuna/790233.aspx

37 Jureško G. Doktori: Više nitko od nas neće moći raditi privatno. Jutarnji list od 21. 11. 2014. 38 Jureško G. Samo je bitno da liječnik posao odradi korektno. Jutarnji list od 21. 11. 2014. 39 Krznarić Ž. Promišljanja HLZ-a o nekim temama stranom jeziku unatoč. Liječničke

Novine broj 131 od 15. svibnja 2014. str. 4. 40 Gorjanski D. Gajski L. Škaričić N. Sladoljev S. Marušić M. Korupcija u hrvatskom

zdravstvu. Osijek: Fond Hipokrat – Zaklada Slagalica; 2010. 41 http://www.tportal.hr/scitech/znanost/220755/Unatoc-kupovanju-ispita-imamo-

ponajbolje-lijecnike.html, datum pristupa 01. 5. 2013. 42 Student u USKOK-u optužio oca: Test mi je nabavio tata, ali nisam ga koristio!

http://www.jutarnji.hr/student-u-uskok-u-optuzio-oca--test-mi-je-nabavio-tata--ali-nisam-ga-koristio-/1079382/, datum pristupa 01. 5. 2013.

43 Nataša Škaričić podnijela ostavku na dužnost predsjednice antikorupcijskog vijeća HZZO-a. http://www.poslovni.hr/hrvatska/natasa-skaricic-podnijela-ostavku-na-duznost-predsjednice-antikorupcijskog-vijeca-hzzo-a-241122, datum pristupa 22. 11. 2014.

44 Nataša Škaričić: Ne želim se valjati u blatu korupcije. Slobodna Dalmacija od 17.06.2013. dostupno na http://m.slobodnadalmacija.hr/Novosti/Najnovije/ ta-bid/296/articleType/ArticleView/articleId/210393/Default.aspx

45 Miljković D. Rijavec M. Tri puta do otoka sreće.Zagreb: IEP – D2; 2004. 46 Csikszentmihalyi M. Flow – očaravajuća obuzetost. Jastrebarsko. Naklada Slap: 2006. 47 Fromm E. Imati ili biti? Zagreb: Izvori; 2004. str.126. 48 Šantek A. Sustav mora postati financijski održiv. Liječničke Novine broj 131 od 15. 7. 2014.

102

49 Gašparić K. Potpuna istina o propasti HZZO-a Hrvatsko zdravstvo je u kolapsu i

opasno je po zdravlje grañana. Jutarnji list od 30. 8. 2013. dostupno na http://www.jutarnji.hr/hrvatsko-zdravstvo-je-u-kolapsu-i-opasno-je-po-zdravlje-gradana/1123072/

50 http://www.tportal.hr/vijesti/hrvatska/353968/Ceste-koje-vrijede-20-mlrd-eura-prodajemo-za-20-mlrd-kuna.html

51 Ariely D. Predvidljivo iracionalni. Zagreb: VBZ; 2009. 52 Jureško G. Zdravstvo opet u kolapsu – bolnice u prvih devet mjeseci nagomilale

još 1,2 milijarde kuna dugova! Jutarnji list od 10. 12. 2014. 53 Ariely D. Predvidljivo iracionalni. Zagreb: VBZ; 2009. 54 http://www.youtube.com/watch?v=u6XAPnuFjJc&feature=related 55 http://www.youtube.com/watch?v=rrkrvAUbU9Y 56 Gavrović M. Učinak. Feral Tribune; 20. 8. 2004. 57 http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/short/20050427_1. datum pristupa 11. 7. 2008. 58 Fraud and coruption in the healthcare sector. www.ehfen.org, datum pristupa 28. 1. 2010. 59 Borgoglio J, M (Papa Franjo). Korupcija – zlo našeg vremena. Split: Verbum;

2013., str 43. 60 Study on Corruption in the Healthcare Sector, dostupno na:

http://www.ehfcn.org/images/EHFCN/Documents/EHFCN_ECORYS_20131219 _study_on_corruption_in_the_healthcare_sector_en.pdf

61 Kirurgu devet godina zbog mita. dostupno na http://www.dw.de/kirurgu-devet-godina-zbog-mita/a-3594208

62 Pravomoćno: Ognjenu Šimiću 2,5 godina zbog primanja mita. http://www.index.hr/vijesti/clanak/pravomocno-ognjenu-simicu-dvije-i-pol-godine-zatvora-zbog-primanja-mita/549138.aspx

63 Dešković M. Jutarnji ekskluzivno doznaje: Rubala će morati platiti 5 milijuna kuna za krañu mirovina!, Jutarnji list od 13. 06. 2012. dostupno na http://www.jutarnji.hr/grupa-drage-rubala-drzavi-mora-vratiti-4-milijuna-kuna-a-on-600-000-kuna-i-stan-/1034516/

64 Podignuta optužnica protiv 69 osoba zbog lažnih invalidskih mirovina, dostupno na http://www.nacional.hr/clanak/131427/podignuta-optuznica-protiv-69-osoba-zbog-laznih-invalidskih-mirovina

65 Senjanović F. USKOK podignuo optužnice u "Dijagnozi 1": izdavali lažne nalaze za vojne mirovine. Slobodna Dalmacija od 12. 2. 2009.

66 Marić - Banje K. Dijagnoza 1: zbog bolesti dr. Rebića opet odgoñeno suñenje. Slobodna Dalmacija od 16. 11. 2009.

67 Lepan S. Dijagnoza 2: kazne od 6 mjeseci do šest godina zatvora. Slobodna Dal-macija od 11. 12. 2008.

68 Prusina T. U ponovljenom suñenju za Dijagnozu 2 kazne optuženima znatno sma-njene. Slobodna Dalmacija od 15. 01. 2010.

69 Šantek A. Bauerfeind mitio putovanjem u Las Vegas i Barcelonu, Poslovni dnevnik od 14.11.2013. dostupno na http://www.poslovni.hr/hrvatska/bauerfeind-mitio-putovanjem-u-las-vegas-i-barcelonu-221262

70 Glavina D. Afera u zdravstvu – prodaj puno pelena i letiš u Las Vegas. Večernji list od 13. 06. 2011. dostupno na: http://www.vecernji.hr/hrvatska/afera-u-zdravstvu-prodaj-puno-pelena-i-letis-u-las-vegas-299746

103

71 Škaričić N. Sudu predane optužnice protiv 335 liječnika, 29 zaposlenika Farmala i

Farmala kao pravne osobe, Slobodna Dalmacija od 27. 12. 2013. dostupno na: http://www.slobodnadalmacija.hr/Crna-kronika/tabid/70/articleType/ArticleView/articleId/231420/Default.aspx

72 Škaričić N. Otkrivamo kako je Farmal podmićivao liječnike: godišnje su trošili 14 milijuna kuna na masne provizije, putovanja, bonove, felge... Slobodna Dalmacija od 13. 11. 2012. dostupno na http://www.slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/ ta-bid/66/articleType/ArticleView/articleId/193512/Default.aspx

73 Nataša Škaričić, novinarka koja je razotkrila podmićene liječnike: Farmal nije jedini, cijeli sustav je korumpiran, Slobodna Dalmacija od 12. 11. 2012. dostupno na http://www.slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/articleId/193494/Default.aspx

74 Intervju s prof. Matkom Marušićem objavljen u Glasu Koncila, broj 43 (1740) od 28. 10. 2007. 75 Narodne novine 26/11, 12/12, 124/12, 48/13. 76 Gajski L. Lijekovi ili priča o obmani. Zagreb: Pergamena; 2009., str. 310-340 77 Drlje M. Krik solidarnosti – kome smeta opće dobro solidarni javni zdravstveni

sustav. Zagreb: Vlastita naklada; 2011. str. 64. 78 Cupać Marković I. U Cres će dolaziti ginekolog, pedijatar i fizijatar. Novi list od 13. 03. 2010. 79 Žarko J. Nedjeljom bez ljekarne 50.000 Kaštelana. Novi list od 22. 02. 2010. 80 Radić I. Labinjani po medikamente u Pulu? Glas Istre od 25. 02. 2010. 81 Čalušić B. Višak obiteljskih liječnika u Rijeci. Novi list od 02. 02. 2010. 82 Prema podatcima Liječničke komore, Liječničke Novine broj 131 od 15. 7. 2014. 83 Jureško G. Doktori: Više nitko od nas neće moći raditi privatno. Jutarnji list od 21. 11. 2014. 84 Drlje M. Krik solidarnosti – kome smeta opće dobro solidarni javni zdravstveni

sustav. Zagreb: Vlastita naklada; 2011. str. 41 85 Letica S. Zdravstvena politika u doba krize. Zagreb: Naprijed;1989., str 165. 86 Povučen masterplan bolnica za koji je konzultantima plaćeno 200.000 eura. Dos-

tupno na http://danas.net.hr/hrvatska/povucen-masterplan-bolnica-za-koji-je-konzultantima-placeno-200000-eura. Datum pristupa 17. 11. 2014.

87 Vojković G. Zlatni stol ministra Varge. dostupno na: http://www.index.hr/vijesti/clanak/zlatni-stol-ministra-varge/795269.aspx

88 Peršić J. 'Novi ECMO ureñaji dostatni su za potrebe 15 milijuna ljudi'. Večernji list od 6. 6. 2014. Dostupno na http://www.vecernji.hr/hrvatska/novi-ecmo-uredaji-dostatni-su-za-potrebe-15-milijuna-ljudi-943197

89 Novak T. Krnić I. KUPLJENO 35 NOVIH UMJETNIH PLUĆA 'Što će nam kad bol-nice nemaju ni konca ni rukavica?' Jutarnji list od 25. 10. 2013. Dostupno na http://www.jutarnji.hr/u-hrvatsku-stiglo-35-novih-umjetnih-pluca-iako-bolnice-s-njima-uopce-ne-znaju-raditi-/1135497/

90 Novak T. Kupili smo devet skupih „umjetnih pluća“ previše. Jutarnji list od 6. velja-če 2015.

91 http://europa.eu/pol/index_en-htm 92 Gawande A. Bolja medicine – kako do djelotvornosti. Zagreb:Jesenski i Turk; 2014. 93 Azitromicin i fevofloksacin povećavaju rizik za aritmiju i smrtni ishod. Liječničke

novine 131 od 15. 7. 2014. 94http://www.merckmanuals.com/professional/clinical_pharmacology/adverse_drug_r

eactions/adverse_drug_reactions.html 95 Ostojić R, Bilas V, Franc S. Stanje i perspektive razvoja europskih zdravstvenih

sustava. Zagreb: Notitia; 2012.

104

96 Waste in the U.S. healthcare system pegged at $700 billion in report from thomson

reuters, dostupno na http://thomsonreuters.com/content/press_room/tsh/waste _US_healthcare_system, datum pristupa 30. 8. 2010.

97 http://en.Wikipedija.org/wiki/List_of_countries_by_total_health_expenditure _(PPP)_per_capita

98 http://www.tradingeconomics.com/cuba/health-expenditure-total-percent-of-gdp-wb-data.html

99 http://www.medicc.org/publications/cuba_health_reports/cuba-health-data.php 100 Gašparić K. Potpuna istina o propasti HZZO-a Hrvatsko zdravstvo je u kolapsu i

opasno je po zdravlje grañana. Jutarnji list od 30.08.2013. dostupno na: http://www.jutarnji.hr/hrvatsko-zdravstvo-je-u-kolapsu-i-opasno-je-po-zdravlje-gradana/1123072/

101 Moynihan R. Cassesl A. Prodavanje bolesti – kako nas farmaceutska industrija pretvara u bolesnike. Zagreb:Planetopiija; 2007.

102 Vrček V. Druga strana potrošačkog raja. Zagreb: Školska knjiga; 2011. 103 Virapen J. Nuspojava: smrt – ispovijedi farmaceutskog insidera. Zagreb: Omega

lan; 2010. 104 Torre R. Prava istina o psihijatriji. Zagreb: Profil; 2014. 105 Ostojić R, Bilas V, Franc S. Stanje i perspektive razvoja europskih zdravstvenih

sustava. Zagreb: Notitia; 2012. 106 Cafuk B. Prof. dr. Slaven Letica o recesiji zdravstva. Liječničke novine.2009;81:39 107 Jureško G. Svjetska banka Hrvatskoj: Zdravstveni sustav vam je preskup. Jutarnji

list od 12. 10. 2009. 108 Mujkić A, Ouertani N, Barbarić J. Polikliničko konzilijarna zdravstvena zaštita –

dnevna bolnica. dostupno na http://www.mef.unizg.hr /meddb/slike/pisac39/file1321p39, datum pristupa 03. 11. 2014.

109 Jakšić Ž. Peršić L. Je li bolje znati šutjeti, ili znati i djelovati? Komunikacija i kvali-teta prakse, iliti razgovor o razlikama izmeñu slušanja i poslušnosti. Zbornik Dani primarne zaštite Labin 1996. Doma zdravlja Labin.1966.:11-22

110 Gmajnić R. Komunikaciju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti na razini institucija – pitanja i prijedlozi. Zbornik Dani primarne zaštite Labin 1996. Doma zdravlja La-bin.1966.:83-87

111 Šimunović R. Sviben D. Tiljak H. Vučak J. Komuniciranje liječnika primarne zdrav-stvene zaštite. Zbornik Dani primarne zaštite Labin 1996. Doma zdravlja La-bin.1966.:88-99

112 Gmajnić R. Veger V. Samardžić – Ilić V. Komunikacija na relaciji primarne zdrav-stvene zaštite, Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje i kućne njege. Zbornik Dani primarne zaštite Labin 1996. Doma zdravlja Labin.1966.:159-162

113 Predgovor Zbornika Dani primarne zaštite Labin 1996. Doma zdravlja La-bin.1966.:7

114 G. Atul: Bolja medicina. Zagreb, Jesenski i Turk:2014. 115 Kahneman D. Misliti, brzo i sporo. Zagreb: Mozaik knjiga; 2013., 116 Devčić K. Gorska služba je elitni klub. Penji se i čekaj da te pozovu. Jutarnji list od

14.02.2009., dostupno na http://www.jutarnji.hr/gorska-sluzba-je-elitni-klub--penji-se-i-cekaj-da-te-pozovu/286903/, datum pristupa 18. 2. 2009.

117 Narodne novine 55/2008. 118 http://www.tradingeconomics.com/cuba/health-expenditure-total-percent-of-gdp-

wb-data.html 119 http://en.Wikipedija.org/wiki/List_of_countries_by_total_health_expenditure

_(PPP)_per_capita

105

120 Fitz D. Why Does Health Care in Cuba Cost 96% Less than in the US? dostupno

na: http://upsidedownworld.org/main/cuba-archives-43/2852-why-does-health-care-in-cuba-cost-96-less-than-in-the-us

121 http://en.Wikipedija.org/wiki/Unnecessary_health_care 122http://www.medri.uniri.hr/katedre/Biologija/dsi/biologija/dokumenti/2012-

13/EVOLUCIJA web.pdf 123 Šantek A. Intervju s dr. Mirelom Bušić, nacionalnom koordinatoricom za transplan-

tacijski program. Liječničke novine broj 134. od 15. 11. 2014. 124 Csikszentmihalyi M. Flow – očaravajuća obuzetost. Jastrebarsko. Naklada Slap: 2006. 125 Klaić B. Rječnik stranih riječi.Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske;2004. 126 Gawabde A. Bolja medicina - kako do djelotvornosti. Zagreb: Jesenski i Turk;

2014. str. 29. 127 http://www.nn.hr/clanci/sluzbeno/2003/2339.htm, datum pristupa: 01. 12. 2008. 128 http://en.Wikipedija.org/wiki/Government_in_the_Sunshine_Act, datum pristupa

29. 1. 2013. 129 Rahmani T. Sunshine Act Requires Disclosure of Doctor Payments, dostupno na

http://news.heartland.org/newspaper-article/sunshine-act-requires-disclosure-doctor-payments datum pristupa 5. 1.2013.

130 Physician Payment Sunshine Act: American Medical Association Voices Concerns over Potential Impementatiton Issues. dostupno na http://www.policymed.com /physician-payment-sunshine-act/, datum pristupa 5. 1. 2013.

131 http://www.policymed.com/2010/03/physician-payment-sunshine-provisions-patient-protection-affordable-care-act.html, datum pristupa 5. 1. 2013.

132 Association of Certified Fraud Examiners, 2012. Global Fraud Study; Nationall Whistleblowers Centre. dostupno na: http://www.acfe.com/rttn.aspx)

133 G. Jureško. Patronažne sestre dobile 30 tableta za savjete s liječnicima. Jutarnji list od 19. 12. 2014.

134 Jureško G. Hrvatska mora povući sedam lijekova jer su testirani u sumnjivom indijskom laboratoriju. Jutarnji list od 24. 1.2015.

135 Study on Corruption in the Healthcare Sector, dostupno na: http://www.ehfcn.org/images/EHFCN/Documents/EHFCN_ECORYS_ 20131219_study_ on_corruption_in_ the_healthcare_sector_en.pdf, datum pri-stupa 5. 1. 2014.