Glasilo Zavoda za javno zdravstvo Istarske županije

Godina: VII Broj: 31 – 32 ISSN 1334-4145 srpanj – prosinac 2007.

arh. Lino Moscheni, 1940.god.

U ovom broju donosimo:

1. Europski dan svjesnosti o antibioticima – 18. studeni 2. Izvanbolnička potrošnja antibiotika i rezistencija izvanbolničkih

patogena u Hrvatskoj

3. Nadzor nad zaraznim bolestima u Istarskoj županiji u razdoblju srpanj – prosinac 2007. godine

impresum

IZDAVAČ Zavod za javno zdravstvo Istarske županije

Nazorova 23, 52100 Pula www.zzjziz.hr

RAVNATELJICA

Ljubomira Radolović, dr.med.

UREDNIŠTVO Vladimira Nazora 23, 52100 Pula tel. 052 529018; fax 052 222151

e mail: socijalna@zzjziz.hr

GLAVNA UREDNICA Mr.sc. Danijela Lazarić-Zec, dr.med.

ZAMJENICA GLAVNE UREDNICE

Ljiljana Lazičić-Putnik, dr.med.

STRUČNI KOLEGIJ Višnja Luić, dr.med.

Vlasta Skopljak, dr.med. Aleksandar Stojanović, dr.med.

Mr.sc. Mirna Vranić-Ladavac, dr.med. Katarina Velkova-Mešin, dr.med.

TISAK

ORIGINAL Pula

NAKLADA 200 kom

EUROPSKI DAN SVJESNOSTI O ANTIBIOTICIMA – 18. studeni

Uporaba, kakvoća i sigurnost primjene antibiotika zahtjeva kontinuirano praćenje i kontrolu lijekova. S porastom izvanbolničke potrošnje antibiotika, te nekontrolirane individualne uporabe antibiotika, kao jedan od vodećih problema suvremene medicine, bilježi se i porast rezistencije bakterija i drugih mikro-organizama na lijekove u Europi i kod nas.

Na inicijativu Europskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti (ECDC) a u suradnji s

institucijama EU, Europske udruge za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti (ESCMID), te Komiteta europskih liječnika (CPME), prvi put se 18. studeni obilježava kao Europski dan svjesnosti o antibioticima (EAAD).

Pozvani su svi javni autoriteti, zdravstveni djelatnici, socijalni i drugi djelatnici, obitelj te

osobe zainteresirane za aktivnost i raspravu o obaviještenosti, opravdanosti, potrošnji, svjesnosti i edukaciji o uporabi antibiotika, da multidisciplinarno poboljšaju inicijativu i učinak pravilnog korištenja antibiotika.

Cilj Europske zdravstvene inicijative svjesnosti o antibioticima, naglašava važnost pravilne i

odgovorne uporabe antibiotika bez rizika, prema preporukama kliničkog mikrobiologa u suradnji s obiteljskim liječnikom, a za očekivati je i bolji učinak praćenja i smanjenja rezistencije bakterija na antibiotike. Izvor: http://antibiotic.ecdc.europa.eu http://www.eahp.eu/EAHP-EU-Monitor/European-Antibiotic-Awarenes-Day Ljiljana Lazičić-Putnik, dr.med.

. . . . . Ljubomira Radolović, dr.med., spec. mikrobiologije s parasitologijom i mr. sc. Mirna Vranić-Ladavac, dr.med., spec. mikrobiologije s parasitologijom su članice Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj pri Kolegiju javnog zdravstva Akademije medicinskih znanosti Hrvatske.

IZVANBOLNIČKA POTROŠNJA ANTIBIOTIKA I REZISTENCIJA IZVANBOLNIČKIH PATOGENA U HRVATSKOJ

Rezistencija bakterija na antibiotike predstavlja jedan od vodećih problema moderne medicine. Neophodno je sačuvati djelotvornost postojećih antibiotika, dakle prvi korak u racionalnoj primjeni antibiotika je poznavanje rezistencije u vlastitoj sredini. U Hrvatskoj se podaci o rezistenciji prikupljaju u okviru rada Odbora za praćenje rezistencija bakterija od 1996. godine te Referentnog centra za praćenje rezistencija bakterija na antibiotike od 2004. godine.

U praćenju rezistencije bakterija na antibiotike u 2004. godini uključilo se 30 mikrobioloških laboratorija.

U nastavku rada bit će prikazane rezistencije na najčešće izvanbolničke patogene. E. coli Najčešće izolirana bakterija u Republici Hrvatskoj, preko 50.000 primoizolata godišnje.

Uzrokuje najčešće urinarne infekcije. Na slici 1. prikazan je četverogodišnji prikaz rezistencije na određene grupe antibiotika u RH. Najčešće upotrebljavani antibiotik je amoksicilin, oko 50% sojeva je rezistentno. Na kotrimoksazol je rezistencija oko 25%, na ko-amoksiklav je rezistencija oko 12%, a na ostale antibiotike je rezistencija ispod 10%.

Slika 1. Osjetljivost E.coli na antibiotike u Hrvatskoj 1999-2004. *

* - kratice antibiotika nalaze se na kraju članka

Na slici 2. je prikazana rezistencija E.coli na glavne grupe antibiotike u 2002. godini s

usporedbom Hrvatske i Europe. Praktički je stupanj rezistencije jednak kod nas i u Europi, s nešto višom rezistencijom na kinolone u RH.

* - CAMS - Hrvatska

- EARSS - Europa Slika 2. Osjetljivost E.coli na antibiotike u Hrvatskoj i Europi, 2002. Europski projekt praćenja rezistencije na antibiotike za 2001. godinu. Ako usporedimo rezistenciju INVAZIVNIH sojeva E.coli na aminopeniciline, gentamicin i

fluorkinolone po državama Europe, Hrvatska spada u grupu zemalja s visokom rezistencijom na aminopenicilin (ampicilin, amoksicilin).

Rezistencija E.coli nije se na razini Hrvatske bitno promijenila - rezistencija na amoksicilin je u većini centara oko 50%, prosječno 44% - rezistencija na ko-trimoksazol je 25% - rezistencija na ampicilin+sulbaktam je 12% - rezistencija na ostale antibiotike je još ispod 10% - udio ESBL (sojevi koji produciraju hemolitičke enzime, beta-laktamaze proširenog

spektra) E.coli sojeva je 2% U 2004. godini nisu izolirani novi sojevi E.coli fenotipa koji bi odgovarao izolatu s akviriranom fampC rezistencijom te se sojevi otkriveni u 2003. godini za sada nisu proširili.

Streptokok pneumonije, odnosno pneumokok je vodeći uzročnik respiratornih infekcija kod

male djece i starijih i kroničnih bolesnika. Na slici 3. prikazana je osjetljivost pneumokoka na grupe antibiotika u trogodišnjem razdoblju

(2002-2004.) u Republici Hrvatskoj.

Slika 3. Osjetljivost Streptococcus pneumoniae na antibiotike u Hrvatskoj, 2002-2004. Vidimo da je udio pneumokoka s intermedijarnom rezistencijom na penicilin oko 30%,

visokorezistentnih pneumokoka na penicilin je 4% s blagom tendencijom pada postotka rezistencije. Na intermedijarno osjetljive pneumokoke može se provesti terapija ali s visokim dozama penicilina. Rezistencija na makrolide je oko 30%, kotrimoksazol oko 40%. Osjetljivost na kinolone je praktički 100%, a također i na cefalosporine II i III generacije koji ovdje nisu prikazani.

Slika 4. Osjetljivost Streptococcus pneumoniae na penicillin, u Županijama, 2002-2004. Na slici 4. vidimo da je najveći postotak smanjeno osjetljivih pneumokoka na penicilin u

Varaždinu, Puli i Zadru s tendencijom porasta broja osjetljivih sojeva i u tim županijama. Na slici 5. vidimo po laboratorijima rezistenciju pneumokoka na makrolide u razdoblju od

2002. do 2004. godine, u svim laboratorijima je primjetan trend smanjenja rezistencija na makrolide zadnjih godina.

Slika 5. Osjetljivost Streptococcus pneumoniae na macrolide, u Županijama, 2002-2004. Godine 2003. – izoliran je prvi invazivni pneumokok rezistentan na kinolone u Republici

Hrvatskoj. Rad hrvatske grupe autora. EARSS studija, 2003

Slika 6. EARSS studija, 2003 (Europska studija) Udio invazivnog Streptococcus pneumoniae smanjene osjetljivosti na penicillin Udio pneumokoka smanjene osjetljivosti na penicilin je nešto opao u odnosu na ranije godine: u 2003.: 31% intermedijarnih i 4% visoko rezistentnih u 2004.: 28% intermedijarnih i 3% visoko rezistentnih Neznatno se smanjila i rezistencija na makrolide: u 2003.: 30% u 2004.: 27%

Rezistencija na ostale antibiotike u 2004. godini nije se značajno promijenila u odnosu na prethodne godine:

- na klindamycin: 23% - na kloramfenikol: 6%, - na tetracycline: 22%, - na kotrimoksazol: 42%. Rezistencija na moksifloksacin ni ove godine nije uočena. U pojedinim centrima registrirani su rijetki izolati pneumokoka rezistentnih na ciprofloksacin

što je indikator prisutnosti izolata s početnim mutacijama koje vode prema rezistenciji na kinolone. Beta hemolitički streptokok grupe A / BHS-A Do sada nije zabilježena rezistencija na penicilin. Makrolidi su važna grupa antibiotika kao

lijek izbora u slučaju preosjetljivosti na penicilin. Zato je važno pratiti osjetljivost streptokoka na makrolide. Na slici 7. vidimo porast rezistencije na makrolide 2003. godine na 16% i na klindamicin 9% što ukazuje na pojavu sojeva sa MLSB rezistencijom koja ranijih godina nije bila uočena kod nas. U 2004. godini je zadržan isti trend.

Slika 7. Osjetljivost beta-hemolitički streptokok grupe A na antibiotike u

Hrvatskoj, 2002-2004. Na slici 8. prikazana je rezistencija na makrolide u pojedinim županijama u razdoblju od 2002. do 2004. godine.

Slika 8. Osjetljivost beta-hemolitički streptokok grupe A na macrolide u Županijama, 2002-2004.

U Republici Hrvatskoj su tri laboratorija s udjelom rezistentnih sojeva streptokoka 20%

(Varaždin, Rijeka, Zadar). U Puli je pak udio rezistentnih sojeva bio samo 1%, no 2005. godine opet bilježimo oko 18% rezistentnih sojeva. Rezistencija beta-hemolitičkog streptokoka grupe A na penicilin još nije opisana. Kako su makrolidi prvi lijek izbora u terapiji streptokoknih infekcija u osoba preosjetljivih na penicilin, izolati streptokoka rezistentni na makrolide u ovakvih bolesnika često predstavlja terapijski problem. U 2003. godini bio je uočen porast rezistencije na BHS-A na makrolide (16%) i na klindamicin (9%) što ukazuje na prisutnost sojeva s MLSB tipom rezistencije, koji nisu uobičajeni u našim područjima. U 2004. godini rezistencija je na razini prethodne godine (makrolidi 14% i klindamicin 8%). Rezistencija na makrolide značajno se smanjila u Puli (1%) a porasla je u Rijeci (21%). U centrima s visokim udjelom MLSB tipom rezistencije (Varaždin i Čakovec) rezistencija na makrolide je porasla ili ostala podjednaka, ali se među makrolid-rezistentnim sojevima udio rezistencije na klindamicin smanjio.

Haemophylus influenzae Hemofilus influence je najčešći uzročnik akutnih upala srednjeg uha, pneumonija i meningitisa u djece. Na slici 9. prikazana je osjetljivost hemofilusa influence na pojedine grupe antibiotika u RH. Rezistencija na amoksicilin je oko 10%, a na ko-trimoksazol oko 20%.

Slika 9. Osjetljivost Haemophilus influenzae na antibiotike u Hrvatskoj, 2002-2004.

Na koamoksiklav i na cefalosporine II i III gen. je hemofilus influence 100% sojeva osjetljivo. U županijskim laboratorijima rezistencija hemofilusa influence na amoksicilin je oko 10%.

Slika 10. Osjetljivost Haemophilus influenzae na amoxicillin, 2002-2004.

Prosječna rezistencija hemofilus influence na amoksicilin u Hrvatskoj iznosi 10% i ne razlikuje se bitno od rezultata prethodne godine (9%).

Nisu primijećeni beta-laktamaza negativni ampicilin rezistentni (BLNAR) sojevi hemofilus influence te je (zbog gore navedenog) osjetljivost na ko-amoksiklav i cefalosporine II i III generacije 100%.

Od ostalih antibiotika ističe se rezistencija hemofilus influence na ko-trimoksazol (21%).

Salmonella spp. Rezistencija u salmonela je i dalje niska i podjednaka je prošlogodišnjim rezultatima, dakle u

2004. godini je: - 4% za ampicilin - 1% za kloramfenikol i ko-trimoksazol. ESBL sojevi ove godine nisu registrirani, a nije registrirana ni rezistencija na ko-amoksiklav

ili ciprofloksacin. Rezistencija na nalidiksičnu kiselinu je ipak registrirana (2%), što upozorava na mogućnost

pojave i ciprofloksacin rezistentnih izolata. I 2004. godine je izoliran mali broj šigela (27 izolata u RH u godini dana) te je teško

interpretirati postotke rezistencije.

Slika 11. Osjetljivost Salmonelle spp. na antibiotike u Hrvatskoj, 2002-2004.

Trend relativne izvanbolničke potrošnje antibiotike prema ATC klasifikaciji u Europskim zemljama od 1997. do 2003. godine

Na slici 12. vidimo trend manjeg udjela potrošnje kinolona u Hrvatskoj u odnosu na Europu, na račun većeg udjela penicilina (osim u Danskoj što je trend u skandinavskim zemljama).

Slika 12. Trend relativne izvanbolničke potroške antibiotika prema ATC klasifikaciji u europskim zemljama od 1997. do 2003. godine

Izvanbolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj od 2000.– 2004. godine

Uključenje ko-amoksiklava BID na tržište

MLS – Makrolid, linkolid, streptogramin Slika 23. Izvanbolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj od 2000-2004. godine

Oko 90% antibiotika se troši u izvanbolničkom liječenju. Značajna potrošnja antibiotika zabilježena je u 2002. godini što je prvenstveno odraz uvođenja

novog preparata ko-amoksiklava s povećanim udjelom amoksicilina u dnevnoj dozi, što je bilo stručno indicirano.

U 2004. godini došlo je do određenog pada potrošnje antibiotika, najviše zbog smanjene potrošnje svih penicilina, naročito penicilina s inhibitorima beta laktamaza kako u bolnici tako i ambulantno.

Također je zabilježen pad i izvanbolničke i bolničke potrošnje fluorkinolona. U izvanbolničkom liječenju je porasla i ukupna potrošnja cefalosporina, najviše na račun

potrošnje cefalosporina II generacije.

Mr.sc. Mirna Vranić-Ladavac, dr.med. spec.mikrobiologije i parasitologije KRATICE ANTIBIOTIKA P penicillin AZM azithromycin AMP ampicillin CLR clarythromycin AMX amoxicillin CC clindamycin AMC amoxicillin + clavulanic acid CL chloramphenicol SAM ampicillin + sulbactam TE tetracycline OX oxacillin SCT co-trimoxazole CN cefalexin (I gen.cehpalosporin) NF nitrofurantoin CXM cefuroxime (II. gen.cephalosporin) VA vancomycin CAZ ceftazidime (III. gen.cephalospirn) RIF rifampicin CRO ceftriaxone (III. gen.cephalosporin) CIP ciprofloxacin CTB ceftibuten (III. gen.cephalosporin) NOR norfloksacin CFM cefixime (III. gen.cephalosporin) GM gentamicin CFP cefoperazone (III. gen.cephalosporin) AN amikacin CFEP cefepime (IV. gen.cephalosporin) MUP mupirocin 5 PIP piperacillin MTZ metronidazol PTZ piperacillin/tazobactam MOX moxifloxacin IMP imipenem LZD linezolid MER meropenem NA nalidixic acid E erythromycin COL colistin

NADZOR NAD ZARAZNIM BOLESTIMA SRPANJ - PROSINAC

2007. GODINE

Tablica 1. Prijavljene zarazne bolesti u Istarskoj županiji prema epidemiološkim područjima u razdoblju srpanj - prosinac 2007. godine

Red. broj B o l e s t BUJE BUZET LABIN PAZIN POREČ PULA ROVINJ UKUPNO preth.

razd. 1. Enterocolitis 12 24 60 25 58 69 10 258 146

2. Salmonelloses 5 1 6 18 8 27 10 75 56

3. Toxiinfectio alimentaris 0 0 0 2 3 7 0 12 15

4. Enteroviroses 0 0 34 0 0 7 0 41 1

5. Hepatitis virosa B (ak.) 0 0 0 0 1 2 0 3 1

6. Hepatitis virosa B (kron.) 0 0 0 0 0 0 0 0 3

7. Hepatitis virosa C (ak.) 1 0 0 0 0 1 0 2 2

8. Hepatitis virosa C (kron.) 0 0 0 0 0 0 0 0 2

9. Nosilaštvo HBsAg 0 0 0 0 4 0 0 4 8

10. ANTI-HCV 0 0 1 1 1 9 0 12 28

11. Angina streptococcica 4 2 10 2 6 25 12 61 54

12. Scarlatina 0 0 3 3 18 9 5 38 37

13. Erysipelas 3 4 9 6 2 19 3 46 42

14. Varicella 7 22 15 26 37 74 106 287 425

15. Herpes zoster 7 7 23 14 5 19 11 86 95

16. Tuberculosis activa 2 0 0 0 7 12 3 24 30

17. Pneumonia-Bronchopneumonia 5 0 69 4 9 32 10 129 290

18. Mononucleosis infectiosa 1 1 12 4 3 10 3 34 54

19. Parotitis epidemica 0 0 0 1 0 1 0 2 2

20. Chlamydiasis i ostale SPB 1 0 2 1 3 4 2 13 30

21. Syphilis 0 0 0 0 0 2 0 2 0

22. Meningitis 1 0 1 0 0 1 0 3 5

23. Meningitis virosa 2 1 1 0 0 0 0 4 3

24. Meningitis epidemica 0 1 0 0 0 0 0 1 1

25. Scabies 4 0 0 1 1 1 0 7 7

26. Pediculosis capitis/corporis 1 1 0 17 1 14 0 34 9

27. Lyme-borreliosis 1 0 0 0 0 1 0 2 2

28. Pertussis 0 0 0 0 2 1 0 3 5

29. Gonorrhoea 0 0 0 0 0 0 0 0 1

30. Helmintoses 1 0 0 0 0 0 0 1 0

31. Leptospiroses 0 0 0 0 1 0 0 1 0

32. Rickettsioses 1 0 0 0 1 1 0 3 0

33. Ehinococcosis 0 0 0 0 0 1 0 1 0

34. Lambliasis 0 0 0 0 0 0 1 1 0

U K U P N O 59 64 246 125 171 349 176 1190 1361

Tuberculosis activa U razdoblju od srpnja do prosinca prijavljena su 24 slučaja aktivne tuberkuloze, što je nešto manje nego u prvoj polovici godine (24/30) i manje nego u istom razdoblju prošle godine (24/33). Salmonellosis U drugom polugodištu je prijavljeno 75 slučajeva salmoneloze, što je više nego u prvoj polovici godine (75/56), a manje nego lani u istom razdoblju (75/101). Enterocolitis Prijavljeno je 258 slučajeva, što je više nego u prethodnom razdoblju (258/146) i dvostruko više nego prošle godine u istom razdoblju (288/119). Hepatitis B Prijavljena su 3 slučaja akutnog B hepatitisa, podjednako kao prošle godine (3/3), a više nego u prethodnom razdoblju (3/1). Hepatitis C Prijavljena su 2 slučaja akutnog C hepatitisa, kao i u prethodnom razdoblju, prošle godine nije bilo prijava u ovom razdoblju. Streptokokna bolest (streptokokna angina, šarlah i erizipel) U ovom je razdoblju prijavljeno više slučajeva streptokokne bolesti nego u prethodnom (145/133) razdoblju i više nego u istom razdoblju prošle godine (145/100). Leptospirosis

Prijavljen je 1 slučaj leptospiroze u Poreču. Leptospiroza je u našoj Županiji rijetka bolest i nije zadnjih godina bio prijavljen niti jedan slučaj.

Tablica 2. Neki uzročnici zaraznih bolesti dokazani u laboratorijima Službe za mikrobiologiju Zavoda u razdoblju srpanj – prosinac 2007. godine

Red. br. Uzročnik Vrsta

materijala Metoda Pozitivni nalazi

1. Salmonella (primoizolacije) stolica kultura 151

2. Mycobacterium tuberculosis razni kultura 33

3. Toxoplasma gondii serum IMF-IGM IMF-IGG

12 206

Tablica 3. Primoizolacije salmonela iz uzoraka stolica pacijenata u razdoblju srpanj – prosinac

2007. godine – rad Službe za mikrobiologiju Zavoda za javno zdravstvo IŽ

Vrsta Pacijenti Osobe pod zdravstvenim nadzorom

S. enteritidis 92 3

S. typhimurium 16 1

S. stanleyville 17 2

S. derby 3 0

S. thompson 4 0

S. nonaghitabilna A-F 1 0

S. infantis 3 0

S. newport 1 0

S. grupe C8 1 0

S. grupe C 2 0

S. grupe E 3 0

S. grupe B 2 0

S. agona 1 1

S. sant paul 1 0

S. coehn 2 0

S. paratyphi B 1 0

S. bareily 1 1

UKUPNO 151 8

Vlasta Skopljak, dr.med., spec. epidemiolog

ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO ISTARSKE ŽUPANIJE, 52100 PULA, NAZOROVA 23 - www.zzjziz.hr

Tel. (052) 529 000 (centrala); Fax (052) 222 151; E-mail: zavod-za-javno-zdravstvo@pu.htnet.hr

Ravnateljica 529 003 Služba za epidemiologiju - voditelj 529 017 Služba za zdravstvenu ekologiju - voditelj 529 019 epidemiologija@zzjziz.hr ekologija@zzjziz.hr Prijemna 529 050 Vode - voditelj 529 076 Izdavanje sanitarnih iskaznica 529 055 Namirnice - voditelj 529 071 DDD 529 033 Zrak - voditelj 529 070 Ispostava Pula 529 051 Ispustava Umag - 721 140 Služba za školsku medicinu - Pula - voditelj 218 903 Ispostava Poreč - 434 909 pula1_skolska@zzjziz.hr Ispostava Rovinj - 841 655 Ispostava Buje - 772 300 Ispostava Labin - 858 014 Ispostava Poreč - 451 611 int.114 Ispostava Pazin - 624 943 Ispostava Rovinj - 830 627 Ispostava Buzet - 663 545 Ispostava Pazin - 624 379 Ispostava Labin - 858 013 Služba za mikrobiologiju - voditelj 529 020 mikrobiologija@zzjziz.hr Služba za socijalnu medicinu - voditelj 529 018 Prijem materijala 529 057 socijalna@zzjziz.hr Bakteriologija 529 084 / 529 085 Povjerenica za statistiku 529 058 Analiza stolica 529 088 / 529 089 Kvaliteta prehrane 529 052 Analiza urina 529 091 TBC 529 094 Služba za prevenciju ovisnosti –tel/fax 217 501 Serologija 529 095 Služba zajedničkih poslova - 529 016