Reflujo Gastro-Esofágico Nuevos Métodos Diagnósticos Transito retrógrado intermitente del...

Reflujo Gastro-Esofágico Reflujo Gastro-Esofágico Nuevos Métodos Diagnósticos Nuevos Métodos Diagnósticos

““Transito retrógrado Transito retrógrado intermitente del contenido intermitente del contenido

gástrico en dirección al esófago”gástrico en dirección al esófago”

Ulysses Fagundes NetoUlysses Fagundes NetoUniversidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São Paulo

Disciplina de Gastroenterologia PediátricaDisciplina de Gastroenterologia Pediátrica

Reflujo Gastro-EsofágicoReflujo Gastro-Esofágico

Directos:Directos:

• Radiología contrastada con BarioRadiología contrastada con Bario

• Cintigrafía GastroesofágicaCintigrafía Gastroesofágica

• Teste del Reflujo ÁcidoTeste del Reflujo Ácido

• Monitoreo prolongado del pH intra-esofágicoMonitoreo prolongado del pH intra-esofágico

• Ultrasonografía esofago-gástricaUltrasonografía esofago-gástrica

Indirecto:Indirecto:

• Manometria esofágicaManometria esofágica

Métodos Diagnósticos Tradicionales


Eficacia del método: 26 – 96%Eficacia del método: 26 – 96%

Cuales son las ventajas?Cuales son las ventajas?

Mayor disponibilidad en los centros médicosMayor disponibilidad en los centros médicos

Descarta causas orgánicas asociadas al RGE Descarta causas orgánicas asociadas al RGE provenientes del esófago, estomago y duodenoprovenientes del esófago, estomago y duodeno

Analiza la degluciónAnaliza la deglución

Cuales son las desventajas? Cuales son las desventajas? Resultados falso + y Resultados falso + y falso –falso –

Radiación poco tiempo del testeRadiación poco tiempo del teste

Radiologia

Cintigrafía Gastro-esofágicaCintigrafía Gastro-esofágica

Sensibilidad:Sensibilidad: 86% (Kaul et al)86% (Kaul et al)

Ventajas:Ventajas: Reflujo AlcalinoReflujo AlcalinoMotilidad EsofágicaMotilidad EsofágicaAspiración Pulmonar - RaraAspiración Pulmonar - Rara

RGE - CintigrafíaRGE - Cintigrafía


Monitoreo prolongado del pH esofágico Monitoreo prolongado del pH esofágico (18 – 24h)(18 – 24h)

• Número de episodios de reflujoNúmero de episodios de reflujo

• Número de episodios >5 minutosNúmero de episodios >5 minutos

• Episodio más largo de reflujoEpisodio más largo de reflujo

• Porcentaje de tiempo con reflujoPorcentaje de tiempo con reflujo

Permite establecer correlación entre el aparecimiento del Permite establecer correlación entre el aparecimiento del reflujo y el inicio de los síntomasreflujo y el inicio de los síntomas

Indicación de pHmetriaIndicación de pHmetria

RGE oculto sin esofagitis endoscópicaRGE oculto sin esofagitis endoscópica

Síntomas atípicosSíntomas atípicos

Control de tratamientoControl de tratamiento

pHmetriapHmetria

EndoscopiaEndoscopia

Esofagitis / Estenosis / Epitélio de BarrettEsofagitis / Estenosis / Epitélio de Barrett

Elección del tratamientoElección del tratamiento

Evaluación del tratamientoEvaluación del tratamiento

Selección de los pacientes para eventual cirugía Selección de los pacientes para eventual cirugía

Esofagite EndoscópicaEsofagite Endoscópica

REFLUJO GASTROESOFÁGICOREFLUJO GASTROESOFÁGICONUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSNUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Sistema BRAVO de monitoreo del pH Sistema BRAVO de monitoreo del pH esofágicoesofágico

Es un nuevo sistema inalámbrico de monitoreo del Es un nuevo sistema inalámbrico de monitoreo del pH esofágico que fue recientemente aprobado por pH esofágico que fue recientemente aprobado por el FDA. Posee las siguientes ventajas:el FDA. Posee las siguientes ventajas:

• por ser inalámbrico elimina la molestia y el por ser inalámbrico elimina la molestia y el estigma social del catéter nasalestigma social del catéter nasal

• el monitoreo esofágico puede se extender por el monitoreo esofágico puede se extender por 48 horas48 horas

• no necesita la realización inicial de la no necesita la realización inicial de la manometria para la detección de la manometria para la detección de la localización del Esfínter Esofágico Inferiorlocalización del Esfínter Esofágico Inferior


Sistema BRAVO de monitoreo del pH esofágicoSistema BRAVO de monitoreo del pH esofágico

• como si trata de una cápsula controlada por radio como si trata de una cápsula controlada por radio telemetría es posicionada por vía oral telemetría es posicionada por vía oral endoscopicamente 6 cm por encima de la línea Z endoscopicamente 6 cm por encima de la línea Z

• como puede permanecer 48 horas monitoreando el pH como puede permanecer 48 horas monitoreando el pH esofágico tiene la posibilidad de detectar reflujo que no esofágico tiene la posibilidad de detectar reflujo que no haya sido caracterizado en las primeras 24 horas del haya sido caracterizado en las primeras 24 horas del estudio; esto suele ocurrir en hasta el 10% a 30% de estudio; esto suele ocurrir en hasta el 10% a 30% de los casoslos casos

• tiene menor impacto sobre las actividades normales tiene menor impacto sobre las actividades normales diarias, y por lo tanto representa una evaluación más diarias, y por lo tanto representa una evaluación más fisiológica, al revés de lo que sucede con el teste fisiológica, al revés de lo que sucede con el teste tradicional, lo cual puede ser factor de inducción de tradicional, lo cual puede ser factor de inducción de resultados falsos negativos resultados falsos negativos


Sistema BRAVO de monitoreo del pH esofágicoSistema BRAVO de monitoreo del pH esofágico

Efectos ColateralesEfectos Colaterales

Por otro lado puede también ocurrir algunos efectos no Por otro lado puede también ocurrir algunos efectos no deseables con la presencia de la cápsula en el esófago, tales deseables con la presencia de la cápsula en el esófago, tales cuales:cuales:

• falla en la adhesión de la cápsula en la mucosa falla en la adhesión de la cápsula en la mucosa esofágica; el procedimiento puede ser repetidoesofágica; el procedimiento puede ser repetido

• dolor torácico que en pocas ocasiones requiere la dolor torácico que en pocas ocasiones requiere la retirada de la cápsularetirada de la cápsula

• sensación de la presencia de un cuerpo extraño en el sensación de la presencia de un cuerpo extraño en el esófagoesófago


Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de combinada con la pHmetria Convencional de

24 Horas (pH-24)24 Horas (pH-24)

La IIM fue introducida como una técnica para investigar el La IIM fue introducida como una técnica para investigar el movimiento del bolus en el esófago en los años 1990. En movimiento del bolus en el esófago en los años 1990. En 1991, IIM fue validada por la primera vez para la detección de 1991, IIM fue validada por la primera vez para la detección de la presencia del bolus utilizándose la fluoroscopia como patrón la presencia del bolus utilizándose la fluoroscopia como patrón oro. Posteriormente, en 2003, la IIM fue nuevamente validada oro. Posteriormente, en 2003, la IIM fue nuevamente validada para medir la depuración del volumen esofágico por medio del para medir la depuración del volumen esofágico por medio del monitoreo del movimiento de la ingesta de un bolus de bario monitoreo del movimiento de la ingesta de un bolus de bario simultáneamente por fluoroscopia y impedancia. Hubo una simultáneamente por fluoroscopia y impedancia. Hubo una gran correlación entre los 2 métodos quedando demostrado gran correlación entre los 2 métodos quedando demostrado que la impedancia fue capaz de determinar el tiempo de que la impedancia fue capaz de determinar el tiempo de relleno del lumen del esófago y vaciamiento con elevada relleno del lumen del esófago y vaciamiento con elevada acuidad. acuidad.

Colocación correcta del catéter IIM-pH 24


Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas

(pH-24)(pH-24)

Este procedimiento de monitoreo esofágico posibilita la Este procedimiento de monitoreo esofágico posibilita la detección de ambos los tipos de reflujo, ácido y no ácido, detección de ambos los tipos de reflujo, ácido y no ácido, porque identifica el movimiento fluido retrógrado en el porque identifica el movimiento fluido retrógrado en el esófago. Así es que esta combinación de monitoreo permite la esófago. Así es que esta combinación de monitoreo permite la detección del reflujo independientemente del valor del pH del detección del reflujo independientemente del valor del pH del material refluido. Esta metodología de investigación ha material refluido. Esta metodología de investigación ha demostrado ser la de más elevada sensibilidad para la demostrado ser la de más elevada sensibilidad para la detección de los episodios de reflujo, puesto que elimina los detección de los episodios de reflujo, puesto que elimina los resultados falsos negativos (reflujo alcalino). Es la opinión de resultados falsos negativos (reflujo alcalino). Es la opinión de varios expertos en el tema de que el monitoreo de la varios expertos en el tema de que el monitoreo de la impedancia intraluminal es el único método de grabación que impedancia intraluminal es el único método de grabación que alcanza altos niveles de sensibilidad para la detección de alcanza altos niveles de sensibilidad para la detección de todos los tipos de episodios de reflujo, mientras la adición de todos los tipos de episodios de reflujo, mientras la adición de la medida del pH es necesaria para la caracterización del la medida del pH es necesaria para la caracterización del reflujo ácido. reflujo ácido.

Episodio de reflujo ácido detectado por la pHmetria convencional y por IIM

con bolus retrógrado.


Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas

(pH-24)(pH-24)

A partir de estos nuevos conocimientos es que un panel de expertos A partir de estos nuevos conocimientos es que un panel de expertos propuso la revisión de la clasificación de los episodios de reflujo propuso la revisión de la clasificación de los episodios de reflujo basados en los resultados de la utilización combinada de la IIM-pH:basados en los resultados de la utilización combinada de la IIM-pH: 1- La definición de reflujo ácido permanece inalterada y si refiere a 1- La definición de reflujo ácido permanece inalterada y si refiere a los episodios de reflujo detectados por el IIM asociados a un valor del los episodios de reflujo detectados por el IIM asociados a un valor del pH por debajo de 4. pH por debajo de 4. 2- Los episodios de reflujo detectados por el IIM con valores de pH 2- Los episodios de reflujo detectados por el IIM con valores de pH entre 4 y 7, con una disminución de más de una unidad, y durando entre 4 y 7, con una disminución de más de una unidad, y durando más que 4 segundos, son clasificados como reflujos débilmente más que 4 segundos, son clasificados como reflujos débilmente ácidos. ácidos. 3- Los episodios de reflujo detectados por el IIM sin alteración del pH 3- Los episodios de reflujo detectados por el IIM sin alteración del pH o sin una disminución por debajo de 7 son considerados episodios o sin una disminución por debajo de 7 son considerados episodios nones ácidos. nones ácidos.

IIM-pH 24: detección de un episodio de reflujo ácido

IIM-pH 24: detección de un episodio de reflujo débilmente ácido

IIM-pH 24: detección de un episodio de reflujo non ácido


Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de combinada con la pHmetria Convencional de

24 Horas (pH-24)24 Horas (pH-24)

Wenzl et al, en 2002, utilizando esta metodología de Wenzl et al, en 2002, utilizando esta metodología de investigación han observado que solamente cerca del 60% de investigación han observado que solamente cerca del 60% de los episodios de reflujo aparentemente ácidos detectados por los episodios de reflujo aparentemente ácidos detectados por la pHmetria fueron verdaderamente confirmados por el IIM la pHmetria fueron verdaderamente confirmados por el IIM (falsos positivos – especificidad baja). (falsos positivos – especificidad baja).

Por todos los motivos anteriormente mencionados es que se Por todos los motivos anteriormente mencionados es que se debe considerar el monitoreo combinado de la IIM-pH como debe considerar el monitoreo combinado de la IIM-pH como nuevo patrón oro para la detección del reflujo ácido en virtud nuevo patrón oro para la detección del reflujo ácido en virtud de su potencial de ofrecer una información diagnóstica más de su potencial de ofrecer una información diagnóstica más exacta.exacta.

Un episodio de deglución detectado por el sistema IIM-pH 24 con disminución del pH por debajo de 4


ANÁLISIS CRÍTICO DE LA PHMETRIA CONVENCIONAL DE 24 ANÁLISIS CRÍTICO DE LA PHMETRIA CONVENCIONAL DE 24 HORASHORAS

Hasta recientemente la pHmetria convencional de 24 horas ha sido Hasta recientemente la pHmetria convencional de 24 horas ha sido considerada el patrón oro para el diagnóstico del Reflujo considerada el patrón oro para el diagnóstico del Reflujo Gastroesofágico. Con la introducción de nuevos métodos Gastroesofágico. Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos tales como el sistema BRAVO de radio cápsula y la diagnósticos tales como el sistema BRAVO de radio cápsula y la impedanciometria asociada a la pHmetria de 24 horas ha cambiado impedanciometria asociada a la pHmetria de 24 horas ha cambiado totalmente este concepto hasta el momento vigente puesto que se totalmente este concepto hasta el momento vigente puesto que se ha verificado que la sensibilidad y la especificidad de la pHmetria ha verificado que la sensibilidad y la especificidad de la pHmetria tradicional de 24 horas puede variar de acuerdo con innumeras tradicional de 24 horas puede variar de acuerdo con innumeras situaciones diarias.situaciones diarias.

Falsos negativos:Falsos negativos:

• BRAVO radio cápsula detecta reflujo en el segundo día sin BRAVO radio cápsula detecta reflujo en el segundo día sin que el reflujo haya sido detectado en el primer día entre el que el reflujo haya sido detectado en el primer día entre el 10% y el 30% de los casos10% y el 30% de los casos

• La impedanciometria ha detectado reflujo débilmente ácido La impedanciometria ha detectado reflujo débilmente ácido y no ácido provocando manifestaciones clínicas de reflujoy no ácido provocando manifestaciones clínicas de reflujo

Episodio de reflujo non ácido asociado a tos.

El episodio de reflujo es seguido de la deglución.


ANÁLISIS CRÍTICO DE LA PHMETRIA CONVENCIONAL DE ANÁLISIS CRÍTICO DE LA PHMETRIA CONVENCIONAL DE 24 HORAS24 HORAS

Falsos positivos:Falsos positivos:

• la impedanciometria puede caracterizar si el bolus la impedanciometria puede caracterizar si el bolus alimentario es descendente o ascendente cosa que la alimentario es descendente o ascendente cosa que la pHmetria convencional no detecta; está bien establecido pHmetria convencional no detecta; está bien establecido que la ingesta de alimentos ácidos puede provocar una que la ingesta de alimentos ácidos puede provocar una disminución artificial del pH esofágico y que por lo tanto disminución artificial del pH esofágico y que por lo tanto va simular una situación de reflujo. Hay estudios que va simular una situación de reflujo. Hay estudios que demuestran que apenas el 50% de los episodios de demuestran que apenas el 50% de los episodios de reflujo detectados por solo el pH están asociados a un reflujo detectados por solo el pH están asociados a un movimiento retrógrado del bolus detectado por el IIM, movimiento retrógrado del bolus detectado por el IIM, por lo tanto caracterizando verdadero reflujo por lo tanto caracterizando verdadero reflujo

Episodio de reflujo ácido (17 seg) detectado por pHmetria (falso positivo)

sin el correspondiente bolus retrógrado.

Episodio de reflujo debilmente ácido (pH>4) detectado por la impedanciometria

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