BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Definisi

Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi merupakan penyakit infeksi

sistemik, bersifat endemis dan masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Kejadian

penyakit ini di Indonesia cenderung meningkat. Demam tifoid merupakan suatu penyakit

infeksi akut yang disebabkan oleh kuman gram negative Salmonella thypi. Selama terjadi

infeksi, kuman tersebut bermultiplikasi dalam sel fagosit mononuclear dan secara

berkelanjutan dilepaskan dalam darah ( Darmowandowo, 2008).

Penyakit ini ditandai dengan panas yang berkepanjangan ditunjang dengan

bakterimia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri

sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe, usus

dan Peyer’s patch. Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid

dan demam enterik. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama dengan

demam tifoid namun biasanya lebih t\ringan, penyakit ini biasanya disebabkan oleh spesies

Salmonella enteriditis sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid maupun

paratifoid (Soedarmo, 2008).

1.2 Epidemiologi

Di Indonesia, menurut laporan data surveilans yang dilakukan oleh sub

Direktorat surveilans Departemen Kesehatan, insiden penyakit menunjukkan angka yang

terus meningkat yaitu jumlah kasus pada tahun 1990, 1991, 1992, 1993, dan 1994 berturut-

1

turut adalah 9,2 ; 13,4 ; 15,8 ; 17,4 per 10000 penduduk. Sementara data penyakit demam

tifoid dari Rumah Sakit dan pusat kesehatan juga meningkat dari 92 kasus pada tahun 1994

menjadi 125 kasus pada tahun 1996 per 100.000 penduduk. Kecenderungan meningkatnya

angka kejadian demam tifoid di Indonesia terjadi karena banyak faktor, antara lain

urbanusasai, sanitasi yang buruk, karier yang tidak terdeteksi dan keterlambatan diagnosis

(Rohman, 2010)

Berdasarkan sumber data dari profil kesehatan propinsi Jawa Tengah tahun

1999 jumlah pasien penderita demam tifoid yang dirawat inap di Rumah Sakit berkisar

13.078, sedangkan yang dirawat jalan mencapai 45.176. Di Rumah Sakit Semarang

khususnya RSI Roemani jumlah penderita demam tofoid dari tahun 1998 – 2000 mengalami

peningkatan yaitu dengan jumlah penderita 305 (th 1998), 331 (th 1999) dan 481 (th 2000).

Dengan adanya peningkatan tersebut dapat digunakan sebagai bahan penelitian dengan

tujuan untuk mengetahui distribusi penderita demam tifoid menurut umur dan gejala serta tes

widalnya yang dirawat inap di RSI Roemani Semarang periode 1 Januari 2000 – 31

Desember 2000 (Rohman, 2010).

Departemen Kesehatan RI tahun 1997 melaporkan demam tifoid berkisar

350–810 kasus per 100.000 penduduk per tahun dengan angka kematian 2%. Di Jawa Timur

kejadian demam tifoid di Puskesmas dan beberapa rumah sakit masing-masing 4000 dan

1000 kasus per bulan, dengan angka kematian 0,8% (Depkes 1994). Di RSUD Dr. Soetomo

Surabaya selama periode 5 tahun (1991–1995) telah dirawat 586 penderita demam tifoid

dengan angka kematian 1,4%, dan selama periode 1996–2000, telah dirawat 1563 penderita

demam tifoid dengan angka kematian 1,09% (Wardhami, 2005).

2

1.3 Etiologi

Salmonella typhi sama dengan Salmonella lain adalah bakteri Gram negatif

mempunyai flagela tidak berkapsul dan tidak membentuk spora fakultatif anaerob.

Mempunyai anti gensomatik ( O ) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen ( H ) yang

terdiri dari protein dan envelope antigen ( K ) yang tediri dari polisakarida. Mempunyai

makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dari diding sel

yang di namakan endotoksin. Salmonella Typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor R

yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik (Soedarmo, 2008).

1.4 Patofisiologi

Patofisiologi demam typhoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti

organisme yaitu: Penempelan dan invasi sel-sel M Peyer’s patch, mikroorganisme bertahan

hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, nodus limfatikus mesenterikus dan

organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial, mikroorganisme bertahan hidup di

dalam aliran darah, (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar CAMP di dalam

kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.

Mikroorganisme Salmonella Typhi dan Salmonella parathyphi masuk ke dalam tubuh

manusia melalui makanan atau minuman terkontaminasi Sebagian mikroorganisme di

musnahkan dalam lambung dengan pH <2, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan

selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik

maka mikroorganisme akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke

lamina propia. Propia mikroorganisme berkembang biak dan difagosit oleh makrorag.

Mikroorganisme dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya di

3

bawa ke Plak Peyeriileum Distal kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika (Soedarmo.

2008).

1.5 Gejala Klinis

1. Masa inkubasi : 10 -14 hari (mungkin kurang dari 7 hari atau lebih dari 21 hari)

2. Panas yang makin tinggi terutama pada malam hari dan pagi hari, bila panas sering

disertai delirium, demam dapat bersifat remitten dapat pula kontinua. Suhu meningkat dan

bertahap seperti tangga, mencapai puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39o - 40oC.

3. Lemah badan, nyeri kepala di frontal.

4. Mual - anoreksia.

5. Gangguan defekasi : Obstipasi pada minggu I, Diare pada minggu II (peas soup diare).

Karena peradangan kataral dari usus, sering disertai dengan perdarahan dari selaput lendir

usus, terutama ileum.

6. Insomnia.

7. Muntah.

8. Nyeri perut.

9. Apatis/bingung dapat diakibatkan toksik menjadi delirium yang akan menjadi

meningismus (akhir minggu ke I).

10. Myalgi/atralgi.

11. Batuk.

4

12. Nadi terjadi bradicardi relatif (normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak

18x/menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1o C, pada demam typoid denyut

nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya), hal ini disebabkan oleh karena

efek endotoksin pada miokard.

13. Lidah, typhoid tongue, dengan warna lidah putih kotor kecoklatan dengan ujung dan tepi

hiperemis dan terdapat tremor.

14. Thoraks, paru-paru dapat terjadi bronchitis/pneumonia, pada umumnya bersifat tidak

produktif, terjadi pada minggu ke II atau minggu ke III, yang disebabkan oleh

pneumococcus atau yang lainnya

15. Abdomen, agak cembung dan meteorismus.

16. Splenomegali pada 70% dari kasus, dengan perabaan keras, mulai teraba pada akhir

minggu ke I sampai minggu ke III, akan tetapi dapat juga lunak dan nyeri tekan positif.

17. Hepatomegali pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II sampai dengan masa

konvalesens.

18. Kantung empedu, merupakan sumber kuman yang dapat tetap utuh, dapat terjadi

kholesistitis akut terutama pada wanita tua dan gemuk. Karier sering terjadi pada

penderita dengan kholesistitis kronik dan batu empedu. Meteorismus, kita harus hati-hati

untuk tanda perforasi/adanya perdarahan pada usus.

5

19. Perubahan terjadi pada bagian distal dari Ileum, Plaque payeri menunjukkan : Hiperplasti

pada minggu ke I, Nekrose pada minggu ke II, Ulcerasi pada minggu ke III,

Penyembuhan pada minggu ke IV.

20. Kulit, Rose spot, adalah suatu rash yang khas untuk tipoid, terjadi pada akhir minggu ke I

sampai minggu ke III terutama pada dinding dada dan perut. Hal ini terjadi karena

infiltrasi oleh sel monosit pada ujung-ujung kapiler yang disebabkan oleh infiltrasi kuman

Salmonella typhi pada kulit, yang menyebabkan terjadinya proses radang, sehingga terjadi

perembesan dari sel eritrosit, karena permeabilitas kapiler meningkat.

21. Ginjal, karena 25% - 30% dari penderita demam tifoid mengeksresikan Salmonella typhi

dalam air kemih pada stadium akut dari penyakit, maka dianggap bahwa ginjal sering

terjangkit. Tetapi kelainan ginjal yang menetap jarang terjadi, seperti juga jarangnya

karier air kemih.

1.6 Diagnosis

Diagnosis di tegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan

gastrointestinal dan mungkin di sertai perubahan dan gangguan kesadaran dengan kriteria ini

maka seorang klinis dapat membuat diagnosis tersangka demam typhoid. Diagnosis pasti di

tegakkan melalui isolasi ( Salmonella Typhi ) dari darah. Pada dua minggu pertama sakit,

kemungkinan mengisolasi ( Salmonella Typhi ) dari dalam darah pasien lebih besar dari pada

minggu berikutnya. Biakan spesimen yang beasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai

sensitivitas tertinggi, hasil positif di dapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat

invasif sehingga tidak di gunakan dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat di

6

lakukan biakan spesimen empedu yang di ambil dari duodenum dan memberikan hasil yang

cukup baik. Pemeriksaan demam typhoid ada beberapa jenis yaitu untu mendeteksi atibodi (

Salmonella Typhi ) dalam serum antigen tehadap Salmonella Typhi dalam darah, serum, urin

dan DNA ( Salmonella Typhi ) dalam darah dan faeses polymerase chain reaction telah di

gunakan untuk memperbanyak gen salmonella sel. Typhoid secara spesifik pada darah

pasien dan hasil dapat di peroleh hanya dalam beberapa jam. Metode ini spesifik dan lebih

sensitif di banding dengan biakan darah (Sumarmo, 2008).

1.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah rutin.

a. Leukopeni (47% dari kasus) 2000 - 3000 sampai dengan 5000/mm3. Bila ada

leukositosis (4% dari kasus) hati-hati ada penyulit, perforasi atau infeksi

sekunder.

b. Limfositosis relatif (pasien tetap leukopeni tetapi persentasi limfosit lebih banyak

dari normal).

2. Pemeriksaan bakteriologik

a. Biakan Gall, untuk diagnosa pasti! Biakan dapat diambil dari :

b. Sumsum tulang (90% ketelitian) pada minggu ke I dan minggu ke II.

c. Darah pada minggu ke I dan minggu ke II (70% - 90%) minggu ke II sampai

minggu ke III (30% - 40%).

7

d. Biakan pada agar SS bahan diambil dari tinja pada minggu ke II sampai minggu

ke III dan urine pada minggu ke III sampai minggu ke IV.

e. Jangan menggunakan Gall culture, Rose spot boleh di Gall kultur.

f. Bila Gall positif diagnosa pasti dari tiphoid abdominalis, tetapi bila negatif

belum tentu bebas tiphoid abdominalis tergantung dari teknik pengambilan

bahan, waktu perjalanan penyakit, post vaksinasi.

3. Pemeriksaan serologi

a. Test aglutinasi mikroskopik cepat, nilai positif bila terjadi penggumpalan,

pemeriksaan ini berguna untuk identifiksai pendahuluan pada biakan kuman.

b. Test Widal (Aglutinasi pengenceran pada tabung)

c. Yang diukur adalah aglutinasi antigen H (flagela, suatu protein yang spesies

spesifik), dan antigen O (somatik, suatu lipopolisakarida (endotoksin) group

spesifik)

d. Interpretasi hasil pemeriksaan:

e. Positif bila titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x pada

pengambilan serum yang berangkaian.

8

f. Nilai O 1/80 menunjukkan suggestif tifoid. sedangkan untuk titer H nilai positif

adalah > 1/800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak menerima vaksinasi

typhoid dalam 6 bulan terakhir.

g. Peninggian titer H > 1/160 menunjukkan bahwa penderita pernah divaksinasi

atau terinfeksi Salmonella typhi.

h. Titer Vi (antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier.

1.8 Terapi

Bed rest total sampai dengan bebas demam 1 minggu tetapi sebaiknya sampai

akhir minggu ke III oleh karena bahaya perdarahan dan perforasi. Tujuannya untuk

mempercepat penyembuhan, mencegah perforasi usus, karena banyak gerak akan

menyebabkan gerakan peristaltik meningkat, dengan peningkatan peristaltik maka akan

terjadi peningkatan dari aktifitas pembuluh darah, hal ini akan meningkatkan kadar toksin

yang masuk ke dalam darah, dapat menyebabkan peningatan dari suhu tubuh, mobilisasi

berangsur-angsur dilakukan setelah pasien 3 hari bebas demam.

Drug of Choice adalah Chloramfenicol dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama

7 hari afebris atau sampai 1 minggu bebas demam. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil

trisemester 3, Grey baby syndrome, Partus premature, Kematian intrauterine (IUFD), Jangan

berikan pada pasien yang leukositnya kurang dari 2000. Pengobatan dianggap gagal

(chloramfenicol resisten) bila dalam 10 hari pemberian pasien tetap demam, gunakan

antibiotik yang lain.

9

Cotrimoxazole, dengan dosis 400 mg 2 x 2 tablet/hari sampai 7 hari afebris.

RSHS 2 x 3 tablet. Waktu yang diperlukan untuk penurunan suhu sama dengan

chloramfenicol, tidak terjadi krisis toksik, gejala lebih cepat hilang, dapat digunakan untuk

pasien yang toksik dan delirium, lebih unggul dalam mencegah relaps, efek samping yang

perlu diperhatikan adalah trombositopenia, untuk menghindarkannya kita berikan asam folic.

Amphicillin, dosis 3 - 4 x (0.5 - 1 gram)/hari selama 15 hari (RSHS) dapat

digunakan untuk tifoid abdominalis ringan dan untuk karier.

Amoxicilin, dosis 4 x 1 gr(untuk ukuran kecil) - 6 gr (untuk ukuran

besar)/hari. Untuk kasus karier 6 gr/hari selama 6 minggu.

Ciprofloksasin, dosis 2 x 750 mg sampai 4 minggu, untuk menanggulangi

karier, karena pasien dapat menularkan secara fecal - oral (typhoid mary). Tidak boleh

diberikan pada pasien dengan usia kurang dari 15 tahun, karena bisa menyebabkan

penutupan epifise tulang lebih cepat. Keuntungan dari Quinolon, waktu yang diperlukan

untuk terapi lebih pendek, bersifat bakterisida, hati-hati akan terjadi reaksi “harxheimer

reaction” yang merupakan reaksi yang hebat dari pemberian awal dari antibiotic pada

perderita typhoid, oleh karena dilepaskannya secara mendadak dalam jumlah besar, antigen

dari kuman typhoid.(reaksi seperti anafilaktik syok, dimana pasien dapat jatuh kedalam

keadaan komatous)

1.9 Pencegahan primer

Pencegahan primer merupakan upaya untuk mempertahankan orang yang sehat agar

tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit.

10

Pencegahan primer dapat dilakukan dengan cara imunisasi dengan vaksin yang dibuat

dari strain Salmonella typhi yang dilemahkan. Di Indonesia telah ada 3 jenis vaksin

tifoid, yaitu :

a. Vaksin oral Ty 21 a Vivotif Berna. Vaksin ini tersedia dalam kapsul yang diminum

selang sehari dalam 1 minggu satu jam sebelum makan. Vaksin ini kontraindikasi pada

wanita hamil, ibu menyusui, demam, sedang mengkonsumsi antibiotik . Lama proteksi 5

tahun.

b. Vaksin parenteral sel utuh : Typa Bio Farma. Dikenal 2 jenis vaksin yakni, K vaccine

(Acetone in activated) dan L vaccine (Heat in activated-Phenol preserved). Dosis untuk

dewasa 0,5 ml, anak 6 – 12 tahun 0,25 ml dan anak 1 – 5 tahun 0,1 ml yang diberikan 2

dosis dengan interval 4 minggu. Efek samping adalah demam, nyeri kepala, lesu,

bengkak dan nyeri pada tempat suntikan. Kontraindikasi demam,hamil dan riwayat

demam pada pemberian pertama.

c. Vaksin polisakarida Typhim Vi Aventis Pasteur Merrieux. Vaksin diberikan secara

intramuscular dan booster setiap 3 tahun. Kontraindikasi pada hipersensitif, hamil,

menyusui, sedang demam dan anak umur 2 tahun.

1.10 Bagan Penularan Demam Tifoid

11

air

Tinja/urin penderita

Cairan tangan yang kurang bersih

vektor

Makanan dan minuman

Termakan/tertelan oleh manusia

Kuman salmonella typi berkembang biak dalam tubuh

Munculnya gejala

karier

sakit

sembuh meninggal

1.10 Prognosis

Prognosa, sangat bervariasi, dapat menjadi jelek dan angka kematian tinggi

bila terdapat gangguan SSP.

12

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : An. A

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Genukwatu- Ngoro-Kabupaten Jombang

Tanggal Pemeriksaan : 19-09-2014 pukul 20.30

Ruang : Paviliun Seruni

13

No. RM : 24-00-88

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

Panas badan

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Badan panas dirasakan sudah ± 5 hari. Awalnya badan sumer sejak hari minggu pagi (14-09-2014). Panas semakin hari semakin tinggi. Panas turun setelah minum obat penurun panas dua hari setelahnya, kemudian panasnya naik lagi (panas naik turun). Panas terutama pada sore dan malam hari. Pasien juga mengeluh belum BAB sejak 3 hari yang lalu. Muntah sejak kemaren sebanyak 3x. Nafsu makan menurun dan minum +. Kepala terasa sakit. Badan terasa lemas dan pasien tampak tidak bersemangat semenjak sakit. Kejang (-). Mimisan (-). BAK terakhir 1,5 jam SMRS

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Px tidak pernah MRS sebelumnya dengan keluhan yang sama.

2.2.4 Riwayat Imunisasi

Imunisasi lengkap : Hepatitis, BCG, Polio, DPT.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien juga ada yang menderita dengan gejala yang sama.

2.2.6 Riwayat Sosial

Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi yang rendah.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status Generalis

Keadaan Umum : LEMAH

Kesadaran : Composmentis

Status Gizi : baik

Vital Sign :

TD: 110/70 mmHg

HR: 128x/m

14

RR: 24x/m

Temp: 38,4’C

a. Kepala leher: a- i- c- d- pch -/- mata cowong -/- lidah kotor (+)

b. Thorax simetris +/+ retraksi -/- rhonki -/- wheezing -/- S1S2 tunggal, reguler

c. Abdomen: supel (+) bising usus (+) normal, distended (-) tympani (+)

d. Ekstrimitas: edema -/- akral hangat +/+

2.4 Pemeriksaan Penunjang

DL: Hb: 12,4g/dL

Leukosit : 6000/cmm

Hematokrit : 37,6%

Trombosit : 302.000/cmm

Tubex test:

IgM S.Typhi positif skor 6

2.6 Resume

An. A, 2 th, BB 11 kg

Febris 5 hari naik turun terutama sore dan malam hari

Cepalgi

Nausea (+) Vomit (+)

Konstipasi

Anoreksia

15

Badan lemas dan tidak bersemangat

2.7 Diagnosis

Typhoid Fever

2.7 Diagnosis Banding

1. Typhoid fever

2. Dengue

2.9 Planning

2.9.1 Terapi :

Bed rest total

Infus D5 ½ NS 250 cc/ 24 jam

Inj viccilin sx 3x350

Inj Ranitidine 2x 1 amp

Tamoliv 3x11 cc (K/P)

Dulcolax supp 5 mg

Diet tinggi kalori tinggi protein rendah serat

2.9.2 Monitoring:

- Keluhan utama px (panas badan)

- Kelihan penyerta (kepala pusing, muntah)16

- Monitorring TTV

2.9.3 Edukasi :

Menginformasikan kepada pasien mengenai:

- Penyakit pasien (susp. Typhoid fever)

- Tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan

- Prognosis dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi

- Hindari jajan-jananan yang biasa dikonsumsi disekolah atau makanan yang dibeli

dari luar

2.10 Prognosis

Prognosis pada pasien ini umumnya baik bila penanganan cepat, tepat, adekuat dan

dipicu dari kemauan pasien untuk sembuh.

17

BAB IV

KESIMPULAN

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif

Salmonella typhi. Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih

bervariasi. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis.

Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada

umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut,

diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu

tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari.

Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus

menerus, nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah

18

/terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor,

pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Anak nampak

sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, apatis, sampai

berat (delirium, koma).

DAFTAR PUSTAKA

Darmowandowo W, Faried K.M, 2008. Demam Tifoid. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Bag.SMF Ilmu Kesehatan Anak. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo, hal 98-101.

Rohman, 2010. Distribusi penderita demam tifoid menurut umur dan gejala, dalam Prosiding

Seminar Nasional Unismus, Universitas Muhammadiyah Semarang, pp.88-90.

Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo, dkk, 2008. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi

Kedua. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta

Wardhani P, Prihatini, Probohoesodo, 2005. Widal tube test capability using imported

antigens and local antigens, Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical

Laboratory, Vol. 12, No. 1, Nov 2005: 3137.

19

Kemenkes RI, 2006. Pedoman Pengendalian Demam Tifoid, Menteri Kesehatan Republik

Indonesia.

20