Reconocimiento de Patrones de Mal Uso Muscular en Trastornos de La Voz n4

7/24/2019 Reconocimiento de Patrones de Mal Uso Muscular en Trastornos de La Voz n4

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Reconocimiento de patrones de mal usomuscular en trastornos de la voz: Como lo

hago

Murray MorrisonDivisión de Otorrinolaringología de la Universidad de British Columbia,Vancouver el Hospital y Centro de Ciencias de la Salud, Vancouver, BC,

Canad

Resumen: !l diagnóstico del paciente con un trastorno de vo" de maluso muscular puede ser un proceso comple#o$ %a dis&onía es causadageneralmente por problemas derivados de una serie de &actoresinteractuantes 'ue pueden incluir t(cnica habitual vocal y uso postural,comportamiento vocal, las emociónes, las mani&estaciones del re)u#ogastroeso&gico, alteraciones neuromusculares y en&ermedad de lamucosa orgnica asociada$ Ordenar la importancia relativa de losdistintos &actores es el primer paso hacia la plani*cación de un programae&ectivo de tratamiento$ !ste artículo aborda las di*cultades causadaspor intentar clasi*car demasiado rígidamente la dis&onía, y presenta unaestrategia para recopilar la in&ormación necesaria de una manera 'ue&acilita el desarrollo de herramientas e*caces para la toma de decisionesclínicas$ +ara cada paciente con dis&onía, un patrón de causalidademerger de una manera 'ue ayuda al clínico a desenredar los &actores

interrelacionados$

Palabras claves: Dis&onía, &uncionalespasmódica-tensión muscular,patrones de etiología muscular$

. los m(dicos les gusta clasi*car las cosas$ !sto es ra"onable ya 'ue lossistemas de clasi*cación son una gran ayuda para el diagnóstico ytratamiento en la mayoría de situaciones clínicas$ !l plan de tratamientopara un cncer particular est dirigida por la clase histológica o

mediante la clasi*cación de pro&undidad de la invasión$ /on'uera, demanera similar, puede etiológicamente clasi*carse en grandes gruposcomo los debidos a tumores, in&ección, parlisis del doble" vocal y así sucesivamente, pero muchos pacientes de trastornos de vo" no cabenmuy bien en un &ormato de diagnóstico 0nico$ +or e#emplo, si unpaciente se le da el diagnóstico de nódulos vocales a continuación,mucha de la energía terap(utica se dirige de &orma natural en losnódulos, posiblemente hasta el punto de supresión temprana$ 1enos



tiempo puede ser gastado en tratar los aspectos de mal uso muscular,de comportamiento y los &actores emocionales o el re)u#o gstricoasociado$ De manera similar, estos mismos &actores pueden agravar lavo" espasmódica del paciente con distonía laríngea y asistir a ellospuede disminuir la necesidad de dependencia de to2ina botulínica$

ANTECEDENTE

. principios de la d(cada de 3456, nuestro grupo clínico de vo" de laUniversidad de Columbia Britnica estudió relaciones clínicos enpacientes con alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales, comolos nódulos vocales, y encontró 'ue muchos tenían malos usosmusculares demostrables y anomalías posturales, incluyendo la tensiónmuscular suprahioidea, restricciones de la mandíbula y una glotisposterior abierta con sonoridad$ %a grieta posterior abierta se atribuyó ala tensión retenida en el m0sculo abductor cricoaritenoideo posteriordurante la &onación, como parte de una hipertonía global de sistemasmusculares en el aparato &onatorio$ +ensamos 'ue nódulos vocales sedesarrollan debido a una tensión adicional de la glotis utili"ada para laproducción de la vo" de una manera 'ue a7ade a las &uer"as deci"allamiento en los pliegues vocales$ Hemos llamado a este proceso8dis&onía de tensión muscular8 y se interesó en el desarrollo de unsistema de clasi*cación de esta dis&unción vocal y a*nes$ 9nicialmente8clasi*camos8 tipos de dis&onía de tensión muscular :1;D< comopresente sin cambios de la mucosa :tipo 3< o con alteraciones de las

mucosas, incluyendo los nódulos :tipo =a<, laringitis crónica :tipo =b<, yla degeneración polipoidea :tipo =c<$ Habían otros pacientes en la clínica'ue claramente tenían tensión muscular relacionado con problemas devo", pero no tenía el patrón 1;D$ !stos &ueron entonces 8clasi*cados8como una dis&onía 8&uncional8 sin usar el título de dis&onía de tensiónmuscular$ .sí, hemos tenido dis&onía &uncional con &onación de bandasventriculares :>DVB<, con inclinación :>DB<, con !stados dehypoadducting :>DH.<, o un surtido diverso de usos erróneos 'ue hemosllamado inespecí*ca :>D?S<$ .sí, hemos creado la con&usión declasi*cación$ !ste sistema de clasi*cación, de 345@, y el reelaborado de

344@ son el sistema de clasi*cación 'ue se rese7a en la ;abla 3$



1;D, dis&onía muscular tensionalA mm, mal uso del m0sculoA >D, dis&onía

&uncional$

!l traba#o de ou&man atra#o a nuestra atención 'ue los estados decontracción anteroposterior tambi(n deben ser llevados a la relación$ .sí reclasi*camos las &ormas en 'ue un laringólogo podría agrupar el maluso de las estructuras de la laringe basado en la inspección visualdurante la laringoscopia indirecta o de *bra óptica$ .hora todos lospatrones se incluyeron, con el original 1;D de ser el tipo 3, tambi(nllamada la 8isom(trica de laringe$8 ;ipo = incluye los estados de

contracción lateral incluido en cual'uiera una ubicación glótica osupraglótica$ ;ipo @ indica di&erentes niveles de gravedad de lacontracción supraglótica anteroposterior, tipo hypoadducting o a&oníaconversión hist(rica, tipo basado psicológicamente inclinación de lascuerdas vocales, y el tipo E dis&onía transitoria adolescente$ .sí hemosaumentado nuestro nivel de con&usión de la clasi*cación$ De#amos caerla palabra 8&uncional8 en la descripción de las características clínicas detrastornos de la vo" con mal uso muscular$

REC!N!C"M"ENT! DE PATR#N C$%N"C! EN TRAT!RN! DE $A&!' C!N MA$ (! M(C($AR)

%os sistemas de clasi*cación son ms 0tiles cuando hay un estado deen&ermedad 0nica 'ue representa toda la gama de característicasclínicas observadas$ !n trastornos de la vo", hemos encontrado 'ue eldeterioro puede ser debido a un con#unto de &actores causantes,incluyendo :a< mal uso habitual t(cnica y postural, :b< hipertonicidad



muscular de base psicológica, :c< un aumento del tono &aringolaríngeodebido al re)e#o de re)u#o, :d< anormalidades neuromusculares talescomo la distonía o temblor, y :e< los procesos orgnicos, incluyendonódulos, pólipos, 'uistes o tumores$

Cual'uier clasi*cación 'ue se se7ala con un dedo en una de las causastiende a ignorar o subestimar la contribución de los dems$ Hemosencontrado 'ue los programas de tratamiento acertados abordan cadaproceso anormal$ Cada uno de los &actores antes mencionados #uega unpapel en la producción de la dis&onía en un paciente con un trastorno dela vo" por mal uso muscular, y la &orma en 'ue estos hechos interact0any se interrelacionan presenta un desa&ío para la solución de problemas$Cada uno de estos pacientes tiene un patrón de &actores causales, ymuchos de estos 8patrones8 son típicos$ +or e#emplo, la persona conmuchos a7os de malos hbitos posturales, habilidad con t(cnica vocalmarginal y 'ue tambi(n tiene en&ermedad por re)u#o gastroeso&gico

subclínica a menudo responde a &actores de estr(s emocionales ydepresión, es&uer"o vocal, &atiga, p(rdida de vo"$ Otro e#emplo puedeser el saliente ebulent y vocalmente activo maestro 'ue est perdiendoel tiempo en el traba#o$ +ara resolver cul de los &actores etiológicos sonms importantes para el tratamiento, el clínico debe e2aminar todos losaspectos del caso$ Un patrón clínico surgir para cada uno$

"DENT"*"CAC"#N DE &AR"! APECT! DE MA$ (! DE$M+C($! &!CA$

!ntradas Visuales

.ntes de entrar en los detalles de reconocimiento de patrones, ser 0tilrevisar las &ormas en 'ue recogemos datos de un paciente por vo"desordenado$ %as clasi*caciones mencionadas anteriormente se hancentrado en la apariencia laringológica, 'ue es sólo una parte dele2amen visual del paciente$ Otras observaciones visuales 'ue hacemosson los siguientesF

3$ 1ovimiento general y la posturaF %os pacientes con trastornos de lavo" con mal uso muscular :11VD< tienden a mantener a sí mismos enlugar de &orma rígida y Gacho8 (encorvado*) $%a postura tambi(n esuna e2presión de cómo se siente acerca de sí mismo$

=$ !stado mental y de la personalidadF 1uchos ;rastornos de la vo" sonel resultado de la represión de las emociones negativas$ %a depresiónpuede estar relacionada con un grito o la ira reprimidaA tensión de la



mandíbula, a la actividad neuronal hiperactiva con la ansiedadA y laansiedad severa puede convertirse a la p(rdida total de vo"$ %aspersonas con una personalidad hipocondríaca pueden anticipar la escasavo" y encontrarlaI

@$ hombro y el movimiento del cuello, y la alineaciónF !l Uso de la vo"libre y &cil es di&ícil Si el cuello y los hombros se sostienen con &uer"a$%a tensión a menudo es asim(trica, y un hombro puede estar en un nivelms alto 'ue el otro$ %ordosis cervical puede ser aumentada$ %esionesde torsión del cuello, o 8latiga"o cervical8, pueden desencadenar oprovocar un 11VD$

$ +osición de la cabe"a y el movimientoF Con lordosis cervical adicional,la cabe"a se e2tiende en la articulación atlantooccipital y la mandíbulasobresale hacia adelante$ 1ovimientos de la cabe"a espontneas sereducen en 11VD$

$ e2cursión y la libertad de la mandíbulaF !n una persona con una11VD, la mandíbula no se mueve mucho durante la &onación$

E$ Bordes de lengua &estoneada (borde de la lengua con ondas): +resióncontra los dientes de una lengua tensa crea una serie de crestas 'uere)e#an la naturale"a global 8sostenida8 del sistema de vo" y el habla$

J$ movimiento laríngeo con el discursoF !n el estado normal, la laringese puede observar moverse hacia arriba y hacia aba#o librementedurante el discurso en varios campos, especialmente en usuarios de vo"sin entrenamiento$ !n pro&esionales capacitados, la disminución de la

variación vertical no es necesariamente una mala se7al$

5$ contracción muscular CorreaF !n 11VD, los m0sculos de la correaestn tensos y prominente durante discurso$ !n general, esto re)e#a laintensidad del 8tira y a)o#a8 'ue est pasando en el cuello, entre losm0sculos de la lengua y la mandíbula por encima y por deba#o de lascorreas in&rahioideas$ Observando las barrigas in&eriores de los m0sculosomohioideo cuando cru"an la &osa supraclavicular es a menudo lamanera ms &cil de observar este e&ecto$ !s 0til pedir al paciente 'uese ponga una camisa de lavado 'uir0rgico durante la entrevista si suatuendo hace di&ícil ver la parte delantera del cuello$

4$ +resión en el pecho relacionado con la vo"F !l pecho y la presión deaire subglótica durante el discurso se incrementan en pacientes con11VD, debido al e&ecto hypervalving del cierre laríngeo apretado$Distensión de la vena yugular y el llenado e2cesivo de las &osassupraclaviculares durante la sonori"ación sugieren la presencia de esteaumento de la presión$



96$ +atrón de respiraciónF respiración óptima para discurso est presentecuando un )u#o controlado de aire a ba#a presión pasa a trav(s de un sinapretar glotis aducción$ !ste control re'uiere una KpushpullG interacciónde alg0n tipo entre el dia&ragma y otros m0sculos torcicos yabdominales$ +or e#emplo, puede ser alcan"ado cuando los m0sculos

abdominales empu#an aire contra un grado de inspiración retenido&uer"a mantenida por el dia&ragma y los intercostales$ %os pacientes con11VD pueden e2hibir mucho es&uer"o respiratorio en la parte superiordel pecho y "ona de los hombros, dando pruebas de su problema decontrol de la respiración$

33$ ?ivel de es&uer"o vocalF %as personas con problema de vo" mal usomuscular en general tienen 'ue traba#ar ms duro en hablar de lonormal, y este es&uer"o se re)e#a en sus 'ue#as de &atiga y p(rdida de lavo" con el uso$ !ste es&uer"o adicional tambi(n puede ser observado porel m(dico durante la evaluación$

Entradas auditivas

!scuchar la vo" es importante en la evaluación de un paciente con untrastorno de la vo"$ %as siguientes son una serie de preguntas 'ue allaringólogo puede resultar 0til en la clasi*cación de los patrones de usoindebido muscular$

3$ LCómo 8apretado8 y la vo"M Sólo de pensar en esta pregunta ayudaral m(dico, ya 'ue gran parte de la atención en los trastornos de la vo"mal uso del m0sculo est en el grado y la causalidad de la tensión$

=$ L!s la opresión 8&rito8 o 8espasmo8M Con es&uer"o empu#ando &uera dela vo" en un registro &rito vocal de tono ba#o puede sonar al oyente noiniciado lo mismo 'ue la vo" espasmódica asociado con distonía &ocal oun espasmo base psicológica

$ L!n 'u( sentido es 'ue 8ronca8 o 8claro8M !sta evaluación de lacalidad se re*ere a la cantidad de ruido en el espectro ac0stico$ Seutili"an muchos t(rminos descriptivos, incluyendo duras, estridente,ronca, entrecortada, o rugosa$ Otras características ac0sticas tales comodiplo&onía, 'ue por lo general representa una asimetría de la masa de lascuerdas vocales o tensión, tienen valor diagnóstico$

$ Ltono y volumen apropiadoM Una manera de tener una idea de lo 'ueel tono de la vo" normal sería en ausencia de la mala utili"aciónmusculoso es tener el paciente pronunció una 8#oroba8 abdominalmenteapoyado repetidamente$ !ste acto tiende a liberar la tensión bastantebien en muchos casos$ Debido a 'ue los laryngologists ahora utili"anregularmente un estroboscopio de laringe, 'ue tienen &cil acceso a un



dispositivo de lan"amiento de medición$ 9ncluso sin un estroboscopio, eltono se puede estimar con un teclado de ba#o costo o diapasón$

E$ LDe dónde viene resonar la vo"M Una +roducción de la vo" e&ectivatiende a sonar un tanto nasal debido al uso 8adecuado8 de losresonadores del tracto vocal superior para la ampli*cación$ !n lospacientes con 11VD, la vo" puede sonar como si estuviera resonandoms atrs en la garganta$

J$ Lpresenta registro modal, &alseteM LNu( tan bien se logra la transiciónentre los registrosM Un registro vocal es una serie de lan"amientos 'uetienen una calidad tonal similar y son producidos por la dinmica yposturas &onatorias ms o menos similares$ !n el rango de tono, dondeestos registros son adyacentes o superpuestos, el vocalista necesitamayor habilidad t(cnica para mantener una transición sin problemas desonido$ Como la vo" tensa, la di*cultad inicial es observada a menudo un

problema con transición suave entre modos de transporte registrar :enel pecho< y la cabe"a :&alsete< registro ms alto$ Cuando la l 11VD estms avan"ada, la habilidad de cantar en el registro superior se puedeperder, y el paciente se limita al uso modal de vo"$ .ltas notas debenentonces ser alcan"ados por la &uer"a, 'ue es a la ve" per#udicial yest(ticamente desagradable$

5$ L%a &atiga de vo"M !l mantenimiento de es&uer"o vocal constantecuando las &uer"as de producción son cables e2cesivos a la p(rdida decalidad, potencia y proyección, y puede ser doloroso$

4$ LCómo cambia la vo" con un "umbido, desli"amiento, o con elmovimiento de la lengua, mandíbula, o la cabe"aM !stas son algunas delas herramientas típicas utili"adas en la terapia de vo" para 11VD, y suincorporación en la evaluación dar la visión clínica sobre la naturale"ade la en&ermedad y pueden ayudar a estimar la probabilidad de (2ito enel tratamiento$

36$ LCómo cambia la vo" por la emoción o con el tema de conversaciónM%a vo" puede llegar a ser apretado o disonante cuando el tema deconversación se mueve en una es&era especí*ca y mantenerse claracuando el paciente est distraído o ms rela#ado$

Entradas t,ctiles: la palpaci-n de la laringe

%a palpación de la laringe en reposo y durante vo" proporcionain&ormación 0til acerca de su &unción y el grado de tensión$ !n algunospacientes, la laringe se contrae a un grado anormal y de una manerapoco *siológica mientras se est e2presando pero vuelve a lanormalidad durante el reposo$ !n otros, la laringe se mantiene



*rmemente en todo momento, como si la persona se ha olvidado$ ;ambi(n hay una di&erencia entre la laringe 8apretada8, en el 'ue lamayor parte de la tensión est dentro de la propia laringe, y la laringe 8,sostenida8, donde la laringe se ha entablillado por las correas o, msimportante, 'ue tuvo lugar en contra de la columna vertebral por un

m0sculo constrictor in&erior tensa$

!n concreto, el laringólogo puede evaluar estas reas &uncionalespalpando lo siguiente, en reposo y con sonoridadF

3$ tensi-n suprahioidea: !l e2aminador debe, desde el lado derechodel paciente, ligeramente apoyar el occipucio en una posición neutralmientras se palpa hacia arriba en la región muscular 'ue se e2tiendedesde el cuerpo del hioides hacia delante, hacia la "ona submentoniana$!n reposo esta ser suave a menos 'ue la lengua est siendo &or"adacontra los dientes in&eriores$ %a intensidad de la contracción de los

m0sculos en esta rea con producción de la vo" se eval0a$

.) Tensi-n espacio tirohioidea y ternura:

;odavía desde el lado, el e2aminador palpa las reas de membranatirohioídea con la punta del dedo índice de la i"'uierda y el pulgar de laderecha$ !s abierto y rela#adoM Son los m0sculos tirohioidea sensibles altactoM !st empu#ando el hueso hioides hacia un lado y el cartílagotiroides al otro &cilM Cuando se le pide al paciente a hablar o &onarligeramente en una vocal o 8humph,8 hace 'ue el espacio tirohioideo

desaparecenM LHay alguna relación entre tensión a'uí y el grado decontracción anteroposterior de la supraglotis en la laringoscopiaM

/) Espacio cricotiroideo y movilidad:

!l espacio Crico;iroideo debe palparse con la yema del dedo índice$ !sabierto en reposoM LSe abre a0n ms cuando la vo" se desli"a hasta eltom parte in&erior de la gamaM LSe cierra con tonos altosM !l espacio 'uese mantiene bien cerrado en todo momento es particularmenteimportante y des deseable$

0) Desplazamiento cricoides:Harris y %ieberman :E< han sugerido 'ue en 11VD los m0sculosCricotiroideos *nalmente la &atiga y de#ar ir, lo 'ue permite el cartílagocricoides a desli"arse hacia adelante y sublu2arse parcialmente laarticulación cricotiroidea$ !sto se puede sentir al relacionar el bordein&erior de la línea media del cartílago tiroides al arco cricoides$

1) E2cursi-n $ar3ngea:



!l grado de arriba y aba#o de la movilidad de la laringe en todo el rangode tono se puede palpar o visuali"ar$

4) "n5erior estan6ueidad constrictor y la libertad de los

canalones lar3ngeos laterales:Si los constrictores in&eriores no son la celebración de la laringe con&uer"a contra la columna vertebral, la laringe se puede girar y las yemasde los dedos insinuó detrs del borde posterior de la lmina de latiroides$ Si el rea es muy rela#ado, entonces el movimiento del cartílagoaritenoides se puede sentir, y la contracción muscular cricoaritenoideoposterior puede ser paron paletas durante una aspiración inspiratorio$ Sila laringe se abra"ó con &uer"a, entonces las canaletas laterales no sonaccesibles a todos$ ran cuidado se debe tomar para evitar lacompresión de la arteria carótida durante esta maniobra$

"DENT"*"CAR patrones cl3nicos: una estrategia de gesti-n

Se ha se7alado 'ue los trastornos de la vo" son &recuentes debido al maluso de un sistema muscular, 'ue es la vía *nal com0n de la p(rdida devalor$ %a Dis&onía es causada por &actores componentes de cada uno deuna serie de reas, incluyendo los malos hbitos t(cnicos y posturales,hipertonía musculoes'uel(ticos base psicológica, la personalidad, eltono &aringolaríngeo relacionados con el re)u#o, anomalías

neuromusculares y los procesos orgnicos, tales como nódulos, pólipos,'uistes o tumores$ !s 0til para estimar 'u( proporción de los síntomasde cual'uiera de los pacientes se debe a una dis&unción en cada rea$%os cuatro campos generales a tener en cuenta por el nician clima alcomen"ar el proceso de establecer el patrón clínico de un mal uso delm0sculo se ilustran en la >ig $ 3$



>9$ 3$ %os principalescampos &actor causantede trastornos de la vo"mal uso muscular$

!l primer campo se dirige a la postura general y el uso del m0sculo, eincluye una evaluación de vocal habilidad t(cnica , así como la posturamuscular y tensión en el hombro, el cuello, la mandíbula, la laringe y

reas paralaríngeas$

!l segundo campo considera la personalidad del paciente$ Una persona'ue habla o canta e2cesivamente cari7osamente se puede considerar'ue es 8 vocación holic8$ .busa regularmente de la vo"M L!l humo delpacienteM

%a tercera dirección es la emoción$ +roblemas de vo" son a menudo elresultado de la represión de las emociones negativas, y los principales aconsiderar son la depresión, an ger, y la ansiedad crónica$

!n cuarto lugar, el re)u#o gastroeso&gico crónico puede producir unaumento del tono muscular &aringolaríngeo a trav(s de un re)e#o vagal$%os cantantes con re)u#o regularmente reportan un alivio de la vo"cuando se controla el re)u#o de cido$ ;rastornos de la vo" mal uso delm0sculo son ms resistentes a la vo" t(cnicas de terapia en el presenciade la eso&agitis por re)u#o$ ;ambi(n puede haber in)amación activa en lalaringe 'ue se basa re)u#o, produciendo edema, eritema, o la &ormaciónde granulomas$

%a *gura = muestra cómo los cuatro campos pueden interactuar en un

paciente particular$ !n este e#emplo, el paciente tiene importantesproblemas en las reas emocionales y conductuales ms 'ue en losotros dos$



%as >iguras @ y podríanre)e#ar la importancia relativade re)u#o y la postura en otros

dos pacientes$Cada paciente

tendr supropio per*l,'ue porsupuesto va acambiar con eltiempo y las circunstancias$

/ecubren estos campos de &ondo vienen en&ermedad de las mucosasorgnica y procesos neurológicos como se ilustra en las *guras y E$%as ci&ras hacen particularmente el punto de 'ue la distonía yen&ermedad de las mucosas rara ve" se producen de &orma aislada, y el

tratamiento de los problemas de &ondo 'ue &acilita la resolución de losotros procesos$



>igura considera la distonía y el temblor, el tono basal anormal en la'ue &actores de &ondo e#ercen su impacto$ ;erapia dirigida a los &actoresalterables puede &acilitar la resolución de los síntomas$

>igura E considera cambios en la mucosa$ !stos pueden ser el resultadode mal uso y abuso, o pueden activar y desencadenar los malos usospropios$ !s &cil echar toda la culpa por el síntoma de un mal nódulo,cuando puede ser sólo un disparador, un e&ecto, o un espectadorinocente$

!n conclusión, este artículo presenta mi acercamiento al desenredo delos comple#os &actores 'ue pueden causar un trastorno de vo" con maluso muscular de una manera 'ue pueda ayudar al clínico a tratar mse*ca"mente a los pacientes$ Se espera 'ue esta cuenta genere tantaspreguntas como soluciones y &omentar la investigación 'ue se necesitapara me#orar nuestra comprensión de este intrigante sistema de uso

muscular$1s in&ormación sobre el reconocimiento clínico de característicaspsicológicas, postural, re)u#o o mani&estaciones conductuales detrastornos de la vo" se ha presentado en otros lugares, y se anima allector a e2plorar ms a &ondo$

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