Recommandations ESC 2019 sur les dyslipidémies : quoi de...
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Eric BruckertPitié-Salpêtrière Hospital
Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)Paris, France
Dyslipidémies : Nouvelles recommandations de prise en charge
Quoi de neuf?
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Liens d’intérêt
Consulting/presentation: Amgen, Genfit, MSD, Sanofi-Regeneron, Aegerion, Chiesi, Rottapharm, Lilly, Ionispharmaceuticals, Servier and AKCEA
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- Les catégories de risque CV sont modifiées- La liste des facteurs modifiant le risque passe à 13 situations- L’imagerie est mise en avant en particulier pour le risque intermédiaire
- Les objectifs thérapeutiques sont revus à la baisse- L’escalade thérapeutique peut/doit être plus rapide statine haute intensité, ajout de l’ézétimibe et AC antiPCSK9
- Dans les hypertriglycéridémies à très haut risque ajout des omégas 3 à forte dose
Nouvelles recommandations dyslipidémiesQuoi de neuf?
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019
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Très haut risque
• Maladie artérielle• Diabète compliqué• Insuffisance rénale sévère • Forme familiale avec un facteur de risque majeur• Score supérieur à 10%
Bas Risque Haut RisqueRisque
Intermédiaire Très Haut Risque
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Patient avec atteinte artérielle asymptomatique
Arnson Y et al Am J Cardiol 2017
• Mortalité totale en fonction du nombre de lésion par tranche de score calcique exemple pour les scores de 0 à 99
N = 11,633
• Asymptomatique avec lésion non sténosante: Le risque est 1,8 plus élevé si atteinte de 3 artères (équivalent d’un CAC supérieur à 100)
Hwang IC et al Atherosclerosis 2019
• Atteinte tritronc RR 1,79 versus 1 seule artère (analyse multivariée)
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Haut risque
• Facteur de risque majeur• Diabète de 10 ans ou associé à un FdeR• Insuffisance rénale modérée• Score de 5 à 10%
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Risque intermédiaire
• Diabète du sujet jeune (type 1 < 35 ans et 2 < 50 ans)• Score de 1 à 5%
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Bas risque
• Score de moins de 1%
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13 facteurs augmentent le risque d’environ 50%
• Pauvreté• Facteurs Psycho-sociaux• Maladie psy majeure• SIDA• Maladies inflammatoires• Apnée du sommeil• Stéatohépatite
• Obésité abd.• ATCD précoce• Sédentarité• Hypertrophie VG• Fibrillation Auriculaire• Insuffisance rénale
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La deuxième étape est de choisir l’objectif thérapeutique du LDL-c
< 70 mg/dl
<100 mg/dl
<116 mg/dl
< 55 mg/dl
OBJECTIF IDEAL mg/dl
< 1,8 mmo/l
<2,6 mmo/l
<3 mmo/l
< 1,4 mmo/l
OBJECTIF IDEAL mmol/l
Bas Risque Haut RisqueRisque
Intermédiaire Très Haut Risque
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L’objectif thérapeutique numéro 1: LDL-cUne baisse d’au moins 50% est requise
Pas de statine d’emblée sauf si LDL-c
> 190 mg/dlStatine au cas par cas si LDL-c > 115
mg/dl*Statine si LDL-c >
100 mg/dl
Statine si LDL-c > 70 mg/dl (très haut risque en Prév. I) et > 55 mg/dl
en Prév. sec* Par ex. intérêt de l’imagerie
2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2019
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La stratégie est basée sur la notion de causalité entre LDL-c et MCV
Une fois l’objectif déterminé mise en route du traitement par étape
• Diététique toujours associée
• Statine avec dose augmentant vers la dose maximum tolérée ou d’emblée à la dose maximum en prévention secondaire
• Ajout de l’Ezetimibe et si nécessaire discuter résines
• AC antiPCSK9 (uniquement pour les riches!!) Périmètre de remboursement = les indications de la LDLaphérèse ‘LDL-c > 2 g/L en Prév. Secondaire et > 3 g/L en Prév primaire
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Conclusion/discussion
• Les recommandations supposent que le rôle causal du LDL-c dans les MCV soit admis
• L’objectif est d’augmenter le nombre de patient bénéficiant d’une prévention optimisée
• Les recommandations ne tiennent pas compte des disponibilités des traitements et des aspects de coût
• Les recommandations n’ont pas de MGs « à bord »20
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