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RECHERCHE – ACTION

LA PRISE EN CHARGE DES PUBLICS VULNERABLES : DEVELOPPER LE RECOURS DE

L’HAD EN EHPAD

FORMATION INITIALE 53ème promotion, 2014-2015

Membres du groupe de travail

Sophie BOS (chef de projet) Sébastien CABON Rémi GHEZZI Nathalie MOORE

Directeur de recherche-action

Professeur Régis GONTHIER

Chef du Pôle Gérontologie

CHU de Saint-Etienne

Coordonnateur de recherche-action

Dominique LIBAULT

Directeur de l’EN3S

Président du Comité de Pilotage du parcours

de santé des personnes âgées en perte

d’autonomie

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RESUME

L’hospitalisation à domicile (HAD) est une alternative à l’hospitalisation traditionnelle. Depuis 2007, l'HAD a la possibilité d'intervenir dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour certaines prises en charge définies réglementairement. En 2013, cette activité représente 4% du nombre de journées en HAD contre 1% en 2008. Mais face au besoin grandissant de soins en EHPAD et à la lourdeur de certaines prises en charge, le recours à l'HAD en EHPAD peut constituer une réelle opportunité pour les établissements, d'autant qu'il peut éviter des déplacements à l'hôpital, souvent source de complications médico-psychosociales.

Toutefois, ce recours reste à ce jour peu utilisé. A partir d'une méthodologie fondée sur une enquête terrain, notre recherche-action a ainsi permis d’identifier les bonnes pratiques à retenir pour favoriser l’implantation de l’HAD en EHPAD. Ainsi, le système actuel pourrait être optimisé par la mise en œuvre d'une première série de préconisations autour du portage institutionnel du dispositif, de la professionnalisation des équipes et de l'implication de tous les acteurs.

Une seconde série de préconisations est proposée impliquant des évolutions réglementaires et la mise en place d'une expérimentation. Il serait possible d’élargir le périmètre d’intervention de l’HAD en EHPAD (élargissement des critères d'intervention) et d’en faire évoluer le fonctionnement (évolution du rôle des médecins coordonnateurs). Ceci permettrait d’ouvrir le dispositif et ainsi favoriser le recours que peuvent en avoir les EHPAD.

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REMERCIEMENTS

Nous tenons à adresser nos remerciements à l’ensemble des personnes qui ont contribué et partagé avec nous l’élaboration de ce rapport de recherche action.

Nous remercions plus particulièrement le Professeur Régis GONTHIER, Chef du Pôle Gérontologique du CHU de Saint-Etienne, Directeur de cette recherche-action, pour sa disponibilité et son intérêt constant pour les différentes étapes de ce rapport. Nous souhaitons également remercier Monsieur Dominique LIBAULT, Directeur de l’Ecole Nationale Supérieure de la Sécurité Sociale, pour son regard et son apport à plusieurs reprises au cours de cette recherche-action.

Nous souhaitons exprimer des remerciements particuliers au Docteur Christine GRANGE-LEYMONIE, Médecin-coordinateur de l’HAD OIKIA de Saint-Etienne pour ses conseils, ses éclaircissements ainsi que les différents échanges particulièrement riches que nous avons pu avoir.

Nos remerciements vont aussi à tous les acteurs rencontrés, au sein des EHPAD, des HAD, de la CNAMTS, des ARS Rhône-Alpes et Bourgogne, de la FNEHAD, ainsi qu’à toutes les personnes que nous avons interrogées via un questionnaire en ligne.

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RESUME ………………………………………………………………………….3

REMERCIEMENTS ………………………………………………………………………….5

LE CADRE DE L ’ETUDE ................................................................................................. 10

DEFINITION DES TERMES DU SUJET ............................................................................... 10

PROBLEMATIQUE ……………………………………………………………………….. 13

PRESENTATION DU PLAN ............................................................................................. 14

PARTIE 1. ALORS QUE L ’HAD PERMET D’EVITER L’HOSPITALISATION EN URGENCE DES

RESIDENTS EN EHPAD ET QU’ELLE FAVORISE UNE REELLE CONTINUITE DES SOINS , LES

FREINS AU RECOURS A L ’HOSPITALISATION A DOMICILE EN EHPAD DEMEURENT. ............ 15

1.1. L’HAD a vocation à être généralisée .............. ................................................... 15

1.1.1. Une activité largement encouragée par les pouvoirs publics15

1.1.2. Une activité globalement en hausse ............... ...................... 15

1.1.3. Une activité croissante de l'HAD en EHPAD depuis 2 007 ... 16

1.1.4. Une augmentation moins soutenue de l'activité d'HAD y compris en EHPAD sur la région Rhône-Alpes malgré l ’objectif affiché de l’ARS dans le Schéma Régional d’Organisation des Soins (S ROS) ................................. 17

1.1.5. La difficulté à évaluer l'impact de la circulaire de 2013 incitant au développement de l'HAD en EHPAD ................ .................................................... 18

1.2. Constatant la faible présence d’HAD en EHPAD, notre enquête a pour objet de déterminer les conditions de ce recours. .......... .......................................................... 19

1.2.1. Méthode d’élaboration des propositions ..... ............................ 19

1.2.2 Le choix des échantillons pour les entretiens en face à face .. 21

1.2.3. La réalisation d’un support d’entretien à de stination des HAD ..................................................................................................................................... 22

1.2.4. La réalisation d’un support d’entretien à de stination des EHPAD ..................................................................................................................................... 22

1.2.5. La réalisation d’un questionnaire en ligne à destination des EHPAD ........................................................................................................................ 23

PARTIE 2. ETAT DES LIEUX : PRATIQUES D’HAD EN EHPAD .............................. 24

2.1 Les constats partagés par les acteurs identifié s lors de la phase d’enquête ...... 24

2.1.1. Constats généraux établis à partir de nos hy pothèses........... 24

2.1.2. Deux situations opposées : retour d’expérien ces sur le juste recours à l’HAD et les conditions de réussite ..... ..................................................... 31

PARTIE 3. CINQ PROPOSITIONS POUR DEVELOPPER LE RECOURS A L’HAD EN

EHPAD ……………………………………………………………………….. 34

3.1 Des préconisations relatives à l’amélioration des p ratiques pour optimiser le système existant .................................. .......................................................................... 35

Préconisation N°1 : un meilleur portage institution nel du dispositif ....... 35

Préconisation N°2 : du côté des HAD, professionnali sation des équipes et investissement dans la relation avec les EHPAD .... .................................. 36

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Préconisation N°3 : du côté des EHPAD, impliquer to us les acteurs pour banaliser le recours à l’HAD ...................... .................................................. 36

3.2 Des préconisations pour une évolution du dispositif ....................................... 37

Préconisation N°4 : une expérimentation de l’élargi ssement des critères d’intervention .................................... ............................................................ 37

Préconisation N°5 : une évolution du rôle des médec ins coordonnateurs ........................................................................................................................ 38

CONCLUSION ……………………………………………………………………….. 40

ANNEXES ……………………………………………………………………….. 42

ANNEXE 1 : BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................... 43

Textes officiels : ................................ ............................................................................. 43

Rapport : ......................................... ................................................................................ 43

Compte-rendu : .................................... .......................................................................... 43

Études : .......................................... ................................................................................ 44

Sites : ........................................... ................................................................................... 44

ANNEXE 2 : 14 CRITERES DE RECOURS A L ’HAD .............................................. ............. 45

ANNEXE 3 : SUPPORT DES ENTRETIENS EHPAD ET HAD .............................................. 46

ANNEXE 4 : SUPPORT DES QUESTIONNAIRES EN LIGNE DIRECTEURS ET MEDECINS-COORDONNATEURS EHPAD ........................................................................................ 53

ANNEXE 5 : BILAN DES QUESTIONNAIRES EN LIGNE DIRECTEURS ET MEDECINS-COORDONNATEURS EHPAD ........................................................................................ 62

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LE CADRE DE L ’ETUDE

Cette étude de « recherche action » s’inscrit dans le cadre de notre scolarité à l’EN3S. Elle vise à analyser une problématique particulière sur une thématique donnée, afin de dégager des propositions d’actions concrètes permettant d’y répondre.

Notre projet s’inscrit dans la thématique « vieillissement et santé ». Celle-ci est coordonnée par Dominique LIBAULT, directeur de l’EN3S et président du comité de pilotage du parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie (PAERPA).

Le sujet de notre étude a été défini par le Professeur Régis GONTHIER, chef du pôle gérontologie au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Saint-Etienne, en collaboration avec Dominique LIBAULT. Il s’intitule « Développer le recours à l’HAD en EHPAD ».

Ce projet a pour but d'identifier et de proposer de s préconisations pour faciliter et développer l'intervention des structures d'HAD au s ein des EHPAD.

Enfin, les enjeux liés à la fin de vie sont essentiels, notamment la volonté de nombreux patients de mourir au sein de leur domicile. Le développement de l'HAD au sein des EHPAD permettrait de répondre à ces enjeux à travers le recours aux soins palliatifs.

Le projet recouvre aussi un enjeu économique car, comme l'illustre le rapport IGAS de 2010, le coût d’une journée d'HAD est en général moins élevé qu'une hospitalisation classique.

DEFINITION DES TERMES DU SUJET

Une personne âgée est, pour le sens commun, une personne dont l’âge est avancé et qui présente les attributs physiologiques et sociaux de la vieillesse (par exemple : cessation d’activité professionnelle, état physique dégradé, âge…).

Cependant, dans notre étude, nous prenons en compte les résidents d’EHPAD, qui sont des personnes âgées dépendantes. Par conséquent, nous considérerons ici que la personne âgée a, en moyenne, plus de 85 ans. Elle est, par ailleurs, en perte d’autonomie et nécessite des soins et une attention régulière au quotidien.

Fin 2007, 84% des résidents d’EHPAD sont considérés comme dépendants dont la moitié comme très dépendants1.

La notion de personnes âgées en risque de perte d’autonomie est comprise ici comme l’ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé, au sens de l’Organisation mondiale de la Santé, est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre social et / ou médical. D’après la CNAMTS, 85% des personnes de 75 ans et plus ont au moins une pathologie, 57% sont en affection de longue durée (ALD), 29% 1 Source Prévot J. Les résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2007, Etudes et Résultat, DREES, numéro 699, 2009

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souffrent d’au moins une pathologie cardio-vasculaire, 33% ont été hospitalisées au moins une fois en 2010 (au moins une fois, en urgence pour 44% d’entre elles), pour une durée de 12 jours en moyenne. En moyenne, 7 molécules différentes leur sont délivrées au moins trois fois par an. De plus, plusieurs études montrent que ces personnes sont exposées à quatre facteurs de risque d’hospitalisation : problèmes liés aux médicaments (iatrogénie, le plus souvent, mais aussi problème d’observance et insuffisance de traitement), dénutrition, dépression et chutes.

Un EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) est une structure ayant vocation à accueillir des personnes âgées.

Le changement de dénomination s’inscrit dans l’évolution de la population hébergée. En effet, celle-ci a de plus en plus besoin de soins particuliers et vit avec des pathologies nécessitant davantage de soins et de médicalisation (maladies neuro-dégénératives notamment la maladie d’Alzheimer). Pour autant, la grande diversité au sein des EHPAD est à souligner, que ce soit en termes de prise en charge interne des résidents, de fonctionnement, de lien avec la médecine libérale ainsi que leurs implications avec des partenaires autour de la prise en charge des personnes âgées.

La gériatrie est une spécialité médicale qui s’attache à la personne âgée à domicile ou en institution présentant des problèmes bio-psycho-sociaux parfois complexes et des affectations liées l’âge.

La gérontologie est un terme qui recouvre l’approche de la personne âgée et du vieillissement dans un ensemble très large et le plus complet au travers de la biologie, la psychologie, la sociologie, la démographie, la santé publique, l'économie de la santé, l'administration de la santé, du logement et du droit.

L’Hospitalisation A Domicile (HAD) est une alternative à l’hospitalisation traditionnelle, définie par le décret du 02 octobre 1992 comme permettant « d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée, mais révisable en fonction de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés ». Elle permet non seulement d’écourter le séjour hospitalier du patient, mais aussi d’éviter une nouvelle hospitalisation tout en restant à domicile ou en EHPAD malgré une pathologie sévère. L’HAD reste une hospitalisation dans son fonctionnement et dans sa philosophie.

Piloté par un directeur, un établissement d'HAD comprend une équipe médicale et paramédicale sous l’autorité d’un médecin-coordonnateur. Cette équipe intervient auprès des malades pour lesquels un protocole de soins individualisé a été établi. Cette intervention est possible dans un cas limité de recours car il existe 24 critères de recours à l’HAD nommés modes de prise en charge. En EHPAD, seuls 14 motifs de recours sont admis pour une prise en charge des résidents (voir annexe 2).

A ce titre, nous soulignerons le fait que l’HAD s'inscrit dans un environnement composé de structures interagissant de façon directe ou indirecte avec l'EHPAD mais qui diffèrent de l’HAD à savoir : les réseaux gérontologiques, les équipes mobiles de soins palliatifs, les prestataires de marché, les filières gérontologiques.

Les réseaux gérontologiques regroupent un ensemble d’intervenants qui se concentrent sur la personne âgée dépendante dans un but de coordination de leurs actions au sein d’un réseau

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de santé. Ces réseaux sont destinés à favoriser le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales conforment à la réglementation. Ils sont composés généralement de professionnels de santé libéraux médicaux et paramédicaux, un hôpital, des Services de soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) et des assistantes sociales. Il y aurait environ 130 réseaux qui sont regroupés au sein de la Fédération Nationale des Réseaux Gérontologiques.

Les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) sont pluridisciplinaires et spécialisées. Les EMSP sont pour la plupart du temps rattachées à un centre hospitalier. Elles ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une écoute active, des conseils aux soignants qui prennent en charge des patients en fin de vie dans d’autres services. Elles ont un rôle de conseil et d’expertise en soins palliatifs auprès des autres professionnels. Elles ne dispensent pas directement des soins, mais elles participent à l’amélioration de la prise en charge dans les services où elle intervient. Elles peuvent, comme les réseaux, assurer des formations pour les professionnels des services et établissements dans lesquels elles interviennent. La mission des EMSP concerne : la prise en charge globale du patient et de son entourage familial, la prise en charge de la douleur et des autres symptômes, l’accompagnement psychologique et psychosocial, le rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux soins palliatifs et à la réflexion éthique.

Les équipes mobiles de gérontologie sont dédiées à la personne âgée pour évaluer la situation médicale, psychologique et sociale de la personne dans son environnement, pour l’élaboration du projet de vie et de soins, dans l’accompagnement d’un changement de lieu de vie ainsi qu’à l’écoute de la personne, de l’entourage et de l’ensemble des équipes soignantes et professionnelles. Elles sont généralement composées d’un médecin gériatre, d’une assistante sociale, d’un ergothérapeute ainsi qu’une psychologue et d’une structure administrative.

Les prestataires de marché qui interviennent au sein des EHPAD sont très divers, de la fourniture de matériel d’hébergement à la récupération des déchets en passant par l’oxygène et la fourniture du petit matériel. Certains prestataires peuvent se positionner sur des actes à la frontière avec le sanitaire comme la gestion de l’éducation thérapeutique et nutritionnel.

Les filières gérontologiques datent de 2008 et elles se sont concrétisées dans les Schémas Régionaux de l’Offre de Soins en 2009-2010. Cette coordination a pour but de regrouper un grand nombre d’acteurs qui agissent dans la prise en charge globale du patient âgé : « A travers le développement de filière, l’enjeu est donc d’éviter une rupture de parcours du patient et de créer une véritable dynamique d’organisation permettant d’assurer une prise en charge graduée et de qualité des patients âgés dans un projet de territoire concerté entre les acteurs », selon l’ARS Rhône-Alpes.

Le dispositif PAERPA a pour objectif d’améliorer la prise en charge des personnes âgées, en mettant fin aux difficultés ou ruptures dans leur prise en charge. En partant des besoins de la personne et de ses aidants, les différentes actions mises en œuvre visent ainsi à mieux coordonner les multiples intervenants en ville, à l’hôpital, ou dans le médico-social. En particulier, les professionnels de santé en ville s’organisent pour éviter un recours excessif à l’hospitalisation – souvent dommageable pour l’autonomie des personnes âgées.

Au-delà des personnes de plus de 75 ans, le dispositif PAERPA, en cherchant à faire bénéficier les personnes des bons soins, par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, le tout au meilleur coût, préfigure toute démarche d’amélioration du parcours de santé des patients.

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Il est expérimenté par neuf ARS depuis septembre 2013, sur la base d’un cahier des charges national.

Dans le cadre du comité de pilotage du parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie, la personne âgée est prise en charge dans sa globalité. L’état d’avancée des travaux, lors de la rédaction de ce rapport, réaffirme la place privilégiée et déterminante de l’EHPAD dans la prise en charge de la personne âgée en perte d’autonomie ainsi que le rôle crucial et d’appui que peut jouer l’HAD.

PROBLEMATIQUE

Il existe un besoin grandissant de soins en EHPAD compte tenu du vieillissement des résidents et des pathologies associées. La personne âgée résidant en EHPAD a en moyenne plus de 85 ans. Elle est souvent en perte d’autonomie et nécessite des soins et une attention régulière au quotidien. De plus, il est admis qu’une personne âgée se soigne mieux au plus près de là où elle vit car l’hospitalisation aggrave souvent la perte d’autonomie.

Par ailleurs, les pouvoirs publics encouragent le développement d e l’accès à l’hospitalisation à domicile : « L’accès de l’hospitalisation à domicile doit être généralisé à l’ensemble de la population » énonce une circulaire du ministère de la Santé du 4 décembre 2013 auprès des ARS. Elle leur fixe l’objectif de doubler la part de l’hospitalisation à domicile d’ici 2018 et de mieux coordonner la prise en charge médicale de l’HAD avec le suivi social de l’établissement médico-social.

Le développement de l’HAD en EHPAD recouvre donc quatre enjeux majeurs :

Un enjeu humain : la possibilité pour les personnes d’être soignées dans leur lieu de vie en évitant l’hospitalisation souvent délétère pour la personne âgée,

Un enjeu de qualité de la prise en charge médicale des personnes âgées,

Un enjeu dans l’organisation des soins autour de la personne âgée,

Un enjeu d’efficience : le coût d’une journée d’HAD est moindre qu’une hospitalisation classique.

La recherche conduite dans le cadre du cursus EN3S a donc pour but d'identifier et de proposer des préconisations pour faciliter et dével opper l'intervention des HAD au sein des EHPAD et ainsi :

améliorer la coordination entre les acteurs,

fluidifier le parcours des résidents d’EHPAD malade s,

et ainsi accroître la qualité de leur prise en char ge médicale.

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PRESENTATION DU PLAN

Notre étude débute donc par une présentation du contexte (partie 1). Cette analyse, confrontée aux résultats de nos enquêtes « terrain », nous permet ensuite de dégager des constats sur les pratiques et l’articulation entre l’HAD et l’EHPAD (partie 2) afin de proposer des préconisations à mettre en œuvre pour développer le recours de l'HAD en EHPAD (partie 3).

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PARTIE 1. ALORS QUE L ’HAD PERMET D’EVITER L’HOSPITALISATION EN URGENCE DES

RESIDENTS EN EHPAD ET QU’ELLE FAVORISE UNE REELLE CONTINUITE DES SOINS , LES

FREINS AU RECOURS A L ’HOSPITALISATION A DOMICILE EN EHPAD DEMEURENT.

1.1. L’HAD a vocation à être généralisée

1.1.1. Une activité largement encouragée par les po uvoirs publics

« L’accès de l’hospitalisation à domicile doit être généralisé à l’ensemble de la population » énonce une circulaire du ministère de la Santé du 4 décembre 2013 auprès des ARS. Elle réitère la capacité du médecin coordonnateur de l’HAD de prescrire, en soutien du médecin généraliste. Ce faisant, elle fixe aux ARS, l’objectif de doubler la part de l’hospitalisation à domicile d’ici 2018, et de mieux coordonner la prise en charge médicale de l’HAD avec le suivi social de l’établissement médico-social.

De même, la présidente de la FNEHAD, Madame la Docteur Elisabeth HUBERT encourage régulièrement les médecins coordonnateurs d’HAD à se mettre en relation avec leurs confrères en EHPAD. Elle précise : « Trop de patients sont adressés en urgence, pour lesquels l’HAD pourrait être une alternative ».

Par ailleurs, plusieurs études ponctuelles (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé – Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation)2 montrent que, pour des soins comparables, une journée en HAD est moins coûteuse qu’une en hospitalisation conventionnelle (SSR et Soins palliatifs) dès lors qu’elle se substitue réellement à une hospitalisation classique. Après la montée en charge de la structure d’HAD, en rythme stabilisé le coût de fonctionnement moyen journalier est 1,6 fois plus élevé pour le SSR et près de 2 fois plus élevé pour les soins palliatifs en hospitalisation complète.

1.1.2. Une activité globalement en hausse

Alors que le nombre de séjours sur le champ Médecine-Chirurgie Obstétrique est en évolution de + 1,4 % entre 2011 et 2012, celui pour le champ HAD est nettement supérieur : + 5,3 %.

En 2012, 103 000 patients ont bénéficié de soins en hospitalisation à domicile (HAD) générant 4 millions de journées effectuées à part égale dans les établissements ex-DG (établissements publics et établissements privés à but non lucratif) et ceux du secteur ex-OQN (établissements privés à but lucratif).

2 Etude IRDES publiée en 2006 et de l’ATIH publiée en 2009 : ne sont pas inclus dans les charges de l’HAD, les coûts liés aux plateaux techniques et aux actes diagnostiques ou thérapeutiques qui y sont mis en œuvre.

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Depuis 2007, l’activité d’HAD est en hausse, le nombre de journées ayant presque doublé en six ans. En 2012, le nombre de journées a progressé de presque + 11%. La moyenne d'âge est de 64,4 ans, avec un état de santé de plus en plus fragile. Ainsi, les journées présentant un indice de Karnofsky à 20% et à 30% ont une croissance très rapide (entre +21% et +31%). A titre de comparaison, un indice de Karnofsky à 0% correspond au décès et à 100% à un état de santé normal.

Deux modes de prise en charge principaux se partagent près de la moitié de ces journées : les «Soins palliatifs» (26,4%) et les « Pansements complexes et soins spécifiques » (23,5%), viennent ensuite les « Soins de nursing lourds » (9%).

Les prises en charge d’HAD se font principalement suite à un transfert ou une mutation après une hospitalisation en MCO. 40% des journées concernent des patients âgés de plus de 75 ans, l’activité pour cette tranche d’âge augmentant plus vite que la tendance (+ 15% versus + 11%).

1.1.3. Une activité croissante de l'HAD en EHPAD d epuis 2007

Depuis les textes réglementaires de 2007 et la possibilité par les établissements d’HAD d'intervenir sous conditions dans les établissements médico-sociaux de type EHPAD, le nombre de journées réalisées pour des personnes hébergées en EHPAD ne cesse de croître (cf. tableau 1), notamment du fait d'une augmentation du nombre d'ESHAD (Établissement de Santé d’Hospitalisation à Domicile) intervenant en EHPAD. En 2012, cette activité représente 4% du nombre de journées en HAD contre 1% en 2008. La durée moyenne des séjours concernant des personnes hébergées en EHPAD a fortement augmenté, atteignant 38 jours en 2012 et est nettement supérieure à celle constatée globalement dans les HAD (26 jours). Il en est de même pour la moyenne d'âge : 83,7 ans versus 64,4 ans.

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Tableau 1 : Synthèse de l’activité d’HAD dans les E HPAD depuis 2007

2007 2008 2009 2010 2011 2012 Évolution 2011/ 2012

Nombre d'ESHAD 26 99 154 195 217 247 13,80%

Nombre de journées (en milliers)

2,8 27,2 59,9 82,5 109,9 165,5 50,50%

Nombre de patients

Nombre de séjours terminés (%)

109

(86,5%)

687

(81,0%)

1 633

(88,9%)

2 367

(90,4%)

3 075

(90,5%)

4 117

(89,1%)

33,90%

Durée Moyenne de Séjour (Séj. terminés)

24,3 29,6 33,6 33,7 35,4 38,1

Age moyen (en année) 82,5 81,9 82,3 82,9 83,3 83,7

Source : L'analyse de l'activité hospitalière 2012 – ATIH – 2012

1.1.4. Une augmentation moins soutenue de l'activit é d'HAD y compris en EHPAD sur la région Rhône-Alpes malgré l’objecti f affiché de l’ARS dans le Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS)

Dans le volet HAD du SROS établi en 2012 de l’ARS Rhône-Alpes, il est prévu que le recours à l’HAD devra être organisé en facilitant son accès direct sans hospitalisation préalable, au domicile ou en établissement médico-social (EHPAD).

Toutefois, à partir des données de l'Assurance Maladie (source PMSI 2012), le nombre de journées en HAD (hors HAD pédiatrique) a évolué de 5,5 % entre 2011 et 2012, soit un rythme moins soutenu qu'au niveau national (+ 11%).

4 ESHAD sur les 23 (hors HAD pédiatrique) concentrent 60 % de l'activité régionale : 2 dans le Rhône, 1 en Loire et 1 en Drôme.

Le nombre de patients pris en charge a augmenté de 3,6 % et les deux principaux modes de prise en charge représentent respectivement 30,1 % pour « les soins palliatifs » et 11,8 % pour « les pansements complexes et soins spécifiques ». Cette proportion n'est pas équivalente à celle constatée au niveau national (cf. ci-dessus).

Concernant l'activité des HAD de la région en EHPAD, celle-ci reste soutenue (+11,3 %), mais très inférieure au niveau national (+50,5 %). Alors qu'au niveau national, l'activité des HAD en EHPAD représente 4 % du nombre de journées, elle n'est que de 2,3 % sur la région avec des disparités importantes allant de moins de 1 % à plus de 19 % selon les HAD. Même si les spécificités des ESHAD peuvent expliquées en partie ces différences, il n'en demeure pas

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moins étonnant que certaines HAD ayant une activité importante de soins palliatifs et/ou de pansements complexes et soins spécifiques aient peu développé celle-ci en EHPAD

Par ailleurs, les 4 principales HAD (cf. ci-dessus) ne représentent que 39,9 % du nombre de journées en EHPAD et seulement 10 établissements d’HAD de la région ont un niveau d'activité supérieur à 4%, niveau national.

Le nombre de patients pris en charge sur la région en EHPAD par un ESHAD reste faible : 232 en 2012 dont près de 36 % vont décéder lors de leur séjour, ce qui est inférieur à la moyenne nationale (48,3 %). Même si des 3 principales HAD de la région sur les 4 identifiées ci-dessus prennent en charge 4 patients sur 10, d'autres HAD de plus petite taille semblent avoir développé ce mode de prise en charge.

Alors que la Durée Moyenne de Séjour (DMS) pour les séjours d'HAD en EHPAD est de 28,5 jours, de grandes disparités sont à constater sur la région allant de 5,1 jours à 57 jours (5 HAD ont une DMS inférieure à 20 jours et 9 une DMS supérieure à 30 jours).

Le nombre de structures ex-Dotation Globale est de 16 EPHAD (70 % des HAD de la région) qui génèrent 4 804 journées soit seulement 52,2 % de l'activité HAD en EHPAD alors que ces mêmes établissements représentent 76,3 % de l'activité totale de la région. La position des ex-OQN est donc plus prépondérante sur le créneau HAD en EHPAD alors même que pour beaucoup d'établissements ex-DG sont adossés à des EHPAD.

1.1.5. La difficulté à évaluer l'impact de la circ ulaire de 2013 incitant au développement de l'HAD en EHPAD

A ce jour, le rapport de l'Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) sur l'analyse de l'activité hospitalière pour 2013 n'est pas encore publié. Les données de l'Assurance Maladie sur la base du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) ne sont pas consolidées.

Or, une circulaire DGOS/R4/DGCS/2013/107 du 18 mars 2013 relative à l’intervention des ESHAD dans les établissements d’hébergement à caractère social ou médico-social précise les conditions de mise en œuvre et les modalités de partenariat attendues de la part des structures sanitaires, sociales et médico-sociales impliquées et de fixer les conditions d'évaluation de la mise en œuvre de celle-ci.

Cette circulaire rappelle que « le développement de l’HAD auprès des personnes hébergées en Établissement et Service social et Médico-Social (ESMS) revêt un intérêt majeur, car l’HAD promeut, par ses moyens combinés à ceux de l’entourage habituel, la prise en compte globale des besoins de soins et d’accompagnement des personnes. Elle concourt ainsi à la préservation de leur qualité de vie en évitant toute déstabilisation liée à la rupture de l’accompagnement assuré au quotidien par les professionnels de l’établissement d’accueil. »

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En l'absence de données récentes, il ne nous est donc pas possible d'évaluer l'impact de cette circulaire sur la tendance constatée à la hausse du nombre d'HAD intervenant en EHPAD et du nombre de journées d'HAD réalisées en EHPAD.

1.2. Constatant la faible présence d’HAD en EHPAD, notre enquête a pour objet de déterminer les conditions de ce recours.

Notre projet est mené sur un périmètre géographique qui permet de recueillir et d'exploiter des données représentatives de l'ensemble des situations. La diversité des EHPAD et des HAD, ainsi que les réalités territoriales et locales, nous amènent à considérer différents champs d'études.

Sont donc intégrés le département de la Loire et celui du Rhône. Cette diversité d'approches a pour vocation à s'appliquer à une large gamme de réalités. En revanche, nous ne pouvons prétendre à couvrir l'ensemble des réalités nationales.

1.2.1. Méthode d’élaboration des propositions

Les différents échanges que nous avons pu déjà avoir avec le Professeur GONTHIER et Monsieur Dominique LIBAULT nous ont orienté vers certains acteurs sur le territoire stéphanois. L'échange avec le Docteur Christine GRANGE-LEYMONIE de l’HAD OIKIA à Saint-Etienne nous a permis de comprendre les enjeux de l'intervention des HAD en EHPAD. Cet échange a été complété par des entretiens avec des représentants de la CNAMTS en charge de l’hospitalisation, Docteurs MARTY et POIRE, M. Dominique LIBAULT, Directeur de l'EN3S, Président du comité national de pilotage sur les parcours de santé des personnes âgées, M. Eric GINESY, délégué national de la FNEHAD, des représentants de l'ARS Rhône-Alpes, Docteur CHEMIN et Madame Annick GALVIN, et M. Christophe LANNELONGUE, Directeur Général de l'ARS Bourgogne et Inspecteur Général des Affaires sociales en charge, notamment d'un rapport sur l'HAD en 2010.

Dès lors, nous avons dégagé un ensemble d'hypothèses pour couvrir les objectifs de notre recherche-action et répondre à la problématique fixée. Par ailleurs, nous avons analysé la pertinence de chacune des hypothèses, les possibilités que nous avons pour pouvoir les tester et les vérifier.

Ainsi, sont retenues pour la conduite du projet les 8 hypothèses suivantes :

les EHPAD manquent d’information voire de connaissance sur le dispositif et ainsi n’y recourent pas,

les EHPAD n’ont pas identifié l’intérêt du recours pertinent à l’HAD au sein de la structure,

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au sein des EHPAD, il existe des réticences qui freinent le développement de l’HAD en EHPAD (problème de coordination et/ou de communication, légitimité de l’intervention de l’HAD en EHPAD, appréhension du personnel de l’EHPAD…) et des freins liés à la démographie médicale,

le niveau de médicalisation des EHPAD influe sur le recours de l'HAD en EHPAD : la difficulté d'assurer au niveau de l'EHPAD sa part dans les soins médicaux et para-médicaux (temps médecin-coordonnateur, présence d'une infirmière de nuit), notamment au regard de prises en charge lourdes, favorise ce recours.

l’HAD est confrontée à un environnement concurrentiel : prestataires privés médico-techniques, Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), Unités mobiles de soins palliatifs (UMSP), réseaux de soins palliatifs, réseaux gérontologiques ;

les caractéristiques de l’HAD influent sur sa présence en EHPAD : ancienneté, histoire locale, généralisation/spécialisation, taille de l’HAD, potentielle d'activité (effet de seuil), moyens matériels et humains mis en œuvre par l’établissement, degré de réactivité pour une prise en charge urgente ou semi-urgente (ex. : délai de mise en place de l’HAD, astreinte) ;

les motifs réglementés de mode en prise en charge réduisent les capacités d’intervention de l’HAD en EHPAD ;

le modèle de tarification est défavorable à l’HAD, notamment pour les prises en charge longues.

Suite à la rédaction de ces hypothèses, nous avons choisi de rencontrer :

l’ensemble des structures d’HAD sur le Rhône et sur la Loire, directeur et médecin coordinateur,

un échantillon de 10 EHPAD de tailles et de statuts juridiques différents, directeur et médecin coordonnateur.

Pour compléter notre travail, un questionnaire a été envoyé par mailing à 120 EHPAD dans le Rhône et 105 dans la Loire. Systématiquement, et dans notre optique d'allier le point de vue médical sur l’HAD et le point de vue organisationnel et financier que peut apporter le directeur, nous nous sommes adressés au directeur de l’établissement et au médecin coordinateur.

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1.2.2 Le choix des échantillons pour les entretiens en face à face

Nous avons souhaité garantir l’anonymat des établissements visités.

EHPAD public rattaché à CCAS (42)

GMP 805

PMP 232

80 lits 3 recours à l’HAD en 2013

EHPAD rattaché à CH, (42) GMP 761

PMP 167


Privé, à but lucratif (42) GMP 699

PMP 186


S. A. Privé à but lucratif (42) GMP 714

PMP 110

70 lits Pas de recours à l’HAD en 2013

Associatif à but non lucratif (42) GMP 603

PMP 168

72 lits Pas de recours à l’HAD en 2013, un recours à l’HAD en 2011

Privé à but lucratif (42) GMP 731

PMP 260


Associatif à but non lucratif, (42) GMP 748

PMP 163

95 lits Pas de recours à l’HAD en 2013

EHPAD rattaché à un CCAS (69) GMP 707

Pathos en cours

18 lits Aucun recours à l’HAD en 2013

Privé, à but lucratif (69) GMP 747

PMP 184


Privé à but lucratif, (69) GMP 750

PMP 180


Nous avons souhaité varier les profils des EHPAD visités afin d'identifier les critères favorisant le recours à l’HAD ou non suivant les situations spécifiques à chaque EHPAD, à savoir : privé, public, associatif, rattaché ou non à un centre hospitalier, taille, et zones géographiques (urbaines ou rurales). Cependant, un biais de sélection peut être pris en considération au regard de notre démarche de sollicitation auprès des directeurs d’établissement : les plus enclins à nous répondre sont probablement ceux favorables à l’HAD et/ou intéressés par le sujet.

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1.2.3. La réalisation d’un support d’entretien à de stination des HAD

a/ Choix des profils contactés

Les entretiens semi-directifs ciblent d’une part, le directeur de l’établissement d’HAD et d’autre part, le médecin coordonnateur. Les entretiens ont été conduits en parallèle et séparément afin que les interlocuteurs ne s’influencent pas et pour recouper en aval les éléments de réponse.

b/ Choix des structures HAD interrogées

Les structures HAD interrogées sont celles couvrant les territoires des deux départements étudiés, à savoir la Loire et le Rhône hors activité pédiatrique. Sur la Loire, trois établissements d’HAD interviennent sur le département : une structure associative à but non lucratif, une structure privée à but non lucratif, une entité dépendant d’un centre hospitalier. Dans le Rhône, deux établissements sont actifs : un établissement à but lucratif et une entité dépendant d’un établissement à but non lucratif.

c/ Choix des questions (cf. annexe 3)

Les questions ont pour objet de :

recueillir des informations sur l’activité des HAD orientée vers les EHPAD,

comprendre leur perception vis-à-vis de leur clientèle : intérêt des EHPAD pour leur activité, repérage de leurs réticences,

identifier les leviers pour le développement de l’HAD en EHPAD.

1.2.4. La réalisation d’un support d’entretien à de stination des EHPAD

a/ Choix des acteurs contactés

Les entretiens semi-directifs ciblent d’une part le directeur de l’EHPAD et d’autre part le médecin coordonnateur. Les entretiens ont été conduits en parallèle et séparément afin que les interlocuteurs ne s’influencent pas et pour recouper en aval les éléments de réponse.

b/ Choix des EHPAD interrogés

Des entretiens semi-directifs ont été conduits avec les interlocuteurs issus d’un échantillon de 10 EHPAD de tailles et de statuts juridiques différents sur les départements du Rhône et de la Loire.

c/ Choix des questions (cf. annexe 3)

Les questions posées lors des entretiens ont cherché à recueillir des informations sur les thèmes suivants :

connaissance du dispositif HAD et de l’intérêt qu’il offre aux EHPAD,

appréhension du recours à l’HAD en EHPAD,

identification des freins à l’HAD du côté des EHPAD,

repérage des leviers à partir d’une expérience réussie.

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1.2.5. La réalisation d’un questionnaire en ligne à destination des EHPAD (cf. annexe 4)

L'objectif de ce questionnaire est de recueillir le plus grand nombre de données permettant de consolider ou non les hypothèses retenues dans le cadre du projet sur la base d'une approche factuelle quant au recours ou non à l'HAD en EHPAD. Dans une perspective à la fois administrative (directeur) et médicale (médecin-coordonnateur) et sur la base d'un échantillon, il permet ainsi de mettre en lumière les raisons du recours ou non à l'HAD et en cas de recours, l'analyse que peuvent avoir les acteurs sur les modalités de cette intervention et ses limites.

La méthode utilisée est la suivante : deux questionnaires types ont été élaborés, l’un à destination des directeurs d'EHPAD ou de leur représentant et l'autre à destination des médecins coordonnateurs de l'EHPAD.

Le logiciel utilisé est SPHYNX. Celui-ci permet de répondre aux questions en ligne à partir d'un lien internet. En conséquence, deux liens « Internet » ont été adressés par messagerie électronique le 20 juin avec un délai de réponse de 15 jours (relance 4 jours avant l'échéance)

Le maximum de courriels des EHPAD de la Loire et du Rhône a été recueilli à partir des sites internet, notamment des Conseils généraux. Ainsi, 120 courriels pour le Rhône et 105 pour la Loire ont été adressés avec un message d'accompagnement explicitant le contexte et l'objet du projet.

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PARTIE 2. ETAT DES LIEUX : PRATIQUES D’HAD EN EHPAD

2.1 Les constats partagés par les acteurs identifié s lors de la phase d’enquête

2.1.1. Constats généraux établis à partir de nos hy pothèses

Hypothèse 1 : les EHPAD manquent d’information voir e de connaissance sur l’HAD.

Sur les 5 structures d'HAD visitées, nous avons constaté que le recours en EHPAD est faible mais qu’il tend à augmenter.

Les directeurs d’HAD considèrent que les EHPAD connaissent la réglementation relative à l'intervention de l'HAD en EHPAD, sans pour autant bien comprendre le rôle des acteurs. Certaines HAD ont organisé des réunions et ont communiqué auprès des EHPAD. Pour autant, cet effort de communication n’a pas eu l’impact attendu.

Pour les médecins coordonnateurs des HAD, leurs homologues travaillant en EHPAD connaissent mal les modalités de recours à l’HAD.

Du côté des EHPAD, les directeurs connaissent tous le dispositif HAD. Toutefois certains ignorent les 14 critères d’admission.

Sur les 10 EHPAD interrogés, 4 ont eu au moins un recours à l’HAD en 2013 :

un EHPAD privé à but lucratif de 96 lits : 12 recours,

un établissement du CCAS de 80 lits : 3 recours,

un EHPAD rattaché à un centre hospitalier de 130 lits : 1 recours,

un EHPAD privé à but lucratif de 68 lits : 1 recours.

Enfin, le questionnaire en ligne confirme que les directeurs d'EHPAD savent que l'HAD est autorisé par la réglementation et sous certaines conditions à intervenir en EHPAD même s'ils en ont peu recours en 2013 (33 % des EHPAD ayant répondu au questionnaire). Toutefois, un directeur évoque d'une part, sa méconnaissance du périmètre d'intervention ainsi que des actes que l'HAD peut prendre en charge et d'autre part, les modalités de financement.

Si la connaissance du dispositif de l’HAD en EHPAD est bien présente du côté des EHPAD, les modalités de recours, les conditions de faisabilité et le rôle des acteurs restent assez méconnus pour certains d’entre eux.

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Hypothèse 2 : les EHPAD n’ont pas identifié l’intér êt du recours pertinent à l’HAD au sein de la structure

Du point de vue des directeurs de l’HAD, les EHPAD ont identifié les intérêts suivants :

l'expertise et la technicité du personnel de l'HAD,

la possibilité de maintenir le résident dans son lieu de vie,

la prise en charge financière des soins.

Les médecins-coordonnateurs de l’HAD reconnaissent :

la plus-value pour les patients complexes, certaines prises en charge ne pouvant pas être réalisées seulement par l’EHPAD,

l’HAD permet d’éviter les hospitalisations conventionnelles,

l'HAD représente un allègement dans la charge de travail pour l’équipe de l'EHPAD.

Du côté de l’EHPAD, les directeurs d’EHPAD soulignent un triple intérêt :

pour le résident : une bonne prise en charge et une continuité des soins,

pour le personnel : de la disponibilité supplémentaire pour les soins techniques. L'HAD est perçue comme une assistance, pour éviter la surcharge de travail lorsqu’un patient devient trop lourd à gérer. Elle amène un réconfort psychologique pour les équipes,

pour les compétences et l’expertise : amélioration de la prise en charge. Elle permet de réaliser des soins qui ne seraient pas possibles au niveau de l’EHPAD.

Enfin, unanimement, les médecins en EHPAD connaissent l’HAD même lorsqu’ils exercent dans une structure qui n’y recourt pas.

Remarque : les structures rattachées à un centre hospitalier ou proche d’un centre hospitalier n’ont pas exprimé de besoin en matière d’HAD.

Le questionnaire en ligne confirme tant au niveau des directeurs d'EHPAD que des médecins-coordonnateurs le triple intérêt précisé ci-dessus en mettant en exergue :

la prise en charge de proximité (pas de rupture avec le lieu de vie),

la réelle plus-value de l'HAD dans la prise en charge médicale des résidents avec un renforcement de la qualité des soins,

la coordination des soins entre personnels médicaux et paramédicaux de l'HAD et de l'EHPAD,

l'adéquation des moyens humains et techniques au regard du besoin des patients.

Tous les acteurs reconnaissent l’expertise et la te chnicité que peut apporter le personnel de l’HAD à l’EHPAD.

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Hypothèse 3 : au sein des EHPAD, il existe des réti cences qui freinent le développement de l’HAD en EHPAD (problème de coordi nation et/ou de communication, légitimité de l’intervention de l’HA D en EHPAD, appréhension du personnel de l’EHPAD…) et des freins liés à la d émographie médicale

Les réticences identifiées par les directeurs d’HAD pouvant freiner le recours à l’HAD en EHPAD sont :

les perturbations organisationnelles,

les difficultés de cohabitation entre les deux équipes, surtout si l’HAD fait appel à des libéraux, la prise en charge semble alors moins bien organisée.

c’est pourquoi, la plupart des HAD que nous avons interrogées privilégie l’envoi de personnels salariés pour les interventions en EHPAD,

la crainte que l’HAD fasse de l’ingérence dans le traitement de leurs malades,

le choc des cultures entre le champ sanitaire et celui du médico-social,

la nécessité d'investir du temps pour la bonne coordination entre les équipes.

Les critères de réussite d'une prise en charge en EHPAD sont pour les directeurs d’HAD :

l’écoute mutuelle entre les équipes : la recherche d’un consensus dans la prise en charge,

la position du médecin coordonnateur de l’EHPAD : il doit être favorable et expliquer la plus-value à ses équipes,

l’HAD se considère elle-même comme acteur de la bonne prise en charge. Pour cela, elle doit effectuer un travail avec le médecin coordonnateur de l’EHPAD pour lever les réticences.

Du côté de l’EHPAD, les réticences peuvent être de natures variables :

méconnaissance des critères de l’HAD,

certains directeurs ne souhaitent pas voir leur résidence devenir surmédicalisée, avec la crainte notamment d’impressionner les familles et les autres résidents,

le temps de réponse de l’HAD pouvant être perçu comme trop long (voire manque de disponibilité), ce qui peut entrainer un renvoi vers les urgences,

les infirmières de l’EHPAD peuvent avoir le sentiment de ne pas être à la hauteur, les infirmières de l’HAD apportant souvent des soins très techniques,

à l’inverse, l’équipe infirmière de l’EHPAD peut exprimer un sentiment de dépossession des patients par l’intervention d’une équipe extérieure. Il peut y avoir un vécu de remise en cause de sa légitimité d’autant que ces dernières années, le personnel médical et paramédical de l’EHPAD a souvent reçu des formations notamment sur la fin de vie, la gestion de la douleur…. et qu'il a l'impression de pouvoir gérer lui-même les situations de santé des résidents,

la nécessité de prévoir du temps de coordination et de formalisation des relais et des outils de transmissions,

certains EHPAD peu médicalisés peuvent avoir des réserves à utiliser certains produits hospitaliers.

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Il convient de préciser que les directeurs ne voient pas de freins financiers. Au contraire, ils s’accordent à dire que l'HAD apporte du temps de soins supplémentaire.

Les conditions de réussite relevées en EHPAD sont :

l’apport de matériels (ex. : les pompes antidouleurs),

le volume de temps du médecin coordinateur dans l’EHPAD,

la transparence dans la collaboration entre HAD et EHPAD pour résoudre les problèmes et construire les solutions,

la coordination entre les équipes HAD et EHPAD,

la communication entre les directeurs,

la connaissance mutuelle du fonctionnement des 2 structures.

Enfin, le questionnaire en ligne souligne les raisons du non recours à l'HAD. Pour les directeurs, la principale est l'absence de partenariat avec la structure HAD. D'autres raisons sont aussi évoquées : l'EHPAD est rattaché à un centre hospitalier, il n'y a pas eu de besoins identifiés et le personnel est formé aux différents types d'accompagnement.

Pour les médecins-coordonnateurs, la principale raison est qu'il n'y a tout simplement pas eu de besoin.

Le temps consacré à la coordination et à la communi cation entre les équipes HAD et EHPAD est une condition essentielle de la réussite de la prise en charge, ce constat a été unanimement relevé lors de nos entretiens.

Hypothèse 4 : le niveau de médicalisation des EHPAD influe sur le recours de l'HAD en EHPAD : la difficulté d'assurer au niveau de l'EHPAD sa part dans les soins médicaux et para-médicaux (temps médecin-coor donnateur, présence d'une infirmière de nuit), notamment au regard de p rises en charge lourdes, favorise ce recours.

Les directeurs d’HAD considèrent que le niveau de médicalisation de l’EHPAD n’a pas d’influence sur le recours à l’HAD.

Cependant du côté des EHPAD, les acteurs indiquent que le niveau de médicalisation peut influer sur le recours à l’HAD, surtout du fait de la présence de l’infirmière de nuit. Plus l'équipe médicale et paramédicale est importante, moins le recours à l'HAD est perçu comme nécessaire.

Ainsi, selon les directeurs et médecins coordonnateurs d’EHPAD, le recours à l’HAD est influencé par :

les caractéristiques des résidents comme l’âge, la pathologie ou les troubles cognitifs. En effet, les résidents se caractérisent par un âge très avancé, globalement au-delà de 85 ans. Ce sont souvent des personnes relevant de la géronto-psychiatrie avec

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perte d’autonomie et troubles du comportement… Cependant, ces personnes ne présentent souvent pas de pathologie lourde (comme l’insuffisance cardio respiratoire) qui entrerait dans les 14 critères de l’HAD à une exception notable près : l’accompagnement en fin de vie,

le niveau de médicalisation : si la médicalisation de l’EHPAD est très importante, ils estiment que le recours à l’HAD est moins nécessaire,

la position du médecin coordonnateur fréquemment tourné vers l’hospitalier,

la qualité de la relation entre le médecin coordonnateur et les médecins traitants,

le recours à des libéraux : les équipes d’EHPAD préfèrent des intervenants salariés de l'HAD.

L’hétérogénéité des situations des EHPAD ne permet pas d’établir de lien logique entre le recours à l’HAD et le niveau de médicalisation d es EHPAD. Il devrait potentiellement y avoir un niveau de corrélation négatif entre nive au de médicalisation et recours à l’HAD. Pourtant, cela n’a pas été relevé dans l’enq uête qualitative. Cette situation constitue un paradoxe et indique que le recours à l ’HAD n’est pas forcément déclenché par des critères médicaux et objectifs.

Hypothèse 5 : l’HAD est confrontée à un environneme nt concurrentiel : prestataires privés médicotechniques, services de s oins infirmiers à domicile (SSIAD), unités mobiles de soins palliatifs, réseau x de soins palliatifs, réseaux gérontologiques

La structuration régionale de la prise en charge des personnes âgées semble avoir une influence sur le développement de l’HAD en EHPAD. En Rhône-Alpes, la prise en charge est organisée sur la base de filières gérontologiques. Dans d’autres régions pilotes, se met en place le dispositif de prise en charge PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie). Ainsi, il convient de s’interroger sur la place de l’HAD dans cette structuration globale.

Les directeurs d’HAD ne mettent pas en avant un environnement concurrentiel qui viendrait limiter le recours à l’HAD en EHPAD. En effet :

avec les prestataires de matériels (oxygène, protections d’hygiène, lits médicalisés, matelas anti-escarre…), il n’y a pas d’environnement concurrentiel,

les EHPAD recourent de manière croissante aux unités mobiles (soins palliatifs, gériatrie, géronto-psychiatrie) pour des conseils. Ces organisations ne prodiguent pas d’actes médicaux. les filières gérontologiques structurent les relations entre les acteurs mais, n’amènent pas de concurrence à l’HAD,

la notion de territoire est problématique : le cas de la Loire est un peu particulier car les deux HAD ont des territoires communs, il y a donc potentiellement une concurrence, ce qui n’est pas le cas dans le Rhône,

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Le questionnaire en ligne met en évidence que la quasi-intégralité des EHPAD ayant répondu sont inscrits dans une filière gérontologique et qu'ils ont reçu en majorité un accompagnement soit par une unité de soins palliatifs, soit par une équipe mobile de gérontologie. Même si ce constat n'a pas de valeur significative d'un point de vue statistiques, nous pouvons souligner que les EHPAD de notre enquête n'ayant pas eu recours à l'HAD en 2013 ont plus été accompagnés par une unité de soins palliatifs ou par une équipe mobile de gérontologie que ceux qui en ont eu recours.

Aussi, concernant les unités / équipes mobiles, nous pouvons nous interroger si les EHPAD trouvant auprès de ces interlocuteurs des éclairages et des réponses ne limitent pas de fait le recours à l’HAD.

Force est de constater la multiplicité des acteurs extérieurs jouant un rôle auprès des équipes médicales et paramédicales des EHPAD : unit és de soins mobiles, unités mobiles de soins gériatrique, filière gérontologiqu e, pôle gérontologique, les réseaux éventuellement. Ces différentes strates médicales e t médico-sociales se superposent. Elles ne sont pas vécues comme concurrentes à l’HAD aujourd’hui.

Toutefois, cette organisation interroge sur l'inter action entre ces structures et le recours à l’HAD, particulièrement celles conseillan t les équipes médicales et paramédicales des EHPAD. Ainsi, la question du péri mètre d’intervention de l’HAD dans cet environnement se pose.

Hypothèse 6 : les caractéristiques de l’HAD influen t sur sa présence en EHPAD : ancienneté, histoire locale, généralisation/spéci alisation, taille de l’HAD, potentielle d’activité (effet de seuil), moyens mat ériels et humains mis en œuvre par l’établissement, degré de réactivité pour une p rise en charge urgente ou semi-urgente (ex. : délai de mise en place de l’HAD , astreinte)

De façon unanime, les directeurs d’HAD sont favorables au développement du recours à l’HAD en EHPAD pour les raisons suivantes :

diminution du passage aux urgences,

diminution de la décompensation chez la personne âgée.

Les caractéristiques suivantes des HAD peuvent favoriser sa présence en EHPAD :

du personnel de l'HAD spécialisé dans la prise en charge des personnes âgées,

la présence d’astreinte médicale et para médicale au niveau de l'HAD,

les relations entre les acteurs.

Quant à la question de savoir si les HAD pourraient faire face à une croissance du recours en EHPAD, l’ensemble des HAD que nous avons interrogé est à la taille critique. Cela semble être une condition pour assurer leur rentabilité. Toutefois, au-delà d’un certain seuil, les HAD devront recruter du personnel si leur nombre de patients augmente.

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Nous n’avons pas remarqué de caractéristique particulière de l'HAD influant le recours en EHPAD. Toutefois, l’histoire locale et les relations tissées sur le territoire ont leur importance. Par ailleurs, la question de la spécialité de l’HAD peut également influencer ce recours. Par exemple, une HAD spécialisée en oncologie est peu présente en EHPAD, car la pathologie concerne moins les résidents de ces structures.

Selon les médecins des EHPAD, les conditions de réussite du recours en HAD sont les suivantes :

bien accompagner la première collaboration avec une HAD,

bien coordonner les équipes, soigner la communication en amont et définir les temps, les horaires, les durées, les modalités concrètes pour assurer la traçabilité,

dédier du personnel salarié que l’HAD forme lui-même pour favoriser la fluidité de la coordination,

respecter le libre choix du patient et des familles,

formaliser dans les textes la possibilité pour le médecin coordonnateur de l’EHPAD de se substituer dans certaines situations au médecin traitant.

Les médecins coordonnateurs ayant répondu au questionnaire en ligne envisagent dans la quasi-majorité des cas de développer le recours à l'HAD si besoin afin de bénéficier d'aide technique et moyens lors de prise en charge soignante lourde, pour la gestion des soins palliatifs, afin d'accueillir des patients nécessitant des soins plus lourds et éviter ainsi l'hospitalisation. Ce point de vue est globalement partagé par les directeurs d'EHPAD. Toutefois, l’un d'entre eux évoque la difficulté de la réponse de l'HAD dans les situations dites d'urgence. Mais, les réponses libres, autant des directeurs que des médecins-coordonnateurs, n'évoquent pas les caractéristiques de l'HAD dans le recours ou non à l'HAD.

Bien qu’il n’existe pas de caractéristiques particu lières des HAD influant directement le recours en EHPAD, certaines particularités peuvent encourager ce recours comme l’histoire locale, les relations des médecins et de s directeurs de l’HAD au sein du réseau et la formation spécialisée dans la personne âgée. De même, la décision de recruter du personnel salarié au niveau de l’HAD encourage le r ecours à l’hospitalisation en EHPAD comme nous l'avons déjà évoqué dans deux de nos pré cédentes hypothèses (3 et 4).

Hypothèse 7 : les motifs réglementés de mode en pri se en charge réduisent les capacités d’intervention de l’HAD en EHPAD

Selon, les médecins coordonnateurs HAD, les motifs réglementés réduisent l’intervention de l’HAD en EHPAD. Ils souhaiteraient élargir ces motifs (ex. : antibiothérapie, insuffisance cardiaque associée à une insuffisance respiratoire, rééducation). A cet égard, la position des médecins coordonnateurs des EHPAD n’est pas aussi tranchée.

De même, la prise en charge des pathologies psychiatriques pourrait être incorporée dans les critères de prise en charge.

Dans le cadre du questionnaire en ligne, un directeur d'EHPAD souligne que l'EHPAD a sollicité à 3 reprises l'HAD, mais que les dossiers ont été refusés car ne rentrant pas dans les

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critères d'inclusion. Par ailleurs, certains évoquent de façon spontanée le fait de revoir les critères d'admissibilité de recours à l'HAD en EHPAD. Enfin, un dernier exprime le cadre très réglementé et limité de l'intervention de l'HAD en EHPAD qui induit un faible ou tout simplement un non recours à l'HAD.

Se pose alors la question de l’ajout de critères d’ admission et de l’assouplissement des 14 critères d’admission en HAD, avec notamment l’at ténuation de certains critères classés secondaires. Il peut être rappelé que certa ines HAD ont refusé la prise en charge car la personne âgée ne rentrait pas dans le s critères d’admission réglementés. En effet, certains critères classés secondaires son t à eux seuls lourds pour la prise en charge (soins de nursing lourds, et nourriture pare ntérale et entérale), et l’absence de critère considéré comme principal empêche le recour s à l’HAD.

Hypothèse 8 : le modèle de tarification est défavor able à l’HAD, notamment pour les prises en charge longues.

Selon les directeurs de l’HAD, la tarification n’est pas un critère légitime de non intervention. Les modalités de tarification sont justifiées et si elles sont défavorables pour les prises en charge longues, ce n’est pas un frein majeur de la prise en HAD.

Du côté des directeurs d’EHPAD, l’HAD représente une économie en temps médical et donc financière.

Les médecins coordonnateurs soit n’ont pas d’avis, soit estiment que le modèle est défavorable à l’HAD pour des soins longs. Certains affirment même que certaines prises en charge ne peuvent pas aboutir pour des raisons financières liés à la longueur de la prise en charge et à l’inadéquation entre les finalités de l’HAD et la pathologie du patient.

Ils savent que la tutelle est favorable mais, ils estiment que la communication sur le dispositif est insuffisante et que la tutelle devrait promouvoir le dispositif par des réunions avec les différents acteurs.

Dans le questionnaire en ligne, l'aspect « modèle de tarification » n'est pas évoqué par les répondants et aucun d'entre eux n'en fait réellement mention. Il semble donc que cet aspect est, soit peu connu, soit n'a pas d'incidences sur le recours ou non à l'HAD.

Le modèle de tarification est défavorable à l’HAD p our les prises en charge lourdes et longues, mais ne constitue pas en soi un frein à la prise en charge en EHPAD.

2.1.2. Deux situations opposées : retour d’expérien ces sur le juste recours à l’HAD et les conditions de réussite

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Deux situations opposées illustrent que le positionnement de l'EHPAD, mais aussi celui de l'HAD, ont une forte influence sur le juste recours à l'HAD au sein des EHPAD.

Les situations des EHPAD rattachés à un centre hospitalier est particulière. Ainsi, le questionnaire en ligne et les entretiens semi-directifs réalisés auprès d'EHPAD adossés à un centre hospitalier mettent en évidence que le recours à un HAD ne correspond pas à un réel besoin dans la mesure où, selon les personnes interviewés, la proximité immédiate avec l'hôpital ne le justifie pas.

Par ailleurs, le niveau de médicalisation, notamment la présence d'un gériatre occupant des fonctions dans les services de gériatrie de l'hôpital, mais aussi de médecin-coordonnateur au sein de l'EHPAD, ne rendent pas nécessaire le recours à l'HAD. Les compétences médicales, mais aussi l'accompagnement para-médical de jour comme de nuit, ne justifient pas l'intervention d'une HAD.

A l'inverse, un EHPAD a recouru 12 fois à l’HAD en 2013 : l’HAD est complètement intégrée dans le fonctionnement de l’EHPAD, en continuité de s soins. Le recours à l’HAD s’effectue principalement dans des situations d’agg ravation de la santé du résident et moins en sortie d’hôpital et se déroule toujours av ec le même établissement d’HAD. Le facteur clef de succès de cette collaboration est la communication importante entre les deux entités à tous les niveaux : entre directeurs, entre médecins coordonnateurs et entre personnels infirmiers afin de se transmettre les informations, traiter les difficultés quand elles apparaissent et faire évoluer le fonctionnement. C'est par la communication que l'équipe para-médicale, réticente à l'HAD au départ, a pu évoluer et comprendre la plus-value de l'HAD au sein de l'EHPAD. De son côté, l'établissement d'HAD tend à envoyer dans l'EHPAD toujours les mêmes salariés. L’intervention se passe en présence d’un acteur de l'EHPAD, ce qui permet de transférer une philosophie et des savoir-faire.

Par ailleurs, l'organisation de l'EHPAD a subi des aménagements afin que le personnel para-médical soit disponible au moment des soins délivrés par l'intervenant HAD.

Enfin, les deux établissements se sont accordés sur l'organisation de la relève et sur les outils de transmission. L'HAD renseigne le dossier de soins de l'EHPAD.

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PARTIE 3. CINQ PROPOSITIONS POUR DEVELOPPER LE RECOURS A L’HAD EN

EHPAD

Il existe un besoin grandissant de soins dans les structures EHPAD compte tenu du vieillissement des résidents et des pathologies corrélées.

Pourtant, la prise en charge médicale des résidents en EHPAD est compliquée du fait:

de médecins traitants libéraux nombreux (parfois un différent pour chaque résident) peu disponibles pour les visites et pour les décisions à prendre (accord nécessaire pour une intervention HAD, situation des fins de vie et des soins palliatifs),

un médecin coordonnateur souvent difficile à recruter et intervenant fréquemment à temps partiel,

une équipe paramédicale restreinte, présente le jour mais rarement la nuit.

La phase d’enquête a permis de constater une très forte hétérogénéité des moyens sanitaires au sein des EHPAD à GMP similaire. Cette situation s’explique le plus souvent par l’histoire de l’établissement. D’un établissement à l’autre, la question d'égalité d'accès aux soins pour les résidents se pose .

En conséquence, deux phénomènes s’expriment dans les établissements :

un risque de sélection des résidents par le directeur de l’établissement en fonction de sa situation de santé et de dépendance. Un directeur, dont l’équipe médicale et para-médicale est peu fournie, est peu enclin à accepter des résidents très malades ou dépendants pour ne pas mettre son équipe en difficulté,

un écart de qualité dans la prise en charge médicale des résidents.

En parallèle, de multiples acteurs interviennent dans la prise en ch arge du vieillissement avec des tentatives de structuration en filières, parcours dans l’objectif d’améliorer la prise en charge des personnes âgées. Particulièrement, le recours aux unités mobiles généralistes ou spécialisées (géronto-psychiatrie) se développent dans les EHPAD afin d’éclairer les situations et les décisions.

C’est pourquoi nous avons mis en avant deux types d e préconisations : celle d’une part visant à optimiser le système existant par l’identi fication ou par le repérage de bonnes pratiques, et d’autre part, à plus long terme, des préconisations concernant des évolutions possibles du dispositif et de son enviro nnement.

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3.1 Des préconisations relatives à l’amélioration d es pratiques pour optimiser le système existant

Préconisation N°1 : un meilleur portage institution nel du dispositif

Au-delà de l’existence de la circulaire, nous constatons que le dispositif n’est pas porté de façon efficiente par les pouvoirs publics dont certains acteurs ne sont pas enclin à en faire la promotion dans les faits.

En déclinaison de la décision ministérielle, l’ARS est favorable au dispositif alors que l’Assurance Maladie exprime des réserves sur la capacité de l’HAD à répondre aux besoins des EHPAD et sur la problématique de tarification (cumul de la dotation soins de l’EHPAD et de la tarification minorée des soins HAD).

Ainsi, il s’agirait que les deux acteurs alignent leur politique et leurs pratiques vis-à-vis de ces établissements pour ainsi favoriser une orientation claire et un réel décollage du dispositif.

Afin de parvenir à doubler la part de l’HAD d’ici 2018, le dispositif doit être clarifié comme préconisé ci-dessus et porté par les ARS au-delà de la publication de circulaires. Les ARS pourraient organiser une communication offensive vis-à-vis des EHPAD (directeur et médecin coordonnateur) afin de les informer sur :

le dispositif,

les critères et modalités de recours,

les bénéfices pour le résident et pour l’EHPAD : maintien dans le lieu de vie, allègement de la charge de travail de l’équipe médicale et paramédicale, permanence des soins assurée 24h sur 24 pendant toute la durée de la prise en charge …

le nécessaire investissement des deux parties (EHPAD et HAD) dans la fixation de modalités de fonctionnement passant par deux incontournables : la protocolisation et la communication entre les équipes

Il est proposé que cette communication pro-active soit ciblée prioritairement sur les EHPAD les moins équipés médicalement et dont le GMP est élevé, ces établissements étant à priori ceux auxquels l’HAD pourrait bénéficier le plus. A l’inverse, les EHPAD dépendant d’un établissement hospitalier ne sont pas la cible à privilégier.

Par ailleurs, il est souhaitable que les établissements HAD soit associés à cette communication pour faciliter la mise en relation entre les deux types d’acteurs.

Enfin, une obligation contractuelle pourrait être inscrite d’une part dans la convention tripartite dans les EHPAD et d’autre part dans les CPOM (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens) pour les HAD. Des objectifs quantitatifs pourraient être établis à partir du contexte (couverture du territoire, état de santé des résidents dans l’EHPAD…) à la fois aux établissements d’HAD et aux EHPAD afin de dynamiser le développement du dispositif.

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Préconisation N°2 : du côté des HAD, professionnali sation des équipes et investissement dans la relation avec les EHPAD

Pour favoriser le recours à l’HAD, les établissements d’HAD doivent dédier du personnel salarié aux interventions en EHPAD. Ce personnel formé à la prise en charge des personnes âgées et à l’intervention en EHPAD (missions des EHPAD, caractéristiques des résidents, problématiques rencontrées par ces établissements, positionnement à adopter vis-à-vis du personnel paramédical de l’EHPAD) constitue un facteur clef de succès d’une collaboration réussie avec l’EHPAD. En effet, quand le personnel est salarié plutôt que libéral, la direction de l’HAD peut plus facilement agir sur les pratiques et l’organisation de l’intervention en EHPAD (par exemple, faire en sorte d’adresser les mêmes intervenants dans un EHPAD pour favoriser la communication et la coopération) et fluidifier les prises en charge pour un meilleur déroulement.

Par ailleurs, il est nécessaire d’investir du temps en communication du médecin et de l’infirmière coordonnateurs avant la prise en charge pour définir les conditions de l’intervention du personnel de l’HAD auprès du malade en EHPAD et pendant la prise en charge. Il s’agit là de mieux se connaître avec les acteurs de l’EHPAD et ainsi se mettre d’accord sur les soins et l’organisation de la dispensation de ces soins pour que cela se passe avec le plus de fluidité possible (question notamment des relais et des outils de transmission). Idéalement, l’équipe de l’HAD est considérée par les acteurs de l’EHPAD et par les résidents comme un acteur légitime intervenant en continuité de l’équipe de l’EHPAD dans les soins dispensés aux résidents.

Préconisation N°3 : du côté des EHPAD, impliquer to us les acteurs pour banaliser le recours à l’HAD

Pour les directeurs d’EHPAD et médecins coordonnateurs, il serait nécessaire d’intégrer le recours à l’HAD comme un élément à part entière de la prise en charge médicale des résidents (ajouté à l’offre de services de l’EHPAD). Une évolution des mentalités est nécessaire. Les actions à conduire seraient les suivantes :

définir par avance les situations médicales qui pourraient répondre aux critères de recours à l’HAD en fonction de la population habituelle de résidents,

prévoir à l’avance un partenariat avec un établissement d’HAD et construire une relation avec cet établissement afin de se tenir prêt le jour où la situation d’un résident requiert le recours à l’HAD. Les deux acteurs se présentent mutuellement afin de faire connaissance, connaître les modes de fonctionnement de chacun ainsi que ses contraintes,

protocoliser les relations entre les deux acteurs,

recourir systématiquement à des outils partagés et informatisés d’échange d’informations,

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sensibiliser l’équipe para-médicale aux bienfaits de l’HAD afin qu’elle considère son intervention non pas comme une concurrence à son expertise mais un renfort utile à la prise en charge de pathologies lourdes. Dans le meilleur des cas, l’équipe para-médicale est associée à la prise de décision de recourir à l’HAD pour un résident. Cela permet une acceptation réelle et crée de bonnes conditions pour l’intervention de l’établissement d’HAD,

expliquer aux résidents et à leur famille le recours possible à l’HAD, si possible dès la visite d’entrée de la personne dans l’EHPAD : situations concernées, bénéfices pour le résident… dans la perspective de préparer la réceptivité des personnes à une intervention HAD (pour le résident lui-même ou pour un résident de l’EHPAD). Le recours à l’HAD doit pouvoir entrer dans les mœurs et occuper une place habituelle dans l’établissement sans que cela ne génère de questions, de peurs même. Les bénéfices de ce mode d’intervention doivent être expliqués là encore et notamment celui très important d’une moindre dégradation de l’état de santé du résident s’il est soigné dans son cadre de vie plutôt qu’à l’hôpital où il existe un risque fréquent de décompensation,

anticiper les prises en charge par l’HAD : suivi serré de l’évolution de la santé des résidents et déclenchement avant une trop forte dégradation de l’état de santé,

consacrer un effort important dans le dialogue avec l’établissement d’HAD et ses intervenants lors de la prise en charge afin d’assurer une réelle continuité des soins et une collaboration réussie pour le bénéfice du patient.

3.2 Des préconisations pour une évolution du dispos itif

Préconisation N°4 : une expérimentation de l’élargi ssement des critères d’intervention

Aujourd’hui, l’action de HAD en EHPAD est réservée à des soins complexes qui peuvent “faire peur” aux EHPAD. La question de l'élargissement temporaire ou plus durable à des soin s plus simples réalisés à l’hôpital mais plus diffici lement en EHPAD (ex. la réhydratation) permettrait de promouvoir le dispositif, de faire levier et créer des réflexes de recours à l’HAD dans les EHPAD (substitution à l’hospitalisation conventionnelle).

Il est aussi envisageable d’annuler la notion de critère principal et seconda ire qui permettrait d’accroître le nombre de prises en charge.

A cet effet, une expérimentation avec évaluation des effets sur le recours à l’HAD dans les EHPAD pourrait être envisagée.

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Préconisation N°5 : une évolution du rôle des médec ins coordonnateurs

Le médecin traitant en EHPAD est le plus souvent un médecin généraliste libéral qui suit le résident avant son entrée dans l’établissement. Ce mode de fonctionnement le plus courant induit deux éléments de complexité et défavorable à l’HAD dans la prise en charge des résidents :

un manque de disponibilité des médecins traitants pour leur visite aux résidents : suivi distendu avec recours favorable à l’hôpital,

une multiplicité des médecins traitants intervenant dans l’EHPAD, complexifiant le travail du médecin coordonnateur de l’EHPAD.

Le médecin coordonnateur est quant à lui présent sur l’établissement le plus souvent à temps partiel, parfois 1 à 2 demi-journée par semaine. Cette situation interroge sur la capacité à avoir une réelle connaissance des résidents de leurs besoins, à anticiper la dégradation de leur état et à favoriser les décisions adéquates par rapport à leur état de santé ?

Il est proposé que le médecin coordonnateur de l’EH PAD devienne le médecin traitant des résidents à partir du moment où les résidents s ont présents au minimum 3 mois dans l’établissement. Cette proposition nécessiterait une évolution des textes et un temps de présence médical plus important dans l’établissement mais présenterait les avantages suivants :

un meilleur suivi médical des résidents par un médecin salarié présent une grande partie de la semaine et disponible pour la connaissance des malades et l’évolution de leur état de santé,

un médecin traitant mieux formé à la gériatrie, les soins palliatifs, les modalités de prise en charge en HAD…

un interlocuteur unique du résident et de sa famille et un décisionnaire unique mais non isolé (les réseaux, filières, unités mobiles apportent un regard extérieur qui permettent de confronter les points de vue et aider à la prise de décision…)

A minima, si cette préconisation n’était pas retenue, il semble indispensable de formaliser dans les textes la possibilité pour le médecin coor donnateur de l’EHPAD de se substituer au médecin traitant dans certaines situa tions car cela correspond aux pratiques actuelles et relève d’une nécessité dans la prise en charge médicale des résidents.

Dans cette rubrique du rôle des acteurs, un deuxième axe de préconisation est suggéré par rapport à l’HAD. Il est envisageable en effet que le médecin coordonnateur de l’HAD puisse devenir le médecin prescripteur du résident pendant la durée de la prise en charge. Cette situation s’applique déjà en cas d’hospitalisation conventionnelle.

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Pour aller plus loin, le rôle du médecin coordonnateur de l’HAD pourrait se voir renforcé afin qu’il devienne le pivot de la prise en charge. Le médecin coordonnateur de l’EHPAD pourrait ainsi « passer la main » au médecin coordonnateur de l’HAD comme c’est encore une fois le cas en établissement hospitalier.

En résumé, au travers de ce dernier train de préconisations, il est proposé une rationalisation du nombre d’acteurs et une meilleure articulation entre eux pour une plus grande réactivité dans les décisions à prendre et une prise en charge optimisée.

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CONCLUSION

La prise en charge des résidents présentant des pathologies lourdes en EHPAD est un réel enjeu. Dans un objectif de maintien dans le lieu de vie, l'HAD peut y répondre. Mais, à ce jour, ce recours, possible depuis plusieurs années, est trop peu utilisé. Ainsi, les HAD occupent une place insuffisante dans la tentative de structuration des acteurs de la santé autour de la prise en charge des personnes âgées.

Notre recherche-action a permis d’identifier les bonnes pratiques à retenir pour favoriser l’implantation de l’HAD en EHPAD. Ainsi, le système actuel pourrait être optimisé par la mise en œuvre d'une première série de préconisations autour du portage institutionnel du dispositif, de la professionnalisation des équipes et de l'implication de tous les acteurs.

Une seconde série de préconisations est proposée impliquant des évolutions réglementaires et la mise en place d'une expérimentation. Il serait possible d’élargir le périmètre d’intervention de l’HAD en EHPAD (élargissement des critères d'intervention) et d’en faire évoluer le fonctionnement (évolution du rôle des médecins coordonnateurs). Ceci permettrait d’ouvrir le dispositif et ainsi de favoriser le recours que peuvent en avoir les EHPAD.

Cependant, tout au long de la recherche-action et de manière récurrente, ce sujet circonscrit de l’articulation HAD-EHPAD a interrogé le rôle de chacun des acteurs dans la prise en charge des personnes âgées.

Il nous semblerait pertinent que soient plus clairement définis :

le niveau de prise en charge médical que l’EHPAD do it être en mesure d’offrir,

les moyens et les financements dédiés à cette prise en charge en EHPAD,

le rôle respectif de l’HAD et de l’hôpital par rapp ort à l’EHPAD.

Le rôle des établissements ainsi redéfinis et les moyens financiers identifiés permettraient une homogénéisation de l’offre de service médicale des EHPAD et un positionnement clarifié des établissements hospitaliers par rapport à ces structures. Ceci constituerait une base et un levier pour le développement de l’HAD comme pour la réduction du recours aux urgences et à l’hospitalisation conventionnelle des personnes âgées.

Cette clarification serait utile afin que le juste recours à l’HAD dans le système de santé soit mieux défini pour tous les acteurs. Ce mode d’intervention pourrait être préconisé en première intention plutôt que l’hospitalisation conventionnelle car il est admis qu’une personne âgée est mieux prise en charge au plus près de là où elle vit. Cette réflexion sur le rôle des acteurs s’inscrit aussi dans le parcours de santé des personnes âgées et pourrait être intégrée dans la réflexion sur la mise en place du dispositif PAERPA intégrant le positionnement et le rôle des acteurs les uns par rapport aux autres.

En définitive, cette enquête sur le recours à l’HAD nous à amener à reconsidérer le périmètre des finalités des EHPAD. Ces établissements sont traditionnellement considérés comme des lieux de vie. Toutefois, la forte augmentation du degré de dépendance et de médicalisation

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des résidents remet en question la représentation de ces structures en tant que domicile. Nécessairement la présence de l’hospitalisation à domicile bouscule ce paradigme.

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ANNEXES

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ANNEXE 1 : BIBLIOGRAPHIE

Textes officiels :

Décret n° 2007-241 du 22 février 2007 relatif à l'intervention des structures d'hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) et le code de la sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d’État).

Décret n°2007-660 du 30 avril 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des structures d'hospitalisation à domicile intervenant dans des établissements d'hébergement pour personnes âgées.

Décret 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et aux missions du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes.

Arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour l'admission en hospitalisation à domicile d'un ou plusieurs résidents d'établissement d'hébergement pour personnes âgées en vertu de l'article R. 6121-4 du code de la santé publique.

Arrêté du 25 avril 2007 modifiant l'arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour l'admission en HAD d'un ou plusieurs résidents d'EHPA en vertu de l'article R. 6121-4 du CSP.

Circulaire WDHOS/03/DGAS/2C/2007/365 du 05 octobre 2007 relative aux modalités d'intervention des structures d'hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées.

Circulaire DGOS/R4/DGCS/2013/107 du 18 mars 2013 relative à l’intervention des établissements d’hospitalisation à domicile dans les établissements d’hébergement à caractère social ou médico-social.

Rapport :

Rapport de la Cour des Comptes 2013 Chapitre IX – L'Hospitalisation à domicile

Comité d’évaluation de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, institué par l’article 35 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Présidé par Monsieur Jean-Pierre FOURCADE, Sénateur des Hauts de Seine, Ancien ministre

Rapport IGAS – Hospitalisation à domicile - Nicolas DURAND Christophe LANNELONGUE Patrice LEGRAND Membres de l’inspection générale des affaires sociales Dr Vincent MARSALA Conseiller général des établissements de santé.

Compte-rendu :

RDV avec Professeur Régis GONTHIER, Chef de service gérontologie, CHU de Saint-Étienne

RDV avec M. Dominique LIBAULT, Directeur de l'EN3S, Président du comité de pilotage du parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie

RDV avec la CNAMTS, Docteurs MARTY et POIRE, Service hospitalisation.

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RDV le Docteur GRANGE-LEYMONIE, Médecin-coordonnateur de l'HAD OIKIA à Saint-Etienne, spécialiste de l'HAD.

RDV avec Christophe LANNELONGUE, Directeur général de l’ARS Bourgogne

RDV avec Éric GINESY Délégué National de la FNEAD

Études :

Les patients en HAD, données démographiques - FNEHAD – juin 2011

Recherche action de la 52 : Les hospitalisations évitables en EHPAD

Modalité pratiques de l'intervention de l'HAD en EHPAD – Docteur Sylvie JOMBART – 2008

Sites :

OIKIA.fr

FNEHAD.fr

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ANNEXE 2 : 14 CRITERES DE RECOURS A L ’HAD

Il existe 24 critères de recours à l’HAD nommés mode de prise en charge, seuls 14 sont admis pour une prise en charge en EHPAD. Ils sont classés par ordre d’utilisation décroissante en HAD.

Définition Conditions

Soins palliatifs Accompagnement de fin de vie ou de phase terminale

Mobilisation importante de besoins relationnels techniques ou ajustement

quotidien de médicaments

Pansements complexes et soins spécifiques

Escarres, ulcères, stomies compliquées nécessitant des passages pluriquotidiens ou supérieur à 30mn

Soins de nursing lourd Prise en charge quotidienne au total supérieure à 2 heures par jour à raison d’au moins 2 passages

chez des patients très dépendant (IK<50%)

Doit être associe au moins à une autre prise en charge par l’HAD

Nutrition entérale Sonde nasogastrique, jéjunostomie, gastrostomie avec apport par l’HAD du matériel et des produits de nutrition


Nutrition parentérale Suivi médical et biologique de l’alimentation et mise en place des soins infirmiers


Traitement intraveineux

Antibiothérapie ou traitement anti viral type protocole hospitalier nécessitant plusieurs passages infirmiers par jour

Pris en charge en HAD s’il nécessite la présence d’une infirmière de nuit non présente en EHPAD

Assistance respiratoire mécanisée Doit être associe au moins à une autre prise en charge par l HAD

Chimiothérapie anticancéreuse

Prise en charge globale Sauf chimiothérapie orale

Prise en charge de la douleur

Evaluation médicosoignante de la douleur et ses traitements

Seulement si utilisation d’une pompe PCA

Autres traitements Suivi médicosoignant spécifique pour des traitements exceptionnels ou peu fréquent (ex : Pleurix)

interventions exceptionnelles sur des pratiques documentées

Rééducation orthopédique

Implique une forte implication de l’équipe de kinésithérapeutes


Réeducation neurologique

Implique une forte implication de l’équipe de kinésithérapeutes et un projet de rééducation spécifique


Transfusion sanguine Prise en charge globale

Surveillance d’aplasie Surveillance médicosoignante de l’aplasie sur le plan biologique, clinique et gestion des effets secondaires

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ANNEXE 3 : SUPPORT DES ENTRETIENS EHPAD ET HAD

Guide d’entretien semi-directif EHPAD

Objectifs de la recherche-action :

identifier la plus-value de l’HAD en EHPAD en cherchant les facteurs d’explication à cette évolution : bien-être du patient, complémentarité de l’HAD avec l’organisation de l’EHPAD et les services qu’il propose aux résidents….

identifier les freins et les facteurs favorables au développement de l’HAD dans les EHPAD tant du côté de l’HAD que de celui de l’EHPAD.

formuler des recommandations en faveur du développement de l’HAD en EHPAD.

Postulat de départ : le développement de l’HAD en EHPAD apporterait une plus-value dans le parcours de soins des personnes âgées dépendantes : préservation de la qualité de vie, stabilité de la prise en charge par la continuité de l’accompagnement, meilleure sécurisation des soins dans les EHPAD (protocoles de soins, expertise, complémentarité des compétences entre HAD et EHPAD…).

Problématique : face à une volonté politique affichée de développer l’HAD en EHPAD et par ailleurs, l’hétérogénéité des pratiques en la matière, il s’agit de déterminer d’une part le juste recours à l’HAD, d’autre part, les conditions favorables d’extension de ce mode de prise en charge des personnes âgées dépendantes et résidant en EHPAD.

Questions à poser à partir des hypothèses :

Hypothèses Questions directeur

EHPAD

Questions médecin

coordonnateur

H1 : les EHPAD manquent d’information voire de connaissance sur l’HAD et ainsi n’y recourent pas

Que savez-vous de l’HAD et selon quelle fréquence (nombre de situations en 2013/ nombre de patients accueillis dans la structure) y recourez-vous ?

H2 : les EHPAD n’ont pas identifié l’intérêt du recours pertinent à l’HAD au sein de la structure

Voyez-vous un intérêt au recours à l’HAD ?

Quelles caractéristiques des résidents de votre EHPAD ?

Quel est le niveau de médicalisation de votre EHPAD (description des ressources et de l’organisation) ?

Pour quels types de soins (les 3 les plus fréquentes) recourez-vous à l’HAD ?

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Quelles sont les pathologies qui se prêtent le plus à l’HAD ?

Mise en place de l’HAD à partir de l’EHPAD ou en sortie d’hospitalisation ?

Dans quelles autres situations souhaiteriez-vous pouvoir recourir à l’HAD ?

H3 : au sein des EHPAD, il existe des réticences qui freinent le développement de l’HAD en EHPAD (problème de coordination et/ou de communication, légitimité de l’intervention de l’HAD en EHPAD, appréhension du personnel de l’EHPAD…) et des freins liés à la démographie médicale

Si vous n’y recourez pas ou peu, quelles sont vos raisons ?

Quels sont les freins à ce recours à l’HAD de votre point de vue ?

- du point de vue organisationnel

- du point de vue RH

- du point de vue financier

Si vous n’y recourez pas ou peu, quelles sont vos raisons ?

Quels sont les freins à ce recours à l’HAD de votre point de vue (liste de motifs, mode de tarification, organisation, refus MT …) ?

H4 : le niveau de médicalisation des EHPAD influe sur le recours de l'HAD en EHPAD : la difficulté d'assurer au niveau de l'EHPAD sa part dans les soins médicaux et para-médicaux (temps médecin- coordonnateur, présence d'une infirmière de nuit), notamment au regard de prises en charge lourdes, réduit ce recours.

Cf Q H2 et H3

H5 : l’HAD est confrontée à un environnement concurrentiel : prestataires privés médico-techniques, Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), Unités mobiles de soins palliatifs, réseaux de soins palliatifs, réseaux gérontologiques

A quels prestataires du marché ou partenaires faites-vous appel pour la prise en charge médicale de vos patients ? explicitez vos choix

A quels prestataires du marché ou partenaires faites-vous appel pour la prise en charge médicale de vos patients ? explicitez vos choix

H6 : les caractéristiques de l’HAD influent sur sa présence en EHPAD : ancienneté, histoire locale, généralisation/spécialisation, taille de l’HAD, potentielle activité (effet de seuil), moyens matériels et humains mis en œuvre par l’établissement, degré de réactivité pour une prise en charge urgente ou semi-urgente (ex. : délai de mise en place de l’HAD, astreinte) ;

Quels sont les structures d’HAD avec lesquelles vous avez déjà travaillé ?

Citez une prise en charge réussie (analyse).

Citez une expérience difficile (analyse).

Quels sont les structures d’HAD avec lesquelles vous avez déjà travaillé ?

Citez une prise en charge réussie (analyse).

Citez une expérience difficile (analyse).

Quelles sont les principales

conditions de réussite pour

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une coopération HAD/EHPAD?

H7 : les motifs réglementés de mode en prise en charge réduisent les capacités d’intervention de l’HAD en EHPAD

Cf Q H3

H8 : le modèle de tarification est défavorable à l’HAD, notamment pour les prises en charge longues.

Cf Q H3

Infirmière-coordinatrice : (uniquement si l’EHPAD a régulièrement recours à l’HAD)

Comment s'est organisé la collaboration entre votre équipe et les infirmières de l'HAD? Un tel dispositif augmente-t-il la charge de travail de vos équipes, ou au contraire l'allège-t-il? Comment qualifieriez-vous les relations entre les deux équipes ?

La complémentarité avec l’HAD est-elle effective ?

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Recherche-action « développer le recours à l’HAD en EHPAD »

Guide d’entretien semi-directif HAD

Objectifs de la recherche-action :

identifier la plus-value de l’HAD en EHPAD en cherchant les facteurs d’explication à cette évolution : bien-être du patient, complémentarité de l’HAD avec l’organisation de l’EHPAD et les services qu’il propose aux résidents….

identifier les freins et les facteurs favorables au développement de l’HAD dans les EHPAD tant du côté de l’HAD que de celui de l’EHPAD.

formuler des recommandations en faveur du développement de l’HAD en EHPAD.

Postulat de départ : le développement de l’HAD en EHPAD apporterait une plus-value dans le parcours de soins des personnes âgées dépendantes : préservation de la qualité de vie, stabilité de la prise en charge par la continuité de l’accompagnement, meilleure sécurisation des soins dans les EHPAD (protocoles de soins, expertise, complémentarité des compétences entre HAD et EHPAD…).

Problématique : face à une volonté politique affichée de développer l’HAD en EHPAD et par ailleurs, l’hétérogénéité des pratiques en la matière, il s’agit de déterminer d’une part le juste recours à l’HAD, d’autre part, les conditions favorables d’extension de ce mode de prise en charge des personnes âgées dépendantes et résidant en EHPAD.

Questions à poser à partir des hypothèses :

Hypothèses Questions médecin coordonnateur

Questions directeur HAD

H1 : les EHPAD manquent d’information voire de connaissance sur l’HAD et ainsi n’y recourent pas.

Intervenez-vous dans une ou plusieurs EHPAD ?

Pensez-vous que les EHPAD n'ont pas recours à l’HAD par faute de connaissance ou méconnaissance de l'offre de soins d'une HAD (ex. : prise en charge coordonnée des soins palliatifs, soins de nursing lourd, etc. comme au domicile d'un patient ou à l'hôpital) ?

Intervenez-vous dans une ou plusieurs EHPAD ? Combien d'EHPAD en 2013 ? Quel est le volume en nombre de journées et en % de votre activité globale ?

Pensez-vous globalement que les EHPAD n'ont pas recours à l’HAD par faute de connaissance de ce type d'offre de soins (connaissance réglementaire, défaut de connaissance d'une HAD sur le territoire, autres) ?

H2 : les EHPAD n’ont pas identifié l’intérêt du recours pertinent à l’HAD au sein de la structure

Considérez-vous que les EHPAD ont un intérêt à recourir à l'HAD d'un point de vue prise en charge

Selon vous, au regard du faible recours à l'HAD en EHPAD (en 2013, 4 % du nombre de journée des HAD en France, 2,3 % sur la

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coordonnée médicale dans une « structure médicalisée » ?

Avez-vous engagé des démarches auprès des EHPAD du territoire couvert par votre HAD pour expliciter les missions et modalités d'intervention d'une HAD en EHPAD ? Si oui, quelles en ont été les suites (recours à l'HAD) ?

région), pensez-vous que les EHPAD n'ont pas identifié l'intérêt du recours à l'HAD ? Quelles en sont les raisons ?

Pour le(s) EHPAD avec le(s)quel(s) vous travaillez, quels intérêts trouvent-il(s) à l'intervention d'une HAD ?

H3 : au sein des EHPAD, il existe des réticences qui freinent le développement de l’HAD en EHPAD (problème de coordination et/ou de communication, légitimité de l’intervention de l’HAD en EHPAD, appréhension du personnel de l’EHPAD…) et des freins liés à la démographie médicale

Les réticences qui freinent le développement de l'HAD en EHPAD sont selon vous d'ordre administratif, organisationnel, médical, relationnel, autres ?

Pouvez-vous préciser les modalités de l'intervention de l'HAD au sein de l'EHPAD (le parcours de prise en charge de l'origine à la fin de la prise en charge) et mettre en évidence les principaux freins rencontrés du point de vue de l'EHPAD ?

Citez une prise en charge réussie et une expérience difficile (analyse)

Avez-vous fait des démarches auprès des EHPAD et fait l'objet de réticences de certaines d'entre elles à travailler avec vous ? Pour quelles raisons ?

Avec le(s) EHPAD avec le(s)quel(s) vous travaillez, identifiez-vous des réticences au développement de votre intervention ? Pour quelles raisons ?

Citez une prise en charge réussie et une expérience difficile (analyse)

H4 : le niveau de médicalisation des EHPAD influe sur le recours de l'HAD en EHPAD : la difficulté d'assurer au niveau de l'EHPAD sa part dans les soins médicaux et para-médicaux (temps médecin- coordonnateur, présence d'une infirmière de nuit), notamment au regard de prises en charge lourdes, réduit ce recours.

Est-ce que les caractéristiques de l'EHPAD (niveau de médicalisation, présence d'un médecin coordinateur, d'une infirmière de nuit, coordination des soins, dossier médical) influent sur le recours à l'HAD ?

Est-ce que les caractéristiques de l'EHPAD (privé/public/Espic, Tarif global/partiel, PUI/Sans PUI, GMPS, rattaché/non rattaché à un Centre Hospitalier) influent sur le recours à l'HAD ?

H5 : l’HAD est confrontée à un environnement concurrentiel : prestataires privés médico-

Considérez-vous que d'autres acteurs concurrencent l'HAD au regard de ses possibilités

Estimez-vous être confronté à un environnement concurrentiel qui réduit les possibilités

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techniques, Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), Unités mobiles de soins palliatifs, réseaux de soins palliatifs, réseaux gérontologiques

d'intervention en EHPAD ? Qu'en pensez-vous ?

Est-ce que d'autres HAD vous concurrencent ?

d'intervention de l'HAD en EHPAD ? Qu'en pensez-vous ?

Avez-vous développé des partenariats avec certains acteurs ?

H6 : les caractéristiques de l’HAD influent sur sa présence en EHPAD : ancienneté, histoire locale, généralisation/spécialisation, taille de l’HAD, potentielle activité (effet de seuil), moyens matériels et humains mis en œuvre par l’établissement, degré de réactivité pour une prise en charge urgente ou semi-urgente (ex. : délai de mise en place de l’HAD, astreinte) ;

Êtes-vous favorable au développement de l'HAD en EHPAD ? Oui ou non : pour quelles raisons ?

Êtes-vous spécialisé sur des modes de prise en charge ? Cette spécialisation ou non influence-t-elle l'intervention de l'HAD en EHPAD ?

Avez-vous connu des situations où vous n'avez pas pu répondre à la demande d'un EHPAD ? Si oui, lesquelles ?

Une intervention dans un EHPAD est-elle équivalente à celle à d'un domicile ?

Etes-vous favorable au développement de l'HAD en EHPAD ? Oui ou non : pour quelles raisons ?

Est-ce que les caractéristiques de votre HAD (taille, moyens humains et matériels, type de prise en charge, ancienneté, histoire locale) permettent de répondre aux besoins des EHPAD ? Lesquelles principalement ?

N'y a-t-il pas des effets de seuil ?

Seriez-vous en capacité d'augmenter le volume de votre activité au sein des EHPAD ?

H7 : les motifs réglementés de mode en prise en charge réduisent les capacités d’intervention de l’HAD en EHPAD

Au regard de l'offre de soins proposée par l'HAD, êtes-vous en mesure d'accroître le panel de mode de prise en charge auprès des EHPAD ?

Est-ce que les modes de prise en charge répondent à un réel besoin auprès des résidents des EHPAD (pertinence des soins) ?

Étendre les motifs réglementés de mode de prise permettrait-il de développer le recours à l'HAD en EHPAD ?

Votre HAD est-elle en mesure d'accroître le panel de mode de prise en charge auprès des EHPAD ?

H8 : le modèle de tarification est défavorable à l’HAD, notamment pour les prises en charge longues.

Considérez-vous que le modèle de tarification est défavorable à l'HAD, notamment pour les prises en charge longues ? Pourriez-

Considérez-vous que le modèle de tarification est défavorable à l'HAD, notamment pour les prises en charge longues ? Pourriez-vous nous donner des exemples ?

52

vous nous donner des exemples ?

En conclusion, savez-vous que la tutelle (SROS de l'ARS) et les pouvoirs publics (circulaire de 2013) encouragent le développement de l'HAD en EHPAD ?

Êtes-vous appuyé/incité par la tutelle afin d'atteindre cet objectif ? Si Oui, comment ? Si non, pourquoi ?

Est-ce que cet objectif est inscrit à votre CPOM signé avec l'ARS Rhône-Alpes ?

53

ANNEXE 4 : SUPPORT DES QUESTIONNAIRES EN LIGNE DIRECTEURS ET MEDECINS-COORDONNATEURS EHPAD

62

ANNEXE 5 : BILAN DES QUESTIONNAIRES EN LIGNE DIRECTEURS ET MEDECINS-COORDONNATEURS EHPAD

Synthèse des résultats du questionnaire adressé aux directeurs des EHPAD

L'intégralité des directeurs ont répondu favorablement au fait que l'HAD soit autorisé par la

réglementation et sous certaines conditions à intervenir en EHPAD.

Le nombre d'EHPAD dans lesquels une ou plusieurs HAD sont intervenues en 2013

1 - Les EHPAD ayant eu recours à l'HAD en 2013 (8 s ur les 24)

La proportion de résidents ayant eu recours à l'HAD sur l'ensemble des résidents est très faible

Elle est en moyenne de 1,5 % (max. : 4,4 % - Min : 0,8 %)

La taille moyenne des EHPAD concernés est de 90 lits (min. : 75 - max. : 110).

Leur PMP est en moyenne de 167 (Min. : 126

- Max. : 206) et leur GMP de 762 (Min. : 721 -

Max. : 822) Ils sont répartis pour moitié en

tarif global / partiel et ne disposent pas de

PUI.

Par contre, ils disposent à l'exception d'un EHPAD d'une unité d'accueil pour Alzheimer.

Ils ne disposent pas à l'exception d'un EHPAD d'une unité d'accueil de jour.

Les principales raisons du recours à l'HAD

Pas de déplacement hors de l'établissement pour le

résident 5

63

Prise en charge en proximité 3

Confort pour le résident ; coordination entre équipes

paramédicales 5

Coordination entre équipes médicales 4

Coordination entre équipes paramédicales 3

Autres

Prise en charge de la douleur et

pansements lourds Traitement IV y

compris la nuit alors qu'il n'y pas d'IDE la

nuit à la résidence

Tous les EHPAD, à l’exception d'un, envisagent de renforcer l'activité de l'HAD au sein de l'EHPAD.

Toutefois, celui n'envisageant pas de le faire précise que les prises en charge HAD en EHPAD sont très

réglementées et limitées à des cas très précis, ce qui peut arriver une fois ou deux fois par année. Lors

de ces prises en charge l'HAD apporte une réelle plus-value au niveau du résident mais aussi des

équipes

Pour les autres, les raisons évoquées sont :

L'HAD apporte une réelle plus value dans la prise en charge

médicale des résidents 5

La complémentarité entre l'HAD et votre établissement

fonctionne 5

Les délais de prise en charge par l'HAD sont satisfaisants 2

L'équipe paramédicale de votre établissement trouve un

intérêt dans la prise en charge des résidents par l'HAD 5

Autres Atouts pour les familles aussi de pouvoir

rester dans le lieu de vie

Si l'intégralité des EHPAD ayant eu recours à l'HAD en 2013 sont inscrits dans une filière

gérontologique, seuls 5 sur les 8 ont fait l'objet d'un accompagnement soit par une unité mobile de

soins palliatifs soit par une équipe mobile de gérontologie.

2 - les EHPAD n'ayant pas eu recours à l'HAD en 201 3 (16 sur 24)

La taille moyenne des EHPAD concernés est de 75 lits (min. : 47 - max. : 103).

Leur PMP est en moyenne de 166 (Min. : 115 - Max. : 271) et leur GMP de 737 (Min. : 517 - Max. : 813)

Ils sont majoritairement en tarif partiel (11 sur 16) et un seul EHPAD (rattaché à un Centre hospitalier)

dispose d'une PUI.

Par contre, 9 EHPAD sur les 16 ne disposent pas d'une unité d'accueil pour

Alzheimer et seul 1 EHPAD a un hébergement temporaire. Ils ne disposent

pas d'une unité d'accueil de jour.

Les principales raisons du non recours à l'HAD

Absence de partenariat 6

Appréhension du personnel de

l'EHPAD vis-à-vis du recours à l'HAD 1

64

Raisons financières 1

Lourdeur de la prise en charge 1

L'établissement est un centre hospitalier donc avec une

présence médicale élevée Pas de nécessité

Pas de besoin identifié, nous avions eu recours à l'HAD

antérieurement et l'expérience s'était avérée très positive

Nous n'avons pas eu de situation suffisamment complexe pour

faire intervenir l'HAD, nous travaillons

Autres également avec l'UMASP et l'UMG du CHF

Le personnel est formé aux différents types d'accompagnement

que nous rencontrons. Le recours à l'HAD ne nous semble donc

pas nécessaire.

Nous avons fait appel 3 fois dans l'année 2013, mais les dossiers

ont été refusés à chaque fois: ils n'entraient pas dans leurs

critères.

Pas d'occasion de solliciter l'HAD

Pour les quelques cas nos infirmières ont fait face

12 EHPAD ont fait l'objet d'un accompagnement par une unité mobile de soins palliatifs, 9 d'un

accompagnement par une équipe mobile de gérontologie.

13 sont inscrits dans une filière gérontologique.

14 Des commentaires complémentaires

Difficulté à coordonner les 2 entités. Il serait plus intéressant pour l'EHPAD de renforcer les équipes

par du personnel formé et travailler en interne.

Nous n'avons pas recours à l'HAD, car il y a une méconnaissance du périmètre de leur intervention,

ainsi que des actes qu'elle peut prendre en charge. J'avoue ne pas être totalement au courant des

modalités de financement.

Nous n'aurons aucune hésitation à faire appel à l'HAD pour une situation difficile et difficilement

gérable

Peut-être revoir les critères d'admissibilité à l'HAD en les travaillant avec les équipes EHPAD La

difficulté : la réponse pour un cas urgent est plus difficile

65

Synthèse des résultats du questionnaire adressé aux médecins coordonnateurs des EHPAD

Le nombre d'EHPAD dans lesquels une ou plusieurs HAD sont intervenues en 2013

1 - Les EHPAD ayant eu recours à l'HAD en EHPAD en 20 13

Les principaux modes de prise en charge pour les 4 EHPAD ayant eu recours à l'HAD

Soins Palliatifs 2

Pansements complexes 2

Ils considèrent que l'HAD apporte une plus-value à l'EHPAD pour les raisons suivantes :

Bonne coordination de soins entre les médecins

coordonnateurs de l'HAD et de l'EHPAD 1

Bonne coordination de soins entre les équipes

paramédicales de l'HAD et de l'EHPAD 2

Adéquation des moyens humains de l'HAD au regard du

besoin des patients 2

Adéquation des moyens techniques de l'HAD au regard du

besoin des patients 2

Adaptabilité de l'HAD au contexte de l'EHPAD 2

Autres valorisation des soins

vis à vis des familles

L'HAD renforce la qualité des soins

Oui beaucoup 1

Oui probablement 2

Probablement Non 1

La raison évoquée par l'EHPAD qui considère que l'HAD ne renforce par la qualité des soins est que le

temps "infirmier" gagné en soin est perdu en réunions de coordination.

Pour les 3 autres EHPAD, les raisons sont une meilleure prise en charge, le soutien de l'équipe de soins

de l'HAD, l'HAD prend en prend le relai sur des prises en charge que l'EHPAD ne pourrait assurer seul

du point de vue technique (pompes à morphine, perfusion IV) mais aussi humain étant donné l'absence

d'IDE la nuit.

66

2 EHPAD considèrent qu'ils sont très satisfaits du travail de l'HAD en raison de leur

disponibilité et une grande réactivité, une bonne réponse aux besoins du patient. Bonne

communication avec l'équipe de l'EHPAD Les 2 autres EHPAD sont assez satisfaits sans donner de

raison.

Concernant le degré de réactivité , 2 EHPAD considèrent qu'ils sont très satisfaits, un assez et le

dernier peu satisfait en raison la "mise à disposition" d'intervenants libéraux (IDE ou médecin) ne

résout pas les problèmes rencontrés dans l'EHPAD, essentiellement la non disponibilité d'infirmier la

nuit ou de médecin de garde sur le secteur.

Concernant les moyens humains mis à disposition, ils sont pour 3 EHPAD très ou assez pertinents

et pour un pas du tout pertinent pour la même raison qu'évoquée précédemment.

Sur les moyens matériels mis à disposition par les HAD, tous les EHPAD considèrent qu'ils sont très

ou assez pertinents.

En termes de communication entre EHPAD et HAD , elle est jugée très ou assez satisfaisante par

tous les EHPAD

A la question de savoir si le médecin coordonnateur de l'EHPAD envisage de développer durant l'année

2014 le recours à l'HAD, 3 répondent favorablement afin de répondre aux besoins de l'EHPAD et

d'améliorer la qualité de l'accompagnement de la fin de vie.

Par contre, un EHPAD répond défavorablement dans la mesure où ce recours apporte peu de bénéfice

pour le patient et peu de bénéfice pour l'EHPAD.

Les avantages identifiées maintenir le résident dans la structure, même en fin de vie une

meilleure prise en charge dans les fins de vie difficiles soutien et travail de collaboration inter équipe

devant prise en charge de patients complexes (pansements complexes en particulier)

2 - Les EHPAD n'ayant pas eu recours à l'HAD en EHP AD en 2013

Seul 1 médecin coordonnateur considère que l'HAD n'apporte pas une plus-value à l'EHPAD

La raison évoquée est que l'EHPAD est dans un hôpital de proximité avec un service de médecine et de

SSR et que l'HAD est trop éloignée de l'EHPAD.

Toutefois, ce même médecin considère que l'HAD renforce la qualité des soins pour les EHPAD

autonomes

Les raisons qu'aucune HAD ne soit intervenue en EHP AD en 2013

Pas de besoin 9

Pas de besoin ressenti par le personnel soignant 2

Pas de demande 1

Refus de la part de l'HAD 1

Pas de partenariat en 2013 1

Non réponse 2

67

Pour les 16 autres médecins, ils considèrent que l'HAD apporte une plus-value à l'EHPAD pour les raisons suivantes :

Bonne coordination de soins entre les médecins coordonnateurs de l'HAD et de

l'EHPAD 3

Bonne coordination de soins entre les équipes paramédicales de l'HAD et de l'EHPAD 3

Adéquation des moyens humains de l'HAD au regard du besoin des patients 7

Adéquation des moyens techniques de l'HAD au regard du besoin des patients 8

Adaptabilité de l'HAD au contexte de l'EHPAD 3

Autres 2 (Pas

d'avis)

L'HAD renforce la qualité des soins

Oui beaucoup 2

Oui probablement 13

Probablement Non 1

La raison évoquée par l'EHPAD qui considère que l'HAD ne renforce par la qualité des soins est

que les soins sont différents, mais que la qualité est comparable.

Pour les autres EHPAD, les raisons sont : l'apport de compétences, la mise à disposition de moyens

humains et matériels permettant une meilleure prise en charge du résident, sans le couper de son lieu

de vie, l'apport d'aide technique, en mettant à disposition des moyens techniques et une permanence

des soins au moins téléphonique 24/24, l'utilisation de matériels non disponibles en EHPAD (pousse

seringue électrique...), et permettrait aussi d'administrer des médicaments non administrable en

l'absence d'infirmier de nuit (interdose de morphiniques / injectables...), par son potentiel de réponse

aux besoins techniques et humains dans la prise en soins d'un résident, et éviter ainsi une

hospitalisation, le soulagement des équipes, apport de logistique humaine et technique, les soins

techniques ne sont pas faciles de recours en EHPAD quand le résident est dans une dernière phase de

sa vie et que le recours aux hospitalisations itératives au décours des épisodes de décompensation

n'est pas la solution la plus adaptée pour lui, Obtention d'une vision plus globale du résident

A la question de savoir si le médecin coordonnateur de l'EHPAD envisage de développer durant l'année 2014 le recours à l'HAD , 13 répondent favorablement si besoin (selon le degré

d'épuisement des soignants), pour bénéficier d'aide technique et moyens lors de prise en charge

soignante lourde, pour la gestion des soins palliatifs et notamment de certaines fins de vie, afin

d'accueillir des résidents nécessitant des soins plus lourds et de ne pas hospitaliser certains autres dont

la prise en charge devient limite avec les moyens dont dispose la structure.

Par contre, un EHPAD répond défavorablement dans la mesure où ce recours apporte peu de

bénéfice pour le patient et peu de bénéfice pour l'EHPAD.

RECHERCHE ACTION - en3s.fr · La gériatrie est une spécialité médicale qui s’attache à la...

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