Les publications qui changent la vie de l’interniste : Gériatrie

Dr Olivier Hanon, MD, PHD

Hôpital Broca, service de gériatrie, Paris

Article 1

Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons

65 years of age and older.

Larson EB et al

Ann Intern Med. 2006 Jan 17;144(2):73-81.

ACT study (Adult Change in Tought)

• Objectif : déterminer les relations entre exercice physique et survenue de démence

• Sujets > 65 ans, Seattle,• Étude prospective (1994 à 2003),

– suivi moyen = 6,2±2 ans

• 6782 randomisés => 2581 participants– Pas de démence à l’entrée (screening CASI = cognitive ability

screening instrument)– Au total 1740 inclus– Décès, perdus de vu = 397 (23%)

Méthodes• Incidence des démences

– CASI (cognitive ability screening instrument)– Score > 86/100 (= MMSE > 26)– Score < 86/100 => évaluation clinique, diagnostic de démences DSM IV, NINCDS-ADRDA

• Exercice physique– Nombre de jour / semaine au moins 15’ d’exercice (interview)

• Marche, excursion, vélo, aérobic, natation, stretching…• Exercice 3 / semaines (= activité physique régulière)

– Activité physique : PPF (Performance-based physical function)• Marche, assis-debout, équilibre, force motrice• 0 à 16 (16=normal)

FDR des démences

70

71

72

73

74

75

76

77

78

age

démence (n=158)

pas de démence(n=1185)

ans

p < 0.001

0

510

15

2025

3035

40

4550

coronaropathies AVC HTA

démence(n=158)

pas dedémence(n=1185)

p < 0.001

%

FDR des démences

0

5

10

15

20

25

30

35

apoE 4

démence (n=158)

pas de démence(n=1185)

%p = 0.004

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

mauvais état de santé

démence(n=158)

pas démence(n=1185)

p < 0.001%

FDR des démences

93,4

93,6

93,8

94

94,2

94,4

94,6

94,8

95

scores cognitifs initiaux

démence(n=158)

pas dedémence(n=1185)

%p < 0.001

0

1

2

3

4

5

6

scores dépression initiaux

démence(n=158)

pas démence(n=1185)

p < 0.001%

Risque de démences et exercice physique

62

64

66

68

70

72

74

76

78

exercice physique > 3 fois parsemaine

démence(n=158)

pas dedémence(n=1185)

%p < 0.001

10,5

11

11,5

12

12,5

13

score physique (PPF)

démence(n=158)

pas démence(n=1185)

p < 0.001%

http://www.annals.org/content/vol144/issue2/images/large/4TT2.jpeg

Démence et activité physiqueRéduction de 32% du risque de démence HR = 0,68 (0,48-0,96) ajusté sur facteurs confondants

Démence et performance physique (PPF)

HR = 0,58 (0,39-0,84)

HR = 0,75 (0,51-1,09)

HR = 0,66 (0,46-0,94)

Le risque de réduction de démence est plus important si PPF initial est bas

Discussion Hypothèses

perfusion cérébrale croissance fibroblastes Hippocampe perte neuronale

• Résultats concordants avec d’autres travaux : – Laurin D, Arch Neurol 2001 Canadian Study of Health and Aging, odds ratio

démence = 0.63 (0.40-0.98)– Abbott RD, JAMA 2004 Honolulu-Asia Aging Studyodds ratio démence = 0.23 (0.11-0.96)– Weuve J, JAMA 2004 Nurses' Health Study, (-20% de déclin cognitif)

=> Exercice pourrait retarder la survenue des démences=> Nécessité d’essais randomisés

Article 2

Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control

in the community

Lloyd-Jones DM et al

JAMA. 2005 Jul 27;294(4):466-72.

Méthodes• Objectifs :

– Déterminer la prévalence de HTA, de HTA traitée, de HTA contrôlée et du risque CV chez des sujet âgés

• Cohorte de « Framingham Heart Study »– population générale– pas de pathologie cardio-vasculaire

• Étude prospective– Janvier 1990 – Décembre 1999– Suivi moyen = 6 ans

• n = 5 296 – 2317 hommes, 2779 femmes

Prévalence de l’HTA après 80 ansPrévalence de l’HTA après 80 ans

JAMA. 2005;294:466-472

74%

Traitement antihypertenseurPopulation totale = 69% de sujets traités

Monothérapie : 60%, Bithérapie : 30%, trithérapie ou plus: 10%

23%

38%

Contrôle tensionnel (PA < 140/90 mmHg)population totale = 32%

hypertendus traités = 47% 80 ans : hommes 38%, femmes 23%

HTA du sujet très âgé (> 80 ans) Etude Framingham, n=5296, suivis 6 ans

0

5

10

15

20

25

<60 ans 60 - 79 ans > 80 ans

normalHTA stade 1HTA stade2 ou tt

% evts CV majeurs

JAMA. 2005;294:466-472

HTA après 80 ans

• Prévalence : 74%

• Contrôle tensionnel : 32%

• Risque cardiovasculaire absolu important (25% d’événements CV à 6 ans)

Étude 3C (≥ 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=8679)

Seuil 160/95mmHg

Total

Hommes

Femmes

62.1%

66.5%

59.4%

Seuil 140/90mmHg

Total

Hommes

Femmes

78.1%

83.3%

74.8%

J Hypertens. 2006 ;24:51-8.

Connaissance, traitement et contrôle de l’HTA Étude 3C (≥ 65 ans, Bordeaux, Dijon, Montpellier, n=8679)

HTA (160/95) HTA (140/90)

N % N %

HTA connue 5389 68 6776 54

HTA traitée 5389 80 6776 64

HTA contrôlée (parmi les traités)

4330 65 4330 31

J Hypertens. 2006 ;24:51-8.

Article 3

Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a

community-dwelling elderly population: results from the 3C Study.

Lechevallier-Michel N et al; The 3C Study group

Eur J Clin Pharmacol. 2005 Jan;60(11):813-9.

Méthodes

• Objectif : Évaluer la fréquence des prescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujet âgé

• Étude 3 C (Bordeaux, Dijon, Montpellier)– Population générale (liste électorale) – > 65 ans– n = 9 294– Recrutement 1999 – 2001

• Prescriptions médicamenteuses inappropriées (liste de BEERS) Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

Population

• n = 9 294• Age moyen = 74 6 ans (28% de plus de 80 ans)• Hommes 39% , femmes 61% • Visite chez le MG 90% au moins 1 fois/an

– Visite chez le MG tous les 2 mois = 40%

• MMSE < 24 (dans 7% des cas)• Nombre moyen de médicaments/jours = 4,4 2,9

– Dans 45% des cas utilisation d’au moins 5 médicaments

Prescriptions inappropriées chez le sujet âgé

0

5

10

15

20

25

30

35

40

total exclusion des VD cérébraux

%

39%

21,7%

Vasodilatateurs cérébraux ginko biloba

23,4%

10%

BZD longue durée action (1/2 vie 20h) bromazepam

9,2%4,9%

Anticholinergiques tricycliques, anti H1, antispasmodiques, metoclopramide, myorelaxants, disopyramide, diphenhydramine…

6,4%

Antalgiques propo ou dextro-propoxyphene

5,4%

Deux psychotropes de la même classe 2,6%Autres (indomethacin, phenylbutazone, methyldopa, reserpine, ticlopidine, dipyridamole, barbiturates, diazepam)

2%

Prescriptions inappropriées = 39%

Déterminants des prescriptions inappropriées (exclusion des VD cérébraux)

0

5

10

15

20

25

30

age

< 7070-7475-79> 80

p < 0,0001

%

0

5

10

15

20

25

30

sexe

hommesfemmes

p < 0,0001

%

0

5

10

15

20

25

30

années éducation

<56 à 910 à 12> 13

p < 0,0001

%

0

5

10

15

20

25

30

35

revenus

< 900$

900-1800$

> 1800$

p < 0,0001%

Déterminants des prescriptions inappropriées (exclusion des VD cérébraux)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

état de santé

bon

moyen

mauvais

p < 0,0001

%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

dépression

nonoui

p < 0,0001

%

0

5

10

15

20

25

30

MMSE

<24

>= 24

p < 0,0001

%

Ajustement sur âge, sexe, centre de l’étude

Déterminants des prescriptions inappropriées (exclusion des VD cérébraux)

0

5

10

15

20

25

30

visites chez le médecin traitant (par an)

<1

1 à 4

> 5

p < 0,0001%

0

10

20

30

40

50

60

nombre de médicaments

0 à 4

5 à 7

> 8

p < 0,0001

%

Ajustement sur âge, sexe, centre de l’étude

groupes OR (95% CI)

Hommes avec haut niveau socioéducatif

1.0

Hommes avec bas niveau socioéducatif 1,2 (1.0-1.5)

Femmes avec haut niveau socioéducatif 1,6 (1,3-2,0)

Femmes avec bas niveau socioéducatif 2,0 (1,7-2,3)

Rôle du sexe et du niveau d’éducation sur les prescriptions inappropriées

Ajustement sur âge, dépression, niveau de santé, nombre médicaments

Conclusions

• 39% prescriptions inappropriées (22% si pas VD) – 21,3% USA Zhan JAMA 2001– BZD longue durée action, anticholinergiques

• Déterminants des prescriptions inappropriées :– Sexe féminin, âge, (Laurier Ann Pharm 2002, Willcox JAMA 1994)

– bas niveau éducation, faibles revenus (Laurier Ann Pharm 2002)

– Mauvais état santé, dépression, troubles cognitifs– Nombreux médicaments, nombreuses visites chez le

médecin traitant,

Article 4

Factors Associated With Recovery of Independence

Among Newly Disabled Older Persons

Hardy SE et al

Arch Intern Med. 2005;165:106-112.

Méthodes• Objectif :

– Identifier des facteurs prédictifs de récupération de l’autonomie après la survenue d’une perte d’autonomie (ADL)

• Étude prospective– Population générale > 70 ans, USA– Parmi 754 patients initialement autonomes, 420 inclus pour perte

autonomie récente (1 mois) sur ADL 4 items• Se laver, s’habiller, marcher, faire les transferts

– Suivi moyen 53 mois

• Évaluation– À domicile par infirmière (inclusion, 18, 36 mois, fin) – Téléphone / mois– Critères : récupération de autonomie (temps, durée, déterminants)

Population (n=420 sujets avec perte autonomie récente)

âge 81 ± 5

hommes 34%

Éducation (années) 12 ± 3

Nombre de pathologies chroniques 2 ±1

Nombre de médicaments 7.2 ±3.6

MMSE (score / 30) 26 ±3.0

Atteinte 1-2 ADLs (moyenne) 76%

Hospitalisations (dans le mois) 55%

Perception de sa propre autonomie (0 à 40) 26.8 ±8

Activité physique habituelle (PASE / 360) 64 ±46

Perte d’autonomie

0

10

20

30

40

50

60

70

faire satoilette

s'habiller transfert marche

%69%

53%

33%31%

Récupération de autonomie = 81% (342/420)

• Temps de récupération de autonomie : 4.9±0.5 mois– Récupération à 1 mois : 51.2%

• Parmi les sujet ayant récupérés leur autonomie (342) => nouvelle perte d’autonomie (ou décès) = 73% (251/342)

=> durée moyenne = 7.3 ±8.5 mois

Déterminants de la récupération de l’autonomie (temps de récupération)

HR > 1 = récupération rapide de autonomie

Déterminants de la durée récupération de autonomie (ADL)

HR > 1 = récupération autonomie de durée brève

HR < 1 = récupération autonomie de durée prolongée

Perte d’autonomie et récupération selon le type de

handicap

0

10

20

30

40

50

60

70

80

toilette s'habiller transfert marche

patients ayant récupéres

récidives de perteautonomie

récidive pour la mêmeADL

%

Conclusions (1)• En cas de perte autonomie récente, les facteurs

prédictifs d’une récupération rapide des ADL sont :– Une activité physique régulière – Une atteinte modérée du handicap initial – Une hospitalisation récente

• En cas de récupération de l’autonomie, les facteurs de récidives de perte d’autonomie sont :– L’âge– Une activité physique peu importante– Une mauvaise perception de sa propre autonomie– Un premier épisode de perte d’autonomie de durée prolongée

Conclusions (2)

• Importance de l’activité physique régulière qui représente, dans les suites d’une perte d’autonomie, un facteur prédictif :– de récupération rapide de l’autonomie – d’une durée de récupération prolongée de

l’autonomie