Japanese Society of Psychosomatic Medicine

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JapaneseSociety ofPsychosomaticMedicine

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rEating Disordersll eDncZi!tLe:Dv>

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7k T IS S tik V" pt h K wh tc+ A! }Z en

Orlginal

Discussion

At the

of "Eating

Disorders"

respect of clinical findings

*Toshihide Nadaoka

Osami Kinoshita

Shiro Totsuka

Yukiko

Yosuke

Shlnshin-Igaku 2e:217-225, 1980,

v(O

kEza

Classified by Types

and Rorschach test

Morioka

YonezawaYukinori

Negishi

Mitsuyasu \azaki

Abstract

Since to date there has been no definite diagnostic criteria set for anorexia nervosa, its rangeis so often obscure that its origin and therapy have yet to be established.

Discussed are differences between two groups of eating disorders, e,g, the typical group of

anorexia nervosa ("A" group), and the atypical one of anorexia nervosa ("B" group), 5 and 14

eases respectively, a total of ]9 cases. For classification purposes, diagnostic criteria are men-

t!oned as follows .1. Main symptoms are eating disturbance and loss of wcight.

2. An organic disease that can account for the reason symptoms and psychosis are neglectc/d.

3. Patients are not aware of being ill,4, Patients show inadequate hyperactivity.5. Patients actually dislike being fat. "A"

group patients exhiblt symptoms 1 through 5, while

"B"

group patient.s exhibit symptoms 1, 2 and other various ones.

We cannot find much differences between "A"

and "B"

group as far as their life situatiens

and physical findings. Some abnormalities in endocrine systein seem to be related to malnutri-

tion. There are some differences in eating patterns, patients' attituae toward examination and

the results of Rorschach tests.1, "A"

group patients refuse to eat and sometirne overeat, while "B"

group patients appear not

to be able to eat bccquse of digestive symptoms,

2, "A" group choose not to co-operate with treatment, while

"B" group patients have some

insight into their psychological problems.3, Following administration of Rorschach tests, the

"A"

group is sub-divided into two groups,

and the "B"

group is sub-divided into various groups according to the patient's clinical type.

In general it may be said that "A"

group patients have a worse prognosis than do "B"

group

patlents.

1979 eP 9A 19 H eeE' rUMJit\M\XSfiifPi{Vl*ffFg- (swrafi): : + 990-23 ptJffliwtItwMmaoBu, rLl)El rt\va?zzXpmF{Fi¢meisD, Dept. oi the

Neuro-psychiatry, Yamagata Univ, Sehool of Medicine.

Address Dr. Teshihide Nadaoka: Dept, of the Neuro-psychiatry, Yamagata Univ. SehooE ef Medicine,Ida-Nishi-

nomae, Zao,Yamagata City, 990-23 Japan,

JlinM ･ 1980 fiZ 6 H ･ ee 20 ts eg 3 e

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2J．8

Tab ．1　Diagnostlc　 criteria 　of　 anorexia 　 nervosa

L 緒　言

　今 日 Anorexia　Nervosa （以下 AN と略す）

に 関す る研究 ・報告が 相継い で い るが ， 依然不明

な点 も多 く，1 つ の 疾患単位なの か ある い は症候

群な の か と い う基本的な問題 に つ い て も合意 を得

て い る とは言い 難 い 。 そ れ は 1 つ に予後に 関す る

研究が未だ不充分で あ る の と，今 1 っ は統一され

た診断基準 とい うもの が 無い た めに種 々 の 病態が

本疾患 名の 中に 持ち込 まれ，議論を散慢に して い

る こ とに も原因が ある よ うに 思われる 。 そ こ で わ

れわれ は山形大学医学 部糟神科神経科開設以来 当

科を受診 し ，AN また そ の 疑 い と診断 され た症例

19 例に つ い て ， 幾つ か の観点 よ り比較検 討 し 若

干の 考察を加え た の で こ こ に報 告する 。

IL 対象 と診断基準に つ いて

　AN の臨床的特微 と して は，精 神 病 理 学的 見

地 ， お よび身体の 特徴，臨床検査成績等よ り種 々

論 じ られ て お り， そ の 対象 と し て は，Morton ，

Gull，　 Las邑gue らの蝦告 した 症例に 集約され る い

わ ゆ る古典 型 が 大体の イ メー

ジ と し て 描 か れ て い

る よ うに 思 われ る が，共通の 診断基準 とい うもの

が あ る わけ で はな い 。

　われわれ が調 べ 得た 限 りで の 診断基準の 代表的

な もの として は ， わが 国で は九州大学心療内科で

作 っ た もの1 ），外国で は米国の Feighner らの グ

ループ が提案 した 診断基準が あ り

2），大筋に お い

て一致 し て い る よ うで ある が，い ずれ も AN の 臨

床的特徴を拾い 出した に過 ぎな い 。そ の い ずれか

を採用して もよ い と思 われ たが ， われ われ は別個

に 表 1 の よ うな 診1釿基準を作 り対象の 検討に 用 い

た 。 これを 作製する に あた っ て は ， 臨床症状 ， 病

囚，患 者の 心 的態度等種 々 の 観点か ら必要最 少限

度 の もの として 抽出 し ， よ り客観的妥 当性を配慮

し，しか も使 い やす い こ とを基本に 考 えた 。 表の 項

日 1で 「eating 　 disturl〕ance 」と い う語 を採用 した

の は，AN の 食 行動は厳密な意 味で の 「anorexia 」

で な く，拒食，時に よ っ て は過食 ， 盗食等種 々 の

食 行動異常が み られ るため で あ る。項 日 2 にお い

て は特 に 明記 しなか っ たが ， 神経症 として 明 らか

に分類され るもの ももちろん除外され て い る 。 項

1．Main　 symptoms 　are 　 eating 　disturbance　and 　Ioss　of

　 weight ．

2．Organic　disease　 that　 can 　 acceunt 　 for　 sy 皿 ptoms

　 and 　psychosis 　 are 　neglected ．

3．Patients　a エ e　not 　aware 　of 　being　ilL

4．Patients　 show 　inadequate　hyperactivity．

5，Patients　dislike　beiig　fat 量n 　 reality ．

目 3 は，自らの 身体状況 の 異 常性を認 め な か っ た

り， 仮 に 認め て も そ れに対す る治療 の 必要性を認

めな い など の 意味で 用い た 。 項目 4 の 「inadequate

hyperactivity」 とは，他の 疾 患の た めに同 じよ う

な身体状況 に 陥 っ た場合に み られ る易疲労感 ， 倦

怠感 な どが無 く，活 動性が 平常どお りかむ し ろ亢

進 して い る場合で あ る 。 項 目 5 は ， 言葉 の 上で は

そ れを否定 して も， 実際 の 行動上肥 満に 対す る嫌

悪感が働 い て い る と思われ る症例 を も含 め て い

る 。

．ヒ体は思春期の 女性 と思 われ るが ， あえて そ

の項 目を設 けな か っ た の は ， 少数なが ら男子 例 の

報 告もあ り，また近 年思春期の年齢の幅が延 長 し

つ つ ある と言われ る3，

よ うに ，年齢制限を設 けよ

うと して もそ の 絶対的な基準が 無 い た め で ある 。

　表 の 5 項 E す べ て を充たす症例を AN の 中核群

と考え A 群と し， 必要条件と して項 目 1 ， 2 を 充

たすが 残 りの 項 目の い ずれか を欠 くもの を AN の

周辺群 と考え B 群と した 。 したが っ て ， 本研究 の

対象 とな っ た 19 例は，A 群 5 例，　 B 群 14 例 と分

類され た。

IIL 資料の 整理 と検討

　以下 に 全症例に 関 して 得 られた資料を整理 し ，

発症年齢 生活状況 ， 身体状況 と検査成績 ， 摂食

態度，受診状況 とそ の 予後，ロー

ル シ ャ ッハ テ ス

トの 順で 比 較検討す る 。 表 2 に症例一覧表 として

そ の 概要 を示 した 。

　L 発 症 年 齢

　 A 群が 13， 14，

16， 17， 18 歳 ，

B 群が 10，11，

13，　14，　15 （2），　16，　18，　19 （2），　20，　24，　25（2）

歳と い ずれ も思春期を巾心 として い るが ，B 群 で

は前後に若干 の 年齢幅が あり，男子 3 例を含む 。

B 群 の 1 例が既婚 で ある他はす べ て 末婚で ある 。

　 2．生 活 状 況

　 a ．家族構成　両親 と同胞の みで 家族 を 構 成 す．

心 身医 ・1980年 6 月 ・第 20 巻 第 3 号

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Tab．2　Case　list　　 IGroup

．No ． Case

　　 ・ IY．A ．

　　121H ．K ．　 　 　　 　　　 　A 　　 　3 ．C ，S ．

4iM ．K ．5　 　A ，H ．

678901234567

呂

　

　

　

　

111111111

K ．1 ．

M ．K ，N ．W ．Y ．A ，M ．S ，Y ．Y ，M ．K ，S ．M ，H ．E 、

Y ．A ，S ．0 ．

Age 　ofonsetSiblings＊ Charact ざ’Eating＊ ＊ ＊

　 　 　 　 pattern

13　 　　 YB （2）

14　 ．EB （1），　 YS （1）16　 I　　 YS （2）

ユ71YS （・）

18　 　 　 YS （2）

CCCCb   → 

 

  →  

  ， 

 

Other　symp 亡oms

B

M ．0 ．（♂）

s．A．  1

191M ・0 ・（♂）I

e正der 　 Y ：younger

　 10

　 1工

　 13　 14

　 15

　 16

　 18

　 19

　 20

　 24

　 25

　 ］5

　 19125

c。nstipati 。 n，　 amenGrrhea

corlstipatiDn ，　dysmenorrheac 。 nstipation ，　 amenorrhea

c。 nstipati 叫 amen ・ rrhea

constipation ，　amenorrhea

ES （1），　 YS σ）

　 　 EB （1）

　 　 YB 〔1）

　 　 ES （2）

　 　 YS （2）

　 　 YS （2）

　 　 ES （1）

　 　 YB （1）

　 　 YS （1）

ES （1），　 YS （2）

　 　 YB （2）

　 　 EB （1）．ES （2），

　 YB （1）

　 　 YB （1）

　

　

 

　

　

　

　

 

　

　 

 

 

司

 

 

 

 

 

→

 

 

→

 

 

　

　

 

　

　

　

　

 

　

 

baCbbCCbbaCbbb

蹴・

跚S

const 董patiQn　and 　diarrh巳a，　 schod 　refusal

lassitudeschoQI　 refusal ，　 hyperventilation　syndrome

headache，　 insomnialassltude，　 amenorrhea

amenorrhea，　attempt 　 at 　 suicide

amenorrhea ，　fatigability

sleep 　disturbance

amenQrrhea ，　 inSQ皿 画a

anlenorrhea ，　fatigabi亘ityst．iFfness　 Qf 　shouldcr ，　 lassitudelassitude，　 insornnia星assitudelass

量tude

＊ E ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 B ：brother＊ ＊

　a 　： cheerful ，8Dciable 　　　b　： shy ，　 nervous 　　　c 　： stubborn ，　 unyielding

† ＊ ＊

  ： refusal 　 to　eat 　   ： impossibility　 to　 eat 　from　 nausea ，　abdominal 　pain，　fultness　e 亡c・

　   ： impossibility　to　cat 　in　spitc 　Qf 　hungcr 　   ：bulimia

る ， い わ ゆ る核家族が両群 19例中 14 例 と大半を

占め る 。 こ れ は近 年の 団本の 家族状況を反 映して

い る と もい え る が 山形県内と し て は 多い ほ うで は

な い か と思われ る 。 親 の職業 に 特徴はみ られな い

が ，A ，　 B 群それぞ れ 2 例ずつ 教育職に あり，　 B

群の 5 例が 自由業 ，A 群の 5 例中 4 例が い わ ゆ る

共働きで ある 。 出生順位は ，A 群 の 5 例が い ずれ

も長女で ，B 群 は 7 例が 長子， 4 例 が 末 子 で あ

り， い ず れ も親 の干渉を受けやす い順位が多い よ

うに も思 われ るが ， 同胞数が少な い こ とを 考慮す

れ ば ， こ れ を特徴 として 取 り上げ るには無理 が あ

るか もしれない 。

　 b ．性格特徴　い ずれ も患者木人 お よ び そ の 家

族か らの情報に 基 づ く大ざ っ ぱ な把握 で ある 。A

群の症例 で は ， 発症前は比較的素直な面 と強情な

面 を 併せ 持 ち，発症 後 は一様 に 強情，わ が ま ま，

易刺激性が 目立 っ て い る 。B 群は，陽気で 社交的

で あ る もの 2 例，内気，神経質 で あ る もの 8例，

勝気 で 強情な面 の 目立 つ も の 4 例と大 まか に 3 っ

の グルー

プ に 分け られ る。

　 C ・学業成績 両 群 の 症 例 と も発症前 は 成 績が

U ’cig ｝“：

（kg）

　 go．

80

70

60

50

40

30

20

10

●

o 　 　不　 ●

＋ 10％

Sta ”dard　w 画ght

一10％

Q ，● Ax

，IB（♂）

140 　　　150　　　160　　　工70　　　18G

　 　 　 　 　 　 　 Hcig｝1t 〔cm ）

　 Fig．　I　 Height　 and 　 weight

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（n9 〆

・　　

0．1U ・’kg 73．4

16〕3）

15）18〕

O　　l5　 30　　　　60　　　　90　　　　120〔minutes 冫

　 Fig ．2　Plasma　GH 　 response 　to　insuli【1

優 秀 な者が多く， こ とに A 群 の 症例は い ずれ も ト

ッ プ ク ラ ス の 成績を残 して お り， 知的 には優れ て

い る こ とが分かる 。

　 3．身 体 状 況

　 a ・体重減少 の程度　確 認 で きた症 例 につ い て の

身長 と体重 の 関係は図 1 の 如 くで あ り， い ずれ も

最低時の 体重 を示 して い るが A 群の 1 例 （No ．3）

に つ い て は 貔 と し て 過食傾 向を示 し た 時の 最高体

重を併記 した。標準体重で い えば，A 群は

一17〜

− 46％， B 群が一15〜− 45％で ，発症前の 体重 と

の 比較 で は ，A 群が一17〜 − 31　kg で ，　 B 群が

＿5〜− 20kg で あり，有意差は無い 。

　 b ．無月 経 と便秘 AN の 代表的 な 臨床症状 と さ

れる 無月経 と便秘に つ い て み る と ， 無月経 は A 群

の 4 例 に み られ ， 残 り 1 例が 月経不順， B 群で は

女子 11 例 中 5例に認 め られ た 。 また便秘は A 群

全例 と，B 群 5 例に み られ た 。

　 c ．視床下部一下垂 体系の 内分 泌 機能   GH ：A

群 の 1 例 ，B 群 の 3 例に つ い て ， イ ン シ ュ リン O．1

U ／k9 静注負荷で GH の 反応をみ た が ， 図 2 の

よ うに 基礎値が高 く増加反応 の み られな い もの が

lOOμ 9

↓

（mlUfm

　 　 3

2

一一一一一一A一 B

S．A （18）

A ．HI：5）

　c ．Sl：3〕　H．L 〔14）

0　 　 工5Fig

．330

　　　　 60　　　　 90　　　　12D　llminutes ）

Plasma　LH 　response 　tQ　LH ．RH

A 群の 1 例に ，増加反応 の み られない もの が B群

に 1例み られ た。また ， TRH 負荷で GH の 増加

反応 の み られ た もの が B 群 に 1 例ある 。   LH ：

LH −RH 　 100　St9 の静注負荷時に おける LH の 反

応を ，A

，B 群各 2 例 に つ い て み た が ， 増加反応

の 遅延 が B 群 の 1例 に，増加 反応 の 不充分な もの

が A 群の 2 例， B 群の 1 例に み られた （図 3）。 増

加反応 が不充分で ある症 例は ，1 例 が 10 カ 月 の

無月経の 後ホ ル モ ン 注射を受け月経が 誘発 され た

が ， そ の 後 2 カ 月の 無月経が続い て い る時賜 他

の 2 例は そ れ ぞれ 5 カ月， 1 年 4 カ月 の 無月経が

続い て い る時点で の検査結・果で あ る 。   TSH ：

A 群 2 例 ，B 群 4 例に お け る TRH 　 500 μ9 の 辞

注負荷時の 反応を図 4 に 示 し た 。 増加 の ほ とん ど

み られな い もの が B 群に 2 例 ， 増加反応 の 遅延 が

A 群 の 2 例， B 群 の 1 例 に み ら れ る。 こ の 6 例

中，A 群の 2 例で T、 の 軽度低下が み られ た ほ か

は T、，T

、 と もに い ずれ も正 常域 で ある。

　 4．摂 食 態 度

　 A 群に お い て は ，2 例が拒食 の II寺期か ら，衝 動

食 い を伴 う過食 の 時期へ と移 行 して い る 。 ま た 1

例 は 拒食 と時に 衝 動食 い が み られ，下剤乱 用 の た

め ， 内科 「矢よ り便秘 と下痢の 交替する 過 敏性大腸

症候群 と診 断 さ れ て い た 。他の 2 例は，食 欲 が 無

心 身医 。1980 年 6 月 ・第 20 巻 第 3 弓・

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221

くて 食 べ られ な い とい うが ，熱心 に料理 の 本を見

た り，料理 を作 っ て 家族 に食 べ させ よ うとす る な

ど ， 食 物に対す る 関心 は異常に 高 く， 同時に肥満

に 対す る 嫌悪 感を有 し て い る こ とか ら，潜在的に

は拒食 の 心 理 機制が 働い て い る と思 われ る。

　B 群 は一一括 して 述 べ る の は難 し く，空腹感はあ

る が食 べ られ な い とい うもの ，食欲不振 の 状態か

ら過 食 して は嘔吐する とい う棋食パ ター

ン の 逆転

の み られた もの な ど ，A 群に近 い 摂食態 度を有す

る症例 もあるが ， 総 じて 嘔気，満腹感，腹痛な ど

種 々 の 胃腸症状 の ため に摂食 を控え て い る症例が

多く， A 群 と異 な り食 べ よ うと努力す る姿勢が み

られ る。

　次に過食症状 を呈 した 症例に つ い て 両群を比 較

し て み る と， B 群の 症例は満腹感 の 欠 如の た め に

つ い食 べ 過 ぎて しま い 時に は嘔吐する とい う形 を

とるが ， 焦燥感 の 代償を摂食に 求め る とい う感じ

は無 く， 過食 とい う摂食態度そ の もの に も質的な

異常は見 られない 。一方 A 群の 症例にお い て は，

空愎感 ， 食 欲が あ っ て 食 べ る とい うよ り，目に つ

くもの を手当た り次第無理 矢理 腹 の 中に つ め こ も

うとす る よ うな 自虐的な面が み られ る。

　5．受 診 状 況

　内科，小児科，婦人科等他科よ りの 紹介患 者が

多 く， 直接当科を受診 した も の は 19 例中わずか に

B 群 の 4 例 に 過 ぎな い。

こ の こ と は ， 患者，家族

と もに食欲不 振な ど外に現 われ た症状の み に 目を

奪われ ， 精神的な 問題に 気 づ かな い の か ， また は

気 づ きた くな い と い う気持 ちが働 い て い るため で

ある よ うに も思われ る 。 中で も他科 に検査 また は

治療 の H 的 で 入 院 し，単に 器質的異 常が無 い か ら

と い う理 由で 当科を紹介され た場合に は ， 精神療

法的な接近 は非常に 困難 な 場 合 が 多 い 。 それ に

は，精神疾患一

般 に対する根強い偏見 と抵抗に よ

る もの もあ ると思われるが ，A 群 の 症 例で は それ

以上 の 間題 が潜 ん で い る 。こ れ らに 共通 して い る

の は ， 病識に 乏 しく，治療意欲を積極的に示 さな

い に もか か わ らず，あ る 畴期比較的規則正 し く通

院 して くるが ， 治療を受ける態度が表面的 で ある

と い う特徴 で ある 。 そ こ に は ，治療 に対す る表面

の 従順 さ ど それ と反対 の 隠され た 反発 心 と い う

両価 的態度 が あ り， こ の 態皮は こ れ らの症例の 幼

　 　 500μ 9

　　 ↓

〔μ U ／mi ｝

2

1

O　　ユ5　 30 60

　 　一一一… A

　 　 − Bs

．Ai／1s’）

A．Ilr5冫

C．S ゴ3）

go

465EOAHSY

120Crr，ir］utes’b

Fig ．4　Plasma 　TSH 　 resps ）nse 　to　TRH

児期の 親子関係の 反映とも思われる 。 すなわち，

こ の よ うな形 で 彼 らの 自己主張を抑制して きた 親

の 係り方の 問題が 背後に あ ると推測され る 。

　一

方 B 群 で は，A 群に 比 べ る と治 療 意 欲 が あ

り，半信半疑なが らも自らの 内画に 目を向け よ う

とす る 内省的な 姿勢 が うか が える者が多い 。

　6．ロ ール シ ャ ッ ハ テ ス トと B 群の 類 型

　 10例に つ い て 計 11 回 の 検査を行な い ， 表 3 の

よ うな結果を得た 。特に全例 に 共通 した特徴 とい

え そ うな もの は無い 。

　まず A 群に つ い て み る と，そ の 特 徴 か ら症 例

2，4，5 の 3人 と，症例 1，3 の 2 人 とお よそ 2 っ

の グルー

プ に分 け られ る 。 前者 の 特徴 として は ，

R ↓， W ％ ↑，　 E ．B ，（体験型）が両貪型 ，

　 F ％

↑，M ↓，　 A ％ ↑等よ り， 知的処理 はす るが，紋

切型 で ，外的 世界 は狭 く，共感性 に乏 し い とい う

傾 向が推察で き る 。 後者に つ い て は，W ％ ↑以外

特に前者 と の 共通点 は見 出せず ， 全休の 様相はか

な り異な っ て い る。すなわ ち ，R ↑，M ↑，Σ EI％

↓等の点 よ り， 内的ポ テ ン シ ャ ル は高い が ， 緊張 ，

葛藤が 強 く，対人 的接触を持 と うと し な が らも，

現実吟味力に乏 し く，主観 的歪 山が働きやすい た

め に 不 適応 を起 こ して い る と解釈され る 。 同 じ A

群に おけ る こ の 両 グ ループ の 差異 に つ い て は 2 通

りの 考え 方が 可能 で あろ うと思 われ る 。1 つ は前

者が治療 初期の 殴階で 検査を施行 した の に対 し，

後者は治療 開始後数カ ガを経た 時点で 行 な っ た検

査 で あ る た め，後者に つ い て は 不完全 なが ら治療

関係が で きて お り，検査 に 対 し て 比較的協力的で

心 身医 ・1980年 6 月 ・第 20 巻 第 3 号

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Tab ．3　 Results　of 　RDrschach　tests

A B

No，

Rej．w ％

E ，B ，Color 　Response

1　 2　　 5

M りvement 　Resμ）nse

F ％

ΣF ＋ ％

A ％

H ％　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ！P　　　　　　　　　　 I

Content　Range

Determinent　 Range

B．R ．S，R ，P ．R ．S．R ．P ．R ．S，　 stage

E．B．：Experience　Balance，　 a ：arnbiequal

4 3 3， i ・ ・4・・・・ ・・・… 1・3・… 16・B1 ・ ・… 1786c11

　

　

　

　

　

　

　

　

　

05

　

°

733944532

　

　

5842

　

　

　

一

10　

　

　

　

　

　

　

　

　一

〇

　 967

　 eO

： 03： 05610056334

．5　 3

　 3− 32

− 1，56

　 1464

　 cD

：1，51：250697114

　 6

　 6

　 7

−・150．5

2661

　 a3

：1，512：612726115

　 3

　 4

　 8

　 − 42

．51皿

　

　

　

01

　

　

　

　

【り

　

　

28

3037c

：

：

48636710456

［

勲

皿

　

　

　

3卩D

　

　

　

　

　

　

　

　

2

3378a4

：3．52

，5 ：7426043395

．5　 12

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，13iv

2540

　 cO

：21

： 0685572

　 4

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− 1．12

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8

　

22

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・・＝

　

01

　

　

　

　

　

　

　

9Q4

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755

ヨ

UW

extra ．： extratensive （ΣC≧3）　 intro．： intreversive（M ≧ 3）c 　：courtated

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，4 ：30

．5 ：263492214

　 61112

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4

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．1 ；33

： 432925439

　 6

　 7　 7

− 89

．18E

あり， 前者の よ うな防衛的態度が働かずありの ま

まの 自我状態が 表現された との 見方で あ る 。 もう

1 つ の 解釈は，前者 の 摂食異常は拒食が主体で あ

っ た の に対 し， 後者は後に 過食 へ の移行が み られ

る こ と等よ り，同じ く中核群 と は い え別の類型 と

して 考え られる と い う こ とで ある 。 こ の 点に つ い

て は，Selvini’） が ，前 者 を stable 　type， 後者を

unstable 　type と して 分け， 後者の ほ うが予後が

悪 い と述 べ て お り ， わ が国にお い て も岡らS）が ， や

は りロー

ル シ ャ ッハ テ ス トの 検討よ り，

unstable

type の ほ うに 現実機能 の 弱 さが認 め られ る と報

告 して い る 。 た だ し，われわれ の 症例にお い て は

こ の 違 い は明 らか に され なか っ た 。 症例 3 に つ い

て は ， 拒食 の 時期および そ の 半年後の 過食 の 時期

に お い て 検査 を行な っ て お り，全体的に ほ ぼ一

致

した傾向を示 して いる もの の ， W ％の低下，　 M の

減少， E ．B ．の 両 向型 か ら両貪型 へ の 移行が み ら

れ ， 患者の 心的 エ ネル ギーの低下を反 映 して い る

よ うに 思われ る 。

　 B 群は 5 例 に っ い て検査を行な っ た が特に 共通

点は見 出せ な い 。 こ れ は B 群の 性質か らすれば当

然 の こ とで ， われ われは 臨床像よ りB 群を以下の

よ うに分ける こ とが可能で はな い か と考 え て い

る 。

B1 ，過 敏性大腸症候群の 特徴をもつ もの

B2 ．ヒ ス テ リー機制が考え られ る もの

B3 ，心気的不安が 認 め られ る もの

B4 ．仮 面 うつ 病 が 考 え られ る もの

B5 ．　 A 群との 移石が 考 え られ る もの

B6 ．い ず れ とも決め られない もの

　 2 は一

応代表 として ヒ ス テ リー機制を選ん だが

広 く思春期心性 の 認め られ る もの も含む 。5 は先

に あげた 診断墓 準の 5 項 目す べ て を充たす に は至

らな い が ， 病識に 乏 しい 。 肥満嫌悪を 認め る 。 過

食症状へ の 移行がみ られ るな ど，A 群に近い 印象

を持つ グループ で ， 6 は治療的 関 りが短 く， 心 理

機制の 解明 で きな い もの で ある 。

一心参考まで に

表 3 の B 群に つ い て そ の 類型を併記 した 。 これ ら

の病型 と ロー

ル シ ャ ッ ハ テ ス トとの 相関， 予後 と

の 関係な どは 今後の 課題 とす る予定で あ る。

　以 上 A ，B 両 群に つ い て まとめ て 比 較し て み る

と， B 群で は 種 々 の もの が含 まれ て い るが，おお

よ そ の 傾向と して ， 修 正 BRS，　 RPRS と も に A

耕の ほ うが悪 く， それ と併行 して 病態およ び人 格

障害 の 程度 も A 群 の ほ うが悪 い と考え られ る 。こ

れ は先 の 受診状況 の と こ ろ で 得た結果 とも一致 し

て い る 。

IV．考　察

Simmonds 以来の 身休因説が 否定され て 以来 ，

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今 日 AN が純粋に 器質的病因によ っ て 発 症する こ

とを主張する もの は ほ とん どい な い よ う で あ る

が ， そ の 疾病分類上の位置づ け に つ い て は未だ意

見 の一致が得 られ て い な い 。

　例え ば国際疾病分類 （ICD −9）の 精神障害 の 項

で は，307Special 　 Symptoms ／DisQrders　 Not

Elsewhere　Classif丘ed の 中 に 307．1Anorexia

nervosa と 307，50ther 　disorders　of　eating が

あ る 。307 の 中 に は 他 に Stammering

，　 Tics

，

Psychalgia 等が含 まれ て お り， それ らの 疾患 と

同列 に扱 っ て い るとい うよ りは ， 他に適 当な場所

が 無い の で しかたな くこ こ に含めた とい う感 じ で

あ る 。 次に 米国の 精神 障 害 の 診 断 基 準 （DSM 一

皿）G〕

をみ る と Disorders　 Usually　 Aris丘ng 　 in

Childhood　or 　Adolescenceとい う見出 しの 中に

Eating　 disordersとい う項 目が あり， そ の 中に

307．10Anorexia 　 nervosa ，307．51　Bulimiaが

含 まれ て い る 。 DSM 　 H ま で は ほ ぼ ICD に準 じ

た扱 い を され て い た の が，今圓 の 改正 で 幾分本疾

患 の 特殊性を考慮 した位置づ けが な さ れ た もの

の ， こ れ で 十分 とは言い難 い 。 わが 国で は こ れ ら

に 相当す る精神疾患 の 疾病分類 とい うもの が 未だ

作 られ て い な い が，精神医学の 教科書で の 扱い を

み る と，神経症の 特殊型 とす る者と， 心身症に 合

め る者 とが あ り， 近年 心身症 とみ る立場は有力に

な っ て い る よ うに 思われ る 。

　凵本心 身医学 会に よ る 心身症 の 定義 と して 「身

体症状を主とす るが ， そ の 診断や治療に心理 的因

子に つ い て の 配慮が特に 重要な意味をもつ 病態」

とあ り， こ れを文字 どお り解釈す れ ば ， AN は当

然心身症に含 まれ る こ とに なる 。 しか し狭義 の 心

身症 を 「身休的な原因が あ っ て ， 精神的な 因子が

加わ る こ とに よ っ て 身体疾患が発 症 し た 場合」7 ）

と考え る と どうで あ ろうか。同 じ く日本心身医学

会に よ る心 身症 の 治療指針で は，AN は消化器系

の 心 身症に含め られ て い るが ， 本疾患に お い て 消

化器系に 何 らか の 原 因を求 める こ と は 困 難 で あ

る。他に 内分 泌，代謝系の 心 身症 と し て 扱われ る

場合 もあ る 。 実際 ， 視床下部障害に 由来する と思

わ れ る 種 々 の 内分泌機能の 異常が報告され て お

り1 ｝

， 同 時に視床下部に は摂食 中枢，満腹 中枢が存

在 し摂食機能を調節 して い る こ とからも，本疾患

の 病因を そ の 機能障害に 求め，大脳皮質 との 関連

で そ の機構を探 るの は心 身医学 ， 大脳生理 学 の テ

ーマ と して 興味深 い と こ ろで は あ るS，e ）

。 しか し

先に あげた 種 々 の 内分泌異常はす べ て 機能的 ， 可

逆 的な もの で あ り， そ の 多 くは栄養障害に 基づ く

2 次的な もの と考え られ る1 °・11 ）

。そ れ は ， われわ

れが扱 っ た 症例 の A ， B 群それ ぞれ に同じよ うな

内分泌機能の 異 常結果が 得 られた こ とも示され た

ように ， 必ず しも AN （中核群）に 特有 の 障害 と

は言い難い 。 本疾患に おい て体重減少前に無刀経

を呈 し た り，体重 回復後に 月経が発来 しな い症 例

の 存在す る こ とを も っ て ，視床下 部機能障害を一

義的に考え よ うとす る立 場 もある が，患者 の 心 的

障害が 身体状況 と平行 しな い こ とが あ っ て も不思

議 はな く何 ら矛盾 しな い と 思 われ る 。 精神的原因

に よ り視床下部の 摂食 中枢 ， 満腹中枢の機能に障

害を起 こす と考 え るな ら， す べ て の 心身症は視床

下部の 機能障害 と言い 得る面を持 っ て お り， こ れ

を もっ て AN の 身体的原因 とは考え難い 。

　以上， 精神疾患 とみ て も， 心 身症 と み て も問題

が ある が ， そ れ以前の 問題 と して ， 果た して AN

が 1 っ の疾患単位 として 存在す るか ど うかとい う

疑問が ある 。 こ れ ま で の 報告を み て も， 1 っ の 疾

患単位 と考え る立場2〕

と症候群 と考え る立場が あ

り，後者に つ い て も， われ われ の よ うに 中核群 と

周辺群 に分け ， 中核群 につ い て はかな り疾患単位

に 近 い 扱 い をす る者1・ls・t‘） と，中核 群 そ の もの を

種 々 の病態 の 集合 と考え る立場1fi・16 ＞

な ど様 々 で あ

る 。 精神疾患の場合 ，

一定の 腐因を有 し，共通の

臨床症状を呈 し，

一定 の 経過 と予後を持 つ とい う

形で の疾病概念を 考 え る の は 困 難 な 場合 が 多

い17）

。 確か に ，

一．・般に AN の 古典型 ま た は 1．【．1核群

と称され る症例 の 病態 に つ い て は ，こ れ ま で 精仲

病理学的立場か らの 研究 が種 々 されて お り， 特有

な家庭環境で 養育 され ， 特異 な性格特徴を有す る

に い た っ た 女子が ， 思春期と い う心身 ともに 不安

定な時期の 困難 な課題 に直面 して 発症 し， かな り

共通 し た 臨床症状 を 呈 す る こ と が 知 られ て い

る12，13・18 ｝

。 し か し そ の 予後とい う こ とに な ると ，

か な り精力 的な 研究が 続け られ て い るに もかかわ

らずそ の 結果は 様 々1・：・’ 9・Z° ）

で ，

一部に 精 神 分 裂

病へ 移行する群の 存在する こ とが 確 認 さ れ て い

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る21 ）

。 こ こ で 精神分裂病が 1 つ の 疾患単位か どう

か と い う疑問が残 るが，そ れ に つ い て こ こ で 論 じ

る余裕は無い の で 仮に 1 つ の 疾患単位で ある と仮

定 し て み る 。 す る と AN とい う疾患 か ら精神分裂

病 と い う疾患へ 移行 した い とい うこ とに な る 。 観

点を変え て ，そ の よ うな症例は もと も と精神分裂

病 の 初期症状 として AN 類似の 病態 を呈 したに過

ぎ な い と い う反論 も可能で あるが ， 発症時 AN 固

有 の症状なの か，精神分裂病の 初期症状な の かそ

の 区別が で きな い とすれば診 断を つ ける意 味を失

っ て しま う。

　 もう 1 つ 闇題な の は，先に も 述 べ た よ うに ，

AN を診断する こ とがほ とん どそ の 治療者の 自由

意志に 任されて おり，本疾患の 病因，治療，予後

等に つ い て論 じる際， 同 じ疾患 を扱 っ て い る と い

う保証が無い こ とで ある 。

　 これ らの 諸問題をふ まえ た 土で ，われわれは と

りあえず ， 本疾患 に つ い て 取 り上 げられ て い る 臨

床的な特徴の うち ， 比較的妥当 と思われ る項目を

拾い 出して 仮 の 診断基準を作 り， そ れ に 従 っ て

AN を rli核群 と周辺群に 分け，そ の 共通点，相違点

を比較検討する こ と に よ りそ の 類型化を試み た 。

そ の 結果 として ，発症年齢 ， 生活状況 ， 身体状況 な

どに は特別な特徴 は見 出せ な い が，摂食態度，受

診状況， O 一ル シ ャ ッ

ハ テ ス bの 結果な どにお い

て 両群間 に 相違 点が存在 し た 。 すな わ ち，A 群 に

お ける摂食態度 は某本的に は拒食で あ り，症例に

よ っ て は そ の 自己統制が崩れ て 過食 へ の め りこ ん

で ゅ くが，B 群で は種 々 の 胃腸症状を理 由に食 べ

られ な い と訴え る もの が 多い 。B 群の 巾に も過食

を呈 す る 症 例 は あ る が ，そ れ は単に 量 の 閲題 で あ

り，A 群 の よ う に 質的に 異常な食行動 とは 区別 で

き そ うで ある 。 また受診 状況， ロール シ ャ ッ

ハ テ

ス トよ り ，A 群 の 症 例 で は ，入格構造 の 危う さ の

ため に対人関係が表面 的に な り・が ちで ， 治療 関係

が作 りに くく，し た が っ て 治療 も難行す る こ と ，

B 群 の 症例は総 じて 治療 に 協力的 で あ る が，自ら

の 病態 を心 因性の もの と認 め るには抵抗感 の ある

者 も少な くな く，幾つ か の点で 中核群 との 連続性

が 考 え られ る症例 も存在す る とい う結果が得 られ

た 。 以上 の 点よ り， 中核群 （A 群） の 症例は 椋経

症 と い うよ り境界例 に 近 い 病 態 を 有 し，周辺 群

（B 群）の症例は 神経症 また は心身症 として 扱わ

ね ばな らな い 症例が混在 し て い る と い う印象を得

た。

　精神分裂病を 1 つ の 疾患 単位 と考 え る な ら，

AN の 中核群 もおそ ら くそ れ と同程度に 1 つ の 類

型 と して の ま とま りを持 っ て い る よ うに 思 わ れ

る 。

一方，周辺 群は単に中核群で はな い 「Eating

Disorders」 とい う意味に おい て の み共 通 点 を 有

し，かな り広 い 範囲 の 病態が含 まれ て い る 可能性

が あり，一括 して AN と呼ぶ に は幾分の 抵抗 が あ

る こ と は 否め な い 。そ れ は今後，診断基準の再検

討 とい う課題 を残 して い る と もい えるが ， われわ

れの 症例 の 検討に もみ られ た よ うに ，従来 AN の

巾核群 の 特徴 とい われて きた もの が 1 つ 1 っ 取 り

出して み る と必 ず しもそれに 特異的 とい え る もの

は 無 く，周辺群の 中に も中該群 との 移行が考え ら

れ る症例が存在する こ とよ り， 現段階で は AN を

中核群 ， 周辺群をま とめた 1 つ の 症候群 として扱

わ ざ る を得な い の で はな い か と考えて い る 。

　 また ， こ の 項 の 冒頭に 述べ た とお り， 近 年 ，AN

お よ び心因性の 過食症 を ま と め て 「Eating　Dis−

orders 」 と呼ばれ る こ とが 少な くな い 。 そ の 背景

に は ， AN と 「過食症」 が同 じ レ ベ ル の 障害で あ

ろ う とす る考え22 ）

が あ り，AN の 過食症状 と こ の

「過食症」 との 比較に つ い て 触れ た論文： ”・” 4］

もみ

られ る 。 今回は例数が 少な い た め に特に 言及 しな

か っ たが，本論文に 記載 した 症例以外で われ われ

が経験 して い る数例の 「過 食症」の症例に 関 して

い え ば ， 彼女達は 自らの精神的問題を ある程度 自

覚しなが らそれを統御で きな い もどか しさ を感 じ

て お り，精神療法に もな じみやす い 。 受診状況 に

よ っ て 得 られた そ れ らの 印象は ，m 一ル シ ャ ッ ハ

テ ス トの 結果に よ っ て も裏づ けられ て お り， した

が っ て そ の 予 後 も AN の 中核群，周辺群の いずれ

よ りも良 い の で は な い か と考え て い る。

　 い ずれ に し て も， こ の 帳告は ， 少数 の 痘例よ り

得 られた結果 を ま とめ た もの で あ り，　 「過食症 」

も含め，将来例数が 増え た段階で 再検討 した い と

考え て い る 。

V．ま と め

（1）AN の 診断 基準として ，　 「  食行動異常 ，

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休重減少を主症状とする，  病因として の 器質的

異常が認 め られず ， 明 らか な内閃性精神病が除外

される，   主症 状に対す る病識に 欠け る ，   不

つ り合 い な活動性を示す ，   根底に 肥満嫌悪が 認

め られ る」 の 5項 目を作 り，  〜  を充た すもの

を AN の 中核群 （A 群），  ，   を充たす が他の

項 目の い ずれか を 欠 く も の を 周辺群 （B 群） と

し， それ ぞれ 5 例 ， 14 例の 計 19例 に つ き比 較検

討 した。

（2 ）発症年齢は いずれ も思春期を 中心 として お

り， ほ とん ど が 未婚の女性 で ある 。

（3）核家族を背景 とし， 長子，末子に比 較的多

い 。 性格特徴 として ，A 群 は発症後は強情で 易刺

激的な面が めだち ， B 群は陽気 ・社交的，内気 ・

神経質 ， 勝気 ・強情の 3 グル ープ に 分かれ る 。 病

前 の 学業成績は優秀な 者が 多い。

（4 ）体重減少の程度 は両群闇 で 有意差が 無い 。

無月経 ， 便秘は A 群の ほ ぼ 全 例に ， B 群の一部に

認め られる。視床下部一下埀 体系の 内分泌機能で

は両群に 同程度 の 異常が認 め られ ， 栄養障害の 程

度 と相関 して い るよ うに 思 われ る 。

（5 ）A 群の 摂食態度 は拒食 が 中心 で，時に 過食

へ の 移行が み られる 。B 群は種 々 の 胃腸症状 の た

めに摂食を控え て い る が ，食 べ よ うと努力す る 姿

勢の み られる者が多い 。

（6） A 群 は治療に 対 して 表面的な係 り方をする

者が多 く， B 群で は治療意欲 を有 し多少 とも内省

的な面が み られ る 。

（7） P 一ル シ ャ ッ

ハ テ ス トの 結果 よ りA 群は 2

群に分かれ ， B 群は病型 に応 じて 種 々 の 結果が得

られ たが，総休として B 群よ りA 群の 予後は悪 い

と考え られる。

（8 ）以上 の 報告に 加え，AN と 「過食症」 との

比較に つ い て 簡単に 述 べ た。

　木論文 の 要 旨は，昭 和 54 年 2 月，第 11同 日木心 身 医学会東

北地方部会 に て 発表 し た．

文　献

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