RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 LES CYPRES · 231 233 6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE...
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PREAMBULE 4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
6
8
10
SOMMAIRE
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
4. Critères investigués lors de la visite de certification
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
3. Regard Patient
11
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24
12
13
14
20
22
24
155. Suivi de la décision
2LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
231
233
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE
98PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins
PARTIE 1. Droits et place des patients 125
PARTIE 2. Gestion des données du patient
PARTIE 3. Parcours du patient
PARTIE 4. Prises en charge spécifiques
PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles
150
160
210
224
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124
PARTIE 2.Management des ressources 57
PARTIE 1.Management stratégique 32
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 31
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 29
3LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité
sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et
de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité
des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
5LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.
L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.
Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.
Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)
Certification avecréserve(s)
L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.
Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)
Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)
L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.
Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements
Non certification
2. Les niveaux de certification
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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il
revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions
de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des
soins, dont le rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis
de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
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LES CYPRES
515 avenue de la pinede84140 Montfavet VAUCLUSE
Adresse :
Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif
Nombre de sites.: Un seul site.
Activités principales.: Soins de suite et de réadaptation en hospitalisation complète et hospitalisation de jour.
Activités de soins soumises àautorisation.:
Affections de l'appareil locomoteur.Affections du système nerveux.
Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :
/
Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:
Centre Hospitalier AvignonClinique URBAIN VClinique Montagard
Regroupement/Fusion.: Re-localisation sur la clinique d'un SSR en Avril 2011.
Arrêt et fermeture d'activité.: /
Création d'activités nouvelles oureconversions.:
Affections du système nerveux Avril 2011.
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 112 10 0
Privé
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1.Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).
Décisions
RECOMMANDATION(S)8.g (Maîtrise du risque infectieux) .
14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .
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Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire
de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:
La commission communale de sécurité, lors de sa visite périodique du 4 janvier 2013 a émis un avis favorable à la poursuite de l'exploitation de
l'établissement.
Suite à cette visite, subsistent quelques prescriptions à lever:
- Fournir le PV de réaction au feu de la cloison amovible de l'atelier ergothérapie,
- Fournir les rapports des installations gaz et gaz médicaux pour l'année 2012 et lever les observations éventuelles par un technicien
compétent,(les rapports ont été réalisés par une société extérieure et sont en cours d'envoi)
- Ne pas mettre d'obstacles à la fermeture des portes des locaux à risques particuliers et à la fermeture des portes automatiques dans les
circulations horizontales protégées.
Concernant la conformité électrique, une visite périodique a eu lieu le 12 juin 2012. 5 recommandations sont en cours de traitement.
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
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La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
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4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
du 12/02/2013 au 15/02/2013.
MANAGEMENT STRATÉGIQUE
1.f, 2.e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
3.a, 3.b, 6.a, 6.c, 7.b, 7.d
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation
GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation
PARCOURS DU PATIENT
17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnes âgées, 19.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 19.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation,21.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
28.a, 28.b, 28.c
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5.Suvi de la décision
L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 12 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le mêmedélai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.
15LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.
Pratiques exigibles prioritaires
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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
18LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
19LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.
20LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
21LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
La gestion des risques est coordonnée par une instance leCOVIRIS créé en 2009. Elle est associée au comité pilotagequalité. Le Directeur, le Président de CME le directeur des soinsnommé par la CME coordonnateur de la gestion des risquesassocié aux soins, le pharmacien, les cadres sont membres decette commission.La politique qualité et gestion des risques est définie en comitéde pilotage et validée par la CME. Le programme annueld’actions qualité (PAQ) et les actions sont suivis en comité depilotage Qualité/COVIRIS, validés en CME. Les risques a priorisont identifiés par la cartographie des risques patient et ledocument unique, disponibles et actualisés. Les risques aposteriori sont recensés par le biais notamment du systèmeinformatisé de déclarations des incidents, la prise en comptedes plaintes, le bilan des comptes rendus des astreintes, le suivides EPP. Le COVIRIS collecte et analyse les événementsindésirables survenus dans l'établissement. Le suivi fait l'objetd'une analyse qualitative et quantitative semestrielle avec unretour aux professionnels par les cadres, en CME et par le biaisde la lettre qualité. Une synthèse est faite en CRU. Les résultatsd’audits organisationnels réalisés notamment dans le cadre desEPP ou par le CLIN sont également pris en compte.Le risque lié au médicament est défini dans le cadre de l'arrêtéde Juillet 2010 avec une cartographie des risques spécifiques.L'analyse d'erreurs médicamenteuses est réalisée suivant laméthode ALARM. Une synthèse est faite en COMEDIMS.Cette cartographie qui présente les niveaux de gravité,occurrence, détectabilité et criticité fait l'objet d'une mise à jouravec les professionnels. Des actions de réduction
11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).
Type 1 Oui
24LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
des risques sont mises en œuvre selon cette hiérarchisation. Unbilan COPIL /COVIRIS a été élaboré en 2012.
L’organisation de la maintenance préventive et curative desdispositifs médicaux est en place. Elle est connue desutilisateurs.Des procédures d’entretien, de remplacement et de réparationen urgence sont formalisées.La maintenance des dispositifs médicaux comprend- la réalisation de la maintenance préventive par l’agentd’entretien, qui suit les protocoles de maintenance préventivepour certains dispositifs d'après les instructions du constructeurincluses dans le carnet de maintenance.- une maintenance préventive externe et les contrôlesrèglementaires (sous contrat ou hors contrat). Le cadrematériovigilant assure le suivi de l’envoi et du retour du matériel.Pour les maintenances curatives, l’agent d’entretien intervient enpremier lieu avec le cadre matériovigilant pour déterminer lanature et la difficulté des réparations.En fonction de l'urgence et de la défection, le cadrematériovigilant et l’agent d’entretien gèrent en interne laréparation ou contactent le prestataire. Celui ci assure laréparation ou en fonction des délais, met à disposition unmatériel de prêt.La transmission de déclarations à l'ANSM (agence nationale desécurité du médicament et des produits de santé) et la mise enconformité suite à une déclaration de matériovigilance sontassurés par le pharmacien matériovigilant et le cadre qui enassure la suppléance avec la partie suivi des dispositifsmédicaux.
14c (La maintenance préventive etcurative des dispositifs médicaux estassurée.).
Type 1 Oui
25LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.
Cotation A
30LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
En grande partie
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.
31LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.bEngagement dans le développement durable
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.
En grande partie
Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.
Oui
Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.
Cotation B
32LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.
En grande partie
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
33LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.cDémarche éthique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
En grande partie
Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.
Cotation B
34LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.
35LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.dPolitique des droits des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers, et de la qualité de la prise en charge (CRU).
En grande partie
Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
36LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
37LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.
Oui
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.
Cotation A
38LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.
39LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
L'EPP est définie dans le projet médical d'établissement, énoncéedans la politique qualité et gestion des risques. Il existe desobjectifs et un programme établis au sein de la commission EPP.Celle-ci assure la définition de la politique EPP et des actions àmener et en assure le suivi.La politique EPP a été formalisée pendant la visite de certificationde février 2013. De ce fait, elle n'a pu être validée par lesinstances et l'appropriation par les professionnels n'est paseffective.
Oui
Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.
Il existe une concertation entre les professionnels de santé et lesgestionnaires au sein de la commission EPP qui se réunie tous les2 mois. Elle est intégrée à la CME. La commission EPP estprésidée par le président de la CME. Elle comprend des membresreprésentant l'ensemble des professionnels de l'établissement.
Cotation B
40LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.
La commission EPP est intégrée à la CME. Le rapport de lacommission est ainsi intégré à celui de la CME. Le suivi desdémarches est assuré par le président de la CME, un tableau debord est constitué. L'accompagnement est effectué par unorganisme de formation extérieur à l'établissement. Lacommunication des résultats se fait au sein de la commission lorsdes réunions de la CME. Le référent de chaque étude fait un rendudes résultats au sein de son équipe. Les missions et lesresponsabilités de la commission ne sont pas définies. Il n'y a pasde fiche de poste.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.
L'accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise enœuvre de l'EPP :- par un formateur, médecin spécialiste de l'EPP, appartenant à unorganisme de formation extérieur à l'établissement, qui intervientsur demande,- par la coordinatrice des risques,- par l'assistante qualité,- par le président de la commission EPP,- par le référent en charge de l'EPP identifiée.
Oui
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP de façon organisée et régulière sur le tableau debord EPP. Celui-ci est actualisé lors de chaque réunion de lacommission tous les deux mois.Le président de la commission EPP est identifié comme référenten charge du suivi et de la coordination.
En grande partie
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.
L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur la stratégie de l'établissement en matière d'EPP:- au travers de la lettre qualité de l'établissement diffusée chaquemois.- au cours de la CME tous les 2 moisCependant la présentation des résultats de toutes les démarchesd'EPP n'est pas restituée périodiquement à l'ensemble del'établissement.
41LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.
L'établissement a identifié les instances auprès desquelles il rendcompte de ses démarches EPP : la CME qui réunit elle-même lessous commissions de l'établissement telles que le CLIN, le CLUD,le COMEDIMS, le CLAN.Le bilan présente sur le tableau de bord des EPP, les démarchesen cours et leur état d'avancement. Chaque EPP comporte desplans d'actions d'amélioration des pratiques.
Oui
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
L'établissement a débuté les EPP en 2008 lors de la premièrevisite de certification. Certaines EPP débutées en 2008 sontpoursuivies en 2012. Un ajustement de la stratégie est réalisé tousles ans en CME et lors du bilan du programme qualité et gestiondes risques.
42LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
43LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.
44LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
45LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.
46LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.
Cotation A
47LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
48LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.cFonctionnement des instances
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
49LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
50LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.dDialogue social et implication des personnels
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation A
51LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.
En grande partie
L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.
Oui
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.
Cotation A
52LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.
Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).
53LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.aManagement des emplois et des compétences
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.
En grande partie
Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.
L'établissement a défini les principes généraux de la mise enœuvre d'une gestion prévisionnelle des emplois et descompétences notamment en lien avec les orientations stratégiqueset la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences dugroupe Médica. Les nouvelles orientations sont identifiées etanticipées. Toutefois, l'établissement n'a pas formaliséspécifiquement à son échelle une politique de gestion des emploiset des compétences.
Oui
Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
55LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.
Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.
Oui
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
56LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.
Cotation A
57LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.cSanté et sécurité au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.
Cotation A
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.
58LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.
Oui
Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.
59LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.dQualité de vie au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
En grande partie
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
60LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.
Oui
La satisfaction du personnel est évaluée.
61LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.aGestion budgétaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
62LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.
63LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.bAmélioration de l'efficience
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.
Cotation B
64LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.aSystème d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.
Oui
Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
65LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.
66LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.bSécurité du système d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation B
67LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.cGestion documentaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est connu des professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
Oui
Le système de mise à jour des documents estopérationnel.
Cotation A
68LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
69LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.aSécurité des biens et des personnes
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
70LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
71LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
Oui
L'établissement dispose d'un programme demaintenance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures,sont tracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
72LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
73LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.cQualité de la restauration
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
Oui
Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
74LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
75LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.dGestion du linge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.
Oui
Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
76LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
77LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.eFonction transport des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
78LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Partiellement
La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.
79LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.
Partiellement
La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
En grande partie
L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.
Cotation B
80LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.
81LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
82LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
83LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
84LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.aGestion de l'eau
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).
Oui
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
85LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
Oui
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
86LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.bGestion de l'air
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.
L'établissement ne possède pas de zone à environnementmaîtrisé.
Oui
L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.
En grande partie
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.
Cotation B
87LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
88LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.cGestion de l'énergie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Oui
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.
Oui
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
89LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi périodique est réalisé.
Oui
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
90LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.dHygiène des locaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.
NA
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
91LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
92LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.eGestion des déchets
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.
Oui
La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation A
93LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.
NA
Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.
Oui
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.
Non
L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.
94LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.
La politique qualité de l'établissement est formalisée et un manuelqualité est en place. Un programme qualité risques est formalisédepuis la V 2007, première itération de la certification pourl'établissement "Les Cyprès". Ce programme prend en compte lesorientations définit dans le CPOM et le projet d’établissement. Ilintègre les actions de suivi de la certification deuxième itération etles programmes d’actions de la CRU, du CLIN, CLUD, CHSCT,cellule d’identitovigilance et de la commission EPP.Il décline de grands axes de travail, des actions intégrées dans unplan avec la désignation de référents d’action, un échéancier etdes indicateurs de suivi.La "cheville ouvrière" qualité est représentée par une responsablequalité, la directrice des soins qui est référente gestion des risqueset un comité de vigilance et des risques auquel participe ledirecteur, le président de la CME et les cadres responsables del'établissement.
Cotation B
96LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme qualité est alimenté par les fiches d’évènementsindésirables, les plaintes et réclamations, le bilan des compterendu des astreintes et le suivi des EPP, les résultats desquestionnaires de satisfaction, la cartographie des risques liée auxsoins, l’analyse de la conformité à la réglementation, la lutte contreles infections associés aux soins, les dispositifs de vigilance desrésultats des audits et de l’évaluation du programme précédent, dela certification. Le comité pilotage qualité/COVIRIS formalise etréactualise le programme qualité. Il est présenté aux instancesnotamment la CRU. Hormis les EPP qui sont étudiéesrégulièrement en CME, le plan d'actions Qualité a été validé à uneseule reprise par la CME lors de sa dernière réunion du 15 janvier2013. Cependant la CME n'a pas défini le programme qualité et degestion des risques tel que le prévoit la règlementation. Lesmédecins ont cependant été associés aux actions qualitédéveloppées dans l'établissement et le président de la CME faitparti du comité de pilotage qualité/ COVIRIS.
NA
Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
En grande partie
Le programme est soumis aux instances. Les grands axes sont régulièrement soumis aux instances enplace. Cependant la CME n'a pas défini le programme qualité etde gestion des risques tel que le prévoit la règlementation. Lesmédecins ont cependant été associés aux actions qualitédéveloppées dans l'établissement et le président de la CME faitparti du comité de pilotage qualité/ COVIRIS. Le CHSCT qui seréunit trimestriellement et les représentants du personnel lors deréunion mensuelle sont régulièrement informés. Les actionsd'amélioration retenues par la CRU sont intégrées dans le pland'action qualité. Des lettres qualité sont diffusées auprès desprofessionnels mensuellement.
97LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.
Les différents secteurs d'activité de l'établissement mettent enœuvre les actions du programme qualité et de gestion des risques.Pour chaque action du plan, un "pilote" est désigné. Un calendrierd'exécution des actions est défini et évalué. L'établissement initiedes démarches d’évaluation des pratiques professionnellesintégrées au plan d'action qualité. Ces EPP touchent différentsdomaines : soins (douleur, fin de vie etc..) Des "semainesqualité/gestion des risques" sont organisées autour de thèmesprédéfinis en lien avec le programme qualité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.
Le suivi des plans d'actions est assuré par la cellule qualité/COVIRIS lors de ses réunions tous les deux mois. Des alerteséchéancier sont en place. Un bilan annuel du COVIRIS a étéréalisé en 2012.
En grande partie
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.
Un bilan du programme qualité est réalisé. Les indicateursnationaux et régionaux de suivi du groupe sont pris en compte etalimente cette évaluation. Des indicateurs spécifiques et /ouIPAQSS sont utilisés. La CME nouvellement impliquée dans ledispositif n'a pu encore produire un rapport annuel présentantnotamment les indicateurs de suivi.
En grande partie
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
L'atteinte des objectifs du programme est évaluée et mesuréeannuellement. Le Plan d'Action Qualité a été présenté à unereprise à la CME en 2013. Les ajustements sont proposés par lecomité de pilotage qualité et proposé à la CME. Cependant cettedernière n'a pas défini le programme qualité et de gestion desrisques tel que le prévoit la règlementation.
98LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles, autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.
Cotation A
99LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.cObligations légales et réglementaires
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
100LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.
101LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.dEvaluations des risques à priori
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.
Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.
En grande partie
Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.
Cotation B
102LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.
En grande partie
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
103LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.eGestion de crise
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Une cellule de crise est opérationnelle.
Cotation B
104LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.
Partiellement
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
105LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.fGestion des évènements indésirables
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.
Une procédure de signalement des évènements indésirables etune procédure des évènements indésirables graves sont en placeet portées à la connaissance des professionnels. Les notions degravité et d'urgence sont prises en compte. Le dispositif a étéinformatisé sur un support commun au groupe Medica. Chaqueagent dispose d'un accès sécurisé sur le site intranet et peut initierune fiche de signalement d'évènement indésirable. Dès validationde la part de l'agent, un mail est envoyé automatiquement auxcadres de l'établissement. Chaque fiche d'évènementsindésirables est traitée immédiatement en cas d'urgence et/ouanalysée réunion d'encadrement chaque semaine. Une réponse àl'initiateur de la fiche est réalisée systématiquement. La lettrequalité mensuelle apporte également un retour des signalements.Les autres systèmes de recueil d'évènements indésirables :plaintes et réclamations, cahier d'astreinte sont incorporés lors del'analyse des évènements. Le recueil est coordonné, centralisé etanalysé. Une analyse globale quantitative et qualitative estréalisée en comité de pilotage Qualité/COVIRIS qui se réunit tousles deux mois. Un travail
Cotation A
106LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
spécifique est mis en œuvre lorsque la criticité est importante ousur des axes cibles : les erreurs médicamenteuses pour 2012. Lesactions sont intégrés au Plan d'Action Qualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.
L'ensemble du personnel a été formé par les responsables qualitélors de la mise en place du dispositif informatique. Les nouveauxarrivants sont formés à leur arrivée par l'encadrement de proximitéà l'utilisation du logiciel. Des sensibilisations régulières sontréalisées lors des "semaines sécurité" par exemple.L'établissement n'a pas formalisé un réel programme de formationconcernant les évènements indésirables.
Oui
Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
Le directeur, la directrice des soins /gestionnaire des risques, laresponsable qualité sont formés au processus de hiérarchisationet d'analyse des causes. La méthode ALARM est régulièrementutilisée dans l'analyse des situations problèmes.
Oui
L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.
Une procédure de signalements des évènements indésirablesgraves est en place. Une première criticité est réalisée par lapersonne signalant l'évènement. Les évènements indésirablessignalés sont analysés en réunion d'encadrement chaquesemaine. Les actions correctives qui en découlent sont mises enœuvre et le programme d'action qualité est amendé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.
Suite aux analyses des causes, des actions correctives sont,suivant les cas, immédiatement mises en œuvre et /ou différées àla réunion d'encadrement hebdomadaire puis intégrées dans leplan d'actions qualité /gestion des risques. Une hiérarchisation estopérée, un calendrier est fixé et un "pilote" désigné.
107LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.
Les évènements indésirables sont analysés de manière spécifiquepuis globalement quantitativement et qualitativement. Les actionsrécurrentes font alors l'objet d'un traitement et d'actionsdéveloppées intégrées au Plan d'Action Qualité.
En grande partie
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'atteinte des objectifs et les délais mis en œuvre des actionscorrectives sont vérifiés et réajustés si besoin. Certainesdémarches sont en cours de traitement comme par exemple lesdysfonctionnements liés au circuit du médicament. Des audits ontété ou sont en cours sur différents thèmes : administration dumédicament, déchets, maîtrise du risque infectieux.
108LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux
Classe associée àla valeur du score
agrégéConstats
Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
C
Cotation C
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
109LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.hBon usage des antibiotiques
Classe associée àla valeur du score
ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
A
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
En grande partie
Cotation A
110LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.iVigilances et veille sanitaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.
Oui
Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Cotation A
111LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
112LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel, sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
113LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.
114LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.
Cotation A
115LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.
NA
Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.
116LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).
La CRU a été constituée en juin 2008. Réunie à rythme régulier,tous les trimestres, elle est interrogée sur l’examen des plaintes etréclamations, l’amélioration de la prise en charge, la rédaction d’unrapport annuel, les évènements indésirables, les demandes decommunication de dossier patient. Son organisation est conformeà la règlementation. Un règlement intérieur est en place et validépar les instances. L'information est donnée à l'usager par le livretd'accueil. Elle porte sur les modalités de formulation d'une plainte,les personnes à contacter, le dispositif de médiation. Uneorganisation formalisée par une procédure permet la gestion desplaintes.
Oui
Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.
Le directeur, le directeur des soins/gestionnaire des risques, leresponsable qualité membres de la CRU participent au comité depilotage qualité/COVIRIS. La taille de l'établissement favorisel'articulation des dispositifs de gestion des plaintes et designalement des évènements indésirables. Pour chaque plainte ouréclamation, un circuit est défini. Celles-ci sont examinées lors desréunions avec
Cotation A
117LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
l'encadrement puis en comité pilotage Qualité/ COVIRIS et sontintégrées au Plan d'Amélioration de la Qualité. La CRU estsystématiquement informée des plaintes et réclamations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.
Les plaintes ou les réclamations peuvent être formulées soitdirectement auprès de l'établissement soit à la direction du groupeMédica. Un circuit des plaintes et réclamations est en place et estformalisé dans une procédure fourni par le groupe Medica. Celui-cidéfinit les responsabilités de chaque intervenant ainsi que lesinteractions entre le plaignant, l'établissement et le groupe Médica.Pour chaque plainte ou réclamation, un accusé de réception estédité et une fiche de suivi est initiée. Des délais d'intervention etde réponse sont précisés. Le recueil d'information auprès desprofessionnels concernés est prévu. Les plaintes et réclamationssont examinées en réunion d'encadrement.
Oui
Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.
Un courrier de réponse argumentée est adressé au plaignant parle directeur dans les huit jours suivant la plainte ou la réclamationorale ou écrite. Si la réponse requiert un délai, celui-ci est précisédans le courrier. Suivant les cas, un rendez vous est proposé auplaignant et éventuellement le directeur d'exploitation du groupe.Un courrier argumenté est réalisé à l'issue de l'entretien. Ledossier est transmis pas le directeur d'établissement au serviceCommercial et relations client du groupe qui prend en charge letraitement et le suivi de la réclamation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.
Les plaintes et réclamations ont concerné essentiellement desproblèmes logistiques. Trois plaintes ont été déposées en 2012.L'analyse qualitative et quantitative est réalisée et intégrée aurapport annuel de la CRU. Les recommandations formulées par laCRU sont intégrées au plan d'actions qualité et suivies d'effets.
118LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
119LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
120LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation A
123LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
Oui
Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.
124LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
125LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
126LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Partiellement
Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
127LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
128LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
129LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
Sans lien avec la CRU, des actions d'amélioration ont étéconduites en novembre 2012 (rédaction de procédures "accueil etaccompagnement de l'entourage", "conduite à tenir lors de larencontre d'un proche").Par ailleurs, il n'y a pas eu de démarche d'évaluation sur le sujet,même si un engagement est programmé en mars 2013.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
130LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Oui
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
131LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
En grande partie
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
Oui
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
Oui
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
132LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation A
133LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
134LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.
Oui
Des interventions visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
135LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
136LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins, sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
137LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
138LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
L'établissement a défini une politique sur la prise en charge de ladouleur que l'on retrouve dans les comptes rendus du CLUD. Lesobjectifs y sont exposés. Cette stratégie est définie avec tous lesacteurs concernés, notamment le CLUD. Ces éléments permettentde déployer la stratégie de prise en charge de la douleur dans lesdifférents secteurs de l'établissement.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Les protocoles sont définis pour les différentes prises en charge.La ré-actualisation de ces protocoles se fait au sein du CLUD. Lesprotocoles sont adaptés à la prévention des douleurs liées auxactes et traitement douloureux.Ils sont rédigés en associant les professionnels et sont accessiblessur le logiciel interne.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
La formation à la prise en charge de la douleur se fait au sein desservices par les référents douleurs, en lien avec le centrehospitalier d'Avignon. Il existe un programme de formation au seinde l'établissement organisé par le CLUD. Des documents supportsde formation : affiches, documents
Cotation B
139LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
disponibles sur le logiciel interne sont en place. Le président duCLUD est détenteur du DU Douleur. Une infirmière membre duCLUD est inscrite pour un DU douleur en septembre 2013.
En grande partie
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisé dans certains secteurs d'activité. Une EPPsur l'éducation thérapeutique du lombalgique chronique a étéinitiée. Il existe des documents d'information mis à disposition despatients dans le livret d'accueil et des affiches d'information sont àdisposition.
En grande partie
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "prise en charge de ladouleur" et de sa valeur 88% avec un intervalle de confiance à95% = [80%-95%] pour la campagne de recueil 2011.
En grande partie
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Les protocoles antalgiques prévoient la nécessité d'une évaluationde la douleur après administration du traitement. La feuille desurveillance de la douleur retrace l'évolution du niveau de douleur.Le traitement est réadapté en fonction du niveau d'antalgie. Lesmodifications de traitement sont tracées dans le dossier patientinformatisé. Cependant la traçabilité de l'évaluation n'est pastoujours réalisée après administration de l'antalgique.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.
L'établissement a travaillé à l'élaboration d'une échelled'évaluation de la douleur destinée spécifiquement aux patientsnon communicants. Cette échelle est mise à disposition de tousles professionnels et est accessible sur informatique.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils par les professionnels:- EPP sur la pertinence de la prescription d'antalgiques,- EPP sur l'éducation thérapeutique du patient lombalgique,- audit traçabilité de la douleur,
140LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
- plusieurs évaluations de la prise en charge de la douleur par lesprofessionnels.
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur "prise en charge de ladouleur". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : EPPsur la pertinence de la prescription d'antalgiques, EPP surl'éducation thérapeutique du patient lombalgique, audit "traçabilitéde la douleur", ainsi que plusieurs évaluations de la prise encharge de la douleur par les professionnels.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées et en cohérence avecles résultats des évaluations menées sur le plan institutionnel surla qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Cesactions sont tracées dans les différents comptes-rendus du CLUDpuis relayées au sein des services par les référents douleurs. Ellessont effectives depuis quelques mois.
En grande partie
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
L'établissement est en lien avec le centre hospitalier d'AVIGNONavec lequel il partage des informations et des formations sur ladouleur. Cependant cette démarche n'est pas étendue à desstructures de soins similaires.
141LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.
Même si la Clinique ne dispose pas de lits identifiés, la stratégiede prise en charge des patients en fin de vie, incluse dans leCPOM (à travers une offre graduée) et dans le projetd’établissement 2012-2016, repose sur :• La définition d’un projet de soins établi à partir des besoins ouattentes du patient et/ou de l’entourage,• L’existence d’une convention établie avec une Équipe Mobile deSoins Palliatifs (EMSP),• La présence d’un médecin généraliste titulaire d’un DU SoinsPalliatifs et référent au sein de l’institution,• La formalisation de procédures sur le sujet,• La définition pour 2013 d’un plan de formation,• La mise en place d’indicateurs de suivi.
En grande partie
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipées,sont définies.
La procédure « Accueil du patient » prévoit l’information et lerenseignement dans le dossier patient de la personne deconfiance et des directives anticipées par le médecin. Une fichesupport papier est dédiée à cet effet, où le patient peut égalements’abstenir de décliner ses informations. Les données qui y sontretranscrites restent accessibles et modifiables à tout moment.Pour autant, lors de la visite des
Cotation B
142LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
experts visiteurs, le document support n’était pas toujours présentdans chaque dossier étudié et les directives anticipées rarementrenseignées (absence parfois de renseignements sur la volonté ounon du patient de dicter les directives anticipées).
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
Une information concernant les soins palliatifs et les directivesanticipées figure dans le livret d'accueil du patient. L’affichage dela charte est également effectif sur l’ensemble des services. Lafiche de recensement (personne à prévenir, personne deconfiance, directives anticipées) reprécise les élémentsréglementaires. La procédure « Accueil du patient », en reprenantles dispositions de la loi Léonetti du 22 avril 2005, décritl’organisation retenue pour la délivrance de l’information et laretranscription des décisions dans le dossier patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
La clinique recense en moyenne 20 décès par an. Dans ce cadre,la prise en charge des patients et de leurs proches est organiséeet mise en œuvre en équipe pluridisciplinaire (médecin, équipeparamédicale, psychologue). Le médecin et l’équipe soignantepeuvent également s’appuyer de l’expertise de l’EMSP. Uneprocédure, une fiche de limitation et d’arrêt des thérapeutiquesactives et différents protocoles sont à disposition desprofessionnels (protocoles d'antalgie et de sédation, prise encharge de la toute fin de vie, soins du corps du patient en fin devie, toilette mortuaire). La stratégie de prise en charge estréajustée selon les besoins, débattue lors de staffs et tracée ausein du dossier patient. La psychologue reste égalementdisponible pour le soutien des patients, de l’entourage et deséquipes. Le plan de formation 2013 intègre la thématique « fin devie ».
En grande partie
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
La clinique a organisé en 2012 un plan de communication centrésur les droits du patient, la fin de vie, les directives anticipées et labientraitance. En parallèle, différents vecteurs de communicationsont utilisés (livret d’accueil du salarié, enquête quizz, journalinterne, réunion de service,
143LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
intranet…). Un médecin a obtenu en 2012 un DU Soins Palliatifs etun médecin ré-éducateur est titulaire d’un DU Douleur. Pourautant, même si l’engagement est prévu en 2013, la clinique n’apas engagé de plan de formation sur le sujet en 2010, 2011 et2012 (à l’exception du DU Soins Palliatifs d’un médecin).
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
La réflexion des équipes, principalement du secteur Soins de SuiteIndifférencié plus concerné par ce type de prise en charge, seréalise lors des transmissions, lors des visites médicales et lorsdes staffs pluridisciplinaires hebdomadaires, en associant aubesoin l’EMSP et/ou en fonction des possibilités du patient (s’ilpeut communiquer) ou son entourage. Les choix retenus parl'équipe sont tracés dans le dossier du patient. La décision delimitation et d'arrêt des thérapeutiques actives se réalise à partird'une décision collégiale, associant l'équipe et au moins 2médecins distincts. Cette dernière se retrouve tracée au sein d'unefiche support type.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Des groupes de paroles, animés par une psychologue extérieure àl'établissement, sont organisés en fonction des besoins, à lademande des soignants ou des responsables de service,notamment face à des situations de crise. Ces groupes, initiés enmars 2012 se déroulent sans la présence de l'encadrement.Parallèlement, le corps médical et les équipes d’encadrementrestent à l’écoute des difficultés des professionnels, pouvant aubesoin proposer des temps d’échange, et/ou l’intervention de lapsychologue de l’établissement, et/ou le recours à l’EMSPconventionnée.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
L'information du personnel sur les dispositifs légaux des droits despatients et de la fin de vie repose sur :• La diffusion de supports d’informations,• La réalisation d’enquêtes quizz auprès du personnel,• La communication de procédures et protocoles liés à la fin de vie,
144LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
• La délivrance du livret d’accueil au nouvel arrivant (reprenant lacharte du patient, les droits des patients et les dispositions desdirectives anticipées),• La réalisation de campagne ponctuelle d’information (semaine dela sécurité en novembre 2012),• L’affichage de la charte au niveau de l’ensemble des secteurs.
En grande partie
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
2 associations de bénévoles interviennent essentiellement au seinde la structure dans le cadre d’un soutien lors des situations de finde vie. Une liste des ministres des différents cultes est disponiblepour les professionnels ou les familles.Néanmoins, les conditions d’intervention des associations debénévoles ne sont pas formalisées au jour de la visite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
Au quotidien, l'évaluation est réalisée avec, si besoin,réajustement de la prise en charge ou transfert vers une structurespécialisée.Une EPP, initiée en 2012, a déterminé un plan d'actions, visant àstructurer et harmoniser davantage la démarche (création dedocuments, définition d'un plan de sensibilisation). Cette démarcheest suivie par la CME et la CRU, associées dans la réflexion et lamise en place d’actions correctives. Un comité éthique, enpartenariat avec une autre structure environnante, vient de seconstituer en janvier 2013.
En grande partie
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
La clinique dispose depuis octobre 2012 d'une procédure et d'unefiche de limitation et d'arrêt des thérapeutiques actives (LATA). Ladémarche entrevoit de porter une réflexion partagée et collégiale,avec un avis conjoint d'au moins 2 médecins. Néanmoins, au jourde la visite, ce dispositif n’a pas été réellement mis en œuvre etrenseigné d’une manière opérationnelle.
145LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des réajustements et des actions correctives sont mises en œuvreau quotidien, en fonction de l'évolution de l'état du patient.L’EPP réalisé en 2012 sur la démarche palliative a permiségalement de décliner des axes d’amélioration institutionnels(création documentaire, sensibilisation et formation dupersonnel…). 3 indicateurs de suivi ont été posés. La démarcheest intégrée au programme qualité pluriannuel.Toutefois, l'établissement ne dispose pas de rapport d'activité surla prise en charge des soins palliatifs.
146LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Constitué de volets informatisés et de supports papiers, le dossierpatient possède différentes procédures portant sur l’accessibilité,la tenue, la composition, la classification, l'utilisation (guides) etl’archivage. Les différents documents décrivent la responsabilitédes différents acteurs. La documentation est accessible desprofessionnels par l’Intranet et au sein de classeur métier. Unefiche mémoire retraçant « qui fait quoi comment » se retrouvedans chaque dossier de soins support papier.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
L’établissement dispose d’un dossier patient unique informatiséregroupant les informations des hospitalisations (complètes ou dejour) antérieures. L'accès au dossier informatisé est réglementé autravers des profils métiers prédéfinis. Les échanges d’informationinternes sont définis par le paramétrage du dossier informatique.Les éléments utiles à la continuité des soins sont égalementdéfinis au sein de la procédure « tenue du dossier patient » (fichede liaison, courrier de fin d’hospitalisation…). Par ailleurs, une
Cotation B
148LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
édition des donnés informatisées médicales et paramédicales estversée dans le dossier papier à la fin de chaque séjour. L’accèsaux dossiers clôturés depuis plus de 6 mois, archivés par unprestataire extérieur, est organisé au sein d’une procédure.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 69 avec un intervalle de confiance à 95% = [67-71] pour la campagne de recueil 2011.
Oui
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
Le dossier informatique est accessible depuis tous les postes del'établissement en fonction des autorisations d'accès. Le dossiersur support papier est transmis entre professionnel par lessecrétaires médicales. Les correspondants externes ontcommunication des données nécessaires à la prise en charge dupatient, via principalement les fiches de liaison infirmières, lesordonnances de sortie et les courriers de fin d’hospitalisation. Parailleurs, lors de campagne IPAQSS 2011, le courrier de find’hospitalisation est adressé dans les délais de référenceinférieurs ou égaux à 8 jours pour 84% des dossiers étudiés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ilmet en œuvre d'autres modalités d'évaluation en complément desitems IPAQSS, notamment des audits du dossier patient enseptembre 2012 (tenue administrative, paramédicale et médicaleen cours et fin de séjour) et du circuit du médicament en janvier2013.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Suite à l’analyse des résultats des campagnes IPAQSS et/ou desaudits, des actions d'amélioration sont définies en réunions dedirection avant d'être validées en CME. A titre d’exemple, lesrésultats du dernier audit réalisé en 2012 ont conduit à unesensibilisation des soignants à la saisie de l'IMC et à la cotation dela douleur (y compris pour les
149LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
personnes non algiques). Le suivi des plans d’actions est assurépar les responsables des secteurs d'activité et la direction.
150LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. L'organisation est formalisée dans une procédure décrivant laconduite à tenir devant une demande d’accès au dossier patient àl'issue du séjour. Les modalités d’accès concernant les ayantsdroits d'un patient décédé, le tuteur d'une personne majeure soustutelle sont spécifiées. Une lettre d’accompagnement et unformulaire de demande d'accès au dossier patient sont définis,adressés à chaque demande. La CRU a été tenu informée dudispositif mis en œuvre. Le personnel a bénéficié en 2012 decampagne de sensibilisation sur les droits des patients, incluantles conditions d’accès au dossier patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier à travers lelivret d'accueil, volets « conditions d’accès aux informationsrelatives à la santé » et « charte de la personne hospitalisée ».Cette même charte est affichée dans les espaces communs detous les secteurs d'activité de la clinique.Les professionnels relaient l’information auprès des patients
Cotation C
151LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
si nécessaire, notamment en décrivant les modalités à suivre pouraccéder au dossier.
En grande partie
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
Après vérification de la recevabilité de la demande d'accès à sondossier par les secrétariats (médicaux et/ou de direction), lemédecin référent du patient et la secrétaire médicale sont chargésde la gestion et du suivi de la demande. Les délais detransmissions des éléments sont ensuite communiqués à ladirection. Les rapports trimestriels et annuels de la CRU intègrentdans leur tableau de bord le délai moyen d'accès du patient à sondossier.Toutefois, les dernières données font état d’un délai de restitutionmoyen de 9.6 jours pour l’année 2012 (demande uniquement dedossiers de moins de 5 ans), alors que la réglementationdétermine la conformité à un maximum de 8 jours.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
La direction assure le suivi des indicateurs. Les tableaux de bordtrimestriels des dernières années révèlent que les délais moyensde transmission varient de 2 à 15 jours. La CRU suit égalementces délais lors de ces rencontres.Cependant, au jour de la visite, la clinique n’a pas réaliséd’analyse formalisée des délais non conformes et/ou de pland’actions structurées, avec définition de responsable et délais deréalisation.
Partiellement
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
La CRU est informée, lors de ses réunions trimestrielles, desdonnées relatives à l'accès du patient à son dossier avec lenombre de demande d'accès au dossier par trimestre et des délaisde transmission des dossiers aux patients.Pour autant, la CRU n’a pas connaissance au jour de la visite desbornes (hautes et basses) des délais de transmission et lescomptes-rendus de la CRU n’incluent pas les éventuels
152LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.
La clinique vient de décliner en 2012 sa politiqued'identitovigilance permettant de garantir la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Une cellule d'identitovigilance, créée en 2012, s’est réunie à 3reprises depuis. Un responsable Identitovigiligant a été nommé.Un état des lieux et une cartographie du risque spécifique àl’identitovigilance ont été réalisés. Différentes procédures sont àdisposition des professionnels (procédure de saisie de l’identitéd’un patient, procédure sur le bracelet d’identification,recommandations et charte sur l’identitovigilance, conduite à teniren cas d’erreur de saisie, gestion des doublons…). Lasensibilisation des professionnels et des patients est organisée. 3indicateurs de suivi ont également été définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
En 2012, la clinique a déployé un large plan de sensibilisation etde formation à l’identitovigilance des personnels de l'accueiladministratif et des secteurs cliniques. Des supports decommunication existent (journal
Cotation A
154LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
interne, power-point, affichage, quizz…), portant notamment sur lecontrôle d'identité, les indications de bracelet d’identification, lesbonnes pratiques (règles des 5 B) et les règles de prévention desdoublons informatiques. Une journée lors de la semaine de lasécurité organisée en novembre 2012 au sein de l’établissement aété consacrée à la thématique.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Les professionnels des admissions mettent en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient : vérification de lacarte d'identité, de la carte vitale (noms, prénoms, date denaissance, adresse, numéro de sécurité sociale). En casd’absence de documents, une demande de production estprécisée au patient et le personnel des admissions assure le suivijusqu’à réception au sein d’un tableur de type « Excel ».Un numéro Identifiant Permanent du Patient (IPP) est attribué àchaque patient.
En grande partie
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Le personnel soignant a bénéficié en 2012 dans sa grandemajorité de sessions de sensibilisation à l’identitovigilance. Dessupports et le journal interne (« la lettre qualité », courrier desensibilisation) ont également servi la démarche. Une procéduresur le port du bracelet auprès d’un public ciblé (personnecomateuse, aphasique, confuse…) est appliquée par lesprofessionnels. Des recommandations (règles des 5 B) sontdiffusées, notamment dans le cadre de l’administration dumédicament. L’implication du personnel est réelle au jour de lavisite.Toutefois, l’établissement ne dispose pas de procédure devérification de l’identité centrée sur les pratiques soignantes auquotidien et lorsqu’il y a vérification, cette dernière est rarementtracée au niveau du dossier de soin.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
155LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.
La clinique a réalisé en août 2012 un audit-EPP surl’identitovogilance, à l’aide du référentiel de l’ANAP (étude globaledu circuit). Elle a décliné un plan d’amélioration correcteur, oùresponsabilité et délais sont définis. La cellule identitovigilanceprévoit alors de reconduire l’EPP en 2013 et de suivre 3indicateurs portant sur le sujet (nombre de fiche d’événementsindésirables sur le sujet, taux de doublons et taux demodifications).
156LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation A
158LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
159LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
En grande partie
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation A
160LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
161LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.bPrise en charge somatique des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
162LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
163LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation A
164LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Oui
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
165LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation A
166LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
167LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
168LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
169LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
170LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
171LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
172LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
173LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
174LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
175LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
176LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
177LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
178LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
179LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
Des actions d'information et de sensibilisation sont menées par ladiététicienne, qui dispose notamment de supports relatifs auxrégimes diabétiques, hypocaloriques et/ou aux interactionsalimentaires des AVK.Toutefois, la démarche éducative dans le domaine nutritionnelmanque de structuration (absence de définition d'objectifs, desupports d'évaluation des connaissances, d'indicateurs de suivi...).
Cotation B
180LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Partiellement
Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte-tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 34% avec un intervalle deconfiance à 95 % = [23-44] pour la campagne de recueil 2011.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :audits.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
181LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Partiellement
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
Seulement une psychologue a suivi une formation sur l'évaluationdu risque suicidaire.Il n'y a pas de formation dédiée à l'ensemble des professionnels, àla prise en charge des patients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
182LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
183LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.dHospitalisation sans consentement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.
NA
Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
NA
Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
184LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.
NA
La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).
185LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
Il existe une politique concertée entre les membres duCOMEDIMS, le référent de la pharmacie et le président de laCME. Elle est formalisée et datée du 27 juin 2012. Cette politiquevise à garantir la sécurisation du circuit du médicament, de laprescription à l'administration. Les objectifs portent sur:- l'informatisation du circuit du médicament,- la dispensation de la délivrance nominative hebdomadaire,- la traçabilité de la prescription à l'administration du médicament,- le développement d'un système d'assurance qualité et gestiondes risques dans le domaine du circuit du médicament,- le respect des référentiels de prescription médicamenteuse,- le développement des actions de formations,- l'analyse des erreurs médicamenteuses par la méthode ALARM.Elle est intégrée et réévaluée dans le "manuel de la prise encharge médicamenteuse" de janvier 2013. L'analyse des
Cotation A
186LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
erreurs médicamenteuses permet de définir des indicateurs desuivi.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est enplace sur tout le circuit et sur tous les secteurs de la clinique. Ellese fait par l'utilisation du logiciel en place dans l'établissement.
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Il existe des outils d’aide à la prescription, à l'analysepharmaceutique et à l’administration des médicaments grâce àl’utilisation du logiciel.Il existe des protocoles d’aide à la prescription pour lesantalgiques, les antibiotiques et les traitements à risque. Cesprotocoles sont inscrits dans le « manuel de la prise en chargemédicamenteuse ». Ils sont accessibles aux professionnels dansla base de données du logiciel.Les protocoles sont réactualisés régulièrement au COMEDIMS etvalidés en CME.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Il existe des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses parle recueil des fiches incidents. Depuis 2011, cette analyse estmenée par un groupe constitué du président de CME, dupharmacien, de la directrice des soins/gestionnaire de risque, d’uncadre de santé et d’une préparatrice en pharmacie. Le programmede formation est défini par ce groupe. Le recueil des fichesincidents se fait tous les mois, les professionnels concernés sontinformés. Un bilan semestriel est fait et rendu aux équipesmédicales et soignantes. Cette action a un rôle de formation. UneEPP"réduire le risque lié au médicament et améliorer la prise encharge médicamenteuse" a été débutée en 2009 et faitactuellement l'objet d'un suivi régulier annuel depuis 2011.Il existe une fiche de poste pour le pharmacien mais il n'y a
187LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
pas de référent pharmaceutique en unité de soins identifié.
Oui
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L’informatisation de la prescription est en place dans toutes lesunités de soins. Elle fait partie intégrante du dossier patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissement faitl'objet d'un suivi quantitatif et qualitatif. Le recueil de l’indicateurIPAQSS « tenue du dossier patient » permet une analyse de laprescription médicamenteuse pendant l’hospitalisation avec unrésultat pour 2011 de 93%.L'établissement a développé le suivi d'autres indicateurs dans lecadre d'une EPP : erreur de pilulier, erreur d'administrationmédicamenteuse...
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses à ladisposition des professionnels concernés. Il s'agit de fichesd’événements indésirables accessibles sur le logiciel utilisé parl'établissement.Il existe une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses. Ces fiches sontanalysées régulièrement tous les mois et depuis 2011, cetteanalyse est menée par un groupe constitué du président de CME,du pharmacien, du gestionnaire de risque, d’un cadre de santé etd’une préparatrice en pharmacie. Un bilan est réalisé deux fois paran et est inscrit dans les rapports du COMEDIMS et de la CME.En 2012, 44 erreurs concernant le circuit du médicament ont étérépertoriées.
188LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.
Des actions d’amélioration de la prise en charge médicamenteusefont suites aux déclarations d’évènements indésirables. La rétroinformation des professionnels est assurée. Les professionnelsconcernés sont immédiatement informés et l'ensemble des actionsd'amélioration sont transmises tous les 6 mois."Améliorer la prise en charge médicamenteuse" est une EPPorganisée régulièrement.
189LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L’établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque. Les anticoagulants,l’insulinothérapie et la prescription de chlorure de potassium sontidentifiés comme étant des médicaments à risque et font l'objet deprotocoles de prescription spécifiques.Des prescriptions médicales sont faites avec une posologieprécise. Des prescriptions médicales en "si besoin" sont prévuesnotamment pour des problèmes ciblés concernant la douleur, laconstipation, la diarrhée...Des supports de prescription validés et actualisés sont en placedans le « manuel de la qualité de prise en chargemédicamenteuse » sous la forme de protocole.Il existe un support unique de prescription et d'administration via lelogiciel. C’est ce même logiciel qui sert à enregistrer la prescriptionet l’administration médicamenteuse.Cependant, dans certaines circonstances les professionnelsrencontrés lors de la visite relatent l'existence de prescriptions partéléphone, notamment au cours de
Cotation B
190LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
l'astreinte médicale. Ces prescriptions sont validées a postériori.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Le patient est informé par le livretd’accueil, mais aussi par infirmière qui l'installe à son arrivée. Elledoit lui faire remplir un formulaire dans lequel le patient s’engage àremettre son traitement à la pharmacie ou bien à le confier à unmembre de sa famille ou à un proche.Cette procédure est inscrite dans le « manuel de la qualité de priseen charge médicamenteuse ». Elle décrit les modalités de retrait,de stockage et de restitution des médicaments apportés par lesmalades lors de leur hospitalisation.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.
En grande partie
Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.
L’établissement a formalisé l’organisation de l’analysepharmaceutique du traitement complet du patient dans uneprocédure écrite dans le « manuel qualité de la prise en chargemédicamenteuse ».La délivrance du médicament est nominative : la préparatrice enpharmacie établie le traitement journalier dans un pilulier étiquetéà l’identité du patient à partir de la fiche thérapeutique du patient.Ce pilulier est ensuite disposé dans une armoire sécurisée, dirigéedans l’unité de soin où l’infirmière fera un deuxième contrôle dutraitement à administrer et de l’identité du patient.Il existe une dotation pour besoins urgents au niveau de chaquesecteur de soins.Le conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportent leur identification jusqu'au moment de l'administration :ils sont identifiés clairement sur la
191LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
nature, la dose et la date de péremption du médicament. Parailleurs, l'identité du patient est clairement identifiée.L’acheminement des médicaments se fait dans des armoiressécurisées fermant à clef de la pharmacie jusque dans les unitésde soins.L'information et les conseils aux utilisateurs sont inscrits dans lelivret thérapeutique et le manuel de la qualité de prise en chargemédicamenteuse. La réponse aux demandes urgentes demédicaments est assurée et formalisé dans le manuel qualité de laprise en charge médicamenteuse à partir de la dotation existanteau niveau de chaque unité de soins dans des armoires sécurisées,dans le chariot d'urgence et si besoin par accès à la pharmacie del'hôpital ou auprès d'une officine ou auprès de la pharmaciehospitalière de l'hôpital voisin. En présence de la pharmacienne,l'approvisionnement se fera sous sa responsabilité. En sonabsence, il sera sous la responsabilité du médecin prescripteur.Cependant, nous n'avons pas trouvé d'évaluation du stock de lapharmacie. La pharmacie est fermée à clef mais ne dispose pasd'alarme anti-intrusion.
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments dans le manuel de la qualité de prise en chargemédicamenteuse et dans la procédure "circuit du médicament". Ilexiste des protocoles d'administration des médicaments à risquepour les anticoagulants, les insuline et le chlorure de potassium.Cependant, il n'a pas été retrouvé de double vérificationindépendante de la préparation des doses à administrer.Ces documents sont validés par le COMEDIMS et la CME,actualisés et accessibles aux professionnels sur le logiciel. Lematériel d'administration des médicaments à risque eststandardisé.Les préparatrices en pharmacie sont dédiées et formées aurangement des médicaments et en particulier à risque. La gestionde ces médicaments est assurée par la pharmacienne.
192LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère "rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"tenue du dossier" et de sa valeur de 93% pour la campagne derecueil 2011.
Oui
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estfaite pour tous les patients à partir de la fiche thérapeutique issuedu dossier patient informatisé. La délivrance nominative esteffective et concerne l'ensemble des patients.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
L'établissement n'est pas concerné par la préparationd'anticancéreux, pédiatrie, radio pharmaceutiques, préparationsmagistrales...
Partiellement
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées notamment pour les médicaments à risque.L'information se fait pendant l'hospitalisation par lesprofessionnels et par des supports tels que des fiches portant surune thématique. Cette information n'a pas été retrouvée lors de lasortie du patient.L'information sur le bon usage du médicament n'est pas tracéedans le dossier patient.
En grande partie
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie dans le manuel qualité de prise encharge médicamenteuse. Le médecin prescrit dans le dossierinformatique patient et l'infirmière note l'administration dutraitement au patient en temps réel grâce au Wifi.Cependant cette traçabilité de l'administration des médicamentsn'est pas réalisée en temps réel la nuit informatiquement. Ceci dufait d'une sauvegarde informatique opérée de 23H à 24H. Celle ciest tracée sur une fiche papier en temps réel puis reportée sur lelogiciel a postériori.Cette traçabilité est faite par le même professionnel dans un
193LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
second temps sur le dossier patient informatisé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse sur l'ensemble du circuit du médicamentprésentés en COMEDIMS en janvier 2012 et janvier 2013. Il existedes audits ciblés sur l'administration des médicaments, sur lesarmoires à pharmacie et les chariots d'urgence.
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Le bilan des actions de bon usage des médicaments est réalisé etdiffusé aux professionnels lors du COMEDIMS, à la CME.
194LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
195LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.
196LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation A
197LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
198LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
199LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
200LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
201LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
202LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
En grande partie
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation B
203LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Partiellement
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
204LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.
Cotation A
205LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
En grande partie
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation» et de sa valeur de 84% avec unintervalle de confiance à 95% = [76%-92%] pour la campagne derecueil 2011.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge enaval, est évaluée.
L’établissement recueille l’indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.
Oui
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
206LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
208LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
209LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
210LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
211LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
212LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
213LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
214LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
215LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
216LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
217LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
218LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
NA
Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
219LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Cotation NA
220LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.
NA
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.
Cotation B
222LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
L'engagement des professionnels est effectif.
En grande partie
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.
223LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.bPertinence des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.
En grande partie
Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
224LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
225LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.
En grande partie
Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
226LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
En grande partie
L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.
227LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Les indicateurs généralisés actuellement recueillis
La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.
Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :
Eléments de lecture du tableau
Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.
Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.
Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.
Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-
229LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013
Etablissement : CTRE DE CONV ET DE READ FONCT LES CYPRES (840014088)Résultats des indicateurs de qualité
Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale
Libellé indicateur
Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif
national àatteindre
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre
Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur
Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80
Etablissement : CTRE DE CONV ET DE READ FONCT LES CYPRES (840014088)
Libellé indicateur
Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
Tenue du dossier patient (score sur 100)65
[63 - 67](-) 69
[67 - 71](-)
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)38
[27 - 48](-) 84
[76 - 92](=)
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)80
[71 - 89](=) 88
[80 - 95](=)
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)55
[44 - 66](-) 34
[23 - 44](-)
ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 1/2 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Circuit du médicament
Stérilisation des dispositifs médicaux
Désinfection des dispositifs médicaux
Laboratoires d'analyses de biologie médicale
Infrastructures
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique
Commission
communale de sécurité
02.03.2011
Sécurité électrique
Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 28.11.2007
Eaux à usage médical
Eaux à usage technique
Eaux chaudes sanitaires
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.
Déchets à risques radioactifs
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides
Produits sanguins labiles
ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 2/2 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
Sécurité anesthésique
Secteur opératoire
Imagerie et exploration fonctionnelle
Radiothérapie
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante