RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAUX DE LA VESUBIE

HÔPITAUX DE LA VESUBIEBoulevard docteur rene roques

06450 ROQUEBILLIERE

OCTOBRE 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

8

8

2. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

8

3. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ4. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

26PARCOURS DU PATIENT

32DOSSIER PATIENT

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

HÔPITAUX DE LA VESUBIE / 060000536 / octobre 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HÔPITAUX DE LA VESUBIE / 060000536 / octobre 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HÔPITAUX DE LA VESUBIE / 060000536 / octobre 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAUX DE LA VESUBIE

Boulevard docteur rene roques

06450 ROQUEBILLIERE

Adresse

Statut Public

Hopital Local

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 060006889 HOPITAUX DE LA VESUBIEBoulevard du docteur roques

06450 Roquebilliere

Etablissement de santé 060000536 HOPITAUX DE LA VESUBIEBoulevard docteur rene roques

06450 ROQUEBILLIERE

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 8

SSR SSR 19

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région ALPES-MARITIMES / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

• GHT Alpes-Maritimes (2016).• CHU de Nice :- Équipe mobile départementale de soins palliatifs (2001),- Télémédecine, téléconférence pour la formation continue (2004),- Contrôle qualité et maintenance préventive et curative d’une partie dumatériel médical (2006).• Centre Hospitalier Sainte Marie (Nice) : psychiatrie (1979).• Clinique Les Sources (Nice) : réalisation de bilans en hospitalisation dejour (1994).• EHPAD /FAM de Lantosque : convention de gestion commune (2006).• Laboratoire d’analyses médicales Bioestérel (Saint-Martin-du-Var)


(2008).• Association ALBATROS (Nice) : association de bénévoles pourl’accompagnement des personnes âgées et/ou des grands malades ensoins palliatifs ainsi que le soutien aux familles en deuil (2013).• Clinique Saint Georges (Nice) : examens d’imagerie médicale en urgence(2014).

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.Sécurité alimentaire : Avis défavorable de la DDPP en avril 2016. L'établissement a réalisé les recommandationsémises par la DDPP.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine / Programmé Simple MCOAdulte

2 Soins Palliatifs / Programmé Complexe SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Les Hôpitaux de la Vésubie sont issus de la fusion en 2006 de deux établissements, le Centre Jean Chanton àRoquebillière et l’Hôpital Local Saint Antoine à Saint Martin Vésubie, établissements qui depuis plusieurs annéesdéjà travaillaient en étroite collaboration sous l’impulsion d’une direction commune et dans le cadre d’un syndicatinterhospitalier.Les hôpitaux de la Vésubie avaient jusqu’à la parution de la loi HPST (Hôpital-Patient-Santé-Territoire) un statutd’hôpital local intercommunal. De ce fait, ils ne sont pas organisés en pôles.Au sein des établissements de santé, ils relèvent des Centres Hospitaliers Intercommunaux ainsi que de la définitiondes hôpitaux de proximité pour leur activité de médecine.Ils offrent à la population locale un ensemble cohérent de réponses institutionnelles principalement en gériatrie dont:- Des soins de courte durée en service de médecine (8 lits) à Saint Martin Vésubie ;- Des soins de suite et de rééducation (SSR de 19 lits dont 2 identifiés en soins palliatifs) sur le site de Roquebillière.Ils gèrent également un secteur médico-social comprenant deux unités d’EHPAD (43 lits à Saint Martin et 122 lits àRoquebillière) ainsi qu’un CLIC et une MAIA.L’établissement dispose d’une PUI gérée par un praticien hospitalier pharmacien temps partiel à raison de 0,6équivalent temps plein et deux préparatrices en pharmacie.Situés dans une zone de montagne touristique, le haut pays niçois et à proximité du massif du Mercantour, les deuxsites des Hôpitaux de la Vésubie se trouvent respectivement à une heure et une heure et quart de la route de Nice.

Les valeurs portées par l’établissement sont :- Le respect,- La responsabilité,- L’ouverture.L’établissement dispose d’un CPOM conclu le 31 juillet 2012 qui s’est terminé en 2016. Ensuite, un avenant deprolongation d’un an a été conclu avec l’ARS. A ce jour, l’établissement ne dispose plus d’un CPOM valide.Un nouveau projet d’établissement a été défini pour la période 2017–2022.Celui-ci a été validé par les instances de l’établissement (Directoire, CE, CSIRMT, CDU, Conseil de surveillance) ettransmis aux autorités de tutelle le 29 mars 2017.Le projet d’établissement des Hôpitaux de la Vésubie 2017-2022 s’inscrit dans un contexte de changementsimportants qui conditionnent son avenir :1- Constitution du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) des Alpes Maritimes à compter du 1er juillet 2016avec le CHU de Nice comme établissement support et dispositions issues de la loi 2016-41 de modernisation denotre système de santé,2- Devenir de la prise en charge médicale pour l’ensemble des activités et en premier lieu les activités sanitaires demédecine et de SSR compte tenu notamment de l’évolution de la démographie médicale,3- Réforme des modalités de financement des activités sanitaires en médecine (statut d’hôpital de proximitédécoulant de la loi 2014-1554 et du Décret 2016-658 du 20 mai 2016) et SSR (évolution vers une tarification àl’activité),4- Certification HAS beaucoup plus exigeante en matière de gestion des risques liés à la sécurité et à la qualité dessoins.Ce projet a pour vocation de définir les orientations générales de l’établissement dans le respect :- des orientations fixées par l’Agence Régionale de Santé (ARS PACA),- des schémas régionaux et infra régionaux de santé et médico-sociaux,- des recommandations nationales en matière de prise en charge des personnes âgées et des orientations desschémas départementaux relatifs à la prise en charge de ces même personnes.Il s’inscrit dans les axes prioritaires définis par le Projet Régional de Santé (PRS) et les programmes qui déclinentles modalités d’application des différents schémas : Le schéma régional de prévention, le schéma régionald’organisation des soins et le schéma régional d’organisation médico-sociale.Il s’inscrit prévisionnellement dans le cadre du projet médical partagé (PMP) et du projet de soins partagé (PSP) deterritoire qui seront établis dans le cadre du GHT 06.Le projet intègre les forces de l’institution et les actions d’amélioration résultant notamment :- Des constats des démarches de certification HAS concernant les activités de médecine et SSR.- Des différentes enquêtes de satisfaction des patients et de leurs proches et des professionnels.Trois repères majeurs sous tendent le projet d’établissement :1- Les obligations et missions d’un service hospitalier de proximité.2- L’éthique médicale et soignante et la place du patient et de ses proches.3- L’ancrage dans le bassin de population et l’ouverture à différents réseaux ou partenariats.

b. Synthèse générale


Il appelle à une politique volontariste dans les domaines comme l’accueil des patients, l’initiation à l’éducationthérapeutique, la bientraitance et la qualité de vie ; mais également la réponse aux attentes du personnel en matièrede reconnaissance et de développement des compétences, la mise en place d’une politique de développementdurable, la maîtrise des dépenses et l’optimisation des moyens.Pour mettre en œuvre ses objectifs, il prend en compte les organisations en place, les compétences, les emplois etles ressources dont il dispose.Il s’appuie également sur :a) Le diagnostic territorial de santé de la Vésubie et du Valdeblore réalisé sous l’égide de l’ARS et du conseildépartemental en 2016.b) Le projet médical dont les quatre axes stratégiques sont conforter l’activité sanitaire, renforcer l’efficience de laprise en charge médicale, optimiser la prise en charge médicale, Communiquer-Informer-Coopérer.c) Le projet de soins infirmiers et de rééducation.d) Le projet des usagers.e) Le projet qualité sécurité des soins et gestion des risques qui s’articule autour de 4 axes :1- Poursuivre les démarches qualité et la gestion des risques ;2- Positionner le patient au centre de la prise en charge ; 3- Poursuivre ou promouvoir une culture d’amélioration continue des pratiques professionnelles ;4- Poursuivre la coordination de la maitrise des risques.f) Le projet de management, de gestion et du système d’information.g) Le projet social.h) Le projet de vie sociale en Ehpad.La politique de management de la qualité et de la sécurité des soins a été actualisée en 2017. Elle tient compte desobligations légales et règlementaires ; le Directeur et le président de la CME se sont engagés à poursuivre et àsoutenir la démarche.Les orientations qui y figurent sont le résultat des démarches de certification précédentes, du suivi et de l’évaluationdu CPOM et de l’auto évaluation réalisée par l’établissement en préalable à la préparation de la démarche V2014.La démarche cible plus particulièrement :1- Les relations avec les patients et leurs proches ; 2- La sensibilisation, la formation et l’intégration des méthodes et outils qualité gestion des risques dansles pratiques professionnelles ;3- Le développement de la culture qualité des soins ;4- La mise en œuvre du PAQSS ;5- La poursuite de la démarche de certification pour le secteur sanitaire ;6- L’engagement dans une politique de développement durable ; 7- La communication et notamment l’acquisition prioritaire d’un logiciel répondant aux fonctionnalitéssuivantes : Gestion documentaire, Gestion des audits, Gestion des déclarations d’événement indésirable et du pland’amélioration.La politique qualité fait l’objet d’une mise à jour annuelle validée par les différentes instances de l’établissement :Conseil de Surveillance - CE - CSIRMT – CRUQPC – CHSCT ; la dernière validation a été faite par le conseil desurveillance du 16 juin 2016.Les orientations et les objectifs sont communiqués aux professionnels par le biais des diverses réunionsinstitutionnelles, du point qualité hebdomadaire, de l’affichage et du journal interne.L’analyse des risques a été réalisée pour chaque thématique par les membres des groupes de travail pluri-professionnels mis en place à cet effet sur la base du volontariat.Pour identifier les risques, il a été établi en préalable une carte d’identité de chaque thématique puis uneautoévaluation à blanc donnant l’état des lieux. C’est à partir de ces données et de celles figurant dans les deuxderniers rapports de certification V2007 et V2010 que chaque groupe de travail a défini les risques potentiels pourchaque thématique.Pour faire le choix des risques à traiter prioritairement, il a été procédé à leur hiérarchisation par l’utilisation de lagrille HAS qui permet de définir la criticité à partir de la fréquence et de la gravité.Les résultats de cette analyse ont permis à l’établissement de faire le choix des risques à prioriser et des actions àmettre en œuvre afin de finaliser le plan d’actions qualité et sécurité des soins (PAQSS).On peut retenir notamment :- Le développement des EPP ;- L’actualisation de la gestion documentaire papier avant son intégration dans le logiciel de gestion documentairerécemment acquis ;- Le renforcement de la sensibilisation et de la formation des professionnels ;- L’amélioration de l’accès aux terminaux informatiques de certaines catégories de professionnels ;- La mise en place de l’évaluation de l'efficacité et de la pertinence des formations et des dispositifs de vigilance ;- La remise à jour des fiches de missions et de fonctions des vigilants.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a mis en place une organisation spécifique permettent de traiter de manière efficiente sa démarchequalité afin d’encourager les professionnels de terrain à sa mise en œuvre et à son


déploiement.Cette organisation s’appuie sur les structures de pilotage suivantes :- La CME et le Staff EPP,- Le Coviris,- Le Médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (CGRAS),- La Responsable Qualité et évaluation des risques (REQGR).A noter que la CME et le CTE sont remplacés par le CE.Les pilotes ont été désignés, il s’agit de la REQGR assistée du Chef d’établissement, du Président de la CME et ducadre supérieur de santé faisant fonction de directeur des soins. Les fiches de fonction sont établies.Elles précisent les missions de chacun, et les moyens mis à disposition ; notamment en ce qui concernel’élaboration et le suivi du Compte Qualité.Le coordinateur général des vigilances a été désigné ainsi que les responsables des vigilances.Les moyens en ressources humaines ne sont pas spécifiquement définis mais mobilisés en fonction des nécessités.Des ressources matérielles sont mises à disposition notamment en matière de terminaux et de logicielinformatiques. Les ressources documentaires sont en place sous forme papier et en cours de migration sur lelogiciel de gestion documentaire récemment acquis.Plusieurs actions ont été mises en place pour sensibiliser les professionnels à la démarche qualité dont :- Le développement des EPP,- L'information de la GED,- La re sensibilisation du personnel,- Le renforcement de l'information notamment en ce qui concerne les vigilances règlementaires et les procéduresd'alerte,- L'évaluation de l'efficacité des actions de formation,- La finalisation du PAQSS.Les liaisons entre les divers secteurs (cliniques, médico-technique, logistiques et administratifs) sont assurées par :- Les réunions institutionnelles et les réunions cadres supérieurs et des cadres de terrain.- Le point qualité hebdo fait par la REQGR.- Les réunions mensuelles de l'EOH (Équipe Opérationnelle d'Hygiène).- Les correspondants thématiques qui contribuent à assurer les liaisons et les interfaces entre les différents secteurs(cliniques, médico-technique, logistiques et administratifs).- La lettre d’info agrafée aux bulletins de salaire y contribue également.Les représentants des usagers sont associés à la démarche qualité par le biais de différentes instances. Ils ontintégrés l'établissement depuis peu mais sont néanmoins force de proposition lorsque l'occasion leur en ai donné.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Suite à l'analyse des risques qui a été réalisée par les groupes de travail thématiques, un plan d'actions est établipour chaque secteur, il est inclu dans le PAQSS de l'établissement.Les médecins, l’encadrement supérieur et l’encadrement de proximité de chaque secteur sont sensibilisés auxrisques identifiés et au processus. ils assurent le relai auprès des professionnels de terrain. Il sont assistés etsoutenus par la direction et la REQGR.Des réunions régulières d'information thématiques (accompagnement au livret d'accueil, sensibilisation àl'identitovigilance, personne de confiance, directives anticipées, CREX...) permettent d'évaluer les activités et ledegré d'appropriation des professionnels ainsi que leur résultats.Des actions correctives peuvent être mise en place si nécessaire.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétence sont mises à disposition en fonction des besoins nécessaires pour répondre auxobjectifs ; la REQGR et le cadre de santé responsable de la coordination des soins assurent le pilotage et lecontrôle de la mise en œuvre effective sur le terrain avec l’aide des référents et correspondants désignés pourcertaines thématiques.Des formations sont organisées pour familiariser et mobiliser les professionnels sur la démarche qualité et saversion 2014 (notamment sur le patient traceur).Une attention particulière est accordée à l'accueil et à l'information des nouveaux arrivants qui sont "doublés"pendant plusieurs jours au début de leur prise de fonction.Les ressources documentaires sont à disposition en version papier et bientôt en totalité dans le logiciel de GEDacquis récemment et accessible à tous les professionnels à partir des terminaux mis à disposition dans toutes lesunités. Elles sont adaptées à la démarche, connues des professionnels et utilisées régulièrement. Le service qualitéassure leur mise à jour chaque fois que nécessaire.Les ressources matérielles sont mises à disposition, les services internes et des prestataires extérieurs assurent lamaintenance et l’assistance technique chacun dans leur domaine de compétences.


DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels des unités de soins connaissent l’organisation mise en place pour le déploiement de ladémarche qualité et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour la prise en charge du patient. LaREQGR et les cadres s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et notammentle respect et l’application des consignes, des procédures et des protocoles.La coordination entre professionnel est effective grâce à l’application de l’organigramme interne mis en place pourassurer les liens entre les divers intervenants stratégiques et opérationnels ; Direction, service qualité, CE, CDU,CHSCT, CSIRMT et cadres de proximité.Les circuits de communication sont organisés entre le terrain et les instances opérationnelles et stratégiques. Latraçabilité des actions est assurée. Le patient est informé régulièrement par le corps médical de son état de santé etdes soins proposés ; son consentement est recherché ; ses souhaits sont pris en compte ; son entourage y estassocié si nécessaire. Les cadres de secteur veillent aux respects de ces règles et organisent des réunions deservice périodiques journalières et hebdomadaires pour évaluer le degré d’appropriation des professionnels et sinécessaire leur rappeler leurs obligations en la matière.Les déclaration et l’exploitation des évènements indésirables sont réalisés grâce à l'utilisation du nouveau logiciel degestion documentaire récemment acquis.Des réunions spécifiques de concertation entre professionnels concernés sont organisées autant que nécessairepour l’examen pluri-professionnel des évènements indésirables qui le nécessitent.Les démarches ont été relancées et sont mises en œuvre en fonctions des nécessités.Le circuit des plaintes et réclamations est défini, les professionnels et les représentants des usagers y sont associéspar le biais de la CDU, le traitement de celles–ci permet d’améliorer la qualité de la prise en charge.Les décisions prises contribuent à l’amélioration de l’accueil et de la prise en charge des patients ; si nécessaireelles donnent lieu à l’inscription de nouvelles actions d’amélioration dans le PAQSS. La traçabilité de la mise enœuvre des actions est assurée. Un questionnaire de satisfaction est remis à chaque patient avec le livret d’accueil.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement réalise de nombreuses actions d’évaluation : indicateurs IQSS, EPP, CREX (méthode "Alarm"),RMM, Audit Patient Traceur, questionnaires de sortie (taux de retour de 27% en SSR pour 2017), analyse desdéclarations d’événements indésirables, reporting périodique de la réalisation des actions d’amélioration, audithygiène, audit GED...Parmi les thèmes abordés par les EPP réalisées ou en cours on peut noter :- Pertinence du plan de soins en SSR soins palliatifs,- Pertinence de l'évaluation de la douleur en médecine et SSR,- Pertinence des sorties en médecine,- Pertinence du bon usage des antibiotiques en médecine et SSR,- Patient traceur.Toutefois, l'établissement n'a pas défini le processus d'évaluation du système de management de la qualité. Ledétail des indicateurs utilisés et leur périodicité de mise en œuvre n'a pas été formalisé.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les résultats des procédures d'évaluations citées ci-dessus donnent lieu si nécessaire à des actions d’améliorationqui viennent se rajouter dans le PAQSS à celles résultant de l'analyse des risques initiale.Le PAQSS est suivi et réajusté au fil de l'eau par le service qualité. Une fois par an, il est soumis à revalidation desinstances pour acter les actions nouvelles.La communication sur les actions mises en œuvre se fait par l’intermédiaire de plusieurs vecteurs :- Les cadres supérieurs et de proximités (réunions mensuelles et réunions de service hebdomadaires),- La lettre périodique accrochée au bulletin de salaire,- La gestion documentaire,- Les messages d’alerte personnalisés,- L’affichage.Quelques actions d’améliorations remarquables méritent d’être soulignées, il s’agit de :- la migration de la gestion documentaire papier sur un logiciel spécifique de traitement des informations etnotamment la gestion des évènements indésirables.- la formalisation des fonctions et missions des vigilants.- l'évaluation de la pertinence et de l’efficience des actions de formation.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Un projet de gestion du risque infectieux est élaboré, formalisé dans le Projet Médical 2017-2018, validé par la CE,et dans un Programme de lutte contre les infections associées aux soins 2017-2018. Les orientations stratégiques etvaleurs sont repris dans la politique qualité sécurité et gestion des risques institutionnelle dont la révision estréalisée en 2017.La politique de maitrise du risque infectieux s’articule autour des objectifs définis en lien avec les orientationsstratégiques de l’établissement, le programme annuel, les résultats des évaluations, les analyses de risque, laréglementation, les résultats des indicateurs, le suivi des décisions de la certification.L’établissement a identifié, hiérarchisé et analysé les risques infectieux de manière pluri-professionnelle et retenu 4risques dans le compte qualité.Elle est déclinée dans un programme d’amélioration global formalisé et priorisé mais aussi en actions plusspécifiques au sein de services ciblés : hygiène des locaux, maitrise de l'antibiothérapie, formation desprofessionnels.Le plan d’actions annuel repose sur des actions de prévention, de surveillance, de formation, d’évaluation et sur lesprincipaux risques identifiés (appareil antibiothérapie, audits hygiène des locaux).Les objectifs sont définis en corrélation avec les besoins et en lien avec l'écologie des rejets.Le Programme d'Actions de lutte contre les infections associées aux soins 2018 élaboré par l'EOH en détermine lesobjectifs, les actions et les échéances.Les principaux risques sont ventilés dans le Compte Qualité (risque infectieux environnemental, évolution desrecommandations en anti bio-prophylaxie). Ces éléments de la gestion du risque infectieux du Compte Qualité sontarticulés avec les résultats des indicateurs.


Le pilotage du processus est assuré par l'équipe opérationnelle composée d'une infirmière et, depuis 2017, d'unpraticien hospitalier pharmacien ETP.Les rôles et les responsabilités sont identifiés (infirmière en charge de l'hygiène, responsable hygiéniste, référentsparamédical, cadre de santé responsable du bio nettoyage, faisant fonction ASH, en contrat d'insertion notamment.La mise à jour des missions et de l'organisation de l'EOH a été réalisée en décembre 2017 ainsi que l'organisationde l'équipe en charge de l'entretien des locaux.Au regard des besoins et des risques retenus, l'établissement a identifié les besoins en formation et s'assure del'existence des ressources humaines nécessaires, en effectifs (réseau de correspondants en hygiène) etcompétences (formation par l'infirmière hygiéniste et des autres professionnels).Le plan d'actions prévoit des formations diplômantes notamment pour l'IDE et le pharmacien en responsabilité del'équipe opérationnelle d'hygiène.Les interfaces fonctionnent avec les services cliniques, médico-techniques et administratifs. Le laboratoire debactériologie alerte, en même temps, le pharmacien hygiéniste et le secteur d'hospitalisation concerné, en cas deBMR ciblée. Les représentants des usagers ont été remplacés récemment mais ont participé avant leur départ à lavalidation du programme d'actions présenté par l’EOH.Les moyens adaptés à l'organisation ne sont pas définis. Il n'existe pas de temps définis dédiés à la fonction deresponsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène ni de temps dédié et lisible pour l'IDE de l'EOH. Ce temps estdégagé en fonction des possibilités du service. Par ailleurs, l'établissement ne dispose pas de professionnels formésà l'hygiène hospitalière (DU hygiène hospitalière). Il n'existe pas de temps défini de praticien hygiéniste intervenantsur l'établissement.



Les équipes sont mobilisées par l'intermédiaire des cadres et de la personne en charge de l'hygiène ; des tempsspécifiques qualité permettent la sensibilisation, le partage des résultats d'audit et la communication des actions àmettre en œuvre sur le secteur d'activité. Les résultats d'audit sur le lavage des mains et le port de gants sontdiffusés et chaque responsable en informe le reste de l'équipe. Un livret d'accueil de l'équipe ménage sert à lamobilisation des agents en place et aux nouveaux arrivants.En 2017, un audit externe "bilan action hygiène" a permis de sensibiliser les acteurs sur des valeurs coresponsablesliées à l'entretien, la décontamination et l'hygiène alimentaire.Le suivi du programme d'actions et des évolutions des pratiques est communiqué par l’EOH et à la CE. Les pilotesassurent une communication directe auprès de l’encadrement et des professionnels. Les



protocoles indispensables sont affichés dans les locaux de travail et dans les services (AES et bio nettoyage).Le respect des bonnes pratiques formalisées dans les protocoles est suivi au travers d'indicateurs et d'audits. Lorsde survenues d'évènements particuliers (ISO, prélèvements anormaux...), des enquêtes sont réalisées avec lesprofessionnels, font l'objet d'un plan d'action et d'un suivi adapté aux actions mises en œuvre.Une dynamique de terrain favorise l'implication des professionnels aux recommandations, aux démarchesd'évaluations des pratiques professionnelles, au signalement des situations à risque infectieux et à une participationaux actions d'amélioration.


Les protocoles et les procédures de surveillance et de prévention du risque infectieux sont élaborés et validés parl’EOH et mis à disposition des professionnels sur support papier, dans l'attente de la base documentaireinformatisée en cours de finalisation.Les ressources matérielles sont prévues en adéquation avec les besoins des professionnels et des patients :équipements de protection individuelle, dispositifs médicaux sécurisés, matériels, produits de désinfection etd’hygiène des mains, dispositif de prévention des AES (Accidents d'Exposition au Sang). Ces besoins sontégalement en adéquation aux besoins de la prise en charge : traitement d'eau, hygiène des locaux, processus dedécontamination et antiseptiques, circuits des déchets et locaux intermédiaires…La formation du personnel est assurée par l'IDE hygiéniste. Dans les unités de soins, les équipes ASH ont étéformées par l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière. Les outils et protocoles sont adaptés aux différentsniveaux de risque des locaux. L'entretien des locaux de jour est assuré.Un support de formation en interne est utilisé pour les journées d'EOH permettant la formation/action dans lesservices de soins.La mise à jour des protocoles HYGIÈNE ainsi que le protocole AES a permis l'harmonisation des classeurs del'équipe d'hygiène.La documentation est actualisée et connue des professionnels. Un référentiel d’antibiothérapie dont l'actualisationest programmée pour 2018 est mis à disposition et utilisé par les prescripteurs.Le pharmacien a participé à une journée régionale d'antibiothérapie de la personne âgée.Les équipements de protection individuelle sont disponibles dans tous les secteurs. Les locaux sont fonctionnelsdans les services de soins et les équipements nécessaires à leur entretien mis à disposition. Le choix des produitsest réalisé en partenariat avec l’EOH.


Les locaux de soins, de bio nettoyage possèdent l'équipement adapté aux besoins. Les produits de bio nettoyage,de désinfection, d’hygiène de la main sont connus et utilisés par les professionnels qui sont formés à leur bonneutilisation. Les procédures en cas d'accident sont élaborées et affichées dans les locaux concernés. Le personneldispose du matériel de protection en qualité et quantité suffisante. La traçabilité du bio nettoyage des locaux estassurée par les professionnels.Un suivi des infections est réalisé en collaboration avec le laboratoire qui alerte le service de soins en casd'identification notamment de BMR ciblée. Pour les patients le nécessitant, des moyens de protection et d'isolementsont prévus et mis en place.Le patient et les familles sont averties lors de mesure d'isolement en lien avec un état infectieux.Il existe une déclaration ascendante des infections notamment épidémique (GEA et IRA) ainsi que la traçabilité detransmission d'information.La surveillance des BMR est effective.L'antibiothérapie fait l'objet d'une réévaluation systématique par le pharmacien dans le cadre du contrôlepharmaceutique et du médecin à 24 et 72 heures, ce que confirme l'indicateur ICATB associé.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du programme de gestion du risque infectieux sont assurés par l'EOHsur la base d'outils identifiés. Un tableau de bord regroupe les indicateurs nationaux et internes, avec desévaluations périodiques.Les résultats des prélèvements sont suivis et analysés.Des audits des pratiques ont été menés en particulier sur le bon usage des antibiotiques. Des EPP ont été menéesnotamment sur "la pose et surveillance de cathéters sous cutané et veineux court périphérique" et "réfection d'unpansement pic line".Un bilan d'activité annuel est réalisé par l'EOH.


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions del’établissement, les priorités de risques sont intégrées au compte qualité. Une réflexion est menée afin de prendreen compte les risques spécifiques liés au terrain dans la prévention du risque infectieux (information et éducationthérapeutique du patient, recherche de mesures de prévention au-delà des recommandations usuelles, prises encharges préventives adaptées).Les résultats, notamment des indicateurs nationaux du tableau de bord de lutte contre les infections nosocomiales,sont diffusés à l'attention des patients dans le hall d'accueil par affichage public dans l'établissement etcommuniqués aux praticiens lors des réunions du CE.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé sa politique générale et défini ses orientations stratégiques dans son projetd’établissement 2017-2022. Le droit des patients y est abordé dans la plupart de ses composantes (Projet médical,projet de soins infirmiers, plan de formation).Les orientations stratégiques ont été définies en tenant compte du contexte loco régional, des orientations fixées parle SROS et le PRS, des bases règlementaires, des résultats des indicateurs, des constats des dernières visites decertification, des résultats des enquêtes de satisfaction et des questionnaires spécifiques sur la bientraitance.Une politique de promotion de la connaissance et du respect des droits des patients et de la bientraitance a étéétablie, elle a été validée lors de la CDU du 28/09/2017. Elle est réévaluée annuellement.L’analyse et l’identification des risques ont été réalisées par les groupes thématiques mis en place à cet effet.Après hiérarchisation par application de la grille HAS , 4 risques ont été retenus par les membres du groupe detravail. Il s’agit de :a) Absence d’évaluation des bonnes pratiques en matière de préservation des libertés individuelles et de restrictionsde liberté.b) Absence d’audits réguliers sur les pratiques professionnelles concernant le droit des patients et la bientraitance.c) Manque de confidentialité sur l’identité des patients dont le nom figure sur la porte de chambre en SSR.d) Manque de traçabilité des connexions au DSI.A l’issue de cette procédure d’analyse et de hiérarchisation, les risques retenus ont été intégrés dans le PAQSS del’établissement.Le Coviris avec l’appui de la REQGR (responsable qualité gestion des risques) sont chargés de sa mise en œuvreet de son suivi.Le plan d'action identifie pour chaque action le professionnel chargé du pilotage, défini les modalités de mise enœuvre, le calendrier de réalisation et l'échéance. Il a été présenté aux instances concernées pour validation, il estmis à jour au fil de l’eau et revalidé au moins une fois par an.Les risques définis comme prioritaires sont intégrés dans le compte qualité qui est remis à jour simultanément avecle PAQSS.


L’établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus.Les rôles, responsabilités et missions des pilotes de la thématique sont définis dans leur fiche de fonctionrespective. Pour cette thématique, le Pilote est la responsable des admissions et relations avec les usagers, elle estassistée du médecin responsable du secteur de médecine, du cadre supérieur responsable de la coordination dessoins et d'une infirmière référente.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines. Il existe un plan de formation pluriannuel structuré incluant des actions sur la thématique desdroits du patient notamment la bientraitance, le toucher/détente, les troubles du comportement, les bains Snoezelen,les soins palliatifs, l’accueil des familles, l’accompagnement à la fin de vie.L’établissement s’est doté récemment d’un logiciel de gestion documentaire très complet qui permettra de mettre àdisposition des professionnels tous les documents relatifs à la démarche qualité grâce aux nombreux terminauxdéployés dans tous les secteurs d’activité. La complétude de ce logiciel par le service qualité devrait être terminéed’ici la fin du 1er semestre 2018. A ce jour, les professionnels de chaque secteur disposent d’une documentationpapier très complète dont tous les documents sont en cours de remise à jour.Le patient est informé de ses droits et de l’existence de la Commission des Usagers (CDU) lors de la présentationdu livret d'accueil par les professionnels.Les services de l’établissement assurent la maintenance de premier niveau et un prestataire extérieur assure le SAVde l’ensemble du matériel et des réseaux informatiques.La communication et les interfaces inter secteurs entre professionnels sont assurées par les médecins, les cadres etle service qualité.Pour cela sont organisés toutes les semaines par la REQGR un point qualité dans chaque secteur et des staff deconcertation pluri-professionnels dans chaque service. Un journal « Info hôpitaux » diffusé tous les trimestres ycontribue également ainsi que les flyers élaborés par des groupes de réflexion thématiques.





Les objectifs de la démarche qualité sont déclinée au niveau du terrain par la mise en oeuvre du PAQSS spécifiqueau secteur concerné.Au sein des unités, les médecins et les cadres sont chargés de relayer l’information auprès des professionnels surl’avancement de la démarche qualité et notamment des actions engagées pour le respect du droit des patients. Unpoint qualité est assuré chaque semaine dans chacun des secteurs par la REQGR.Les professionnels sont associés ou informés des résultats de l’analyse des évènements indésirables dont ils sont àl’origine de la déclaration.Des actions correctives sont identifiées et rajoutées au plan d’action du service et de l’établissement si nécessaire.Les résultats de ces investigations et les actions qui en découlent sont communiqués à l’ensemble desprofessionnels par le biais des différents vecteurs de communication mis en place par l’établissement.


Les ressources humaines sont disponibles : l’effectif mis à disposition dans les différents secteurs d’activité estadapté en nombre et en compétences pour mettre en œuvre les objectifs et le programme d’action relatif à lathématique du droits des patients ; si nécessaire des ressources supplémentaires sont mises à disposition.Les formations en lien avec la thématique sont déployées.Les procédures concernant les droits des patients sont validées, actualisées et mises à disposition desprofessionnels par le canal de la gestion documentaire, telle que la procédure pour le signalement des actes demalveillance ou celle définissant la méthodologie des soins et de la toilette.Une information sur les nouvelles procédures est assurée lors des points qualité hebdomadaires organisés par laREQGRLes professionnels connaissent et appliquent les protocoles et les procédures.Les locaux permettent le respect de la dignité et de l’intimité des patients ainsi que la confidentialité.Les 19 chambres du secteur SSR sont toutes individuelles et disposent d’un coin sanitaire sans douche individuelle.Leur vétusté est compensée par un bon niveau de maintenance, leur surface est assez restreinte mais ne semblepas gêner les patients qui s'y trouvent.Le secteur de médecine gériatrique dispose de 8 lits répartis sur 3 chambres doubles et deux chambres simples.Deux chambres simples ne disposent pas de la surface adaptée pour ce type de prise en charge ; cependantl’établissement a pris des mesures pour que l’intimité et la confidentialité soit respectées au mieux.Des paravents suspendus et rétractables sont placés entre les deux lits des chambres doubles. Toutes les fois quecela est possible, le deuxième patient est invité à sortir lors des soins ou de la visite médicale.


Les professionnels connaissent les procédures et protocoles en vigueur dans l’établissement et les appliquent.Les cadres supérieurs et de terrain s’assurent de l’exhaustivité de leur application et rappellent les bonnes pratiquessi nécessaire au cours des rencontres entre professionnels.Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique des droits despatients dans le cadre de la CDU et lors des réunions institutionnelles.Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mise en place (réunionsthématiques, formations spécifiques….).Il n’y a pas de comité d’éthique spécifique à l’établissement mais certains professionnels participent aux réunionsdes comités d’éthique France Alzheimer et EMSP (Équipe Mobile de Soins Palliatifs).La liberté d’aller et venir est respectée au sein de l’établissement. Des permissions de sortie sont accordées enjournée aux patients sur avis médical.La dignité des patients est respectée lors des soins, des formations ont été dispensées à cet effet auxprofessionnels.L’accueil et l’accompagnement de l’entourage sont organisés.Les informations sont communiquées aux patients lors d’entretien spécifique dans des bureaux fermés.Le dispositif mis en place pour l’information du patient sur son état de santé et des soins proposés permet le respectde la confidentialité des informations.Si nécessaire, un entretien particulier est proposé à la famille par le médecin.Les projets de prise en charge prennent en compte autant que faire se peut le respect des libertés individuelles. Lesmesures particulières qui pourraient s’avérer utiles dans l’intérêt du patient sont évoquées avec lui et dans lesréunions pluri-professionnels.La recherche d’adhésion des patients est effective.Les professionnels sont formés et connaissent les procédures de "droits, information et recueil du consentement dela personne soignée".


Les horaires de visite sont adaptés aux situations de soins.Lorsqu’une situation de maltraitance est constatée, les professionnels se réfèrent au protocole en vigueur etrédigent si besoin une fiche d’évènement indésirable.Les circuits de communication sont organisés entre le terrain et les instances opérationnelles et stratégiques. Latraçabilité des actions est assurée. Le patient est informé régulièrement par le corps médical de son état de santé etdes soins proposés ; son consentement est recherché ; ses souhaits sont pris en compte ; son entourage y estassocié si nécessaire. Le cadre de secteur veille aux respects de ces règles et organise des réunions de servicejournalières et hebdomadaires pour évaluer le degré d’appropriation des professionnels et si nécessaire leurrappeler leurs obligations en la matière.La déclaration et l’exploitation des évènements indésirables sont effectives, ceux-ci font l’objet de réunions deconcertation régulières.Le circuit des plaintes et réclamations est défini, les professionnels et les représentants des usagers y sontassociés, le traitement de celles–ci permet d’améliorer la qualité de la prise en charge. Les décisions prisescontribuent à l’amélioration de l’accueil et de la prise en charge des patients ; si nécessaire, elles donnent lieu àl’inscription de nouvelles actions d’amélioration dans le PAQSS. La traçabilité de la mise en œuvre des actions estassurée. Un questionnaire de satisfaction est remis à chaque patient avec le livret d’accueil.

C / EVALUER


L’établissement réalise de nombreuses actions d’évaluation notamment :- Le questionnaire de satisfaction dont le taux de retour en 2017 est de 25% ;- Des audits contention (1 fois par mois) ;- La mise en place d'un indicateur de suivi des évènements indésirables ;- Des EPP et des CREX ;- des patients traceurs.L’établissement prévoit des audits des pratiques professionnelles.Un bilan annuel d'activité est établi par le service qualité.

A / AGIR


Les résultats de ces évaluations donnent lieu si nécessaire à des actions d’amélioration qui viennent se rajouter àcelles résultant de l'analyse des risques. Les nouvelles actions ainsi définies font l’objet d’une remise à jour duPAQSS au fil de l'eau par la REQGR et d'une validation annuelle par les instances concernées.Parmi les actions mises en œuvre, on peut noter :- La mise en place de paravents suspendus et escamotables dans toutes les chambres à 2 lits.- La suppression des noms de patients sur les portes des chambres du secteur SSR.- La création d'un indicateur pour le suivi des événements indésirables.- L'audit mensuel sur les pratiques de restrictions de liberté.La communication sur les actions mises en œuvre se fait par l’intermédiaire de plusieurs vecteurs :- Les cadres supérieurs et de proximités (réunions de service),- Info hebdomadaire du service qualité,- Le journal interne "Info Hôpitaux",- Des Flyers thématiques,- La gestion documentaire,- Les messages d’alerte personnalisés,- L’affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Les hôpitaux de la Vésubie (CHIV) sont des établissements public de santé à orientation gériatrique associant uneoffre sanitaire et une offre médico-sociale. Ils se composent de deux sites, le centre jean Chaton ou sont situés lesdix neuf lits de SSR et le site de saint martin de la vesubie hébergeant les huit lits de médecine. Membre du GHT 06piloté par le CHU de Nice comme hôpital pivot, le CHIV se positionne comme ressource de la filière gérontologiquesur la vallée de la Vésubie. La stratégie de l’établissement en termes d’offre de soins s’inscrit dans ces deuxpositionnements sanitaires, le projet de relocalisation de l’activité sanitaire de médecine est inclus au projet médicalpartagé de territoire. Les complémentarités et synergies sont constamment recherchées conformément auxorientations du SROS révisé.La stratégie de l’établissement est établie au regard des besoins, risques et contextes spécifiques en lien avec sonisolement géographique. L’établissement s’inscrit en outre dans un développement hospitalisation de SSR,médecine gériatrique, et d’admission directe depuis le domicile ou les établissements d’hébergement, et enfin deretour à domicile. Deux lits identifiés en soins palliatifs complètent l'offre soins et sont intégrés au SSR.Le parcours de soins coordonné est établi en synergie avec l’ensemble des acteurs du territoire et en particulier lamédecine de ville. La politique du parcours de soins est définie pour l’ensemble des composantes de la prise encharge. Un CLIC interne permet l'ouverture sur le territoire et la coordination des acteurs de soins d'avals libéraux etassociatifs.La stratégie du CHIV en termes de parcours du patient est définie et validée avec le concours des instances(Directoire, CE…). La politique et le programme qualité et gestion des risques 2017 établi en relais du projetd’établissement 2017-2022, définissent les objectifs opérationnels qualité. Les actions concrètes en rapport avec leparcours patient sont déclinées dans le Programme d’amélioration de la qualité (PAQSS). Le compte qualitécomporte les risques prioritaires établis avec le concours des équipes et issus de la cartographie des risques del’établissement et d'une autoévaluation au regard des attendus de la HAS. Le plan d’actions du compte qualité estcohérent avec les niveaux de maîtrise et les risques identifiés, mais également avec le PAQSS.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus parcours patient. Si le pilotage stratégique del’offre de soins relève du Directeur, du président de la CME en lien avec le Directoire, le pilotage du processusparcours patient est assuré conjointement par la cadre de santé du pôle sanitaire. Le pilotage est assuré en lienavec des instances thématiques dédiées comme par exemple l'EOH, le CLAN, le CLUD, ces instances concourant àla qualité et la sécurité des prises en charge. Enfin, la commission des admissions et les réunions hebdomadairesde service constituent des temps de pilotage du parcours individualisé des patients. Sur le plan de la mise en œuvredu parcours patients, les rôles des différents professionnels sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste.Au regard de ses missions et des besoins identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, les métiers requis au titre des conditions techniques de fonctionnement font l’objet deprocédures de recrutement établies.L’établissement s’attache à développer son attractivité pour des ressources humaines sous tension ; à titred’exemple, on évoquera la difficulté du recrutement d’aides-soignantes et de kinésithérapeutes. Une politique activede formation promotionnelle a été constatée.L’organisation de l’établissement prévoit un dispositif d’intégration des nouveaux arrivants y compris desremplacements de vacances.La permanence des soins est organisée 24 heures sur 24, les gardes et astreintes étant gérées à l’échelle del’établissement. Au jour de la visite, la nuit, une IDE et une AS assument la continuité des soins sur le site deRoquebillière. Ces professionnels sont en charge des 19 lits de SSR et des 122 lits d'EHPAD. Compte tenu de larépartition des lits sur 4 niveaux, la sécurité du patient en cas d'urgence ou d'aggravation de son état de santénécessitant une surveillance paramédicale pourrait ne pas être assurée de façon adaptée ou en temps utile. Unmédecin et un administrateur sont d’astreinte toutes les nuits et disponibles en cas de besoin. Aucun événementsindésirables n'a été déclaré sur ce sujet. Pour autant, face à ce risque, l'établissement a engagé les démarche pourrecruter un aide-soignant supplémentaire. Au printemps 2018, ce recrutement était effectif. La nuit, l'établissementdispose, à ce jour, d'une IDE, de deux aides-soignantes, d'un médecin et d'un administrateur d'astreinte. Enfin, lasollicitation de moyens pérennes en personnel de nuit sur le secteur EHPAD a été formalisée dans le cadre duCPOM médico-social 2018-2022. L’établissement prévoit les ressources matérielles au regard des besoins despatients et des professionnels. L’amélioration des conditions de travail est prise en considération notamments’agissant des aides à la manutention et aux transferts des patients. La maintenance des équipements et locaux estorganisée et tracée. Parmi les ressources matérielles, l’établissement s’attache à la disponibilité quantitative etqualitative des ressources informatiques, support du dossier patient, garant



de la traçabilité des données. La sécurité du système d’information est organisée.L’établissement prévoit les ressources documentaires nécessaires à la qualité et à la sécurité des prises en charge,les organisations qui le requièrent sont formalisées et la documentation est rendue disponible aux équipes. Unegestion documentaire électronique est en cours de développement avec l'acquisition d'un logiciel (ENNOV). Outre ladocumentation opérationnelle, (protocoles, procédures, formulaires…), l’établissement organise la mise à dispositionde recommandations professionnelles et guides de bonnes pratiques.La gestion des interfaces (transmissions entre équipes intra ou inter-services, interface avec les adresseurs, avecles équipes d’aval) est organisée. Pour faciliter notamment le lien entre médecins traitants et établissement, desrencontres sont organisées et des plaquettes/répertoires téléphoniques sont diffusées. Les interfaces avec lesservices supports sont définies et la concertation entre l’ensemble des acteurs est organisée.



L’encadrement et les responsables médicaux sensibilisent les professionnels sur les risques et les objectifsidentifiés dans leur service. Les cadres assurent des vérifications et contrôles de conformité des pratiques pour lespoints qu’ils identifient comme non maîtrisés au sein de leur service. Ils associent également des professionnels aurecueil des indicateurs IQSS. Le retour d’information aux professionnels quant aux résultats de ces évaluations esteffectif, il prend des formes différentes selon les services comme par exemple en médecine la tenue au décours dela relève de mi-journée d’une réunion hebdomadaire qualité avec intervention de la responsable qualité issue durang des cadres de santé. Cette réunion donne lieu à un compte-rendu affiché, à la disposition de l’équipe. Lespersonnes rencontrées (médecins, cadres, personnels soignants) ont exprimé spontanément la possibilité decontribuer à la définition d’actions en regard des actions définies dans le compte qualité parcours patient.


En regard des missions des services, les ressources en compétences nécessaires au processus parcours patientsont disponibles en interne ou par des intervenants extérieurs, (gériatres, personnels soignants, secrétaire médicale,assistante sociale, neuropsychologues, diététiciennes, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, psychomotriciennes,psychologues, orthophonistes,…). L’intégration des nouveaux arrivants est assurée au sein des services par lescadres et par un compagnonnage. Les personnels en remplacement d’été bénéficient d’un accueil spécifique.L'équipe d'animation est impliquée dans la prise en charge et la ré autonomisation du patient en SSR.Les formations concourant à la qualité et à la sécurité du parcours patient et des prises en charge sont mises enœuvre en application du plan de formation : AFGSU, prévention du risque suicidaire, prévention du risque de chute,prévention des escarres, déglutition, bientraitance…Les ressources matérielles nécessaires à la prise en charge sont disponibles : locaux accessibles aux personneshandicapées, équipements hôteliers, dispositifs médicaux de surveillance et de diagnostic (par exemple bladder-scan, ECG, perfusions, pompe), dispositifs de pesée du patient (y compris en position couchée), aides à la marcheet parc de fauteuils roulants, équipements de rééducation, rails de manutention dans les chambres, chariotsd’urgences et défibrillateurs… La maintenance du matériel d’urgence est assurée.Le système d’information concourt à la performance du parcours patient, les équipements informatiques sontdisponibles en postes fixes et nomades en quantité adaptée à l’activité, le dossier patient informatisé est disponiblesur l’ensemble des postes.Les ressources documentaires nécessaires au parcours du patient sont disponibles. On retiendra les supports etenregistrements divers nécessaires à la gestion des mouvements, aux flux des patients ainsi qu’aux différentesétapes de la prise en charge (fiche préalable à l’admission à destination de la commission des admissions, check-list de sortie…).Les documents organisant les différentes composantes du parcours patient sont disponibles dans les services auformat numérique et connus des professionnels (le bracelet d’identification en pratique, Protocole d’admission,Prévention du risque d’escarres, Appels en cas d’urgence vitale, Conduite à tenir en cas d’arrêt cardio-respiratoire...).


Les professionnels connaissent l’organisation définie pour la prise en charge du patient et la mettent en œuvre. Letravail en équipe pluridisciplinaire caractérise cet établissement tant pour la conduite des démarches qualité quepour les étapes de prise en charge des patients. Ce travail est encouragé et se manifeste par une réelleappropriation des organisations. Les professionnels disposent de la maîtrise de leurs attributions et sont en capacitéde faire face aux imprévus et difficultés. Enfin, toutes les étapes du parcours patient bénéficient du caractèrestructurant du dossier patient construit sur la base de l’évaluation gériatrique. La traçabilité des données esteffective, nourrie, partagée, et la qualité des écrits professionnels a été constatée notamment à la faveur desparcours « patients traceurs ».


L’admission en médecine, constituent des modes d’accès à l’offre de soins gradués. Pour les patients enprovenance de structures sanitaires ou médico-sociales, l’outil ORE peut être utilisé. Depuis le domicile, et en SSRl’admission est précédée d’un échange téléphonique, notamment avec le médecin traitant, ou le médecin adresseuravec recueil de données sur un support destiné à la commission des admissions. L’organisation de l’accueil estrigoureuse, la préparation de l’arrivée du patient est effective et collégiale, elle intègre la mise à disposition deséventuelles données de séjours antérieurs ainsi que, le cas échéant, d’équipements spécifiques (dont les dispositifsanti-escarres, chambre équipée de rails pour l'aide au transfert). Le nombre d’admissions journalières est plafonnépour permettre une mise en œuvre optimale des organisations.L’évaluation initiale de l’ensemble des besoins du patient est assurée selon des modalités connues de tous et dansdes délais compatibles avec les impératifs de prise en charge. Aides soignantes, infirmières et kinésithérapeutescoopèrent dès l’arrivée pour un recueil partagé des données et la mise en place des conditions de transfertadaptées aux aptitudes du patient. L’évaluation médicale intervient sans délai, elle intègre une évaluation complètedes besoins des patients, la thymie et le risque suicidaire sont pris en compte et tracés.Le projet de soins personnalisé est élaboré dès l’arrivée du patient, son élaboration associe le patient et/ou sonentourage. Chaque catégorie professionnelle assure son bilan et structure ses observations avant le temps desynthèse collégiale du lundi. Le dossier patient porte mention des évolutions du projet de soins personnalisé etnotamment de l’ensemble des expressions des proches ou du patient. Pour les patients dépourvus de l’expressionverbale, les soignants assurent un partage des manifestations non verbales pour une analyse collégiale et une priseen compte. Tous les besoins du patient sont analysés par les équipes. La mise en œuvre de la démarche delimitation et arrêt de(s) thérapeutique(s) active(s) (LATA) est effective et s’inscrit dans l’éthique du soin des équipeslors des prises en charge sur les lits identifiés soins palliatifs (LISP).Comme les parcours « patient traceur » l’ont confirmé, la prise en charge est pluridisciplinaires et les données del’ensemble des catégories professionnelles concourant à la prise en charge sont disponibles et actualisées.Dès l’admission, le projet de sortie est envisagé, les conditions, relais et pré requis sont travaillés par les différentsintervenants et partagés en équipeLe secrétariat et le CLIC participent et anticipent l’ensemble des éléments nécessaires à la sortie. Le relais avec leséquipes d'aval est suivi par le CLIC dans le but d’assurer la continuité de la prise en charge.Le dispositif de réponse à l’urgence vitale est opérationnel.La continuité et la coordination des soins sont assurés, les gardes et astreintes sont organisées et connues de tousles professionnels concernés.Selon les besoins, l’établissement recherche les avis compétents ; des consultations avancées de spécialistes(cardiologue ,néphrologue urologue orthopédiste) sont assurées dans le centre médical libéral de la ville. Uneorganisation permet de garantir le délai de l’interprétation de l’imagerie conventionnelle réalisée sur ce site.Comme l’attestent les valeurs de l’indicateur « Dépistage des troubles nutritionnels » en Médecine et en SSR et lespatients traceurs, le suivi du poids est effectif. L’intervention des diététiciennes est effective tout comme celle desorthophonistes s’agissant des troubles de déglutition. Les besoins en termes de régimes et textures sont pris encompte selon des modalités établies à l’échelle de l’institution (appellations standardisées des régimes et desdifférentes présentations de l’eau, prescription de ces régimes dans le dossier).Les équipes mettent en œuvre des actions éducatives thérapeutiques ciblées après entretien de motivationpermettant le repérage et facilitant l'adhésion du patient dans le cadre des prises en charge individuelles. Enréponse aux besoins des aidants, l’accompagnement et l’information sont assurés sur un mode individuel.Les circuits et interfaces établis sont respectés s’agissant des parcours de soins et notamment avec l'offre de soinsde premier recours de la vallée de la Vésubie qui intervient dans l'établissement la nuit et le week end en relais despraticiens attachés aux hôpitaux de la Vésubie.

C / EVALUER


L’établissement recueille des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) en rapport avec le processusparcours patient. Le recueil est assuré en associant des professionnels des services.La méthode du patient traceur a été initiée dans l’établissement afin d’évaluer la qualité et la traçabilité des prises encharge. Des analyses d’évènements indésirables en rapport avec des aspects du parcours patient sontconduites.Les AAP sur les thématiques tels que douleur et surtout pertinence des hospitalisations ont été menéesnotamment en médecine afin de conforter les orientations stratégiques et valoriser la qualité de la prise en charge .En regard de ses choix stratégiques en rapport avec le parcours patient, l’établissement suit des données chiffréesselon une périodicité définie.


A / AGIR


L’établissement exploite les données issues des évaluations et indicateurs ; il définit des actions d’améliorationintégrées dans le Programme d’amélioration de la qualité (PAQ). Les actions en rapport avec les risques prioritairessont en outre incluses au compte qualité.Des supports et modalités de diffusion des résultats des évaluations et des actions qualité sont établies, affichages,(par exemple des IQSS, de la satisfaction des patients…).La communication des résultats et actions est effective et connue des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique dossier patient de l'établissement est évoquée dans le projet de management et fait partie du schémadirecteur informatique.Un groupe de travail a été constitué pour réaliser l’analyse des risques concernant la thématique du dossier dupatient.Après plusieurs réunions du groupe de travail thématique, deux risques à traiter ont été retenus :1- Formaliser et diffuser les règles de tenue du dossier patient,2- Formaliser et diffuser les règles d’accès du patient à son dossier,2 bis- Formaliser et diffuser les règles concernant la procédure dégradée.Les risques retenus ont été intégrés au PAQSS de l’établissement et au compte qualité.Les objectifs de l'établissement en matière de dossier patient sont identifiés et notamment la mise en place en 2018du module permettant la prise en compte des examens d’imagerie afin d’aboutir à la formule « zéro papier ». A cejour, tous les documents extérieurs qui peuvent être scannés sont intégrés au dossier informatisé et les examens debiologie y sont systématiquement transmis.Une réflexion est en cours au niveau du GHT pour l’harmonisation des systèmes d’information.Les instances sont régulièrement informées des orientations et de l’évolution des actions concernant le dossierpatient.Le compte qualité reprend les actions d’amélioration du PAQSS qui concernent le dossier du patient.


L'établissement a élaboré la carte d'identité du processus « dossier du patient ».Le pilote a été désigné, il s’agit de la REsponsable Qualité Gestion des Risques (REQGR) qui est assistée dumédecin référent du secteur de médecine, du cadre référent informatique, de la responsable des admissions et de laTIM (technicienne de l’information médicale).Ses prérogatives et ses missions sont définies dans la fiche de fonction établie à cet effet.Le plan de formation prévoit de manière récurrente et au minimum une fois par an des séances d’initiation àl’informatique et de remise à niveaux pour les logiciels utilisés par les professionnels.Dans les unités de soins, les professionnels sont assistés par le cadre référent en informatique.Des séances spécifiques d’information sont prévues pour les nouveaux arrivants par les cadres et les professionnelsde terrain.Le dossier patient informatisé est en place depuis de nombreuses années et les objectifs sont définis, il estnotamment prévu que sa version actuelle soit complétée prochainement par un module permettant la réception desrésultats d’imagerie.Une procédure de fonctionnement dégradé a été rédigée afin d’assurer la continuité des soins en cas de panneélectrique ou informatique ; les données sont sauvegardées sur deux sites distincts (Saint Antoine et Jean Chanton).Les prescriptions médicale sont systématiquement imprimées afin de toujours être à disposition des soignantsmême en cas de panne du système.Un comité de pilotage informatique a été mis en place, le cadre référent informatique est chargé de son organisationet de son animation.Le dossier est entièrement informatisé à l’exception de quelques documents provenant de correspondants externesqui sont scannés pour être stockés dans le dossier informatisé. Les originaux papier sont conformément à larèglementation conservés dans une pochette au nom du patient.La communication et les interfaces inter secteurs entre professionnels sont assurées par les médecins, les cadres,le service qualité et le cadre référent informatique.



A partir des risques et besoins identifiés, chaque secteur d’activité organise la déclinaison de la démarche qualitéinstitutionnelle, par thématique et en fonction des objectifs et plans d’actions opérationnels.Cette déclinaison se fait en concertation avec l’ensemble des professionnels concernés et l’établissement favorisel’implication des équipes, notamment par des informations régulières fournies par les cadres et les médecins dansles nombreuses réunions institutionnelles et de fonctionnement.Les cadres, le service qualité et le cadre référent informatique évaluent périodiquement les activités et informent lesprofessionnels sur leurs résultats et les assistent pour la mise en place d’actions correctives.Si nécessaire, des actions d’information ou de formation complémentaires peuvent être mise en place pour laremise à niveau des compétences.




Le dossier patient informatisé est en place dans les deux unités de soins.Le guide d'utilisation du dossier patient comporte les règles d'accès, de tenue, de circulation de communication etd'archivage. Ces règles de gestion et de tenue ont été établies dans le respect des prescriptions du manuel decertification HAS et prennent en compte les résultats des dernières procédures de certification. Le guide est àdisposition des professionnels dans la gestion documentaire.Les professionnels connaissent bien le logiciel, son utilisation est effective par l’ensemble des professionnels.Des séances spécifiques sont organisées pour les nouveaux arrivants médecins et soignants.Les ressources humaines sont disponibles, l’effectif mis à disposition dans les différents secteurs d’activité estadapté en nombre et en compétences. Si nécessaire, le niveau de ressources mises à disposition peut êtretemporairement adapté.Une information sur les nouvelles procédures est assurée par le cadre référent informatique ou le fournisseur dulogiciel.Les ressources documentaires sont à disposition dans les classeurs qualité présents dans chaque secteur.Les ressources matérielles sont suffisantes notamment en ce qui concerne le nombre de terminaux mis à dispositiondes professionnels.La maintenance de premier niveau est assurée par les services internes à l’établissement, le SAV concernant leslogiciels est réalisé par un prestataire externe.


Le dossier patient mis à disposition des professionnels par l’établissement permet à l'ensemble des intervenantsd'assurer la traçabilité des éléments constitutifs de la prise en charge.Toutes les étapes de la prise en charge du patient sont tracées dans le dossier par chaque catégorie d'intervenants.La notion de « directives anticipées » est présente dans le livret d’accueil et fait l’objet d’une présentationsystématique au patient sauf si son état ne le permet pas auquel cas la famille ou les proches sont informés.L’accès du patient à son dossier est organisé, une information sur les modalités de demande et de remise figure surle livret d’accueil du patient.Le délai règlementaire de transmission au patient de son dossier est respecté.Le compte rendu de fin d’hospitalisation est remis au patient lors de sa sortie et transmis dès le lendemain aumédecin traitant.Les modalités de communication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans laprise en charge sont définies.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation des actions d’évaluation relatives au dossier du patient.Les indicateurs nationaux IQSS concernant le dossier sont recueillis, analysés et font l’objet si nécessaire de la miseen place d’actions d’amélioration spécifiques qui viennent compléter le PAQSS.Sont également mesurés :- Le nombre de demande d’accès du patient à son dossier.- Le taux de conformité des délais de transmission du dossier au patient demandeur.Un rapport sur l’activité de l’établissement est établi et publié annuellement.

A / AGIR


L’analyse des risques réalisée par le groupe de travail thématique, les évaluations régulières conduites sur lesthèmes ciblés ont permis à l’établissement d’engager et de suivre des actions d’amélioration sur la thématiqueDossier du Patient notamment :- Le délai de remise du compte rendu d’hospitalisation,- La tenue du dossier,- Les délais de transmission du dossier au patient,- La sécurisation des données et leur archivage,- La mise à niveau des terminaux en qualité et en nombre,- La mise en place d’une check-list pour les aide soignants,- La modélisation du courrier de sortie du secteur SSR,- La création d’un protocole de recueil des informations extérieures et d’un dossier de liaison « urgences ».Les bilans d’évaluation et les résultats des actions d’amélioration sont communiqués aux professionnels


par l’intermédiaire des cadres au cours des nombreuses réunions de service et institutionnelles mais aussi grâceaux vecteurs de communication mis en place par l’établissement :- Journal « Info Hôpitaux » tous les trois mois,- La messagerie interne personnalisée,- Les tableaux d’affichage vitrine destinés à l’information des usagers notamment pour la diffusion des indicateursnationaux IQSS obligatoires,- Les tableaux d’affichage spécifiques au personnel.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Aux Hôpitaux de la Vésubie, la prise en charge médicamenteuse est organisée sur la base d'une informatisationcomplète du circuit du médicament et d'une dispensation nominative assurée par la PUI.La stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est déclinée dans le projetd'établissement 2017-2022, les orientations fortes et annoncées s’intègrent dans la réflexion stratégique globale deconstruction du projet médical partagé dans le contexte du GHT et de sa spécificité gériatrique. Cette stratégieaborde le circuit du médicament dans sa globalité et s'inscrit dans le cadre de la politique qualité et gestion desrisques de l'établissement. Elle est précisée par une politique d'amélioration de la qualité, de la sécurité des soins etde la gestion des risques. Cette politique mentionne les objectifs principaux notamment la sécurisation du circuit dumédicament avec une volonté de partage et de responsabilité avec les différents acteurs du soins et dumanagement institutionnel.Cette politique intègre des dispositions particulières concernant la prise en charge médicamenteuse de la personneâgée et concernant le bon usage des antibiotiques. Son encadrement se traduit par l'engagement du contratd'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (CAQES) entre l'établissement, la CPAM et l'ARS.Dans le cadre de ce contrat, l'établissement s'engage dans une démarche d’amélioration, de sécurisation,d'autoévaluation et d'analyse continue du circuit du médicament notamment par l'efficience de son informatisation.Pour préciser ses besoins, l'établissement s'appuie également sur la veille réglementaire, le respect des bonnespratiques, le suivi des décisions de la certification précédente, les analyses des risques identifiés dans le comptequalité.L'analyse et la hiérarchisation des risques sont réalisées avec les professionnels concernés (pharmaciens,médecins, cadre de santé) au regard des résultats des indicateurs nationaux, de l'analyse des événementsindésirables, du déploiement de l'informatisation du circuit du médicament ainsi que des résultats de l'analyse de lacartographie des risques. Ce travail a abouti à l'identification de huit risques prioritaires, repris dans le comptequalité et hiérarchisés à l'aide de la grille HAS.La méthodologie de déclinaison de la stratégie consiste, à partir des axes et objectifs, à définir des actionsd’amélioration répondant au contexte actuel, mais aussi prenant en compte les exigences de la V2010 et desitérations suivantes. Ces objectifs prioritaires déclinés dans le compte qualité sont intégrés dans le programmed'actions institutionnel avec suivi périodique.Le Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) sous forme de tableau, précise pourchaque action d’amélioration définie et priorisée, les éléments suivants : les actions à mener, l’identité desresponsables, du pilote et la date d’échéance. Les dispositions spécifiques au sujet âgé, la sécurisation de la priseen charge, le suivi des dysfonctionnements, l’évaluation des actions d’amélioration y sont abordés.Cette stratégie et les démarches entreprises font l'objet d'une validation par le CE (comité d'établissement), en lieuet place de la CME et du CTE après discussion en COMEDIMS et COVIRIS.


Les Hôpitaux de la Vésubie ont établi une organisation pour piloter le processus. Le compte qualité est suivi par leComité de Pilotage Qualité Gestion des risques (COVIRIS) après concertation avec les pilotes des thématiques. Lesactions d'amélioration contenues dans le compte qualité sont en adéquation avec celles du plan d'actions.Le pharmacien responsable de la pharmacie à usage interne (PUI)et Responsable du Système de Management de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse (RSMQPCM) estnommé par le directeur depuis avril 2017 ; il est secondé par le coordonnateur des risques associés aux soins(CGRAS) et en responsabilité de l'équipe opérationnelle d'hygiène. Au niveau institutionnel, le pilotage s'appuie surles décisions et avis de la COMEDIMS qui assure ses missions conformément à son règlement intérieur. Elle seréunit en moyenne trois fois par an et diffuse son compte-rendu.L'établissement a formalisé son organisation dans un manuel qualité. Les grandes étapes de cette organisation sontdécrites dans diverses procédures générales (prescription et dispensation des médicaments, préparation etadministration des médicaments, commande et acheminement...) et dans des procédures plus spécifiques(délivrance et traçabilité des médicaments stupéfiants, gestion des antibiotiques, etc....). Ces procédures sont encours de remise à jour et sont intégrées dans la nouvelle base documentaire disponible en version papier dans unclasseur dédié.Les locaux, matériels et équipements nécessaires pour le fonctionnement de la pharmacie et des secteurs cliniquessont définis. Une partie des locaux de la pharmacie permet le stockage et l'approvisionnement des médicaments,des dispositifs médicaux et des solutés.L'accès à la pharmacie à usage interne est sécurisé. Dans les unités de soins, les médicaments sont stockés dansles chariots destinés à l'administration du jour dans les piluliers et pour la dotation de



médicaments pour besoins urgents dans des armoires fermées à clef.L'outil informatique est l'outil de prescription utilisé sur la base d'un module totalement intégré dans le dossier patientinformatisé. Les praticiens ont accès au logiciel de prescription depuis leur consultation jusqu'en secteur de soinsréalisant ainsi informatiquement la totalité de leurs ordonnances comme le confirme les résultats des indicateurstenue du dossier patient et hôpital numérique (taux de séjours disposant de prescriptions de médicamentsinformatisées). L'informatisation complète du circuit du médicament et l'interface avec le logiciel de gestion de stockpermet d'assurer la sécurisation de la prescription jusqu'à l'administration dans toutes ses étapes.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre le service pharmacie, les deux secteursd'activité et les fournisseurs.Le pharmacien assure également des missions transversales qui le mettent en relation étroite avec l'encadrement,l'EOH, le service qualité. Les préparateurs sont en charge d'un service avec lequel les échanges sont a minimahebdomadaires lors de la mise à jour des dotations. Les échanges entre pharmacien et avec le médecin biologistesont facilités par des rencontres dans le cadre des missions de responsable du risque infectieux.L'information du patient sur le bon usage du médicament n'est pas organisée. Il existe un triptyque intitulé"information patient : traitement par morphine ou dérivés :ce que vous devez savoir" est à la disposition des patients; la diffusion de ce document n'est pas organisée. Il n'existe pas de document support ni de concertation entreprofessionnels concernant le bon usage des médicaments pour les patients en capacités de recevoir cetteinformation.



Pour faciliter la déclinaison des programmes d'actions, le cadre de santé, en lien étroit avec les préparateurs de laPharmacie à Usage Intérieur (PUI), participent à la politique qualité de la prise en charge médicamenteuse dupatient et ont pour rôle de relayer la mise en œuvre des recommandations et travaux de la COMEDIMS. Les cadresde santé des services assurent la déclinaison des objectifs qui les concernent en collaboration avec le pharmacienet le responsable qualité.L'encadrement s'assure du respect des bonnes pratiques (protocoles, consignes, traçabilité). Ils diffusentl'information sur les objectifs de la prise en charge médicamenteuse lors des réunions, par affichage des résultatsd'audits et des indicateurs. Cette déclinaison repose sur une concertation et une implication des équipes par desinformations régulières. Des actions de communication, animées par le pharmacien et le service qualité, sontprévues pour sensibiliser régulièrement les professionnels sur la prise en charge médicamenteuse lors des réunionshebdomadaires.Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont effectifs et en progression. Les professionnels et lespraticiens sont sollicités pour participer aux retours d'expérience permettant l'analyse d'un événement indésirable ouà la mise en place d'actions d'amélioration issues des résultats d’évaluation de pratiques, de prescription oud'administration. Les actions correctives sont discutées en équipe si besoin. Des comités de retour d'expériencesont en place. En effet, une séance CREX a eu lieu en 2017 depuis la prise de poste du pharmacien.Les professionnels sont sensibilisés de façon régulière sur les résultats de leurs objectifs via un affichage qualitédes actions prioritaires de la thématique prise en charge médicamenteuse.


Les ressources humaines disponibles :deux préparateurs en pharmacie hospitalière (2 ETP), un pharmacien (0,6ETP) assure la prise en charge médicamenteuse dans le respect des compétences de chacun. Le temps partiel dupharmacien ne permet pas la dispensation médicamenteuse sur l'ensemble de la journée. En dehors de saprésence, une organisation connue des professionnels est en place en cas de besoins urgents. Une armoire àpharmacie au contenu listé et concerté permet le dépannage en cas de besoins urgent la nuit et le week-end.Par ailleurs, l'officine de ville peut en dernier recours délivrer des médicaments sur prescription.L'ensemble des prescripteurs et des professionnels utilisant le logiciel de prescription a été formé à son utilisation.La formation des nouveaux arrivants, dont les praticiens, pour l'utilisation du module médicament du logiciel dossierpatient, est assurée le plus souvent par compagnonnage.Les professionnels ne bénéficient pas de formations aux risques d’erreur médicamenteuse. Il n'existe pas desupport de formation, ni d'actions régulières de sensibilisation, ni de session spécifique dans le plan de formation2016-2017 permettant d'assurer la formation à la sécurité médicamenteuse. Toutefois, le plan de formation 2018prévoit une formation sur les erreurs médicamenteuses en octobre 2018. Les professionnels paramédicauxrencontrés n'ont pas reçus d'information en lien avec les Never évents. Pour autant, le pharmacien a sensibilisé lesprofessionnels sur les médicaments à risques et notamment les Nevers évents en janvier et en décembre 2017. Lepharmacien présente toute nouvelle procédure ou protocole aux soignants.Les ressources documentaires, principalement les protocoles d'organisation du circuit, sont accessibles par tousdans le classeur dédié à cet usage. Le paramétrage du logiciel de prescriptions utilisé intègre le livret thérapeutique; une base de données de référence est accessible sur chaque poste informatique.


Les piluliers préparés en interne par la PUI sont stockés dans des chariots adaptés et sécurisés dans un sassécurisé ou l'aide vient prélever le pilulier du jour sans pour autant avoir un accès à la PUI. Les traitementspersonnels des patients,sont séquestrés et identifiés par une étiquette. Chaque unité dispose également d'un coffreà stupéfiants, d'un chariot d'urgence vitale, scellé, contenant les produits de santé selon une liste préétablie. Deschariots roulants munis d'ordinateurs permettent l'accès au logiciel de prescription en mode nomade.Les médicaments à risque (potassium injectable, morphiniques et anticoagulants) sont identifiés par un surlignagede couleur spécifique permettant leur repérage lors de la préparation et lors de l'administration sur le plan de soinsimplémenté informatiquement.Dans chaque unité de soins, des réfrigérateurs permettent le stockage des médicaments thermosensibles. Latraçabilité quotidienne des relevés de température est réalisée, la procédure de contrôle et de nettoyage estrespectée. L'unité basse température de la PUI et des services est reliée à un dispositif de contrôle permanentpermettant chaque matin le relevé et la visualisation sur un écran de contrôle, en temps réel et a posteriorid’éventuels incidents thermiques.


Les professionnels connaissent l’organisation définie, ils mettent en œuvre les protocoles et procédures établis et letravail en équipe est encouragé. A la faveur de cette appropriation par les équipes, chaque professionnel est encapacité de faire face aux éventuelles difficultés ou situations imprévues. Les circuits sont respectés et les interfacesentre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée et partagée.Le patient est informé de la nécessité de communiquer son traitement personnel lors de son admission. Letraitement personnel et habituel du patient est renseigné dans le dossier informatisé par le médecin dès la visiteinitiale. Les traitements personnels des patients sont stockés dans une pièce sécurisée dans un casier identifié aunom du patient en SSR et MCO. Ils sont restitués à la sortie ou le cas échéant à la famille selon l'organisationétablie.Les observations de terrain ont permis de constater le respect des règles de rangement (blisters entiers,médicaments non déconditionnés), de stockage des médicaments thermosensibles (relevé journalier tracé de latempérature des réfrigérateurs dans les services de soins), et d’administration des médicaments par lesprofessionnels. Le rangement pour les médicaments à risque identifiés par un étiquetage spécifique jaune esteffectif.Les règles pour assurer la continuité du traitement médicamenteux de l'admission à la sortie sont connues desprofessionnels et appliquées.La permanence pharmaceutique est assurée pendant les temps de présence du pharmacien. Au-delà, uneorganisation connue des professionnels, permet de répondre à un besoin urgent. L'approvisionnement des différentssecteurs est assuré à jour fixe en médecine sur le site de Saint Martin et quotidiennement sur le site de Roquebiliereou la dispensation est nominative journalière. Le transport des médicaments dans les unités de soins est sécurisé etréalisé dans des chariots dédiés de façon hebdomadaire en médecine et quotidienne en SSR. Desapprovisionnements personnalisés sont organisés sur prescription nominative notamment pour tous les antibiotiquesqui sont tous à dispensation contrôlée et pour les modifications de traitement survenus postérieurement à ladélivrance des traitements.Les prescriptions établies pendant l’hospitalisation respectent les règles et les pratiques établies par l'établissement(données cliniques de pertinence de la prescription pour les antibiotiques et anticoagulants) comme le confirment lesobservations lors des patients traceurs réalisés dans les deux secteurs et les valeurs des indicateurs IQSS recueillisen 2014 et 2016 (SSR).La dispensation individuelle nominative est effective pour l'ensemble des patients pour l'ensemble des lits. Cettedispensation est journalière en médecine et hebdomadaire pour les autres secteurs. Les piluliers sont préparés à lapharmacie par les préparateurs.L'analyse pharmaceutique est assurée a priori pour toutes les prescriptions informatisées et a posteriori pour lesprescriptions la nuit et le week-end ; un mécanisme de blocage de la dispensation le cas échéant ou de manièresystématique pour quelques prescriptions (antibiotiques, médicaments coûteux...) est en place.Le pharmacien a accès aux données cliniques et biologiques via le dossier patient informatisé permettant uneanalyse de niveaux 2. Une réflexion envisage le développement de la conciliation médicamenteuse.L’administration des médicaments et la traçabilité des prises sont assurées en temps réel dans les secteurs demédecine et de SSR directement sur le plan d'administration informatisé généré par implémentation directe de laprescription. Les motifs de non administration sont tracés comme cela a pu être constaté lors de l'investigation dansle service de médecine et SSR. Cette information était immédiatement disponible pour le médecin et le pharmacien.Les prescriptions initiales et les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement personnel du patient. Letraitement est transmis à la sortie ainsi que lors des transferts et mutations. La rédaction des prescriptions de sortieest garantie pour les patients comme le confirment les valeurs des indicateurs IQSS en SSR, recueillis en 2016.La traçabilité de la vérification de l’identité lors de l’administration n'est pas réalisée. En effet, le support informatiquene comporte pas d'emplacement permettant à l'IDE d'assurer la traçabilité de la vérification d'identité lors del'administration, comme cela à été constaté lors de l'observation de terrain et lors de la présentation par lesprofessionnels du patient traceur. Suite aux remarques des experts-visiteurs, cette traçabilité a été paramétrée dansle dossier de soins informatisé afin que les IDE assurent cette


traçabilité.

C / EVALUER


Le dispositif d’évaluation de l'ensemble du circuit du médicament n'est totalement pas mis en œuvre. L’évaluationpériodique du processus n'est pas défini, il n'est pas structuré notamment sur la qualité de l'administration. Pourautant, des audits de pratiques sont réalisés régulièrement sur le stockage des médicaments et sur la dispensation.L'établissement a prévu une programmation annuelle d'audits sur le circuit du médicament.La COMEDIMS et le pharmacien assurent régulièrement le suivi de la mise en œuvre sur la base d'indicateursqualitatifs et quantitatifs : indicateurs IQSS, indicateurs internes. Le suivi des indicateurs internes est assuré à l'aided'un tableau de bord qui mentionne l'indicateur, la personne ressource en charge du recueil, la fréquence de relevé.C’est notamment le cas des taux de conformité ou de pertinence des prescriptions d'antibiotiques dans les infectionsurinaires et respiratoires chez la personne âgée.Des travaux d'amélioration des pratiques professionnelles sont menés en partenariat avec les praticiens et lesprofessionnels selon les thèmes retenus (poursuite de l’évaluation de la conformité de l'antibiothérapie). Des CREXsont initiés en fonction du niveau de gravité des événements signalés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel encohérence avec les orientations et l'analyse de risques. Des actions correctives sont déclenchées suite aux résultatsdes indicateurs, aux non-conformités (fiches de signalement des événements indésirables), aux rapports d’audits,aux rapports de certification ou constats réalisés en visite, notamment la mise en place de contenants adaptés avecun étiquetage conforme aux bonnes pratiques dans les lieux de stockage des dotations dans les unités de soins.Les résultats des indicateurs sont communiqués aux professionnels selon des modalités définies (affichage,transmissions, communications lors des réunions de synthèse). Les cadres des services informent les équipes desactions menées.


RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAUX DE LA VESUBIE

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