RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE LA COSTIERE

RAPPORT DE CERTIFICATIONCLINIQUE DE LA COSTIERE

171 chemin de la costiere06000 Nice

JUILLET 2019

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

8

8

8

8

1. DÉCISION DE CERTIFICATION

2. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

3. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ4. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

26DOSSIER PATIENT

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE DE LA COSTIERE / 060781929 / juillet 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE DE LA COSTIERE / 060781929 / juillet 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :- des recommandations d'amélioration,- des obligations d'amélioration,- des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE DE LA COSTIERE / 060781929 / juillet 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :- P = Plan : prévoir- D = Do : réaliser- C = Check : évaluer- A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification :- Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).- Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE DE LA COSTIERE

171 chemin de la costiere

06000 Nice

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 060000858 CLINIQUE DE LA COSTIERE171 CHEMIN DE LA COSTIERE

06000 Nice

Etablissement de santé 060781929 CLINIQUE DE LA COSTIERE171 chemin de la costiere

06000 Nice

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 75 15

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région ALPES-MARITIMES / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

NC

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Clinique Saint GeorgeC.H.U de NiceClinique Saint LucCentre d’Action et de Libération des Malades Ethyliques

Regroupement / Fusion NC

Arrêt et fermeture d'activité NC

Création d'activités nouvelles oureconversions

Hôpital de Jour depuis quand juin 2015.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

la certification de l'établissement (A).

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

4. Suivi de la décision

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Hospitalisationcomplète

/ programmée Santémentale

Adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La clinique de la Costière, hospitalisation complète et hôpital de jour, a élaboré une politique qualité et gestion desrisques, intégrée dans son projet d'établissement, revue pour sa dernière version en septembre 2018, en attendantla nouvelle édition du projet d'établissement prévue pour 2020.Cette politique qualité et gestion des risques est validée par la CME.Elle intègre une politique EPP, les obligations légales et réglementaires, la gestion de crise et le PSE.Les grands thèmes développés dans cette politique sont classés selon 3 axes :- Qualité et sécurité des soins, reprenant les procédures qualité, le signalement des événements indésirables, lapolitique de formation interne, les enquêtes de satisfaction, la gestion documentaire, la gestion des instances,l'évaluation des pratiques professionnelles.- Gestion des risques et vigilances, en détaillant sa gestion des risques, les vigilances sanitaires, la sécurité desbâtiments, des installations, des biens et des personnes.- Qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse.Cette politique est déclinée dans un Plan d'Actions Qualité, de l'établissement, selon un découpage par processusHAS, priorisées et partagées par les instances concernées.On retrouve dans le Compte Qualité des actions d'amélioration à mettre en place telles que la cartographie desrisques est revue chaque année, y compris les risques professionnels. Elle répond au même plan que le comptequalité, par processus, en utilisant une grille de cotation de risques à 5 niveaux.Les ressources et modalités de suivi sont identifiées.

ORGANISATION INTERNE

Le processus "Management de la Qualité et des Risques" est piloté par la Directrice, la Responsable Qualité,l'Infirmière Surveillante et le Président de la CME.Sur le plan opérationnel, la gouvernante et la directrice des cliniques complètent ce groupe de travail.La tenue d'une réunion hebdomadaire du Comité de Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques permetune bonne coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques.Des mini formations internes, ouvertes à tous les professionnels concernés, complètent ce dispositif de bonnecoordination.La démarche EPP est structurée, tant pour les sujets conduits par des médecins que pour les thèmes conduits parles autres catégories des professionnels.La politique EPP, partagée sur l'hospitalisation complète et sur l'hospitalisation de jour, est intégrée aux orientationsstratégiques de la clinique.La veille sanitaire est organisée en concertation avec le CLIN, présidé par le pharmacien gérant.Les risques professionnels sont inscrits dans le "Document Unique" mis à jour chaque année selon la mêmeméthode que la cartographie générale des risques de l'établissement.Un dispositif est en place pour la gestion des plaintes et réclamations, ainsi que pour la mesure de la satisfactiondes patients.Une représentante des usagers, membre de France Alzheimer 06, participe à l'élaboration et à la mise en œuvre dela politique qualité et gestion des risques, notamment dans le cadre de la CDU.Pour assurer la qualité et la gestion des risques, des effectifs et compétences adaptés au processus qualité etgestion des risques sont en place :- Responsable qualité, coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins,- Secrétaire Qualité- Infirmière surveillante.Des formations sont organisées, de nombreuses internes par des personnes ressources (responsable qualité,pharmacien, directrice). Les contenus de ces formations composent des "classeurs pédagogiques" à disposition.Il existe un guide d'accueil du nouveau professionnel ainsi qu'un guide d'accueil du stagiaire.La gestion documentaire est organisée, sur support papier, disponible pour tous les professionnels. Elle intègre tousles documents qualité : procédures, protocoles, compte rendus de réunions, guides d'utilisation...Les outils en place permettent de répondre aux objectifs et besoins en matériels et équipements, et sécurisation deslocaux.Tous les processus ont été mis en œuvre selon la même organisation que celle appliquée au processus"Management de la qualité et gestion des risques".

b. Synthèse générale


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le programme qualité et gestion des risques est décliné dans le Plan d'Actions Qualité de la Clinique de la Costière.Le compte qualité a été élaboré par la directrice et la responsable qualité, en collaboration avec tous les pilotes del'ensemble des processus.La responsable qualité, l'infirmière surveillante, aidées des autres membres du Comité de direction de la qualité etde la gestion des risques, s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues : respectdes protocoles et procédures en place, suivi des actions d'amélioration mises en place, suivis des évaluations etaudits.L'établissement procède à l'évaluation des pratiques professionnelles sous la forme d'EPP et d'audits planifiés.Des actions correctives, issues des plaintes et des réclamations, et des signalements d’événements indésirables,sont mises en place chaque fois que nécessaire : révision de procédures par exemple.Les résultats sont communiqués aux équipes oralement et par affichage dans les services.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L'établissement met à disposition les compétences nécessaires aux besoins de la population accueillie.Chaque année, des formations qualité et gestion des risques sont organisées en interne.Les "classeurs pédagogiques" de la Clinique de la Costière, renferment des formations sur le signalement desévènements indésirables, sur les droits des patients, ou sur l'utilisation de l'outil informatique...A son arrivée, le nouveau professionnel reçoit un livret d'accueil. Il existe un guide condensé pour les médecins. Lenouvel embauché travaille "en doublure" avec un autre salarié de même métier pour apprendre à connaître lastructure et s'approprier les méthodes de travail de l'établissement.Tous les documents qualité sont contenus dans des classeurs qualité, et toujours accessibles à tous lesprofessionnels qui le souhaitent.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Il existe une réelle culture qualité chez tous les professionnels de la clinique de la Costière, que ce soit enhospitalisation complète ou en hospitalisation de jour, service plus récemment créé.La démarche qualité et gestion des risques est conduite sur le modèle du compte qualité HAS, par thématique.L'approche processus, la technique de l'audit et de l'audit du patient traceur récemment mise en place dans laClinique de la Costière, la déclaration d'évènements indésirables, la prise en compte des résultats d'indicateurs, lamise en œuvre et le suivi des actions d'amélioration, la révision documentaire, la participation à des groupes detravail, la conduite d'une EPP, sont intégrés aux tâches courantes des professionnels de l'établissement.Douze sujets EPP sur la partie hospitalisation complète et six sur la partie hospitalisation de jour sont traités engroupes de travail menés par :- des médecins : évaluation de la pertinence des examens de laboratoires dans le cadre de la surveillance d'unpatient traité au lithium, évaluation de la pertinence de la prescription des antibiotiques...- le personnel paramédical : évaluation du circuit du médicament sur la partie administration, évaluation de laconformité de la prise en charge de la douleur...- le personnel administratif : fiabilité de l’identification du patient à l'admission- le personnel paramédical avec le personnel hôtelier : évaluation de du respect des précautions standard- personnel infirmier et pharmacie : évaluation du circuit médicament sur la partie de la gestion de la réserved'étage...Une réévaluation du programme EPP est faite chaque année.Un dispositif de déclaration et d'analyse d'évènements indésirables est en place.La déclaration est faitemanuellement, sur des "fiches progrès" de différentes couleurs, en fonction du degré de gravité jugée par ledéclarant.Tous les professionnels ont été sensibilisés à l'importance de la déclaration d'évènements indésirables, à la culturedu progrès et de l'amélioration par l'intermédiaire des incidents ou dysfonctionnements déclarés.Chaque lundi, les déclarations d'évènements indésirables sont étudiés par la direction, puis reprises le mardi enréunion de Comité de direction, qualité et gestion des risques. En fonction de l'importance de l'évènement déclaré,une analyse des causes profondes peut être faite, par la méthode Ishikawa, en associant les professionnelsconcernés par l'évènement. Des retours d'expérience sont organisés, à partir des évènements indésirables sur lecircuit du médicament mais aussi sur les autres processus.Chaque année, la cartographie des risques est mise à jour, en fonction des évènements enregistrés, de l'évolutiondes indices de criticité. Cette cartographie est organisée selon les processus HAS, facilitant ainsi le travaild'enregistrement sur le compte qualité.Un plan de crise est en place, revu chaque année. En 2018, sa révision a intégré la nouvelle obligation du PSE.


Les vigilances et veilles sanitaires sont organisées. Il en est de même pour la veille règlementaire.L'établissement reçoit peu de plaintes et réclamations. Elles sont traitées selon la procédure en place, et dans lesdélais règlementaires. Les plaintes et réclamations sont intégrées au dispositif des évènements indésirables.Toutes les plaintes et réclamations, les évènements indésirables sont présentés en CDU. L'avis des membres de laCDU est pris en compte, en particulier pour la mise en place d'actions d'amélioration.La Clinique de la Costière intègre dans ce dispositif de traitement les éloges faites par les patients. Comme lesdysfonctionnement, les éloges et compliments sont commentés et retransmis aux équipes de professionnels.Toutes les instances de la Clinique de la Costière sont organisées et coordonnées et se réunissent selon larèglementation. Toutes les réunions font l'objet d'un compte rendu, enregistré et diffusé au même titre que tous lesdocuments qualité. Un bilan annuel est rédigé pour chaque instance.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La Clinique de la Costière procède à plusieurs évaluations sur le fonctionnement du processus "Management de laqualité et gestion des risques".La satisfaction des usagers est mesurée par les questionnaires de satisfaction laissés par les patients en fin deséjour. Pour la partie hospitalisation de jour, et compte tenu de la durée d'hospitalisation plus importante,l'établissement a ajouté un questionnaire "intermédiaire" soumis chaque trimestre aux patient de l'hôpital de jour.L'établissement recense de nombreux autres indicateurs qualité annuels :- nombre de procédures révisées- nombre de signalements indésirables- nombre de professionnels formés ...Mais aussi:- indicateurs issus du RIMPSY- Indicateurs bilan LIN- indicateurs CAQES- indicateurs "Hôpital Numérique"Chaque processus a ses propres indicateurs, suivis, et comparés d'une année sur l'autre dans le tableau de bordd'indicateurs de la Clinique.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La politique qualité et gestion des risques est revue chaque année. La mise en place d'actions d'amélioration permetun réajustement du programme d'actions qualité en fonction des résultats d'audits et évaluations conduits.La révision se fait par processus, en collaboration avec les professionnels pilotes de processus.Le programme d'actions qualité et gestion des risques est disponible dans les documents qualité, accessibles à tousles professionnels.Les résultats sont communiqués d'abord oralement par l'infirmière surveillante, la gouvernante, la responsablequalité, le président de la CME, à l'ensemble des professionnels et commentés lors de réunions.Certains résultats font l'objet d'une mini formation si nécessaire.Tous les résultats, tous les indicateurs sont présentés sous forme de tableaux synthétiques, et affichés dans chaqueservice.Les résultats sont aussi communiqués à la Représentante des Usagers en CDU, et sont repris dans le compterendu des réunions CDU.Certains indicateurs, comme ceux issus du bilan LIN, sont affichés, conformément à la règlementation.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement, que ce soit dansla partie "hospitalisation complète" ou "hospitalisation de jour" plus récemment ouverte.L'information du patient, la personne de confiance et la personne à prévenir, le respect de la dignité et de l'intimitédu patient, la confidentialité, le respect des libertés individuelles, la bientraitance sont des thèmes majeurs pour laClinique de la Costière.La politique du droit des patients a été validée en CME, présentée en CDU. Elle est déclinée dans le plan d'actionsqualité de l'établissement. Ces actions sont hiérarchisées. Les actions prioritaires de l'établissement sont reprisesdans son compte qualité.


La directrice de l'établissement, la responsable qualité et une représentante des usagers sont les pilotesinstitutionnels du processus "Droit des patients".Au niveau opérationnel, le pilotage est complété par deux psychiatres, dont le président de la CME en tant quemédecin conciliateur de la CDU, l'infirmière surveillance et des membres soignants.L'organisation interne prévoit:- un dispositif de la bientraitance et de prévention de la maltraitance,- l'attention particulière des équipes apportée pour les interventions en chambres doubles- l'attention particulière dès l'admission apportée sur les situations de handicap- le respect de la confidentialité,- le dispositif d'accueil et d'information pour les familles ou l'entourage du patient,- le respect des libertés individuelles.L'information du patient et la recherche de son consentement font l'objet d'une organisation, notamment en terme detraçabilité.Les modalités de recueil des plaintes et réclamations sont établies.Les compétences et effectifs sont adaptées à la mise en œuvre des droits des patients et le plan de formationtémoigne de l'engagement de la direction.Des procédures et protocoles sont en place. Les professionnels s'engagent au respect du droit des patients, dansleur pratique quotidienne, notamment au travers de:- la charte de la personne hospitalisée- une charte de bientraitance- une charte informatique reprenant les aspects de la confidentialitéL'établissement dispose d'une procédure d'information du patient en cas de dommage lié aux soins, connue desprofessionnels.



A partir des risques identifiés dans sa cartographie des risques, l'établissement a décliné un plan d'actionsd'amélioration concernant les deux parties de la clinique, l'hospitalisation à temps complet et l'hospitalisation de jour.Les pilotes du processus"droit des patients", avec tous les responsables, sensibilisent les professionnels aux droitsdes patients. Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, et proposent, selonle plan de formation, des réunions à l'attention de tous les professionnels disponibles, pour des mini formations, surla bientraitance, la traçabilité de l'information, par exemple. Ces mini formations sont contenues dans des "classeurspédagogiques" toujours disponibles pour l'ensemble des professionnels.Des actions correctives sont mises en place suite à l'analyse pluridisciplinaire des événements indésirables ou desplaintes et réclamations.


L'établissement met à disposition des patients les compétences nécessaires, notamment assistante sociale,psychologue, ergothérapeute.Chaque année, le plan de formation prévoit des formations sur les droits des patients. En 2018, une formation sur lerefus de soins a été faite en collaboration avec l'association de la représentante des usagers.Des formations internes, ou "mini formations" sur des thèmes choisis en fonction des besoins des équipes sontorganisées avec des personnes ressources internes.Les professionnels sont sensibilisés au respect de la confidentialité des informations relatives au patient,



dès son admission, puis à toutes les étapes de sa prise en charge, notamment avec l'utilisation de l'outilinformatique : code d'accès strictement personnel, régissant un niveau d'accès selon le métier du professionnel. Unsystème de veille automatique des écrans est prévue. La destruction de documents papier est organisée avec desdestructeurs papier dans chaque bureau.Tous les documents nécessaires au respect des droits des patients (procédures, protocoles, chartes) sont intégrésdans la gestion documentaire, dont les classeurs sont toujours à disposition de tous les professionnels.Le respect de l'intimité, de la dignité des patients, lors des soins, notamment en chambre double, est renforcé par unparagraphe écrit systématiquement dans tous les protocoles de soins spécifiques comme par exemple la pose d'unesonde urinaire.L'accueil du patient et de son entourage fait l'objet d'une attention particulière quant aux notions de dignité,confidentialité et intimité : entretiens médicaux et paramédicaux dans un bureau fermé par exemple.


Le droit à l'information du patient est un thème majeur pour les professionnels de la Clinique de la Costière, reprisdans son compte qualité.L'établissement a travaillé aussi sur le risque de confusion de la personne de confiance et de la personne àprévenir. Un document a été établi, à disposition des professionnels et des patients.Tous les professionnels sont engagés dans la confidentialité des informations relatives au patient, que ce soit auniveau des services de soins, administratifs ou hôtelier.Tous les professionnels sont engagés dans la promotions de la bientraitance. Un dispositif de signalement demaltraitance est en place. Une formation annuelle est organisée.Des modalités d'accueil de l'entourage sont données dans le livret d'accueil remis dès l'admission au patient. Cesmodalités peuvent être répétées par tous les intervenants dans la prise en charge du patient chaque fois quenécessaire.Des horaires de visite pour l'entourage sont organisés.Un dispositif protocolisé est en place pour toute demande de sortie thérapeutique.L'établissement ne reçoit pas de patient sous contrainte et ne pratique aucune contention. En cas de nécessité, untransfert est organisé.Le consentement de patient est recueilli chaque fois que nécessaire, comme le confirme l'audit de patient traceur.La réflexion bénéfice risque est toujours conduite en collaboration entre médecin et équipe de soins.Le refus de soins est protocolisé, et a refait l'objet récemment d'une mini formation.Le départ contre avis médical fait aussi l'objet d'un protocole. Une information complémentaire et une réflexion esttoujours proposée au patient afin de limiter au maximim ces départs.Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la Commission des Usagers par le livret d'accueil. Lescoordonnées de la représentante des usagers sont disponibles sur demande.La CDU se réunit conformément à la réglementation et son bilan est réalisé annuellement puis transmis à l'ARS etest disponible dans les documents qualité pour tous les professionnels.La traçabilité de toutes les actions relatives aux droits des patients est assurée dans le dossier patient comme leconfirme l'audit du patient traceur.

C / EVALUER


La Clinique de la Costière participent au recueil des indicateurs nationaux "indicateurs qualité et sécurité des soins","hôpital numérique".Une EPP est réalisée en auditant de la prise en charge de la douleur et sa traçabilité.Les droits des patients sont évalués directement par le biais des questionnaires de satisfaction qu'ils remplissent àleur sortie. Pour la partie hospitalisation de jour, un questionnaire intermédiaire est ajouté chaque trimestre.Tous les résultats d'évaluations, sont compilés dans un tableau de bord récapitulatif des indicateurs. Chaqueindicateur est comparé à l'année N-1.

A / AGIR


Au vu des résultats d'indicateurs, des actions d'amélioration sont mises en place. Parmi ces actions, on retrouve lespriorités de l'établissement dans son compte qualité, comme la rédaction de guides de bonnes pratiques surl'information du patient par exemple.La mise en place du document interne comparant la personne à prévenir et la personne de confiance est une actiond'amélioration mise en place à la suite d'un audit auprès de l'ensemble des professionnels.


La communication des actions d'amélioration et leurs résultats est assurée auprès des professionnelsprincipalement par la responsable qualité, l'infirmière surveillante et la directrice.Une autre communication est faite en réunion de CDU. Le bilan annuel de cette instance reprend toutes les actionsd'amélioration de l'année ainsi que celle qui sont prévues pour l'année N+1.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie relative au parcours du patient, et des objectifs élaborés sur la base d'une identification ducontexte, des besoins territoriaux, des missions premières de la structure, et de l’analyse des risques propres àl’établissement. Ces objectifs sont mentionnés dans le projet d'établissement 2015-2019, et sont en adéquationavec les axes du CPOM 2012-2016. Ils définissent les orientations en matière de consolidation et développementdes activités de la structure parmi lesquels:- une politique de partenariat et de complémentarité avec l'ensemble des acteurs du territoire;- la prise en charge somatique des patients;- les EPP;- la prévention du risque suicidaire;- la création de l'hôpital de jour (ouvert en 2015).Une analyse des risques est menée et réévaluée annuellement, formalisée dans une cartographie. Cette analyseest en corrélation avec les besoins identifiés et alimentée pour partie avec les fiches de progrès (fiche d'évènementindésirable). Les risques sont hiérarchisés selon une méthodologie reconnue par la HAS. Les risques jugés majeursselon la score de criticité, résultant d'une réflexion pluridisciplinaire, sont intégrés dans le compte qualité.La stratégie, validée par la CME, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé, en lien avecl'analyse des risques réalisée. Ce programme précise pour chaque action, le responsable, le délai et l'étatd'avancement. Il est diffusé en interne par le biais des réunions CMQGDRV et par voie d'affichage dans les unités. Ilconstitue le programme qualité et sécurité des soins sur la thématique.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus "parcours patient". Les pilotes de la thématiquesont le président de la CME au niveau stratégique, et l'infirmière-surveillante au niveau opérationnel. Leurs rôles etresponsabilités sont définis de part leurs fonctions respectives, et mentionnés dans les comptes-rendus CME etgroupe de travail du processus parcours, mis en place dans le cadre de la préparation de la certification. LeCMQGDRV (Comité de Management de la Qualité, Gestion Des risques et Vigilances) est l'instance opérationnelle,porteuse de ce processus, pour le suivi de l'avancement des actions et se réunit hebdomadairement.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés :L'établissement ne présente pas de difficulté de recrutement ou de remplacement. Un pool de vacataire "fidélisé" esten place pour subvenir à l'absentéisme ponctuel. Il n'est pas fait appel à de l'intérim. L'établissement a mis en placedes outils (livret d'accueil, temps de doublure, règlement intérieur du personnel) pour les nouveaux arrivants. Lesorganisations de travail permettent d'assurer l'effectif requis et les compétences en lien avec la population accueillie.Un plan de formation est en place, présenté annuellement en CME et en CMQGDRV, en adéquation avec lesbesoins et priorités identifiés par les pilotes de la thématique et la Direction (formation AFGSU/DSA, gestion del'agressivité, gestion du risque suicidaire, formation aux pathologies psychiatriques en interne, formation àl'éducation thérapeutique…).La Direction assure la planification des travaux et les mises en conformité. L'infirmière-surveillance a effectué uneformation accessibilité personne handicapée en 2018.La gestion documentaire s'effectue sur support papier. Des classeurs contenant les documents qualité sont présentsdans toutes les unités de soins. De nombreux protocoles relatifs au parcours patient sont en place : accueil dupatient par le service administratif, par le soignant, guide de bonnes pratiques médicales, sortie définitive du patient,protocoles de soins...Les coordonnées des personnes à alerter en cas d'urgence vitale sont disponibles dans toutes les unités.Les livrets d'accueil de la clinique et de l'hôpital de jour (HDJ) ont été mis à jour en février 2019.La gestion des interfaces entre unités de soins, paramédicaux (kiné, arthérapeute, psychologue, assistante sociale)et secrétariat médical est organisée : Compte tenu de l'intervention quotidienne des 9 médecins psychiatres libérauxsur la structure, et de la taille de celle-ci, de nombreux échanges oraux sont quotidiennement réalisés; Des réunionspluridisciplinaires sont en place hebdomadairement en HDJ, et sont planifiées à J+15 de l'admission pour lespatients de la clinique en hospitalisation complète.La gestion des interfaces avec l'extérieur est assurée par le biais de nombreuses conventions avec les partenairesde proximité (laboratoire, cliniques de proximité, EHPAD, centre hospitalier psychiatrique voisin...).





Des objectifs et plans d'action opérationnels, propres à la prise en charge des patients en hospitalisation complèteou en hospitalisation de jour, sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Ces plans d'action sontcommuniqués aux professionnels de terrain par l'encadrement de proximité (infirmière-surveillante) et laresponsable qualité, par voie d'affichage dans les lieux de soins, ou par le biais des réunions pédagogiques. Lescomptes-rendus de ces réunions pédagogiques (avec traçabilité des participants) sont mis à disposition desprofessionnels dans un "classeur pédagogique", outil de communication qualité bien connu des professionnels. Desréunions de service associant la direction sont également organisées pour la communication d'informationsgénérales.L'encadrement sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs unités et les actions à mettre enplace. Le dispositif FEI (nommé "fiche de progrès sur la structure) est connu et utilisé par les professionnels. Ilconstitue une des sources de sensibilisation des risques majeurs.L'encadrement et la responsable qualité s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues (application des protocoles suite aux réunions pédagogiques d'information, signalement des FEI, suivi desIQSS...) et informent ces derniers des résultats d'évaluation. Les derniers résultats indicateurs IQSS ont étécommuniqués à l’ensemble des professionnels et sont affichés dans les unités de soins.Des actions correctives sont identifiées si nécessaire : les professionnels participent régulièrement à des démarchesEPP (4 EPP patient traceur par exemple en 2018) ou à des échanges en lien avec leurs pratiques (chute, risquesuicidaire, mise en place d'ateliers). Des supports d'aide ou protocoles sont réajustés autant que nécessaire.


Les ressources en compétences sont organisées : l'effectif soignant garantie la continuité des soins H24 pour lesunités d'hospitalisation complète (les plannings RH sont informatisés). La permanence médicale est assurée par desastreintes opérationnelles des 9 médecins libéraux de la structure et par une permanence en journée. Le planningde cette permanence est connu de la Direction et des professionnels de terrain. Un 1/2 temps de médecinsomaticien est en place pour la prise en charge somatique, relayée par une convention avec SOS médecins sibesoin en dehors de son temps de présence.Lorsque l'état du patient le nécessite, des avis compétents sont mobilisés, tant en intra (assistante sociale,kinésithérapeute, psychologue...) qu'à l'extérieur (consultations de spécialistes, transfert vers une structure adaptéeà l'évolution de la pathologie).Les ressources en matériels pour les ateliers et pour les soins dans les unités sont disponibles. Les locaux (salle desoins, salle polyvalente pour les ateliers) sont sécurisés. Les chariots et sacs d'urgence, présents dans chaqueniveau de la clinique et à l'HDJ, sont opérationnels et contrôlés hebdomadairement.En cas de risque suicidaire, des mesures individuelles de surveillance et sécurisation des espaces peuvent êtremobilisées (sans gêner à la liberté d'aller et venir) dans l'attente d'un éventuel transfert si justifié.La documentation est accessible pour tous les professionnels et est actualisée si besoin. Des fiches pédagogiquespour la gestion des ateliers sont formalisées.


Les 3 niveaux d'hospitalisation complète de la clinique et l'unité d'hospitalisation de jour connaissent l’organisationdéfinie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge dupatient :Les demandes d'admission en hospitalisation complète ou de jour sont prises en compte par le médecin psychiatreréférent, et planifiées sur une fiche de pré-admission papier pour l'hospitalisation complète par la responsable desadmissions. Les délais d'attente sont faible (de 0 à 8 jours en fonction de l'urgence annoncé) avec une DMSmoyenne de 30 jours. Il n'y a pas d'arrivée sur la structure en urgence psychiatrique grave (l'établissement ne prendpas en charge les hospitalisations sans consentement).A l'admission, un livret d'accueil est remis aux patients, tant sur la clinique que l'HDJ. Un règlement intérieur estexpliqué, et une fiche de consentement à l'hospitalisation est signée par le patient.Les mesures d'évaluation initiale (douleur, données de biométrie) sont systématiquement tracées dans le dossierpatient informatisé.L'évaluation initiale médicale psychiatrique est réalisée dès l'arrivée du patient. Elle est tracée sur le dossier patientinformatisé et comprend le projet thérapeutique initial. Cette évaluation fait l'objet d'un suivi tout au long du séjour(les visites des médecins psychiatres sont quotidiennes), avec réajustement du projet si besoin, et prend en comptela réflexion bénéfice/risque pour les traitements qui le justifient.Tout patient en hospitalisation complète bénéficie également d'une évaluation somatique dans les 24h avecévaluation des aptitudes à participer à certains ateliers (SPA, parcours de santé notamment). En HDJ, ce certificatest demandé en amont de l'admission auprès du médecin traitant du patient.L'information régulière du patient par le médecin est tracée dans le dossier patient.En HDJ, des temps d'échanges pluridisciplinaires (médecin, IDE, aide-soignant, psychologue, …) sont organiséshebdomadairement pour le réajustement du projet, les conclusions sont tracées dans le dossier


patient informatisé avec traçabilité des participants.En revanche, en hospitalisation complète, la prise en charge ne repose pas sur des réunions pluridisciplinairesorganisées. Bien qu'un tableau de planification des réunions de synthèse soit mis en place, ce dispositif ne resteque théorique. L'organisation mise en place ne permet pas la mise en œuvre effective de réunions de concertationrégulières. En effet, les 9 médecins psychiatres libéraux interviennent quotidiennement mais aléatoirement sur les 3niveaux de la clinique selon les différents patients présents dont ils ont la responsabilité, multipliant d'autant lenombre de réunions pluridisciplinaires qui devraient être menées. Compte tenu des disponibilités de chacun, cetteorganisation en l'état ne permet pas de poser des temps de réunions figés et planifiés associant tous les acteurssystématiquement. Les échanges avec les différents acteurs de la prise en charge (médecin, IDE, kiné,psychologue, assistante sociale) s'effectuent individuellement ou collectivement lors de temps de rencontresinformels (en amont et en aval de chaque visite médicale avec les IDE, par sollicitation ponctuelle selon le besoinauprès des autres para-médicaux). L'infirmière-surveillante est chargée de centraliser ces informations et d'enassurer une traçabilité a posteriori sur un document nommé "observations pluridisciplinaires" mais sans traçabilitédes participants, comme l'a démontré le patient traceur mené. De plus, cette traçabilité pluridisciplinaire n'estretrouvé que sur quelques dossiers patient. Les décisions pluridisciplinaires prises en réunion informelle sont le plussouvent mentionnées au jour le jour sur les observations médicales et/ ou soignantes du dossier patient informatisé.

Les patients à risque suicidaire sont identifiés en application du protocole existant.L'accueil de l'entourage est prévu avec des temps de visite dédié. La restauration de l'entourage est possible maisreste très exceptionnelle en lien avec le projet médical.La structure dispose d'un programme d’éducation thérapeutique sur les troubles bipolaires autorisé depuis 2011, etétendu par autorisation de l'ARS à l'hôpital de jour en 2015. En complément de ce programme, de nombreux ateliersà visée thérapeutique et éducative sont menées en lien avec le projet thérapeutique du patient (ex: groupes deparole pour la connaissance de sa pathologie par le patient). Ces séances sont systématiquement tracées par lesprofessionnels dans le dossier patient informatisé.Les interfaces avec les paramédicaux au sein des ateliers sont opérationnelles. La prise en charge est planifiée, ellepeut être individuelle ou en groupe. Un planning des ateliers hebdomadaires est affichée dans les différentes unitéset est connu des patients présents.Un CLAN est en place pour la prise en compte des risques nutritionnels. Le dépistage des troubles nutritionnels àl'admission et hebdomadairement est effectif, avec adaptation du régime si nécessaire par le médecin somaticien.L’environnement et les projets prennent en compte le handicap de chaque personne en lien avec sa pathologie. Lepersonnel adapte sa prise en charge en fonction (personne avec médicament à risque, personne âgé, personnediabétique, personne en surcharge pondérale…).Les examens de biologie sont réalisés par le laboratoire extérieur. Les résultats du laboratoire sont transmisinformatiquement à l'établissement avec accès sur un logiciel dédié interfacé avec le dossier patient. Les examensde radiologie sont également effectués en externe si besoin mais reste rares; l'organisation en place pour cesexamens est conforme aux bonnes pratiques.La sortie est planifiée dès que l’état du patient le permet, préparée en association avec le patient ou sa famille etl'assistante sociale.Les patients à risque de réhospitalisation potentielle sont repérés, avec possibilité d'orientation vers l'hôpital de jourpour un parcours de soins coordonné. La sortie répond aux critères qualité avec :- une lettre de liaison et une ordonnance de sortie (remise au patient à la sortie),- un compte-rendu d'hospitalisation plus détaillée transmis au médecin adresseur et médecin traitant,- un questionnaire de sortie distribué,- des consultations de suivi si nécessaire.En cas de transfert vers un autre établissement, les transmissions infirmières et un courrier médical d'adressagesont transmis au service d’aval.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les pilotes du processus, en lien avec le CMQGDRV,s’assurent du suivi des indicateurs comme le risque suicidaire, la trace du projet thérapeutique initial, le suivid’activité (DMS…). Des EPP ont été réalisées, ainsi que 4 patients traceurs en 2018 selon la méthode HAS. Unbilan régulier de la mise en œuvre du programme qualité est réalisé en CMQGDRV.Le bilan annuel du programme est formalisée avec mise en place du plan d'actions pour l'année suivante.


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.L’analyse des résultats des fiches de progrès en CMQGDRV donnent lieu à des actions amélioration qui sontégalement intégrées dans le PAQSS.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats, du bilan annuel, et du pland'action pour l'année suivante est réalisée en interne auprès de la CMQGDRV, de la CME, de la CDU, par le biaisde réunions pédagogiques dans les unités de soins, et par voie d’affichage. La RU est également informée desrésultats relatifs aux enquêtes de satisfaction et événements indésirables en CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique de la Costière a élaboré la politique de dossier patient inscrite dans son projet d'établissement 2015-2019.La CME a validé cette politique, déclinée en programme d'actions formalisées et priorisées, et partagées par lesprofessionnels concernés.Le compta qualité, dans sa version actualisée, fait apparaître des objectifs d'amélioration de la tenue du dossierpatient, notamment en sensibilisant les médecins sur la saisie des données médicales sur le dossier informatisé, eten mettant en place une EPP relative à la conformité de la traçabilité et la tenue du dossier patient.Le programme global d'actions qualité de la clinique décrit les modalités de mise en œuvre.


Le processus "Dossier Patient" est piloté par un psychiatre, l'infirmière surveillante et la responsable qualité.Que ce soit sur la partie "hospitalisation de jour" ou sur la partie "hospitalisation complète", le dossier patient estinformatisé, à l'exception de quelques pièces revêtant la signature du patient (désignation de la personne deconfiance par exemple) ou ne pouvant pas pour l'instant être numérisées (comme les résultats de laboratoire).Une attention particulière est portée sur l'identification du patient à la création de son dossier.Un guide d'utilisation du dossier patient est à la disposition des professionnels concernés dans chaque infirmerie.Ce guide reprend toutes les étapes, de la création du dossier à son archivage une fois le patient sorti.Une organisation est en place pour l'accès du patient à son dossier. L'information du patient à ce sujet est faite surle livret d'accueil qui lui est systématiquement remis à son arrivée.Les effectifs et compétences sont en adéquation avec la prise en charge des patients et la traçabilité des actesparamédicaux et ateliers dans son dossier.Une formation à l'utilisation du dossier patient est dispensée à tous les intervenants nouveaux arrivants, pendant lapériode de "doublure", en tenant compte de la sécurisation par un accès maitrisé.La gestion du dossier patient s'appuie sur l'organisation des circuits et interfaces liées à l'utilisation du dossierpatient.Cependant, l'archivage du dossier patient papier, après la sortie de ce dernier, ne permet pas la notion de dossierpatient unique. Après sa sortie, le dossier du patient format papier, selon qu'il ait été hospitalisé en "hospitalisationcomplète" ou en "hôpital de jour", est archivé dans la salle d'archives "hospitalisation complète" ou "hôpital de jour".Ainsi, un même patient ayant effectué plusieurs séjours, peut avoir une partie de son dossier archivé dans la salled'archives "hospitalisation complète", et une autre partie dans la deuxième salle d'archives "hospitalisation de jour".Néanmoins, son dossier informatisé, puisque portant le même numéro IPP, sera bien "unique", renfermant sesdifférents séjours.



L'infirmière surveillante, en collaboration avec la responsable qualité sensibilisent les professionnels sur lespratiques attendues et s'assurent de la bonne tenue du dossier patient.Une EPP, conduite conjointement par deux médecins et des membres de l'équipe de soins, porte sur la conformitédu dossier patient.Le recueil des IQSS, même facultatif, ainsi que des audits de patients traceurs (conduits uniquement sur la partie"dossier" jusqu'à maintenant) permettent une amélioration continue de la tenue du dossier patient.


En attente d'un nouveau logiciel de gestion du dossier patient à toutes les étapes de sa prise en charge, le dossierpatient est composé d'une partie toujours informatisée (administrative et paramédicale) et d'une partie papier pourquelques éléments médicaux et pour certains autres éléments ne pouvant pas encore être numérisés.Les prescriptions médicamenteuses et tous les éléments concernant le circuit du médicament sont informatisés.Même si le logiciel est en cours de changement, tous les professionnels concernés dispose du matériel informatiqueapproprié pour intervenir, selon, son métier, et son profil d'accès, dans la gestion du



dossier patient.Tous les professionnels concernés ont été formés à l'utilisation du dossier du dossier patient. Le guide d'utilisationest toujours consultable dans les infirmeries.Des mini formations internes de rappel sont dispensées chaque fois que nécessaire.En cas d'indisponibilité informatique, une procédure en mode dégradé est mise en place avec un plan de reprised'activité informatique.La maintenance informatique est assurée.


Tous les professionnels intervenant dans la prise en charge des soins au patient, à l'exception des médecins pourleurs observations médicales, utilisent le dossier patient informatisé pour consigner leurs données ou enconsultation, en fonction de leur métier et donc de leur niveau d'accès, limité par un code d'accès strictementpersonnel, changé régulièrement.Les stagiaires, étudiants, ont également un code d'accès personnel.La communication des données informatisées du patient est réalisée entre l'ensemble des professionnels impliquésdans la prise en charge du patient au sein de la clinique, que ce soit sur l'hôpital de jour ou l'hospitalisationcomplète.L'accès aux données informatisées, pour les professionnels de santé autorisés, est opérationnel 24 heures sur 24,en temps réel, dans les conditions de confidentialité requises.Chaque partie de dossier patient papier est organisée et sécurisée dans une armoire fermant à clé.Un dispositif est en place pour répondre aux demandes de communication de dossier patient par lui-même ou sesayant droits. Les délais définis par la règlementation pour la communication du dossier sont respectés, en fonctionde l'ancienneté du dossier. Ces deux dernières années, une vingtaine de dossiers ont été communiqués.La communication des dossiers patients aux patients demandeurs, ou à leur ayant droits, fait l'objet d'uneinformation au cours des réunions de CDU.La traçabilité de toutes les informations utiles à la prise en charge du patient, fait l'objet d'une attention particulièrede tous les acteurs au vu des résultats des indicateurs issus d'audits, notamment des audits internes de patientstraceurs.Cependant, en hospitalisation complète, tous les éléments constitutifs de la prise en charge médicale du patientpermettant la continuité de sa prise en charge n'apparaissent pas dans le dossier patient en temps utile. En effet,tous les professionnels intervenant dans la prise en charge du patient saisissent directement leurs informations dansle dossier informatisé, à l'exception des médecins psychiatres libéraux qui utilisent un dictaphone à destination dusecrétariat médical chargé de la saisie informatique. Ainsi, lors des vérifications terrain, il a été trouvé des dossiersinformatisés sans fiche médicale d'entrée, ou sans observation médicale depuis une à deux semaines, alors que lesobservations avaient bien été faites lors de la visite quotidienne, mais sur un dictaphone transmis au secrétariatmédical pour la saisie sur le dossier patient informatisé, et donc non disponible en temps réel en lien avec un retardde saisie des données. La direction de l'établissement, en concertation avec la CME, a décidé de changer l'outilinformatique; Le plan de déploiement du nouveau logiciel est prévu pour le second trimestre à venir. Le choix de cenouveau logiciel a pour but de répondre aux besoins de la clinique, notamment pour la saisie des informationsmédicales en temps réel par les médecins libéraux, intégrant de fait toutes les parties du dossier patientimmédiatement.

C / EVALUER


L'établissement participe au recueil des indicateurs IQSS obligatoires et facultatifs.Depuis un an, quatre évaluation du dossier patient ont été conduites selon la méthode du "patient traceur".A chaque audit de patient traceur, un compte rendu d'audit est rédigé par le service qualité, sur une même trame, enreprenant les points positifs et les points à améliorer par processus.Les résultats de ces audits sont intégrés dans le tableau général des indicateurs de l'établissement.Le tableau de bord général des indicateurs reprend, pour le processus "dossier patient", en plus des indicateursIQSS, d'autres indicateurs suivis annuellement par la clinique comme par exemple le taux de satisfaction desmédecins correspondants quant à la qualité du compte rendu d'hospitalisation transmis, ou le nombre de dossiersarchivés incomplets.Les indicateurs en place sur le partie "hospitalisation complète" sont également repris, ou vont l'être dans le courantde l'année pour la partie "hospitalisation de jour" récemment ouverte.

A / AGIR



A partir des résultats obtenus des audits, des actions d'amélioration, reprises dans le plan d'actions qualité del'établissement sont mises en place.Des actions priorisées se trouvent inscrites dans le compte qualité, comme l'amélioration de la tenue du dossierpatient, en particulier la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé du patient en cours de séjour.Parmi les actions réalisées on peut citer la mise en place de la fiche de liaison avec la révision de la procédure"sortie du patient", et un changement de logiciel facilitant la gestion du dossier patient.La communication des résultats et l'avancée des actions d'amélioration est faite oralement par les responsablesauprès des équipes, en réunion de formation interne, ouverte à tous les professionnels concernés, chaque fois quenécessaire, et par affichage dans les services.Toutes les actions d'amélioration conduites, en cours ou terminées, sont reprises sur le bilan annuel de l'instance oudes instances concernées.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à la clinique. Ces objectifs sont définis dans le projet d'établissement 2015-2019, encohérence avec le CPOM 2012-2016 (prorogé fin 2018). La politique de management de la prise en chargemédicamenteuse est formalisée dans un manuel qualité, créé en 2013 (dernière mise à jour en janvier 2019) etprend en compte le sujet âgé et les médicaments à risque.Les risques liés au circuit du médicament ont été identifiés avec élaboration d'une cartographie des risques, etintégrés au compte qualité. Cette cartographie est révisée annuellement. Les risques ont été hiérarchisés selon uneméthode définie. Plusieurs sources de données sont également mobilisés : fiche de progrès, CREX, audits sur lemédicament, CAQES annuel.La politique médicament, validée par les instances concernées (CMQGDRV, CME, CLIN pour les antibiotiques), estdéclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé, adapté à l'hospitalisation complète et l'hospitalisation dejour, et intégré au PAQSS de l'établissement : rédaction de protocoles de bonnes pratiques, suivi des conformités àchaque étape du processus par des contrôles qualité ciblés, formations du personnel...Les plans d'actions sur le médicament sont à disposition des professionnels de terrain.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Ce pilotage est dévolu à la directrice descliniques, responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse depuis plusieursannées, et à la pharmacienne arrivée en décembre 2018 sur la clinique. Leurs missions sont formalisées et sontconnues des professionnels. L'instance de référence est le COMEDIMS, sous commission de la CME, avec un pointmédicament systématiquement à l'ordre du jour de chaque CME, afin de tenir régulièrement informé la communautémédicale. Les pilotes de la thématique participent également au CMQGDRV et au CLIN.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines (effectif, formation, etc), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire etc) nécessaires à l’atteinte des objectifsqu’il s’est fixés :La pharmacienne et la préparatrice constituent l'équipe "PUI". Leur remplacement est assuré par du personnelvacataire, permettant une continuité de la prise en charge en cas d'absence. Les besoins en formation sontidentifiés en CMQGDRV, présenté en COMEDIMS/CME tant pour le personnel de la PUI que le personnel desunités de soin : formations pharmacologie et bon usage des antibiotiques pour les médecins, formations sur lerisque d'erreur et le circuit du médicament pour les soignants et la RAQ.Des protocoles sont en place :- pour chaque étape du circuit du médicament- pour le sujet âgé et les médicaments identifiés à risque (médicaments psychiatriques nécessitant un suivibiologique, insuline, AVK, KCl),- pour la gestion des erreurs médicamenteuses (fiche de progrès et revue CREX en place).Les locaux de la PUI sont sécurisés. Ils comprennent un bureau pour la pharmacienne et une salle avec plan decueillette pour la confection des piluliers par le préparateur. Une procédure d'approvisionnement des médicamentsen dehors des horaires d'ouverture de la PUI est en place et est connue des professionnels.L'informatisation complète du circuit du médicament est en place. La pharmacienne dispose également d'un accèsaux résultats de biologie et aux données de biométrie du dossier patient pour réaliser son analyse pharmaceutique.La gestion des interfaces (PUI/unités de soin, PUI/extérieur) est organisée : la pharmacienne est présente tous lesmatins avec visite des unités de soin autant que nécessaire. Les échanges entre unités et PUI sont organisés pourassurer la liaison (livraison des médicaments dans des contenants sécurisés, retour des produits périmés ounominatifs non utilisés, informations diverses aux IDE ou médecins...). La concertation entre professionnels estfavorisée au sein de la structure par les réunions pluridisciplinaires (CMQGDRV), les échanges réguliers de lapharmacienne avec les médecins, et par le logiciel dossier patient (émission d'avis pharmaceutiques ourecommandations de bonne utilisation du médicament).En externe, la pharmacienne participe aux échanges avec d'autres cliniques voisines, notamment surl'antibiothérapie avec production d'un bilan comparatif entre cliniques.Les interfaces permettent l’articulation cohérente des missions et des compétences au regard des objectifsidentifiés.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres à l'hospitalisation complète et à l'hôpital de jour sont établis endéclinaison de la démarche institutionnelle. La communication entre les instances (CME/COMEDIMS, CMQGDRV)et les professionnels de terrain est en place, principalement relayée par la pharmacienne, la RAQ et l'infirmière-surveillante.Ces dernières sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus : leséquipes médicales et soignantes sont informées des médicaments à risque, des dernières publications etrecommandations de bonnes pratiques, principalement autour des médicaments psychiatriques les plus utilisés etdes antibiotiques. Des EPP sont menées en ce sens. Les professionnels participent annuellement à la semainesécurité des patients.Les professionnels signalent leurs erreurs par le biais des fiches de progrès et ont participé aux 5 CREX sur lemédicament menés en 2018. Les médecins sont sensibilisés à la iatrogénie médicamenteuse chez la personneâgée. La pharmacienne, formée à la conciliation médicamenteuse, a prévu la mise en place d'une réflexion sur cethème auprès des médecins pour 2019.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues : des doublescontrôles qualité des piluliers avant transfert dans les unités sont réalisés par la pharmacienne systématiquement.Des audits pour le contrôle des armoires DBU sont menés depuis 2018. Les responsables informent lesprofessionnels de leurs résultats lors des réunions pédagogiques et par voie d'affichage dans les salles de soins.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.). L'établissement utilise pour cela les réunions CREX pluridisciplinaires, le CMQGDRV, ou des réunions ad'hocsur certaines thématiques en lien avec les risques identifiés. A noter que toutes les fiches de progrès sont affichéeshebdomadairement aux personnels dans les salles de soins pour lecture des actions d'amélioration prévues et/oumises en place.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans chaque étage de la structure et à l'HDJ. Les professionnelsmédicaux et IDE sont formés annuellement en interne ou à l'extérieur aux bonnes pratiques, au risque d'erreur, aubon usage des antibiotiques, et à la pharmacologie. La pharmacienne bénéficie de formations extérieuresdispensées avant sa prise de poste sur l'établissement, comme la conciliation médicamenteuse. Les médecinsdisposent du Vidal et du livret thérapeutique, interfacés avec le logiciel dossier patient, et remis à jour annuellementa minima en point COMEDIMS de la CME.Les soignants disposent de plusieurs protocoles qualité papier relatifs aux bonnes pratiques du médicament. Dansles unités de soins, le chariot à médicament est conforme, tant dans l'identification du pilulier (avec procédurespécifique en cas d'homonymie patient )que du contenu (médicament unitaire, identification des médicaments àrisque avec étiquette couleur dans le compartiment concerné du pilulier).L'armoire DBU de chaque unité (y compris HDJ) et le stockage des médicaments stupéfiants (lorsqu'il y en a) surchaque étage sont sécurisés. La gestion des stocks de chaque DBU est maîtrisée et a fait l'objet d'EPP en 2018.En hospitalisation complète, les soignants utilisent des PC portables avec borne wifi dans les couloirs pour ladistribution des médicaments en chambre à chaque prise.


Les unités de soins connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pourle fonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles.Les prescriptions sont conformes.Les médecins sont sensibles à la iatrogénie médicamenteuse lors de leurs prescriptions. La gestion du traitementpersonnel du patient est connue des professionnels et fait l'objet d'une information aux patients à l'admission avecretrait du traitement personnel et signature d'un formulaire de consentement. Les traitements sont réévalués autant que nécessaire, avec prise en compte du bénéfice/risque et de l'informationau patient ou famille pour certaines molécules à risque. Des fiches d'information ou carnets (type clozapine, AVK)peuvent être remis à cette occasion. La réévaluation de l'antibiothérapie à 48/72h est effective et supervisée par lapharmacienne avec mise en place d'une fiche spécifique antibiothérapie systématique (pour analyse croisée desdonnées avec les cliniques voisines - benchmarking).L'analyse pharmaceutique est effective pour l'ensemble des traitements prescrits. La pharmacienne prend encompte les données de biométrie et les résultats de biologie pour émettre ses avis pharmaceutiques sur le dossierpatient informatisé. La continuité du traitement médicamenteux est assurée pendant tout le séjour du patient par uneastreinte médicale, une présence IDE H24, l'utilisation de la DBU en l'absence de la pharmacienne, et le recours àla clinique partenaire de St-Luc en cas de besoin ultime.Les unités d'hospitalisation complète sont en dotation nominative bi-hebdomadaire. La préparation des


piluliers est effectuée au sein de la PUI; Un double contrôle de conformité des piluliers est systématiquement réalisépar la pharmacienne avant sortie de la PUI. Les médicaments sont tous identifiables, avec réétiquetage informatiquesi nécessaire. Les médicaments à risque sont identifiés par des étiquettes de couleur au nom du médicament, tantsur le casier de la DBU, que dans le compartiment concerné du pilulier nominatif. Les règles de transport desmédicaments sont respectées: caisses et chariots sécurisés, transport des medicofroids, entretien du matériel.L'administration est conforme aux bonnes pratiques : elle est réalisée par l'IDE avec traçabilité sur le dossier patientinformatisé en temps réel, patient après patient. En cas de non administration, l'information est notée dans ledossier et le médecin en est informé.

C / EVALUER


La RMQPECM et la pharmacienne assurent régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la based'outils identifiés :- suivi d'indicateurs qualité propres à la clinique, suivi du CAQES, suivi des plans d'actions,- mise en place régulière d'audits sur les armoires DBU et sur la conformité de la dispensation et de l'administration,- contrôle systématique des piluliers avant sortie de la PUI,- suivi des erreurs médicamenteuses et analyse en CREX selon gravité,- indicateurs nationaux du CLIN.Des tableaux de bord sont en place pour assurer ce suivi avec rencontres régulières de la pharmacienne, de laRMQPECM et de la responsable qualité.Un bilan de la mise en œuvre du programme d'amélioration est réalisé tous les ans avec production d'un rapportd'activité, mise à jour de la cartographie des risques, et proposition d'un plan d'action pour l'année suivante.Le nouveau plan d'action comporte l'identification des points à risque nécessitant une surveillance particulière, et lereport des actions non clôturées sur l'année précédente ou souhaitant être pérennisées.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Un rapport sur le management du processus de prise en charge médicamenteuse est réalisé annuellement avecproposition d’objectifs prioritaires pour l'année suivante, et report des actions de l'année précédente non clôturéesou souhaitant être pérennisées.Le rapport annuel est présenté et validé par le point COMEDIMS en CME. Il est diffusé aux instances CMQGDRVmais aussi aux professionnels de terrain par le biais des réunions pédagogiques, et par voie d'affichage.


RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE LA COSTIERE

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Transcript of RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE LA COSTIERE