RAPPORT DE CERTIFICATION SAS CLINIQUE SAINT ROCH

SAS CLINIQUE SAINT ROCH128, allée Saint Roch

59402 CAMBRAI

DÉCEMBRE 2015

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION

1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

2. LA CERTIFICATION V2014

3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

PROGRAMME DE VISITE

1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

DROITS DES PATIENTS

PARCOURS DU PATIENT

DOSSIER PATIENT

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

ANNEXE

CLINIQUE SAINT-ROCH CAMBRAI / 590809703 / décembre 2015

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.


Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.


LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

Source Audit de processus ou patient-traceur.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE SAINT-ROCH CAMBRAI

128, allee saint roch

59402 CAMBRAI

Adresse

Statut Etablissement privé à but lucratif

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens GCS1867GCS FILIERE GERIATRIQUE

DU TERRITOIRE DUCAMBRESIS-CATESIS - CH

CAMBRAI

516 avenue de paris59400 CAMBRAI

GCS de moyens GCS1866GCS FILIERE GERIATRIQUE

DU TERRITOIRE DUDOUAISIS - CH DOUAI

Route de cambraiBp 10740

59507 DOUAI

GCS de moyens 590053104GCS MATISS - ARS NORD

PAS DE CALAIS 556

Avenue willy brandtEuralille

59777 LILLE

GCS de moyens 590000010GCS FILIERE GERIATRIQUE

DU TERRITOIRE DUVALENCIENNOIS

114 avenue desandrouin59322 VALENCIENNES

Entité juridique 590004552SAS CLINIQUE SAINT-ROCH

CAMBRAI

128, allee saint rochBp 85

59400 Cambrai

Etablissement de santé 590782280CLINIQUE SAINT ROCH -

ETABLISSEMENT DE DENAIN

440, rue pierre neveBp 20229

59723 DENAIN

Etablissement de santé 590809703CLINIQUE SAINT-ROCH

CAMBRAI

128, allee saint rochBp 85

59402 CAMBRAI

Etablissement de santé 590783189CLINIQUE SAINT ROCH -

ETABLISSEMENT DEMARCHIENNES

48, chemin de la motte59870 Marchiennes

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région NORD / NORD-PAS DE CALAIS


Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

SSR SSR 215 25

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements /

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l’établissement (A).

2. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Service de soinsde suite

spécialisés desaffectio

affections del'appareil

locomoteur et dusystème

Hospitalisationprogrammée

simple (passagebalnéothérapie si

possible)

SSRH ou F



affections de lapersonne âgée

polypathologiqued


patients enprovenance deson domicile

SSR"H ou F"



affections de lapersonne âgée

polypathologiqued


Patient hospitaliéen SSR

(orientationgériatrique

SSR"H ou FMaladie

chronique sipossible"


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (version 4 juin 2014) de l’établissement,proposée par la direction, validée par le COPIL en concertation avec la CME , et déclinée en 7 axesstratégiques,repris sous forme d'objectifs dans le PAQSS. Cette politique est inscrite dans les orientationsstratégiques conformes aux engagements du CPOM. Elle est établie en adéquation avec les obligations légales etréglementaires, la gestion de crise, l’analyse des risques a priori et a posteriori, les résultats des évaluations, audits,EPP. Elle est portée par le management (comité de direction, CME). Cette politique, validée par les instancesconcernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Le projet d’établissement est en coursde rédaction, le précédent se terminant en 2015. La CME a validé 9 thèmes d'EPP actuellement en cours dedéploiement. La CME suit leur avancée à chaque réunion. L'établissement s'est engagé auprès de l'ARS sur latenue de CREX en 2016 et souhaite élargir la démarche à la tenue de RMM. La direction et le CODIR sont tenuinformés et valident toutes les actions.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le management de la qualité et gestion des risques.Le management stratégique s’appuie sur la direction et le CODIR, la CME, le COPIL (comité de pilotage) et sur lescommissions en place dans l’établissement. Le gestionnaire des risques et le coordonnateur des risques associésaux soins sont identifiés. Les rôles et responsabilités sont formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Les missions du COPIL sont formalisées. Le pilotage opérationnel est organisé autour de 20 thématiquescorrespondant aux thématiques de la HAS 2014.Les pilotes et co pilotes sont identifiés (fiches de mission). Ils ontbénéficié de formations à l’analyse de processus, au patient traceur et aux principes attendus du compte qualité. Lacoordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques est assurée par le COPIL et parune collaboration et des échanges fréquents entre les acteurs. Les groupes sont en interaction permanente avecles différentes instances ce qui leur permet de disposer des informations nécessaires pour mener à bien etcompléter leurs travaux d’analyse. Chaque groupe de travail identifie , pour la thématique le concernant, les risquesà priori . Les risques sont hiérarchisés en fonction de la criticité calculée et du niveau de maîtrise. Les risques sontregroupés par thématique dans le PAQSS. Les risques prioritaires alimentent le compte qualité.La veille sanitaire et la gestion des vigilances sont confiées au pharmacien. La gestion de crise est protocolisée etfait l’objet d’exercices de simulation.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. La composition de chaque groupe de travailest pluridisciplinaire, les membres étant choisis par le pilote du processus pour leurs compétences particulières dansle domaine ou par candidature spontanée. Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnelssur les risques identifiés : formations en interne, sensibilisations une fois par an au cours de réunions organiséespar la direction, affichage et information dans le journal interne. Des actions d’information et de formation ont étémenées sur le signalement des événements indésirables. La direction a publié une charte d’encouragement à ladéclaration. L'engagement des professionnels est effectif sur l'EPP. Les médecins et les cadres responsables desdifférents secteurs s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Un suivi desplans d’actions et indicateurs est assuré à chaque réunion du COPIL. Des actions correctives sont identifiées en casde besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L’ensemble des pilotes a été formé par un organisme extérieur à l’analyse de processus. Le gestionnaire de risque aassuré la formation méthodologique des participants aux principes de la cotation des risques , avec notammentl’intégration du niveau de maitrise dans la cartographie et dans l’estimation de la maturité du dispositif. Lesressources en compétences (effectifs, formation), matériel et documentation (accessible et actualisée) sontdisponibles dans les secteurs d'activité. La gestion documentaire informatisée nouvellement en place facilite laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activités connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne. L’identification des risques à priori est menée pour chaque

b. Synthèse générale


processus. Ces risques identifiés alimentent la cartographie des risques et le PAQSS, après évaluation de leurcriticité et niveau de maîtrise. Les risques prioritaires sont repris dans le compte qualité. Les risques identifiés dansle document unique des risques professionnels sont également intégrés à la cartographie. L’exploitation des fichesd’évènements indésirables (FEI) permet d’identifier les risques à postériori. Néanmoins la déclaration desévènements indésirables liés aux soins ne concerne que les erreurs liées à la prise en charge médicamenteuse. Laconsultation du bilan des fiches évènements indésirables pour 2014 montre le faible taux de déclarations (22 fiches)et quasiment uniquement sur la prise en charge médicamenteuse. La fiche de déclaration a été simplifiée, le circuitd’analyse aussi.Le circuit des plaintes et réclamations est conforme aux recommandations. La procédure de gestion des plaintes etréclamation est effective : à chaque réclamation et plainte reçue, un courrier avec AR est envoyé systématiquementau plaignant précisant la possibilité de contacter le représentant des usagers ou le médiateur. Chaque plainte ouréclamation est enregistrée en tant que FEI et est analysée permettant de mettre en place des actions correctives sibesoin. Les pilotes sont formés à l’analyse des causes par la méthode ORION et à la méthode ALARM pour lesévènements indésirables graves (1 dossier en 2014). La CRU est tenue informée sur le traitement des FEI, desplaintes et réclamation et des retours des questionnaires de satisfaction. La CRU est tenue informée à chaqueréunion de l’avancée des plans d’actions. Un représentant des usagers participe à la démarche d’amélioration de laprise en charge des patients.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Le PAQSS est évalué annuellement et ajusté. Le suivi desindicateurs est précisé dans un tableau de bord actualisé annuellement. L’avancement des neuf EPP actuellementen cours dans l’établissement est validé à chaque réunion de CME. Une liste d’indicateurs de pratique cliniqueactualisée chaque année est en place. Un QUIZZ plan blanc est proposé à l’ensemble du personnel afin d’évaluer leniveau de connaissance sur ce sujet.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les résultats des évaluations, des indicateurs, l’avancée de chaque thématique permet à l'établissement d'établirdes plans d'actions. Ces actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Le PAQSS est suivi régulièrement par le COPIL. Des supports et modalités de diffusion sontétablis. Les taux de retour des questionnaires de satisfaction, le nombre de plaintes et réclamations reçues et ayantfait l’objet d’une médiation, le nombre et la nature des FEI sont des indicateurs exploités et publiés par affichage etdans le journal interne. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment,auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des patients ausein du projet d’établissement en vigueur (2011/2015). La politique des droits du patient est un des axes desorientations stratégiques définis fin 2014 (Soins palliatifs, douleur, éthique, et relations avec les usagers). Laclinique a identifié ses besoins et analysé ses risques en impliquant la CRU et les représentants des usagers et enutilisant les différentes sources de données à sa disposition (bilan annuel de la CRU alimenté par les questionnairesde satisfaction, enquêtes, plaintes et réclamations, analyse des EI et validé par la CME). Un risque prioritaireidentifié (le non respect du refus de soins) et intégré au compte qualité a conduit à la définition d’actions à mettre enœuvre pour améliorer la prise en charge du patient. La politique « bientraitance et promotion des droits des patients» est définie à partir de cette analyse de risques. Elle est validée par la direction, la CME et est déclinée en objectifsintégrés dans un programme d’actions formalisé et priorisé.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage stratégique de la mise en œuvre decette politique et du suivi du programme d’actions est assuré par le directeur général délégué, président de la CRUet les pilotes opérationnels. Le pilotage opérationnel est coassuré par un médecin (1er vice-président de CME,médecin médiateur) et un représentant des usagers, impliqué également dans le COPIL. La CRU est en place et seréunit conformément à la réglementation. Les rôles et responsabilités des professionnels sont formalisés dans desfiches missions. Le représentant des usagers est missionné par la structure pour une durée d’un an et ce depuis juin2014, mission qui sera reconduite sur un an.Au regard des besoins et du risque identifié, l’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires (effectifs,formation du personnel …), matérielles (locaux, équipements adaptés aux besoins des patients et entourage) etdocumentaires (livret d’accueil, support d’informations...) nécessaires. Le plan de formation comprend des actionsrelatives aux droits des patients : bientraitance, DU soins gérontologiques, formation d’assistant en gérontologie,nutrition, promotion de la bientraitance...La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et secteursd’activité. L'articulation avec le comité éthique (créé depuis 2010) est organisée.



Le management des secteurs d’activité (coordonnateurs médicaux, cadres de santé, coordinatrice des soins) s’estsaisi des enjeux liés à la bientraitance et au respect des droits des patients. Ils assurent la déclinaison de ladémarche institutionnelle par la mise en œuvre d’actions ciblées et spécifiques au secteur. Au sein de chaque site,un infirmier référent et un infirmier co-référent participent à la mise en œuvre et au suivi des actions. Lesresponsables de chaque site et les infirmiers référents informent et sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés par des actions de communication (réunions, affichages) notamment sur les résultats d’évaluation. Lespersonnels d’encadrement (cadres de santé, coordinatrice des soins) et les ides référents s’assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues pour le respect des droits des patients. Des actionscorrectives sont mises en place en fonction des dysfonctionnements identifiés.


L’établissement met en place des actions spécifiques permettant de disposer des compétences nécessaires. Lesrecrutements sont réalisés au regard des besoins en qualifications et compétences. Les besoins en effectifs et encompétences sont identifiés et répondent aux besoins exprimés dans les orientations stratégiques del’établissement. Une contractualisation avec un Professeur éthicien, référent éthique de l’établissement permetd’une part d’assurer une veille et une astreinte éthique 24/24 dans le but de permettre aux professionnels debénéficier de conseils lors de prises de décisions difficiles et d’autre part d’assurer des formations régulières auxprofessionnels, bénévoles de l’association ASP et représentants des usagers.Deux professionnels paramédicaux ont bénéficié de formation diplômante sur la bientraitance. Des actions desensibilisation sur les droits des patients (séances d’information, réunions éthiques, séance plénière…) sontréalisées auprès des professionnels par l’équipe de psychologues et le référent éthique. Les membres bénévoles del’association ASP ont également bénéficié d’une journée de formation sur le thème « Mieux comprendre pour mieuxsoigner : théorie et pratique de l’éthique ». Des documents d’information sont mis à la disposition desprofessionnels de santé à chaque poste de travail (charte de



bientraitance, les dix commandements de la confidentialité, charte du patient hospitalisé, procédure de désignationde la personne de confiance…). Des informations sont diffusées aux patients et à l’entourage notamment par lebiais du livret d’accueil précisant ses droits ainsi que les modalités pour contacter les représentants des usagers etles médiateurs.Les locaux et équipements permettent de répondre aux besoins et attentes des populations accueillies : paraventpour les chambres à 2 lits, salons attenants pour certaines chambres dans les unités de Soins Palliatifs, espacesSnoezelen, parcours de chemin artistique, matelas à mémoire de forme... Les locaux et les chariots de rangementsont adaptés au respect de la confidentialité. Le comité de développement durable (CODEV) est un soutien pourappréhender l’aspect des réalisations architecturales selon les besoins des patients notamment par rapport auhandicap et confort.


Les secteurs d’activité sur les trois sites connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour lefonctionnement et le management interne. Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles. La traçabilité estassurée. Les projets thérapeutiques et projets de soins sont construits avec le patient et son entourage et sontvalidés par le patient. Ils permettent d’assurer une prise en charge personnalisée du patient intégrant le recueil deson consentement, le recueil des directives anticipées, le respect de ses convictions religieuses. Ils intègrentégalement les actions mises en œuvre pour répondre aux besoins des familles notamment pour les patientsaccueillis en EVC-EPR (Etat végétatif chronique - Etat pauci-relationnel) et USP (Unité de Soins palliatifs).Des modalités spécifiques d’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave ou d’aggravation de l’étatde santé ainsi que pour l’information des patients en cas de dommages liés aux soins. Les familles des patientshospitalisés dans l'unité EVC-EPR bénéficient d'une rencontre annuelle avec l'équipe pluridisciplinaire.L’organisation et les pratiques professionnelles permettent le respect de la confidentialité des informations relativesau patient, le respect de la dignité et l’intimité des patients notamment lors des soins et le respect de la bientraitancedu patient. Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite, réévaluée quotidiennement sur lapremière semaine puis à périodicité définie. Les professionnels connaissent les modalités de signalement dessituations de maltraitance.La rencontre avec les acteurs opérationnels au sein des unités de soins démontre l’appropriation de l’informationconcernant les actions mises en œuvre dans le processus droits des patients. Les patients traceurs réalisésconfirment le respect des droits du patient.

C / EVALUER


A l’échelle de l’établissement de santé, la structure de pilotage assure le suivi de la qualité et de l’efficacité duprocessus « bientraitance et promotion des droits des patients ». Des enquêtes de satisfaction sont réaliséesauprès des patients à 48h à raison de 7 fois/an par le représentant des usagers (copilote opérationnel). Le taux deretour à 48h (100%) confirme la satisfaction des patients sur la qualité de l’accueil. Les résultats des questionnairesde sortie (taux de retour de 41 à 50% selon les sites) confirment la satisfaction des patients notamment sur la qualitédu service hôtelier et de l’environnement, la qualité de la prise en charge rééducative, les soins infirmiers et lasurveillance médicale. Sur les trois sites, des évaluations sont menées par le représentant des usagers un jourdonné sur le respect des pratiques de bientraitance, l’évaluation de la connaissance de la charte du patienthospitalisé, audit d’une entrée administrative, évaluation des connaissances des salariés sur le protocole lors d’unesuspicion de maltraitance. Par ailleurs, des démarches d’EPP sur la « Prise en charge des familles et de l’entourageen EVC » et « Evaluation de la prise en charge de la douleur en soins palliatif » sont menées. Des modalitésd’évaluation régulière du processus au sein de l’établissement sont définies par rapport au risque prioritaire identifiédans le compte qualité. Un bilan annuel de la CRU est réalisé une fois par an et présenté à la CME.

A / AGIR


L’établissement de santé définit des actions d’amélioration précis et mesurables qu’il inscrit dans son programmed’amélioration continue de la qualité (formations à l'éthique, création de chambres particulières dans les futurstravaux, rédaction de charte...).Des modalités de suivi sont définies pour chaque action de ce programme (responsable identifié, calendrier deréalisation, priorisation des actions, indicateurs de suivi, clôture de l’action, communication des résultats). La mesurede l’efficacité des actions mises en œuvre est réalisée par le biais du suivi d’indicateurs (IPAQSS, tableau de borddes indicateurs….). Le programme et les résultats sont présentés annuellement aux instances (CME, CRU…). Lacommunication est réalisée par le biais du journal mensuel,


des réunions d’équipes, des réunions annuelles de sensibilisation.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’établissement de santé a formalisé sa politique d’amélioration du parcours du patient au sein de son projetd’établissement 2011/2015 et la note d’orientations stratégiques de fin 2014. Les orientations stratégiquess’appuient sur l’analyse du SROS, les directives du CPOM, le bilan d’étapes de fin 2014 et prennent en compte lesprofils et les besoins spécifiques des populations du territoire (personnes âgées, démunies, handicapées etmaladies chroniques) ainsi que l’analyse des risques du parcours patient. Cette politique est validée par la CME etdéclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. L’établissement de santé a réalisé une analyse desrisques associés au parcours du patient en s’appuyant sur les données issues de ses démarches d’évaluation (EPP,audits, enquêtes…), des résultats d’analyse des indicateurs (IPAQSS, HN, indicateurs de pilotage), des plaintes etréclamations ainsi que le bilan de la CRU. Les risques sont hiérarchisés et conduisent à la définition de prioritésd’actions permettant de construire le compte qualité qui vient alimenter le PAQSS.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par le président de laCME, également chargé du développement du pôle gériatrique commun des trois sites. Les trois vice-présidentssont responsables pour le premier de la qualité et de la prise en charge du handicap, le deuxième de la médecinepalliative et de la prise en charge de la douleur et le troisième de l’activité de médecine physique et de l’ETP. Lesthématiques issues de la déclinaison des axes stratégiques sont confiées aux médecins des différents secteurs.Cette organisation est articulée avec la direction générale, la CME et le CODIR. L’organisation médicale et dessoins est sous la responsabilité directe de la direction générale assistée par le président de CME, coordonnateuradjoint. L’équipe d’encadrement fait partie intégrante du CODIR permettant la déclinaison des orientationsstratégiques et des objectifs définis sur le parcours patient au sein des trois sites de l’établissement.Le rôle et les responsabilités des professionnels concernés sont définis et formalisés au sein de fiches de poste etfiches missions.Au regard des besoins et risques identifiés, les ressources humaines (compétences et effectifs), les ressourcesmatérielles (locaux, équipements et maintenance) et les ressources documentaires (protocoles, procédures,dispositif de gestion documentaire) permettent de répondre aux besoins et d’assurer la continuité de la prise encharge des patients 24h/24 et 7j/7. La gestion des interfaces est organisée et formalisée pour faciliter la concertationentre professionnels, assurer la complémentarité des compétences et fluidifier les parcours des patients.



En fonction des risques et des besoins identifiés le management de chaque site (deux cadres de santé pour lessites de Marchiennes et Denain, une coordinatrice des soins pour le site de Cambrai, deux cadres de santékinésithérapeutes pour le plateau technique) organise la déclinaison de la démarche institutionnelle par la mise enœuvre d’actions ciblées et spécifiques au secteur. Au sein de chaque site, un infirmier référent et un infirmier co-référent participent à la mise en œuvre et au suivi des actions.Les responsables de chaque site et les infirmiers référents informent et sensibilisent les professionnels sur lesrisques identifiés par des actions de communication (réunions et affichages) notamment sur les résultatsd’évaluation.Les personnels d’encadrement (médecins coordonnateurs des soins, cadres de santé, coordinatrice des soins) etles ides référents s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actionscorrectives sont mises en place en fonction des dysfonctionnements identifiés (résultats insuffisamment satisfaisantsd’enquêtes ou d’audit, baisse des indicateurs de suivi…).


L’établissement met en place des actions spécifiques permettant de disposer de compétences nécessaires. Lesrecrutements sont réalisés au regard des besoins en qualifications et compétences nécessaires. Les formationstiennent compte de l’identification des besoins des professionnels et aussi du développement de compétencesspécifiques nécessaires à la prise en charge des patients accueillis (DU en soins palliatifs, DU douleur, capacitégériatrique, DU soins en gérontologie, DU plaies et cicatrisation…). Les professionnels bénéficient d’actions desensibilisation.Les professionnels réalisent les actes relevant uniquement de leur champ de compétences. Les professionnels sontformés à la prise en charge des urgences vitales. Les procédures concernant les urgences vitales sont accessiblespar le biais de la gestion documentaire informatique et sous format



papier. Un matériel d’urgence opérationnel est disponible dans tous les secteurs sur les trois sites.Les documents nécessaires à la prise en charge du patient et de son entourage sont mis à la disposition desprofessionnels (protocoles, procédures, guide de bonnes pratiques…). Des documents spécifiques à destination dupatient et de son entourage sont délivrés par les professionnels (livret d’accueil, support d’ETP, supportsd’éducation).Sur le site de Cambrai, un écogymnase rééducatif de 720 m2 avec un grand mur d'escalade a été labellisé BâtimentBasse Consommation. Un plateau technique de rééducation comprend un espace rééducatif destiné à lakinésithérapie libérale, un espace rachis, un espace isocinétisme, un espace destiné à l'appareil locomoteur, unespace d'ergothérapie avec appartement et cuisine thérapeutiques, des box de traitement individuel. Deséquipements robotisés (assistances robotisées à la préhension et à la marche) pour une rééducation motricepermettent de compléter la prise en charge par les thérapeutes pour les patients présentant une affectionneurologique lourde. Un espace balnéothérapie avec trois hauteurs d'eau permet de compléter la prise en chargerééducative. Un jardin d'eau au coeur des ateliers de rééducation et un espace Snoezelen sont des lieux de détenteet d'apaisement pour les patients.Sur le site de Marchienne, un plateau technique de réadaptation fonctionnelle comporte trois locaux ainsi qu'unesalle attenante Snoezelen. Un jardin thérapeutique est en place pour les patients de l'Unité Cognitivo-Comportementale et un parc aménagé pour l'accès aux personnes à mobilité réduite.Sur le site de Denain, il existe un plateau de rééducation avec kinésithérapie, ergothérapie, psychomotricité etéducateur sportif, des espaces de rééducation dans tous les étages (couloirs), un espace Snoezelen et une salled'électrothérapie. Les soins de suite spécialisés à orientation neurologique bénéficient de la télémédecine et de latélé AVC. Des vidéosurveillances sont en place sur chaque site au regard de la population accueillie.


L’organisation des parcours est opérationnelle que ce soit pour l’hospitalisation complète (SSG, SSP, EVC, MPRloco, MPR neuro, UCC) et l’hospitalisation de jour (MPR loco, MPR neuro, Rachis). Un dispositif d’accueil dupatient et de son entourage est en place (accueil administratif, médical, paramédical…). La prise en charge dupatient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins réaliséepar le médecin, l’équipe paramédicale et de rééducation (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotricienne,éducateurs sportifs) ainsi que la diététicienne (SSG), la psychologue (USP) et la neuropsychologue selon les profilsde patients.Un projet de soins personnalisé, concerté avec les équipes et le patient et intégrant la réflexion bénéfice/risque estélaboré, réévalué à un rythme hebdomadaire et tracé dans le dossier du patient. Il intègre l’articulation avec lesactivités de soins de suite et de réadaptation, le suivi diététique, psychologique et les actions de l’assistante sociale.Des mécanismes de concertation des équipes pour optimiser la prise en charge des patients sont en place danschaque secteur d’activité : réunions de concertation pluridisciplinaire hebdomadaires, transmissions orales etécrites.Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient. Les équipes sollicitent lesdiététiciennes pour adapter les menus et les régimes alimentaires spécifiques. Le CLAN est opérationnel. Le risquesuicidaire est évalué ainsi que le repérage des syndromes dépressifs. Le recours à la psychologue sur chaque siteet secteur facilite la prise en compte des besoins des patients hospitalisés. Le suivi par la psychologue est tracédans le dossier du patient. La prise en charge des urgences vitales est effective.Un programme d’éducation thérapeutique autorisé par l’ARS est opérationnel pour la prise en charge du patientlombalgique chronique.Des livrets d’éducation destinés aux patients opérés (ligamentoplastie, PTH...) sont délivrés par l’ergothérapeutelors de la sortie du patient. Il existe des actions ciblées d’éducation notamment pour l’équilibre alimentaire, lespréventions des fausses-routes, les stomies digestives, les VNI (Ventilation non invasive)… Néanmoins, lespathologies nécessitant l'élaboration d'une démarche éducative ne sont pas identifiées au sein de toutes les unités.Ce point est confirmé par le patient traceur en « UCC ».Les interfaces avec les services médico-techniques et les services logistiques sont opérationnelles. Les séances derééducation sont planifiées et communiquées pour chaque patient. La collaboration entre les secteurs cliniques esteffective et permet de mettre à profit la complémentarité des compétences au bénéfice du patient. L’organisation dela sortie est effectuée en collaboration avec l’assistante sociale et l'ergothérapeute. Des visites à domicile peuventêtre effectuées pour évaluer la faisabilité du retour à domicile en fonction des besoins. Les délais d’envoi descourriers de fin d‘hospitalisation permettent d’assurer la continuité de la prise en charge comme le confirment lesindicateurs IPAQSS. Les gardes et astreintes médicales affichées dans chaque unité de soins permettent d’assurerune permanence des soins. Une astreinte de kinésithérapie est assurée les week-end et jours fériés sur tous lessites. La rencontre avec les acteurs opérationnels au sein des unités de soins démontre l’appropriation del’information concernant les actions mises en œuvre dans le processus parcours patient. Les patients traceursréalisés confirment l’effectivité de la prise en charge.


C / EVALUER


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sont réalisés sur la base d’outils identifiés : indicateursIPAQSS, tableau d’indicateurs de suivi spécifiques au parcours patient réactualisé annuellement. Des démarchesd’EPP sont en cours sur des thèmes spécifiques à chaque secteur (prévention du risque de chute, prévention descomplications liées au trouble de la déglutition, évaluation de l’efficacité du dispositif d’éducation thérapeutique dupatient lombalgique, analyse du processus de prise en charge des AVC…). L’exploitation des questionnaires à 48 het des questionnaires de sortie permettent d’apprécier la satisfaction des patients concernant certains segments duprocessus (accueil du patient, la qualité de la prise en charge rééducative, la surveillance médicale, la qualité dessoins). Les professionnels participent au signalement systématique des chutes. Un bilan annuel des chutes esteffectué et suivi.

A / AGIR


L’établissement de santé définit des actions d’amélioration précis et mesurables qu’il inscrit dans son programmed’amélioration continue de la qualité (dossier gériatrique commun aux trois sites, développement de l'évaluationgériatrique standardisée, sensibilisation des professionnels aux troubles thymiques, mise en place de la consultationchute et sa prévention...). Des modalités de suivi sont définies pour chaque action de ce programme (responsableidentifié, calendrier de réalisation, priorisation des actions, indicateurs de suivi, suivi de l’action, communication desrésultats). Ce programme et les résultats sont présentés annuellement aux instances (CME, CRU…). Les résultatssont communiqués à l’ensemble des professionnels par le biais du journal mensuel, des réunions d’équipes, desréunions annuelles de sensibilisation.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Cettestratégie est déclinée dans l'établissement mais pas encore formalisée. Elle figurera dans le projet d'établissementen cours de rédaction. Une analyse des risques a été réalisée à partir des indicateurs nationaux de tenue du dossierpatient, des évaluations internes du dossier et du système d'information. Elle comporte des objectifs d'améliorationet des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexteet aux spécificités de l'établissement qui comporte un pôle gériatrique et un pôle de rééducation. L'analyse desprincipaux risques a été hiérarchisée et donné lieu à un plan d'amélioration intégré au compte qualité.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Un comité de pilotage pluriprofessionnela été mis en place sous la direction d'un pilote (médecin DIM) et avec la participation de médecins, responsablequalité, cadres de santé, IDE et secrétaires médicales. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dansles fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines(effectif, formation, etc.). Les nouveaux personnels bénéficient d'une information dans le livret d'accueil desnouveaux salariés et d'un tutorat par les cadres et leurs collègues. L'établissement s'assure de l'existence desressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.). Actuellement, le dossier est constitué d'une partieinformatisée et d'un support papier.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources documentaires(procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. Tous les protocoles concernant lesrègles de gestion et d'accès au dossier, sa composition, son utilisation son archivage et sa communication sontvalidés et à disposition des utilisateurs sur la base de gestion documentaire informatisée.La base documentaire, le journal interne, la communication des résultats des audits, les réunions de serviceassurent la communication. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les interfaces entre les unités de soins, la pharmacie, le laboratoire et leplateau technique sont organisées afin de faciliter l'accès au dossier en temps utile.



Compte tenu de ses risques et besoins, les cadres et IDE référentes de chaque secteur d'activité organisent ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Elles veillent à la mise enplace des améliorations proposées par le comité de pilotage (nouveaux supports, nouvelles grilles d'évaluation...).Des actions de communication sont organisées pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés et surles procédures. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes,notamment par des informations régulières. La présence des cadres et IDE référents au comité de pilotage facilitecette déclinaison et cette concertation. Les responsable des services de soins et de rééducation s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes,etc.) en participant notamment aux évaluations. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). La baisse des indicateurs IPAQSS ou de certainsindicateurs propres à l'établissement (incidents informatiques, perte de documents...) fait l'objet d'actionscorrectives. Elles sont identifiées par les responsables des secteurs de soins et médico-techniques avec laparticipation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. L'ensemble des ressourcesnécessaires sont déclinées au niveau des unités de soins , sur le plateau technique ou la pharmacie. (locauxsécurisés, tablettes ordinateurs, chariots, documents, protocoles, modes opératoires...). Les ordinateurs portablespermettent la traçabilité et l'accès aux données en temps utile. Les locaux d'archivage dans les trois structures sontadaptés et permettent de respecter la sécurité, la confidentialité et l'accessibilité des dossiers.




Les secteurs d'activités mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. La documentation est connue. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le dossier informatiséfavorise les interfaces entre secteurs. Les projets des différents secteurs traduisent les objectifs institutionnels enplans d'actions et d'amélioration. Par exemple, le dossier de SSR gériatrique a été développé et unifié sur les troisstructures de la clinique. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers patients). Les équipes soignanteset médico-techniques sont largement associées à cette mise en œuvre et en particulier les représentants desusagers qui participent à la réflexion et aux groupes de travail. Tous les éléments nécessaires à la continuité de laprise en charge son tracés dans les dossiers sur la partie informatisée (données administratives, prescriptions desmédicaments, administration) ou papier. Une trame commune de base est en place dans tous les services à laquelles'ajoutent des documents spécifiques selon les spécialités (soins palliatifs, gériatrie, rééducation). La traçabilité desdonnées nécessaires à la prise en charge des patients et à la continuité des soins est assurée, ce que confirmentles valeurs des indicateurs IPAQSS et les audits internes réguliers. L'examen des dossiers des trois patientstraceurs vus lors de la visite confirme l'effectivité de la traçabilité des données nécessaires à la prise en charge etleur accessibilité en temps utile pour le continuité des soins.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le comité de pilotage du dossier sur labase d'outils identifiés (indicateurs IPAQSS, indicateurs et tableaux de bord internes, enquêtes flash, satisfactiondes utilisateurs, évènements indésirables sur le dossier informatique..). Les demandes d'accès aux dossiers despatients et les délais d'envoi sont évaluées.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Toutes les évaluations et actions sont intégrées au plan qualité. Des supports et modalitésde diffusion sont établis (journal, messagerie interne, affichages, réunions...). La communication des résultats estréalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers. Les représentantsdes usagers lors de leur participation aux groupes de travail ou aux réunions de la CRUQ sont régulièrementinformés. Les résultats sont communiqués régulièrement aux professionnels par la messagerie interne, paraffichages, par le journal interne ou lors des réunions de service ou des instances. Les demandes d'accès audossier et les délais d'envoi sont communiqués et analysés par la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique formalisée « Manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse des patients » déclinée enobjectifs définis sur la base de l’identification des besoins et d’une analyse des risques propres à l’établissement.

Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé etpriorisé identifié par le CEIAS (comité des évènements indésirables associés aux soins ). Le circuit du médicamentest intégré au PAQSS de l’établissement, actualisé annuellement.

L’établissement a rédigé une charte de prescription chez la personne âgée, dans le cadre du pôle gériatriquecommun aux trois établissements.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : Le pilotage est assuré par le pharmacien encharge du management de la prise en charge médicamenteuse et par le pharmacien coordonnateur de la gestiondes risques associés aux soins. Ils animent un groupe de travail composé de deux cadres de santé, un médecingériatre , et une infirmière référente. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches deposte des professionnels.

L’établissement a identifié ses besoins et ses risques en menant de très nombreux audits sur la conformité du circuitdu médicament et en exploitant les résultats des audits IPAQSS.

L’établissement organise les ressources documentaires : les procédures et protocoles nécessaires sont disponiblesdans les postes de soins sous forme papier et dans la base documentaire informatique.L’établissement a formalisé et validé les règles nécessaires de prescription, d'administration, d'analysepharmaceutique, de dispensation et transport des produits médicamenteux.Des règles et supports validés sont définis pour l'ensemble des prescripteurs. La liste des prescripteurs estactualisée. La prescription d’antibiotiques avec réévaluation à 72h est protocolisée : le logiciel de prescriptionpermet une alerte sensibilisant le prescripteur.La pharmacie a identifié des médicaments à risque nécessitant une attention importante et une double vérificationde la préparation ex : AVK, insuline, potassium, anti coagulants, antiarythimiques.. ces médicaments sont signalésdans les armoires de stockage : boites de rangement rouges

La gestion des interfaces est organisée formellement pour permettre la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité, elle est facilitée par l 'accès partagé au dossier informatisé et système intranet de l'établissement.les temps de présence des pharmaciens sur site sont formalisés et le planning est affiché dans chaque poste desoins. Les jours de distribution sont définis et les approvisionnements ponctuels sont assurés.



Le management de la prise en charge médicamenteuse fait l'objet d'un groupe de travail spécifique. Le processusest piloté par le pharmacien qui rédige la « carte d’identité du processus »définissant la finalité, les donnéesd’entrée, les exigences spécifiques, les étapes, les objectifs et les indicateurs associés. Les risques identifiés sontintégrés au PAQSS. Les risques prioritaires sont repris dans le compte qualité.

Les responsables du circuit du médicament sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés : affichage,articles dans le journal interne. Le pharmacien assure notamment la sensibilisation et la formation des soignants auxbonnes pratiques du circuit du médicament et aux erreurs médicamenteuses.

Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues en suivantrégulièrement les indicateurs et en assurant des contrôles réguliers au sein des services de soins . Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin.

La pharmacie s’est engagée, avec l’ARS, à la mise en place de CREX (commission de retour d'expérience) en 2015sur 3 thèmes dont le circuit du médicament, à raison de 2 CREX par an et par site.




Les ressources en compétence, matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée)sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les pharmaciens assurent une présence régulière au sein de chaquePUI. Une IDE référente pharmacie est identifiée sur chaque site. Elle assure les vérifications des médicaments endotation d’armoire, la gestion des périmés, du chariot d’urgence.Les nouveaux arrivants médicaux et paramédicaux sont formés à l’utilisation du logiciel de prescription etadministration en place dans l’établissement.

Les pharmaciens sensibilisent les soignants à la iatrogénie médicamenteuse : affichage dans les services , livrets.

Une gestion documentaire informatisée est opérationnelle et l’ensemble du personnel de l’établissement a été forméà son utilisation. Les documents sous forme papier seront progressivement supprimés. L’établissement est équipéd’un logiciel de prescription et enregistrement de l’administration. Ce logiciel est interfacé avec le logiciel de gestionde stock de la pharmacie.L’établissement est équipé d’un système de sauvegarde des données informatiques qui assure la disponibilité desdocuments nécessaires à continuité de la prise en charge en cas de panne informatique.

Au regard des besoins et risques identifiés, l’établissement a sécurisé le circuit du médicament par l’achat dechariots de transport des piluliers et d’armoires de stockage dans les services de soins. Ces matériels sontsécurisés par des systèmes d’ouverture à code et par la fermeture à clef du local et des armoires. L’accès à ce localde stockage est réservé aux IDE et aux pharmaciens.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinterne.Les règles de double contrôle des piluliers, de la préparation des doses de médicaments au lit du patient, devérification de l’identité du patient, de contrôle effectif de la prise et de son enregistrement en temps réel dans lelogiciel sont respectées. Les IDE sont sensibilisées à la sécurisation du chariot de médicaments ; systématiquementfermé entre 2 patients et de confidentialité : écran de l’ordinateur non lisible si le chariot stocké dans un lieu depassage. L’accès aux locaux de pharmacie hors la présence du pharmacien est impossible: seuls les pharmaciensen ont une clef. La dotation de l’armoire d’étage est étudiée afin satisfaire les commandes urgentes. Le pharmacienassure le contrôle des sorties de médicaments depuis cette armoire en rapprochant le nombre de médicamentsmanquants dans l’armoire et le plan de cueillette reprenant la somme des médicaments prescrits. Une procédure decontrôle des stocks des armoires de service a été rédigée et validée pendant la visite et à effet immédiat. Lespiluliers sont préparés par l'IDE de nuit à partir de la prescription informatisée. Le réassort du stock de médicamentsde l'armoire de service se fait de façon globale, à partir de la commande rédigée par l'IDE de nuit. Le transport desmédicaments entre la PUI et le service de soins est sécurisé et assuré par le pharmacien. La continuité dutraitement de l’entrée à la sortie du patient est assurée ; les traitements personnels sont conservés dans le poste desoins ou rendus à la famille.

La pharmacie est destinataire en temps réel de toutes les prescriptions informatisées et peut procéder à l’analysepharmaceutique en lien avec la base de données Claude Bernard. L'analyse des prescriptions médicamenteusesn'est pas exhaustive et reste incomplète car la pharmacie ne reçoit pas les résultats de biologie par le laboratoired’analyses nécessaires à la validation des traitements. Différents documents d’aide à la prescription sont disponiblesdans les postes de soins ; VIDAL, livret thérapeutique, livret thérapeutique spécifiques pour la personne âgée, baseClaude Bernard.

Les IDE assurent si besoin l’information des patients sur le bon usage des médicaments : insuline, AVK desdocuments sont à disposition des patients. La traçabilité de l' information donnée au patient sur le bon usage d'unmédicament ou sur le suivi d'un traitement n’est pas systématiquement réalisée dans le dossier du patientLes pharmaciens sensibilisent les soignants à la nécessité de déclaration des erreurs médicamenteuses (posters,livrets, info dans le journal ) : le nombre d’erreurs signalées reste faible : 21 fiches concernent la prise en chargemédicamenteuse en 2014, 3 ont fait l’objet d’une analyse avec le médecin.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité,).L’établissement suit un grand nombre d’indicateurs en plus des indicateurs nationaux : audit du circuit dumédicament avec la grille proposée par l’ANAP, audit armoires de pharmacie des étages, réévaluation de laprescription antibiotiques à 72h, conformités des prescriptions, quizz erreurs médicamenteuses.


Le suivi de tous les indicateurs est repris dans un tableau de bord annuel régulièrement actualisé.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.L’établissement a mis en œuvre des actions d’amélioration identifiées dans le compte qualité : achat de nouveauxchariots permettant de stocker les plaquettes de médicament et de conserver ainsi le n° de lot et la date depéremption, préparation des piluliers en respectant les conditionnements unitaires des médicaments, identificationdes poches de perfusion en collant une étiquette du patient choix de molécules en conditionnement unitaire..Des supports et modalités de diffusion des résultats sont établis. La communication des résultats est réalisée,auprès des professionnels et des usagers (affichage, journal interne).


RAPPORT DE CERTIFICATION SAS CLINIQUE SAINT ROCH

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