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Ramírez Segura Eduardo Homero

Secretaría de Marina-Armada de México, Universidad Naval, Escuela de Posgrados en Sanidad Naval, Ciudad de México, México.

Vargas Ruíz Ángel Gabriel

Secretaría de Marina-Armada de México, Servicio de Hematología-Banco de Sangre, Hospital General Naval de Alta Especialidad.Ciudad de México, México.

León Álvarez Erika

Instituto Nacional de Pediatría, Departamento de Anestesia. Ciudad de México, México.

Raúl Carillo Esper

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, División de Áreas Críticas. Ciudad de México, México.Correspondencia: comexane@prodigy.net.mxTeléfono: 5669 1457, 56691659

Sin libros, la historia queda silenciosa, la literatura muda, laciencia tullida y el pensamiento inmóvil.

Bárbara Tuchman

Historia

Actualmente al rededor del mundo se realizan más de 75 millones de cirugías al año. Una vezque se determina que el paciente es “quirúrgico” o bien que va a ser sometido a algúnprocedimiento diagnóstico, terapéutico o paliativo invasivo o intervencionista en el que seconsidere pueda presentarse una pérdida sanguínea significativa, se debe realizar unaadecuada valoración que incluya la estratificación del riesgo hemorrágico, sobre todo enaquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardiaca, procedimientos neuroquirúrgicos, vasculares, obstétricos, trasplante de órganos, cirugía mayor no cardiaca,pacientes críticamente enfermos, insuficientes renales, hepatopatías por mencionar algunos,o bien, identificar aquellos portadores de alguna alteración hematológica preexistente oalguna circunstancia adquirida que altere la coagulación, como quienes se encuentran bajotratamiento con medicamentos que alteran la hemostasia (anticoagulantes o antiagregantesplaquetarios).1

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A través de la historia de la humanidad, la sangre ha sido considerada la “esencia de la vida”.Es el tejido que más ha inspirado la incentiva literaria, el más vinculado con creenciasreligiosas y el que más impacto tiene en el pensamiento popular. El Génesis, el Levítico, elDeuteronomio afirman sin rodeos que “la sangre es la vida”. En los escritos hipocráticos sedescribe la teoría según la cual todos los fluidos orgánicos están compuestos en proporciónvariable por sangre (caliente y húmeda), flema (fría y húmeda), bilis amarilla (caliente y seca)y bilis negra (fría y seca). Si estos “humores” se encuentran en equilibrio, se goza de salud;en cambio, el exceso o alteración de alguno de ellos produce enfermedad. Galeno clasificó lostemperamentos en cuatro tipos: flemáticos, sanguíneos, coléricos y melancólicos. La teoríahumoral describe tres tipos de enfermedad: 1) el cambio en las proporciones humoralescausado por factores externos o internos, 2) la reacción del organismo ante esa alteración,manifestada por la fiebre y 3) la crisis final, la alteración acaba con la eliminación del humorque está en exceso o con la muerte. La necesidad de eliminar este humor originó el conceptode sangría y advertía sobre las precauciones a tomar en relación con la cantidad de sangre aextraer.2 Hipócrates recomendaba la sangría terapéutica cerca del órgano enfermo paraeliminar los humores excesivos localizados ahí (efecto derivativo) y también lejos del órganoenfermo para evitar que continuasen llegando a él dichos humores (efectos revulsivos). Lasangría derivativa no debía ser necesariamente copiosa y se acostumbraba practicarla consanguijuelas y/o ventosas. La del tipo revulsivo era más abundante y se efectuaba por medioflebotomías. En general, todas las civilizaciones desde los tiempos más antiguos, utilizaban lasangría: babilonios, egipcios, chinos, hindúes, mayas, aztecas, amerindios. Era “razonable”suponer que, si la sangre era el alma y por lo tanto la parte más importante de nuestroorganismo, debía ser asiento favorito de los espíritus malignos, una forma de echarlos fuera yhacer sanar al enfermo, era realizando sangrías.2 Bajo el principio que el ingreso de sangre anuestro organismo es vida, el precedente de la transfusión sanguínea fue la ingesta desangre. Plinio “el viejo”, relata que en el circo romano, la gente se lanzaba a la arena a tomarla sangre de los gladiadores moribundos y adquirir así su fuerza y valor. Entre grupos étnicosde Asia y Mesoamérica de hace 2,000 años, es frecuente encontrar la descripción de laingesta de sangre de los enemigos e incluso de algunos animales para adquirir fortaleza y lasbuenas cualidades de estos. Esta costumbre de ingerir la sangre de animales hasta hace unpoco más de una década, era practicada en el rastro de la ciudad de Mérida, Yucatán y en lascorridas de toros de las poblaciones del interior de dicho estado mexicano.2

En el siglo XVII se inició la práctica de inyectar sustancias en el interior del torrentesanguíneo. Richard Lower (1631-1691) fue el primero en realizar una transfusión directa desangre, demostrando que la diferencia de color entre la sangre arterial y venosa se debía alcontacto con el aire en los pulmones. Lower fue quizás el primero en realizar una transfusiónde un animal a otro mediante tubos y según Samuel Pepys, administró sangre de oveja a unjoven con la intención de cambiar su carácter (se desconocen los resultados). Se considera a

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Jean‑Baptiste Denis (filósofo y matemático de Montpellier y médico de Luis XIV) como elprimero en llevar a cabo con éxito una transfusión humana. En 1667 administró tres “pintas”de sangre de carnero a una persona, sin aparentes efectos nocivos, no obstante, después diosangre de ternera a un muchacho de vida agitada con el fin de suavizar su carácter violento yle produjo una grave reacción que desembocó en la muerte. En el juicio que siguió a estehecho, Denis fue exonerado de toda culpa, pero la facultad de París prohibió futurastransfusiones y diez años más tarde el parlamento las declaró ilegales. El gobierno italianotambién las declaró fuera de la ley, pero no así la Real Sociedad de Londres, que mantuvo suconformidad.2,3 El descubrimiento de la circulación sanguínea representó un paso importantepara que se iniciase a atribuir a la sangre su verdadero papel en la fisiología del organismo.Esto fue posible gracias a las contribuciones de Ibn-Al-Nafis en el año 1200, quien describió elflujo sanguíneo, y al médico español Miguel Servet en el año 1553, quien en su textoteológico Christianismi restitutio, describe la circulación pulmonar. El británico William Harveyen el año 1628 plasma en su obra Exercitatio anatomica motu cordis et sanguinis inanimalibus, la descripción de la circulación general que se tradujo en una revoluciónterapéutica. Los médicos que se habían dedicado hasta entonces a sangrar a sus pacientescomenzaron a pensar en reponerla.3,4

La composición celular de la sangre se conoció hasta la invención del microscopio porLeeuwenhoek. Malpighi describe la red y las anastomosis capilares. Boyle y Hooke iniciaron lainvestigación del oxígeno y Priestley y Lavoiisier la completaron durante el siglo XVIII. En elsiglo XIX Funke describió la hemoglobina (Hb), Paul Erlich clasificó los leucocitos y establecióclaramente a la médula ósea como el órgano hematopoyético, Alfred Donné y WilliamAddison descubren las plaquetas. Señalando el Dr. Álvaro Gómez Leal (distinguidohematólogo mexicano): “entonces… la sangre quedó en el triste papel de un líquido sinsignificación divina o espiritual”.De los siglos XVII a XIX se demostró mediante transfusiones experimentales en animales eincluso en humanos, que podía restituirse la sangre de animales desangrados, que la sangretransportaba el oxígeno y que si se hacía incoagulable mediante la extracción de la fibrinapodía readministrarse. Finalmente, quedó demostrado que las transfusiones de animales alhombre eran muy peligrosas, gradualmente se iniciaron las transfusiones de hombre ahombre. Es al obstetra británico James Blundell a quien se atribuye la primera transfusión consangre humana en mujeres con hemorragia posparto en el año 1818. En 1864 tanto Rousselen Francia como el obstetra Aveling en Londres fabricaron un sistema de transfusión directautilizando tubería de caucho. El problema de estos métodos era la propensión a lacoagulación. Esto representó uno de los principales retos a vencer. Prevost y Dumasdemostraron que la sangre desfibrinada era incoagulable y podía resucitar animalespreviamente desangrados, utilizando como sustancia anticoagulante la sosa. Se probaronciertas técnicas para intentar evitar las embolias, hasta que en 1890 Nicole M. Arthur utilizóen un experimento oxalato y citrato sódico, pero aún pasarían 25 años, antes de que el citrato

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fuera aplicado con seguridad en el ser humano. En 1915 Richard Lewisohn formuló suconcentración óptima (0.25 %) y establece las bases para resolver este problema.Fueron muchos los avances hemoterapéuticos en el final del siglo XIX: empleo de plasmasanguíneo como sustituto de la sangre, intentos de conservar la sangre a temperatura baja(Sutuguin), fluido terapia alternativa a la transfusión con soluciones salinas (Landerer), pormencionar algunos, pero fueron los trabajos inmunológicos de Ehrlich, Bordet y Gengou, entreotros, los que permitieron al médico austriaco Karl Landsteiner clarificar la existencia de losgrupos sanguíneos, lo que supuso la incorporación sin ningún riesgo de la transfusiónsanguínea a la práctica médica.2,3

En 1901 Landsteiner describió los tipos A, B, y O de los hematíes y posteriormente Jansky en1907 y Moss en 1910 añaden el tipo AB y así se completó el conjunto que hoy conocemoscomo “sistema de grupos sanguíneos ABO”. De esta forma, la medicina transfusional inició suverdadera etapa científica. En 1907 Hektoen señala la importancia de este descubrimiento enla génesis de las reacciones transfusionales y recomienda por primera vez la prueba cruzada.En 1908 Epstein y Ottenberg sugieren que los grupos sanguíneos son hereditarios y esteúltimo es el que acuñaría el término “donante universal” para el grupo O. En 1910 VonDugern y Hirszfeld descubren que su herencia sigue las leyes mendelianas. Landsteineremigra a los Estados Unidos de América (EUA) y descubre en 1927 junto con Levine, dosgrupos sanguíneos secundarios: MN y P. Posteriormente, Kell, Duffy, Cellano, Lutheran y Lewisdescubrirían varios más. En 1940 Landsteiner, Wiener, Levine y Stetson descubren el factorRh. Más tarde, diversos autores irían incorporando nuevos antígenos eritrocitarios. Durante laguerra civil española, el cirujano canadiense Norman Bethune y el hematólogo español DuranJordá se propusieron recoger sangre de la población civil y enviarla al frente de batalla con laayuda de un frigorífico portátil, creando uno de los primeros bancos de sangre del mundo.2,3

En 1937 Bernard Fantus acuña el término “banco de sangre” y establece el primero de losEUA en el Cook County Hospital de la ciudad de Chicago. Los bancos de sangre estánencargados de llevar un adecuado control de calidad para realizar una transfusión en lasmejores condiciones posibles.5 En ese mismo año, Amberson describió la sangre de losvertebrados como:el fluido más complicado jamás encontrado en el mundo de los organismos vivientes… estácompuesto de más de 12 ingredientes esenciales, sustancias con una multiplicidad deactividades, un fluido en el cual se llevan a cabo una gran integración de reacciones químicasy hormonales, la fuente de alimentos y oxígeno para los tejidos, en fin… un laboratorioinexplicable.Han pasado casi 80 años de su descripción y a la fecha no existe aún un sustituto total de lasangre, ha habido un sinnúmero de contribuciones en el desarrollo de agentes terapéuticoscon gran impacto universal en la terapia de resucitación, las fuerzas armadas han contribuidonotablemente en este desarrollo, destaca el Ejército de EUA, quien sobre todo en tiempos de

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guerra ha instalado centros de investigación y desarrollo para todo tipo de soluciones y“sustitutos” de sangre para beneficio de los militares y consecuentemente de la poblacióncivil.6 En 1940 Edwin Cohn desarrolla un método para fraccionar el plasma obteniendo laalbúmina, fibrinógeno y gammaglobulinas para uso clínico, comprobando su eficacia yutilizando la albúmina por primera vez para tratar el choque en las víctimas del ataque a PearlHarbor. A partir de la II Guerra Mundial el rápido desarrollo de la hemoterapia y los serviciosde medicina transfusional pasaron a ser una pieza más de la estructura de los hospitales. En1950 Walter y Murphy introducen la bolsa de plástico para recolección de sangre. En 1959Graham Pool demuestra que la crio precipitación del plasma concentra algunas proteínascomo el factor VIII, FvW y fibrinógeno. Así nace un nuevo hemocomponente, el crioprecipitado, que es utilizado para el tratamiento de los pacientes con hemofilia A, enfermedadde von Willebrand y para la reposición de fibrinógeno sobre todo en las hemorragias masivas.4

En 1960 Solomon y Fahey realizan el primer procedimiento de aféresis, y en 1995 se inicia laleucodepleción de componentes sanguíneos. A la fecha se siguen aclarando “los misterios dela sangre”, son años de grandes avances. No obstante, ante los grandes avances científicos,surgen nuevos problemas a los que hay que dar respuesta.Transfusión sanguínea

La transfusión sanguínea es una forma simple de “trasplante de órgano”. De acuerdo con laOMS, una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos deun sujeto (donante) a otro (receptor). El proceso transfusional puede transmitir enfermedadesinfecciosas y diversas complicaciones, por lo que toma relevancia el manejo de loshemocomponentes a través de los bancos de sangre. Tanto la sangre como el receptor debenser rigurosamente examinados para asegurar la compatibilidad entre los elementos a infundiry la transfusión sólo está indicada cuando hay anormalidades específicas, en espera de que elreceptor sea beneficiado con dicho procedimiento.5 Una transfusión de sangre puede salvar lavida del paciente, de ahí la necesidad de que los servicios de salud procuren mantener unsuministro adecuado de sangre segura y garantizar que se utilice como corresponde. Losaspectos específicos de la selección de los donadores y las pruebas de compatibilidad que serealizan a cada uno de los componentes derivados de la sangre son campo de acción de losbancos de sangre, y en México se encuentra normado por la Norma Oficial MexicanaNOM‑253‑SSA1‑2012 para la disposición de sangre humana y sus componentes con finesterapéuticos.7

Existen cuatro principios básicos a considerar en una transfusión: 8,9,10

Es un tratamiento temporal, no corrige la causa de la enfermedad.

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Debe ser un tratamiento ajustado a las características del paciente, su enfermedad, sus

síntomas, etc.

Debe transfundirse solo el hemocomponente que haga falta.

No debe basarse solo en un examen de laboratorio.La sangre obtenida de los donadores se separa en sus componentes mediante centrifugaciónen el banco de sangre. Los hemocomponentes son: los paquetes globulares, los concentradosplaquetarios, el plasma fresco congelado y los crio precipitados. Los hemocomponentestambién pueden obtenerse mediante aféresis (un proceso de separación selectivo, a travésde una maquina). Del plasma pueden además obtenerse factores de la coagulación oproteínas especificas (como las inmunoglobulinas o la albumina) y a estos se les conoce comohemoderivados. Los hemoderivados no se obtienen en el banco de sangre, sino en la industriafarmacéutica trabajando con plasma humano.Hemocomponentes

Paquete globular o concentrado eritrocitarioEs el hemocomponente con gran cantidad de eritrocitos. Tiene un volumen aproximado a los200 mL y su hematocrito es muy alto, aproximadamente 60 a 80 %, con una muy pequeñacantidad de plasma y leucocitos. Se conservan en el banco de sangre a temperatura de 1 a6°C hasta por 42 días.11 Su única indicación es el tratamiento sintomático de la anemia,principalmente cuando hay hemorragia aguda o cuando el nivel de Hb es < 7 g/dL.12,13

Algunos pacientes, como aquellos con uremia o los que tienen cardiopatía isquémica, podríanrequerir transfusión con niveles de hemoglobina un poco más altos, aunque raramente unatransfusión de paquete globular es necesaria con Hb de 10 g/dL o más.14,15,16 La velocidad conla que se puede transfundir un paquete globular depende de las características del paciente,pero nunca debe rebasar las 4 horas por el riesgo de contaminación bacteriana y de hemolisispor calor. En general, cada unidad de paquete globular incrementa la Hb del paciente de1‑1.5 g/dL aunque esto es muy variable dependiendo de la causa de la anemia. Debetransfundirse la menor cantidad de paquetes globulares necesarios para que el paciente estélibre de síntomas de anemia.Concentrados plaquetarios y aféresis de plaquetasSon los hemocomponentes ricos en plaquetas. Un concentrado plaquetario contiene 0.5 x1011 plaquetas en un volumen aproximado de 50 mL y se obtiene por centrifugación de lasangre entera de un donante. Una aféresis de plaquetas contiene 3 x 1011 plaquetas en unvolumen aproximado de 200 mL y se obtiene de un donante de plaquetas a través de lamáquina de aféresis.11 En el banco de sangre las plaquetas se conservan hasta 5 días a unatemperatura de 20 a 24°C y en agitación continua por su tendencia a agregar. Se considera

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que 6 concentrados plaquetarios contienen la misma cantidad de plaquetas que una aféresisy que una aféresis de plaquetas contiene una dosis suficiente de plaquetas para un adulto.Los concentrados plaquetarios también pueden transfundirse a razón de 1 bolsa por cada 10kg de peso. Las plaquetas se transfunden rápidamente a goteo continuo. En general, 1concentrado plaquetario incrementa la cuenta de plaquetas del paciente entre 7‑10 miL/µL yuna aféresis incrementa la cuenta plaquetaria en 50 miL/µL, aunque esto es muy variabledependiendo de la causa de la trombocitopenia.17 La única indicación para la transfusión deplaquetas es la prevención y el tratamiento de la hemorragia por trombocitopenia otrombocitopatía. Hay tres situaciones clínicas donde la transfusión de plaquetas no estáindicada aun cuando haya trombocitopenia grave (excepto si existe un sangrado que pone enpeligro la vida del paciente): a) la trombocitopenia inmune primaria, b) la trombocitopeniainducida por heparina y c) la púrpura trombótica trombocitopénica.18,19

El umbral para transfundir plaquetas es variable y depende de las características del pacientey del riesgo de hemorragia:En pacientes crónicamente trombocitopénicos por ejemplo, los pacientes con falla medular1.

secundaria, anemia aplásica o mielodisplasia, que están estables (sin infección, sin

sangrados), la transfusión debe esperar a que la cifra de plaquetas sea <5 miL/µL.

En pacientes con mielosupresión por quimioterapia que están estables (sin fiebre, sin2.

sangrados), la transfusión debe realizarse cuando la trombocitopenia sea <10 miL/µL.

En pacientes críticamente enfermos o con fiebre, la transfusión de plaquetas puede realizarse3.

con <20 miL/µL.

Para la mayoría de los pacientes con procedimientos invasivos (cirugía general, catéteres,4.

biopsias, etc.) la transfusión de plaquetas se realiza si la cuenta es <50 miL/µL, aunque en

algunos procedimientos como la punción lumbar o la biopsia hepática, en los que no se puede

hacer hemostasia directa, se prefiere elevar el umbral a < 70 miL/µL.

Solo para pacientes neuro quirúrgicos, cirugía de la cámara posterior del ojo o pacientes con5.

alto riesgo de hemorragia cerebral, debe transfundirse plaquetas cuando la cuenta de estas

sea <100 miL/µL.Plasma fresco congeladoEs el hemocomponente que contiene todos los factores de la coagulación a razón de 1unidad/mL (o en el caso de fibrinógeno 1 mg/mL). Tiene un volumen aproximado de 250 mL,de forma que contiene 250 unidades de cualquiera de los factores de la coagulación o 250 mg

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de fibrinógeno. Para ser plasma fresco debe separarse de la sangre entera y congelarse enlas primeras 8 horas de su donación, de lo contrario se denomina plasma envejecido y lacantidad de los factores de la coagulación (en particular los factores más frágiles como elfactor V y el VIII) será menor. Se conserva congelado a -18°C hasta por 1 año y paratransfundirse debe calentarse en baño María a 36°C inmediatamente antes de suadministración. Una dosis de 10 a 20 mL/kg incrementa la actividad de todos los factores dela coagulación en 20 %, el nivel hemostático mínimo para cualquiera de los factores de lacoagulación. Está indicado en las siguientes situaciones:20,21 Paciente con sangrado activo ycon tiempos de coagulación prolongados.a) Pacientes sin sangrado, pero con tiempos de coagulación prolongados que seránsometidos a procedimientos invasivos o cirugía.b) Pacientes con deficiencia de uno o más factores de la coagulación (con TP o TTPaprolongados) que tienen hemorragia activa o que van a ser sometidos a procedimientosquirúrgicos,, cuando no se dispone de concentrados específicos.c) Para la reversión del efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K (comoWarfarina o Acenocumarina), junto con la vitamina K intravenosa, cuando los concentrados decomplejo protrombínico (CCP) no estén disponibles.d) Pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica como plasmaféresis.e) En pacientes con transfusión masiva (junto con paquetes globulares y plaquetas)Es importante considerar que la transfusión de plasma nunca corregirá los tiempos decoagulación del paciente, ya que a las dosis terapéuticas solo aporta la cantidad mínimahemostática de cualquiera de los factores de la coagulación y nunca corrige por completo ladeficiencia de un factor.Crio precipitado.Es el hemocomponente rico en los factores de la coagulación de más alto peso molecularcomo son el fibrinógeno, el factor VIII, el factor XIII y el factor de von Willebrand. Su nombre lodebe al hecho de que para separar estos factores el plasma es congelado y descongelado enfríio. Una vez descongelado, debe transfundirse de inmediato a goteo continuo. Una unidadde crio precipitado tiene un volumen aproximado de 10 mL y contiene 250 mg de fibrinógeno,100 U de factor VIII, 80 U de factor de von Willebrand y 30 U de factor XIII. Las indicacionespara el uso de crio precipitado incluyen:22a) Aporte de fibrinógeno en pacientes con sangrado por hipofibrinogenemia odisfibrinogenemia, congénita o adquirida, cuando el fibrinógeno es < 150‑-200 mg/dL y elconcentrado de fibrinógeno no estáa disponible.b) Aporte de fibrinógeno en pacientes sin sangrado, portadores de hipofibrinogenemia odisfibrinogenemia, congénita o adquirida, cuando el fibrinógeno es < 150‑-200 mg/dL y queserán sometidos a procedimientos invasivos o cirugía, cuando el concentrado de fibrinógenono esté disponible.c) Aporte de FXIII en pacientes con deficiencia de este factor, cuando el concentrado

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especifico no está disponibled) Hemofilia A y EvW, cuando los concentrados específicos no están disponibles.La dosis de crio precipitado es de 1 unidad por cada 10 kg de peso del paciente.Modificaciones adicionales a los hemocomponentes

Los hemocomponentes pueden leuco reducirse (filtrarse de leucocitos), desplasmatizarse(lavarse de plasma y dejar en su lugar solución salina) o irradiarse. Cada una de estasmodificaciones tienen su propósito:Leucorreducción: consiste en el filtrado del hemocomponente (en el banco de sangre o a la

cama del paciente) para reducir de la cantidad de leucocitos a <5 x 106. Esto tiene la

finalidad de evitar las reacciones transfusionales no hemolíticas, evitar la transmisión de

citomegalovirus y reducir la aloinmunización HLA. Los pacientes que deben recibir productos

filtrados son aquellos pacientes candidatos a trasplante de médula ósea, portadores de un

trasplante de médula ósea o pacientes con antecedentes de reacciones transfusionales no

hemolíticas.

Lavado: consiste en remover el plasma y sustituirlo por solución fisiológica, esto para reducir

la cantidad de proteínas y anticuerpos que se puedan transfundir. La finalidad es reducir la

posibilidad de reacciones transfusionales no hemolíticas y cuando se transfunden plaquetas

de un grupo ABO diferente (para eliminar las aglutininas anti-A y anti-B). Una vez que los

hemocomponentes se han desprovisto de plasma, deberán transfundirse de inmediato ya

que, la supervivencia de las células se reduce.

Irradiación: consiste en someter a los hemocomponentes a pequeñas cantidades de radiación

gamma (25 Gy) para eliminar la actividad de los linfocitos que pudieran existir. Se utiliza para

prevenir la enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión, una grave

enfermedad que puede afectar a los pacientes severamente inmunocomprometidos (como

aquellos que han recibido ATG, trasplantes de médula ósea, fludarabina o neonatos

prematuros).

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Compatibilidad de los hemocomponentes

En general debe respetarse la compatibilidad ABO y Rh a la hora de transfundir a un paciente.No solo es importante observar la compatibilidad en los paquetes eritrocitarios, también debeobservarse la compatibilidad del plasma contenido en los concentrados plaquetarios y en elplasma fresco congelado, ya que el paso de aglutininas anti-A y anti-B puede ocasionarhemolisis. Solo en el caso de crioprecipitado no es importante la compatibilidad ABO o Rhporque la metodología de preparación elimina por completo cualquier glóbulo rojo yanticuerpos.23

La elección de los distintos hemocomponentes de acuerdo con el grupo ABO del paciente semuestra en la tabla 1.

Tabla 1.Elección de paquetes globulares, plaquetas y plasma de acuerdo con el grupo ABO delpaciente

Grupo delpaciente

Paqueteglobular Plaquetas Plasma fresco

congelado

O O O, A, B y AB O, A, B y AB

A A y O A y AB, o grupos O y Bdesplasmatizados A y AB

B B y O B y AB, o grupos O y Adesplasmatizados B y AB

AB O, A, B y AB AB, o grupos O, A o Bdesplasmatizados AB

Los paquetes globulares siempre deben respetar la compatibilidad Rh, solo en situaciones deextrema urgencia podría administrarse sangre Rh positiva a pacientes Rh negativos, perodespués de salvar la urgencia estos pacientes deben recibir globulina anti-D para evitar quequeden sensibilizados. Los individuos con sangre O negativa se conocen como donadoresuniversales y los que tienen sangre tipo AB positivo pueden recibir todos los tipos de sangre yse les conoce como receptores universales.

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Para la transfusión de paquete globular se necesita realizar las siguientes pruebas:Pruebas de compatibilidadSon pruebas de laboratorio que permiten detectar anticuerpos en el receptor contraantígenos de las células que se transfundirán. Para esto son necesarias diferentes pruebas enel receptor, primero la determinación del grupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares(anticuerpos aloinmunes contra antígenos eritrocitarios diferentes a los del sistema ABO), asícomo de pruebas cruzadas. Estas últimas se llevan a cabo entre el suero del receptor ycélulas del donador (eritrocitos o plaquetas), ello ayuda a determinar la presencia deanticuerpos en el suero del receptor frente a antígenos tanto ABO como el resto de antígenoseritrocitarios. Estas pruebas se realizan de manera rutinaria en la transfusión de sangre total,debido a la importancia y gravedad de reacción hemolítica en aquellos casos deincompatibilidad eritrocitaria. En caso de transfusión de plaquetas las pruebas decompatibilidad se realizan solo en caso de sospecha de anticuerpos (refractariedadplaquetaria). La negatividad de esta prueba asegura la compatibilidad entre donante yreceptor, pero ello no evitará reacción hemolítica retardada ni la aloinmunización. Las pruebas cruzadas se dividen en dos grandes grupos: Mayor: de suma importancia para la transfusión, consiste en unir suero del receptor con

glóbulos rojos del donador, esto determinará si existe compatibilidad ABO entre receptor y

donador, además de identificar la presencia de anticuerpos en el suero del receptor que

puedan producir hemolisis o aglutinación de eritrocitos transfundidos.

Menor: en esta prueba se une suero del donador con eritrocitos del receptor. Es menos

significativa, ya que en caso de que se detecten anticuerpos en el plasma del donador que

reaccionen con los eritrocitos del receptor, se diluyen en el volumen sanguíneo circulante sin

que tengan oportunidad de actuar.Las pruebas son compatibles cuando no se observa hemólisis ni aglutinación, de lo contrariola aglutinación indica que algún anticuerpo del suero del donador se unió con los eritrocitosdel receptor indicando incompatibilidad en la prueba.5 En aquellos pacientes en los que elgrupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares son negativos, se puede descartar una reacción

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antígenoanticuerpo por anticuerpos diferentes del ABO. Por lo tanto, el receptor puede recibircualquier unidad de concentrado eritrocitario compatible ABO, comprobada con una pruebarápida de compatibilidad sin necesidad de hacer una prueba completa y esto es muy útil en eltransquirúrgico, dado que en ocasiones no es posible esperar a las pruebas cruzadascompletas por lo complejo de la hemorragia. La prueba cruzada completa se deberá realizarindudablemente en caso de anticuerpos irregulares positivos.Cuando se desea disminuir el riesgo de transmisión de virus (por ejemplo, citomegalovirus enpacientes que serán sometidos a trasplante de órganos) se debe indicar al banco de sangreque se otorgue un concentrado eritrocitario con leucorreducción, ya que también disminuye elnúmero de reacciones febriles no hemolíticas, así como la isoinmunización asociada alcomplejo de histocompatibilidad (HLA). También ha demostrado disminuir lainmunomodulación condicionada por el evento transfusional y con ello disminuir el riesgo deinfecciones e incluso de diseminación de cáncer. Sin embargo, no es una técnica que debageneralizarse, principalmente por los altos costos que implica.Es importante conocer algo de la nomenclatura utilizada en esta materia, de modo quedescribiremos algunos conceptos como breviario.Aféresis: procedimiento que tiene por objeto la separación de componentes de la sangreprovenientes de un donante de sangre humana, mediante centrifugación directa o conmáquinas de flujo continuo o discontinuo.Aglutinación: reacción caracterizada por agrupación de células o partículas resultante de lainteracción entre antígeno y anticuerpo.Aloanticuerpo: inmunoglobulina resultante de una respuesta inmune a un antígeno ajeno alindividuo.Anticuerpo: inmunoglobulina resultante de una respuesta inmune a un antígeno propio oajeno al individuo.Anticuerpo irregular de importancia clínica: inmunoglobulina plasmática poco frecuente(prevalencia menor del 1 %) que puede causar enfermedad a través de diferentesmecanismos.Antígeno: sustancia capaz de estimular una respuesta inmune con la formación deanticuerpos.Incompatibilidad mayor: cuando el plasma del receptor contiene anticuerpos en contra de loseritrocitos del donador.Incompatibilidad menor: cuando el plasma del donador contiene anticuerpos en contra de loseritrocitos del receptor.Inmunoglobulina: proteína presente en el plasma de mayor peso molecular que la albúmina,que actúa como anticuerpo.Leuco depleción: procedimiento por el cual se disminuyen de tres o más logaritmos losleucocitos de algún componente celular de la sangre, se logra con el empleo de filtros detercera generación.Leucorreducción: procedimiento por el cual se disminuyen hasta un logaritmo los leucocitos

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de algún componente celular de la sangre, puede lograrse con los métodos actuales defraccionamiento.Sangre: tejido hemático con todos sus componentes.Sangre total: tejido hemático tal y como se obtiene en una sesión de extracción, suspendidoen una solución anticoagulante.Sangre fresca: tejido hemático de reciente extracción que se ha mantenido en condicionesadecuadas de conservación y que mantiene todas las propiedades de sus diversoscomponentes.Sangre reconstituida: unidad de concentrado de eritrocitos a la que se le agrega plasma encantidad suficiente para obtener un hematocrito dentro del rango normal.Sangre reconstituida unitaria: el concentrado de eritrocitos al que se le ha agregado su propioplasma fresco descongelado hasta lograr un hematocrito útil para fines terapéuticos.Sangre reconstituida de distintos donantes: el concentrado de eritrocitos al que se le haagregado plasma fresco descongelado proveniente de otro donante hasta lograr unhematocrito útil para fines terapéuticos.Concentrado de eritrocitos en solución aditiva: unidad que contiene mayoritariamenteglóbulos rojos obtenidos por fraccionamiento de una unidad de sangre total de una donaciónúnica o de una sesión de aféresis a la que se añade una solución nutritiva o conservadora.Concentrado de eritrocitos en solución aditiva sin la capa leuco plaquetaria: unidad deglóbulos rojos de la que se ha eliminado gran parte la capa donde se localizan los leucocitos ylas plaquetas.Concentrado de eritrocitos leucodepletado: unidad de glóbulos rojos sometida a eliminaciónde leucocitos hasta una cifra igual o menor de un millón por unidad, desde su extracciónmediante aféresis o mediante técnicas de filtrado.Concentrados de eritrocitos lavados: unidad de glóbulos rojos de la que se han removido enproporción suficiente el plasma y la capa leuco plaquetaria mediante enjuagues sucesivos consolución salina isotónica.Concentrado de eritrocitos congelados: unidad de glóbulos rojos en una solución de glicerolcomo agente preservador que permite conservarlos a bajas temperaturas e incrementar superiodo de vigencia.Concentrado de eritrocitos irradiados: unidad de glóbulos rojos sometida a técnicasestandarizadas de radiación ionizante.Concentrado de plaquetas: unidad que contiene principalmente trombocitos suspendidos enplasma, obtenidos por aféresis o preparados mediante fraccionamiento de unidades desangre fresca de una donación única.Concentrado de plaquetas unitario o recuperado: unidad que contiene trombocitos ensuspensión, obtenida mediante fraccionamiento de una unidad de sangre total.Mezcla de plaquetas: el volumen resultante de combinar en condiciones de esterilidad variasunidades de plaquetas recuperadas.Concentrado de plaquetas obtenidas por aféresis: unidad que contiene trombocitos en

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suspensión obtenida por métodos de aféresis.Concentrado de plaquetas leucodepletado: unidad o mezcla de trombocitos sometidas aeliminación de glóbulos blancos hasta una cifra igual o menor de un millón por unidad desdesu extracción mediante aféresis o mediante técnicas de filtrado.Concentrado de plaquetas lavadas: unidad o mezcla con trombocitos recuperados u obtenidospor aféresis de la que se ha removido en proporción suficiente el plasma mediante enjuaguessucesivos con solución salina isotónica con o sin amortiguador.Plaquetas irradiadas: unidad o mezcla de plaquetas sometida a técnicas estandarizadas deradiación ionizante.Concentrado de granulocitos: unidad obtenida en una sesión de aféresis, que contieneprincipalmente neutrófilos suspendidos en plasma.Plasma: el componente específico separado de las células de la sangre.Plasma fresco: aquel obtenido de un donante de sangre total o mediante aféresis, en estadolíquido, mantenido durante un periodo de tiempo y a una temperatura determinada quepermitan que los factores lábiles de la coagulación permanezcan funcionales.Plasma desprovisto de factores lábiles: aquel que por longevidad o defectos en laconservación ha perdido la actividad de los factores V y VIII de la coagulación.Plasma desprovisto del crioprecipitado: componente obtenido de una unidad de plasma frescocongelado, consistente en el remanente plasmático que queda al retirar la porción del plasmaque precipita en frío.Plasma rico en plaquetas: el que contiene abundantes trombocitos en suspensión.Plasma en cuarentena: aquel en que se efectúa el control de las pruebas de detección deagentes infecciosos con una nueva determinación en el donante en tiempo tal que cubra elperiodo de ventana habitual de los marcadores de las infecciones virales transmisibles portransfusión.Unidad de crioprecipitado: fracción proteica del plasma fresco congelado que precipita aldescongelarse en condiciones controladas, obtenida de un solo donante.Mezcla de crioprecipitados: el volumen resultante de combinar en condiciones de esterilidadvarias unidades de crioprecipitados.7

Hemorragia perioperatoria

No existe una definición estándar para definir la hemorragia perioperatoria, lo que dificulta elmanejo estandarizado. Dyke24 propone una definición basada en variables clínicas fácilmentemedibles las cuales servirían para hacer una medida clínica estándar de calidad. Sin embargo,el manejo de la hemorragia perioperatoria (periodo pre, trans o postoperatorio) se refiere a latransfusión de hemocomponentes ya sean autólogos o alogénicos o bien, terapias adyuvantes(hemoderivados) como fármacos o técnicas encaminadas a reducir o prevenir la pérdidasanguínea y evitar al máximo la necesidad de una transfusión alogénica. La identificación dela pérdida hemática puede resultar difícil de detectar, especialmente en pacientes con buena

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reserva cardiovascular, por lo que un alto índice de sospecha son los signos clínicosdisminución de la presión sistólica < 70 – 90 mmHg, palidez de piel y mucosas, taquicardia eincluso alteraciones del estado de alerta.25

Aunado a lo que representa un escenario clínico de hemorragia aguda per se, está biendemostrado que existen factores humanos que sobre agregan un mayor riesgo para elpaciente como: a) Problemas quirúrgicos, b) falta de comunicación entre el equipo quirúrgico,c) las potenciales complicaciones que se desprenden de esta, se tiene evidencia de queexiste ineficiencia en la comunicación cirujano – anestesiólogo en por lo menos 34 % de loscasos, d) retraso en el inicio de la reanimación por parte del anestesiólogo, hipovolemiaprevia al procedimiento (falta de personal de ayuda al anestesiólogo), e) retraso en lasolicitud de los hemoderivados, f) no contar con equipos adecuados para la transfusión, g)falta de equipos que permitan realizar monitorización de forma continua y en tiempo real dela hemoglobina, h) falta de disponibilidad de accesos vasculares, i) falta de juicio para iniciarla transfusión de hemoderivados, j) subestimación de la pérdida hemática, particularmentecuando el sangrado es en compartimentos o cavidades y k) la entrega tardía de los productossanguíneos al quirófano y retardo en la realización de pruebas de compatibilidad.Principalmente entre las indicaciones y manejo que se deben dar al paciente antes de lacirugía se deben incluir: 1) tratar la anemia en caso de que esté presente, 2) suspensión deantiagregantes y anticoagulantes (instituir una terapia “puente”) para no dejarlo desprotegidoy 3) la posibilidad de auto donar sangre.Atención en el sitio de acción

TromboelastografíaPor lo regular se utilizan pruebas de laboratorio estándar para evaluar el funcionamiento delsistema hemostático del paciente (recuento plaquetario, tiempo de protrombina y tiempoparcial de tromboplastina activado), dejando a un lado pruebas más específicas sobre lainiciación del coágulo, así como de la interacción entre los mecanismos celulares yenzimáticos de la coagulación como la tromboelastografía (TEG). A la fecha, cada vez haymás informes que detallan el uso de la TEG para monitorear prácticamente en tiempo real lacoagulación durante una cirugía y de esta manera poder disminuir el consumo innecesario deproductos hemáticos, ya que a pesar de numerosos avances en la tecnológica acerca de laterapia farmacológica para mejorar la hemostasia se siguen consumiendo entre 10 y 20 % delos productos sanguíneos alogénicos en muchos de los procedimientos quirúrgicos.La tendencia actual es emplear la tromboelastografía como guía para la terapia transfusionalen tiempo real durante las cirugías, concepto conocido como “atención en el sitio delcuidado” (point of care). Con una reducción en el requerimiento transfusional y en el volumentotal de transfusión, principalmente en el periodo postoperatorio, lo que refleja posiblementela corrección temprana de trastornos de la coagulación, el cual provee evaluación de toda lavía hemostática. Dentro de las ventajas de la tromboelastografía se encuentra la posibilidad

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de la identificación de trastornos hemostáticos de una forma dinámica, incluso antes de lareversión de la anticoagulación requerida, permitiendo la adquisición oportuna dehemoderivados. La tromboelastografía es un método que mide las propiedades viscoelásticasdel coágulo, ya que documenta la integración de las plaquetas con la cascada de coagulación.La obtención del perfil tromboelastográfico requiere 0.36 mL de sangre total que se coloca enuna campana oscilatoria a 37°C, una espiga suspendida en la campana mediante un alambrede torsión que se encuentra conectado a una computadora. (Ver figura 1)

Los parámetros indican si el defecto en la coagulación se debe a cualesquiera de lossiguientes problemas: a) al número de plaquetas, b) a su adhesividad, c) cantidad de factoresde coagulación, d) exceso de heparina, e) retardo en la activación del coágulo, f) fibrinólisisexcesiva, por mencionar algunos. Destaca, que la determinación de dichas curvas se realizaen sangre total en una sola muestra, sin que se requiera del procesamiento de múltiplesmuestras que analicen todos los elementos de coagulación por separado. (Ver Figura 2)

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Las diferentes etapas de la coagulación se evalúan en tiempo real a través de lainterpretación de siete variables principales: 26 (Figura 3)

I. R (tiempo de reacción): eEs el tiempo que transcurre entre la colocación de la muestraen la copa hasta la formación de las primeras bandas de fibrina. Puede prolongarse cuandohay deficiencia de factores de coagulación, acción de heparina (no fraccionada o de bajo pesomolecular) y de warfarina. Por el contrario, su acortamiento implica hipercoagulabilidad de

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cualquier etiología. Su valor normal es de 4-8 minutos.II. K (tiempo de coagulación): eEs el tiempo que transcurre entre el inicio de formación defibrina, hasta que el coágulo llega a su máxima fuerza o la amplitud del trazadotromboelastográfico alcanza 20 mm, es decir, evalúa la cinética de formación del coágulo. Sepuede observar acortamiento cuando hay aumento en la función plaquetariaplaquetaria,hiperfibrinogenemia y se puede prolongar cuando hay deficiencia de factores de coagulación,o en presencia de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Su valor normal es de 1-4minutos.III. Ángulo alfaa: fFormado por el brazo de R y la pendiente de K. Representa la velocidadde formación de bandas de fibrina y fortalecimiento del coágulo,; representa principalmenteel nivel de fibrinógenofibrinógeno, aunque puede alterarse en menor proporción poralteraciones en la función plaquetaria. Se aumenta su angulación cuando hayhiperagregabilidad plaquetaria o hiperfibrinogenemia y disminuye su angulación cuando hayhipofibrinogenemia o en presencia de anticoagulantes. Su valor normal es de 47 a 74 grados.IV. Amplitud Máxima (MA): sSe mide en milímetros y evalúa la máxima rigidez o fortalezaalcanzada por el coágulo, que depende principalmente del número y función de las plaquetasy en menor proporción de la formación de fibrina. Se acorta con la disminución de número ofunción de las plaquetas. Su valor normal va desde 55-73 mm.V. LY30: es la medida del porcentaje de lisis del coágulo 30 minutos después de alcanzarla amplitud máxima, ; refleja la estabilidad del coágulo. Por lo tanto,o se aumenta en procesosen los que haya algún grado de fibrinolisis primaria o secundaria. Su valor normal va del 0 al8 %.VI. G: mMide la firmeza global del coágulo. La unidad de medición es en dinas por cm2.Se calcula a partir de la siguiente fórmula: 5000MA/(100-MA).VII. Índice de coagulación: mMide en forma global el estado de coagulación del paciente.Se deriva de los valores de R, K, MA y ángulo alfaa. Sus valores normales se encuentran entre-3 y +3. Los valores positivos (mayores de +3) indican que la muestra es hipercoagulable,mientras que los valores negativos (menores de -3) indican que la muestra es hipocoagulable.Conclusiones

Hablar del adecuado uso de productos sanguíneos en cirugía es hablar de decisiones basadasen principios éticos, legales, de la comprensión de la fisiopatología de la coagulación, de laexperiencia, pero sobre todo de la evidencia científica.Existe controversia en cuanto al aumento de la captación y entrega de oxígeno contransfusión sanguínea, en donde juega un papel muy importante el tiempo dealmacenamiento de los hemoderivados. El objetivo en el paciente quirúrgico es mantener unadecuado comportamiento hemodinámico con una adecuada perfusión de los órganos. Latransfusión siempre tiene que ir encaminada a administrar lo que realmente hace falta, latromboelastografía representa una herramienta tecnológica que guía la transfusión y

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administración de antifibrinolíticos, evitando el uso de hemoderivados en forma empírica, conun gran éxito en los trastornos de coagulación, que en muchas ocasiones son causados poruna hemodilución ante la presencia de hemorragia trans quirúrgica en una fase críticasustitutiva con soluciones.Desafortunadamente el tromboelastógrafo es un recurso que no está disponible en todos loshospitales, pero definitivamente consideramos que sería la primera opción para tomar unadecisión terapéutica y quizás hacia allá vayan las tendencias del concepto del point of careaunada a la tecnología de extracción de señal (SET™) relativa al monitoreo no invasivo de laconcentración de Hb en tiempo real.Referencias:Pierce A, Pittet JF, Practical Understanding of Hemostasis and Approach to the Bleeding1.

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Hemorragia Crítica en CirugíaPrincipios en Cirugía, Unidad XII - CirugíaCE, control de daños, hemorragia, PFC, reacción hemolítica, transfusión