TRABALHO DE RADIOTERAPIA

1. PLANEJAMENTO RADIOTERÁPICO

1.1 TIPOS DE PLANEJAMENTO

O planejamento não gráfico, empregado fundamentalmente em campos

simples e em campos paralelos opostos. Neste caso é calculada a unidade monitor

(tempo) para aplicar a dose prescrita a um ponto no eixo central, empregando

geralmente os PDD no eixo central, os TPR ou os TMR, assim como as tabelas de

taxa de dose do feixe. O tamanho e forma do campo, que define o volume de

tratamento de termina a partir de filmes radiográficos realizados durante a

simulação.

O planejamento com representação gráfica é empregado em grande número

de pacientes. Neste método o volume de tratamento é definido a partir dos cortes da

Tomografia Computadorizada (CT) ou a partir de placas ortogonais de simulação. O

contorno do paciente é obtido mediante o uso de implementos mecânicos (por

exemplo, cintas de chumbo, instrumentos de medida de contorno, simulador de

tratamento) ou com o emprego da CT. (O arranjo de campos e o cálculo das

distribuições de dose é realizado utilizando um sistema de planejamento

computadorizado; o tamanho dos campos é decidido como no processo a).

Posteriormente o radioterapeuta prescreve a dose em um ponto ou em um

volume.

O planejamento de tratamento em 3D se diferencia das opções acima

mencionadas na definição dos volumes-alvo, os volumes de tecido normal e as

superfícies dos contornos que são obtidos diretamente da CT. É muito significativo o

fato de que apesar do desenho dos campos (angulações), o tamanho e forma destes

são definidos a partir da 3D são capazes de produzir radiografias por reconstrução

digital a partir dos dados da CT. É possível prescrever a dose em um ponto, em uma

curva de isodose, uma superfície de isodose ou um nível de dose em um histograma

de dose-volume (HDV).

O processo representado esquematicamente na Tabela VI é descrito no

Apêndice G.

2. DELINEAMENTO DE ESTRUTURAS PARA UM PLANEJAMENTO 3D (GTV,

CTV, PTV).

Conceitos importantes foram publicados com finalidade de se padronizar as

nomenclaturas em tratamentos radioterápicos (ICRU, 1993). A definição de tecido

alvo seguiu a nomenclatura utilizada internacionalmente. O gross tumor volume

(GTV) ou volume do tumor grosseiro, foi definido como toda área tumoral vista na

tomografia de planejamento em conjunto com exame físico e exames

complementares como o PET-CT. O clinical target volume (CTV), ou volume-alvo

clínico, é o volume de doença clínica e subclínica por meio de definição do GTV, ou

seja, uma margem de segurança ao redor do GTV que leva em consideração

probabilidade de doença fora da região acometida. É o GTV com as áreas de

possível doença microscópica. O planning target volume (PTV), ou volume-alvo

planejado, inclui o volume a ser tratada com adição de margem de segurança para

compensar erros de posicionamento, movimentação da respiração e movimento dos

outros órgãos (ICRU, 1993).

CTV: volume-alvo clínico;

PTV: volume-alvo planejado

GTV: volume do tumor grosseiro

3. RADIOCIRURGIA

Radiocirurgia é um procedimento que permite uma cirurgia cerebral não invasiva,

ou seja, sem a abertura do crânio, por meio de feixes de radiação. É uma nova

técnica que é usada pra destruir, por meio de dosagem precisa de radiação, tumores

intracranianos que poderiam ser inacessíveis ou inadequados para cirurgia aberta.

Existem muitas doenças do cérebro nas quais o tratamento cirúrgico convencional é

difícil ou tem muitas consequências deletérias para o paciente, devido às artérias,

nervos, e outras vias estruturais danificadas.

A radiocirurgia emergiu como resultado de muitos desenvolvimentos que

ocorreram nos campos da neuroimagem e radiocirurgia, e continua a expandir suas

áreas de aplicação na neurocirurgia, oncologia (câncer), cirurgia de cabeça e

pescoço, e outras especialidades.

O principal fundamento da radiocirurgia é aquele da ionização seletiva sobre o

tecido a ser operado, por meio de feixes de radiação de alta energia. A ionização é a

produção de íons orgânicos que geralmente são deletérios às células, por formar

radicais livres que são danosos à membrana celular e nuclear, e mesmo à cadeia de

RNA e DNA das células, produzindo um dano irreparável a estas estruturas e então

à morte da célula. Então, a inativação biológica é realizada em um volume de tecido

a ser tratado, com um efeito destrutivo preciso. A dose de radiação absorvida pela

massa de tecido tratado é que define o grau de inativação biológica. Ele geralmente

é medido em unidades de Gray, a quantidade de energia definida por um joule por

kilo de massa.

A fim de executar uma terapia satisfatória, o neurocirurgião, assistido por

físicos especializados em medicina nuclear, escolhe o melhor tipo de radiação a ser

usada, e como ela será liberada. Geralmente, a dose total de radiação requerida

para matar um tumor, por exemplo, não é liberada em uma única sessão massiva

porque isto causaria efeitos colaterais indesejáveis sobre o paciente. Ao contrário,

ele é dividido em várias sessões de duração menor e dose de energia, em um

procedimento chamado dose fracionada. Mesmo quando administrada em

intervalos de vários dias entre elas, o efeito ionizante se acumula no tecido,

alcançando então, os mesmos resultados com consequências menos indesejáveis

para o paciente. A fim de planejar a incidência de radiação e dosagem, os

físicos desenham esboçando linhas de intensidade igual de radiação sobre a cabeça

do paciente (isto é chamado de mapa de isodose). Informação sobre a localização

de tumores é obtida de uma série de tomogramas compoutadorizados, os quais são

então alimentados por software computadorizados de planejamento.

Existem dois tipos de radiações usadas em radiocirurgia: nêutrons e raios

gama. O primeiro tipo de radiação é compreendido por raios gama, os quais são

feixes de fótons de alta energia que interagem com a coroa de elétrons dos átomos

que compõem o tecido irradiado, ionizando-os. Radiação gama é usada no

dispositivo gamma-knife, onde eles são produzidos por.

Eles também são usados em radiocirugia executada em um acelerador linear,

a fonte sendo agora um dispositivo comercial médico de uso universal na

radioterapia. O linac consiste de um tubo emissor de raios gama, com uma energia

de 4, 6 ou 18 milhões de elétron-volts (MeV).

A cabeça de emissão (chamada "gantry") é

mecanicamente rodada ao redor do paciente, em um

círculo completo. A cama onde o paciente se deita,

pode também ser movida em estágios lineares ou

angulares. A combinação dos movimentos do gantry e

a cama tornam possível o planejamento

computadorizado do volume do tecido cerebral o qual

irá ser irradiado. Dispositivos com uma energia de 6

MeV são mais adequados para o tratamento do cérebro, devido ao menor volume a

ser irradiado. Além disso, o diâmetro do feixe de energia deixando a cabeça de

emissão pode ser ajustado ao tamanho da lesão por meio de colimadores (um

orifício com diferentes diâmetros, variando de 5 a 40 mm, em passos de 5 mm).

O segundo tipo de radiação é usada na terapia por captura de nêutrons

(TCN). O processo de absorção de radiação que acontece aqui é descrito em física

como efeito "Bragg-peak". Uma pilha nuclear é usado para irradiar a cabeça do

paciente com nêutrons pesados. Os nêutrons deixam a pilha através de um conduto

chamado "porta médicos". Ao chegar à região-alvo do cérebro, os nêutrons colidem

com os núcleos dos átomos-alvo na área a ser tratada. A fim de alcançar energia

máxima, são usados átomos de boro. Eles são absorvidos por células cancerosas

no cérebro, quando realizados por uma subst6ancia especial que é injetada na

circulação sanguínea do paciente. A fissão nuclear dos átomos de boro liberam,

então, os prótons (chamados partículas alfa), conduzindo à ionização e à morte das

células "más". Tudo isto acontece dentro de um círculo com um raio de 0.01 mm

circulando o átomo fissionado, alcançando um alto grau de ionização nesta região.

A seleção do tipo apropriado de radiação e

dispositivo dependem de muitos fatores. Radiocirurgia

por Gamma-knife é aplicada em isocentros com mais

de 30 mm de diâmetro, que funcionam melhor para

pequenas lesões. Aceleradores lineares alcançam isocentros com mais de 40 mm

de diâmetro. Com ciclotrons de prótons, as lesões tratáveis podem ter mais que 100

mm de diâmetro, enquanto que, na terapia por captura de nêutrons, o campo pode

ser toda a cabeça.

4. IMRT (RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA)

Radioterapia de Intensidade Modulada – IMRT é uma avançada modalidade de

tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de radiação aos

volumes-alvos, quer seja tumores grosseiros principais, visíveis em exames de

imagem (GTV), que seja em regiões de alta probabilidade de dispersão celular

(CTV), minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz.

O planejamento é feito de uma maneira inversa, na qual são prescritas aos

volumes-alvo doses mínimas e máximas necessárias ao controle tumoral, além de

serem prescritas também doses máximas aos órgãos de risco, com base em

restrições bem estabelecidas de probabilidade de complicações. Com isso, a

distribuição de dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumes-

alvo em três dimensões, por meio da modulação ou do controle da intensidade da

radiação em pequenos múltiplos volumes de cada campo.

Em geral, é utilizado cerca de cinco a nove campos de radiação, orientados em

torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com Sistemas de

Colimação de Múltiplas Folhas – MLC. O paciente permanece imóvel sobre uma

mesa de tratamento e são feitas imagens para servir de guia na localização precisa

do paciente em relação às imagens de referência (IGRT) e para a visualização das

estruturas internas, que em alguns casos podem ser volumes móveis, como a

próstata.

Como é possível reduzir a razão de dose e o volume irradiado em tecidos

normais, muitas vezes é permitido administrar doses maiores e mais efetivas aos

tumores com poucos efeitos colaterais, se comparados com técnicas de radioterapia

convencional.

Atualmente, a IMRT é indicada principalmente para o tratamento de tumores de

próstata e de cabeça e pescoço, tumores ginecológicos, gastrointestinais e tumores

do sistema nervoso central. Esse tipo de terapia também pode ser um poderoso

aliado no tratamento de tumores pediátricos, devido à alta capacidade de redução

de dosagem em tecidos sadios.

Trata-se de uma técnica altamente complexa, na qual um grande número de

profissionais são envolvidos, como: radioterapeuta, físicos-médicos, dosimetristas,

técnicos de radioterapia e enfermeiros.

A complexidade do processo implica na verificação precisa da dose que será

administrada ao paciente, por meio de controles de qualidade executados pelo

físico-médico, para cada plano.

5. BRAQUITERAPIA

É uma forma de radioterapia em que materiais radioativos são implantados nas

proximidades do tumor. A palavra braquiterapia origina-se do grego (brachys = junto,

próximo) e define uma modalidade de tratamento em que doses de radiação são

liberadas para atacar as células tumorais, sem que um grande número de células

sadias seja afetado. Estes implantes podem ser temporários ou permanentes.

Diferenças entre Braquiterapia e Radioterapia externa, Na braquiterapia, a

radiação tem origem nos materiais radioativos colocados no interior do corpo, perto

do tumor. Essa proximidade permite que altas doses de radiação sejam liberadas

para atacar o tumor. A radiação fica restrita à região, não afetando órgãos mais

distantes. Na radioterapia externa, a fonte de radiação é geralmente um acelerador

linear, que emite feixes de raios que alcançam o tumor após atravessar diferentes

tecidos. Dessa forma, órgãos e tecidos sadios, situados no trajeto dos raios estão

sujeitos aos efeitos da radiação. Comparada à radioterapia externa, a braquiterapia

permite aplicar doses maiores, em intervalos de tempo menores e a volumes mais

restritos.

5.1 PRINCIPAIS FONTES

Fontes de radiação normalmente utilizadas (radionuclídeos) para braquiterapia

Radionuclídeo Tipo Semivida Energia

Césio-137 (137Cs) raio γ30,17

anos0,662 MeV

Cobalto-60 (60Co) raios γ 5,26 anos 1,17; 1,33 MeV

Irídio-192 (192Ir) raio γ 74,0 dias 0,38 MeV (média)

Iodo-125 (125I) raios X 59,6 dias 27,4; 31,4 e 35,5 keV

Paládio-103 (103Pd) raio X 17,0 dias 21 keV (média)

Ruténio-106 (106Ru) partículas β 1,02 anos 3,54 MeV

5.2 LDR E HDR

Braquiterapia de taxa de dose baixa (LDR)

A LDR usa pequenas sementes radioativas lacradas e de baixa força, do

tamanho de um grão de arroz, para ministrar a radiação no alvo. Essas sementes

são permanentemente implantadas no corpo. À medida que as sementes emitem

radiação, elas têm a força reduzida e em algumas semanas não emitem mais

quantidades sensíveis de radiação.

Braquiterapia de taxa de alta dose (HDR)

A HDR usa fontes radioativas de maior força (comparada à LDR) para

ministrar radiação no alvo. Em oposição à LDR, essas fontes só são implantadas no

corpo temporariamente.

5.3 ESTRATEGIAS DE BRAQUITERAPIA

Os dois principais tipos de tratamento por braquiterapia em termos de

colocação da fonte radioativa são intersticial e de contato.

No caso da braquiterapia intersticial, as fontes são colocadas diretamente no

tecido alvo do local afetado, como a próstata ou a mama.

A braquiterapia de contato implica a colocação da fonte de radiação num

espaço junto ao tecido alvo. Este espaço pode ser uma cavidade corporal

(braquiterapia intracavitária), como o colo do útero, útero ou vagina; um lúmen

corporal (braquiterapia endoluminal), como a traqueia ou o esófago; ou situar-

se no exterior (braquiterapia de superfície), como por exemplo, a pele.

Também é possível colocar uma fonte de radiação nos vasos sanguíneos

(braquiterapia intravascular) para o tratamento da reestenose do stent

coronário.

A colocação de fontes de radiação na área alvo pode

ser temporária ou permanente.

A braquiterapia temporária implica a colocação de fontes de radiação por um

período definido (normalmente um determinado número de minutos ou horas)

antes de serem retiradas.

A braquiterapia permanente, também conhecida por implantação de

sementes, implica a colocação de pequenos blocos ou sementes radioativos

(aproximadamente do tamanho de um grão de arroz) de baixa taxa de dose

no local do tumor ou de tratamento, que são deixados permanentemente

nesse local e se vão decompondo gradualmente. Durante um período de

semanas ou meses o nível de radiação emitido pelas fontes reduz até quase

zero. As sementes inativas permanecem então no local de tratamento sem

efeitos duradouros.

6. BIBLIOGRAFIA

http://www.cerebromente.org.br/n02/tecnologia/radiocirurg.htm

http://wikihosp.com.br/index.php/Braquiterapia

http://www.clinirad.com.br/?system=news&eid=156

http://content.atomz.com/pb00002f26/stage/lapt/patient/radiation-therapy/

treatment-techniques.html