PENDAHULUAN

Keganasan ginekologis merupakan keganasan terbanyak yang terjadi pada wanita

terutama di negara-negara berkembang termasuk di Indonesia. Di negara maju keganasan

pada payudaralah yang menempati urutan pertama. Dari seluruh keganasan ginekologis,

keganasan pada servik merupakan yang terbanyak. Keganasan pada servik menunjukkan

angka penurunan yang dramatis sejak tahun 2005 di Amerika. Ini sangat berbeda dengan

yang terjadi di negara dengan sosial ekonomi rendah dan negara berkembang yang justru

semakin meningkat. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta didapatkan 250 kasus

baru pertahunnya. Dari jumlah itu, 75-80% datang pada stadium lanjut dan dengan bulky

tumor berukuran lebih dari 4 cm. Situasi serupa di jumpai pada pusat–pusat onkologi di

Indonesia. Di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta

dijumpai 197 kasus baru pada tahun 2009.

Berbagai upaya telah dilakukan untuk menurunkan insiden dan kematian yang

diakibatkan oleh keganasan pada servik, di antaranya dengan melakukan pendekatan-

pendekatan faktor resiko dan terapi. Salah satu modalitas terapi keganasan ginekologis

adalah radioterapi. Radioterapi mempunyai peran yang sangat penting pada keganasan

ginekologis, khususnya pada keganasan servik. Menurut Swift (2004) 75-80 % pasien

dengan keganasan servik memerlukan radioterapi pada salah satu sesi terapinya, baik

sebagai terapi ajuvan, neo-ajuvan, paliatif, maupun pada kasus-kasus kedaruratan akibat

perdarahan dan metastasis yang disebabkan oleh keganasan servik.

1

Teori Dasar Radioterapi

Radioterapi adalah suatu cabang ilmu yang memanfaatkan radiasi pengion untuk

terapi keganasan. Radiasi pengion adalah radiasi berenergi tinggi yang memiliki

kemampuan untuk merubah atom atau kelompok atom netral yang tidak bermuatan dari

suatu materi yang dikenai radiasi tersebut menjadi bermuatan. Sifatnya tidak dapat

dilihat, didengar, diraba, dicium atau dirasa.

Dilihat dari teknik pemberiannya, dikenal radiasi eksterna, radiasi interna, dan

brakhiterapi. Pada keganasan servik, radiasi yang diberikan adalah radiasi eksterna dan

brakhiterapi. Perbedaan prinsip dari keduanya adalah pada tujuan terapi dan teknik

pemberiannya. Radiasi eksterna mempunyai jarak antara sumber radiasi dengan targetnya

(servik dan uterus), sedangkan brakhiterapi tidak ada jarak di antara keduanya. Tujuan

radiasi eksterna adalah untuk eradikasi tumor dengan perluasannya, sedangkan

brakhiterapi terbatas pada servik dan uterus, dengan dosis tinggi dan preservasi organ-

organ penting disekitarnya (buli, rektum dan usus halus) sehingga brakhiterapi lebih

dimanfaatkan untuk radiasi tambahan setelah radiasi eksterna atau diberikan di antara

radiasi eksterna.

Dasar-Dasar Radiobiologi

Yang dimaksud dengan radiobiologi adalah interaksi antara radiasi pengion

dengan molekul yang membentuk materi biologis yang mampu menimbulkan perubahan-

perubahan pada jaringan tubuh tersebut dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.

Apabila suatu radiasi pengion mengenai suatu materi (jaringan tubuh ), maka akan terjadi

suatu efek langsung dan tidak langsung. Pada efek langsung akan terjadi efek langsung

2

pada DNA yang berada pada inti sel, selanjutnya inti sel akan pecah dan lisis sehingga

DNA akan mati. Sedangkan pada efek yang tidak langsung radiasi pengion akan

berinteraksi dengan molekul air yang berada di sel/jaringan tubuh sehingga membentuk

suatu senyawa yang disebut sebagai radikal bebas, yang bersifat sangat reaktif dan

destruktif dengan demikian dapat dimanfaatkan untuk mengeradikasi sel-sel tumor.

Dalam pelaksanaan radiasi, harus dipertimbangkan manfaat/keuntungan dan

kerugian yang ditimbulkan akibat radiasi, yang lebih dikenal sebagai rasio terapeutik.

Rasio terapeutik adalah suatu rasio antara kemampuan mengeradikasi tumor sebanyak

banyaknya dibandingkan dengan kerusakan sel normal yang diakibatkan oleh radiasi.

Rasio terapeutik ini digambarkan dalam suatu kurva. Suatu terapi radiasi dikatakan ideal

bila jarak antara TCP (Tumor Control Probability) dan NTCP (Normal Tissue

Complication Probability) saling berjauhan. Untuk mencapai hal ini dapat diupayakan

dengan berbagai hal, di antaranya menggunakan teknik multi field, penggunaan

radiosensitizer, teknik konformal dan stereotaktik radioterapi, pemberian dosis terbagi/

fraksinasi serta memahami dasar-dasar radiosensitivitas, serta radio responsivitas.

Berbagai hal yang mempengaruhi radio sensitivitas di antaranya adalah jenis sel,

banyaknya mitosis dan diferensiasi tumor. Radio responsivitas dipengaruhi oleh berbagai

faktor, yang biasa dikenal sebagai 4R yaitu Repair, Redistribution, Repopulation, and

Reoxygenation.

Jaringan sehat/normal mempunyai kemampuan untuk memperbaiki diri lebih

cepat dibandingkan dengan sel tumor setelah pemberian radiasi. Dengan demikian,

apabila menginginkan pemberian radiasi secara hiperfraksinasi harus dipertimbangkan

masalah repair ini. Sel-sel yang mempunyai respon terhadap radiasi sebaiknya berada

3

pada fase G2 dan Mitosis pada saat diberikan radiasi sehingga pemberian sensitizer

radiasi umumnya untuk mempertahankan sel-sel berada pada fase G2 atau mitosis

menjadi lebih lama. Sel-sel yang masih bertahan pada saat pemberian radiasi umumnya

mempunyai kemampuan repopulasi yang tinggi sehingga proliferasi sel menjadi lebih

cepat. Sudah diketahui bersama bahwa sel-sel yang berada pada keadaan hipoksia akan

resisten terhadap radiasi. Itu sebabnya pada tumor-tumor yang besar ditengahnya adalah

jaringan/sel-sel yang nekrotik dan dalam kondisi hipoksia, umumnya megalami

kegagalan dalam radioterapi atau menyisakan residu tumor . Kondisi hipoksia intra sel ini

juga dipengaruhi kadar hemoglobin. Pasien dengan kadar Hb rendah akan menyebabkan

kondisi hipoksia di dalam sel tumor sehingga sel menjadi lebih resisten, sementara

kondisi fisik pasien secara umum juga akan semakin buruk.

Radiasi Pada Keganasan ginekologi

Sebelum dilakukan terapi radiasi pada keganasan servik penderita harus

dilengkapi dengan keterangan mengenai stadium, (FIGO/TNM) beserta penunjangnya

(foto thorak, IVP, USG, CT scan bila diperlukan dan lain-lain), jenis PA (patologinya ),

serta laporan/keterangan operasi (bila sebelumnya dilakukan operasi), dan laboratorium

hematologi lengkap. Radiasi pada keganasan ginekologi umumnya dilakukan radiasi

eksterna lebih dahulu diikuti dengan brakhiterapi intra kaviter. Radiasi eksterna bertujuan

mengeradikasi tumor primer dan perluasannya ke kelenjar getah bening dan parametrium.

Radiasi eksterna diberikan dengan dosis terbagi dan seluruh pelvis dengan dosis 46-50

Gy dalam waktu 4-5 Minggu dengan atau tanpa kombinasi khemoterapi. Target radiasi

ditentukan dengan menggunakan prinsip-prinsip pemahaman GTV (Gross Tumor

4

Volume), CTV (Clinical Target Volume), PTV (Planning Target Volume ), dan IV

(Irradiated Volume), selanjutnya dilakukan simulasi penentuan target menggunakan

simulator. Data pesawat simulator akan dikirim ke komputer TPS (Treatment Planning

System) untuk penghitungan dosis. Pada TPS dosis dihitung dengan memperhitungkan

dosis-dosis pada organ kritis, seperti rektum, buli dan kaput femur. Secara ideal radiasi

eksterna diberikan dengan tehnik 4 lapangan (Box system). Pada kenyataannya di

lapangan lebih sering digunakan 2 lapangan, antero posterior dan postero-anterior.

Setelah radiasi eksterna selesai umumnya dilanjutkan dengan pemberian radiasi

tambahan atau Booster. Radiasi tambahan diberikan dengan menggunakan brakhiterapi.

Brakhiterapi diberikan untuk memberikan dosis tinggi pada servik, vagina atau uterus

tetapi dengan menyelamatkan jaringan sehat/organ kritis di sekitarnya sehingga tidak

melampaui dosis toleransi jaringan/organ tersebut. Brakhiterapi intra kaviter

dilaksanakan dengan memasukkan tandem/aplikator dan ovoid/silinder kedalam uterus

dan atau vagina. Dalam melaksanakan brakhiterapi, sering radioterapis bekerja sama

dengan anastesi untuk memberikan kenyamanan penderita pada saat dilaksanakan

pemasangan alat-alat tersebut. Dalam kondisi tertentu, brakhiterapi tidak dapat

dlaksanakan sehingga dipergunakan tehnik konformal radioterapi. Meskipun demikian

teknik ini tetap tidak dapat menggantikan brakhiterapi dalam mencapai dosis yang tinggi

pada target (sevik/vagina/uterus) dengan menyelamatkan organ-organ kritis yang di

sekitarnya.

5

Kontrol Radioterapi

Selama pemberian radioterapi dilakukan follow up pasien satu kali setiap minggu

untuk memantau respon radiasi atau mengantisipasi dan mengatasi efek samping radiasi.

Pemeriksaan ginekologis sebaiknya dikerjakan paling tidak sebelum radiasi, setelah

radiasi 20 kali dan setelah radiasi selesai. Penilaian respon radiasi menjadi sesuatu yang

penting dalam menentukan tindakan radiasi berikutnya. Respon yang dapat ditentukan

pada saat terapi adalah respon akut dan bukan respon terapi secara keseluruhan. Tujuan

penilaian respon ini untuk menetukan apakah pasien dapat dilanjutkan dengan tindakan

brakhiterapi atau tidak. Setelah radiasi selesai diperlukan rebiopsi/pap-smear ulang satu

bulan pasca radiasi. Efek samping radiasi pada keganasan ginekologis dapat terjadi secara

cepat dan lambat. Efek samping akut terjadi selama pemberian radioterapi sampai 1-2

bulan setelah radiasi selesai, di antaranya penurunan kondisi umum, mual, muntah,

penurunan kadar HB, leukosit, diare, sistitis akut, dermatitis akut pada daerah-daerah

lipatan kulit dan mukositis di daerah vagina. Efek samping akut ini umumnya disebabkan

oleh reaksi inflamasi akibat pemberian radiasi. Pasca radiasi yang perlu diwaspadai dan

sering terjadi adalah kistitis khronis, proktitis khronis dan perlengketan serta

penyempitan lumen vagina. Untuk antisipasi efek samping khronis ini diperlukan

penjelasan kepada pasien mengenai kebersihan daerah vagina, konsumsi cairan yang

cukup, konsumsi buah dan sayur serta kepentingan melakukan koitus pasca radiasi secara

teratur.

6

Kesimpulan

Telah diuraikan secara garis besar terapi radiasi keganasan ginekologis. Terapi

radiasi mempunyai peran penting sebagai modalitas terapeutik untuk menurunkan

prevalensi dan angka kematian keganasan ginekologis. Di Indonesia keganasan

ginekologis lebih banyak dibandingkan keganasan payudara. Keganasan ginekologis

yang banyak dijumpai adalah keganasan servik. Pada keganasan servik terapi yang

diberikan adalah radiasi eksterna dan brakhiterapi.

Radioterapi mempunyai peran penting dalam terapi keganasan ginekologis oleh

karena 75-80% dari pasien memerlukan radiasi. Keefektifan radiasi eksterna dan

brakhiterapi untuk pengobatan keganasan ginekologis tergantung pada stadiumnya.

Stadium I keganasan servik angka keberhasilan terapi radiasi pasca operasi dan tanpa

operasi mencapai 90%. Dalam hal ini angka keberhasilan radiasi sama baiknya, baik yang

dioperasi maupun yang tidak dioperasi.

7

Daftar Pustaka

Perez, C.A., Purdy, Z.A., Li, Z., & Hall, E.D., Biologic and Physical Aspects of

Radiation Oncology, Principles and Practice of Gynecology Oncology, 4th Edt.,

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Sarwono, Radioterapi pada keganasan Ginekologi, Yayasan Bina Pustaka Jakarta 2004

Swift, P.S & Chow Joe Hsu, I., 2004. Cancer of the Uterine Cervix, Textbook of

Radiation Oncology, 2nd Edt, Saunders, Philadelphia.

Thomas, G.M., 2007. Gynecologic Tumors, Texbook of Clinical Radiation Oncology,

2nd Edt., Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia.

Zeman, E.M., 2007. Radiobiology, Texbook of Clinical Radiation Oncology, 2nd Edt.,

Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia.

National Cancer Institute, Cancer Therapy Evaluation Program. Common terminology

criteria for adverse events (CTAE ) Version 3.0, June 2003

8