R. Canini, A. Bazzocchi

Imaging del mediastinoImaging del mediastino

Dip. Clinico Scienze Radiologiche e IstocitopatologicheSezione Diagnostica per Immagini

Università di Bologna

SPAZISPAZI MEDIASTINICIMEDIASTINICI

ANTERIORE: sterno – parete anteriore dei grossi vasi e del cuore

MEDIO: SMA – margine posteriore della trachea, bronchi principali e cuore

POSTERIORE: SMM – rachide dorsale

METODICHE DI IMAGINGMETODICHE DI IMAGING

RX TORACE (2 proiezioni) TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RISONANZA MAGNETICA ECOGRAFIA ANGIOGRAFIA

RX TORACERX TORACE

In due proiezioni ortogonali (PA e LL)

Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico

In grado di fornire elementi anatomo-topografici a volte risolutivi per una diagnosi eziologica

RX TORACERX TORACE

Limiti nella valutazione di alcune sedi ( sottocarenale, pericardiofrenica, finestra aorto-polmonare)

I perfezionamenti tecnici ( alte tensioni, digitale, ecc.) hanno consentito di individuare una nuova anatomia del mediastino grazie alla possibilità di definire le “linee mediastiniche”.

LINEE MEDIASTINICHELINEE MEDIASTINICHE

I polmoni, con i foglietti pleurici, prendendo contatto con le strutture mediastiniche, formano delle interfacies che, se colte tangenzialmente dal fascio radiante, si rendono visibili sotto forma di linee verticali, più o meno arcuate, il cui nome deriva dalla struttura anatomica che le determina

PRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHEPRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHE Para-arteriosa sn ( art.

succlavia) (1) Di giunzione posteriore (2) Para-venosa superiore

destra (tr. venoso b.c.) (3) Para-azygos (4) Di giunzione anteriore (5) Para-aortica sn (aorta

discendente) (6) Para-vertebrale dx e sn (7) Para-cavale inferiore (8) Para-esofagea (sup. ed inf.) Para-tracheale ds

LE LINEE POSSONO ESSERELE LINEE POSSONO ESSERE

NON VISIBILI

– per la particolare costituzione del soggetto

– per incidenza del raggio non tangente all’interfacies mediastino-polmonare

ARTEFATTE

– per anomala topografia di una struttura mediastinica normale

LE LINEE POSSONO ESSERELE LINEE POSSONO ESSERE

CANCELLATE– da una opacità polmonare o pleurica

adiacente ALTERATE

– da una formazione espansiva mediastinica DISLOCATE

– per slargamento o deviazione di tutto il mediastino

– per una affezione retrattile o espansiva del polmone

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

La TC, per le sue caratteristiche intrinseche (valutazione anatomica e densitometrica), è la metodica più idonea nella valutazione della patologia mediastinica, ai fini di un approccio diagnostico e terapeutico.

L’attendibilità della metodica è subordinata all’impiego di m.d.c. iodato e.v.

esecuzione di esami in tempi brevi ricostruzione di immagini multiplanari

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

La RM è anch’essa metodica in grado di fornire una precisa definizione anatomica del mediastino, paragonabile a quella ottenibile con la TC.

Il suo impiego è:– elettivo quando esista una

controindicazione al m.d.c. iodato

– preferibile per lo studio della patologia vascolare o del mediastino posteriore

ECOGRAFIAECOGRAFIA

impiego assai limitato può fornire un giudizio sulla

composizione solida o liquida di lesioni localizzate in particolari sedi ( paracardiaca inferiore ds, aortopolmonare sn, mediastino supero-anteriore sn)

più utile l’Ecografia transesofagea per lo studio della patologia del mediastino posteriore

ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA

sostituita pressochè completamente da TC e RM.

PET-TCPET-TC

L’uptake mediastinico di 18F-FDG è associato con una ampia varietà di neoplasie, che includono linfoma, timoma e tumori a cellule germinali .

uptake fisiologico, in assenza di patologia intrinseca, da parte del timo frequente in età pediatrica.

L’applicazione di analisi quantitative (standardized uptake values, differential uptake ratios) facilita la discriminazione tra processi benigni e maligni [32].

FDG-PET è indicata sia nella diagnosi sia nel monitoraggio della risposta alla terapia, nella stadiazione whole-body dei linfomi e nella valutazione, dopo trattamento, della malattia residua nei tumori a cellule germinali

nella caratterizzazione del timoma e dell’iperplasia timica

A

B

C

A

TC TC-PET

M.A. – DISTRETTO SUPERIOREM.A. – DISTRETTO SUPERIORE

giovane di 37 anni con sindrome della vena cava: una grossa massa in mediastino anteriore dovuta a Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B infiltra i grossi vasi e le vene brachiocefaliche. La lesione è anteriore all’arco aortico ed all’arteria innominata e incarcera la vena brachiocefalica e la vena cava superiore.

M.A. – DISTRETTO MEDIOM.A. – DISTRETTO MEDIO

Timoma invasivo. TC : massa disomogenea del mediastino anteriore con aree focali di calcificazione, ispessimento nodulare pleurico sinistro e versamento pleurico sinistro; la massa è associata con obliterazione focale dei piani adiposi, in stretta prossimità con l’arco aortico e l’arteria polmonare.

M.A. – DISTRETTO INFERIOREM.A. – DISTRETTO INFERIORE

CISTI PERICARDICA

MEDIASTINO MEDIOMEDIASTINO MEDIO

SPAZIO PARATRACHEALE DESTRO o LOGGIA DI BARETY

SPAZIO PARATRACHEALE SINISTRO FINESTRA AORTO-POLMONARE SPAZIO SOTTOCARENALE

Tali spazi sono comunicanti tra loro

LH

CISTI BRONCOGENA

NHL

MEDIASTINO POSTERIOREMEDIASTINO POSTERIORE

DISTRETTO SUPERIORE (corrisponde al triangolo retro-tracheale)

DISTRETTO INFERIORE

Il piano di separazione corrisponde agli archi dell’aorta e della vena azygos

Patologia: aorta discendente, esofago, tumori neurogeni, cisti enteriche, colonna vertebrrale, ematopoiesi extramidollare, art. lusoria, azygos, lipomatosi, ernia iatale.

SCHWANNOMA

NEUROFIBROMATOSI

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Nella patologia mediastinica il radiogramma del torace in 2 pr. Rimane l’indagine fondamentale che, in base ai dati anatomo-topografici, a volte consente una diagnosi eziologica

La TC rimane la metodica elettiva ai fini diagnostici e terapeutici

La RM viene impiegata in modo mirato (patologia vascolare e del mediastino posteriore, controindicazioni al m.d.c.)