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Endometriosi – Patologia, clinica ed impatto sociale
Indagini Radiologiche
Paolo BRAMBILLA, Alessandra CASIRAGHI,
Giovanna PERUGINI, Bruno LANDO
USC Radiologia, AO Papa Giovanni XXIII – Bergamo
Società Italiana di Chirurgia Ginecologica
Bergamo, 7-8 marzo 2014
Ruolo dell'imaging
Diagnosi: contributo alla diagnosi
Stadiazione: contributo alla stadiazione
Endometriosi: overview
L'endometriosi è una malattia ginecologica comune, multifocale, che
si manifesta durante l'età riproduttiva, spesso causando dolore
pelvico cronico e infertilità
È caratterizzata da crescita di tessuto endometriale (ghiandole e
stroma) al di fuori della cavità uterina, soprattutto in forma di
impianti sul peritoneo pelvico e sulle ovaie
Può evolvere come noduli peritoneali fibrotici invasivi e aderenze
o come cisti ovariche a contenuto emorragico
Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: 285-298
Endometriosi: diagnosi
Clinica
Ecografia
– (TA, TV, TR, Endosc)
RM
Chirurgia – istologia
Bazot et al. Radiology (2004) 232:379–389
diagnosi definitiva mediante riscontro
di gh. endometriali e stroma, con quota
variabile di infiammazione e fibrosi
diagnosi presuntiva
Metodiche di Imaging: ecografia
L'ecoTV rappresenta l'esame di primo livello.
La metodica, in mani esperte, è accurata nella valutazione
di endometriosi pelvica profonda
In mani esperte è molto accurata
Vantaggio: ripetibilità
Limite: campo di vista
Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100
Metodiche di Imaging: RM
Multiplanarietà e risoluzione di contrasto superiore
Assenza di radiazioni ionizzanti
Sequenze T2 pesate
– Ottima anatomia normale uterina e dei tessuti circostanti
– Valutazione topografica ad alta risoluzione della piccola pelvi
– Possibilità di caratterizzate lesioni emorragiche con differenti stadi di
degradazione dell'Hb
– Fibrosi
– Sequenze pielografiche
Sequenze T1 pesate con soppressione del grasso
– Possibilità di individuare focolai di sanguinamento subacuto
(iperintensità spontanea del sangue dopo 8 gg dal sanguinamento)
RM: anatomia normale
Endometriosi: diagnosi RM
Fibrosi: tessuto pseudo nodulare a volte confluente a
formare masse a margini stellati,
→ con segnale molto basso in T2
Minute areole cistiche intranodulari (ghiand. endometriali)
Focolai di microemorragia
→ iperintesità in T1
Ovarica: presenza di sangue in vari stadi di degradazione
→ shading sign
Endometriosi: stadiazione
Endometriosi superficiale
– Impianti peritoneali superficiali non infiltranti, visibili alla
LPS (neri, bianchi o rossi)
Endometriosi ovarica (endometrioma)
Endometriosi profonda o solida infiltrante
– invasione del peritoneo di almeno 5 mm da parte di stroma
e ghiandole
Endometriosi: stadiazione chirurgica
Score per stadiare l'estensione
Il più comune è il sistema di classificazione rivisto della
American Society of Reproductive Medicine (rASRM), che
segue lo score della American Fertility Society (AFS).
Nel 2005 è stata sviluppata la classificazione di Enzian
come supplemento di rASRM score, proprio per fornire una
classificazione descrittiva della ENDOMETRIOSI
PROFONDA INFILTRANTE
Bianek-Bodzak et al. Biomed Res Int. (on line 2013) doi: 10.1155/2013/436589
Endometriosi: stadiazione radiologica
Alla laparoscopia la parte visibile di
una lesione endometriosica è come
la punta di un iceberg
Marcal et al. Abdom Imaging (2010) 35:708–715
RM: topografia delle localizzazioni
1. Endometriosi ovarica.
2. Endometriosi sottoperitoneale anteriore
- vescica e spazio vescico-uterino
- legamenti rotondi e canale di Nuck
3. Endometriosi sottoperitoneale posteriore (retrocervicale)
- legamenti uterosacrali (USL) e torus uterinus
- fornice vaginale posteriore e parete posteriore della vagina
- setto retto vaginale
- riflessione peritoneale posteriore (tasca di Douglas)
- retto – sigma
- ureteri
4. Endometriosi della parete addominale
RM: endometriosi ovarica
Diagnosi differenziale RM massa ovarica complessa
Può manifestarsi come impianti superficiali fibrotici retraenti
oppure con cisti da ritenzione di sanguinamenti cronici
ripetuti (endometrioma)
RM: endometriosi tubo – ovarica
RM: endometriosi compartimento anteriore
Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100
RM: endometriosi vescicale
Noduli infiltranti il detrusore a tutto spessore; mucosa intatta
6-20%
RM: endometriosi compartimento posteriore
Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100
RM: endometriosi retro cervicale
USL e torus uterino (fino a 70%).
In genere importante clinicamente: sintomi, coinvolgimento
organi vicini
Noduli sulla superficie sierosa posteriore uterina
Noduli nella riflessione peritoneale posteriore (posterior cul-
de-sac)
Localizzazioni macroscopiche paracervicali possono
inglobare gli ureteri (utile Uro – RM)
RM: endometriosi retrocervicale: USL
RM: endometriosi retrocervicale: ureteri
RM: endometriosi retrocervicale: uro RM
RM: endometriosi del colon sigma retto
In genere estensione di localizzazioni retro cervicali
L'endometriosi intestinale si verifica in 10% (5–27%).
Il retto e la giunzione retto – sigma coinvolti nel 70 – 85%
dei casi di endometriosi intestinale.
Difficile diagnostica negli altri segmenti colici.
Attenzione: nel 55% dei casi con interessamento rettale,
c'è almeno un'altra localizzazione intestinale.
Faccioli et al. Abdom Imaging (2010) 35, 414-421
RM: endometriosi del colon sigma retto
RM: endometriosi su cicatrice
Localizzazioni su cicatrice isterotomica
Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32, 1675-1691
RM: endometriosi parete addominale
Nei muscoli retti addominali
Localizzazioni su incisione LPT o su accessi LPS
– Diagnosi differenziale: Desmoide
Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32, 1675-1691
RM nell'endometriosi: accuratezza
Performance globale della RM
Accuratezza attorno a 90%
AUC nell'analisi ROC *
– AUC 0.83 – 0.94 a seconda delle varie sedi (performance
buona - eccellente)
Eccezione fornici vaginali, operatori non esperti (0.69 - 0.73)
* Saba, et al. Eur Radiol (2014)
RM nell'endometriosi: limiti
La RM in generale è molto accurata
LIMITI SONO RAPPRESENTATI
– dall'esperienza degli operatori
– Impianti peritoneali superficiali (invisibili)
– Aderenze (utero retroverso; voluminosi endometriomi)
– Sedi peculiari sono più problematiche (es. fornice vaginale
posteriore; es. USL)
– Artefatti (es. peristalsi)
Zanardi et al. Abdominal Imaging (2003) 28 (5): 733-742
Bazot et al. Radiology (2004) 232: 379–389
Hottat, et al. Radiology (2009) 253: 126-134
Endometriosi: altre metodiche di imaging
Radiologia convenzionale
TC
Endometriosi: Clisma opaco
Clisma opaco a doppio contrasto
– diagnosi (?)
– Stadiazione
– Valutazione topografica pre chirurgica
Endometriosi: Urografia
Urografia: SUPERATA!
Metodiche di Imaging: TC
Valutazione globale addominale:
– URO-TC
Valutazione extraddominale
– Localizzazioni polmonari
– Localizzazioni cerebrali
– etc
Metodiche di Imaging: URO – TC
Imaging nell'endometriosi: take home points
RM: Integrazione diagnosi
RM: diagnosi differenziale
→ masse ovariche
→ masse pelviche cervicali
→ stenosi ureterali / rettali
RM: estensione di endometriosi pelvica profonda
Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: 285-298
Bazot et al. Radiology (2004) 232: 379–389