AktivitasMetode: observasi dan wawancaraInstrument: check list dan kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga? Baik Kurang Buruk Lain-lain:...2. 3. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga? Ya Tidak Lain-lain:4. 5. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya? Ya Tidak6. 7. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari? Ya Tidak Lain-lain:8. 9. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk (daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi? Ya Tidak Lain-lain:10. 11. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri? Ya Tidak Lain-lain:12. 13. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian? Ya Tidak Lain-lain:14. 15. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? . ..m216. Lantai rumah terbuat dari Keramik Ubin Lain-lain: 17. 18. Atap rumah terbuat dari Seng Genteng Lain-lain: 19. 20. Ventilasi Ada Tidak Terbuka Tertutup21. 22. Pencahayaan Baik Cukup Kurang

23. Kamar mandi Ada Tidak, keterangan:

Lantai Ubin Keramik Lain-lain: Kran Ada Tidak, keterangan: Bakmandi Ada Tidak, keterangan: Air Pam SumurVentilasi Ada Tidak Terbuka tertutupWC Jongkok Duduk Lain-lain: ...Jarak septic tank dari sumber air 10m24. Dapur Ada Tidak, keterangan:

Kompor Gas Minyaktanah Lain-lain:

Pencahayaan Baik Cukup Kurang

Ventilasi Ada Tidak Terbuka Tertutup25. 26. Pengelolaan sampah Dibuang setiap hari Dibuang>1 hari27. 28. Pengelolaan sampah Tong sampah pribadi Tong sampah umum Lain-lain:

29. 30. Kamar tidur, jumlah.. Kondisi kamar Di dalam kamar terdapat .Kasur Kapuk Busa Lain-lain:

Pencahayaan Baik Cukup Kurang

Ventilasi Ada Tidak Terbuka Tertutup31. 32. Ruangtamu Ada Tidak, keterangan: 33. 34. Teras Ada Tidak, keterangan: 35. 36. Halaman Ada Tidak, keterang: 37. 38. Penghasilan per bulan

Ayah < 1 juta .. >1 juta .. TidakbekerjaIbu < 1 juta .. >1 juta .. TidakbekerjaLain-lain: < 1 juta .. >1 juta .. Tidak bekerja

KebutuhanMetode: wawancara dan observasiInstrumen: kuisioner dan check list

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup? Ya Tidak Dll

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari? Ya Tidak Dll

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang? Ya Tidak Dll

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah Ya Kadang kadang Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain? Ya Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan? Ya Tidak

7. Apakah anak anak bapak/ibu bersekolah? Ya.. Tidak..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?

9. Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah? Ya Kadang kadang Tidak

10. Apakah anak anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah Ya Tidak DlSumberMetode:wawancara dan observasiInstrument:kuisioner dan check list

1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga? 2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ? Ya Tidak Dll

3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga? Ayah : Ibu: Anak-anak:

4. Bagaimana sifat anggota keluarga? Ayah : Ibu: Anak :5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi? Ya Tidak Dll