PULMONER VASKÜLİTLER

Dr.Gülfer Okumuşİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp

Fakültesi,Göğüs Hastalıkları AD

Damar duvarında hasara yol açan lökositler

Damar duvar bütünlüğü bozulursa

Kanama!!

Lümendeki akım etkilenmesi

iskemi ve nekroz

Damar;◦Büyük damar / Küçük damar◦Arter / Ven ◦Arteriol / Venül ◦Kapiller

Organ; ◦AC◦KC◦Böbrek◦…◦Tek veya çoklu organ tutulumu

Ne zaman şüphelenilmeli ?

Kilo kaybı

Açıklanamayan ateş

Yüksek eritrosit sedimantasyon hızı

Lökositoz

Eozinofili

Trombositoz

Kas ağrıları, testiküler ağrı

Periferik nabız ve kan basıncı değişiklikleri

Nörolojik belirtiler

Chapel Hill Klasifikasyonu 2012

Büyük Çaplı Damar Vasküliti (LVV)

**Takayasu Arteriti

**Dev hücreli Arterit

Orta Çaplı Damar Vasküliti (MVV)

**Poliarteritis Nodosa

**Kawasaki Hastalığı

Chapel Hill Klasifikasyonu 2012

Küçük Çaplı Damar Vasküliti (SVV) *Mikroskopik Polianjitis *Granülomatöz Polianjitis

WEGENER GRANULOMATOZU *Eozinofilik Granülomlu Polianjitis

CHURG STRAUSS SENDROMU *Anti-GBM hastalık *Kryoglobulinemik vaskülit *Ig A Vasküliti *Hipokomplementemik Vaskülit

Değişken Çaplı Damar Vasküliti (VVV) ***Behçet Hastalığı ***Cogan’s SendromuTek Organ Vasküliti (SOV)

***Kutanöz Lökositoklastik Anjitis ***Kutanöz Arteritis ***İzole Aortitis

Sistemik Hastalıkla İlişkili Vaskülit ***SLE ***RA

Vasculitis with Probable Etiology***HCV ilişkili kryoglobulinemik vaskülit ***İlaç ilişkili immun kompleks vasküliti ***İlaç ilişkili ANCA ilişkili vaskülit ***Kanser ilişkili vaskülit

Pulmoner vaskülitler ve tutulum yerleri

BİYOKİMYA SEROLOJİ

◦ Kreatinin◦ kas enzimleri◦ KCFT◦ ESH◦ Hepatit serolojisi◦ İdrar tahlili◦ PA AC grafisi◦ EKG◦ Hemogram ◦ Akut-faz yanıtı ◦ (ESH ve CRP)

*ANCA (Antinötrofil stoplazmik antikor)*Antinükleer antikor*Romatoid faktör*Antikardiyolipin Ab*Kompleman*Krioglobulin

Vaskülite yol açan ANCA’nın :

◦Proteinaz 3 (PR3) → Anti PR3

◦Myeloperoksidaz (MPO) → Anti MPO

IF boyanmada iki tip boyanma gösterir:

C - ANCA (sitoplazmik): Genellikle anti PR3

P - ANCA (perinükleer): Genellikle anti MPO

ANA (özellikle SLE)

Kompleman (Düşük kompleman düzeyleri) Mikst kriyoglobülinemi SLE

ANCA◦Wegener Granülomatozu:

Generalize aktif hastalıkta %90 + C-ANCA PR3

◦Mikroskopik polianjiitis Hastaların %70’inde + P-ANCA MPO

◦Churg Strauss vasküliti Her iki tip ANCA pozitif bulunabilir

◦İlaca bağlı vaskülit

Wegener Granülomatözü (Granülomatöz Polianjitis)

Üst ve alt solunum yollarının nekrotizan

granülomatöz inflamasyonu ;

Nekrotizan glomerülonefrit ;

◦Akciğer, çeşitli organ ve dokuların küçük ve orta

çaplı damarlarının (kapiller , venül , arterıol ve

arterler ) nekrotizan vasküliti

30-50 yaş

E=K tutulum

Kriterler Tanımlama1-Nazal veya oral inflamasyon Ağrılı nazal veya oral

ülserasyon;pürülan veya kanlı nazal akıntı

2-Anormal akciğer radyografisi Nodüller, infiltratlar vaya kaviteler

3-İdrar sedimenti Mikroskopik hematüri veya sedimentte eritrosit silendirleri

4-Biyopside granülomatöz inflamasyon Arter duvarında veya perivasküler veya ekstravasküler alanda granülomatöz inflamasyonun histolojik bulgularının gösterilmesi

4 kriterin en az 2’si olmalıdır

Wegener granülomatozu ACR Kriterleri

Akciğer (%85-90)◦ Hava yolu veya parankim◦ Öksürük, hemoptizi, dispne

ÜSY tutulumu (%90) ◦ Mukoza ülserasyonu ◦ Geniz akıntısı◦ Pürülan burun akıntısı ◦ Ciddi ÜSYE bulguları

Böbrek (%80)◦ Kresentik GN◦ Hematüri, proteinüri,azotemi◦ C ANCA: %90 (+)

Tanı biyopsi

Göz (%52) ◦ Konjunktivit ◦ Sklerit◦ Dakriyosistit

Cilt (%40) ◦ Papül, vezikül,

purpura, ülser, nodül

MSS (%23) ◦ Mononöritis multiplex

Kalp (%8) ◦ Perikardit◦ Koroner vaskülit

WG Radyoloji

%90 (+) radyoloji bulgu

Granülomatöz inflamasyona bağlı olarak en sık nodül ve kitle görülür.

Nodüller genelde multiple ve bilateral

Çapı birkaç mm-----10 cmyekadar değişir.

Nodülleri yaklaşık yarısında kavite gelişir.

Kaviteler genelde kalın duvarlı ve düzensizdir.

Apikal kavite tek olduğunda tüberkülozu düşündürebilir.

Diffüz alveolar infiltratlar kapillerite bağlı alveolar hemoraji nedeniyle gelişir.

WG’de akut olarak gelişen konsolidasyon veya buzlu cam görünümü pulmoner hemorajiye bağlıdır.

Üst/alt dominansı yok

Tedavi sonrası;◦ %50….. tamamen geriler◦ %40…… lezyon yerinde hasar◦ %10……. aynı

Laboratuvar

Sedimantasyon ve CRP LökositozAnemiTrombositozKreatin İdrarda proteinüri ve eritrosit silendirleric-ANCA

Bronkoskopi

Ülsere trakeobronşit

Kaldırım taşı görünümü

Stenoz (subglottik,trakeal veya bronşiyal)

Kanama

Diffüz infiltrasyonu olanlarda BAL

SFT

Obstrüksiyon

Restriksiyon

Tedavi

Remisyon indüksiyonu

Remisyonun sürdürülmesi

◦Siklofosfamid 1-2mg/kg/gün◦Prednizon 1mg/kg/gün kombinasyonudur

Ateş, öksürük, balgam, ağızdan kan gelmesi, vücut ağrıları

• 15 gün önce ateş ve öksürük

• Özel birhastanede pnömoni tanısı ile parenteral ampisilin/sulbaktam başlanmış

• Ateşte daha fazla artış

Yakınma :

Öykü :

27 yaşında, erkek hasta

• Seftriakson + klaritromisin

• Doppler USG ve V/Q sintigrafisi :Negatif

• Spiral BT:Bronkoalveoler CA?

İİAB önerisi

• Genel durumu hızla bozulan hasta kliniğimize

sevkedilmiş

Pnömoni+pulmoner embolizm ön tanıları ile yatış

Özgeçmişi : Apendektomi dışında özellik yok

Alışkanlıkları : 10 P / yıl sigara kullanımı

Kullandığı ilaçlar : Sefuroksim aksetil + Klaritromisin

Şuur açık, yaygın ağrılar nedeniyle hareketleri kısıtlı

TA: 110/60 mmHg, NDS: 120 / R, SS : 30/dk

Fizik muayene

Sağ 1/3 üst akciğer alanında :

• Perküsyonla matite• Solunum sesleri azalmış• Seyrek sonor ronküsler • Yer yer orta düzeyde ince raller

Dalak 1 cm ağrılı olarak ele geliyor, Traube kapalı

• Her iki ayak sırtında purpura ile uyumlu, kırmızı- pembe,basmakla solmayan düzensiz, iyi sınırlı deri lezyonları

• Her iki dirsek, diz ve ayak bileği eklemi şiş ve kızarık

• Bu eklemler 3 (+) ağrılı ve kısıtlı

• Her iki dizde efüzyon mevcut

Lökomotor sistem muayenesi

LABORATUVAR BULGULARI

Lökosit : 11.200/mm3 PNL %68 , Lenfosit % 12,

Monosit % 3.1Bazofil % 0.04Eozinofil % 14.7Hb: 12.1 g/dl

Hct: 37.5

Sedimentasyon : 120 mm / saat.Proteinüri (+), idrar sedimenti: 10-15 eritrosit

Kreatinin: 0.7 mg/dl BUN : 10 mg/dl SGOT :68 U/l, SGPT:116 U/l LDH : 1168 U/l, GGT:125 U/I ALP: 132 U/I,

pH : 7.50 PaO2: 77.3 mmHg , PaCO2: 30 mmHg Sat. % 95

• Hemoptizi

• Diz ve ayak bileklerinde artrit

• Her iki ayak sırtında döküntü

• Her iki gözde episklerit

• Proteinüri , Hematüri

• Yüksek akut faz reaksiyonu

BULGULAR

Vaskülit lehine bulgu saptanmadı !

Kraniyal BTGöz muayenesiKBB muayenesi

Vaskülit lehine bulgu saptanmadı !

• HIV ve Viral hepatit serolojisi (--)

• Seroloji için kan gönderildi• Ayaktaki döküntülerden punch biyopsi

• Hastanın genel durumu kötü

• Hipoksemi, yüksek ateş

• Kanlı balgam

• Halsizlik

• Kilo kaybı

• Eklem ve deri bulguları

• Prednol 80 mg/gün

• İndometazin kapsül 3X 1

• Trimethoprim/sulfametoksazol (2x1 forte) Ateş düşmüyor, genel durum bozuk, ve hipoksik seyir nedeniyle 4. gün :

• Prednol 1 gr / gün pulse tedavisi ( 3 gün )

Wegener hastalığı ön tanısı ile

Böbrek biyopsisi :

Glomerullerde fokal segmenter fibrinoid nekrozlar, Parsiyel kresent oluşumu

Wegener garnülomatozis ile uyumlu

Yatışının 1. ayı sonunda

CSS (Eozinofilik Granülomlu Polianjitis)

Astım ve eozinofilinin eşlik ettiği solunum

yollarının granülomatöz ve eozinofilden

zengin inlamasyonu ve küçük-orta boy

damarların nekrotizan vasküliti

Tanı Kriterleri

1. Astım (atopik hastalık)

2. Periferik eozinofili (>%10)

3. Nöropati

4. Akciğerde radyolojik bulgular gezici veya geçici

pulmoner infiltrasyonlar

5. Paranazal sinus patolojisi (klinik veya radyolojik)

6. Biopside ekstravasküler eozinofilik infiltrasyonlar

En az 4 kriter olmalı

Hastalığın 3 farklı evresi tanımlanmıştır.

Prodromal evre: Yıllarca devam eden allerjik rinit, nazal polip ve astım

İkinci evre: Periferik kan eozinofilisi ve eozinofilik pnömoni veya eozinofilik gastroenterit şeklinde doku eozinofilisi

Vaskülitik evre: Ateş, halsizlik ve kilo kaybı ile birlikte allerjik ve astmatik semptomlarda artış

Astımdaki kortikosteroid tedavisi vaskülit semptomlarının ortaya çıkmasını maskeleyebilir.

CSS, akciğer, deri, GİS, sinir sistemi olmak üzere birçok organ sistemini etkiler

%75 olguda sinüzit, rinit ve nazal polip

Kalp tutulumu en önemli mortalite nedeni (Miyokardın eozinofillerle infiltrasyonuna ve koroner arterlerin nekrotizan vaskülitine bağlı gelişir)

Laboratuvar

Kan eozinofilisi

(vaskülit evresinde 5000-10000 mm3)

Lökositoz

Anemi

Sedimantasyon

Serum IgE

p-ANCA (+)

BALda eozinofili

Radyoloji

%70 akciğer radyografisi anormaldir.

Sıklıkla gezici, geçici, yamalı nonsegmental konsolidasyon izlenir.

Bilateral

Zon dominansı yok

Septal çizgilerde belirginleşme ve interlobüler septal kalınlaşma

HRCT bulguları nonspesifik ve değişken

Periferal,yamalı veya coğrafik dağılım gösteren konsolidasyon veya buzlu cam opasiteleri

Hava bronkogramı içerebilen pulmoner nodüller

Bronşiyal duvar kalınlaşması veya bronşektazi

CSS Tedavi

Kortikosteroid (1mg/kg/gün prednizon)

Steroid + Siklofosfamid

◦Böbrek yetmezliği,

◦>1g proteinüri,

◦Kardiyomyopati,

◦Gastrointestinal tutulum,

◦SSS tutulumu

Klinik/PatolojikÖzellikler

WegenerGranülomatozu

Churg-StraussSendromu

Astım Nadir Karakteristik(tanı kriteri)

Eozinofili

Periferik %12 Karakteristik

Doku %6 Karakteristik

Sinüs hastalığı Destrüktif, semer burnudeformitesi

Daha az ciddi, genellikle alerjik

rinit

Böbrek hastalığı Daha ciddi Genellikle hafif

Kardiyak hastalık

Nadir Sık

ANCA Genellikle c-ANCA Genellikle p-ANCA