Pulmoner embolide teshis ve tedavi algoritmasi dr. iyad fansa

Pulmoner Embolide Teşhis ve Tedavi Algoritması

Doc.Dr. İyad FANSA

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

5.TÜRK KALP VE DAMAR CERRAHİSİ OKULU10-12 NİSAN 2015 ESKİŞEHİR

Venöztromboembolizm(VTE)

Venöz dolaşımda oluşan

tüm patolojik trombozların

genel adıdır.

Derin ven trombozu(DVT)

&

Pulmoner emboli(PE)

VTE'nin yaşamı tehdit eden

en önemli bileşeni ise

pulmoner embolizmdir

(PE)¹.

1. Segal JB, Eng J, Janckes MW, Tamariz LJ, Bolger DT, Krishnan JA, et al. Diagnosis and treatment of deep

venous thrombosis and pulmonary embolism. Agency for Healthcare Research and Quality Publication No. 03

E016,2003:1-169.

VenözTromboemboli

CTEPH

PTSTEKRAR?

Pulmoner Emboli

DVT

ÖNLENEBİLİR

1- Klok FA, van Kralingen KW, van Dijk AP, Heyning FH, Vliegen HW, Kaptein AA, Huisman MV. Quality of life in

long-term survivors of acute pulmonary embolism. Chest 2010;138(6):1432–1440.2-Fanikos J, Piazza G, Zayaruzny M, Goldhaber SZ. Long-term complications of medical patients with hospital-acquired venous thromboembolism. Thromb Haemost 2009;102(4):688–693.

PE Epidemiyoloji

Belirlemek zor

Asemptomatik

Tanı tesadüfi olabilir¹

Ani ölüm olabilir²´³

1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, Greer IA, Heit JA, Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE eventsand associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.2. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108(4):978–981.3. Heit JA III, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosisand pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med 2000;160(6):809–815.

VTE insidansı

200000Ölüm

600000 PE

2000000 DVT

1. Gerotziafas G.T., Samama M.M., Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.

ABD

VTE insidansı

DVT

PE

543000

ÖLÜM

VITEA Çalışması(VTE Impact Assessment Group İn Europe)

A T Cohen, et al, 2007

25 Avrupa ülkesi

VTE'nin yaşamı tehdit eden en önemli bileşeni PE’dir

1.Cooper J.W.,Groce J. Consult Pharm. 2001;16(suppl D):7-17.2.Kyrle PA, Lancet 2005;365(9465):1163:1174

1. Stein P.D.,Henry J.W. Chest. 1995;108:978-981. 2. Sandler D.A., Martin J.F. J R Soc Med. 1989;82:203-205.

Fizyopatoloji

PA >%30-50 darlık

RV Yetmezliği

Gaz değişiminin bozulması

Hemodinamikbozulma

PAP>40mm

Hg ↑

1-McIntyre KM, Sasahara AA. The hemodynamic response to pulmonaryembolism in patients without priorcardiopulmonary disease.Am J Cardiol 1971;28(3):288–294.

2-Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamicallysignificant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905.

Ölüm

Fizyopatoloji

PE TANI

Klinik bulgular, semptomsuz bir

tablodan masif bir atak sonucu ani

ölüme kadar uzanan geniş bir yelpaze

içinde yer alabilir.

PE TANI

• Klinik

• Klinik açıdan olasılığın değerlendirilmesi

• D- dimer

• Bilgisayarlı tomografi

• Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi

• Pulmoner anjiyografi

• Ekokardiyografi

• Kompresyon venöz ultrasonografi

Güvenilir değil

Spesifik

değil

Klinik formlara

göre değişir

Şüphe

Klinik belirtiler ve rutin laboratuvar testleri akut PE

tanısının dışlanmasını ya da doğrulanmasını

sağlamamakla birlikte,şüphe derecesini artırırlar.

Bireysel klinik belirtiler ve bulgular ne duyarlı

ne de özgül oldukları için, çok yardımcı

olmazlar

Klinik

Klinik açıdan olasılığın değerlendirilmesi

• Bireysel belirtilerin, bulguların ve yaygın olarak kullanılan testlerin sınırlı duyarlılığına ve özgüllüğüne rağmen, bu değişkenlerin klinisyen tarafından ya da bir tahmin yöntemi aracılığıyla bir araya getirilmesi, PE şüphesi olan hastaların, artan PE prevalansına karşılık gelecek şekilde, klinik ya da test öncesi kategorilere ayrılmasını olanaklı kılar.

Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753–2759.

Tanımlar

Doğruluk çalışmaları: Test sonuçlarını referans bir tanı

ölçütü ile karşılaştırarak (altın standart olarak adlandırılır),

bir tanı testinin özelliklerini (duyarlılık ve özgüllük)

belirlemek üzere tasarlanmıştır.

Karşılaştırmada referans: üst sınırı %95 güven aralığında

(GA) %3 olan, %1-2 civarındaki negatif konvansiyonel

pulmoner anjiyografiden sonra, tedavi uygulanmayan

hastalarda 3 aylık izlem sırasındaki DVT ya da PE oranıdır.

1-van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary

angiogram in patients with suspected pulmonary embolism— a critical review. Clin Radiol

2001;56:838–842.

Tanımlar

Sonlanım çalışmaları:Klinik karar vermede belirli

bir tanı testi ya da stratejisinin kullanıldığı hasta

sonlanımlarını değerlendirir.

PE alanında sonlanım ölçümü: Antikoagülanlarla

tedavi uygulanmayan hastalarda 3 aylık izlem

sırasında gelişen tromboembolik olayların [derin

ven trombozu (DVT) ya da PE] oranıdır.

Tanımlar

PE’de erken ölüm riski: Hastanedeki ya da 30 gün

içindeki mortalite olarak tanımlanır.

Doğrulanmış PE: PE’ye özgü tedavi gereksinimi olduğunu

göstermeye yetecek ölçüde yüksek PE olasılığı.

Dışlanmış PE:Klinik olarak PE şüphesine rağmen, kabul

edilebilir düşük riskle PE’ye özgü tedavinin ertelenmesine

yetecek ölçüde düşük PE olasılığı.

Bu terimler, pulmoner arter yatağındaki embolilerin varlığı

ya da yokluğu açısından mutlak bir kesinliği ifade

etmemektedir.

Klinik açıdan olasılığın

değerlendirilmesi• Pulmoner embolizm kuşkusu olan bir hastada, klinik tabloya göre

PE olasılığının değerlendirilmesi, tanı testi sonuçlarının

yorumlanması ve uygun tanı stratejisinin belirlenmesinde çok önemli

bir konudur.

• Pulmoner embolizmde belirti ve bulguların yanında risk

faktörleri dikkate alınmalıdır.

• Klinik bulguların özgül olmaması nedeniyle klinik tanı

olasılığını daha da güçlendirmek için bazı klinik olası

skorlama sistemleri geliştirilmiştir.

• Geçerliliği ispatlanmış skorlama sistemlerine örnek

olarak Wells ve modifiye Geneva skorlama sistemi

Kanada Kuralı (Wells ) Orijinal hali¹ Basitleştirilmiş hali²

Önceden geçirilmiş DVT ya da

PE

1,5 1

Kalp atım hızı >100 vuru/dak 1,5 1

Yakın zamanlı cerrahi girişim ya

da immobilizasyon

1,5 1

Hemoptizi 1 1

Aktif kanser 1 1

DVT klinik bulguları 3 1

Alternatif tanı PE olasılığından

daha düşük

3 1

Klinik olasılık

3 Düzeyli

Düşük 0-1

Orta 2-6

Yüksek ≥7

2 Düzeyli

PE muhtemel değil 0-4 0-1

PE Muhtemel ≥5 ≥2

1-Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D,

Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the

models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83(3):416–420.

2-Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW, Gerdes VE, Bossuyt PM, Wells PS, Bu¨ller HR. Further validation and simplification of the

Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;99(1):229–234.

PE Prevalansı

10

30

65

Gözden geçirilmiş Cenevre kuralı Orijinal hali¹ Basitleştirilmiş hali²

Önceden geçirilmiş DVT ya da PE 3 1

Kalp atım hızı

75-94 vuru/dak

≥95 vuru/dak

+3

+5

1

2

Son 1 ay içinde cerrahi girişim ya da kırık 2 1

Hemoptizi 2 1

Aktif malignite 2 1

Tek taraflı alt bacak ağrısı 3 1

Alt bacak derin veninde palpasyonda

ağrı ve tek taraflı ödem

4 1

>65 yaş 1 1

Klinik olasılık

3 Düzeyli

Düşük 0-3 0-1

Orta 4-10 2-4

Yüksek ≥11 ≥5

2 Düzeyli

PE muhtemel değil 0-5 0-2

PE muhtemel ≥6 ≥3

1-Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in

the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165–171.

2-Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, Huisman MV. Simplification of the revised Geneva score

for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008;168(19):2131–2136.

D-dimer

• Duyarlılığı yüksek bir testte D-dimer sonucunun negatif

olması, klinik olasılığın düşük ya da orta düzeyde olduğu

hastalarda PE tanısını güvenli biçimde dışlarken, orta

duyarlılıkta bir test PE tanısını,yalnızca klinik olasılığın

düşük olduğu hastalarda dışlar.

1-Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK, Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion

of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140(8):589–602.

2-Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A, Wells PS, Rodger M, Wuillemin WA, Le Gal G. VIDAS D-

dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism. A systematic review of

management outcome studies. Thromb Haemost 2009;101(5):886–892.

van Belle A, Bu¨ller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW,

3-Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW. Effectiveness

of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and

computed tomography. JAMA 2006;295(2):172–179.

Bilgisayarlı tomografi

• Segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren TDBT ya

da ÇDBT, çoğu durumda PE için yeterli kanıt kabul

edilebilir.

• DVT olmayan bir hastadaki izole subsegmental

trombüslerde tedaviye gerek olup olmadığı açık değildir.

• Klinik olasılığın yüksek olmadığı hastalarda, negatif

TDBT sonucu, PE’yi güvenle dışlayabilmek için negatif

KUS sonucuyla birlikte değerlendirilmelidir.

• Klinik olasılık yüksek olduğu halde ÇDBT’si negatif olan

nadir hastalarda, daha fazla test yapılmasının zorunlu

olup olmadığı ise henüz karara bağlanmamışltır.

Ventilasyon-perfüzyon

sintigrafisi• Normal perfüzyon sintigrafisi PE’nin dışlanmasında son

derece güvenlidir.

• Geçerliliği daha az sınanmış olmakla birlikte, klinik

açıdan PE olasılığının düşük olduğu bir hastada tanı

koydurmayan V/Q sintigrafisinin kombinasyonu, PE’nin

dışlanmasında kabul edilebilir bir ölçüttür

• Akciğer sintigrafisi sonuçları, genellikle Kuzey Amerika

PIOPED çalışmasının ölçütlerine göre dört kategoride

sınanır; Normal ya da normale yakın, düşük, orta (tanı

koydurucu olmayan) ve yüksek PE olasılığı.

Pulmoner anjiyografi

• Lümendeki tıkanıklığn derecesini nicel olarak belirlemek

için Avrupa’da Miller puanı¹ ve ABD’de Walsh puanı²

kullanılır.

• Pulmoner anjiyografi güvenilir, ancak invazif bir testtir ve

günümüzde, invazif olmayan görüntülemenin sonuçları

kuşkulu olduğu zaman kullanılabilmektedir.

1-Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison of streptokinase and heparin in

treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Med J 1971;2:681–684.

2-Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley PC, Cole CM. An angiographic

severity index for pulmonary embolism. Circulation 1973;47(Suppl. II):101–108.

Ekokardiyografi

• PE şüphesi taşıyan, durumu kritik bir hastada

yatak başında ekokardiyografi yapılması,

özellikle acil tedavi kararlarının verilmesi

açısından yararlıdır.

Kompresyon ultrasonografisi ve bilgisayarlı

tomografik venografi

• PE’li hastalarda KUS ile proksimal DVT’ye yönelik araştırma,

hastaların yaklaşık %20’sinde pozitif sonuç verir. KUS, tek

detektörlü BT kullanıldığında, yalancı negatiflik oranını azaltmak için

destekleyici bir işlem olarak uygulanabilir ya da kontrast madde

veya radyasyon açısından kontrendikasyon taşıyan hastalarda

BT’den kaçınmak için yapılabilir.1-Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous

thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129(12):1044–1049. 193.

2-Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann

Intern Med 1998;128(3):243–245.

Tanı stratejileri; Klinik

tabloya, yaşa, akciğer

rezervine,

ek hastalıklarının

varlığına ve şiddetine

göre farklılıklar

göstermektedir

Yüksek riskli PE şüphesi

şok ya da hipotansiyon var

Acil BT uygulanabiliyor*Hayır Evet

Ekokardiyografi

RV aşırı yüklenmesi

Hayır Evet

Diğer nedenleri araştırın

Tromboliz/embolektomi

onaylanmad

Başka test yapılamıyor #ya da hasta stabil değil

BT yapılabiliyor

ve hasta stabilBT

Pozitif Negatif

PE’ye yönelik tedavi

onaylandı

Tromboliz ya da

embolektomi düşünün

Diğer nedenleri araştırın

Tromboliz/embolektomi

onaylanmad

Şekil:1

Yüksek riskli olmayan PE şüphesi

şok ya da hipotansiyon yok

Klinik açıdan PE olasılığını değerlendirin

dolaylı ya da tahmin kuralına göre

Düşük/orta klinik olasılık

ya da “PE muhtemel değil”

Yüksek klinik olasılık

ya da “PE muhtemel”

D-dimer

negatif

Tedavi yok*

pozitif

Çok detektörlü BT

PE yok‡

Tedavi yok*PE†

Tedavi*

Çok detektörlü BT

PE yok

Tedavi yok* ya da

daha ileri araştırma#

PE

Tedavi*

Şekil:2

Tavsiye SınıflarıTavsiye

Sınıfları

Tanım Önerilen İfade Kullanımı

Sınıf I Belirli bir tedavi ya da işlemin faydalı,

kullanılabilir ve etkili olduğuna dair

kanıtlar ve/veya genel görüş birliği

Tavsiye edilir / Belirtilir

Sınıf II Belirli bir tedavi ya da işlemin yararlılığı/

etkinliğine ilişkin çelişkili kanıtlar ve/veya

görüş ayrılığı

Sınıf II a Kanıt/görüşün ağırlığı, yöntemin

yararlı/etkin olduğu yönünde

düşünülebilir

Sınıf II b Kanıt/görüş ile yöntemin yararlı/etkin

olduğu yeterince belirlenmemiş

düşünülebilir

Sınıf III Belirli bir tedavi ya da işlemin yararlı/etkili

olmadığına ve bazı durumlarda zararlı

olabileceğine ilişkin kanıtlar ya da genel

görüş birliği

Tavsiye edilmez

Kanıt düzeyi

Kanıt düzeyi A Çok sayıda randomize klinik çalışma¹ ya

da meta-analizden elde edilen verile

Kanıt düzeyi B Tek bir randomize klinik çalışlma¹ ya da

randomize olmayan, büyük çalışlmalardan

elde edilen veriler

Kanıt düzeyi C Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük

çalşlmalar, retrospektif çalışlmalar, kayıt

sistemleri

¹Ya da büyük tanı testleri veya stratejileri için doğruluk veya sonlanım

çalışması/çalışmaları.

Recommendations Class. Leve. Ref.

Suspected PE with shock or hypotension

Şok ya da hipotansiyon bulunan yüksek riskli PE’de,

tanısal amaçlı olarak acil BT ya da yatak başında

ekokardiyografi (uygulanabilirliğe

ve klinik koşullara göre) tavsiye edilmektedir

I C Kucher N, Eur

Heart J 2003

In patients with suspected high-risk PE and signs of RV

dysfunction who are too unstable to undergo

confirmatory CT angiography, bedside search for

venous and/or pulmonary artery thrombi with CUS

and/or TOE may be considered to further support the

diagnosis of PE, if immediately available.

IIb c Krivec B ,Chest

1997

Pruszczyk P,

Heart 2001

Pulmonary angiography may be considered in unstable

patients referred directly to the catheterization

laboratory, in case coronary angiography has excluded

an acute coronary syndrome and PE emerges as a

probable diagnostic alternative.

IIb C

Recommendations Class. Leve . Ref.

Suspected PE without shock or hypotension

The use of validated criteria for diagnosing PE is

recommended.

I B Roy PM, Ann Intern

Med 2006

Clinical evaluation

It is recommended that the diagnostic strategy be

based on clinical probability assessed either by

clinical judgement or a validated prediction rule.

I A Musset D, Lancet 2002

PIOPED,JAMA 1990

Lucassen W, Ann

Intern Med 2011



D-dimer

Plasma D-dimer measurement is recommended in

outpatients/ emergency department patients with

low or intermediate clinical probability, or PE-

unlikely, to reduce the need for unnecessary

imaging and irradiation, preferably using a highly

sensitive assay.

I A van Belle A, JAMA

2006

Righini M, Lancet

2008

Perrier A, Am J

Med 2004

Anderson

DR,JAMA 2007

In low clinical probability or PE-unlikely patients,

normal D-dimer level using either a highly or

moderately sensitive assay excludes PE.

I A Wells PS, Ann

Intern Med

2001

Further testing may be considered in intermediate

probability patients with a negative moderately

sensitive assay.

IIb C Douma

RA,Ann Intern

Med 2011

D-dimer measurement is not recommended in

patients with high clinical probability, as a normal

result does not safely exclude PE, even when using

a highly sensitive assay.

III B Di Nisio M, J

Thromb

Haemost 2007



CT angiographyd

Normal CT angiography safely excludes PE in patients with

low or intermediate clinical probability or PEunlikely.

I A Perrier A, N

Engl J Med

2005

Anderson

DR,JAMA 2007

van Belle A,

JAMA 2006

Stein PD,N

Engl J Med

2006

Normal CT angiography may safely exclude PE in patients

with high clinical probability or PE-likely.

IIa B

CT angiography showing a segmental or more proximal

thrombus confirms PE.

I B

Further testing to confirm PE may be considered in case of

isolated sub-segmental clots.

IIb C



V/Q scintigraphy

Normal perfusion lung scintigram excludes PE. I A Wells PS, Ann

Intern Med

1998

High probability V/Q scan confirms PE. IIa B PIOPED,JAMA

1990

A non-diagnostic V/Q scan may exclude PE when

combined with a negative proximal CUS in patients with low

clinical probability or PE-unlikely.

IIa B Perrier

A,Lancet 1999

Recommendations Class. Leve . Ref.


Lower-limb CUS

Lower-limb CUS in search of DVT may be considered in

selected patients with suspected PE, to obviate the need

for further imaging tests if the result is positive.

IIb BRighini M,

Lancet 2008

Le Gal G,

Thromb

Haemost 2006

CUS showing a proximal DVT in a patient with clinical

suspicion of PE confirms PE.

I B

If CUS shows only a distal DVT, further testing should be

considered to confirm PE.

IIa B



Pulmonary angiography

Pulmonary angiography may be considered in

cases of discrepancy between clinical evaluation

and results of non-invasive imaging tests.

IIb C Stein PD, N Engl

J Med 2006

MRA

MRA should not be used to rule out PE. III A Revel MP, J

Thromb Haemost

2012

Stein PD, Ann

Intern Med 2010

CT= computed tomographic (pulmonary angiography); CUS= compression

venous ultrasonography; DVT= deep vein thrombosis; MRA= magnetic

resonance angiography; PE= pulmonary embolism; RV= right ventricular;

TOE= transoesophageal echocardiography; V/Q= ventilation–perfusion.

dRefers to multi-detector CT.

Tanı ölçütleri Klinik açıdan PE olasılığı

Low Intermediate High PE

unlikely

PE

likely

Pulmoner embolinin dışlanması

D-dimer

Negatif sonuç, duyarlılığı yüksek test + + – + –

Negatif sonuç, orta derece de duyarlı test + ± – + –

Toraks BT anjiyografi

Yalnızca normal çok detektörlü BT + + ± + ±

V/Q sintigrafisi

Normal akciğer sintigrafisi + + + + +

Tanı koydurucu olmayan akciğer

sintigrafisi a ve negatif proksimal KUS

+ ± – + –

Pulmoner embolinin doğrulanması

PE’yi (en azından segmental) gösteren

Toraks BT

+ + + + +

Yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi + + + + +

Proksimal DVT’yi gösteren KUS + + + + ++/green = valid diagnostic criterion (no further testing required); –/red =invalid criterion (further testing mandatory); +/yellow

=controversial criterion (further testing to be considered). aLow or intermediate probability lung scan according to the PIOPED

classification. CT= computed tomographic; CUS= proximal lower limb venous ultrasonography; DVT= deep vein thrombosis; PE =

pulmonary embolism; PIOPED = Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis; V/Q scan= ventilation–perfusion

scintigram.

Akut PE Başlangıç risk sınıflaması

• Yüksek riskli PE, özgül tanı ve tedavi stratejileri gerektiren, yaşamı tehdit eden acil bir durumdur (ksa süreli mortalite >%15)

1- Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389.

2-Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD et al. Management strategies anddeterminants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am CollCardiol 1997;30:1165–1171.

Parameter Original version:Aujesky D, Am J Respir Crit

Care Med 2005

Simplified version:Jimenez D,Arch Intern Med 2010

Age Age in years 1 point (if age >80 years)

Male sex +10 points -

Cancer +30 points 1 point

Chronic heart failure +10 points 1 point

Chronic pulmonary

disease

+10 points

Pulse rate ≥110 b.p.m +20 points 1 point

Systolic blood pressure

<100 mm Hg

+30 points . 1 point

Respiratory rate >30

breaths per minute

+20 points –

Temperature <36 °C +20 points -

Altered mental status +60 points –

Arterial oxyhaemoglobin

saturation <90%

+20 points 1 point

Risk strata a

Class I: ≤65 points

very low 30-day mortality risk (0–1.6%)

Class II: 66–85 points

low mortality risk (1.7–3.5%)

Class III: 86–105 points

moderate mortality risk (3.2–7.1%)

Class IV: 106–125 points

high mortality risk (4.0–11.4%)

Class V: ≥125 points

very high mortality risk (10.0–24.5%)

0 points = 30-day mortality risk 1.0%

(95% CI 0.0%–2.1%)

≥1 point(s) = 30-day mortality risk 10.9%

(95% CI 8.5%–13.2%)

PESI

Early mortality risk Risk parameters and scores

Shock or

hypotension

PESI class III-

V

or sPESI >1 a

Signs of RV

dysfunction on

an imaging

test b

Cardiac

laboratory

Biomarkers c

High + (+) d + (+) d

Intermediate Intermediate–

high

_ + Both positive

Intermediate–

low

_ + Either one (or none) positivee

Low _ _ Assessment optional; if

assessed, both negativee

PE= pulmonary embolism; PESI = Pulmonary embolism severity index; RV = right ventricular; sPESI = simplified Pulmonary embolism severity index.

aPESI Class III to V indicates moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s) indicate high 30-day mortality risk. bEchocardiographic

criteria of RV dysfunction include RV dilation and/or an increased end-diastolic RV–LV diameter ratio (in most studies, the reported threshold value was

0.9 or 1.0); hypokinesia of the free RV wall; increased velocity of the tricuspid regurgitation jet; or combinations of the above. On computed

tomographic (CT) angiography (four-chamber views of the heart), RV dysfunction is defined as an increased end-diastolic RV/LV (left ventricular)

diameter ratio (with a threshold of 0.9 or 1.0). cMarkers of myocardial injury (e.g. elevated cardiac troponin I or -T concentrations in plasma), or of heart

failure as a result of (right) ventricular dysfunction (elevated natriuretic peptide concentrations in plasma). dNeither calculation of the PESI (or sPESI)

nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or shock. ePatients in the PESI Class I–II, or with sPESI of 0, and elevated

cardiac biomarkers or signs of RV dysfunction on imaging tests, are also to be classified into the intermediate-low-risk

category. This might apply to situations in which imaging or biomarker results become available before calculation of the clinical severity index.

Clinical suspicion of PE

Shock / hypotension?

Diagnostic algorithmas in Figure 1

Diagnostic algorithmas in Figure 2

Yes No

Assess clinical risk(PESI or sPESI)

PESI class III–IVor sPESI 1

PESI class I–IIor sPESI = 0

Intermediate risk

RV function (echo or CT)aLaboratory testing b

High risk

Consider furtherrisk stratification

Intermediate–high risk Intermediate–low risk Low riskc

Primary reperfusionA/C; monitoring;consider rescueReperfusion d

Hospitalization; A/C eConsider earlydischarge and hometreatment, if feasible f

Both positive One positiveor both negative

Reperfüzyontedavisi

PE

Tedavi Seçenekleri

Trombolitik tedavi

Kateter ile trombektomi

Cerrahi trombektomi

1-Standart Heparin

2-DMAH

3-Fondaparinux

Parenteral Ajanlar

Oral Antikoagülanlar

VKA

Rivaroxaban

Apixaban,

Dabigatran

Edoxaban

Streptokinaz

Ürokinaz

rt-PA

Tenecteplase

Reteplase

Geçici

Kalıcı

Recommendations Class. Level. Ref.

PE with shock or hypotension (high-risk)

It is recommended that intravenous

anticoagulation with UFH be initiated without

delay in patients with highrisk PE.

I C

Thrombolytic therapy is

recommended.

I B Wan S,

Circulation

2004

Surgical pulmonary embolectomy is

recommended for patients in whom thrombolysis

is contraindicated or has failed.d

I C Meneveau N,

Chest 2006

Percutaneous catheter-directed treatment should

be considered as an alternative to surgical

pulmonary embolectomy for patients in whom

full-dose systemic thrombolysis is

contraindicated or has failed.d

IIa C

PE = pulmonary embolism; UFH = unfractionated heparin.

A Class of recommendation.

B Level of evidence.

C References.

D If appropriate expertise and resources are available on site.

Recommendations for acute phase treatment


PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk)d

Anticoagulation: combination of parenteral treatment

with VKA

Initiation of parenteral anticoagulation is

recommended without delay in patients with high

or intermediate clinical probability of PE while

diagnostic work-up is in progress.

I C BrandjesDP,

N Engl J

Med 1992

LMWH or fondaparinux is the recommended form

of acute phase parenteral anticoagulation for most

patients.

I A Cossette B,

Ann

Pharmacoth

er 2010

Büller HR, N

Engl J Med

2003

In parallel to parenteral anticoagulation, treatment

with a VKA is recommended, targeting an INR of

2.5 (range 2.0–3.0).

I B Hull RD, N

Engl J Med

1990



PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk)d

Anticoagulation: new oral anticoagulants

As an alternative to the combination of parenteral

anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban

(15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily)

is recommended.

I B Büller HR,

NEngl J Med

2012

As an alternative to the combination of parenteral

anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10

mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is

recommended.

I B Agnelli G, N

Engl J Med

2013

As an alternative to VKA treatment, administration of

dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for

patients >80 years of age or those under concomitant

verapamil treatment) is recommended following acutephase

parenteral anticoagulation.

I B e Schulman S,N

Engl J Med

2009

Schulman S,

Circulation 2014

As an alternative to VKA treatment, administration of

edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral

anticoagulation.

I B Büller HR, N

Engl J Med

2013

New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran,

edoxaban) are not recommended in patients with severe renal

impairment.f

III A Bauersachs R,

N Engl J Med

2010



PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk) d

Reperfusion treatment

Routine use of primary systemic thrombolysis is not

recommended in patients not suffering from shock or

hypotension.

III BKonstantinid

es S, N

Engl J Med

2002

Meyer G, N

Engl J Med

2014

Close monitoring is recommended in patients with intermediate-

high risk PE to permit early detection of haemodynamic

decompensation and timely initiation of 'rescue‘ reperfusion

therapy.

I B

Thrombolytic therapy should be considered for patients with

intermediate-high-risk PE and clinical signs of haemodynamic

decompensation.

IIa B

Surgical pulmonary embolectomy may be considered in

intermediatehigh- risk patients if the anticipated risk of bleeding

under thrombolytic treatment is high. g

IIb C

Percutaneous catheter-directed treatment may be considered in

intermediate-high-risk patients if the anticipated risk of bleeding

under thrombolytic treatment is high. g

IIb B Kucher N,

Circulation

2014



PE without shock or hypotension (intermediate-or low-risk) d

Early discharge and home treatment

Patients with acute low-risk PE should be

considered for early discharge and

continuation of treatment at home if proper

outpatient care and anticoagulant treatment

can be provided.

IIa B Aujesky D, Lancet

2011

Agterof MJ, J

Thromb Haemost

2010

Zondag W, J

Thromb Haemost

2011


* CAUTION: Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous

thromboembolism in the European Union. aPTT = activated partial thromboplastin time; INR =

international normalized ratio; LMWH = low-molecular-weight heparin; PE = pulmonary embolism; UFH

= unfractionated heparin; VKA ¼ vitamin K antagonist.

a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. d See Table 9 for definition of the risk

categories. e RE-COVER and RE-COVER II are considered one large trial. f Creatinine clearance ,30

mL/min for rivaroxaban, dabigatran and edoxaban; and ,25 mL/min for apixaban. g If appropriate

expertise and resources are available on site. Page 28 of 48 ESC Guidelines Downloaded from by

guest on February 10, 2015


IVC filters should be considered in patients

with acute PE and absolute contraindications

to anticoagulation.

IIa C

IVC filters should be considered in case of

recurrence of PE, despite therapeutic levels of

anticoagulation.

IIa C

Routine use of IVC filters in patients with PE is

not recommended.

III A PREPIC

StudyGroup.

Circulation

2005

341, 355

Recommendations for venous filters

IVC = inferior vena cava; PE = pulmonary embolism.

a Class of recommendation.

b Level of evidence.

c References.


For patients with PE secondary to a transient

(reversible) risk factor, oral anticoagulation is

recommended for 3 months.

I B Agnelli G, Ann

Intern Med

2003

For patients with unprovoked PE, oral

anticoagulation is recommended for at least

3 months

I A Campbell IA,

randomised

trial. BMJ 2007

Extended oral anticoagulation should be

considered for patients with a first episode of

unprovoked PE and low bleeding risk .

IIa B Kearon C, N

Engl J Med

1999

Anticoagulation treatment of indefinite

duration is recommended for patients with a

second episode of unprovoked PE.

I B Schulman S, N

Engl J Med

1997

Recommendations for duration of anticoagulation

after pulmonary embolism

LMWH = low-molecular-weight heparin; PE =pulmonary embolism; VKA =vitamin K antagonist.

a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. d Long-term data on patients

taking new oral anticoagulants for secondary PE prophylaxis are not yet available. e B refers to the

evidence available for each drug separately.


Rivaroxaban (20 mg once daily), dabigatran (150 mg

twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or

those under concomitant verapamil

treatment) or apixaban (2.5 mg twice daily) should be considered

as an alternative to VKA (except for patients with severe renal

impairment) if extended anticoagulation treatment is necessary.d

IIa B e Agnelli G, N

Engl J Med

2013

295, 370,

371

In patients who receive extended anticoagulation, the

risk–benefit ratio of continuing such treatment should be

reassessed at regular intervals.

I C

In patients who refuse to take or are unable to tolerate any form

of oral anticoagulants, aspirin may be considered for extended

secondary VTE prophylaxis.

IIb B Becattini C, N

Engl J Med

2012

For patients with PE and cancer, weight adjusted subcutaneous

LMWH should be considered for the first 3– 6 months.IIa B Akl EA,

Cochrane

Database Syst

Rev

2011;(4):CD00

6649.

For patients with PE and cancer, extended anticoagulation

(beyond the first 3–6 months) should be considered for an

indefinite period or until the cancer is cured.

IIa C

LMWH = low-molecular-weight heparin; PE =pulmonary embolism; VKA =vitamin K antagonist.

a Class of recommendation. b Level of evidence. c References. d Long-term data on patients taking

new oral anticoagulants for secondary PE prophylaxis are not yet available. e B refers to the evidence

available for each drug separately.

Recommendations for duration of

anticoagulation after pulmonary embolism

TEŞEKKÜRLER

Mantık ve bilimsel kanıtlar; Venöz

tromboembolide en etkin önlem

Medikal Tromboprofilaksi olduğunu

gösteriyor (> %60 riski azaltıyor )

50 yıllık deneyim, birkaç yüz

klinik araştırma, >25 kılavuz,

Shhojania KG, www.ahrq.gov/clinic/ptsafety.htm

Shelby R, Heamatology 2009

Nice Guideline,www.nice.org.uk

VITAE( VTE Impact Assessment Group in Europe)

Çalışması Sonuç

EU ülkelerinde VTE önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Uygun VTE profilaksisi ile bu hastaların ve ölümlerin

çoğu önlenebilirdi.A T Cohen, et al, 2007

ENDORSE Çalışması

( Çok uluslu, çok merkezli, prospektif, kesitsel, gözleme dayalı)

Hastanelerin cerrahi ve dahiliye birimlerinde yatmakta olan VTE

riski taşıyan hastaları belirlemek.

VTE riski taşıyanlarda güncel kılavuzlar doğrultusunda koruyucu

tedavi alanların oranını saptamak.ICTH Kongresi, 6-12 Temmuz 2007

IMPROVE Çalışması (International Medical Prevention Registry on

Venous Thromboembolism)

Akut medikal hastaların % 70’ine hiç profilaksi yapılmıyor J Thromb Haemost 2003;(suppl)

VTE Epidemiyoloji

Yıllık VTE insidansı

Çocuklarda 1 /100.000 Genç erişkinde (< 40 yaş) 1 / 10.000 Yaşlılarda (> 60 yaş) 1 / 100Genel populasyonda 1- 2 / 1000

1. Ho W.K. Med J Aust 2005;182(9):476-481

2. Cushman M. Am J Med. 2004;117:19-253. Oger E. Thromb Haemost 2000;83:657-660

PE’deBelirti ve Bulgular

1-Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed withacute pulmonaryembolism in the emergency department: initial report ofEMPEROR(Multicenter EmergencyMedicine PulmonaryEmbolism in the RealWorld Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57(6):700–706.

D-dimerSonlanım çalışmalarına göre, akut PE’nin dışlanmasında çeşitli D-dimer

testlerinin tanısal verimi

Çalışma D-dimer

assay

Patient

s

n

PE

prevale

nce

%

PE excluded by

D-dimer and

clinical

probability¹

n (%)

Three-month

thromboembolic

risk

% (95% CI)

Carrier, 2009

(meta-

analysis)117

Vidas

Exclusion

5622 22 2246 (40) 0.1 (0.0–0.4)

Kearon,

2006; Wells,

200197,100

SimpliRed 2056 12 797 (39) 0.0 (0.0–0.5)

Leclercq,

2003; ten

Wolde,

2004; van

Belle,

200699,129,

130

Tinaquant 3508 21 1123 (32) 0.4 (0.0–1.0)

CI = confidence interval; PE = pulmonary embolism.

¹Low or intermediate clinical probability, or PE unlikely, depending on the

studies.

Akut PE risk katmanlandırmasıiçin kullanılan temel belirteçler

PE bağlı beklenen erken mortalite oranına göre riskkatmanlandırması

Bu çalışmada, üç temel bulgu saptanmıştır: (i) hastaları klinik açıdan PE’nin olasılığına göre üç kategoriye ayırma oldukça doğru bir yaklaşımdır, artan klinik olasılığa paralel olarak PE prevalansı da artar (düşük, %9; orta, %30; yüksek, %68); (ii) hastaların %90’ında klinik olasılık düşük ya da orta derecelidir (yani yüksek değildir) ve (iii) ventilasyon-perfüzyon (V/Q) sintigrafisinde aynı sonuç için, PE prevalansı test öncesi ya da klinik olasılığa göre önemli ölçüde değişir. PIOPED

Prospective Investigation On PulmonaryEmbolism Diagnosis (PIOPED)

Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753–2759.

Pulmoner embolide teshis ve tedavi algoritmasi dr. iyad fansa

Documents

Transcript of Pulmoner embolide teshis ve tedavi algoritmasi dr. iyad fansa