( 2 salinan )

ASRAMA SMA IRSYADIAH , JENERI

________________________________________________________________________________________________________________________________________(Nama dan Alamat *Ibu/Bapa/Penjaga)

Pengetua,SMA Irsyadiah ,Kampung Pondok Ampang08320 Jeneri , Sik Kedah Darul Aman

KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR KELUAR / PULANG BERMALAM

Bahawa saya, *ibu/bapa/penjaga kepada pelajar seperti nama diatas memohon kebenaran membawa anak jagaan saya *KELUAR / PULANG BERMALAM seperti berikut :

Alamat Bermalam / Keluar : __________________________________________________________ __________________________________________________________

Mulai tarikh ________________ hingga tarikh _________________

i. Saya akan datang menjemput sendiri.ii. Saya wakilkan kepada _________________________________ untuk menjemput anak saya

(No Kenderaan : __________________)iii. Saya membenarkan anak jagaan saya pulang sendiri, dengan kenderaan awam (Bas,Teksi etc)

kerana ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Saya faham dan tidak akan membuat tuntutan terhadap pihak sekolah sekiranya satu-satu perkara diluar jangkaan atau kemalangan berlaku ke atas anak jagaan saya apabila berada di luar kawasan SMA Irsyadiah.

Sekian, terima kasih.

Tarikh : _________________ ________________________Tandatangan Ibu/Bapa/PenjagaNo KP : __________________

*Tanda mana yang berkenaan.

PERINGATANBorang permohonan ini mesti diserahkan kepada pihak sekolah EMPAT (4) HARI sebelum tarikh yang dipohon.

DIISI OLEH *IBU/BAPA/PENJAGANama Pelajar : _______________________________No KP : ____________________________________Kelas : ____________________Dorm : ____________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ASRAMAPermohonan LULUS/TIDAK LULUS

...............................................Pengetua / PK HEM / Ketua Warden