PUBBLICAZIONI DELLA FONDAZIONE COURMAYEUR …

PUBBLICAZIONI DELLA FONDAZIONE COURMAYEURPUBLICATIONS DE LA FONDATION COURMAYEUR

ANNALI___________________________________________________________________

1. annali della fondazione courmayeur anno 1992



















COLLANA “MONTAGNA RISCHIO E RESPONSABILITÀ”_________________________________________________________________

1. una ricognizione generale dei problemi

2. le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina

3. i limiti della responsabilità del maestro di sci e della guida

4. la responsabilità dell’ente pubblico

5. la responsabilità dell’alpinista, dello sciatore e del soccorso alpino

6. la via assicurativa

7. codice della montagna – le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina

8. code de la montagne – le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina francese

9. codigo de los pirineos – le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina spagnola

10. codice della montagna – 1994–2004 il punto sulla legislazione, la giurisprudenza, la dottrina

11. il punto sulla legislazione, la giurisprudenza e la dottrina 1994 – 2004 (Atti del Convegno)

12. giornate della prevenzione e del soccorso in montagna

13. codice svizzero della montagna. le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina svizzera

14. giornate della prevenzione e del soccorso in montagna su “comunicazione e montagna”

15. codice austriaco della montagna. le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina austriaca

16. giornate della prevenzione e del soccorso in montagna su “educare e rieducare alla montagna”

17. cd – codice della montagna – “le indicazioni della legislazione, della giurisprudenza e della dottrina italiana, francese, spagnola,

svizzera e austriaca”

18. giornate della prevenzione e del soccorso in montagna su “domaines skiables e sci fuori pista”

19. la responsabilità dell’ente pubblico e degli amministratori nella gestione del territorio e dei rischi naturali in montagna

20. du piolet à internet. applicazioni transfrontaliere di telemedicina in montagna

21 du piolet à internet. applications transfrontalières de télémédecine en montagne (en préparation)

QUADERNI___________________________________________________________________

1. minoranze, culturalismo cultura della mondialità

2. il target famiglia

3. les alpages: hier, aujourd’hui, demain – l’entretien du paysage monta-gnard: une approche transfrontalière

4. memorie e identità: prospettive nei percorsi del mutamento

5. l’inafferrabile élite

6. sistema scolastico: pluralismo culturale e processi di globalizzazione economica e tecnologica

7. le nuove tecnologie dell’informazione

8. architettura nel paesaggio risorsa per il turismo? – 1°

9. architettura nel paesaggio risorsa per il turismo? – 2°

10. locale e globale. differenze culturali e contesti educativi nella com-plessità dei mondi contemporanei

11. i ghiacciai quali evidenziatori delle variazioni climatiche

12. droit international et protection des regions de montagne/international law and protection of mountain areas – 1°

13. developpement durable des regions de montagne – les perspectives juridi-ques à partir de rio et johannesburg/sustainable development of mountain areas – legal perspectives beyond rio and johannesburg – 2°

14. culture e conflitto

15. costruire a cervinia… e altrove/construire à cervinia…. et ailleurs

16. la residenza e le politiche urbanistiche in area alpina

17. architettura moderna alpina: i rifugi/architecture moderne alpine: les refuges – 1°

18. ricordando laurent ferretti

19. architettura moderna alpina: i campi di golf

20. architettura moderna alpina: i rifugi/architecture moderne alpine: les refuges – 2°

21. i servizi socio-sanitari nelle aree di montagna: il caso della comunità montana valdigne-mont blanc - ricerca su “sistemi regionali e sistemi lo-cali di welfare: un’analisi di scenario nella comunità montana valdigne-mont blanc”

22. il turismo diffuso in montagna, quali prospettive?

23. architettura dei servizi in montagna – 1°

24. agricoltura e turismo: quali le possibili integrazioni? ricerca su “in-tegrazione tra agricoltura e gli altri settori dell’economia di mon-tagna nella comunità montana valdigne-mont blanc”

25. il turismo accessibile nelle località di montagna

26. la specificità dell’architettura in montagna

27. la sicurezza economica nell’età anziana: strumenti, attori, rischi e possibili garanzie

28. architettura dei servizi in montagna – 2°

29. un turismo per tutti

30. architettura e sviluppo alpino

31. turismo accessibile in montagna – 3°

32. economia di montagna: collaborazione tra agricoltura e altri settori / économie de montagne: coopérations entre agricolture et autres secteurs

33. architettura e turismo. strutture ricettive e servizi

ORGANI DELLA FONDAZIONELES ORGANES DE LA FONDATION

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

Giuseppe DE RITA, presidente; Enrico FILIPPI, vice presidente; Camilla BERIA di ARGENTINE; Corrado BINEL; Alex FOUDON; Vincenzo GOLIA; Giuseppe NEBBIA; Emilio RICCI; Giuseppe ROMA; Roberto RUFFIER; Alberto VARALLO

COMITATO SCIENTIFICO

Lodovico PASSERIN d’ENTRÈVES, presidente; Alberto ALESSANDRI; Marco BALDI; Stefania BARIATTI; Guido BRIGNONE; Ludovico COLOMBATI; Ma-rio DEAGLIO; Pierluigi DELLA VALLE; Stefano DISTILLI; Gianluca FERRERO; Waldemaro FLICK;. Franzo GRANDE STEVENS; Andrea LUCÀ; Jean-Claude MOCHET; Federico MOLINO; Paolo MONTALENTI; Guido NEPPI MODONA; Lukas PLATTNER; Livia POMODORO; Ezio ROPPOLO; Giuseppe SENA; Camil-lo VENESIO; Adriana VIÈRIN

COMITATO di REVISIONE

Veronica CELESIA, Ludovico COLOMBATI, Giuseppe PIAGGIOJean-Claude FAVRE, supplente

Elise CHAMPVILLAIR, segretario generale

Barbara SCARPARI, assistente del Presidente

Cura redazionale di Camilla Beria di ArgentineSi ringrazia per la collaborazione la dott.ssa Barbara Scarpari

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INDICE

Seduta di apertura

Federica cortese .......................................................................................pag. 13camilla Beria di argentine ..........................................................................pag. 14FaBrizia derriard ........................................................................................pag. 17alBert lanièce ............................................................................................pag. 19

relazioni

il contesto di collaborazione transfrontaliera Federica cortese .......................................................................................pag. 23

i caSi pratici

enrico Visetti,moderatore........................................................................pag. 31la telemedicina e sue applicazioni nella medicina di montagnaoriana Pecchio...........................................................................................pag. 33applicazioni regionali di telemedicinaPatrick chaPelet ........................................................................................pag. 39emmanuel cauchy .......................................................................................pag. 45massimo Pesenti camPagnoni - daVide emanVille .........................................pag. 51résamont, la rete transfrontaliera di ambulatori di medicina di montagna, aosta, Sallanches, chamonixguido giardini ............................................................................................pag. 59Jean-Pierre herry ......................................................................................pag. 61guy duPerrex ............................................................................................pag. 63Seminari transfrontalieri di presa in carico delle patologie acute in montagnaguido giardini,moderatore........................................................................pag. 69marco caVana............................................................................................pag. 71dominique saVary........................................................................................pag. 73Software di trasmissione telemedicinaquentin swiFters.......................................................................................pag. 77michel rollandin........................................................................................pag. 81Pierre Poles..............................................................................................pag. 85Formazione dei professionisti della montagna sulla medicina di montagnasonia PoPoFF..............................................................................................pag. 91Jean Pierre Fosson....................................................................................pag. 93

4

dibattito................................................................................................pag. 97

Patrick chaPelet; Pascal zellner; oriana Pecchio; guido giardini; Pier dione cristini

i problemi della telemedicina - Studio giuridico comparato italiano-FranceSe-Svizzero Sulla medicina di montagna con particolare riFerimento alle telemedicina

waldemaro Flick,moderatore....................................................................pag. 103Studio giuridico comparato sulla medicina di montagna con particolare riferimento alla telemedicina. la Svizzeramichele giuso............................................................................................pag. 105"dalla picozza ad internet". le applicazioni della telemedicina nella medicina di urgenza in montagna. ricerca di diritto positivo franceseJean-maxime courBet.................................................................................pag. 129applicazione della telemedicina in montagna. il quadro normativo italianowaldemaro Flick........................................................................................pag. 165

le riSpoSte della giuriSprudenza

waldemaro Flick,moderatore....................................................................pag. 213Benedicte cazanaVe....................................................................................pag. 213Pasquale longarini.....................................................................................pag. 223Vito monetti...............................................................................................pag. 235heinz walter mathys..................................................................................pag. 253responsabilità del medico e telemedicina. aspetti civiliraFFaella de matteis..................................................................................pag. 61Vincenzo roPPo,moderatore......................................................................pag. 279il gruppo europeo di cooperazione territoriale (gect) e le sue potenzialitàsergio Foà.................................................................................................pag. 281la telemedicina tra salute e diritto privato: gli spazi per una legge regionalealBerto maria Benedetti............................................................................pag. 299

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tavola rotondaaSSiStenza Sanitaria tranSFrontaliera e telemedicina:proSpettive comunitarie e regionali

Vincenzo roPPo,coordinatore....................................................................pag. 311carla steFania riccardi;Vito monetti;enrico Visetti; Pascal zellner; Pierre metrailler; emmanuel cauchy;giancelso agazzi

dibattito

Vincenzo roPPo,moderatore......................................................................pag. 329Pier dione cristini; eric charamel; enrico Visetti; marisella cheVallard;Pascal zellner; giancelso agazzi; waldemaro Flick

concluSioni

augusto rollandin.....................................................................................pag. 339

appendice

Prospettive per un progetto di cooperazione sulla telemedicina in montagna tra Francia-Italia-Svizzera.....................................................pag. 345

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Seduta di apertura / Séance d’ouverture

• Fondazione Courmayeur

• Fabrizia DERRIARD, sindaco di Courmayeur

• Eric FOURNIER, maire de Chamonix

• Albert LANIÈCE, assessore alla Sanità, Salute e Politiche sociali della Regione autonoma Valle d’Aosta

Il contesto di cooperazione transfrontaliera / Le contexte de coopération transfrontalière

• Federica CORTESE, presidente della Fondazione Montagna sicura-Montagne sûre

Moderatore / Modérateur• Enrico VISETTI, Azienda USL Valle d’Aosta; responsabile

elisoccorso sanitario

I casi pratici / Les cas pratiques

La telemedicina e sue applicazioni nella medicina di montagna / La télémédecine et ses applications en médecine de montagne• Oriana PECCHIO, SIMeM

Applicazioni regionali di telemedicina / Applications régionales de télémédecine• Patrick CHAPELET, Conseil Général Haute Savoie, responsable

des affaires européennes• Emmanuel CAUCHY, président Ifremmont• Massimo PESENTI CAMPAGNONI, direttore Dipartimento di

Emergenza e Accettazione Ospedale di Aosta• Davide EMANVILLE, responsabile tecnico del progetto

“Telemedicina-Partout Sanità”

PROGRAMMA/PROGRAMME

Giovedì/Jeudi9 settembre/septembre2010

15.00

15.30

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Rete di ambulatori in medicina di montagna / Réseau de centres de consultation en médecine de montagne : Aoste, Sallanches, Chamonix• Guido GIARDINI, Azienda USL Valle d’Aosta; responsabile

Ambulatorio di medicina di montagna di Aosta• Jean-Pierre HERRY, ENSA Chamonix, consultations pour les sportifs• Guy DUPERREX, Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc ; responsable

Centre de consultations de Sallanches

Coffee Break

Moderatore / Modérateur• Guido GIARDINI, Azienda USL Valle d’Aosta

Software di trasmissione telemedicina / Logiciel de transmission télémédecine• Quentin SWITSERS, technicien Ifremmont• Pierre POLES, Centre hospitalier de la Région d’Annecy• Michel ROLLANDIN, Azienda USL Valle d’Aosta

Formazione dei professionisti della montagna sulla medicina di montagna / Formation des professionnels de la montagne en médecine de montagne• Jean-Pierre FOSSON, segretario generale della Fondazione

Montagna sicura-Montagne sûre• Sonia POPOFF, Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc

Seminari transfrontalieri di presa in carico delle patologie acute in montagna / Séminaires transfrontaliers de prise en charge des pathologies aiguës de montagne• Marco CAVANA, Azienda USL Valle d’Aosta• Dominique SAVARY, Centre hospitalier de la Région d’Annecy

Fine dei lavori / Fin des travaux

17.00

17.15

19.00

Du pioletà internet

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Moderatore / Modérateur• Waldemaro FLICK, componente del Comitato scientifico della

Fondazione Courmayeur

I problemi della telemedicina / Les problèmes de télémédecine

Étude juridique comparée en médecine de montagne - France• Jean Maxime COURBET, avocat

Étude juridique comparée en médecine de montagne - Suisse• Michele GIUSO, Rechtsanwalt

Studio giuridico comparato in medicina di montagna - Italia• Waldemaro FLICK, avvocato

Le risposte della giurisprudenza / Les réponses de la jurisprudence• Benedicte CAZANAVE, magistrat, Marseille ; président du comité

juridique de la FFCAM ; membre du Legal expert working group de l’UIAA

• Pasquale LONGARINI, sostituto procuratore della Repubblica, Procura di Aosta

• Vito MONETTI, procura generale presso la Corte di Cassazione di Roma; presidente MEDEL

• Heinz Walter MATHYS, avocat, procureur, président SKUS

Coffee Break

PROGRAMMA/PROGRAMME

Venerdì/Vendredi10 settembre/septembre2010

09.00

10.00

11.15

9

Responsabilità del medico e telemedicina / Responsabilité du médecin et télémédecine

Aspetti penali / Aspect pénal• Alberto ALESSANDRI, ordinario di diritto penale nell’Università

“L.Bocconi” di Milano; componente del Comitato scientifico della Fondazione Courmayeur

Aspetti civili / Aspect civil• Raffaella DE MATTEIS, ordinario di diritto privato nell’Università

degli Studi di Genova

Buffet

Moderatore / Modérateur• Vincenzo ROPPO, ordinario di diritto civile nell’Università degli

Studi di Genova

Il Gruppo Europeo di Cooperazione Transfrontaliera (GECT) e le sue potenzialità / Le Groupement Européen de Coopération Transfrontalière (GECT) et ses potentialités• Sergio FOÀ, associato di diritto amministrativo nell’Università degli

Studi di Torino

La telemedicina tra salute e diritto privato: gli spazi per una legge regionale / La télémédecine entre santé et droit privé : espaces pour une loi régionale• Alberto Maria BENEDETTI, associato di diritto privato

nell’Università degli Studi di Genova; vice-direttore del Dipartimento di diritto privato, internazionale e commerciale “G. L. M. Casaregi”

11.30

13.00

14.30


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TAVOLA ROTONDA / TABLE RONDE Assistenza sanitaria transfrontaliera e telemedicina: prospettive comunitarie e regionali / Assistance sanitaire transfrontalière et télémédecine : perspectives communautaires et régionales Coordina / Coordonne• Vincenzo ROPPO, ordinario di diritto civile nell’Università degli

Studi di Genova

• Carla Stefania RICCARDI, direttore generale Azienda USL Valle d’Aosta

• Marilinda MINECCIA, procuratore della Repubblica, Procura di Aosta

• Enrico VISETTI, Azienda USL Valle d’Aosta• Pascal ZELLNER, Ifremmont • Jacques RICHON, GRIMM• Emmanuel CAUCHY, président Ifremmont• Andrea PONCHIA, SIMeM

CONCLUSIONI / CONCLUSIONS• Augusto ROLLANDIN, presidente della Regione autonoma Valle

d’Aosta

15.30

17.30

Traduzione simultanea in italiano e francese / Traduction simultanée en italien et français

L’evento è accreditato ai fini della formazione professionale continua degli avvocati / La participation au séminaire peut être validée au titre de la formation professionnelle continue des avocatsÈ stato richiesto l’accredito alla Commissione regionale ECM / Les procédures d’accréditation de la Formation Continue Médicale ont été demandées

È gradito ricevere l’iscrizione (gratuita) e si ricorda che questa è obbligatoria per i medici al fine di ottenere i crediti formativi (vedi scheda di registrazione)Il est préférable de s’inscrire à l’avance, l’inscription est gratuite. Pour les médecins l’inscription est obligatoire pour qu’ils puissent valider les heures de formation (voir bulletin d’inscription)


SEDutaDIapErtura

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Giovedì9settembre2010

Moderatore Federica cortese presidente Fondazione Montagna sicura - Montagne sûre

Buonasera.BenvenutialSeminariointernazionaleDu piolet à internet.SonoFedericaCortese, presidentedellaFondazioneMontagna sicuraeper

quindici, ventiminuti farò damoderatore.Mi fa piacere vedere una platea cosìrinomataequalificata.

passosubitolaparolaaCamillaBeriadiargentinecomponentedelConsigliodiamministrazionedellaFondazioneCourmayeur,chehaorganizzatoquestoSemi-narioincollaborazioneconlaFondazioneMontagnasicura.

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camilla Beria di argentinecomponente del Consiglio di Amministrazione della Fondazione Courmayeur-Mont Blanc;direttore generale della FondazioneCentro nazionale di prevenzione e difesa sociale-Onlus

autorità,SignoreeSignori,anomediLodovicopasserind’Entrèves,chesiscusapernonesserepresen-

te,maèstatotrattenutoall’esterodaunimpegnoimprovviso,sonolietadidareilbenvenuto,anomedellaFondazioneCourmayeurMontBlanc,aipartecipantialSeminario internazionale suDu piolet à internet. Applicazioni transfrontaliere di telemedicina in montagna

Quest’annolaFondazionecelebravent’annidiattività.Eccoqualchecifrachepuòsintetizzareilsuooperatoorientatoafavorirelaconoscenzadeitemigiuridici,economiciesocialipiùattualidelnostropaese:• n.56 convegniorganizzaticonOrganismi internazionali;• n.28 convegni nazionali;• n.52convegniorganizzatidall’Osservatorio(inclusoilconvegnoodierno);• n.46 gliIncontri di Courmayeur;

Iltotaledelleiniziativeèdi182.LaFondazionehacoinvoltopiùdi2.000relatoriecirca20.000partecipanti.LaFondazioneha,sinoadoggi,editato:n.19Annali;n.33Quadernien.19

volumidellaCollanaMontagna, rischio e responsabilità. I libridellaFondazione,pubblicati integralmentesul sito istituzionale, sonostrumento indispensabilepermettereadisposizionedi unpubblicopiùampioe specializzato il patrimoniodiconoscenzeaccumulatoneglianni.

LaFondazioneCourmayeurMontBlanc svolgeun’attività continuativa.Negliultimiannièstataingradodicoinvolgereuncrescentenumerodientipubblicieprivatinellosvolgimentodellesueiniziative.

L’incontroodiernoneèunesempio:questoèilquintoannoconsecutivochelaFondazionecollaboraconlaFondazioneMontagnasicura,chesentitamenterin-grazionellepersonedelsuopresidenteFedericaCorteseedelsegretariogeneraleJeanpierreFosson,perlapreziosacollaborazionenell’organizzazionedelproget-torésamontedelSeminariodiquest’oggienellosviluppodeltemasurischioeresponsabilitàinMontagna.

Vidoalcuneinformazionisulleprossimeiniziativeorganizzate.per quanto riguarda i problemi di diritto, società e economia, organizziamo,

in collaborazione con la FondazioneCNpDS diMilano nei giorni 1-2 ottobre aCourmayeur,ilXXVConvegnodistudi“adolfoBeriadiargentine”suClass action: il nuovo volto della tutela collettiva in Italia. anchequest’annoiltemaoggettodelConvegnoèdigranderilevanzaedattualità everràaffrontato conunapprocciomultidisciplinareeconl’apportodeimiglioriesperti,accademici,operatoriitalianiestranieri.

Il calendario 2010 dell’Osservatorio sul SistemaMontagna “Laurent Ferretti”prevedesabato16ottobreilConvegnosuArchitettura e turismo: strutture ricettive

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e servizi, Incontroorganizzatocongiuntamentecon l’OrdinedegliarchitettidellaValled’aosta.

Èattualmenteincorsounaricercasuiservizi sociali di montagnasvoltaincol-laborazioneconilCELVa-ConsorziodegliEntiLocalidellaValled’aostaeilCerpditorino.Loscopodellaricercaèdieffettuareun’analisidell’efficacia,efficienzaedeconomicitàdeiservizisocialierogatidaglienti localivaldostaniattraverso lostrumentodelbenchmarking.

Il10-12dicembresiterràlaConferenzainternazionaledell’InternationalScien-tificandprofessionaladvisoryCounciloftheunitedNationsCrimepreventionandCriminalJusticeprogrammesuLa criminalità organizzata internazionale: l’espe-rienza in Africa. Si tratta di un’iniziativa, svolta in collaborazione con leNazioniunite,cheorganizziamoormaidamoltianniaCourmayeurechevedelapresenzadelledelegazionidiquasicinquantapaesiesteri.

ringraziotutticolorochesisonoimpegnatinell’organizzazionediquestoSemi-nario,inparticolareicoordinatoridelprogettoidottoriEnricoVisettieGuidoGiardi-ni,lapresidentessadelGruppodipilotaggiopatriziapetey,l’avvocatoWaldemaroFlick,lasegreteriarésamontnellapersonadiMicoletrucco,gliamicifrancesiildottorEmmanuelCauchyeMonsieurpatrickChapeletchehafortementesostenu-toilprogettoenonultimaladottoressaBarbaraScarpari.

IlSeminariodioggisiinserisceall’internodiunprogrammapluriennalediricer-cainmateriaditelemedicinaecostituisceilmomentoconclusivodell’azione4delprogettouEalcotrarésamontcostituisceunapprofondimentodeltemaconparti-colareriferimentoallalegislazionesullatelemedicinaesullamedicinainmontagnainFrancia,ItaliaeSvizzera.Lagiornatasaràriccadicontributigrazieallaparteci-pazionediesperti,italiani,francesiesvizzericheringrazioperesserequipresenti.

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Federica cortese

Grazie,Camilla.Comeintroduzione,vorreisottolineareunfatto:laFondazioneCourmayeurelaFondazioneMontagnasicurahannovolutocollaborareattivamen-tenellarealizzazionedelprogettorésamontancheperdimostrarequellochesipuòfareconcretamente,nonsoloaparole,masoprattuttoconifatti.

Intanto,ledueFondazionilavoranoentrambesulterritoriovaldostanoeinpar-ticolarelaFondazioneCourmayeurhalapossibilitàdiaprirsiversol’esterno,peròquellochevorreievidenziareècheentrambetrattanodimontagna:laFondazioneMontagnasicurasioccupadirischi, laFondazioneCourmayeurcollaboraper lapartegiuridica,chesemprepiùpresentadegliaspettiimportanti,siaperigestoridelterritoriosia,comevedremotraoggiedomani,perchicercadiaiutareinmon-tagnalepersonechesitrovanoindifficoltà.

proprioperchéledueFondazionilavoranoentrambeaCourmayeur,misembracorrettodaresubitolaparolaalsindacodiCourmayeur,l’architettoFabriziaDer-riard.

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FaBrizia derriardsindaco di Courmayeur

Buonaseraatutti.InaperturadiquestoIncontrovoglioportarvinonsoloilmiosalutocomesinda-

codiCourmayeur,maanchequellodiEricFournier,sindacodiChamonix,lacitta-dinafranceseconlaqualeilnostropaesecondividedaalcunianniun’importanteesperienzadirapportotransfrontaliero.

Siamodue comunità che vivono ai piedi delMonteBianco e proprio questocontinuoconfrontocihaconsentitodimettereafuocoquantospesso iproblemipossanoesserecomuniarealtàdiversematerritorialmentevicine,equantopossaessereessenzialediscutereassiemesullepossibilisoluzioni.

perquestoritengochesiamoltoimportante,innanzitutto,ilmetodochequalificaunconvegnocomequellodioggi,cheraccoglieintornoallostessotavolotestimo-nianzeedesperienzedidiversipaesiqualiFrancia,SvizzeraeItaliaperdiscutereeconfrontarsi:perchéquestocredosiailmetodomigliore.

L’argomentoindiscussione,laddovesiponeunproblemadimedicina,dievolu-zionedelletecnologieediaspettigiuridicichepossonoesserediversinellediversenazioni(l’Europanonèancorariuscitaaunificaretuttiiquadrinormativi),èancorapiùinteressante,perchénoisiamocomunquefermamenteconvintichepropostedileggeenormeinmateriaditelemedicina,peresempio,possanopartiredarealtàpiùpiccole,daregionidimontagna,perpoimagariarrivareadesserepresentatealivellonazionale.

Noicrediamomoltonellaforzachehannolecollettivitàlocalidifaredellepropo-stesugliargomenticheinteressanodirettamenteilloroterritorio,cioèpropostedileggechepartanodalterritorioperpoiessereesportateinrealtàchesianosimili;crediamomolto,quindi,nellaforzadellacooperazione,cheinValled’aostaègran-dementepresente,comedimostranolaFondazioneCourmayeurelaFondazioneMontagnasicura,conlalorocapacitànonsolodianalisimaanchediproposizioneconcreta.

ringrazioquinditutticoloroiqualidarannoillorocontributoeaugurolorobuonlavoro.

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Federica cortese

ringrazioilsindacoFabriziaDerriard.EntriamoneltemadelSeminariodioggidandolaparolaall’assessorealbertLanièce.

ricordochel’uSLèlacapofiladelprogetto,èl’entechehaavutoperquestoargomentol’esigenzadilavorare,eprincipalmenteconicuginifrancesi,edipor-tareatermineunprogettoimportante,cheèpoilaprosecuzionedialtriprogetti,adimostrazionechelecasesicostruisconomettendounapietrasopral’altraenoistiamocostruendo,credo,unagranbellacasetta.

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alBert lanièceassessore alla Sanità, Salute e Politiche Sociali della Regione Autonoma Valle d’Aosta

Buonpomeriggioatutti.unsalutoalleautoritàmilitariecivilipresenti.unsalutoalsindacodiCourmayeur.unsalutoparticolareaipresidentidelledueFondazioni,laFondazioneCourmayeurelaFondazioneMontagnasicura,cheancoraunavol-tasisonoresedisponibiliacollaborareconleamministrazionilocalieregionaliperprogettidiimportanzafondamentalecomequellodicuicioccupiamooggi.

Mifapiacereesserequioggiperparlarediunaspettocomel’emergenzaeinparticolarel’emergenzainmontagna,checivedeimpegnatiinmodointensoeap-profonditocomeassessoratoecomeaziendaSanitariaLocale,bracciooperativodellapolitica.

NoicondividiamoediconseguenzasiamoimpegnatiaportareavantituttociòcheèstatofattofinorainterminidiprogettitransfrontalierilegatialFondoSocialeEuropeo.Inquestosenso,alcotrarésamontèsicuramenteunprogettoperilqualec’èunimpegnoattualeecisaràunimpegnofuturopropriointerminidimigliora-mentodelconfronto,perapportareulteriorimodificheeulteriorinovitànell’ambitodelsistemadell’emergenza,che,comegiàevidenziatoinprecedenza,èunfattodicapitaleimportanza.

primadientraremoltobrevementenell’argomentooggettodiquestoSemina-rio,mipermettodidaredueo trenotiziesuciòchestiamo facendonel campodell’emergenza,sucomestiamosviluppandoilsistemadell’emergenza-urgenza,approfittandodella presenzadei direttori di due strutture complesse dell’uSL, ildottorpesentieildottorVisetti,coniqualisiamoinstrettissimocontattoperportareavantiilsettoredell’emergenza,dove,comedettoinprecedenza,sisentesempredipiùlanecessitàdiprofessionistispecializzati.Inquestosenso,stiamocercandodiaggiornareilpiùpossibileanchel’organizzazionediunsistemacherichiedelapresenzasulterritorio,soprattuttonellezonepiùdistantidaaostaedall’ospeda-le,dimedicispecializzatiinrianimazioneemedicinad’urgenza(specialitàchetral’altroèstataistituital’annoscorsoeperlaqualestiamoformandoduemediciinaccordoconl’universitàdelpiemonteOrientale).

C’è,quindi,un’attenzioneparticolareinunarealtàdoveormainonhapiùsensoseparare lamedicina d’emergenza-urgenza sul territorio dallamedicina d’emer-genza-urgenzainospedale.Stiamosviluppandounsistemadiemergenzaunicochecontemplilapresenzadimediciiqualicontinuamente,inquellochepossiamodefinire“flussocircolare”,prestinoservizionellestruttureospedaliereeportinolaloroesperienzaanchesulterritorio.Inquestomodo,cerchiamodimigliorare(eiocredochecistiamoriuscendo)laqualitàdelnostroserviziodiemergenza-urgenzasulterritorio.

Comesapete,dapochesettimaneèattivoancheilserviziodielisoccorsonot-turnoinalcunezonedellaregione.Questosaràun’ulteriorepuntadidiamantedelnostrosistemadiemergenza,quandol’attivitàsisvilupperàfinoacopriretutto ilterritorioregionale.

un’ulteriorenovitàèdatadallaCentraleunicadiSoccorso,attivadacircaunanno.puressendociancoradellecriticità in terminidicollaborazionetra tutte le

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componenti,siamotralepocherealtàalivellonazionalechesipossonopermetterediaffermarel’esistenzadiunaCentraleunicadiSoccorsoattiva.abbiamogiàdatolanostradisponibilitàalMinisteroperquantoriguardailNumerounicoEuropeoperleEmergenze,il112;unaprimasperimentazioneèpartitanellaprovinciadiVareseenoiabbiamodatolanostradisponibilitàperiniziarequantoprimaunasecondasperimentazione.

perilsistemad’emergenzastiamoimpiegandotanterisorseinterminifinanziari,perchécrediamoveramentechequestosistemasiaedebbaessereunnostrofioreall’occhiello,nonsoloperivaldostani,maancheperrichiamaretantepersonenellanostraregione,cheèriccadilocalitàturistichepereccellenza,informandolechelaValled’aostaponeun’attenzioneparticolarealtemadell’emergenza.Miriferisco,piùingenerale,aicentritraumatologici:credochelaValled’aostasial’unicaregio-neconcentritraumatologinelleprincipalilocalitàsciisticheedènostraintenzionemantenere questo servizio, che ha riscosso un grande successo e che ritengofondamentale,permolteplicimotivi,radicareesviluppare.

perquantoriguardaicontenutidelSeminarioodierno,siamomoltocontentiperlasceltadiquestoargomento,tantochecrediamocheildestinatariodiquestoSe-minariosiainnanzituttol’amministrazioneregionale,inquantociforniràimportantinotizie,siadalpuntodivistalegislativo,siadalpuntodivistamedico-legale,pernormareunamateriacomelatelemedicina,cheèestremamentedelicatae,comesiricordavaprima,nonancoraassolutamentecodificatanéalivellonazionalenéa livelloeuropeo. Infatti, noi stiamoportandoavanti unprogettodi telemedicinachiamatoPartout Sanitàcheprevedelosviluppo,indiversiambitisulterritorio,delsistemasanitarioregionale.

ConilprogettoTelemedicina Partout Sanitàporteremolatelemedicinanonsolonelcampodell’emergenza-urgenza,maintuttequellestrutturechesonodissemi-natesulterritorioqualimicrocomunità,rSa,ecc.Questocipermetteràdifareunsaltodiqualitàimportantenellagestionedellasanità.ConilprogettoPartout,noncisifermaaiservizisanitarisulterritoriomasistalavorandoperportarelatele-medicinaneirifugi,ancheconilcoinvolgimentodiprivati.abreve,credo,dovremocominciareaconcretizzarequestiaspetti.

Èimportantecapire,comegiàevidenziatoinprecedenza,qualèlavalenzadiunaprescrizioneodiunesameobiettivofattoattraversolatelemedicina,qualisonolericadutedalpuntodivistamedico-legale.Noiriteniamodiessereiprimidesti-nataridiquestoSeminarioequindisaremoattentissimiatuttociòcheavverràinquestiduegiorni,tant’èverochelagiornatadidomanisaràchiusadall’interventodelpresidentedellaregioneValled’aostatesoasottolinearel’attenzionecheab-biamovolutodareaquestoimportanteevento.

ricordochecisonoanchedelleimportantirealtànellanostraregionecomegliambulatoridimedicinadimontagna(vedoquiildottorGiardini,ilqualestaoperan-docongrandeprofessionalitàinquestosettore).ancheinquestosettore,sitrattadivederequalipossonoessereglisviluppinell’ambitomedico-legale,nelrilasciodicertificazioni,peresempio, traambulatoridimedicinadel lavoroeambulatoridimedicinadimontagna.Questisonoaspetticheciinteressanoparticolarmente.

Mifermoquiperchécredochesentiretecosemoltopiùinteressantinelprosie-guodellagiornata.

ancorabuonpomeriggioatuttiebuonlavoro.

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Federica cortese

ringraziol’assessorealbertLaniècedell’interventoeancheperchéneiprogettitransfrontalieriifinanziamentisonoimportanti,maquestiprogetti,senoncifosselaregione,almenonoivaldostani,purtroppo,nonpotremmoportarliavanti.Vediamolafaticachefannospessoinostriamicifrancesiatrovarefondiefinanziamentiperconcludere i loroprogetti.perquantociriguarda,abbiamolafortunadiavere laregioneautonoma,chespessoèancheportatricediideeerichieste;dopodiche,ècompitodeglientilocali,dellefondazioniodialtrientipreposti,portareavantiiprogettietrovaredellesoluzionichedianodellerisposte.

Quindiringrazioancoral’assessoreLanièceemipassolaparola,perchéades-sotoccaameparlarvidicooperazionetransfrontaliera.

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ILCONtEStODICOLLaBOraZIONEtraSFrONtaLIEra

Federica cortesepresidente della Fondazione Montagna sicura-Montagne sûre

Signoreesignori,benvenutiaCourmayeur,alSeminariointernazionaledaltito-lo«Du piolet à Internet: applicazioni transfrontaliere di telemedicina in montagna»,checostituiscel’attoconclusivodell’azione4delprogettorésamont.

Lamiapresentazioneverteràprevalentementesulcontestodellacooperazionetransfrontaliera.

Il contestoVediamo,dunque,inqualiambitisimanifestaesviluppaquestacooperazione.

EccounacartinadellaValled’aostaedell’altaSavoia,territoricherientranonelprogrammadifinanziamentiInterregIII-alcotra2007-2013,unazonadiconfineincui lacooperazionetransfrontalierarappresentadavverounvantaggioedunacaratteristica.Iprogettisostenutidaifinanziamentieuropeisonomolteplici.

Ilsoccorsomontano,ovverol’assistenzaallepersoneindifficoltà,puòessereconsiderato,senz’ombradidubbio, ilsimbolodellacooperazione,dunquerisultaabbastanzanaturalecheinquestoambitosisianopotutiottenere:• livellid’eccellenzanelleoperazionidisoccorsonellazonadelMonteBianco;• ladefinizionediaccordifraValled’aostaealtaSavoiainmateriadiprotezione

civileesoccorsomontano;• tuttaunaseriediprecedentiprogrammiInterregnell’ambitodellaprotezioneci-

vileedelsoccorsomontano(frequenzaradiounicaperilsoccorsoinmontagna,barellapolivalenteFrancoGarda).

rÉSaMONt rappresenta il prosieguo del progetto Interreg III n° 212 “Med-Mont”, ilcuiscopoera lamessa incomunedellecompetenzetransfrontaliere inmateria dimedicina dimontagna e soccorso sanitario alpino: (azioni formative,promozionaliediarmonizzazionedimetodologiecomuni).Nell’ambitodelprogetto“MedMont”sonostatirealizzati:• 2stagetransfrontaliericongiunti,rivoltiagliequipaggisanitarideivarielisoccorsi;• l’avviodiunacollaborazionetransfrontaliera fra icentripubblicidiassistenza

ambulatorialedimedicinadimontagna;• ilmanualedimedicinadimontagnaon-line(http://www.ifremmont.com/it/docu-

mentazione);• lacreazionediunabancadatirelativaalprogettodiricercasullamedicinadi

montagna• studiapplicatisullamedicinadimontagna.

résamont-retetransfrontalieradimedicinadimontagnaLe tappe principali:

• 30giugno2009:l’autoritàdiGestionedelprogrammaalcotra2007-2013appro-vailprogetto;

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• 4agosto2009:letteradell’autoritàdiGestioneperl’avviodelprogetto;• 26agosto2009: dataeffettivadiiniziodelleattività;• 5agosto2011: datadiconclusionedelprogetto.

résamontIlprogettorésamontècoordinatoda5partner:

1. USL (organismo capofila)2. FMS 3. Ospedali dei Paesi del Monte Bianco4. Ifremmont5. Centro ospedaliero di Annecy Organismi mandatari (Fondazione Courmayeur, Bourjot environnement) Organismi interessati (ENS, SDIS, Soccorso Alpino Valdostano) Di seguito, la suddivisione dei finanziamenti:

ITALIA FRANCIA ITALIA + FRANCIA Importo % Importo % Importo %

787.000 € 57,22% 588.334 € 42,78% 1.375.334 € 100%

Cofinanziatoricoinvolti:ConseilgénéraldelahauteSavoieraVa -assessoratSanté bien être et des politiques sociales,Service de la

santéterritorialeSIVOMdellaregionedelMonteBiancoFondiparlamentari(Francia)agenzianazionalediricerca

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Il progetto prevede 6 azioniattivitàdelprogetto

attività1pilotaggiotransfrontalierodelprogetto:coordinareloscambiodiinformazionie

disavoir-fairetragliorganismicoinvolti.IlGruppodipilotaggiosioccuperà,altresì,direalizzareunquadrodellasituazioneattualedellamedicalizzazionedeisoccorsiinmontagna,nell’intentodiproporremiglioramentiper lapresa incaricomedicadellevittime;diproseguireilpercorsoimboccatoediporreinesserealtriprogettichestrutturinoiniziativediformazioneericerca.

attività2Messa in rete di tre ambulatori di medicina di montagna(aosta,Sallanches,Chamonix)

L’azionesiproponedicreareun’assistenzaspecificaperlamedicinadimonta-gna,alivellotransfrontaliero,mutualizzandofraloroitrecentrimedicalisullabasediunaspecializzazione(ambulatoriodimedicinadimontagnadiaosta–neurolo-gia–;OspedalideipaesidelMonteBianco–cardiologia,ortopediaecentrolesionida congelamento – ;ambulatorioENSa–dedicato agli sportivi); di unmodellogestionalecomuneetransfrontaliero,chedovràprendereinconsiderazionelapos-sibilitàdimutualizzarelevisiteediattuareunoscambiodeimedicioperantiintutteetrelestrutture;nonchédiunapiattaformacomuneformatadamedicicheabbianoseguitounaformazionecongiuntaelavorinoinéquipetransfrontaliere.Èprevistoabreveillanciodiunprogrammadipromozionediquestaformuladiassistenza.

attività2.1Documentazione - Osservatorio sulle patologie di montagnaampliamentodellabancadatiDOCMMONt

LabancadatiDOCMMONt(documentazionerelativaallamedicinadimonta-gna),accessibileaiprofessionistiealpubblico interessato tramite Internet,saràestesaaunaseriedinuoviatenei.Sarà,inoltre,consultabileinformatoHtML,concollegamentiipertestualivoltiamigliorarel’interattivitàdelservizio,arricchitaetra-dottainingleseespagnolo.Inparallelo,verràcreatounosservatoriopermanentesulletematichespecifichedellamedicinadimontagna.Sarà,infine,condottounostudiosullafattibilitàdiunabancadatipazienticongiuntapergliOspedalideipaesidelMonteBiancoel’Ospedalediaosta.

attività3Programma di trasmissione telemedicina

Saranno studiatee realizzatediverseapplicazioni di telesanità inmontagna,apartiredaunserverdiscambiodi trasmissionedi telemedicina interoperabile.avvalendosidelserverper loscambiodidatimedicali realizzatonelquadrodel

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progettoeuropeoRes@amu,condottodaIFrEMMONt,sicercheràdimigliorarelesoluzioniesistenti,adattandolealcontestomontano,alfinedisviluppareunanomenclaturacomunedi scambiomultilingue inmateriadi telemedicina.Leap-plicazionitestateeinseguitocommercializzatesarannoesclusivamentedinaturamobile.tuttigliattori interessatiseguiranno lemedesimedirettive fondamentali:scambiointemporealedellecartelleclinicheedeiparametribiomediciconconse-guentestreamingintemporeale.Fattasalvalaproprietàintellettualedeipartnerdell’azione3, l’architettura softwaree le applicazioni incorporate rientreranno inunpacchettochepotràessereampiamentedistribuitoeutilizzatoinaltrezonedimontagna.

attività4Studio giuridico comparato Italia - Francia - Svizzera in medicina di montagna

Invirtùdellegraviimplicazionidinaturalegale(oaddiritturapenale),verrannocondottidegliapprofondimentigiuridicipervalutarealmeglioilquadroregolamen-tareegliambitidiapplicazionedellatelemedicinainmontagna,nonchédellecon-sultazionimediche.

Inparticolare,nelcorsodellostudio,verrannosviluppateleseguentitematiche:1) implicazionigiuridicheincasodiconsultomedicoadistanza;2) responsabilitàdelmediconellarealizzazionediprotocollienellaprescrizionedi

farmaciperpatologielegateall’altamontagnaealfreddo,perlequalinonsièancoraraggiuntounconsensoformale;

3) certificatidiidoneitàall’altamontagnaascopoturisticooprofessionale,rila-sciatidamedicidibaseosportivisenzacompetenzaspecificainmedicinadimontagna.Lostudiosipropone,inoltre,dianticipareevalutarelafattibilitàdelladefinizio-

ne,perlaValled’aostamaancheperl’altaSavoia,diunaleggeregionalespecificacheconsiderilepossibilitàdiapplicazioneeletraduca,quindi,inlineed’intervento(conunavalenzapionieristicaalivellopolitico).

Irisultatidellostudiogiuridicocostituirannolabasedidiscussioneperunsemi-nariodiscambiointernazionale(transfrontaliero),inprogrammail9e10settembre2010 presso l’Hôtelpavillon diCourmayeur, che vedrà la partecipazione di nu-merosiespertiitaliani,francesiesvizzeri,giuristierappresentantidiassociazioninazionalidimedicinadimontagna.

attività5Formazione di professionisti della montagna

Diversefigureprofessionalidellamontagna(guidedialtamontagna,guardianidirifugi,accompagnatoridimezzamontagna,pisteur-secouriste,maestridisci)sa-rannooggettodipercorsidiformazionetransfrontalierisullamedicinadimontagnaelepatologiecorrelate.L’obiettivogeneraleèformareoperatoriingradodiricono-sceretempestivamenteisintomidellepatologiedialtaquotasullabasedinozionidiprevenzione.Icontenutiel’approcciometodologicodellesessionidiformazionesonodefinitidiconcertoconipartnercoinvolti,nell’otticadell’armonizzazionedel

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programma.Nelcorsodituttaladuratadelprogetto,verrannoformatifinoa400professionisti,nell’arcodi40lezioni(20versantevaldostano,20versantefrancese,delladuratadiunagiornataciascuna).

attività6Seminari transfrontalieri di trattamento dei pazienti affetti da patologie acute

legate alla montagna

Quest’iniziativaimplicaloscambiodiconoscenze,savoir-faireemetodologie,nonchéladefinizionediprassioperative(protocolli),atteamigliorareiltrattamentopre-ospedalieroeospedaliero–medico–dellapatologia.Nelcorsodelprogetto,avrannoluogoquattroseminaritransfrontalieri(2inaltaSavoiae2inValled’ao-sta)sulle4tematicheseguenti:1) patologiecardiache,2) traumacranico,3) traumaalbacino;4) ipotermiaeseppellimentodavalanga.

ICaSIpratICI

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Modera enrico VisettiUSL Vallée d’Aoste

Buongiorno.Questaprimasessione,piùtecnicadopolaparte introduttiva,ri-guardasostanzialmenteleapplicazionidellatelemedicinaneidiversidistrettiregio-nali,quindi,comeèstatobeneaccennato,l’Haute-SavoieelaValled’aosta.

CominciamosubitoconladottoressapecchiodellaSocietàItalianadiMedicinadiMontagna,checiparleràdelleapplicazionidellatelemedicinanellamedicinadimontagna.

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LatELEMEDICINaESuEappLICaZIONINELLaMEDICINaDIMONtaGNa

oriana PecchioSIMeM- Società Italianadi Medicina di Montagna

Latelemedicinasecondoladefinizionedell’OrganizzazioneMondialedellaSa-nità(1997)è“l’erogazione di servizi sanitari quando la distanza è un fattore critico, per cui è necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni al fine di scambiare informazioni utili alla diagnosi, al trattamento ed alla prevenzione delle malattie e per garantire un’informazione con-tinua agli erogatori di prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura”1.

In Italia ilComitatoNazionaleper latelemedicinanel1990riferiva il terminetelemedicinaad“una particolare modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria che permette di fornire servizi di diagnosi e assistenza medica integrata superando i vincoli della distribuzione territoriale delle competenze, della distanza tra esperto e utente e della frammentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito” 2,ponendolfaccentooltrechesulsuperamentodelladistanzaeassistenzaintemporeale,sulsuperamentodeivincolidelladistribuzioneterritoriale.

Inancormenoparole lasipuòdescriverecomeunoscambiodi informazionimedicheattraversomezziditelecomunicazione,daltelefonoallareteweb.Latele-medicinaènataproprioperfornireassistenzamedicaadistanza,apazientichesitrovanoinluoghinondirettamenteraggiungibili,perdistanzaocondizionimeteoro-logicheegeografichedaunmedicoodaunospecialista.Nesonoesempiopopola-zionichesitrovanoinluoghiremoti,echenecessitanodiinterventiurgenti,oppurediassistenzanondiemergenza,manonerogabilepereventinaturalichehannointerrottolenormaliviedicomunicazione,alpinisti,esploratori,tecniciericercatorichenonsianoimmediatamenteraggiungibilipermotivigeograficiometeorologici.Latelemedicina,nataperprestareassistenzamedica,spessospecialistica,nellepiattaformeoff-shore,nellebasipolariirraggiungibilipernovemesiall’anno,hapoiestesoilsuocampodiapplicazioneallamontagnaeallaprestazionediconsultiadistanzaepiùrecentementeallacreazionediretidimonitoraggioperpazientiaffet-tidapatologiecroniche,piùfrequentementecardiacheerespiratorie3.

unodeicasipiùfamosiditelemedicinainambienteestremoèquelloraccon-tatodalladottoressaJerriNielsen,medicodellastazionediricercaamericanainantartidenel1999.LasuaautobiografiaIce bound4haispiratoilfilmomonimoin-terpretatodaSusanSarandon.Ilcasoèsingolaresiaperchéèemblematicodivariaspettidellatelemedicina,siaperchéilmedicoeilpazientecoincidevano,ponendosicuramentemenoproblemidalpuntodivistamedicolegale,perilconsensoeil

1CMpECMPE Guidelines for telemedicine20002ComitatoNazionaleperlatelemedicina,istituitoconDMdelMurStil20/04/19903 ricotti r antonicelli d“telemedicine:statodell’arte”Medicina in famiglia 3 (5) 30-31 (2008)4 nielsenJ,Ice bound (Hyperion, New York, 2001)

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rapportodirettomedico/paziente.LadottoressaNielsen,urgentistainOhio,incari-catadell’assistenzamedicaallostaffdi33personedellabasepolareamundsen-Scottinantartide,scoprìduranteilsuosoggiornounnoduloalseno.Grazieallatelemedicinaeaistruzioniimpartiteadunostaffnonspecialisticoconinsegnamen-toadistanza,furonoeseguiteduebiopsieeglianatomo-patologinegliStatiunitipoteronoeffettuareladiagnosi(telepatologia).Strumentidiagnosticiecurefuronoparacadutatiinantartide,doveperletemperatureestremegliaereinonpotevanoatterrareeladottoressaNielsenpotéiniziarelaterapiaprimadiessereevacuata,inottobre,duemesiprimadelladatastabilitaperilprimovolo.JerriNielsen,dopoalcunianniliberadallamalattia,èmortanel2009perunarecidivadelcancro.

Latelemedicinaoffrequindilapossibilitàdidiversitipidiprestazione,siaditipoclinico,direttamenterivoltaalpaziente:• diagnostica,attraversotrasmissionedidatiediimmaginiadistanza,conesten-

sionealcampodellacosiddettasecond opinionoteleconsulto,secondovaluta-zioneclinicadapartediunospecialista;

• terapeutica e assistenziale con la possibilità dimonitorare a distanza alcuniparametrivitali,diassistenzadomiciliareecc.

Siaditipononclinico:• diformazioneadistanza:ilmedicoremotopuòformareimedicioaltropersona-

lesulpostoattraversotecnichedie-learning;• risorseon-line;• monitoraggiodellaqualitàdelservizio. asecondadellebranchespecialisticheinteressatenellatrasmissionedidati,si

puòparlaredi:• telepatologia: incuisi trasferisconoimmaginidigitalimacroscopicheemicro-

scopichemediantelatecnologiainformatica.• teleradiologia,incuisitrasferisconoimmaginiradiologiche.• telecardiologia,unodeiprimicampidiapplicazioneconlatrasmissionedidati

elettrocardiograficiepiùrecentementeecocardiografici.• teleneurologia.• teledermatologia.• teleoncologia.• telepneumologia.

Lastrutturadell’erogazionedeiservizididiagnosiecuraadistanzapuòesserepiùmenocomplessa,madisolitorichiedeuna“centraleoperativa”dovesitrovanounoopiùspecialisti,urgentistiorianimatorinelcasodiun’unitàdicureintensiveadistanza, cardiologi per le applicazioni relative, pneumologi, anatomo-patologinelladiagnosticacito-istologica,consulentidivariespecialitàperilteleconsultoel’e-learning.

Nellamedicinadimontagnaleprestazionitelemedichesonoquantomaivarie-gateeriguardanosiaglialpinisti,visitatorioccasionali,sialepopolazioniresidenti.

Ormaidaparecchianniglialpinistiimpegnatiinspedizioniextraeuropeeutilizza-noitelefonicellulariesatellitariperconsultiadistanzaconmedicidiriferimentonelpropriopaesediorigine.Questoserviziopuòessereregolatodaunveroeproprioserviziodiassistenzaorganizzatoeregolatodacontratto,comequellooffertodaIfremontchehaunacentraleoperativa,oessereattuato,comespessocapita,subaseoccasionaleespessoamichevoleenonsempreinsituazionidiemergenza.

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Leinformazionichevengonotrasmesseviatelefonocellulareosatellitaresonospesso ridotte all’essenziale, certe volte ridotte amessaggi telegrafici e offronopoche indicazioni (sintomi non sempre riferiti direttamente dal paziente e segninonsemprerilevatidaesperti)perladiagnosielecure.Sonopochelespedizionichedispongonodi strumenti diagnostici più complessi, comeelettrocardiografo,ecografo,apparecchiperesamidilaboratorio,spirometroecosìvia.Quasisemprequandocisonoglistrumenticisonoancheunoopiùmedicisulpostoel’interventotelemedicosiriduceaunteleconsulto.

recentementeèstatopubblicatoilresocontoditrasmissionedidatimedicidalcampobaseavanzatodelversantenorddell’Everest5.Inaltaquotaglialpinistisiconfrontanoconunaseriedipatologiechemettonoarischiolalorosalute:unadiqueste,potenzialmentefatale,è l’edemapolmonaredaaltaquota.recentistudihannoevidenziatolapossibilitàdiunadiagnosi,ancheprecoce,quandoilpazienteè asintomatico, tramite ecografia polmonare, quantificando il numero di artefat-tidetti “acodadicometa”osemplicemente“comete”6.Nel2008alcampobaseavanzatodell’Everesta6400mfuronoeffettuatidueesamiecograficipolmonarisusoggettiasintomaticichevennerotrasmessiviastreamingattraversoEthernetconnectiontramitetelefonosatellitare,adunsitosicuroremoto,dovesitrovavaunmedicoesperto.Glioperatorieranononmedici,compagnidicordatadeisoggettiesaminati, senza esperienza di ultrasonografia.tramite satellitare l’esperto gui-dòglioperatoriadeseguirel’esameinsolidueminutiel’espertovisionòl’esameecografico in tempo reale.Gli esami ecografici furonopoi rivisti daun secondoesperto(incieco)checonfermòilrefertodelprimomedico.Glistrumentiprimadiessereportatia6400metridiquotafuronotestatiincameraipobaricaeabassatemperatura incondizionisimilariaquellechesisarebbero trovatesulcampoefunzionaronoadovere.Ilrisultatoprimariodiquestostudioèchelatelemedicina,accoppiandounecografoportatileconlaguidadiunespertoadistanza,hafornitoinquestocasoaltecapacitàdiagnosticheinunambienteremotoedostile.

riguardoallepopolazioniresidentiinmontagna,iprobleminonsonodisolitolegatiall’altaquota,mabenpiùspessorelativialladifficoltàdiaccedereadiagnosiecureurgentispecialisticheoppureallanecessitàdioffriresulluogodiresidenzaesami,monitoraggiodiparametricardiacierespiratoriecurespecialistiche.L’orga-nizzazionemedicaquandoladensitàdipopolazioneèbassa,cioèlapopolazioneèdispersasuun’areavasta,nonèmateriadellamedicinadimontagnatoutcourtocomunquenonsolodellamedicinadimontagna:areesemideserticheostepposeabassaquotapongonoglistessiproblemi,mal’esperienzanelleareedimontagnapuòfornireutiliindicazionisull’organizzazioneditelemedicinainareegeografichediverseeviceversa.Lasperimentazioneinsituazioniestreme,basipolari,piatta-formeoff-shore,campibasehimalayanipuòforniredeimodellidirilevazione,tra-smissioneeinterpretazionedeidatiedeimodellidiassistenzaadistanza.

Dagliesempisopra riportatiemergonoquellechesono lequalità intrinseche

5 otto c. hamiltonDr,leVineBD,hareC,sargsyana,altshulerp,dulchaVskySa“Intothinair:extremeulstrasoundonMt.Everest”Wilderness and Envinronmental medicine, 20:283-289(2009)

6 FagenholzpJ,gutman Ja,murray aF“Chestultrasnographyfor thediagnosisandmnitoringofhighaltitudepulmonaryedema”Chest 131:1013-1018(2007)

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dellatelemedicina7:• Loscambiodidaticliniciintemporeale.• Interazionedirettatraprestatoredicureepazientiattraversograndidistanzee

ipotenzialibeneficichederivanoperleapplicazioniinmedicinadimontagna.• L’estensionedell’accessoacuredialtaqualità(retediesperti,second opinion).• Ladisponibilità24oresu24diquestecuregrazieall’interazionetraunacentra-

ledisoccorsoeunitàperiferiche.• Lafacilitazionenellafasedecisionalediagnosticaeterapeutica.• L’aiutonell’applicazionediterapiecomplesse.• L’aderenzaallacosiddetta“praticamedicabasatasull’evidenza”nellaqualele

decisioniclinichesonobasatesullaricerca,lavalutazioneel’usosistematicideirisultatidellaricercacontemporanea8.

• Ilpossibileaumentodellasopravvivenza.relativamentealle“grandidistanze”nellatelemedicinasisuperanospessonon

soloiconfinidicompetenzadelleaSLedellecentralioperativedisoccorso,purrimanendosulterritorionazionale,maancheiconfininazionaliconazionichean-drebberocoordinate inambito transfrontalieroe talvoltaanche i confinieuropei,quandositrattadiassistenzarivoltaasoggettichesitrovanoinpaesiextraeuropei(spedizioni,centridiricerca).

Cisonoinoltredeirischipotenzialichedevonoesseresottolineati.accantoalpazientesipuòtrovareunoperatoreavarilivellidiesperienza:unlaico,unope-ratoresanitario,unmedicochenonhaformazionespecificaperoperareinquelladatasituazione.praticamenteinognicasouno“strato”ditecnologiasiinterponetramedicoepaziente,alteral’alleanzatramedicoepazienteequindilabaseperilconsensoinformato.Seaccantoalpazientesitrovaunoperatorenonmedico,mancanosial’esameobiettivodiretto(lavisitamedica)sialapossibilitàdiattuareproceduredipertinenzadelmedico (intubazioneoro-tracheale,accessovenosocentrale).

Nellatelemedicinal’attomedicoèspezzatoinunacomplessacatenacostituitada:raccolta,trasmissione,interpretazionedeidati,diagnosi,decisioneterapeuticaeattuazionedellaterapiaconindicazioniadistanza,possibilitàdiverificadelladia-gnosiedell’efficaciadellaterapia.Escludendolesituazionidiimminentepericolodivitaedistatodinecessità,incuichiunqueètenutoaprestaresoccorso,sipossonoverificaresituazionidiurgenzaincuipotrebbeessereunoperatorelaico,suindi-cazioneadistanzadelmedico,asomministrarematerialmentefarmacialpaziente,perprevenirel’evoluzionefataledellapatologia.adogni livellodellacatena,concoinvolgimentodioperatoridiversi,sipossonoaveredeglierrorichepotrebberocausaredannialpaziente.rimanequindidachiarirelaresponsabilitàdiciascunoperatoreall’internodiquestacatena.

alivellotecnicoorganizzativosipossonoavereproblemidiaffidabilitàdellecon-nessioniedisovraccaricodellacentraleoperativa,lacuiconsistenzadovràessereaccuratamentevalutataanchenell’otticadiottimizzareicosti.

7 nguyenY,kahnJM,angusDC“reorganizingadultCriticalCareDelivery-theroleofregionaliza-tion,telemedicineandCommunityOutreach”,Am J Respir Crit Care Med 181:1164-1169 (2010)

8Evidence-BasedMedicineWorkinggroup“EvidenceBasedMedicine:anewapproachtoteachingpraticeofmedicine”JAMA 1992;268:2420–2425

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piùcomplessienumerosisonoidatidatrasmettere,maggioreèlapossibilitàchesiapranodellefallenellasicurezzanellatrasmissionedaticoniconseguentiproblemimedicolegaliinerentilasicurezzadelleinformazionitrasmesseelane-cessitàdelconsensodelpazientenonsoloaltrattamentosanitario,maanchealtrattamentoinformatizzatodeidatistessi.

acomplicareilquadroperl’attuazionediunareteditelemedicinaintervengonopoidifficoltàaccessorie,quali,l’altocostodelleapparecchiature,ladisponibilitàdireteditrasmissioneefficienteenelcasodiunserviziosanitariopubblico,lapossi-bilitàchequesteprestazionisianocontemplatealsuointerno.

anchesenonstrettamenteinerentealleapplicazioniditelemedicinainmedici-nadimontagna,unarevisionedeglistudipilotaeffettuatiinItaliasull’applicazionedellateleecocardiografianelloscompensocardiaco,hapostol’accentosualcunipunticriticiingeneraledellatelemedicina9.Ilprimoèlanecessitàdimetodologiefaciliefacilmenteeseguibilieriproducibiliperlaraccoltadidatieimmagini,ilse-condoèrappresentatodalla necessitàdiunsistemaglobalediHealthtechnologyassessment.OgnisistemaprimadiessereadottatodalSSNdeveesserecertifica-to.Isistemiditelemedicinasonocomplessiedeterogeneiavendocomponentidibioingegneria,medicinafisicaetecnologiainformatica,dacuilanecessitàdiunacertificazionecomplessiva.

Datiglialticostidiattuazione,almenoinfaseiniziale,deveessereattentamentevalutataanchel’efficaciadell’interventotelemedico,nelrapportocosto/beneficio.riguardoallatelemedicinaapplicataalleunitàdicureintensive,unrecentereportpubblicatosulJournal of the American Medical Association10,devefarriflettere.Iltelemonitoraggiodipazientiinterapiaintensivanonèrisultatoassociatoalladimi-nuzionedellamortalitàtotaleealladuratadellapermanenzainterapiaintensiva,forseperladifficoltàdapartedeimedicigenericicoinvoltiadelegarelapienare-sponsabilitàalteamtelemedicodiintensivisti.

I campi di applicazione della telemedicina, nonostante l’enorme sviluppodeimezziinformatici,devonoquindiessereattentamentevalutatieprogettipilotapos-sonoapportareinformazionisullepossibilitàdiapplicazionedellatelemedicinanel-lamedicinadimontagnaesulladefinizionedellaresponsabilitàdeivarioperatori.

9 giansanti d, morelliS“Digitaltele-echocardiography:alookinside”Ann Ist Sup Sanità 200945(4):357–362.

10 thomas eJ, lucke Je, wueste l, weaVind l, Patel B “association of telemedicine forremoteMonitoringofIntensiveCarepatientswithMortality,ComplicationsandLengthofStay”JAMA(2009);302,24:2671–2678

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enrico Visetti

Grazie,Oriana.Lascereileeventualidomandeallafinedellasessione.DolaparolaapatrickChapelet,responsabilepergliaffariEuropeidelConsiglio

Generaledell’altaSavoia.

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appLICaZIONIrEGIONaLIDItELEMEDICINa

Patrick chaPeletConseil Général Haute-Savoie;responsable des affaires européennes

Signore, signori, innanzitutto, permettetemidi salutare cordialmente, anomedelConseilGénéraldelaHaute-Savoie,leautoritàpolitichepresenti,nonchégliorganizzatoridelcongressoeinumerosipartecipanti.VipregodiscusareilsignorMichelCharlet,vice-presidentedelConseilGénéraldelaHaute-Savoie,condele-gaall’assettoterritoriale,allalogistica,aitrasportieallerelazionitransfrontaliereedeuropee,cosìcomeildottorJean-LoupGalland,consiglieregeneraleepresidentedelServiceDépartementald’IncendieetdeSecoursdell’altaSavoia,chenonsonopotutiintervenireinquest’occasione.

IpartnerdelprogrammahannosollecitatolapartecipazionedelConseilGénéralde laHaute-Savoie(CG74)allaconferenzafinaledell’azionegiuridicarealizzatanelquadrodelprogrammaInterregrÉSaMONt,incuiverrannopresentatiirisulta-tidelleiniziativeintrapreseconcernentigliaspettigiuridicilegatiall’attivitàdeipro-fessionistidellamontagna,inmateriadiassistenzamedicainambientemontano.

Larispostaèstatapositiva,poichésindall’iniziodelprogetto,ilCG74haaccor-datoilpropriosostegnoaquestacooperazionetransfrontalierainmateriadimedi-cinadimontagna.talesupportosiiscrive,difatto,nell’ampliamentodell’accordobilateralefralaregioneautonomaValled’aostael’altaSavoia,firmatoil7maggio1997,permobilitarefinanziamentieuropeinell’ambitodelprogrammaInterreg,de-stinatiadazionicongiuntenelcampodelsoccorsomontano.

unadiquesteazioni,MedMont,riguardal’inquadramentosanitariodelsoccor-somontanoedhapermessol’avviodiunaretetransfrontalieranelperiodo2006-agosto2008,chesiintenderenderepermanenteconilprogettorésamontechepresentabuoneprospettivediulterioreconsolidamento.Consentitemidisottoline-areconparticolareenfasi,fralevarieiniziativepassate,larealizzazionedellareted’allarmee soccorsoEmergency suentrambi i versanti, valdostanoe francese,nonchésulterritoriodelCantonedelVallese:lareteprevedeunafrequenzaunicaperlerichiestedisoccorsourgenti,unaretediinfrastruttureradio,nonchélacon-nessionedellecentralid’allarmediaostaedelCentrederégulationdesappels(centrodicoordinamentodellechiamate),situatoaMeythet,gestitocongiuntamen-tedalServiziodipartimentaled’incendioedisoccorso(SDIS)edalcentroospe-dalierodellaregionediannécy.IlCtracostituisceunapiattaformadipartimentalecomuneditrattamentoesmistamentodellechiamated’urgenza,sucuiconvergonotuttelerichiestedisoccorsodell’altaSavoia,effettuatetramiteinumeri15,18e112(numerounicodiemergenzaeuropeo,accessibiledatuttal’uE).

IlsostegnoalprogettorÉSaMONtdapartedelCG74siiscriveinquestosfor-zo di cofinanziamento delle azioni di cooperazione congiunte fra le due regionilimitrofe,nonchénelquadrodegliinterventidipartimentaliinambitosociale,sani-tarioedisoccorso;interventichepossonoesseredirettiosottoformadiaiutiallecollettività(comuni,intermunicipalità),oalleassociazioni.

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Incamposociale,èinvirtùdelpropriosostegnoallacreazioneeallagestionedicasediriposoediprogrammidiassistenzadomiciliareperlepersoneanzianecheilCG74,nelcontestodell’invecchiamentodemograficoedelladesertificazio-nemedicale nelle zonemontane, è interessato allo sviluppo della telemedicina(riconosciutadaldirittofranceseapartiredallapromulgazionedellaleggedel21luglio2009edallapoliticafrancesediassettoterritorialecherendepossibiligliaiutifinanziaridelloStato)nell’ambitodellecollettivitàterritoriali,chenedeterminanolapraticanelquadrodellepropriecompetenzeedell’assicurazionemalattia.

Inambitosanitario,ilConseilGénéralHauteSavoiesostieneIFrEMMONtinunaseriediiniziativeinnovative,voltealmiglioramentodellecondizionisanitarienellezonemontane,esegnatamente,nellasuaadesionealpolodicompetitivitàSpOraLtECsu“salute,sicurezzaemontagna”.

Inmateriadisoccorso,losviluppodellatelemedicinacoinvolgeilServiziodipar-timentaled’incendioedisoccorso(SDIS),principalmentecofinanziatodaidiparti-menti(insiemeaicomuni), iquali, invirtùdifattoridemograficicomel’invecchia-mentodellapopolazioneedellespecificitàdelterritorio,registranoaumentidelleattivitàordinarie,soprattuttoinrelazionealsoccorsoallepersone,ivicompresoinambientemontano.InaltaSavoia,piùdi5.500personenonautosufficienti(per-soneanziane,amobilitàridotta,infermi)sonocostantementecollegatealC.t.r.a.grazieaundispositivoditeleallarmepostoinesseredalConseilGénéral.

poichélosviluppodellatelemedicinarichiedeunareteditelecomunicazioniadaltavelocità,ilCG74contribuiràsostenendolaposadiunareteafibraottica,adoperadelSyndicatdesEnergiesetde l’aménagementNumériquede laHaute-Savoie(SYaNE),chepermetteràl’accessoadaltaedaltissimavelocitàatuttigliutenti(servizipubblici,imprese,privati),nell’arcodeiprossimi10o12anni.paral-lelamente,ealfinedievitarel’insorgerediundivariodigitale,ilSYaNE,coadiuvatodalCG74edall’Europa,ha investitoquattromilionidieuronel2010perportarel’aDSL,mediantesotto-ripartitoriremoti,atrentacomunimalservitipoichétroppolontanidairipartitoriprincipali(pianoperl’eliminazionedellezoned’ombra).afron-tedeisuddettiinvestimenti,lareteditelemedicinad’emergenzadovrebbeessereaccessibileatuttiiprofessionistidellasanità.unvantaggiotutt’altrochetrascura-bileoffertodallatelemedicinaèlapossibilitàdiintrattenerecontattiadistanzaframedicigenericiespecialisti,evitando,intalmodo,numerosispostamentiericoverideipazienti.

permettetemi di illustrare brevemente un’iniziativa innovativa, avviata inaltaSavoianell’ambitodellecosiddettegerontecnologie:ilprogettoGerontIC,cheperlasuacomponentedigeolocalizzazione,sollevalemedesimeproblematicheedi-scussionidellatelemedicina:questionietiche(libertàindividualiealtre);responsa-bilitàgiuridichedellevarieparti;costidiattuazioneed’esercizio;coordinamentodisvariateorganizzazioni.tuttociòspiega,inparte,ilsostegnodeldipartimentoalprogettorésamont.

afrontedell’aumentodelnumerodipersoneanzianenonautosufficienti(sisti-machenel2015raggiungerannoil7,5%dellapopolazioneultra-settantacinquenneinaltaSavoia,controil9,2%alivellonazionalefrancese)edellenuoveformedinonautosufficienza (nel 2005, imalati dialzheimer e simili erano7.666 inaltaSavoia,masiprevedeunaumentodel34%entro il2015,cheporterà lacifraa10.262persone,il70%dellequaliattualmenteresidentipressoilpropriodomicilio),

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ilConseilGénéralde laHaute-Savoiehadecisodimettereadisposizionedellepersoneanzianeglistrumentitecnologicimoderni,percontribuireasoddisfareleloroesigenze.atalfine,ilCG74hafattoriferimentoallaconsiderevoleesperienzadeldipartimentoinmateriaditIC(15annidipromozionedell’usodelletecnologiedell’informazioneedellacomunicazione),nonchéallacompetenzadelCentroditeleallarme(25anni)gestitodalloSDIS.

Ilprogettosiprefiggedi:offrireallepersoneanzianeeallerispettive famiglieunaccessofacileainformazioniutiliecostantementeaggiornate,persceglierelastrutturapiùadattaalproprioricovero;consentireallestrutturedirestare“luoghidivita”,fornendoallepersoneanzianeun’aperturasulmondoesterno;einfine,adat-tareilteleallarmeallediversetipologiedihandicap,favorendo,grazieallenuovetecnologie,l’assistenzadomiciliaresoprattuttoperlepersonedisorientate.

tali obiettivi si sono concretizzati in quattro azioni: creazione di un sitoweb(http://www.ageplus74.cg74.fr/)percentralizzareleinformazioniavantaggiodellepersoneanzianeepermigliorarelacomunicazioneconquestacategoriadiutenti;realizzazionedicyber-spazipressoleEHpaD(casediriposomedicalizzate),voltiamigliorarelecondizionidivitaquotidianeall’internodellestrutture;adattamentodeisistemidi teleallarmeallediversetipologiedihandicap,perrenderliaccessi-biliaquantepiùpersonepossibili(sostituzionedeitradizionaliciondoliaradioco-mandoconrilevatoripersonalizzatidialterazioninellarespirazione,odispositiviapressioneleggera);apparecchidigeolocalizzazioneperagevolarel’assistenzasiadomiciliarecheospedalieradeipazientiaffettidalmorbod’alzheimer(epatologiecorrelate).

Quest’ultimainiziativadisperimentazione,delladuratadi3anniedenominataEStIMa(valutazionesocio-sanitariadelletecnologiedell’informazioneperlageo-localizzazionedeipazientiaffettidapatologieditipoalzheimer)ècondottadalCon-seilGénéraldeHauteSavoie incollaborazioneconalcunipoliuniversitari(unitàfunzionaleatMISSdelcentroospedalierouniversitariodiGrenoble)edaun’équipepluridisciplinarediprofessionistiincampogerontologico.Inquestafase,èincorsolavalutazionediduedispositivi:unapparecchioanti-allontanamentorFIDacortoraggio,adattoallepersonechenonesconodagliambientidiresidenzaprotetti;eundispositivodigeolocalizzazione(GpS),abbinatoaunsistemaGSMadampioraggio,adattoallepersoneliberediallontanarsidagliambientidiresidenzaprotetti.L’allarmepuòessere inviato tramitecanalidi comunicazionedifferenti (telefoniamobile,piattaformaDECt,SMS,allarmeacustico,allarmevisivoecc.).

pursuscitandouninteresseinnegabile,comeconfermatodalsuosviluppoco-stante,sebbeneancoralento, latelemedicinasollevaanchenumerosequestionisottoilprofilogiuridico,comeaccennavopoc’anziinrelazioneaGerontIC,ecomeaccadeperqualsiasiimpiegodelletecnologiedell’informazioneedellacomunica-zioneinambitosanitario.

L’odiernapresentazionedeirisultatidellostudiocomparatoItalia-Francia-Sviz-zerainmateriadimedicinadimontagnaèmoltoattesadaipartneredaicofinan-ziatoridelprogettorésamont,cosìcomedaimolteplicioperatorid’assistenzasa-nitaria.Glielementichenescaturirannoaprirannolastradaaimportantiprogressi,acondizionechevenganosuperate lediffidenzepsicologicheevenganorisolti iproblemitecnicidiaccessibilità.È,dunque,legittimopresumerechequestostudiogiuridicoapporteràuncontributodecisivoalconsolidamentodellepraticheditele-

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medicinanell’ambitodelsoccorsomontano.Secondogliautori, infatti, l’indaginepermetteràdiindividuareunquadrocomuneperilcoordinamentoel’integrazionedelleattivitàditelemedicinainmontagna.Inoltre,lostudioinquestioneforniràlarispostaadunaseriediinterrogativirelativiallatelemedicinaingeneraleeincon-testomontano.

afrontedeipositivirisultatichecisiattendescaturiscanodalprogettorÉSa-MONt,sorgelaquestionedellaprosecuzionediquestacooperazionetransfronta-lieraoriginaria.taletematicavieneaffrontatanellasezione3dellostudiogiuridico,intitolata:“IlGECteleprospettivediunprogettocomuneperlatelemedicinainmontagna”.

atalproposito,sottolineochenonsonoautorizzatoafornirviunaposizioneuffi-cialeinmeritoalleproposteavanzateed,inparticolare,quelladiutilizzareilGECtdell’Euroregione alpi-Mediterraneo per sviluppare il progetto comune. tuttavia,vorreicondividereconvoialcuneosservazionieperplessitàderivantidall’esperien-zaacquisitainmateriadicooperazionetransfrontaliera.

Èsempredifficilepronunciarsiinmeritoadunostrumentogiuridicoprimacheilcontenutodelprogettosiabendefinito.peristituireunapiattaformacomuneperlatelemedicinainmontagnatraFrancia,ItaliaeSvizzera,nondisponiamoattualmen-tedialtripercorsisenonquellioggettodistudio:naturadellarelazione;protocollioperativicheindichinoleregoleperunapraticacorretta.

perraggiungerel’obiettivodell’integrazionedelleattivitàditelemedicinainmon-tagna, inmancanza di un intervento da parte delle istituzioni comunitarie e deitreStati interessatidalprogetto,siproponediaffidare l’avvioe losviluppodellasuddetta integrazione a comunità territoriali infra-statali. Nell’ottica dell’integra-zioneverrebbeistituitounprotocollocomuneinmateriaditelemedicina,secondocriteri dastabilirsi, nonchéunprocesso interattivodiottimizzazionedelle regoleedellepratiche, soprattutto in relazioneadeterminate tematiche,quali: segretoprofessionale,scambiodiinformazioni,definizionedell’urgenza,diagnosimedicaadistanza,rischiomedicale,armonizzazionedellagestionedelleteletrasmissioni.anchequaloraillegislatoreregionaleitalianofossedispostoadadottaredetermi-natenormativeconcernentil’organizzazionedeiserviziditelemedicina,quest’ipo-tesinonsarebbecomunqueapplicabilealleregionioaidipartimentifrancesichenondispongonodellanecessariacompetenzalegislativae/odiregolamentazione.D’altrocanto, il traguardodell’ottimizzazioneodell’unificazionedelle regolepre-supponeun’attivitàdipressionepressoleautoritàlegislativeediregolamentazionecompetenti,apartiredalleproblematicheriscontratesulcampodaprofessionistidellamedicinainmontagna.Èchiarocheledifferenzeistituzionalifraitrepaesinonpermettonodispingersilontanoquantosiauspicherebbe.Inmancanzadiac-cordi interstatali,èpossibilepreconizzare laconclusionediunaccordospecificofraleautoritàregionali,apattochegliStativenganointerpellatisindall’inizioeneaccettinoilprincipio.

Quanto alla suddivisione delle iniziative di integrazione della telemedicina dimontagnasuitrepaesicoinvolti,sistavalutandolapossibilitàdiaffidarelarespon-sabilitàaunGECtautonomooall’Euroregionealpi-Mediterraneo,oancora,alleautoritàregionalicompetentideiterritoriinteressati.atalproposito,permettetemialcuneprecisazioni.

Innanzitutto,ilregolamento(CE)n.1082/2006relativoalGECtrilevanumero-

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sedifficoltàdinaturaattuativa,soprattuttoperciòcheconcernelecondizionige-neralidipartecipazionedipaesiterzi,comelaSvizzera,nonchél’applicazionedeldirittonazionaleinvirtùdellasuacompetenzagiurisdizionale,el’eterogeneitàdellelegislazioniedeiregolamenti,soprattuttoinmateriadiassunzionedelpersonale.

Nel quadro di un’indagine avviata dal Comitato delle regioni, dal Consigliodell’unioneeuropeaedallaCommissioneeuropea,CaFIhaformulatouncontribu-toalparerediiniziativadaltitolo“revisionedelregolamentosulGECt”,cheverràpresentato dalComitato delle regioni all’inizio del 2011, riguardante le difficoltàd’applicazioneriscontrate.

ricordiamochel’associazioneCaFIraggruppadal1998idipartimentifrancesialpiMarittime,alpidialtaprovenza,altealpi,Isère,SavoiaealtaSavoia,elepro-vinceitalianediImperia,Cuneoetorino,piùlaregioneautonomaValled’aosta.Obiettivodell’associazioneèsostenerelepolitichedicooperazionetransfrontalieradeiproprimembri,nonchélosviluppodicapacitàoperativecongiunte.CaFIsvolgeazioniprioritariesullabasediprogrammidiinteressecollettivonegliambitidicom-petenzadeimembri,perlacostruzionediun’identitàcomune.Fraisettorid’interes-seindicatiastatutofiguranol’igieneelasalute.L’associazionepotrebbedunque,se le fosse richiestoese isuoimembri loconsentissero,portareaconoscenzadelleistituzionicomunitarieledifficoltàriscontratenellosviluppodellatelemedicinadimontagna.

In secondo luogo, ai sensi del diritto della cooperazione transfrontaliera, lemissioni intrapresedaunorganismodi cooperazione transfrontalieradevono ri-spettaresempreildirittointernodiciascunapartecontraentee,nellospecifico,lecompetenzedeisuoimembri.Diconseguenza,lasceltadellostrumentodicoope-razionetransfrontalieradev’esserecalibratainfunzionedegliobiettiviedell’ambitodi intervento. È bene sottolineare che l’istituzione di un nuovo raggruppamentocomportaunaproceduralungaefarraginosa,pococompatibileconlavolontàdiconsolidamentodelleazioni.

trattandosidisanità,loStatodovrebbeesserecoinvoltonelprocesso:delre-sto,lasanitàrientranell’ambitodicompetenzadelloStatofranceseenongiàdellecollettivitàpubbliche,salvodisposizionilegislativeparticolaricontenutenelCodicegeneraledellecollettivitàterritoriali.

Inmeritoallaquestionedellecompetenze,ricordiamoche,sulversantefrance-se,lariformaterritorialeincorsodiadozioneintroduceunravvicinamentoregione/dipartimento,simboleggiatodallacreazionedellafiguradelconsigliereterritoriale,apartiredal2014,edall’eliminazionedellaclausolageneraledicompetenza,perconsentirelibertàd’azioneinqualsiasiambitopresentiinteressiregionaliodiparti-mentali.tuttoquestoavràricadutesugliinterventidientrambelepartiinmateriadicooperazioneterritoriale,nonchésugliorganismidicooperazionetransfrontaliera.parallelamente,siprefiguraunacorrelazioneancorpiùstrettafraiduedipartimentisavoiardi,giàriunitioggiinsenoall’assembleadeipaesidellaSavoia,soprattuttoinambitouniversitario,dipromozionedelturismoedeiprodottidelterritorio.

affidoquestispuntiallariflessionegiàintrapresadaipartnerrésamontinmeritoaquestofuturoprogettocongiunto.Èquantomaievidentecheconverrebbecoin-volgerenelprocessoaltrepartiinteressate,peresempioloSDIS74,inmeritoallagestionedelleteletrasmissioniedellaformazione,tantopiùcheilServiziovantaunalungaesperienzainmateriadicooperazionetransfrontaliera.

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Inconclusione,vorreicongratularmicontutticolorochehannopresoparteaila-voridellagiornataeringraziaregliorganizzatoridiquestocongressointernaziona-le.Sonoconvintocheiprimirisultatipositiviottenutiquest’oggiaprirannolastradaaimportantiprogressidicooperazionetransfrontalieranell’ambitodellamedicinadimontagna.

Viringrazioperl’attenzione.

enrico Visetti

Grazie,monsieurChapelet.DiamooralaparolaaldottorCauchy,presidentediIfremmontChamonix.

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emmanuel cauchyprésident Ifremmont, Chamonix

Signoreesignori,buongiorno.Innanzitutto,desideroringraziaregliorganizzato-ridelcongressoetuttelecollettivitàterritorialichehannoresopossibileilprogetto,inparticolareilsignorChapelet,perilsostegnofornitodalConseilGénéral74,dapartefrancese.

Sonostatoincaricatodipresentarvilanostraesperienza,sulversantefrancese,nell’applicazionedellatelemedicina;cercheròquindidiriassumerlabrevemente.

perprimacosa,vorreifareunpiccolopassoindietro:qualèstatalaspinta,perpartefrancese,afavoredell’impegnonelcampodellatelemedicina?tuttoècomin-ciatoconunpiccoloospedaleaChamonix,puntodiriferimento,giàunaventinadiannifa,perguidemontaneealpinistiimpegnatiinesplorazionineiluoghipiùsper-duti,iqualisirivolgevanoall’ospedalediChamonix,rinomatoperlasuaesperienzainmateriadimalattielegatealfreddoed,inparticolare,patologiedacongelamento.Iprofessionistichesi trovavano indifficoltàcicontattavanoperchiedere indica-zioni.Fornivamogiàassistenzatelefonicaesebbeneall’epocaitelefonisatellitarifosseropocodiffusi,ricevevamounbuonnumerodichiamate.abbiamo,dunque,pensatochesarebbestatointeressantecreareunnumerounicocomeperleemer-genzeinmare,damettereadisposizionedeglialpinisti. InFrancia, infatti,comeintuttiipaesidell’unioneeuropeacheabbianosbocchisulmare,latelemedicinaèobbligatoria.Ognipaesedev’esseredotatodiunaretedicomunicazioneediuncallcenterdedicatiainavigatorichesitrovinoindifficoltàinaltomare.Cisiamo,dunque,propostidirealizzarel’equivalenteperlamontagna.abbiamocominciatoasondareilmercatoecisiamoaccorticheilpiùgrandeprogressonelcampodellatelemedicinaeracostituitodaltelefono.Giàunaquindicinadiannifa,circolavanoiprimitelefonisatellitari,cheall’epocaeranoancoramoltocostosiedifficilidare-perire.Oggigiorno,ovviamente,iltelefonosatellitareèdiventatoundispositivodeltuttocomune.Dilìapoco,ilmercatoèstatoinondatodatuttaunaseriediapparec-chi,dicuiparleremopiùavanti,ingradodioffrirevantaggienormi.

Lasciatecheviillustriqualcheesempiodelleprime,timideapplicazionimultidi-sciplinariditelemedicina.Innanzituttoricordolamiaprimaspedizioneinqualitàdimedico,nel1989:erostatoingaggiatoperunaspedizionemilitaresullaCordiglieraBiancaederalaprimavoltachesidisponevadiuntelefonosatellitareinunconte-stosimile;questocongegnolotenevamosempreaportatadimanopercontattarelaFrancia.Grazieaquestotelefono,hopotutoconsultarmiconunespertoortope-dico,aseguitodiunincidenteoccorsoadunodeimembridellamiaspedizione,chesierafratturatounpiede.Noneroingradodistabiliresel’urgenzadioperarefosseeffettivae,servendomideltelefonosatellitare,hochiamatounortopedico.Insieme,abbiamodecisocomeprocedereetuttoèandatoperilmeglio.Comevedete,giàsoloparlandoal telefono, lametàdeiproblemipuòessererisolta,nonfoss’altrochepercomunicazioneorale.Inseguito,abbiamodecisodirealizzareilcosiddettoprogettoSOSMaM:un’iniziativasperimentalecheprevedevalafornituradidiversi

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servizi,omeglio,diununicoservizioarticolatoinunaseriedimoduli.Loscopoerafornireaicorrispondentisanitari–guide,himalaysti,viaggiatorieaccompagnatori–unapreparazioneinmateriadimedicinadimontagnacheliponesseingradodieffettuareinterventidisoccorso.Sonostatedunqueimpartiteloroalcunenozionimediche,ovverounabreveformazionesulleproceduredisoccorso,ladiscesaacordadoppia, i farmacie iprotocolli.E, infine,sonostati informati inmeritoallebuonepratichenelcampodellatelemedicina.Insostanza,insegnavamoloroquelchesisapevaaitempi,datochelaletteraturascrittainmateriaeraancoramoltolimitata.ricordavamocheoccorrevacomunque ilconsensodelpaziente,che lacircostanzadovevaesseredi naturaeccezionale, cheerapreferibile intervenireinpresenzadiun testimoneechedovevaessere il pazientestessoadeciderediassumerequestooquelfarmaco.all’epoca,dunque5annifa,cominciavanoaesseredisponibilinuoveapparecchiaturedicomunicazione.tuttiquesticorrispon-dentisanitaripartivanoinesplorazioneprovvistiditelefonosatellitareekitdiprontosoccorsocheomologavamoinsiemealoro,peresserecertichedisponesserodituttoilnecessario.unavoltaconseguitiisuddettirequisiti,questepersonepoteva-noabbonarsialnostrocentralino,dove,nelcorsodiquesti5anni,abbiamoorga-nizzatounserviziodiassistenza,subasevolontaria.attualmente,sono8imedicid’urgenza,espertiinmedicinadimontagna,disponibili24oresu24perrispondereaquestotipodichiamate.

Edeccoirisultatidiquesti5anni:In primo luogo, numerose vite salvate in relazioneal famigeratoedemapol-

monarecheuccideadaltaquota:all’insorgerediunapatologiasimile,cisirendecontodell’utilitàdiuna formazionemedica,dalmomentocheunaguida, istruitasull’utilizzodiunacameradidecompressione,èperfettamenteingradodirisolvereproblemidiquestotipo.Devesaperequalefarmacosomministrareed,eventual-mente,essereingradodifarequalcheiniezione,tuttepraticheche,incircostanzenormali,èautorizzatoacompieresolounmedico.Conl’ausiliodiunacomunica-zione telefonicadiretta,sigarantisceunapiùcorrettaesecuzionedelprotocollo,nonchéunsostegnogiuridicoall’interventodellaguidachesi trova insituazioned’emergenza.Nell’arcodi5anni,abbiamogestito,credo,un’ottantinadispedizioni,edunadecinadiedemipolmonarid’altaquota,dicui2o3moltogravi.

Secondaapplicazione:nelcorsodiunaspedizioneinantartide,unodeiparte-cipantivienecolpitodacongelamentoalledita.averelapossibilitàdistabilireunacomunicazionetelefonicaègiàdiperséestremamenteutile,poichépermettealpazientedidescrivereleproprielesioni.Oggi,afrontedelladefinizioneedellacon-validadiunametodologiavisivachepermettedistabilirelagravitàdellelesioni,èfacilevalutaresesiailcasodirimpatriareconurgenzailpazienteeprestareiprimisoccorsiinloco.unadescrizioneclinicaeffettuatadalpazientepuòbastareeseaquestoaggiungiamounafoto,scattata tramiteunadelle funzioninormalmenteoffertedagliodiernicellulari,sipuòdirecheilmedicodispongaall’incircadeitrequartidelleinformazioninecessarieperladiagnosi.

terzaapplicazione: il dolore toracico.Èunproblema frequente, losappiamobene, nellamedicina generale così come in quella dimontagna, eDio solo saquanto sia difficile per unmedico distinguere undolore toracico dovuto adunabronchite,adunedemapolmonareoaduninfartodelmiocardio,quandocisitrovainaltaquota.Duemesifa,abbiamoassistitotelefonicamenteunaspedizionenel

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corsodellaqualeunodeglialpinisti,a6.000metri,avevarisentitodiundoloretora-cico,trasformatosipoiininfarto.L’assistenzafornitadaunodeinostrispecialistièrisultatacrucialesoprattuttoperché,essendoeglistessoespertodialtamontagna,ilmedicoavevasaputodistinguereprecocementeisintomi.Inquell’occasione,in-fatti,nonerastatopossibileavvalersidelleapparecchiaturenormalmenteutilizza-biliinaltricontesti,ovveropiccolidispositivichepermettonoditrasmettereitrac-ciatideglielettrocardiogrammi,elementiindispensabiliperladiagnosidiuninfarto.

unquartoaneddotoriguardaun’emorragiaretinicadaaltaquota,dicuiqualun-quemedicocheoperiinaltamontagnaconoscelaspecificitàinquestocontesto.almomento,nonsiamoancoraingradoditrasmettereimmaginidellaretinatramitedispositividi telemedicina,masonoconvintocheprestosaràpossibile.tuttavia,nelcasospecifico,ladiagnosipotevaessereeffettuataclinicamentesullabasediinformazioniorali,tantocheall’himalaystaaffettodaunagraveemorragiaretinicaèstatoconsigliatodiinterromperel’ascensioneeridiscendere,sevolevasalvarsil’occhio.

L’applicazionesatellitareperampliareladotazionedeikitditelemedicinaèunadellesperimentazionicondottenelcorsodegliultimi5anni.Nellospecifico,abbia-motrascorsounmesenell’arcipelagodelleKerguelen,isolemoltovicineall’antarti-de.Ilnostroequipaggiamentocihapermessoditeletrasmettereelettrocardiogram-mi,fotoecartelleclinichedallanaveMarion Dufresneedaisolesperduteapiùdi10giornidiviaggiodalportopiùvicino.

abbiamocondottounasperimentazioneanchenellaGeorgiameridionale,do-tandocidiunveroepropriomini laboratoriomobile,checiassicuravaunacertaautonomiasottoilprofilomedico.Nelcorsodiunaspedizione,Isabelleautissiercihaportatisuun’isolamoltovicinaall’antartide,permettendocidicompiernelapri-matraversataintegralesusci,percorrendo240kminautonomia.Nelcorsodellatraversata,èstatoassicuratoilcontrollomedicoconassistenzacompletaindirettatramitevideoconferenzasatellitaredalcampobasedelpaget,cheèunadellevettesperduteallafinedelmondo.

Infine,nonsipuòdiscuteredi telemedicinasenzaparlaredeirifugi.Stavamoancoraconducendo leprimesperimentazioni,ormai5anni fa,quandoabbiamodotatoirifugidiapparecchiatureditelemedicina,atitoloprovvisorio,ovviamente.Sonostrumentazionicheservonoagestireproblemidinaturanonmedicale(acqui-stion-line,comunicazione),tuttaviaoffronoilduplicevantaggiodipoterfungeredasupportoperprestareassistenzamedicaincasodidoloretoracico.Nellospecifico,loscopoèquellodievitareaisoccorsididovercondurreinterventiinpienanotteoincondizionimeteorologicheproibitive,laddoveèpossibileeffettuareunadiagnosicheindirizziiltrattamento,medianteunpiccolodispositivoditelemedicina.

Dunque,qualisono,insintesi,ledirettive?ribadiscoquantoaffermatopoc’anzidall’oratorechemihapreceduto,ovverocheperpraticarelatelemedicinainmon-tagnaoccorronoinnanzitutto:– unferito(ounmalato),– uncorrispondente,valeadireunafiguradotatadi formazionespecifica,non

importachesiamedico,puòessereunalpinistaesperto,unprofessionistadellamontagnaounmedicononspecializzatoinmedicinadimontagna,

– undispositivodicomunicazione,dalsemplicetelefonocellularealkitpiùcom-pleto,euna retedicomunicazione (prevalentementeGSMesatellitare,dato

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cheperorasonoleunicheduepiattaformenell’ambitodellequalisianostatecondottesperimentazioniestremamenteprobanti),

– unespertocherispondadauncallcenterpermanenteedisponibile24oresu24,

– informazioneeformazionepergliutenti.– Quellodicuiancorasiamogravementesguarnitisonoregolamentazioniepro-

tocollidiutilizzoeconsenso.per concludere, ritengo che ilmassicciodelMonteBianconondebbaesse-

revistounicamentecomeambienteadattoall’applicazionedellatelemedicina, inquantoterritorioriccodizoneintercluse,maanchecomeveroepropriolaboratoriodistudio,poichéqualsiasisperimentazioneditelemedicinavengacondottainquelcontesto,conl’ausiliodeimezzidicomunicazionecheabbiamoappenaillustrato,saràapplicabileovunqueoquasi.IlMonteBiancocostituisceinsiemeunavetrinaedunostrumentopertestareapparecchiaturechepotrannorivelarelapropriauti-litàancheinaltriambiti,siaincontestiruralichecittadini.

ricapitolando,eccounabrevesintesidellemieconsiderazioni:laformula“paziente+operatoredisoccorsopre-ospedaliero”èvalidaperqual-

siasitipod’emergenza,poichépuòessereapplicataaicentri15,112,cosìcomeaicentrid’emergenzaitaliani.Daunlato,abbiamoilpaziente,l’operatoredisoccorsopre-ospedaliero,unserverdiscambiodidatimedicali,dotatoditutteleprerogativedi riservatezza,edall’altro, lacompetenzadiunesperto.Èopportuno ricordarecheipazientipossonoessereesponentidellapopolazionelocale,residentipressocasediriposooprofessionistidellamontagna.Icorrispondentisanitaricheeffet-tuerannol’interventopotrannoesseremedicid’urgenza,medicicorrispondentidelSaMu(serviziodisoccorsomedicourgente),vigilidel fuoco,agentidipolizia,oparamedici,chesiinterfaccerannoconuncentro15,112,concardiologi,ortopediciecc.Ovviamente,isuddettiserverpotrannoessereimpiegatiperlarealizzazionediformidabilibanchedatiediinformazione,confunzionidimonitoraggioepidemio-logico,d’allarmeedisorveglianza.

Esiste,pertanto,unvuotogiuridicodacolmareprimadiprocedere,vuotochemiaugurovengacolmatoinfuturograzieavoi,echeriguarda,inprimoluogo,lere-goled’utilizzo:chipuòpraticarelatelemedicina,quando,inqualicircostanze,conqualimodalitàeperqualetipologiadiinterventidisoccorso?perchéèchiarocheuninterventoeffettuatosull’Himalayanoncorrispondeauninterventonellenostrecittà.Ed,insecondoluogo,iparametridiriservatezza,affidabilitàdelleretietutelagiuridicadegliutenti,oltreche,ovviamente,illivellodiinformazioneeformazionecheoccorreraggiungere.

Viringraziodell’attenzione.

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enrico Visetti

Grazie,Emmanuel.passo laparolaaldottorDavideEmanville, responsabiletecnicodelprogettoditelemedicinaPartout Sanità.Emanvillehapreparatolare-lazioneinsiemealdottorMassimopesentiCampagnoni,direttoredelDipartimentodiEmergenzaeaccettazionedell’Ospedaleumbertoparinidiaosta.

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massimo Pesenti camPagnoni direttore del Pronto Soccorso di Aosta daVide emanVilleresponsabile tecnico del progetto“Telemedicina-Partout Sanità”

Introduzione

Finoapocotempofalamemoriaanamnesticadelmedicodimedicinagene-rale (MMG)e lacartellaclinicaanalogicaeranoconsiderati sufficientiperavereunquadroconoscitivocompletodelpaziente.tale“semplificazione”trovavacorri-spondenzainaltrettantisemplicipercorsiclinici/terapeuticidelmalatochepreve-devanoduesolepossibilialternative:l’Ospedaleperlostatodimalattia,ilDomicilioperlostatodisalute.

L’aumentodellesediedellemodalitàdierogazionedeiserviziedelleinforma-zioniclinichedisponibili(sianoesseanagrafiche,clinicheodimonitoraggiocomeitracciatielettrocardiografici),sedaunlatosiètradottonell’aumentodell’offertadiServiziSanitariha,dall’altro,inparteframmentatoedestrutturatoipercorsiclinicidelmalato,rendendoinalcunicasidifficilelagestioneelaraccoltadelleinformazio-nistesse.Laconseguenzadiquestasituazionesitraducespessonell’impossibilitàdiricostruireilquadroclinicocompleto,ampliando,paradossalmente,ledifficoltàdiaccessoaidatiinducendo,anche,lareiterazionediprestazionipotenzialmentedannose(es.rx)perladifficoltàdireperirequelleinformazionipurdisponibilimanonaccessibiliperchéraccoltesusistemidiversi.

In questo contesto, la continuaevoluzionedelle tecnologie informatichee lacrescentedisponibilitàdiBandaLarga,perl’invioelaricezionedeidatielettronici,hannocontribuitoadisegnareunnuovoscenarionellestrutturesanitariechestan-noevolvendoversonuovisistemiorganizzativiconalcentrol’ICtcomestrumentodisupportoall’erogazionedeiservizistessi.

La telemedicinaèunadellemetodicheche, coniugando tecnichemedicheeinformatiche,permetteingeneraledifornireservizisanitariavanzatiproporzionalirispettoaibisognidelmalatooalledifficoltàterritoriali,comelagestionediunpa-zienteadistanzaancheinambientiostili.

L’affermarsideglistandarddicomunicazionehapermesso,inoltre,lanormaliz-zazionedellebasidatielastrutturazionedeldatosanitarioelettronico,contribuen-do,difatto,allarealizzazionedellacartellaclinicainformatizzata.

Il progetto

Ilprogettodi“telemedicinapartOut-Sanità”,cosìdenominatoadindicarelavolontàdiforniredeiservizisanitariavanzatisulterritorioinun’otticadi“aziendaSanitariaVirtuale”distribuitasulterritorio,nasceperdarseguitoaquantoprevisto

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dallepolitichedisviluppodellaSocietàdell’Informazionenell’ambitodell’“e-Health”epersoddisfarequantoprevistodall’accordo“raVDatelecom”perl’incrementodell’utilizzodellalargabanda.

Gliobiettivichesiintendonoraggiungerepossonoesserecosìsintetizzati:ac-crescerelaqualitàdellavitadegliassistitisulterritorio,ridurrelamobilità,evitandolospostamentodaldomicilioperraggiungerelestrutturesanitarieperusufruirediservizicheleattualitecnologiepermettonodierogareinremoto(ritiroreferti,tra-smissioneECG…),attivarenuovipercorsidicuraincuilestruttureterritoriali(sianoesserSaodomiciliodelpaziente)diventinosedierogatrici spostando,di fatto,l’attivitàcriticaversoilterritorio.

Occorresottolineare,inoltre,chel’attivazionedimetodichefinalizzateafavorirel’interscambiodelle informazioni tra gli operatori sanitaripuòcontribuirearidurrel’isolamentoincuiavolteoperanoiMMGpresentineiterritorimontaniefavorirelacrescitaprofessionaledeglistessifacilitandol’interazionetrailMedicodiMedicinaGenerale(MMG),ilmedicodiprontoSoccorsoolospecialistapresenteall’internodelpresidioOspedalieroconconseguentemiglioramentodell’efficaciadegliinter-venti.Ilprogettosiarticolasulleseguentiareediapplicazione:• teleassistenza.• accessoallacartellaradiologica,aireferti,alleimmaginiealleprenotazionivia

internet.• trasmissioniimmaginivideo/telepresenza.• E-refuge.• telelavoro:refertazionedomiciliare.

Schedadiprontosoccorsoinformatizzata.per completezzavienedi seguito schematizzata la filosofiadel progetto con

l’indicazionedeiDipartimentiinteressatiedeipossibiliutilizzatori.

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Vienediseguitofornitaunadescrizionedelleareeprogettuali:a) “accessoallacartellaradiologica,aireferti,alleimmaginiealleprenotazionivia

Interne:contalelineadiazionesivuolepermetterealcittadinoeall’operatoresanitariodiaccedereavariserviziquali:• Prenotazioni on line(Sirrp-Sistemaintegratoregionalerichiestapresta-

zioni):ovverolarealizzazionedellostudiodifattibilitàdidettaglioperlare-alizzazione,alivelloregionale,diunsistemainformatizzatoperlagestionedellerichiestediprestazionispecialisticheeffettuatedapartedeiMMG,pLSeMediciSpecialistiversoleunità/Servizidell’aziendauSLregioneauto-nomadellaValled’aostaconinclusounsistemadisupportoallavalutazionedell’“appropriatezza”dellarichiesta.

• Accesso alla Cartella Radiologica:permetterealcittadinodiaccedereallacartellaradiologicaeallerelativeimmaginimedianteilcollegamentoalpor-taleaziendale.

• Teleconsulto: il medico radiologo può richiedere una “second opinion” adunospecialistaappartenenteadun’altraaziendaOspedaliera.Intaleambitoèprevistaanchelapossibilitàchesiailpaziente,arichiedereunconsultoallospecialistapercuimedianteunpineunapasswordconscadenzapuòfaraccedereinmodalitàon linelospecialistaallapropriacartellaradiologicaealleimmagini.

• Tele Lavoro: refertazione domiciliare: attivazione del servizio di teleradio-logia al fine dipermetterealmedico radiologo reperibile la refertazioneadistanzamediantel’utilizzodiunastazionemobileopportunamenteconfigu-rata.Contalesistemasivuoleinoltrecreareunostrumentodicooperazioneutilizzabileadesempioperattivarenuovimodelliorganizzativicomequellocheprevede l’erogazionedellaguardia radiologicaattivaa “distanza”me-diantelacooperazionetrapiùaSLafferentianchearegionidiverse.

La tele assistenza: intaleambitoilprogettosiproponeditestareduescenaridiriferimento;il primoprevedelapossibilitàdifornireassistenzaalpazienteinstabilenelcasodiscompensocardiacoeBpCOattraversoilmonitoraggioremoto(tele-medicina),nelcasoincuiilpazientesitroviricoveratopressounastrutturadiversadall’Ospedale.Iniziando,perpraticitàesicurezzadallestruttureresidenzialipro-tette(rSa)conl’obiettivodiarrivareconilmonitoraggioallacasadelpaziente.talemetodicaprevedeiltrasferimentodeiparametridimonitoraggio(pressionearterio-sa, frequenzacardiaca,datielettrocardiografici,saturazionediossigeno,pesoetemperaturacorporea,datiematochimici)esintomiall’operatoresanitarioremotoattraversotelefonooviaweb.

Quest’ultimoprovvedeallagestioneclinicaterapeuticadelpaziente,ivicompre-saquelladiattrezzaturecomplesse(es.settaggiodiventilatorinoninvasivi)eallaconseguenterestituzione,aglioperatoriterritoriali,deiprovvedimentinecessari.

Lemetodichedimonitoraggioadistanzaconsentonodisperimentarenuovestra-tegiegestionalianchedegliepisodidiriacutizzazioneconrelativainstabilitàclinica,conl’obiettivodiridurrelapressionesuilettiospedalieri,leriammissionieicosti.

Il secondoscenariosifocalizzasullapossibilitàdiinviaredall’ambulanzal’ECGnell’intervalloditempocheintercorretralapresaincaricodelpazientesulmezzomobileeilsuoarrivoalprontoSoccorsoconilvantaggiodiridurreitempididia-gnosiediriperfusionecoronariaincasodiinfarto.

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b) Scheda di Pronto Soccorso informatizzata:intalecontestoèprevistalarealiz-zazionediunaprocedurainformaticachepermettal’esecuzioneinformatizzatadellaschedadisoccorsoattualmenteinusosuautoambulanzeedelicotteri,lasuatrasmissioneintemporealealsistemadiaccettazione(CI118,prontoSoc-corso)elasuacontemporaneaarchiviazione.L’informatizzazionedellaSche-dadiprontoSoccorso vuole inoltre essereuno strumentodi comunicazionebidirezionalefraterritorioeospedaleediausilioall’operatoredel118chepuòaccederealleinformazioniclinichedelmalatodisponibilineidatabaseaziendali(precedenticlinici,terapieincorso,allergieetc.)

c) Trasmissione immagini video / telepresenza: ovvero creareunaretediese-cuzione,trasmissioneedarchiviazione,intemporeale,diripresevideoattra-versovideocamereportatilidateindotazioneaisoccorritoriefisseinstallatesuimezzidisoccorsoterrestri(ambulanze,…)perpermetterelavalutazionecontinua,dapartediuncentrorisponditorequalificato(CO118,COunica),dellascenadoveoperanoisoccorritorialfinedigestirealmegliol’organizza-zionedelleoperazionidisoccorso(adesempioneicasidiIncidentechimico).IlsistemapotràinoltreessereutilizzatoperlaFormazioneContinuadegliope-ratoristessi.

d) E-refuge:dotareirifugialpinidellaValled’aostadiunsistemaditrasmissio-nedatiedimmagini(computer/webcam)corredatodaunaminimadotazionetecnologica sanitaria standardizzata in linea che permetta la trasmissione intemporealeaduncentrorisponditorequalificatodeiparametriraccoltiincasodimalore/incidentepresso il rifugioedieffettuare incontemporaneaun tele-consulto.talesistemadovrebbeinoltreesseredisupportoall’operatoredelcen-trodisoccorsoalfinedimeglioorganizzaregliinterventisoprattuttoneicasiincuinonsiaimmediatamenteattivabilel’elicottero(es:condizionimeteoavverse)edèquindinecessarioorganizzarel’interventodirecuperodelpazienteperviaterrestre.Si vuole ricordare inoltre che, come riportato in letteratura, la disponibilità di

informazionisanitariestrutturateelalorosemplicereperibilitàaumentinol’indicediappropriatezzadellerichiesteconconseguenteriduzionedegliesamiimpropri(ap-profondimentidiagnostici)riducendoirischiperilpaziente(adesempionelcasodiesamiradiografici,ladisponibilitàdellacartellaradiologicapuòevitarelarichiestadiunaprestazioneimpropriaconlaconseguenteriduzionedelladoseindebitaalpaziente).

Cronoprogramma per la realizzazione del progetto:

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Fonti di finanziamento Importo

FondiareeSottoutilizzate2007–2013:par–FaS 2.028.000,00Cofinanziamentoregionale:DG3842DEL27DICEMBrE2007 1.872.000,00Totale 3.900.000,00

Conclusioni

Dallevarieesperienzecondottedaprogettianaloghi,confermatedaidatipreli-minariraccoltiall’internoditaleprogetto,sipuòconcluderecheconl’ausiliodellenuovetecnologieèpossibileerogare,ancheinterritori“difficili”comequellomon-tano,servizisanitariavanzaticoncostiparagonabiliaquellimedinazionali(attual-mentelasanitàinmontagnavedeunaumentodeicostidicircail20%rispettoallamedianazionale).

Daiprimi risultati raccoltisievinceche ilproblemanonèpiù tecnologicomalogisticoOperativo.

Lecriticità,nellamaggiorpartedeicasi,sonoditipoorganizzativo,adesempio:• lagestionedegliutentiprofessionalidacoinvolgereneiserviziditelemedicina,• lacreazionediunastrutturainternaall’aziendaperlagestionedelserviziodi

telemedicina,• lagestionedegliaspettimedico-legalideiservizi,• latuteladellaprivacydeidatisanitarion-line,• ladeterminazionedellatipologiadiconsensoinformatodaraccogliere.

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enrico Visetti

Cisonodomandeperirelatori?...allorapermettetemiqualchepiccolariflessio-nesututtoquantoèstatodetto.

Sonostatimessiafuocoveramentetantissimiargomenti.Iopensochecomunquenoistiamoandandoincontroadunsistemacheviene

anticipatoinareedisagiate,inareedifficili,macheponeuntemachepianpianodovràessereaffrontatounpo’datutti:ildilemmadidovermantenereemiglioraredeiserviziafrontediunariduzionerealediquellechesonolerisorseumane.Que-stoèinutilechecelonascondiamo.Lestessestruttureuniversitarie, lestrutturedi formazione, almenoper quanto riguardanoimedici,maanche le professioniinfermieristiche,stannoandandoversounacontrazionerispettoaigrandinume-ridiunpo’dianni fa.Quella,quindi,divolermantenereugualmentedeiservizibuoni,anzi,divolerlimigliorareulteriormenteperunapopolazionechehaesigen-ze sempremaggiori, una senescenzamaggiore, patologie croniche riacutizzateequant’altro,èunasfidachevedesicuramente la telemedicinacomeunodeglianellifondamentali,partendoanchedalprincipio(ealcuniesempiportatisiadalladottoressapecchiochedaldottorCauchysonoilluminanti,secondome)cheforsedobbiamoanchecominciareasvolgereun’operadieducazioneneiconfrontidellapopolazione,nelsensoche,inultimaanalisi,èmoltomeglioavereunmedico,uninfermiere,unfisioterapistaocomunqueunsanitariocompetentealtelefono,piut-tostocheavereunsanitarioincompetenteincasaoalcapezzale.probabilmenteèmegliopuntaresusistemiqualitativamenterobusti,piuttostocheaveresistemiquantitativamenteevidenti,maincui ilrisultatofinalenonsiasemprequellochenoitutticiprefiggiamo.

Certo,un’armonizzazioneanchediquestiaspettièfondamentale.ripeto,tantopiùleareesonodecentrateedifficili.ÈverocheilMonteBiancoèquasialcentrodell’Europa,maècomunqueinperiferiasiaperlaFranciacheperl’Italia.Questisonoaspettisicuramentedatenerepresenti.Lapartepoliticamiaugurochesiaerimangasempremoltosensibileaquesteesigenze.

Bene,passiamoalla secondaparte,gliambulatori dimedicinadimontagna,cheamestaparticolarmenteacuore.perché?perchéquestaparteènatapro-priocomefruttodiunprogettoINtErrEGsucuisièragionatoecheadessostacominciandoacamminareconlepropriegambe.Lasuafunzioneèproprioquellachedovrebberoavereiprogettitransfrontalieri:dareillàaunqualcosachepoisistabilizzialivellolocaleperrispondereadesigenzerealidellapopolazione,resi-denteoturistica,qualcosachenonsiasoltantounartificiopergiustificarechi inquestiprogettiècoinvolto.

passolaparolaaldottorGuidoGiardini,responsabiledell’ambulatoriodimedi-cinadimontagnaperl’aziendauSLdellaValled’aosta.

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rÉSaMONt,LarEtEtraNSFrONtaLIEraDIaMBuLatOrIDIMEDICINaDIMONtaGNa,aOSta,SaLLaNCHES,CHaMONIX

guido giardiniresponsabile ambulatorio di AostaUSL Valle d’Aosta

Nell’ambitodelprogettorésamontl’azione2ovverolacreazionediunaretedi3ambulatoridimedicinadimontagna,rappresentaunmomentoessenziale;incar-na,infatti,l’essenzastessadelprogetto.

I3ambulatoriinquestionesonoquellidiaosta,ChamonixeSallanches.Cia-scunodiessihadellecompetenzespecificheediversificate.adaosta,doveesisteda circa 3 anni il primo ambulatorio dimedicina dimontagna pubblico italiano,abbiamounamaggioreesperienzanellepatologiedelsistemanervosocome lacefaleael’edemacerebraled’altaquota.Chamonixovehasedel’ÉcoleNationale de Ski et de l’Alpinismehaunatradizionenellamedicinasportivaeinparticolareneglisportd’altaquota.aSallanches,infine,esistedapochimesiegraziealpro-gettorésamontunnuovoambulatoriogestitodaimedicidell’emergenzaterritorialeedell’elisoccorso;illoroprincipalecampodiinteresseèrappresentatodaiconge-lamentiedallepatologiecardiacheinaltaquota.

L’obiettivodiquestareteèquellodifornireagliutentiun’équipetransfrontalieraconcompetenzeavanzate.Sututtelesedivengonoeffettuatevisitediprimolivelloevisitepiùspecifichechecomprendono testcardiopolmonari in ipossia (cioè inaltitudinesimulata)capacidipredireasoggettiselezionatiunaparticolarevulnera-bilitàallealtequote.perlepatologiepiùspecifiche,poi,visonoscambimensilitraivarispecialisti:peres.aSallanchesconl’ausiliodeimediciitalianivengonofattiambulatorisullaneurologia,viceversa,adaosta,conlapartecipazionedeicolleghifrancesi,ambulatorisuicongelamenti.aquestopropositosistacreandoungrup-pomultidisciplinaretransfrontalierochelavorisuicongelamentiancheadistanza,mediantescambiodi immagini inviate in telemedicina(altrocardinedelprogettorésamont).Questopermetteràaimedicidistudiareinsiemeicasidicongelamen-to,accelerareitempidiintervento(migliorandolaprognosi)econdividerelecono-scenze.Quest’ultimopuntoèdiestremaimportanza:siamodifronteapatologiechehannoun’incidenzapiuttostobassa,manellenostreregioniicasiincidentiinunannosonodiscretamentenumerosi.Ciòcipermettediaccumulareesperienzae trasferire lenostreconoscenzeanchealla comunitàscientifica internazionale.SiainFranciacheinItaliapoisistalavorandosiasullosportinmontagnachesuicardiopatici.anche in questo caso verranno creati gruppi di lavoro comuni conpossibilitàditrasferimentononsolodimedicimaanchedipazienti.almomentoaSallanchesilfinanziamentodirésamontpermettedivalutareipazientisenzaoneridaparteloro;adaostadovel’ambulatorioesistedapiùtempoedègiàattivitàistitu-zionaledell’aziendauSLipazientipossonoaccedereconimpegnativadelmedicocurantepagandosemplicementeilticketdellaprestazione.

Gliutenticheaccedonoall’ambulatoriosonomoltovari:sivadallaguidaalpinaoalpinistad’éliteall’alpinistaamatoriale,dall’escursionistaal turistad’altaquota,

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dachi lavora inaltitudineaglisportiviestremi.unaparticolarecategoriadiuten-tisonopoi ipazientianzianiequelliconmalattiecroniche.Con l’etàaumenta ilrischiodi patologieed’assunzionedi farmaci, di pari passoperòaumentano ledisponibilitàfinanziarieenonèrarotrovarepersonedi70annicheperlaprimavoltanellavitasiregalanountrekkinghimalaiano.acostoroènecessariofornirepreciseindicazionicomportamentalieconsiglifarmacologiciprimadellapartenza.Fralealtrecategoriearischio,oltreall’anziano,ancheladonnaeilbambinosonospessooggettodivalutazione.peresempionellasindromediDownesiste(enontuttiimedicilosanno)unrischiodipermanenzainquota;questoacausadellepos-sibilicardiopatiecongenitelegateallatrisomia21conrischiopossibilediedemapolmonared’altaquota.

Conifondidelprogettorésamontnonsonostatiacquistatisolomateriali,masièpotutoancheassumeregiovanimedicie ricercatorichepotranno iniziare laloroformazioneinmedicinadimontagnaecoadiuvareimedicistrutturatinell’at-tivitàclinicaenellaraccoltadidatiepidemiologicisullevariepatologielegateallamontagna.Sonostatefatte,inoltre,2presentazioniallastampalocale(20aprileadaostae27aprileaSallanches)esonostatiacquistati2stand(unoperparte)cheverrannoutilizzatipermanifestazioniocongressinazionalieinternazionali.

Insomma,résamontvuoleesserenonsolounasiglaoilnomediunprogettotransfrontaliero,maunaretefattivaedattiva,reale,chediadellerisposteimmedia-teallepatologieurgentilegateallamontagna,machesiaancheingradodilavora-resullaprevenzioneprimariaesecondaria.Iosonodelparerecheleconoscenzedebbanogirare,perchésoloconlacircolazionedelleconoscenzesipuòfarecultu-raesipuòmigliorarelostandarddelleprestazioni,ancheinambitosanitario.Nellenostredueregionivièsemprestatounoscambiodiidee,anchequandononc’erailtraforoadunirci.Lalinguanonèmaistataunostacoloeinostrivecchipassavanoattraversoivalichinaturaliscambiandosinonsolomercimaanchecultura.Ècosìcheènataesièaffermatalaculturaeuropea.Ilnostroprogettorappresental’idea-lecontinuazionediquestiscambi,moltofacilitatadallapresenzadiquestagalleriacheoggiciunisceedaglistrumentitecnologiciedinformaticidicuidisponiamo.Miaugurochequestacollaborazionepossacontinuareinfuturoconnuoviprogettienuoveidee.

enrico Visetti

Grazie,Guido.LasciolaparolaaldottorJean-pierreHerrydell’ENSadiCha-monix.

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rEtEDIaMBuLatOrIINMEDICINaDIMONtaGNaaOSta,SaLLaNCHES,CHaMONIX

Jean-Pierre herryENSA Chamonix,consultations pour les sportifs

Assistenza medica di montagna presso l’ENSAapropositodei22annidiattivitàdell’EcoleNationaledeSkietd’alpinisme.L’EcoleNationaledeSkietd’alpinisme(ENSa),consedeaChamonix,sipro-

ponediformareprofessionistidellamontagna.Èqui,infatti,cheleguideappren-dono lepratichee lenozioniatteagarantire lasicurezza inambientemontano.L’altaquota,invirtùdellelimitazionifisicheefisiologichechecomporta,richiedeunbagagliodiconoscenzeedesperienza indispensabileperassicurare l’incolumitàdeglialpinisti.

uncheck-upmedicopressoambulatorispecializzati inmedicinadimontagnacostituisceunpresuppostoessenzialeperlapreparazionediunaspedizioneodiun’escursioneadaltaquota,poichéconsentedi:• ricercareeventualicontroindicazionidinaturamedica,• valutareseilsoggettodisponedellequalitàfisiche,fisiologicheepsicologiche

necessariepersuperareledifficoltàlegateall’impresa,• forniresuggerimentidiprevenzioneeprescrivereimedicinalidainserirenella

farmaciapersonaledell’alpinista.

In virtù della sua ubicazione geografica e del suo isolamento rispetto ad al-trestruttureospedaliere,l’ambulatoriodimedicinadimontagnadell’ENSahacir-coscritto ilproprioparcopazientiaescursionistiealpinisti; lepersoneaffettedapatologie, che desiderino soggiornare in alta quota, vengono indirizzate pressoambulatoridimedicinadimontagnaospedalieri.

Nelquadrodiquestocontrollo,proponiamounaprovasottosforzomassimaleinipossia.

Questotestpermettedivalutarelasensibilitàall’ipossiadeichemorecettori.Lascarsachemosensibilitàècorrelataadunamaggioreesposizionealmaleacutodamontagnaeall’edemapolmonaredaaltaquota,comedimostratodarichalet inunostudiocondottosu130alpinisti.

Ladesaturazionearteriosaelarispostaventilatoriaallosforzofisicosembranoessereiparametrimaggiormentediscriminanti.

L’esperienzaacquisitanelcorsodeglianni,ciinduceacommentarecomese-gueirisultatigrezziottenutidaltest:• ivaloririlevatiaripososonosoggettiafattoriesterni(livelloditrambustoall’in-

ternodellasalavisite,fastidioprovocatodallamaschera,stress);• ivalorisottosforzopossonoesserealteratidallivellodiallenamentodelsogget-

to:inunosportivo,ilcalodellaventilazioneèaccompagnatodaunadiminuzio-nedellasaturazionearteriosa.Questamaggioredesaturazionenellosportivo

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spiegherebbe,inparte,l’accresciutasensibilitàall’ipossiadaaltitudine;• infine,risultaticontenutineiparametrinormalistimolanoglialpinistiegliescur-

sionistiarispettarepiùrigorosamenteleraccomandazionirelativeall’acclimata-zione.

allalucediquesteconsiderazioni,abbiamoselezionatouncampionedisoggetticheavesserosoffertodimaleacutodimontagna(ocomplicazionicorrelate)acuiproporreiltestinipossiaatitolosperimentale.

Irisultatidei testaldi fuorideivalori limiteconfermanolasuscettibilità indivi-dualeaunmaladattamentoall’altitudine.alcontrario,irisultatinellanormariscon-tratiinsoggetticheabbianorisentitodimaloriadaltaquotaindicanounamancataacclimatazione rispettoallavelocitàdiascensione,per raggiungereun’altitudineelevata.

tuttavia,riteniamoazzardatoaffidarsitotalmentealrisultatodiuntest.Ineffetti,ilmaleacutodamontagnae le suecomplicazioni insorgonoaseguitodi circo-stanzefavorevoli(rapiditàdiascensione,altitudineelevata,temperaturaesterna,patologiapolmonareacuta.)

enrico Visetti

Grazie,Jean-pierre.DolaparolaaldottorDuperrex,cheèilcorrispondentediGuidoGiardiniperilCentrodiMedicinadiMontagnadell’OspedalediSallanches.

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rEtEDIaMBuLatOrIINMEDICINaDIMONtaGNaaOSta,SaLLaNCHES,CHaMONIX

guy duPerrexHôpitaux du Pays du Mont Blancresponsable Centre de consultationsde Sallanches

Buonasera,sonoildottorDuperrex.Esercitocomemedicoeurgentistapres-so l’ospedalediChamonixepraticosoccorsomontanonelmassicciodelMonteBiancodal1995.attualmente,dunque,sonoinservizioagliOspedalideipaesidelMonteBianco.

Saròmoltoconciso,perevitarediripeterequantogiàespostodaglioratoripre-cedenti.Vi illustrerò il funzionamentodellevisiteambulatorialipressoilcentrodiSallanches.Guidovihagiàmostratolanostratarghettacomune,infrancese,ita-lianoeinglese,chevieneutilizzatainentrambelestrutture,quelladiaostaequelladiSallanches,eriportainumeriditelefonodeidueambulatori.

Ilnostroambulatoriosirivolgeaunpubblicopiùampiorispettoaquellodell’EN-Sa,ovveroalgrandepubblicoe,inparticolare,allepersonechedecidonodiintra-prendereunviaggioinaltamontagna,soprattuttoiclientidelleagenziediviaggio.Ilcontrollomedicocheoffriamosiconcentra,nellospecifico,suisoggettichehannogiàavutoproblemiinoccasionediunsoggiornoinquota.Nell’ambitodellanostraattivitàambulatoriale,infatti,abbiamoacquisitocompetenzainmeritoallepatolo-gieriscontrabili,chenoncomprendonosoltantoiproblemirelativiall’altitudine,maanchelepatologielegatealfreddoedinparticolareleacrosindromieilcongela-mento.Questespecificitàsonotrattate,dinorma,daldottorCauchy.allostessomodo,cioccupiamodipatologiedaviaggio,anchenonnecessariamentecollegateall’altitudine,comelemalattietropicalieinfettive.Questogenerediproblematicherientranell’ambitodicompetenzadeldottorLecoq.

perquantoriguardalepatologied’altaquota,loscopodellenostrevisiteèri-cercareeventualicontroindicazionialsoggiornoinaltitudinee,all’occorrenza,sot-toporreilpazienteauntestinipossia.talvolta,possiamodeciderediprescriverefarmacipreventivi.

Inoltre,comeègiàstatospiegatodaalcunicolleghi, ilnostrocentroambula-toriale è collegato a quello dell’ospedale diaosta. Laddoveoccorra unaperizianeurologicaounaltroesamespecialistico,leduestrutturehannoinstauratounaprassidiscambiodiprofessionisti,conmedicichesispostanoperpoterrisponderealmeglioalledifferentiesigenze.

Sonosoprattuttoiochemioccupodell’esecuzionedeitestinipossia,marecen-tementesonostatoaffiancatodaldottorCauchyebenprestosperocheancheladottoressapopoffverràadarciunamano.Inambitocardiologico,ciaffidiamoaldottorCanu,mentreperlaneurologia,aldottorGuidoGiardini,chevieneconvoca-toaSallanchesincasodinecessità.

Qui,abbiamounaseriedifotocheillustranountestinipossiacondottonell’am-bulatoriodiSallanches,epiùprecisamente,nellasalautilizzatadaicardiologiper

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i test sotto sforzo. Come vedete, la paziente ha un ossimetro all’orecchio, chepermettedimisurarelafrequenzacardiacaelasaturazionedell’ossigeno.all’estre-mitàdellamascheraècollocatounrilevatoreperlamisurazionedellaventilazione.Iltestsiarticolainquattrofasi:dueinnormossia,ovveroinariaambiente,edueinipossia,incuilapersonarespiral’ariaemessadall’altitrainer.Ilrapportofraleduemisurazioni,innormossiaeinipossia,ècalcolatoinbaseallafrequenzacardiacaeallaventilazione.Questaproceduracipermettediindividuarelepersonechenonventilanoasufficienzanella fase in ipossia,o ilcuicuorenonbatteabbastanzavelocemente.Questiindividuisonopiùsensibiliall’altitudineepossonosviluppareilmaleacutodamontagnaounadellesuecomplicazioninellafasediacclimatazio-ne,nelcorsodeiprimigiornitrascorsiinaltaquota.

L’attivitàambulatorialeèstataavviatasoloall’iniziodiquest’anno,al ritmodimezzagiornataallasettimana,circa.almomento,suSallanches,siamoapocopiùdiuncentinaiodivisitenelcomplesso,frapatologiediviaggio,congelamentoeproblemilegatiall’altitudine.abbiamoeffettuatounaquarantinaditestinipossia,3deiqualicihannogiàpermessodiindividuarealcunepersonechehannomostratounacattivarispostaaltest(presentandounaumentononsufficientedellaventila-zioneedellafrequenzacardiacainipossia).unodiquestitrepazienti,avevagiàmanifestatoproblemilegatiall’altitudine,pertantoglisonostatiformalmentescon-sigliatifuturisoggiorniinaltaquota.InsiemealdottorCanu,abbiamoeseguitoan-cheuntestcardiologicodasforzoinipossia,ovverolaclassicaprovasottosforzoeffettuatadaicardiologiconl’ausiliodellaregistrazionecontinuatadell’elettrocar-diogramma,macondotta,questavolta,inipossia.Iltestèstatoeseguitosuunpa-zienteconprecedentid’infarto,chedesiderava,tuttavia,partecipareaun’escursio-nequest’autunno.L’esamecihapermessodistabiliresefosseopportunoomenocheprendesseparteall’impresa.alterminedellavisita,consegniamoalpazienteundiariosucuiannotareinformazioniinmeritoallosvolgimentodelsoggiornoinaltaquota.aquestoproposito,èprevistounostudiocheverràcondottoincolla-borazionecontuttiicentridimedicinadimontagnadellaregionerhône-alpes:uninternoredigeràunatesisuquestidiariperstabilirel’effettivapertinenzadiquantorilevatoinsededivisitaedelleprescrizionimedichederivanti.

primadi concludere,qualcheparolasulleprospettive. Il nostroobiettivoèdiconsolidarequest’attivitàambulatoriale,cheperilmomentosisvolgenelquadrodelprogettorésamontevienefornitagratuitamenteaipazienti,grazieaifinanzia-mentieuropei.Cirestadunqueancoraunannoperlanciarladeltutto.Dopodiché,dovràsostenersiautonomamente,confatturazionepropriaagliOspedalideipaesidelMonteBianco.auspicheremmo,inoltre,dicircoscriverelaprescrizionedeivaritestcheconduciamo:èlogicosottoporrechiunqueatestinipossia?achièoppor-tunoproporretestcardiologicidasforzoinipossia?

Il prossimoprogetto transfrontaliero riguarderà,probabilmente, l’istituzionediunregistroinmateriadipatologiedelfreddo,congelamentoepatologieriscontrateinaltaquota,sulmassicciodelMonteBianco,poichélecifrerelativeaquestepro-blematichesonoancoramoltolimitate.


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enrico Visetti

Graziemille.C’èqualchedomandaoqualcheriflessione?...Iopensochelebreviesposizionisugliambulatoridimedicinadimontagnaab-

bianodatodeibeglispuntidiriflessioneainostriamicidellasezionegiuridica.tuttosommato,sièrilevataunacertaqualconvergenzasanitaria,cioèquellochesifaquisifaaSallanches,sifadoveveneèbisogno,perchéibisognisonoglistessi,sostanzialmente,inveceilquadroditipolegislativoacuisiamodifronteèestrema-mentevariegatoetutt’altrochedefinito.Questoèunulteriorestimoloafarsìcheilsupportolegalesegualerealiesigenzedisalutedellepopolazioni,indipendente-mentedadovepassinoiconfini.

ConquestopossiamochiuderelaSessione.

SEMINarItraNSFrONtaLIErIDIprESaINCarICODELLEpatOLOGIEaCutEINMONtaGNa

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Moderatoreguido giardini

Oracisaràunpiccolocambiamentodiprogramma.IldottorSavarydeveritor-nareadannecyperuna riunione importante,percui l’ultimaparteche riguardal’azione6,cioèiseminaritransfrontalieri,verràtrattataperprima.

Mifamoltopiaceremoderarelasecondapartediquestasessione.allafinedelmiointerventoprecedenteavevoaccennatoall’arricchimentochedàanoimediciavereunoscambiodiculturaedatiscientifici,manonsoloperquanto riguardal’attivitàclinicachefapartedelnostrolavoroinambulatorio,maancheperquantoriguardaformazioneericerca;argomento,quest’ultimo,dicuinonsiparlainmodospecificoinquestoseminario,machesperopossadiventareoggettodiprossimiprogetti.

Diformazione,invece,parleremoparecchio.Inparticolare,DominiqueSavary,responsabiledelServiziod’urgenzaterritoriale(SMur)dell’Ospedalediannecy,eMarcoCavana,medico rianimatoredell’ElisoccorsoValdostanoe, nonultimo,medicodelnostroambulatoriodiMedicinadiMontagna,ciparlerannodeiseminaritransfrontalieriedellagestionedellepatologied’urgenzainambienteostilealpinonell’ambitodelprogettorésamont.

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marco caVanaAzienda USL Valle d’Aosta

Duranteunturnodielisoccorsodigiugno,inhangarcircolavaunlibrettostam-patodiversiannifa,nelqualeeranoannotate,inmodochiaroelineare,indicazionisucomeeffettuareunbuonsoccorsoinmontagnaconilsupportodell’elicottero.

Eraforseun’altraepoca: laricercadiefficienzasibasava,allafine,sulbuonsensoeadunaprofondaesolidaesperienza.

Laprimasensazionefuquelladiunagrandedistanza.ancoralacomponente“sanitaria”era“limitata”alrecupero,allabarellaedall’af-

fiatamentodegliattoriinazione.Nonpoco.Quellarapidaletturarimaseintesta.Ladistanzaèstatacolmata.Imaterialisonoenormementecambiati,lacomponentesanitariahaacquisitoun

suoruolointerminidirisorseumane,ilnumerodiinterventiècresciuto,latecno-logiahaconsentitodiportareinambientiestremistrumentiemedicinali(edancheportarsiinambientiestremi).

Lamedicina,d’altrocanto,siètrasformatae,nelfrattempo,hacercatodiap-plicare linee guida e protocolli attraverso grandi studi di confronto su patologieomogeneeerelativitrattamenti.

Nelleemergenze,nelsoccorso,eancordipiùnelsoccorsoinambientiostiliedestremi,lelineeguidaediprotocollisonoinunafase“particolare”(diciamocosì).

Cercodispiegarmi.Saràtaletentativodispiegazionelasostanzadelmiointervento.L’osservazioneèallabasedellascienza.Inmedicinaosservarefenomeniconcaratteristichesimiliè lastradamaestra

percomporredellediagnosieraccogliereinformazioniperpoterinunprimotemporaffinareladescrizionedelfenomeno,edinunsecondointerpretareimeccanismisottostanticheloproduconoperpoivederediporrerimediooprotezione.

apparechiarochenellesituazionidiemergenza i fenomenisono iperacutiesottostannoarelativamentepocheentitàgnoseologiche.

taliprocessipatologiciacutivannorapidamenteidentificatiepossibilmentearginati.riflessioni approfondite sulla fisiopatologia servono, in tale contesto (che ha

dellelimitazionioggettiveditempiedimanovra)astabiliremodalitàdiapprocciomodificateosolamente“dilatate”o“condensate”inalcuneloroparti,perlaneces-sitàdiconsiderarepriorità(peraltrovariabili)nonesistentialtrove.

Levariabilifannosìchel’identificazionediuninterventostandardconprocedu-restandardetempistandardsiaquasiimpossibile.

Questoamaggiorragionegiustifical’iper-sensibilitàallostudio,alconfrontoedallapossibilitàquindidicambiamentonellamentalità,nellestrategieenell’imple-mentazione.

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Quindisedaunapartela“finezza”diagnosticanonrisultaessenziale,dall’altralarapiditàfraosservazione,integrazione,pensieroeazionedivienestrategicaperlariuscitadiuninterventosicuroedancheefficiente.

Cosapuòsupportareilteamedisingolioperatori?Laverificaelaformazionecontinua.Indirettamentequestometodo,soprattuttoinambientidovelatensioneelepe-

culiaritàsonoallabasedegliinterventi,educaalconfronto,alrispetto,allavaloriz-zazionedeiruoli,allastimaecontribuisceallaformazionediequipeaperteedi-sposteatenereinconsiderazionetecnicheedideediverseoltrecheaconsolidare“naturalmente”ilvaloredellapropriaesperienza.

Nascedaquesteriflessioniilbisognodicostruireunrapportotecnico/educativofrarealtàcheoperanosuterrenisimili,animatedanecessitàedobiettivisimilieche addirittura affacciandosi ad un confine territoriale alpino, possono, ancor dipiù,vicendevolmente,arricchirsigrazieallediverseradiciculturaliediformazione,dandovitaadunarealtàconcretamentetransfrontaliera.

Metododilavoro:– individuazionedi“temicaldi”,– statodell’arte,– discussioneerielaborazione,– consensoallargatoepropostaoperativa,– verificheprogrammatesudaticonfrontabili.

guido giardini

Grazie,Marco.passooralaparolaaDominiqueSavary.

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dominique saVaryCentre hospitalier de la Région d’Annecy

tramite4seminarimediciinterattivi,iworkshoptransfrontalierifarannoilpuntosullostatoattualedelleconoscenzeinmeritoa4tematichecorrelateapatologieacutedimontagna:– traumaalbacino,– traumacranico,– malattiacoronarica,– ipotermiaeseppellimentodavalanga.

perciascunseminario,4mediciesperti(2francesie2italiani)stilerannounarelazionepreliminaredocumentata,basatasull’analisi rigorosadeidatiscientificiaggiornati,maanchesulleraccomandazionidegliesperti.

Gliobiettiviprefissatiperciascunapatologiaacutadimontagnasono:– traumaalbacino Descriverelecircostanzediinsorgenzaeicriteriperlavalutazionedellagravità

dei traumialbacino riscontrati inoccasionedi interventidisoccorso inmon-tagna.Definiregliobiettiviemodinamiciedescrivereiprincipidirianimazionepre-ospedalierainambientemontano(monitoraggioecondizionamento).Qualidirettive?Qualitipologieditrattamento?

- traumacranico Esporre le circostanzed’insorgenzae lemodalitàdi valutazionedi ungrave

traumacranicoinmontagna.Definireiprincipidiinterventoeimetodiperevi-tare,inloco,eventualiaggressionicerebralisecondaried’originesistemica.De-scriverelastrategiad’orientamentoideale.

- Malattiacoronarica Illustrare leconseguenzefisiopatologichedell’altitudinesulla funzionalitàcar-

diovascolare.Descrivere il trattamento in locodellepatologiecardiachee, inparticolare, coronariche e proporre una strategia d’intervento in funzionedeimezzidiriperfusionedisponibiliedell’entitàdeldolore.proporreunastrategiadiregolazionedellesuddettepatologiecardiacheinambientemontano.

- Ipotermiaeseppellimentodavalanga precisare imezzi di protezione e l’ubicazione deimedici sul luogo della va-

langa.Descrivereicriterispecificidel triageela lorofunzionenell’ambitodeltrattamentosulposto(inparticolareincasodi ipotermia),nonchélastrategiad’orientamentoideale.QuestiworkshopsonorivoltiaimediciiscrittialprogrammaaLCOtrachepra-

ticanoilsoccorsomontano.Nei15giorniprecedentiilseminario,ipartecipantirice-verannoladocumentazionepertinenteinlinguaitalianaefrancese.Sitrattadiundocumentodilavorochedev’esserelettoprimadell’iniziodelworkshopeportatoconsésulposto.

Il seminario sarà caratterizzato dal libero scambio professionale fra imedici

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organizzatorieicongressisti.Ilraffrontodelleesperienzeclinichedeglioperatorisanitari sul campo con le raccomandazioni derivanti dall’analisi della letteraturascientificainmateriapermetteràdiarricchireiltestoinizialeedielaborarecongiun-tamentenuoveraccomandazioni.

terminatalasessione,gliattiverrannoredattiinduelingueeconsegnatiaipar-tecipantisottoformadicontenuticaricabilisulweb,informatoCDrOM.

Gliattideiseminaricomporrannounquadrocompletoedesaustivosullama-teria.

parallelamenteai4seminaripresentati, sarannoproposti laboratoripraticidiecografia-doppler,concernentilatematicadellasessione.– traumadelbacino:laboratoriodiecografiaFaSt.– traumacranico:laboratoriosuldopplertranscranico.– Malattiacoronarica:laboratoriodiecografiaemodinamica.– Ipotermiaeseppellimentodavalanga:laboratoriodiecografiainaLr.

Dopounabreveformazioneteorica,icongressistiverrannoinvitatiadutilizzarelatecnica.

SOFtWarEDItraSMISSIONEtELEMEDICINa

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quintin swiFterstechnicien Ifremmont

Obiettivo del progetto

L’obiettivodell’attività3delprogettorésamontèlostudio,l’ideazioneelarealiz-zazionediapplicazioniditelemedicina,articolateattornoaunserverdiscambio.Sitratta,dunque,dicreareunsistemainformaticodiraccoltaecondivisionedeidati,alserviziodeivarioperatoridell’ambitoextraospedaliero.

talesistemaè[email protected] al progettoIpartnerrésamontcoinvoltinell’attività3sono:

• Ifremmont• uSLValled’aosta.• Sonoinoltreinteressatinumerosiorganismi:• Ospedalidellaregionediannecy• SaMu74• SDIS74• EcoleNationaledeSkietd’alpinisme• associazionefrancesedeimedicidimontagna• réseauNordalpindesurgences

Ideazione e sviluppo di res@core

LastrutturageneraledelsistemaèrealizzatadaIfremmont.adoggi,esisteunaprimaversione,tuttaviasiprevedonogiànumeroseevoluzioni.

Leinterfacceuomo-macchinasonosviluppatedallasocietàSofteam,incollabo-razioneconIfremmont.Ilavorihannoavutoinizionelluglio2010.

Leapplicazioniincorporatesarannoassociateaunaseriedirilevatoribiomedi-cali,filariebluetooth.Irilevatorifilarisonostatifornitidauni-Comeillorointerfac-ciamentoconilsistemaRes@coreverràrealizzatodaIfremmont.Irilevatoriblue-toothsonosviluppatidaSensaris, inpartenariatocon Ifremmont. Iprimiprototipibluetoothsonogiàoperativi.

amarginedelprogettorésamont,Ifremmontpartecipa,inoltre,adungruppodilavorodell’agenziaNazionaledellaricerca(aNr-progettoSelkis),voltoarealiz-zaresistemidimessainsicurezzafunzionaledelleapplicazionimedicali.Res@corecostituisce,dunque,unospaziodiricerca.

Sistema Res@corePrincipali obiettivi del sistema

L’obiettivo primario di Res@core è centralizzare l’insieme delle informazionidell’ambitoextraospedaliero.tuttiglioperatoridelsettore,dagliaddettiallagestio-

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nedellechiamated’emergenza,aisoccorritori,avrannoaccessoagli stessidati(previaautorizzazione),agaranziadell’uniformitàdelleinformazioni.

Inquestomodo,ilcentrodicoordinamentodellechiamated’emergenzapotrà,peresempio,visualizzareinmanierasempliceerapidaladisponibilitàdellerisorsedellevariestrutturesanitarie,accorciandoitempid’intervento.

Ilvantaggioprincipaleoffertodaquestotipodisistemaèlapossibilitàdiavvaler-sidiconsultispecialisticiadistanza.Lospecialistacheaccettidifornirelapropriaconsulenzainmeritoauncasoparticolareavrà,dunque,accessoaldossierdelpaziente,ovveroall’insiemedelle informazioniregistratenelcorsodellapresaincarico:anamnesi,curericevute,evoluzionedeiparametribiomedici,osservazioniecc.potrà, inoltre, interpellaredirettamente ilpaziente, tramitevideoconferenza,perotteneretutteleinformazioninecessarieacontestualizzareilcasoeafornireunadiagnosipuntualeedefficaciindicazioniditrattamento.

Utenti

Sidistinguono4principalicategoriediutentidelsistema:• icentridicoordinamentodellechiamated’emergenza,chericevonolerichieste

disoccorsoesmistanoimezzisuivariinterventi;• icentridisoccorso,dovestazionanoimezzidisponibili,inattesadichiamate;• gliequipaggidisoccorso,infasediintervento,sulpostoeduranteglisposta-

menti;• lestrutturesanitarie,dallostudiodiunospecialista,alcentroospedaliero,dove

aimedicipuòessererichiestodifornireunconsultoadistanza,odoveipazientipossonoesseretrasferiti,perunesameoperunperiododidegenzaprolunga-to.tuttogravitaattornoaunapiattaformacentrale,che ricevee ridistribuisce le

varieinformazioniinseritedagliutenti.

Funzioni del sistema

Res@core permette, dunque, di coordinare l’intero settore extraospedaliero.perognisingolainformazionevieneindicataoraedata,alfinedigarantirelacom-pletatracciabilitàdellefasidiintervento.

Lefunzionalitàoffertesonoleseguenti:• gestionedellechiamate: informazionirelativeallachiamata(identitàdelchia-

mante,numerodi telefono…),diverse fasi della chiamata (ricezione, conclu-sione,trasferimento…),nonchédecisioniassunte.Questafunzioneriguardaicentridicoordinamento;

• gestionedegli interventi: tipologiadell’evento,delsito,ubicazionegeografica,elencodeipazientiedeimembridell’equipaggio,documentazioneallegata(pla-nimetriadelsitoecc.).Questafunzioneriguardatantoicentridicoordinamento(checomunicanoleinformazioniraccoltedurantelachiamata),quantogliequi-paggidisoccorso(cheaggiornanoidatioaggiungonoinformazionirilevatesulposto);

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• gestionedegliequipaggi:composizionedell’equipaggio,variazionidistato,spo-stamentielocalizzazione…Funzionecheriguardaicentridisoccorso(incari-catidellacomposizionedegliequipaggi)egliequipaggistessi(cheaggiornanoleloroinformazioni);

• richiestedisoccorso,chepossonoessereditretipi:richiested’inviodimezzisupplementari,diconsultoadistanzaodiricovero.Vengonoavanzate,dinor-ma,dagliequipaggidisoccorsoedinseguitoinoltrateallestrutturecompetenti;perquestomotivopossonoriguardarelatotalitàdegliutenti;

• presa in carico del paziente: può avvenire sul posto e/o a distanza.Questafunzionalitàcomprende lagestionedeidatibiomedici,dellediverse fasidellapresa incarico(prescrizione, trattamento,osservazione…),dell’anamnesidelpazienteedeisuoieventualitrasferimenti.riguardagliequipaggidisoccorsoperlapresaincaricosulposto,nonchéicentridicoordinamentoelestrutturesanitarieperlapresaincaricoadistanza.

Integrazione nei sistemi esistenti

Ilsistemaquidescrittoèestremamentevasto,poichéproponeuncoordinamen-tocompletodelsettoreextraospedaliero,dallagestionedellechiamated’emergen-za,allorosmistamento,finoall’eventualericoverodelpaziente,passandoperlasuapresaincarico.Ovviamente,nonintendiamocertoimporrel’utilizzodell’interosistemaachiintendaavvalersenesoloinparte!perquestomotivo,Res@coreèstatocostruitosullabasediun’architetturarelativamenteflessibile,ingradodias-sicurareunacertaintegrabilitàinunsistemaesistente.

Rilevatori e schermo

L’applicazioneintegratapotràinterfacciarsiconunaseriedirilevatoribiomedi-cali,filariebluetooth.almomento,sonostatisviluppatitretipidirilevatori:• ossimetro;• tensiometro;• elettrocardiogramma.

pervisualizzarneidati,Ifremmontharealizzatounoschermospecifico,ingradodifunzionareinabbinamentoalsistemaRes@core,oinmodalitàindipendente.

Loschermoconsente,tral’altro,laregistrazionedeltracciatodiunelettrocar-diogrammainformatoSCp-ECG(consultabiletramitenumerosivisualizzatorilibe-ramentescaricabili).

L’avventodeirilevatoribluetoothcostituisceunasortadipiccolarivoluzione.Ladesolidarizzazionetraschermoepazienteeraun’innovazioneattesadatempodaiprofessionistisulcampo:scenderelescaleconunpazientedistesosuunabarellasenzadoverfareattenzioneaifili;monitorarelasaturazionediunpazienteall’inter-nodiunacameraiperbarica;trasportareunpazientetramiteelicotterosenzadoverscollegare tutta l’apparecchiatura, per poi ricollegarla… insomma, l’introduzionedella tecnologiasenzafilidovrebbeevitarenonpochigrattacapiaiprofessionistidelsoccorso.

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michel rollandinUSL Vallée d’AosteAzienda USL Valle d’Aosta

1. Cos’è la telemedicina

Latelemedicinapuòesseredefinitacome:l’uso di tecnologie informatiche, telefono ed Internet per assistere a distanza i

pazienti direttamente sul loro territorio o a domicilio.Laparolatelemedicinanascedallafusionedeitermini‘Telematica’e‘Medicina’,

duedisciplinedistintechetrovanounprimopuntodicontattonellacomunicazio-nediinformazionimediche.Seiltermine“telematica”èutilizzatoperclassificareogniprestazione tecnologica ingradodiconsentire l’elaborazione, il trattamentoautomatico,latrasformazionedelleinformazioniedilloroinvioadistanza,laTele-medicina èintesacomeapplicazionedelletecnologieinformaticheedelleteleco-municazionialladisciplinamedica.Essarappresentaunaparticolaremodalitàdierogazionedell’assistenzasanitaria,attraversocuisirendonodisponibililerisorsemediche,siadibase,siaspecialistiche,apazientichenonpossonoaccederediret-tamenteaiservizisanitariperdifficoltàdivarianatura.Lanaturadelleinformazioniinquestionepuòesseremolteplice:immaginidiagnostiche,segnaliacusticievisivi,schedeclinicherelativeaipazientiecc.Questadisciplinatecnico-scientificaèunarealtàinrapidoecontinuocambiamento.traendovantaggiodalleinnovazionineisistemiditelecomunicazione,lariduzioneprogressivadeicostidelletecnologieeilrapidosviluppodiInternet,lacrescitadellatelemedicinaneiprossimicinque-diecianniavràunimpattoprofondoerivoluzionariosull’erogazionediservizisanitariintutteleregionipiùsviluppatedelmondo.

2. Percorso storico

Lastoriadellatelemedicinainiziaallafinedeglianni‘50 negliStatiunitid’ame-rica.Iprimiesperimenti,tendentiadutilizzareletelecomunicazioniincamposanita-rio,inizianoneglianni‘60;leesperienzeeranoindirizzateamonitorizzareilsistemacardiocircolatoriodegliastronautinellospazio,perassicurareaglistessiun’assi-stenzasanitariailpiùpossibileefficaceetempestiva.InItalia,leprimeesperienzeditrasmissionedisegnalibio-medicalivennerorealizzatenel1970 dallaFacoltàdiMedicinadell’universitàdegliStudidiroma“LaSapienza”,conlasperimentazionediunprototipodiCardiotelefono;questericercheportarononel1976 allacreazionediun“Comitato per la Telemedicina”,chepubblicòunprimorapportocontenenteproposteoperativediassistenzaspecialisticaremota.

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3. La Telemedicina in Italia

ancheinItalial’obiettivodellatelemedicinaè,dasempre,quellodirealizzareunsistemaefficientecheconsentadiaffrontareiproblemidellamedicinad’urgenzaeoffrirealtresìgli strumentipersupportarequeldecentramento territorialedellecompetenzespecialistiche.alcuni fattorichestimolanoilbisognoversotalisolu-zioni,sono:• la complessitàdegli sviluppigestionali legati all’assistenzaclinicae sanitaria

cherichiedonoconsultiesternierapidecomunicazioniperassumeredecisioni(nel Primo e Pronto soccorso, nello scambio urgente di informazioni tra le strut-ture, etc.);

• l’isolamentodicittadini,residentiinareeremoteoisolate,oppureurbane,periqualisipongonospecificheeparticolariesigenze(anziani soli, disabili, pazienti affetti da patologie croniche, pazienti in dimissione protetta ospedaliera, etc.);

Dall’analisievalutazionedegliesperimentiditelemedicinaeffettuatiinItaliaenelmondo si può tracciare oggi un primo bilancio: i prodotti/sistemi/servizi svi-luppatiesperimentatihannofornitosoluzioniadesigenzeeproblematichefinorairrisolte−odidifficilerisoluzione−quali:• Ladiffusionedell’assistenzasocio-sanitariadomiciliare.• L’esecuzioneelarelativatrasmissionediesamidiagnosticiadistanza.• Laconsultazioneadistanzatraspecialisti.• Ladiffusionecapillaredell’assistenzaspecialisticasulterritorio.

4. Obiettivi

Insintesi, la telemedicinasipropone,mediante l’utilizzazioneorganizzatadeimezziditelecomunicazione,dicreareunsistema:• perlamedicinad’urgenza(es. Telecardiologia, Primo e Pronto Soccorso, Cen-

trali operative del 118, Elisoccorso, etc.);• perespandere territorialmente l’utilizzosistematicodellecompetenzespecia-

listiche, per unamigliore distribuzione qualitativa dell’assistenza sanitaria edunmigliorerapportocosti/prestazioni(es. Televideo consultazione ospedaliera, Telecardiologia ospedaliera, Teledialisi ospedaliera, etc.);

• perimonitoraggiinambitodomiciliare(es. Telemonitoraggio cardiaco, dialitico, dellegestanti, Home Care, etc.);

• perl’impiegoottimalenelsistemasanitariodell’informaticadistribuita−terminaliemezzielaborativi−alloscopodiun’ottimizzazionedeiserviziedell’economiadella gestione (es. Centri CUP per prenotazione esami, creazione di archivi specialistici per diagnosi integrate, etc.);Gliapparatiditelemedicinaediserviziditelecomunicazioneconsentono,quin-

di,unrapportointerattivotramedicodibaseemedicospecialista,traquestiedilpersonale infermieristico (sia all’interno che all’esterno delle strutture sanitarie),nonchétraquestefigureprofessionaliepaziente,grazieallatrasmissionedise-gnalibiomedicaliquali:• ECG(Elettrocardiogramma);

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• EEG(Elettroencefalogramma);• taC(Tomografia Assiale Computerizzata);• rMN(Risonanza Magnetica Nucleare);• rX(Radiografie);• Altre immagini e altri segnali tracciabili.

Comecampioperatividiimpiego,latelemedicinasiproponedisvilupparecolle-gamentitrastrutturesanitarieepostazioniremote,quali,adesempio:• Naviedaerei.• portiedaeroporti.• Isoleepresidiminori,paesiremotie/odisagiati.• Casedicura,Clinicheprivate,Casediriposoodilungadegenza.• Casermeecarceri.• Ospedalidacampo/Sanitàmilitare(Esercito,etc.).• Scuole,piscine,centrisportivi,rifugialpini,ufficiedindustrie.• ambulanzeemezzimobilisanitari.• Manifestazioniadaltaaffluenzadipubblico(culturali,sportive).• Medicidibase.• protezionecivile(siaalivelloorganizzativocentralecheperiferico).• anziani,personesoleincasa,pazientiindimissioneprotettaospedaliera.• associazionidiVolontariato(CrocerossaItaliana,Misericordie,etc.).

5. Le figure professionali

Cosa cambierà in questo scenario?per anni si è immaginata unamedicinasenzalapresenzafisicadelmedico:nelparlaredisistemiespertisimetteval’ac-centosulfattochetalistrumentiaffiancavanoilmedicoenonlosostituivano.piùingenerale,siaffermavadapiùpartichel’informaticamedicanonvolevasostituireilmedicoconun“robot”.anchesequestavisionedellamedicinadel2000sivamodificando,oggisiparladiospedalevirtuale,diprontosoccorsovirtuale,dovelecompetenzemedichesonoimmaginatecomedistribuitenellospazioeneltempo;ilmedicosembrasparire“dentro”ilcomputer.

Laveritàèchechistasvanendo,chiè“dentro”ilsistematelematicoèilpazien-te:isistemiditeleconsulto,diteleassistenza,ditelemonitoraggio“nascondono”ilpaziente.

Ilpazientesachec’èilmedico,l’operatoresanitariochedaqualchepartenelmondosistaoccupandodilui,glicontrollalostatodisalute,confrontalasuadia-gnosiconlasuaprognosi,sceglielaterapiapiùappropriatadaseguire.Èilmedicochenonhapiùcontattidiretticonilsuopaziente,haunavisione“virtuale”delpa-zienteattraversoisegnalieleimmaginichegli“portano”isistemiditelemedicina.Grazieaquestisistemiditelemedicinailmedicopuòanalizzarelostatodisalutedelpaziente.

6. Conclusioni

Inconclusione, la classemedicae tutti gli operatori socio-sanitari ingenere,

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rappresentanogliutilizzatoriedifornitorideiservizidiquesteapplicazioniconcer-nentilatelemedicina;èauspicabile,inquestosenso,l’affermarsisemprepiùdiunamentalitàchefavoriscaillavorodiéquipeelacollaborazioneinterdisciplinare,vistinoncomesvilimentodellaprofessionalità,maalcontrariocomecontinuacrescitaformativa.

Letelecomunicazioni si pongono inquest’otticaal serviziodellaprofessionemedica,per contribuirealla soddisfacentesoluzionedi innumerevoli problemati-che inerenti la sfera socio-sanitaria, conparticolare riferimentoallanecessitàdiminimizzareitempieledistanzetrapazientiestrutturesanitarie.Inquestosenso,latelemedicinaassumeunruolopreponderantequalerapidoaccessoadaticlini-ciremotiattraversotecnologieinformaticheetelematiche,indipendentementedalluogo incuisi trova ilpazientee l’informazionemedicad’interesse.Scopodellatelemedicinaè,quindi,quellodiintegrarelatelematicaelaprofessionalitàmedicainmanieratalecheanchedapostazioniremotesipossasistematicamentefruiredirisorsespecialistiche,allocatefisicamenteinpostazionicentralizzate.

Èbenemettereinrisalto,infine,oltrel’importanzasocialedellatelemedicina,ancheiconseguentivantaggieconomiciperlacollettivitàe,diconseguenza,delServizioSanitarioNazionalealivellodirapportocosti/benefici:fraquestiricordia-mogliinterventiin“temporeale”nelprimosoccorso,ladimissioneprotettaospeda-liera,lariduzionediospedalizzazionedeimalaticronici,ilminorricorsoairicoveriincasedicuraediriposodeglianzianie,infine,lemiglioricondizionidivitachesipossonogarantireadinnumerevolisoggettiarischio,assicurandoloromaggiorsicurezzaedautonomia.

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rEtEDIaMBuLatOrIDIMEDICINaDIMONtaGNa

Pierre PolesCentre hospitalier de la Région d’Annecy

Grazieper averci invitati a parlaredi software in un congressodall’improntafortementemedica.unringraziamentoancheagliorganizzatori.

LelimitazionicheunsoftwarecomeRes@Corepuòincontraresonoabbastan-zasemplici:sitrattadifarincontrareduesordomuticiechiinmodotalecheilprimoabbiaconvenienzaainteragireconilsecondo.

Nonmidilungheròsui limiti insitineirilevatori:èchiarocheunavariazionedipressioneoditemperatura,comepuòconfermarequalunquechimico,induceunavariazionenellecondizionidiricezionedelsegnaleeancorpiùnellasuaemissio-ne. pertanto, nonmi addentrerò in quest’aspetto tecnico.allo stessomodo, sesi chiededieseguireunelettrocardiogrammaadunapersonachenon l’hamaifatto,questapersonaavràsenz’altrodelledifficoltànelposizionarecorrettamenteglielettrodi.Quest’altrorisvoltotecnicoèasuavoltaunlimitedellatelemedicina,maancheinquestocaso,viaccenneròsolobrevemente.alcontrario,mipremeapprofondiredueaspetti,cheritengocostituiscanolelimitazioniprincipalidiquestotipodisoftware.

Il primo è un aspetto di ordine clinico:perchéinostrisordomuticiechisianounpo’menosordieunpo’menomuti,lacosamiglioreèchesiincontrinodavvero:chenonsianonéciechi,nésordi,némuti.Chis’interessadifilologiamedicasabenechenelmomento incuiunpazientevarca lasogliadiunostudiomedico,avvieneun’alchimia–perchédiquestositratta–el’atmosferachesivieneacre-areconsentegiàalmedicodiindirizzarelapropriadiagnosi,primaancoracheilpazienteabbiacominciatoaesporreilpropriodisturbo.Èquellachevienedefinita“teoriadeidueprocessi”:ilnostrocervellodestroanalizzaunamoltitudinedidati,qualiandatura,rigidità,alito,coloritoeche,nelcasodiunmedicoinetàavanzata,definiamoesperienza.Delresto,tuttinoieseguiamoquestaprimaanalisidelnostrointerlocutore.Incampomedico,ilpazienteaggiungeràaquest’esamepreliminaretuttaunaseriedielementicheconcorreranno,graziealragionamentocostruitodelmedico,alladefinizionediunadiagnosieconseguentitrattamenti.Intelemedicina,questononèpossibile,poichénonsihalapercezionedegliodori(nonancora);certo,sipuòpredisporreunateleconferenza,pertrasmetterequantomenoicolori,manonc’èmododivalutarelarigiditàdelpaziente,pertantoimedicisonomeno-matinellaloropercezioneclinica.accostandosiallatelemedicina,èbenechenesianoconsapevoli.Cisono,inoltre,informazionicheilpazienteritieneimpliciteechenonriveleràalmedico.Seperdipiùmancalacomunicazionefisica,perchénonèpossibileinterloquireinvideoconferenza,néinaltromodo(nelcasoincui,peresempio,nonsidispongadiun telefono),e ilmedicodeveaccontentarsidipochi indicatori, un’anamnesi eun tracciato cardiografico, corroborati, eventual-mente,dall’analisidiunaltrooperatoresanitariochesitroviaccantoalpaziente,numerosi elementi impliciti, che in genere concorrono alla diagnosi, vengono amancare.pertanto,laprimagrandecategoriadilimitazioniacaricodellatelemedi-

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cinaderivadalfattoche,dalcantosuo,ilpazientetrascurad’informareildottorediunaseriediimpliciti,mentreilmedicoèprivatodelleindicazionidelcervellodestro.

Il secondo aspetto critico è di natura giuridica.Finoal2009,ilquadrogiuridicodiriferimento,inFrancia,eraquellodeldirittogeneraleedilmedicochepartecipavaaduninterventoditelemedicinavenivaequiparatoadunqualsiasialtromedicochericevesseunpazientenelpropriostudio.Inseguito,sonostatiprecisatigliobblighidelcaso inspecie. Il “telemedico”haun triplicedovere,vincolanteperqualsiasimedicoe,dunque,anchepercoluichepartecipiaun’operazioneditelemedicina,outilizziunsoftwareditelemedicina.• Èsoggettoalmedesimoobbligodidiligenza. Ètenutoaraccoglieretuttiglielementipossibili,atrattarliconformementealla

scienzamedicaedagiungereadunadiagnosi,fornendoconseguentiindicazio-niditrattamento.

• Èsoggettoalmedesimoobbligodiinformazione. Deveprocedereinformandodebitamenteilpaziente,ilqualedevesapereconchi

haachefare.pocofa,Michelrollandincispiegavacheilpazientesparisceunpo’nelleoperazioniditelemedicina.Ineffetti,ilpazienteèstatomessounpo’inombraafavoredelleindicazioniottenibiligraziealsoftware.Dalcantosuo,ilpazientenonsempresabeneconchihaachefare,nédisponedituttiglielementinecessariperdecidereseaccettareomenoladiagnosiesottoporsialtrattamentoconsigliato.Ilpazientehabisognodisaperechedavantialui,accantoalui,all’altrocapodelfilooall’altrocapodelmondoc’èeffettivamenteunmedico.Checompetenzeha?pressoqualestrutturaesercita?Ilpaziente,dunque,puòedeveaffidarsia lui?pertanto,unmedicocheprendaparteauninterventoditelemedicinaètenutononsoloapresentarsi,ma,inqualchemodo,aillustrareilproprioprofilo.

• Infine,èsoggettoalmedesimoobbligodiriservatezza. tramitequestosoftware,sipongonoinrelazionefraloronumerosipartecipantial

trattamentodelpaziente.perchélaletturasiaagevolepertutti,ènecessariocheloscambiodiinformazionisiafluido.Quandoconsultateilsitodellavostrabancapersaperequantovirestasulconto,dovetesuperareuncertonumerodimeccanismidibloccoepoilasigla“https”viforniscelagaranziachelacomunicazioneècriptataechenessunopuòcuriosarenelvostrocontoinbanca(soprattuttoseèinSvizze-ra!).allostessomodo,idatiinformaticioquelliutilizzatinell’ambitodiunsoftwareditelemedicinadevonoessereprotettidallamassimasicurezzaeriservatezza.Eccounaltrolimiteimpostodallaprudenzadeinostrilegislatoriedeinostrigiudici.pertanto,il“telemedico”dovràesserediligentecomesesitrovassenelproprio

studio,dovràforniretuttaunaseriediinformazionisusestessoeleproprieazionieutilizzareunsoftwarechegarantiscaalpazienteassolutaconfidenzialità.

Inconclusione,isuddettilimitipossonoesseresuperatiapattocheentrambeleparti,ilpazienteeilmedico,sianopienamenteconsapevolidellaloroesistenza.Idueinterlocutoridevonoquindisaperecheilmedicotenteràdirecuperarelein-formazionidicuièprivatodallamancanzadiinterazionefisicaconilpaziente;chequest’ultimosopravvaluteràleinformazionicheforniràalmedicoeinfinechel’inte-razionenell’ambitodellatelemedicinanonèlastessachesiinstauraframedicoepazienteinstudio.Èessenzialechelepartiabbianopienacoscienzadelfattochequestonuovostrumentoimponevincolinuovie,diconseguenza,nuoviapprocci.


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guido giardini

Merci.abbiamoaccumulatounpo’diritardo,percuiriprenderemol’argomentopiùtardi,secisaràiltempo.Invitosulpalcogliultimirelatori:Jean-pierreFosson,segretariogeneraledellaFondazioneMontagnasicura,eSoniapopoff,medicodiemergenzadell’ElisoccorsodiChamonix.Entrambitratterannoiltemadellaforma-zionedeiprofessionistidellamontagna.

FOrMaZIONEDEIprOFESSIONIStIDELLaMONtaGNaSuLLaMEDICINaDIMONtaGNa

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Formazione dei ProFessionisti della montagna sulla medicina di montagna

sonia PoPoFFdocteur Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc

Buonasera, io esercito presso gliOspedali dei paesi delMonteBianco aChamonix.LavoroperIfremmontnell’ambitodellaformazionerivoltaaiprofes-sionistienonprofessionistidellamontagnacheprendonoparteaspedizioni.InoltresonomedicodelsoccorsoalpinosulmassicciodelMonteBiancoda10anni.Nelquadrodelprogettorésamont,mioccupo, fra l’altro,dell’attività5,concernente la formazioneper i professionisti dellamontagna, il cui scopoèporrequestepersoneincondizionediriconoscereisintomitipicidellepatologielegateall’ambientemontano,patologiechepossonoinsorgerenelcorsodellaspedizione,intotaleisolamento,lontanodastrutturediassistenzamedica.unavolta identificate queste situazioni d’urgenza, i professionisti dellamontagnacosìformatidovrannofarvifronteautonomamente,poichéspessosarannoim-possibilitati a comunicare per telefono o con imezzi di cui abbiamo appenadiscusso.

Fruitoriprincipalidiquesta formazionesono lefigureprofessionali classiche:guidedialtamontagna,accompagnatori,cosìcomeguardianidirifugi,pisteur-se-couristeeistruttoridisci.tuttavia,abbiamodecisodiestenderlaancheaimountainbikereaiparapendisti,poichérientranoinquellacategoriadipersonecheprati-canosport inambienteostileeperfino inaltamontagna, talvolta. Iparapendisti,peresempio,possonodecollaredallacimadelMonteBiancoinFranciaeancheimountainbikerpossonotrovarsiincontestiisolati.

Laformazionesiarticolasu40lezionidiunagiornata,20dellequalihannoluo-gosulversanteitalianoe20suquellofranceseeciascunasessionepuòaccogliereunmassimodi15-18partecipanti.

Quantoalprogramma,lelezionisisvolgonosottoformadilaboratori,3diversinelcorsodellagiornata.Sitrattadilaboratoripraticiconsimulazionichepongonoiprofessionistidellamontagnadifronteacasiconcretidacuitrarreleopportuneconclusioni.

Itemiprincipalichevengonotrattatisonofunzionivitalietraumatologia.Losco-podeinostriseminarièinsegnareaquestiprofessionistigestiche,normalmente,nonsarebberodi lorocompetenza.prendiamoadesempio la lussazionediunaspalla.ridurreunaspallalussataèuninterventomedico,cheingenerepuòessereeffettuatosolodaunprofessionista.tuttavia,èunapatologiafrequenteinmonta-gnaenonsempreisoccorsisonoingradodiintervenireinmanieraabbastanzacelereenonèilcasodipretenderecheunapersonasimuovaperdueotregiorniconunaspallalussata.Nell’ambitodiuncorsoorganizzatodaIfremmont,aveva-moformatoalcunigiovanialpinistichefacevanopartediuncorpod’éliteinprocin-todipartireinmissioneall’estero.Ebbene,durantelaspedizioneunalpinistahasubitolalussazionediunaspallaedèstatoungiovanedi18anniaridurlasenzaalcunproblema,dopoaverpartecipatoaunodeinostricorsiaccelerati.Ilgrupposi

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trovava,infatti,atregiornidicamminodallastradaasfaltatapiùvicina,inMarocco,nell’atlas,elaggiùl’elisoccorsononesiste.

aseguire,èprevistounlaboratoriosullepatologiedaaltitudine,cherestanoleproblematichepiùfrequenti,esullevalangheel’ipotermia.

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FOrMaZIONEDEIprOFESSIONIStIDELLaMONtaGNaSuLLaMEDICINaDIMONtaGNa

Jean Pierre Fossonsegretario generale della Fondazione Montagna sicura - Montagne sûre

Ladefinizionedei contenuti dei corsi di formazione inmateriadimedicinaesoccorso inmontagnaperdiversecategoriediprofessionisti del settore, inpar-ticolareguidedialtamontagna,guardianidi rifugieaccompagnatorimontani,èstataoggettodiunaccesodibattitoinsenoalgrupporesponsabiledell’attività5delprogettoRésamont.Inassenzadiunquadrogiuridicochedefinissechiaramenteleresponsabilitàedivincolid’interventodelpersonalenonmedicoconformazionedibasenelsoccorsod’urgenza,l’attivitàformazione dei professionisti della mon-tagna ha richiesto, sin dal principio, il contributo degli esperti della FondazioneCourmayeur.

Illavorosvoltocongiuntamenteaigiuristihapresolemossedadue interrogativi molto semplici:1) qualeresponsabilitàgravasuimedicichepartecipano,inqualitàdiformatori,ai

laboratorisullamedicinaeilsoccorsoinmontagna?2) qualeresponsabilitàacquisisconoiprofessionistidellamontagnachepartecipa-

noaunpercorsoformativoorganizzatonelquadrodelprogettoRésamont?Consideratochelaformazioneèun’attivitàimportante,seriaecheesigechia-

rezzainmeritoalleimplicazioniderivantidalleconoscenzetrasmesseeall’utilizzochedev’essernefattonellapratica,laquestionedifondoriguardavalapossibilitàdiistruireprofessionistidellamontagnaadeseguireprocedureche,nonessendomedici,nonsarebberoautorizzatiasvolgere.

Fattosalvoquestoconcetto,infasedidefinizionedeicontenutideilaboratori,sonostateesaminateneldettagliolespecificitàdellevariefigurediprofessionistidellamontagna.peresempio,ilruolodiguardianodirifugiocomporta,evidente-mente,nonpocheresponsabilità:ilguardiano,infatti,nonèsoltantoresponsabilediun’attivitàcommercialesoggettaadautorizzazionirilasciatedall’autoritàpubbli-ca,marappresentaancheunbaluardodellaprotezionecivilepertuttoilterritoriocircostante il rifugio. In effetti, il guardiano costituisce l’unico supporto esistentepereventualiattivitàdiprotezioneinambientemontano;eccoperchédiventaan-corpiùcrucialelasuapreparazionenell’ambitodellamedicinaedelsoccorsodimontagna.Lostessovaleperleguidealpine,tantopiùsecoinvolteinoperazionidisoccorso.

Diqui,ilgrandesforzocompiutoperadattareicontenutideilaboratoriallere-sponsabilitàpropriediciascunacategoriaprofessionale.

Inoccasionedisvariateriunionicongiuntedeigruppidilavoroimpegnatinelleattività5e4,igiuristihannosottolineatolanecessitàdiconsiderareconparticolareattenzionetreaspetti:1) dalmomentochelaresponsabilità del professionista è determinata dalla situa-

zione,all’iniziodiciascunasessione,imediciincaricatidellaformazionedevo-nospiegareconchiarezzailcontestoall’internodelqualeèintesol’intervento.

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L’urgenzarappresentalacircostanzaspecifica(ladiscriminante)chedeterminal’ammissibilitàdeigestiedelleprocedureinsegnatiaiprofessionistinelcorsodei laboratori.perurgenzasi intendeuna situazione del tutto eccezionale, in condizioni estreme e di totale isolamento e soprattutto in assenza di soccorsi disponibili;

2) èfondamentaleprecisarel’obiettivodeilaboratoriRésamont: informare i pro-fessionisti della montagna. In realtà, questiworkshopnonhannoun valoreequiparabileallaformazioneufficialeinizialeimpartitaaciascunadellecatego-riecoinvolte(ancheinvirtùdelladuratadellelezioni),tuttaviarappresentanouna tappa importante di sensibilizzazione nel percorso di formazione continua di un professionista della montagna.perquestomotivo,ilaboratoriRésamont sonostatidenominati“sessioni di informazione complementare sulla medicina ed il soccorso in montagna”enon“sessionidiformazione”,ehannorichiestoun’attentaanalisidelletematichegiàtrattatenell’ambitodeipercorsiformativiufficiali;

3) iprofessionistidellamontagnacheseguirannoilaboratoririceverannounsem-pliceattestato di partecipazione ad una giornata d’informazione enonundiplo-ma,cheimplicherebbeunaresponsabilitàdapartedelprofessionistastesso.L’importanzadellegiornatediinformazioneRésamontperiprofessionistidella

montagnarisiede:– nellapossibilitàdiconoscereafondoicomportamentipiùcorrettidaassumere

incasod’emergenza;– inunamiglioreinterazioneconlestruttureresponsabilidelsoccorsoinmonta-

gna;– inunapiùprofondaconsapevolezzadelleresponsabilitàpropriedellacategoria

professionaleacuisiappartiene.

DIBattItO

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Patrick chaPelet

avrei unadomanda riguardoal sistemadi softwaredi trasmissionesvilup-patodaIfremmontdenominatoRes@Core,senonricordomale.Laquestionedellerisorseumaneinrapportoallasituazioneesistenteèstataesaminatasottoquesto profilo?abbiamo visto cheoccorrono competenze tecnichee ammini-strative.Laquestionedeimezziumani,dunque,rientraneglistudiincorsoperlarealizzazionediquestisistemielalorointegrazionenell’ambitodelprogettorésamont?

Pascal zellner Ifremmont

Buongiornoatutti.MichiamopascalZellner,anch’iosonomedicopressoIfrem-montesupervisionoillavorodell’équipe.Laproblematicaespostaèsenz’altrodigrande rilevanza ed è per questa ragione che abbiamo suddiviso il progetto induegrandi sezioni: daun lato, unnucleo fondamentale che incorporerà tutti gliaspettiinformaticipiùindigesti,cheresterannoinvisibili,ovveroiprocessid’analisiedigenerazionedeidocumenti,edall’altro,quellachevienedefinital’interfacciauomo/macchina.Questaseravisonostatepresentatesoloalcunedelleinterfaccepossibili,masappiate cheRes@Core verrà sviluppatobenal di làdel progettorésamont,ovviamenteinopensource,cherappresentailleitmotivdell’azionediIfremmontinquestoambito,eogniinterfacciadovràessereadattataaisuoiutentipotenziali.IlsistemaRes@Coreèconcepitocomeunnuovostrumentocheandràadaggiungersialladotazionefarmaceuticaabituale,alregistrodeirifugiealkitdiprimosoccorsodelmedicodifamiglia.Quellocheciproponiamodifareèistituireunapiattaformadiassistenza integratachepermettaa tuttiglioperatorisanitariospedalieri,attivialdifuoridell’ospedalestesso,diinteragiremeglioconlastruttu-raperassicurareun’assistenzapiùefficacealpazienteelimitareipassaggiinutili.Èchiarocheleinterfaccesianoconcepiteperessereaccessibiliaquantepiùper-sonepossibile,maperilmomentononintendonosostituirsialpersonalesanitario.Res@Corecostituiràunostrumentonuovoalserviziodicurepiùefficienti,poiché,comevoibensapete,lecondizionioperativenellezoneinterclusesonosemprepiùproibitive.

oriana Pecchio

Iovorreifareuncommentoerivolgereunadomanda.Nellaformazionediperso-nalelaico,rifugisti,guidedimontagnaecosìvia,iocredocheoccorraapplicareglistandardcodificatidall’OrganizzazioneMondialedellaSanitàperl’apprendimentoditecnicheedicompetenzemedichechepoirichiedono,ovviamente,unaverificadellivellodiapprendimento(penso,peresempio,alBLS),perpoidareunpatenti-nochecertifichil’abilitàacquisitaechequindiautorizziquellapersona,quell’ope-ratorelaicoadagireinmododaeseguiremanovrechedevonoesserecorrette,il

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cuirisultatononèdettochedebbaesseresempreottimale,malacuiapplicazionedeveesserecorretta.

Mispiegomeglioconunesempio:l’annoscorsoalConvegnonazionaleSIMeMaViterboèstatopresentatounostudiosull’usodeidefibrillatorineirifugiinLom-bardia.Lacasisticaeramoltolimitata,perchénoncredo,tral’altro,chel’incidenzadellepatologiecardiacheinmontagnasiamaggiorecheinpianura,comehadettoSavaryprima;almenodaidatiepidemiologicichecisonoinletteratura,sembracheilnumerodegliincidenticardiologicisiaparagonabileaquelloabassaquotaonellavitanormale.Certo,èladistanzadaisoccorsiorganizzatichecambia.Nellostudiocuimiriferisco,idefibrillatorisonostatiutilizzatisoltantoduevolteesoloinunaconsuccesso;nell’altra,comunque, ildefibrillatoreerastatousato inmodocorretto.Quindinonèdettochel’outcomesiaottimale,ilproblemaperòèchenoidobbiamoesseresicurichelamanovrasiafattainmodocorretto.Chiedoquindisecisonodeimetodidiverificadell’apprendimentodelletecniche.

guido giardini

rispondoioperlapartemedica.Finoadoraabbiamotenutodeicorsiperpisteur-securistes iquali,devodire,

sonotuttiformatiperilBLS.peraltroperfareilBLScivorrebbeun’interagiornata,ilchenoneraproprioilpropositodellesessionidiinformazione,comehadettogiu-stamenteJean-pierre.Nellesessionidedicateaipisteursiohoavutol’impressionechelaloropreparazionesull’argomentosiasolida;anzivorreifareunariflessionesulledifferenzetraicorsi:neiseminarimedicisitrattadiriflettereconprofessionistichehannounasolidapreparazionemedica,masonoabituatiall’ambienteprotettodell’ospedale,pertantonecessitanodiriflessionesulledifficoltàdell’azionemedicainambienteostile;viceversa,nellesezionidiinformazionehoavutol’impressionecheipisteurssimuovanobenissimoinunambienteostile,manecessitinounraf-forzamentoeducativosugliaspettimedicidell’intervento,acui,giustamente,noinonpossiamosostituirci.

Pier dione cristini*

Iosonouncardiologo,hoapertoun’unitàcoronaricaediterapiaintensivaconattrezzaturedirianimazionenel‘74inunospedaleaBergamo.aBergamohoge-stitounitàdicardiologia,prontosoccorso,ecc.

Micomplimentoconvoiperchévedochesitentadiandareversounadiffusionesulterritoriodell’attenzioneamonitorarequantosuccedeadunpazientenonsoloinaltaquotaoinmediaquota,maanchenellecittà,neipaesi,inmododafareciòcheègiustofareconilsupportotelefonicodel118...Questoèunnotevolepassoavantinellasicurezza,nellatrasmissioneancheadoperatorinonmedici,operatoridi polizia, carabinieri, non solo addetti alle piste... I quali non possono prende-reunalaurea,peròundiplomaverificatosulcampoeaggiornatoneltempopuò

*corretto redazionalmente

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consentire...peresempio,idefibrillatorichenoiabbiamomessoneinostririfugiaBergamo,gestitidalCaI,nonsonocomplicaticomeiprimicheusavamoanchenoiinospedale,sonosemiautomaticiepermettonodisalvareunavita,perché,senonc’èundefibrillatore,sipuòanchedareunpugnoadunpazienteperinterrompereun’aritmia,maconpocosuccesso.

guido giardini

C’èqualchealtradomandaoqualchecommento?Iovolevo,anche,direcheicorsiediseminarichestiamotenendosonouna

grossarisorsaperlacomunitàscientifica,ancheperchénoncisonomoltidatiinletteratura.Iospero,quindi,chedaquestiseminaripossanouscire,anche,delleraccomandazioni,dellelineeguidachepossanoesserepubblicatesurivistediuncertolivello.peresempio,lefotodelcongelamentochehamostratoprimaildottorCauchy,probabilmente,sarannopubblicatesuunarivistaimportantecomeil New England Journal of Medicine.

unaltrobrevecommentoriguardalaprovocazionechehalanciatoMichel,cioè:ilpazienteunpo’svanisce,inquestareteditelemedicina.Ineffetti,l’attomedicononèunqualcosadimatematicochepuòentrarenelcomputer.Lamedicina,permoltiaspetti,restaun’arte;l’occhioclinicoutilizzaanchegliodori,ilcomportamentodelpaziente,cosechepossonosfuggire...Iovedolatelemedicinacomeunostru-mentonell’emergenzaesoloinalcunicasialdifuoridell’emergenza.adesempio,iomioccupodimalditestainunCentrocefaleedoveilpazienteogniquattrooseimesi,dopoaverprenotatounavisita,vieneconundiariosucuihaannotatolecrisidicuihasoffertonell’ultimoperiodo;talediariopotrebbeesserespeditoviainternetedilpazientepotrebbericevereiconsiglidelcasoviamail.Èchiaro,comunque,chelaretenonsipuòsostituireallarelazionetramedicoepaziente.

Bene,siamoinorarioperfetto.Senoncisonodomande,possiamochiudereilavori.Grazie.

IprOBLEMIDELLatELEMEDICINa

StuDIOGIurIDICOCOMparatOItaLIaNO-FraNCESE-SVIZZErOSuLLaMEDICINaDIMONtaGNaCONpartICOLarErIFErIMENtO

aLLatELEMEDICINa

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venerdì10settembre2010

Modera waldemaro Flickavvocato;componente del Comitato scientificodella Fondazione Courmayeur Mont Blanc

Buongiornoatutti.Graziediesserevenuticosìnumerosi,nonostantelabellissi-magiornatapotesseindurreafareduepassiinValFerretoinValVeny.

Qualche ringraziamento lo devo fare anch’io: innanzitutto alla FondazioneCourmayeurMont Blanc, che ha consentito questo Seminario, alla FondazioneMontagnasicura,allaregione,all’uSL,a tuttigliamici francesi iqualicihannoseguitoconaffettoeconiqualiillavorosiprotraeormaidaunanno,esattamentedall’agosto2009,moltobeneeinestremasintonia.

Nellagiornatadiieri,cheèstataestremamenteinteressante,èstatamessasultavolounaquantitàdiproblemiedidomandeacuiogginoidovremmocercaredidaredellerisposte.Iquesitisonodifficiliedifficileètrovareunarispostacheper-mettadiessererigorosaedallostessotempoinarmoniaconlanormativavigente.MihacolpitomoltociòchedicevaieriildottorGiardini:che,infondo,nelmondomedicoescientificoc’èunacircolazionedelleideechevamoltoindietroneltempo,quandoancorailColledelGigantenoneracopertodighiaccielagenteandavaavantieindietro.Ierisera,atavola,miraccontavanocheivecchimedicidellavalle,cheeranoancheunpo’stregoni,siscambiavanoerbe,siscambiavanoricette.Inquestoscambiotransfrontaliero,tra italiani,svizzeriefrancesi,c’eraunaosmosicontinuadiideeediricerca.

Sentiremo stamattina quali differenze ci sono tra i tre Stati frontalieri, Italia,SvizzeraeFrancia.Cisonoostacolicheappaiono,aprimavista, insormontabilie,quindi,primadirispondereallenumerosedomandechevoiciaveteposto,noidobbiamocapiresequestiostacoliinsormontabilisipossono,conl’intelligenza,labuonavolontàelacollaborazione,superare.

LagiornatadioggiinizieràconunaricognizionesullanormativapositivavigentediSvizzera,FranciaeItalia,egiàdaquiemergerannodelledifferenzeimportantidicultura,dinormeeusi;dopodiche,saràcompitodeigiudici,iqualiapplicanolenorme,rispondereaiprimiquesiti.Cioè:sullabasedellediversenormative,essihannorispostoaiproblemi?Sonostatielastici?Sonostatianelastici?Hannocapitoleproblematichedellamontagna?Hannocapitocheinmontagnavigesempre,indefinitiva,lostatodinecessità,comeciillustreràbenel’avvocatoCourbet?Hannoapplicato la legge?E l’hanno fatto inmodo intelligente,aggiungo io?Nell’appli-cazionedellaleggeatemispecifici,dinicchia,sinotacomesiaimportantecheilmagistratocheapplicalanormativasiacomunqueedotto,che,comeiodicoconunafrasepocogiuridica,amilamontagna.Seilmagistratoconoscelamontagna,sesachecos’è lamontagna,probabilmente,avendo tuttaunasua tavolozzadidiscrezionalità,puòguardarealtemadellaresponsabilitàinmododiversorispettoadaltricampi.

Soprattutto,dopo le rispostedeimagistrati,avremo le rispostedelladottrina,

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essaèfondamentale,ispiraillegislatoreequindiindirettamentepuòmuoverean-chelamanodelgiudice.perladottrinaabbiamodueespertididirittocivileepenale(ve lipresenteròprimadellarelazione), iqualicidirannochecosasipuòfareecomesipotrebbearrivareadavereunpianodiazionecomune.

Nelpomeriggio,dinuovo,ladottrinafaràilpuntosucomelevarieesperienzepossanoesserefuseinuncorpounico,ilGECt,dicuiiericihaparlatoChapeletedicuioggiciparlerà ilprofessorFoà,unesperto inmateria.Questosulpianotransnazionale.Sulpiano,invece,legislativointerno,iquesiticheciponiamo,tuttiestremamenteinteressantiestimolanti,sonoriconducibiliallaseguentedomanda:secondeterminateleggisipossonomodificaredeterminatesituazioni−dico“de-terminate”legginonacaso,perchécitroviamoinunaregioneastatutospeciale−dovremocapirequantol’autonomiaregionalepossaincideresuunanormativache,comunque,èdicompetenzanazionale.Bisognasostanzialmentecomprende-requantoildirittoprivatoecivilepossaincidereedessereinseritoperdeterminatiistituti(laresponsabilità,l’oneredellaprova)inunaleggeregionale.Questaèunpo’lasfidadioggi,sucuiunaltroesperto,ilprofessorBenedetti,ciintratterrànelprimopomeriggio.

avremo,poi,unnotissimocivilistaeprofessoredidirittocivilechenonhabiso-gnodipresentazione,ilprofessorroppo,ilqualecercherà,nell’ambitodellatavolarotonda,ditirarelesommeconipartecipantidiieriedioggi.Ilpresidenterollan-din,allafine,trarràleconclusioni.

L’auspicioècheillavorodioggi–chenonècertoesaustivo,maèuninizio–nonvadaperso.Iononsoprecisamentecomesipotràcontinuare,mapossoassi-curarecheinquestimesinoichecisiamooccupatidelprogettochequivienepre-sentatoabbiamofattoun’esperienzabellissima,lavorandoinsiemetrauominidellamontagnaeuominideldiritto,trafrancesi,italianiesvizzeri,trapoliticiepratici.

Quindiringraziodavverotutti,icattedraticichesonopresenti,checihannofattounagrossacortesia,gliuominidellamontagna,imedici,gliuominidelsoccorsoetutticoloroiqualicihannoaiutatonelnostrolavoro.

Sepermettete,vorreiinvertirel’ordinedelprogramma,perchéFranciaeItaliasonopiùcollegate,nelsensochelaSvizzeraèunpaeseterzorispettoalprogetto.alloravorreipresentarvil’avvocatoMicheleGiuso,cheènostroamicodatempo,avendocuratoperlaFondazioneCourmayeurMontBlancilCodicesvizzeroeilCodicedellamontagnaaustriaco,eche,essendoancheunRechtsanwaltdimadrelinguatedesca,èabilitatoaesercitareneipaesidilinguatedesca.

all’avvocatoGiusochiedooggiqualèlostatodell’arteriguardoallatelemedici-nadeldirittosvizzero.

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StuDIOGIurIDICOCOMparatOSuLLaMEDICINaDIMONtaGNaCONpartICOLarErIFErIMENtOaLLatELEMEDICINa.

LaSVIZZEra

michele giusoavvocato, Rechtsanwalt

Ilsistemasanitarioelvetico.−Schemadiripartizionedellecompetenzefra laConfederazioneed iCantoni.− Ilprogetto“E Health”e la“ConferenzaSvizzeradelledirettriciedeidirettoricantonalidellasanità”.−telemedicina:definizioneeproblematiche.−telemedicina:dirittoeresponsabilità.−LatelemedicinaalivellointercantonaleenelrapportofraStati.−LenormedidirittointernazionaleprivatodellaSvizzera.−LaConvenzionediLuganodel16.9.1988.−Ilrapportomedicopazientee laresponsabilitàchenederiva.−Laprestazionesanitariaattraversolatelemedicina.−Iltelemonitoraggio:uncontrattotrilaterale?−Ilteleconsulto:dichièlaresponsabilità?−telemedicinaeprotezionedeidatisensibili.−Garanti-relasicurezzadeidati.−Ilsegretoprofessionale.−Ilmodellodisoccorsosani-tario inSvizzeraconparticolare riferimentoallamontagna.–LarEGaGuardiaaereaSvizzeradiSoccorso:telemedicina…conleali.−L’esperienzadelVallese:ilGrIMM“Grouped’interventionmedicaleenmontagne”.–LasocietàSvizzeradimedicinadimontagna.–LaSvizzeraediprogrammidicooperazioneeuropeanell’ambitodellatelemedicina.–Conclusioni.

Il sistema sanitario elvetico

Ilsistemasanitariosvizzerosconta,nelbeneenelmale, lastrutturapropria-mentefederaledellaConfederazioneElvetica.

Ineffetti,citroviamoconfrontatinonconunsistemasanitariounitariobensìcon26sistemi“salute”chefannocapoaisingoliCantoniecherendonodifficilel’elabo-razionedipoliticheeprogettiunitarinelvastosettorechecioccupaeciòancheinriferimentoalrecepimento,all’elaborazioneealladiffusionedinuovemetodologiequalilatelemedicina.

Nelrecenterapporto“Prevenzione e promozione della salute in Svizzera”ela-boratonelsettembre2007dall’ufficioFederaledellaSanitàpubblicasuincaricodelDipartimentoFederaledell’Interno,lalegislazioneelveticainambitosanitariovienequalificatainterminipocolusinghieriinquanto“nonunitaria e poco chiara”caratterizzatadaimportantilacunealpuntoche“le disposizioni legali vigenti a livel-lo federale e cantonale per la prevenzione contro le malattie e la promozione della salute concernono solo dei punti parziali e sono relativamente vaghe addirittura mal formulate”.

perquantoconcerne inmodopiùspecifico la telemedicina, lamateriarisultapraticamenteprivadiriscontronormativonellalegislazionecantonalefattaecce-zioneperiltrattamentodidatisensibiliinformaelettronicaalqualesifaesplicitoriferimentoinalcunedisposizioniemanatesulpuntodaisingoliCantoni.

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Ilfortedecentramentodeipoteriedellefunzioniinambitosanitariocaratterizzanon solo il rapportoStato-Cantonima vieppiù il rapporto fra i singoliCantoni −ognunodeiqualipresentacaratteristichepeculiariquantoadimensioni,popolazio-neereddito–edi2.734ComunipresentisulterritorioelveticoaiqualiiCantonistessidemandano inmisurapiùomenoampiaautonomiadecisionaleanche inambitosanitario.

permegliocomprenderequestoarticolatosistema,occorrenecessariamentefare riferimentoallaCostituzioneelveticaapprovatanel1999 laquale traccia laripartizione delle competenze fraConfederazione eCantoni secondo i seguentiprincipi:– “I Cantoni sono sovrani per quanto la loro sovranità non sia limitata dalla Co-

stituzione federale ed esercitano tutti i diritti non delegati alla Confederazione”(art.3).

– “I Cantoni determinano quali compiti essi adempiono nell’ambito delle loro com-petenze”.

– “La Confederazione assume unicamente i compiti che superano la capacitàdeiCantoniocheesigonoundisciplinamentouniformedapartesua”(artt.43,43a).

– “I Cantoni possono concludere trattati intercantonali nonché creare organizza-zioni e istituzioni in comune” (art. 48).Inquestocomplessosistemaperpoteraffrontare leproblematicheconnesse

alla telemedicina occorre preliminarmente fare riferimento alla “medicina” dellaqualelatelemedicinarappresentaunamodalitàrealizzatrice.

Iriferimentinormativisvizzeridella“medicina”econessadella“telemedicina”vanno,pertanto,ricercatitantonellanormativastatalequanto,einpiùampiamisu-ra,inquellacantonale.

Inambitosanitario,infatti,ipoterideiCantoniassumonoruoloprimariogiacchéinassenzadiunaesplicitaattribuzioneallaConfederazionesonoiCantoniarego-lare−principalmenteedinampiamisura−delicatiaspettiqualilaprevenzioneelapromozionedellasalutecompresal’adozioneelapraticadinuovemetodologieinambitomedico.

rammentiamo,così,comerientrinellacompetenzadeiCantoni l’offertaed ilfinanziamentodeiservizisanitaried,inparticolare,l’organizzazioneelapianifica-zioneospedaliera.

rientranoparimentinellacompetenzadeiCantoniladimensionesanitariaam-bulatorialeovveroicentrididiagnosi,lecuredibaseanchespecialistiche,itratta-mentiriabilitativiel’assistenzadomiciliaredeglianzianiperl’assistenzadeiqualilaSvizzerariponegrosseaspettativenellatelemedicina.

I Cantoni sono, inoltre, competenti a concedere e revocare l’autorizzazioneall’eserciziodiquasitutteleprofessionisanitarieesercitatesiainformaliberasiaalledipendenzedistrutturesanitarie.adautorizzazionecantonaleèinfinesoggettol’eserciziodifarmacieelaboratoriprivati.

L’affacciarsialivellomondialedi“nuovefrontiere”dellamedicinaedinuovetec-nologieattraversolequali l’assistenzasanitariavienepropostaallacittadinanza,deve−comeaccennatoinapertura−fareiconticonlastrutturafederaleepertantoampiamentedecentratadellaSvizzera.

La consapevolezza che proprio la struttura federale possa nuocere anziché

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giovarecostituendounostacoloalrecepimentodinuovetecnologieemodalitàdi“somministrazione”delserviziosanitario,haportatoinannirecentiadunapiùstret-tacollaborazionefraConfederazioneeCantoniperquantoconcernelarealizzazio-neel’attuazionediprogettivoltiallapromozionedellasalutenelnuovomillennio.

Schema di ripartizione delle competenze fra la Confederazione ed i Cantoni

Competenza della Confederazione:– LaConfederazionepuòassumereesvolgereunadeterminatafunzioneocom-

pitosolosequestisonoattribuitiallaConfederazionestessadallaCostituzione.– LecompetenzedellaConfederazionerichiedonol’emanazionedileggierego-

lamentiperlaloroattuazione.– LaConfederazionepuòavvalersideiCantoniediorganismiprivatiperlarealiz-

zazionedeicompitiaffidati.

Competenza dei Cantoni – ICantonihannocompetenzanellematerienonespressamenteattribuitealla

Confederazione.– ICantonistabilisconoinautonomiaseecomeadempiereaicompitilororiser-

vati.– NellosvolgimentodeicompitiiCantonipossono

a) OperareattraversogliorganipubblicideiCantonistessi.b) OperareincooperazioneconiComuni.c) DelegareaiComuni.d) Stipulareaccordieconvenzioniconorganismididirittoprivato.e) OperareincollaborazioneconaltriCantoni.

Il progetto “EHealth” e la “Conferenza Svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della Sanità”

Nelgennaio2006 ilConsiglio federaleha riveduto la sua “Strategiaperunasocietàdell’informazioneinSvizzera”risalenteal1998dedicandouncapitoloasestantea“SaluteeSanitàpubblica”nelqualevienesottolineatal’importanzadell’im-piegodelletecnologiedell’informazioneedellacomunicazioneinambitosanitario.

Sitrattadellacd“sanitàelettronica”o“E Health”valeadirelarealizzazionediservizidisanitàelettronicaintuttigliambitidelsistemasanitario:consultazione,ac-certamentodiagnostico,prescrizione,monitoraggio,amministrazione,fatturazione.

aifinidi realizzare taleambiziosoprogettosonochiamati ilDipartimentoFe-deraledell’internoelaConferenzasvizzeradelledirettriciedeidirettoricantonalidellasanità(CDS).

Imembrideigovernicantonaliresponsabilidelsettoresanitariosonoriunitiafardatadal2004 inunorganodi coordinamentodenominato “Conferenzasviz-zeradelledirettriciedeidirettoricantonalidellasanità”.CompitoprincipaledellaConferenzaèquellodiincentivarelacollaborazioneintercantonaleequellaconlaConfederazioneeconimportantiorganizzazionidelsettoresanitario.

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Sotto l’egidadellaConferenzaèoperativodal2008alfinedi realizzarecon-cretamentela“strategiaE Health”unulterioreorganodicoordinamentoConfede-razione-Cantonidenominatoperl’appunto“E Health Suisse”alqualesonostatidelegatialcuniprogettisettoriali,oggettodiappositaindagineconoscitiva,all’esitodellaqualesonostateemanatedelle“raccomandazioni”allequaliConfederazioneeCantonisisonoimpegnati–nellerispettivecompetenze–adareattuazione

Dette“raccomandazioni”riguardano:La formazione: ilpersonalemedicoeparamedicoèormaiquotidianamentecon-

frontatocon lemoderne tecnologiedell’informazioneecomunicazionerendendoimprocrastinabileunadeguamentodellaformazioneedell’aggiornamentoprofes-sionaleallenuovemetodologie.

Servizi online e abilitazione: Devonoesseregarantitelaqualitàelasicurezzadelleinformazioniedeiservizionline.

Basi giuridiche: Occorreeffettuareunavalutazionedeiriflessiedell’impattodel-lenuovetecnologieapplicateinambitosanitariosuldirittocivile,penale,assicura-tivo,sullaprotezionedeidatisensibili,suidirittiedoveridimediciepazientiesullaripartizionedellecompetenzetraConfederazioneeCantoni.

Standards: Siavvertelanecessitàdipredisporredeglistandardslinguistici,dicontenutoetecniciperunarealizzazioneuniformedellasanitàelettronicasulter-ritorionazionale.

Telemedicina - definizione e problematiche

Merita forse di essere trascritta letteralmente l’amplissima definizione di“telemedicina” proposta nel 2003 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità(WHO):“the delivery of healthcare services where distance is a critical factor, by all healthcare professionals using information and comunication technolo-gies for the exchange of valid information for diagnosis, treatment and pre-vention of injuries, research an evaluation and for the continuing of healthcare providers and in the interest of advancing the health of individuals and their Communities”.

unadefinizioneche,adispettodell’autorevolezzadellafonte,pocochiariscedalpuntodivistapraticoedoperativo.

Benpiùcomprensibileepragmaticarisulta,invece,ladefinizionepropostadal-la“FoederatioMedicorumHelveticorum”(FMH)l’organismofederaledicategoriadeimedicisvizzerisecondoilquale:“la telemedicina costituisce specifico settore dell’informatica medica e comporta l’impiego di tecnologie tratte dalle telecomu-nicazioni e dall’informatica in ambito sanitario per il superamento della distanza spaziale fra pazienti e medici e/o fra i medici stessi ”.

Dalpuntodivistadell’applicazionepraticadellatelemedicinaèintuibileilvan-taggioper ipazienti iqualipossono,avvalendosidellemodernetecnologiedelletelecomunicazioni,attingereinformazioni,assistenzaecuremedicheinqualsiasiluogoperinaccessibilecheessopossaapparire.

peresemplificare:latelemedicinaconsentealpazientedidisporrediunmedicosempreedovunque.

Nell’ampioconcettoditelemedicinadiversesonoleapplicazionipratiche:

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La Telediagnostica Ladiagnosiavvienesullascortadidatiesegnalibiomedicali trasmessi“adi-

stanza”dalpazientealmedico.Lateleradiologiacostituisceunadelleformeprin-cipaliditelediagnosticaeconsistenellatrasmissioneattraversoimezziditeleco-municazionediradiografie,ecografie,tacesimilariacentrispecializzatiperlalororefertazione.

Il TelemonitoraggioConsisteperl’appuntonelmonitoraggioadistanzadeiparametrivitalideipa-

zienti (pressionedel sangue, battito cardiaco, tassoglicemico...) rilevati dai pa-zientistessipressoilpropriodomicilioetrasmessiacentridiagnosticiperlaloroelaborazioneepereventualiinterventiincasodisubentratealterazionidelnormalequadroclinico.

Ilprocessodimonitoraggioconsistepertanto:– nella registrazioneed inviodi segnali clinicamentesignificatividapartedello

stessopazienteacentridiagnostici;– nellavalutazioneerefertazionedapartedeicentridiagnosticideidatiraccolti;– nell’interventopressoilpazientequalorarichiestodaanomalieovariazionisi-

gnificativedeidatitrasmessirispettoallanormalità.Intuibili sono i vantaggiderivantidasiffattaprocedura in terminieconomicie

sociali.Daunlato,infatti,ilricorsoaltelemonitoraggioconsentedirealizzareunsen-

sibilecontenimentodeicostiderivantidaunfrequentericorsoall’ospedalizzazionedelpaziente,anchealmerofinedieffettuareaccertamentidiagnostici;altrettantosignificativoappareilvantaggiodinaturapsicologicapotendoilpazienteattraversoiltelemonitoraggioriceverecontinuativamenteun’assistenzaeconsulenzasanita-riapressoilpropriodomicilioepertantoinunambitofamigliare.

TeleconsultoConsentealmedicocurantediacquisireunacd“second opinion”valeadireun

parerequalificatoespecializzatodaaltrocollegaavvalendosideglistrumentioffertidallamodernetecnologieditelecomunicazione.

tramitelapossibilitàditrasmissionedidatibiomediciedimmaginidiagnostichediventapossibileperunsingolooperatoreottenereunaconsulenzasenzadovertrasferirefisicamente ilpazientee/o lasuadocumentazioneclinicaquando lori-chiedonomotivid’urgenza,lacomplessitàdelcasool’intrasportabilitàdelpaziente.

Consulenza telefonica o via internet

NegliultimiannisièassistitoinSvizzeraallaproliferazionedi“siti”specializzatinell’informazioneedivulgazionedi nozioni sanitarie ai quali l’utenza ricorre consempremaggiorefrequenza.

Lesocietà chematerialmentegestisconoquesti centri di consulenzamedicosanitariasiavvalgonodimediciepersonaleparamedicoesonoconsideratidaldi-rittoelveticoallastreguadi“Studimedicivirtuali”e,inquantotali,necessitanodellaprevialicenza/autorizzazionecantonale.

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InSvizzeraquestotipodiconsulenza/assistenzamedicagodedigrande“popo-larità”ovesiconsiderichenelmesedigennaio2007ilcentro“Medgateag”fondatonel1999consedeaBasileavenivacontattatomediamenteda1.500“pazienti”incercadiassistenza.aglialboridellaconsulenzamedicaviainternet,inSvizzeraladottrinasièpostailquesitosesiaipotizzabileinquesticasiunrapportopaziente-medicodinaturacontrattualesoprattuttoallorquandolaconsulenzaavvienegra-tuitamenteocomunquenonatitolooneroso.

Inrealtàl’onerosità,ilpagamentodiunprezzononcostituiscepresuppostone-cessarioperaffermarelanaturacontrattualedelrapporto.

L’articolo394comma3delCodicedelleObbligazionisvizzerostabiliscecheilprezzoèdovuto“se espressamente pattuito o se ciò corrisponde agli usi”,inquestosensoèsicuramenteipotizzabileunrapportodinaturacontrattualeatitologratuito.

allostato,l’attivitàdiconsulenzamedicaviainternetoattraversol’ausiliodelletecnologieinformaticheeditelecomunicazioneèsoggettaperpacificoorientamen-todidottrinaegiurisprudenzaelveticialleconsuetenormecontrattuali tantoperquantoconcerneglielementicostitutividelrapporto,quantoperlaresponsabilitàderivantedauninadempimentonellaprestazioneditelemedicina.

Dalmomentoincuieperilfattocheilmedico“offre”opubblicizzalesueattivitàdiconsulenzainrete,derivaconseguentemente l’impegnodinaturacontrattualediprestare−qualespecialistanellamateria−larelativaattivitàdiconsulenzaconconseguenteresponsabilitàdinaturacontrattualeincasodiinadempimento.

Larichiestadiconsulenzadapartedelpazientecostituiscelapropostacontrat-tuale,ilriscontrodidettarichiestadapartedelmedicocostituisceilmomentoincuiilcontrattosiperfezionapercomportamentoconcludente.

Cosaaccadeincasodimancatarispostadapartedelmedico?Ildirittosvizzeroalparidiquelloitalianoconoscel’istitutodel“silenzioassenso”

qualoraunassensoesplicitononsia richiestosecondo laparticolarenaturadelrapportoosecondolecircostanze.

Telemedicina diritto e responsabilitàalparididiversipaesichehannoassistitoallacrescentediffusionesulproprio

territoriodellatelemedicinanellesuemoltepliciformeevarianti,anchelaSvizzerasièdovutaconfrontarecon i risvoltinonsoloeconomiciesocialidel fenomeno,maanchee,soprattutto,conleimplicazionigiuridicheconnesseallapraticadellatelemedicina.

ancorprimadiaffrontare taleaspetto,conparticolareriferimentoaldirittoel-vetico,occorresoffermarsibrevementesualcuniprincipideontologicichehannocondizionatoglialboridellatelemedicinainSvizzera.

Il codice deontologico della FMH (Federazione dei medici svizzeri) enunciaall’articolo3ilprincipiosecondoilquale“Il medico che esercita la sua professione con diligenza e coscienza onora la fiducia di chi lo consulta e della società intera. Ciò presuppone integrità personale ecompetenzaprofessionale”.

Datequestepremessebasilariediprincipio,l’associazionedicategoriadeime-dicisipremuranelsuccessivoarticolo7aconnotareilrapportomedico-pazienteneiseguentitermini:“Il medico cura al meglio il rapporto personale con il paziente. Egli si fa carico di assistere personalmente il paziente nella misura richiesta dallo stato di salute di quest’ultimo. Una cura continuativa svolta esclusivamente per

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corrispondenza, telefonicamente o tramite trasmissione elettronica di dati ed infor-mazioni anche provenienti da terze persone è incompatibile con un coscienzioso esercizio della professione medica”.

Ilrequisitodella“personalità”dellaprestazionemedicaèripresodallalegisla-zionedinumerosiCantoni:

Cantone di Berna – Legge Sanitaria del 6.2.2001 art. 25“Il medico deve svolgere la sua attività personalmente; egli può delegare ad altri

determinate incombenze sotto sua vigilanza e responsabilità ed a condizione che la persona a ciò delegata disponga delle necessarie competenze e qualifiche…”.

Cantone di Zurigo – Legge Sanitaria 2.4.2007 art. 12“L’esercizio della professione medica avviene personalmente principalmente

alla presenza del paziente”.

Cantone di Friburgo – Legge Sanitaria del 16.11.1999 art. 92“L’attivitàmedicosanitariapuòsvolgersiunicamentepressoloStudioprofessio-

nale, presso strutture sanitarie o presso il paziente.

Inconsiderazionedel fattocheè lastessaassociazionedicategoriadeime-dici svizzeri a prescrivere che la prestazione debba essere “personale” è lecitodomandarsisetalecaratteristicasiaopossaesseregarantita inun“trattamentoa distanza” comeavviene abitualmente nelle diverse applicazioni pratiche dellatelemedicina.

Sebbeneilpuntorivestanonsecondariaimportanzaenonostanteilcaratterevincolantedelledisposizionideontologichequantomenopergliappartenentiallacategoria,ladottrinasièlimitatasbrigativamentearilevarechenondovrebberi-entrarenellecompetenzedelladeontologiaprofessionalelaprescrizionedicomedebbacaratterizzarsiinconcretoilrapportomedico-pazienteeconessolemoda-litàattraversolequalilecurevengonodispensatealpazientestesso.

Sarà,pertanto,ilsingoloprofessionistaavalutareinpienascienzaecoscienza,“casopercaso,“cosa”apparepiùidoneoperunottimaletrattamentodelpazienteeconqualimodalitàlecureel’assistenzadebbanogiungerealpaziente.

unpuntoappareperaltroassodato:ilmedicoassociatoallaFMHchesiavvaledellatelemedicinaneldispensarecure,prescrivereterapieestilarediagnosièsog-gettoallemedesimenormedeontologichediunmedico“tradizionale”.

La telemedicina a livello intercantonale e nel rapporto fra Stati

LalegislazionefederalegarantisceilliberoeserciziodellaprofessionemedicaintuttoilterritoriodellaConfederazionepercolorochesonoinpossessodelrelati-vo“diplomafederale”valeadiredeltitolocheabilitaall’eserciziodellaprofessione.

percontro,alcunelimitazionialliberoeserciziodellaprofessionemedicaderi-vanodallalegislazionecantonalepostoche,loricordiamo,sonoisingoliCantoniasubordinarel’eserciziodellaprofessionemedicaadunaconcessione/autorizza-zione.

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Ebbene,questiprovvedimentiautorizzativihannoposto,soprattuttoinpassato,alcuniproblemicheassumonooggiunanuovadimensioneallalucedellenuovetecnologie.

a titolo esemplificativo possiamo fare riferimento alla stesura originaria della“Leggesullasalute”delCantonediZurigorisalenteal1962.

tale legge prevedeva che imedici provenienti da altri Cantoni non necessi-tassero l’autorizzazionedelCantonediZurigoall’eserciziodellaprofessionesulterritoriodelCantone(diZurigo)limitatamenteaiprofessionistiprovenientidaCan-toniconfinantielimitatamenteall’assistenzadipazientiinareediconfinefraidueCantoni.

Sullascortadialtreanalogheedanacronistichedisposizionirinvenibiliinpassa-tonellalegislazionedialcuniCantoni,sorgespontanealadomanda:seunmedicodiundeterminatoCantonefornisceunaprestazionesanitariadi“telemedicina”afavorediunpazienteinaltroCantoneoaddiritturaall’esteroqualeèilluogodovesisvolgelasuaattività?

talequesitoapparedinonpococontoancheinconsiderazionedelfattochedalluogoovevienefornitalaprestazionepuòdipenderel’applicazionediunadetermi-natanormativa(cantonaleostatale),anzichéun’altra.

Ladottrinaritienegiustamentecheaifinidell’individuazionedelluogoovevieneeffettuatalaprestazionesanitariaoccorreavereriguardoalluogoincuiilmedicoesercitaabitualmentelasuaattivitàprofessionalee/odovehasedeilsuoStudio.

Latrasmissionedidiagnosioprescrizioniterapeutichedapartedimedicoope-ranteinundeterminatoCantoneapazienteresidenteinaltroCantoneoall’estero,allorquandoavvengavia internet,viaemailoattraversoaltrisupporti telematici,nondiventaperciòsoloattivitàprestataall’estero.

Latelemedicinarappresentailtramite,ilmezzoattraversoilqualelamedicinaraggiungeilpazienteabbattendodifattoqualsiasiostacolospaziale.

Dallapossibilitàdisuperarebarriereeconfini,peculiarecaratteristicachecon-notalatelemedicina,derivanoproblematichegiuridichetransnazionali.

Selaprestazionein“telemedicina”siesaurisceneiconfinidellaSvizzeraappa-reevidentecomeilpazienteresidenteinSvizzerapossacitareingiudizioilmedicoaventeresidenzaeStudioprofessionaleinSvizzerarichiamandoildirittosostan-zialeeproceduraleelvetico.

Dalpuntodivistagiuridicoiproblemisipongononelmomentoincuiilmedicosvizzeroeffettuaunaprestazioneditelemedicinaabeneficiodiunpazienteresi-denteall’estero,peresemplificare:cosaaccadeseunmedicodiZurigoprestalapropriaconsulenzaviainternetinfavoredipazienteresidenteaBuenosaireselasuaconsulenzadovesserivelarsiinesattaalpuntodadeterminareundannoperilpazienteargentino?

Le norme di diritto internazionale privato (IPRG) della Svizzera

riallacciandoci all’esempio daultimo citato, è ipotizzabile che il paziente ar-gentinopromuovaunacausainargentinacontroilmedicosvizzeroecheall’esitodelgiudizioegliottengaunasentenzadicondannarisarcitoriadelprofessionistasvizzero.

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SeeinchemisuratalesentenzapossaessereeseguitainSvizzeraèunquesi-tochepuòessereaffrontatoallalucedellaLeggeFederaledel18.12.1987relativeallenormedirittointernazionaleprivato.

taleleggedisciplina,nell’ambitodeirapportigiuridiciinternazionali,lacompe-tenzadeitribunalielvetici,ildirittoapplicabileedipresuppostiperl’esecuzioneinSvizzeradellesentenzereseall’estero.

L’articolo149comma2letterabdellaleggesopracitataprevedeche“la deci-sione straniera è riconosciuta se concerne pretese derivanti da contratti con consu-matori ed è stata pronunciata nello Stato in cui è domiciliato il consumatore stesso”.

Ciòcomportalapossibilitàcheleautoritàelvetichericonoscanoedianoesecu-zioneinSvizzeraadunasentenzadicondannaresaall’esteroneiconfrontidiunmedicosvizzero.

Ciòbenintesosulpresuppostoche ilpazientepossaessereconsideratoallastreguadiun“consumatore”.

La Convenzione di Lugano del 16.9.1988 (responsabilità contrattuale)

Qualoralaprestazioneditelemedicinaavvengaesclusivamenteinambitoeu-ropeo,trovandosi,quindi,il“nostro”medicosempreaZurigoeilsuopazientenonpiùaBuenosairesbensìaBerlino,può trovareapplicazione laConvenzionediLuganodel16.9.1988 relativaall’esecuzioneed il riconoscimentodidecisioni inambitocivileecommerciale.

al pari dell’articolo120dellaLeggesul diritto internazionaleprivato l’articolo14comma1dellaConvenzioneprevedeche“l’azione del consumatore(paziente)contro l’altra parte del contratto (medico)può essere proposta davanti ai giudici dello Stato contraente in cui è domiciliato il contraente”.

affinchéciòpossaavvenireoccorreche,sulpresuppostocheilcontrattoaventeadoggettounaprestazioneintelemedicinasiaequiparabileaduncontrattodifor-nituradiservizi,sianosoddisfattiiseguentiulteriorirequisiti:– laconclusionedelcontrattosiastataprecedutadaunapropostaspecificaoda

unapubblicitànelloStatoincuiilconsumatorehailpropriodomicilio;– ilconsumatoreabbiacompiutointalestatogliattinecessariperlaconclusione

delcontratto.Occorre,pertanto,valutaresel’offertadiconsulenzainambitomedicoproposta

inundeterminatositoopaginawebpossaconsiderarsi“pubblicità”aisensidellaConvenzionediLugano(art.13).

Ilforodelconsumatorepresupponeperaltrolapossibilitàdiinquadrarelapre-stazionediconsulenzanell’ambitodeicontratticoniconsumatori.

Qualorasidovessenegareaquestotipodirapportocontrattuale lanaturadicontrattoconunconsumatore,lapossibilitàdiadirel’autoritàgiudiziariadelloStatoincuirisiedeilpazientenonsussisterebbe.

per questa eventualità (negazione del contratto di consumo) troverebbe ap-plicazione l’art5dellaConvenzionediLugano,validoper icontratti ingenerale,secondoilquale idirittiderivantidalcontrattosonoazionabilidavantiall’autoritàGiudiziariadelluogoovel’obbligazioneèstataadempiutaodoveavrebbedovutoessereeseguita.

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Sulpresuppostocheilluogoincuisisvolgel’attivitàprofessionalecoincideconilluogoincuilaprestazionedeveessereadempiuta,lacompetenzasarebbedeitribunalielvetici.

La Convenzione di Lugano del 16.9.1988 (responsabilità extracontrattuale)

È anche ipotizzabile l’eventualità che il paziente straniero citi in giudizio nelpropriopaeseunmedicoSvizzero invocando la responsabilitàextracontrattualedelprofessionista.

Del resto anche per lo stesso diritto elvetico un inadempimento contrattualepuò,ricorrendoneipresupposti,costituirealcontempoillecitoextracontrattualee,cometale,fontedirelativaresponsabilità.

L’articolo5comma3dellaConvenzionediLuganoconsentealpazientediagiregiudizialmentedavantiaitribunalidelloStatodovesièverificatol’eventodannoso.

trattandosidiconsulenzamedicaadistanzadallaqualeèscaturitoundannoallasalutedelpazientel’azioneverràpropostanelloStatoincuirisiedeilpazientestesso, ilqualepotràsuccessivamentevederericonosciuta inSvizzeraun’even-tualesentenzadicondannadelmedicosullabasedegliartt.25e31dellaConven-zionediLugano.

Il rapporto medico - paziente e la responsabilità che ne deriva

alparidinumerosialtripaesinonesiste inSvizzeraunanormativaspecialerelativaallaresponsabilitàderivantealmediconell’eserciziodellasuaprofessione.Sonoapplicabilipercontroledisposizionigenerali inmateriadiresponsabilità inambitocivilistico,contrattualee/oextracontrattuale,openale.

aciòsiaggiungalapossibileresponsabilitàdisciplinarechepuòderivarealmedi-coincasodiviolazionedeiprincipideontologicicontenutinelCodicedellacategoria.

LaparticolaritàdellaSvizzeraperquantoconcernelanormativaapplicabilealsingolooperatoresanitario,risiedenelfattocheoccorredistinguerefrailmedicocheesercitalaliberaprofessione,coluiilqualesvolgelapropriaattivitànell’ambitodiunospedaleprivatoedinfineilmedicocheesercitapressounospedalepubblico(numerosiospedalisonodiproprietàdeiCantoni).

Mentrenelleprimedueipotesitrovanoapplicazioneledisposizionididirittopri-vato,nelterzocasosiapplicalanormativadidirittopubblico.

Ciòvalenonsoloperimedicimaanchepertutticolorocheoperanoinambitosanitario e paramedico.Conseguentemente un fisioterapista o un’ostetrica sog-giaccionoalledisposizioni inmateriadidirittopubblicooprivatoasecondacheesercitino la loro attività quali liberi professionisti o alle dipendenze di strutturepubblicheoprivate.

Il rapporto medico-paziente si inquadra dal punto di vista giuridico elveticonell’ambitodelcontrattodimandatodisciplinatodagliarticoli394-406delCodicesvizzerodelleObbligazioni con la precisazione chequella dovutadalmedicoèun’obbligazionedimezzienondirisultato:eglinonsiimpegnaagarantirelagua-rigione,maaprestarelasuaoperaalmegliodellesueconoscenzescientifichee

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dellesuecapacitàperrealizzareilrisultatosperato.Ladiligenzarichiestaalmedicononpuòesseredefinitae“quantificata”apriori

tantomenodeterminatainterminiassoluti;essavarieràasecondadellepeculiaritàdel caso concreto, del tipo e della complessità dell’intervento/trattamento, dellaspecializzazionedell’operatore,dellecircostanzediurgenza.

Ilgradodidiligenzavienedeterminatoinbaseacriterioggettivifacendoriferi-mentoalladiligenzacheunmedicoscrupolosoavrebbeadottatonellemedesimecircostanzeinbaseall’attualestatodellascienzamedica.

Ilrapportomedico-paziente,perdefinizione,èimprontatoebasatosullafiduciacheilpazienteriponenellecapacitàdelprofessionista,alqualevieneaffidatalasalvaguardiadiunbeneprimarioqualelasalute.

Edèproprio il rapportostrettamentefiduciarioche lega ilpazienteal “suo”medicochecostituisceilmotivoprincipalepercuilaprestazionedelmedicodeveessereresa“personalmente”comeimpostodalcodicedeontologicodeimedicielvetici.

Dall’inquadramentodelrapportomedico-pazientenell’ambitodelcontrattodimandato–eciòvaleancheperquantoriguardalediverseapplicazionipraticheditelemedicina–derivanoincapoalmedicodeterminatidoveri:1) agirenell’esclusivointeressedelpazientenell’ambitodiunrapportodifiducia

reciproco;2) agirealmegliodellapropriascienzaeconoscenzasecondoidettamidellami-

gliore“ars medica;.3) rispettarelariservatezzaimpostadallaparticolaredelicatezzadelrapportostes-

soe,conseguentemente,osservarerigorosamenteilsegretoprofessionale;4) informareadeguatamente,edinmodoesaustivoilpaziente;5) svolgereil“mandato”personalmente;6) osservareildoveredi“rendicontazione”ediconservazionedegliattimedici.

alcunideisopramenzionatidoverisonodiimmediatacomprensioneenonri-chiedonoulterioriprecisazioni,diversamentedal“doverediinformareilpaziente”rispettoalqualeèdoverosounbreveapprofondimento.

Il dovere di informare il paziente

Il fondamentogiuridicodel doveredelmedicodi informare compiutamente ilpazientederivadalfattoche,inassenzadiunavalidacausadigiustificazione,l’in-terventodelmedicoinquantoincidentedirettamenteoindirettamentesullasaluteel’integritàfisicadelpazientevaconsideratoallastreguadiunattoillecito.

Lapiùimportante“causadigiustificazione”attaaconferireall’operatodelme-diconaturadiliceitàèilpreventivoconsensodelpaziente.affinchéilconsensodelpazientepossaritenersivalidamenteespressooccorrecheilpazientesiapreven-tivamenteedottoedinformatoconparticolareriferimento:– altipodimalattia,– altipoditerapia,– alleeventualiconseguenzederivantidallaterapia,– allealternativeditrattamentodellapatologia,– all’assunzionedellespesedicura.

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Lamancataocarenteinformazionedelpazientecostituisce,incasodidannoalpazientemedesimo,un’autonomafontediresponsabilitàdistintadallapossibilenegligenzae/oimperizianeltrattamentosanitarioveroeproprio.

La prestazione sanitaria attraverso la telemedicina

Lecaratteristichedellaprestazionedelmedicochesiavvaledellemodernetec-nologieèstataaffrontataperlaprimavoltadaltribunaleFederaleelveticonel1990conunadecisione“storica”chetraevaoriginedaunerratadiagnositelefonicaeffet-tuatadaunpediatrainconseguenzadellaqualeunbimbohapotutoesseresalvatosoloin extremis grazieadunricoveroospedalieroincondizionidimassimaurgenza.L’estremalinearitàechiarezzadellasentenzameritanounatrascrizioneletteraledeipassaggisalienti“una diagnosi ed una conseguente prescrizione di terapia avvenu-te telefonicamente sono soggette ai medesimi parametri di diligenza e perizia che connotano un normale trattamento e contatto con il paziente. Nel momento in cui viene rappresentato ad un medico, telefonicamente, un quadro clinico ed una sinto-matologia egli è tenuto – sussistendo obiettivamente un quadro clinico che richiede un intervento personale – ad effettuare gli accertamenti del caso e qualora il pazien-te fosse impossibilitato a recarsi presso lo Studio del medico egli dovrà effettuare una visita domiciliare o disporre idonee misure alternative quali la prescrizione di un ricovero ospedaliero; il medico è perlomeno tenuto ad illustrare al paziente i rischi connessi al quadro clinico che è stato a lui rappresentato a distanza”.

talesentenzamerita lanostraattenzioneinquantovieneaffrontataimplicita-mentelanaturagiuridicadellaprestazionesanitariacdditelemedicinaodi“medi-cinaadistanza”inassenzadellapresenzafisicadelpaziente.

Senzatemadismentitasipuòcosìaffermarecheancheperildirittosvizzerolaprestazioneprofessionalecheilmedicoeffettuaavvalendosidellemodernetec-nologieditelecomunicazioneèerimane“attomedico”atuttiglieffettigiuridiciedeontologici.

Inquest’ottica,medicinae telemedicinanonsonoconcetticontrappostioan-chesemplicementediversi: latelemedicinarappresentaunicamenteilmodoolostrumento attraverso il quale puòavvenire l’erogazione dell’assistenza sanitariaanche a coloro che, per imotivi più diversi, non hanno accesso alla “medicinatradizionale”.

abbiamoapiùripreseevidenziatocomeunadelleprincipaliperplessitàmanife-stateneiconfrontidellatelemedicinaderividalla“spersonalizzazione”delrapportomedicopazientechederivainevitabilmentedall’utilizzoditecnologiedell’informati-caedelletelecomunicazioni.

tanto il codicedeontologicodeimedicisvizzeriquanto la legislazioneprove-nientedasingoliCantonisonounivocinelritenerenecessario,inlineadiprincipio,unrapportopersonaleframedicoepazientechenondeveprescindere,salvocasiparticolari,dallapresenzafisicadelpazientealcospettodelmedico.

anche ildirittosostanzialesvizzerosembrarispondereataleesigenzaricon-ducendoilrapportomedicopaziente,anchenelcasospecificodellatelemedicina,nell’ambitodelcontrattodimandato.

unadellecaratteristicheditalecontrattoèdataperl’appuntodall’articolo398

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comma3delcodicedelleobbligazionisvizzero:“il mandatario(medico)è tenuto ad eseguire personalmente il mandato a meno che la sostituzione di un terzo non sia consentita od imposta dalle circostanze o ammessa dall’uso”.

Ilquesitogiuridicochesiponeèallorailseguente:puòilmedicoavvalersinellosvolgimentodellasuaattivitàprofessionalediunsostitutoodiunausiliario?

Questadomandasoloapparentementeesuladallatelemedicinapoichélapos-sibilitàomenodidelegarel’attivitàdelmedicoaterzirivesteparticolareimportanzaindueimportantiapplicazionipratichedellatelemedicina.

Il telemonitoraggio: un contratto trilaterale? Occorrepremetterechenell’ambitodeltelemonitoraggioedeltelemonitoraggio

cardiacoinparticolare,operanoinSvizzeraalcunesocietà chestannoriscuotendouncertosuccessofralapopolazione.

Laparticolaritàgiuridicadiquestesocietàche“offrono”esiimpegnanoafornireserviziditelemedicina,editelemonitoraggioinparticolare,èdatadalfattocheilmonitoraggioveroeproprioavvienedapartedimediciiqualisonolegatiataliso-cietàdaunaltrocontrattosenzaalcunrapportodirettofradettimediciedipazientichesonochiamatiamonitorare.

peresemplificare:esistonoduecontrattidistinticheintercorronorispettivamen-tefrailpazienteela“societàditelemedicina”efraquest’ultimaedimedici.

Comesiconciliatuttoquestoconla“personalità”delrapportomedico-paziente?tralasciandoqualsiasivalutazionedeontologicaofinancoetica,cilimitiamoa

rispondereatalequesitointerministrettamentegiuridiciallalucedellepertinentidisposizionedeldirittosvizzero.

Nell’ambitodellepattuizionicontrattualifrailpazienteela“societàditelemedici-na”vieneriservataaquest’ultimalafacoltàdidesignareunaltrosoggettoaffinchéquestisifacciacarico,esottopropriaresponsabilità,delmonitoraggioveroepro-prio,valeadiredell’attivitàeminentementemedica,fulcrodellaprestazionecon-trattuale.talealtrosoggettoènecessariamenteunmedicooungruppodimedicichesvolgonolaloroattività……inuncallcenter(sic)!

Laresponsabilitàdella“societàditelemedicina”risultacosìlegittimamentelimi-tataaisensidell’art.399comma2delcodicedelleobbligazionisecondocui“se il mandatario è autorizzato a farsi sostituire egli è responsabile soltanto della debita diligenza nello scegliere ed istruire il terzo”.

Il teleconsulto: di chi è la responsabilità?

Ilteleconsultorappresentaormai,anchenellarealtàsvizzera,unadelleprinci-paliapplicazionipraticheditelemedicina.

Dinorma il teleconsultosicaratterizzaper lapresenzadiunprimomedico ilqualehaohaavutomododiavereuncontattodirettoconilpazienteediunsecon-doprofessionistachiamatodalprimoperapprofondireunadiagnosioperesprime-reunparerespecialistico.

tre sono, pertanto, i protagonisti di questo “scenario”: il paziente, “ilmedico(direttamente)curante”eil“medicoconsulente”.

può,eincasoaffermativo,inchemisurail“medicocurante”èchiamatoari-sponderedell’operatodel“medicoconsulente”?

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richiamata lanormativasvizzera relativaalcontrattodimandatosecondo laquale“il mandatario è tenuto ad eseguire personalmente il mandato”,ilmedicocu-ranterisponderàpersonalmentedell’attivitàchenonèstatadelegataalconsulente.

taleprincipiotrovaconfermaedavvallonellaDichiarazionesull’Eticadellate-lemedicinaresaaCopenhagennell’ottobre2007“The physician asking for another physician’s advice remains responsible for treatment and other decisions andre-commendations given to the patient ” .

Diversamentel’ipotesi incui ilmedicocurantenondispongadellenecessarienozionispecialistiche,eventualitàincuieglièaddiritturatenutoadavvalersidellaconsulenzadiunospecialista.

Ladottrinachesioccupainmodospecificodellaresponsabilitàinambitosani-tariohaaffrontatolaproblematicarelativaall’inquadramentogiuridicodel“medicovideoconsulente”:sitrattadiunsostitutoodiunausiliariodelmedicocurante?

Ilquesito,apparentementebanale, rivesteunasua importanzapraticaattesochelalimitazionediresponsabilitàdelmedicocuranteèprevistaperilsolocasodi“sostituzione”enonperilfattodegliausiliari:“se il mandatario è autorizzato a farsi sostituire è responsabile soltanto del debito di diligenza nello scegliere e nell’istru-ire ilterzo”(art.398comma2CodicedelleObbligazioni).

perqualificareil“medicoconsulente”interminidisostitutooausiliariooccorreavereriguardoallecircostanzedelcasoconcreto.

Dobbiamoperaltrorifletteresullacircostanzacheilrapportofrailpazienteedil“suo”medicoèodovrebbeessereunrapportodifiduciaperdefinizione.

Inquest’otticaseilpazientenondovesseprestareilproprioconsensoallacon-sulenzadapartediunmedico terzo, l’unicaeventualitàper ilmedicocurantediavvalersi legittimamente del consulto di unCollega sarebbe quella dell’urgenzadettatadaunasituazionediemergenza.

Telemedicina e protezione dei dati sensibiliLa“nuovafrontiera”,sociale,economicaegiuridica,derivantedalleapplicazioni

pratichedellatelemedicinaèdestinataarivoluzionareinfuturoladisciplinalegisla-tivadellaprotezionedeidatisensibiliedellalorodiffusione.

ancoraunavoltalastrutturafederaledelloStatoelveticorischiadiappesantirequestoparticolareedelicatissimosettoreconunsovrapporsidileggiedisposizioninormativetantoalivellofederalequantoalivellocantonale.

ÈlastessaCostituzionefederale,qualesupremafontenormativa,adavvertireilpericoloconnessoalpossibileutilizzoindiscriminatodidatisensibilieasancireall’art.13comma2“ognuno ha diritto d’essere protetto da un impiego abusivo dei suoi dati personali ”.LaprotezionedeidatièconcepitaacorollariodellatuteladellalibertàpersonaleedèesplicitamentemenzionatanellaCartaFondamentalealfinedisottolinearel’importanzadellaprotezionedeidatinell’eradellasocietàinformati-ca.Ilriconoscimentocostituzionaleditaledirittononintendelimitarelaprotezionedelcittadinoalsoloutilizzoabusivodeidatimasiestendeallatuteladaqualsiasitipodinocumentochepotrebbescaturiredall’usodeidatistessi.

Nell’ambitodellaprotezionedeidati,laConfederazioneediCantonidispongo-nodicompetenze“parallele”.LaLegge federale sulla protezionedei dati(LpD)del1992,siapplicaairapportididirittoprivatoeagliorganifederali.Leleggicantonalisullaprotezionedeidatisiapplicanoairapportirettidaldirittopubblicocantonalee

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comunaleealleautoritàamministrativecantonaliecomunali.Così,nelrapportofrailpazienteeilmedicoliberoprofessionistatroveràapplicazio-

nelaLpDtrattandosidirapportodinaturacivilistica,percontronegliospedalicanto-nalidoveilrapportomedicopazientehanaturapubblicatroveràapplicazioneildirittopubblicocantonale,ivicompreselenormecantonaliinmateriadiprotezionedeidati.

IprincipifondamentalichedisciplinanoinSvizzerailtrattamentodeidatiperso-naliancheinambitosanitariosiaesso“tradizionale”siaessocaratterizzatodall’uti-lizzodistrumentiattiallatelecomunicazioneinambitosanitarioriguardano.– La raccolta dei dati in modo lecito (art. 4 LPD) Idatidevonoessereforniti,nellimitedelpossibile,dallapersonainteressata,il

pazientehadirittodiessereinformatosullemodalitàditrattamentodeisuoidatiedeveautorizzareunsuccessivotrattamentodeidatistessi.

– Il rispetto della buona fede (art. 4 LPD) Nonèconsentitalaraccoltadidatiall’insaputadell’interessatoocontrolasua

volontàpressoterzi(adesempiopressodatoridilavoro,famigliari,medicipre-cedenti).

– Il rispetto della proporzionalità Sipossonoraccogliereidatipersonali indispensabiliedappropriatiperilrag-

giungimentodiundatoscopo.– L’indicazione dello scopo Idatipersonalipossonoesseretrattatisoltantoalloscopoindicatoalmomento

dellaraccolta,risultantedallecircostanzeoprevistodallaleggeoseesisteungiustificatomotivoaisensidell’articolo13.

– L’esattezza dei dati Laraccoltaedil trattamentodeidatirichiedela loroesattaregistrazioneedil

loroeventualeaggiornamento. Incasodi registrazioneerrata l’interessatohadirittoallalorocorrezione.

– Equivalenza nella protezione dei dati in caso di comunicazione all’estero Questoprincipioassumeparticolareimportanzanell’ambitodellatelemedicinaat-

tesalatrasmissionedidati“adistanza”equindi,eventualmente,ancheall’estero. Chicomunicadatiall’esterodeveverificaresedaciòpossaderivarepregiudizio

alsoggettointeressato.Questocomportaperilmedicocheintendetrasmetteredatiall’estero,cheeglisiaccertipreventivamentesenelloStatoesterosussisteunaprotezionedeidatianalogaaquellasvizzera.atalfinel’IncaricatoFederaleperlaprotezionedeidatihapredispostounalistariportantegliStatiaventiunalegislazione“equivalente”inmateria.

Garantire la sicurezza dei dati

Comeprecedentementeaccennato,lamateriadellaraccoltaedeltrattamentodeidatirichiededalpuntodivistagiuridicounadupliceattenzione.

Latelemedicinainsensolatohaadoggetto,atuttiglieffettiecontuttelecon-seguenzedelcaso,unaprestazionedinaturamedicosanitaria.

talecircostanzacomporta,alparidelrapporto“tradizionale”medico-paziente,la raccolta di dati sensibilimeritevoli di particolare attenzione trattandosi di datirelativiadunbeneprimarioqualelasalute.

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Diversamenteeinaggiuntaalrapporto“diretto”medicopaziente,latelemedi-cinaimplica,perdefinizione,latrasmissionedidatisensibiliadistanzautilizzan-dolemodernetecnologieditelecomunicazioneilcuiimpiegocostituisceulterioremotivodiattenzionestante i rischicheda tale impiegoderivanoallaprivacyeriservatezza.

Diciò il legislatoreelveticohadimostratoconsapevolezzafissandoprincipiedettandomisureatteasalvaguardareidirittideipazienticonparticolareriferimentoallasicurezzadeidati.

Lanormativadiriferimentoècontenuta,a livellofederale,nellacitata“LeggeFederale sulla protezione dei dati ”(LpD)del19.6.1992edallasuccessiva“Ordi-nanza relativa alla legge federale sulla protezione dei dati ”(OLpD)del14.6.1993.

Iprincipipostiapresidiodella tuteladelpaziente /utentesonocontenutineiseguentiarticoli:– “Idati personali devono essere protetti contro ogni trattamento non autorizzato,

mediante provvedimenti tecnici ed organizzativi appropriati ”(art.7LpD).– “Il privato che tratta dati personali o che mette a disposizione una rete telema-

tica assicura il carattere confidenziale, la disponibilità e l’integrità dei dati allo scopo di garantirne in modo appropriato la protezione. Egli protegge i sistemi segnatamente contro i rischi di:a) distruzione accidentale o non autorizzata,b) perdita accidentale,c) errori tecnici,d) falsificazioni, furto o uso illecito,e) modificazione, copia, accesso o altro trattamento non autorizzati (art. 8 OLPD).L’impiego della telematica ed il trattamento automatizzato di dati sensibili ri-

chiede l’adozione delle “misure particolari” di cui all’articolo 9 dellaOLpD e, inparticolare:– controllo dell’entrata nelle installazioni: le persone non autorizzate non hanno

accesso ai locali e alle installazioni utilizzate per il trattamento dei dati personali;– controllo dei supporti di dati personali: le persone non autorizzate non possono

leggere, copiare, modificare o rimuovere supporti di dati;– controllodeltrasporto:lepersonenonautorizzatenonpossonoleggere,copia-

re,modificareocancellaredatipersonalialmomentodellacomunicazioneodeltrasportodisupportididati;

– controllodicomunicazione:idestinatariaiqualivengonocomunicatidatiperso-naliconl’ausiliodiimpiantiditrasmissionepossonoessereidentificati;

– controllodimemoria:lepersonenonautorizzatenonpossononéintrodurredatipersonalinellamemorianéprendereconoscenzadidatimemorizzati,modifi-carliocancellarli;

– controllodiutilizzazione: lepersonenonautorizzatenonpossonoutilizzare isistemiditrattamentoautomatizzatodidatipersonaliconl’ausiliodiimpiantiditrasmissione;

– controllod’accesso:lepersoneautorizzatehannoaccessosoltantoaidatiper-sonalidicuiabbisognanopersvolgereilorocompiti;

– controllodell’introduzione:èpossibileverificareaposteriorilepersonechein-troduconodatipersonalinelsistemanonchéidatiintrodottieilmomentodell’in-troduzione”.

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Il segreto professionale

Interminipiùgeneralimasemprenell’ambitodelladivulgazionedidatisensibilirammentiamocomeilmedicosvizzero,alparideisuoicolleghiinpressochétuttigliStati,èsoggettoalcdsegretoprofessionale.

Lamateriaèdisciplinatadaunapluralità di fonti normative: il codicepenalesvizzero,laleggefederalesullaprotezionedeidati,ildirittocivile,lenormedidirittopubblicocantonaleeovviamenteilcodicedeontologico.

Nelcasodelmedicoedelpersonalesanitarioingenerale,l’obbligodelsegretoriguardatuttiifattielecircostanzerelativeallasferaprivatadelpazienteconosciu-teoaccessibilisoloadunacerchialimitatadipersoneesucuiiltitolarevantauninteresseamantenereilriserbo.

Sonoquindisoggetteariserboediscrezionetutteleinformazioniriguardantilostatodisalutedellapersonamaanchequelleconcernentilasuasituazioneperso-nale,economicaofamiliarerivelatealmedicoaisuoiausiliarinell’eserciziodellasuaprofessione.

Lacorrettaesecuzionedelmandatomedico-pazientepresupponeilrispettodelsegretosulleinformazioniconfidatedalcliente-paziente.

perildirittopenalesvizzerocostituisceunaviolazionedeldoveredidiscrezioneladivulgazioneintenzionale(lanegligenzanonèsufficiente)aterzidell’informazio-neprotettasenzaocontrolavolontàdellapersonainteressataosenzailconsensodell’autoritàsuperiore.

Nonimportaseladivulgazioneavvieneverbalmenteomediantelaconsegnadi–oconsentendol’accessoa–documenti,notepersonali,relazioni,ecc.Ildoveredidiscrezioneèviolatoanchesel’informazioneètrasmessaasuavoltadaperso-neanch’essesoggettealsegretoprofessionale(peresempiotramediciomedicieinfermierichenonsioccupanodelmedesimopaziente).

Ilsegretoprofessionalenonèassolutoe,indeterminaticasi,larivelazionedelsegretoavvieneinmodoinmodolegittimo:– attraversoilconsensodelpaziente,– attraversol’autorizzazioneconsensodell’autoritàsuperiore,– inambitopenalequandosussisteIldiritto/doveredisegnalazione,– quandosussisteunostatodinecessitàe/ourgenza.

Il modello di soccorso sanitario in Svizzera con particolare riferimento alla montagna

Lamateriadelsoccorsoedelsoccorso inmontagna inparticolare, rientra insensolatonell’ambitosanitarioecosìnellacompetenzadeisingoliCantoni.

Ciòvaleperl’intera“catena”delsoccorso;dalleprestazionidimedicinad’urgenzaediprimosoccorsoaltrasportodelpazientepressoospedaliostruttureanaloghe.

Nell’ambitodellalorocompetenzaalegiferareiCantonideterminanoanchegliaspettiorganizzatividelsoccorso.OgniCantonehaadottatounpropriomodellodisoccorsoelesingoleorganizzazionie/oentidisoccorsosoggiaccionoalladiscipli-nadettatainmateriadalCantonesulqualesitrovanoadoperare.

Daciòconseguecheleoltre120organizzazionidisoccorsooperantiinSvizze-rasonosoggettealladisciplinadei26Cantoni.

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IlClubalpinoSvizzerohaassuntovolontariamente fra ipropricompitiquellodelsoccorsoalpinodotandosidellenecessariestruttureincollaborazioneconaltriorganismilocalidipoliziaedisoccorso“generico”.

LediversesezionidelClubdispongonoallorovoltadi98stazionidisoccorsodistribuitesulterritorio.

per garantire una totale copertura del servizio di soccorso alpino il territorioelveticoèstatoripartitoin9zoneognunadellequalidisponeda6a21stazionidisoccorso.

afardatadal1gennaio2006ilsoccorsoalpinoèdemandatoadunnuovoorga-nismo,lafondazione“SoccorsoalpinoSvizzero”(SaS)chesiavvaleconsuccessodella collaborazionedellarEGa -Guardia aerea svizzera di soccorso e che sioccupaprincipalmentedelsalvataggionelleregionialpineeprealpine.

LafondazioneSaScurailcoordinamentocentrale,laformazioneedilfinanzia-mentodelsoccorsoalpino.

LA REGA - Guardia area svizzera di soccorso: telemedicina …..con le ali

L’applicazionedellatelemedicinaalsoccorsoinmontagnacostituisceinSvizze-raunsettoreancorameritevoledisviluppo.

DegnodiparticolaremenzioneancheperilconsensoedapprezzamentochegodefralapopolazioneèlaGuardiaaereaSvizzeradisoccorso-rega,laprin-cipaleorganizzazionedisalvataggioaereoinSvizzera.Giuridicamentesitrattadiunafondazioneindipendente,privataediutilitàpubblicasottopostaallasupervisio-nedelConsiglioFederaleemembrocorporativodellaCrocerossaSvizzera.LarEGadatempoormairappresentaunvalidoesempioditelemedicinaapplicataalsoccorsoinmontagna.

LaflottaaereaadisposizionedellarEGadisponeattualmentedi13elicotterietreaerei-ambulanza.Ottoelicotterisonoprincipalmenteadibitialsoccorsoinmontagnaesonodislocati inseibasidimontagna:Erstfeld,Locarno,Samedan,SanGallo,untervazeWiderswil.

L’attivitàditelemedicinadellarEGasipuòcosìsommariamenteriassumere:

Paziente in territorio svizzero -lacentraleoperativadellarEGapressol’aeroportodiZurigo-Kloten,allertata

telefonicamente,metteadisposizionedell’utenza ilserviziomedicocostituitodadiversiprofessionistispecializzatinellediversedisciplinemediche.

Questi,ottenutelenecessarieinformazioniviaradiootelefonicamente,sonoingradodistillareunaprimadiagnosi,fornirelenecessarieistruzioniperuntratta-mentoinloco,contattarel’ospedalepiùvicinoalluogodelsinistrocomunicandoilquadroclinicoedisponendol’eventualericovero.

Paziente all’esteroIlserviziomedicodellarEGafornisceassistenzaeconsulenzamedica“adi-

stanza”apazientichesitrovanoall’esteroechenecessitanodicureacausadiinfortuni,incidentioperaltrimotivi.

L’attivitàdiconsulenzaadistanzaavvieneconilpazientestesso,conilmedi-

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cocurantelocalee,incasodiricoveroospedaliero,conisanitaridelnosocomiostraniero.

Qualoralagravitàdelcasounitamentealleinsufficienticondizioniigienicosa-nitariedelpaesestranierorendanonecessarioilrimpatriodelpaziente,ilserviziomedicodellarEGadisponetramiteaereoambulanzailtrasferimentoinSvizzeradelpaziente.

L’intervento di soccorso con l’elicottero

L’equipaggiodeglielicotteriimpiegatidallarEGaècompostodalpilota,daunmedicoedaunsoccorritorediplomato.

Ilmottodellarega“la REGA porta la medicina d’urgenza sul posto”corrispondeeffettivamenteallarealtàovesiconsideriche,oltreallapresenzaabordodiunme-dicospecializzatoediunsoccorritoreinpossessodidiplomafederale,ladotazionemedicadell’elicotterodisalvataggiocomprendefral’altro:– apparecchiodiventilazioneperlarespirazionecontrollatadelpaziente.– apparecchiomultiusoperlasorveglianzadiritmocardiaco,pressione,tempera-

turacorporea,frequenzarespiratoria,pulsiossimetria,capnometria.– Siringaefleboapompaperlasomministrazionedifarmacispecifici.– ECG/defibrillatore/pacemakerperaritmiecardiache.– “OxyBag“dotatadi200litridiossigenopercompensarelacarenzadiossigeno

comepurematerialeperintubazioneeventilazionedelpaziente.Senecessario,idatiregistraticonladotazionemedicadibordopossonoessere

trasmessiviaradioallacentraledellarEGaoall’ospedalepreallertatocheverràraggiuntonell’arcodi15-30minutidall’intervento.

L’esperienza del Vallese: il GRIMM – “Groupe d’intervetion medicale en montagne”

IlCantonedelValleserappresentailcantone“alpino”pereccellenzaovesicon-siderichedelle42vettesuperioriai4.000mpresentiinSvizzeraben36sitrovanoinquestoCantone.

recentistatistichehannoevidenziatocheil60-65%deicomplessiviincidentinellemontagnesvizzereavvieneproprioinquestaregione.

La scarsa densità della popolazione vallesana e la presenza di ampie zoneremoteedidifficileaccessohannoresonecessariolacostituzionediunorganismodisoccorsoparticolarmenteattrezzato,anchedalpuntodivistamedico,perfron-teggiareleemergenzeinmontagna.

Il “Groupe d’intervention medicale en montagne” nasce formalmente nel1981 dietro iniziativa della commissione cantonale di soccorso in montagnaedècostituitodaungruppodimediciprovenientidagliospedalidellaregionechehannomaturatounaspecificacompetenzanellamedicinadi soccorso inmontagna.

GliobiettivichesiproponeilGrIMMattengono:– Fornirealsoccorsoinmontagnailnecessarioapportomedico.– promuoverenelCantonelamedicinad’urgenzapreospedaliera.

124

– Garantirelacostanteformazioneedinecessariaggiornamentiprofessionaliaimediciprepostialsoccorsoinmontagna.

– assicurareun’idoneaformazionemedicosanitariaalleguidealpineedaglialtrisoggettiattivamentepartecipantialleoperazionidisoccorsoinmontagna.

– Costituireunpuntodiriferimentoediinformazionesullamedicinadimontagna.Laquasitotalitàdegliinterventidisoccorsoavviene,analogamenteallarEGa,

medianteimpiegodielicotteriappositamenteattrezzaticheconsentonol’evacua-zionedegliinfortunatiintempiestremamentecontenuti.

Fioreall’occhiellodelGrIMMèla“MaisonduSauvetage”costituitanel lugliodel1995pressol’aeroportodiSion.

Sitrattadiunaveraepropriabaseoperativaecontestualmentecentrodiforma-zione,operativoh24pressoilqualeoperanostabilmente:– Cinquesoccorritorispecializzatiinsoccorsoalpinoesetteguideausiliarie.– trentacinquemediciappositamenteformatiperaffrontareleemergenzeinmon-

tagnadalpuntodivistamedico.

La società Svizzera di medicina di montagna

LaSocietàSvizzeradimedicinadimontagna(SSMM)fondatanel1994daalcunimediciaccomunatidallapassioneperlamontagna,èdiventatanelcorsodeglianniilprincipalepuntodiriferimentoperlaformazionenonsolodisoggettipropriamenteoperantinelsettoresanitario(medicieparamedici)mapertuttiglioperatoridel“set-toremontagna”epertantoperleguidealpine,maestridiski,addettiallefunivieetc..

particolaresuccessoriscuotonoperiodicamenteiduecorsitenutidallaSSMMrispettivamenteallafinedell’invernoeallafinedell’estateaiqualipartecipanome-diamente50-55allievi.

Ilpersonaledocenteècostituitodamedicialtamentespecializzatinellamedici-nadimontagnaaffiancatidaunaguidaalpina.

Lemateriediinsegnamentospazianodallediversetecnichedisoccorsoinmon-tagna,ipotermia,patologielegateall’altaquota,medicinadellosport,traumatologia.

alterminedeiduecorsiinvernaleedestivo,superatigliesamipraticieteoricil’allievo consegue un “International Diploma inMountainMedicine” riconosciutodallaorganizzazioniinternazionalioperantinelsettore.

La Svizzera e i programmi di cooperazione europea nell’ambito della telemedicina

apartiredal1gennaio2008lapromozionedellacooperazionetransfrontaliera,transnazionaleeinterregionaledapartedellaConfederazioneElveticaèpartein-tegrantedella“Nuovapoliticaregionale”elveticafinalizzatanonsoloallosviluppo“interdisciplinare”(economia,società,infrastrutture,telecomunicazioni)sulterrito-riodellaConfederazionemaancheaimplementareirapportidicollaborazioneconla“vicina”unioneEuropea.

LapoliticaeuropeadellaSvizzeraseguelacosiddetta“viabilaterale”:leque-stionid’interessecomuneeleproblematicheconcretevengonorisoltemediantelaratificadiaccordibilateralichedisciplinanosettoricircoscritti.

125

IsingoliCantonisonoliberidipartecipareaprogrammidicooperazioneinam-bitoeuropeoanchese ilsingoloprogettonondovessebeneficiaredelsupporto,anchefinanziario,dellaConfederazione.

L’attivitàdipoliticaesteradeiCantonièdelrestoriconosciutadallastessaCo-stituzioneFederalelaqualedisponeall’art.56:

“I Cantoni possono concludere con l’estero trattati nei settori di loro competen-za. Tali trattati non devono contraddire al diritto federale e agli interessi della Con-federazione né al diritto di altri Cantoni. Prima di concluderli dovranno informare la Confederazione”.

InquestocontestolaSvizzerapartecipaattivamenteeunitamenteadaltriStatieuropeidivocazione“alpina”alprogrammatransnazionale“Spazioalpino”.

recentemente,1agosto2009,èstatoavviatonell’ambitodelprogramma“Spa-zioalpino”unambiziosoprogettoditelemedicinainambitoospedalierodenomina-to“aLIaS”(alpineSpaceHospitalsNetworkingforimprovedaccesstotelemedici-neservices)alqualehannoaderito.– L’ospedaleregionalediVillach(austria).– L’ospedaleuniversitariodiGinevra.– IlCantonediGinevra(Dipartimentodell’economiaedellaSalute).– L’ospedalediGarmischpartenkirchen(Baviera).– IlDipartimentorhonealpes.– L’IstitutoNazionalediScienzeapplicatediLione.– LaregioneFriuliVeneziaGiulia.– L’ospedalediIzola(Slovenia).– LaClinicauniversitariadiGolnik(Slovenia).

Loscopoperseguitoda“aLIaS”èquellodirealizzareinzoneremoteedimon-tagnalenecessarieinfrastrutturealfinediapplicareuniformementeidoneemeto-dologieaffinchéiprofessionistisanitari,lestruttureospedaliereedicentridiagno-stici specializzatipossanobeneficiaredei servizi innovativi sviluppatinell’ambitodellacd“sanitàelettronica”.Iltuttotenutocontodellespecifichecondizionigeogra-ficheincuiiservizisonoerogatiemettendoinreteecondividendocompetenzeeconoscenzetecnicheconparticolareriferimentoallepatologiericorrentinellezonedimontagna:unveroeproprio “ospedalevirtuale”per l’erogazionedi servizi ditelemedicinaeperlacondivisionediinformazionicliniche.

tale obiettivo sarà perseguito attraverso l’identificazione di “buone pratiche”nellagestione,organizzazioneefornituradiservizidi telemedicinaperpatologiecollegatecon laspecificitàdelleareedimontagna, lavalutazionedell’utilizzodiprotocolliditelemedicinaperilteleconsultoel’acquisizionedi“secondopinion”.

Ilprogetto,diduratatriennale,sitrovaancorainunafaseinizialemaèoggettodellamassimaattenzionedapartedegliStaticoinvoltieregistraprogressivamentenuoveadesioni.

Conclusioni

LaSvizzeraèchiamataadaffrontare,analogamenteadaltripaesi,iproblemiconnessiadunprogressivo invecchiamentodellapopolazioneeaduncostanteaumentodeicosticonnessial“serviziosalute”.

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Grandi speranze sono riposte nel progetto “E Health”, rispetto al quale èstatoadoggisvoltounampiostudiopreparatoriotesoarispondereaiquesitietici,economiciegiuridicilegatiall’impiegodellemodernetecnologieinambitosanitario.

LastrutturafederaledelloStato,lapresenzadifattodi26“StatinelloStato”mu-nitidicompetenzapressochéesclusivainambitomedicosanitario,rendeprioritarialarealizzazionediunprogettocomuneeduniforme.

Inquestoconsiderevolesforzo,latelemedicinacostituisceunodegliaspettian-corameritevolidiapprofondimentosoprattuttoperquantoconcernelepotenzialitànellamedicinadimontagna,siaessaintesacomeserviziosanitarioresoinzoneremoteedalpinedaospedaliemediciincondizionidinormalità,siaessamedicinad’urgenzaallorquandolemodernetecnologie“possonofareladifferenza”interminidisuccessodelsoccorso.

Indicedellepubblicazionireperiteeconsultate

1. profguenter Burg (presidenteassociazioneSvizzera per latelemedicina),“telemedizinfuerdieSchweiz”(“telemedicinaperlaSvizzera”)inBollettino dei medici svizzeri,anno2001n.43.

2. Dr.christoPh oswald,“aerztlicheBeratungviainternet”(“Consulenzamedicaviainternet”)inBollettino dei medici svizzeri,anno2001n.42.

3. “Videoconsulenzamedic”, pubblicazionedella “associazioneSvizzeraper latelemedicina”,www.sgtm.ch.

4. “Consulenzamedica telefonica”, pubblicazione della “associazioneSvizzeraperlatelemedicina.

5. “rezeptierung”(rilasciodiricettesanitarieall’esitodiconsulenzamedicaadi-stanza),pubblicazionedella“associazioneSvizzeraperlatelemedicina”.

6. “Internetkonsultation”(“Consulenzasanitariaviainternet),pubblicazionedella“associazioneSvizzeraperlatelemedicina”.

7. “telémédecine/telemedizinCH”,pubblicazionedella“accademiasvizzeradel-lescienzetecniche”anno2002.

8. Dr.a meer“Einflussdermedizinischencomputerassistiertentelefontriageaufdaspazientenverhalten:ersteErfahrungeninderSchweiz”(“Influssodelladia-gnosieconsulenzamedicatramitesupportiinformaticisulcomportamentodelpaziente:primeesperienzeinSvizzera”)inBollettino dei medici svizzeri,anno2003n.41.

9. “ta–Swiss–Studie>>telemedizin>>istunterwegs”(taSwiss-LoStudio“telemedicina”èincorsod’opera”)pubblicazionedel“Centroperlavalutazio-nedellesceltetecnologichepressoilConsiglioSvizzerodellaScienzaedellatecnologia”,Berna18.12.2003.

10.“telemedizin–dieChancennutzen”(“telemedicina-cogliere l’opportunità”),pubblicazionedel“CentroperlavalutazionedellesceltetecnologichepressoilConsiglioSvizzerodellaScienzaedellatecnologia”,Berna19.10.2004.

11.Studiosullatelemedicinaadoperadel“Centroperlavalutazionedellesceltetecnologiche”,della“accademiaSvizzeradelleScienzeMediche”edella“ac-cademiaSvizzeradelleScienzetecniche”.

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12.profoliVier guillod “Quelquesproblemes juridiques liésà la télémédecine”,Institutdudroitdelasanté,universitédeNeuchatel.

13.osl - sassen - oesterle “ErfolgreichetelemedizinloesungenundKundenak-zeptanzzukuenftigerWeiterentwicklungen:dasGeshaeftsmodelldesSchwei-zerZentrumsfuertelemedizin“MEDGatE”.(“Efficacisoluzioninell’ambitodel-latelemedicinaeimpattosull’utenzadipossibilifuturisviluppidellamateria:ilmodellodelcentrosvizzeroditelemedicinaMEDGatE”),universitàdiS.Gallo.

14.stumP doris, propostaparlamentare“Crearelecondizioniperunimpiegootti-maledellatelemedicina-Berna7.10.2005.

15.“projekttelemedizin/EHealth-derBasleransatz”(progettotelemedicina-EHealth - l’approccio di Basilea),Convegno sullaComunicazione aBiel 26 -27.10.2006.

16.syhurra t,genomiM“applicationsdelatélémédecinenSuisse”universitàdiZurigo2008.

17.andreas Faller, stePhan kauFmann“telemedizin:Fachwissenweltweitvermit-telt”(“telemedicina:trasmetterecompetenze/conoscenzespecificheintuttoilmondo”,in“ManagedCare”anno2007n.6.

18.“E-HealthSchweiz-rechtlicheGrundlagen,ErsteEmpfehlungen”(“E-HealthSvizzera-fondamentigiuridici,primeraccomandazioni”).Conferenzasvizzeradelledirettrici edei direttori cantonali dellaSanità,Organi di coordinamentoConfederazione-CantoniBerna20.8.2009.

19.“Schlussberichtteilprojekt”“rechtlicheGrundlagen”(relazionefinaledelpro-gettoparziale)“Fondamentigiuridici”Berna20.8.2009.

20.heim Bea, proposta parlamentare “telemonitoraggio e prevenzione” Berna5.6.2009.

21.Drandy Fischer“Medgate:dierolledertelemedizinzwischenambulanterundstationaererVersorgung”(Medgate:ilruolodellatelemedicinafraassistenzaambulatorialeedegenza”).

22.stePhan metzger, “rechtliche aspekte und perspektiven der telemedizin”(“aspettigiuridicieprospettivedellatelemedicina”),LichtenthalerVerlagBasi-lea2009.

128

waldemaro Flick

ringraziol’avvocatoGiusoperlarelazioneassolutamenteesaustivaeimpor-tante,cheèdisponibilepressolasegreteriaedèanchetradottainfrancese(tuttelerelazionisonotradotte in italianoe francese).Misembra,però,dicogliereunpunto fondamentale: chenonesisteunanormativaspecificasulla telemedicina,nonesisteunanormativaspecificasulconsensoinformato,nonesisteunanorma-tivaspecificasullaresponsabilitàmedica.Quindi,ilproblemaquièdiunsistemaparticolarmentecomplesso,perchéGiusosirifàaiprincipigenerali,cheperòsonomediatidatuttelelegislazionicantonali,che,senonsbaglio,sonoventisei;unsi-stemadunquecomplessoche,nellapratica(credocheildottorMathyssuquestoavràmododiintrattenerci),diventapiùsemplice,perchéiohorilevato,proprioperl’esperienzachemisono fatto inquestianni, cheaustriaeSvizzera,puraven-dodellenormativepercertiaspettilimitate,hannonelDNapropriolaleggedellamontagna,che,senzaretorica,nonèlaleggedellasolidarietà,èunaleggechetravalicaanche ildiscorsodellanormativapositiva.Ma riprenderemo ildiscorsoconildottorMathys.

passoapresentarvil’avvocatoJean-MaximCourbet,unavecchiaconoscenzadellaFondazione,perchéCourbethacuratolaredazionedelCodicedellamonta-gnafrancese.

Courbetesercitaadavignone,maunacaratteristicadegliavvocati francesièquelladinonvalersididomiciliataricomefacciamonoiinItalia;l’avvocatofranceseèunpo’comeilnostrolavoristaocomeilnostropenalista,èsempreingiroperlaFrancia,percuiisuoipuntidiosservazionesonoadesempioGrenobleeChambé-ry,puntidiosservazionemoltointeressantiperiltemachetrattiamooggi.

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«DaLLapICOZZaaDINtErNEt»LEappLICaZIONIDELLatELEMEDICINa

NELLaMEDICINaD’urGENZaINMONtaGNa.rICErCaDIDIrIttOpOSItIVOFraNCESE

Jean-maxime courBetavvocato

Voglio ringraziare Anne senza la quale questo lavoro non avrebbe visto la luce

Introduzione.− I. Le implicazioni giuridiche in casodi consultazionimedichea distanza. Le responsabilità. − I.1. Il fondamento giuridico della responsabilitànell’ambitodellateleconsultazione.−I.2.Idirittideipazienti.−I.3Gliobblighidelmedico.Laresponsabilitàdel«dispositivomedico».Corollariodeldirittodeipa-zienti,ilrispettodelsegretomedico.Laresponsabilitàperdannodelpersonalenonsanitario.L’obbligodiassicurazione.II.Dallateoriaallapratica.−II.1.un’esperien-zafrancesedell’urgenza.−II.2.Iprogettispecificiallamontagna.−II.3.Icertificatidiidoneità.−Conclusione.−postfazione.−Bibliografia.

Laricercariguardalalegislazionefranceseinvigore,siaalivelloregionalechealivellonazionale,suiseguentitemi:1°) Leimplicazionigiuridicheincasodiconsultomedicoadistanza,conun’atten-

zioneparticolareallequestionirelativea:– lafornituradimedicinaliel’utilizzodiapparecchiaturecomplesseperlate-

lemedicinaneirifugi;– leazionidi interventodapartedelpersonalenon-professionistasanitario

conunaformazionedibasesulprimosoccorso;– leconsultazionimedicheadistanzaviatelefonooconaltrimezzidicomuni-

cazione;– la prescrizionedimedicinali a distanza in casodi comparsadi patologie

legateall’altamontagna.2°) Leresponsabilitàdelmediconell’applicazionedeiprotocollielaprescrizionedi

medicinaliperlemalattielegateall’altamontagnaealfreddo,inassenzadelconsensoinformatodelpaziente.

3°) Icertificatidiidoneitàperl’altamontagna,perturismooperlavoro,rilasciatidamedicigenericiosportiviprividiunacompetenzaparticolarenellamedicinadimontagna.

I. Le implicazioni giuridiche in caso di consultazioni mediche a distanza - Le re-sponsabilitàI.1.Losviluppodellarelazionecontrattualeinteleconsultazione.I.2.Ildirittodeipazienti.I.3.Gliobblighidelmedico.

II. Dalla teoria alla praticaII.1.un’esperienzafrancesedell’urgenza:iServizidiaiutoMedicod’urgenza.II.2.Iprogettispecificiallamontagna.

130

II.3.Icertificatidiidoneità.Ilsistemamedicofrancesesibasasu3elementifondamentali:

– Lacontinuitàdellecure.– Ilsoccorsodellepersone.– Lestruttureospedalieredellamedicinad’urgenza.

Questiprincipisonoallabasedeldirittopositivofranceseeall’originedelCodice

diDeontologiaMedica.SonotradottiessenzialmentenelCodicedellaSanitàpubblica(CSp)arricchito

dalleleggidel4marzo2002(1)*suidirittidelmalatoesullaqualitàdelsistemasa-nitario(L1110-1CSp),del13agosto2004(2)sull’assicurazioneMalattiaedel21luglio2009(Legge«riguardantelariformadell’Ospedaleeconcernenteipazienti,lasaluteeiterritori»,dettaleggeHpSt)(3).

L’articoloL1110-1delCSp(4)poneilprincipiodell’esistenzadiundirittofon-damentaleallaprotezionedellasalutedi tuttieovunque. Ineffettiquest’articolostabilisceche:«Ildirittofondamentaleallaprotezionedellasalutedeveessererea-lizzatoconognimezzodisponibileabeneficiodiogniindividuo...»

L’articoloL1110-3 (5)natodalla leggedel21 luglio2009(6) rammentache:«Nessunopuòfarediscriminazioniperquantoriguardal’accessoallaprevenzioneeallecure...»

L’articolo1142-1(7)(natodallaleggedel4marzo2002,modificatodallaleggedel12maggio2009(8))fissailprincipiodiresponsabilitàallabasedellarelazionemedico-paziente:«Fatto salvo il caso in cui la loro responsabilità sia incorsa a cau-sa di un difetto di un prodotto sanitario, i professionisti sanitari... sono responsabili delle conseguenze dannose delle azioni di prevenzione, di diagnosi o di cure, solo in caso di errore»

Ilprincipiopostodal legislatore riguardaunaresponsabilitàcolposa, la leggeinfattisiricongiungeconl’elaborazionepretoriadellaresponsabilitàmedica.

Neldirittofrancese,lasentenzafondatricedellagiurisprudenzacircalarespon-sabilitàmedica,èunasentenzadiprincipiodellaCameradellaCortediCassazio-nedel20maggio1936,lasentenzaMercier(9).

ConquestasentenzalaCortediCassazionehastabilitoche la responsabilità del medico può essere ricercata per un fatto dannoso solo nell’ipotesi che sia stata precedentemente dimostrata la sua colpa.

LasentenzaMercierstabilisceinfatti«chesicreaunverocontrattotrailme-dicoeilsuopaziente,ragionpercuiilmedicosiimpegna,naturalmenteaguarireilmalato,anonfornirglidellecurequalsiasi...bensìcoscienziose,attentee,salvocircostanzeeccezionali,conformialleinformazioniacquisitedallascienza».

postoquestoprincipio,convienerammentarechelastimadell’erroreèunele-mentofondantedelpoteresovranodeigiudicidimerito.

LaCortediCassazionehaconfermatoil17gennaio2008(10),inunasentenza

*I numeri tra parentesi rinviano alla bibliografia in fondo alla ricerca.LaCortericollegaquestoprincipioaitestidelCodiceCivilerelativiallaresponsabilitàcontrattuale

einparticolareall’articolo1147secondocui: « Il debitore è condannato, all’occorrenza, al pagamento dei danni e degli interessi, in caso di inadempienza dell’obbligo o in caso di ritardo nell’adempienza, ogni volta in cui non giustifica che l’inadempienza proviene da una causa esterna che non può essergli imputata, purché non ci sia cattiva fede da parte sua ».

131

emessadallaCamera,chesololacolpadelpazientepuòesoneraretotalmenteoparzialmenteilmedico,questacolpadovendopergiuntaesecondounagiurispru-denzacostante,avereuncarattereimprevedibile.

LaCorterammentache«ilfattononimprevedibilenéevitabiledellavittimaco-stituisceunacausadiesoneroparzialepercoluichehacontrattounobbligodeter-minatodisicurezzasolosepresentauncaratterecolpevole».D’altronde,questacolpaparzialmenteesoneratoria, cheè lasciata al giudizio dei giudici dimerito,deveessere«relativamente grave».

Laleggedel4marzo2002haconfermatoquestagiurisprudenzaripresanellaL1142-1-1delCSp(11)maresponsabilizzandounpo’ilpaziente,vistochel’artico-loL111-4(12)stabilisceche:«ogni persona prende con il professionista sanitario, tenuto conto delle informazioni e delle raccomandazioni fornitegli, le decisioni con-cernenti la sua salute ».

Sipuòdunqueconsiderarechecisiorientiversounacondivisionediresponsa-bilità?Èpocoprobabilemalaredazionedeltestofatuttaviapensarecheilpazienteèatuttiglieffettiattoredelsuofuturomedico.

Comeabbiamoappenavistolaresponsabilitàmedicaneldirittofranceseècen-tratasullacolpaelaprovaditalecolpa.

Ciònonostanteillegislatore,privilegiandoildirittoall’indennizzodellevittime,havolutougualmentefornireundispositivospecifico,creandoundirittoall’indennizzoperlevittimediincidentimedicinoncolpevoli.

taledirittoall’indennizzoègarantitodaunmeccanismodisolidarietàedaundispositivodiregolamentoamichevoledellecontroversietramediciepazientivitti-me.Questodispositivoègestitodall’ufficioNazionalediIndennizzodegliIncidentiMedici(ONIaM)(articoloL1142-1-IIdelCSp)(8).

tuttavia,alfinedialleggerirelaportatadiquestonuovomeccanismo,illegisla-torehaprevistounasogliadiattivazione,legataalprincipiodigravità(incapacitàpermanenteparziale,diventata lesionepermanenteall’integritàfisicaopsichica,superioreal24%).

Laresponsabilitàcivilegeneraledelmedicocosìdefinitaandràspessoasoste-nerelaresponsabilitàamministrativadisciplinaregestitadall’ordinedeimedici,checontrollanol’applicazionedelleregoledeontologiche.

Nonsipuòaltresìnascondere il rischiopenalealqualesiespone ilmedico,comecital’articolo121-3delCodicepenale(13)concernentelamessainpericoloditerzieireatiperimprudenzaonegligenza.

Ilrischiopenaleesisteancheperilmedicochesioccupadeiservizidisoccor-somedicod’urgenza,ilqualepuò,comesiègiàverificato,essereperseguitoperomissionedisoccorsosullabasedeiprovvedimentidell’articolo223-6delCodicepenale(14),nelcasocompiaun’errataanalisidellasituazioned’urgenza.

postociò,ènell’ambitodi talecontestogiuridico relativamentestabilechesisonosviluppatenuovepratichemedicheconl’utilizzodicerteapplicazionidinuovetecnichedicomunicazione,cherispondonoalnomeditelemedicina.

Latelemedicinaègeneralmenteeglobalmentedefinitadalladottrinacomelafornituraadistanzadiservizidicuresanitarie.

GliStatiel’unioneEuropeasisonorapidamenteinteressatiaquestetecnichecheconsentonodiaffrontaresoprattuttoiproblemilegatiall’invecchiamentodellapopolazione,allafornituradicurespecialistichenelleareegeografichepiùisolate

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enaturalmenteallamedicinad’urgenza.pertanto, nel novembre2008è stata pubblicato inFrancia il «rapporto sul

ruolodellatelemedicinanell’organizzazionedellecure»(15).Il4novembre2008,laCommissioneEuropeahaprodottounacomunicazione

riguardante« latelemedicinaabeneficiodeipazienti,deisistemisanitariedel-lasocietà»(ComunicazionedellaCommissioneEuropeaalparlamentoEuropeo52008DC0689)(16).

SitrattadiunasortadiguidafornitaagliStatiecostituitadauncertonumerodiobiettivi,daunprogrammaedauncalendariodiazionidacondurre.

Inquestacomunicazione laCommissioneEuropeadefinisce latelemedicinacome:“la prestazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso alle TIC (Tecnologie dell’informazione e della comunicazione) in situazioni in cui il profes-sionista della salute ed il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. Essa comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico grazie a testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti.”

Sealcunipretendonochelatelemedicinahavistolaluceilgiornoincui«Laen-nechainventatolostetoscopio»,ilsuorealesviluppoèiniziatoneglianni‘50,sièsviluppatoconlaconquistadellospazioedoggisegueiprogressitecnicilegatiadInternet.Bisognatuttaviaguardarsidalcrederechetalesvilupposiastatolineare.

Ineffetti,permoltotempo,losviluppodellatelemedicinaèstatofrenatodaundoppiohandicap:l’assenzadelquadrogiuridicoelamancanzadimezzifinanziariperpassareallarealizzazionedeiprogetti.

Soltantoalcunicomuniodipartimentihannosviluppatounapoliticavolontaristi-caincollaborazioneconlestruttureospedaliereediricerca.

Sièdovutoaspettarelosviluppodellementalitàenaturalmenteladimostrazio-nedimaggioriaffidabilitàeadeguatezzadeisistemiditelecomunicazione.

Nel2001inFrancia,ilConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedici(CNOM)so-stenevainmeritoallateleassistenza«chenonpotrebbesostituirsiall’azionemedi-caeffettuataincondizioninormali.Èunasituazionediattesachedeverestareunapraticaeccezionale,riservataalleurgenzeequaloral’isolamentodelpazientenonconsental’interventodirettodelmedico».

perilConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMediciiltimoreeraunadiluizionedelleresponsabilità.L’Ordineraccomandavafortementelaconclusionepreliminarediuncontratto,inquantolaresponsabilitàdelmedicopotevaessereimplicataacausadiunadéfaillancetecnicaodellanon-conformitàdelsistema,aseguitodell’inter-ventodiunaopiùpersoneeacausadell’assenzadirelazionefisicatramedicoepaziente.

Nel2003,larelazionedelDott.Hazebroucqhadefinitoilquadrogeneraledegliinterventidellatelemedicinasulpianotecnico(«relazionesullostatodeiluoghi,nel2003,dellatelemedicinafrancese»sudomandadelministrodelegatoallari-cercaeallenuovetecnologie)(17).

Sigiungecosì,inpratica,inperfettacontraddizioneconlaposizionetradiziona-ledelCNOMilquale,finoal2004,«vietal’eserciziodell’azionemedicaadistanza»,posizioneconfermatadallegiurisdizioniamministrative,ilConsigliodiStatoavendovietato«unmetodoepistolarediconsultazione»(CE29/10/1990–110.332-)(18).

Siponevaaltresìed, inviaaccessoria, laquestionedella remunerazionedel

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medicodistante,poichél’articolo53comma2delCodicediDeontologia(19)poneilprincipioche«glionoraripossonoessererichiestisolo incasodi interventi re-almenteeffettuati.Ilparereoilconsigliofornitoadunpazientepertelefonoopercorrispondenzanonpuòdarluogoadalcunonorario».

Laleggedel13agosto2004hasegnatounatappaimportantemettendofinealdivietodellamedicinaadistanza.

L’articolo32ditaleleggedecretavainfatti:«La Telemedicina consente, tra l’al-tro, di effettuare degli interventi medici nello stretto rispetto delle regole di deonto-logia, ma a distanza sotto il controllo e la responsabilità di un medico in contatto con il paziente attraverso dei mezzi di comunicazione consoni alla realizzazione dell’intervento medico».

Seunimportantepassovenivacompiuto,rimanevatuttaviapalesechelapre-senzadi unmedico accanto al paziente era comunquenecessaria visto che leazionidovevanoessererealizzatesottoilsuocontrolloelasuaresponsabilità.

LastessaleggeprevedevachegliSchemiregionalidiOrganizzazioneSanita-riafuturidovevanointegrarelatelemedicinaedautorizzare,acertecondizioni,lateletrasmissionedellericette.

Questiduearticolisonoperòstatiabrogatidallaleggedel21luglio2009.Difatti,èstatalaleggedel21luglio2009aliberarelapraticariconoscendola

telemedicinacomemedicinaadistanza.Laleggedel21luglio2009istituisce,infatti,l’articoloL6316-1delCodicedella

Sanitàpubblica(20)chegettalebasidellostatutoparticolaredellatelemedicina,nelcapitoloriservatoallamedicinad’urgenza.

Sitrattadiun’informazioneimportanteriguardolostatod’animodellegislatore.L’articoloL6316-1stabilisceche« La Telemedicina è una forma di pratica me-

dica a distanza che ricorre alle tecnologie dell’informazione e della comunicazio-ne. Essa mette in relazione, tra di loro o con un paziente, uno o più professionisti sanitari, tra i quali figura necessariamente, un professionista medico e, in caso contrario, altri professionisti che offrono le loro cure al paziente.

Essa permette di eseguire una diagnosi, di assicurare ad un paziente a rischio un follow-up a scopo preventivo o post-terapeutico, di richiedere un parere specia-listico, di preparare una decisione terapeutica, di prescrivere dei prodotti, di pre-scrivere o di eseguire delle prestazioni o degli interventi, o di effettuare un controllo dello stato dei pazienti.

La definizione degli interventi di Telemedicina e la condizione della loro creazio-ne e dell’impegno finanziario sono fissate con decreto, tenendo conto delle caren-ze dell’offerta di cure a causa dell’insularità e dell’isolamento geografico».

Nonsipuòsperareunpiùampiocampo....operativo!Ildirittopositivofrancese,inattesadelodeidecretiattuatividitalelegge,pone

piùquesitidiquantinonnerisolva.Ineffetti,iltestoriconoscepienamentelatelemedicina,intuttelesueaccezio-

nipurrestandogenerale.Nonevocal’intermediazionediterzinonprofessionisti,spessoinevitabilenelcasodiurgenze,manonlaescludenemmeno...

Iltestoèprudente:latelemedicina«metteinrelazione»,manonpermettedianticiparesullanaturadellarelazionegiuridicamedico/paziente.

Èauspicabilecheildecretooffraugualmenteunadefinizioneallargatadell’iso-lamentogeograficoechiariscailsensodell’ultimoparagrafo,ilqualelasciainten-

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derechelatelemedicinapotrebbenonessereutilizzatacheperdifetto.Èpalesechequestaleggemoltorecenteè,ormai,ilnostroquadrodiriflessione

neldirittofranceseperquantoconcernegliinterventiinmontagna.Secisipuòstupirediquestaprofusioneditesti,talvoltasottopostialladittatura

delsensazionale,comelacanicoladel2003,bisognatuttavialeggereneltestodelluglio2009latrascrizionediunarealevolontàpolitica,finoracarente,chehaorigi-natoundirittopositivoambiziosoedaperto.

Naturalmenteaquestabaselegislativabisognaaggiungereilquadrodeontolo-gicofissatodalConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedici.

Essohaformulatododiciprincipidarispettareperpraticareuninterventomedi-coviatelemedicina.taliprincipipossonoesserecosìriassunti:– L’informazionedelpazientee l’ottenimentodelsuoconsensochecostituisce

ormailabasefondamentaledelrapportomedico/paziente.– Ilsegretomedico.– Ilrispettodiunprotocollo.– Lacondivisionedelleresponsabilitàtramedicoprescrittoreemedicorealizzato-

re.– Lanecessitàdichiarezza.– Labuonaconoscenzadelletecnicheutilizzate.– Ilcontrollodellacompetenzadeglioperatoricheintervengono.– L’archiviosicurizzatoelaconfidenzialitàdellacartella.

Sipuò,quindi,giàconstatarechetaliraccomandazioni,antecedenti la legge,sonomoltorestrittiveechebisogneràancoraaspettareidecretiattuatividellaleg-gepergiudicarelaportatarealeditaleriformalegislativa.

Inmodogenerale,sinotache ilConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedicièmoltoprudente,addiritturariservatosulleinnovazionineiconfrontidelleimplicazio-nigiuridichechenepossonoderivare,siaperimedicicheperipazienti.

I. Le implicazioni giuridiche in caso di consultazioni mediche a distanza - le re-sponsabilità

LateleconsultazioneèunadelleformeditelemedicinacheilConsiglioNazio-naledell’OrdinedeiMediciidentificanellesueraccomandazionidelgennaio2009accantoallateleassistenzamedica,allateleperiziaealtelecontrollo(21).

Lateleassistenzamedicapuòdefinirsicome«uninterventonelcorsodelqua-leunmedicoassistetecnicamenteuncollegaadistanza»,adesempio latele-chirurgia.

Lateleperiziasidefiniscecomeuno«scambioprofessionaletradueopiùme-dici».Èmoltosviluppatainmateriadidiagnosiprenatale.

Iltelemonitoraggioconsistenella«trasmissionediunoopiùindicatorifisiologiciraccoltidalpazientestessoodaunprofessionistasanitario».

La Teleconsultazione si effettua in relazione con il paziente:unmedicoèconsul-tatoadistanzadaunpazientepressoilqualevièunaltromedicoounaltroprofes-sionistasanitario,oppureunterzononprofessionista;ilcasopiùdiffusoconcernelaregolazionemedicacheesamineremopiùavanticomepraticaditelemedicinagiàsperimentata,inFrancia.

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Lateleconsultazioneingeriatriaèsperimentatanell’IledeFranceenellaFran-ca-Contea,èaltresìutilizzatanellezone isolate (Guyana, isole)onei sitimobili(navi,edificidiguerra...)(Cf.riflessionisullatelemedicinaesuosviluppoJ. lucasdicembre2007(22)).

I.1. Il fondamento giuridico della responsabilità nell’ambito della Teleconsul-tazione

Comeindicatopiùinalto,lasentenzaMercierdel20maggio1936rompeconladottrinacorrenteall’epocacheassociavalaresponsabilitàmedicaalcampoquasi-delittuale.

ricordiamochequestadottrinastimavache«Leazionilegateadunaprofessio-neletteraria,scientificaoartisticanonsaprebberoessereoggettodiuncontratto,nelsensochecoluichelehapromesse,nonècivilmentesoggettoadeseguirelasuapromessa»(aubryerau:CorsodiDirittoCivileFrancesesecondoilmetododiZacharie,1871,p.314)(23).

LasentenzaMercierprendeinconsiderazioneilcaratterecontrattualedellare-sponsabilitàdelmedico.

L’articolo1108delCodiceCivilerichiede,per laformazionediuncontratto: ilconsenso,lacapacità,lacausalecitael’oggettocerto.

Sipuòstimare,secondolagiurisprudenzaattualmente invigore,chetaliele-mentisonopresentinellarelazioneclassicamedico/pazienteoqualorainteleme-dicinaunmedicosiapresenteaccantoalpaziente.

Lasituazione ideale,privilegiatadalCNOM intelemedicina,è, infatti, quellaincuiunmedico,chiamatomedicorichiedente,èacontattoconilmalatoehalaresponsabilitàdell’intervento.

Generalmente,inquestocaso,esisteunprotocollochefissaleregoled’inter-vento.taliprotocolliesigonolapresenzadiunmedicoaccantoalpaziente.

Nelcasodellateleconsultazione,lacapacità,lacausael’oggettodelcontrattononcostituisconomaggiormenteunproblemachenellamedicinaclassica.

Ilproblemadelcontrattointeleconsultazionerisiedenelconsensodelpaziente:conferma la questione dell’autorizzazione data dal paziente per la trasmissionedelleinformazionicheloconcernono,quidiseguitoanalizzata.

L’applicazionedella teoria contrattualeallateleconsultazionesenza interme-diariotra ilmedicodetto«richiesto»edilpaziente,diventamoltoaleatoria,nellamisuraincuiilcontrattomedicoèlamaterializzazionedellegamemedico/pazientedurantel’interventomedico(diagnosi,prescrizione,trattamento,monitoraggio).

Neicasiditeleconsultazione,– Spesso,perl’urgenzae/olalontananza,ilprotocolloditelemedicinarichieden-

teunprofessionistaaccantoalpazientenonpuòrealizzarsi.– Generalmenteilpazientenonsceglieilmedico richiesto,pertantoillegamedi

fiduciaallabasedellarelazionemedico/pazientevieneamancare.– Nonesistecontattofisicotramedicoepaziente,quindimancanolesensazioni

visive(benchésipossaprevederel’usodiunatelecamera),tattiligeneralmenteallabasediunadiagnosi.

– puòesserciunterzointermediariononprofessionista.

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– Siricorreallatecnologiaperlacomunicazione.Benché l’equità imponga di trovare delle soluzioni ragionevoli, è necessario

chiedersiselaviacontrattualesceltadallagiurisprudenzainmateriaèveramentepiù interessanteper ilpazienterispettoallaresponsabilitàdelittuale,osenonsitrattainfondochediuna«facilitàintellettuale».

Neldirittofrancese,laresponsabilitàdelittualesibasasu3elementifondamen-tali:unacolpa,undannoeunlegamedicausalitàtralacolpaedildanno(articolo1382delCodiceCivile)(25),l’oneredellaprovaspettaalrichiedente,valeadireallavittimadeldannoovvero,nelnostrocaso,alpazientechedovràancheprovareilpregiudiziosubito.

Siamodunquelontanidallasituazionedelcontrattomedico?possiamointerrogarci.Jean-MichelCroels,nellasuaopera Il Diritto degli obblighi a prova della Te-

lemedicina(26),sostienechelaprovadellacolpacontrattualesarebbepiùfaciledadimostrare.Neldirittocomune, lasolaprovadell’inadempienzadelcontratto,spessopalese,èsufficiente.

Nell’ambito del contratto medico, ricadiamo su una responsabilità colposa,comevistoprecedentemente(articolo1142-1delCSp)(27).

L’ipotesidipartenzaèdunquelastessacomeinambitodelittuale.Ènecessariaunacolpa.

Ilcarattere«tecnico»delcontrattomedico/pazientenecessitaperòdeimezzidiprovainusualiinambitocontrattuale,inquantobisogneràricorreresistematica-menteadunaperizia.

Inoltre,ilmedicohaunobbligocontrattualeattenuatopoiché,inprincipio,nonhaobblighidirisultato.

Nell’ipotesidell’esistenzadiuncontrattomedico,saràdifficileche ilpazienteintraprendaun’azionedi responsabilità contrattuale contro ilmedico, se nonhasubitounpregiudizioinquanto,senonesistepregiudizio,èperchéilcontrattoèstatoperfettamenterispettato,valeadirecheilmedicoèricorsoatuttiimezzipersoddisfareilpaziente.

Lanozionediinadempienzacontrattualesicancelladifronteallanecessitàdel-laprovadeldannoevaaconfermarel’ideadellafinzionedelcontrattomedico.

Siainambitocontrattualecheinambitodelittuale,l’esistenzaditalepregiudizioelasuaimportanzanonpotràesserefissatacheattraversounaperizia,laqualestabiliràinoltreillegamedicausalità:siamocertichel’esistenzadiuncontrattoren-dapiùprobabileilriconoscimentodellaresponsabilitàdelmedicodistante?Nulladimenosicuro...

Ineffetti,piùcheinognialtradisciplina,laperiziaècapitaleperdefinirel’impattorealedell’attocontroversosullasalutedelpazienteedillegamedicausalità.

Inmeritoaquestoaspettodellateleconsultazioneciriallacciamoallaposizionediphilipperémy(«Laresponsabilitàcontrattuale,storiadifalsiconcetti»-rtDC97pag.323)ediDenistallon(«L’inadempienzadeicontrattiperun’altrapresen-tazione-rtDC1999)chesviluppanol’ideachevièunasolaazioneperriparareleinadempienzecontrattuali(28).

GenevièveVienyconfermadapartesuache,trattandosididannocontrat-tuale,«ilrisarcimentoèconcepibilesolosevièqualcosadariparare»(«Esi-steunaresponsabilitàperfattoaltrui?»,responsabilitàcivileeassicurazione2000)(29).

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perquantoconcernelanaturadellerelazionigiuridichetramedicorichiestoadistanzaepaziente,lagiurisprudenzafrancesenonprendeinconsiderazionel’esi-stenzadiuncontratto,mafissalapossibilitàdiun’azionedelittuale.

Isostenitoridelcaratterecontrattualedell’azionesibasavanosulconcettodisubappaltotrarichiedenteerichiesto,chedoterebbel’azionediuncaratterecon-trattuale.

tuttavia,unasentenzadell’assembleaplenariadellaCortediCassazionedel12luglio1991(sentenzaBESSE)affermailprincipioinbasealqualenonpuòes-serciresponsabilitàcontrattualesenzacontratto(30).

Il considerando di tale sentenza sostiene che «le convenzioni hanno effettosolotraleparticontraenti».LaCortediCassazioneannullalasentenzacherico-noscevalaresponsabilitàcontrattualediunsubappaltatore,inquantoilfattoperildebitoredell’obbligocontrattualediaffidarnel’esecuzioneadun’altrapersonanonrendecontrattualilerelazionitracreditoredell’obbligoequest’ultimo.

Questasituazionevuoleadeguarsialladeontologiamedica:«ladecisionecolle-gialeocongiuntanonhaunapropriaesistenzagiuridica,nell’ambitodeldirittodellaresponsabilitàmedica»(Lenoir:Iconografia,telemedicinaeDiritto)(31).

La responsabilità delmedico richiesto saràpertanto ricercata solonell’articolo1382delCodiceCivile,secondoilquale:«Qualunque fatto dell’uomo, che causa ad altri un danno, obbliga colui la cui colpa ha cagionato il danno, a risarcirlo » onell’ar-ticolo1383chedecreta «ognuno è responsabile del danno che ha causato, non solo per la colpa in se stessa,maancheperlaproprianegligenzaoimprudenza».

Ladimostrazionedell’esistenzadiunacolpasaràdunquenecessariaperpotermettereincausalaresponsabilitàdelmedico richiestoadistanza.

IlprofessorCornu(associazioneCapitantpuFterzaedizione2002)(32)defi-niscelacolpadelittualecome«ilfattodannosocostitutivodiuncriminecivilecheimplicalaresponsabilitàdelittualedelsuoautoreesidistinguedallacolpacontrat-tualeinquantoildoveredicuièlaviolazionenonderivadauncontrattomadaundoveregeneraledinonnuocereadaltri».

perimotiviquisopraevocatiladistanzatramedicoepazienteaumentairischidicommettereerrori:ilmedicodeve,dunque,assumerequestosupplementodirischio?Lospettrodellaresponsabilitàsiallargaanchenellamisuraincuil’errorepuòesserecommessofindalmomentoincuisidisponelamessainsicurezzadelpazienteelastimadell’urgenza(ono),mentreilmedicononhaancoratuttelecarteinmano(«rischioederrore:ilpuntosullamancanzadidestrezza»(33).

atalpropositoèinteressantericordarel’articolor4127-71delCSp(CodicediDeontologiaMedica)ilqualestabiliscecheilmedicohal’obbligo:«dinonesercita-relasuaprofessioneincondizionichepossanocomprometterelaqualitàdellecureedegliinterventimediciolasicurezzadellepersoneesaminate.Devecontrollarelacompetenzadellepersoneconlequalicollabora».

Comesceglie ilmedicodiporsi tra l’assunzionediquestosupplementodi ri-schioelanon-assistenzaneiconfrontidiunapersonainpericolo?

L’avvocatoJean-François carlotsulsito«Jurisques»scrivenel2008(34)chel’obbligazionedimezzodelmedicoelanecessitàdiunacolpastannodiventandoun«obbligodisicurezza-risultato»dicuiunadellecomponentiè l’aggraviodellaresponsabilitàcollettivadellestrutturesanitarie(es.presunzionediresponsabilitàinmateriadiinfezioninosocomialifinoaprovacontraria).

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L’erroremedicopuòassumerevariesembianze:erroreditecnicamedica,erro-rediagnostico,ildifettofallibilediinformazione...vistocheinambitoditeleconsul-tazioneilgestomaldestroèescluso!

Lecausediesonerodiresponsabilitàsarannoquelleclassiche:laforzamaggio-re,ilfattocompiutodaterziolacolpadellavittima.

Si constata tuttavia che la situazione delmedico è ancorameno favorevolepoichéinmateriadicontrattomedicola1aCameradellaCortediCassazionehadeciso, inunasentenzadel17gennaio2008(35),chesolamente lacolpadellavittima,imprevedibile,puòesonerareilmedico.

Generalmenteinmedicinasololaconservazionevolontariadiinformazionidapartedelpazientecostituisceunacausadiesonerodellaresponsabilitàperilme-dico.

tuttavial’esigenza«politica»diindennizzareadognicostolevittimehatrovatounlimitenell’impossibilitàdiaddossarealmedico,atitolopersonale,ilrischiote-rapeutico,aggravatodallateleconsultazione.Sutaleaspettosiricongiungonoladottrinaelagiurisprudenzafrancese,trannelagiurisprudenzaamministrativachefornisceun’analisiestensivadellaresponsabilitàospedaliera.

Inunasentenzadell’8novembre2000(36) laCortediCassazionehaconsi-deratoche«Ilrisarcimentodelleconseguenzedelrischioterapeuticononfapartedegliobblighiche,percontratto,ilmedicohaconilsuopaziente».

L’esonero della responsabilitàmedica legata all’esistenza di un rischio tera-peuticosiapplicaugualmentenelcasodelmedicorichiestoadistanzadelqualesiricercherebbelaresponsabilitàsulfondamentodelittuale.

Stabilitalacolpamedica,bisogneràstabilireilpregiudizioedillegamedicau-salitàconlacolpa.

Comeevocatoprecedentemente,tuttosibaseràinquestoparticolarecasosulladeterminazionedeldannoedunquedelpregiudizio,attraversolaperizia.

Èinfattiinoccasionedellaperiziastessachesaràdedotto,dall’esameclinicodellavittima,illegamedicausalitàolasuaassenzanellamisuraincuideiprece-dentiodellecauseesterneavrannoalleggeritooannullato la responsabilitàdelmedicoadistanza.

Ilgiudicedovrà,apartiredallaperizia,valutareivaricasidipregiudizio,stimarela frazionedi talipregiudizi imputabileallaperditadi fortuna,stabilire lapartedipregiudizipersonalisullaqualeilricorsoditerzipagantinonpuòesercitarsi.

atalmeritolagiurisprudenzafrancesesviluppalateoriadettadell’equivalenzadelle cause:«qualorapiù colpe successiveabbianoconcorsoalla realizzazionedeldanno,lacolpa«sinequa nonsenzalaqualenoncisarebbestatopregiudizio,deveesserereputatacausale»(Cortediappellodiparigi20/02/1998).

Ilmedicoespertodesignatonell’ambitodellaproceduraavràcosìunruolocapi-talenelladeterminazionedell’esistenzadellacolpaedellesueconseguenze.

allapossibilitàdi ricercare laresponsabilitàdelmedicoadistanzasullabasedelittuale,siaggiungeanchequelladipoterlaricercaresuglistessiprincipiincasodinegligenzaodiimprudenza(art1383delCodiceCivile).

Ilventagliodellesituazionipassibilidientrareinquestoquadroèampio,vistalavastitàdegliobblighigeneralidelmedico,indipendentementedalladistanza.

Naturalmenteilproblemadellaprovarimaneunasfidasiaperilpazientecheperilmedicoelasuaconservazionediventacrucialeincasodicontenzioso.

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Inconclusione,pareche inmateriaditeleconsultazione l’unicapossibilitàdiricorsoper ilpazientevittimadiundannosia laresponsabilitàdelittualeosemi-delittuale.

Ovviamente,seilmedicoèstipendiatoedesercitainunastrutturaprivata(clini-ca)opubblica(ospedale),èlastrutturaadesseredichiarataresponsabileconunapossibilitàdiattoricusatoriocontroilmedico.

Nonèorailmomentodientrareneldibattitosullamedicinastipendiata,maèinteressantenotarecheinFrancia,adoggi,sitendeallagestionecollettivadeltrat-tamentodeidanniindividuali,comeconfermatodalla«generosa»giurisprudenzadelConsigliodiStato.

Laresponsabilitàdelmedicoadistanzaèulteriormenteaggravatadaiprovve-dimentilegaliatuteladelpazienteilquale,nonostanteleparticolaricircostanzediintervento,siapplicanocomenellamedicinaclassica.

I.2. I diritti dei pazienti

Le raccomandazioni del Consiglio dell’Ordine dei Medici del gennaio 2009(CNOM)raccoltenel librobiancosullatelemedicinaaffermanochiaramenteche«i diritti dei pazienti si impongono allo stesso modo nelle situazioni di Telemedicina che nell’ambito delle cure abituali».

Lostessoappareneilavoripreparatoriallaleggeinformaticaelibertàdel6gen-naio1978(37),allaleggedel4marzo2002suidirittidelmalatoelaqualitàdellecureallaleggedel6agosto2004(38)relativaallaprotezionedellepersonefisicheperquantoconcerneiltrattamentodeidatiacaratterepersonale.

Qualsiasiviolazioneditalidirittidelpazientepuògenerareunpregiudiziosu-scettibiledideterminareunrimborsosecondoiprincipideldirittocomune,prece-dentementeesposti.

Naturalmenteimalatihannodirittoalrispettodell’insiemedeidirittifondamentalidellapersona,presentinellaCostituzionefrancese,neitestieuropeieinternazio-nali (libertà individuale,dicoscienza,diespressione,dirittoallavita,principiodinon-discriminazione,ecc.)aiqualisiaggiungonodeidirittiindividualispecificiba-satisuunaprioritàdivulnerabilitàdelpaziente.

Come può la Telemedicina ed in particolare la Teleconsultazione rispondere agli imperativi legati all’esigenza di informazione del paziente per garantire il principio del consenso «libero e informato»?

L’articolo16.3delCodiceCivile(39)dispone«chenonsipuòpregiudicarel’in-tegritàdelcorpoumano,tranneincasodinecessitàmedicaperlapersonaoati-toloeccezionale,nell’interesseterapeuticoaltrui.Ilconsensodell’interessatodeveessereraccoltoprecedentemente,tranneneicasiincuilesuecondizionirendanonecessariouninterventoterapeuticoalqualenonsiaingradodiconsentire».

Inunasentenzadel5gennaio2000(40)ilConsigliodiStatoprecisacheilcon-sensodeveessere«informato»enelcasol’urgenzarendaimpossibilel’informa-zione,«l’unicacircostanzacheirischinonsirealizzinocheeccezionalmente,nondispensaimedicidailoroobblighi».

Difrontealladifficoltàdiprodurreunaprovanegativa,lagiurisprudenzafrance-sehatrasferitoalmedicol’oneredellaprova.

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LaCortediCassazionedecidechespettaalmedicoprovarediaverrispettatoquestoobbligodiinformazione(CassazioneCivile1°25febbraio1997)(41).

Inoltre,laprovadellacomunicazionealpazientedell’informazionenonsignificanecessariamentelaprovadelconsenso,inquantoilmedicodovràugualmentedi-mostrarediaverinformatoilpazientecircal’esistenzadellatrasmissionedeidati,irischielasicurezza,lanaturaelaportatadell’interventomedico,lecondizionidellasuarealizzazioneeilruolodeglistrumentiutilizzati.

Soltantoaquestecondizioniilconsensodelpazientesaràliberoeinformato.Ildoveredi informazioneègiustificatodalcontrattomediconelcaso incuivi

sia (medicina liberale)edègiustificatodal rispettodellapersonanegli altri casi(medicinapubblica).

unapartedelladottrina (guigue, “telemedicina: legittimitàe responsabilità “,rivistadeiSaMu2001(42)eJean-michel croelsnellasuaoperagiàcitata)sem-bra inclineapensareche ilmedico richiestonondevericercare ilconsensodelpazientequaloravisiaunmedicorichiedente.

Questaanalisiciparedebbaesserericordatasenonsivoglionoaggiungeredegliostacolichecolpirannol’eserciziodellatelemedicinaedilsuosviluppo.

Ilproblemadelpazienteincoscienteverràesaminatodalprontosoccorsoese-condoilsuofunzionamentomaèprobabilechelagiurisprudenzasiriferiscainque-sticasialla«teoriadeiprotettorinaturali»cheautorizzal’espressionedelconsensoall’interventodaterzialpostodelmalatoincosciente.

Come può la Telemedicina rispettare e far rispettare il diritto al rispetto della vita privata (articolo 9 del Codice Civile ) (43), al segreto delle informazioni e alla dignità?

In caso di teleconsultazione, vista la distanza delmedico, gli scambi con ilpazienteavvengonospessoviainternetoviatelefono:dalleinformazionipiùge-neralisuidentità, indirizzo,professionealleinformazionipiùpersonalisullostatodisalute.

L’obbligodelsegretosullacartellamedica,benchésmaterializzata,rimaneas-soluto.

Laleggeinformaticaelibertàdel6gennaio1978,modificatadallaleggedel6agosto2004,definisceampiamenteidatiacaratterepersonale.

Idatideimalatisonoinformazioninominativeesensibili.Laleggeliclassificaenefornisceunadefinizione:dirittoallalealtàdellarac-

colta,dirittoallasicurezzadeisistemiinformatici,dirittoalrispettodellafinalitàdeitrattamenti,dirittoall’informazionesullapersonacheeffettualaraccoltaesuimotividiquest’ultima,dirittodirettifica,dirittodiopporsi,dirittod’accesso,solopercitareipiùconosciuti.

Laraccoltaoiltrattamentodeidatirelativiallasalutesonosottopostialprincipiodeldivietodieccezioni:– trattamentinecessariaifinidellamedicinapreventiva.– trattamentinecessariaifinididiagnosimediche.– trattamentinecessariall’organizzazionedicure,gestionedeiservizisanitari.

«Questitrattamenti,essendopraticatidaunmembrodiunaprofessionesani-tariaodaun’altrapersonaobbligataafarloperlesuefunzioni,vièl’obbligodelsegretoprofessionaleilqualeè,infatti,inquadratopenalmente»(articolo35dellaleggedel6gennaio1978).

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Ilpazientedisponedeldirittodirettifica,spessofittizioacausadellasuaincom-petenzatecnica,deldirittodiopporsiall’utilizzodeidatiedeldirittoalladimentican-zaspessoriportatodopoildecessodelpaziente.

Ilpazientedisponeanchedeldirittoall’informazionepreliminare(leggedel1°luglio1994)(44),deldirittodicuriositàchepotràessereutilenell’ambitodellate-lemedicinaalfinediprovare,eventualmente,lacolpadelmedicoadistanza,edildirittod’accessoche,conlaleggedel4marzo2002,èildirittodiaccessodirettoallacartellamedica.

Inoltre,convienesottolinearechelaconservazionedeidatisanitarièinquadratadadisposizionigeneralidiprotezione,maanchedadisposizionispeciali relativeallasalute.

IlconsensodichiconservaidativienedatosolodopoilpareredellaCommis-sioneNazionaleInformaticaeLibertà(CNIL).

Inmateriaditeleconsultazionesaràsoprattutto il dirittoallaprotezionedelleinformazioniasollevaredeiproblemi.

potràinfattirivelarsiindispensabileperilmedicodistante,chiamatoaprenderedelledecisioni,otteneredelleinformazionisulpassatomedicodelpaziente:imma-gini,refertidiesami,patologiemaanchesullavitaprivata:viaggi,luogodilavoro,sessualità...tali informazionisonodestinateacircolareed il rischioèsoprattuttochevenganointercettatesullareteinternet.Larealizzazionediretiprotetteèdun-quefondamentale.

Bisognanotareatalpropositocheilgiudicefrancesedimostrasull’argomentounveropragmatismoecheilpazientedisponediunarsenaleditestipergarantireisuoidiritti:articolo226-16esuccessividelCodicepenaleenaturalmentegliarticoli1382e1383delCodiceCivile.

LaCommissioneNazionaledell’InformaticaedelleLibertà(CNIL)consente ilfollow-upeassicural’informazionesuidispositivitecnici,attribuendounmarchiodigaranziaaicodicidideontologiaedicomportamento.

Essaoccupaunruoloregolatore,soprattuttoconl’obbligodi«anonimizzazio-ne»deifileduranteitrasferimentidiinformazioni,suiqualiesercitaunparticolarecontrollo.

Laleggenonprevedealcunprovvedimentoperlatelemedicinaepiùprecisa-menteperlateleconsultazione.

pertantoinqueicasivièunamaggioreesposizioneairischididivulgazionenel-lamisuraincui,oltreairischidicaptazioneprecedentementeesposti,ilcontenutodellacartellamedicapuòessereconosciutoinformatotaleoparzialedaterzi.

GliorientamentidelpianoOspedaliero2012 (45) tendonoa«l’accelerazionedellamessainoperadeisistemidi informazioneospedalieri»esottolineanochesaràpostaparticolareattenzioneaiprogettiditelemedicinaaventicomeobiettivol’utilizzodirisorsemediche:talepianodovrà,secondolasuasistemazione,tenercontodegliobblighidelsegretomedico.

ricordiamo,inoltre,cheilCNOMponealcuniprincipicomeildivietodiannun-ciareattraversolatelecomunicazioneunadiagnosicheimplicalaprognosivitaleoildivietodiricorrereallatelemedicinanelcasoincuiilpaziente,coscienteelibero,rifiutidiricorrervi.

Si puònotarenella cronistoria dellatelemedicina recenteuna certapropen-sionedel legislatoreadaccelerare ilmovimentocon lamoltiplicazionedei testi;

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sarebbeauspicabilechetalepremuranellegiferarenonfossemotivatasolamentedainteressieconomici,inquantolatelemedicinapuògarantireimportantirispar-miper laprevidenzaSociale, inparticolarenel follow-upenelmonitoraggiodeimalaticroniciedellepersoneanziane,maanchesuisoggetticheciinteressano,certamentepiùlimitati,nellamisuraincuiessaconsenteunarispostachemegliosiadattaaibisognireali.

I.3. Gli obblighi del medico

La responsabilità del «dispositivo medico»

IlCNOM,all’internodelsuolibrobiancoprecedentementeevocato,ricordalasottomissionedellatelemedicinaalleregolecomunidelladeontologiamedica.

Insistesull’importanzadellapredisposizionedeiprotocollidigestionedeltratta-mentoefissaleresponsabilitàdegliintervenienti.

perquantoriguardagliinterventimedici,èsicurocheleapplicazionidellatele-medicinadevonoattenersiagliobblighiprofessionaliedeontologicitradizionalideimedici(«Laresponsabilitàdelmedicoelatelemedicinadidomani»B.hue(46)).

Inprimoluogovaevocatoilproblemadeimezzitecnici.Lapraticadellatelemedicinanecessitaineffettidell’utilizzodistrumentitecno-

logicicheveicolinoleinformazioni:messaadisposizionedellacartellamedicadelpazienteattraversointernetoqualsiasialtromezzodicomunicazione,videoconfe-renza,telefono(«responsabilitàdelmedicoeinternet»(47)).

Inquestomodo lateleconsultazionepermettedistabilireunadiagnosiattra-versounprocedimentotecnico.Inciòpuòesserericollegataall’articoloL5211-1delCodicedellaSanitàpubblica,ilqualeprecisache:«siintendecondispositivomedicoqualsiasistrumento,apparecchio,attrezzatura,materia,prodotto,fattaec-cezioneperiprodottidiorigineumana,oaltroarticoloutilizzatosolooinassocia-zione,compresigliaccessorieisoftware,destinatiadessereutilizzatiperl’uomoconfinimedicielacuiazioneprincipalenonsiaottenutaconmezzifarmacologicioimmunologici,néattraversometabolismomailcuifunzionamentopossaessereassistitodatalimezzi».

Lagiurisprudenzafranceseimponeallestruttureedaimedicilaresponsabilitàdel«dispositivomedico»,valeadiredeglistrumentiutilizzaticonsiderati«strumentididiagnosi,diprevenzione,dicontrolloeditrattamento».

LaCortediCassazione,inunasentenzadel9novembre1999,hastabilitoche«ilcontrattotrapazienteemedicoaffidaaquest’ultimo,senzapregiudiziodelsuoricorsoingaranzia,unobbligodisicurezzadirisultatoperquantoriguardaimate-rialiutilizzatipereffettuareuninterventomedicodiindagineodicure»(49).

Inquestoambito,sitrattadiunveroeproprioobbligodirisultatochepesasulmedico,anch’eglisottopostoadun’esigenzadiconformitàedidichiarazionedegliincidentiodelrischiodiincidenti.

ComescriveJean-michel croels:«Ilmedicosembraobbligatoalrisultatoso-prattuttovistalanonpericolositàdelmaterialecheutilizzaealmezzovistol’inter-ventomedicocherealizzagrazieadesso».

Sulpianotecnico,alfinedi renderesicurigliscambi,sonostatecreatedelle

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piattaformeregionaliditelesanità.Essesarannoobbligatorieapartiredal2010perfavorirelacoerenza,l’omogeneitàel’interoperabilitàdeivarisistemiregionalidiin-formazionesanitaria,attraversolarealizzazionediunainfrastruttura«middleware»perlagestionesicurizzatadeiflussi.

IlserveraNtarES,conformealleregoleedaglistandardinvigore,assicura:– lamessainsicurezzaelatracciabilitàdeglie-flussimedici,– un’interfacciasemplificataperl’interconnessionedegliattorisanitari,– unasolapasserellaversolecartellemedichecondivise.

I«terzitecnologici»,ovveroicostruttori,venditoridistrumenti,creatoridisof-tware,fornitoridiaccessiinternet,operatoridelletelecomunicazionisonorespon-sabilisolamentedelleprestazionivenduteaipropriclienti.

La loroqualificadispecialistie lacomplessitàdellamateriarafforzanoperò iloroobblighineiconfrontideiclienti.

Sarannoingeneraleoggettodiun’azionediricorsodapartedeimediciperse-guitidaipazienti,inparticolaresullabasedellaresponsabilitàdeiprodottidifettosi.

Sinotaperciòcheilcontenutodeicontratticheleganoi«terzitecnologici»almedicooallastrutturachedàlavoroalmedicodiventafondamentale.

perquantoconcernegli operatori di telecomunicazioni autorizzati a sfruttareunareteapertaditelecomunicazionichepermettediinoltrareidati,essisonote-nutiarispettarelecondizionidisicurezzadefiniteall’internodiuncapitolatod’oneririguardononsolo«lecondizionidipermanenza,diqualitàedidisponibilitàdellereti»,maanche le condizioni di confidenzialità e di neutralità deimessaggi tra-smessiedelleinformazioniinerentilecomunicazioni.

Inmancanzadelrispettodelcapitolatod’oneriedellesuecondizioni,l’autorizzazio-neadusufruiredellaretepuòesseresospesaosoppressadalMinisterodellaSanità.

Idecretiapplicatividellaleggedel21luglio2009dovrebbero,inconformitàconleraccomandazionidelCNOM,definireleclausoletipodelprotocollo:inparticolaredatitecnicieresponsabilità.

L’infrastrutturadellatelecomunicazionedeveesseremessainsicurezzaeresastabile.

Ildecretodel4gennaio2006(50)haprecisatolecondizionidihostingdeidatisanitari,prevedendoilprincipiodelconsensodeglihost(cartellagiuridica,tecnicaeeconomica)perunaduratadi3anni.

Questotestoprevede,inoltre,chelaconservazionedelleinformazionirelativeallasalutedeipazientidebbaobbligatoriamentericorrereadunhostautorizzato,nelcasovengaesternalizzata(articolor1112-7delCSp(51)).

D’altrocanto, ilmedicodovràanchevigilareallaconservazionedegliscambi(archiviodellecomunicazionitelefoniche,ecc.)chepotràrivelarsiutileincasodicontroversia(«Dallasaluteelettronicaall’ospedalenumerico»(52)e«Leapplica-zionidellatelemedicina»(53)).

Corollario del diritto dei pazienti, il rispetto del segreto medicoLamaggiorpartedeidirittideipazientievocatiquisoprasimaterializzanocon

degliobblighiacaricodelmedico.Cosìavviene,adesempio,inunmodomoltochiaroperildirittoall’informazione

necessariaallaraccoltadelconsensoliberoeinformatodelpazientedicuilagiuri-sprudenzafranceseharovesciatol’oneredellaprova,comeespostoprima.

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allostessomodo ilmedicodevemantenere,a titolo legaleedeontologico, ilsegretomedico:– daunlato,l’articolo4delCodicediDeontologiaMedicadisponeche:«Ilsegreto

professionale,istituitonell’interessedeipazienti,siimponeadognimediconellecondizionistabilitedallalegge».

– dall’altrolato,l’articolo226-13delCodicepenale(54)dispone:«Larivelazionediun’informazioneacaratteresegretodaunapersonacheneèdepositaria,perilsuostatoolasuaprofessione,perlasuafunzioneoperunincaricotempora-neo,èpunibileconunannodicarceree15000eurodimulta».L’autorizzazionefornitadalpazientealmedicodidivulgaredelle informazioni

cheloconcernonohaunaportata«elastica»e,nelcasoincuiilpazienteabbiasu-bìtounpregiudizio,ilgiudicepotràperseguireilmedicoperviolazionedelsegretomedico,ancheadispettodell’autorizzazionedelpaziente.

Laleggedel4marzo2002,oltreall’insiemedelleprofessionimedicheepara-mediche,haestesol’obbligodelrispettodelsegretoprofessionaleaglihostdidatimedici.

riguardo l’obbligodi informare, l’articolo4delCodicediDeontologiamedicaricordache:«L’obbligodelsegreto,decretatonell’interessedelmalato,nonpuòessereoppostoaquest’ultimoquando ladeterminazionedei suoidiritti dipendedalleinformazionirichieste».Ilmedicononpuòtenereamentenéladiagnosi,nélaprognosicopertedalsegretomedico.

Sièpostalaquestionedell’obbligodelsegretodelmedicorichiesto:nessunagiurisprudenzaglihaimpostochiaramentequestoobbligoeladottrinaèmoltodi-scretama,iprincipigeneralidideontologianonsembranopoteressereesclusiinmateriaditelemedicina.

Jean-michel croels,nellasuaoperagiàcitata,concludesull’argomentodicen-doche«Latelemedicinanonsconvolgeiconcettideldirittomedicoedeldirittocivile.Essacomplicasoltantoleazionichedovrannocondurrelepartidellatele-medicina».

L’obbligo di offrire delle cure

Nellamoltitudinedegliobblighi impostiaimedici, veneèunochemeritauninteresseparticolare,nellamisuraincuilasituazioned’urgenzarichiedeuntratta-mentoparticolare.

Lapossibilitàperunmedicodirifiutaredicurareunpazienteconosceineffettiduelimitichetrovanolaloropienaespressionenell’argomentocheciinteressa:– unlimitedeontologico:«Fattaeccezionepericasiurgentiequelliincuiman-

cherebbediumanità,unmedicoha ildirittodi rifiutare lesuecurepermotiviprofessionaliopersonali»e:«Qualsiasimedicositroviinpresenzadiunmalatoodiunferitoinpericoloovengainformatocheunmalatoounferitositrovainpericolodeveprestargliassistenzaoassicurarsichericevalecurenecessarie».

– aggravatodaunlimitepenalecontenutonell’articolo223-6delCodicepenalechepuniscel’omissionedisoccorso:«chiunquesiastengavolontariamentedalprestareadunapersonainpericolol’assistenzache,senzarischiperluioperterzi,potevaoffrirglipersonalmenteograzieadunsoccorso»(56).

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La responsabilità per danno degli operatori non sanitari

Inogniinterventod’urgenzaeinparticolareincasodisoccorsoinmontagna,ilpersonalenonsanitario,formatoomenoaiprimisoccorsi,puòdoverintervenire.

attraversolastudiodelsistemaSaMu,potremoriprenderelasituazionedegliaddettiausiliarialserviziopermanentediregolazioneMedica.

Nonappenaunmedico interviene,egli haautorità sull’esecutore, chiunqueeglisia.

Ilmedicohaineffetti«lamissionediorganizzare,dirigereecontrollarel’attività»durantetuttol’intervento,nonappenavieneconsideratoarischio,comeavvieneingeneralenegliinterventidisoccorso.

Checisibasisuiprovvedimentidell’articolo1384comma5,circalarespon-sabilitàdelcommittentedelfattodeisuoiaddettiosuiprovvedimentidelprimocommadellostessoarticoloiqualidecretanoche«sièresponsabilinonsolodeldannocagionatoconilpropriofatto,maanchediquellocagionatodalfattodellepersonedicuisideve rispondere», la responsabilitàdelmedicopotràdunqueesserericercata.

Infatti,benchéilcommittentesiesoneridimostrandochel’addettohaagitoaldifuoridellesuefunzioniesenzaautorizzazione,siritorneràaiprovvedimentidell’ar-ticolo1384primocommachecreanounapresunzionediresponsabilitàdelcom-mittente.

Laresponsabilitàèpesantenellamisuraincui,inquestosistemaincuileinfor-mazionidinaturamedicadevonocircolaremoltorapidamente,ilmedicoassumelaresponsabilitànonsolodell’analisidellasituazione,maanchedellaqualitàdelleinformazionitrasmesse.

L’obbligo di assicurazione

Ildirittofranceseèun«granconsumatore»diobbligodiassicurazioneinognimateria.

Imedicinonnesonoesclusieirelativicostinesonounaconseguenza.L’articoloL1142-2delCodicedellaSanitàpubblica(57)ribadiscel’obbligoperi

medicidigarantire,attraversounapolizzaassicurativaadeguata,lalororesponsa-bilitàcivileoamministrativa«suscettibilediesserecoinvoltaincasodidannisubitidaterziedovutialesioniallapersonanell’ambitodelleattivitàdiprevenzione,didiagnosiodicureeperiproduttori,glioperatorieifornitoridiprodottisanitari».

anchesecisipuòinterrogaresullareazionedell’assicuratore,pusillanimeperprincipio,riguardolosviluppodegliattiditeleconsultazione,converràcomunquecontrollarechelapolizzasottoscrittadalmedicocomprendataleattività.

Il fattoche la leggedel luglio2009definisca latelemedicinaunattomedicodovrebbeporrefinealledifficoltàdiuneventualeinterpretazione.

D’altrocanto,bisognaricordarechel’ONIaM,dicuisonostateprecedentemen-teevocatelemissioni,haanchelafunzionedisostituirsiallecompagnieassicura-tivechevengonomenoincasodisilenzioodirifiutodigaranziaediindennizzo.

L’ONIaM,lecuicommissionihannounafunzionediregolareinmodoamiche-voleediconciliare,dannounpareresullecircostanze,lecause,lanaturael’esten-

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sionedeidanni.taleparerepuòeventualmenteindividuareunresponsabilechedovràprovvedereall’indennizzodellavittima.

Creatosoprattuttoperl’indennizzodellevittimediinfezioniiatrogeneonosoco-miali inassenzadicolpa,l’interventodell’ONIaMèinteressantenelcasodi inci-dentidimontagna,inquantopuòoccuparsidialcuniaspettidelrischioterapeuticoquandoc’èunincidentemedico(episodioimprevistocheprovocaundannoacci-dentaleconunlegamedicausalitàcertoconl’interventomedicomalacuirealizza-zioneèindipendentedaqualsiasicolpastabilita)

talepossibilitàpotrebbediminuire forseannullare il pesodelleconseguenzedella responsabilità delmedico, soprattutto quando vi è l’intervento di terzi nonsanitarinellacatenadeisoccorsi.

Laleggehaprevistounsistemaflessibilenellamisuraincuil’ONIaMpuòassu-meresolounapartedell’indennizzo.

Bisogna, infine,precisareche ilsistemaONIaM,fondatosullasolidarietàna-zionale,èsussidiario:nonsostituisce l’interventodelgiudice,né lapossibilitàdiunaccordoamichevolecongliassicuratori.Sioccupaanchedellecontroversienelsettorepubblicooliberale.

Inconclusione,perquantoconcernelaresponsabilitàdelmedicoteleconsultatosipossonoevocaregliultimiprovvedimentilegislativi:oltreaidecretiattuatividellaleggedel21 luglio2009attesinel corsodel2010, conviene ricordareche il 16novembre2009isenatorifrancesihannovotatoiprovvedimenticheconsentonodi facilitare la remunerazionedegli interventi ditelemedicinanella leggedel 24dicembre2009perilfinanziamentodellaprevidenzaSocialeperil2010(modificadell’articoloL162-3delcodicedellaprevidenzaSociale(55)):…eseilriconosci-mentopassasseconildenaro?

II. Dalla teoria alla pratica

Malgradolaprofusioneditesti,permaneun’ambiguitàdachiarire:ladefinizionestessadiurgenza.

LaprofessoressageneVièVe Barrierforniscequestadefinizione:«Laprimaam-biguitàèlegataalfattochelaparolaurgenzapuòindicareladomandaelarispo-sta.per il fruitoreecongiunti,essapuòessereassociataallarotturadiunordinenelcorsodellasuavita;ciòcheèimprevistotendeadiventareurgente:nonvoglioaspettare.perilmedico,ilconcettodiurgenzarisiedeinvecenonsull’ideadirotturabensìdiscadenzaconunaprognosivitaleabrevetermine:nonpuòaspettare»(58).

Lacircolare195del16aprile2003(59)proponeunatipologiadeibisogninelleurgenze:– Ilbisognodicureimmediatecheimplicanolaprognosivitalee/ofunzionalee

cheesige l’intervento di unmedico formato per il pronto soccorso, qualsiasisianoilluogoelecircostanze.

– Ilbisognodicureurgenticherichiedonolamobilitazioneimmediata(½ora)diunmedicoconlecompetenzeeimezziperintervenire.

– Ilbisognodiconsultazioneurgentecherichiedeintempiabbastanzarapidimanonimmediatilapresenzadiunmedico.

– Larichiestadiconsigli.

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Questotestoèripresodall’articoloL254-1(60)delCodicedell’azionefamiliareedellefamiglie:vengonoconsideratiurgenti«lecurelacuimancanzametterebbeingiocolaprognosivitaleopotrebbecondurreadunaalterazionegraveepermanen-tedellostatodisalutedellapersonaodiunbambinochedevenascere».

L’interagestionedell’urgenzarisiededunquenell’analisidegliimperativialfineditrovareunequilibrio.

Ilmedicodovrà inoltreprendere inconsiderazione lasituazioned’urgenzadiconfortoqualorailpazienteamplifichiisintomialfinediotteneredellecurechenonnegiustificanol’urgenza.

Laresponsabilità«preliminare»delmedicosaràdunquequalificarelasituazio-neperquantoconcernelasuaurgenza.Dovràconvincereiltelepazientee/oilsuoentouragecircalapertinenzadellasuaanalisi.

II.1. Un’esperienza francese dell’urgenza

InFranciaesistefindaoraun’organizzazionedigestionedelleurgenzemedi-checheintervienenellesituazionicheciinteressano:sitrattadelServizio di Aiuto Medico d’Urgenza (SAMU)cheoperageneralmenteincollaborazioneconi Servizi Incendio e Soccorso (SIS) (Organizzazione del soccorso a persona Referenziale comune del 25 giugno 2008(61)).

L’attivitàditalientisibasasulprincipiodidistinzionetralemissionidisoccorsoequellelegateall’urgenzamedica.

Laprimaleggestrutturalesull’urgenzamedicarisaleal6gennaio1986(62)esitraduceogginegliarticoliL6311-1esuccessivier6311-1esuccessividelCodicedellaSanitàpubblica.

Questitestirispondonoadunanecessità:ottimizzare l’efficacia dei mezzi al fine di coniugare urgenza e soccorso attraverso l’analisi delle situazionideterminatedallacontinuitàdellecure,dalprontosoccorsoodall’urgenzamedica:– coerenzadelleorganizzazioniterritoriali,– gradazionedellagestionedeltrattamento:tipologiadellepatologie,– remunerazionedegliinterventi(finanziamento).

Bisognaperciòdistinguere ilsoccorsoapersona, ilprontosoccorsoe l’aiutomedicod’urgenza:

Il soccorso a personaconsistenelgarantire lamessa insicurezzadelleper-sone,praticare leazionidiprontosoccorso inéquipe,ottenere l’inviodi rinforzi,evacuareilpaziente.QuestoservizioèriservatoalSIS.

Il pronto soccorsoèdefinitodallacircolaredel18settembre1992,ripresadallacircolaredel29marzo2004(63).Sitrattadell’«azionedisoccorritoricheoperanoinéquipeedhannol’obiettivodioccuparsisubitodeimalorivitaliodipraticaresubi-toigestidiprontosoccorso.Essoègarantitodaoperatoriformatiedequipaggiati.Ilsuointeresserisiedenelsuocarattereriflesso.DeveesseredistintodalleazionichecompetonoalleSMur,aimedicigenerici,agliautistidiambulanzeprivatesenonaddiritturaalsempliceconsiglio».

L’aiuto medico d’urgenza è definito dall’articolo L6311-1 del Codice di Sa-nitàpubblica.Esso«hacomeobiettivo, in relazionecon i dispositivi comunaliedipartimentalidell’organizzazionedeisoccorsi,diassicurareaimalati, feritio

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partorienti,inqualsiasiluogoessisitrovino,lecured’urgenzaappropriateallorostato».

Grazieallaleggestessa,l’organizzazionedelsoccorsoedell’urgenzainFran-ciapuòfareappelloadunagrandevarietàdiattori.

InFranciavièperòunagrandedisparitàtraleregioni,idipartimenti,icomuni.L’obiettivodellacommissionecreatanelnovembre2007eradi«porrelavittima,ilcittadino,ilpaziente,ilfruitoreelapersonaalcentrodeldispositivo»cherimaneessenzialmenteunserviziopubblico,nonostanteilricorsoadeimezziprivatinonsiaescluso(«aiutomedicod’urgenzaesuaregolazione»C.Blanchard(64)).

unodeipunticentralidel lavorodiquestacommissioneeradistabilire«unamigliorecoordinazionedeiservizipubbliciperassicuraresull’interoterritorionazio-nalelamigliorrispostaelapiùrapidaincasodiurgenzaodidifficoltà»maanche«l’iscrizionedell’evoluzioneattualee futuradellacatenadeisoccorsiedell’aiutomedicourgenteinunapraticadivalutazioneediqualità,creandodeicentridipilo-taggionazionalielocalicheconsentonodiadattarloasecondadeidatiscientificiedell’evoluzionedelletecnologie».

QuestacatenadisoccorsiediaiutomedicofunzionainFranciasecondoise-guentiprincipi:– partecipazionedeivigilidel fuocoaiprimisoccorsi (coperturadiprossimitàe

garanziadiefficacia),– controllomedicodellechiamatadapartediunmedico(chiamatomedicorego-

latore)checontribuisceatranquillizzarechichiamaedagarantireun’adegua-tezzatraladomandaelarispostamedica,

– lamedicalizzazioneelarianimazionepreospedalierainurgenzadeipazientiognivoltasianecessarioagarantirelamigliorqualitàdellagestionedeitrattamenti.Il prefetto del dipartimento è il direttore delle operazioni di soccorso in ogni

circostanza.IldispositivoèregolatodalCodicedellaSanitàpubblicaedalCodiceGenerale

degliEntiterritoriali:– LemissionidellaSicurezzaCivilesonoassicurate«principalmentedaiVigilidel

fuocoprofessionistievolontarideiservizidiincendioedisoccorsoedalperso-naledeiservizidelloStatoedaimilitaridelleunitàcoinvolteatitolopermanen-te»(leggedel13/08/2004).

– Ilserviziopubblicoospedaliero«concorrecongiuntamenteaimediciedaglialtrioperatorisanitari,personeeservizicoinvolti,all’aiutomedicod’urgenza»(CSpL6112-1)(65).Le missioni del SDISconcernentiilnostroargomentosonoleseguenti:

- Soccorsod’urgenzaallepersonevittimediincidenti,sinistriocatastrofieloroevacuazione.

– Collaborazioneallemissionidisoccorsod’urgenza(serviziosanitarioedisoc-corsomedico).

– Soccorsoapersonaeprontosoccorsocomequisopradefinito.Nel soccorso inmontagnabisognanotare che lamedicalizzazione in loco è

unaspecificitàfrancese:invecedievacuareilferito,sitrasportailserviziodicureilpiùvicinopossibilealferitograve,edunmedicodelprontosoccorsoaccompagnaisoccorritori.Si trattadiunatecnica iniziatadalSaMudell’Isèrechecontinuaasvilupparsi.

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Il finanziamentodellemissionideiSDISègarantitoprincipalmentedagli entilocali.

I SAMUcomprendonouncentrodiricezioneedicontrollodellechiamate(«Lagestionedeltrattamentodell’urgenzamedica»B.aPPolis(66)).

assicuranoilcontrollomedicodellesituazionid’urgenza.perraggiungereque-stoobiettivo:– assicuranounascoltomedicopermanente,– determinanolarispostachemegliosiadattaaltipodichiamata,– siassicuranodelladisponibilitàdeimezzidiricoveropubblicioprivatiaseconda

dellostatodelpaziente,– organizzanoeventualmenteiltrasporto,– badanoall’ammissionedelpazienteinunastrutturaadatta.

LemissionideiSaMusonoacaricoprincipalmentedell’assicurazioneMalattia.Èpossibilericorrerealtrasportoprivatoedamedicie/oparamediciliberali.VasottolineatochesoloilSaMupuòautorizzareecoordinaregliinterventidelle

SMur(StrutturaMobilediurgenzaedirianimazione).unacircolaredel13febbraio2007(67)ricorda:

– chel’organizzazionedellagestionedeltrattamentodelleurgenzepersegueuntriploobiettivodiprossimità,disicurezzaedimiglioramentodellaqualitàdellecure,

– tendeagarantirelasicurezzaelacontinuitàdellecure,graziealricorsoper-manenteaprofessionistieadunapiattaformatecnicaperformanteeadattaaibisognidelpaziente,

– iscrivere il dispositivo creato in un processo dimiglioramento continuo dellaqualitàdellecureedellapoliticaglobaledigestionedeirischiall’internodellestrutturesanitarie.

ISaMuhannodegliobblighiregolamentari:– Devonocomprendereunnumerosufficientedimediciaffinchéalmenounodi

essisiapresenteinpermanenza;ilnumerodeveadattarsiallaquantitàdichia-matericevutedalSaMu.

– Devono,inoltre,poterrisponderealleurgenzespecifiche(psichiatria,pediatria...).Senzascenderemaggiormenteneldettagliodellaregolamentazionedelleur-

genze,unaserieditestiprevedeinmodoprecisoilfunzionamentodeiSaMu,inparticolareilconcettoditerritori,avalle/amonte,circuiti...

LaregolazionemedicadelSaMusiprefiggel’obiettivodifornireunarispostamedicachesiadattiallachiamatadiqualsiasipersonaindifficoltà.

Leurgenzeseguonounaclassificazionespecifica:– r1:urgenzavitalepatenteolatentecherichiedel’inviodiunmezzodiriani-

mazione.– r2:urgenzasenzarischiovitale.– r3:ricorsoacurecontinue.– r4:consigliomedicooprescrizionetelefonica.

Visonotrenumeriadisposizionedellapersonaindifficoltà:il15,il18,il112.Sonointerconnessiinmodoinformaticoeradiotelefonico.ISaMuutilizzanounareteradionumericacomuneantarès,unrepertoriooperativodirisorsecherispon-deaunrigidocapitolatod’oneri.

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Laleggefrancesesièpreoccupatadiprecisare(articoloL6112-5delCSp)(68)che tale interconnessioneconsente«nel rispettodelsegretomedico, ipassaggireciprocidichiamateesepossibile,laconferenzatelefonica...»

Ilcontrollomedicodellachiamatadiunapersonaindifficoltàmiraadeterminareeavviarenelminor tempopossibile larispostamedicachemegliosiadattaallasituazionedescrittadachichiama.

Lagestionedellachiamataèfondamentale.Deveconsentirediidentificare:– lalocalizzazioneel’identificazionedichichiama,– lanaturadellachiamata,– lalocalizzazionedeimezzidisponibiliperintervenire,– ilcontrollodegliinterventiincorso,– idatioperativi.

procedurespecifichepermettonodirispettareiprincipidiogniattivitàmedicae,inparticolare,lacontinuitàdellecureedilsegretomedico.Incasodiurgenzavitale,l’impegnodimezzipuòprecederelaregolazionemedica.

L’ascoltomedicopermanentepermettedideterminareediavviarenelminortempopossibilelarispostachemegliosiadattaallanaturadellechiamate.

L’organizzazionedellaregolazionemedicasifondasuunastrettacollaborazio-netrailmedicoregolatoreegliaddettiausiliariinsedepermanentedellaregolazio-nemedicasuiqualiilmedicoregolatoreesercitaun’autoritàfunzionale.

Laregolazionemedicaèsistematicaqualunqueessosiailluogoincuisitrovalapersonaequalunqueessosial’approccioinizialedellachiamata.

Laregolazionemedicadiunapersonaindifficoltàdeveessereottimaleneiterminidicontattoconilmedicoregolatoreenellaqualitàdelleinformazionitrasmesse.Essasibasasuprocedurerigorosechebeneficianodeiprogressitecnologicicontinui(NtIC).

Illegislatorefrancese,inparticolarenelleleggedel21luglio2009haprivilegiatoatalpuntol’associazionedellaregolazionedelleurgenzeedellacontinuitàdellecuredadisporreunnuovoarticoloL6314-1delCSp(69):

«Laregolazionetelefonicadelleattivitàdicontinuitàdellecureediaiutomedicourgenteèaccessibilesull’interoterritorioconunnumerotelefoniconazionale.talenumeropuòassociare,perlechiamateriguardantilacontinuitàdellecure,inumeridelleassociazionidicontinuitàdellecurechedispongonodipiattaformedichiama-teinterconnesseconunnumeronazionale».

L’applicazionediquestadisposizioneponeperòunproblemainquantoil15eil18continuanoaconvivereeil112,numeroeuropeoperlechiamated’urgenza,nonèancoraoperativo.

Ci occuperemopiùavanti dell’interesseper le urgenzedi aggiungersi adunsistemagiàrodatoesicuro.

Èdunqueilmedicoregolatoreacoordinarelagestionemedicadeltrattamento.Eglièilpernodelleazionimediched’urgenza.

La regolazione medica è un atto medicochepoggiasuunsingolocolloquiotramedicoepazienteounapersonadell’ambientedellapersonaindifficoltà.Esistedunqueunlegameconlaresponsabilitàgeneralemedicapercolpa.

Ilmedicoregolatoredevestimareilgradodigravitàrealeopotenziale,valutareilcontesto,lostatoeditempidiintervento.

tuttavia,ilconsigliomedicotelefonicofornitoachichiama(pazienteoterzi)nonsisostituiscealconsultomedico,qualorafossenecessario.

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Latappapiùrapidadellarispostaèlarispostadelprontosoccorso:accedereallavittima,proteggerla,prevenirel’aggravarsidelsuostatoeassicurarsidellasuaevacuazione.poisiprocedeadunbilancioaventecomescopoladefinizionedellagestionedel trattamento.Vienetrasmessoperradioopertelefonoedèsempreregistrato.Questobilanciocomprendeleinformazioniraccolteinlocoeladescri-zionedelleazionieffettuate:– motivodelricorso,lamenteledellavittimaecircostanzedell’intervento,– elementifisiologiciraccolti,– descrizioneevalutazionedell’intensitàdeldolore,– lesionitraumaticheconstatate,– precedentietrattamentiincorso,– azioniintraprese.

terzepersonesonotenuteadintervenireed,inparticolare,gliimpiegatiausi-liaridiregolazionemedicaditurno,assicuranolaricezioneelosmistamentodellechiamatechearrivanoalcentralinodeiSaMu,masempresotto laresponsabili-tàdeimediciregolatori.tali impiegaticollaboranoattivamenteallarispostaedalfollow-updegliaffaritrattatiinquantoilmedicoregolatoreèmessoalcorrentedelfollow-upanchedopoilpassaggioadunaltroreparto.

Degliinfermierioperantineiservizidisoccorsopossonointervenirenell’ambitodell’aiutomedicod’urgenza,maillorointerventononsisostituisceaquellodeime-dici.Esercitanonell’ambitodelCSpesottol’autoritàdelprimariooeventualmentedelmedicoprescrittore.

IlCodiceGeneraledegliEntiterritorialiautorizza incasodiurgenza inopinata(prognosivitaleimplicata)adecidereleazionidapraticareinattesadell’interventodelmedico.

possonocompiereazioniconservativedellequalidovrannorendereconto.agisconosemprenelquadrodiprotocollidicurepreesistenticherispettanole

buonepraticheeleinformazioniscientificheaggiornate.Nell’ambito dell’aiutoMedico urgente imedici esterni possono intervenire in

variomodo:– imedicicorrispondentidelSaMu,soprattuttonellezoneisolate,nell’ambitodi

uncontrattoconlastrutturasanitariasededelSaMu.Devonoaverricevutounaformazionesullamedicinad’urgenza.Hannolastatutodicollaboratorioccasio-nalidelserviziopubblico,

– imedicideiservizisanitariedelsoccorsomedicodeiVigilidelfuoco,– SMur(StruttureMobilid’urgenzaedirianimazione),– in caso di presenza fortuita di un medico sul luogo dell’intervento, il medico regolatore

conserva la totale responsabilità ed il coordinamento della gestione del trattamento.LeattivitàdeiSaMudannovitaadellepratichediqualità.Gli interventideiSISsonofinanziatiprincipalmentedaglientiterritoriali;quelli

delSaMudall’assicurazionedimalattia.L’interoperabilitàdiSISeSaMuèassicuratadalprogrammainformaticoaN-

tarES.CitiamoilsistemaSaMuinquantodegliesperimentisonoattualmenteincorso

nellezonedimontagnainrelazioneconlasituazioneesistente.Vaprecisato che tutte le associazioni suscettibili di risponderealle chiamate

d’urgenza,compreseleassociazionideimediciliberali,devono,perlalegislazione

152

francese(articolor6315-3)(70),firmareunaconvenzioneconiserviziospedalierid’urgenza:«L’accessoalmedicopermanenteèoggettodiuna regolazionepre-ventiva,organizzatadalServiziodiaiutoMedicod’urgenza(«Medicoregolatoreliberale»(71)).

tuttavia,l’accessoalmedicopermanentepuòugualmenteesseregarantitodaicentridichiamatedelleassociazionidipermanenzadellecure,qualoraquestisia-nointerconnessiconilServiziodiaiutoMedicod’urgenza.Lemodalitàdiintercon-nessionesonodefinitedallaconvenzioneconclusatralastrutturaospedalieraincuièsituatoilSaMuel’associazionedipermanenzadellecure».

taleconvenzioneèapprovatadalprefetto.Consideratalaresponsabilitàdelmedicoregolatore,laconvenzionedovrebbe

permettereditrasferireirischiversoeglistessoequindi,versolastrutturaospeda-lieradacuidipendeilSaMuinteressatoedunqueversoloStato.

unaattenuazionediquestoprincipioèstataapportatadaunasentenzadelCon-sigliodiStato(72)del20dicembre2006chehagiudicatocheunmedicoliberalemessoadisposizionedaun’associazionedimediciinqualitàdimedicoregolatoredelSaMudovevaassumerelaresponsabilitàdeldecessodiunpazienteinseguitoadunerrorecommessonellacodificazionedellachiamataechediconseguenza,l’associazionedovevaassicurarel’ospedaledallecondannefatte.

appareinteressanteriprenderel’analisidelCommissariodelGoverno,oggire-latorepubblico,per il quale:«Levittimedidanni causati dal funzionamentodelcentrodiregolazionedevonosemprevedersiriconoscerelapossibilitàdicercarelaresponsabilitàdell’ospedaledifronteallagiurisdizioneamministrativa,nelcasositrattidiunastrutturapubblica.pocoimportaseildannoèstatooriginatodaunacolpadelmedicoliberale,delmedicoospedalierooancoradiunmembrodelper-sonaletecnico».

talegiurisprudenzaèincontrastoconquelledellaCortediCassazione(Ca-meraCriminale2dicembre2003)(73)chehagiudicatocheunmedicoregola-toreèunagentepubblicoechenonèperseguibileperlecolpeinscindibilidallesuefunzioni.

LaLeggedel21 luglio2009,nell’articoloL6314-2,hamessofinealdibattitogiurisprudenzialeafavoredell’analisidellaCortediCassazionepoichéiltestosta-bilisceche:«L’attività del medico liberale che assicura il controllo delle chiamate all’interno del SAMU di una struttura sanitaria pubblica è coperto dal regime di responsabilità amministrativa, che viene applicato agli operatori di tale struttura.

Lo stesso regime si applica nel caso in cui, dopo esplicito accordo della struttu-ra pubblica in causa, il medico liberale assicura il controllo delle chiamate dal suo studio o da casa sua.

Qualsiasi clausola che esuli dai principi qui esposti è nulla».Illegislatorehavolutoattribuireun’importanzaparticolareatalescelta,fornen-

dogliilcaratterediordinepubblico.Questoarticolo (L6314-2), destinatoa favorire la collaborazione tra i settori

pubblicieprivati,rassicuraipromotorideidiversisistemicherispondonoallesitua-zionid’urgenza,soprattuttoinmontagnavistochesonopartnerdeiSaMulocali.

Negliospedalipubblici,generalmenteasupportodeiSaMu, ilpazienteavràdunque lagaranziadi trovarsidi fronteadellestrutturesolideerispondentiagliobblighideiservizipubblici:

153

– uguaglianza(CSpL711-4)(74).– Continuità:dell’accoglienzaedell’offertadicure.– adattabilità:armonizzazioneerazionalizzazionedell’offertadicure.

L’alternativapubblico/privatoimplicheràsoltantodellecompetenzegiurisdizio-nalidiverse:tribunalicivilioamministrativi.

II.2. I progetti specifici alla Montagna

Daqualcheannosiassisteallanascitaditentativi interessanti,generalmentesostenutidamontanari/mediciomedici/montanari,cheoperanoincollaborazioneesottolaguidadeiSaMu.

un’associazione,creatanel2005«pHarEFuGE»(75)hacomeobiettivosociale:« fornire ai rifugi di montagna una farmacia di soccorso d’urgenza regolarmente

rifornita, dispensare consigli medici 24 ore su 24 ed offrire ai custodi dei rifugi una formazione sulle azioni di primo soccorso. Essa lavora alla concezione, messa in opera e realizzazione di ricerche e di studi epidemiologici».

L’associazione è stata creata da un medico ed un infermiere del SaMu diChambery,iqualipartecipanoattivamenteall’azionediquestastruttura.

Ognicustodedirifugioriceveunaformazionechegliconsentedirealizzarenelmigliormodopossibilemedicazioni, iniezionisotto-cutaneeedi farepervenirealmedicounbilanciomedicocircostanziato.

L’associazioneconfezionaunafarmaciatipo«scatoladegliattrezzi»resistenteall’acqua,condeimedicinaliacquistati inunlaboratoriofarmaceuticoecreaunarubricaconledatediscadenzadiognimedicinale.Hal’incaricodifarpervenirelafarmaciaalrifugio.Ilcostodiogniequipaggiamentoèdicirca400euro.

Ognicustodedirifugioformatoeequipaggiatodiventauninterlocutoreprivile-giato.Gliègarantitouncontattodirettoconil15(SaMu).

Ognirifugioequipaggiatoèrepertoriato.Ilmedicoregolatoredisponedifotoedell’elencodelcontenutodellafarmacia.puòdunqueprescrivereunmedicinaleefareseguirealcustodeungestoterapeutico.Qualsiasioperatoresanitariopresen-teinrifugiopuòaccedereallafarmacia.

IlConsiglioGeneraledeldipartimentodell’ariège,interessatodalprogetto,hadotatotuttiisuoirifugiinrelazioneconl’associazioneconlapartecipazioneindi-spensabiledelSaMudell’ariège.taleprogettoèsostenutoanchedall’aGrEpY,associazionedeicustodidirifugiodeldipartimento.

unodegliobiettivideglientilocalièdievitarel’inviodisoccorsiapiedioineli-cottero(dispendiosi)chesirivelanospessoeccessivi.

Ildipartimentodellealpi-Marittimehaequipaggiato11medicidimontagnaconunavaligettachiamatae-valigiachepermette lorodimettersi incontattoconglispecialistidelCentroOspedalierouniversitario(CHu)diNizzaedidiagnosticareleurgenze:questavaligettaèprovvistadiuncomputerportatiledotatodicarta3G,elettrocardiogramma,sfigmomanometro,ossimetropermisurare il tassodiossi-genonelsangue,spirometroperilcalcolodellecapacitàpolmonari,micro-bilanciobiologicoperanalisidelsangueistantaneeedunawebcampervideoconferenzeeteleconsultazioneconglispecialisti.

QuestaoperazioneèfinanziatadalConsigliogenerale(184000euro).rappre-

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sentaunprogresso tecnico importantechepotrebbeessereutilizzato in tutte lezoneisolateodidifficileaccesso.L’investimentoèirrisorioinrapportoalvantaggiomedicochenederiva.

L’Istituto di Formazione e di Ricerca nella Medicina di Montagna (Ifremmont)(76)svolgeanch’essoun’importanteattività.

ÈilDipartimentodimedicinaetraumatologiadimontagnadiChamonixall’ori-ginedelprogettoIfremmontedinparticolare,ildottoremmanuel cauchy,medicoeguidadialtamontagna,responsabiledelprogetto

Ilprogettotraeoriginedallaconstatazionechelamedicinadimontagnaassociadeisaper-farechenasconodall’unionediunascienzaediunambiente.Letecno-logieeicomportamentichedevonoadattarsiallecondizionimetereologiche,logi-sticheealterritorionell’ambitodell’interventomedico,sonoincontinuaevoluzione.

L’Ifremmontoperaper:– «Laconquistadisaper-farecheconsentedisviluppareunamaggiorpadronan-

zadegliinterventimedici,dinuovimetodiperassisterelepersoneisolateinluo-ghiostili(telediagnosichepermettel’assistenzamedicaadistanzapersecondaopinioneeteleconsultazione)»;

– «favorireattraversolateleformazionel’accessoallerisorseeallecapacitàdipe-riziaperl’apprendimentodinuovepraticheetecnicheperiprofessionistidellamontagna».Mal’Ifremmontperseguelasuaazioneaiutandogliindustrialiasvilupparenuo-

veapparecchiatureenuoviprodotti.L’Ifremmontsiècircondatodipartnermoltodiversi(OspedalediChamonix,uni-

versità,SaMu,CNrS,INSErM,Consiglioregionalerodano-alpi,ConsiglioGe-neraledell’altaSavoia,ScuolaNazionaledisciedialpinismo...)chegarantisconoalprogettounasicurezzascientificaefinanziaria.

parallelamenteaisuoiimpegninellaricerca,nellaformazioneenell’aiutoindu-striale,l’Ifremmonthacreatouncentrointernazionalediregolazioneeditelemedi-cinaavocazionemondiale,inquantol’ideafinaleèdifarbeneficiareipaesiinviadisviluppodell’esperienzafattainmontagna,nonsolopercercaredellesoluzioniperunamedicinaisolata,maancheperunamedicinadellecatastrofi.

un’operazionepilotaèstatacondottanel2007dall’Ifremmontchehaequipag-giato 3 rifugi delMonteBianco di un’antenna satellitare, un computer temprato(resistenteal freddoeagliurti)collegatograziealprogrammaRES@MUadunelettrocardiogramma,aduntensiometroeadunpulsossimetro.

adesempio,lepiastrinedell’elettrocardiogramma,presentinellavaligiaditele-medicina,sarannopostesultelepazientedalcustodedelrifugio,cheavràricevutounaformazionesulprimosoccorso,etrasmessedalsoftwareRES@MUaimedicidelSaMuchepotrannofareunadiagnosieprenderelemisurenecessarie(pianodisoccorso)proporzionateallasituazione.

ungrannumerodiassociazionidellostessotipooperanonellastessadirezionequasisempreincollaborazioneconilSaMu.Questacollaborazionepermette,ineffetti,di trasferire leresponsabilitàmedichealmedicoregolatoreedunquealloStato,soprattuttodopolaleggedel21/07/2009.

L’Ifremmontha,anche,orientatolasuaattivitàversolevittimedelMaldiMonta-gnaacuto(MaM)edhacreatounnumeroperleurgenzespecifico«SOSMaM»(77).

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Le patologie legate all’Alta Montagna

LapatologiapiùfrequentelegataallamontagnaelacuicausaèdaricercareesclusivamentenellavitainaltaquotaèilMaldiMontagnaacuto(MaM),causatodaundifettodiossigenazionedelcervello.

puòesseretrattatoconun’aspirina,mapuòanchenecessitaredell’interventod’urgenzadiunmedicoedell’utilizzodiunacameraiperbarica,nelcasodiunma-loreacuto.

tali patologie non hanno alcun trattamento giuridico particolare: rimangononell’orbitadeiprincipi francesidella responsabilitàmedicapercolpaedell’obbli-godeimezzidelmedico,laresponsabilitàdelpazientepartitoperun’escursione,senzaalcunapreoccupazioneperilcomportamentodelsuocorpo,puòridurreedaddiritturaannullarelaresponsabilitàdelmedicochiamatoadunateleconsultazio-nenell’urgenza.

Inteoria,ilserviziodellebuonepraticheprofessionalidellaaltaautoritàSani-taria (HaS)ha sviluppato, in vistadella creazionedella regolazionemedica, unimportantedocumentodi«Raccomandazioni»perlaprescrizionemedicamentosaviatelefono(teleprescrizione)nelfebbraio2009(80).

Secondoquestodocumento,«Devetrattarsidiunarichiestadicurenonpro-grammatecherichiedonounconsigliomedicoo terapeuticochepuòsfociare inunaprescrizionemedicamentosa».

LecondizionipostedallaHaSsonorigide;siapplicanoinmodogeneraleallaregolazionemedica,ma laHaSprecisache tali raccomandazioniescludono«lesituazioniestremeperlequaliuninterventofisicoaccantoalpazienteèimpossibileintempirapidi,tenutocontodell’isolamentoincuisitrovailpaziente(rifugiodialtamontagna,luogomoltoisolato)».

taleprecisionedellaHaSè interessante:avrebbepotutoraccomandare l’ap-plicazionedellesue raccomandazioninellamisuradelpossibile, inveceescludesubitolaloroapplicazioneinsituazioneestrema.

SipuòdedurrechelaHaSconsiderachelanecessitànonhalegge.Intalesitua-zioneilmedicochiamatodovrà«fareilsuomeglio»edovràrisponderediun’even-tualecolpalacuiprovadipenderàfortementedallecondizionidelsuointervento.

SipossonotuttaviafissarealcunielementidelleraccomandazionidellaHaSper l’amministrazionedimedicinalinell’urgenzaenellezone isolate:prioritàalcolloquio con il paziente e ricerca del contatto con il medico curante.ancoraunavoltailprescrittoreavràinteresseapreservarelatracciabilitàdelcolloquiotelefonico.

Inpratica,adoggi,peranticipareicasiurgentiechenonpermettonoaltriinter-venti,vengonomessideimedicinalidiprimosoccorsoneirifugi.Icustodideirifugidiventanocosìgliunicireferenti.

pHarEFuGE,precedentementecitato,fornisceairifugichelorichiedonounafarmaciad’urgenzaedàaicustodidirifugiounaformazionesuigestidiprimosoc-corso(Chambéry).Oggi26rifugisonocosìequipaggiati.

Ingenerale,aldifuoridellesituazioniprecedentementeanalizzateincuispettaaterzilaresponsabilitàdellafornituraedellagestionedellefarmacied’urgenza,laresponsabilitàditalifarmacieèdeiresponsabilideirifugi,generalmenteicomunisucuisorgono.

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DelleassociazionicomeilClubalpinoFrancese(79)gestisconoirifugi:ilcon-trattoconilcustodedelrifugiomenzionachelaresponsabilitàdeiprodottifarma-ceuticispettaall’associazione.

Incasodiproblemiconnessiall’utilizzodiquestefarmacie,bisogneràanalizzareleresponsabilitàingiocoma,tenutocontochelaHaSesentaimedicicoinvoltidalprenderemisureprecauzionaliesatteperilcontrollomedico,qualilaverificadelledatediscadenzaedellecondizionideimedicinali,èprobabilechesoltantolacol-lettivitàinoggettosupporteràleconseguenzediundifettodimantenimentodellefarmacie.

ancoraunavolta, l’interesseper lavittimadellacattivagestioneodelcattivoutilizzodellafarmaciasaràdipoterricorrereallestrutturedelloStato.

II.3.I certificati di idoneità

Evocandolepatologieconnesseall’altamontagna,cisichiede,aquestopuntodellariflessione,qualesial’utilitàdeicertificatidiidoneitàconsideratelemodalitàattualidirilascio.

Bisognaprecisarechedallaleggedel16luglio1984,poidaquelladel23marzo1999«relativaallaprotezionedellasalutedeglisportivi»(82),ripresaneiprovvedi-mentidell’articoloL231-2delCodicedelloSport(83),nonsitrattadiuncertificatodi idoneità,ma«diuncertificatomedicoattestantel’assenzadicontroindicazioniperlapraticadiattivitàsportive».

IlCodicedelloSportprecisachesitrattadiuncertificatovalidopertuttiglisport,tranneleattivitàmenzionateequelleperlequaliunesamepiùapprofonditoène-cessarioelacuilistaèstabilitadaundecreto.– Il decretodel 28 febbraio2008, articoloa231-1delCodicedelloSport (84)

menziona:– Glisportdicombattimentoperiqualièconsentitometterefuoricombattimento.– L’alpinismodipunta.– Glisportcheutilizzanodellearmidafuoco,glisportmeccanici,glisportsotto-

marini,glisportaerei.

Ildecretodel1°luglio1987precisacheilcontenutodiquestocontrolloan-nualechepuòessererealizzatodaqualsiasimedico,deveessereprecisatodaognifederazione(«ognifederazionedefiniscelanaturaelemodalitàdell’esa-memedico»)echeinassenzaditaliraccomandazioni,ilcontrolloèrealizzatosecondolavalutazionedelmedico.Iltestodell’articoloL231-1delCodicedelloSport lascia intendere che lamateria rimane a discrezione delle federazionisportive.

Ciòcheèsuggeritodaalcuniopinionisti(81)perquantoriguardailcontenutodellavisita,inparticolarelaricercadiprecedenti,testsottosforzo,esameclinicocompleto,elettrocardiogramma,misuredimeccanicaventilatoria,èperòpraticatoraramente.

L’esameèspessosommario,talvoltacompiacente.Bisognaricordarecheilcertificatodifavoreimplicalaresponsabilitàdelmedi-

coperdelleragionideontologicheevidenti,lasuaresponsabilitàpenaleperaver

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messoinpericololavitaaltrui,all’occorrenzaperfinol’omicidioinvolontarioelasuaresponsabilitàcivilearisarcimentodeldanno.

Considerati gli effetti fisiologici dell’altitudine che possono compromettere laprognosi vitale:mal dimontagna acuto, insufficienza cardiaca, insufficienza re-spiratoria, problemi neurologici e psichiatrici, patologie osteo-articolari, tendiniti,possonoimpedireigestivitaliinmontagna.

Leazionigiudiziariesonoabbastanzarareeditribunalifavorevoliallaseveritàsullaprovadellegamedicausalità.Sipossonocitaredeicasinonlegatiallamon-tagnamachepossonoessereequiparati:– unpazientevittimadiunapatologiacoronariaduranteunamaratonarimprove-

raalmedicodinonessersiallertatoperilsuoaffannoinsolito.Èrespintoperas-senzadilegamedicausalità,nellamisuraincuinoneracertocheunadiagnosiprecoceavrebbeevitatol’infartodelmiocardio(Corted’appellodiCaendel12marzo2002)(85).

– Ma abbiamo visto anche unmedico condannato perché, avendo rifiutato ilcertificato,ma non avendo prescritto il divieto totale di sforzi, ha privato ilpazientediunaprobabilitàdisopravvivenza(CortediappellodiGrenoble4aprile2000)(86).

Il nostro interesse vaqui soloall’alpinismodi punta.Come lamaggior partedelle federazioni interessate, laFederazioneFrancesedellaMontagnaedell’ar-rampicata (78)mette inguardia isuoi iscrittied imedicisui rischidellepraticheludiche.ricordasulsuositointernetipuntisensibilidaesaminareefornisceprecisielementisulcontrollodarealizzareesulmetododaseguire.

Ma,nessunprovvedimentoobbligaa far realizzarequesti controlli damediciconcompetenzespecifiche.

Inambito civile, perquanto riguarda il rilasciodei certificati di assenzadicontroindicazioni rimanevalido ilprincipiodella responsabilitàpercolpaevo-catanellaprimapartediquestostudio,nellamisuraincuiquestorilascioèunattomedico.

Oggidegliorganismilocalisupplisconoeforsesuperanolacarenzadellerac-comandazioni regolamentari: rispondendoalbisognoevidentedeipraticantidel-ledisciplinealpine,l’INSadiChamonixhafornitodelleconsulenzespecialisticheanimatedamedici titolaridiundiplomadimedicinadellosportediconoscenzespecifichesullafisiologiadell’altitudineesullepatologiedelfreddo.

Glisportdimontagnasonogliunicisportincuil’ambientehauneffettocapitalesulcorpoumano:ogniindividuorispondeinmododiversoallecondizioniestremeimpostedall’altitudine(freddo,rarefazionedell’ossigeno,ecc.)edunesamespe-cialisticopotrebberidurreilrischiomedicocorrelato.

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In conclusione:

Lasituazionegiuridicasugliargomenticheciinteressanoè,adoggi,abbastan-zastabile:– La responsabilità medica rimane una responsabilità per colpa sempre ed

ovunque.– assistiamoaduntrasferimentodi incarichidovutoalleconseguenzedellare-

sponsabilitàmedicaneiconfrontidellecollettivitàedelloStatoeadunacerta«levigatura»trasettorepubblicoesettoreprivato.

– tuttociòchehaachefareconl’urgenza,ancheinmontagna,siarticolaattornoaiSaMu,strutturepubbliche.

– Ilsistemaèrelativamenteefficacepoichéesistepocagiurisprudenzasullecon-seguenzedegliattimedicieffettuatinellezoneisolate.

– Glioperatorituristici,organizzatorieprivati,sensibiliairischiconnessiallaprati-cadeglisportdimontagnasottoscrivonodelleassicurazionipersonalicomplete,spessopropostedalleassociazioni specializzate (ClubalpinoFrancese) chesonogeneralmente«chiaviinmano»e,daunlatolimitanoleazioniinrespon-sabilitàcontroimedici,dall’altroiricorsiditerzipaganti.

– Sononecessariedellepianificazioni,comeinmateriadiprevenzione(certificatidiidoneità).

ÈauspicabilechelearS(agenzieregionaliSanitarie),entitàregionaliunichedelserviziosanitariopubblico,createcon la leggedel21/07/2009,portinodellepolitiche innovative,ancheaudaci,nellemateriecheci interessano;èprobabilechepotrannocontaresullacollaborazionedellestruttureprivateesistenti,allabasedelleesperienzeriusciteprecedentementeevocate.

Bisognapurtroppotemerechelamoltiplicazionedegliorganismicreati(agenziadeisistemicondivisidiinformazionesanitaria-aSIpSalute,agenziaNazionalediSostegnoallaprestazione-aNap-ecc.)nonblocchil’evoluzionenecessaria.

prospettiva:LaCommissioneeuropeaprevedediistituireunapiattaformaeu-ropeadiassistenzapergliStatimembripercondividereleinformazionisuiquadrilegislativinazionali invigore,chehannounlegameconlatelemedicina,nonchésullepropostedinuoveregolamentinazionali.

Essapubblicheràun’analisidelquadrogiuridicocomunitarioapplicabileaiser-viziditelemedicina.

L’obiettivoprefissatoèchenel2011gliStatimembridovrebberoaveradattatoilproprio regolamentonazionalealfinediconsentireunpiùampioaccessoallatelemedicina,ancheperquantoriguardal’accreditamentodeglioperatorichein-tervengono, la responsabilità, il rimborso, laconfidenzialitàe laprotezionedelleinformazioni.

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Postfazione

abbiamoconstatatochegliStatiEuropeioquantomenolaFranciael’Europaavanzanoapiccolipassi,garantidellaserenità,versoilriconoscimentolegaleere-golamentaredell’insiemedegliattidellatelemedicina;laFranciahadatol’esempioconlaleggedel21luglio2009,dicuiattendiamoidecretiattuativi.

Bisognaprecisarechel’evoluzionedeldirittofranceserimarrà,comeintuttelediscipline,alimentatodadueprincipi:– Ilprincipiosecondoilqualenecessitànonhalegge.– Ilprincipiodicentralizzazionelegislativaeregolamentare

chesipotrebbetradurrecon«Lo stato di necessità e la necessità dello stato».Èchiarocheimedicivoglionoanticipare,accompagnareilpercorsolegislativo

eregolamentare:nehannoimezzi.Èl’Europaafornirglieli.

Il gruppo europeo di cooperazione territoriale: «il distretto europeo»

In effetti, la Commissione Europea ha adottato nel 2006 il regolamento1082/2006, il quale crea i Gruppi Europei di Cooperazioneterritoriale: si trattadelquadrogiuridicodellacooperazioneterritoriale(interregionale,transfrontaliera,transnazionale).

QuestoregolamentoèstatotraspostoneldirittofrancesenelCodicedegliEntiterritorialiall’originedellasalvezza!

articoloL1115-4-1:«Nell’ambitodellacooperazionetransfrontaliera,glientiter-ritorialiedilorogruppipossonocrearecondeglientiterritorialistranieriedilorogruppiungruppolocaledicooperazionetransfrontalierodenominatoDistrettoEu-ropeo,dotatodipersonalitàmoraleediautonomiafinanziaria.

L’oggettodelDistrettoEuropeoèdirealizzareiprogettichepresentanouninte-resseperognipersonapubblicacoinvoltaedicreareegestiredeiservizipubblicielerelativeattrezzature».

IldirittofrancesericonoscealDistrettoEuropeolapersonalitàmoraledidirittopubblico.

Seglistessiprovvedimentiesistononeipaesidifrontierainteressati,ilDistrettopotràsceglierelanazionalitàdeisuoipromotori.

Laleggeprecisachesitrattadelsolomodopossibiledicooperazionetransfron-taliera(L1115-5).

L’azioneperseguitadaquestostudiodovràdunquenecessariamentecontinua-reinquest’ottica.

LaSanitàèunodeisettoricoinvoltieil2012assisteràancheallanascitadelpri-moospedaletransfrontalieroàpuigcerda,a2kmdallafrontierafranco-spagnola,sulterritoriospagnolo.

gianluca sPinaci,amministratoredellaCelluladiprospettivadelComitatodelleregioni(promotoredelprogetto)ribadisceche:

«Con la creazione di un GECT si condividono problemi, soluzioni, risorse, in-somma ci si dota di una struttura permanente di gestione, riconosciuta dal diritto comunitario.

Il GECT è il risultato di una maturazione politica tra i partners e permette di fornire ai loro progetti di cooperazione una stabilità giuridica e operativa che va

160

al di là del periodo di programmazione delle politiche comunitarie e dei Fondi strutturali».

Questoriconoscimentogiuridicooffrirebbealleazioniintrapreseunquadrosta-bileeoperativoassicurandonelalorocontinuità.

possiamofacilmenteimmaginarelarealizzazioneditalestruttura,ilcuiobietti-vosarebbecentratosulleurgenzemedicheinmontagna,ispirandosiallediverseazionicondottenell’ambitodiquestaricerca:– L’istituzionediprotocollid’intervento.– L’istituzionediuncapitolatod’oneriavocazioneparamedicaomedicaneirifugi.– L’armonizzazione,neilimitideidirittinazionali,dellepossibilitàdiscambidiin-

formazioniperviainformatica.– Lapossibilitàdiformareilpersonalechiamatoadintervenirenelleurgenze.

alfinedirinforzarel’efficaciadellasuaazioneediaccentuarelasuavocazionepubblica,lacreazionepotrebbefarsiconl’appoggiodistrutturepubblichecompe-tentiedespertecomeilSaMu.

IlDistretto,natoessenzialmentenelgrembodelleassembleeregionalieconlabenedizionedelprefetto(imperativa),beneficiadelsostegnotecnicoefinanziariodeglientie,ovviamente,degliaiutieuropei.

talipratichehannogiàdatoluogoallacreazionedigruppidilavoro(Es.Librobiancodellosporttransfrontalieronell’ambitodiunoscambiofranco-spagnolo).

IlConsiglioregionalerodano-alpihaadottatoallafinedel2006unadeliberasu«LaStrategiaregionaledellaMontagna»eunodegliobiettivièdi«favorire ipartenariatielecollaborazionitraimassicciconipaesidifrontiera».

Questadeliberalasciaintuirecheilprogettoevocatosaràbenvolutonellami-suraincuisiallineeràconlavolontàpoliticaregionale.

L’esposizionedegliimpegniassuntidallaregionenonlasciaalcundubbio:«Laregionesperadiaccompagnarelacreazionediunaretecompetitivadiserviziperlapopolazioneneiterritorideimassicci,inparticolareinquellispopolati.taliser-vizicoprirannoibisogniprimaridellavitasocialeedeconomica(sanità,...)»epiùavanti:«Laregioneelaboreràunacartadeiservizialpubblicoperlezonedimonta-gna...»,«Laregionerodano-alpicondivideconaltreregionifrancesiitremassiccidelJura,dellealpiedelMassiccioCentrale.Inoltre,confinaconlaSvizzerael’Ita-liaecondivideconleregionidell’arcoalpinodelleproblematichecomuni.Lasuaposizionegeograficaunicaleconferisceunaresponsabilitàparticolareelastimolaadaprirsiadellecooperazioni interregionalidinamicheabeneficiodei territoridimontagnaadunlivellonazionale,europeoeinternazionale».

Infine:«Laregionesiimpegnaasostenereleiniziativedicooperazionetransfrontaliera

conlaSvizzerael’Italia,alfinediridurrel’effettofrontieratraipaesi,edasviluppa-regliscambialdilàdeiconfiniamministrativi.atalproposito,sosterràlanascitaelacreazionediprogettiintegratideiterritoriavocazionetransfrontaliera...»

untalesupportorenderebbedinamiciinmododefinitivoglisforzicompiutigra-zieadunasortadieffettofarfalla...

ricordiamochelastoriaèincamminopoichésistacreandoilGECtEuroregio-nealpi-Mediterraneo,consedeaNizzaelafirmadeglistatutièprevistanelcorsodel2010.

QuestoGECtparepoter integrare ilprogettocheci interessa,nellamisura

161

in cui riguarda le regioni alpine (Valled’aosta,rodano-alpi,paCa,piemonte,Liguria).

ÈappenastatoautorizzatoinItaliaedovrebbeottenerel’appoggiodelleautoritàdelloStatofrancese.

Sipuòimmaginarecheledomandechesipongonoimedicipotrebberotrovareinquesto tipodiorganizzazionedelle risposteordinateemirate rispondentialleloroattese.

Certo,ilDistrettononavràlapossibilitàdiporredeiprincipisupra legemeleleggi imperativediognipaeseprevarranno,ciònonostantepotràfaroperadidi-vulgazioneperinformareilpiùpossibile:seadesempioildirittoapplicabileadunintervento (soccorso, interventomedico...) rimarràsempre ildirittonazionaledelluogodiintervento(adesempioinmateriadiresponsabilità),ildistrettopotràperòinformareilpubblicoediprofessionisticheilprotocolloapplicatoèquellopromul-gatodaldistrettostesso,qualsiasisia il luogodi interventoall’internodeiconfinigeografici.

Il o i criteri attuativi delprotocolloditelemedicinasarannoadiscrezionedeldistretto,mentrel’attoditelemedicina,oggidefinitoinFranciadallaleggedel21luglio2009(articolo6316-1delCodicedellaSanitàpubblica)−pag.7eseguenti−rimarràambitoimperativodellalegislazionefrancese.

Spetteràaldistretto,ilcuipuntod’appoggiosaràunenteterritoriale,agireperl’unione dei diritti nazionali attraverso unamissione giuridica che alimenterà edorienteràlariflessionepolitica.

L’azionedeldistrettopotràessereancorpiùimportanteperquantoriguardalaformazione,unificataconlacompilazionedipratichenazionali.

ÈauspicabilecheilDistrettocreicongliordini(medici),isindacatiprofessionaliimplicati (custodideirifugi...),dei legamiprivilegiatiedegliscambistrutturalipercreareunprocessoiterativodiottimizzazionediregoleepratiche,inparticolaresuargomentiquali,ilsegretomedico,gliscambidiinformazioni,ilconcettodiurgen-za,ladiagnosidelmedicoadistanza,ilrischiomedico...

potrebbe, infine,avereun ruolodeterminantesuunelemento fondantedellatelemedicina:l’armonizzazionedellagestionedelleteletrasmissionielaloroinci-denza.

Ildistrettoavràinfineildelicatocompitodicercare,neidirittipositivideglistaticoinvoltiedeglialtristati,un’ispirazionecreatriceperessereunaforzapropositiva.

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pes.fr23/09/2009.

164

waldemaro Flickavvocato

StatodinecessitàenecessitàdelloStato.ColgoquestabattutadiCourbetper-chéèabbastanzasintomatica,macolgoanchedellefondamentalidifferenze.

NonvièdubbiocheinFrancia i treproblemifondamentali– ladefinizioneditelemedicina, il consenso informato, la responsabilità – sono normati dal dirittopositivo.

Courbetciharicordatochenel2009latelemedicinaèstatadefinitacomeunaformadipraticamedica. Iononsosequicisiastatauna imprecisionedi tradu-zione,ma tra “pratica”medicae “atto”medicomipermettereidi fareunminimodidifferenza,nelsensochel’attomedicohaunsignificatobenprecisoedècosadifformedallapraticamedica.Nellamiatraduzione,però(lodicoperprecisione),latelemedicinaèdefinitaunaformadipraticamedica.

ancheilconsensoinformato,chedanoinonènormatoinalcunmodo(masuquestotornerò),èdefinitocomeconsensodell’interessatochedeveessereraccol-toprecedentemente,all’interno,secondounanormadelCodiceCivile.

altrettantolaresponsabilitàmedica(chedanoinonènormata,perchédobbia-morisalireaiprincipigeneralidellaprestazioneprofessionaleecomunquedellaresponsabilitàcontrattualeoaquiliana)èregolata, inbuonasostanza,perchéri-spondesoloincasodierrore.anchequi,quindi,sipongonodeiproblemi.

Edallora,allalucediquesteconsiderazioni,cisipotrebbechiederesenonsiastatopiùelasticoe lungimirante l’ordinamento italianonel nonavernormato suquestamateriarispettoaquellofrancesechealcontrariohadecisodiaffrontareinmanieramoltopiùanaliticalatelemedicina.Questaassenzadinormealivelloitaliano,infatti,sepercertiaspettièdaconsiderarsicomeunapesantelacuna,peraltriconsenteinveceunamaggiormanovrabilitàagliinterpretichevoglianoappli-carsiallamateriaattuandoiprincipigenerali.Mavediamoassiemelostatodell’artenelnostropaese.

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appLICaZIONEDELLatELEMEDICINaINMONtaGNaILQuaDrONOrMatIVOItaLIaNO

waldemaro Flickavvocato

1. La telemedicina: fonti e principi di riferimento – 1.1. Il quadro generale –1.2.IlsistemadellasanitàelettronicainItalia–1.3.Latelemedicinainmontagna–2. Ilconsenso informato– 2.1.Lequestioni relativealconsenso informato: ilquadrogenerale–2.2.Ilconsensoinformatonellatelemedicina–2.2.1.Contenutodelconsensorispettoall’attotelemedico–2.2.2.Lapersonasucuiincombel’onerediacquisizionedelconsensoinformatointelemedicina–2.2.3.Modalitàdiacqui-sizioneeditrasferimentodelconsensoprestatodalpazienteintelemedicina–3.Leresponsabilità–3.1.Laresponsabilitàciviledelmedico“tradizionale”–3.1.1.responsabilitàetelemedicina–3.2.Laresponsabilitàdelmedicointelemedicina:leresponsabilitàinsituazioniordinarie–3.2.1.problemitecnicidiparticolaredif-ficoltàepersonalitàdellaprestazione–3.2.2.responsabilitàperdifettoocattivaqualitàdell’informazionefornitaalpazienteperviatelematica–3.3.Laresponsa-bilitànelsoccorsoinmontagna–3.4.Laresponsabilitàdelfornitoredeiserviziperviatelematica–4.Latuteladellariservatezza–4.1.telemedicinaetuteladellaprivacy–4.2.Lefontigiuridichenazionalieladisciplinadeldocumentoinformatico.

1. La telemedicina: fonti e principi di riferimento

1.1. Il quadro generale

Laresponsabilitàmedicanelcampospecificodellatelemedicina,almomento,siatteggiacomeunaquestionede iure condendo piùchede iure condito,attesal’in-disponibilitàdifontilegislativeedipronuncegiurisprudenzialiinsubiecta materia11.

InItalialoscenariodellatelemedicinarisultacaratterizzatodall’assenzadiunquadronormativodiriferimentoincuileaporiemedico-legalirappresentanoiprin-cipalifattorilimitantirispettoadunpienosviluppoditalestrumento.Neconsegueunquadrobendiversoadesempiodaquellofrancesedoveinveceillegislatoreharitenutoopportunorecepireconmaggiorceleritàleistanzedeiprofessionistiope-rantinellatelemedicina12.

11 r.d. silVerman,Current legal and ethical concerns in telemedicine and e-medicine, inJournal of Telemedicine and Telecare,2003,9suppl.,pp.67-9evidenziacomelatelemedicinae,piùingenerale,ilfenomenodellamedicinaonlineabbianoilpotereditrasformarelapraticaevidenziandochequattrosono i punti nodali con cui deve confrontarsi la telemedicina: 1) la relazionepaziente-dottore; 2) lamalpractice; 3)glistandard; 4)irimborsi.Inrelazioneatuttiquestiproblemièdaregistrarsiunaman-canzaassolutadiregolamentazionechetendeaingessareilprogresso.SenegliStatiunitisiprocedeapprestandocasopercasosoluzionitecnicheedautoregolamentazioni,inEuropasitendeadaspettareinterventiregolatoridall’alto,chesianodellegislatorenazionaleocomunitarioofruttodiconvenzioniinternazionali.

12V.a. argo - a. PassaVanti - s. zerBo - P. Procaccianti, Problematiche medico legali connesse alla telemedicina: illustrazione del sistema “cardiovox” nell’azienda sanitaria locale n. 9 di Trapani, in

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L’interventodellegislatoreitalianoètantopiùauspicatoovesiguardiallapro-gressivainformatizzazionedeiservizisanitariedalsupportodeisistemidicomu-nicazionemultimedialealquotidianoeserciziodell’attivitàmedica,iqualirendononecessariaunariorganizzazionecomplessivadelsistemasanitario13.

L’assenzadiunanormativadiriferimentoperlatelemedicinacomportadiversedifficoltàperl’interpretechecerchidi individuarelenormedaapplicareallafatti-specieconcreta.

unpuntodipartenzapersciogliereinodiprincipalipuòrinvenirsinellenormerelativeallaresponsabilitàmedicavalutandoquandoquestepossanoapplicarsialcampodellatelemedicinaequandoinveceno.

taleoperazionecomportaun’analisideicasiconcretichedasubitofaemergerealcunedifferenzedi fondo che sono implicite nel rapporto che si instaura tradi-zionalmentetramedicoepazienteenonnelrapportochesiinstaurainvecetraisoggetticheutilizzanolostrumentodellatelemedicina.

Seincerticasitalipassaggipotrannorisultareunasemplicetraslazionediunanormaedellasuainterpretazionedaunsettoreadunosimile,inaltri,invece,sarànecessarioapprofondiretematicheequestionichemettonoaduraprovailtradizio-naleorientamentodottrinaleegiurisprudenzialenellaresponsabilitàmedica.

Riv. it. med. leg.,1999,p.1125.Illegislatorefranceseèstatopiùcelererispettoalnostrolegislatorenelrecepireleistanzeprovenientidaiprofessionistioperantineidiversisettoridell’artemedicaedas-sociazionioperantiintaleambito;indata14novembre2009èstatovaratounprogettodileggeperilfinanziamentodella“sécurité sociale”peril2010,incuisiprevedelapossibilitàdiottenereilrimborsodelleprestazioniditelemedicina;primaditaledataeraostativarispettoalrimborsolacircostanzacheai finidelmedesimoeranecessaria laco-presenzadelmedicoedelpaziente. Il testonormativo inquestionerappresentaunnotevolepassoavantiintemaditelemedicina,dalmomentochericonosceespressamenteall’atto“telemedico”lanaturadi“attomedico”,equiparazionenonancoradataperpa-cifica inmoltipaesi. Il legislatore francesesembracosìrecepire leraccomandazionicontenutenellaComunicazionedellaCommissioneeuropea[C(2008)689def.],laqualesiprefigge,traglialtri,loscopodicrearemaggiorefiducianeiserviziditelemedicinaedifavorirel’accettazionedeglistessidapartedeglioperatoriprofessionalienon:atalfinesarànecessarioapportaredelleprovescientificheinmeritoall’efficacia,valutataanchedalpuntodivistadeicosti, specialmentesuvastascala;laCommissioneevidenziacomealfinediottenerel’erogazionediserviziditelemedicinasuvastascalasianecessariogarantireilrimborso deiserviziinparola.Nellamedesimadirezionesicollocala“propostadidirettiva”delparlamentoeuropeoedelConsiglio inmeritoall’assistenza sanitaria transfrontaliera [2008/0142(COD)]:l’art.6,capoII(“Fruizionedell’assistenzasanitariainunaltroStatomembro”),prevedechegliStatimembridebbanogarantireilrimborsodellecureerogateall’esteroladdovelemedesimecorrispon-danoadanaloghecurerimborsabilidicuiilsoggettopotrebbebeneficiarenelproprioStatod’origine.

13Illegislatorenazionale,recependoleistanzeprovenientidalleIstituzionicomunitarie,sembramo-straresegnalidiinteressealriguardogiànelrecentepSNperglianni2006-2008,incuisimostraatten-toaglisviluppidell’informaticamedicaedellepraticheditelemedicina;tuttavianonsiavverteancoraunorganicointerventochepermettadiriferirel’attivitàdeglioperatoridellasaluteadunprecisoquadronor-mativo,comesembrerebberichiedereilprincipiodicertezzadeldiritto.Neanchelagiurisprudenzasièancorapronunciataalriguardo,sicchéallostatononcisipuòriferirenemmenoadundiritto“informale”,dicreazionegiurisprudenziale.restadaverificare,inultimaistanza,comelariformadeltitoloVdellaCostituzioneincidasulripartodicompetenzetraillegislatorestataleequelloregionaleintalesettore.afrontedell’inerziadellegislatorestataleedeiprogettiche,alcontrario,dadiversiannicoinvolgonoentiedassociazionioperantialivellolocale,èauspicabilechesiariconosciutoallegislatoreregionaleunospaziodiintervento,nonostantesiadamoltiritenutocheoltrealleproblematichemedico-legali,ulterio-refattorelimitantedellosviluppodellatelemedicinasiapropriol’assenzadiprogetticoordinatialivelloregionale,Cfr.g. cangelosi, I servizi pubblici sanitari: prospettive e problematiche della telemedicina,inDir. fam.,2007,1,p.431.

167

Infatti,comeneicasidi responsabilitàmedica,potràprefigurarsi,consfuma-turediverse,unaresponsabilitàciviledelmedicooperanteaisensidell’art.2043c.c.ounaresponsabilitàdainadempimentoaisensidell’art.1218c.c.asecondadell’eventualerapportoesistentetraleparti14.

altroproblemadinonpococontoèdatodallacompatibilitàdellatelemedicinaconl’obbligodipersonalitàdellaprestazioneincombentesulmedicoexart.2232c.c.15talequestionericomprende,peraltro,ancheproblemideontologicichesaran-nomeglioapprofonditinelprosieguo.

Latelemedicinaintroduceunaveraepropriarivoluzionenelconcettostessodi“attomedico”:tradizionalmenteimprontatoaduncontattodirettotrailmedicoedilpazientee,daqualcheanno,adunoscambiodiinformazioniqualefondamentodiunaveritiera“alleanzaterapeutica”16.

taliconsiderazioni induconoad interrogarsisul fondamentodi liceitàdell’attomedico, in generale, e di quello “tele-medico” in particolare, con una eventualeridefinizionedelmedesimo17.

Insostanza lanecessitàdigarantire la libertàdecisionalee la liberaautode-terminazione del paziente sembrano richiedere una rivisitazione dei principi delconsensoinformatoedellaresponsabilitàprofessionaleallalucedellepeculiaritàditaleinnovativamodalitàdierogazionedellaprestazionemedico–sanitaria18.

Vapoisottolineatocomel’introduzionedell’informaticaneisistemisanitariabbiaacuito taluniproblemigiàesistentie rilevantiper il dirittoprivatoecommerciale(si pensi alle questioni relative aldocumento informatico eallafirma digitale) erelativamenteallac.d.contrattazione a distanza (perfezionamentodelcontrattoeprotezionedelconsumatore,dalmomentochelestrategiedicomunicazioneinretesonopiùinvasivediquellepercosìdire“portaaporta”).

14Èquisolo il casodi ricordareche inpassato lagiurisprudenzaerapropensaaqualificarecome contrattuale esclusivamente la responsabilità della struttura sanitaria, in forza di un con-trattoconclusocon ilpazientealmomentodell’accettazioneall’internodellamedesima,equelladelmedico cheavesse, comunque, un rapporto “diretto” e qualificato con il paziente,mentre laresponsabilitàdelsanitariooperanteall’internodiunenteospedalieroveniva“relegata”nell’areadellaresponsabilitàextra-contrattuale.Dacircaundecenniolasituazioneèprofondamentemutata.Sonosemprepiùnumerosiallostatoattualeicasi incui lagiurisprudenzasipronunciainfavorediunaresponsabilitàditipocontrattualeaprescinderedalrapportochesierainstauratoamontetraleparti.

15talearticolo,rubricato“Esecuzionedell’opera”affermache“ilprestatored’operadeveeseguirepersonalmentel’incaricoassunto.puòtuttaviavalersi,sottolapropriadirezioneeresponsabilità,diso-stitutieausiliari,selacollaborazionedialtrièconsentitadalcontrattoodagliusienonèincompatibileconl’oggettodellaprestazione”.

16 g. Betello – V. ciccarelli, Le tecnologie satellitari in campo sanitario,inTelemed., 1997,5,p.32.17Sullavaliditàlegaledellatele refertazione v.V. della mea, Applicazioni di telemedicina,inRivista

elettronica di Neuroscienze,1999,p.120ss.L’autricerilevacome,inassenzadiriferimentinormativiprecisi,taleproblematicavadainquadratanell’ambitodellanormativasuldocumento elettronicoedallapossibilitàdiapporrealmedesimounafirma elettronica.

18Quinonsitrattasolodivalutarelaresponsabilitàdelmedicoedellastrutturasanitariapressolaqualeilpazienteèaccettatoaifinidiunavisitaambulatorialee/odiunricovero,dalmomentochetalioperatoridovrannoservirsidelleprestazionidiunsoggettospecializzatonell’erogazionediserviziditelemedicinaalfinediprestarliagliutenti;atalfinesarànecessarioesaminare,allalucedellanormativavigente,nondettataconparticolare riguardoallasituazione inesame, iprofilidi responsabilitàdeglioperatoriinquestione.

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Eancora,sipensipoiallaprotezionedeidatipersonalideipazienti,iqualirischianodiesserecompromessiperviadella loro trasmissioneadistanzaedell’accessibilità,inastratto,dapartediunapluralitàdisoggetti;ataletematicasi ricollegaquella, complementare, del segreto professionale19, dalmomentocheogni dato trasmessohaun’importanza fondamentalenell’approccio tera-peutico,tantopiùovesiconsideriilfattocheilpassaggioaidocumentiinforma-ticirendepiùagevolel’apportodimodificheaimedesimisenzachenerimangatracciaalcuna20:leretiinternet,rispettoacanalicomunicativitradizionaliqualifax,postao telefono,sonosuscettibilidiunamaggiore ingerenzadapartediterzi.

Emergecosìunquadroframmentarioche,comesiaccennava,portaadoverapplicarespessoprincipigeneralichedevonoadattarsiallafattispecieconcreta.

1.2. l sistema della sanità elettronica in Italia

Ivantaggidellatelemedicinasonoconnessi,principalmente,allavelocitàdellecomunicazionieallapossibilitàdigestireleinformazioniutiliperl’erogazionedelleprestazionisanitarie.

Sipensi,inprimoluogo,allacomunicazionedelleinformazionitrailpazienteeilmedicocurante(adesempiotrasmissioneeletturadeirefertidauncentromedicoadunrifugioalpino);edallapossibilitàdiaccedereprontamenteallaconsulenzadiesperti(coinvolgimentodipiùmedicinelrapportoconilpaziente).

Si pensi, in secondo luogo, alla possibilità di costituire dossier informati-ci, contenenti la storiamedicadelpaziente (anche raccogliendo informazionipresso lediversestrutturesanitariechehannoerogatoprestazioniecure)diagevoleconsultazione,indipendentementedadoveilpazienteeleinformazionirisiedano.

Latelemedicinaèstatadefinitanel1997dall’OrganizzazioneMondialedellaSa-nitàcome“l’erogazione di servizi sanitari quando la distanza è un fattore critico, per cui è necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie dell’informazione e del-le telecomunicazioni al fine di scambiare informazioni utili alla diagnosi, al trattamen-

19L’art.11delcodicedeontologicovietaalmedicodi“collaborareallacostituzionedibanchedidatisanitari,ovenonesistanogaranziedituteladellariservatezza,dellasicurezzaedellavitaprivatadellapersona”;comeèstato,aragione,messoinlucedapartedelGarantedellaprivacyinunComunicatostampadel20luglio2009,inassenzadiunaregolamentazionespecificadellaprotezionedeidatisa-nitari,chesonoerestano“datisensibili”,perfinalitàditipolato sensu amministrative,adoggitalidatipossonoessereutilizzatiesclusivamenteperfinalitàdicuradelpaziente.

20Èfattasalvalapossibilitàdiricorrereasistemiparticolarmentesicuri,emaggiormentecostosi,qualiilsalvataggiodeldocumentoinforma“nonrevisionabile”oconilsistemadella“doppiachiave”;leproblematicherelativeallatrasmissionetelematicadeidatisensibilisonostatespecificamenteaffronta-tedapartedelnostrolegislatorenelD.p.r.n.513/1997,recantelenozionididocumento informatico efirma digitale.Ildocumentoinformaticogarantisceinmodoadeguatolasicurezzadeidatiivicontenutidalmomentochehalamedesimaefficaciadellascritturaprivata(art.2702c.c.);cfr.a. graziosi, Pre-messe ad una teoria probatoria del documento informatico,inRiv. trim. dir. e proc. civ.,1998,p.481ss.Essoèdefinitoall’internodell’art.1disuddettodecretoquale«rappresentazione informatica di un atto, fatto o dato giuridicamente rilevante»e,laddovesiamunitodeirequisitiprevistidasuddettoregolamen-to,«soddisfa i requisiti legali della forma scritta»(art.4).

169

to ed alla prevenzione delle malattie e per garantire un’informazione continua agli erogatori di prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura”21.

IlD.M.delMinisterodell’universitàedellaricercaScientificaetecnologicadel20aprile1990,istituiscenelnostropaeseilComitato nazionale per la telemedici-na,ilqualehadato,asuavolta,uncontributoneldefiniretalepraticamedicadaicontorninebulosi:essafarebberiferimentoaduna«particolare modalità di eroga-zione dell’assistenza sanitaria da parte delle istituzioni presenti sul territorio, che – avvalendosi dei moderni mezzi di telecomunicazione – permette di fornire servizi di diagnosi ad assistenza medica integrata, superando i vincoli della distribuzione territoriale, delle competenze, della distanza tra l’esperto e l’utente, della fram-mentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito»; tale definizione bensiadattaalpeculiarecontestoitalianodalpuntodivistageograficoeinrelazioneall’organizzazionedelServiziosanitarionazionale.Visonoareeabassadensitàdipopolazioneovenonsemprepuòesseregarantitalapresenzadicentrispecialisticiadeguatiadoffrireassistenzaagliutenti,soprattuttoinrelazioneaglielevaticostichequestocomporterebbeperlefinanzepubbliche.

Nellaprospettivadiridefinireicontornielecaratteristichedeiservizipubblicisani-tarialfinedirenderliconformiaglisviluppidellatelemedicina,occorrepreliminarmen-techiarirecosasiintendequandosiparladiservizio pubblico22.Sitrattadiunservizioresoal pubblicoper soddisfare le esigenzedella collettività chenutre al riguardounaaspettativagiuridicamenterilevante23;atalfinelapubblicaamministrazionepre-disponedeiprogrammidiservizio,per far fronte inmodoefficaceaibisognidellacollettività;talenozionediserviziopubblicoèmoltoampia,specialmentesesitiene

21Nel1990l’unioneeuropeahaconcordatounadefinizionedeltermine“telemedicina”,fortunatainquantocontemplaentrambiipolidell’assistenzasanitaria,quellodelpaziente,chedeve“comparte-cipare”alpercorsoterapeutico(ogginonacasodefinitocomeuna“alleanza”),equellodelmedico,chedeveessereingradodirisponderetempestivamentealleesigenzedelmalato,laqualeidentificala telemedicinacomeattivitàconsistentene “l’integrazione, ilmonitoraggio, lagestionedeipazienti,nonché l’educazionedeipazientidelpersonalesanitario,usandosistemicheconsentonounprontoaccessoallaconsulenzadiespertiedalla informazionedeipazienti, indipendentementedal luogoincuiipazientioleinformazionirisiedono”.Cfr.g. cangelosi, I servizi pubblici sanitari: prospettive e pro-blematiche della telemedicina,inDir. fam.,2007,1,p.431.unafortunatadefinizionedi“telemedicina”èstataconiatadallegislatorecalifornianonel“Telemedicine developement Act”del1996,incuiessaèdefinitacome“lapraticadierogareassistenzasanitaria,effettuarediagnosi,consultieterapie,trasferiredatisanitariedeffettuaredidatticaincampomedico,impiegandovideoedaudiointerattiviestrumentiingradodiveicolaredatiadistanza”.

22Cfr.perunavisionegeneraleG.E.Berlingerio,Studi sul pubblico servizio,Giuffrè,2003.23V.a.m. Benedetti, Utenti e servizi pubblici locali nel codice del consumo: belle proclamazioni e

poca effettività?,inPol. dir.,2007,3,p.463ss.L’a.hamessoinlucecomela“triadeconcorrenza, qua-lità, efficienza”abbiamessoincrisil’impostazionetradizionaleinforzadellaqualesiritenevacheallanaturapubblicadelsoggettoerogatoredelserviziocorrispondesseunamiglioretuteladell’utentedelmedesimo(sullabasedell’assuntoche,inlineadiprincipio,leprestazionieranoerogateatariffeinferiorialcostodimercato),peraprireleportealdirittoprivatonell’ambitodeiservizipubblici,“attivitàprivateregolatedasoggettipubblici”(cosìg. naPolitano, Servizi pubblici e rapporti di utenza,CEDaM,2001,p.288ss.).Intalmodoèpossibileestendere,ancheaiservizipubblici,qualisonoquellierogatidalleausl,ledisposizionicontenuteall’internodelCodicedelconsumoposteatuteladelconsumatore/utentediservizi(tralequalisipuòannoverareildirittodelconsumatorealla“erogazionedeiservizipubblicise-condostandarddiqualità edefficienza”,ex art.2,c.2,lett.g));occorretenereamentecomeall’attivitàsvoltadalleauslsiaequiparata,dapartedellagiurisprudenza,quelladelleclinicheprivateinregimediconvenzioneconilserviziosanitarionazionale(daultimo,cfr.Cass.civ.,sez.III,ord.8093/2009)

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contodiquellacheèunaveraepropriainversioneditendenzarispettoalpassato,ovverosialapossibilitàdierogaretaliprestazionitantoinregimedidirittopubblicoquantoprivato24:sitrattadiunanozionea“valenzaorizzontale”,inquantobendimo-stracomedacircaundecenniol’attivitàdellepubblicheamministrazionisicomponetantodiattiespressividellafunzioneamministrativa,quantodiattididirittocomuneo,comunque,paritetici(contrattiadoggettopubblico,operazionimaterialietc.)25.

L’ordinamentodeglientilocali,inseguitoallariformadeltitoloVdellaCostitu-zione,definisce“pubblico”ilservizioallacuigestioneprovvedonoComuniepro-vincealfinedipromuoverelosviluppodellecomunitàdiriferimentoediperseguirefinalitàsociali,purchéabbiaadoggettobeniedattività26.

InItaliailsistemadellasanitàelettronicaècaratterizzatodastrategiedefinitealivellonazionaleedainterventialivellolocale:ilfulcroditalearticolatosistemaè rappresentatodalpianoSanitarioNazionale (pSN), strumentodi indirizzodelServizioSanitarioNazionale(SSN)edinquantotaledeputatoadapportareataleservizioicorrettiviopportuniperrenderloidoneoasoddisfarelemutateesigenzedellasocietà.

IlpSN2003-2005prendeattodegliintervenuticambiamentialivellosocialeedinvitaleregioniadintervenireneiterritoridilorocompetenzaalfinedicom-prenderequalisiano leesigenzedellepopolazioni interessate(coinvolgendo,tra l’altro, i sindaci delle areemetropolitane, dotati di ampi poteri), al fine diavviareunpercorsodiinnovazionedigitaleneiprocessisanitari,orientatoallacostruzionedelpatrimonioinformativocherenderàpossibileunamodernizza-zionedelSSN.

traleiniziativechehannopresolemossedalleindicazionicontenutenelpre-dettopSNsipuòannoverarel’istituzionediun”Tavolo permanente per la Sanità elettronica “,nell’ottobredel2004,sede istituzionalediconfrontocon leregionie le provinceautonome ditrento e Bolzano al fine di armonizzare le politichedellasanitàelettronica.Il16marzo2004èstatoapprovatoildocumento“Sanità elettronica”,icuiobiettivisonoquellidiperseguirel’interessedelcittadino-utente,diconseguireunamaggioreefficienzadelsistema,digarantirei livelliessenzialidiassistenzasulterritorionazionale;ilivellistrategicidellasanitàelettronicasonotre:i)l’elaborazionedel“Nuovosistemainformativosanitario”,strumentocomunevoltoaperseguiregliobiettividigoverno,servizioecomunicazione;ii)i“Mattoni ”delSSN,ilcuicompitoèquellodidefinireiLivelliessenzialidiinformazione(LEI),

24V.a. oricchio, Tutela del consumatore e servizi pubblici,inTemi di diritto privato,collanadirettadaG.alpa,Giuffrè,2001,p.53.

25L’attivitàdelleaziende-unitàsanitarielocalibensiinquadraintaleparadigma:essasisvolgetrami-tel’espletamentodifunzioniamministrativenelcasodegliaccertamentiedellecertificazionimedico-legali;tramitenegozididirittocomuneperlefornituredimedicinali,materialisanitari,appalti;tramiteattivitàma-terialiquandoprestanocuraeservizidiriabilitazioneagliutentiassistiti;cfr.g. caia, inDiritto amministra-tivo,acuradiL.Mazzarolli,G.pericu,a.romano,F.a.roversiMonaco,F.G.Scoca,III,Monduzzi,2001,p.144ss.L’intervenutomutamentoinmeritoallafisionomiadeiservizipubblicisideveall’introduzionenelnostroordinamentodidiversedisposizioninormativecheutilizzanolacategoriadei“servizipubbliciessen-ziali”,tracuiild.lgs.n.89/1998;ild.lgs.n.79/1999;ild.lgs.n.164/2000;ild.lgs.n.267/2000.

26G.rolla,Diritto regionale e degli enti locali,Giuffrè,2002,p.332.Ladefinizionediservizio pub-blico locale sirivieneall’internodell’art.112,titoloVdeld.lgs.18agosto2000,n.267,testounicodeglienti locali(c.d.t.u.E.L.);ataliservizisiapplicailcapoIIIdeld.lgs.286/1999relativoallaqualitàdeiservizipubblicilocaliedalle“cartedeiservizi”.

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ossia il livellominimodi informazionichedevonoesseregarantiteper lefinalitàdigovernodeiLivelliessenzialidiassistenza(LEA); iii) il livello locale, l’insiemedei sistemi informativi di supporto all’erogazione dei servizi sanitari al cittadino.unulteriorepassoavantinelladefinizionedegliobiettivistrategicidaperseguireèstatocompiutoconlapubblicazionediundocumento”.Una politica condivisa per la sanità elettronica”il31marzo2005,cherecepiscelestrategieelaborateinsedecomunitaria,contenutenell’Action Plan eHealth 2004, nonchégliobiettividelpSN2003-2005.

IlpSN2006-2008,muovendosinellamedesimadirezione,faunulteriorepassoavantieribadiscel’importanzadicreareunnuovosistemasanitario,ispiratoallalogicadel“federalismo sanitario”,all’internodelqualeoperinonumerosisoggettidigovernociascunoconproprieresponsabilità.NellalogicadiunamodernizzazionedelSSN ilpSN inquestionepuntasuuna riorganizzazionedellecureprimarie,specialmentetramitelapromozionediservizidiinformatica medica,telemedicinaetelesoccorso nelleareenonurbane,nellezonemontuoseoinsularicaratterizzatedaunabassadensitàdipopolazionealfinedigarantirecureefficacisututtoilterri-torionazionaleeliminandolediseguaglianzedicarattereterritoriale27.

LaConferenzapermanenteper i rapporti traStato,regionieprovinceauto-nomerappresentauncentroprivilegiatoperlarealizzazionediunasimilecoope-razione,maquestononèl’unicostrumento;nelgiugnodel2002ilMinistrodellaSalutehaistituitouna“Cabinadiregia”,unorganismopariteticoStato-regioniconfunzionidiindirizzo,controlloecoordinamentodellefasidiattuazionedelNuovosistemainformativodelServizioSanitarionazionale(NSIS).

taleCabinahaelaboratodegliobiettivistrategicichedovrannoorientare l’at-tività dei diversi organismi coinvolti nella riorganizzazione del SSNnegli anni avenire28.

Nel2008èstataemanatauna“propostadidirettivadelparlamentoEuropeoe delConsiglio concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’as-sistenzasanitaria transfrontaliera”29,accompagnatadaundocumentodi lavorodeiservizidellaCommissionedel2luglio200830;talidocumentirecepisconogli

27Sononumeroseleiniziativedelleamministrazionivolteadiffonderel’impiegodelletecnologieperl’informatizzazioneelacomunicazioneacittadinieimprese:ilMinisterodellaSaluteportaavantideiprogettipreordinatialcompletamentodeiserviziditelemedicina,tramitelacreazionediunapiattaformaapplicativacomuneedilcollegamentodeicentridieccellenzasanitari;èaltresìprevistaunaformadicooperazioneconleregionieleamministrazionilocalialfinedicreareunserviziocheriescaagaran-tireaicittadiniprestazioniefficientisututtoilterritorionazionale.

28GliobiettividefinitidallaCabinadiregiasonootto: ilsistemadi integrazionedelleinformazionisanitarieindividuali;ilmonitoraggiodellaretediassistenza;ilmonitoraggiodeiLEaedell’appropriatez-za;ilmonitoraggiodeicosti;ilmonitoraggiodellelistediattesa;ilmonitoraggioelatuteladellasalutementale;ilmonitoraggiodelciclodivitadelfarmacoedell’impiegodeimedicinaliel’osservatoriodegliinvestimentipubbliciinsanità.

292008/0142(COD).Ilparlamentoeuropeoeragiàintervenutoneldibattitosull’assistenzasanitariatransfrontalieraattraversounaseriedirelazioni:unarelazionesullamobilitàdeipazientiesuglisvilup-pidellecuresanitarienell’unioneEuropea(a6-0129/2007finale)nell’apriledel2005;unarisoluzionesull’azionedellaComunitàrelativaallaprestazionetransfrontalieradiservizidiassistenzasanitariadelmarzo2007(B6-0098/2007finale);unarelazionesull’impattoesulleconseguenzedell’esclusionedeiservizisanitaridalladirettivasuiservizinelmercatointernonelmaggiodel2007(a6-0173/2007finale).

30COM(289)414,definitivo.

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orientamentidellaCortediGiustiziadelleComunitàEuropeeinmeritoaldirittodei cittadini comunitari di ottenereassistenza sanitaria in unaltroStatomem-bro, al fine di estendere la portata di tali pronunce e tradurle in un interventonormativo.Labasegiuridicadellapredettapropostadidirettivaèrappresentatadall’art.95n.3deltrattatoCE,ilqualeprevedechelaCommissionenelrivolgerepropostealConsiglioinmeritoaprocedurevoltealravvicinamentodellelegisla-zioninazionali inmateriadisanità,«si basa su un livello di protezione elevato, tenuto conto degli eventuali nuovi sviluppi fondati sui riscontri scientifici»;ancheil parlamento europeoed ilConsiglio, nell’ambito delle rispettive competenze,cercherannodi conseguire taleobiettivo.Mancaunquadronormativoa livellocomunitariochepermettadiindividuarecomeirequisiticheladirettiva(proposta)miraasoddisfare,inmodoparticolareunamaggiorechiarezzadelleinformazionichedevonoessereresealpazienteperpermetterglidieffettuarescelteconsape-voliinmeritoallapropriaassistenzasanitaria,nonchétalunecaratteristichedellastessaassistenzasanitaria(efficienzaecontinuitàtraidiversioperatorisanitari)emeccanismieffettividirisarcibilitàdeldannoeventualmentederivatodall’eroga-zionediunaprestazionesanitaria.

unostrumentoditalsortapotrebbe,forse,aprirelastradaancheallaconsulta-zionediinformazionisensibilidapartedioperatoristranieri.

Èchiaroche l’applicazionepraticadi taliprospettivesarebbeparticolarmenteinteressantenellezonediconfineperleregionidell’arcoalpinoedinparticolareperlaValled’aosta,l’altaSavoiaeilcantonedelVallese.

Lapropostadidirettivarelativaall’assistenzasanitariatransfrontalierahapostolebasi,ancorchéalivellomeramenteprogettuale,perlosviluppodiuninteressepiùdirettodapartedell’unioneEuropeaaglisviluppidelsettoredellatelemedicina.

taleinteressehacondottolaCommissioneademanareunaComunicazioneintemaditelemedicina31,all’internodellaqualevienedefinitoilquadrodiriferimentoditalesettore,ivantaggichedaessopotrebberoderivareeleazioniconcretechegliStatidovrannoperseguireinunarcotemporalechecopreilperiodo2008-201132.

1.3. La telemedicina in montagna

Comeènotolatelemedicinapermettedifornireservizididiagnosiedassisten-zamedica,superandoivincolidelladistanzatramedicoepaziente.Essaconsentecosìdimigliorare−interminidirapidità,efficienzaepotenzialerisparmioeconomi-co−laprestazionediservizisanitaridiprevenzione,accertamentoecura.

peraltroverso,l’usodellatelemedicinadevefarrifletteresiasulleconseguenzedellapossibile “spersonalizzazione”della relazione tra ilmedicoe ilpaziente, in

31Sitrattadella“ComunicazionedellaCommissionealparlamentoeuropeo,alConsiglio,alComita-toeconomicoesocialeeuropeoealComitatodelleregionisullatelemedicinaa beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società”,Bruxelles4.11.2008,COM(2008)689definitivo.

32 taleComunicazione si pone in linea con precedenti interventi della Commissionemedesimae del parlamento europeo:COM(2005) 229 definitivo del 1.6.2005 eCOM(2007) 860 definitivo del21.12.2007;COM(2008) 412definitivo del 2.7.2008 relativo alla “agenda sociale rinnovata”;risolu-zionedelparlamentoeuropeo2006/2275(INI)del23maggio2007chericonoscel’importanzadellatelemedicina.

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unmomentoincuisiritienefondamentalecheilpazientepartecipiconilmedicocurante alle scelte sul trattamento terapeutico che lo riguarda, la c.d. “alleanzaterapeutica”33;siasulleimplicazioniconnesseconilnecessariotrattamentoinfor-matizzatodeidatisanitari.

Ilpresentescrittonascedall’esigenzapraticadisoggettiche,adiversotitolo,operanoinmontagnaocomunqueinsettoricollegaticonlamontagnacheutilizza-noopotenzialmentepotrebberoutilizzarelostrumentodellatelemedicina.

Laloroesperienzahaportatoaformularequesiti,dubbieinterrogativichenonsemprepermettonodirinvenireall’internodell’ordinamentoitalianorisposteesolu-zionichiareedunivoche.

Inparticolaregli interrogativisulpuntosembranoesserelegatidaunelementocheliaccomuna:unaesigenzadicertezzadeldirittocausatadallavaghezzaecon-fusionecheimpermeaglobalmentelequestionirelativesiaallatelemedicinacheallamodernamedicinadimontagna.Neèconfermailfattochetuttiisoggettichehannoachefareconlatelemedicinainmontagnanonsonochiaramentedefinitidallegislato-reetantomenoèdefinitaladisciplinadeirapportichevengonoadinstaurarsitraloro.

ancheperquestaragioneèdasottolinearecomequestepaginesiinscrivanoall’internodiunambiziosoprogettotesoadefinirelostatodell’artedellatelemedi-cinainmontagnanonsoloalivelloitaliano,maancherelativamenteallasituazionefranceseesvizzera.

Vièundoppiobinariodiquestionichedevonoessereapprofondite.unprimobinario che ha ad oggetto quel particolare strumento che è la telemedicina, unsecondo cheha inveceadoggetto lamedicinadimontagnaed in particolare ilsoccorsoinmontagna.

Èalloraopportunodelimitareiconfinidellaricercainoggettoeperfarlosembranecessariochiarire inprimo luogocheunostudio ingeneralesulla telemedicinanonsarebbeinquestocasodiaiuto;lavastitàdeitemiedellequestionicheposso-noessereaffrontatesarebbeinfattiestremamentevastaenonsempreconnessaallasuaapplicazioneinmontagna.

Inprimoluogoènecessarioporsiilquesitoprincipechestaallabasedituttiiproblemielequestionichesorgonoquandosiaffrontailtemadellatelemedicina:comepossainquadrarsiunconsultomedicoadistanzaall’internodelnostroordi-namento.Inparticolaresembraopportuno–senondoveroso–porsiilproblemase giuridicamente e/o deontologicamente ilmedico possa sempre e comunquedispensarediagnosieprescrizionimedicheanchesenonsi trovifisicamentealfiancodelpaziente.

Èchiarocomeilprogressotecnologicopermettafindaoradiimmaginareunamedicinadiversaperilfuturopropriograziealprogressodellatecnica,dell’infor-maticaedellecure.Menochiaroèperòqualisarannoiprincipichereggerannotalemateria.

Certe future scelte di politica del diritto, infatti, impatteranno inmaniera pre-ponderantesulsettoresanitarioenonsitratteràsolodisceltetecnichedisettore,ma,incerticasi,anchelasoluzionedimacroproblemicheattanaglianogiàoggii

33Ilrapportotrailmedicoeilpazienteèstatodefinitoallastreguadiuna“alleanzaterapeutica”,adindicarecheladefinizionedelpercorsoterapeuticonondevepiùessereunmonologo,maundialogo trailmedicoedilpaziente,alfinedirenderequest’ultimopartecipedidecisionicheandrannoadincideresulsuobenepiùprezioso,ossialasalute.

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servizipubblicisiripercuoteràanchesullatelemedicinaedinparticolaresullasuaapplicazioneinmontagna34.

Vasottolineatocomequestaparticolaremodalitàdieserciziodell’artemedicapresentiindubbiepotenzialità,manascondaanchelimitichedevonoessereogget-todianalisi.

Lecriticitànell’usodellatelemedicinasonoconnesseconlanecessitàdidefiniremodalitàdiacquisizioneinformaticadelconsensodelpazientealtrattamentomedi-co;conlanecessitàdicontemperarelagestionedeidatisanitari(dati“sensibili”)elatuteladellaprivacydelpazienteedellasicurezzadeidati;conleimplicazioni,interminidiresponsabilitàperisanitari,chederivanodall’applicazioneditecnologieinformaticheedellatelecomunicazioneall’eserciziodellamedicina.

Èchiarocheinmontagnaquestiproblemirisultanoancorpiùacuitidalleparti-colaricondizioniincuioperanoisoggetti,spessoadesempioimezzidicomuni-cazioneeglistrumentiadisposizioneinunrifugiononsonoadeguatiall’interventochesivorrebbecompiere35.

Inoltre,nonsemprelequalifichedelsoggettopresentesulluogoincuisitrovail“paziente”sonotalidapermettergliuninterventorisolutivo36.Èchiarodunquechelecriticitàsonovarieeiproblemicheneconseguonononsonosempredifacilesoluzione.

i)Inprimoluogolacreazionedell’“alleanza terapeutica”tramedicoepazien-te−comestrumentoperdareattuazioneeconcretezzaaldirittoadesprimereunconsensoinformatoaltrattamentosanitarioealdirittodirifiutarelacura−richiedelapartecipazionedelpaziente,nellamisura incuieglideve fornirealmedico leinformazioni sulla propria storiamedica, utili per la valutazionediagnostica e lapropostadicura(ilmedicopuòtantopiùvalutareespiegarealpaziente,quantopiù

34Nellaprospettivadiridefinireicontornielecaratteristichedeiservizipubblicisanitarialfinediren-derliconformiaglisviluppidellatelemedicina,occorrepreliminarmentechiarirecosasiintendequandosiparladiservizio pubblico.Sitrattadiunservizio,assuntocomedoverosodapartedisoggettipubblici,resoalpubblicopersoddisfareleesigenzedellacollettivitàchenutrealriguardounaaspettativagiuridi-camenterilevante;atalfinelapubblicaamministrazionepredisponedeiprogrammidiservizio,perfarfronteinmodoefficaceaibisognidellacollettività;talenozionediserviziopubblicoèmoltoampia,spe-cialmentesesitienecontodiquellacheèunaveraepropriainversioneditendenzarispettoalpassato,ovverosialapossibilitàdierogaretaliprestazionitantoinregimedidirittopubblicoquantoprivato:sitrattadiunanozionea“valenzaorizzontale”,inquantobendimostracomedacircaundecenniol’attivitàdellepubblicheamministrazionisicomponetantodiattiespressividellafunzioneamministrativa,quantodiattididirittocomuneo,comunque,paritetici(contrattiadoggettopubblico,operazionimaterialietc.).L’ordinamentodeglientilocali,inseguitoallariformadeltitoloVdellaCostituzione,definisce“pubblico”ilservizioallacuigestioneprovvedonoComunieprovincealfinedipromuoverelosviluppodellecomu-nitàdiriferimentoediperseguirefinalitàsociali,purchéabbiaadoggettobeniedattività.

35SipensialcasodellaregioneValled’aostachehadisciplinatolaprofessionedigestoredeirifugiprevedendoanchelapossibilitàdiinterventiincasodiurgenzapersoccorrerepersone.Inparticolare,condeliberadellaGiuntaregionaleValled’aostan.911del3aprile2008èstatointegratoilprofilodelgestoredirifugioalpinodisciplinatodallaLeggeregionalen.4/2004.Lapartemaggiormenterilevanteintemamedicosanitariodiquestoprovvedimentoèsicuramentel’SMC(Standardminimidicompeten-za)n.4.Questocapoprevedeobblighistandardqualitativiincapoalgestoredelrifugiochehannoadoggettoil“prevenireirischiegestireilprimosoccorsoinrifugioalpino”,traglialtridi«erogare un primo intervento, in caso di incidente o malore da parte di uno o più turisti-alpinisti escursionisti, finalizzato al contenimento del danno, organizzare il soccorso con i servizi competenti e disponibili sul territorio».

36Cfr.nelprosieguorelativamenteallaresponsabilitàdelpersonale“laico”.

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disponediinformazionianchesullastoriapregressa).Inaltritermini,ènecessariocheloscambiodiinformazioni,ilflussoinformativo,trailmedicoeilpazientesiaadoppiosenso.Ciòvaletantopiùnelcasoincuiilrapportotramedicoepazientesia“filtrato”dallostrumentoinformatico,eoveilmedicofacciaaffidamentosull’esi-stenzadiunarchivioelettronico (fascicoloodossiersanitarioelettronico)chesipresumecompleto.

ii)Insecondoluogo,nellatelemedicinasiponeilproblemadelconsenso al trat-tamento informatizzato (raccolta,conservazioneedelaborazione inarchivi infor-matici,comunicazioneconletecnologiedellatelecomunicazione)deidatisanitari,dapartedelpaziente;ilconsensoaltrattamentoditalidatisensibili,infatti,èdiver-sodalconsensoaltrattamentosanitario.Ciòvaleconriferimentoadogniattivitàconnessaconirefertimedicieconilcd.fascicolosanitarioelettronico:dallacon-servazionedeidatidapartedellastrutturasanitaria,allaloroconoscibilitàdapartedelmedicocuranteodialtrioperatori.tuttavia,seilpazientenonacconsentealtrattamentodeidatisanitari,oviacconsentesoloinparte,ilmedicocurantedispor-ràdiinformazioniincomplete;conpossibiliconseguenzenegativesulleprestazioniesullapossibilitàdiunapienaassunzionediresponsabilità,dapartedelmedico.

iii)Interzoluogo,ilricorsoalteleconsultoponeilproblemadellaformazione del rapporto contrattuale tra ilmedico, chesi impegnacontrattualmenteaderogarediagnosiecurerelativesullabasediuncontrattoadistanza,eilpaziente,cheadistanzadeveprestareilconsensoaltrattamentosanitario.Sottoquestoprofilo–inassenzadiunanormativaspecificasullemodalitàdiacquisizione,tramitevieinfor-matiche,delconsensodelpazientealtrattamentomedico–siripropongonotaluniproblemigiàesistentierilevantiinaltriambiti.Sitratta,inparticolare,deiproblemirelativialdocumento informaticoeallafirmadigitaleediquelliattinentiallac.d.contrattazioneadistanza(perfezionamentodelcontrattoeprotezionedelconsu-matore,dalmomentochelestrategiedicomunicazioneinretesonopiùinvasivediquellepercosìdire“portaaporta”).

iv)Inparticolareinmontagna,acausadelleasperitàdelterrenoedelledif-ficoltà di collegamento fisico tra luoghi diversi, il rapporto a distanza rimanespesso l’unicapossibilitàdicomunicazione.parzialmentecollegatavièpoi laquestione:relativaalleconseguenzechepossonopresentarsinelcasoincuilatrasmissionediinformazionifinalizzataalladiagnosisiamediatadaunsoggetto terzo.Sipensi,adesempio,almedicochedall’ospedalecomunicacolgestorediunrifugioinaltamontagnaalfinedipotereffettuareunadiagnosisuunalpinistaferito.Inquestocaso,peraltromoltocomunenellaprassi,èchiarochesuben-trerebberoulteriori temi. Il riferimentoè, inparticolare,allemodalitàdirilasciodel “consenso informato”eallequestioni relativealla riservatezzadeidati edallalorotutela.

v)Èpoiilcasodichiedersifinoadovepossaspingersil’interventodell’opera-tore di soccorso “laico”chenonsianémedico,néinfermiereeposseggaunafor-mazionechepuòconsiderarsisolodibasefinalizzataalprimosoccorso.Sipensiatitolodiesempioalruolo,spessofondamentale,delpersonaledelSoccorsoalpino,delleGuidealpineedeigestorideirifugi.Finoachepuntopossono“operare”talisoggetti?

vi)proseguendonellaproposizionediquesitichepossonodareaditoquanto-menoadubbisull’effettivadisciplinachedebbatrovareapplicazionenelnostro

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ordinamentoèpoiilcasodifareriferimentoallaresponsabilità del medico nella realizzazione di protocolli e nella prescrizione di medicinali per patologie legate all’alta montagnaedalfreddoincasodiassenzadiconsensoinformato.

vii)problematiche, infine,sipongonoancherelativamenteaic.d.certificati di attitudine all’alta montagnaperturismooperlavororilasciatidamedicidibaseosportivisenzacompetenzaspecificainmedicinadimontagna.

2. Il consenso informato

2.1. Le questioni relative al consenso informato: il quadro generale

Originariamente la giurisprudenza e la dottrina riconducevano il fondamentodelconsensoai trattamentisanitariall’art.5c.c.(“attididisposizionedelpropriocorpo”),ispiratoalla“logicaproprietaria”edalleabitualicategoriedianalisidell’au-tonomiaprivata37.

Ilsuperamentodellaconcezione“paternalistica”eautoritaria,nellarelazioneframedicoepaziente,elasuasostituzioneconuna“alleanzaterapeutica”fradiloro,sonofondamentaliperdareconcretezzaalc.d.consensoinformatoedaldirittodirifiutarelacura.Eciòsoprattuttoinuncontestocomequelloattuale,difronteaigranditemidellabioetica,aiprogressidellamedicina,agliinterrogativisulfinevitaesuldirittoamorirecondignità.Bastapensarealriconoscimentoomenodiundi-rittoalc.d.testamentobiologico(rectius, alledichiarazionianticipateditrattamento,rispettoadunfuturostatodiincapacità)edeisuoilimiti.

Nel dirittoadessere curati rientrano,oltreal dirittoalleprestazioni sanitarie,anchela libertà di cura(sceltadelmedicoedellaterapia)eildiritto al consenso informato.Essi,unitariamenteconsiderati,contribuisconoadefinireiduemomentidicuisicomponelasceltaterapeutica.

unascelta,quest’ultima,chesecondolagiurisprudenzadellaCorteCostituzio-nalecoinvolgeanzitutto lasferasoggettivadell’individuo(ilsuodirittoadesserecurato,maancheilsuodirittoall’integritàfisicaepsichica);edesaltalaresponsa-bilitàprofessionaledelmedico.

Èunasceltache−nelforterichiamoalrispettodeidoveriprevistidalcodicedideontologiamedicaeall’eserciziodeipoteridivigilanzadapartedegliorganidellaprofessione−segnaildefinitivosuperamentodellaconcezionepaternalisticadell’ars medica edella“potestà”delmedicodicurare,infavoredellamodernaecondivisaconcezionedell’’’alleanzaterapeutica”.

D’altronde,l’attivitàsanitaria,proprioperchédestinataarealizzareinconcretoildirittofondamentalediciascunoallasalute,eadattuare−intalmodo−laprescri-zione,nonmeramenteenunciativa,dettatadall’art.2dellaCarta,trovalasuabasedilegittimazionedirettamentenell’articolo32,che,appunto,tratteggiailbenedellasalutecomedirittofondamentaledell’individuo;finoapoterseneevocareilcaratte-rediattività,lacuiprevisionelegislativadeveintendersicome“costituzionalmente

37perunostudiorelativoallaportatadell’art.5c.c.,specificamenteinrelazioneall’ambitodelcon-sensoaitrattamentisanitari,sivedaD.Carusi,Atti di disposizione del proprio corpo, inEnc. Giur.III,1990,p.10.

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imposta”.Enonèsenzasignificatolacircostanzachel’art.359delcodicepenaleinquadriiprivaticheesercitanolaprofessionesanitariafralepersoneesercentiunserviziodipubblicanecessità.

Superatataleconcezione,allalucedelriconoscimentodiunpossibilebilancia-mentodeldirittoallasaluteconaltridiritticostituzionalmentegarantiti,alparideglialtridirittidellapersonalità,lagiurisprudenzahariconosciutoalconsensoinformatounveroepropriofondamentocostituzionale.taleespressoriconoscimentoèstatoprecedutodaduepronunceconlequalilaCorteCostituzionalehadatoun’inter-pretazionepiùampiadell’articolo13dellaCostituzione,dapprimaaffermandocheil diritto (inviolabile) alla libertàpersonale comprende il “poteredellapersonadidisporredelpropriocorpo”38;successivamente,escludendocheunindividuo,aldifuoridelleipotesiditrattamentisanitariprevistiex lege (art.32,comma2Cost.),possaesserecostrettoasubireuntrattamentosanitariononvoluto39;l’art.13Cost.prevededuegaranzieatuteladellalibertàpersonale:unariservadileggeedunariservadigiurisdizione;taligaranziemettonoilsoggettoalriparodacoartazionidel-lapropriaintegritàfisicaafrontedicomportamentipostiinesseretantodaprivatiquantodallapubblicaautorità40.

Daldivietoditrattamentisanitariobbligatori−salvoicasiprevistidallalegge,secondo quanto stabilito dall’art. 32 comma secondo − e dal diritto alla salute,intesocomelibertàdicurarsi,laCorteCostituzionalehafattodiscendereilpresup-postoindefettibileper“giustificare”iltrattamentosanitario;unpresuppostochesifondasullasceltaliberaeconsapevole−salvoicasidinecessitàediincapacitàdimanifestareilpropriovolere−dellapersonacheaqueltrattamentosisottopone.

presupposto,anchequesto,cherinvienebaseprecettivae,percosìdire,“costi-tutiva”neglistessiprincipidettatidallaCarta fondamentale.Sulpunto,èsufficienterichiamareunarecentepronunciadellaCortecostituzionale(sentenzan.438del2008,chehatrovatoconfermanellasentenzan.253del2009),nellaqualelatematicadelconsensoinformatoèstatascandagliataampiamenteeinmodoapprofondito41.

LaCortehapuntualizzatocheil«consenso informato, inteso come espressio-ne della consapevole adesione al trattamento sanitario proposto dal medico, si

38CorteCost.sent.n.471/1990.39Cfr.CorteCost.sent.n.238/1996nellaqualelaConsultahaaffermatochenonèpossibilesot-

toporretalunoadunprelievoematicocoattivoaldifuorideicasiespressamenteprevistidallalegge.40ÈstatofattonotaredaV.angiolini,Giurisdizione (riserva di), inDigesto,Discipline pubblicistiche,

vol. II,utet,1991,p.329,che la“riservadigiurisdizione”previstadall’art.13Cost.puòesserefattavalereanchenelsensodiescluderecheilLegislatorepossaintervenire inmodotaledaimpedirealgiudice lapienaapplicazionedeiprincipi edellegaranziecostituzionali cheassicurano l’inviolabilitàdellalibertàinquestione.

41alriguardosivedailcommentoallasentenzainoggettodiD.Morana,A proposito del fondamento costituzionale per il “consenso informato” i trattamenti sanitari: considerazioni a margine della sent. n. 438/2008 della Corte Costituzionale”,inGiur. Cost.2008,6,4970.L’autrice,ravvisandonell’art.2Cost.ladisposizione“cardine”perlatuteladeidirittiinviolabilidell’uomo,sichiedese,trovandol’inviolabile“dirittoallasalute”ilpropriofondamentogiànell’art.32Cost.,nonsarebbeforsepiùopportunoafferma-recheil“dirittoalconsensoinformato”,qualeespressionedelpiùgenerale“dirittoallasalute”,nonsiagià“coperto”dall’art.32Cost.: la“consensualità”sarebbenecessariocorollariodellavolontarietàdeitrattamentisanitari,cherappresentala“regola”afrontedell’eccezionerappresentatadallaloro“obbli-gatorietà”(art.32,comma2Cost.).L’autriceritiene,inoltre,cheil“dirittoalconsensoinformato”nonsiaundirittoautonomo,inquantotalenondistinguibiledaldirittoallasalute.

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configura quale vero e proprio diritto della persona e trova fondamento nei principi espressi nell’art. 2 della Costituzione, che ne tutela e promuove i diritti fondamen-tali, e negli artt. 13 e 32 della Costituzione, i quali stabiliscono, rispettivamente, che “la libertà personale è inviolabile”, e che “nessuno può essere obbligato a un de-terminato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”».D’altraparte,haosservatolaCorte,anchenumerosefonti internazionali«prevedono la necessità del consenso informato del paziente nell’ambito dei trattamenti medici».Così,l’art.24dellaConvenzionesuidirittidel fanciullo,firmataaNewYork il20novembre1989,ratificataeresaesecutivaconL.27maggio1991,n.176,premettechegliStatiaderenti“riconoscono il diritto del minore di godere del miglior stato di salute possibile e di beneficiare di servizi medici e di riabilitazione”; edisponeche“tutti i gruppi della società in particolare i genitori ed i minori ricevano informazioni sulla salute e sulla nutrizione del minore”.

asuavolta,l’art.5dellaConvenzionesuidirittidell’uomoesullabiomedicina,firmataadOviedoil4aprile1997,ratificatadall’ItaliaconL.28marzo2001,n.145(seppureancoranonrisultadepositatolostrumentodiratifica),prevedeche“un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero ed informato”. L’art.3dellaCartadeidirittifondamentalidell’unioneeuropea,proclamataaNizzail7dicembre2000,sancisce,poi,che“ogni individuo ha il diritto alla propria integrità fisica e psichi-ca”; eche,nell’ambitodellamedicinaedellabiologia,deveessereinparticolarerispettato,traglialtri,“il consenso libero e informato della persona interessata, secondo le modalità definite dalla legge”. «La necessità che il paziente sia po-sto in condizione di conoscere il percorso terapeutico – ha ancora precisato la Corte – si evince, altresì, da diverse leggi nazionali che disciplinano specifiche attività mediche: ad esempio, dall’art. 3 della L. 21 ottobre 2005, n. 219 (Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale di emoderivati), dall’art. 6 della L. 19 febbraio 2004, n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita), nonché dall’art.33 della L. 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), il quale prevede che le cure sono di norma volontarie e nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se ciò non è previsto dalla legge».Lacircostanzacheilconsensoinformatotroviil suo fondamentodirettamentenellaCostituzione, e segnatamentenegli artt.2,13e32,poneinrisalto–secondoilGiudicedelleleggi–la«sua funzione di sintesi di due diritti fondamentali della persona: quello all’autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio per garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la sua stessa libertà personale, conformemente all’art. 32, comma secondo, della Costituzione».Daciòdiscende–haconclusolaCorte–che«il consenso informato deve essere considerato un principio fondamentale in materia di tutela della salute, la cui conformazione è rimessa alla legislazione statale».

accantoalla fontecostituzionale, ilconsenso informatoai trattamentisanitaritrova riconoscimento inulteriori fontiall’internodelnostroordinamento: la legge

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n.833/1978ctrl. (istitutivadelServizioSanitarioNazionale), laqualeribadisce ilprincipiogeneraledellavolontarietà deitrattamentisanitari(art.33.comma1);inviadieccezione,laleggepuòprevedere,chedeterminatitrattamentisianoobbli-gatori(comma2)e,nondimeno,ancherispettoadessidovràessereacquisito il“consensoelapartecipazionedapartedichivièobbligato”42;laleggen.180/1978,laqualeribadiscelostessoprincipionell’ambitodeitrattamentiaiqualideveesseresottopostoilsoggettoaffettodamalattiamentale43;ilrecenteCodicediDeontologiaMedicadellaFNOaM,artt.33-3844.

2.2. Il consenso informato nella telemedicina

Siègiàdetto come il consenso informato rispettoal trattamentosanitario siconfiguriqualeveroepropriodirittodellapersona,sintesideidiritti fondamentaliall’autodeterminazioneedallasaluteinforzadellegamecongliarticoli2,13e32Cost.45.

L’erogazionedellaprestazionemedicaadistanza,secondoloschemapropriodegliattidi telemedicina, introduceperòulterioriaspettiproblematici inunclimagiàconnotatodadubbiedincertezzee,specialmente,dall’assenzadiunquadronormativodiriferimento.Laproblematicadelconsensoinformatoall’attoteleme-dicosiarricchiscediconnotatiulteriori,concernentiprincipalmente:(i)ilcontenuto delconsenso;(ii)lapersonadelsanitario sucuiincombel’onerediacquisirlo;(iii)lemodalità di acquisizioneeditrasferimentodiunconsensoprestatodalpazienteadunoperatoresituatoinunapostazioneremotarispettoalmedicocheeffettualadiagnosiorefertailtracciatotrasmessogliperviatelematica.

2.2.1. Contenuto del consenso rispetto all’atto telemedicoperquantoriguardailcontenuto delconsensorispettoall’attotelemedico,pare

opportunochiarirecomeperpartedelladottrinarisultipacifical’equiparazionedi

42Cfr.art.33,comma5l.833/1978:«Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la par-tecipazione da parte di chi vi è obbligato. L’unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità».

43Leggen.180/1978 (“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori ”), art. 1 comma2(«Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della di-gnità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura»)e5(«Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato»).

44IlpiùrecenteCodicediDeontologiaMedicaèstatoapprovatoil16dicembre2006;essoprevedeunappositocapo,ilcapoIV,intitolato“Informazioneeconsenso”incuisonoregolatialcuniaspetti,sep-purenonesaustivamente,dell’obbligodeontologico,ancoraprimachegiuridico,delmedicodifornireadeguateinformazionirispettoaltrattamentoalqualepotràsottoporsi.

45Cfr.C.Cost.sent.n.438/2008,connotadic. coraggio, Il consenso informato: alla ricerca dei principi fondamentali della legislazione statale,inGiur. cost.,2008,6,p.4981ss.

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qualsiasiapplicazionedellatelemedicinaadunveroeproprio“attomedico”46,colchesarebbepossibileuntrasposizionedelleproblematicheaffrontateconriguardoalconsenso informato ingeneralealleprestazioni telemediche.Se inpartepuòcondividersiquantosostenutodadettadottrina,nonpuòtacersicomeaccantoalleproblematichetrattate,neaffiorinoaltre,relativeallepeculiaritàdellaprestazionemedicaerogata. Inprimo luogo, se con riguardoall’attomedico “tradizionale” ècontroversosel’informazionedebbaavereadoggettolapersonadelsanitariocheeseguiràlaprestazione,conriguardoallaprestazionetelemedicaèstatosostenutochedebbaesseregarantitaalpaziente,nelrispettodelsuoliberoconvincimento,lalibertàdisceltadelmedicocurante,qualesoggettochesiimpegnacontrattual-menteaderogarediagnosiecure47.

Laddove,inipotesi,unindividuosirechipressouncentrodiguardiamedi-cainunazonaprivadiuncentrospecialisticodiriferimento,inquantoremota(comepotrebbeessereuncentromedicodimontagna),edebbaesseresot-topostoall’esecuzionediunelettrocardiogramma,dovràesseredebitamenteinformato, oltre che delle prospettive di cura, delle eventuali alternative te-rapeuticheedellecomplicanzedel trattamentoprospettato,dellapossibilitàconcretadell’esecuzionedell’indagineelettrocardiograficaperviatelematicadapartediunsanitariodiverso rispettoaquellocon ilqualehastabilitouncontattodiretto.

parimenti,inambitoradiologicoèstatosostenutoche,laddovesianecessarioimpiegarelateleradiologiaaifinidiun“teleconsultoufficiale”48,ilpazientenevadapreliminarmenteinformatoalfinediacquisirneilconsenso;taleinformazione,pe-raltro,saràintegrativa enongiàsostitutivadiquellapreordinataallosvolgimentodell’attomedico.

afrontediun“teleconsultolibero”,sipuòrichiamarequantoaffermatodapar-tedelConsiglioSuperioredellaSanitàindata14aprile1997,percui«in caso di ricovero ospedaliero, non vale il principio della personalità del consenso rivolto al

46V.g. cangelosi, cit.,spec.p.440; taleposizionesembraessere,nondimeno,suffragatadallaCommissioneeuropeanellamisuraincuiprevedeche,purriconoscendosilacompetenzadegliStatimembriinmeritoalladefinizionedegli“attisanitari”,laddoveiserviziditelemedicinadovesseroessereclassificaticomeattisanitari–come,d’altronde,èauspicabilecheavvenga–sianecessarialapredi-sposizionedigaranzieaffinchéimedesimisoddisfinolostessolivellodirequisitideiserviziequivalenti non di telemedicina (p.e. la teleradiologia nei confronti della radiologia tradizionale); in talmodo sipotrebbe,parimenti,evitarequalsiasiformadidiscriminazionetraiprestatoridelmedesimoservizio,inconformitàaquantodispostodalladirettivasulcommercioelettronico2000/31/CE.

47V.a. argo - a. PassaVanti - s. zerBo - P. Procaccianti, Problematiche medico legali connesse alla telemedicina,cit.,spec.p.1127.

48Cfr. il documentodi lavorodelSIrM (Gruppodi studiodi teleradiologia),approvato indata8giugno2001dapartedelConsiglioDirettivodelmedesimoedaventevaloredi“Lineeguida”dibuonaprassidelsettorediriferimento;quandosiparladiteleconsulto ufficiale sifariferimentoall’ipotesiincuiilteleconsulto,incollegamentorealetrailsitodisvolgimentodell’indagineedilsitoricevente,siconcludaconunatto formale di certificazione; inciòstaladifferenzaconilteleconsulto liberotraspecialistialfinedichiariredubbiinterpretativirispettoacasidiparticolaredifficoltà:ditaleattivitàdiconsultazionenonpermanealcundocumentoufficialeedessasisostituiscealnormaleconfrontodirettotraspecialistialdiafonoscopio,permettendo,peraltro,diraggiungerecolleghioperantiincentrilontanievitandoinu-tilispostamentiquandononsianecessariovisitarepersonalmenteilpazientealfinediformulareunadiagnosi;purtuttaviadimorailfattochenelteleconsultolibero,laresponsabilitàprofessionaligravi,inassenzadiunadebitadocumentazione,sulmedicorefertante.

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destinatario: in ospedale la cura è affidata ad una équipe di medici ed il pazien-te esprime il proprio consenso al trattamento nella consapevolezza che diverse possono essere le persone che lo eseguiranno, sicché il consenso prestato ad un sanitario per un certo trattamento vale anche nei riguardi degli altri medici che fanno parte del reparto. La richiesta del paziente di conoscere l’identità del medi-co che si occuperà di lui deve comunque essere soddisfatta».taleaffermazionesembraporsi in linea conquanto dettosupra, per cui non sembranecessariofornire l’identità del sanitario che si occuperà di quello specifico caso clinico,perlomenoqualorailpazientesirivolgaadunastrutturasanitariapubblica;posi-zionechesembraesseresemprepiùcriticataallalucedelleproblematichechepossonosorgereinterminidiresponsabilitàperl’eventualedannodaomessae/oinesattainformazione.

Sullabasediquantoosservatoconriguardoallapeculiaritàdel trattamentodeidatisanitari (datisensibilissimi), l’informazioneda fornirealpazientedovràconcernere,inaggiunta,lemodalitàche,inconcreto,sonoadottatedallastrut-turaalfinedigarantirelasicurezzadelleinformazioniraccolte,secondoquantoprescrittoaisensidegliartt.7,78,79e80deld.lgs.196/200349edegliartt.23e81conriguardoalconsenso dell’interessato,ilqualeprevedeanchelapossi-bilitàche ilconsensosia resoconunadichiarazioneorale, cuisiaccompagnaun’annotazionedell’esercentelaprofessionesanitariaodell’organismosanitariopubblicodiriferimento.

parimenti, il paziente dovrà essere informato dei rischi specifici connes-siall’erogazionediprestazionidi telemedicina:nonsolodiquelliconcernenti ladiagnosi,laprognosi,leconseguenzedell’eventualerifiutodellecure,maanchel’eventualitàchelaprestazioneerogataperviatelematicasubiscadellecompli-canze,finoadunasuainterruzione,incasodicattivofunzionamentodelsistema,finoalsuoblack out 50.

49 L’art. 7 del d.lgs. 196/2003 prevede che: «1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comu-nicazione in forma intelligibile. 2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e delle modalità del trattamento;c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli strumenti identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato a norma dell’art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. (…)».aquestadisposi-zionesiaggiunganoquellerecatedagliarticoli78(“Informativadelmedicodimedicinageneraleodelpediatra”),79(“Informativadapartediorganismisanitari”)e80(“Informativadapartedialtrisoggettipubblici”)specificamentededicatealtrattamentodeidatipersonaliinambitosanitario.

50V.G.Nardone, Tutela della salute e nuove tecnologie. La telemedicina,2005,p.127ss.L’a.prospetta,addirittura,lapossibilitàchesiafattaapporrealpazienteunaspecificafirmainun’appositasezionedeldocumentotelematicoinmodotaledarichiamarelasuaattenzionesuquellaspecificamodalitàdiesecuzionedeltrattamentomedico.L’a.sembrerebbesuffragarelasuatesisullabasedelladisciplinadelleclausolevessatorieneicontratticonclusicolconsumatoretramitemoduliefor-mulari (cui,pertanto,sarebbeequiparato ilmodulodiacquisizionedelconsenso),secondoquantoprecedentemente disposto dagli artt. 1469 ss. c.c. ed ora confluiti all’interno del c.d. “codice delconsumo”(d.lgs.6ottobre2005,n.206,artt.33ess.).;colchesembradarsiperpacifical’equipa-razionedelpazientealconsumatoredibenieservizidellasocietàdell’informazione,equiparazioneche,tuttavia,nonèimmunedacritiche(cfr.V.LuBelli, Considerazioni sulla tutela del paziente come consumatore, inGiur. it,2009,3,p.173ss.;ma insensofavorevolesiveda,daultimo,Cass.civ.sez.III,ord.8093/2009cit.).taleobbligodiinformazionespecificasembrerebbe,peraltro,discendere

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2.2.2. La persona su cui incombe l’onere di acquisizione del consenso informato in telemedicina

Quantoalsanitariosulqualeincombel’onerediacquisireilconsensodelpa-zienterispettoall’attotelemedico,lemodalitàdierogazionedellaprestazionefannosìchesial’operatoreadirettocontattocolpazienteadoverviprovvedere–secon-doleconsuetemodalitàstudiateconriguardoalconsensoinformato“ingenerale”–tenutocontodelfattocheciòpermetteràdigarantire,inlineadiprincipio,laliberadeterminazionecontrattualedelpaziente51.

Ilfattocheglioperatorisanitaricoinvoltinell’erogazionediunprestazionedite-lemedicinasianodue,permette,tuttavia,diaffrontareilproblemadell’acquisizionedelconsensodelpazientenell’ambitodelleregolegiurisprudenzialielaborateconriguardoallaresponsabilitàmedicanellavoro di équipeedellacorrelatapossibilitàperunmedicodiversodaquellocheeseguiràiltrattamentodiacquisirlodopoaverfornito le informazionidovute. Inunarecentepronuncia laCassazionecivile,adunaprima lettura,sembraaverenegato talepossibilità52,maadunapiùattentaanalisiilprincipioaffermatorisultaessereunaltro,ovverosiachel’obbligodiinfor-mareilpazienteediacquisirneilconsenso(e,quindi,laresponsabilitàperilman-catoonegligenteadempimentodell’obbligostesso)deveesserefattogravaresulmedico che è nelle condizioni di fornire tutte le informazioni necessarie al paziente,primafratuttequellarelativaaltipoditrattamentocheandràadesserepraticato53.

Chihalaresponsabilitàdelrepartoospedalierodeve“fareiconti”conl’esigenzadigestirealmegliolerisorse,naturalmentelimitateanchenellapiùavanzatastrutturadelsistemasanitario(e,piùinparticolare,delrepartoospedalierostesso),inmodotaledaoffrireaimalatiilmigliorserviziopossibile;ciòpuòbencomportarechesiri-

direttamentedalcontenutodell’obbligoinformativoriconosciutodapartedellagiurisprudenza,ricom-prendente leeventualicarenzeorganizzativeestrutturalidellastrutturasanitaria(cfr.C.Cass.civ.sez.III,30luglio2004,n.14638);sipotrebbe,comunque,prescinderedall’approvazioneseparataperiscrittoladdovedalmodulodelconsensorisultassegiàinformachiaraedinequivocalaspecificitàdeltrattamentomedicoinquestione.

51Gliautorifrancesi,dapiùtempoattentialleproblematichemedico-legalidellatelemedicina,hannoprovvedutoamettereinlucetaliaspettinellalogicadellacontrattualizzazionedelrapportotrailmedicoedilpaziente;cfr.sulpuntoF.a. allaert - l. dusserre, La tèlèmedicine est-elle lègale et dèontologi-que?,inJournal de Mèdicine Lègale Droit Mèdical,1996,39,p.325ss.

52Cass. civ. sez. III, 14marzo2006, n. 5444; nel casodi specie furono condannati, in relazioneall’omessaacquisizionedelconsensoinformatodiunapaziente,imedicidell’auSLcheavevanoeseguitosullastessauntrattamentoradioterapico,prescrittoinprecedenzadaunospecialistaalqualelapazientesierarivolta.replicandoall’eccezioneformulatadalladifesadell’imputato,laqualeavevaeccepitoinvececomelenecessarieinformazionifosserogiàstateforniteallapazientedapartedellospecialista,laCas-sazionesottolineacomeimediciconvenutiabbiano“accoltoedatocorsoallasuarichiesta,agendoqualiorganidell’auSL,senzaessereinalcunmodovincolatiallaprescrizionedellaterapiafattadallospecialistacuilamedesimasierarivoltae,quindi,avendoeffettuatounasceltadeltuttoautonoma,eranogravatidell’obbligodiinformazionecircalesueconseguenze(...).L’obbligodelconsensoinformato,infatti,èacaricodelsanitarioche,unavoltarichiestodalpazientedell’esecuzionediundeterminatotrattamento,decideinpienaautonomiasecondolalex artisdiaccoglierelarichiestaedidarvicorso,anullarilevandochelarichiestadelpazientediscendadaunaprescrizionedialtrosanitario”.

53Visono,peraltro,precedentipronuncemaieffettivamentesmentite,dallequalirisultaunatteg-giamentodellaSupremaCorteostilealriconoscimentodellapossibilitàincapoadunsanitariodiversodaquellocheeffettueràl’interventodiacquisireilconsensodelpazientealtrattamentomedesimo:cfr.Cass.civ.sez.III,15gennaio1997,n.364;Cass.civ.sez.III,23maggio2001,n.7027.

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tengapiùfunzionalel’adempimentodell’obbligodifornirealpazienteleinformazioniconcernenti,adesempio,iltrattamentoanestesiologicocheglidovràesserepratica-to,compitoperilqualeincerticasipuòrivelarsinecessarioinvestiremoltotempoenonpocheenergie,dapartedelmedicoanestesistachevisitailpazientenellafasepreoperatoriaambulatoriale;anchesepoi,inragionediesigenzeorganizzative,saràundiversomedicoadeffettuareiltrattamentoanestesiologicoconsentito54.

Sipuòaffermarechelecondizioniallequaliilconsensodelpazientepotràessereacquisitodapartediunmedicodiversorispettoaquellocheeseguiràiltrattamentonell’ambitodell’équipesono:(a)chesiailmedicocheacquisisceilconsensoadeci-derequaletrattamentoverràpraticato,e(b)cheilmedicocheeseguiràiltrattamentopossadiscostarsidataledecisionesoloincasieccezionali, e acondizionediaprireunanuova“faseinformativa”conilpaziente(sedelcasorinviandoanchel’interventoperconsentirelosvolgimentodiunnuovoecompletoprocessoinformativo).

Spetteràalmedicochedeveacquisire ilconsensovalutareovesussistaunasituazionediurgenzaterapeuticataledainserirsinell’alveodello“statodineces-sità”(art54c.p.eart.2045c.c.),ilchepermetteràdiprescinderedall’acquisizioneanticipatadelconsensoaltrattamentosanitarioladdovelecondizioniclinichedelpazientenonlorendanopossibile.

L’erogazionedelservizioditelemedicinainmontagnaècontraddistintadaulte-rioriquestioni.Inprimoluogo,spesso,ilconsultomedicoadistanzavieneprestatodaunmedicochesitrovafisicamenteinunospedaleocentromedicoavalle.

Nellamaggiorpartedeicasiilpazientesitrovainveceinunrifugiodoveilgesto-re,attraversoinuovimezzidicomunicazione,trasmetteinformazionirelativeallostatodisalutedelsoggettocherichiedeilteleconsulto.

taleprestazionehaadoggettosolitamentecasidimedicinad’urgenza.Inquestocasolacomunicazioneelatrasmissionedidatianchesensibilissimi

èresapossibileancheapersonale“laico”proprioperlasituazionediurgenzache,inserendosinell’alveodellostatodinecessitàexart.2045c.c.,permettediprescin-deredall’ottenimentodelconsensoinformato.

Diversoèilcasoincuiassiemealpazientesitroviunmedicodelsoccorsoalpi-nocherichiedaunconsultoadistanza.

Inquestocasougualmentesidovrebbeinprimoluogovagliaresel’interventodebbaconsiderarsi“ordinario”odi“urgenza”edasecondadellafattispecievaluta-requaledebbaesserelacondottadelmedicochesitrovaacontattocolpaziente.

Insostanza,esulpuntositorneràsuccessivamente,l’urgenzaterapeuticadevedi-stinguersidall’interventomedicoinsituazioniordinarieinquantointegraunadellefat-tispecieprevisteex lege incuièpossibileprescinderedall’acquisizionedelconsensodelpazienteinordinealtrattamentodeidatipersonali:èild.lgs.196/2003aprevederecheunodeicasiincuiiltrattamentopuòessereeffettuatosenzaconsensoèquelloin cui il trattamento sianecessario “per la salvaguardiadella vitaodell’incolumitàfisicadiunterzo”.Conspecificoriguardoaltrattamentodeidatiinambitosanitario,l’art.82,comma2(lacuiapplicazioneèfattasalvadapartedell’art.24)prevedeche

54V.a. Valsecchi, Informazione e acquisizione del consenso del paziente nell’équipe medica, inRiv. it. med. leg.,2009,2,p.337ss.L’a.accoglieilprincipio dell’affidamento qualecriteriodirespon-sabilitàdicuisarannochiamatiarispondereimedicicomponentil’équipe,inforzadelqualeciascunorisponderàdeiproprispecificidoveriinrelazioneaquellospecificotrattamento,ancheinrelazioneagliobblighiinformativi.

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nellemedesimesituazionicontemplatesupra,cuideveaggiungersil’eventualitàdiun“rischiograve,imminenteedirreparabileperlasalutedell’interessato”,l’informativaedilconsenso“possonointerveniresenzaritardo,successivamenteallaprestazione”.

2.2.3. Modalità di acquisizione e di trasferimento del consenso prestato dal pa-ziente in telemedicina

unulterioreaspettoproblematicoèrappresentatodallavaliditàlegaledelconsen-soinformatoprestatoperviatelematica,inassenzadelmedicochesifaràcaricodelprocessodiagnostico-terapeuticoadistanza.pareopportunointerrogarsiinmeritoallapossibilità che la telematicadeterminiunmiglioramentodelprocessocomunicativodell’informazionefornitaalpazienteepreordinataallamanifestazionedapartedique-stodelconsensoaltrattamentomedico,nellaprospettivadiuninnalzamentodeirequi-sitirichiestidapartedellagiurisprudenzaaifinidelsoddisfacimentodeldovereinforma-tivogravantesulmedico55.NegliStatiunitièinvalsalaprassidiconsegnarealpazientedeicd rom divulgativi,aventiadoggettoladescrizionemultimedialedeltrattamentoalqualepotràsottoporsiqualoraviacconsenta;sono,inoltre,previstideitestasceltamultiplaalfinediverificarel’effettivogradodicomprensionedell’informazionefornitadellaqualeresteràtracciasusupportotelematico56.Daunpuntodivistaprobatorio,latelematicapotrebbeforsesopperireaquell’incertezzachedominalamaterianelmo-mentoincuilaquestioneèportataall’attenzionediungiudice:lestruttureospedalieresonovenuteadottandolaprassidiimpiegareformulariinformativididubbiachiarezza,nellaformadelprestampato,aiqualidovràessereappostalafirmadelpaziente.Lacondivisionedell’informazionetrailmedicoedilpazientedeveessereistituzionalizzataeladigitalizzazionedell’informazione–graziealvaloreprobatorioattribuibilealbit –giovaalloscopoesembrarenderemenosurrealelaprospettivadiarrivarearegistrarel’incontrotrailmedicoedilpaziente,viaaudioo,addirittura,video57.Viè,poi,ilproble-

55 F. F. monti, Responsabilità civile e penale del medico: luci e ombre sul consenso informato nell’ana-lisi della giurisprudenza, inPol. dir., 1999,2,p.213ss.L’a.analizza l’evoluzionegiurisprudenziale inmeritoalconsensoinformatoaltrattamentomedico,apartiredallaCass.civ.sez.III,25luglio1967n.1950–incuisiaffermavachesalvelesituazionidiemergenza,gravasulmedicoil«dovere professionale di renderlo di ciò edotto, affinché questi possa validamente, cioè consapevolmente, prestare consenso al trattamento sanitario prospettatogli»–allaCass.civ.sez.III,6ottobre1997,n.9705–nellaqualesistabilisceche«in tema di terapia chirurgica, il dovere di informazione che grava sul medico è funzionale al consapevole esercizio, da parte del paziente, del diritto (…) alla scelta di sottoporsi o meno all’intervento terapeutico»eche«l’omissione di tale dovere di informazione genera in capo al medico, nel caso di verifi-cazione dell’evento dannoso, una duplice forma di responsabilità, tanto aquiliana quanto contrattuale – la quale segna un passo decisivo verso il superamento dell’“ancoraggio esclusivo” del dovere di informazio-ne ai canoni deontologici e la sua affermazione quale dovere “giuridicamente tutelato”».

56Cfr.http://www.patient-education.com.Èinnegabilecomelapermanenzasusupportostabileditaleulterioredatopossaagevolarenotevolmenteilmedicoinsedeprocessuale,afrontedell’onereprobatoriosulmedesimogravante-secondoloschematipicodellaresponsabilitàcontrattuale-inmeritoalladimo-strazionedelladiligenzaimpiegatanell’adempimentodeldovereinformativo.Siègiàdettocome,alriguar-do,sipossaparlarediunaveraepropriaeterogenesideifinidell’informazionemedica:dataalpazientealfineditutelarelasualiberaautodeterminazionerispettoadunospecificoattomedico,lamedesimadiverràdatopergiudicare:diquilanecessitàdiconiugarel’informazioneconqueirequisitidiformaestraneiallamentalitàdelmedicomafunzionaliallosvolgimentodiungiudiziodiresponsabilità;nonacasosièparlatodiconsensoinformato“tragiustificazione per il medico ediritto per il paziente”.

57 possibilità che era risultata davvero surreale almomento della sua prima formulazione: v. J. krueger, Informed Consent by Videotape,in4 Trial Diplomacy Journal,1981,3,p.40,richiamatodau.

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mapraticoditrasmetterealmedicoalqualesirichiedeunteleconsulto,piuttostochelarefertazionediunelettrocardiogrammaodiun’immagineradiografica,ilmodulodiconsenso:ilproblemadellasottoscrizionedelmodulomedesimo,nonchéquellocorre-latodigarantirelaconfidenzialitàdeidatiinessocontenuti,puòessererisoltotramiteilricorsoaglistrumentideldocumentoinformaticoedellafirmadigitale,inmodotalechenesiaassicuratalaprovenienzaeche,tramiteilsistemadelladoppiachiavecrittogra-fica,pubblicaeprivata,nesiaconsentitol’accessosoloalmedicodestinatariodiunarichiestadiprestazionetelemedica.

Daquantodettofinorarisultachel’eserciziodellatelemedicinasembramettereincrisi, finoadeliderlo, il tradizionaleprincipiodi libertàdella formavigentenelnostroordinamentointemadiconsensoinformato,essendoinconcepibileunasuamanifestazioneinformaoralee,a fortiori,perfacta concludentia.

3. Le responsabilità

3.1. La responsabilità civile del medico “tradizionale”

Laresponsabilitàmedicaèalcentrodeldibattitogiurisprudenzialeedottrinaledaormaimoltianni;lasuaevoluzioneharisentitodeglisviluppidellaresponsabilitàcivile.Nellaprospettivaaquiliana (extra-contrattuale), la responsabilitàmedicaha risentitodiquelprocessochehaspostato l’attenzionedaldanneggiantealdanneggiato tra-mitela“riscoperta”deldannononpatrimonialealdilàdel“dannomoralesoggettivopuro”;scopertachemoltodeveallalettura“costituzionalmente”orientatadell’art.2059c.c.data,dapprima,dallaSupremaCortediCassazione58,poiratificatadapartedellaCorteCostituzionale59.Quantoallaresponsabilitàcontrattuale,laqualificazionedellaresponsabilitàmedicaharisentitodiquell’“ampliamento”delrapportoobbligatorio,nelsensodiricomprendervinonpiùsololaprestazioneprincipalededottaadoggettodelvincolocontrattuale,maanchegliulteriori “obblighidiprotezione”voltiapreservare

izzo, cit.,spec.p.813.58Cfr.Cass.31maggio2003,n.8828,inFI,2003,I,p.2272ss.,incuisileggeche«Il risarcimento

del danno non patrimoniale è previsto dall’art. 2059 c.c. (“Danni non patrimoniali”), secondo cui: “Il dan-no non patrimoniale deve essere risarcito solo nei casi determinati dalla legge.” All’epoca dell’emanazio-ne del codice civile (1942) l’unica previsione espressa del risarcimento del danno non patrimoniale era racchiusa nell’art. 185 del codice penale del 1930. Ritiene il Collegio che la tradizionale restrittiva lettura dell’art. 2059, in relazione all’art. 185 c.p., come diretto ad assicurare tutela soltanto al danno morale soggettivo, alla sofferenza contingente, al turbamento dell’anima transeunte determinati da fatto illecito integrante reato (interpretazione fondata sui lavori preparatori del codice del 1942 e largamente seguita dalla giurisprudenza), non può essere ulteriormente condivisa. Nel vigente assetto dell’ordinamento, nel quale assume posizione preminente la Costituzione - che, all’art. 2, riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo -, il danno non patrimoniale deve essere inteso come categoria ampia, comprensiva di ogni ipotesi in cui sia leso un valore inerente alla persona».

59Cfr.CorteCost.11luglio2003,n.233,inFI, 2003,I,p.2201ss.Nonostantedetti interventi lagiurisprudenzanonsempreèuniformenelriconoscerel’estensionedeldannononpatrimonialealdilàdegliangusticonfinidell’art.2059c.c.:sivedano,insensocontrarioallepronuncedel2003,Cassciv.sez.III,6novembre2006,n.23918,inResp. civ. prev., 2007,p.315,connotadiP. cendon,Danno esistenziale e ossessioni negazioniste, S.u.24marzo2006n.6572,nellaqualeancorasiaffermalanonestensibilitàdell’art.2087c.c.aldilàdell’ambitospecificocuisiriferisce(tuteladell’integritàfisicaedellapersonalitàmoraledeiprestatoridilavoro).

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l’“intangibilità”della sferapersonaledelleparti contraenti60.Questoè lo scenario incuilagiurisprudenzaeladottrinasisonomossenegliultimianni,pervenendoadunarivisitazionedellanaturadellaresponsabilitàdelmedico,daaquilianaacontrattuale.

Laresponsabilitàmedicaèstatadataluniautoridefinitaqualeunveroeproprio“sottosistema”dellaresponsabilitàcivile61;tuttaviaèpossibile,oggi,ravvisareuna“omogeneizzazione” dei regimi della responsabilità62: se in passato la giurispru-denzaerapropensaaqualificarecomecontrattuale(ex artt.1218,1175,1176c.c.)esclusivamentelaresponsabilitàdellastrutturasanitaria(pubblicaoprivata),infor-zadiuncontrattoconclusoconilpazientealmomentodell’accettazioneall’internodellamedesima,equelladelmedicocheavesse,comunque,unrapporto“diretto”equalificatoconilpaziente(medicoliberoprofessionistaoaltro),mentrelarespon-sabilitàdelsanitariooperanteall’internodiunenteospedaliero(pertantononappo-sitamente“scelto”dapartedelpaziente,ilqualesilimitaadaffidarelapropriacuraall’enteinparola)veniva“relegata”nell’areadellaresponsabilitàextra-contrattuale(art.2043c.c.)63,dacircaundecenniolasituazioneèprofondamentemutata64.

60Gliobblighidiprotezionesonostatiestesiaddiritturaafavorediunsoggetto“terzo”rispettoalrap-portocontrattuale;ilriferimentoèalcontrattodiricoveroospedalieroconclusoconunagestante:l’enteospedalierosiobbliga,oltrecheadoffrireallagestantel’assistenzanecessariaaifinidelparto,altresì,adeffettuareleprestazioninecessariealfeto(edalneonato),sìdagarantirnelanascitaevitandogli,neilimiticonsentitidallascienza,qualsiasipossibiledanno;trattasidiuncontrattoconeffettiprotettiviafa-vorediterzoneiconfrontidelneonato,neonatoilquale,acquisitalacapacitàgiuridicaalmomentodellanascita,potràfarvalereneiconfrontidell’entel’inadempimentodelleobbligazioniaccessorieatitolodiresponsabilitàcontrattuale;cfr.Cass.civ.29luglio2004,n.14488,inMass. giust. civ., 2004,pp.7-8.

61Sivedapertuttir. de matteis, Responsabilità e servizi sanitari,CEDaM,2007,p.129ss.62Nell’ambitodellaresponsabilitàmedicasiassisteallaelaborazionediunveroepropriocorpodi

regoleunitariochedàvitaadunregimediresponsabilitàtrans tipicoeduniforme,chesuperailtradizio-nalecompartodellaresponsabilitàcontrattualeedextra-contrattuale;proprionell’ambitoditalesettoresièavviatoquelprocessodi“commistione”traiduetipidiresponsabilitàcivile,che,tral’altro,tendeaso-vrapporneirelativiregimi(sipensiall’estensionedell’art.2236c.c.allaresponsabilitàaquiliana),comesileggeinV. roPPo, Il contratto, Giuffrè,2001,p.185;ilmedesimoautoresieragiàespressoalriguardo,cfr.V. roPPo, La responsabilità civile dell’impresa,inContr. e impr.,1993.primadeglianni’70siritenevachelanegligenzamedicapotesserilevaresiacomeinadempimentodell’obbligazionededottaadoggettodelcontrattod’operaintellettualeex2229ssc.c.,siacomeproduttivadiundannoingiustoex 2043c.c.ovecagionasseundannoallasalute;apartiredaglianni’70lagiurisprudenzasièconsolidatanell’affermarelaresponsabilitàex contractu dellastrutturasanitaria,eciòhacondottoadun’estensionedelfenomenoinparola:siècominciatoaparlaredi“cumuloimproprio”diresponsabilitàcontrattuale(art.1218c.c.)acaricodellastrutturasanitariaedextra-contrattualeacaricodelmedicoinessaoperantenelmedesimogiudizioesperitodalpazienteperottenereilrisarcimentodeidannisubitiaseguitodiuninterventomedico.Laresponsabilitàcontrattualedellastrutturaderivadal“fattoillecito”delsanitariooperantealsuointerno:lagiurisprudenzaargomentavataleassuntovuoisullabasedelrapportodi“immedesimazioneorganica”chesi instauratra lap.a.ed isuoidipendenti,vuoisullabasedell’attrazionedellaresponsabilitàdellastrutturanell’ambitodellaresponsabilitàprofessionale,soggettaalregimeprobatoriodellaresponsabilitàaquilianainquantoconfigurataqualeobbligazionedimezzi;cfr.r. de matteis, op. cit.pp.137-138.

63Lagiurisprudenzadilegittimitàerapressochéunanimenelseguirel’orientamentofinquiesposto:cfr.ex plurimis Cass.civ.,26marzo1990,n.2428eCass.civ.,13marzo1998,n.2750.perunexcursusdegliorientamentigiurisprudenzialinelpassaggiodallaqualificazionedelmedicooperanteall’internodiunastrutturaospedalieradaresponsabilitàex delictoaresponsabilitàex contractu sivedauncommen-todim. Frazzini - m. sgroi, Le obbligazioni del medico e il consenso informato,inragiusan,299/300,2008,p.180ss.

64IlriferimentoèaCass.civ.,22gennaio1999,n.589,inFI,1999,I,p.3332,sentenzachepotreidefinire“epocale”dalmomentochehaimpressounasvoltaalsistemadellaresponsabilitàmedica.La

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I giudici di legittimità, senzamodificare il proprio precedente orientamentoinmerito alla responsabilità della struttura sanitaria65, hanno attratto nell’areacontrattualeanche il rapporto intercorrente tra il pazienteed ilmedico (dipen-dente omeno66) operante all’internodi una struttura ospedaliera67.Si parla alriguardodi“responsabilitàcontrattualedacontatto sociale”;sièdiscussoselafontedegliobblighidiprotezionedebbaravvisarsinell’affidamentodelpazientefondatosullaqualificazioneprofessionaledelsanitario68,piuttostocheinunrap-portocontrattuale“difatto”(oda“contattosociale”);quest’ultimasembraesserelatesiseguitadallaSupremaCorte69,tesichenonsembrerebbetrovareunlimi-tenella letteradel’art.1173c.c.70. Inquesticasi laCassazioneritienechenonpossaesservisolamenteresponsabilitàex delicto,poichéquest’ultimasorgeafrontedellalesionedisituazionigiuridichesoggettivealtrui,nondellaviolazionediobblighicuil’agenteeratenutoinforzadiunvinculum iuris71.Dettiprincipiope-rano,a fortiori,neiconfrontidicolorocheesercitinounaprofessione“protetta”,laqualerichiedaunaspecialeabilitazionedapartedelloStato(art.348c.p.):«(…) al medico, la coscienza sociale non si limita a chiedere un nonfacere, cioè il puro rispetto della sfera giuridica di colui che gli si rivolge fidando della sua professionalità, ma giustappunto quel facere nel quale si manifesta la perizia che

giurisprudenzaharecepitolecriticheprovenientidapartedelladottrinachemettevanoinluceleaporieesistentiallabasedel“modellounitario”diresponsabilitàdell’enteedelmedicofondatosuun“fattoille-citocomune”;ladottrinapubblicistica,neltentativodisuperareilcontrastotraconcezioneorganicaedinstitoriadell’agiredellepubblicheamministrazioniedeirispettividipendenti,hadistintoduefattidanno-si,l’unoimputabileall’ente,l’altroalfunzionario,sullabasedellateoriac.d.della“doppia responsabilità diretta”;cfr.a. sandulli, Manuale di diritto amministrativo,2002,p.1031.

65Cfr.Cass.civ.14luglio2003,n.11001eCass.civ.21luglio2003,n.2750.Laresponsabilitàdellastruttura sanitaria continuaadessere configurataquale responsabilità contrattualeex art. 1218c.c.ovveroart.1228c.c.qualoralesianoimputabilideifattideidipendenti.

66LaCassazionehachiaritochelastrutturasanitariasaràtenutaarisponderedell’inadempimentodeimedicioperantialsuointernoaprescinderedalfattochesitrattidimedicidipendentidellamede-simaovvero,nell’ipotesidicasedicuraprivate,dimedicidifiduciasceltidaipazientichesiricoveranoall’internodellemedesime,purchécisiauncontratto/”contatto”tralastrutturael’ente.Cfr.Cass.civ.,13aprile2007,n.8826conriguardoallecasedicuraprivateetrib.Modena,25agosto2008chehaestesolamedesimaregolaalnosocomiopubblico.Ilproblemasiponeinmodoparticolareconriguardoaimedici“inconvenzione”.

67 c. castronoVo, L’obbligazione senza prestazione ai confini tra contratto e torto,inScritti in onore di Luigi Mengoni,I,Le ragioni del diritto,1995,p.197(dall’estratto).

68Cfr.c. castronoVo, La responsabilità civile in Italia l passaggio del millennio,inEuropa e diritto privato,2003,p.123ss.,e,nellamedesimadirezione,m. Frazzini - m. sgroi, Le obbligazioni del medico e il consenso informato,inraGIuSaN,299/300,2008.,spec.p.180.

69Cass.Civ.n.589/1999;latesideirapporticontrattualidifattotrovailpropriofondamentoinipotesilegislativamenteprevistediefficaciaditalunicontrattinulli(artt.2126,comma1,conriguardoalcon-trattodilavoro,2332,commi2e3c.c.,inmeritoalcontrattod’operaintellettuale,ipotesichesembraadattarsiperfettamenteallaprestazionemedica,qualificataqualeprestazioned’operaintellettualeex 2229ss.c.c.), “allargataaltresìacomprendere icasidi rapportichenellaprevisione legalesonodioriginecontrattualee,tuttavia,inconcretovengonocostituitisenzaunabasenegoziale,talvoltagraziealsemplice“contattosociale””.

70L’art.1173prevedeche“leobbligazioniderivanodacontrattodafattoillecito,odaogni altro atto o fatto idoneo a produrleinconformitàdell’ordinamentogiuridico”.

71 m. Frazzini - m. sgroi, cit.,spec.p.181;gliautori,richiamandosiaCass.civ.sent.n.589/1999,affermanochelaresponsabilitàdelsanitariosiconfiguriatitolodi“culpa in non faciendo”.

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ne deve contrassegnare l’attività in ogni momento.(..) La pur confermata assenza di un contratto, ergo di un obbligo di prestazione in capo al sanitario dipendente nei confronti del paziente, non è in grado di neutralizzarne la professionalità (..); il paziente non potrà pretendere la prestazione sanitaria da quel medico, ma se egli in ogni caso interviene, l’esercizio della sua attività sanitaria non potrà esse-re differente nel contenuto da quello che abbia come fonte un comune contratto tra paziente e medico (...)»72.adoggilagiurisprudenzasembraseguireinmodouniforme taleorientamento,nonostantepartedelladottrina siaandataoltre latesi del “contatto sociale” tentando di estendere ulteriormente gli obblighi delprofessionistasanitario73.

3.1.1. Responsabilità e telemedicinaNellediverseprestazionidi telemedicinaèpossibile individuare tresoggetti tra i

qualiripartireadiversotitololaresponsabilitàmedico-legaleperlaprestazioneeroga-ta:ilsoggettoche“trasmette”idati–i)“fruitore del servizio di telemedicina”−ossiailmedicoacontattocolpaziente(oeventualmenteilpazientemedesimocomeaccadenell’ambitodellac.d.telemedicina domiciliare);ii)ilsoggetto che “riceve” i dati,ovverosiailmedicosituatopressouncentrospecialisticoilqualeesegueadistanzalapresta-zionediassistenzasanitaria;iii)ilfornitore di infrastrutture di telecomunicazione,ossiadeglistrumentinecessariperlacompiutarealizzazionedellaprestazionesanitaria.

Neirapportichevengonoadinstaurarsitraisoggettièbenefocalizzarequalisono i tempipiù rilevantieproblematicichesarannooggettodimaggioreatten-zione.Nelrapportotrailmedicofruitoredelservizioeglialtrisoggetticoinvolti(ilpazienteoaltrisoggettichenonsianooperatorisanitari)èmoltoimportanteassi-curarel’acquisizionedelconsensoinformato(comesièvistosupra);inquellotrailmedicofruitoredelservizioedilmedicoconsulenteentraingiocolaproblematicadellaripartizionedellaresponsabilitàprofessionale;sulfornitoredelservizioincom-bel’oneredigarantirel’efficienzadelmedesimoe,alcontempo,unelevatolivellodisicurezzaneltrattamentoenellatrasmissionedeidati.

Sièdettoche,allostato,nonesisteunospecificoquadronormativodi riferi-mentoalriguardo;pertanto,ènecessarioricostruireilsistemacomplessivodelleresponsabilità analizzando, da un lato, la responsabilità dei fruitori del servizio,dall’altroquelladelfornitoredeiserviziditelemedicina.perquantoriguardalare-sponsabilitàdelmedico-fruitoredelservizio,occorredarcontodelfattocheessapotrebbevariareasecondachelaprestazionesiaerogatainsituazioniordinariepiuttostochediemergenza,dalmomentoche inquestaultima ipotesipotrebberendersinecessarioanchel’interventodioperatorinonsanitari.

72Cass.civ.,22gennaio1999,n.589,inFI,1999,I,p.3332.73Dettadottrinaritienechelaresponsabilitàdelmedicodebbaestendersiall’esattoadempimentodella

prestazionedovutadallastrutturasanitaria;spostandol’attenzionesulpiùampio“rapportodicura”,ilcon-tenutodellaprestazionedicui ilmedicoèdebitoreneiconfrontidelpazienteèmodulatosuquelladellastrutturasanitaria(purinassenzadiunobbligodiprestazionestricto sensu),equestosullabasevuoidellaconfigurazionediobblighi di condotta di fonte legale,vuoidelricorsoallagestione di affari altrui;cfr.m. Pa-radiso, La responsabilità medica: dal contrato al torto,inRiv. dir. civ., 2001,3,p.325ss.(afavoredellacon-figurazionediunobbligodicondottadifontelegale)es. mazzamuto, Note in tema di responsabilità civile del medico,inEuropa e diritto privato,2000,p.501ss.(asostegnodelparadigmadellagestionediaffarialtrui).

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3.2. La responsabilità del medico in telemedicina: le responsabilità in situazioni ordinarie

L’erogazionediunservizioditelemedicinavedeilpiùdellevoltecoinvoltidueoperatorisanitari:ilmedicochetrasmetteidatiedilmedicocheliriceve,eprovve-deadelaborarlieaderogareadistanzalaprestazionemedicaoggettodirichiestadapartedelprimooperatore.Questasituazioneèsuscettibiledi ingenerareuna“condivisione”dellaresponsabilitàtra iduemedici, l’unoacontattocolpaziente,l’altropostoadistanza.Ciòcomporta,secondoalcuniautori,chepossanoapplicar-siall’erogazionediunaprestazionetelemedicaleregolegiurisprudenzialiinmate-riadiresponsabilità nel lavoro di équipe74.Lagiurisprudenzasulpuntoèoscillante:lamaggiorpartedellepronunceindividuanellapersonadelprimarioodirigentediquel reparto il responsabile, inviaaccentrata,dell’intervento75,mentre in altre i

74V.u. izzo,Medicina e diritto nell’era digitale: i problemi giuridici della cybermedicina,inDanno e resp.2000,807-818.L’a.ècriticoneiconfrontidelleregoleelaboratedapartedellagiurisprudenzaalfinediindivi-duarelaresponsabilitàdeidiversiprofessionisticoinvoltinell’ambitodiungruppo(équipe),tantodaarrivareaparlarealriguardodiunaveraepropria“schizofreniadecisionale”dellecorti,attribuibilealleeterogeneitàdellefattispeciechedivoltainvoltasipresentanoallaloroattenzione:sipassadadecisioniincuisisan-ciscel’autonomiaspecialistico-decisionaledelsingolopartecipante,adaltreincuisiimpongonodoveridicoordinamentoecontrolloincapoadunsoggettoriconosciutoqualeresponsabiledell’interaprestazione,sullabasedicriterigerarchiciofunzionali;perunexcursus dellagiurisprudenzasulpuntocfr.P. iamiceli, La responsabilità civile del medico,inLa responsabilità civile nella giurisprudenza (acuradip.Cendon),VI,1998,spec.p.390ss.Nonrisultafacileeffettuareunbilanciamentotrailprincipiodiaffidamento–inforzadelqualeciascunsanitariodovrebbeesserechiamatoarisponderedelproprioapportospecialisticoesolodiquesto–e lanecessitàdi individuare,comunque,un responsabile/supervisoredell’interaoperazione.talidifficoltàsonoaccresciutedall’incapacitàdiricostruireinsedegiudizialegliscambiinformativie,piùingenerale,lareterelazionaleintercorrentetraidiversisoggetticoinvolti.L’innovazionetecnologicapotrebbeessereingradodimodificaregliapporticognitivideglioperatorideldiritto–superando,tral’altro,ilricorsoameccanismiditipopresuntivo-grazieadunaricostruzionecronologicadeifattiediunadocumentazionemultimedialeformatasinelmomentoincuiifattisisonoprodotti.Ilrisvoltodellamedagliapotrebbeconsistereinunavalutazionepiùseveradell’operatodelsingolomedicocurante,ilquale,inipotesi,abbiaomessodirivolgersiaduncollegapiùespertoinundeterminatocampoinviaditeleconsultazione.Maallorasorgespontaneouninterrogativo:nelcasoincuiunpiccolocentromedicosituatoinunazonaremotanondispon-gadelleattrezzaturetecnologichenecessariealfinedigarantiregliapporticonsulenzialiperviatelematicaprovenientidauncentrospecialistico,qualorasiriuscisseadimostrarechelapredisposizionediquelservizioavrebbepotutosalvareunavitaumana,sipotrebbeprocedereadunaddebitodiresponsabilitàatitolodicolpaomissiva?ataleinterrogativononèperilmomentopossibiledareunarispostasoddisfacente,datal’assenzadiunagiurisprudenzasulpunto,nonostantelasuagranderilevanzasulpianopratico.

75Cfr.Cass.pen.sez.IV,23dicembre2005,n.47145,laqualericonnettelaresponsabilitàdelmedicoinposizioneapicale(oggi“dirigentedistrutturacomplessa”)all’omessoeserciziodipoteriindividuatiex lege,correlatiallasuaposizionedigaranzia,iqualipossonoconcorrere,insiemeconlacondottacolposadelsa-nitario,sulpianocausalenellaproduzionedeldannoallasalutedelpaziente.Nellamedesimadirezionecfr.Cass.civ.sez.III,30giugno2005,n.13979,nellaqualesiaffermacheilprimario,aisensidell’art.7D.p.r.n.128/1969,deveavere«puntuale conoscenza delle situazioni cliniche che riguardano tutti i degenti, a prescin-dere dalle modalità di acquisizione di tale conoscenza (visita diretta o interpello agli altri operatori sanitari), (…)».IlD.p.r.20dicembre1979,n.761(recantenormesullo“statogiuridicodelpersonaledelleunitàsani-tarielocali”)all’art.63definiscel’ascrizionedeidiversiprofiliprofessionalialledifferentiqualificheprofessionalie,dopoaverdescrittoilprimarioquale“medicoappartenenteallaposizioneapicale”,prevedecheegli,tralealtre,svolga“funzionidiprogrammazioneedidirezione”dell’unitàoperativaodipartimentaleaffidatagli;atalfine«esercita funzioni di indirizzo e di verifica sulle prestazioni di diagnosi e di cura , nel rispetto dell’auto-nomia professionale operativa del personale dell’unità assegnatagli, impartendo all’uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all’attuazione di esse (…)»;cfr.sulpuntoCass.civ.18maggio2001,n.6822,inGiust. civ. mass.,2001,p.5.Lanormativadisettorefaobbligoalprimariodiimpedireilverificarsidi

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giudicisembranopiùincliniaritenerechedell’erroreodellaomissionerispondail singolo operatore cheabbia in quelmomento la direzionedell’intervento ol’erroresiariferibileadunaspecificacompetenza;tuttavia,nelmomentoincuil’attivitàd’équipesia“corale”nonsipuòaddebitareall’unol’erroredell’altroeviceversa76.altrovelaSupremaCorteharichiamatoilprincipio diaffidamento,secondoilquale«ciascuno risponde delle conseguenze della propria condotta, commissiva od omissiva, e nell’ambito delle proprie conoscenze e specializza-zioni, mentre non risponde dell’eventuale violazione delle regole cautelari da parte di terzi».Sitrattadiunprincipioche,tuttavia,nonèdiautomaticaappli-cazionequandopiùpersoneoperanonelmedesimocontesto,come,appunto,nelcasodiun’équipesanitaria.Intalcaso,«l’agente ha l’obbligo di attivarsi se ha la percezione (o dovrebbe averla) della violazione delle regole da parte di altri partecipi nella medesima attività o se, comunque, si trova in una situazione in cui diviene prevedibile l’altrui inosservanza delle regole cautelari (che deve, quindi, avere le caratteristiche di riconoscibilità)»77.Sullabaseditaliindicazionipotrebberotrarsiutilispuntialfinedimeglioregolamentare,alivellonormativo,losvolgimentodell’attivitàmedicanell’ambitodeiservizidi telemedicina.puòosservarsi che la tendenziale “spersonalizzazione” del rapporto tra ilmedicoedilpazientepotrebberendereauspicabilel’individuazionediun“responsabiledelprocedimento”alqualeimporrel’obbligospecificodivigilaretantosullacor-rettezzadell’informazionefornita,quantosulcorrettosvolgimentodellesingole

eventidannosichepossanooccorrereall’internodelrepartopostosottolasuavigilanza,dalmomentocheèdotatodipoteridiindirizzoinforzadeiqualipuò,addirittura,avocarecasialsuodirettointerventoinsituazioniestreme;certamente laresponsabilitàperglieventidannosichesiverifichinoall’internodelsuorepartotrovaunlimiteneifattichesisituanofuoridallasuasferadicontrollo,rispettoaiqualiilresponsabileèprivodipoterigiuridiciimpeditivi(ovverosiapoteridiorganizzazioneegestionedellastruttura,diorganizzazioneedivisionedellavoro,diindirizzoecontrollodelleattivitàsanitarie,dididatticaestudioetc.);perchéunfattosiaimputabilealprimariooccorrechesipossaconfigurareasuocaricoun’ipotesidiculpa in eligendo (i.e. cattivasceltadelpreposto)ovveroin vigilando (attinente,quest’ultima,icompitidiverificachelaleggeassegnaalmedesimoinmeritoallacorrettaprestazionedeiservizididiagnosiedicura,oltrechediverificadelrispetto,dapartedeisottoposti,delledirettivedaluiimpartite).Ilsummenzionatod.lgs.19giugno1999,n.229,haulteriormenteaccresciuto icompitidirettividinaturaamministrativa incombentisulmedicocheoccupa laposizioneapicaleall’internodelreparto,chesiestendonoallamiglioregestionedellerisorsedellastruttura.

76Cfr.Cass.pen.sez.IV,18giugno2009,n.36580,laqualerichiamaunproprioprecedente(Cass.pen.sez.IV,7marzo2008,n.15282)incuiavevaaffermatoche,intemadicolpamedicanell’attivitàdiéquipe,«tutti i soggetti intervenuti all’atto operatorio devono partecipare ai controlli volti a fronteggiare il frequente e grave rischio di lasciare nel corpo del paziente oggetti estranei; ne consegue che non è consentita la delega delle proprie incombenze agli altri componenti, poiché ciò vulnerebbe il carattere plurale, integrato, del controllo, che ne accresce l’affidabilità».tral’altro,laCorteribadisce,contraria-menteaquantoinpassatosostenevalagiurisprudenza,cheilrichiamoalprincipio di affidamentononè«conferente, in quanto non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in colpa per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e, ciononostante, confidi che altri, insieme o che eventualmente gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio alla omissione».InCass.civ.,sez.III,27febbraio2004,n.4013,sileggeche«la distribuzione dei compiti tra medico in posizione apicale e medico in posizione intermedia – quale si desume dagli artt. 7 del D.P.R. n. 128 del 1969 e 63 del D.P.R. n. 761 del 1979 – non esclude che il secondo sia tenuto ad un comportamento improntato a perizia e diligenza, sicché, di fronte a scelte del primario che debbono apparirgli improprie, egli è tenuto a manifestare le proprie diverse valutazioni e, se necessario, il proprio motivato dissenso».

77 Cfr. Cass. pen. sez. IV, 22maggio 2009, n. 32191, con nota dis. corBetta, Responsabilità dell’équipe sanitaria,inDir. Pen. e Proc.,2009,9,p.1101ss.

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fasidelpercorsoterapeutico,sulmodellodeldirittoamministrativo(art.5leggen.241/1990).

3.2.1. Problemi tecnici di particolare difficoltà e personalità della prestazioneConriguardoallaresponsabilitàdelsingolooperatoresanitariocheeseguauna

prestazionetelemedica,sonoduelenormedachiamareincausa,ovverosiagliarticoli2232c.c.(“esecuzionedell’opera”)e2236c.c.(“responsabilitàdelpresta-toredell’opera”).

i)L’art.2236c.c.prevedecheladdovelaprestazioneimplichila“risoluzionediproblemitecnicidispecialedifficoltà”,laresponsabilitàdelprestatored’operasialimitataallesoleipotesididoloocolpagrave;dalchepotrebbedesumersicomeleprestazioniditelemedicina,lungidalcostituire“prestazionicheimplicanolari-soluzionediproblemitecnicidispecialedifficoltà”,agevolinol’eserciziodell’attivitàmedicae,pertantorichiedanolaridefinizionedeicriteridideterminazionedellac.d.medical malpractice.

ii)Dall’art.2232c.c.siricavailprincipiodellapersonalità della prestazione medica78;alfinediriconoscerelalegittimitàdiunattoditelemedicinanelqualenonsiadirettamenteilmedicoacontattoconilpazienteaderogarelaprestazio-ne,mapiuttostoilmedicoadistanza,destinatariodellarichiesta,delleduel’una:osiqualificaquest’ultimoquale“sostitutooausiliario”,dellacuioperailmedicoche è parte del contratto di cura risponderà a norma dell’art. 1228 c.c. (“re-sponsabilitàperfattodeidipendentioausiliari”)79,osiattenuailrequisitodellapersonalitàdellaprestazioneesiidentificailmedicoimpegnatocontrattualmen-teconilmedicocheoperaadistanza,ritenendosisoddisfattoilrequisitodellapersonalitàdellaprestazioneper ilsemplicefattochetaleoperatoreprovvedeaderogare il servizio personalmente, ancorchéavvalendosi di strumenti tele-matici,datalapeculiaritàdellasituazione.puòessereopportunoeffettuareunadistinzionetra:a)prestazionicherichiedononecessariamentel’interventofisicodelmedico(qualepotrebbeessereun’attivitàdiagnosticaaltamentespecializza-

78Sièdettochelaprofessionemedicapuòessereapienotitoloinquadratanell’ambitodellec.d.“professioniintellettuali”allequalièdedicatoiltitoloIII,capoIdelc.c.;l’art.2232prevedeche“ilpresta-tored’operadeveeseguirepersonalmentel’incaricoassunto.può,tuttavia,valersi,sottolapropriadire-zioneeresponsabilità(ex art.1228c.c.),disostitutieausiliari,selacollaborazionedialtrièconsentitadalcontrattoodagliusienonèincompatibileconl’oggettodellaprestazione“.

79Cfr.Cass.civ.sez.I,7luglio1993,n.7462,pronuncianellaqualesiaffermacheintemadipre-stazioned’operaintellettuale,lafacoltàperilprofessionistadiservirsidellacollaborazionedisostitutioausiliarinoncomportamaichecostorodiventinopartedelrapportodiclientela,restandoinvecelaloroattivitàgiuridicamenteassorbitadaquelladelprestatored’operachehaconclusoilcontrattoconilcliente.Ilsostituto,pertanto,nonèlegittimatoadagirecontroilclientemedesimoperlacorresponsionedelcompenso,ilcuiobbligorestaacaricodelprofessionistachesisiaavvalsodellasuacollaborazione.Inognicaso,ilprofessionistanonpuòavvalersi,sottolapropriaresponsabilità,dell’operadisostitutioausiliari,quandolaprestazioneeccedal’abilitazionedelprofessionistaincaricato,ilqualenonpotrà,pertanto,dirigerel’esecuzionedapartedialtridiunaprestazioneallaqualeeglistessononèabilitato(cfr.Cass.civ.sez.II,17marzo1995,n.3108).Cfr.Cass.civ.sez.III,14giugno2007,n.13953,cheaffermal’applicabilitàdell’art.1228c.c.alrapportointercorrentetrailmedico“operatore”eterzicollabo-ratoridipendentidiunastrutturasanitariaallaqualeilprimononèlegatodaunrapportodidipendenza,dalmomentocheilmedesimohasempreundoveredicontrollosulleattivitàespletatedalpersonalesanitarioconriguardoadeventinonimprevedibili.

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tachenonpossaprescinderedauncontattodirettotrailmedicoedilpazienteo,almenoallostatoattuale,uninterventochirurgicocomplesso);b)prestazioniche, per loro intrinseca natura, non richiedono l’intervento delmedico (quali,p.e.,l’esecuzionediunECGallaqualefaràseguitolarefertazionedapartedelmedicospecialista);c)prestazionichesisituanoinuna“zonagrigia”traledue(p.e.latele robotica).

perquanto riguarda l’erogazionedi “prestazioni”adistanza incircostanze incuisarebbestatonecessariogarantireuncontattodiretto tra ilmedicoed ilpa-zientepossonorichiamarsiduepronunce,l’unadellaCortediCassazione80,l’altradelCortedeiConti81,lequalicondannanoduemedicipernegligentecondottaperavere,inoccasionedellosvolgimentodiunserviziodiGuardiamedica,datoindica-zioniterapeuticheperviatelefonicarifiutandosidieffettuareunavisitadomiciliare.DegnadiinteresseèlapronunciadellaSupremaCorte,laqualehacondannatoilsanitarioanormadell’art.328,comma1c.p.(“rifiutodiattidiufficio.Omissione”),nonostanteilpazientenonabbiasubitoalcunaconseguenzadannosadalmancatointerventodel sanitario, reputando sufficiente che lo stesso (nella fattispecieunbambinomoltopiccolo)«sia rimasto esposto al rischio di subire gravi conseguenze per la sua salute a causa della condotta omissiva del medico, il quale aveva l’obbli-go di intervenire senza ritardo».

perquantoriguardaleprestazionidelsecondotipopuòfarsil’esempiodel“te-leconsulto”;inassenzadiunaspecificanormativaalriguardoc’èchihapropostodi equiparare la disciplina giuridica delmedesimo a quella del consulto ordina-rio traspecialistiall’internodellamedesimastrutturaospedaliera (noncurantidelfattore “distanza”), tenutocontodel fattoche laprima formadi “teleconsulenza”èrappresentatapropriodalconsulto telefonico82. In lineadiprincipio ilmedicoacontattoconilpazienteètenutoatrasmettereinmodocompletoidatianamnestici

80Cass.pen.sez.VI,11febbraio2009,n.268.81C.Conti,sez.I,4marzo2009,n.134.82V.a.a. VV.,Problematiche medico legali connesse alla telemedicina: illustrazione del sistema

“cardiovox” nella azienda sanitaria locale n. 9 di Trapani,inRiv. it. med. leg., 1999,4/5,p.1125ss.Lasoluzionesummenzionata(i.e. l’equiparazionedelregimedelteleconsultoaquellodell’ordinariocon-sultotelefonicoall’internodellamedesimastruttura),sembraessereavvaloratadalfattochemolticentridiGuardiamedica,soprattuttoquellisituatiinzoneremotelontanedacentrispecialistici(circostanza,questa,allaqualesipuòricondurrel’esperienzadelleisoleEgadi),sonodotatidistrumentispecifica-mentevoltiadinstaurareuncollegamentointemporealeconilCentrodiconsulenzacardiologicapiùprossimo.InassenzadiunanormativaspecificadiriferimentoèpossibilerifarsialleindicazionifornitedapartedellaFNOaMall’internodelCodice deontologico,ilcuiart.60(“consulenza e consulto”),pre-vedecheilmedicocurante(ovverosiaquelloacontattoconilpaziente)siatenutoarichiedereaduncollegaunconsultoqualora“lacomplessitàdelcasoclinicool’interessedelpazienteesiganoilricorsoaspecifichecompetenzespecialistichediagnostichee/oterapeutiche”,sottoponendoglispecificiquesitiecorredandoliconladocumentazioneinsuopossesso.Ilcodicenonprescrivel’obbligodiinformareilpazientedell’avvenutarichiestadiunconsulto,nonostanteciòpotrebbedirsiauspicabile;purtuttaviaprevedeche,incasodidivergenzadiopinioni,ilmedicocurantesiatenutoadinformareilpazientedellasussistenzadiun’alternativaterapeuticaedarispettarelavolontàdelmedesimo.Qualora,poi,ilcon-sultosiarichiesto,comedifrequenteaccade,dapartedelpazienteovverodeisuoifamiliarioprossimicongiunti,ilmedicocurantechesiadiavvisocontrariorispettoalleindicazionifornitedalconsulenteèlibero,nelrispettodellapropriadignitàedautonomiascientifica,diastenersidalparteciparealprocessoterapeutico,provvedendocomunqueafornirealmedicocheprenderàilsuopostoladocumentazioneinerenteilcaso.

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strumentalialmedicochedovràelaborarlie,quindi,adeseguireinmodocorrettoleindicazioniterapeutichechequest’ultimoglifornirà;purtuttaviailmedicoacontattoconilpazientenonpuòesserevistoquale“meroesecutore”delleindicazionirice-vutedalmomentochesudiluigravasemprel’obbligodiverificarelacorrettezzadelledirettivericevute.Ilmedicoacontattodirettoconilpazienteèquelloconilquale,ab initio,vieneconclusoil“contrattodicura”,pertantograveràsudilui,inprimabattuta,l’eventualeresponsabilitàinordinealledeterminazionidiagnostico-terapeutiche, ivi compresa l’opportunità di richiedereun consulto.Nelmomentoincuiunaltrosanitariointervenganell’ambitodelprocessoterapeutico,ciascunosaràresponsabileneiconfrontidelpazienteetitolarediun’autonomaposizionedigaranziasulmedesimo83;nondimenolasituazionecambialaddoveiduesanitariche intervengonosianodotatididifferenticompetenze,comeaccade, in ipotesi,qualorailteleconsultosiaattivatodapartediunmedicodiguardia“generico”neiconfronti di uno specialista (piuttosto che tra due specialisti in diverse branchedell’artemedica). Lamancanza delle conoscenze necessarie a quello specificotrattamentononpuòessereimputataalmedicogenericoatitolodiinadeguatapre-parazioneo,comunque,preparazionenondiligente(ex art.1176,comma2c.c.):ildoveredelmedico“affidatario”èquellodirichiederel’intervento(anchesoloperviatelematica)dicolleghiqualificati,suiqualisitrasferirà,pertanto,l’eventualerespon-sabilitàperimperiziacolpevole84.Inipotesidi“errorediagnostico”potrebbeaversi

83V.P. white, Legal issues in teleradiology - distant thoughts!,inThe British Journal of Radiology,2002,75,pp.201-206.Lagiurisprudenzainglese,piùprecocerispettoallanostranell’affrontareleimplicazionimedico-legalidelleprestazionimedicheerogateadistanza,hachiaritocomeunmedicochediaconsigliperviatelefonicasiatenutoalmedesimo“duty of care” neiconfrontidelpaziente,rispettoalmedicocheistituiscacolmedesimouncontatto“face to face”[Barnettv.ChelseaandKensingtonHospitalmanagementCommittee[1969]1QB428,[1968]1allEr1068(QBD)];pertantoilmedicodovràsoddisfareimede-simirequisitiprobatorianche in terminidiproximity [Lownsv.Woods(1996)austtortsreports81-376(NSWCa)].Lagiurisprudenzastatunitensehaaffrontatoilcasodiunmedicochenegavadidoverprestareduty of care neiconfrontidelpaziente,ediesserepertantotenutoalrisarcimentodeldannodacostuipa-tito,nellamisuraincuieglinonavevaavutouncontattofisicocolmedesimo,avendoeffettuatounesamemedicosurichiestadiunterzo;laCorte,tuttavia,hastatuitocheafrontediun’autonomadeterminazioneinmeritoallasalutedelpaziente ilmedicosia tenutoad impiegare ladovutadiligenzanonostantenonabbiaavutouncontattodirettoconilpaziente[DianaL.Webbv.t.D.&C.H.a.No.97-255SupremeCourtofMontana.951p.2d1008;1997Mont.].L’a.,criticorispettoall’approcciodottrinaleegiurisprudenzialeincentratosull’analisidellaresponsabilitàindividuale,spostaiterminidelproblemanelladirezionediunaresponsabilitàdel“datoredilavoro”(employer,intesoqualemedicooaltrooperatorecheeffettualarichie-stadiprestazionemedicaadistanza)perfattodel“dipendente”(employee,intesoqualedestinatariodellarichiesta),atitolodi“responsabilitàvicaria”;sonotreicriterichepossonoingeneraretaletipodiresponsa-bilità:1)l’avereilsingolomedico/dipendentecommessounillecitocivile;2)l’esserelegatodaunrapportodilavorodipendentealmedicoconvenutodalpazientequaleresponsabiledeidanni(inquantomedicoconilqualeeglihaconclusoilcontrattodicura);3)l’avercommessol’illecitonell’eserciziodellesuefunzioni.

84Lagiurisprudenzahaprecisatoche“l’attenuazionediresponsabilitàè,peraltro,ulteriormentelimita-tadallarichiesta,incapoalprofessionista,diunascrupolosaattenzione,pretendendosidallospecialistaunostandarddidiligenzasuperiorealnormale”(CC4437/1982,DiBiagio/Cassamaritt.Meridion.),mentrenonsiconsentealnon specialistailtrattamentodiuncasoaltamentespecialistico(CC2428/1990,cheritenneresponsabileunortopedicoilquale,senzaesperienzanelcampo,affrontòuninterventodialtachirurgianeoplastica)(Cass.n.9471/2004).Nelsolcodiquestaormaiconsolidataimpostazionegiurispru-denzialeedottrinalesicollocalasentenzadel13marzo2007,n.5846,conlaqualelaSupremaCortehaulteriormenteribaditoche«Lalimitazionediresponsabilità non si applica (…) al professionista generico che consapevolmente abbia omesso di consultare unospecialistache avrebbe potuto indirizzarlo, oltre che ad una diagnosi corretta, verso un intervento con conseguenze meno dannose».

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unacondivisionediresponsabilità,vuoisullabasedell’art.1228c.c.(responsabilità“indiretta”perfattodeicollaboratori),vuoidell’art.2049c.c.nell’ambitodiunrap-portodicoordinazionefunzionalmentefinalizzata85.

3.2.2. Responsabilità per difetto o cattiva qualità dell’informazione fornita al pa-ziente per via telematica

Merita,infine,uncennolaresponsabilitàchepuòsorgereincapoaglioperatorisanitari inrelazioneall’eventualedifettoocattivaqualitàdell’informazionefornitaalpazienteperviatelematica,laqualedovrebbeessereilpiùadeguatapossibilealfinedi tutelare iprofili inerenti ildirittoallasalutedell’individuo,diritto ilqualepotrebbeesserepregiudicato,tral’altro,perviadell’offertaindiscriminatadiinfor-mazionieservizinellamodernasocietàdell’informazione;dettaresponsabilitàpuòesseretantodinaturapenalequantocivile.

a)Sotto ilprofilopenalistico vieneingiocoprincipalmente l’art.348c.p., ilqualepuniscecon lareclusionefinoaseimesiocon lamultadaeuro103a516,«chiunque abusivamente eserciti una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione da parte dello Stato»;talefattispeciedireatoèsuscet-tibilediverificarsiconfrequenzasempremaggioreafrontedisitiweb segnalatinelle pubblicazioni specialistiche, i quali offrono una fitta serie di servizi pervia telematica, tra iquali consulenzespecialisticheperconseguireunparereaggiuntivorispettoaquellofornitodalmedicocurante(second opinion),piatta-formeperprenotareesamievisitemediche,ricevererefertion line,etc.alfinedimetteregli individuialriparodacomportamentiscorrettichefalsinolaratio diunmercatoconcorrenzialevoltoafornireserviziachiunque,aprescinderedall’ubicazione e dal reddito, gli erogatori di tali servizi dovrebbero ricevereun’appositaabilitazioneed ilmedico “di fiducia”dovrebbeessere ingradodiorientareipazientiinquesto“mare”dinotizieilcuiaccessoèstatoindiscrimi-natamenteaperto86.

85perunesempiodi“responsabilitàcondivisa”nell’ambitodiunaprestazionediteleradiologiaafinidi“telediagnosi”diroutine,sivedailcitatoDocumentodelSIrMdelgiugno2001; l’esecuzionediunaprestazionediteleradiologiarichiedetantol’interventodelmedicoradiologospecialista(avalle),quantoquelladiuntecnicoSanitariodiradiologiaMedica(tSrM),ilqualeèspecificamenteformato(anormadelD.M.2aprile2001,ilqualefaspecificoriferimento,nell’ambitodeiCorsidiLaureadipersonaletSrM,allateleassistenzaeteledidattica):iltecnicoassumesudisélespecificheresponsabilitàpergliaspettipraticiedesecutividipropriacompetenza(ex art.5,c.3,d.lgs.26maggio2000,n.187),senzacheperquestol’attoteleradiologicocessidiessereun“attomedico”,aifinididiagnosiedicura,echepertantounusoimpropriodelmedesimopuòarrivareadintegrarelafattispeciediesercizioabusivodellaprofessionesanitariaex art.348c.p.Sivedaanchel’art.2.2delCodicedideontologiadeltSrMdel2004,ilqualepre-vedecheiltSrM«eroga un servizio alla persona e, nella sua autonomia professionale, valuta, decide ed agisce al solo fine di tutelarne e favorirne la salute attraverso la realizzazione di specifici interventi a finalità preventiva, diagnostica o terapeutica; contribuisce a prevenire e curare la malattia».L’art.3.9prevede,parimenti,cheegli«è responsabile delle immagini e della documentazione da lui prodotta o consegnatagli dalla persona. Sulle immagini prodotte la sua responsabilità si estende a tutte le fasi del processo: acqui-sizione, elaborazione, stampa, archiviazione e trasmissione a distanza. Al fine di rendere individuabili con facilità e sicurezza gli autori delle prestazioni radiologiche, utilizza i più sicuri sistemi di identificazione».

86L’art.84delCodicedellaprivacytentadirealizzareunbilanciamentotraimpersonalemassadidatirinvenibilisulweb el’individualitàdellaloroutilizzazione,sancendoilprincipiodellaattuazione me-diata deldirittoall’informazione.purtroppolanormanoncopregranpartedelleprestazionichepossonoessereerogateon line.

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Ladottrina87,alfinediampliarelatutelaoffertaalpazientedapartedell’ordi-namentogiuridico,allargal’ambitodiapplicazionedellepochenormeesistentiinmateria,segnatamentel’art.348c.p.,ponendoilmomentoconsumativodelreatonongiànelprodursidell’effettolesivo,quantonelsorgereobiettivodellaminaccia,secondoloschemacheèpropriodeireati di pericolo.restadachiarirequalisianolenormeapplicabili, data la “delocalizzazione”dell’informazione, sequelledelloStato del paziente che richiede la prestazione, ovvero quelle dello Stato in cuilaprestazioneèerogata88ecomeindividuareisoggettipenalmenteresponsabilitenutocontodellapluralitàdegliindividuichepartecipanoalprocessodierogazio-nedell’informazionepervia telematica:soggetticuiè riferibile il contenutodelleinformazioni (content providers); fornitori delle infrastrutture (network providers);fornitorideiservizi(service providers);spessositrattadisoggettiappartenentiadiversiStatienonsempresaràfacileaddossareunaresponsabilitàpenaleincapoasoggettidiversidalcontent providers,giàdipersédidifficileindividuazione89.

b) Sotto il profilo civilistico la principale species di responsabilità che vieneingiocoèquelladerivantedalladivulgazionedi informazionierronee;unadellesoluzioniprospettatecheparrebbegarantirealmeglioildirittoallasalutesembraesserequelladiprevederedelleformedicertificazionedelleinformazionidiffusesulweb,inmodotaledagarantirequalità,veridicitàetrasparenzadellemedesi-me90,preordinateadunasceltaconsapevole,inquantodebitamente“informata”.Nell’ipotesi in cui la conclusione del contratto non vada a buon fine proprio inrelazioneall’erroneità delle informazioni fornite potrebbe, altresì, invocarsi l’ap-plicazionedell’art.1337c.c.(“trattativeeresponsabilitàprecontrattuale”),ilqualesanciscel’obbligoperlepartidiagiresecondobuonafedenellosvolgimentodelletrattativecheprecedonolaconclusionediuncontratto,obbligodalqualesidesu-mel’oneregravantesullapartechehaadisposizioneilmaggiornumerodiinfor-mazioni,direnderneedottacontroparte.Laviolazioneditaleobbligointegraunafattispeciediresponsabilità“precontrattuale”91,consignificativericaduteintermini

87V.z. zencoVichz, I rapporti tra gestori di reti e fornitori di contenuti nel contesto europeo,inDir. inf.,2004,p.421ss.

88NegliStatiuniti ilproblemaèstatorisolto,stabilendochesiailpazienteenongiàilmedicoaspostarsi(seppurevirtualmente):siapplicherannolenormedelloStatodelpaziente,inforzedellequaliilmedicodovràessereabilitatoall’eserciziodellaprofessione.

89 s. seminara, La responsabilità penale degli operatori su internet,inDir. inf.,1998,p.750ss.Sa-rebbeauspicabilel’introduzionenelnostroordinamentodiunanormaditenoresimileaquellaesistentenell’ordinamentotedesco(leggedel22luglio1997,spec.art.5,suiservizidiinformazioneecomunica-zione),laqualeaffermacheifornitoridelserviziosianoresponsabiliperilcontenutodelleinformazionialtruidaessiresedisponibili,solonellamisura incuiabbianoconoscenzadeicontenutimedesimiesiamaterialmente disponibile impedirne la divulgazione; viceversa, nonpotrannoessere chiamati arisponderedeldannoprodottodallepredette informazioniqualorasisiano limitatia fornire l’accessoalleinformazioni,comenell’ipotesiincuiabbianoritenutoimaterialialtruiperunbrevelassoditempo,conseguentementeallarichiestadegliutenti.

90V.t. Pasquino, Obblighi d’informazione e rimedi contrattuali nella fornitura dei servizi telematici,cit.traquesteformedicertificazioneèpossibileannoverarel’utilizzazionedietichette PICS (Platform for Internet Content Selection),lequalidevonoincludereiprincipalidatirelativiall’autoredell’informa-zione(nome,datadicreazioneedeventualeaggiornamento,giudiziosullaqualitàesullacompletezzadell’informazione).

91Lagiurisprudenzaoscillainmeritoallaqualificazionedellaresponsabilitàprecontrattualequale

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dirisarcibilitàdeldanno,dalmomentochelaviolazionedeidoveridicorrettezzaprecontrattualecomporta la risarcibilitàdelmero interessenegativo–derivantedallamancataconclusionedelcontratto–enongiàdiquellopositivo allaconclu-sionedelmedesimo92.

3.3. La responsabilità nel soccorso in montagna

Sièvistocheunadellepossibili,nonchérilevanti,applicazionideisistemiditelemedicina, consiste nel garantire assistenza sanitaria in situazioni di emer-genza,nell’eventualitàincuiilmedicospecialistanonsiareperibileintempirapi-di,situazionicomplesseinquantopotrebberorichiederel’interventodioperatorinonsanitario,comunque,disemplicitecnici.IlCodicedeontologicodeltSrM,conriguardoall’attivitàdeitecnicidell’arearadiologica,prevedecheimedesimipossanoeffettuareesami inassenzadelmedico radiologo, esclusivamente insituazionidiurgenza non differibile oemergenza,situazionidefiniteeprecisatedapartedelmedicorichiedente(adistanza),conquesitoclinicoprecisoecirco-stanziato93.

perquantoriguardaglioperatorinonsanitari,investedi“protagonisti”nell’ero-gazione di servizi di telemedicina, essi sono tipicamente, rappresentati dai c.d.soccorritori,némedicinéinfermieri,abilitatiacompiereleoperazionidiprimosoc-corsoinsituazionidiemergenzasullabasedelconseguimentodelc.d.BLS(Basic Life Support)94.

responsabilitàcontrattuale piuttostocheextra - contrattuale (nonostante laprogressiva “confusione”tra idue regimidi responsabilità facciaperderealproblemagranpartedellasuavalenza):perunapronunciafavorevoleallaqualificazionedellaresponsabilitàprecontrattualequaleresponsabilitàextra – contrattuale cfr.Cass.civ.S.u.,16luglio2001,n.9645,laqualeaffermal’applicabilitàallarisarcibilitàdeldannoedallavalutazionedelmedesimodegliartt.20432056c.c.

92Cfr.Cass.civ.sez.III,10giugno2005,n.12313laqualeaffermache“intemadiresponsabili-tàprecontrattuale, l’ammontaredeldannovadeterminato,tenutocontodellapeculiaritàdell’illecitoedellecaratteristichedellaresponsabilitàstessa(…);ildannorisarcibile(liquidabileinviaequitativa)èunicamentequelloconsistentenelleperditechesonoderivatedall’averfattoaffidamentonellaconclu-sionedelcontrattoeneimancatiguadagniverificatesiinconseguenzadellealtreoccasionicontrattualiperdute”.

93Cfr.art.4.2delcodicedeontologicodeltSrMdel1993:”Qualoralecondizionidelpazientegiu-stifichinoprestazioniurgenti,iltSrMpuòassumersilaresponsabilitàdieseguirleancheinassenzadelmedicoradiologospecialista,mantenendosicomunquenell’ambitodelleindicazionidiordinegeneralefissatedallospecialistastesso.Incasodiprestazionediagnosticaurgenteesoloqualoraperduril’as-senzadelmedicoradiologospecialista,ilmaterialeiconograficodeveesseremessoadisposizionedelsanitariochenehafattorichiesta”.

94IlmancatoconseguimentodiunBLSpuòintegrarelafattispecie,dicuiall’art.348c.p.,diesercizioabusivodellaprofessionepercuièrichiestaunaspecificaabilitazione,laddoveper“abilitazione”siintendeanchequelladicuiallalegge3aprile2001,n.120sull’usodeidefibrillatorisemiautomatici.IlD.p.r.27marzo1992(inG.u.seriegeneralen.76,31marzo1992),“Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”–attoconilqualeèstatoistituitoilservizio118,momentoconilqualesifaconvenzionalmentecoincidereilveroeproprioingressodellatelemedicinanelnostroordinamento-recaunaseriedinormechedisciplinanol’attivitàdeglioperatorisa-nitarienoncheintervengano,appunto,insituazionidiemergenza;l’art.4(“Competenzeeresponsabilitànellecentralioperative”),prevedeche“laresponsabilitàmedico–organizzativadellacentraleoperativaèattribuitanominativamente,anchearotazione,aunmedico ospedaliero con qualifica non inferiore ad

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Comegiàaccennatoinprecedenzanellamaggiorpartedeicasichesiprefigu-ranoinaltamontagnalafattispeciehaspessoadoggettocasidiurgenza.

IlpuntodipartenzaperimpostareundiscorsosullaresponsabilitàgiuridicaperilsoccorsoinmontagnaèlaletturadellanostraCostituzione.L’attivitàdelsoccorsoinmontagnacirimandaalprincipiodisolidarietà,alprincipiodituteladellasaluteedellavitacheèriconosciutodallanostraCostituzioneall’art.32cheunitamentealdispostodell’art.2dellaCostituzioneimponeunobbligodisolidarietà.taleobbligodituteladellavitaedelrispettodell’incolumitàdellapersonacomportadeidivieti,maanchedegliobblighidicomportamento.Obblighidicomportamentocheriguar-dano tutti icittadini, (compresaanche lasituazionedimontagna)eobblighicheinvecepossonorivolgersiasoggettichehannoparticolariobblighidiprotezioneedigaranzia.

IlCodicepenaleall’art.593prevedeilreatodiomissionedisoccorsocheriguar-datuttiisoggettichesitrovanoinpresenzadialtrapersonachesitroviinpericolo.Esso imponeachiunquesi trovi in talesituazione (quindiancheall’utentedellamontagnachenonsiaprovvistodiqualificheparticolari)diintervenireinduemodi:prestando l’assistenzaodando immediatoavvisoall’autorità.Questo comporta-mentocheincombesuchiunqueèalternativo,nelsensoche,seunsoggettononhailpotereossialapossibilitàelacapacitàdiinterveniredirettamenteperprestareassistenza,deve ricorrereall’altrocomportamento,ossiadare immediatoavvisoall’autoritàefareintervenirechièingradodiprovvederealsoccorso.Senonlofarisponderàpenalmente:selapersonachesitrovainunasituazionedipericolovienemantenuta inquellasituazione,cheanziprogredisceverso la lesioneo lamorte,lapersonacheometteilsoccorsorispondenelprimocaso(mantenimentodelpericolo)diomissionedisoccorsoerisponderàdiomissionedisoccorsoaggra-vatadall’eventodellelesioniodellamortenelsecondocaso.

Se invece il soggetto obbligato riveste unaposizione particolare nell’Ordina-mento,cheèdicosiddettagaranziaossiadiprotezioneodicontrolloversounaltrosoggettoouninsiemedisoggettiodibeni,eglihal’obbligogiuridicononsoltantodiattivarsi,madiimpedirel’eventoprogressivochesitrovaadoveraffrontarelapersona“garantita”instatodinecessità,cioèlelesionipiùgravieincerticasian-chelamorte.Inquestocasoseilsoggettocherivestelaposizioneparticolaredigaranzianonsiattivaelasuainerziahaun’efficaciacausaledeterminanterispettoall’eventolesivoomorte,nelsensochesiadimostrabilechesefosseintervenuto

aiuto corresponsabile,preferibilmenteanestesista,inpossessodidocumentataesperienzaedoperantenellamedesimaareadell’emergenza.2.Lacentraleoperativaèattivaper24orealgiornoesiavvaledipersonaleinfermieristicoadeguatamenteaddestrato,nonchédicompetenzemedichediappoggio.Que-stedevonoessereimmediatamenteconsultabiliesonoassicuratenominativamente,anchearotazione,damedicidipendenticonesperienzanelsettoredell’urgenzaedemergenzaedamedicidelserviziodiguardiamedicadicuiall’art.22dell’accordocollettivonazionaleperlaregolamentazionedeirapporticonimediciaddettialserviziodiguardiamedicaediemergenzaterritoriale,resoesecutivocondecretodelpresidentedellarepubblica25gennaio1991,n.41.Laresponsabilità operativaèaffidataalpersonale infermieristico professionaledellacentrale,nell’ambitodeiprotocollidecisidalmedicoresponsabiledellacentraleoperativa”.perquantoriguarda,poi,lecompetenzespecifichedelpersonaleinfermieristico,l’art.10 (“prestazionidelpersonale infermieristico”),prevedeche “ilpersonale infermieristicoprofessionale,nellosvolgimentodelserviziodiemergenza,puòessereautorizzatoapraticare iniezioni per via endo-venosa e fleboclisi,nonchéasvolgerelealtreattivitàemanovre atte a salvaguardare le funzioni vitali,previstedaiprotocollidecisidalmedicoresponsabiledelservizio”.

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nonsisarebbeverificatalamortedellapersonainpericolo,quelsoggettorisponde-rànonsolodiomissionedisoccorsoseguitadamorte,madelbenpiùgravereatodi omicidio colposo o addirittura qualora si rappresenti l’eventualità dellamorteaddiritturadiomicidiodoloso95.

Questoperchél’art.40capoverso,chestabiliscechequandosihaunobbligogiuridicod’impedire l’eventoe l’eventosiverificaedè inrapportodicausalitàri-spettoall’omissionelapersonacheaveval’obbligogiuridicodi impedire l’eventorisponde dell’evento come se lo avesse cagionato positivamente cioè come seavessecommessoluiconunacondottapositivaenonsoloomissival’evento.Seilprivatocittadinononhal’obbligogiuridicodiimpedirel’eventolesioniomortediun’altrapersonainpericolorispondeinmododiversorispettoalsoggettochetaleobbligogiuridicoinveceabbia.

Fattaquestariflessioneditipogeneralechevalepertuttiisettori,ivicompresalamontagna,echebisognaaverebenchiara, lecosesi complicanoquandosiaffrontailproblemadeidannieventualmenteconseguitidaun’azionedisoccorsocheèilproblemachepreoccupamoltideglioperatoridimontagna.

IlconseguimentodiunBLSabilitaisoccorritoriadinterveniresupazientiinfortu-nati,intendendosiper“infortunato”ilpazienteprivodisensi,conbloccomeccanicodellevieaeree,sottopostoafolgorazioneelettricapiuttostocheinarrestocardiacocontemporaneostatodicoma.Incasodiarrestocardiacoilsoccorritoreèabili-tatoadeffettuareunarianimazione cardiopolmonare(c.d.rCp)edanche,qualoraabbiaconseguitounBLS/D(livellosuperiore),ladefibrillazione;qualoral’espleta-mentoditalitecnichenonsiasufficiente,occorreràl’interventodelcompetenteper-sonalesanitariocheeffettuiunaCLS(Advanced cardiac life support).Conriguardopoialsoccorritorevolontario, laicooccasionale,nonpotendo formulareunadia-gnosidimorte,essendoquestoesclusivamenteunattomedico,devecontinuareglisforzirianimatorifinoall’arrivodiunsoccorritoreprofessionista,anchenonmedico,chegliforniscailcambionelleoperazionirianimatorie(p.e.icomponentideimezzidisoccorsodel118)operesaurimentodelleforzefisiche.

afrontediunbloccomeccanicodellevieaeree,incasodiinutileesperimentodiunarespirazionebocca-boccaonaso-nasoilsoccorritorepotrebbespingersifinoall’applicazionediuna“canulafaringea”,manonoltre.

Ealloraladomandaè:qualorainunasituazionediemergenzailsoccorritoresitroviadoverandareoltrel’esecuzionedelleprestazionicuièlegittimatosullabasediunBLS,nonessendopossibilenéraggiungereuncentromedicospecializzatoné ottenere la presenza di un operatore sanitario in tempi rapidi, potrebbe egliintervenire sulla basedi indicazioni fornite dalmedicoper via telefonicaovverosullabasediunaletturadelladocumentazioneinviatatramiteilricorsoatecnologiemediche?Sitengacontodelfattocheunostudiocondottoda“inMedica”prevedecheentroil2012importantiapplicazionideisistemiditelemedicinaavverrannoperiltramitedeicellulariintegratiusaticomegatewaypertaliapplicazioni96.

95Cfr.sulpuntoF. cozzi, Responsabilità nel soccorso alpino, inquadernon.14,Comunicazione e montagna nella collanaMontagna, rischio e responsabilità,Musumeci,2006,77-82;m. giuso, La responsabilità civile e penale nel soccorso alpino, , inquadernon.12,Giornate della prevenzione e del soccorso in montagna,nellacollanaMontagna, rischio e responsabilità,Musumeci,2005,77-82.

96Cfr.http://www.onecare.cup2000.it.InunComunicatostampadelMinisterodelLavoro,dellaSaluteedellepolitichesociali–settoreSalute–del20gennaio2010,sileggeche“ilnumerodigatewayusati

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Cometutelareilsoccorritoreinquestasituazionedaunapretesaneisuoicon-fronti?

utileallasoluzionepuòessere il riferimentoal rispettodelcosiddettoprotocollodiinterventodisoccorso.Infatti,quandoilsoccorritorehaagitounicamenteperunafinalitàdisoccorsoeha rispettato icanonidi interventoprevistipersituazionidellostessotipo,tenutocontodellespecifichepeculiaritàdellasituazionediemergenzaetenutocontodell’urgenzaedeimezziadisposizioneinqueldatomomentoesiastatocostrettodallanecessitàdiintervenireinqueldeterminatomodo,eglinonrisponderàinnessunmodonépenalmente,nécivilmentedeldannooccorsoallapersonasalvata.

trasferendotalicriteriragionatamentenelcampodelsoccorsoinmontagnasipuò,aquesto,puntoosservarechequandoilsoccorritoreintervieneinunasitua-zionecheèinevoluzioneprogressivaversoundannomaggioreperiltrasportatoenelsuointerventononpossanoravvisarsielementidicolpa,dicolpagraveperviolazionedelleregolediprudenza,periziaetecnicapropriedellasuaattività,nes-sunapretesapuòesserevantataneisuoiconfrontiper idanni intermedicausati“inevitabilmente“perevitarechesiverifichiildannomaggiore.

Ilsoccorritorepotrebbeseguireleindicazionifornitetelefonicamentedalmedicoessenzialmente induecircostanze:1)a frontediunadiagnosicerta/presuntadiunasituazionechecomportipericolodivitaimminente(p.e.morteintempirapidida valutarsi in relazione alle circostanze del caso concreto) effettuata da partedelmedicosullabasedelle indicazionifornitetelefonicamenteovverosullabasedell’inviodidocumentazione(p.e.unECG)perviatelematica(oveilsoccorritoredispongadell’attrezzaturanecessaria);2)semprechenelluogodiprimosoccorsovisiaunastrumentazioneidoneaadeffettuaremanovreelementari(quali l’appli-cazionediunlaccioemostaticoperferitealleestremità, il tamponamentodiunaferita,lagestionediunafratturaesposta),chenoncompromettanoulteriormentelecondizionidelpaziente(primum non nocere).

Lesituazionichepiùdi frequentepossonopresentarsi sonoquelladibloccodellevieaereeovverodiarrestocardiaco;perquantoriguardailbloccodellevieaereenonèconsentitoadunsoccorritoreeffettuareunatracheotomia,inquantomanovraadaltissimorischioallacuiesecuzionenonvienepreparatosullabasediunsempliceBLS:solounmedicoovverounparamedicospecificamenteabilitatipotrannoeffettuareunasimilemanovra.

Quantoall’arrestocardiacogiovaribadirecheilcorsoBLS/Dabilitailpersonalenonsanitarioadutilizzareildefibrillatore.

Nontuttiipazientiinarrestocardiacodevonoesseredefibrillati:negliStatiunitiesistonodefibrillatoriautomaticicheeffettuanodirettamenteladiagnosi,ilchemettetendenzialmentealriparodaresponsabilitàilsoccorritorecheutilizzitaledispositivo;

nelleapplicazioniditelemedicinasaliràaoltreunmilionenel2014eacirca3,6milioninel2018.Leinizia-tiveintrapresedaigoverniedalleaziendeprivatedelsettoresanitarioperaumentareirimborsieridurrelequestionidiresponsabilitàlegaleaiuterannolatelemedicinaadiventareunatecnologiadipuntaperilmo-nitoraggioremotodellemalattieel’assistenzadacasa.Cisonobuoneprospettiveancheperlatelemedi-cinainmobilità:ilnumerodicellulariintegratiusaticomegatewayperquestaapplicazione,ancoraesiguonel2009,cresceràaoltre350milanel2014.L’usodeitelefonicellularicomegatewayperlatelemedicinahaattrattoforteinteressenegliscorsidueanni;pazientieaziendeproduttricididevicemobiliriconosconoibeneficideltrasmettereidatiinmovimento.Siprevedecheglioperatoriditelefoniacellulareavrannounruolosemprepiùimportantenelfuturosullungoterminedelmercatodellatelemedicina”.

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inItaliaidefibrillatorisonosolo“semi-automatici”,noneffettuanoautomaticamenteladiagnosi:questovuoldirecheilsoccorritorechenonsiaingradodidiagnosticarel’opportunitàdidefibrillaredovràinviarel’ECGalmedicocompetente(chesaràeven-tualmenteresponsabileincasodierrorediagnostico);incasocontrariopotràincor-rereinresponsabilità97.Diregolaisoccorritorichedevonofarfronteadeterminatesituazionidiemergenzadevonoesserepronti,inbaseallapreparazionericevuta,afarfronteall’interventoinquelcasospecifico(altrimentipotrebbeconfigurarsiunare-sponsabilitàdelresponsabiledelservizio,inipotesi,ditelesoccorso,atitolodiculpa in eligendo)e,pertanto,sarannoingradodimettereinpraticaleeventualiindicazioniforniteperviatelefonica/telematicadapartedel’operatoresanitarioall’internodellaCentralediservizio;qualoraessinondovesseroeseguirediligentementetaliindica-zioni,oaddiritturanondovesseroricorrereadunconsultotelefonicoe/oall’inviodelladocumentazioneopportunaalsanitario,inunacircostanzaincuiciòsarebbestato

97Quidiseguitosiriportalanormativaesistenteallostatorelativaall’impiego,dapartedioperatorinonsanitari,didefibrillatorisemiautomatici(“Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extrao-spedaliero”);taleinsiemedidisposizionirappresental’esitodiunprocessoavviatonel2000,conild.d.l.Bonatesta,n.4855,ilqualehamessoinlucecomel’elevatonumerodidecessiperarrestocardiacoren-danecessarialapossibilitàperpersonale“laico”,ovverosianonsanitario,dieffettuareladefibrillazioneinluoghiprivatioaziendedopoesserestatiaddestratiall’uopo,tenutocontodelfattocheidefibrillatoriesoneranochiliusadalriconoscimentodelritmocardiaco,chenonesisteperaltrounaleggecheproi-biscaladefibrillazioneprecocedapartedipersonalenonsanitarioecheleprocedurecondefibrillatorisemiautomaticiriguardanoqueisoggettichesitrovanogiàincondizionedimorteclinicaperiqualilemanovredirianimazionedibase,attuateimmediatamente,riesconoasostenerelefunzionivitaliinatte-sadiundefibrillatoreediuntrattamentopiùavanzato.Ildisegnodileggeconstadiduearticoli:art.1.IlMinistrodellasanità,conpropriodecretodaemanareentroduemesidalladatadientratainvigoredellapresentelegge,adottaappositoregolamentoincuisonodefinitiiprincipieicriteriperl’organizzazionedeicorsicheconsentanolaformazioneel’aggiornamentodeisoccorritorilaiciabilitatiadeffettuarelamanovradidefibrillazionecardiacaprecoce,mediantel’utilizzazionediappositeapparecchiaturesemi-automatiche.art.2.1.Icittadinicheabbianoirequisitiprevistidalregolamentocuiall’articolo1possonoattuarelamanovradidefibrillazionecardiacaprecoce.2.Inogniluogodilavoro,pubblicoeprivato,deveesseresemprepresenteedisponibilealmenounsog-gettoinpossessodellaabilitazionedisoccorritoreperladefibrillazionecardiacaprecoce,secondoquan-toprevistodall’articolo1dellapresente legge,ovvero,qualoraciònonsiapossibile,personalemedicospecializzato.3.Lespeseper l’acquistodeldefibrillatorecardiacosemiautomaticosonodetraibiliaifinifiscali.4.LadefibrillazionecardiacaprecocenonpuòessereeffettuatasenzailcollegamentologisticoedorganizzativoconilocaliSistemidiemergenza118perlalorocompetenzanelsoccorsoterritoriale.Sullabasedeld.d.l.inparolasonostatiadottatiiseguentiprovvedimentinormativi:a) legge3aprile2001,n.120 (pubblicatanellaG.u.n.88del14aprile2001), art.1:1.Èconsentitol’usodeldefibrillatoresemiautomaticoinsedeextraospedalieraanchealpersonale sanitariononmedico,nonchéalpersonalenonsanitariocheabbiaricevutounaformazionespecifica nelleattivitàdirianimazionecardio-polmonare.2.Leregionieleprovinceautonomedisciplinanoil rilascio da parte delle aziende sanitarie locali edelle aziende ospedaliere dell’autorizzazione all’utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori dapartedelpersonaledicuialcomma1,nell’ambitodelsistemadiemergenza118competenteperterritorioo,laddovenonancoraattivato,sottolaresponsabilitàdell’aziendaunitàsanitarialocaleodell’aziendaospedalieradicompetenza,sullabasedeicriteriindicatidallelineeguidaadottatedalMinistrodellasanità,conpropriodecreto,entronovantagiornidalladatadientratainvigoredellapresentelegge;b)decretoleggen.273del30dicembre2005,art.39-vi-cies-quarter:modifical’articolo1dellalegge3aprile2001,n120,eviaggiungeilseguentecomma2-bis:“Laformazionedeisoggettidicuialcomma1puòesseresvoltoanchedalleorganizzazionimedicoscien-tifichesenzascopodilucrononchédagli enti operanti nel settore dell’emergenzasanitaria che abbiano un rilievo nazionale e che dispongano di una rete di formazione.”Èdasegnalareunaproposta di legge del 6 maggio 2008,presentatadadiversideputati,aventeadoggettounmiglioramentodelsistemadidefibrilla-zionesemiautomatica,laformazionedeisoggettilaiciaciòabilitati,ladislocazioneditalidefibrillatori(DaE)pressodiversestruttureelencatedallapropostamedesimaedilfinanziamentoperl’acquistodeimedesimi.

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necessarioedeterminantealfineditutelarelasalutedelpaziente,essisarebberoresponsabiliatitolodinegligenzaimperita(ex art.1176,comma2c.c.)98e,qualoradalloromancato/negligenteinterventodovessederivarelamortedelpaziente,po-trebberorisponderedellamedesima,anormadell’art.589c.p.,atitolodiomicidiocolposo.

attualmente in Italiamoltegrosseaziendesi sonodotatedi defibrillatori chepotrannoessereutilizzatidapersonaleabilitato;soloincertiluoghi,invece,lage-neralitàdeilocalipubblicièstatadotatadisimiliapparecchiature99.

Ovviamentetalisituazionidovrannoessereinquadratenell’ambitodellenormecheregolanolostatodinecessità(2045c.c.e54c.p.),dalmomentocheincirco-stanzechenonintegrinounasituazionediemergenzaèdifficilecheilsoccorritorevadaaldilàdiquellichesonoilimitidellasuapreparazionespecifica100,pursus-

98restafermoquantodettosupra, sub(i),conriguardoalleregoledicondivisionedellaresponsabilitàtraoperatorispecialistienon,lequalidovrebberovalere,a fortiori,conriguardoallasuddivisionedellarespon-sabilitàtraoperatorisanitarienonsanitariqualisono,tipicamente,isoccorritori.Conriguardoallasituazioneincuiilmedicochestabilisceilprimocontattocolpaziente,nellaspeciericoveratod’urgenzapressoilprontosoccorso,intervengainunacircostanzadiemergenzaterapeuticaenonsiaunmedicospecialistaperaf-frontareilcasospecifico,laCassazionehaaffermatochepureseladifficoltàdell’interventoeladiligenzadelprofessionistavannovalutateinconcreto,rapportandole al livello della sua specializzazione ed alle strutture tecniche a sua disposizione,eglidevevalutareconprudenzaescrupoloi“limiti della propria adeguatezza professionale, ricorrendo anche all’ausilio di un consulto se la situazione non è così urgente da sconsigliar-lo”;deveadottareinoltre,tuttelemisurevolteadovviareallecarenzestrutturaliedorganizzativeincidentisugliaccertamentidiagnosticiesuirisultatidell’intervento,ovvero,oveciònonsiapossibile,deveinformareilpaziente,consigliandogli,semancal’urgenzadiintervenire,ilricoveroinunastrutturapiùidonea(Cass.civ.,sez.III,5luglio2004,n.12273;nellafattispecielaS.C.hacassatoladecisionedellaCortedimeritocheavevaesclusolaresponsabilitàdeimedicidelprontosoccorsocheavevanoproceduto,eseguendolascorrettamente,allasaturazionedelnervoulnarediunragazzoricoveratoperferitadataglioalterzoinferioredelbracciodestroconlesionemuscolo-nervosa,senzainterpellareildirigentechirurgo,malgrado la loro inesperienza pertaletipodiinterventoelamancanzadistrutturediausiliopersopperireadessa).

99IlD.M.delMinistrodellaSalutedel15luglio2003,n.388(“regolamentorecantedisposizionisulprontosoccorsoaziendale,inattuazionedell’articolo15,comma3,deldecretolegislativo19settembre1994,n.626,esuccessivemodificazioni”,inG.u.seriegeneralen.27del3febbraio2004),classificaleaziende inbaseallanaturadell’attivitàsvoltaedalledotazionidipersonale,esullabasedidettaclassificazioneprescrivequalisono ledotazionidicui lemedesimedevonodisporreper far fronteasituazionidiemergenza/prontosoccorso.pressociascunaaziendadeveesserepresenteunacassettacontenenteilmaterialeidoneoaprovvedereaduninterventodistrettoprontosoccorso,dapartediunoopiùdipendenti–asecondadelledimensioni–aciòabilitatiperaverfrequentatoappositicorsitenutidapersonalesanitario;deve, inognicaso,esseregarantitounaccessodirettoperviatelefonicae/otelematicaalserviziodel118.

100Conriguardoall’art.2045c.c.vacomunquenotatocomeilpresuppostoperchéalpresuntodan-neggiatosiariconosciutal’indennitàprevistadall’articoloinparola,chetieneluogodelrisarcimentodeldannoinrelazioneallaparticolaritàdellasituazioneincuiildannomedesimosiinserisce,èchel’autoredelfattodannosoabbiacommesso,instatodinecessità,un’azionedirettaacagionareundanno;l’in-dennità,pertanto,potrebbeesserenegatanell’ipotesiincui,allalucedituttiglielementidellafattispecieconcreta,risultichel’azionedeldanneggiantesiastatadirettasoltantoagiovarealsoggettoinpericolo,ilqualeabbiaaccidentalmenteriportatoundanno,nondissimiledaquellocheglisarebbederivatosetaleazionefossemancata(cfr.Cass.civ.,sez.III,14aprile1981,n.2238).Inoltre,ildanneggiatosaràtenutoaprovare ilnessocausale intercorrentetra l’attonecessitatoe l’eventodannoso,ossiache ildannosiaconseguenzaimmediataedirettadelcomportamentotenutodall’agente,ilcheèdaescluderequalorasidimostricheildannosisarebbecomunqueverificato,ancheinassenzadell’azionenecessi-tata(cfr.Cass.civ.sez.III,21dicembre2004,n.23696).Conriguardoall’art.54c.p.,essoèsuscettibiledimettereal riparo il soccorritore laicoooccasionaledaun’eventuale responsabilitàpenaleex artt.

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sistendoincapoalmedesimo(amaggiorregionequalorasitrattidisoccorritore“laico”)unobbligodiprestareassistenzaimmediataacoluichenenecessitiinfor-zadell’art.593c.p.(“omissionedisoccorso”).

3.4. La responsabilità del fornitore dei servizi per via telematica

L’esamedellediverseresponsabilitàcoinvoltenell’erogazionediunaprestazio-neditelemedicinacomporta,infine,l’analisideiprofilidiresponsabilitàcivilecon-nessiallaerogazionedeiservizitelematici,iqualirendonopossibilelaprestazionedicureadistanza.Vengonoingiocoinquestoambitoi)laresponsabilitàdelforni-tore del servizioeii)l’eventualeresponsabilitàdellastruttura sanitaria perdannoderivantedadeficit organizzativiestrutturali.

i)perquantoriguardalaresponsabilitàdelfornitore del servizio,adessapotreb-beroapplicarsilenormeesistentiintemadiresponsabilitàdelproduttore perdan-nodaprodottidifettosi101.Sulfornitoredelserviziograverebbeunaveraepropriaobbligazionedirisultato: imezzidisupportoalleprestazionitelemedichedevonoessereidoneiall’espletamentodellefinalitàperlequalivengonoimmessisulmer-cato,oltrechesottopostiadunaverificaperiodicaalfinediattestarnelapuntualeefficienzatecnica;nellamisuraincuisidimostrassechel’erroreprofessionaledi-scendadallanonidoneitàtecnicadeimezziutilizzati,laresponsabilitàprofessio-nale graverebbe per lamaggior parte, se non esclusivamente, sul fornitore delservizio.adavvisodellagiurisprudenzamaggioritarialaresponsabilitàdelprodut-toresiconfiguracomeresponsabilitàextra-contrattuale,dellaqualeèdibattutalariconducibilitànell’ambitodellaresponsabilitàoggettivaodellacolpapresunta,laqualeprescindedall’esistenzadiunrapportonegozialetraproduttoreeconsuma-tore,echetrovalapropriaratio nellafallibilitàdeimodernisistemidiproduzionedimassa102;talvoltaigiudicinonhannoesitatoaqualificarelaresponsabilitàdelpro-duttorecomeresponsabilitàoggettiva(ex art.114d.lgs.206/2005)103,purtuttaviaèstatochiaritocomedebbasussistereunnessocausaletraildannoedildifettodelprodotto(qualepotrebbeesserel’improvvisoblack out diun’apparecchiaturanell’ambitodellosvolgimentodiunaprestazioneditelemedicinadovutoallafornitu-

589e590c.p.,qualoradallemanovre–qualil’esecuzionediunrCpdallaqualeconseguanofratturecostali–derivinoalsoggettosulqualeintervienedellelesionigravi,finoallamorte,purchél’interventosiamirato,proporzionatoedequilibrato.

101Ilnostrolegislatorehaintrodottonelnostroordinamentounaformadiresponsabilitàextra-con-trattuale incapoalproduttoredibenieservizidellamodernasocietàdimassaconilD.p.r.24maggio1988, n. 224, così recependonell’ordinamentonazionale la disciplinadimatrice comunitaria recatadalladirettivaCEE25luglio1985,n.374.Oggilamateriaèintegralmenteconfluitaall’internodeld.lgs.n.206/2005(c.d.codice del consumo),ilcuititoloIIdellaparteIV(“sicurezzaequalità”)èdedicatoalla“responsabilitàperdannodaprodottidifettosi”.L’art.115delcodicedelconsumodefinisceilproduttorequale“fabbricantedelprodottofinitoodiunasuacomponente(…)”elagiurisprudenza(trib.Napoli28febbraio2002)hachiaritocomedebbaritenersiproduttore“anchecoluiche,sebbenenonprovvedaallamaterialeproduzionedelbene,effettuilacommercializzazione dellostessoindicandoloneipropricataloghiolistiniqualecomponenteperl’installazionediunproprioprodotto”.

102Cfr.trib.trapani,23settembre2005,concommentodir. mazzon, Eccezionalità e rigore nell’in-terpretazione della responsabilità oggettiva,inwww.personaedanno.it,23.03.2009.

103Cfr.trib.Napoli,sez.II,21marzo2006.

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radiunhardware odiunsoftware difettosi104),ilqualerappresentaun“prerequisitodellaresponsabilitàstessa,(…).Incombepertantosuldanneggiatochechiedeilrisarcimentoprovareglielementicostitutividitalediritto(…)”105.

ii)Idanni,inipotesiingentissimi,legatialblack out o,comunque,alcattivofun-zionamentoealdeficit disicurezzadeisistemiditrasmissioneedelaborazionedeidati,espongonoalrischiorisarcitoriononsolo il fornitoredelservizio/produttore,maanchel’ente fruitore deiservizitelematici106.LareteorganizzativadelSSNècoordinatadapartedelleunitàsanitarielocali,costituiteinaziende(c.d.ausl),lequali,istituiteconlal.833/1978qualistrumentioperatividelComune,sonodiven-tate“aziendedotatedipersonalitàgiuridicapubblica,diautonomiaorganizzativa,contabile,gestionale,amministrativa”(d.lgs.n.517/1993)e,quindi,dotatediau-tonomia imprenditoriale(d.lgs.502/1992,art.3-1biscomemodificatodald.lgs.n.168/2000);l’attivitàespletatadeveessereinformataacriteridi“efficacia,efficienzaedeconomicità,nelrispettodelvincolodibilancio,attraversol’equilibriodeicostiericavi,compresiitrasferimentidirisorsefinanziarie”(art.3c.1-terd.lgs.502/1992).Ild.lgs.229/1999prevedecheleauslsianodotatediunapotestàdiautorganizza-zione,esercitabile medianteatti aziendali di diritto privato107,cuideveaggiungersilapossibilitàdiagiremedianteatti di diritto privatocuisiapplicherà ladisciplinadelcodicecivile(ex art.5d.lgs.502/1992).Daquesteconsiderazionipuòtrarsilaconclusionechenell’ambitodegliattididirittoprivatocheleauslsonolegittimateacompiererientrinoicontratticonclusiconiprovider deiservizitelematici108.

perquantoriguardalemodificheapportatealladirettiva2002/58/CE,ladirettiva136/2009/CEprevedechelediversedisposizioniesistentialivellonazionalesianoarmonizzatealfineditrovareungiustoequilibriotralatuteladeidirittiedellelibertàfondamentalirelativiallavitaprivataedallariservatezzaelaliberacircolazioneditalidatiedeiservizidicomunicazioneelettronica109.Inparticolarmodoèinseritouncomma1-bisnell’art.4delladirettivan.58del2002incuisiprescrivecheidatipersonali siano “accessibili soltanto al personale autorizzato per fini legalmenteautorizzati”e l’art.5 ribadisce lanecessitàdiacquisirepreviamente il consenso

104V.a. somma, Software, responsabilità civile e tecniche di imputazione del danno: in particolare le esperienza tedesca e nordamericana,inRiv. crit. dir. priv.,1994,p.379ss.

105Cfr.Cass.civ.sez.III,15marzo2007,n.6007.106V.u. izzo, cit.L’a.invitaarifletteresull’allocazionecontrattualeditalirischinell’ambitodelrap-

portotral’entefruitoredelservizioelasocietàcheerogailmedesimo,ilchedovràcondurreadunostudioinmeritoaglistrumentiassicurativinell’ambitodeidiversimodellicontrattualitramiteiqualil’enteol’erogatoredicuresiassicureràleprestazionidelprovider diservizitelematici.

107V.r.De matteis,op. cit.,spec.pp.78-79.L’attoaziendaledeveessereadottato,aisensidell’art.1deld.lgs.502/1992(modif.ex d.lgs.229/1999ed.lgs.168/2000),dapartedelDirettoregeneralecomeespressionedell’autonomiastatutariariconosciutaalleausl.

108Sullacuidisciplinapotràincidereladirettiva136/2009/CE.109perquanto riguarda iservizidi telemedicina ledisposizioni recatedalladirettiva inquestione

andrannoadincideretantosulladisciplinadeicontrattistipulatitral’enteerogatoredelservizioelecom-pagniecheoffronoserviziditelecomunicazionealivellonazionaleetransnazionale–nellaprospettivadell’assistenzasanitariatransfrontaliera–quantosulladisciplinadeltrattamentodeidatirelativiallasto-riaclinicadelpazientechesianotrasmessi,periltramitedelleretitelematicheinquestione,attraversoisistemidicartelleclinicheelettronicheesaminatinelpar.3.Inquestosensolapresentedirettivasiinse-riscenelsolcodellatendenzaarafforzarelegaranziedelpazientee,piùingenerale,dell’utentedibenieservizidellamodernasocietàdell’informazione,sottoilprofilodellaprotezionedeisuoidatipersonali.

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dell’interessato rispettoal trattamento; leautoritànazionalicompetentidovrannovigilareaffinché lemisureadottatedal fornitoredeiservizisianoadeguateedo-vrannoemanareraccomandazionisullemiglioriprassiinmateriadisicurezzachetalimisuredovrannoconseguire110.

perquantoriguarda il regimedellaresponsabilitàdovrebberitenersiche, inrelazioneall’attivitàesercitatadalpuntodivistadell’erogazioneedellagestionedei servizi, si tratti di una responsabilità lato sensu imprenditoriale111, il cui re-gimeèimprontatoalmodellodelineatodagliartt.1218e1681c.c.: lastrutturadovrà risponderedell’inadempimentodegliobblighi stabilitiex lege,ovverosia garantireunostandard organizzativo idoneoatutelareilsupremovaloredeldi-rittoallasalute,secondounmodellodiresponsabilitàchesipotrebbedefinireditipo“preventivo”112.Ilriferimentoall’art.1681–resopossibiledall’inserimentodelcontrattodiassistenzasanitarianell’ambitodeicontrattinaturalmente diimpresa

110InItalial’autoritàcompetentedeveessereindividuatanell’Autorità per le garanzie nelle comuni-cazioni,istituitaconleggedel31luglio1997,n.249.Siritienechepossagiovareall’uopolaDeliberan.179/03/CSp,relativaalladirettivageneraleinmateriadiqualitàecartedeiserviziditelecomunicazioni,ai sensi della quale i Fornitori diServizi diComunicazioneElettronica sono tenuti a pubblicare, suiproprisitiweb:lecartedeiservizi;iresocontisemestralieannualisuirisultatidiqualitàdelserviziorag-giunti;lerelazioniannualiinmateriadiqualitàdeiservizi,imetodidimisurazione,glistandardgeneralifissatipertaliindicatorieglieffettivirisultaticonseguitinell’annosolarediriferimento.perognunodeiprincipalicompartidiservizidicomunicazioneelettronicaoffertiaiconsumatori,l’autoritàhaemanatounpacchettodidirettiverelativeallaQualitàeCartedeiServizi,aisensidell’art.72delcodicedellecomunicazionielettroniche,alloscopodiprescriverealleimpresefornitricidiservizidicomunicazioneelettronicalapubblicazionedi“informazionicomparabili,adeguateedaggiornatesullaqualitàdeiserviziofferti”,fornendo,intalmodo,agliutentifinaliunadeguatostrumentodiconfrontotralevarieofferte.Cfr.http://www.agcom.it.

111partedelladottrinanegachel’attivitàdiassistenzasanitariapossaessereconsiderata“attivitàdiimpresa”,dalmomentocheessanonsifinanziaconiricavatiottenutidagliutentiafrontedeiserviziresi,maconcontribuzionipubblichederivantidalprelievofiscale(cosìV. roPPo, Istituzioni di diritto privato,5ªed.,2005,p.582);inunadirezioneanalogasimuovelaCassazionecivile,sez.III,ord.n.8093/2009.InsensooppostosivedailComunicatodelMinisterodellaSanitàintemadiLinee guida n. 2/96: profilo aziendale dei soggetti gestori dei servizi sanitari,incuisiriconosceespressamentealleausllaqualificadi“impresepubbliche”e,nellamedesimadirezione,V. Buonocore,Contrattazione d’impresa e nuove categorie contrattuali,2000,pp.31-40; l’a.distingue tracontratti “normativamente d’impresa”– tra iqualisiinserisceilcontrattodiappalto,incuil’organizzazionegiuridicacostituisceunelementodellafattispecie–econtratti“naturalmente o funzionalmente d’impresa”–traiqualivaannoveratoilcontratto di trasporto(art.1681c.c.),ilqualeinlineateoricapuòesserepostoinesseredaunsoggettoqualsiasi,ma,difatto,fanaturalmente capoadunimprenditoreilqualedisponedell’organizzazionenecessariaallasuapredisposizione.L’applicazionealcontrattoconclusotralastrutturasanitariaedilpaziente–oggicomunementedefinitoquale“contrattoatipicodispedalità”o,altrimenti,“contrattodiassistenzasa-nitaria”–delregimeprobatoriodicuiall’art.1681c.c.discendepropriodalsuoinserimentonell’ambitodeic.d.contrattinaturalmente d’impresa:èl’eserciziodell’attività organizzata adassurgereadelementodecisivoaifinidellaregolamentazionedelcontratto,senzacheaciòrilevilostatus delsoggettoalqualefacapol’attività.

112Cfr.P.g. monateri, La responsabilità civile, inTrattato di diritto civile, Le fonti dell’obbligazione,3,direttodar.Sacco,1998,p.25ss.perunadisaminadellediversefunzionidellaresponsabilitàcivile;g. alPa, Utenza pubblica e rapporti di diritto privato,inI contratti in generale. I contratti atipici,II,direttodaG.alpaeM.Bessone,1991,p.473ss.,metteinlucecomeilrapportocheintercorretralastrutturasanitariapubblicaedilpazientepresentaunastrettacorrelazionedielementididirittopubblicoedidirit-toprivato,laddoveglielementidicaratterepubblicisticorappresentanofattoriche“agisconodall’esternosulrapportoprivatisticonegoziale”,senzaalterareilrapportotralastrutturaedilpazienteilqualerestaincentratosuidirittieleesigenzediquest’ultimo.

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–va intesocon riguardoallacomplessivaorganizzazioneaziendaleepreordi-natoadevitarel’insorgeredeidannideiqualil’entesaràchiamatoarisponderequaloranonprovi“diavereadottatotutte lemisure idoneeadevitare ildanno”–sempreche,siintende,sussistaunnessocausaletral’eventoel’esecuzionedellaprestazione(cfr.Cass.civ.sez.III,11novembre2003,n.16938).Datalapeculiaritàdell’oggettodelcontratto,ispiratoallatuteladellapersonaconforme-menteaiprincipiespressidallaCostituzione(artt.2,32,41,comma2Cost.),lavalutazione della condotta della struttura non potrà tanto essere analizzata interminidi“costiebenefici”113,quantopiuttostosullabasedischemicheponganol’organizzazionealservizioesclusivodellapersona.

Ilrichiamoall’art.1218c.c.permettedisuperare latradizionale impostazionecheconcepivalaresponsabilitàdell’entesanitarioqualediscendenteinviaesclusi-vadalfattoillecitodelmedico,sullabasedelrapportodi“immedesimazioneorga-nica”chesisarebbeinstauratotralastrutturasanitaria(pubblica)edimedicidipen-dentidellastessa114,impostazionelaqualeavevapreclusol’applicazionedell’art.1218c.c.eprivilegiato ilmodellodella responsabilità indiretta ex art.1228c.c.;essendooramaipacificalaqualificazionedelcontrattointercorrentetral’entesani-tarioedilpazientequalecontratto“atipico”aprestazionicorrispettive,aventeperoggettoprestazionilato sensu alberghiere,lastrutturapotràrisponderedieventualicarenzeorganizzativeestrutturalianormadell’art.1218c.c.,sullabasedelregimegiuridicotipicodellaresponsabilitàcontrattuale.

4. La tutela della riservatezza

4.1. Telemedicina e tutela della privacy

Infine,siritieneopportunoconcluderel’analisitrattandoquellacheèunadelletematichepiùdiscussealivellodottrinale,ossiaquellarelativaallaprotezionedeidatipersonaliallalucedelquadrogiuridicodiriferimento,tantonazionalequantointernazionale.

È stato recependo le istanze provenienti dalle organizzazioni internazionali(quali l’OMS),dalle IstituzionicomunitarieedalConsigliod’Europache ilnostrolegislatoreè intervenutosulpuntoadottandoun’organica legislazione inmateriaditrattamentodeidatipersonali.Lemisureadottatealivellointernazionalehannoindividuatoiprincipifondamentali inmateriadiprotezionedeidatipersonalicui idiversi legislatori nazionali hanno provveduto a dare attuazione; principi, i qualideterminanolatrasformazionedellostrumentoprincipeconcuiassicurarelasal-vaguardiadellasferapersonale:daungenerico“obbligodiastensione”dacom-

113Cometipicamenteaccadenell’ambitodellavalutazionedellaresponsabilitàd’impresa,sucuisivedaG.CaLabResi,Costo degli incidenti e responsabilità civile.Analisi economico-giuridica,1970,p.59ss.perunaricostruzionedell’attivitàdellestrutturesanitariefavorevolealmodellodellaresponsabilitàtipicamented’impresae,segnatamente,diunaresponsabilitàditipooggettivo connessaalrischiod’im-presasivedas. mazzamuto, Note in tema di responsabilità civile del medico,inEuropa e diritto privato,2000,p.501ss.

114Cfr.Cass.civ.sez.III,13novembre1970,n.2392inGI,1971,1,p.622e,recentemente,Cass.civ.sez.III,14marzo2006,n.5444.

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portamentiintrusividellasferapersonale,adunpiùpenetrantecontrollosulflussodelleinformazionicontinuamentegenerato115,controllotantopiùincisivoladdoveiltrattamentoriguardiic.d.dati sensibili,concernenti,tral’altro,lostatodisalute116.

4.2. Le fonti giuridiche nazionali e la disciplina del documento informatico

Nell’ordinamentogiuridicoitalianoildirittoallariservatezzahaavutounalentaevoluzioneprimaditrovareunesplicitoriconoscimentoalivellolegislativo117:essoèstatocodificatoperlaprimavoltaall’internodellalegge31dicembre1996n.675,“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali ”,conlaqualeilnostrolegislatorehaprovvedutoarecepireladirettiva95/46/CEedhaistituitol’Ufficio del Garante per la protezione dei dati personali118.

a seguito dell’adozione da parte del legislatore comunitario della direttiva2002/58/CE,ilnostrolegislatoreèintervenutonuovamenteintemadiprotezionedei dati personali (quella che, nel gergo comune, vieneabitualmente designatacoltermineprivacy)edhaprovvedutoariunificarelanormativaesistente,tenendocontodellevariefontiesistentialivellointernazionale,all’internodiuntestounico(altrimentidetto“codice”secondounaterminologiadivenutatantocaraallegislato-renegliultimianni),recatodald.lgs.30giugno2003n.196(“codice in materia di protezione dei dati personali ”),invigoredal1°gennaio2004.

IltitoloVdeld.lgs.196/2003(artt.75-94),intitolato“Trattamento dei dati personali in ambito sanitario”,ruotaintornoallatematicadellaprotezionedeidatisensibilidell’in-teressato:dall’enunciazionedeiprincipigenerali(art.76),allemodalitàdiassunzione

115Cfr.g.P. cirillo, La tutela dei dati personali su internet,inLa tutela della riservatezzaacuradia.LoiodiceeG.Santaniello,CEDaM,2000,p.339ss.

116Oggisiparla,addirittura,didatisensibilissimiconspecificoriferimentoaidatigenetici,distintidaidatimedicigeneralmenteconsiderati;inquestasedesiprescindedaun’analisideiprimiinquantoesulanodallospecificooggettodianalisi,ossiailtrattamentomedico-sanitarioingenerale.

117SideveallagiurisprudenzadeglianniCinquanta il progressivo riconoscimentodeldirittoallariservatezzanell’ambitodelnostroordinamento; le tappegiurisprudenzialichepiùsignificativamentehannoscanditotaleevoluzionehannoadoggettolevicendegiudiziariedeltenoreCarusoedellafami-gliapetacci:cfr.pret.roma,ord.19novembre1951,inFI,1952,1,p.149;trib.roma14settembre1953,inFI,1954,1,p.115;app.Milano21gennaio1955,inFI,1955,1,p.385;trib.torino2gennaio1956,inRiv. dir. ind.1956,2,p.261.talipronuncehannocondottoadunadiversapercezionesocialedeldirittoalla riservatezza,già riconosciutoall’internodidocumenti normativi internazionali, quali laDichiarazione universale dei diritti dell’uomo–adottatadalla’assembleageneraledelleNazioniuniteil10dicembre1948–ilcuiart.12sancisceildirittodiogniindividuodinonsubire“ingerenzearbitrarienellasuavitaprivata,nellasuafamiglia,nellasuacasa,nellasuacorrispondenza,néalesionidelsuoonoreodellasuareputazione(..)”;laConvenzione europea sui diritti dell’uomo –adottatadalConsi-gliod’Europaaromanel1950–ilcuiart.8sancisceil“dirittoalrispettodellavitaprivataefamiliare”,mentrel’art.10prevedechelalibertàdiespressioneincontraunlimiteinvalicabileinquellechesonole“informazioniconfidenziali”.

118Ladenominazione“Garante per la protezione dei dati personali ” sideveall’art.3,c.1deld.lgs.9maggio1997,n.123;sitrattadiunadiquelleautoritàamministrativeIndipendentiistituitedapartedelnostrolegislatoreneglianni’90alfinedioffrireaiconsociatimaggiorigaranzieinmeritoallaprotezionedi diritti di natura fondamentale, grazie al controllo esercitato dallemedesime su enti che svolgonofunzionidipubblicointeressesuscettibilidiledereidirittiinparola.Illororuoloalivellocostituzionale,dato ilsilenziodellanostraCartacostituzionalesulpunto,nonèancorastatochiaritodapartedellagiurisprudenza.

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delconsenso(informato)dell’interessatoaltrattamentodeidati119(artt.77-84),indivi-duandolefinalitàdipubblicointeresseedicompitidelSSNrispettoaimedesimi(artt.85-86),regolandolaformaelemodalitàdiredazionedelleprescrizionimediche(art.87)ediltrattamentodituttiidatiidoneiarivelarelostatodisaluteolavitasessualedelpaziente(cartellecliniche,eventualmenteelettroniche,banchedati,archivietc.)(artt.91-94).Diparticolarerilievoaifinidell’analisicheinquestasedeinteressaèil5°com-madell’art.78,aisensidelqualel’informativachedeveesserefornitaall’interessatoaifinidiunasua(eventuale)manifestazionediconsensoaltrattamentodeidati,devemettereinlucel’esistenzaditrattamentiche“presentanorischispecificiperidirittielelibertàfondamentali,nonchéperladignitàdell’interessato”;traisuddettitrattamentiil comma inoggettoannoveraquellieffettuati “nell’ambitodella teleassistenza o te-lemedicinaovveroperfornireall’interessatoaltribenioserviziattraversounaretedicomunicazioneelettronica”.Dalcomplessodelledisposizioniinesameèpossibileenu-cleareunaseriediprincipifondamentali120:-itrattamentidevonogarantireladignitàedildecorodeimalati,speciediquellicheversanoincondizioniparticolarmentegravi121;– isistemiinformatividevonoessereispiratialprincipiodinecessità,inforzadel

qualel’usodeidatipersonalideveessereridottoalminimo;

119Nell’ambitodellediverseapplicazionidellatelemedicinailsanitariodovràtenerconto,nell’acqui-sireilconsensoinformatodelpaziente,anchedellespecificheinformativerelativealtrattamentodeidatipersonali,dalmomentocheimedesimisarannotrasmessiadunprofessionistadiversodaquelloconilqualeilmalatohauncontattodiretto.

120Cfr.g. santaniello, La tutela della riservatezza,CEDaM,2000,p.339ss.121 IlGaranteper laprotezionedeidatipersonali, tenutocontodellanormativa internazionale in

materiadiprotezionedeidatipersonali,degliarticoli2e32dellaCostituzioneedeld.lgs.196/2003,indata9novembre2005haadottatounprovvedimentogeneraleconilqualehaprescrittoadorganismisanitaripubblicieprivati(aSL,aziendeospedaliere,casedicuraetc.)unaseriedimisuredaadottarealfinediadeguarelapropriaorganizzazionealledisposizionidel“Codicesullaprivacy”e,conseguente-mente,garantireilmassimolivellodituteladellepersone.IlGaranterichiamalegaranziesanciteall’art.83delcodiceinparola:ladignità dell’interessato(art.83,c.2lett.e)),specialmenteovesitrattidiunsoggettoappartenenteadunafasciadebole(disabili,minoratipsichici,anzianietc.),ancheinrelazio-neallemodalitàdivisitaediinterventosanitarioeffettuatinelleaziendeospedaliero-universitarieallapresenzadistudentiautorizzati,presenzadellaqualeilpazientedovràesseredebitamenteinformatoaisensidell’art.13delcodice;lariservatezza nei colloqui enelleprestazioni sanitarie(art.83,comma2lett.c)ed));lapossibilitàdidarenotiziesuprestazioni di pronto soccorso ancheperviatelefonica (art.83,comma2lett.f)),ancheaterzilegittimati(parenti,familiarioconviventi);l’informazionecircaladislocazione dei pazienti nei reparti (art.83,comma2lett.g))deveesserefornitaaterziconformementealledirettivedelpazientealriguardo;devonoessereadottatedistanze di cortesia (art.83,c.omma2lett.b))neicasiincuisieffettuiiltrattamentodidatisanitari;nell’erogareprestazionisanitarieovveronell’espletareadempimentidicarattereamministrativodevonoessereadottatesoluzionicheprevedanoordini di precedenza e di chiamata(art.83,comma2lett.a));devonoessereadottateidoneeregole di condotta pergliincaricatialtrattamentodeidatipersonali,individuatinominalmentedapartedeltitolaredeltrattamento(art.83,comma2lett.i)):ilpersonalemedicoedinfermieristicoèvincolatoalsegretod’ufficioanormadelleregoledeontologichedicategoria–oltrecheaisensidellenormepenalistichechereprimonolaviolazioneditaleobbligo–purtuttavia,ancherispettoasoggettinontenutiperleggealsegretoprofessionale(p.e.personaletecnicoeausiliario)devonoesserestabiliteanalogheregoledicondotta;gliesercentileprofessionisanitariepossonocomunicareinformazioniall’interessatosulsuostatodisalutesoloperiltramitediunmedicoall’uopoindividuatoovverodiunaltrosanitariochecomun-queintrattengarapportidiretticonilpaziente(p.e.uninfermieredesignatoatalfine);nell’ipotesiincuil’informativasiaresadapartedellastrutturasanitariasarebbeauspicabileaccompagnarelamedesimaconunanotascrittarecanteladisponibilitàdiunmedicoadintegrarel’informativainparolaconulterioriindicazioni,inmodotalechesiasempregarantitouncontattodiretto.

208

– l’uniformitàelatrasparenzadeltrattamentodevonoesseregarantite,tral’altro,tramitelapromozione,dapartedelGarante,dicodici di condotta;

– laraccoltadeidatipersonalideveavvenirenelrispettodeiprincipidiindispen-sabilitàepertinenza,apenadiinutilizzabilitàdeimedesimi;

– deveessereacquisitoilconsensodelpazientealtrattamento,concontestualeannotazionedelmedesimodapartediunoperatoresanitario (c.d.consenso testimoniato);

– isoggetticheraccolgonodati idoneia rivelare lostatodisalutedelpazientesonotenutiadarnenotiziaalGarante;

– il trattamento dei dati sanitari, anche tramite carte elettroniche, deve avvenirenell’osservanzadidirettivefornitedalGarantenell’ambitodiunaverificapreliminare(c.d.prior checking)enelrispettodelprincipiodinecessità(art.91d.lgs.196/2003).all’indomanidell’entratainvigoredellalegge675/1996edelrinnovatointeresse

manifestatoneiconfrontidellediverseapplicazioniinformaticheincamposanitario,sonostatevaratediversepropostedileggevolteadintrodurrenelnostropaeselac.d.carta sanitaria elettronica,preordinataalla’agevolazionedell’accessoaiser-vizidelSSNdapartedegliutenti122;talecartaèpresainconsiderazionedapartedella legge27dicembre1997,n.49 (Norme per la stabilizzazione della finanza pubblica),laqualeprevede(art.59,comma1lett.i))cheessadebbarispettarelanormativainmateriadiprotezionedeidatipersonali,senzatuttaviaprevedereleconcretemodalitàconlequalitaligaranziesarannoassicurate.

Dopoaverchiaritoqualisonoiprincipifondamentalicuideveispirarsiiltrattamen-todeidatisanitarinell’ambitodellenuoveprocedure informatichechestannoallabasedeiserviziditelemedicina,restadachiarirequalisono,inconcreto,irequisiticheunsistemainformaticodevepossederealfinediassicurarneilrispetto123.

Inprimoluogol’accessoaisistemiinformativideveessereautorizzato124:acia-scunincaricatodeltrattamentodeveessereattribuitouncodice identificativo per-sonale(ID)edunapassword perl’utilizzazionedell’elaboratore,néunmedesimocodicepuòessereassegnatoasoggettidiversi–fattaeccezionepergliamministra-toridisistemioperativicheprevedonoununicolivellodiaccessopertalefunzione;nell’ipotesiincuiiltitolaredelcodiceperdalaqualifica–ocomunquenonliutilizziperunperiodosuperioreaiseimesi–devonoessereprevistideimeccanismididisattivazioneautomaticadeimedesimi. Insecondoluogodevonoessereforniteadeguategaranzieche ilsoftware e l’hardware delsistemachesioccupadella

122tralealtre,sipossonosegnalarelepropostadileggediiniziativadeldeputatoCalderoli(n.69-aC,9maggio1996),concernentel’istituzionedellacartasanitariapersonaleedell’anagrafesanitaria,edeldeputatoSaiaedaltri (n.3999-aC,15 luglio1997), relativaall’istituzionedellacartellaedellatesserasanitariapersonale.

123V.P. di giacomo - r. maceratini, Standardizzazione e legislazione sul trattamento e la sicurezza dei dati in telemedicina,inForm. med.,2002,1,p.1ss.

124Cfr.D.p.r.28luglio1999,n.318(appendiceB),“Regolamento recante norme per l’individuazio-ne delle misure di sicurezza minime per il trattamento dei dati personali a norma dell’articolo 15, c. 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675”.Ilregolamentoinparolaprevedecomenecessarial’istituzionediunmeccanismodiautenticazioneedidentificazionedegliaccessievietal’usodiunmedesimocodiceidentificativopergruppidiutenti,aprescinderedal fattocheessiabbianoglistessicompiti:occorrepoterrisalire inognimomentoallapersonaresponsabiledel trattamentodeidati,alfinedi imputarlel’eventualecommissionediilleciti.tuttigliaccessieleoperazionieffettuatesonoregistratesufiledilog (oequivalenti).

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gestionedelleinformazioninonalterinoidatimedicalimemorizzati125;laddove,poi,l’alterazionedeidatisiaconseguenzadiunattoillecitocompiutodaunterzo,taleattoèperseguibilepenalmenteanormadell’art.615-terc.p.(“accessoabusivoadunsistema informaticoo telematico”,articolo introdottodall’art.4della legge23dicembredel1993,n.547,recante“Modificazioni ed integrazioni alle norme del codice penale e del codice di procedura penale in tema di criminalità informatica”).

restadaesaminareunterzoaspettorilevante,dalmomentocheconcernelasi-curezza della trasmissione deidati,cheèforseunodegliaspettichemaggiormenteinteressainquestasede.Inmeritoallatrasmissionegarantitadeidatientraingiocolanormativacontenutaall’internodeld.p.r.10novembre1997,n.513(“Regolamen-to recante criteri e modalità per la formazione, l’archiviazione e la trasmissione di documenti con strumenti informatici e telematici ”),ilqualeequiparalatrasmissionedeidaticonmezziinformaticiaquellafisica,nellamisuraincuisianogarantititaluniprincipidisicurezza. Ilregolamento, infatti, riconoscelamedesimaefficaciadellascritturaprivataautenticata(ovverosiailsoddisfacimentodellaformascrittaad sub-stantiam)aldocumento informatico, intesoquale“rappresentazioneinformaticadiunatto,fattoodatogiuridicamenterilevante”126(art.1).Ledisposizionidelregolamentoinparolasonostatepoirecepiteall’internodiuntestounico(d.p.r.28dicembre2000,n.445),modificatocond.lgs.23gennaio2002,n.10(inattuazionedelladirettivaCE1999/93)edattualmentecontenuteall’internodel“Codice dell’amministrazione digitale”(d.lgs.7marzo2005,n.82,successivamentemodificatocond.lgs.4apri-le2006,n.159).L’efficaciadeldocumento informaticovaria in funzionedellesuecaratteristiche, sullabasediunagraduazione di validitàarticolatacomesegue: ildocumentoinformaticosottoscrittoconfirma elettronica qualificata oconfirma digi-tale127“formatonelrispettodelleregoletecnichedicuiall’art.71,chegarantiscono

125L’art.4delsummenzionatoD.p.r.n.318/1999,prevedeche“glielaboratoridevonoesserepro-tetticontroilrischiodiintrusioneadoperadiprogrammidicuiall’art.615quinquiesdelcodicepenale,mediante idonei programmi, la cui efficacia ed aggiornamento sono verificate con cadenza almenosemestrale”.Ilsistemadeve,peraltro,mantenereidatiaggiornatiecompletimediantemeccanismidiback-up,sistemidicrittografiaefirmadigitale;ilback-uppermettedieffettuareunacopiadelleinforma-zioniacquisitesìdapoterlereperirenell’ipotesiincuiquelleallequalisiaccededinormavadanoper-dute,accidentalmenteomeno.Lafirma digitale,dalcantosuo,assicurachel’utentechehacreatoundocumentoelettronicononnepossadisconoscerelapaternità(alparidiunascritturaprivataverificatagiudizialmenteanormadegliartt.214ss.c.p.c.)egliriconosca,sulversanteopposto,ilc.d.“dirittodiorigine”,ovverosialaprovadellapaternità.Ilcontrollodellaautenticitàdellafirmadigitaleavvieneperiltramitediunalgoritmo di verifica pubblico.

126V.F. Ferrari, La nuova disciplina del documento informatico,inRiv. dir. proc.,1999,p.129ss.;a. masucci, Il documento informatico,inRiv. dir. civ.,2004,1,p.749ss.L’autorehaosservatocomeilfattocheladefinizionenormativadeldocumentoinformaticononfacciamenzionedelsupportononsiatantoindicediun’omissione,quantopiuttostounmodoperindicarecomeildocumentoinformaticosiaunamerarappresentazione di dati,cheprescindedall’incorporamentoinunsupporto:sitrattadiundocumento immateriale,un’entitàintangibileapprezzabilesoloattraversol’esamevisivo.

127Lafirma digitale èdefinitaall’internodegliartt.24e25delcodiceinoggetto:essadeveriferirsi“inmanieraunivocaadunsolosoggettoedaldocumentooall’insiemedeidocumenticuièappostaoassociata”;l’apposizionedifirmadigitaleadundocumentoelettronico“integraesostituiscel’apposizionedisigilli,punzoni,timbri,contrassegniemarchidiqualsiasigenereadognifineprevistodallanormativavigente”;perlagenerazionedellafirmadigitale“deveadoperarsiuncertificatoqualificatoche,almomentodellasottoscrizione,nonrisultiscadutodivaliditàovverononrisultisospesoorevocato”;attraversoilcer-tificatoqualificatosidevonorilevare,secondoleregoletecnichestabiliteaisensidell’art.71,lavaliditàdelcertificatostesso,nonchéglielementiidentificativideltitolareedelcertificatoreeglieventualilimitid’uso”.

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l’identificabilitàdell’autore,l’integritàel’immodificabilitàdeldocumento,sipresumericonducibilealtitolaredeldispositivodifirmaanormadell’art.21,comma2esod-disfacomunqueilrequisitodellaformascritta128,ancheneicasiprevisti,sottopenadinullità,dall’art.1350,comma1,nn.1-10,c.c.”(art.20,comma2).Ildocumentoinformaticoalqualesiaappostaunafirmaelettronica,sulpianoprobatorioè“libera-mentevalutabileingiudizio,tenutocontodellesuecaratteristicheoggettivediqualità,sicurezza,integritàeimmodificabilità”(art.21,comma1);ildocumentoinformaticosottoscrittoconfirmadigitaleoconunaltrotipodifirmaelettronicaqualificata,“hal’efficaciaprevistadall’art.2702c.c.L’utilizzodeldispositivodifirmasipresumeri-conducibilealtitolare,salvochesiadataprovacontraria”(art.21,comma2)129.

Nell’ipotesiincuileriproduzioniinformatichesianoprivedellasottoscrizionevistasupra, essesonoascrivibiliall’art.2712c.c.(“riproduzionimeccaniche”),aisensidelquale“formanopienaprovadeifattiedellecoserappresentate,secoluicontroilqua-lesonoprodottenonnedisconoscelaconformitàaifattioallecosemedesime”130.

Sihaperriconosciuta,aisensidell’art.2703c.c.,“lafirmadigitaleoaltrotipodifirmaelettronicaqualificataautenticatadalnotaioodaaltropubblicoufficialeaciòautorizzato.L’autenticazioneconsistenell’atte-stazione,dapartedelpubblicoufficiale,chelafirmaèstataappostainsuapresenzadaltitolare,previoaccertamentodellasuaidentitàpersonale,dellavaliditàdelcertificatoelettronicoutilizzatoedelfattocheildocumentosottoscrittononèincontrastoconl’ordinamentogiuridico.L’apposizionedellafirmadigitaleodialtrotipodifirmaelettronicaqualificatadapartedelpubblicoufficialehal’efficaciadicuiall’art.24,c.2”.

128V.e. calzolaio, L’imputazione della dichiarazione nel documento informaticotra volontà e affi-damento,inRiv. trim. dir. e proc. civ.,2005,p.939ss.,spec.p.945.L’autoremetteinevidenzacomel’equiparazionetraildocumentoinformaticoequellotradizionalesiasoloformale,dalmomentocheladisciplinadeldocumentoinformaticorisultamaggiormenteimprontataallatuteladeisoggettiterzicheabbianofattoaffidamentocircala legittimaprovenienzadeldocumento,tenutocontodelfattochelaredazionedeldocumentoinformaticoavvieneconlacooperazionedialtri.taliconsiderazionivalgono,inmodoparticolare,conriguardoallaredazionediunacartellaclinicaelettronicaedallatrasmissioneperviatelematicadeidatisanitaridelpaziente.

129L’efficaciaprobatoriadeldocumentoinformatico,nelqualepossonoessereraccolteleinforma-zionirelativeaidatisanitarieallastoriaclinicadelpaziente,èessenzialedalpuntodivistadelgiudiziocheilpazienteoisuoiparentipotrebberointentareneiconfrontidelmedico/icurante/i:daquandolagiurisprudenzahariconosciutocomefondamentaleildirittodelpazientediesprimereilconsensoinfor-matoaltrattamentomedicosièmanifestatointuttalasuaevidenzailproblemadelladocumentazionedell’informazione; l’informazionemedica viene in rilievo quale dato incorporato in un documento edassoggettatoaregoleprecise,edeverisponderearequisitiformaliattiadattestarnel’integritàelacom-pletezza,ancheladdoveciòcontrasticonleesigenzediceleritàconnessealtrattamentoterapeutico,allequalisonopreordinateleinformazioniresealpaziente.Siassisteadunasortadi“eterogenesideifini”:l’informazionefornitapercurareèalcontempoundatopergiudicare;inciòstaildisagiopercepitodapartedeglioperatorisanitariconriguardoallalamentataburocratizzazionedelloroagirequotidiano.Daquestopuntodivistapotrebbeapprezzarsil’efficaciaprobatoriaingiudiziodeldocumentoinformati-co,inquantomaggiormentegarantistarispettoadeventualimanipolazioni,oltrecherispettosodeldirittodelpazienteallariservatezzadelleinformazionicheloriguardano.Cfr.alriguardou. izzo, Medicina e diritto nell’era digitale: i problemi giuridici della cyber medicina,inDanno e resp.,2000,8/9,p.807ss.

130Cfr.g. Verde, op. cit.,incuil’a.metteinlucecome,nonavendoilCodicedell’amministrazionedigitaleriprodottoladisposizionedicuiall’art.10,comma1delD.p.r.445/2000,aisensidelqualeildocumentoinformaticosoddisfaceva“ilrequisitolegaledellaformascritta”,ormaigliunicidocumentiinformatici chesoddisfano il requisito inquestionesonoquellimuniti di firmadigitaleoequivalente.tral’altro,siritienechelalacunadell’art.2712c.c.inmeritoall’efficaciaprobatoriadelleriproduzionimeccanichesiacolmabilericorrendoall’analogiaconlacontestazionedellascritturaprivataex artt.214ss.c.p.c.;questonon impedisce,peraltro,che le risultanzedella riproduzionemeccanicacontestataemerganodaaltraprovaautonoma,qualeunaconsulenzatecnica.

LErISpOStEDELLaGIurISpruDENZa

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waldemaro Flick

Comevedetehopostounaquantitàdiproblemidinonfacilesoluzione.pregoalloraigiudicidiprenderepostointornoaltavoloperaiutarciadistricare

questacomplessamatassa:madameCazanave, ildottorLongarini, ildottorMo-nettieildottorMathys.

avevodettocomebattutacheigiudiciamantidellamontagnagiudicanomeglio.Stadifattocheneicurriculachemisonostatifornitinototuttaunaseriedicarat-teristichecherendonoigiudicichesonoquiconnoi,senondeimontanari,degliamicidellamontagna.

Laprimarelatrice,BenedicteCazanave,cercheràdirispondereadalcunedo-mandechesonostategettatesuquestotavolo.MadameCazanaveèpresidentevicariodeltribunalediMarsiglia,masoprattuttoèspecializzataindirittodellamon-tagna,essendopresidentedelComitatogiuridicodellaFederazionefrancesedelCaIemembro,comeespertolegale,delGruppouIa.Quindi,quandodicocheigiudicicheconosconolamontagnaevannoinmontagnaforsegiudicanoconmag-giorecognizionedicausa,noncredodidireun’eresia.

Benedicte cazanaVevice-président du Tribunal de Marseille;président du Comité juridique de la FFCAM; membre du legal expert working group de l’UIAA

Buongiorno.purtroppononhocompresoprecisamenteciòcheèstatoappenadetto,poiché,ahimè,nonparloitaliano.Solounapiccolaprecisazione:nonsonopresidentedeltribunalediMarsiglia,masolovicepresidente.

Consentitemidipresentarmi indueparole:primadicimentarmineldiritto,misonocimentatanell’alpinismo,dunquepraticolamontagnaeconoscoleproblema-tichedall’internoenondisperodicontinuareadedicarmiadessaanchedopoaverabbandonatoildiritto.

presiedo ilcomitatogiuridicodella federazionedenominataoggiFFCaM,ov-verol’exClubalpinofrancese,dunquequelladellaresponsabilitàinmontagnaèunatematicacheconoscopiuttostobene,siaprofessionalmente,siainvirtùdellacaricacherivesto.

Inoltre,facciopartedelgruppodiespertigiuristidell’unioneinternazionaledelleassociazioni alpinistiche, in senoal quale i problemidi responsabilità hannounpesoimportante.

In compenso, sono tutt’altro che un’esperta inmateria dimedicina, sia benchiaro.Hoscopertolatelemedicinapreparandomiperquestointervento.Quelchemisonosforzatadifareèstatoadottareunapprocciopuramentepratico,poichémiconsiderounapratica:nonviesporrògranditeorie,datochenonritengosiaquestoilmioruolo.Hocercato,piuttosto,diconcentrarmisullequestionichepos-sonosorgereinmateriadiresponsabilitàinmedicinadimontagnaoinmontagna,chesonoduecosebendistinte.tralasceròtuttelequestionieticheattinenti,per

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esempio,allaproblematicadelsegretoprofessionale(cheverrannosicuramentetrattatequestopomeriggio, inparticolarenell’otticadellacreazionedi strumentiinternazionali).

Ilmiointerventosaràinvecefocalizzatosullaquestionedelleresponsabilitàde-rivantiincasodiincidenteo,piùingenerale,incasodidannoarrecatoaseguitodiunattoditelemedicina.

Fra lequestionichesonostatesollevate, inparticolaredaldottorCauchy,cisonoaspetticheattengonoallatelemedicinaeaspettiche,inultimaanalisi,esula-nodaquestoambito;penso,nellospecifico,allaquestionedellaresponsabilitàdiunprofessionistadellamontagnaisolato,lontanodaqualsiasirisorsa,chevengacostrettoacompiereunintervento“medico”,dunqueriservatoadunprofessioni-stadellamedicina,dasoloeintotaleisolamento.Inquestocaso,nonsiamopiùnell’ambitodella telemedicina,bensì inunambitodi responsabilitàdiordinepiùgenerale.

Circoscriveròlamiaanalisi(tantopiùcheiltempoadisposizioneèbreveeglioratori sononumerosi) alle problematiche relativealla responsabilità individualedellepersonefisiche,dalmomentochelaresponsabilitàdeicentriospedalieri,peresempio,richiederebbelunghiapprofondimentineiqualinonavremmoiltempodiaddentrarci.

Milimiterò,inoltre,aldirittofrancese,checostituisceilmioambitodicompeten-za,sebbenetalvoltaabbiaoccasionedifarmiun’ideadiciòcheaccadeall’estero,soprattuttograzieall’uIaa.

Mièstatochiestodiillustrarelerispostedellagiurisprudenza.Ebbene,potreifermarmi qui dicendo che non esiste giurisprudenza inmateria di telemedicina.Forseallafinedell’interventonesareterincuorati,oforseno.

Credochesipossaaffrontareilproblemadaun’altraangolazione.Inmeritoalsoccorsoinmontagna,nonesistegiurisprudenza.Sullaquestionedellaperseguibilitàdiunprofessionistaaseguitodiun’azionedi

soccorso,hotrovatounasentenzarelativaadunapersonachehainfrantounvetropersoccorrereunbambinointrappolatoinunatoilette;ilbambinohariportatounalesioneall’occhioaseguitodell’intervento,malaresponsabilitàdelsoccorritoreèstataesclusa.Questoèl’unicoesempiocheabbiarintracciatochepossainqual-chemodoavvicinarsiallaproblematicachestiamotrattando.

Nonesistealcunagiurisprudenzaspecificainmateriaditelemedicina,fattosal-votuttociòcheconcernelequestionimedicheche,indefinitiva,richiamanomoltolenostreproblematiche.Misonoastenutadalcompilareuninventariodelledeci-sioni,operazionechemisembravapocosensata,dalmomentocheciascuncasoèuncasoasé:noinonsiamoteoricichiamatiafornirviunateoriagenerale,bensìpratici,epernoiognidecisionecostituiscesempreuncasoparticolare;cosache,talvolta,puòdaraditoanonpochimalintesi.Confrontandociòcheavetevissutosulcampoconciòchetroveretenellesentenze,avreteavoltel’impressionechenonsiparlidellastessacosa.

Nonhovolutofareuninventario,mahocomunquecercatodiredigereunasin-tesi,basandomisualcunielementiprecisi.

Ilprimoelementodaconsiderarepuòsembrareovvio,mavalecomunque lapenadiricordarlo:perchéesistaunagiurisprudenza,ènecessariol’interventodiungiudice,eperchécisial’interventodiungiudice,ènecessarioadirelevielegali.È

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unpuntoimportante,perchégliinterventimedicicompiutisonocentinaiadimiglia-ia,mentreledecisionigiuridicheinmateriasonoinnumerodigranlungainferiore;allostessomodo,siverificanomigliaiadi incidentidimontagna,ma icasi incuilaresponsabilità,diunprofessionistaodiunpraticante,vienechiamataincausasono,grazieaDio,moltomenofrequenti.

ritengosiaunaspettoimportantedatenerpresente,perché,comeèstatodettopoc’anziinaltriinterventi,èchiarochelapersonachesiprestaasoccorrereilpros-simopossarisentirsidelfattocheinseguitosivadaaricercarnelaresponsabilità.tuttoquestopertieneaduncontestosociologico,siabenchiaro,dellaricercadelleresponsabilitàedelrisarcimentodeidanni:questionicheesulanoampiamentedalnostro spettrod’analisi in questa sede, occorre tuttaviaessere consapevoli chenessunambitod’attivitàèimmunedaquestotipodievoluzionisociali.

Ilprimodistinguodaeffettuareè tra responsabilitàcivilee responsabilitàpe-nale,dueconcettichemoltospessovengonoconfusi.Veroèchelaterminologiacontribuisceadaumentarelaconfusione,dalmomentocheancheinambitocivile,ilresponsabileviene“condannato”,terminedallaconnotazionepenaleemorale.

per responsabilitàcivile, lo ricordo, s’intende l’obbligodi risarcirefinanziaria-menteildannosubitodaterzi,neiterministabilitidaldirittocivile.unapuntualizza-zioneperifrancesi:inFranciaesistonodueordinidigiurisdizione(lagiurisdizionedidirittocomuneelagiurisdizioneamministrativa)elaresponsabilitàamministrati-vaèunaformadiresponsabilitàcivile,pertantoiprincipicheregolanolaresponsa-bilitàcivilesiapplicanoancheinmateriadiresponsabilitàamministrativa.

Laresponsabilitàpenaleètutt’altracosa,ovverolasanzionediuncomporta-mentocheilcorposocialeritienedebbaessererepresso,inquantodeviantedallanormacomportamentaleall’internodiunasocietà.

Sono,quindi,duenozionidistinte,sebbeneiterminidiperseguibilitàdiquestedueresponsabilitàsianosimili.tuttavia,quellacivileèunaresponsabilitàchepuòessereassicurata,chespessogravasugliorganismi,piùchesullepersonefisi-che,comeaccennavarapidamenteilsignorCourbetpoc’anzi.Laleggefranceseprevedecheinmateriadisoccorsoedicoordinamentodegliinterventid’emergen-zasiaperseguibilelaresponsabilitàdellastrutturasanitaria,equestomisembraunaspettomolto importanteper imedici, chenonmettono in gioco la loro re-sponsabilitàcivileindividuale.tuttavia,qualoracommettanounreato–etorneròsuquestopuntopiùavanti–puòesserechiamataincausalalororesponsabilitàindividuale.

Inmateriapenale,qualisonoireaticherientranonelnostroambitod’analisi?Innanzitutto, laminaccia deliberata all’incolumità di terzi, un reato che esiste inFranciadapocotempoecheèstatoconcepito,inorigine,perpunirecolorocheimboccavanoleautostradecontromano,incercadiemozioniforti,senza,fortuna-tamente,provocareincidenti.Questocomportamentoèstatoconsideratotalmentepericolosodadoveressererepresso.Vienedunquepunitoilfattodi esporre diret-tamente terzi al rischio immediato di morte o di lesioni gravi tramite la violazione, manifestamente deliberata, di un obbligo particolare di sicurezza o di prudenza imposto dalla legge o da un regolamento.puòdarsichetorneremosuquestopun-to,perchéilcosiddetto“obbligoparticolaredisicurezzaodiprudenza”puòesseredeclinatoinmanieraestremamentepeculiareinambitomedico.

perquantoconcerneimediciediprofessionistidellamontagna,saròconcisa

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perchénonpensoesistanomoltiesempi.Fraunattimo,viesporròcomunqueduecasirelativialcoordinamentodeisoccorsid’emergenza.

Secondoreatoriscontrabile:l’omissionedisoccorso,notaatuttiepresenteintutti ipaesi informespecifiche.InFrancia,sisostanzianelfattodiastenersivo-lontariamentedalprestareassistenzaadunapersonainpericolo.Iltestodileggeprecisachetaleassistenzanondevepresentarerischiperilsoccorritoreoterziechepuòmanifestarsiinuninterventopersonaleonellarichiestadiinviodisoccorsi.Dunque,ancheinquestocaso,dubitochegliesempisianonumerosi.

Infine, il terzocaso,omicidioe lesioni involontarie, reato forsepiù facilmenteriscontrabileperchédiordinepiùgenerale.punisceil fatto di causare, per inavve-dutezza, imprudenza, disattenzione, negligenza o trasgressione ad un obbligo di sicurezza o di prudenza, la morte di terzi o lesioni di una certa gravità.

Comehagiàdettol’avvocatoCourbet,l’oneredellaprovaspettasempreacoluichepersegue la responsabilitàdellapersonachiamata incausa,chesi tratti, inambitocivile,dellavittimaodeisuoicari,oppure,inambitopenale,dellaprocuracompetente.Inentrambicasi,occorreprovaretreelementi:ildanno(cheèinge-nerepiuttostoevidente), lacolpaedil legamedicausalitàfracolpaedanno.Lacolpapuòessereprovataconqualsiasimezzo,diquil’importanzadiconservareleprovedell’accaduto.perquantoriguardagliinterventimedicieleproceduretecni-che,laregistrazioneditutteleconversazionipermetteràdisapereprecisamenteacheorasièvenutiaconoscenzadeifattieacheorasonostatepreseledecisioni.Sesipensaadeventualiinterventimedicieffettuatilontanodaqualsiasistrutturasanitaria, risulta chiaroedessenziale disporredi testimonianzeepoter stabilireconesattezzaciòcheèsuccesso.Ècrucialeancheperlevittime,cosìcomeperlepersonechepotrebberoessereritenuteresponsabili.

Dueparolesullaperizia;unelementocheritengoimportante.InFrancia,comedelrestoinItalia,laperizianonpuòessererichiestapersupplireallacarenzadiunapartenell’amministrazionedellaprova,dunque,inlineadiprincipio,essadovrebbeinterveniresoloinunsecondotempo.Nellapratica,però,lecosesonounpo’piùcomplesse,perchéquandositrattadiprovareunacolpainambitomedico,soltantounmedicoèingradodidircisel’attocompiutoeraconforme ai dati acquisiti dalla scienza.Laprovadellacolparisulteràspessodallaperiziastessa,cosìcomelaprovadellegamedicausalitàfralasuddettacolpaeildannosubitodallapersona.

Eccoperchéconviene–edèun’ideachesvilupponeipercorsi formativideipraticantidellamontagna–nondisinteressarsidellaformazionediesperti,maanzifavorirnelaspecializzazione,siainmateriadiincidentidimontagna(esistonogià),sia inmateriadi telemedicinaemedicinad’urgenzaedimontagna,perchénoncredo esistano periti specializzati.Quando un giudice richiede la consulenza diunesperto,sarebbeforse interessanteaffidarsiaqualcunocheconosca lecon-tingenzeprecisedellamedicinainmontagna,chesonobenaltracosarispettoaquelledellamedicinaospedaliera.Sonosolospuntidiriflessionechemipermettodisottoporvi.

Matorniamopiùapprofonditamentesullaquestionedellaprova.L’oneredellaprovaspettaal ricorrente,ciònon toglie,naturalmente,cheanche il convenuto,ovverolapartechiamataincausa,possatentarediprovare,dalcantosuo,dinonavercommessoalcunerrore(mainquestocasositrattadellacosiddettaprobatio diabolica,poichéprovareunfattonegativoèpraticamenteimpossibile).potrà,in-

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vece,provareunfattopositivo,ovverodiavereseguitotutteleprocedurecheeratenutoasvolgere.

Nellamaggiorpartedeicasisitrattadiresponsabilitàcivile,dunqueladomandacheimmaginotuttisiponganoinquestasedeè:chetipodicolpapuòindurreallacondannadiunprofessionista?Noiprofessionisti deldiritto, comeavetesentitostamattina,abbiamospessolatendenzaacontrapporreresponsabilitàcontrattualeeresponsabilitàdelittuale.Sochescateneròleiredeigiuristi–delrestoèildestinodichipraticaladivulgazione:halacertezzadiscontentaretuttiquanti–tuttavia,amioavviso,questodistinguononhapiùragiond’essereoggigiorno,poichésiainambitocontrattualesiadelittuale,vigel’obbligo di mezzi,ovverol’onere,acaricodellavittima,didimostrarelasussistenzadiunacolpa.Ora,lacolpacontrattualeelacolparelativaallaresponsabilitàdelittualesonolastessacosa,fattaeccezioneperalcuniaspettimoltospecifici(potremmoparlaredelleagenziediviaggio,manonc’èabbastanzatempo).

Ladistinzioneobbligo di mezzi/obbligo di risultatoèunconcettodall’utilitàesclu-sivamenteprobatoria,poichéancheincasodiobbligocontrattuale,perlomenoaisensideldirittofrancese,l’obbligononèsistematicamenteunobbligodirisultato.Ilmedico,nellospecifico,inciòchepertieneallasuaresponsabilitàcontrattuale,èvincolatoadunobbligodimezzi,ovverounaresponsabilitàsoggettaallaprovadellacolpa.Dunque,siainambitocontrattualechedelittuale,amioavviso,sitrattadiundistinguodiscarsointeresse,nell’otticadellanostraanalisiinquestasede.

Leregoleinmateriadionereprobatorio:coluichelamentaundannohal’onerediprovarelacolpa.Questovaleancheperiprofessionistidellamontagna,inquan-toanch’essisoggettiadunobbligodimezzi.

Neldirittofrancese,laresponsabilitàinambitomedicoèesplicitamentefondatasullacolpadall’introduzionedellaleggedel4marzo2004.Maloeragiàinprece-denza,datochelaleggedel2004,cheharegolamentatolaresponsabilitàmedica,non è che la consacrazione dei principi derivanti dalla giurisprudenza a partiredall’adozionedelcodicecivilenel1804e,inparticolare,daglianni‘30,cheviderotuttounfioriredisentenze.pertanto,nonsisonoriscontratedifferenzesostanzialidopol’adozionedellalegge.

OggilaresponsabilitàmedicainFranciaèimperniatasutreassi:– una responsabilitàpercolpa,concernentegliatti compiutidamedici,conun

obbligoassicurativochetrasferiscel’oneredelrisarcimento;– una responsabilitàpergli incidentimedici (il cosiddetto “rischio terapeutico”),

ovveroquellichesopraggiungonosenzachesiastatocommessoalcunerrore);responsabilitàchericadesullasolidarietànazionale,dunqueaprescinderedal-laricercadicolpa(maquestoaspettononrientraneltemadioggi,dunquenonmidilungherò);

– ilterzoelementoèquellodeidispositivimedici,dovelaresponsabilità,soggettaallalegislazioneinmateriadiprodottidifettosi–laqualederiva,essenzialmen-te,perquantoconcernelaFrancia,dallatrasposizionedelledirettiveeuropee–èsoprattuttounaresponsabilitàdelproduttore.Èilcasodeisoftware,consideratidispositivimedici,ilcuimalfunzionamentopuòprovocareconseguenzerelativa-mentegravi.Definireconprecisioneciòchepuòessereritenutocolpasaràpiuttostodifficile.

Sebbene illustriautorivisisianocimentatie la letteratura inmeritosiadunquedi

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granderilevanza,inFrancianonesisteunaveraepropriadefinizione.Èpossibileos-servare,tuttavia,chelanegligenzael’imprudenzasonoannoverateesplicitamentefraglielementichepossonoingenerareunaresponsabilità,cosìcomela violazione di un regolamento.(aquestoproposito,apriròunabreveparentesi,frapoco,sulruo-loricopertonell’ambitodiquestiregolamentidaicodicideontologici,poichéloritengounaspettoimportante).possonosussistereregolepiùomenoformali,leggierego-lamenti,odisposizionicontrattuali,chestipulanopercontratto,appunto,l’assunzionedideterminatiimpegni.Maoccorreconsiderareanchegliusi,chepossonoesserepiùomenoformali,“leregoledell’arte”,cheriguardanotutteleprofessioni,eancora,leregolemoraliediequità,inparticolareildoveregeneraledicondottaprudenteediligente,definita ilcomportamentodelbonus pater familias,unconcettochevie-necitatocongrandefrequenza:l’uomoprudenteediligentesisarebbecomportatocosì?Qualoralavostracondottasiaconformeaquelladelbuonpadredifamiglia,nonsussisteràalcunacolpae,diconseguenza,alcunaresponsabilità.Èsenz’altrounconcettounpo’astratto;veneforniròalcuniesempi.

Dunque,inmateriadisoccorso,nonesistegiurisprudenza.Inambitomedico,sonoconsideraticomportamenticolpevoli,pertantosuscetti-

bilidiingenerareunaresponsabilità:l’ignoranzadellenozioniscientifiche;lavolon-tàdeliberatadinonpreoccuparsidellasortedelmalato(èilcasodelchirurgocheritengadipotersidisinteressaredelpazienteunavoltatrasferitoinsalarisveglio,nellaconvinzionechequalunqueresponsabilità ricada,daquelmomento inpoi,sull’anestesista); la trasgressionealdoveredi informazione,maquestocompor-tamentoavràuna rilevanzadel tuttomarginalenei casi checi interessano,poi-chéespressamenteesclusoincasod’urgenza.Infatti,l’articoloL1111-4delcodicedellasanitàpubblicaprecisa formalmenteche ilconsensoènecessariosalvo in caso di urgenza o impossibilità di ottenerlo: l’esigenzadelconsensoinformato,nelcontestodiunasituazioned’emergenza,nonscomparedeltutto,poichésussisteladdovesiapossibilefornireinformazionialpaziente,manonrientrapiùfragliob-blighilacuiviolazionepotrebbeesseresanzionata.

unpunto importante:unerrorenelladiagnosinoncostituisce inséunerroremedico.Losaràsoltantosebasatosuunanegligenzanellaraccoltadelleinforma-zionicheilmedicoavrebbedovutoricercare.Esistonoalcuneapplicazionipartico-lariinrelazioneall’attivitàdeicentridicoordinamentodellechiamated’emergenza.peresempio,unasentenzadelmaggio2010dellacorteamministrativad’appellodiMarsiglia.InoccasionediunachiamataalSaMuinmeritoadunbambinochepresentavaalcunidisturbi,ilmedico,sullabasedellasintomatologiaaluidescrit-ta,haconsigliatoalchiamantedirivolgersialpropriomedicodibasel’indomani.adistanzadi24ore,ilbambinoèstatoricoveratoeglièstatadiagnosticataunameningitedicuiallafine,credo,siamorto.Lacortehastabilitoche,consideratelelimitazionispecifichechegravanosulmedicodelserviziodicoordinamentodellechiamated’emergenza,nessunacolpapotevaessereascrittaalconvenuto,poichéglielementiasuadisposizionenonglipermettevanodisospettareunameningite;tantopiùcheeraimpossibilestabilireselapatologiafossegiàinattonelmomentoincuiilSaMuerastatocontattato.Quest’esempioperdirvichelavalutazionedellacolpavieneeseguitasempreinfunzionedellecircostanzespecifiche.Vigeilprinci-piodivalutazionein abstracto dellacolpa,ilchesignificasemplicementechenonsitienecontodelmoventeedellecaratteristichepersonalidicoluicheèaccusatodi

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avercommessounerrore,bensìdelcontestogenerale,enell’ambitodelsoccorsoinmontagna, lacondizionedell’urgenzaavràrilevanzafondamentaleaifinidellavalutazionedellaresponsabilitàedellecircostanzenellequalisièintervenuti.

anchelaforza maggiore,ovveroilfattochenonsipotessefarealtrimenti,ver-ràspessopresa inconsiderazione.Lasuadefinizionegiuridicaèmoltoprecisa:dev’essereuna circostanza imprevedibile e insormontabile comenel casodegliinterventieffettuatilontanodaqualsiasistrutturasanitaria.

Circostanzamenogravedella forzamaggioreè lo stato di necessità,cuiac-cennavaprima l’avvocatoCourbet.Glieffettidellostatodinecessitàsonomenoforti,datocheinunasituazionesimilesihaancoralapossibilitàdiscegliere:èilcasodelpilotadiBoeingche,purnonessendoobbligatoaprendere icomandi,potrebbedecideredifarlosullaspintadiunostatodinecessitàche,inquantotale,faràdecadereognisuacolpaladdoveeglispezziun’aladell’aereoatterrando,poi-chéaltrimentiloschiantosarebbestatoinevitabileenonsarebbestatonecessa-rioricercarealcunaresponsabilità,datochetuttiipasseggerisarebberomorti.Lostatodinecessitàècorrentementeammessodallagiurisprudenzacivile,nonchéespressamenteprevistodalcodicepenalequalecircostanzaesimentedaqualsiasiresponsabilità.Certo,unerroregrossolanononpotràesserescusatodallostatodinecessità,mentrepotrannoesserloerrorimenoimportantiogestierrati.Senonsbaglio,l’esempiodellaspallalussatahaavutogranderilievonelcorsodelleprece-dentisessionidilavoroallequalinonhopotutopartecipare:sebbenelaspallanonsiastatabenriassestata,essendoquellol’unicomodoperriportarel’escursionistaol’alpinistaalcampobase,immaginononsiterràcontodelfattochel’interventononsiaavvenutoinpienaconformitàalleregoledell’arte.perquantoconcerneleguided’altaquota–etornosuquestoaspettoperchéèpossibilechequestipro-fessionistidellamontagnadebbanoconfrontarsiconquestotipodiquestioni–po-trannotentarediottenereilconsensodeiloroclienti.Quantoallasomministrazionedeifarmaci–viaccennosolobrevementeperchéèunamateriacherichiederebbemoltopiùtempo–lasoluzioneconsistenelrichiederealpazientediassumereluistessoilfarmaco;inquestomodoladifficoltàvieneinuncertosensoaggirata.

apropositodicolpepenali,unpiccoloinciso,chenonsvilupperòmacheritengoimportante,riguardalacompetenzainternazionaleeildirittointernazionaleprivato:ildirittofranceseèapplicabileadunincidenteavvenutosull’Himalaya?Iononpos-siedonecessariamentelarispostaaquestadomanda,poichélasuageometriaèvariabileasecondadellecircostanze.

perciòcheconcerneireatipenali,laquestionedell’omicidioinvolontarioedellelesioniinvolontarie,occorrespenderedueparolesullaleggeFauchon(votatanel2000),cheinFranciahalimitato,inparticolare,laresponsabilitàdeiprofessionisti,iqualisonoingenereautori indiretti del danno.almomento,èobbligatoriodimo-strarenonsolounacolpa,malacosiddettacolpa qualificata,ovverodiparticolaregravità.Forsequestoaspettoverràapprofonditonelcorsodelladiscussione.Oggi,per implicareunacondannapenale, lasuddettacolpadev’esserecaratterizzata,mentreunacolpasemplicepuòcomportaresoltantolaresponsabilitàcivile.Dun-que inambitopenale, si trattadiunavalutazione in concreto, valeadireche ilgiudiceèchiamatoaverificarecheilconvenutoabbiaagito con la dovuta diligenza, tenuto conto della natura delle sue mansioni o funzioni e delle sue competenze, nonché del potere e dei mezzi a sua disposizione.

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Credochequestosiadigrandesollievoperiprofessionisti,poichéspiegacomemai, di fatto, esista così pocagiurisprudenza inmateria.Scarsagiurisprudenzasignificachesonostateintentatepochecause,maanchechesonostateemessemolteordinanzedinonluogoaprocedere,quindinonsiènemmenoarrivatiintri-bunale.(Èimpossibilevenireaconoscenzadeinonluogoaprocedereamenochenonsiabbianocontatticonlepersoneosiprendavisionedeidossier,manonèdettocheun’indaginesullaresponsabilitàsfocinecessariamenteinunacondanna,egrazieaDio).Esserechiamatoingiudizioèsempredrammaticoperilconvenuto,tuttaviaèbeneessereconsapevolicheall’originec’èspessolavolontàdiunafa-migliadicapirecosasiasuccesso.Noninsisteròmaiabbastanzasullanecessitàdispiegareledinamichedell’accaduto,persmorzarealcuniaccertamentidirespon-sabilitàchealtrononsonosenonricerchedirisposte.

Nondimentichiamo,inoltre,l’interessedelleassicurazionichepossonodissua-deredalprocedereall’accertamentodelleresponsabilitàperchéildannopuòesse-rerisarcitoinaltromodo;maanchequestocifarebbeallontanaredalpuntofocale.

riguardoallaresponsabilitàmedica,hotrovatounesempiorelativoadunme-dicodelserviziodicoordinamentodellechiamated’emergenzachehainterrogatoilchiamanteinmanierasbrigativa,superficialeeincompleta,tantochesièritenutoavessesvoltoilproprioincaricoinmanieralacunosa,effettuandounasceltasba-gliatanell’inviodeimezzi.puravendoadisposizionedelleambulanzedelSaMu,oaddiritturadelloSMur(serviziomedicod’urgenzaedirianimazione),sierali-mitatoainviareunmedicodiquartiere,mentreinrealtàsitrattavadiuninfartodelmiocardioche,purtroppo,ècostatolavitaalpaziente.Lasentenzarisaleal2003.

C’èstatapoiunaseriedidecisioninel2007,riguardanticasidiversi.Innanzitut-to,unmedicoche,puressendodiguardia,erarisultatoirreperibileperchéprivoditelefononelluogodov’eradiguardia,echeperquestoèstatoriconosciutorespon-sabile,masitrattadiuncasolimite.Edancora,unostetricodiguardiapressoilpropriodomicilio,ilquale,contattatotelefonicamentedaunalevatricechegliavevaespostouncasoallarmante,nonsierapresonemmenolabrigadirecarsisulpostoesieralimitatoaprescriverefarmacialtelefono.

Incompenso,cisonomoltiesempirassicurantidisospensioni;masorvolo,spe-randochecisiaoccasioneditornaresull’argomento.

Laquestionedelpotenzialeeffettodelcodicedeontologicosulpianogiuridicoèimportanteperchéinessosonocontenutiobblighidinaturacompletamentediver-sa.Cisonovincolipuramentedeontologici,comeildoveredicolleganzaecollabo-razione,peresempio,chenondàaditoasanzionigiudiziariemasoloprofessionali,edaltri, invece,cherientranonell’ambitodellacolpacivile,cuiaccennavoprima,peresempiol’obbligoditenersiinformatiriguardoallenuoveconoscenzemediche.Laviolazionediunobbligodeontologicopuòcostituireunacolpacivile,mamaipenale.

ultimopuntoeconcludo:qualcunopotrebbeesseretentatodiredigereunalistadegliobblighiedefinireunasortadicodicedibuonacondotta,maèunacosaacuimioppongostrenuamente.penseretechetirol’acquaalmiomulino,mariten-gopreferibilelasciareaigiudiciilcompitodivalutareunacircostanzaaposteriori,piuttostochedomandareallegislatorediinquadrarepreventivamenteogninostrocomportamento:quandosento l’espressione“vuotogiuridico”, talvolta la traducocon“libertà”.

221

waldemaro Flick

MadameCazanave,dabuonaalpinista,haalleggeritomoltolozainodelmedi-co:inmontagnasivaconlecoseessenzialiedevodirecheleihaproprioallegge-ritoilpesodicuil’avvocatoCourbetavevaunpo’caricatoilmedico.

unasolaosservazione:lamiaperplessitàinordineall’oneredellaprovaderivaforseanchedaunadifformitàattualetralanormativafranceseelanostranormati-va.Lariformadelprocessociviledel2009eanchelanormativadel2006pongonotuttaunaseriedipreclusioniedipresunzioni,percui,senonsipropongonodeter-minateeccezioni,sidannocomeperprovaticertifatti.Quindi,anchedaquestiim-portantielementiproceduralirisultacomel’oneredellaprovasiaimportantissimo.

LadottoressaCazanavecipresentaun“convitatodipietra”chefinoadogginoneraancorastatonominato:ildirittopenale.Ildirittopenaleciponeindubbiamentedifronteaproblematicheulteriori.

IldottorLongarinidavverononhabisognodipresentazioni,perchédal1990esercita lapropria funzionepresso laprocuradiaostae,quindi, apropositodiconoscenzadellamontagna,havissutonegliultimivent’annituttiglieventirilevantiverificatisiinValle.DalcrollodellalinguadelGhiacciaiodelGigante,alcrolloinValVenyquandoèstataaddiritturasequestrata(maeraladottoressaMinecciacheseneoccupava) laCrestadelMonteBianco.tuttaunaseriedi incidentigravissimicherichiedevanocompetenzaeprofessionalitàperesseregestiti.

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LErISpOStEDELLaGIurISpruDENZa

Pasquale longarinisostituto procuratore della Repubblica, Procura di Aosta

Parte prima

La telemedicina: peculiarità. La telemedicina è definita come «l’uso remoto della competenza medica nel luogo ove insorge la necessità»131. taledefinizionehailpregiodievidenziare«l’evoluzione del concetto di telemedicina da mera pratica della medicina senza l’usuale confronto fisico tra medico e paziente, utilizzando un sistema di comunicazione interattivo multimediale»132all’utilizzodellostessopervincereilproblemadelladistanzaspazialetramedicoepaziente133.

La telemedicinaèintesacomeapplicazionedelletecnologie informaticheedel-letelecomunicazioniallascienza medica.Essarappresentaunaparticolaremoda-lità dierogazionedell’assistenzasanitaria,attraversocuisirendonodisponibililerisorsemedichesiadibase,chespecialisticheapazientichenonpossonoaccede-redirettamenteaiservizisanitariperdifficoltàdivarianatura134.

La telemedicina sipropone,mediante l’utilizzazioneorganizzatadeimezziditelecomunicazione,dicreare un sistema:a) perlamedicina d’urgenza(es. tele cardiologia, primo e pronto soccorso, centrali

operative del 118, elisoccorso, etc.),b) perespandere territorialmente l’utilizzo sistematico delle competenze speciali-

stiche,perunamiglioredistribuzionequalitativadell’assistenzasanitariaedunmiglioreapportocosti/prestazioni(es. televideoconsultazione ospedaliera, tele cardiologia ospedaliera, tele dialisi ospedaliera, ecc.),

c) perimonitoraggi nell’ambitodomiciliare(es. tele monitoraggio cardiaco, dialiti-co, delle gestanti, Home Care, etc.),

d) perl’impiego ottimalenelsistema sanitariodell’informaticadistribuitaalloscopodiunmiglioramentodeiserviziedellaeconomicitàdellagestione,

e) perladidattica,f ) perladiffusione telematicadell’informazioneversoi cittadini.

Gli apparati di telemedicinaed i servizi di telecomunicazioneconsentono unrapporto interattivotra medico di baseemedico specialista,traquestiedilperso-nale infermieristico,siaall’internocheall’esternodellestrutturesanitarie,nonchétraquestefigureprofessionaliepazientegraziealla trasmissionedisegnalibio-

131taledefinizioneèreperibileinTelemedicine Glossary, Glossary of Standards, concepts Technol-ogies and Users. European Commission Information Society Directorate General- Unit B1 Applications relating to Health edited by Dg Infso-B1 version 2.10, May 2000.

132BIrD,1975.133perunapanoramicageneralesulfenomenodellatelemedicina,cfr.COIEra,Guida all’informa-

tica medica, Internet e Telemedicina, Roma, 1997.134VedigiamPieroPaPi,FaBrizio l. ricci,La telemedicina, capitolo 15.

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medicalimonodimensionali(ECG, EEG, Flussimetria DOPPLER)ebidimensionali(TAC, RMN, RX, Scintigrafie, Ecografie, Termografie, ecc.).

Conl’avventodellapraticatele-medica,ilricovero ospedaliero(in regime ordi-nario o di day-hospital)evolve verso il ricovero virtuale.

Ilprocesso dicura chesibasasulricovero virtuale enfatizza lefunzionidell’in-siemedellestrutturesanitariechecollaboranoperportareavanti ilprotocollo cli-nicosceltoperilpaziente,ognunaconlepropriecompetenzeespecializzazioni.

È importante definire bene i ruoli che ciascuna di esse svolge nell’erogazione della cura ed è quindi fondamentale definire il modello d’interazione tra di esse, te-nendo anche presente che il paziente è fisicamente distante dagli operatori sanitari presenti in tali strutture.

L’erogazionedellacuraeseguitaduranteilricoverovirtualecoinvolgeiseguentiattori: il paziente (oggetto della cura); il responsabile della cura (un medico, un team di medici) cheseguel’interoprocessodicuradelpaziente;il fornitore della cura (il responsabile della cura, un medico specialista, un infermiere, il paziente stesso, un familiare del paziente)cheesegueleattivitàdiagnostiche,terapeuticheeriabilitative; il medico specialista(un medico, un team di medici)cheoffrecon-sulenzanellavalutazionedeirisultatidegliesamidiagnostici,nelladefinizionedelprotocollodiagnosticoeterapeutico.

Loscambiod’informazionefraidiversiattori,oltrecheavveniredirettamente,sirealizzatramitel’accessoalleinformazioniinseritenellacartella clinicadelpa-ziente135.

Parte seconda

La telemedicina: figure professionali.Nellamedicinadel2000ilmedico,l’ope-ratoresanitariosonobenpresenti,hannopreciseresponsabilitàancheseopera-noconiltelelavoro; chi è presente “virtualmente” è il paziente.tuttociòhadelleconseguenzeedimplicacambiamentisianellaprofessionalitàdeimedici edeglioperatori sanitaricheneirapporti col paziente.

Il medico, l’operatore sanitario non hanno un contatto diretto con il pazienteequindinelprocessodicura,airitualiaspettid’incertezza,d’imprecisionenelgiun-gereadunadiagnosi,nelloscegliereunaterapia(aspetti legati sia alla capacità del paziente di descrivere i propri sintomi, sia alla capacità professionale del medico, sia alla risposta del paziente ai farmaci) si aggiungonoquellilegatiallamediazione,allainterposizione,tramedicoepaziente,difigure intermedierappresentatedaal-tri medici,daaltri operatori sanitariedaisistemi di telemedicina,figurecheoffronounavisioneparzialeedincompletasenon“personale”delpaziente.

Inpresenzadisistemiditelemedicinailprocessodicurasibasasull’interazionediunmaggior numero di modelli pato-fisiologicidelpaziente,ciascunoconpropria

135taliinformazionisonoimmessedatuttiiprotagonisti,inaccordoconbendefiniteproceduredipro-tezioneeriservatezzadeidati.Lacartellaclinicadeveessereintesacomeunostrumentoperprodurreilquadrodiriferimentoperloscambioottimaledelleinformazionitragliattoricheintervengonocontem-poraneamentesulpaziente.Inoltre,alfinegarantirelacontinuitàelaqualitàdelprocessoclinico,essadeverestituirealresponsabileun’immagineaggiornatadelpazienteedancheassicurarelacoerenzadegliobiettivitragliattori.

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capacitàespressiva:quellogeneratodalpazientestesso,quellogeneratodalme-dicocuranteacuisiaggiungonoquelligeneratidallefigure“intermedie”.

Se tutto ciò permette di offrire qualitativamente e quantitativamente migliori ser-vizi sanitari, esso comporta una modifica nella professionalità del medico, dell’ope-ratore sanitario a livello sia di capacità che di competenze, con ricadute in tema responsabilità medica.

Parte terza

La responsabilità del medico in telemedicina.Latelemedicina e,piùingenerale,ilfenomenodellamedicinaon line,trasforma lapratica medicae,sebbeneivan-taggiconnessialsuoutilizzosianoevidenti,c’èriluttanzadapartedeisanitariadunloropienoutilizzo,attesochenonsonoancorastatirisolti i problemidiordineeticoegiuridicoelegaleconnessi136.

L’utilizzodellatelemedicinaimpone nuovi standard di valutazione della condot-ta medica:«nel mondo di una realtà clinica sempre più (globale perché) intercon-nessa, la disponibilità di sistemi esperti automatizzati di supporto alle decisioni dia-gnostiche e terapeutiche, di banche dati on line dotate di sistemi di recupero mirato dell’informazione in formato elettronico (information retrivial), capacidi veicolare in tempo reale ai quattro angoli del globo le più disparate e recenti acquisizioni della scienza medica impone di riflettere sulle ricadute che queste innovazioni permet-tono di avere suglistandarddivalutazionegiudizialedellacondottamedica, senza trascurare il profilo aggiuntivo legato al valore che in quella sede potrà attribuirsi alla possibilità, oggi concessa a qualsiasi operatore sanitario che sappia destreg-giarsi con un browser, di consultare in tempo reale guidelines cliniche costante-mente aggiornate, messe a punto e divulgate in rete dai più prestigiosi centri del sapere mondiale»137.

La responsabilità medica nel campo specifico della telemedicina, allo statodell’artesiatteggiacomeunaquestionede iure condendo piùchediiure condito,attesa l’indisponibilità di fonti legislativeepronunce giurisprudenziali insubiecta materia.

Sicercherà,allora,dienuclearealcunespecificheproblematiche, ermeneutiche e poi giuridiche.

In primis,occorrechiamareincausal’articolo2236codicecivile,anormadelquale<se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale diffi-coltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o colpa grave>.

tralasciandoleconsiderazionirelativeall’utilizzodipredettanormaaifinidellavalutazionedellaresponsabilitàpenale,sireputautilizzabiletalearticolo nelsettoredellatelemedicina,utilizzandoqualepresuppostol’equazione:telemedicina = pro-blema tecnico di speciale difficoltà,anchesullascortadiunaconsolidatatradizione

136 r d silVerman, Current legal and ethical concerns in telemedicine and e-medicine, in Journal of telemedicine and Telecare, 2003,9suppl.67-9.

137 izzo,Medicina e diritto nell’era digitale: i problemi della telemedicina, in danno e responsabilità,Milano,8-9/2000.

226

giurisprudenziale138.ancheseilricorsoall’articolo2236codicecivilenonpuòser-viresempredasalvacondottogeneraleperilmedicocheutilizzalatelemedicina,attesocheinalcunicasil’utilizzoditaletecnologiaagevolaladifficoltàdellapresta-zionemedica(vedi ad es. il teleconsulto).

Occorrepoi focalizzare l’attenzionesull’articolo2232 codice civileaifinidellacompatibilità della telemedicina con l’obbligodipersonalità dellaprestazione in-combentesulmedico.primaancorachegiuridico, ilproblemaèdicaratterecul-turaleattesoche,tradizionalmente,caratteristicapeculiaredelleprofessioniintel-lettuali(ivi compresa quella medica)èsemprestatoconsideratoilrapportodirettotra professionista e cliente.all’uopo la telemedicinapotrà ricevere un accredito normativoqualorase ne evidenzino gli evidenti vantaggi economici-terapeuticiechesiprocedaadun’interpretazione evolutivadell’avverbio<personalmente>nelsensocheimplicasolocheilsoggettochedebbaeseguirelaprestazionesiaquelparticolareprofessionistaenonanchecheeglisiapresentefisicamentenelluogodiesecuzionedellaprestazione139.

Occorreràalloradistingueretra:(a)prestazionicherichiedononecessariamen-te l’interventofisicodelmedico,e intalcasotroveràapplicazionel’articolo2232codicecivileconesclusionedellapraticatele-medica;(b)prestazioniche,per lalorointrinsecanatura,nonrichiedononecessariamentelapresenzafisicadelme-dico,conconseguenteammissibilitàdellapraticatelemedica;(c)prestazioniche,in teoria, richiederebbero la presenza delmedico la quale, tuttavia, può esseresurrogatadallasuapartecipazionesolo<virtuale>(vedilatele-robotica),percuiilricorsoallatelemedicinaèammissibile.

La telemedicina introduce numerosealtre problematiche giuridiche che almomentopossonoessereaffrontatesoloa livello dottrinario,nonessendodi-sponibilealcunaregolamentazionenormativanéalcunapronunciadellagiuri-sprudenza.

L’eccessiva dipendenzadallasuddettatecnologiapotrebberivelarsiinaffidabile,perunaseriedirischi diversi,dinatura etica e medico-legale140.

Il rischio« è la depersonalizzazione e la deresponsabilizzazione dei sanitari, che a volte dimenticano che l’eccessiva dipendenza dalla tecnologia potrebbe rive-larsi pericolosa, per l’inaffidabilità dei dati raccolti»141.

Vaquindidefinitalaresponsabilitàdiuneventualeerrore diagnostico(soprat-tutto nel campo radiologico),nelsensocheandràsceverata la responsabilitàdel

138pertutte,Cass.26.03.1990n.2428, inGiur. It.,1991,I,600checontieneunaveraepropriaelencazione,nontassativamameramenteesemplificativa,dellevicendeimplicantilasoluzionedipro-blemitecnicidispecialedifficoltà,identificati:1)neicasichetrascendonolapreparazioneprofessionalemedia;2)neicasidiparticolarecomplessità,nonadeguatamentestudiatinellascienzamedicaespe-rimentatinellapratica;3)neicasiclinicinuovi,nonancoradibattuticonriferimentoaimetoditerapeuticidaseguire;4)nell’utilizzodistrumentiall’avanguardiacheancoranonhannotrovatoadeguatasperi-mentazionenellapratica.

139Vedinardone,tuteladellasaluteenuovetecnologie.Latelemedicina,Napoli,2005,127-131.140Conl’aumentodell’affidabilitàdellatelediagnosi,isanitaripotrebberoessereobbligatiall’applica-

zionedellepiùrecentitecnologie.tuttavia,l’usoeccessivodellatele-assistenza,quandononvisononéemergenza,néisolamentoassistenziale,èpericolosaperchépuòinfluiresusicurezzaequalitàdell’attomedicotradizionale.

141CosìgaBBrielliM.,cortucciC.,deiddaF.,Telemedicina: aspetto clinici e medico legali.

227

medico cheesegue l’esameecherichiedeilconsultoda quelladicoluichereferta a distanza il dato.

Vapoidifferenziatoilcasoincuil’interventodelsanitario silimitiall’esecuzionedelleindicazionidiagnostichee/oterapeutichefornite da altrisanitariamezzodelvideo,ovverosel’atto conclusivosiailrisultato conclusivodiunconsultointerve-nutotraleduepostazioni.

parimenti,nelcasodierrore diagnosticoe/oterapeutico,vadifferenziatoilcasoincuiquestosiadovutoacolpa nella valutazione della patologiadaquelloincuil’errore sia dovuto (dipenda) alle immagini trasmesse.

postainquestiterminilaproblematica,inrelazioneadeventualiresponsabilitàprofessionali,sipuògiungereadunasumma divisio:daunapartelavalutazioneinerisceecomprendeilcomportamentodelleattrezzature adoperatee,dunque,ilcomportamento dell’elementoedelpersonale tecnico;dall’altrainvesteilcompor-tamentodelpersonale sanitario.

Laresponsabilità delcostruttore siconfiguraogniqualvoltasiverifichiundifet-tosofunzionamentodegli impiantialivellodistruttureodipartidiesse,chenonprevedanounaordinariamanutenzionedopounprimopiùcomplessocollaudoef-fettuatoinfabbricaesuccessiveverificheall’attodell’installazione.

Se ilguastopresenta ilcaratteredell’imprevedibilità, ilsanitario non può essere chiamato a rispondere di eventi che sfuggono del tutto al suo orizzonte conoscitivo.Neconseguechel’imprevedibilitàovverolaspecificitàdelguasto, perescluderelacorre-sponsabilitàdeisanitari,deveconcretarsiinsituazionicheprescindonodaundoveredidiligenzacui,pure,ilmedicodeveritenersititolare,nelmomentoincuifausodiat-trezzature.Se,quindi,undifettodicostruzioneovverounimprovvisoedincontrollabileblack outdelleattrezzaturesonodestinateacaderesuisoggetticuiincombel’obbligorispettivamentedievitareciò,undifettodovutoasuperficialemanutenzioneovveroasituazioniriconducibiliafattoridimeccanicaquotidianitàbenpuòricaderesulsanitariosequestinonsièpreoccupatodiverificarel’avvenutoespletamentodellamanutenzio-neovverolabontàdelleapparecchiatureprimadiazionarle142.

Lamaggiore responsabilitànelcorsodell’impiegodelleapparecchiature interes-sapursemprei medici,aiqualiècomunquedemandatoilcompitodiinterpretareidati,diimpostareivariparametridiagnosticie/oterapeuticioltrechecontrollarelecondizioniclinichedeipazienti,prontiadintervenirenell’ipotesidiimprovvisecom-plicanze.«L’uso delle apparecchiature finisce per diventare un atto medico »143.

Daunpuntodivistagenerale,ilmedico ovviamentesaràresponsabiledell’er-rore colposo dovuto all’errata interpretazione dei dati.Nelcasoincuisiailprodottodiunavalutazionesingolarmenteeffettuataeglinerisponderàatitolopersonale.

Vadistinta,poi,aifinidellaresponsabilitàdelmedico,laposizionedelsanitarioche,non presentenelluogoovetrovasiilpaziente,impostaecontrollaidatitele-maticidaquelladelsanitario chein locopraticaleterapie:ipotesiincuiduesanitarioperino,seppurdistanti,perviatelematica.

142Viè,anzi,unadecisionesintomaticaemessadaltribunaleNapolicheriguardaproprio lare-sponsabilitàdelmedicoradiologoperdifettiinerentiun’apparecchiaturaradiologica:sièritenutocheilmedicodovesserisponderepenalmenteinconcorsoconiltecnicodelladittafornitriceperché«senzaalcuncontrollopreventivo,lomiserosenz’altroinusoimpiegandolosuipazienti.

143CosìgaBBrielliM.,cortucciC.,deiddaF.,Telemedicina: aspetto clinici e medico legali.

228

Ilmedicoacontattoconl’assistitostabilisceperprimoilcontattodicurae,quin-di,assumeperprimolaresponsabilitàdiunacorrettacondottaprofessionale,conl’obbligoditrasmettereinmanieracorrettaecompletatuttiidatirelativiall’anamne-si,all’esameobiettivoeaquellistrumentaliallacentralericeventechepoigliforniràleindicazioniterapeutichecheegliavràl’obbligodieffettuarecorrettamente.Sonodarichiamarsiedaadattarealcasodellatelemedicinagliorientamentigiurispru-denziali relativialla responsabilità medica rapportataall’attivitàdiéquipe:«… le indubbie virtù documentative connaturate all’impiego delle tecnologie telematiche nel trasferimento delle informazioni mediche …… prefigurano la possibilità giuridi-ca di configurare in modo finalmente chiaro la ripartizione delle responsabilità fra i professionisti che collettivamente partecipano alla elaborazione di una diagnosi od alla formulazione di una terapia, per lasciare alle spalle la necessità giuridica di avallare presunzioni o finzioni in sede giudiziale»144,ilcheporteràadunpiùrigoro-soaccertamentodellesingoleresponsabilità.

Eventuale ulteriore problemaèquellodistabilireseunainterruzionedelcolle-gamento,ovveroilritardonellatrasmissione,possaaverinfluitosuldecorso cau-saledeterminativodelfattodireato.

Nelcasoinvecedidati pervenuti alterati, l’avvenutaconstatazionedell’altera-zionedeidatitrasmessi,seppurcapacediprovocareunerroreditipodiagnosticoe/oterapeutico,nonequivaleadautomaticoriconoscimentodiresponsabilitàchesimuoveràsecondoleattualiindicazionigiurisprudenzialiintemadicausalitàomis-siva.

Siimpone,altresì,ilquesitoseunteleconsultosiasufficienteastabilireunare-lazioneprofessionaletramedicoaccusatodinegligenzaedilpazientechelamentadanni,perchél’esistenzadiunarelazionemedico-pazienteimplicaildovereperilmedicoditrattareisuoipazientiinmanieraadeguataconconseguentiresponsabi-litàcolposapercolpainipotesidiinterventomedicoerroneo.

Spessounteleconsulto coinvolge il paziente di uno Stato e un medico di un altro Stato.perchéunmedicopossarisponderedi<malpratica>dinanzi adunTribunale Italiano,questodeveaverelagiurisdizionesulprofessionista,etalegiurisdizionepotrebbeinalcunicasiesseredifficile da stabilire145ecomunquedaperseguire siasottoilprofilopenale(per mandare a processo il medico straniero è necessaria, ai sensi dell’art. 10 c.p., la sua presenza in territorio italiano)checivile(qualora in Ita-lia si sia concluso di opera professionale si può intentare la causa contro il medico virtuale straniero. In ipotesi che il medico non dia corso alla sentenza di condanna, sarebbe necessario, a norma della Convenzione di Bruxelles, che l’AG straniera apponga formula esecutiva sulla sentenza).

Connessoèilproblemadellamancanzadienergia elettrica(improvviso black-out)odelbloccoocattivofunzionamentoodeficitdisicurezzadeisistemioperatividielaborazioneetrasmissionedati.Nelprimocaso,appareevidentelaresponsa-

144Cosìizzo,Medicina e diritto nell’era digitale: i problemi della telemedicina, in danno e responsa-bilità,Milano,11-13/2000.

145 stanBerrt,The Legal and Ethical Aspects of Telemedicine.4:productLiabilityandJurisdictionalproblems,inJournal of telemedicine and Telecare,1998.L’autoreillustracomel’usodellatelemedicinaporticonsénonsoloilrischiodell’erroreumano,maanchedierrorericonducibileaproblemitecnologici.Intalicasièimportanteconsiderarenonsolochiècolpevoledell’errore,maanchequaleèilpaeselecuileggisianodachiamareincausaperladeterminazionedellaresponsabilità.

229

bilitàdellastrutturasanitariaperlamancatamanutenzionedell’apparecchiogene-ratoredienergiaelettrica.Nelsecondocasoèpossibileconfigurareunarespon-sabilitàdelladittaproduttricequaloral’errorederividalcattivofunzionamentodelleapparecchiature fornite, con le problematiche correlate con la giurisdizione. Danondimenticarelaresponsabilitàdelgestoredelsistemainformaticocheètenutoadassicurarneilbuonfunzionamentoepuòessereesoneratoexart.1256ccsoloquandodimostridinonaverpotutoprevederee/ocontrollareilbloccodeisistemioperativi,semprechenonabbiaassuntoun’obbligazionedirisultatoneiconfrontidell’aziendasanitaria.

perquantoriguardadiagnosi e prescrizionivia<Internet>,attesalanovitàdelfenomeno,nonsirinvengonospecifichepronuncegiurisprudenziali.tuttaviaèdasegnalarelasentenzadellaCortediCassazionen.9279del28.03.2003chesièsoffermatasulcasodellecureprescritteper telefono,confermandolacondannaperomicidio colposodi tremedici bolognesi cheavevanoseguitounapazienteper telefono, omettendo la necessaria visita.tale principio di diritto può essereadattatoalcasodiprescrizionidiagnosticheeterapeuticheerogatevia<internet>,consentendodi configurare ipotesidi responsabilità colposaacaricodeimedicicheprescrivanodiagnosieterapietramite<internet>omettendoquantomenounavisitainformatelematicadelpaziente.

allostatoattualedellanormativa, la responsabilitàprofessionale in telemedi-cinanonpuòcherivestireperlopiùicaratteridiunacolpagenericaperl’ancoraattualecarenzanelnostropaesedispecificheleggi,regolamenti,ordiniodisciplinealriguardo.

Parte quarta

Il consenso informato nella telemedicina. anormadell’articolo50del codicepenale<non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto col consenso della persona che può validamente disporne>.Ilconsensodell’avente diritto siatteggiaqualecausadigiustificazionecheescludel’antigiuridicitàdiunfattotipico.

tralasciandol’elaborazionedottrinariaegiurisprudenzialesuirequisitidelcon-sensogiustificante, l’assenzadivalidoconsensoal trattamento tele-medicopuòintegrarefattispeciedireato,siadolosechecolpose.

Due sonoicasiincuisipuò prescinderedallaformulazionedelconsenso:1) trattamenti sanitari obbligatoriprevistidallalegge180/78(accertamenti e tratta-

menti sanitari volontari e obbligatori);legge194/78(norme per la tutela socia-le della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza);legge833/78(istituzione del Servizio Sanitario Nazionale),inrelazioneaiqualilaCorteCo-stituzionale146haprecisatochepossonoessereimpostinelcasoincui«siano diretti non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assogget-tato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, giacché è proprio tale ulteriore scopo, attinente alla salute come interesse della collettività, a giustifi-care la compressione di quella autodeterminazione dell’uomo che inerisce al diritto di ciascuno alla salute in quanto diritto fondamentale»

14618.04.1996n.118.

230

2) interventi necessariedurgenti,c.d.<di pronto soccorso>,che,incasodirinvioinattesadell’ottenimentodel consensodapartedelpaziente (solitamente in stato di incoscienza e non in grado di potersi esprimere)odeiparentiodelrap-presentantelegale,vedrebberoirrimediabilmentepregiudicatiiparametrivitalidelpaziente147.Incasidiemergenzainluoghiremotiinmontagna,nonvisonoalternativeall’usodellatelemedicina.ancheperilconsenso informatointelemedicinasiregistral’assenzadidatinor-

mativiedipronuncegiurisprudenziali,sicchéallostatoildibattitorelativononpuòcheesseresquisitamentedottrinario.

Siritiene cheilconsensoinformatoallaprestazioneditelemedicinadovràavereglistessirequisitidibaseprevistiperleprestazionimedichenormali.

tuttavialepeculiaritàdellaprestazionetelemedicaimponedelleintegrazioni.Innanzitutto,l’obbligodiinformazionedelmedicoedilconsensoinformatodel

pazientedevonocoprireanchegliulterioririschiinevitabilmenteconnessiallapre-stazioneditelemedicina.Ilmedicodovràinformareilpazientedellapossibilitàchel’intervento in via telematica si potrebbe interromperea causadi un improvvisoblackout.

poi,ilmodulodiprestazionedelconsensoinformatodovrebbeesserecompilatoperviatelematica,consottoscrizionedelmoduloconfirmadigitale,strumentopie-namenteidoneoagarantireimputazioneedautenticitàdeldocumento.

Daultimo, inconsiderazionedelladistanzafisica tramedicoepaziente,puòammettersiunconsensosvincolatodaformedeterminatemanonespressoinfor-meconcludenti.

Parte quinta

Telemedicina e tutela della riservatezza. unodeiproblemipiùsentitinelcampodellatelemedicinariguardalasicurezza,daintendersicomeprivatezza(protezio-ne dall’accesso da parte di estranei ai dati sensibili col mero intento di lettura)eintegrità (impedimento opposto agli estranei sia alla lettura sia alla modifica dei dati sensibili)delmessaggiononchéautenticazione (certificazione dell’identità del mittente e del destinatario)eapposizionedellafirmadigitale(al fine di consentire di evitare eventuali disconoscimenti del messaggio).

La recente disciplina a tutela dei dati personali. alpazientedeveesseregaran-titalapropriaprivacy.atalpropositononsonodaconsiderarsiminimalilequestionidinaturagiuridicaedeontologicaconsolidatesinormativamentenelleobbligazionidelmedicoalrispettodeldirittoallariservatezzaenellerecentinormeintemadituteladeidatipersonali.

IlD.Lvo30.06.2003n.196contieneleregolegeneraliperiltrattamentodeidatipersonalieledisposizionirelativeadambitispecificididisciplina,traiqualiquellosanitario.

Ilprincipiobasedellanormativaèchepereffettuare il trattamento(ecioèdi-

147Vengonoquiinsoccorsogliarticoli2045codicecivilee54codicepenalecheconsentonodinonacquisireilconsensoincasodipericolodiundannograveallapersonadelpaziente,ovenonvolonta-riamentecausatonéaltrimentievitabiledalmedico.

231

sporre)didatipersonalialtrui,ènecessariodarnenotiziaalGaranteperlaprote-zionedeidatipersonaliedottenereilconsensodelsoggettocuileinformazionisiriferiscono.L’interessato,primadiprestareilproprioconsensoaltrattamento,deveesseremessoaconoscenzadeisuoidiritti,deltitolare,degliscopiedellemodalitàdeltrattamentostesso.Ilconsensodeveessere<informato>.

Iltrattamentotelematicodeidatiidoneiarivelarelostatodisalute.I<datisen-sibili>sonodatipersonaliche la leggeproteggeinmanierapiùaccentuata.Datisensibilisonoancheleinformazioniidoneearivelarelostatodisalutediunaper-sona (art. 4 lett.d).Dunque, ladisciplina istituitaa tuteladella riservatezzadellepersonefisicheinteressalatelemedicina.Infatti,ilsoggettochedecideditrasferire,oricevere,perviatelematicainformazionirelativeallasalutedelpaziente,svolgeun’attivitàcherientranelconcettodi<trattamento>didatisensibiliche,pertanto,dovràavvenirenelrispettodellanormativaquadroinmateriaditutelaesicurezzadeidatipersonali.

Secondoilprincipiogenerale, il trasferimentoel’acquisizioneconmezzitele-maticidinotizieinerentiallostatodisaluteèpossibilesolocolconsensoscrittoedinformatodell’interessatoeconl’autorizzazionedelgarante.

IltitoloV°disciplinailtrattamentodeidatipersonaliinambitosanitario(artt. 75 a 94).

Iltrattamentotelematicodeidatipersonaliidoneiarivelarelostatodisalutenonnecessitadiautorizzazionedell’autoritàGarantequandoèeffettuatodapersoneesercentileprofessionisanitarieodaorganismisanitaripubblici.Questisoggettipossonotrattareidatisenzalapredettaautorizzazione,manonsenzailconsensoscrittoedinformatodelpaziente,cherimanenecessario.Iltrattamentodeveesse-relimitatoaidatiealleoperazioniindispensabiliperlatuteladell’incolumitàfisicaedellasalutedell’interessato.

Iltrattamentotelematicodeidatisensibilisenzailconsensoscrittoedinformatodelpazienteèpossibilesefinalizzatoallatuteladell’incolumitàfisicaodellasalutediunterzoodellacollettività.Inquestocasoilconsensodell’interessatoèsostituitodaun’autorizzazionedelgarante,mailtrattamentopuòessereeffettuatosolodachiesercitalaprofessionesanitariaodaorganismisanitaripubblici.

Nelcasoincuivisiapericoloperlavitaol’incolumitàfisica(rischio grave, immi-nente ed irreparabile per la salute o l’incolumità fisica)dell’interessatoequestinonsiaingradodiprestareilproprioconsensoperimpossibilitàfisica,perincapacitàdiagireoperincapacitàdiintendereodivolere,sipuòprocederealtrattamentotelematicosenzailconsensoscrittodelpaziente.

Intaleipotesidiemergenzeatuteladellasaluteedellaincolumitàfisica,l’in-formativaedilconsensoaltrattamentodeidatipersonali(da parte di chi esercita legalmente la potestà ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l’interessato)potràinterveniresenzaritardoesuccessivamenteallaprestazione.

L’informativaedilconsensoaltrattamentodeidatipersonalipotràinterveniresenzaritardoesuccessivamenteallaprestazioneanchenelcasodiprestazionemedicachepuòesserepregiudicatadall’acquisizionepreventivadelconsensointerminiditempestivitàedefficacia(art.82).

Ildivietodidiffusionedeidatiinerentilasalute.Laleggevietaladiffusionedeidatiidoneiarivelarelostatodisalute(art.26),salvonelcasoincuisianecessa-

232

riaperfinalitàdiprevenzione,accertamentoorepressionedeireati.Ladiffusioneconsisteneldareconoscenzadeidatiasoggettiindeterminatiinqualunqueforma,anchemediantelaloromessaadisposizioneeconsultazione.anchese«è difficile immaginare che un intervento di telemedicina possa risolversi nella diffusione che la legge vieta. Tuttavia, è bene evidenziare che l’uso della telematica in medicina deve sempre avvenire in modo da evitare che soggetti indeterminati possano veni-re a conoscenza dei dati trasmessi. Così, per esempio, risulterebbe vietato colloca-re un terminale in un luogo ove vi sia un andirivieni di persone non preventivamente determinabili»148.

Iltrattamentotelematicodaeoltrefrontieradeidatiidoneiarilevarelostatodisalute.Quandoidatiidoneiarivelarelostatodisalutevengonotrasmessidall’este-ro verso il nostropaese, trovaapplicazione la disciplina generale: chi riceve leinformazionidovràmunirsidelconsensodelpazienteedell’autorizzazionedelga-ranteneicasiprevisti.

Quandolatrasmissionetelematicadeidatiavvienedalterritorionazionalever-sounpaeseappartenenteall’unioneEuropea,trovaapplicazionel’articolo42(Le disposizioni del presente codice non possono essere applicate in modo tale da restringere o vietare la libera circolazione dei dati personali fra gli Stati membri dell’Unione europea, fatta salva l’adozione, in conformità allo stesso codice, di eventuali provvedimenti in caso di trasferimenti di dati effettuati al fine di eludere le medesime disposizioni).

Quandolatrasmissionetelematicadeidatiavvienedalterritorionazionaleversounpaesenonappartenenteall’unioneEuropea,trovaapplicazionel’articolo43.Iltrasferimento,anchetemporaneo,deidatièconsentita,tral’altro,quando:a) l’interessatohamanifestatoilproprioconsensoinformascritta,b) ènecessarioperlasalvaguardiadellavitaodell’incolumitàfisicadiunterzo.

Selamedesimafinalitàriguardal’interessatoequest’ultimononpuòprestareilproprioconsensoperimpossibilitàfisica,perincapacitàdiagireoperincapacitàdiintendereodivolere,ilconsensoèmanifestatodachiesercitalegalmentelapote-stà,ovverodaunprossimocongiunto,daunfamiliare,daunconviventeo,inloroassenza,dalresponsabiledellastrutturapressocuidimoral’interessato

IltrasferimentoanchetemporaneofuoridelterritoriodelloStato,conqualsiasiformaomezzo,didati personali oggettodi trattamento,diretto versounpaesenonappartenenteall’unioneeuropea,èvietatoquando l’ordinamentodelpaesedidestinazioneoditransitodeidatinonassicuraunlivellodituteladellepersoneadeguato.

IlsistemasanzionatoriosecondoilD.Lvo196/03edilcodicepenale.Ilrispettodellaleggeègarantitodasanzionipenali(artt. 167, 168, 169, 170)oltrecheam-ministrativeecivili.

Èstatointrodottoilreatodifalsitànelledichiarazionienotificazionialgarante(art. 168);diinosservanzadiprovvedimentidelgarante(art. 170).

Salvocheilfattocostituiscapiùgravereato,èpunitoconlareclusionechiun-que,alfineditrarneperséoperaltriprofittoodirecareadaltriundanno,procedealtrattamento(es: raccolta, comunicazione o diffusione)didatipersonalisensibili

148CosìricciS.,miglinoa.,onoFriE.,nicoletti W.,Telemedicina e tutela della riservatezza, inDifesaSocialen.34,2000,pag.86.

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idoneiarivelarelostatodisaluteinviolazionedelleprevisionidelcodicedellapri-vacy(consenso scritto dell’interessato, autorizzazione preventiva del garante)sedalfattoderivanocumento(nozione riferita sia alla persona del soggetto, cui i dati si riferiscono, sia al suo patrimonio, in termini di perdita patrimoniale o di mancato guadagno, derivante dalla circolazione non autorizzata di dati personali. È condi-zione di punibilità c.d. intrinseca, poiché aggrava l’offesa insita nel fatto tipico del reato)(art.167).

L’esamedellanuovadisciplinadeltrattamentodeidatipersonalinell’ambitosa-nitario,introdottadal<codicedellaprivacy>entratoinvigoreil1gennaiodel2004,rafforzalaconsiderazionechelatelemedicinaimpongadiapprestareunamaggiortuteladellaprivacy,inquantoiltrattamentodeidatisanitariattraversol’utilizzodisistemitelematicicomportacomeinevitabileconseguenzachetalidatirimanganopotenzialmenteadisposizionediunnumeroimprecisatodisoggetti.

Si deve inoltre considerare che, ovviamente, la telemedicina deve svolgersi an-che nel rispetto delle norme penali che già prima della legge 675/96 e del D.Lvo 196/03 tutelavano la riservatezza.

Secondol’articolo622 delcodicepenale<chiunque, avendo notizia, per ragio-ne del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da € 30 ad € 516>.Ladisposizioneriguardanonsoloidatiinerentiallasalute,maanchealtreinformazioniappresenelrapportoconilpazientechedevonoritenersicopertedalsegreto.«Perciò se l’interessato ha autorizzato solo il trattamento dei dati inerenti alla sua salute ma non la rivelazione di altre notizie costituenti segreto, chi decide di trasferire queste ultime per via telematica potrebbe essere punito secondo l’articolo 622»149.Nonsolo.Ilsignificatodi<segreto>e<giusta causa>,inassenzadidefinizionelegislativa,vadefinitoinviainterpretativa,ancheattraversoilricorsoadaltredisposizioninormative.«Si potrebbe perciò rilevare che, siccome la legge 675 (e il D.Lvo 196/2003) considera riservati i dati sanitari, questi sono da considerarsi oggetto di un segreto»150.Conseguentemente, la rivelazionedidatisanitari, senza le cauteleprevistea tuteladella riservatezzaedella volontàdelpaziente,potrebbeesseresanzionatadall’articolo622codicepenalepurnones-sendopunibilesecondol’articolo167delD.Lvo196/03,perchémancal’intenzioneditrarreunprofittoodiarrecaredanno.

L’articolo622codicepenalesiapplicaacolorocheagisconocomeprivati.Maseiltrattamentotelematicoèeffettuatodaunsoggettocheabbiaagitoinqualitàdipubblicoufficiale,allarivelazioneoutilizzazionedelleinformazionisiapplicaladisciplinadell’articolo326codicepenale,benpiùrigorosadiquelladell’articolo622nonsoloperlamaggioreseveritàdellapena,maancheperquantoattieneaisuoipresupposti: lacondottaèpunitaanchesedalfattononpossaderivarenocumento.

149CosìricciS.,miglinoa.,onoFriE.,nicolettiW.,Telemedicina e tutela della riservatezza, inDifesaSocialen.34,2000,pagg.88,89.

150Cosìricci S.,miglinoa.,onoFriE.,nicolettiW.,Telemedicina e tutela della riservatezza,inDife-saSocialen.34,2000,pagg.88,89.

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waldemaro Flick

ConmoltaprecisionetecnicaildottorLongarinihaulteriormentealleggeritolozainodelnostromedico.Homemorizzatosoprattuttol’ultimopuntodelsuointer-vento,cheperun’eventualenormativapositivadovràesseretenutoprecisamenteinconto.

IldottorMonettièquiconnoiinunatripliceveste:laprima,comegiudice(neglianni‘70)ecomeunodeimagistraticheinauguraeinventail“dannobiologico”(lefamosetabellepartonopropriodaMonettiepellegrinoedaltribunalediGenova);laseconda,comeprocuratoregeneralepressolaCortediCassazione,incaricochericoprea tutt’oggi (cosaestremamente interessanteperchéabbiamocomunquelamassimaautorità incampogiurisprudenziale,chedovrebbeassicurarequellafunzionenomofilatticachelaSupremaCortedovrebbeesercitare);laterza,comepresidentediMEDEL(Magistrati Europei per la Democrazia e le Libertà),un’or-ganizzazioneeuropeacheraccogliegiuristiemagistrati.Inquestaterzaveste,daquattroanni,misembra,ildottorMonettihaavutomododiapprofondirelediverserealtàchesonopresentiintuttiipaesieuropeienon.

aldottorMonettivoglioporredelledomandechesonopoiquellemoltoimpor-tantichesonostateposteieri,cheinteressanoimedicieriguardanolaformazionedelpersonalelaicoelaresponsabilitànellaformazionedelpersonalelaico.Cisièchiesti,peresempio,finoachepuntoilpersonalelaicopossaintervenirenelcam-podellatelemedicina.

235

LErISpOStEDELLaGIurISpruDENZa*

Vito monettiprocura generale presso la Corte di Cassazione di Roma; presidente MEDEL

Sommario:1.Iprincipigenerali.Lacartadeidirittifondamentalidell’unioneeu-ropea.−2. Iprincipigenerali.LaConvenzioneeuropeaper lasalvaguardiadeidirittidell’uomoedellelibertàfondamentali.−3.Loschemadellarelazione.−4.tuteladellavitaedellasalute.tuteladeiconsumatori.−5.Labaselegale.−5.aLagiurisprudenzaintemadiresponsabilitàcivile.− 5 .a.1articolo2050delcodicecivi-le.−5.a.2articolo2051delcodicecivile.−5.a.3responsabilitàcontrattuale.−5.bLagiurisprudenzaintemadiresponsabilitàpenale.−5.b.1.Ilproblemadellenor-meoregoleextrapenali.−5.b.2.Latelemedicinacomeserviziopubblico.−5.b.3.Laposizionedelmedicocheinterviene“in situ”.−6.Effettivitàdelservizio.−6.a pluralitàdeisoggetti implicatieconseguenteproblemadellaindividuazionedelleresponsabilità.−6.bLacolpa.−7.Ilconsensoinformato.−7.aLagiurisprudenzacivile.−7.bLagiurisprudenzapenale.

1. I principi generali

La carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea

permeglioinquadrarelamateriadeltrattamentocheilsistemagiuridicoitalia-no,nellasuaesistenzafattuale,riservaaidirittiimplicatiinquelleattivitàchesonodefinite come telemedicina inmontagna, sembraopportunosvolgereunabrevepremessasultrattatodiLisbonaesulleimportantinovitàchehaintrodottoinma-teriadiprotezionedeidiritti.

Neldibattitodeglistudiosi,questesonostateidentificateintreaspetti151.

* Per la comodità degli ospiti stranieri, sono stati trascritti in nota gli articoli dei Codici civile e penale che sono citati nel testo dell’intervento

151 l. s. rossi, I diritti fondamentali nel Trattato di Lisbona, in ww.europeanrights.eu/getFile.php?name=public/commenti/Rossi.

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LaCartadeidirittifondamentalidell’unioneeuropeache,nel2001aNizza,erastatasolamenteproclamata,haoraacquistato,grazieall’art.6deltrattatomede-simo,“lostessovaloredeltrattato”152.

L’unionesiimpegnaadaderireallaConvenzioneeuropeaperlasalvaguardiadeidirittidell’uomoedellelibertàfondamentali.

Èstatoconsiderevolmenteampliatoilnumerodeicasiincuigliindividuipotran-noimpugnareunattodelleistituzioni.

LaCartanonèstataincorporatanel“Trattato (tuttavia,questo) potrebbe para-dossalmente avere un effetto positivo perché in un certo senso può aumentarne l’identificabilità e l’utilizzo da parte dei cittadini”153.

E,adareforzadiconcretezzaaquestaosservazione,vièundatodifatto:laCartahacominciatoatrovareapplicazionedapartediCorticostituzionaliosupre-menazionali,cosìcomedapartedelledueCortieuropee,findal2001,dalmomen-todellasuaproclamazione.Comeseavessepienaefficaciadilegge.

Sitrattadiunfenomenochehacoinvoltoungrannumerodipaesidell’unioneeuropeaedèstatodefinitocomel’espressionediunodegliaspettidel“cortocircuitofraCorticostituzionaliesupreme”154.

appareutilericordare,inrelazioneaidirittichevengonoindiscussionequandosiparladitelemedicinainmontagna,ilcontenutodialcunenormedellaCartadeidirittifondamentalidell’unioneeuropea.

all’articolo3siparladiintegritàfisicaepsichicadellapersonae,conriferimentoall’ “..ambito della medicina“di“consenso libero e informato della persona interes-sata, secondo le modalità definite dalla legge”.

all’art. 8, di protezione dei dati di carattere personale e del loro trattamento“secondo il principio di lealtà, per finalità determinate e in base al consenso della persona interessata o a un altro fondamento legittimo previsto dalla legge”.

ancora, l’articolo35riguarda laprotezionedellasalute,siapurecomedirittoregolatodallelegislazioninazionali;lequali,tuttavia,sonoorientatedaindicazioni

152 «Articolo 61. L’unione riconosce i diritti, le libertà e i principi sanciti nella Carta dei diritti fondamentali

dell’unioneeuropeadel7dicembre2000,adattatail12dicembre2007aStrasburgo,chehalostessovaloregiuridicodeitrattati.

LedisposizionidellaCartanonestendonoinalcunmodolecompetenzedell’unionedefiniteneitrattati.

Idiritti,lelibertàeiprincipidellaCartasonointerpretatiinconformitàdelledisposizionigene-ralideltitoloVIIdellaCartachedisciplinanolasuainterpretazioneeapplicazioneetenendoin debito conto le spiegazioni cui si fa riferimento nellaCarta, che indicano le fonti di talidisposizioni.

2. L’unioneaderisceallaConvenzioneeuropeaper lasalvaguardiadeidirittidell’uomoedellelibertàfondamentali.taleadesionenonmodificalecompetenzedell’unionedefiniteneitrattati.

3. Idirittifondamentali,garantitidallaConvenzioneeuropeaperlasalvaguardiadeidirittidell’uo-moedellelibertàfondamentalierisultantidalletradizionicostituzionalicomuniagliStatimem-bri,fannopartedeldirittodell’unioneinquantoprincipigenerali.».

153 l. s. rossi,I diritti fondamentali nel Trattato di Lisbona,citato.154M.a.eissen,L’interaction des jurisprudences constitutionnelles nationales et de la jurisprudence

de la Cour européenne des Droits de l’homme,inD.rousseauetF.Sudre(acuradi),Conseilconstitu-tionneletCoureuropéennedesDroitsdel’homme.DroitsetlibertésenEurope,paris,StH,1990,138.Sultemacipermettiamodirinviarealnostro:“IlcortocircuitofraCorticostituzionali.Idirittidellapersona.Ilprocessopenale”,inQuestionegiustizia,2005,fascicolon.6.

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generaliprovenientidall’unione,funzionaliagarantire“un livello elevato di prote-zione della salute umana”.

Mentrel’articolo38affermache“Nelle politiche dell’Unione è garantito un livello elevato di protezione dei consumatori”.

tuttequestenormeriguardanotuttigliindividui,precisalaCarta.altredisposizioniregolanoinvecelaposizionedeicittadinidell’unioneeuropea.Così,l’articolo45sulla“Libertàdicircolazioneedisoggiorno”.El’art.15articolo15cheregolala“Libertàprofessionaleedirittodilavorare”e,

inparticolare,stabilisceche“ogni cittadino dell’Unione ha la libertà di cercare un lavoro, di lavorare, di stabilirsi o di prestare servizi in qualunque Stato membro”.

2. I principi generali

La Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali.

accantoaquestosistemanormativoedaiprincipidicaratteregeneraleche–comeabbiamovisto–sonofissatidallaCartadeidiritti fondamentalidell’unioneeuropea,vièquellochefariferimentoalledisposizionicontenutenellaConvenzio-neeuropeaperlasalvaguardiadeidirittidell’uomoedellelibertàfondamentali,edaisuoiprotocolli,inquantointerpretatedallaCorteeuropeadeidirittiumani.

anchequi, si tratta di disposizioni aventi forza legale; la loro applicazione èaffidata,inprimoluogo,agliStatimembridellaConvenzioneedaigiudicidiquestiStati.

anchequi,sonosortiqueiproblemidicoordinamentofrasistemigiuridiciere-lativeCorticostituzionali,apropositodeiqualisièparlatodicortocircuitofracorti.

Diquestasituazione,concepitadaalcuniquasiinterminidirischio,avevadatopienatestimonianzainItaliaildibattitomoltoaccesocheerastatoprovocatodalleduesentenzedellaCortecostituzionalenn.348e 349 2007 e, più recentemente, dalla sentenza n. 317 del 2009, sentenze con le quali la Corte costituzionale italia-na ha inteso fissare il rango delle norme della CEDU e, quindi, stabilire i limiti che incombono al giudice ordinario nel momento in cui debba interpretare una norma di legge nazionale con riferimento a disposizioni della CEDU, (soprattutto) secondo l’interpretazione datane dalla Corte di Strasburgo.

Vaprecisatoche,conriferimentoadentrambiisisteminormativieuropei,lapre-occupazionechehamossolaCortecostituzionaleitalianaèsemprestataquellachefossecomunqueassicuratoil“migliortrattamento”adirittielibertàriconosciuteinciascunadelledueCarteeuropeedeidirittirispettoallatutelaoffertadalsistemacostituzionaleitaliano.

3. Lo schema della relazione

Cercandodiavereinmentequesto–triplice155edarticolato–quadronormativoacaratteregenerale,sidevonoquindiprendereinconsiderazioneiproblemigiuri-

155Iduesistemieuropeiequellonazionale.

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dicichesonostatigiàdatempoidentificatigraziealdibattitochesièsviluppatoinmateriaditelemedicinae,inparticolare,ditelemedicinainmontagna.

temadiquestointerventoèunesamedelleposizioniespressedallagiurispru-denzaitalianainquestamateria.

predisposizionedelservizioerelativiobblighi;modalitàdiesecuzionedelservi-zio;danniallapersonaerelativeconseguenzegiuridiche;piùingenerale,sistemadi protezione dei diritti di chi debba ricevere e, quindi, riceva un trattamento ditelemedicinainmontagna.responsabilitàpenale.responsabilitàcivileeproblemilegatiall’oneredellaprova.

4. Tutela della vita e della salute. Tutela dei consumatori

Inordineaquestiproblemi,siimponeunaprecisazionepreliminare,conriferi-mentoallesituazioniinrelazioneallequaliuninterventoditelemedicinainmonta-gnapuòesserenecessario.

Lacondizionedidistanzaspazialeframedicoepaziente,cheneldibattitodeglistu-diosièstataidentificatacomeilconnotatoessenzialedellatelemedicinainmontagna,puòesserecollegataasingolesituazioniindividualilegatealfattostessoche,parlan-dosiquidimontagne,ilpazientepuòrisiedereocomunquetrovarsiinunalocalitàiso-lataomoltodifficilmenteraggiungibile,privaintuttooinpartediunpresidiosanitario.

Ma,ormaidamoltianni,ilverificarsidiunasituazionedeltuttoidenticaèlegatoanche(esoprattutto)aquelfenomenodiconsumodimassacheèlapraticadellosci(soprattuttoquellodidiscesa)nellestazioniditurismo.

Inquestaseconda(enumericamentepiùimportante)situazione,l’organizzazio-nediunservizioditelemedicinaè,quindi,legataall’eserciziodiquestaattivitàdiprestazionediservizidestinatiadunnumeronondeterminatodipersone,ciascunadellequali,perutilizzaregliimpiantidirisalitaedaverequindiaccessoallepiste,devestipulareuncontrattoconilgestorediimpiantiepiste.

Siamodifronteadunconsumodimassa.Diconseguenza,accantoadobblighigeneralicheincombonoasoggettipubbli-

ci,intervienequiuntipodiobbligochegravaedècomplementareall’eserciziodiquestaattivitàeconomicaedaltipodisportchegrazieadessavieneconsentito,unosportlacuipraticaimplicainqualchemisuraunrischiodiincidentiedeicon-seguentiinterventimedici.

Nelsistemaitalianolamateria,oltrechedallenormedicaratteregeneralecon-tenutenelcodicecivileed inquellopenale,è regolataanchedalla legge24di-cembre2003,n.363,checontiene,appunto, “Normeinmateriadisicurezzanellapraticadeglisportinvernalidadiscesaedafondo”.

all’art.3,essaprevedegliobblighiacaricodeigestoridiareesciabiliattrezza-te156;iqualidevono:– assicurare agli utenti la pratica delle attività sportive e ricreative in condizioni di

sicurezza;

156Chel’art2dellaleggedefiniscecome:“…lesuperficiinnevate,ancheartificialmente,apertealpubblicoecomprendentipiste,impiantidirisalitaediinnevamento,abitualmenteriservateallapraticadeglisportsullanevequali:losci,nellesuevariearticolazioni;latavoladaneve,denominata“snowbo-ard”;loscidifondo;laslittaeloslittino;altrisportindividuatidallesingolenormativeregionali”.

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– proteggere gli utenti da ostacoli presenti lungo le piste mediante l’utilizzo di adeguate protezioni degli stessi e segnalazioni della situazione di pericolo;

– assicurare il soccorso e il trasporto degli infortunati lungo le piste in luoghi ac-cessibili dai più vicini centri di assistenza sanitaria o di pronto soccorso.LenormediquestaleggenonsembraabbianoprovocatodecisionidellaCorte

dicassazione,almenononnellamateriachequiinteressa.NelsistemaItalgiure(checontienelemassimeoabstract dellepiùimportanti

sentenzedellaCassazione,deigiudicidimeritoediquelliamministrativi)èstatainfattiinseritaun’unicadecisionechehafattoapplicazionedellaleggenumero363del2003.Sitrattadiunasentenzapenale,maessanonriguardalaposizionegiuri-dicadeigestoridellepisteedegliimpianti,bensìl’art.10dellaleggestessa,quellochecontieneledisposizioniconcuivengonoregolatigliobblighidicomportamentochesonoimpostiaglisciatori157.

Quantoaigestoridipisteedimpianti,sonoinvecenumeroselesentenzecheri-guardano,inmanierapiùgeneraleequindisenzafareriferimentoallaleggenumero363,laloroposizioneelequestionilegatealrispettodegliobblighidacuiessisonogravati.Enedefinisconoleresponsabilità,siainmateriacivilecheinmateriapenale.

5. La base legale

5.a La giurisprudenza in tema di responsabilità civile

Labaselegalepervalutarelasussistenzadiunaresponsabilitàdeigestoridiimpiantiedipistedasci,inrelazioneadincidentieconseguentidannisubitidaglisciatoriodallepersonepresentisullepiste,èprevalentementeidentificata–nelledecisionipubblicatenelsistemaItalgiure–conriferimentoaduediversenormedelcodicecivile,quellecontenutenell’articolo2050158enell’articolo2051159.

Sitrattadella“responsabilitàperl’eserciziodiattivitàpericolose”(art.2050cod.civ.)edella responsabilitàper “dannocagionatodacosa incustodia” (art.2051cod.civ.).

157 Sez. 4,Sentenzan.37850del09/07/2009ud.(dep.25/09/2009)rv.244989,infatti,hastabilitoche:In tema di reati colposi, il titolare di una posizione di garanzia (nella specie, ex art. 10 L. n. 363 del 2003, che prescrive norme comportamentali agli sciatori) non è tenuto a porre in essere comportamenti impeditivi del verificarsi dell’evento lesivo che, sulla base di massime di esperienza o di leggi scientifi-che, non possono essere mantenuti. (Fattispecie nella quale è stata annullata la sentenza che aveva assolto l’imputato – sciatore "a valle" – dal reato di lesioni colpose gravissime in danno della P.O. – scia-trice "a monte" –, motivata con il rilievo che la posizione di sciatore "a valle" legittimava il medesimo, rispetto allo sciatore "a monte", a porre in essere, nel procedere sulla pista di neve, qualsiasi condotta. La Corte ha osservato, al contrario, che l'imputato, avendo tagliato improvvisamente la traiettoria della sciatrice che lo seguiva a pochi metri di distanza, aveva creato una situazione di pericolo non fronteg-giabile dalla sciatrice "a monte").

158art.2050codicecivile – responsabilitàperl’eserciziodiattivitàpericolose.Chiunquecagionadannoadaltrinellosvolgimentodiun’attivitàpericolosa,persuanaturaoper

lanaturadeimezziadoperati,ètenutoalrisarcimento,senonprovadiavereadottatotuttelemisureidoneeaevitareildanno.

159art.2051codicepenale – Dannocagionatodacosaincustodia.Ciascunoèresponsabiledeldannocagionatodallecosechehaincustodia,salvocheproviilcasofortuito

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5.a.1. Articolo 2050 del codice civileperlimitarelacitazionealledecisionipiùrecenti,sipuòricordareche,apro-

posito dell’esercizio di attività pericolose, si è affermato che: “La pericolosità di un’attività va apprezzata, per gli effetti di cui all’art. 2050 cod. civ., esclusivamente in relazione alla probabilità delle conseguenze dannose che possano derivarne e non anche in riferimento alla diffusione delle modalità con le quali viene comune-mente esercitata, che ben potrebbero essere tutte e sempre inadeguate, senza per questo elidere i presupposti per l’applicazione della norma citata. In particolare, con riferimento alla gestione di un impianto sciistico, non è possibile escludere la pericolosità della suddetta attività perché coloro che praticano lo sci non adotta-no normalmente le cautele che sarebbero opportune, giacché così opinando si assumerebbe a parametro valutativo non già l’attitudine dell’attività a recare dan-no, bensì il grado di diligenza comunemente riscontrabile, laddove la questione da porsi è se, in relazione alle caratteristiche della pratica sportiva in esame, sia qualificabile come pericolosa l’attività di gestione dell’impianto con riferimento alla necessità di delimitazione della via di imbocco alla sciovia mediante materiali rigidi infissi nella neve su area sciabile e frequentata da sciatori inesperti ”160.

E– secondoun’altramassima trattadalla stessadecisione– lanaturaperi-colosadelleattivitàchesisvolgonosuunapistadasciapparerappresentareunaspettoquasiscontato,secondoleargomentazionidellaCorte:“Le attività perico-lose, che per loro stessa natura od anche per i mezzi impiegati, rendono probabile e non semplicemente possibile il verificarsi di un evento dannoso e importano re-sponsabilità ex art. 2050 cod. civ., devono essere tenute distinte da quelle normal-mente innocue che possono diventare pericolose per la condotta di chi le esercita e che comportano responsabilità secondo la regola generale ex art. 2043 cod. civ. (Nella specie, la S.C. ha ritenuto che la corte di merito non avesse fatto corretta applicazione di tale principio, in quanto, a fronte di un infortunio su una pista da sci per principianti in cui una giovane e inesperta sciatrice si era fratturata il femore cozzando contro i paletti in ferro collocati dal gestore per delimitare l’area di uscita dalla pista, non aveva idoneamente accertato se la collocazione dei paletti da parte del gestore, con quelle modalità e in quel particolare luogo, avesse colposamente determinato una situazione di pericolo)161”.

Diversesembranoinveceleindicazionicontenuteinunasuccessivasentenza,nellaqualesiaffermache“La responsabilità del gestore di un impianto di risalita su una pista da sci va accertata verificando in concreto la pericolosità dell’impianto e avendo riguardo all’eventuale caso fortuito che, a norma dell’articolo 2051 del codi-ce civile, esclude la responsabilità del custode, e può consistere anche nel compor-tamento dello stesso danneggiato. (Nella specie, è stata esclusa la responsabilità del gestore perché l’evento dannoso si era verificato non lungo la pista di discesa o la zona di frenata, ma in un farea destinata alla sosta e al transito degli sciatori verso il parcheggio e gli impianti di risalita attigui, area nella quale lo sciatore dan-neggiato aveva fatto irruzione a velocità particolarmente elevata e non adeguata alle condizioni di luogo)”162.

160 Sez. 3,Sentenza n. 7916del26/04/2004(rv.572324).161 Sez. 3,Sentenza n. 7916del26/04/2004(rv.572325).162 Sez. 3,Sentenza n. 832del18/01/2006(rv.587263).

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5.a.2. Articolo 2051 del codice civileComesièdetto,unaltroorientamentogiurisprudenzialefariferimento(anche)

alla responsabilitàperdannocagionatodacose incustodia,percuièstato for-mulatoquestoprincipiointerpretativo:“In una pista da sci frequentata da utenti dei più diversi livelli di capacità tecniche sono prevedibili la perdita dell’equilibrio e i movimenti incontrollati che ne derivano, sicché, ai fini della configurabilità di una responsabilità per custodia del gestore dell’impianto di risalita, essendo tutti gli ostacoli che vi siano posti astrattamente pericolosi, va verificata in concreto l’esclu-sione della pericolosità, in base sia alle caratteristiche degli stessi sia del materiale adoperato. (Nella specie, la Corte Cass. ha cassato la sentenza di merito per non aver adeguatamente considerato che anche in una pista di lieve pendenza ed age-vole tracciato, dotata di buona visibilità, l’esistenza di una recinzione sostenuta da paletti in legno non imbottiti può costituire, atteso lo stato dei luoghi e l’utilizzo della pista anche da parte di sciatori inesperti, un pericolo idoneo a provocare le lesioni dello sciatore)”163.

5.a.3Responsabilità contrattualerispettoaidueorientamentigeneralioracitati,vadettocheesisteun’unica164

decisione,delleSezionicivili,nellaqualelaresponsabilitàdelgestoredegliimpiantidirisalitaedellepisteèstatacollegatanonall’eserciziodiattivitàpericoloseoallacustodiadellepisteedegli impianti,maalla stipulazionedi uncontratto congliutenti-consumatori.

Nelcasoconsiderato,piùinparticolare,cisiriferisceallastipulazionediquellaseriedicontratticonunapluralitàdigestoricheportaalrilasciodelloskipass.Edapropositodiunincidenteoccorsoadunapersonacheavevaacquistatounoski-pass,laCassazionehaaffermatochefraquestaseriediimprenditorinonsussisteunvincolodiresponsabilitàsolidale inordinead infortunicagionatidacertebenidentificatecarenzedimanutenzionelungounadeterminatapista:“L’accesso ad un comprensorio sciistico, costituito da numerose piste da sci di proprietà di sog-getti diversi, a mezzo di un contratto atipico di “skipass”, che consente allo sciatore, dietro corrispettivo, di utilizzare liberamente e illimitatamente, per il tempo previsto dal contratto, tutti gli impianti di risalita facenti parte del comprensorio, non implica una responsabilità contrattuale solidale di tutti i proprietari delle singole piste per gli incidenti verificatisi su una delle piste a causa dei difetti di manutenzione della stessa (nel caso di specie, mancanza di neve non adeguatamente segnalata), in quanto gli obblighi di manutenzione e custodia ricadono esclusivamente sul pro-prietario di ciascun impianto facente parte del comprensorio”165.

Osservazione conclusive

I treindirizzi interpretativichesonostatiquiricordatihannoincomunequellachesipuòdefinirecomeuna“omogeneitàdeirisultatiditutela”.Sitrattidirespon-

163 Sez. 3,Sentenza n. 2706del10/02/2005(rv.580013).164Cisiriferisce,sempre,allemassimepubblicatenelsistemaItalgiure.165Sez.3,Sentenzan.13334del19/07/2004(rv.577078).

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sabilitàcontrattuale,diresponsabilitàperl’eserciziodiattivitàpericolosaocollega-taallacustodiadiunacosa,inforzadell’art.1218166,dell’art.2050edell’art.2051delcodicecivile,intuttietreicasil’oneredellaprovaliberatoriaincombealgestoredell’impiantodirisalitaedellapista.

Lenormedella leggenumero363del2003nonsipossonoconsideraresolocomeunasortadirichiamogenericoaregolediprudenzaodiperizianoncodifi-cate.Inrealtàillegislatorehaintesoprecisarespecificamentealcunidegliobblighichescaturisconodaquesteregoletecniche,stabilendocheilgestoredipisteedimpianti deve “proteggere gli utenti da ostacoli presenti lungo le piste mediante l’utilizzo di adeguate protezioni degli stessi e segnalazioni della situazione di peri-colo”; e,perquantoriguardailtemadiquestaConferenza,assicurare il soccorso e il trasporto degli infortunati lungo le piste in luoghi accessibili dai più vicini centri di assistenza sanitaria o di pronto soccorso.

5.b La giurisprudenza in tema di responsabilità penali

5.b.1.Il problema delle norme o regole extrapenaliLesentenzerelativeallaresponsabilitàdelgestore delle piste e degli impianti

dirisalitasonoabbastanzanumerose.Egliargomentiutilizzatiperaffermareone-garelaresponsabilitàcolposadeigestoriinrelazioneadinfortunisonoriconducibiliallanozionedi“posizione di garanzia”.apropositodellaqualesièparlatocomedi“istitut(o) per così dire di raccordo fra il sistema penale e l’ordinamento giuridico complessivo. La clausola generale contenuta nel codice penale dà rilievo penali-stico a posizioni soggettive (obblighi giuridici) il cui fondamento e la cui disciplina vanno ricercati in un contesto normativo ‘extrapenale’, che definisce poteri e doveri corrispondenti a dati ruoli ”.167

Gliinterventidellagiurisprudenzahannoriguardatosoprattuttolamateriadegliinfortunisullavoro,perl’identificazionedellesingoleposizionidigaranziariguar-danticiascunadellepersoneche–nell’organizzazionecomplessa–sonotitolaridideterminatecariche,ciascunadellequaliimplical’obbligodiadottaredeterminaticomportamenti.

Sembraevidentecomequestiprincipisipossanoriferire,taliequali,allamateriaquiindiscussione.Edinpropositopuòessereutilerichiamare,ancora,l’autore168giàcitatoquandoosservache:“L’assenza di una diretta tipizzazione penalistica, e la tecnica del rinvio a principi ‘esterni’ al sistema penale, sono per l’interprete una sfida: lo scarto dalla normale tecnica di tipizzazione è superabile attraverso il ‘pro-cedimento ordinario di interpretazione’, o è spia di carenze di fondamento legale? Fino a dove possiamo riconoscere rispettato il principio di legalità, nella duplice dimensione della riserva di legge e della sufficiente determinatezza?”

166art.1218 responsabilitàdeldebitore-Ildebitorechenonesegueesattamentelaprestazionedovutaètenutoalrisarcimentodeldanno,senonprovachel’inadempimentooilritardoèstatodeter-minatodaimpossibilitàdellaprestazionederivantedacausaaluinonimputabile.

167 d. Pulitanò, L’articolazionedelleposizionidigaranziaall’internodiorganizzazionicomplesse,relazioneconsultabilein:http://appinter.csm.it/incontri/relaz/9266.pdf

168 d. Pulitanò, L’articolazionedelleposizionidi…,cit.

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Laquestione rinviaacerte “clausolegenerali”edalledisposizionidelcodicepenalechefannorinvioanormeextrapenalioaregolediesperienza169.

una“risposta”aquestepreoccupazionisembrasiastatafornitadaunarecentesentenzadellaCassazionepenale,chehatracciatoiconfinidellecondottedovuteequindiesigibilineiconfrontidichisitroviinunaposizionedigaranzia:“La titolarità di una posizione di garanzia non comporta, in presenza del verificarsi dell’evento, un automatico addebito di responsabilità colposa a carico del garante, imponendo il principio di colpevolezza la verifica in concreto sia della sussistenza della viola-zione – da parte del garante – di una regola cautelare (generica o specifica), sia della prevedibilità ed evitabilità dell’evento dannoso che la regola cautelare violata mirava a prevenire (cosiddetta concretizzazione del rischio), sia della sussistenza del nesso causale tra la condotta ascrivibile al garante e l fevento dannoso”170.

Sidevecomunqueribadireche,nelsettorechestiamoquiesaminando,inpartico-lareconriferimentoall’attivitàeconomicaorganizzatadigestionediimpiantidirisalitaedipiste,ilrischiochei“vuotilegislativi”venganocolmaticonriferimentoadunaindistin-tanebulosadiregoletecnichenonscritte,sonostatiinqualchemisuralimitatidall’in-terventodellegislatore.Comedettoprima,lalegge24dicembre2003,n.363,sullasicurezzanellapraticadeglisportinvernalidadiscesaedafondo,haesplicitamentesancitodegliobblighidicomportamentoacaricodeigestori, inparticolare,quellodicreareunsistemaditelemedicinaeditrasportodegliinfortunatiinluoghidisoccorso.

Conquestovienedatoattodell’esistenzadiunaprimasituazionesoggettivachepossiamodefinirecomeunaposizionedigaranzia.Enevengono tracciati ilineamentifondamentaliadessarelativi.

Sembra,comunque,utilericordareinqualiterminisiaintervenutalaCassazionepenaleconriferimentoproprioallaposizionedeigestoridellepisteedegliimpiantidirisalita.

Inunadecisionesièaffermatoche:“In tema di colpa omissiva, la posizione di garanzia che assumono il gestore e il responsabile della sicurezza di un impianto sciistico non origina dalla presunta intrinseca pericolosità dell’attività svolta, atteso che pericolosa è in realtà la pratica sportiva dello sci, bensì dal contratto concluso con lo sciatore che utilizza l’impianto e le piste dallo stesso servite. (Fattispecie relativa alla responsabilità per colpa in merito alle lesioni riportate da uno sciatore e causate dall’omessa delimitazione della pista in un punto ritenuto pericoloso)”171.

169art.40rapportodicausalità–Nessunopuòesserepunitoperunfattoprevedutodallaleggecomereato,sel’eventodannosoopericoloso,dacuidipendelaesistenzadelreato,nonèconseguenzadellasuaazioneodomissione.

Nonimpedireunevento,chesihal’obbligogiuridicodiimpedire,equivaleacagionarlo.art.43Elementopsicologicodelreato-Ildelitto:– è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato

dell’azioneodomissioneedacui la legge fadipendere l’esistenzadeldelitto,èdall’agenteprevedutoevolutocomeconseguenzadellapropriaazioneodomissione;

– èpreterintenzionale,ooltre la intenzione,quandodall’azioneodomissionederivauneventodannosoopericolosopiùgravediquellovolutodall’agente;

– ècolposo,ocontrol’intenzione,quandol’evento,anchesepreveduto,nonèvolutodall’agenteesiverificaacausadinegligenzaoimprudenzaoimperizia,ovveroperinosservanzadileggi,regolamenti,ordiniodiscipline.

170 Sez. 4,Sentenzan.43966del06/11/2009ud.(dep.17/11/2009)rv.245526.171 Sez. 4,Sentenzan.39619del11/07/2007ud.(dep.26/10/2007)rv.237834.

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Ma in effetti, lamaggior parte delle sentenze pronunciate da Sezioni penalidellaCortesottolineal’obbligo,perilgestorediimpiantiepiste,“di porre in essere ogni cautela per prevenire i pericoli anche esterni alla pista ai quali lo sciatore può andare incontro in caso di uscita dalla pista medesima, là dove la situazione dei luoghi renda probabile per conformazione naturale del percorso siffatta evenienza accidentale” 172.E,ancora,“In tema di colpa omissiva, l’obbligo giuridico di attivar-si gravante sull’agente può originare anche dall’esercizio di un’attività pericolosa, dovendosi intendere per tali non solo quelle così identificate dalle leggi di pubblica sicurezza o da altre leggi speciali, bensì ogni attività che per sua stessa natura o per le caratteristiche di esercizio comporti una rilevante possibilità del verificarsi di un danno” 173.E,finalmente:“In tema di lesioni colpose, incombe al gestore di im-pianti sciistici l’obbligo di porre in essere ogni cautela per prevenire i pericoli anche esterni alla pista ai quali lo sciatore può andare incontro in caso di uscita dalla pista medesima, là dove la situazione dei luoghi renda probabile per conformazione na-turale del percorso siffatta evenienza accidentale. (Nella fattispecie, la pista, battu-ta fino all’orlo, rendeva probabile, in mancanza di reti di protezione, lo scivolamento per il declivio al lato in caso di perdita di controllo da parte dello sciatore)174.

Edè interessantericordare,ancora,quellacheappareessere–a tutt’oggi–l’unicadecisione(emessa,appunto,daunaSezionepenale)incuilaCortedicas-sazione175 ha fatto esplicita applicazionedella leggenumero363\03quandohaconsideratolarelativadisposizionedilegge(art.10dellaleggestessa)comepro-duttivadiunaposizionedigaranzia.

5.b.2. La telemedicina come servizio erogato da un ente pubblicoSela identificazionedellabase legalecui riferire laposizionedigaranziadel

privato imprenditorechesi trovinella situazione regolatadalla leggen.363del2003èrelativamenteagevole,piùarduaèlamedesimaoperazionequandositrattideldovere,eventualmente incombenteai rappresentanti di enti o uffici pubblici, di creare un servizio pubblico di telemedicina destinato, nel senso più generale, a persone che vivono o si trovano in località di montagna.

unesamedellelineegeneraliespressedallagiurisprudenzadellaCortedicas-sazioneportaaritenereche,nelsistemapenale,lanormadiriferimentopuòesse-rerappresentatadall’art.328delcodicepenalecheriguardailrifiutodiattid’ufficioel’omissione176.

172 Sez. 4,Sentenzan.10822del25/02/2010ud.(dep.19/03/2010)rv.246744;Sez. 4,Senten-zan.39619del11/07/2007ud.(dep.26/10/2007)rv.237835.

173 Sez. 4,Sentenzan.39619del11/07/2007ud.(dep.26/10/2007)rv.237833.174 Sez. 4,Sentenzan.27861del20/04/2004ud.(dep.21/06/2004)rv.229073.175 Sez. 4,Sentenzan.37850del09/07/2009ud.(dep.25/09/2009)rv.244989:vedisupra,nota6.176“1. Il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del

suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni.2. Fuori dei casi previsti dal primo comma il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l’atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a L. 2 milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa”.

245

Sulpunto,sipossonocitareduemassime.“In tema di rifiuto ed omissione di atti di ufficio, rientrano negli atti di ufficio per

ragioni di “sanità” a cui fa riferimento l’art. 328 cod. pen. esclusivamente quegli atti, con carattere di indifferibilità e doverosità, aventi natura propriamente sanitaria, nonché quelli strettamente funzionali alla realizzazione di questi ultimi. Ne con-segue che non rileva ai fini penalil’omessaistituzionedapartedelSindacodiunservizio di trasporto in favore di persone handicappate al fine di consentire loro di frequentare la scuola dell’obbligo, trattandosi di provvedimento non strettamente funzionale all’intervento in materia di sanità” 177.

“Integra il reato di rifiuto di atti d’ufficio la condotta del sindaco di un comune il quale – a fronte di una situazione potenzialmente pregiudizievole per l’igiene e la salute pubblica a causa dell’assenza dei requisiti previsti per la potabilità dell’acqua erogata per il consumo – ometta di adottare i necessari provvedimenti contingi-bili ed urgenti volti ad eliminare il rischio del superamento dei parametri stabiliti dalla legislazione speciale in materia. (In applicazione di tale principio, la S.C. ha escluso la ricorrenza dell’illecito amministrativo previsto dall’art. 19, comma quarto, D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, che disciplina la materia della distribuzione di acqua potabile in attuazione della direttiva CEE 98/83 sulla qualità delle acque destinate al consumo umano)”178.

Osservazione conclusiva

Confrontando lo schema degli argomenti sintetizzati nelle duemassime oracitate,sembrasipossaconcludereche lanormadell’art.328delcodicepenalepossacorrettamenteessereidentificatacomelabaselegaleperla,eventuale,con-figurazionediresponsabilitàancheincasodiomissionicheriguardinolamancataadozionediprovvedimenti–ovviamenteinmateriadisanità–adimensionecollet-tiva.Sipuòritenerechesiaconsiderataundelittolamancataadozionediunser-viziopubblico,qualedeveessereritenutoquellodellatelemedicinainmontagna.

5.b.3. La posizione del medico che interviene insituDeltuttopacifico,invece,ècheledisposizionidileggecontenutenell’articolo

328delcodicepenalerappresentanolabaselegalecuiriferirsiperquantoriguardalecondotteel’omissionedicondottecheincombonoallepersonecuilagestionedel servizio di telemedicina è affidata, si tratti di un servizio pubblico oppure diquellochedeveessereevieneoffertosullepistedasciinbaseallaleggen.363.Sitrattidipersonalemedico,diausiliarimediciodialtropersonalenonsanitario.

alfinedimegliodefinirecontenutielimitiditaliposizionidigaranzia,comeutilestrumentointerpretativoparepossafarsiriferimentoallalistadeidoveriincombential“medicocheprestailserviziodiguardiamedica”,qualidescrittidall’art.13delDecretodelpresidentedellarepubblica25gennaio1991,n.41179,cheprescrivei

177 Sez. 6,Sentenzan.19039del10/02/2006ud.(dep.26/05/2006)rv.234614.178 Sez. 6,Sentenzan.12147del12/02/2009ud.(dep.19/03/2009)rv.242937.179accordocollettivonazionaleperlaregolamentazionedeirapporticonimediciaddettialservizio

diguardiamedicaedemergenzaterritoriale,aisensidell’art.48dellalegge23dicembre1978,n.833.

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compitiedidoveridelmedicodicosìdettaguardiamedica:“1. Il medico che effettua il servizio di guardia in forma attiva deve presentarsi,

all’inizio del turno, presso la sede assegnatagli e rimanere a disposizione, fino alla fine del turno medesimo, per effettuare gli interventi domiciliari o a livello territoriale che gli saranno richiesti.

2. Il medico che effettua il servizio in forma di disponibilità ai sensi dell’art. 12, comma 4, deve essere reperibile presso il proprio domicilio, od altra sede da lui stesso indicata, per tutta la durata del turno assegnatogli.

3. Durante il turno di guardia il medico è tenuto ad effettuare al più presto tutti gli interventi che gli siano richiesti direttamente dall’utente, oppure − ove esista − dalla centrale operativa, entro la fine del turno cui è preposto”.

Inmateria,lagiurisprudenzadellaCortedicassazionehaelaboratounaseriedi principi interpretativi, definendo la nozione di “urgenza effettiva e reale” ed ilprincipiodi“giusta valutazione da parte del sanitario, secondo scienza e coscienza e sulla base di quanto rappresentatogli, dell’insussistenza di aspetti di obiettiva gravità ed urgenza nelle condizioni dei pazienti ”180.talevalutazione,comunque,“non può prescindere dalla conoscenza del quadro clinico del paziente, acquisita dal medico attraverso la richiesta di indicazioni precise circa l’entità della patologia dichiarata”181.

6. Effettività del servizio

6.a Pluralità dei soggetti implicati e conseguente problema della individuazione delle responsabilità

L’analisidiquestatematicarinviaadaltriaspettidiquellarelativaalleposizionidigaranzia.

Vengonoindiscussionelaquestionedellaorganizzazionedelservizio,quelladell’efficienza o,meglio, della effettività del servizio stesso, quella delle relativeresponsabilità.tuttoquesto,inrelazioneallesingoleposizionidigaranziaedallecorrelazioniesistentifraleuneelealtre.

Questoargomentoèstatoanalizzato,dallaCortedicassazione,soprattuttoconriferimento agli infortuni sul lavoro. Sono stati così stabiliti una serie di principiinterpretativiriguardantiicompitieleresponsabilitàlegateallacatenagerarchicaall’internodell’impresa,partendodalrispettodell’obbligodiorganizzareillavoroelemacchineostrumenticoncuiessovieneeseguitoinmododaevitareleocca-sionidirischio;passandoquindiall’obbligodidelegarelefunzionisuccessivamen-tepiù“basse”apersonetecnicamentequalificate;perpoipervenireall’obbligodiverificarecheleprescrizioniinmateriaantinfortunisticasianostateconcretamenterispettate,anchedapartedellapersonacheabbiasubìtol’infortunio.taleobbligogravasullepersonesingoleche, risalendoaquestopunto lascalagerarchica–sonotitolaridialtrettanteposizionidigaranzia.

Equestiprincipipossonomoltoutilmenteessererichiamati,nelleriflessioniri-

180 Sez. 6,Sentenzan.35035del18/05/2005ud.(dep.29/09/2005)rv.232226.181 Sez. 6,Sentenzan.34047del14/01/2003ud.(dep.08/08/2003)rv.226594.

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guardanti la telemedicina inmontagna,perosservarecheevidentementespettaachisitrovanella“posizionedigaranzia”diorganizzatoredelservizioilcompitodiaffidarloapersonetecnicamenteingradodisvolgerlo;difornireglistrumentidiprimosoccorsoelestrutturedicomunicazionenecessarieperconsentireicontatticonil“medicoadistanza”;diaffidareilcompitodelprimointerventoin situadunmedicooppure,quandoquestononsiapossibile,apersonalecuisiastataimpar-titaunaconoscenzasufficientementeidoneaafornireleinformazioninecessarieal “medicoadistanza”.Sidovrannostabilireregoledicondotta.Sidovrà, infine,controllarechetaliregolevenganoosservate.

Solonelrispettodiquesto“quadrodicondottedovute”,sipotràriteneresiastatofornitounservizioeffettivoesipotrannoescludereresponsabilitàpenali,incasodiinfortunioediconseguentidanni.

Ilquadrodeiprincipi interpretativièdescritto in terminimoltochiari inquestamassimadiunaSezionepenale:“In tema di omicidio colposo da infortuni sul lavo-ro, se più sono i titolari della posizione di garanzia (nella specie, relativamente al rispetto della normativa antinfortunistica sui luoghi di lavoro), ciascuno è, per inte-ro, destinatario dell’obbligo giuridico di impedire l’evento, con la conseguenza che, se è possibile che determinati interventi siano eseguiti da uno dei garanti, è, però, doveroso per l’altro o per gli altri garanti, dai quali ci si aspetta la stessa condotta, accertarsi che il primo sia effettivamente intervenuto. Ciò deve ritenersi sia quando le posizioni di garanzia siano sullo stesso piano, sia, a maggior ragione, allorché esse non siano di pari grado, giacché, in tale ultima evenienza, il titolare della posi-zione di garanzia, il quale vanti un potere gerarchico nei confronti dell’altro titolare investito, a livello diverso, della posizione di garanzia rispetto allo stesso bene, non deve fare quanto è tenuto a fare il garante subordinato, ma deve scrupolosamente accertare se il subordinato è stato effettivamente garante ossia se ha effettivamen-te posto in essere la condotta di protezione a lui richiesta in quel momento”182.

Questistessiprincipihannotrovatoapplicazioneancheinunamateriaassaivi-cinaaquelladellatelemedicinainmontagna.LaCortesièinfattipronunciatainuncasoriguardanteleresponsabilitàrelativeallapredisposizioneedallasuccessivagestionedistruttureedapparatisanitaricomplessi.

aquestoriguardo,laCortedicassazionepenalehaaffermatoche:“In quanto titolari di distinte posizioni di garanzia, rispondonodel reatodiomicidiocolposoplurimo, per la morte dei pazienti avvenuta a causa del fuoco sviluppatosi all’inter-no della camera iperbarica in cui si trovavano per eseguire la ossigeno-terapia,idueamministratoridelegatidellaclinica,ilprimariodelrepartodiossigenoterapia,nonchéiltecnicoaddettoalquadrocomandidellacameraiperbarica, i primi due per non aver adottato un completo e coerente documento di valutazione del rischio insito nell’utilizzo della camera iperbarica e per non aver sorvegliato e controllato sull’esatto adempimento degli obblighi di sicurezza e, gli altri, per non aver predi-sposto ed attuato un efficace sistema di controlli per evitare che venissero introdotti nella camera iperbarica oggetti che potessero costituire una possibile causa di in-nesco del fuoco e per non avere adottato efficaci misure di prevenzione e di prote-zione per evitare il sorgere del fuoco e per consentirne l’immediato spegnimento183.

182 Sez. 4,Sentenzan.38810del19/04/2005ud.(dep.21/10/2005)rv.232415.183Sez.4,Sentenzan.4981del05/12/2003ud.(dep.06/02/2004)rv.229669.

248

apropositodellaposizionidigaranzia,inparticolarequandositrattidiunaplu-ralitàdiposizionidigaranzia,puòessereancorautilericordare–perlasuachiaraperentorietà – questa affermazione, sempre relativa a responsabilità penali: “In caso di infortunio sul lavoro originato dall’assenza o inidoneità delle relative misure di prevenzione, la responsabilità del datore di lavoro non è esclusa dal comporta-mento di altri destinatari degli obblighi di prevenzione che abbiano a loro volta dato occasione all’evento, quando quest’ultimo risulti comunque riconducibile alla man-canza od insufficienza delle predette misure e si accerti che le stesse, se adottate, avrebbero neutralizzato il rischio del verificarsi di quell’evento”184.

6.b La colpa

perquantoriguardalaconfigurabilitàdellacolpaacaricodeisoggetticheorga-nizzanoilsistemaditelemedicinainmontagna,leosservazioniformulatealpara-grafoprecedentesembranosufficientementefornirespuntidiriflessione.

Qualcheulteriorenotazionepareinvecenecessariainrelazioneallaposizionedeimedici.

Èstatagiàcitata,alparagrafo5.b.3,lagiurisprudenzadellaCortedicassa-zione inmateriadi“urgenza effettiva e reale”; ilprincipiodi“giusta valutazione da parte del sanitario, secondo scienza e coscienza e sulla base di quanto rap-presentatogli, dell’insussistenza di aspetti di obiettiva gravità ed urgenza nelle condizioni dei pazienti ”185;edilcorollariochetalevalutazione,comunque,“non può prescindere dalla conoscenza del quadro clinico del paziente, acquisita dal medico attraverso la richiesta di indicazioni precise circa l’entità della patologia dichiarata”186.

Nellamedicinainmontagnaèipotizzabilechealmenounodeimedicichein-tervengonoprofessionalmentesitroviinunasituazionedidistanzamaterialeconilpaziente,edebbaquindiformulareperiltramitedialtrilasuadiagnosisultipodipatologiaincuisitroviilpazientestesso;eprescriverelerelativeterapie.

Comedetto,nonesistonoprecedentigiurisprudenzialispecificirelativiallate-lemedicina.tuttavia,ledecisionidellaCortedicassazioneinmateriadi(omesso)interventodapartedelmedicochesitroviinserviziodiguardiamedicaoffronoutilispuntidiorientamento.

Inparticolare,laCassazionepenale–siapureperaffermarel’esistenzadiundoveredelmedicodiintervenirein situocomunquediprovvedereperunricoveroinospedale–haaffermatoche taledoveresussiste, tutte levolteche ilquadroclinicoglisiarappresentato(interminievidentementegravi)telefonicamente“dal familiare di un paziente”187.Eadanalogheconclusioni laCortedi cassazioneè

184 Sez. 4,Sentenzan.43966del06/11/2009ud.(dep.17/11/2009)rv.245527.Nellostessosen-so:Sez. 4,Sentenzan.43078del28/04/2005ud.(dep.29/11/2005)rv.232416;Sez. 4,Sentenzan.38810del19/04/2005ud.(dep.21/10/2005)rv.232415.

185 Sez. 6,Sentenzan.35035del18/05/2005ud.(dep.29/09/2005)rv.232226.186 Sez. 6,Sentenzan.34047del14/01/2003ud.(dep.08/08/2003)rv.226594.187 Sez. 6,Sentenzan.20056del07/04/2008ud.(dep.20/05/2008)rv.240070.

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pervenutaquandohastabilito188che“Integra il delitto di rifiuto di atti d’ufficio la con-dotta del sanitario in servizio di guardia medica che non aderisca alla richiesta di intervento domiciliare urgente e si limiti a consigliare per via telefonica la sommini-strazione di un farmaco, nonostante l’iniziale diagnosi sia stata confermata all’esito del successivo controllo ospedaliero del paziente, dovendosi ritenere sindacabile dal giudice la discrezionale valutazione del sanitario sulla necessità di compiere o meno la visita, al fine di accertare se la stessa sia stata correttamente effettuata, ovvero se costituisca un mero pretesto per giustificare l’inadempimento dei propri doveri. (Fattispecie in cui la sintomatologia riferita dalla madre di un minore in te-nera età – conati di vomito continuo per oltre mezz fora – è stata ritenuta di per sé inidonea, dato il suo carattere aspecifico, a consentire la formulazione di una corretta diagnosi)”.

perquantoriguardalatelemedicinainmontagna,questiprincipidovrannoevi-dentementeessereapplicati tenendocontodellespecificitàdellesituazioni.Chesonorappresentatedallaqualificazioneprofessionaledellapersonaintervenutain situ,chepotràessereunmedicogenerico,maancheunaltrooperatoresanitarioecc.;edallacapacitàcheabbiaquestapersonadidescriverepiùomenoesatta-menteilquadroclinicoalmedicocuispettailcompitodifareladiagnosiediadot-tareleconseguentiscelteterapeutiche.

Va comunque ricordato che, a proposito delmedico intervenuto in situ e dellanecessità,perquesti,di rivolgersiadunmedicospecialista(perunconsulto“adi-stanza”),laCortedicassazionecivilehastabilitoche:“In tema di responsabilità del medico dipendente di una struttura ospedaliera per i danni subiti da un paziente ri-coverato d’urgenza presso il pronto soccorso, pure se la difficoltà dell’intervento e la diligenza del professionista vanno valutate in concreto, rapportandole al livello della sua specializzazione ed alle strutture tecniche a sua disposizione, egli deve valutare con prudenza e scrupolo i limiti della propria adeguatezza professionale, ricorrendo anche all’ausilio di un consulto se la situazione non è così urgente da sconsigliarlo”189.

Mentreperquanto riguarda laposizionedelmedico “consultato”, sipossonoricordarequesteaffermazioni:“In tema di colpa professionale, il medico, che all’in-terno di una struttura sanitaria ospedaliera, venga chiamato per un consulto spe-cialistico, ha gli stessi doveri professionali del medico che ha in carico il paziente presso un determinato reparto, non potendo esimersi da responsabilità adducendo di essere stato chiamato solo per valutare una specifica situazione”190.

Equelle,contenuteinunadecisionerisalente,concuisonostatifissatiilimitideicompitiedellerelativeresponsabilitàincapoalmedico“consultato”:“La richiesta da parte del medico-specialista di altro medico a consulto di non diversa specializ-zazione, anche se di maggiore esperienza, non comporta la completa assunzione di ogni responsabilità di valutazione e decisione da parte del sanitario chiamato a consulto. Ne segue che la responsabilità dell’evento è congiunta e non esclusiva, salvo che si dimostri una effettiva e conclamata diversità di valutazione diagnosti-

188 Sez. 6,Sentenzan.12143del11/02/2009ud.(dep.19/03/2009)rv.242922;nellostessosenso:Sez. 6,Sentenzan.34471del15/05/2007ud.(dep.12/09/2007)rv.237795;Sez. 6,Senten-zan.35344del28/05/2008ud.(dep.15/09/2008)rv.241250.

189 Sez. 3,Sentenza n. 12273del05/07/2004(rv.574124).190 Sez. 4,Sentenzan.3365del18/12/2009ud.(dep.26/01/2010)rv.246500.

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ca e di opportunità terapeutica tra i sanitari convenuti. Pertanto, non può ritenersi interrotto il nesso eziologico tra la condotta colposa dell’agente e l’evento in danno del paziente, qualora la diagnosi e la terapia siano state concordate e confermate all’imputato da altro collega più esperto, consultato dal primo medico”191.


7.a La giurisprudenza civile

apartedecisionidelleSezionicivilichesonostatepronunciateinrelazionealproblemadell’oneredellaprova, lagiurisprudenza–civileepenale–dellaCor-tedicassazioneinmateriadiconsensoinformatoparepossaessererichiamatautilmenteper ricordarecome la “prestazione di un valido consenso” sia stata ri-tenuta necessaria, pena una “violazione tanto dell’art. 32 comma secondo della Costituzione, (a norma del quale nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge), quanto dell’art. 13 della Costituzione, (che garantisce l’inviolabilità della libertà personale con riferimento anche alla libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisi-ca), e dall’art. 33 della legge 23 dicembre 1978 n. 833 (che esclude la possibilità d’accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente”, tuttavia, con particolare riferimento a tale ultima disposizione di legge, si è precisato che il pa-ziente deve essere “in grado di prestarlo e non ricorrono i presupposti dello stato di necessità; ex art. 54 cod. pen)”192.

Siècomunqueprecisatochenelcasoincuiilconsensononsiastatoprestatoesia,poi, intervenutounaggravamentodellecondizionidisalute, : “La respon-sabilità del sanitario (e di riflesso della struttura per cui egli agisce) per violazione dell’obbligo del consenso informato discende dalla tenuta della condotta omissiva di adempimento dell’obbligo di informazione circa le prevedibili conseguenze del trattamento cui il paziente venga sottoposto e dalla successiva verificazione − in conseguenza dell’esecuzione del trattamento stesso, e, quindi, in forza di un nesso di causalità con essa − di un aggravamento delle condizioni di salute del paziente, mentre, ai fini della configurazione di siffatta responsabilità è del tutto indifferente se il trattamento sia stato eseguito correttamente o meno…”193.

7.b La giurisprudenza penale

perquantoriguardalagiurisprudenzapenale,appareparticolarmenterilevanteaifinidell’analisichesistasvolgendolaseguentemassima:“va esclusa, ai sensi

191 Sez. 4,Sentenzan.5555del17/02/1981ud.(dep.06/06/1981)rv.149214.192 Sez. 3,Sentenza n. 5444del14/03/2006(rv.587878).Nellostessosenso:Sez. 1,Sentenza

n. 21748del16/10/2007(rv.598962),secondocuideveessererispettataanchelasceltadelpa-ziente“di eventualmente rifiutare la terapia e di decidere consapevolmente di interromperla, in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale”.

193 Sez. 3,Sentenza n. 5444del14/03/2006(rv.587878).cit.

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degli artt. 32, comma secondo, e 13 della Costituzione, e dell’art. 33 L. n. 833 del 1978, la possibilità di accertamenti e di trattamenti sanitari contro lavolontàdelpaziente,sequestièingradodiprestareilsuoconsensoenonricorronoipresup-postidellostatodinecessità; ricorrendo queste condizioni, nessuna responsabi-lità è configurabile a carico del medico curante in ordine al decesso del paziente nolente”194.

Nellamateriachequi interessasieraquindiverificatouncontrastogiurispru-denziale.

Essoèespressodaquestemassime,trattedaduedecisionidellastessaSezio-nepenaledellaCortediCassazione.

“Il consenso espresso da parte del paziente a seguito di una informazione com-pleta sugli effetti e le possibili controindicazioni di un intervento chirurgico, è vero e proprio presupposto di liceità dell’attività del medico che somministra il trattamento, al quale non è attribuibile un generale diritto di curare a prescindere dalla volontà dell’ammalato”195. “L’obbligo d’acquisizione del consenso informato del paziente alla somministrazione del trattamento sanitario non costituisce una regola cautela-re e dunque la sua inosservanza da parte del medico non può costituire, nel caso lo stesso trattamento abbia causato delle lesioni, un elemento per affermare la responsabilità a titolo di colpa di quest’ultimo, a meno che la mancata sollecita-zione del consenso gli abbia impedito di acquisire la necessaria conoscenza delle condizioni del paziente medesimo”196.

Sono, poi, intervenute le unite penali197, le quali hanno affermato che “Nonintegrailreatodi lesionepersonale,néquellodiviolenzaprivatalacondottadelmedicochesottopongailpazienteaduntrattamentochirurgicodiversodaquelloinrelazionealqualeerastatoprestatoilconsensoinformato,nelcasoincuil’inter-vento,eseguitonelrispettodeiprotocolliedelleleges artis,sisiaconclusoconesi-tofausto,essendodaessoderivatounapprezzabilemiglioramentodellecondizionidisalutedelpaziente,inriferimentoanchealleeventualialternativeipotizzabiliesenzachevifosseroindicazionicontrariedapartedellostesso”.

waldemaro Flick

Grazie.Graziesoprattuttoperlasintesi.abbiamocominciatoconlaSvizzeraefiniamoconlaSvizzera.IldottorMathysèilprimoprocuratorecantonalepressoiltribunalediBernaed

èincaricatodivaricorsididocenza,masoprattuttoèpresidentedelloSKuS,unenteprivatodinaturapubblicisticasvizzeracheemanaunaseriedinormativechepurnonavendovaloredilegge,sonoperòconsideratedaigiudicimoltorigidamen-teeformanol’ossaturadellanormativadellamontagna.

194 Sez. 4,Sentenzan.16375del23/01/2008Cc.(dep.21/04/2008)rv.239806.195Sez.4,Sentenzan.11335del16/01/2008Cc.(dep.14/03/2008)rv.238968.196Sez.4,Sentenzan.37077del24/06/2008ud.(dep.30/09/2008)rv.240963.197 Sez. U,Sentenzan.2437del18/12/2008ud.(dep.21/01/2009)rv.241752.

253

heinz walter mathysavvocato, procuratore;presidente della Commissione svizzeraper la prevenzione SKUS

Signoreesignori,hoaccettatoconpiacerel’invitodegliorganizzatoridiquestoSeminariointernazionalededicatoallatelemedicinaingeneralee,piùspecificata-mente,allesueapplicazionitransfrontaliereinmontagna.InqualitàdipresidentedellaFondazionesvizzeraper laprevenzionedegli infortunisudiscesedasportsullaneveedellarelativaCommissionediprevenzioneSKuS,www.skus.ch,hofamigliaritàconleapplicazionitransfrontalieredellatelemedicina,inparticolareperciòcheconcerneilsoccorsoaereo.

InSvizzera,esistonotreorganizzazionidisoccorsoaereoattivenelcampodellatelemedicina transfrontaliera:rega -Guardiaaereasvizzeradi soccorso (www.rega.ch),airGlacier(www.air-glacier.ch)eairZermatt(www.air-zermatt.ch).tuttee tre lesocietàsonostruttureprivateal100%.Nonabbiamoorganiadirezionestataleomilitare:néicorpidipoliziacantonali,nélaprotezionecivile.regahalapropriasedeecentraleoperativaaZurigo,mentreairGlaciereairZermatthannosedenelCantonedelVallese,aSion,Zermatteraron.LaGuardiaaereasvizzeranonoperasoloalivellotransfrontaliero,maancheinternazionale.

rega, conlasuacentraleoperativa−numeroditelefono1414 − èun’istituzionetipicamentesvizzera,unveroepropriobigliettodavisita,nonchéunmodelloperilsoccorsoaereo.Fondatanel1952suiprincipidellaCrocerossa,regaèunafon-dazione indipendente d’utilità pubblica senza scopo di lucro.Ègrazieaicontributidioltre2,2milionididonatori(singoli,coppieefamiglie)cheèingradodicompierelesuemissionisenzaalcunasovvenzionedapartedelleautoritàpubbliche.

Vantaunorganicodioltre300collaboratorienel2009haraggiuntounvaloredicirca142milionidifranchi,dicuiquasi81milioniprovenientidadonazioni.Disponedi17elicotterietrejet-ambulanzepronteall’intervento.

regaoperasullabasediunprincipiofondamentale,ovverochel’interventome-dicoabbiainiziosulluogodell’incidenteesiprotraggaduranteilvolo.L’equipaggiosicomponediunpilota,unmedicoeunsoccorritoreprofessionista.

Nel2009,regahaeffettuato14.013interventi(10.443inelicottero,741tramitejet-ambulanza,411conaereodilineae32conaereoanolo).

Dall’estero, lacentraleoperativaregapuòesserecontattata24oresu24alnumero+41 333 333 333.

LaGuardiaaereasvizzeradisoccorsooperacinquetipidiinterventoall’estero:consultimedici telefonici(1.365emergenze),nonchérimpatri inambulanza(278pazientiinunpaesevicino),tramitecharter(13pazienti),conaereodilinea(407pazienti)econavioambulanzarega(733pazienti).Lecifre fannoriferimentoal2009.

La telemedicina è un lavoro di squadra, uno sforzo di coordinamento e di fiducia reciproca.Èchiarochelapianificazionediuninterventoall’esteroècomplessaerichiedeungrandeinvestimento interminidi tempo.Ilcapo operazione, distan-zaallacentrale,deveprocurarsileautorizzazionidisorvoloeatterraggio,trovareun interlocutore presso l’aeroporto di destinazione, organizzare la sistemazione

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dell’equipaggioeottenereivistinecessariperciascunmembro.Èinoltretenutoainformareilpaziente,isuoicarieilmedicocuranteinmeritoall’orarioeallemodali-tàd’intervento,arestarecostantementeincontattoconl’equipaggioduranteilvolod’andataeasupervisionarequellodiritorno.Iprotocolli d’intervento garantisconolatracciabilitàdelleoperazioni.

L’esempiodegliinterventieffettuatidallaGuardiaaereasvizzeradimostrachia-ramentechelatelemedicina transfrontalieradallaSvizzera,einparticolareilco-ordinamento degli interventi,nonpossonoesserepraticatiinpresenzadiunvuotogiuridico.Lasalutedelpazientehalamassimaprioritàepergarantirlavengonoapplicatesoluzionipragmatichedettatedalbuonsensoalivellointernazionale.Lapratica giuridica svizzera inmateria di telemedicina è altrettanto pragmatica.Citorneremoinseguito.

Sonostaticonclusialcuniaccordi quadrofralaConfederazioneSvizzeraelarepubblicaItaliana,daunlato,eilgovernodellarepubblicaFrancese,dall’altro.

L’accordo quadro fraSvizzera e Italia«concernente il coordinamento delle operazioni di ricerca e soccorso di aeromobili » risaleal27ottobre1986.allalucedelsuddettoaccordoedelprotocolloaggiuntivocherecalastessadata,il25settembre2006,ilpresidentedellaregioneautonomadellaValled’aostaeilCapodelDipartimentodellasanità,delleoperesocialiedell’energiadelCantonedelVallesehannosiglatouna«Intesa in materia di organizzazione e gestione ordinaria del soccorso sanitario in zona montana transfrontaliera».Laprecedenteconvenzionedicooperazionerisalivaal29maggio1990.L’articolo3dell’intesaconcernentel’organizzazioneelagestionedelsoccorsosancisceche,aprescin-deredallanazionalitàdellavittimadell’incidente,interritorioitalianoosvizzero,la responsabilità dell’intervento è attribuita al sistema d’emergenza territorialechesiattivautilizzando ilpersonalee imezzidicuidispone,oaddirittura,nelcasodell’Organizzazionecantonalevallesanadisoccorso(OCVS),delpersona-leedeimezzidicuigestisceilcoordinamento.Siapplica,dunque,ilprincipio di territorialità.

L’accordo traSvizzera e Francia«sulla reciproca assistenza in caso di cata-strofe o di sinistro grave» risaleal14gennaio1987.una«Intesa regionale tra la Prefettura del Dipartimento dell’Alta Savoia e la Repubblica e Cantone del Valle-se»èstatasiglatail3aprile1997,permanodelprefettoedelConsigliodiStato;mentreunattoaggiuntivo«concernente la gestione ordinaria dei soccorsi a livello transfrontaliero»recaladata23dicembre1998.

QuantoaRega,haconclusoun accordosullemissionidisoccorsoaereonellaregionemeridionaledellaGermaniaconilMinisterodegliaffarisocialidelBade-Wurtemberg,estipulatodisposizioni relativeall’utilizzodell’elicotterodellaFonda-zionereganell’altorenomeridionaleenellaparteestdeldipartimentodell’ain.

ricevuto l’invito degli organizzatori di questo Seminario,mi sono rivolto allafacoltà di Medicina dell’Università di Berna,perconoscerelaposizionedell’ateneoinmeritoallatelemedicina.Ilresponsabiledelserviziocentraleperleapplicazionimediche,chesegueilsettoredellatelemedicinadapiùdi20anni,miharispostochelosviluppodiquestapraticainSvizzeraècaratterizzatodaazioniindividuali,progettidiricerca,moltedelusioniesperanzedisattese.Insensostretto,lateleme-dicinaesistesoprattuttonelcontestodellaradio-oncologia,peresempiofral’ospe-daleuniversitarioel’Oberlandbernese,conilsuocentrodithun,edellatelemetria

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medica,ovverodellatrasmissionediparametrivitalidapartedelleambulanzedellapoliziasanitariadellacittàdiBernaaiservizidiemergenzaospedalieri.Esistono,inoltre,strutturediteleradiologia,telepatologiaeteledermatologia.

Larealtàpiùimportanteèehealthsuisse, l’organodicoordinamentoConfedera-zione-cantoni.La telesanità copreognitipodicollaborazioneelettronicainambitomedicaleeponel’accentosuisistemid’informazioneclinici(SIC).Vengonoinoltreorganizzateconferenze(eHealth Summits)finalizzatealtrasferimentodellecono-scenzeperfacilitarel’acquisizioneel’introduzionedisistemid’informazioneclinici,nonché la loro diffusione all’interno degli ospedali svizzeri. Il rapporto«eHealth Svizzera - Raccomandazioni dei progetti settoriali»,adottatoil20agosto2009dalComitatodidirezionestrategica,èpubblicatosulsitowww.e-health-suisse.ch(infr.,it.ede.).

Ho seguito con grande interesse le relazioni presentate nel corso di questoseminarioesonorimastostupitonelsentirdenunciareunataleassenzadinorma-tivespecialiinmateriaditelemedicina.Sonosoprattuttoimediciealcuniformatoriaddettiall’insegnamentodeimetodid’interventosanitariod’urgenzaa reclamareregole e direttive, o addirittura codificazioni statali. Ebbene,mi rivolgo a questioperatoriintuttafranchezza,sottolineandochespettaalorostessideterminare gli obblighi di diligenzaneiconfrontideiloropazienti.Lamedicina,cosìcomeildiritto,nonèunascienzaesatta.

InSvizzera,nonesistealcuna legislazione speciale inmateriadi telemedici-na.Malgradoquesta lacuna, lapraticadellamedicinaadistanzanonavvieneinuncontestodivuotogiuridico.MicheleGiusohagiàillustrato,fralealtrecose,ilrapporto tramedicoepaziente, rapporto regolatodasolo13articolidelCodicedelleobbligazionisvizzero,quidiseguitoCO.Gliarticolida394a406regolanoil mandato.Ineffetti,neldirittosvizzero,ilmedicocuranteèsoggettoallestessedisposizionigiuridichechesiapplicanoaunavvocato,unnotaio,unarchitetto,unconsulentefiscaleofinanziario,unistruttoredisportinvernaliounaguidadimonta-gna.L’art.398,comma2delCOstabiliscecheilmandatarioèresponsabileversoilmandantedellafedele e diligente esecuzionedelmandato.Lecondizionigeneralidellaresponsabilitàdelmedico,nellasuavestedimandatario,sonodefinitedalleregole dell’arte medica. Un’arte non può essere codificata!

IlsignorGiusohacitatounasentenzadeltribunalefederaleemessail23ot-tobre1990.unpediatraavevaeffettuatounadiagnosi telefonicaerrata,inseguitoallaqualeilpaziente,unbambinodiunanno,èstatosalvatoinextremissolograzieaunricoverod’urgenza.

IlsignorGiusoparlavadilinearità e chiarezzadellasentenzadeltribunalefede-rale.Dal1990adoggi,l’altaCorteElveticanonhamodificatolapropriagiurisdizio-ne.Faccioriferimentoallasentenzadel9febbraio2007,giurisdizioneconfermataindata9luglio2010.

Nellasentenzadel9febbraio2007,iltribunalefederalesancisceche:«In qualità di mandatario, il medico è responsabile della fedele e diligente ese-

cuzione del mandato. Sebbene il fine ultimo dell’arte medica consista, per il me-dico, nell’ottenere il risultato auspicato, tramite le proprie conoscenze e capacità, ciò non significa ch’egli debba raggiungere tale risultato, tanto meno garantirlo, poiché il risultato in quanto tale non rientra fra i suoi obblighi. L’estensione del dovere di diligenza imposto al medico è determinata sulla base di criteri effettivi.

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Gli obblighi che devono essere imposti a tal proposito non possono essere fissati in via definitiva; essi dipendono dalle specificità di ciascun caso, quali la natura dell’intervento o del trattamento, i rischi inerenti, il margine di valutazione, il tempo e i mezzi disponibili, la preparazione e le capacità del medico. La violazione, da parte di quest’ultimo, dell’obbligo di diligenza – definita comunemente, ma impro-priamente, “negligenza professionale” – costituisce, dal punto di vista giuridico, una mancata o cattiva esecuzione dell’obbligo a lui ascritto in qualità di mandatario e corrisponde altresì, sul piano contrattuale, alla nozione di illiceità propria della responsabilità delittuale. Laddove tale violazione arrechi un danno al mandante e si accompagni a un errore del medico, il paziente potrà ottenere il risarcimento del danno derivatone (art. 97, comma 1 comma). Come qualunque altro mandatario, in particolare l’avvocato (…..), il medico risponde, in linea di principio, di qualsiasi errore; la sua responsabilità non è limitata unicamente agli errori gravi (…..). Lad-dove si stabilisca una violazione delle regole dell’arte, spetta al medico provare di non aver commesso errori (art. 97, comma 1 comma).

Le regole dell’arte medica costituiscono principi stipulati dalla scienza medica, generalmente riconosciuti e ammessi, comunemente seguiti e applicati dai medici (…..). Stabilire se il medico abbia violato l’obbligo di diligenza è una questione di diritto; affermare se esiste una regola professionale comunemente ammessa, quali erano le condizioni del paziente e come si è svolto l’atto medicale sono questioni oggettive.»

Lamancanza di una legislazione specifica è ascrivibile alla cultura svizzerache, in numerosi ambiti, predilige l’autoregolamentazione, la libertà e la fiducia.Secondo la giurisprudenza consolidata del tribunale federale, per determinareconcretamentegliobblighididiligenza,èpossibile fareriferimentoanormepro-mulgatedall’ordinegiuridico,alfinedigarantirelasicurezzaedevitaregliincidenti.Inassenzadidisposizionilegalioregolamentari,èaltresìpossibileattenersiare-goleanaloghe,emanatedaassociazioniprivateosemi-pubbliche,segeneralmen-tericonosciute.uncomportamentoviolal’obbligodidiligenzaqualoral’autore,almomentodei fatti,abbiasuperato i limiti del rischio ammissibile,puressendo ingrado,considerate le sue conoscenze e capacità, di rendersicontodelrischioacaricoditerzi.

prendiamoadesempiolapratica dello sci o dello snowboard.Contrariamenteallaleggeitalianan.363del24dicembre2003,denominata«Norme in materia di sicurezza nella pratica degli sport invernali da discesa e da fondo»,laSvizzeranondisponedinormativespecialiinquestocampo.Incasodicontroversia,aifinidellasentenzacivileopenalediomicidio,lesionicorporaliodiminacciaall’incolumitàditerzi,lagiurisprudenzafariferimentoalleRegole di condotta FIS per gli sciatori di discesa e gli snowboarder (redattenel2002emodificateperl’ultimavoltainocca-sionedelCongressoFISdiportoroz),alleDirettive per la pianificazione, la gestio-ne e la manutenzione delle discese da sport sulla neve(edizione2010)dellaCom-missionesvizzeraperlaprevenzionedegliinfortunisudiscesedasportsullaneve(SKuS),nonchéalleDirettiveremontéesMécaniquesSuisses(rMS)relative alle discese per gli sport sulla neve (edizione2006),elaboratedallaCommissionepergliaffarigiuridici.LeDirettive per gli sciatori e gli snowboarderdellaSKuS(edizio-ne2010)completanoleregoledicondottaFIS.Questeultime,secondolapraticagiudiziaria,sonodaritenersiobbligatorie,mentreleDirettiveSKuSerMSsono

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statericonosciutedaltribunalefederalecriteripergarantireladebitasicurezzaediligenza.L’autoritàincontestabileattribuitaallaSKuSèfondatasullasuacompo-sizione,chevedemembricollettivieindividualiinteragireincondizionidiparità.LaSKuS,cheuniscetutteleassociazioni,istituzioni,autoritàdisorveglianzaeufficifederaliinteressatiallapraticanonprofessionaledellosciedellosnowboard,esistedal1960,mentrelaCommissionepergliaffarigiuridicirelativialledisceseperglisportsullaneve(CQJ-rMS)dal1974.

allalucedellagiurisprudenzasvizzera,leregoledell’artemedicanelcampodel-latelemedicinapotrebberoesseredefinitesullabasedelledirettive dell’Accademia svizzera delle scienze mediche(aSSM,www.assm.ch),lequaliriguardanoancheapplicazioniparticolaridellamedicina.peresempio,esistonodirettiveconcernentil’eserciziodellamedicinasupersonedetenute,oppurelasterilizzazione,iproble-mieticilegatiallecureintensive,iltrattamentodeipazientiinfindivita,oancora,direttivesullaricercasperimentalesull’essereumano,sultrapiantod’organi,sulladiagnosidellamortenelcontestodeitrapianti.tuttequestedirettivepossonoesse-rescaricatedalsitohttp://www.droitmedical.ch/portail.php?id_cat=11.

parlando di telemedicina, non si possono non considerare anche i vantaggi finanziari;chedelrestosonostatioggettodidiscussioneieri.

Domenicascorsa,mitrovavoinvacanzaintoscanaeunmedicodiMonacodiBavieraconcuiavevodiscussodellatelemedicinainGermania,mihamostratoilnumerodel5settembre2010dellarivistaBILD am SONNTAG.apagina59c’eral’annunciodiunacassamalattiatedesca,chevantapiùdi8,6milionidiassicurati.L’annunciodiceva:

Per voi, siamo presenti e reperibili 24 ore su 24, 7 giorni su 7. È un servizio nuo-vo e gratuito. Medici generici, internisti, ginecologi, dentisti, ortopedici e dermato-logi sono a vostra disposizione per fornirvi telefonicamente consigli e indicazioni in merito a farmaci, terapie, prevenzione e patologie. Il dottore al telefono (Teledoktor) è inoltre a vostra disposizione per un secondo consulto medico.

Senededucecheperquestoassicuratoretedesco,isuoi8,6milionidiassicu-ratielasuaoffertagratuita«Doc around the clock»,l’interesseeivantaggifinan-ziarisianoevidenti.

Conclusioni

1. Certo,latelemedicinaoffresvariatepossibilità,speranzeeaspettative,apattochesiapraticatainconformitàalleregoledell’artemedica.Mapoichél’arte me-dica non può essere codificata,spettaallascienza medicaelaboraretestieticiedirettive.

2. L’aspetto psicologico dellamedicinaadistanza,dalsempliceconsultotelefoni-coall’interventod’estremaurgenza,nondeveesseretrascurato.Èimportanteinformaregliutentieifornitoridiserviziinmeritoalletecnologiedell’informazi-needellacomunicazionenelvastosettoredellamedicina.

3. Nelcontestodellatelemedicina,caratterizzatodauncostantelavorodisqua-dra,laformazione continua degli operatori inambitispecifici(peresempio, inambientemontano,formazionedeicollaboratorideiservizidisoccorsoprivatiestatali,nonchédeiprofessionistidellamontagna,ovveropattugliatori,guidedi

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montagna,istruttoridisportsullaneveeguardianidirifugio)èdiprimariaimpor-tanzaecostituisceunasfidapermanente.

4. Vadasécheil segreto professionale, la sicurezza e la protezione dei dati, non-ché l’obbligo di informazionedapartedelmedico,interminichiari,intellegibiliequantopiùcompletipossibile,debbanoessererispettatiegarantiti.

5. Limitazioni, se non deroghe,all’obbligodiinformazioneimpostoalmedicosonoammesse solo in casi molto particolari, segnatamente in caso d’emergenzaprossima allo stato di necessità.

6. Inassenzadiconsenso informatoprecedenteall’intervento,lagiurisprudenzariconoscealmedicolafacoltàdisollevareilmotivodelconsenso ipotetico del paziente.

7. Il successo e i vantaggi evidenti della telemedicina dipendono in gran partedauncambiamentodimentalità,d’abitudinieconsiderazionidapartesiadeipazientisiadeglioperatorisanitari.L’evoluzionedellasanitàcomportacambia-mentiprofondi.

8. InSvizzera,siadotta,perprincipio,unapproccioliberaleefacoltativo,anzichélaviadellacoercizionegiuridica.Gliinteressatidevonoessereconvinti dell’utili-tàdeicambiamentiderivantidallatelemedicinainsensolato.Sempliciincentivifinanziarinonsonosufficienti.

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waldemaro Flick

Grazie,Mathys.preghereilaprofessoressaDeMatteis.DicevoprimacheènelDNadeglisvizzeriilsensodiautoresponsabilitàeforseancheperquestaragioneglisvizzerihannomenobisognodileggi.

Concludiamolasessionedelmattinoconl’importanteinterventodellaprofesso-ressaDeMatteis..

LaprofessoressaDeMatteisèlaprimavoltachecollaboraconnoi,quindi lediamodavverouncordialeecaldobenvenuto.LaprofessoressaDeMatteisèor-dinariodiistituzionididirittoprivatopressolaFacoltàdiEconomiaeCommerciodell’università degli Studi diGenova,maè qui soprattutto come specialista nelcampo sanitario, avendo pubblicato due importantissime opere tra le tante: “La responsabilità medica. Un sottosistema della responsabilità civile”,editodaCE-DaMnel‘95,e“Responsabilità e servizi sanitari. Modelli e funzioni”,untestomoltoimportante;oltreaunaseriedimonografie:“La responsabilità in ambito sanitario.Tendenze giurisprudenziali”,“Dal danno biologico al danno non patrimoniale”(unodeipuntinodalidelladottrinaattuale),“Dall’atto medico all’attività sanitaria: quali responsabilità?”.

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rESpONSaBILItÀDELMEDICOEtELEMEDICINaaSpEttICIVILI

raFFaella de matteisprofessore ordinario di diritto civile nell’Università degli Studi di Genova

Iltemadelleresponsabilità,connesseall’impiegoditecnichedell’informazioneedellacomunicazioneinambitosanitario,saràdameaffrontatopartendodadueinterrogativisullacuirispostasiinnesteràilfiloconduttorediquestemieriflessionisulle“Responsabilità nell’ambito della telemedicina”.

Intantounapremessaintornoaltitolo,chespiegailperchédell’usodelplura-le “Le responsabilità” al postodella“Responsabilità del medico e telemedicina”chefigurainveceneltitolodellamiarelazione.untalecambiamentononècertocasualemaavvertedelfatto,sulqualesuccessivamentetorneròinmodopiùap-profondito,cheinambitosanitarioaccadesemprepiùdifrequente(èundatocheemergedaunvelocesguardoairepertoridellagiurisprudenza)ditrovarsidifronteapiùsoggettiresponsabili(disolitosolidalmentecorresponsabili)percuiaffiancoalla responsabilitàdelmedicosicollocasolitamentequelladiun’organizzazionecheglimettaadisposizionestrumentieattrezzature.perrimanerenell’ambitodel-latelemedicinaèsufficienteandareall’organizzazionedell’assistenzasanitariadiemergenza198cheprevedeunacentraleoperativa,responsabiledalpuntodivistaorganizzativoesanitario,deisoccorsiconl’individuazionenominativa(24oresu24)diunmedico inpossessodidocumentataesperienzaedoperantenellame-desimaareadell’emergenza.Maandreioltre,perrilevarecome, inun’otticacheguardaal futuro,masupportatadal riscontrodialcunidatinormativi (emergentidalla normativa in tema di commercio elettronico), la telemedicina possa offriresicuroriscontroall’esigenzadiun’organizzazioneamontedell’attivitàsanitariachesorregga il singolomediconell’impiegodi tecnicheedi tutte leattrezzaturene-cessarieperl’erogazionedeiservizisanitariinviatelematica.Siapredunqueunoscenario che sul piano delle responsabilità si presenta estremamente articolatosia con riguardo ai diversi soggetti che possono essere chiamati a rispondere dei servizi erogati con l’ausilio delle TICsiaper la diversa natura delle responsabilitàchepossonofarecapoatalisoggettinell’ipotesiincuiilpazienteabbiasubitoundannoinseguitoalservizioerogato.

198Conildpr.27marzo1992(inG.u.seriegeneralen.76,31marzo1992),“Atto di indirizzo e co-ordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”,istitutivodelservizio118perlesituazionidiemergenza,sisanciscel’ingressodellatelemedicinanelnostroor-dinamento.Inbasealledisposizionicontenuteinquestoattoèstataattivataunacentraleoperativapersituazionidiemergenzachesiavvaledipersonaleinfermieristicoadeguatamenteaddestrato,nonchédicompetenzemedichediappoggioedèoperativaper24orealgiorno.Inparticolarel’art.4,intitolato“Competenze e responsabilità nelle centrali operative”,prevedeche“laresponsabilitàmedico-orga-nizzativadellacentraleoperativasiaattribuitanominativamente,anchearotazione,aunmedico ospe-daliero con qualifica non inferiore ad aiuto corresponsabile,preferibilmenteanestesista,inpossessodidocumentataesperienzaedoperantenellamedesimaareadell’emergenza”.

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InItalialatransizionedaunafaseall’altra−daquellacioèincuilaresponsabi-litàdelmedicosiponevaalcentrodeldibattitoaquellaincuièinvecelarespon-sabilitàdientiestrutture (congiuntamentealla responsabilitàsolidaledimedici)arichiamaremassimaattenzione−siavverteenel linguaggioimpiegato−dalla “responsabilità medica” alla “responsabilità sanitaria” − eneimodellidiresponsabi-litàadottatineldirittoapplicatopercuidaunaresponsabilità professionale,fondatasullacolpadelmedico,siètrascorsiadunaresponsabilità semioggettivachecir-coscriveperlestrutturesanitarie(eperimedicisolidalmenteresponsabili)alimi-tateipotesilapossibilitàdiprovacontraria.afrontedunquediresponsabilità,chevedonocoinvolticomesolidalmenteresponsabilidelmedesimodannostruttureemedici,inesseoperanti,èvenutodelineandosiuntertium genusdiresponsabilità,lacd.responsabilità da contatto sociale che,inquadratainambitocontrattuale,haconsentitodiattrarrealregimedell’art.1218c.c.laresponsabilitàdelmedicodi-pendentepubblicodistrutturasanitaria(pubblicaoprivata),cheprecedentemente(finoal1999)venivainquadratainambitoextracontrattuale.pertalevia,inItalia,ovenonsiconosceperilmedicodipendentepubblicoundiversobinariodigiuri-sdizione,èstatopossibileintrodurreunregimeunitariodidirittocomunealqualevengonoassoggettatistrutturesanitarieemedici,aprescinderedallorostatusdisoggettipubblicioprivati;siaffermaunaresponsabilità “da contatto sociale”199 cheguardaallostatus professionale delmedicocomeadunelemento qualificante il rapportoconilpaziente,cheataleprofessionistasièaffidato,eche,configurando-sicomeresponsabilità,correlataalla violazione di obblighi di protezione,sicollocaall’internodellaclassicabipartizionedellaresponsabilitàcivilecomeresponsabilitàcontrattuale.Mentresiabbandonaperilmedicol’inquadramentoinambitoaquilia-nocherinviandoallaresponsabilitàdel“passante”odel“chiunque”malsiconfàallaresponsabilitàdiunprofessionista.Masulpuntotorneremoquandoindividue-remolanaturadelleresponsabilitànell’ambitodellatelemedicina

riandandoagliinterrogativisolopreannunciati,ilprimodiessivertesulla:– individuazione del campo d’indagineequindidei settori interessati dalla teleme-

dicina. Ciòpresupponechesidebbarisaliredall’analisideglielementicaratte-rizzantiilrapporto,cheintalicasisiinstauratraprofessionista/enteepaziente,adunadefinizioneconvenzionalmenteaccreditataditelemedicina.

– Il secondo interrogativo vertesulla natura dell’atto sanitario reso a distanza,edinparticolaresualcunitratticheparrebberomancarenell’attosanitarioresoattraversoletICechediversamente,siritiene,debbanoconnotarelarelazionemedico-paziente:ecioè,daunlato,la compresenza fisica dimedicoepazientealmomentodisvolgimentodellaprestazionesanitaria;dall’altro, la personali-tà della prestazione medicainquantonell’ambitodellatelemedicinaaccadedi

199“responsabilitàdacontattosociale”èlaformulaconiataingiurisprudenzaperattrarrealregimedell’inadempimentolaresponsabilitàdelmedico-dipendentedaCass.22.1.1999,n.589,inCorriere giu-ridico,1999,446concommentodia. di maJo L’obbligazione senza prestazione approda in Cassazione; edinDannoeresponsabilità,1999,294,concommentodiV. carBone, La responsabilità del medico ospedaliero come responsabilità da contatto.Daquellapronunciaadoggisièdelineatounorientamen-to,chenonconoscevocidissonantialsuointerno,favorevoleallariconducibilitàdellaresponsabilitàdelmedicodipendenteal regimedicuiall’art.1218c.c. (aconferma,v.Cass.26.1.2010,n.1538 inDeJure, Giuffrè;Cass.s.u.11.1.2008,n.577,inNGCC,612;Cass.13aprile2007,n.8826,inNGCC, 2007,1428ss.).

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soventechealmedico,alqualesièaffidatooèstatoaffidatoilpaziente(salvoicasieccezionaliditeleconsultoarichiestadellostessopaziente),subentriunmedico-terzocompletamenteestraneoalpaziente.Èinutileavvertiredelfattochenellarispostaaquestidueinterrogativisiintrecci-

nopercorsicomuniincuileproblematicheelequestionispessosiinterfaccerannotrovandounasoluzionecomunechepotràsoddisfare ledifferentiangolazionidianalisi.

Ildatocomunedipartenzaèrappresentatodall’interrogativosu cosa èlatele-medicinaequali sonoi settoriincuiessatrovaapplicazione.Dallediversedefini-zioni,oramaiaccreditatesiaindocumentidifontecomunitaria200siaindocumentinormatividifontenazionale201,emergecomemanchiunadefinizionecondivisaditelemedicina,mentrevisiaunadecisaconvergenzanellaindicazionediquellichesonoitratti qualificanti del rapportochesiinstauranell’ambitodellatelemedicinatraoperatoresanitarioepaziente.Sesottoilprofilodelladefinizionedelrapportosonostatiindividuaticomesuoielementicaratterizzanti:1)la non contestuale presenza di operatore sanitario e paziente nel medesimo luogoequindil’instaurarsitralorodiuna relazione a distanza;2) ilricorsoalletIC (Tecnologie dell’informazione e del-la comunicazione)chesupplisconoatalesituazionedidistanzatramedico/pazien-te;sottoilprofiloinvecediunadefinizioneditelemedicinasipassadaunasuarap-presentazionecome“forma di pratica medica”, adottata dal legislatorefrancese,adun’altraincuiessasidelineacomemera modalità di erogazione dei servizi di assistenza sanitaria,(cosìnell’ambitodellaComunicazionedellaCommissioneeu-ropea).Sefareriferimentoaduna forma di pratica medica,nellaqualeletecnologieinformatichesupplisconoalladistanzacheseparailmedicodalpaziente,significaprospettareunasuapossibileevoluzioneinunasuperspecializzazionemedicachepotràrichiederelaformazionedipersonalequalificatosottoilprofiloprofessiona-le;diversamentedefinirelatelemedicinacomeuna mera modalità di erogazione dei servizi significaadottareuna letturaapparentemente riduttiva in quanto, nelconferirlerilievoesclusivamentesulpianoamministrativoinrelazioneadunadelle

200alivellocomunitariov.laComunicazionedellaCommissioneEuropeaalparlamentoEuropeo,intitolata«La Telemedicina a beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società»(del4novembre2008,52008DC0689),ovelatelemedicinavienedefinitacome:“la prestazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso alle TIC (Tecnologie dell’informazione e della comunicazione) in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. Essa comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico grazie a testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti”.

201alivellodilegislazionenazionalev.ilrecenteinterventodellegislatorefrancesechenelCodicedellaSanitàpubblicaall’articoloL6316-1hadefinitolatelemedicinacome«una forma di pratica me-dica a distanza che ricorre alle tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Essa mette in rela-zione, tra di loro o con un paziente, uno o più professionisti sanitari, tra i quali figura necessariamente, un professionista medico e, in caso contrario, altri professionisti che offrono le loro cure al paziente.Essa permette di eseguire una diagnosi, di assicurare ad un paziente a rischio un follow-up a scopo pre-ventivo o post-terapeutico, di richiedere un parere specialistico, di preparare una decisione terapeutica, di prescrivere dei prodotti, di prescrivere o di eseguire delle prestazioni o degli interventi, o di effettuare un controllo dello stato dei pazienti.La definizione degli interventi di Telemedicina e la condizione della loro creazione e dell’impegno finan-ziario sono fissate con decreto, tenendo conto delle carenze dell’offerta di cure a causa dell’insularità e dell’isolamento geografico.»

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diversemodalitàdierogazionedeiservizisanitari(………….),parrebbeescludersiapriorichel’impiegodelletICpossainqualchemodoinfluirenell’esercizio della pratica medica richiedendo quanto meno percorsi procedurali adhoc.

Nellaletturadellegislatorefranceseovelatelemedicinavienevalorizzatacomebranca della medicinadestinataadacquisireautonomia,ritagliandosiunospaziooperativo entro cui inquadrare le diverse specializzazioni, parrebbe cogliersi unindicazionedimassimacautelanelsuoimpiegocheintendeaffidare alla sua possi-bile evoluzione come scienza medica applicata la definizione degli standard, delle regole procedurali che ne possano assicurare la sicurezza nel suo svolgimento;nella letturacomunitariaove la telemedicinavienevista comemera modalità di erogazione dei servizi sanitari,parrebbediversamentecogliersiunatteggiamentoesattamentecontrario:unatteggiamentocioèdimassimaaperturavoltoapromuo-verne lasuaespansione inunaprospettivaeuropea− inquanto funzionaleallapromozionediprestazionitransfrontalieredicuresanitarie−,inunaprospettivado-mesticainquantoutileinun’otticadigestioneeconomicaedefficientedellerisorsefinanziaredapartedeisistemisanitaridegliStatimembri202.

Inunalettura,cheintendautilizzaregliinputprovenientidallediverseprospet-tazioniaccreditatenellaricercadiunadefinizione,latelemedicinapotrebberappre-sentarsicomeunaprocedura medica, diagnostica e/o terapeuticachesiavvaleditecniche informatiche e di comunicazione onde consentire la cura di un paziente a distanza o più in generale di fornire servizi sanitari a distanza203.pertalevia,nelporrel’accentopiùsulla“procedura medica”chesulla“pratica medica”simantienefermal’ideachelascienza medica applicataabbia,aprescinderedallemodalitàe/oproceduredaseguirenelsuoesercizio,un codice unico di regole comporta-mentali, etiche ma soprattutto tecniche condivise a livello internazionale che rinvia-no a protocolli scientifici/linee guida da definirsi in base alla specialità;econciòsiconfermailriferimentoadunostandard unitario di diligenza e di perizia che,purnell’elasticitàchenecessariamentecontraddistingueiconcettiindeterminaticomeèquellodelladiligenzaprofessionale(exart.1176,2°comma,c.c.),mantieneunavalenzaunitariastantel’oggettivitàdelparametrodiriferimento:nonpotendosicer-tointrodurreavalutazionidifferenziateasecondacheladiagnosi,l’approcciotera-peuticosianostatidefinitinell’ambitodiunteleconsultoovveroinprossimitàallettodiunpaziente.unostandarddunqueoggettivoche,nelprescinderedalleconcretecapacitàdelsoggettoedallesituazionicontingenti influentisullecondizionisog-gettivedell’operatore,siimponenellaelasticità204delparametrodiriferimentoche

202L’impiegodellatelemedicinasirivelautileperottimizzarelagestionedeipazientiaffettidamalat-tiecroniche(periqualiicostidiospedalizzazionesonoelevatiafrontedimereesigenzedimonitoraggioallequali èpossibile supplire conadeguate tecnichedi comunicazione)ovveromigliorare l’accessoall’assistenzamedicainzoneincui,perlanaturadelterritoriooperlamancanzadipersonalequalifica-to,nonèpossibilegarantireagliutentiildirittoall’accessodicuredibuonaqualità.

203Inrealtàfinoadoggileapplicazionidellatelemedicinasonostatevalorizzate,piùchenellage-stionedeisistemisanitari,insituazionidiemergenza(perl’isolamentodelluogooperl’urgenzadell’in-tervento)ovveronell’ambitodelladiagnosticaclinicaperavereunasecond opinionmedica,supportatadadatiacquisiti,chevengonoinviatiadunmedicoremotochelianalizzaelireferta;ovveronell’ambitodellaformazioneprofessionalesfruttandoletecnichetelemedichechedifattofavorisconoancheappli-cazionidiformazionedistanza,nellequaliilmedicoremotopuòspecializzareimedicichechiedonounasecond opinionsuuncasoclinicoattraversotecnichedie-learning.

204Intaledirezione,pertutte,v.Cass.13.4.2007,n.8826inNGCC,2007,I,1428,spec.1433.

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esigeunsuoadeguamento:i)alla qualifica professionaledelmedicoinrelazioneaidiversigradidispecializzazione,propridellospecificosettoreprofessionale,ii)alla disponibilità o meno di strumenti tecnici,iii)alla criticità della situazione,incuiilmedicositrovaadintervenire,peresserericonducibilesiaafattoriambientalisiaall’urgenza impostadallecondizionidisalutedelpaziente.

Inquadrata la telemedicina come procedura e quindi posto l’accento sull’esi-genzadiuneventualeregolamentazione dell’aspetto procedimentale dell’esercizio di tale attività, che sia in linea con gli standard di sicurezza richiesti per i servizi destinati alla cura della salute dei pazienti,misembraopportuno−alfinediclas-sificare le diverse tipologie di attività sanitarie inquadrabili sotto l’ombrello dellatelemedicina−partiredaitrattiqualificantiilrapportoallabasedell’attivitàsanitariasvoltaintaleambito.

all’internodellatelemedicina,inbaseadunaclassificazionechenonhacertopretesedi completezza,mi sembrasipossano individuare trediversecategorieentrocuicollocarelediverseattivitàabitualmenteinessaricondotte:

i)unaprimacategoriaconcernel’attività di consulenza sanitaria offerta on-line dapartedisitispecializzatigestitidaprovider,normalmentecollegaticonSocietàscientifiche(altroveinquadraticomeStudimedicivirtuali).Qualorataleattivitàdiconsulenza,omegliodiinformazione/trasmissionenotizie,vengaoffertaprescin-dendodaunostudioclinicodellasituazionedelpazienteequindidallavalutazionedidatioggettivi,chepossonosupplireallamancanzadirapportoconilpaziente,misembrachesiesulidall’attivitàmedicaperrientrareinvecenell’ambitodiunameraattivitàdiinformazionerichiamandosulpianodelleresponsabilitàaltrequestioniealtriproblemi,adoggiancoraapertiquantomenoneldibattitochecaratterizzalaculturagiuridicaitaliana.

ii) unasecondacategoria,estremamenteeterogenea,inquantoalsuointernocomprendediversitipologie di atti sanitarichevannodallatelepatologiaaltelecon-sultoaltelemonitoraggio(ii).talecategoriapuòessereindividuatadauncontattotramedico e paziente che è certamente “virtuale”ma nel contempo è anche esolitamente“qualificato”dallapresenzadiunoperatoresanitario,medicoocomun-que tecnicospecializzato; inquanto losvolgersidella relazionemedico/pazientenormalmenterichiedelapresenzaaffiancoalpazientediunoperatorequalificatoingradononsoloditrasferireleimmaginieidatianamnesticidelpazientemaanchedi introdurre ilmedico “adistanza”allastoriaclinicadellostesso. In taleambitorientranocertamente:

• laTelepatologia:brancadella telemedicinacheprevede il trasferimentodiimmaginidigitalimacroscopicheemicroscopicheascopodiagnosticooedu-cativomediantelatecnologiainformatica.

• laTeleradiologia;• laTelecardiologia;• laTeledermatologia;• laTeleriabilitazione:erogazionediserviziriabilitativiattraversoleretiditele-

comunicazioneedinternet;• laTeleassistenza ed il telemonitoraggio;• ilTeleconsulto,ancheseintalcasoilventagliodiipotesiprospettabilivanno

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dalla teleconsulenzarichiestadalmedicodifiduciadelpaziente,alla tele-consulenzarichiestadalmedicodellastrutturasanitaria,convenzionataconospedaliadaltaspecializzazione,allateleconsulenzadirettamenterichiestadalpaziente. In taleultima ipotesi, in cuimanca il contattocd.qualificatodallapresenzadiunoperatoresanitario,spetteràalmedicovalutareselaconoscenzadelcaso(cosìcomeacquisitaattraversoidatifornitidalpazien-te)gliconsentediesprimere,secondodiligenzaeperizia,unadiagnosieduneventualeapproccioterapeuticoovveropreferiscafermarsiadunameraattivitàinformativa.

iii) unaterzacategoriachealsuointernovedeattisanitariche−puromologabiliaiprecedentisianeicontenutisianellecaratteristichedel rapporto tramedicoepaziente−divergonodaiprecedentiperlacriticità della situazione,incuisitrovailmedicoadoperareoperviadeifattoriambientaliodellostatodisalutedelpazien-te,eperlaqualesirichiedonointerventi cd. di medicina di urgenza.Intalicasisiprofilauno“statodinecessità”chefungedascriminanteafrontediunacondottamedicacheincondizioninormaliavrebbeseguitouniter diversonelrispettodelleregolediprudenza.

Inquestaesemplificazionedell’attivitàriconducibilesottol’ombrellodellatele-medicina emerge come di regola nell’atto sanitario reso a distanza solitamentesiarichiestalapresenza, afiancodelpazientediunoperatoresanitario(chesiamedicootecnicospecializzato),cometraitd’uniontramedicoepaziente,anchesetalepresenzanonpossaessereassuntaatrattoqualificantedell’attosanitario.atitolodiesempioèsufficientepensareallaconsulenzadiunsuperspecialistanelladiagnosticaper immaginichebenpuòsvolgersiprescindendodall’esameclinicodelpaziente:sitratteràdunquedivalutare,casopercaso,senzapreclusioniaprio-ristiche,perrimettereallacompetenzaeall’autonomiadelsingolomedicolavaluta-zioneinordineallapossibilitàdifarericorsoallatICperl’erogazionediunserviziooprestazione.Certamente potrà ipotizzarsi un’eventuale responsabilità del medico che− a fronte della possibilità di intervenire direttamente garantendo al paziente un esame clinico − decida invece di avvalersi della telemedicina in violazione degli standard di perizia e diligenza che avrebbero suggerito−in rapporto alla situazione ed ai mezzi a disposizione−un intervento di persona205.

un tale rilievo introducealsecondo interrogativovertentesullanaturadell’attosanitarioedinparticolare,nellasuasecondaarticolazione,sulcaratteredellaper-sonalità della prestazionecomecaratterecaratterizzantesulpianotipologico-legaleilcontrattod’operaintellettuale:carattereche,invece,difetterebbenellaprestazioneresadaunsanitarionell’ambitodellatelemedicinainquantosoggettosconosciutoalpaziente,conilqualelostessoinstauraunarelazionemeramentevirtualegrazieallamessaincontattoconessodapartedelmedicodifiduciadelpaziente.

205 V. quanto emerge dalla Comunicazione della Commissione europea del 4 novembre 2008(52008DC0689)ove,purriconoscendolacompetenzadegliStatimembrinelladefinizionedi“attosani-tario”aifinidell’impiegoditIC,siauspicacheglistessisiadeguinoall’indicazioneinessaemergenteinrelazioneall’opportunitàche“l’attosanitarionell’ambitodellatelemedicina”soddisfi–comerequisitominimomanecessario–lostessolivellodirequisitideiserviziequivalenti(nonditelemedicina)nellapredisposizionedituttelegaranzieall’uoponecessarie.

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Inrealtàunasimileasserzione,relativaalveniremenodelrequisitodellaper-sonalità della prestazionenella relazione tramedico e paziente instaurata sullabasedelletIFsifondasuunfalso presupposto e su una concezione anacronistica dell’organizzazione del lavoro in ambito sanitario:ilfalsopresuppostodàperscon-tatocheilcontratto d’opera intellettuale siasemprefonteconvenzionaledeirappor-tiadistanzatramedicoepaziente;la seconda sifonda sull’ideacheilrapportotramedicorichiedenteemedicorichiestosiinquadrinell’ambitodiuna“sostituzione” esecutiva(aisensidell’art.1228c.c.)piuttostochediuna“cooperazione in senso orizzontale”; eciònel rispetto del principio della personalità della prestazione pro-fessionale che ammette, inseguendo la logica imposta dall’art. 1228, sostituzioni “esecutive”che lascianoestraneo ilsostitutoalvincoloobbligatoriodelquale ri-spondeilmedicoincontattoconilpaziente.

Il primo falso presupposto: il contratto d’opera intellettuale come fonte del rap-porto a distanza tra medico-paziente.

Mi sembradi poter sostenere, anche seancoramancano riscontri sul pianooperativo, che i servizi sanitari, resi attraverso letIC, debbanonella generalitàdeicasi,inquadrarsinell’ambitodiunarelazionetrilatereincuiilcontattoinizialeavvienetramedico/strutturarichiedenteemedico/strutturarichiestaedilpazientesipongacometerzo/beneficiariodelservizio.ragionpercui,salvoicasiditele-consulto in cui l’iniziativa dellasecond opinion parte dal paziente il quale avviadirettamenteilcontattoconilmedico,neirestanticasi(chevannodallatelepato-logiaalla teleradiologiaefinanchealla teleassistenzadomiciliare) ilpazientesirivolgeadunastrutturasanitariacheasuavoltatramitetecnicheinformatichesiavvalediconsulenzeesterneovvero,provvede,neicasidiassistenzadomiciliare,almonitoraggiodisituazionicritiche(inchiavedicooperazioneinsensoorizzontaleperlaqualeènecessarioilricorsoalletIC).Incasodiconsulenzeesterne,èpos-sibileipotizzare,cheiservizisanitarivenganoerogatisullabasediConvenzionioaccordi/Quadrotraenti(aziendesanitarie/entidiricerca),cheneregolamentanol’erogazionenel rispettodeglistandarddisicurezza,ed ilsingolo rapportopotràessereinquadratonell’ambitodiuncontratto atipico avente per oggetto servizi sa-nitari a fronte del quale il paziente è un terzo beneficiario della prestazione resa con l’ausilio delle TIC.

afavorediunasimilericostruzionedellerelazioni,chesiinstauranonell’am-bitodellatelemedicina,depongonoalcunidatiemergentidallaletturacongiuntadeld.lgs.d.lgs9aprile2003,n.70sulcommercioelettronico206edeld.lgs.23novembre2000,n.427chevaadintegrarelanormativasulcommercioelettro-nico(inquantodecretocontenenteladisciplinadellaproceduradiinformazionenel settore delle normee regolamentazioni tecniche e delle regole relative ai

206 Intale leggeall’art.1si leggenelladefinizionediserviziocheessoè“qualsiasi servizio della società dell’informazione, vale a dire qualsiasi servizio prestato normalmente dietro retribuzione, a di-stanza, per via elettronica e a richiesta individuale di un destinatario di servizi”conl’ulterioreprecisa-zionecheaifinidellapresentedefinizionesiintende:“servizio a distanza un servizio fornito senza la presenza simultanea delle parti”per“servizio per via elettronica un servizio inviato all’origine e ricevuto a destinazione mediante attrezzature elettroniche di trattamento, compresa la compressione digitale e di memorizzazione di dati e che è interamente trasmesso, inoltrato e ricevuto mediante fili, radio, mezzi ottici od altri mezzi elettromagnetici”;per“servizio a richiesta individuale di un destinatario di servizi un servizio fornito mediante trasmissione di dati su richiesta individuale”.

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servizidellasocietàdell’informazione)207.Nell’ambitoditalenormativa,applica-bileaiservizisanitari,il“rapportoadistanza”,checontraddistingueirapportichesi instauranoperviatelematica,vedecomeparti,daun lato, ilcd.“prestatore stabilito”dall’altroun“destinatario del servizio”:il“prestatore stabilito”,definitodall’art.1comesoggettoche«esercitaeffettivamenteun’attivitàeconomicame-dianteunastabileorganizzazioneperuntempoindeterminato»;il“destinatario del servizio” definito come soggetto che anche «a scopi professionali e non, utilizza un servizio della società dell’informazione, in particolare per ricercare o rendere accessibili informazioni»208.Daciòsievincecomenei rapportiadi-stanza aventi ad oggetto servizi sanitari il fornitore del servizio deve fruire diun’organizzazionestabile di cui si avvale per esercitare attività economica209, el’utente del serviziopuòesseresiaunpazientesiaunprofessionista.Deponenelsensodiunaricostruzioneditalicontrattinell’ambitodiaccordi/Quadroil rinvio(contenutonell’art.1,2°comma, lett.m)deld.lgs.23novembre2000,n.427(disciplinasullaqualesiinnestalanormativasulcommercioelettronico), alle cd regole tecniche o procedurali inseriteneicd.«accordi facoltativi dei quali l’Am-ministrazione è parte contraente eche,nell’interessegeneralemiranoalrispettodi specifiche tecniche o di altri requisiti o di regole relative ai servizi……»210

207L’applicabilitàdellanormativasulcommercioelettronicoancheaiserviziditelemedicinaemergedald.lgs.23novembre2000(chemodificalal.23novembre2000,n.427,introducendomodificheedintegrazionialla legge21giugno1986,n.317,concernente laproceduradi informazionenelsettoredellenormeeregolamentazionitecnicheedelleregolerelativeaiservizidellasocietàdell’informazione,inattuazionedelledirettive98/34/CEe98/48/CEGun.19del24-1-2001)cuirinvialanormativasulcommercioelettroniconelladefinizionedeiservizirientrantinelsuoambitoapplicativo.

208art.1deld.lgs9aprile2003,n.70,lett.d)ede).209V.l’art.3(Mercatointerno)deld.lgs.9aprile2003,n.70,ovesilegge:“1.Iservizidellasocietà

dell’informazionefornitidaunprestatorestabilitosul territorio italianosiconformanoalledisposizioninazionali applicabili nell’ambito regolamentatoeallenormedel presentedecreto. 2. Ledisposizionirelativeall’ambitoregolamentatodicuiall’articolo2,comma1,letterah),nonpossonolimitarelaliberacircolazionedeiservizidellasocietàdell’informazioneprovenientidaunprestatorestabilitoinunaltroStatomembro.3.allecontroversiecheriguardanoilprestatorestabilitosiapplicanoledisposizionidelregolamentoCEn,44/2001delConsiglio,del22dicembre2000,concernentelacompetenzagiurisdi-zionale,ilriconoscimentoel’esecuzionedelledecisioniinmateriacivileecommerciale”.

210L’art.1allal. m)deld.lgs.23novembre2000,n.427precisacheperregolatecnicadebbain-tendersi“unaspecificatecnicaoaltrorequisitoounaregolarelativaaiservizi,compreseledisposizioni,ancheamministrative,cheadessesiapplicano, lacuiosservanzaèobbligatoriaper lacommercia-lizzazione,laprestazionediservizi,lostabilimentodiunprestatorediserviziol’utilizzodeglistessiintuttoilterritorionazionaleoinunaparteimportantediesso.Costituiscono,inoltre,regoletecnicheledisposizioni legislative,regolamentariedamministrative,chevietanolafabbricazione, l’importazione,lacommercializzazioneo l’utilizzodiunprodottooppure laprestazioneo l’utilizzodiunservizioo lostabilimentocomefornitorediservizi,adeccezionediquelleindicateall’articolo9-ter.”adintegrazioneecompletezzasi riporta il testodell’art.1sempreconcernente ladefinizioneed individuazionedelleregoletecnichediriferimento,aggiungendoaquelleindividuateneltestodelleConvenzionitraammi-nistrazioni,anche:1)ledisposizionilegislative,regolamentarioamministrativechefannoriferimentodirettoovveroindiretto,attraversocodiciprofessionaliodibuonaprassi,aspecifichetecnicheoadaltirequisitioaregolerelativeaiservizielacuiosservanzaconferisceunapresunzionediconformitàalleprescrizionifissatedallesuddettedisposizionilegislative,regolamentarioamministrative;3)lespeci-fichetecnicheoaltrirequisitioleregolerelativeaiserviziconnessiconmisuredicaratterefiscaleofi-nanziariocheinfluenzanoilconsumodiprodottiodiservizi,promuovendol’osservanzaditalispecifichetecnicheoaltrirequisitioregolerelativeaiservizi;sonoescluselespecifichetecnicheoaltrirequisitioleregolerelativeaiserviziconnessiconmisuredisicurezzasociale”.

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comeregolechevalgonoaregolamentarel’erogazionedelservizionell’ambitodelcommercioelettronico.

L’idea,quindi,cheiserviziditelemedicinasiinseriscanonell’ambitodiaccordi-QuadrooConvenzioni,che intervengono traaziendeospedaliere/Entidi ricercaeprofessionisti,eche i singoli contratti diesecuzionedellaConvenzioneveda-no ilpaziente−noncomecontraentemacomemerobeneficiario−consentediconsideraresuperatoilproblemainizialmentepostorelativamenteallapersonalitàdellaprestazionechecontraddistingueilcontrattod’operaintellettuale.Vistocheilcontratto−cheintervienetrapazienteestrutturasanitaria,ocomunquetraduesoggetti,erogatoridiservizisanitari,afavoredelpaziente/utente−appartiene,ora-mai,perconsolidatoorientamentogiurisprudenziale,alnoverodeicontrattiatipicie,stantelacomplessitàevarietàdelleprestazionichenesonooggetto,siritienecheessonondebbapiùricondursitout courtalladisciplinadelcontrattod’operaintellettuale211.

Laconcezioneanacronisticadell’organizzazionedellavoronell’ambitodistrut-turecomplesse orienta verso una“sostituzione”esecutiva(aisensidell’art.1228c.c.)oversounagerarchizzazionedelrapporto−all’insegnadellostrettolegamechesiritienesussisteretra personalità della prestazione e collaborazione in ambito sanitario − piuttostocheversouna“cooperazione in senso orizzontale”.

Sisacheall’internodiunaorganizzazionecomplessal’attualetendenzanelladistribuzionedeicompitiedellefunzionisiaquelladidecentrare,sfruttando,attra-versoformedicooperazione,unapossibileinterazionedicompetenzecheaffidal’unitarietàdell’azione,piùcheallalogicadeicontrolli,alineeprogrammatichediorganizzazioneedindirizzo.Ilfenomenodella“cooperazione”inambitosanitario,cheuntempovenivastudiatoesclusivamentenellasuaproiezioneall’internodellavoroinéquipe,èvenutoespandendosifinoapervaderelastessaorganizzazionedellavoroall’internodellestrutture:inciòfacendoemergerelacapacitàespansivaditalefenomenoche,confrontandosiconl’obiettivodioffrireuna“migliorcura”perlasalutedelpaziente,sièesteso,oltreleipotesidiinterventisulpazienterichie-dentiunacontestualitàdiazionieunaintegrazionedicompetenze,finoadessereriferibileaqualsiasiformadicooperazione,incuisirealizzaunconfrontofraespe-rienzeecompetenzediverse,aprescinderedalcaratterecontestuale,nellospazioeneltempo,deidiversiapportiprestatidaisingolimedici.Inquestaampiaaccezio-nedelfenomenoèpossibileravvisarearticolazionidiversedellacooperazionein

211perlaqualificazionedelcontrattodiassistenzasanitariainterminidicontrattoatipicodiassisten-zasanitaria,cfr.Cass.14luglio2004,n.13066;Cass.8maggio2001,n.6386;Cass.s.u.11gennaio2008,n.577traigiudicidimerito,v.trib.Verona,15ottobre1990;trib.Monza,7giugno1995; preturaditolmezzo,21aprile1998; trib.Genova,3aprile2000;inpassatoilcontrattointercorrentetrastrutturasanitaria(pubblica)epaziente,venivaprevalentementequalificatocomecontrattod’operaprofessio-nale(cfr.Cass.21dicembre1978,n.6141,inGiur. it., 1979,I,1,953,immediatamenteconfermatadaCass.24marzo1979,n.1716,inGiur.it., 1981,I,297oveèdatoleggereche«l’accettazionedelpazien-tenell’ospedaleaifinidelricoverooppurediunavisitaambulatoriale»nell’ambitodella«conclusionediuncontrattod’operaprofessionale» (di recenteancheCass.22.1.1999,n.598;Cass.28.5.2004.n.10297;Cass.19.4.2006,n.9085, in.Giuffrè, Jure.it).Ma,v. igiudicidi legittimitàcherecentemente,conordinanzaemessainsedediregolamentodicompetenza(exart.380-bisc.p.c.),hannoauspicatouninterventodelleSezioniuniteperdefinirelaquestionesullanatura,contrattualeomeno,delrapportointercorrentetrastrutturasanitariaeutentedeiservizisanitari(Cass.,ord.,2.4.2009,n.8093,inDanno e Responsabilità,2010,56,conilcommentodia. m. BenedettieF. Bartolini).

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ambitosanitariochevannodallepiùelementariformeespressenell’attivitàdicon-sulenzaaquelledimaggiorecomplessitàchesirealizzanooinunacontestualitàd’azionecheraccogliecompetenzediversealserviziodiunmedesimogruppoperilcompimentodideterminatiinterventi(lacd.equipechirurgica)ovveroinun’attivitàche,essendofrazionataneltempoenellospazio,sipresentainunasuccessionediattidicurache,direttiallavalutazione/diagnosi/curadiunmedesimocaso,esi-gonoamonteun’azioneunitariadicoordinamento(es.attivitàsvoltaall’internodiunastrutturasanitaria)..Ilfineperseguitoècomunquesemprequellodisfruttareivantaggidiun’azionecomune,incuiconvergonocompetenzediverseeinteragi-sconosoggettidiversi,indirezionedelperseguimentodell’obiettivodimigliorecuraperlasalutedelpaziente.all’insegnaditaleobiettivo,cherappresentailfattoredicoesioneintornoalqualeèpossibileaggregarelediverseformedicooperazionemultidisciplinare inambitosanitario,sidelinea l’esigenzadiadottareunachiavediletturaunitariadelfenomeno212abbandonandolaprecedenteimpostazionecheperanalizzareilfenomenodellacooperazioneinambitosanitarioassumevacomeesclusivoparadigmadiriferimentoillavorosvolto nell’ambito di un’équipe213 ovvero quello della sostituzione tramite ausiliario che riflette la responsabilità sul soggetto sostituito.Inquestalatacomprensionedelfenomenosidelineanoformedicoope-razioneinsensoorizzontaletramedicicheoperanosuunpianoparitarioeche,inpienaautonomia,perseguonoilmedesimoobiettivodicuradelpazientesfruttandolaconfluenzadeidiversiapportiinun’azioneunitaria;eformedicooperazionechesisviluppanoinsensoverticalericonoscendoinuncomponentedelgruppo(ilcd.capo-équipe)unaposizionedidirezioneecoordinamentodell’attivitàchesisvolgeall’internodiessa.Si trattadi formedicooperazionechesolitamentecoesistonoaprendoadinamichediinterazionefraicomponentidelgruppo,chesisviluppanosiainsensoverticalesiainsensoorizzontale,conregoledidisciplinacheinevi-tabilmentedebbonoconfrontarsitraloro:neèconfermailpercorsocompiutodallegislatoresanitarioche,conriguardoallasuddivisionedeicompitiedellefunzio-niall’internodellestrutture,haprocedutocon il riconoscimentodelleautonomieprofessionaliinchiavedicooperazioneorizzontale,manelcontempohaintrodot-to forme di cooperazione verticale assegnando al dirigente di struttura funzioni

212Sultemadellacooperazioneinambitosanitarioconspecificoriferimentoalversantedellere-sponsabilitàcivili,v.r. de matteis,Responsabilità e servizi sanitari. Modelli e funzioni, inTrattato di diritto commerciale e diritto pubblico dell’economia,direttodaF.Galgano,padova,2007,spec.392ss.;perunsignificativoriscontroinambitogiurisprudenzialedell’esigenzadiunavisioneunitariadelfeno-menodellacooperazionesirinviaaquantosileggeinCass.pen.,sez.IV,2.3.2004,n.24036inCdrom utet: «Intemadicolpaprofessionale,nelcasodi“équipe”chirurgicae,più in generale, in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, sia pure non svolta contestualmente,ognisanitario,oltrealrispettodeicanonididiligenzaeprudenzaconnessiallespecifichemansionisvolte,ètenutoadosservaregliobblighiadognunoderivantidallaconvergenzaditutteleattivitàversoilfinecomuneedunico».

213La tendenzaadassimilare l’attivitàdiunadivisioneospedalieraal lavorodiéquipeèemersachiaramentesia indottrina(a. Farneti, La responsabilità civile del primario, inLa responsabilità me-dica in ambito civile. Attualità e prospettive, cit.,59ss.;F. amBrosetti, m. Piccinelli, r. Piccinelli, La responsabilità nel lavoro medico d’équipe. Profili penali e civili,cit.,27)siaingiurisprudenza:seppure,in quest’ultimo contesto, in direzione di una valorizzazione dell’organizzazione del lavoro in chiavegerarchicanelriferimentoafattiche,perlalorocollocazionecronologica,consentivanoilrichiamoallaprecedentenormativa(anted.lgs.n.229del1999).

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dicontrolloedi indirizzosull’organizzazioneesullaprogrammazionedell’attivitàsanitaria all’interno della struttura. In ciò innovando all’impostazione privilegiatadalprecedentelegislatoresanitariochefacevalevaaifinidell’organizzazionedellavoroinambitosanitariosuunaconcezionegerarchicasullaqualesibasavalasuddivisionedeicompiti.

Datalecambiamentonascel’istanzadiunadeguamentodelleregole,sucuisièsemprefondatalacooperazioneinsensoverticale,aquellechesonoleesigenzesotteseall’affermazionedellacooperazioneinsensoorizzontaleche,nell’accogli-mentodelprincipiodiaffidamento,contengonoun implicitoriconoscimentodelleautonomieindividualiedellecompetenze.Ilprincipiodiaffidamentonascenell’am-bitodiunacooperazionechesviluppainsensoorizzontaleesidelineanelricono-scimentodellecompetenzeedelleautonomieindividualirispondendoadunabenprecisaesigenza:quellacioèdinonlimitare,inciascuncomponentedelgruppodilavoro,lalibertàdipotersiconcentrarenell’esecuzionedeiproprispecificicompiti214epotereinvececonfidaresulcorrettoadempimentodeidoverididiligenzaeperiziadapartedeglialtricomponentiilgruppo215.Esso,affermatosiinambitotedesconelsettoredeltrafficogiuridico216,èstatoacquisitoperoperadelladottrinanelnostroambiente217oveèstatorecepitodallagiurisprudenzaprevalentementenelsettore

214Dapartedelladottrinache inItaliahacontribuitoall’affermarsiealdiffondersidelprincipiodiaffidamento(g. marinucci eg. marruBini, Profili penalistici del lavoro medico-chirurgico in équipe, cit., 220-221),vienepostol’accentosulfattoche«…ognipartecipantealgruppodeverisponderesolodelcorrettoadempimentodeidoverididiligenzaediperiziainerentiaicompiticheglisonoaffidati,poichésoloaquestomodociascun membro del gruppo è lasciato libero,nell’interessedelpaziente,diadem-piereinmodoqualificatoeresponsabileallepropriemansioni».

215Nell’attualeconfigurazionedelprincipiodiaffidamentocomeaffidamento«fondato»,vienepostol’accentosuunaaspettativa di diligenzachedevetrovaresupportonell’ordinamentogiuridicoinnormeche attribuiscono determinati doveri ai soggetti che interagiscono con chi nutre tale aspettativa (m. mantoVani, Il principio di affidamento nella teoria del reato colposo, cit. 156).

216alladottrinatedescasidevelaformulazionedel“principiodiaffidamento”,mentreallagiurispru-denzatedescasideveilsuoprimoimpiegonelsettoredegliincidentistradalioveseneèfattaapplica-zioneinrelazioneaduncasoincuisieraprospettatoilquesitoinordinealcomportamentochedeveesseretenutodachihaildirittodiprecedenzainprossimitàdiunincrocio;intaleoccasioneigiudicidovendodecideresepotesseroprospettarsigliestremidiuncooperazionecolposanellacondottadichi,avendolaprecedenza,nonhamoderatolavelocitàdell’autovetturainprossimitàdiunincrocioondeprevenirel’eventualecomportamentoscorrettodialtriutentidellastrada,sisonoappellatialprincipiodiaffidamentoperdeciderelacontroversiaedhannoasseritochechisitrovaallaguidadiunautovetturadevepoterconfidaresulladiligenzaecorrettaosservanzadellenormedeltrafficodapartedeglialtriautomobilisti.ripercorrelagenesidelprincipionell’ambitodelladottrinaegiurisprudenzatedesca,m. mantoVani, Il principio di affidamento nella teoria del reato colposo, cit.,54sseivi lenecessarieindica-zionibibliografiche.

217permeritodelladottrinapenalistica,cfr g. marinuccieg. marruBini,Profili penalistici del lavoro medico-chirurgico in équipe,inTemi, 1968,221ss; F. mantoVani,La responsabilità del medico, inRiv. It. Med. leg., 1980,16ss;id, Diritto penale. Parte generale, cit.,345;e. BelFiore, Sulla responsabilità colposa nell’ambito dell’attività medico-chirurgica in equipe,inFI, 1983,167;r. sgoBBo, g. Pezzaros-sa, g. castagna, V.troccia, La cooperazione nel delitto colposo, Milano,1987,II,167;c. Parodi, V. niz-za, La responsabilità penale del personale medico e paramedico, torino,1996,passim;m. mantoVani,Il principio di affidamento nella teoria del reato colposo, Milano, 1997,220;id, Sui limiti del principio di affidamento, inIndice penale, 1999,1195ss.;m. macrì,Responsabilità medica di gruppo e coopera-zione colposa: è funzionale ai modelli e all’assetto sanitario attuale l’eventuale efficacia incriminatrice dell’art. 113 c.p.c. inResp. civ. prev., 1997,810;m. Bilancetti, La responsabilità penale e civile del medico,cit.,753.

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sanitario,conriguardoall’attivitàmedico-chirurgicasvoltainéquipe,delineandosineidictadeigiudiciintalitermini:ciascuncomponentediunéquipemedicadevepoter «confidare sul fatto che ciascuno si comporti adottando le regole precau-zionali normalmente riferibili al modello di agente proprio dell’attività che di volta in volta è in esame, ed ognuno deve evitare unicamente i pericoli scaturenti dalla propria condotta»218.affermatosi il principiodiaffidamento, inquantoespressio-nediunaregoladidivisionedel lavorosucuisifondalacooperazioneinsensoorizzontale,impossibilesottrarsiall’esigenzadiunsuocoordinamentoconquellaregolache,delineatasiall’insegnadiunacooperazioneinsensoverticaleesullabasediun’applicazionedell’art.63deld.pr.20.12.1979n.761,riconoscealcapo-équipepenetrantipoteridivigilanzaecontrollosull’operatodeisingolicomponentidell’équipe. In ciò il delinearsi nelle applicazioni giurisprudenziali, in un’ottica dicontemperamentotracooperazioneorizzontaleecooperazioneverticale,diquelprincipio denominato “dell’affidamento temperato o relativo”219 in virtù del quale−afrontedisituazionichefannoveniremenolafiduciadapartedeicomponentidell’équipesull’operatoaltrui−sorge in capo a tutti i componenti dell’équipe un obbligo di “reciproco controllo” : lesituazioniesemplificateingiurisprudenzasonoquelledi«errori evidenti e rilevabili con il supporto delle conoscenze comuni del cd. professionista medico»ovvero«di distrazioneodidéfaillance addebitabileaduncomponentedell’équipe,vuoianche,perinesperienzadelmedicostesso»unob-bligogeneraledi reciproco controllo220. unsottoprincipiodunqueche,delineandosiesclusivamenteconriguardoasituazionieccezionaliodoccasionali,nonconfliggenérevocaindubbiol’operativitàdelprincipiodiaffidamentolacuioperativitàvuoleche,nellageneralitàdeicasi,ciascunopossaconfidaresullacorrettezzadell’ope-ratodeglialtricomponentidell’équipe.

Nell’applicare alla telemedicina le regolematurate nell’ambito della coopera-zioneorizzontale,ritengochedebbariconoscersiancheintaleambitooperativitàalprincipiodell’affidamento temperato esidebbaancheintalcasoindividuareunsoggettoresponsabilesulpianodelrispettodelleprocedureeadessoaffidareuncontrolloda svolgersi,nontantosui singoli atti, quantosull’organizzazionechepre-siedeaiserviziditelemedicina.L’esercizioditalipoteridapartedichièdesignato

218Intalitermini,v.Cass.pen.,sez.IV,26.5.1999,n.8006,inCdromutet;confermatasuccessiva-mentedaCass.pen.,sez.IV,26.01.2005,n.18568,ibidem; magiàconampiamotivazioneinCass.pen,7.11.1988, inCass.pen., 1990,I,246;pret.Bologna,31.5.1996, inRiv. it. di dir. e proc. pen., 1997,1043;intrib.roma13.6.1996,inFI, 1997,II,417.

219V.a. cresPi,La responsabilità penale nel trattamento medico-chirurgico con esito infausto, paler-mo,1955,156ss.,ilqualegiàdatemporilevavainordineallapossibileimputabilitàdell’eventodannosoalcapo-équipe:«Sedell’eventodannosodebbapoiilmedicorispondereatitolodicolpaèproblemache,inastratto,dovrebbeprobabilmentetrovaresoluzioneaffermativa,bendifficilmenteinsimiliipotesipotendoilmedicotrovarevalidegiustificazioniperfareragionevoleaffidamentosuipropriaiutiedassi-stenti;amenoche,inconcreto,quelmedicoinqueldeterminatocasoavesseavutoragionevolimotiviperfareaffidamentosuquell’assistenteopersonalesanitario:accertamentochenonpotrànonesserenecessariamenterimessoalprudenteappressamentodelmagistrato».

220V.daultimo,Cass.pen.,sez.IV,12.7.2006,n.33619inwww.Altalex(n.1639del8.1.2007);ma,intaliterminigià,Cass.pen.,sez.IV,24.1.2005,n.18548,cit.;Cass.pen.,sez.IV,6.4.2005,n.22579,cit.,Cass.pen.,sez.IV,2.3.2004,inCdrom UTeT.unataleregoladireciprococontrollosull’operatodeicomponentidiunaéquipegiàdatempogiàdatemposièaffermatanellagiurisprudenzaoltralpe,v.Cass.civ.,27.5.1998,cit.;Capapeete,ch.civ.,19.3.1999:Juris-Datan°045298

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comeresponsabilenonsicollocainunalogicaantagonista221aquellachereclamailprincipiodiaffidamento,bensìconfermacomeillorosvolgimentopossaavvenirenelpienorispettodellaautonomieprofessionali.unmodellodunquedicoopera-zionemista,cherisultadaunaintegrazionedellediverseformeincuisirealizzalacooperazioneinambitosanitario,alcuiinternol’attribuzionedipoterididirezioneadunafiguradiriferimentoconviveconilriconoscimentodelleautonomietecnico-professionalideisingolimediciinunquadroorganizzativorettodaprocedurebencodificateall’insegnadiunaaltrettantochiaradefinizionedeicompitiprofessionaliaciascunospettanti222.

pertornarealleosservazioniinizialiinmeritoalleresponsabilità,chesidelinea-nonell’ambitodellatelemedicina,èpossibileindividuareunafilieradiresponsabi-litàchevedenon solo soggetti diversi,comepossibiliconvenutiingiudizio,maan-cheresponsabilità diverse per titolo e natura.Sivadallaresponsabilità contrattuale dell’Azienda, fornitrice del servizio sanitario a distanza,aquellaextracontrattualedelmedico “richiesto”, cheinstaurauncontattosolovirtualeconilpaziente;dallaresponsabilitàextracontrattuale(neiconfrontisempredell’utentedelservizio)della Società che gestisce in outsourcing la rete informatica (sempreché sussista uncollegamentodicausaadeffettotral’eventualeerrorenellatrasmissionedeidatiinformaticionellaelaborazionedelleimmaginiedildannosubitodalpaziente)aquella“dacontattosocialedel medico richiedente” alqualeil pazientesièaffidatooèstatoaffidato.

per poter illustrare la diversa natura delle responsabilità dei vari soggetti,coinvoltinell’erogazionediservizisanitariattraversotIC,appareopportunaunabrevepremessasuirecentisviluppi,alivellodidirittoapplicato,dellaresponsabi-litàsanitarianelnostrosistema.Lacorniceincuisiinscriveiltemadellerespon-sabilitàsanitariesidefiniscesulpianonormativonelriferimentoaduenormedicaratteregenerale(1218e2043c.c.),chesegnanolapartizionetraresponsabili-tàcontrattualeedextracontrattuale,edunanormadicaratterespeciale(art.2236c.c.)che,collocatanell’ambitodelladisciplinadelcontrattod’operaintellettualeadisciplinadellaresponsabilitàdelprofessionistaintellettuale,èstataneltemporelegataallaregolamentazionedipochicasiaiquali,tramiteunainterpretazionegiurisprudenzialerestrittiva,venivaapplicata;edoggidecisamenteabbandonatainragionedell’introduzionediunregimeprobatoriodifavorperilpazienteinbasealqualesi rivela inutile il ricorsoallepresunzionidicolpamaturateall’insegnadell’art.2236c.c..

Diversamente,sulpianodeldirittoapplicato,ilquadrosipresentaalquantoar-ticolatoinunaseriediregoledioriginegiurisprudenziale.regoleche,untempo,allorquandoper la responsabilitàdelmedico (dipendente) si prediligeva l’inqua-

221Indirezionecontraria,v. F.amBrosetti, m.Piccinelli, r.Piccinelli, La responsabilità nel lavoro me-dico d’équipe. Profili penali e civili., cit.,175,perilqualeèpossibilefarecapoalprincipiodiaffidamentosoloinsituazioniincuiipartecipantiall’azionenonsianolegatidaunrapportogerarchico.

222Nellamedesimaprospettivadicontemperamentoseppureinun’otticadiriletturadelprincipiodiaffidamento,v.quantopropostoindottrina(e. BelFiore,Profili penali dell’attività medico-chirurgica in équipe, inArch. pen,265ss.)nellapartizionetradoveri comuni edoveri divisiaifinidiunadelimitazionedell’ambitoapplicativodelprincipiodiaffidamento.Indirezionesemprediuntemperamentodelprinci-piodiaffidamento,siesprimel. gizzi, Orientamenti giurisprudenziali in tema di responsabilità medica in équipe, inDir. pen. e processo, 2006,753.

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dramento in ambito aquiliano, avevano dato vita ad un regime speciale, che sieraimpostooltreladistinzionetraresponsabilitàcontrattualeedextracontrattuale,alimentandol’ideacheallaresponsabilitàsanitariasipotesseguardarecomeadunasortadisottosistemadellaresponsabilitàcivilechenonconoscedistinzionetra responsabilità contrattuale ed extracontrattuale.regole che oggi, essendosidefinitivamenteimpostol’inquadramentoinambitocontrattualedellaresponsabilitàdelmedico(dipendente),hannosubitounasortadimetamorfosipermodellarsiallenuoveesigenzegradatamenteemersesullabasedell’assettooggiassuntodallaresponsabilitàsanitaria.

Inragionedelnuovoassettodellaresponsabilitàsanitariasiaffermalarespon-sabilità“dacontattosociale”perimedicidipendentidistrutturesanitarie(pubblicheoprivate):epertalevialaresponsabilitàsanitaria,riguardatasiaincapoa medici,dipendentipubblicioliberiprofessionisti,siaincapoastrutture sanitarie,pubblicheoprivate,vieneadessereinscrittainambitocontrattualeinseguendopolitichedideciso favorper ilpaziente−cheviene in talmodoalleggeritodellaprovadellacolpamedica,delnessocausaletranegligenzaedeventodannoso−nell’esigen-zadiuniformitànelgiudizio:postocheigiudizidiresponsabilitàsanitariavedonosolitamentecoinvoltimediciestrutturesolidalmenteresponsabiliperilmedesimodannoarrecatoalpaziente.

Sul versante della colpa medicanonspettapiùalpazientedareprovadellane-gligenzamedicamentresifagravaresulmedicolaprovadellacorrettaesecuzionedella prestazione (rectius: che l’impossibilità sopravvenuta della corretta esecu-zionenonèa lui imputabile)ediquell’evento imprevedibileedeccezionalecheèstatocausadeldannoallasalutedelpaziente.Cade la distinzione tra interventi di facile e difficile esecuzione,cheuntempoavevaveicolatolecd.presunzionidicolpacorrelateagliinterventidifacileesecuzione;edilrischiodell’incertezzapro-batoriaedellacausaignotavienesempreagravaresulmedicoancheafrontediuninterventodidifficileesecuzione.Sul versante del nesso causalesiassistepa-rimentiadunospostamentodeicarichiprobatori,richiedendosinonpiùalpazientelaprovadelnessomaalmedicolaprovadell’interruzionedelnessocausale;nonsolo,masiabbandonaanchelaconcezioneunitariadellacausalitàcheuntempovedevaconfrontarsilaresponsabilitàcivileconquellapenaleall’insegnadiuncri-teriounitariamenteadottatoperentrambe;esiseguonopercorsidiversi:inambitopenalistico223prevaleilcriteriodell’altacredibilità razionaleovverodella“certezza processuale oltre ogni ragionevole dubbio”;inambitocivilistico224,inseguitoalpro-cessodi decisa contrattualizzazionedella responsabilità civile, il criterio divienequellodel“più probabile che non”,senonquello“della mera possibilità”qualorasidebbarisarcirelaperditadichancediunamigliorequalitàdivitaodiunapiùlungasopravvivenza;el’onereprobatoriosispostasulmedicoe/ostrutturaadessirichiedendolaprovadiquelfattoreeccezionaleedimprevedibilechehainterrottoilrapportocausaletraattosanitarioedeventodannoso.

223Data oramai famosa sentenzaFranzeseV.Cass. pen. sez. un., 11.9.2002, inNGCC, 2003,I,246,connotadiCapecchieinRiv. dir. civ.,2003,II,361e417,concommentodiBonaeLandini:pronunciaconlaquale,dopopronuncecontrastanti,sièdatovitaadunorientamentocostantenellariconduzionedelnessodicausalitàaduncriterioispiratoall’elevatogradodicredenzarazionale.

224Cfr.Cass.civ.16.10.2007,n.21619,inDanno e responsabilità,2008,43,connotadipucella.

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Nelcontempodaunapartedelladottrina,criticaneiconfrontidiunaresponsa-bilitàdelmedicochesiconfigurasemprepiùinterminidiresponsabilitàoggettivasulmodellodellaresponsabilitàdistrutturesanitarie,provienel’invitoadunripen-samento nella prospettiva di una “responsabilità aquiliana da status”: un nuovomodellodiresponsabilitàprofessionalecomeresponsabilità“daaffidamento”cheancheinquadratainambitoextracontrattuale,nelconferirerilievoallaprofessiona-litàdell’agiredelmedico225,guardaadessononcomeadungpassantehbensìcomeadungprofessionistahtenutoalrispettodelleregoledellfarte.unmodellodiresponsabilitàdunqueperilqualesidovràinvecefarecapoallostandarddelladiligenzaprofessionaledavalutarsicon riguardoal livellodispecializzazione,alruoloeallefunzioniricopertedalmedicoallfinternodellastruttura226;eche,comeresponsabilitàdastatus, richiamaquell fatteggiamentodi favor che lagiurispru-denzahaassuntoneiconfrontidelpaziente,attoreingiudizioex art.1218c.c.227,supportandol’idea228che,inbasealprincipiodivicinanzaallaprova,debbasempre

225perspuntiricostruttiviorientatiavalorizzarelaresponsabilitàextracontrattualecomepossibileveicolodiunificazionedelsistemadellaresponsabilitàprofessionale,v.a. di maJo L’obbligazione senza prestazione approda in Cassazione, nel commento aCass. 22.1.1999, n.589, inCorriere giuridico,1999,446;F. caFaggi,La responsabilità del professionista, inDig.IV delle discipline privatistiche,sez.civile,vol.XVII,211ss.;perapprofondimentiinordineall’inquadramentoinambitoaquilianodellare-sponsabilitàdelmedico,v.r. de matteis, La responsabilità sanitaria tra tendenze giurisprudenziali e prospettive deiurecondendo, inContratto e Impresa, 2009,.1ss.;IDLa responsabilità in ambito sanita-rio, inTrattato della responsabilità contrattuale, direttodaG.Visintini,vol.II,I singoli contratti,padova,2009,552ss.;r. de matteis,La responsabilità del medico dipendente: dalla violazione di obblighi di protezione all’inadempimento di un obbligo di prestazione,inContratto e Impresa/Europa1, 2010,83ss.

226Cfr.de matteis, Responsabilità e servizi sanitari. Modelli e funzioni, inTrattato di diritto com-merciale e diritto pubblico dell’economia,cit.,sub cap.III,sez.II,ai§§2;3;4;5;5.1,ove,l’analisidelleresponsabilità,facenticapoaisingolimedicioperantiall’internodellestrutturesanitarie,svoltaconat-tenzioneaiprofilicheattengonoallacooperazionenelriconoscimentodiincarichidirigenzialiinragionediunacorrettagestioneedorganizzazionedell’attivitàdiassistenzasanitaria.

227Sullabasediquantoasseritoingiurisprudenzasulladistribuzionedeicarichiprobatori,sidovreb-beritenerechealpaziente,cheagisceingiudizioneiconfrontidellastrutturaedelmedico/dipendente,competeprovareildannoelasuaderivazione,interminidicausalitàgiuridica,dall’inadempimento:noncertoilnessodicausalitàmaterialetranegligenzamedicaedeventodannoso,comedannoingiusto,appartenentealladimensioneaquilianadell’illecito.Dimensionechediversamentetalvoltariemergeneidictadeigiudicifacendosorgereilsospettocheinrealtàsicontinuiaragionareinterminidiillecitoaqui-lianodelmedicospecieladdovesiponeacaricodelpazientelaprovadeldannoingiustoedelnessodicausalitàtracondottamedicaedeventodannoso(v.Cass.24maggio2006,n.12362,inDeJure Giuffrè,ovesilegge“Ilpositivoaccertamentodellaresponsabilitàdell’istitutopostula,pertanto……pursemprelacolpadelmedicoesecutoredell’attivitàchesiassumeillecita,nonpotendodettaresponsabilitàaf-fermarsiinassenzaditalecolpa(fattasalval’operativitàdipresunzionilegaliinordinealsuoconcretoaccertamento),poichésial’art.1228cheilsuccessivoart.2049cod.civ.presuppongono,comunque,unillecitocolpevoledell’autoreimmediatodeldanno,cosicché,inassenzaditalecolpa,nonèravvisabilealcunaresponsabilitàcontrattualedelcommittenteperilfattoillecitodeisuoipreposti”).Mav.insensocontrarioCass.11gennaio2008,n.577,cit.,ovesirileva:“Ilpuntorelativoallaprovadelnessodicausa-litànonpuòesserecondiviso,neiterminiincuièstatoenunciato(dai giudici di primo e secondo grado),poichéessorisenteimplicitamentedelladistinzionetraobbligazionidimezziedobbligazionidirisultato,chesepuòavereunafunzionedescrittiva,èdogmaticamentesuperata,quantomenointemadiripartodell’onereprobatoriodallapredettasentenzadelleSezioniunite30ottobre2001”.

228Sulpunto,conriguardospecificoallaripartizionedeicarichiprobatori,neigiudizichevedonoilmedico(elastrutturacomesolidalmenteresponsabile),convenutoingiudizio,sirinviaalleconsidera-zionichesarannosvoltenelparagrafofinale.

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essereilmedico,aprescinderedaltitolopercuièchiamatoarisponderedeidanni,adoverdare,comeprofessionistadelsettore,spiegazionediqualsiasiviolazioneodeviazionedalleregoletecnichedell’agireprofessionale229.

perconcludere,nella individuazionedelleresponsabilitàdeisoggetticoinvoltinell’erogazionediunserviziosanitariocon l’ausiliodelletIC,enelladefinizionedellanaturadellarispettivaresponsabilità,misembraopportunopartiredalSog-gettocheerogailservizio:1) laresponsabilitàdell’Azienda erogatrice del servizio:sitrattadiunaresponsa-

bilitàperinesattaesecuzionedellaprestazionesanitariaedessarisponderàdifronteall’utente,exartt.1218-1228c.c.,siaperl’errorecommessodalmedico(dipendente)“richiesto”siaperquelloimputabileallaSocietàchegestisceiser-viziinformaticiinoutsourcing;

aseguirelediverseresponsabilità:2) laresponsabilitàdel medico “richiesto”, cherende lasuaoperaadistanza in

contattosolo“virtuale”conil paziente, echepotràesserechiamatoogniqual-voltaildannosiariconducibileall’errorechehacontrassegnatol’operatoditalemedico.Conladifferenzacheintalcaso,ancheseilmedico“richiesto”prestilasuaoperacomedipendentediaziendainesecuzionediaccordiQuadrotraaziendestesse,lostessonerisponderàesclusivamentea titolo di responsabilità extracontrattuale,nonpotendosi,inassenzadi“uncontattosociale”tramedicoepaziente,ipotizzareunaresponsabilitàcontrattualechenascedallaviolazio-nediquegliobblighididiligenzaecurache,inoccasionedel“contattosociale”tramedicoepaziente,vannoastrutturareilrapportochetraessisi instaura.parimentineicasidimedicinadiurgenzaodialtamontagnalaresponsabilità delmedico“richiesto”(neiconfrontidelpaziente)nonpotràcheesseredinatura extracontrattuale,nonessendoessariconducibilenéall’inadempimentodiun“contratto”stipulatoconilpazienteoaltroprofessionista,néallaviolazionediobblighidiprotezioneoriginatidal“contattosociale”conilpaziente.

3) laresponsabilitàdella Società che gestisce in outsourcing la rete informatica: semprechésussistauncollegamentocausaletrauneventualeerrorenellatra-smissionedeidati informaticionellaelaborazionedelle immaginied ildannosubitodalpaziente;intalcasoessarisponderàsiadifronteall’aziendasanitariaconcuihaconclusoilcontrattodioutsourcingperqualsiasialterazioneodifet-tosofunzionamentodelservizioriconducibileaduncontrattoatipicoinquadra-

229Ingiurisprudenza,nelmotivaredialcunesentenzesicontinua,nonostantel’adesioneallatesidelcontattosociale,aragionareinterminidinegligenzadelsingolooperatore:untaleapproccionelgiudizio conduce a conferire rilievo al danno alla salute, subito del paziente, come danno ingiusto,exart.2043c.c.,edarichiederealpazientelaprovadelnessodicausalitàtralacondottamedicael’accadimentodi taledanno. Insostanza, inalcunepronunce(Cass.11novembre2005,n.22894, inDeJure Giuffrè;Cass.24maggio2006n.12362,cit.),l’inquadramentodellaresponsabilitàdelmediconelquadrodellaregola,codificatadall’art.1218c.c.,sehaconsentitodispostaresulmedicolaprovadelcorrettoadempimentodellaprestazione,hadiversamentelasciatosulpazientelaprovarelativaalnessodicausalità.Nellesentenze,appenacitate,nelriferimentoaCass.n.13533/2001,siaffermachesulpaziente,attoreingiudizio,grava,oltreallaprovadelcontrattoedeldannodaessosubito,anchequelladelnessodicausalitàtral’azioneol’omissionedelmedicoel’eventodannoso.Sitrattainrealtàdisentenzeovepersancirel’inadempimentodellastruttura(exart.1228c.c.)ènecessariorisalireallanegligenzadelmedicoguardandoalnessotracondottamedicaedeventodannosoinunadimensionechiaramenteaquiliana.

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bilenell’ambitodell’appaltodiservizi;siadirettamenteneiconfrontidelpazientedanneggiatomaintalcasoatitolodiresponsabilitàextracontrattuale;

4) laresponsabilità del medico “richiedente”chesitrovaa“contatto”conilpazien-teedin“collegamento telematico” con il medico richiesto.premessocheunataleresponsabilitàdelmedicorichiedentepotràipotizzarsiesclusivamenteneicasiincuiallacondottadellostessosiaimputabilel’errore,cheèstatocausadeldannoallasalutedelpaziente,ovvero inquelli incui,purnonessendo ildannoriconducibileallasuacondottabensìall’erroredelmedico“richiesto”, sidebba,inapplicazionedeiprincipisuiqualisireggelacooperazioneinsensoorizzontale,verificaresesi trattadi«errori evidenti e rilevabili con il supporto delle conoscenze comuni del cd. professionista medico» (principiodell’affida-mentocd.temperato).Incasodiresponsabilitàdelmedicorichiesto,sequestihaoperatocomedipendentediazienda,siprofilaunasuaresponsabilità con-trattuale cd. da contatto sociale;seharichiestoilservizioolaprestazionecomeliberoprofessionista,direttamentecontattatodalpazienteovverodaun terzo(azienda/entediricerca/professionista),lostessorisponderàatitolodirespon-sabilità contrattuale perinesattoadempimentodellaprestazione.unafilieradunquediresponsabilitàcheripropongonoquellasituazionechein

Italiasidelineavaprimadell’avventodellacd.responsabilitàdacontattosociale,allorquandoafrontedisoggettidiversicheatitolodiversorispondevanodellostes-sodanno,siprofilavanoregimiprobatoridiversi.anche in talcaso,affiancoallaresponsabilità contrattuale di un’Azienda,cherisponderàoggettivamentedell’ine-sattaesecuzionedelservizio,sivieneaprofilarecomesolidalelaresponsabilità aquiliana del “medico richiesto”:responsabilitàafrontedellaqualeilpazientedovràdareprovadellacolpamedica,delnessocausaleedeldannoedilrischiodell’in-certezzaprobatoriaedellacausaignotaricadràesclusivamentesudiesso.Intalicasisirivelerebbeopportunoilricorso,perilmedico“richiesto”,adunaresponsa-bilità professionaleda status,che,purinquadratanell’ambitodellaresponsabilitàaquiliana, sulpianodel regimeprobatorio rispetti il principiodellavicinanzaallaprova:intalmodoafrontediunaprova,chedeveesserefornitadalpaziente/dan-neggiato,sudiunacolpa“generica”delmedico,siprofilalapossibilitàdispostaresulmedico, comeprofessionistadel settore, l’oneredi unaspiegazione: i) sullacorrettaosservanzadelleregoletecnicheedeiprotocolliscientifici/linee-guida;ii)suqueglieventi,imprevedibiliedeccezionali,chepossonoavereimpeditol’osser-vanzadelleregoledell’ars;edancoraiii)sullamancanzadicollegamentocausaletracondottamedicaedanno.

278

waldemaro Flick

Dicevo chequesta è la prima volta che la dottoressaDeMatteis è con noi,sicuramentenonsaràl’ultima.Iosonorimastoassolutamenteaffascinatodall’inter-vento,dall’esposizionechiarissimaedalfattoche,comeavretecolto,ciharisoltounaseriediproblemi.

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ModeraVincenzo roPPoprofessore ordinario di diritto civile nell’Università di Genova

ModerarelaterzasessionediquestoSeminarioèpermeunonoreeancoraprimaunpiacere,dicuiringraziovivamentelaFondazioneCourmayeurchemenehadatol’opportunità;unonorechenonmerito,senonperilfattodiaverecoordina-tounGruppodilavororadicatosoprattuttopressoilDipartimentodiDirittoprivatodell’universitàdiGenova,Facoltàdigiurisprudenza,chepercontodellaFonda-zioneCourmayeur ha elaborato e sta ulteriormente elaborando uno studio chedovrebbecostituireilframeworkdelleproblematicheedeidatilegalirilevantientrocuiandràainserirsiunprogettodicooperazionetransfrontalieratraItalia,FranciaeSvizzerainmateriaditelemedicinaperlamontagna.Ilmeritoditalelavorononvatantoachiviparla,chehasvoltounsempliceruolodicoordinatore,maalgruppodipersonecheoperativamentesisonoimpegnatenelprogetto.Inparticolare,vorreisegnalarel’apportodiMaurizioFlick,chepernoièstatodeterminante.

Lasessionedioggipomeriggiohacaratteristicheunpo’diverserispettoalleduechesisonosvoltenelpomeriggiodiieriequestamattina.Leduesessioniprecedentiavevanounalorocompattezza,unafisionomiadefinita,unoggettobenidentificato:unasioccupavaessenzialmentedelladimensionemedicadellaproblematicachequiaffrontiamo,l’altradegliaspettilegali.Lasessionediquestopomeriggioèpiùcomposita,piùfrastagliata,piùmovimentata:dopounaprimapartechepossiamoconsiderareunacodadellasessionegiuridica,conlerelazionideiprofessoriFoàeBenedetti,cambieremoformulaconunatavolarotonda,doveareediesperienzeedicompetenzediversesiconfrontano inmodoflessibileproprioper interrelareapportidiorigineoprovenienzadifferente.Nell’ambitodellatavolarotonda,avre-moundialogofralecomponentipercosìdireamministrativedell’organizzazionesanitaria,conlapresenzadialcuniautorevoliesponentidell’aziendauSLdellaVal-led’aosta;sentiremopoilavocedioperatorisanitari,traiqualialcunimedicicheporterannoilcontributodellaloroprofessionalitàedellaloroesperienzaspecifica.Infine,ascolteremoleconclusioni,dovesiesprimeràillivellopolitico-istituzionalecheinuncertosensosisovrapponeatutteleproblematiche,atuttelecompetenzeedesperienze chequi si sono confrontate, con l’intervento del presidente dellaregioneautonomaValled’aostaaugustorollandin.

Hodettoinizialmentechepermemoderarequestatavolarotondaèunpiacere.Inquestapiacevolezza,c’èforseunadimensionespiacevole,perchéiohol’ingratocompitodigarantire il rispettodi tempichesianocompatibilicon lachiusuradeilavori,inpienaoquasipienacoerenzaconilprogramma,ilchesignificacheiofaròdituttoperchéilpresidenterollandinpossaaverelaparolaalle17,30opochissi-modopoquest’ora,cheprendiamocomevincolante.aquestofine,primadituttofaròuneserciziodiautolimitazione,rinunceròafare lacosache invecehafattomagistralmenteWaldemaroFlickquandohamoderatoquestamattina,formulandocommentiepresediposizionechehannolegatobenissimotraloroidiversiinter-ventichesisonosucceduti.Daquestopuntodivista,iomiasterròdalfarealcun-chédicomparabile,esvolgeròunafunzionepuramentenotarilediintroduzionedei

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relatoricheviaviaprenderannolaparola.Saròanchecostretto,poi,aesercitareunminimodiautoritàsugli interlocutoridiquestasessionepomeridianaaffinchérispettinoitempi,innomedell’esigenzachehoappenaindicato.

DolaparolaalprofessorSergioFoà,professoredidirittoamministrativoato-rino,ilqualeparleràdelGruppoEuropeodiCooperazionetransfrontalieraedellesuepotenzialità.

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ILGruppOEurOpEODICOOpEraZIONEtErrItOrIaLE(GECt)ELESuEpOtENZIaLItÀ

sergio Foàprofessore associato di diritto amministrativo nell’Università degli Studi di Torino

Premessa

Nelrinviareallealtrerelazionichepiùdiffusamentesioccupanodegliassettinormativi,sovranazionaliestatali,dedicatiallatelemedicina,cisiproponediillu-strarel’istituto−omeglioilsoggettogiuridico−GECt (GruppoEuropeodiCoope-razioneterritoriale)alfinedicogliernestrutturaepotenzialitàoperative.

restasullosfondol’esattacollocazionedellematerieinteressatedallateleme-dicinanelquadrodellecompetenzenormativeedamministrativeconriferimentoall’ordinamentoitalianoedaquellistranieri.anchesuquestosirinviaalleanalisidellealtrerelazioni,soloricordandochelatuteladellasaluteeladefinizionedeilivelliessenzialihannocomportatoinItaliaunassorbimentodell’autonomiaregio-nalenelsistemadelleconferenzeenelmodellodell’intesa(forte),comechiaritodallagiurisprudenzacostituzionale.

Lamateriaquiinanalisiriguardamoltepliciinteressipubblici:latuteladellasa-lutecomedirittodelsingolo(all’assistenzasanitaria)ecomeinteressedellacollet-tività; latuteladegliequilibrieconomico-finanziariedilcontenimentodellaspesapubblica;latuteladellaconcorrenzaedelmercato;ladisciplinadelleprofessionisanitarie(sucuicfr.ilLibroverdesulpersonalesanitario:http://europa.eu/legisla-tion_summaries/public_health/european_health_strategy/ sp0005_it.htm). Comenoto, ad ognuna di esse corrisponde una differente allocazione di competenzenormativeedamministrative.

Lasceltadiaffidareadunsoggettogiuridicoautonomo,cui l’unioneeuropeaintendeaccordarepreferenzanell’erogazionedeifondi,èsicuramentestrumentaleadunamaggioreconcertazionenellasceltaenellagestionedelleattivitàoggettodicooperazione.IlGECtdeveessereanalizzatoinquestocontestoelaquestionesulripartodicompetenze“interne”traStatoeregioniinItaliasiponecomeprelimi-narerispettoallasuautilizzazione.

poichéilGECtinteressainviacrescenteentipubbliciterritorialiefunzionaliitaliani,parenecessariocomprenderequalesialasuafisionomia,perpoteras-sumereunasceltaconsapevoleinordineallasuacostituzioneedalsuofunzio-namento.

1. Il Gruppo Europeo di Cooperazione Territoriale (GECT)

LacostituzionediGruppiEuropeidiCooperazioneterritorialeèstataprevistadalregolamentocomunitario1082/2006/ECdel5luglio2006,entratoinvigoreil1agosto2007.

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La ratio dell’istituto è esplicitata nella premessa del citato regolamento: afrontediun’importanzacrescentedellacooperazioneregionalelegataagliobiet-tivi deltrattato, alle sfide dell’allargamento e alle scelte di bilancio, l’assenzadistrumentigiuridicispecificialivellocomunitarioeladiversitàdellenormativenazionalidiriferimentohannoostacolatolarealizzazionediazionieprogetticon-giunti. Lo strumentopiù adeguatoper superaregli ostacoli è stato individuatonellacostituzionedi“gruppieuropeidicooperazioneterritoriale”(GECt)dotatidipersonalitàgiuridica.

puravendoilregolamentocomunitarioefficaciadirettanell’ordinamentonazio-nale, l’art. 16 invita gli Statimembri ad assumere le disposizioni opportuneperassicurarne l’applicazione (es. individuando gli organi nazionali competenti perl’autorizzazioneallapartecipazione,perlaregistrazioneeperilcontrollodellevio-lazioni),entrounannodall’entratainvigore.

IlConsigliodiStatoitaliano(Sezioneconsultivapergliattinormativi,parere9ottobre2007,n.3665/2007)haclassificatoilregolamentoinesamequale“tertium genustralefonticomunitarie,intermediorispettoairegolamentiedalledirettive”,richiedendoespressamenteunafontenormativadirangoprimarioaifinidelrece-pimentodelledisposizionisovranazionali.

L’Italiahadatoattuazionealladisciplinadiinteresseconlalegge7luglio2009,n.88,artt.46-48(Disposizioniperl’adempimentodiobblighiderivantidall’appar-tenenzadell’ItaliaalleComunitàeuropee-Leggecomunitaria2008).

LaFranciahadatoattuazioneallamedesimadisciplinaconloi 16aprile2008,2008-352visant à renforcer la coopération transfrontalière, transnationale et inter-régionale par la mise en conformité du code général des collectivités territoriales avec le règlement communautaire relatif à un groupement européen de coopéra-tion territoriale.

LacitatadisciplinafranceseèintervenutasultestodelCode général des collec-tivités territoriales,chesiriportanellapartediinteresse:

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articleL1115-4-2CodegénéraldescollectivitésterritorialesCrééparLOIn°2008-352du16avril2008-art.unique(V)

Danslecadredelacoopérationtransfrontalière,transnationaleouinterré-gionale, lescollectivités territoriales, leursgroupementset,aprèsautorisationdeleurautoritédetutelle,lesorganismesdedroitpublicausensdeladirective2004/18/CEduparlementeuropéenetduConseil,du31mars2004,relativeàlacoordinationdesprocéduresdepassationdesmarchéspublicsdetravaux,defournituresetdeservicespeuvent,dans les limitesde leurscompétencesetdans le respectdesengagements internationauxde laFrance,créeraveclescollectivitésterritoriales,lesgroupementsdecollectivitésterritorialesetlesorganismesdedroit public desEtatsmembresde l’unioneuropéenne, ainsiqu’aveclesEtatsmembresdel’unioneuropéenneoulesEtatsfrontaliersmem-bresduConseildel’Europe,ungroupementeuropéendecoopérationterritoria-lededroitfrançais,dotédelapersonnalitémoraleetdel’autonomiefinancière.

Cette création est autorisée par arrêté du représentant de l’Etat dans larégionoùlegroupementeuropéendecoopérationterritorialeasonsiège.Lapersonnalitémoralededroitpublicluiestreconnueàpartirdeladated’entréeenvigueurdeladécisiondecréation.LesdispositionsdutitreIIdulivreVIIdelacinquièmepartiequinesontpascontrairesauxrèglementscommunautairesenvigueurluisontapplicables.

ungroupementeuropéendecoopérationterritorialededroitfrançaispeutêtredissouspardécretmotivéprisenconseildesministresetpubliéauJournalofficiel.

Les collectivités territoriales, leursgroupementset, aprèsautorisationdeleurautoritédetutelle,lesorganismesdedroitpublicausensdeladirective2004/18/CEduparlementeuropéenetduConseil,du31mars2004,précitéepeuvent,dans les limites de leurs compétences,danslerespectdesengage-mentsinternationauxdelaFranceetsousréservedel’autorisationpréalabledureprésentantdel’Etatdanslarégion,adhéreràungroupementeuropéendecoopérationterritorialededroitétranger.

2. La disciplina del GECT

LadisciplinagiuridicadelGruppoEuropeodiCooperazioneterritorialeèlari-sultantedell’interventodipiùfonti,normativeenegoziali:– ilregolamento1082/2006/EC;– lelegginazionalidirecepimento(facoltizzateadampliareleprevisionisull’or-

ganizzazioneesull’attivitàdell’istituto,nelrispettodegliobblighiinternazionalidelloStatodiriferimento);

– laConvenzioneeloStatutodelGECt;– inviaresiduale,ildirittodelloStatomembroincuihasedesociale(inclusala

legislazionedilivellosub-nazionaleoveapplicabile).IlGECthal’obiettivodifacilitareepromuoverelacooperazionetransfrontalie-

ra,transnazionalee/ointerregionaletraisuoimembrialfineesclusivodirafforzare

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lacoesioneeconomicaesociale(inItaliaèspecificatal’assenzadifinidilucro).Hapersonalitàgiuridica(inItaliaedinFranciadidirittopubblico)ecapacitàgiuridicaepuòacquistareoalienarebeniimmobiliemobili,assumerepersonaleestareingiudizio(inItalialapersonalitàgiuridicaèacquisitatramiteiscrizionenelregistrodei gruppi europei di cooperazione territoriale istituito presso la presidenza delConsigliodeiministri-Segretariatogenerale;inFrancia“à partir de la date d’entrée en vigueur de la décision de création”).

DeveesserecompostodamembrisituatinelterritoriodialmenodueStatimem-bri.Imembripossonoappartenereadun’ampiagammadicategoriedientipubbliciediorganismididirittopubblico.

recentementelaquestionesièpostaperleCameredicommercioeperlelorounioniregionali,intenzionateacostituireunGECt:lasoluzioneèaffermativasiasulversanteitaliano(leprimesonoentipubblicidotatidiautonomiafunzionale;lesecondesonoassociazionididirittoprivatomailregolamentocomunitarioinclude“leassociazionicompostediorganismicheappartengonoadunaopiùdelleca-tegorie”sopraelencate,senzadistinguereinragionedelregimegiuridicoadesseapplicabile(cfr.art.3,co.1,secondocpv.,regolamento1082/2006/EC,cit.)siasuquellofrancese.

3. Le funzioni e l’organizzazione

IcompitidelGECtsonodefinitidallaConvenzioneapprovatadaisuoimembri.Laloroindividuazioneèrimessaall’attivitànegozialedeicomponenti.Essisonogenericamenteriferiti“all’agevolazioneeallapromozionedellacooperazioneter-ritorialeaifinidelrafforzamentodellacoesioneeconomicaesociale”e“devonorientrare nella competenza di ciascunmembro a norma della sua legislazionenazionale”,conunaprioritàpericompitidiattuazionecongiuntadiprogrammioprogettidicooperazioneterritorialecoofinanziatidallacomunità(FESr,FSE,FC).tuttavia il regolamentoammetteformedicooperazionepiùestesa(“altreazionispecifichedicooperazioneterritoriale[...]conosenzacontributofinanziariodellaComunità”).

IlregolamentocomunitarioautorizzagliStatimembrialimitareicompiticheiGECtpossono svolgere senzaun contributo finanziario dellaComunità e vietaesplicitamenteaiGECtl’eserciziodipotericonferitidaldirittopubblicoodidoverivoltiatutelaregliinteressigeneralidelloStato(polizia,regolamentazione,giustizia,politicaestera,etc).tuttaviaessosottraetuttaunaseriediattivitàdicooperazionedaunpossibileinterventolimitativodegliStatimembri,ovvero(aisensidelregola-mento1080/2006/ECart.6):a) attivitàtransfrontaliereeconomiche,socialiedambientali,esegnatamente:

– promozionedell’imprenditorialità (pMI, turismo, cultura e commercio tran-sfrontaliero);

– protezionedellerisorsenaturalieculturali;– prevenzionedeirischinaturalietecnologici;– rafforzamentodeilegamitraareeurbaneerurali;– miglioramentodell’accessoalleretiditrasporto,informazione,comunicazio-

ne,idriche,elettricheedismaltimentorifiuti;

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– collaborazione sulle infrastrutture, in particolare nei settori salute, cultura,turismoeistruzione;

– cooperazionelegaleedamministrativa,integrazionedeimercatidellavoro,occupazionelocale,paritàdigenereepariopportunità,formazioneeinclu-sionesociale,condivisionedirisorseumaneedotazioniperlaricercaelosviluppo;

b) retieazionitransnazionalivolteadunosviluppoterritorialeintegrato,inpartico-lareneisettoridell’innovazione,dell’ambiente,dell’accessibilitàedellosviluppourbanosostenibile;

c) politicheregionalidicooperazioneneicampidell’economiadellaconoscenza,della prevenzione del rischio,delloscambiodiesperienzeebest practicesedellaricercasulletendenzedisviluppo.Imembripossonodecidereall’unanimitàdiaffidarel’esecuzionedeicompitiad

unodeisuoimembri.InItaliailGECtèinoltreautorizzatoadassumereilruolodiautoritàdigestione

edisegretariatotecnicocongiuntoperlapromozioneel’attuazionedeiprogrammioperativicofinanziatiepuòinoltreessereincaricatodellapromozioneeattuazionedioperazioninell’ambitodelFondoperleareesottoutilizzate(art.61dellaleggen.289del2002).

QualorailGECtsvolgaattivitàcontrarieall’interessepubblicooppureall’ordinepubblico,pubblicasicurezza,saluteomoralitàpubblica,ciascunoStato(attraversounproprioorganocompetente)potrebbe inibirlenelproprio territorioechiedereai“propri”membridirecederedalGECtqualoraquestononcessidisvolgeretaliattività.Ladecisionepuòessereimpugnabileinsedegiurisdizionale.

LoStatomembrooveilGECthasede(attraversounproprioorganocompe-tente) può altresì ordinare lo scioglimento delGECt se questo compie attivitàesorbitantirispettoalproprioobiettivo(art.1.2)orispettoaipropricompiti(art.7).EssohalafacoltàdiaccordarealGECtunperiododitempoperintervenireinviacorrettiva.

Inmeritoagliorganiilregolamentocomunitarioprevedelapresenzaobbligato-riadi:– un’assembleacostituitadairappresentantideisuoimembri;– undirettorecherappresentailGECt.

L’autonomia negoziale delle parti può prevedere altri organi precisando insedestatutaria le rispettivecompetenze: lostatutodelGECtEuroregionealpi-MediterraneoprevedeunComitatodipilotaggio(Comité de pilotage),compostodaun“rappresentantetecnico”perogniregioneaderentecheassistel’assem-bleanell’attuazionedegliobiettiviedeicompitidelGECt(cfr.art.19delrelativostatuto).Inaltricasièprevistaun’assembleamistadi8amministratorietecnicinominati dalle parti (GECtGalicia-Norte deportugal). Leassembleedi regolanominanounDirettoreesecutivoesonoassistitedaaltrieventualiorganitecnici.NeiGECt“regionali”lapresidenzaèassegnataarotazioneaidiversipresidentideglienticomponenti:lasoluzione,quasidovutanell’ambitodiunarappresentan-zadientiterritoriali,èconsigliabileancheperunGECtcheriuniscaautonomiefunzionali, semmaiprevedendounavicepresidenzaaffidataaimembridell’altraNazione.

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4. Atti costitutivi

IdocumenticostitutivifondamentalidelGECtsonolaConvenzioneeloStatuto,entrambiapprovatiall’unanimità.

LaConvenzioneprecisa:– ladenominazionedelGECtesedesociale(devetrovarsiinunoStatomembro

acuiappartienealmenounodeimembri);– l’estensionedelterritoriodiattività;– l’obiettivoedicompitispecifici;– ladurataelecondizionidiscioglimento;– l’elencodeimembri;– ildirittoapplicabile(cheènecessariamentequellodelloStatodovehalasua

sedesociale);– gliopportuniaccordidiriconoscimentoreciproco;– leproceduredimodificadellaconvenzione;

LoStatutodevedisciplinare:– lemodalitàdi funzionamento, lacomposizione (numerodi rappresentantidei

membri)elecompetenzedegliorganidelGECt;– leproceduredecisionali;– lalinguaolelinguedilavoro;– gliaccordidifunzionamento(es.gestionedelpersonale);– gliaccordiperilcontributofinanziarioelenormedicontabilitàebilancio;– gliaccordiriguardantilaresponsabilitàdeimembri;– lemodalitàdidesignazionediunorganismoindipendentediauditesterno;– leproceduredimodificadeglistatuti.

IlGECtredigeunbilancioannuale,adottatodall’assemblea,divisoinunacom-ponentedicostidi funzionamentoe,senecessario,unacomponenteoperativa,sullabasedellalegislazionedelpaeseovehasedesociale.

Lalegislazioneitalianaprevedelaredazionedel“bilancioeconomicopreventivoannualeepluriennale,lostatopatrimoniale,ilcontoeconomico,ilrendicontofinan-ziarioelanotaintegrativa”.Deveinoltreconformarsi(anchenellaconvenzioneestatuto)allenormeperlagestioneeconomica,finanziariaepatrimonialechever-rannoadottatecondecreto interministeriale.Dall’attuazionediquestostrumento“nondevonoderivarenuoviomaggiorioneriacaricodellafinanzapubblica”.

IlcontrollodellagestionedeifondipubblicièeffettuatodallostatomembronelqualeilGECthasedesociale.

IlGECtè responsabiledei suoi debiti. In casodi insolvenza imembri sonoresponsabili in funzionedelpropriocontributo (stabilitoneglistatuti).ÈpossibiletuttaviacostituireunGECt“aresponsabilitàlimitata”(includendoladizionenelladenominazione)apattochealmenounodeiproprimembrisiaunsoggettogiuridi-coaresponsabilitàlimitata.

5. La procedura di costituzione del GECT

IlGECtèistituitosuiniziativadeimembripotenziali.EssinotificanoalloStatomem-brol’intenzionedipartecipareeinvianounacopiadellaconvenzioneedeglistatuti.

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LoStatomembrodecideentro90giornidallaricezione.puònegarel’autorizza-zione,conrifiutomotivato.soloseritienechetalepartecipazionesia:– nonconformealregolamentooallalegislazionenazionale(es.riguardoapoteri

edoveridelmembropotenziale);– nongiustificatapermotividiinteressepubblicoodiordinepubblico.

Secondolalegislazioneitalianalacompetenzaautorizzatoriaèaffidataallapre-sidenzadelConsigliodeiministri-Segretariatogenerale,chedecidepreviaacqui-sizionedeiparericonformidelMinisterodegliaffariesteri,delMinisterodell’interno,delMinisterodell’economiaedellefinanze,delMinisterodellosviluppoeconomico,delDipartimentoperlepolitichecomunitarie,delDipartimentopergliaffariregionaliedialtreamministrazionicentralieventualmentecoinvolte,ciascunaperquantoattienelapropriaareadicompetenza.

Secondolasopracitatalegislazionefrancesela“création est autorisée par ar-rêté du représentant de l’Etat dans la région où le groupement européen de co-opération territoriale a son siège. La personnalité morale de droit public lui est reconnue à partir de la date d’entrée en vigueur de la décision de création”.

a seguito dell’autorizzazione imembri potenziali procedono all’approvazionedellaconvenzioneedeglistatutidelGECt(sehasede in Italiaentro il terminetassativodiseimesi).QuindiliritrasmettonoalloStatopressocuihannosedeso-cialeperlaregistrazione.L’organoresponsabileperl’ItaliaèsemprelapresidenzadelConsiglio deiministri -Segretariatogenerale, cheentro30giorni verifica ladomanda,iscriveilGECtall’appositoregistroetrasmettestatutoeconvenzioneallaGazzettaufficialeperlapubblicazione.IlGECtottienelapersonalitàgiuridicailgiornostessodellaregistrazione.

Imembritrasmettonoquindientro10giornilavorativiunarichiestadipubblica-zionediunavvisonellaGazzettaufficialedell’unioneEuropeacheannuncil’istitu-zionedelGECtedindichidenominazione,obiettivi,membriesedesociale.SonoaltresìtenutiadinformaregliStatimembri interessatie ilComitatodelleregionidellafirmadellaconvenzioneedellaregistrazionedeglistatuti.

Modifichedellaconvenzioneemodifichesostanzialideglistatuti(ovverocom-portantidirettamenteo indirettamenteunamodificadellaconvenzione)sonoap-provatedagliStatimembriseconolastessaprocedurapocanzidescritta.DiessevadatacomunicazioneperestrattonellaGazzettaufficialedellarepubblicaItalia-naenellaGazzettaufficialedell’unioneEuropea.

Lasceltadellasedefrancesee,conseguentemente,dellalegislazionefranceseimplical’applicazionedelledisposizioninormativededicateai“syndicats mixtes”230,regolatidagliarticoliL5721-1eseguentidelcodicegeneraledellecollettivitàterrito-riali(amentedell’art.L5721-2,primocomma:“Un syndicat mixte peut être constitué par accord entre des institutions d’utilité commune interrégionales, des régions, des ententes ou des institutions interdépartementales, des départements, des établisse-ments publics de coopération intercommunale, des communes, des syndicats mixtes définis à l’article L.5711-1ou à l’article L.5711-4,des chambres de commerce et d’industrie, d’agriculture, de métiers et d’autres établissements publics, en vue d’oeu-vres ou de services présentant une utilité pour chacune de ces personnes morales”).

230purchéilGECtnonesercitiun’attività“de nature industrielle et commerciale (dont les ressources ne proviennent pas de la perception de recettes en contrepartie d’un service rendu)”.

288

LefasiprocedimentalipercostituireunGectsonoriassuntenell’“Interact Han-dbook on the European Grouping of Territorial Cooperation”pubblicatonel2008.

Sesiseguelaroadmapelaboratadataledocumento,sipossonoindividuarecinquefasinecessarieallarealizzazionediunGECt,includendoanchel’eventualeliquidazioneecessazionedelleattività.

Laprimaattivitàcheimembripotenzialidovrebberosvolgereèun’analisideibisogni,chepotrebbeassumerelavestedistudiodifattibilità(ancheinterminidiindicazionedelladurata:infra,conriferimentoalcasospecifico).

Diseguitosiriportanoleattivitàsuccessive:a) laprimafaseconsistenel:i)definiregliobiettiviedicompitidimassima(enucle-

arelecompetenzetraquelleelencatedall’art.7delregolamento);ii)definirelascalaterritoriale,qualipaesimembriincludereese,eventualmente,neipaesiterziconsiderati,lanormativaGectsiaapplicabile;iii)identificareimembri,an-cheinbaseallecompetenzeedallalorocapacitàdiapportarecontributirilevantiinterminitecniciefinanziari;iv)studiareicontestinormativideipaesimembriedidentificarequellopiùfavorevoleperlasceltadellasede(l’esistenzadiun“parallelo”GECtregionaleagevola,almenoinparte,taleattivitàistruttoria);

b) lasecondafase,delladecisione:i)effettuareuncomparazionerispettoadaltreformedicooperazioneterritoriale(GEIE,Comunitàdi lavoro,euroregioniconpersonalitàgiuridica),eventualmenteattraversoun’analisicosti-benefici;ii)stu-diarelafattibilitàdalpuntodivista legale,cercandounabaselegalecomunechesiapplichiatuttiipaesimembridelGECt;

c) la terzafase,dell’attuazione,unavoltascelta lasoluzionedelGECt, imponedi:i)localizzarelasede,verosimilmenteversoilpaesecheoffrecondizionipiùfavorevolidalpuntodivista legale,fiscaleesocialeodelquadroche regolalacooperazioneterritoriale;ii)redigerelaConvenzione,chedovrebbelimitarsiadincludereciòchevieneindicatonelregolamento(cfr.art.8);iii)redigereloStatuto inmaniera concisa e rispettando i contenuti indicati nelregolamen-to(art.9),eventualmenteintegrandoconunmanualediprocedurequalorasiintendano includereulterioridettagliprocedimentali; iv) inviarealproprioSta-tomembrolanotificadell’intenzionedipartecipareadunGECt,unitamenteacopiadellaConvenzioneedelloStatuto;v)senoncisonoobiezionidapartedegliStatiMembri,registrarestatutoeconvenzionee/opubblicarlinelrispettodellalegislazionevigenteinmaterianelpaesedoveilGECthasede,informareilComitatodelleregionie ilpropriostatomembroe,entro10giorni, inviarerichiestaperlapubblicazionesullaGazzettaufficialedell’uE;vi)metterearegi-meilGECt,assumendoilpersonale,aprendouncontocorrenteeistituendogliorgani.

d) laquarta fase,dell’attività, implica: i) redigereunbilancioannuale,chesiali-menteràtramitecofinanziamentoesternoefinanziamentodapartedeimembri(nonobbligatorio),tenendocontocherelativamenteainsolvenza,liquidazioneemancatipagamentisiapplicalanormativadelpaeseincuihasede;ii)valutarel’attivitàdelGECtognidueotreanni.

e) ilGECtpuòessereestintose:i)lesueattivitàvengonovietatedalgiudicecom-petenteperchéincontrastoconlepolitichepubbliche,lasicurezza,lasalute,lamoralitàol’interessepubblico;ii)vieneassuntaunadecisioneintalsensodapartedell’assemblea,operchésieradecisodilimitarneneltempoladuratao

289

perchénonsiritengaabbiaraggiuntoirisultatiprevisti.unodeiproblemimag-gioririguardalasostenibilitàdilungoperiododiunGECt.Datochemetterearegimeunastrutturadelgenererichiedetempoeprocedurenonsemplici,icostidovrebberoesserevalutati in relazioneaibeneficidi lungoperiodo (ilGECtregionalealpMedprevedeunaduratadiquindicianni).

6. I vantaggi della costituzione di GECT regionali

periGECtregionalilemotivazioniaddotteasostegnodellasceltadelGECtsonoriassumibilineiterminicheseguono:1) rendepiùsempliceedefficacelagestionedeiprogetticomunigiàesistenti(in

particolarequelliavviaticonfinanziamentiuE)e,nelquadrodellariformadellacooperazioneterritorialenel2013,potrebbeintrodurreuncanaleprioritarioperl’allocazionedeifinanziamentieuropei(ilComitatodelleregionihasuggeritoallaCommissioneeuropeadi fornire incentividi tipoeconomicoefinanziarioquali“l’elaborazionediunprogrammaspecifico,dotatodifinanziamenticomuni-tariascrivibilialFESr”e,neibandicomunitari,“prevedendobonusdiefficienza”perqueiprogettichecomportanolacostituzionediunGECt:cfr.pareredel18-19giugno2008“Gruppoeuropeodicooperazioneterritoriale:unnuovoslancioallacooperazioneterritorialeinEuropa”);

2) favoriscel’istituzionalizzazionedellacooperazione,riunendoinmanieraconti-nuativatuttiisoggetticoinvoltiperdefinireprioritàcomuni;intalmodosisupe-ranoiproblemidellacooperazionead hoc,siaccrescel’interesseedilcoinvol-gimentodituttigliinteressatiesirafforzalastabilitàecontinuitàdellepolitiche;

3) rappresentaunsaltodiqualitànell’immagine,nellariconoscibilitàenelpesopo-liticodelleamministrazionicoinvoltevis-à-visleistituzionieuropeeenazionali.Èsignificativochegliambitisettorialidellacooperazione(mobilità,ambiente,

turismo, innovazione, cultura...) spessonon venganodelimitati preventivamentenelleConvenzionieStatutiolascinocomunqueapertalapossibilitàdidinamicheespansive,purnelrispettodeilimitidellecompetenzedelleregionipartecipanti.

accantoalGECtdell’Euroregionealp-Med,sistannoprospettandoipotesico-stitutivediGECtitalo-francesi“funzionali”,comequellodelsistemadelleCamerediCommercioregionalitransfrontaliere(dicuisiproponelasedeitaliana,sarebbeilprimo)equellouniversitario(dicuisiproponelasedefrancese).

L’istruttoria richiesta, in terminidisussistenzadeipresuppostiperprocedere,suggeriscealtresìunavalutazionetecnico-finanziaria.Deveesserepuntualizzataun’analisidegliobiettividell’intervento:sivedaatitolodiesempioquellaeffettuatadallaregionepiemonteinsedediapprovazionedellaleggeregionalepiemonte16dicembre2009,n.32,istitutivadelGECtalp-Med.

Inquestosensosipossonoprecisare:– QualiesigenzedellacollettivitàsiintendonosoddisfaremedianteilGECt.– InqualemodoilGECtintendeperseguiregliobiettivi:questaparterappresenta

un’anticipazionedelcontenutostatutarioedèl’occasioneperconcordarel’am-bitodiattivitàdelGruppoeuropeo.Èopportunoindividuarefindall’inizioalcunelineeportantiditale“partenegoziale”,tralequalipotrebberientrarelamateriadellatelemedicina(ricercaegestionedirisorsefinanziariedisponibiliperlare-

290

alizzazionedeisuoiobiettivi;gestionediprogrammioperativinell’ambitodellacooperazioneterritorialeeuropea;avviodiognialtraazionechepossacontri-buirealraggiungimentodeisuoiobiettivi,nelrispettodeldirittocomunitario,deldirittointernochelodisciplinaedeldirittointernodiciascunodeisuoimembri).

– Esamedelcontestosocio-economico:a) Verificarelarazionalitàdegliobiettivisottoilprofilo-economico;b) indicareseilperseguimentodegliobiettiviprevistipuòprodurreeffetticolla-

teraliancheinsettorioambitidiversidaquelliprevisticomeoggettodiatti-vitàdelGECt:perilperseguimentodegliobiettiviprevisti,ilGECtprevedeinterventicongiuntitraipartnersinambitiindividuaticomeprioritari;

c) rilevare la ricadutadeglieffettieconomicidellaproposta istitutiva,eviden-ziandogliaspettiinambitoeconomicosuiqualilastessapuòincidere:– lacostituzionedelGECtagevoleràlapresentazionedicandidatureela

gestionedifinanziamentieuropeidapartedeicomponenti;d) verificare l’adeguatezzadegli effetti economici prefigurati in relazioneagli

obiettivi:– in relazioneall’obiettivoprincipaledelGECt,ossiaunamaggiorecon-

certazionenelricorsocongiuntoallerisorsecomunitarieenon,glieffettieconomiciprevisti(aumentodellerisorsefinanziarie,in primisneisettoriconsideraticomeprioritari,maggiorsviluppoeconomicoedaumentodel-lacoesioneterritoriale)appaionocompatibilieadeguatiall’obiettivo;

e) analizzarelacoerenzaelacompatibilitàfinanziariadegliobiettiviconlade-stinazionedellerisorse:– occorrevalutarequalirisorseimembrisianodisponibiliastanziareper

avviare l’attivitàdelGECt (aperturadella sede,ovenecessario, avviodelleattivitàamministrative), laddove leazioni cheverranno realizzatepotrannoesserefinanziateattraversoilprogressivoricorsocongiuntoallerisorsecomunitarieenon.

Lostudiodifattibilitàsuggerirebbealtresìdideterminareinstimalatotalitàdeicosticonnessiall’attuazionedellapropostaistitutiva;l’individuazionedimetodiperlaquantificazionedeicosticomplessivi(es.inbasealbilanciopreventivo);ladefi-nizionedellerisorseconcuifarfronte;larilevazionedeglieffettifinanziariprodottidall’atto sui successivi esercizi; l’indicazionedelle previsioni afferenti al bilanciopluriennale.

Èevidente,findallostudiodifattibilità,chelasceltadellasededelGECtcom-portaimportanticonseguenzesullaregolazionedellasuaattività,pereffettodellaconnessasceltadellalegislazionedaapplicare.Itemipiùdelicati,chegiàhannoriguardatolacostituzionedelGECt-Euroregionealp-Med,interessanolemodalitàdigestionedelpersonaleelacontabilità.Lesceltesugliorganie lagovernancenondipendonodirettamentedallasceltadellasedemasonoparimentidelicatierichiedonoun’attentaconcertazione.

291

7. Ricadute organizzative in ragione della scelta della sede

pareutileprospettareinsintesischematicaqualiipotesisiprofilerebberoinra-gionedellasceltadellasede.

SEDEFraNCESE SEDEItaLIaNa

personale IlGECt può impiegare di-rettamente del personale,avvalersidellamessaadi-sposizioneodeldistaccoinconformità con quanto di-spostodalregimedei“syn-dicats mixtes”regolatidagliarticoli L5721-1 e seguentidel codice generale dellecollettivitàterritoriali

IlGECtpuòutilizzareilper-sonaleassegnatoincoman-doodistaccosecondoledi-sposizioni del d. lgs. n. 165del2001equelledeiCCNLnazionaliedecentrati.

– il distacco di personaleè riferito al caso in cui ildatoredilavoro,persod-disfare (anche o soltan-to) un proprio interesse,pone temporaneamen-te uno o più lavoratori adisposizione di un altrosoggettoperl’esecuzionediunadeterminataattivitàlavorativa;

– qualora invece il lavo-ratore venga assegnatoad altro Ente (o aziendao amministrazione) sullabasediuninteressepro-prio dell’Ente ricevente,sideveutilizzare l’istitutodelcomando.

Contabilità SonoapplicabilialGECtledisposizionideicapitoliIIeVIIdeltitolounodellibroVIdella prima parte del codi-cegeneraledellecollettivitàterritorialirelativealcontrol-lodelbilancioealcontabilepubblico.

Inconformitàalledisposizio-nidicuiall’articolo11.2delregolamento comunitarion.1082/2006, lastesuradeicontidelGECtedelrappor-to annuale che li accompa-gna,cosìcomeilcontrolloela pubblicazionedi tali contisonoregolatidalleleggidelloStatomembroincuiilGECthalapropriasede.

292

LefunzionidicontabiledelGECt sono esercitate daltesorieredesignatodalde-creto prefettizio di costitu-zionedelGECt.

Secondo l’art. 48, com-ma 2, della legge n. 88 del2009 : «al fine di conferirestruttura uniforme alle vocidei bilanci pluriennali e an-nuali, nonchédei conti con-suntivi annuali e di rendereomogenei i valori inseriti intali voci, in modo da con-sentire alle amministrazionivigilanti dello Stato ove hasedeilGECt,alleomologheamministrazioni degli Statidi appartenenza degli altrimembridelGECt,nonchéaicompetenti organi dell’unio-neeuropea,dicompararelegestionideiGECt,ilMinistrodell’economia e delle finan-ze e ilMinistro dello svilup-poeconomico,previa intesacon la Conferenza perma-nente per i rapporti tra loStato,leregionieleprovinceautonomeditrentoediBol-zano,adottano,condecretointerministeriale, le normeper la gestione economica,finanziaria e patrimoniale,conformemente a princìpicontabili internazionali delsettore pubblico. I soggettiche costituiscono un GECtrecepiscono nella conven-zione e nello statuto le pre-dettenorme.

Il decreto interministeria-le almomento non è statoadottato.

293

procedimentocostitutivo

1.Finalisation du projet de convention et de statuts du GECT par les membres.

2. Pré-transmission à titre d’information aux autorités chargées de l’examen de la convention et des sta-tuts (recommandée par la DGCL.)

3. Décision relative à la création du GECT prise par l’organe compétent de chaque futur membre: en France, l’assemblée.

4.Transmission à l’autorité compétente pour autorisa-tion de la participation du membre au GECT:

§En France au Préfet de région.

§Si plusieurs régions sont concernées, tous les Pré-fets de région devront don-ner leur autorisation.

5.En cas de refus, la déci-sion doit être motivée et le projet de convention et de statuts doit être amendé

5bis. Si accord, le GECT est créé par l’autorité com-pétente une fois toutes les autorisations de participa-tion obtenues :

Si siège en France, créa-tion par arrêté du Préfet de région du lieu du siège.

1. Imembri potenziali di unGECt presentano allapresidenza delConsigliodeiministri-Segretariatogenerale, una richiesta,anche congiunta, di au-torizzazione a partecipa-re alla costituzione di unGECt,corredatadicopiadellaconvenzioneedellostatutoproposti.

2.Sutalerichiesta, lapresi-denza del Consiglio deiministri -Segretariatoge-neraleprovvedeneltermi-nedinovantagiornidallaricezione, previa acquisi-zione dei pareri conformidel Ministero degli affariesteri per quanto attienealla corrispondenza congliindirizzinazionalidipo-liticaestera,delMinisterodell’interno per quantoattiene alla corrisponden-za all’ordine pubblico ealla pubblica sicurezza,del Ministero dell’econo-mia e delle finanze perquanto attiene alla corri-spondenza con le normefinanziarieecontabili,delMinistero dello sviluppoeconomicoperquantoat-tieneaiprofiliconcernentila corrispondenza con lepolitichedicoesione,dellapresidenza del Consigliodeiministri–Dipartimentoper le politiche comunita-rie per quanto attiene aiprofiliconcernentilecom-patibilità comunitarie, delDipartimentopergli affariregionaliperquantoattie-neallacompatibilitàcon

294

l’interesse nazionale dellapartecipazionealGECtdiregioni,provinceautonomeed enti locali, e delle altreamministrazioni centralieventualmente competentiper isettori incui ilGECtintende esercitare le pro-prieattività.

3.Entroilterminemassimodiseimesidallacomunicazio-ne dell’autorizzazione, de-corsoilqualeessadiventainefficace, ciascuno deimembridelGECt,oilrela-tivoorganodigestione,segiàoperante,chiedel’iscri-zionedelGECtnelregi-stro istituitopresso lapre-sidenza del Consiglio deiministri-Segretariato gene-rale, allegando all’istanzacopia autentica della con-venzioneedellostatuto.

4.LapresidenzadelConsi-gliodeiministri-Segretaria-to generale, verificata neitrenta giorni successivi latempestività della doman-dadi iscrizione,nonchélaconformità della conven-zioneedellostatutoappro-vatirispettoaquellipropo-sti,iscriveilGECtnelre-gistroedisponechelosta-tutoelaconvenzionesianopubblicati,acuraespesedel GECt, nella Gazzettaufficiale della repubblicaitaliana.Dell’avvenutaiscri-zioneèdatacomunicazio-nealleamministrazionichehanno partecipato al pro-cedimento.

295

ContenutivincolatidelloStatuto

Définition des organes duGECt:

•assemblée

•obligatoirement un prési-dent élu par l’Assemblée, qui remplit les fonctions de directeur au sens du RCE 1082/2006

• constitution d’un bureau possible

Compétencesdesorganesde direction : certaines compétences de l’assem-blée ne peuvent pas être déléguées (budget, contrat, personnel…)

personnel du GECt : ap-plication du régime des col-lectivités locales* (fonction-naires ou contractuels de droit public)

*sauf activités de nature in-dustrielle et commerciale.

règlesbudgétairesetcomp-tables : application du régime des collectivités locales* (dé-bat d’orientation budgétaire, séparation de l’ordonnateur et du comptable)

*sauf activité de nature in-dustrielle et commerciale.

Contributions financièresdes membres: la part de chaque membre doit figu-rer dans les statuts afin d’établir la responsabi-lité de chacun au regard des dettes éventuelles du GECT (DGCL).

L’art. 46, comma 4, dellaleggen.88del2009si limi-taadaffermare«Gliorganidi unGECtavente sede inItalia, nonché lemodalità difunzionamento, le rispettivecompetenze e il numero dirappresentantideimembriindettiorgani,sonostabilitinel-lostatuto.Lefinalitàspecifi-chedelGECtedicompitiadesse connessi sono definitidai membri del GECt nellaconvenzioneistitutiva».

Salvo quindi il rispetto delleprescrizionidicuiagliartt.8e9delrCE1082/2006,rien-tranell’autonomiadellepartila definizione dei sistemi digovernance e la specifica-zione delle competenze inmateriadicooperazione,nelrispetto degli impegni inter-nazionalidelloStato.

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8. Materiale di riferimento: statuto e convenzione del GECT Euroregione “Alpi Me-diterraneo” e relative leggi regionali istitutive

– Liguria:Leggeregionale16febbraio2009,n.1(modificatadaL.r.15febbraio2010,n.2),Istituzione del Gruppo Europeo di Cooperazione Territoriale (GECT) Euroregione Alpi Mediterraneo,impugnatadalpresidentedelConsigliodeiMi-nistriallaCortecostituzionale,cheharigettatolaquestionedilegittimitàcostitu-zionaleconsentenza10marzo2010,n.112,in:

http://www.edizionieuropee.it/codiceliguria/– piemonte:Leggeregionale16dicembre2009,n.32,Istituzione del gruppo eu-

ropeo di cooperazione territoriale (GECT) Euroregione Alpi Mediterraneo,in: http://arianna.consiglioregionale.piemonte.it/ariaint/testo?layout=presentazione

&tipodoc=leggi&legge=32&leggeanno=2009– Valled’aosta:Leggeregionale7dicembre2009,n.44,Istituzione del gruppo

europeo di cooperazione territoriale Euroregione Alpi Mediterraneo-Eurorégion Alpes Méditérranée (GECT ALPMED),in:

http://www.consiglio.regione.vda.it/banche_dati/leggi_regolamenti/dettaglio_i.asp?pk_lr=5521&versione=V&lingua=FRConvenzioneeStatutodelGECt“EuroregionealpiMediterraneo”:http://www.consiglioregionale.piemonte.it/arianna/dwd/80563/l200932polcomu-

ni_a1.pdf

297

Vincenzo roPPo

IlprofessorFoàsimeritaunbel“bravo!”,primadituttoperchéhadettoinmodochiaromoltecoseinteressantiepoiperchélohafattonelrispettoquasirigorosodei tempi; un “bravo!” che sicuramentemeriterà anche il professorBenedetti, ilqualeciparleràdi“Telemedicina tra salute e diritto privato: gli spazi per una legge regionale”.

299

la telemedicina tra salute e diritto PriVato: gli sPazi Per una legge regionale

alBerto maria Benedettiprofessore di diritto privato nell’Università degli Studi di Genova; vice direttore del Dipartimento di diritto privato, internazionale e commerciale, “G.L.M. Casaregi”

1. uninterrogativoprofondocheriguardalasistemazionenell’ordinamentoin-ternodel temadella telemedicinapuòformularsineiseguenti termini:una leggeregionalesullatelemedicinapuòpassareilvagliodicostituzionalità?può,cioè,ri-tenersiconformealripartodicompetenzeoggidelineatodalnuovoarticolo117Co-stituzione,cosìcomeridisegnatodallariformadeltitoloVvaratanell’anno2001?

Larispostaaquestiinterrogativiimplica,daunaparte,chiarireconunacertaprecisionecosasiintendepertelemedicinae,peraltroverso,devenecessaria-menteformularealcuneipotesicircaipossibilicontenutidiunaleggeregionaleche intendaoccuparsidiquesto fenomeno:con loscopo,–unpo’ambizioso,manonimpossibiledaconseguire–diprospettareleviedapercorrereaffinchéuna leggeregionaleavente taleoggettopossapassare ilvagliodelgiudiziodicostituzionalità.

2.unaleggeregionalesullatelemedicinapotrebbe,innanzitutto,offrireconte-nutieterogenei,chespazianodallaregolazioneveraepropriaaquelladiun’attivitàodiunmetodolegatiall’eserciziodiunaprofessione.

Sempreinpuraipotesi,unaleggeregionalepotrebbe“creare”unacategoriadiprofessionistiche,aseguitodell’accertamentodideterminatirequisiti,possonoes-sereabilitati(conosenzal’iscrizioneinalbi)all’eserciziodiunadeterminataattività,quellacheconsistenellaprestazionedelsoccorsoachiriportadannifisiciinmonta-gnaecheènecessariosoccorrereformulandodiagnosiattraversomezzidicomuni-cazionetelematicaefornendoappositeistruzioniapersonepresentiinloco.

Diquestacategoria,laleggeregionalepotrebbevoleridentificare:irequisitidiesperienza,ititoli,isistemidicontrollo,leautoritàcompetentiall’eserciziodelcon-trollo,lesanzionidisciplinariecosìvia.

Lamateriadelladisciplinadelleprofessioniè ripartita traStatoeregioni, inquantomateriaalegislazione“concorrente”(art.117,3°comma,Cost.):alloraoc-correesplorarequestaprimastrada:sipuòutilizzarelacompetenzaconcorrentesulleprofessioniperdettarenormeche,inqualchemisura,disciplinolatelemedici-nainquantoattivitàprofessionaleregolamentatadanormeregionali?Ladomandaneattirasubitoun’altra,dicaratterepiùgenerale:unaregione,conproprialegge,puòdisciplinareunaprofessionedeltuttonuovao,ancora,puòdettareregolechedisciplinino in modo territorialmente differente determinate attività che possonocompieregliesercentidiunaprofessionegiàdisciplinatadaleggestatale?

Sitrattadiduequestionidifferentiechedebbonoessereaffrontateseparata-mente.

300

Quantoallaprima–potestàdelleregioniadisciplinareprofessionigiàesistentioacrearnedinuove–laCortecostituzionalehaprovatoadelinearecosanell’am-bitodelladisciplinadelleprofessionitocchialloStato(i)ecosapossatoccarealleregioni(ii)

Nelprimoambito(i)rientrano:leregole“strutturali”degliordiniedeicollegipro-fessionali,siapureperlec.d.professioni“ordinistiche”(Cortecost.n.405/2005);l’individuazione delle professioni, e l’istituzione di nuovi albi (Corte cost., n.355/2005e424/2005);ladeterminazionedelleregolediaccesso,quandoprevistounesamediStato.

EnonostantelaCorteprecisichequalunquesiailtipodellaprofessioneolana-turadegliinteressichemiraaproteggere,essavaconsideratamateriaconcorren-te,icuiprincipifondamentalitoccanoalloStatoelenormeesecutiveedidettaglioalleregioni,ladomandasorgespontanea:sì,maqualinorme?Ilpanoramaperleregionièpiuttostosconfortanteeilrischiochelamateriaprofessionisiasostan-zialmentesvuotatadallacompetenzaregionaleèconcretoedeffettivo,ancheper-chéèdavveroarduoindividuarequalcheprofessionechepossaessereoggettodidisciplinaregionale,vistochelagiurisprudenzadellaCortecostituzionaleassegnaalloStatotuttiicompitiregolatoripiùimportanti;ildecretoLaLoggiaconcuiloSta-tohaidentificatoiprincipifondamentali inquestamateriaconcorrente,oltretutto,dimostracomeglispaziresiduiperlenormativeregionalisianodavveroesigui,oquasiinesistenti[comed’altrapartesipuòconstatareinquasituttelemateriac.d.concorrentidellequali,nonacaso,qualcunoipotizzalaradicalesoppressione].

Dunquelaviadiunadisciplinasullaprofessionenonsarebbeperseguibileconsuccesso,e,contuttaprobabilità,neverrebbedichiaratal’incostituzionalità.

D’altraparte, la telemedicinanonpuòessereconsiderataallastreguadiunaveraepropriaprofessione,néunasub-professione;inaltreparole,nonesisteun“telemedico”,mapuòinveceesistereunmedicocheutilizzaquestapraticaparti-colarepersvolgerelesueattivitàtradizionali;metodoche,incertesituazionipecu-liari,puòrappresentarel’unicostrumentoperformulareunadiagnosiesuggerire,guidandole, leprimecure, tutte levolte incui ilpazientenonpuòessere “visto”personalmentedalprofessionista,acausadellasuadisagevolecollocazionelogi-stica.Ilsoccorsoinmontagnaèunesempiopiuttostoimportantedelleosservazionisuesposte.

unmetodo(opraticachedirsivoglia)sulleregoledelqualelecaratteristichegeo-morfologichediunterritorio(regionale)possonoesercitareun’influenzadeter-minante,identificandoproprionellaregioneilsoggettomeglioingradodiprodurrediscipline,anchedirangolegislativo,chesianovolteadefiniremegliocontenutieprocedimentidiquestonuovostrumentodiagnostico;disciplineche,evidentemen-te,possonoaverevariamenteachefarecongliobblighididiligenzaeperiziachedebbonoessereosservatinell’eserciziodellaprofessionemedica(edallaviolazio-nedeiqualipuòdiscendereunaresponsabilitàcivileopenale).

Conformeèd’altraparteladefinizionechesihamododileggerenellarecentedisciplinafrancesesullatelemedicina:«latélémédecineestuneformedepratiquemédicaleàdistanceutilisantlestechnologiesdel’informationetdelacommunica-tion»(art.78L.6316-1).

Ladifferenziazione,inquest’ambito,nonèunoscandalo,ma,percertiaspetti,unanecessità,el’articolazionequasifederaledell’Italia–inauguratoconlarifor-

301

madeltitoloVdellaCostituzione–puòdaresfogoaquestalegittimaesigenzadiregolazione.

3.Selatelemedicinaèunmetodo ounapratica,occorrealloradomandarsiinchemisuraunaregione,conproprienorme,possaregolarepratiche,regoletec-niche,procedimentichesonotenutiaseguirecolorochesvolgonolaprofessionemedica,essendoaciòautorizzatisecondoleregoleidentificatedaldirittostatale.E,dunque,regolareancheilricorsoaquestaparticolarepraticamedica.

Ingenerale,ilprofessionistaè,perdefinizione,“libero”;ancheperché,inscien-zaecoscienza,egliinterpretaiproblemicheaffrontadivoltainvolta,cercandolesoluzionichel’artedicuièpadronesuggerisceodimponediadottare.

Ildirittoproteggequesta libertà,esi limita, inbuonasostanza,adettareunadisciplinache regola la responsabilitàdeiprofessionisti – connormeanchede-dicateaicasidifficili–oafissaremoltogenericiparametrididiligenza(ingenereidentificatidaclausolemoltoaperte:diligenzamedia,colpagrave,colpalieveetc.).

Ma,generalmente,lenormeevitanodientrarenelmeritodelleregoleconcretedidiligenzacheunprofessionista,secondolapropriaarteoscienza,èchiamatoaseguire,perchéesisteunalibertàprofessionaleche,percertiaspetti,èprotettaancherispettoadarbitrarieinvasioniprovenientidalmondogiuridico[salvonatural-menteconsentirealgiudicedivalutareconcriterinormativiillivelloqualitativodellaprestazioneerogatadalprofessionista].

Gli aspetti poc’anzimenzionati sono di sicura competenza deldiritto privatoche,nelcontestodell’art.117Cost,èstatoclassificatotralemateriediesclusivacompetenzastatuale,dallaquale,almenoinlineateorica,leregionidovrebberoesseretenuterigorosamentelontane.

Inrealtà,ilc.d.“limitedeldirittoprivato”nonèassoluto,marelativo:leregioni,conalcuniaccorgimenti,possonoprodurrenormechehannoachefareconildirittoprivato,senzaviolareilripartodicompetenzefissatodallaCostituzione.

Lopossonofareaduecondizioni:inconnessioneconmateriecheappartengo-noalleregioniatitoloesclusivooconcorrenteeneilimitidellaragionevolezza(cheserveadescluderelaviolazionedelprincipiodieguaglianza):laCortecostituzio-nale,negliultimidueanni,sembraaccoglierequestoapproccionellamisuraincui,inpiùdiunaoccasione,ha“salvato”dall’incostituzionalitàleggiregionali,osingolepartidiesse,chepuredettavanoregoleincidentisuldirittoprivato[Cortecost.,n.295/2009en.172/2010]mache,nellasostanza,opotevanoritenersi“coperte”damateriediesclusivacompetenzaregionaleo,comunque,chenonparevanocau-sarerotturerispettoaldirittoprivatonazionale.

Ilpuntochiaveèperòunaltro;noncontatantol’oggettodiunaleggeregionale,quanto“perché”unaregionehadecisodiemanareunanormachepotrebbeap-partenereall’areadeldirittoprivatoe“come”lohafatto[domandeche,propriode-cisionisopramenzionate,oggisembraporsianchelastessaCortecostituzionale,tuttelevolteincuièchiamataadesaminarelavaliditàdiunaleggeregionalesottoilprofilodellalesionedellimitedeldirittoprivato].

Il“perché”serveadinquadrarenelmodopiùcorrettounanormaregionalenelcontestodell’elencazionedimateriedicuiall’art.117Cost.;il“come”serveaca-pirese,concretamente,laleggepuòsalvarsidaincostituzionalità(se,cioè,ilsuocontenutoconcretodeterminionondetermini lesioni inaccettabilidelprincipiodi

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eguaglianza;dovendoessereeliminata,nelprimocaso;potendosisalvare,nelse-condocaso).

Sipuòalloraprovareadabbozzarequalcherispostaaquestedomande,conloscopodiindividuarealcunelinee-guidache,oveseguite,potrebberocostruireunaleggeregionalesullatelemedicinacapacedisopravviverealgiudiziodicostituzio-nalità(ove,perisuoicontenuti,vivenissesottoposta).

4.Iniziamodallaprimadomanda:“perché”laregioneValled’aosta(oqualun-quealtraregioneportatricedianaloghi interessi)potrebbedeciderediemanareuna disciplina sulla telemedicina? Com’è stato evidenziato, il quadro nazionale(comeanchequelloeuropeo)sullatelemedicinasembraesserefrastagliatoe,percertiaspetti,sembraattendere,oprefigurare,unaqualchesistemazioneorganica,dalpuntodivistadelladisciplina,diquestonuovometododiagnostico.InItalia,leregioni, servendosi della loro potestà legislativa, potrebbero tentare di renderequestoquadromenoinstabile, iniziandoadindividuare–evidentementealivelloterritorialee locale–principi e regole chegovernino l’accessoaquestapraticamedica.

Ma forse questo è più uno “scopo” che una “causa” del possibile interventolegislativoregionale.Lagiustificazionecausalediunaleggeregionalesullatele-medicinadevepotersiidentificareinunduplicecontesto:sulpianogiuridico,nelleareedicompetenzalegislativadellaregioneelencatedall’art.117Cost.;sulpianofattuale,ininteressiconcretiespecificichepossanoindurreunlegislatoreregiona-lealegiferaresuquestoproblema.

La telemedicinapuò trovareposto tra lematerieelencatedall’art.117Cost.,perchéla“tuteladellasalute”èassegnataallacompetenzaconcorrenteStato/re-gioni: si tratta ineffettidiuncontenitorepotenzialmentemoltoampio,che,dataanche ladelicatezzapoliticadelsettore,ha indotto leregionipiùcoraggiose(otroppoardite)aforzarneinconfini.La“salute”evocailsancta sanctorumdeldirittoprivatodellapersonafisica,perché,appunto,l’ambitodeldirittocostituzionaleallasalutenondeveesserelimitatoallameraregolazione/gestionedeiservizipubbliciconnessi–e,quindi,aquelcontestochesipuòidentificareneldirittoallepresta-zionieaitrattamentisanitari–matocca,evidentemente,queiprofilisoggettiviindi-vidualidilibertàeintangibilità,dacuidiscendonoprofondiriflessiditipoprivatistico[bastipensarechepropriosuquestiprofilisièpotutacostruire lafiguradelc.d.dannobiologico].

una “doppiaanimadel dirittoalla salute”, comesi èben rilevato indottrina:quellasociale[dirittodeicittadiniadottenereprestazionisanitarie,dalloStato,dalleregioni];quelladilibertà[dirittoalrispettodellapropriasalute–quidaintendersi,forse, con significatimolto vicini a quelli propri della “integrità fisica” – nei rap-portiprivatisticieneiconfrontidellapubblicaamministrazione].Latrasversalitàel’ampiezzadel settoresalute,nonché lacollocazionediquesta tra lemateriedicompetenzaconcorrente,puòoffuscarelacapacitàdell’enteregionedidiscerne-re,inquestocosìampioevariegatocontenitore,ciòcheèsoggettoalsuopotereregolativo,daciòchenonloè.O,ancora,puòindurrelaregioneamettereinattopiccoleograndiincursioniinterritorididubbiaappartenenzaadessa,osandotal-voltaspingersianchetroppooltre.

LaCortecostituzionalehaingenerestoppatoquesteincursioni.

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alcuniesempi:difronteadunaleggetoscanasulconsensoinformato,laCon-sultausa l’accettaescludendoche la “tuteladellasalute”possagiustificareunadisciplina legislativa regionale sul consenso informato al trattamento chirurgico,che,ancheperragionilegateall’eguaglianza,appartienesicuramentealdirittopri-vatonazionale;ecassaquellaleggeanchese,comesieraprovatoaprospettare,potevanoessereindividuateinterpretazionidiessatalidanonledereilripartoco-stituzionaledellecompetenze(Cortecost.,n.253/2006).O,ancora,di fronteadunaleggepugliesechevuoleporrelimitiall’autonomiacontrattualedeglioperatoridellacatenadistributivadeifarmaci,laConsultaescludeancorachela“tuteladellasalute”possasorreggerelalegittimitàcostituzionaledinormeregionalicheintro-ducanolimitiall’autonomiaprivata,ancheseilsettoredellavenditadeifarmacihasicuramenteachefareconla“tuteladellasalute”(Cortecost.,n.295/2009).

Venendoadaspettipiùvicinialnostroproblema,laCortehaprecisatochelasceltadi determinati trattamentimedici nonpuòessereoggettodi norme regio-nali laddovequeste “pretendanodi incidere direttamente sulmerito delle scelteterapeuticheinassenzadi–o indifformitàda–determinazioniassuntea livellonazionale,equindiintroducendounadisciplinadifferenziata,suquestopunto,perunasingolaregione”(Cortecost.,n.38/2003).

Ma, sepensiamoalla telemedicina, ci rendiamo facilmente conto chequestiprecedentidellaCortecostituzionalenonostanoadunadisciplinaregionalechelaregoli:edinfattiquinonsitratterebbenédiimporretrattamentimedicioterapiedeterminatema,semplicemente,diautorizzareeregolarel’usodiunmetodo–ladiagnosiadistanzasvoltaattraversodeterminatimezzichemettonoincontattoilmedicoconilpaziente–senzaentrarenelmeritodellesceltediagnostico-terapeu-tiche,chedebbonopermanere,com’ègiusto,diesclusivapertinenzadelprofes-sionista.

Equesto leregionisembranopoterlo fare,se, inunadecisionedel2002, laCortecostituzionalescrive,siapureinunobiter dictum:“(…)sideveescluderecheognidisciplina,laqualetendaaregolareevincolarel’operadeisanitari,einquantotalesiasuscettibilediprodurreconseguenze insedediaccertamentodelle lororesponsabilità,rientriperciòstessonell’areadell’“ordinamentocivile”,riservataallegislatorestatale.altrosonoinfattiiprincipieicriteridellaresponsabilità,chein-dubbiamenteappartengonoaquell’area,altroleregoleconcretedicondotta,lacuiosservanzaolacuiviolazionepossaassumererilievoinsedediconcretoaccer-tamentodellaresponsabilità,sottospeciediosservanzaodiviolazionedeidoveriinerentiallediverseattività,chepossonoesseredisciplinate,salval’incidenzadialtrilimiti,dallegislatoreregionale”(Cortecost.,n.282/2002).

Sevalequantosileggenellasentenzaappenacitata,unaregionepuòanchecontribuireconproprienormeariempirediconcretezzaqueiparametridi“diligen-za”che il codicecivilevolutamente tienesulgenerico, identificando le regolediprudenzaeperiziache iprofessionistidebbonoosservarequando,adesempio,praticanounadiagnosiattraversolatelemedicina;ciòfacendoinragionediquellacompetenzasulla“tuteladellasalute”chelaCostituzionericonosceallaregioni.

Nelleregioniastatutospeciale,comeèlaValled’aosta,occorrepoidoman-darsi se loStatutononcontengamaterie chepotrebbero fornireulteriori titoli dicompetenzaperunaleggesullatelemedicina:nelnostrocasoquestematerieesi-stono eccome, e se ne deve tenere conto, considerata, appunto, la particolare

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autonomiacheaquestaregioneèassegnatadallaCostituzione(eloStatutodiquesteregioniè,varicordato,ratificatopropriodaunaleggecostituzionale).

LoStatutodellaValled’aosta,all’art.3,individuamaterieincuilaregionehalospecificopoteredi“adattareallecondizioniregionali”leleggidellarepubblicae,traqueste,compare“lasanitàel’assistenzaospedaliera”(art.3,lett.i,StatutoValled’aosta).Dunquesiriconoscechele“condizioni”dellaregione–ivicompresalasuapeculiaritàgeograficaeterritoriale–possonoperfinogiustificareadattamentiallenormativenazionali inmateriadiassistenza;o,amaggiorragione,possonogiustificare la disciplina di fenomeni che, a livello nazionale, non sono in alcunmodooggettodi regolazione (machenellaregione, invece, si ritienedebbanoesseredisciplinatiinqualchemodo).

Sedalpianogiuridicocispostiamosulpianodeimeri interessidi fatto,sonopropriolespecificitàdiunasingolaregione,edelsuoterritorio,apotergiustifica-reuninterventolegislativosullatelemedicina:questapratica,infatti,puòsvolgereunruolosignificativoinquelleregioni,comelaValled’aosta,incuilamorfologiarendeutile,talvoltaperfinoindispensabile,unsimilemetododilavoro,ancheperraggiungerepersone che, altrimenti, rischierebberodi trovarsi senzaassistenzamedicaprofessionale[eche,dunque,trovanoinquestapraticaunsalvavitaperlapienatuteladelpropriodirittoallasaluteexart.32Cost.].

Inunaregioneessenzialmentemontuosa,apparelampantel’utilitàdiunmeto-dosiffattoche,oltretutto,deveessere“adattato”proprioalleesigenzeeallecarat-teristichedellaregione[che,alcontrario,unadisciplinadilivellostatualepotrebbeignorareo,comunque,nonconsiderareinmodoadeguato].

Cisonodunquesiaun(doppio)titologiuridicocheuninteresseconcretoasor-reggereunpossibileinterventolegislativoregionalevoltoaregolarelatelemedici-na:d’altraparte,ancheillegislatorefrancese–notoriamentepocoavvezzoacon-cederespazialleautonomieterritoriali–senteilbisognodiprecisare,nelladisci-plinadirecenteemanazionesullatelemedicina,cheidecretiattuativi–quellichedefinirannoisingoliattiditelemedicinaelerelativecondizionioperative–verrannoemanati“en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique”. Latelemedicina,inbuonasostanza,comestrumen-topervincereledifficoltàgeograficheelogistichelegateadaspettipeculiaridiunterritorio;aspettidelqualeinFranciaèobbligatoatenercontoancheillegislatorenazionaleedinItalia,invece,può,anzipotrà,tenerecontoillegislatoreregionale.

5.Occorreoraporsiunadomandachesembraunpo’piùdifficile:all’internodi una legge sulla telemedicina, ci possonoesseredisposizioni che, in qualchemaniera,sioccupanodiquelleinterferenzeconildirittoprivatocheunanormativasullatelemedicinapuòfacilmentecomportare?Oppurequesteinterferenzedebbo-noessereevitateelaregionedevelasciarechesiaildirittoprivatonazionaleadoccuparsene?

Ecco che, necessariamente, dobbiamoentrare nell’ambito del “come” possaconcretamenteesserearticolataunaleggeregionaleinmateria,che,poi,èunpas-saggionecessariopercapirefindovepossaspingersiunaregionesenzainvaderelecompetenzeesclusivedelloStato,e,segnatamente,lacompetenzastatalesuldirittoprivato(art.117,2°comma,lett.l)Cost.).

Occorrealloravederesuqualiaspettilatelemedicinapuòinterferirecoldiritto

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privato,percapire inche limitiuna legge regionalesipossaoccupareanchediquestiaspetti.

Nesonostatiindividuatialmenotre:il consenso informato,latuteladellariser-vatezza,leresponsabilità.

Iprimidue–ilconsensoinformatoelatuteladellariservatezza–appartengonodecisamenteaquellacheèstataidentificatacomeun’areaad“alta resistenza”alladifferenziazioneregionale:èevidente,infatti,chetuttociòchehaachefareconlapersonaeconisuoidirittifondamentali(etalisonosiaildirittoallaprivacyche,soprattutto,quellosullapropriaintegritàfisica)èpermeatodaunaforteesigenzadirispettodell’eguaglianzachenecessitadiun’uniformedisciplinasututtoilterritorionazionale.

per quantoattieneal profilo delconsenso informato, oltretutto, laCorte costi-tuzionalehagiàcassatounaleggeregionaletoscanachedisciplinavailconsensoinformatoaltrattamentomedico-chirurgicodellepersonenoningradodiesprimerloalmomentoincuiiltrattamentovienepraticato;se,daunaparte,èveroche,comesiègiàriferito, la“tuteladellasalute”−chel’art.117,3°comma,cost.assegnaallacompetenzaconcorrente−èuncontenitorepotenzialmentemoltoampio,èpurverochelesuericaduteprivatistichepotrebberoessereimportantiedebbonoessereat-tentamentecontrollate,sulversantedellepotestàlegislativeregionali.unaregionepotrebbe teoricamente spingersi a disciplinare l’area degli atti di disposizione delpropriocorpo(art.5c.c.),l’areadellaresponsabilità(civile,amministrativa)deipro-fessionistidellasanità,l’areadeidanniallapersonaconseguitiallalesionedeldirittoallasalutee,comehafattolatoscana,anchel’areadelconsensoinformato.

tuttisettorineiquali,tuttavia,siavverteconevidenzalapresenzamassicciadelprincipiodieguaglianza,che,almenosulversante“sociale”deldirittoallasalute,èoggettodiesplicitariproposizioneproprionellapartedellaCostituzionededicataairapportitraStatoeregioni:l’art.120,2°comma,imponechetocchialloStatodeterminarei«livelliessenzialidellaprestazioniconcernentiidiritticiviliesociali»,chedebbonoesseregarantiti, inmodouniforme,sututtoilterritorionazionale;aribadireche,inquesticontesti,l’autonomianonpuòesserefontedidisuguaglianzetroppoprofonde,edun“livellominimo”[ma,sibadi,nonunaeguaglianzaassoluta]devecomunqueesseregarantitointutteleregioni.

FeceallorabenelaCortecostituzionale(sentenzan.253/2006)abocciarelaleggetoscanasulconsensoinformato,nonèragionevole–néèfacilescopriregiu-stificazionicheportinoadunadiversaconclusione–cheesistanotantedisciplinedelconsensoinformatoquantesonoleregionidislocatesulterritorionazionale;né,perlamedesimaragione,sembrapossibilecomprendereperché,intoscana,ilconsensoaltrattamentomedicodebbaricevereunaregolamentazionediversaospecialerispettoaquellavigentesulrestanteterritoriodellarepubblica[quel“per-ché”che,comesidiceva,èfondamentaleperinquadrareleragionichegiustificanounaleggeregionale].

Èingioco,inquest’ambito,ilvalorepersonalissimodellalibertàedell’integritàdell’individuo,valore lacuiprotezione–affidata inprimo luogoallaCostituzione–passaattraversoun’eguaglianzadeltrattamentogiuridicochetravalica,superan-dola,ognirivendicazioned’autonomiaregionale.

Dunquesulconsensoinformatounaleggesullatelemedicinadifonteregionalenonpuòdirenulladidiversodaquantogiàprevistodallenormeedaiprincipidel

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dirittonazionale,siaessodi fonte legislativachedi fontegiurisprudenziale.Conunaprecisazione:selaleggeregionale,fattosalvoilrispettodeipredettiprincipi,decidessedi indicareglistrumenti comunicazioneattraverso iqualiquestocon-sensopuòessereprestatoo,anche,imezziconcuipuòesseredimostrato[conunanormativadidettaglioche,adesempio,assicuricheilpazientesiapienamenteconsapevoledell’attochevacompiendoeprevedelimitiemodalitàperl’utilizzodideterminatistrumentidi registrazionedelconsenso],essanondovrebbecaderedifrontealgiudiziodicostituzionalità,perchésilimiterebbearegolarelemodalitàdimanifestazione/comunicazione del consenso (senza incidere sulle regole deisuoipresupposti),colmando,anzi,un’evidentelacunadeldirittonazionaleche,suquestoaspetto,tace.

perquantoattieneaiprofilirelativiallariservatezza,nonc’èdubbiocheancheildirittoallaprivacyfapartediun’areaad“alta”resistenzaalladifferenziazionere-gionale,ma,inunascaladiimportanzadavverodifficiledacomporre,sicollocainungradinoimmediatamenteinferiorealdirittosull’integritàfisica:ancheinquestocaso,fermorestandoilquadrodelineatodaldirittonazionale,unaregionechein-tendadisciplinareilricorsoallatelemedicinapuòdettarequalcheregolamentazio-nedellebanchedatieventualmentepredisposteperlaconservazionedeidatitrattidalleoperazioniditelesoccorso,identificando,adesempio,organiprepostiallaloroprotezioneoleformedellaloroconservazione,senzacheciòdeterminiincostitu-zionalitàdellerelativenorme(cosìhadecisolaCortecostituzionaleapropositodiunaleggedell’Emiliaromagna:sentenzan.271/2005).

piùampiglispaziperquantoattiene, invece,al terzopossibilesettore incuiunaleggeregionalesullatelemedicinapuòinterferireconildirittoprivato:alludoaquellodellaresponsabilità deglioperatoricoinvoltineltelesoccorso.

Occorre una breve digressione: l’area della responsabilità extracontrattualevaconsiderataaresistenza“media”alladifferenziazioneregionale, tant’èche lastessaCortecostituzionale,comesiègiàevidenziatopocosopra,haammessocheunaregionepossaidentificareregoledicondottadallaviolazionedellequali,ovviamente,potrebbediscendereunaresponsabilitàextracontrattuale(maachecontrattuale)delprofessionistachenonlehaosservate.

pertaluneattivitàe/ofenomeni–particolarmentediffusiopeculiarmentecon-notatiincertiterritoriregionalipiuttostocheinaltri–leregionisentonoilbisognodiconcorrere,conlorolegislazioni,adindividuarneregoledisvolgimentoedicon-dotta,sottoilprofilo,adesempio,delleregoledisicurezzaedicomportamentoo,ancora,deglieventualiobblighiassicuratividaassolvere.

Nellapiùpartedeicasi,questobisognosiesterna innormecheconcorronoadindividuarealcunipresuppostidellaresponsabilitàciviledichiponeinesseredeterminateattività(inparticolare:lacolpa),eche,inquantotali,possonorivestireunruolomeramenteintegrativodeldirittoprivatonazionale,cosacheneassicuralalegittimitàcostituzionale.

Illimitedell’«ordinamentocivile»nonèinfattisuperato;purchéladisciplinasiaconnessaconmateriedicompetenzaregionale,enon introducadifferenziazioniirragionevoli[situazioneche,inquesticasi,èquasisempreesclusa;proprioperchésitrattadiregolechesimuovonoindirezionediquelladimensione«concreta»del-laresponsabilitàcivile,nellaquale,anzi,ladifferenziazioneèsolitamentesegnodimaggioreequitàedefficienzadellaregola].Leregionisilimitanoafissareregole

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lacuiviolazioneportaaresponsabilitàcivilenonpereffettodidisposizioniregionali(perchéinquestocasosìillimiteverrebbeadesseresuperato),bensìinforzadiquellenormestatali(artt.2043,1218,1176,2236etc.)chegovernanoquestoset-toredeldirittoprivato.

La norma regionale completa [precisandone l’applicazione; specificandone icontenuti] quella codicistica statale,ma non si sostituisce né si sovrappone adessa;cosìfugando(illegittime)deriveparticolaristiche[esempiimportantinelset-toredellaresponsabilitàperattivitàsciistica,perdannidaanimaliselvatici, leggiregionalisuidannidamobbing ecosìvia].

una leggeregionalesulla telemedicinapotrebbedunquespingersianchenelterritorio della disciplina privatistica della responsabilità civile dei soggetti varia-mentecoinvoltinell’eserciziodiquestapratica,neilimitisopraindicati,e,soprattut-to,attraversol’identificazionedegliobblighididiligenzaeperiziachevannoosser-vatidaiprofessionistichesiservano(oallimitesianoabilitatinelleformeemodiprevistidallaleggestessa)dell’utilizzodiquestaparticolaremetodologiadiagnosti-ca;obblighichepotrannoconcorrereconlenormegeneraliafondareun’eventua-leresponsabilitàextracontrattualedichiquestiobblighi(difonteregionale)abbiaviolatonelcasoconcreto.Questosiaperquantoriguardaimedici,cheglioperatorinonsanitarinecessariamentecoinvolti,adesempio,nelprimosoccorsonellesitua-zionidiemergenza:unaleggeregionalepotrebbesenz’altrocontribuireadefinire,diminuendoincertezzeerelativismi,cosasiintendeper“situazionidiemergenza”oqualisianogliinterventidiprimosoccorsocheglioperatorinonsanitaripossonopraticare,equalino;ancora,unaleggeregionalepotrebbesenz’altrodisciplinaretuttigliaspettilegatiaimezzidicomunicazioneutilizzatiintelemedicina,ivicom-presigliobblighidiverificaecontrollochespettanoaisoggetti(privatiopubblici)cuitoccafareinmodochequestimezzidicomunicazionesianosempreefficienti.

6.unaleggeregionalesullatelemedicinaè,dunque,possibile;essaandrebbea colmare un vuoto della normativa statuale e potrebbe rappresentare – comecapitaspessoperlenormativedifonteregionale–ancheunlaboratorionelqualesperimentareunmodellodidisciplinadatradurre,poi,inunanormativanazionale.

Sedavverosivuole(anche)un“federalismosanitario”,unaregolamentazioneregionaledell’usodella telemedicina [soprattuttose riferitaallaparticolaresitua-zionedelsoccorsoinmontagna]nonsoloèpossibile,maèprobabilmenteancheauspicabile.

Cisonoduealternativepercorribilidaunaregione.una leggesulla telemedicina “leggera”;che,cioè,si limitiadisciplinare il fe-

nomeno,anchedefinendolo [similmenteaquantoaccadeperquelle leggi regio-nalisulmobbing che laCortecostituzionaleharitenuto legittime:Cortecost.,n.22/2006],dettandonormesuglistrumentiutilizzabili,suicontrollidapartedell’enteregionali,sull’abilitazionedeglioperatoricoinvoltiecosìvia.

unaleggesullatelemedicina“pesante”;che,cioè,sispingafinoadettarenor-meche,neimodisopratratteggiati,regolinoalcunideiproblemipostidall’interfe-renzatralatelemedicinaeildirittoprivato,conparticolareriferimentoall’areadellaresponsabilitàciviledichisiservediquestapratica(suscettibilediessereoggettodidisciplinedifonteregionale).

una prospettiva, quest’ultima, non utopica, ma, anzi, coerente con l’attuale

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quadrodellagiurisprudenzacostituzionaleechepuòrappresentareunasfidaedun’opportunitàdanonperdereperleregioni.

Bibliografia essenziale

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a.m. Benedetti,L’autonomia privata di fronte al “diritto privato delle Regioni”.Cortecost.,4dicembre2009,n.318,incorsodipubblicazionesuLe Regioni

(unasintesipuòtrovarsi inAnnuario del contratto 2009,pp.211-213),connotadia.m. Benedetti,Atti soggetti a trascrizione, parcheggi e potestà legi-slativa delle Regioni.

Cortecost.,30settembre2006,n.355.Cortecost.,1giugno2006,n.212.Corte cost., 4 luglio 2006, n. 253, in Le Regioni, 2007, p. 180, con nota di

e. lamarque,Ancora nessuna risposta in materia di ordinamento civile.Cortecostituzionale,27gennaio2006,n.22,inDanno e resp.,2007,46,con

notadia.m. Benedetti,Ancora su mobbing e limiti del diritto privato regionale: finalmente il “come” prevale sul “cosa”?

Cortecost.,24ottobre2005,n.405.Cortecost.,27luglio2005,n.271.Cortecost.,26giugno2002,n.282,inForo it.,2003,I,394.Cortecost.,6novembre2001,n.352,inForo it.,2002,I,p.638.

[tuttelesentenzecitatesonofacilmentereperibilisulsito www.giurcost.org]

taVOLarOtONDaaSSIStENZaSaNItarIatraNSFrONtaLIEra

EtELEMEDICINa:prOSpEttIVECOMuNItarIEErEGIONaLI

311

Coordina Vincenzo roPPo

pregoipartecipantiallatavolarotondadiprendereposto.Iltitolocheunificaquestatavolarotondaè“Assistenza sanitaria transfrontaliera

e telemedicina. Prospettive comunitarie e regionali”.Èsingolarecheledimensioniterritorialiconsiderateneltitolosiano,daunlato,

ladimensionesovranazionaledell’ordinamentocomunitario,edall’altroladimen-sione infrastatuale,cheèquellaappuntodiordineregionale:quasiaevocare leteoriechepredicanolamorteoalmenoildeperimentodegliStatiedellasovrani-tàdeglistessi,infavoredialtrilivellidigovernanceterritorialmentedislocatialdisopraealdisotto.Malasciamodapartequestoaspetto,cheforseritornerànegliinterventicheascolteremo,efocalizziamocisoprattuttosulladimensioneprofessio-nalechecaratterizzailmixdicompetenzepresenteaquestotavolo.

Comeforsegiàaccennavoprima,abbiamodaunlatoesponentidelgovernoamministrativodellasanitàedall’altrolavocedellaprofessionemedica,attraversonon tanto professionisti singoli presenti qui a titolo individuale, quanto piuttostoesponentidellaprofessionemedica, iquali sonoqui in rappresentanzadiasso-ciazionieorganismicollettivicheperseguonoinmodoassociatofinalità,obiettivi,interessidellaprofessionestessa.

Cominciamosubito,seguendol’ordinecheilprogrammacontempla.DoquindilaparolaaCarlaStefaniariccardi,direttoregeneraledell’aziendauSLdellaValled’aosta.

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carla steFania riccardidirettore generale Azienda USL Valle Aosta

Iostaròsicuramentemoltoaldisottodeltempochemièstatodato,anchepernonannoiaretroppogliinterlocutori.

Devodirechel’ultimarelazionemihacolpitoinmodofolgoranteequindiorastoriflettendosucosapotròmettereinattoperconvincerel’amministrazioneregionalead affrontare una legge regionale che noi sentiamo sempre più necessaria perquantoriguarda,nonsololatelemedicina,matuttal’attivitàchecivedeimpegnatiinevitabilmenteanchesuterritorichesonodiconfine.Suquestotemanoicicon-frontiamodaparecchiotempoinmaniera−miverrebbedadire−“artigianale”,daunpuntodivistagestionaleeamministrativo,mailtermineèimproprio;diciamoinmanierapiùoperativaalivellodiprofessionalitàeinterprofessionalità,ancheper-ché,comedicevoinoccasionediunaltroavvenimentochecihavistiprotagonistiqualchegiornofa,questocièconsentitodalfattocheinquestaregioneabbiamounvantaggio:avoltepossiamosembrareprovinciali,mainrealtàlafilieracortachec’ètrapolitica,operativitàemanagementfasicheleidee,secondivise,possanoesserefacilmenteerapidamentemesseinatto.

Ilsettoresucui interveniamoesucuici troviamoaconfrontarci,nondimen-tichiamolo,è incontinuaevoluzione,nonsoltantodalpuntodivista tecnologico,quindinonsoltantosullatodell’introduzioneditecnologieinformaticheasupportodellamedicina,mapropriosulfrontedeiprofessionistidelsettore.Noicitroviamocostantementeacombattereconunsistemachedevepoteresseresostenibile,daunpuntodivistaeconomico,anche inunaregionefortunatacomelanostra,chedeveconfrontarsiconunmercatodellavorononsemplicenelreperimentodirisorseadaltaprofessionalità,chedevegarantireaiprofessionistichevengonoalavorarenellanostraregioneopportunitàtalidafarlirestareilpiùalungopossibile.Suquestociconfrontiamospessissimoconiprimari,soprattuttoconquellichesioccupanodiemergenza,perchéunadelle“croci”cheviviamoèilreperimentodirisorseprofessionaliinquantitàequalitàsufficientiagarantirequellocheabbiamomessoinattonegliultimianniequellochevorremmosviluppare.

tuttociòcifapensareadunquadronormativocheconsentaun’elasticitàge-stionalenonsoltantoalivellosperimentale,perchénoimoltospessosiamofanta-siosiecerchiamodiindividuaredellesoluzioniaproblemicheabbiamopostosottoil cappellodellasperimentazione, il checi riesceancheabbastanzabene,devodire,mamancailquadronormativoall’internodelqualeprovareaspingersipiùinlà,proprioperessereprontiadaffrontareunfuturochenonhasempredeicontornicosìchiari.

Ciòchemipremesottolineareinquestoconsessoèanchelaforzadicoesionechesihaattraversolacooperazione,lacoordinazione,lapresenzadiunaseriediprofessionistidivarisettoricheoperanoinsiemeallaricercadisoluzioninuove;unaforzachepuòedevetrovareunasoluzionealivellonormativo.

313

Vincenzo roPPo

Miaccorgodiaverecommessounpeccatodiomissione,perchéquandohodet-tocheaquestatavolarotondasonopresentiduetipidiprofessionalità,quelladeimanagerdellasanitàpubblicaequelladeiprofessionistidellamedicina,hodimen-ticatodidirechec’èunaterzaprofessionalitàcontemplatanelpanel,cioèquelladellamagistratura,cheèquiinunavesteunpo’diversa,forse,daquellaincuilamagistraturaèintervenutastamattina,anchesepoifisicamentechilarappresentaèsempreildottorMonetti.

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Vito monettiCorte di Cassazione

Il mio contributo ad una discussione, vertente su temi apparentemente nonomogeneirispettoallamiaattivitàprofessionale,pensopossaderivaredalleespe-rienze,moltopositive,chehovissutonegliultimiannigrazieadunaassociazioneeuropeadimagistrati,MEDEL(acronimodiMagistrats Européens pour la Démo-cratie et les Libertés).abbiamopartecipatoadibattitiecercatodiapprofondireiltemadellaprotezionedeidirittidell’uomoedelle libertàfondamentali;cercatodiragionaresulleradiciesullebasicomunidiquestidirittiediquestelibertà,inEu-ropa;dianalizzaresituazioninazionaliediconfrontarleconilquadrodeiprincipinormativichel’Europasièdatainquestianni,apartiredallaConvenzioneeuropeadeidirittidell’uomo,perarrivareaitrattatichehannocreatol’unioneeuropea,finoallaCartadeidirittifondamentalidell’unioneeuropea.

L’espressione “Diritti fondamentali” includeanche i diritti sociali e, fraquesti,ovviamentelasalute.Esisteunsistemanormativoe,intendenzialecoerenzaconiprincipicheessohastabilito,inostripaesisisonodatidellestruttureche,ero-gandoservizi,assicuranomaterialmentelaconcretarealizzazionediquestidiritti,larealizzazionedeldirittoallasalute.Stoparlandodel“Sistemasocialeeuropeo”.

Miriferiscoaquellaretediservizisanitarichehaportatol’Organizzazionemon-dialedellasanità(maancheistituzioniautorevolicomequellachepubblicailBritish Medical Journal)aporrelaFranciael’ItalianelleprimeposizioniinquellaclassificadeisistemisanitarichevedegliStatiunitid’americaal37°posto,ancheinrelazio-nealfattochenegliuSaloStatocopresoloil44%dellaspesasanitaria,rispettoal75%dell’Italia.

QuestonostromodelloeuropeodiStatosocialeèmessoindifficoltàdallacri-sidell’economiachestiamodrammaticamentevivendodaunpaiod’anni,però,beneomale,èancorapresenteevivente.Comehoaccennatoprima,noiabbia-mounabase idealechesiè tradotta indueCarte, induetestiaventiefficacialegale.SitrattadellaConvenzioneeuropeaperlasalvaguardiadeidirittidell’uo-moedellelibertàfondamentaliedellaCartadeidirittifondamentalidell’unioneEuropea,dirittichenonsonoproclamatiericonosciutisoloaicittadinidell’unio-ne;lamaggiorpartedeidiritticheessasanciscenonsonolimitatiaisolicittadinidell’unione,essahavalenzainqualchemisurauniversale,proteggechirisiedanegliStatidell’unione.Edhaportatoamaggiorcompimento,amaggiorperfe-zioneunaseriediaffermazionieunriconoscimento,adunaprotezionedeidirittipiùampiaedettagliata rispettoallaConvenzioneper lasalvaguardiadeidirittidell’uomoedellelibertàfondamentali.

Nellamateriachestiamodiscutendoqui,sispingefinoalriconoscimentodeldirittoall’integritàfisica,alrispettodel liberoconsensoinformato,allaprotezionedeidati personali.Venendo,ora,piùneldettagliodelle importanti questioni chesonostateoggettodelladiscussionenellaprimapartediquestoConvegno,vorreirichiamare quanto avevogià accennato nelmio intervento.per certi, importantiaspetti,lamedicinainmontagnaèlegataallaprotezionedeiconsumatori,aquelfenomenodiconsumodimassacheèrappresentatodalturismoinmontagna,par-ticolarmentequelloinvernale.

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Maaltrettantoimportanteèilsecondoaspetto,sucuiquisièdiscussoinmodomolto interessante. La questione di come assicurare effettivo rispetto del dirittoallasaluterelativamenteapersoneresidentiechecomunquesitrovinoinlocali-tàlontanedaospedalieambulatori,lontanedallestrutturedeputateaderogareiservizimedico-sanitari.Seinrelazionealprimotipodisituazionientranoingiuoco,soprattutto,ruolieresponsabilitàdiprivatiimprenditori(peresempio,igestoridegliimpiantidisci),inrelazioneallasecondadelleduesituazionichehodescrittover-tiamopiùdirettamentenell’ambitodeiservizipubblici,sitrattadicompitierespon-sabilitàditipopubblico.Eccoallora–econcludo–l’importanzadidibattiticomequellocuihoavutol’onorediparteciparequi.Grazieallerelazionidegliespertichesonointervenutineldibattito,misonoresocontodeglisforzichesonoprofusiperfarsìcheildirittoallasalutesiatale,inconcreto,perfarsìcheilsistemasocialeeuropeomantengailsuoaltolivello.

L’articolo35dellaCartadeidirittifondamentalidell’unioneeuropea,nellosta-bilireche “Ogni individuoha ildirittodiaccedereallaprevenzionesanitariaediottenerecuremedicheallecondizionistabilitedallelegislazionieprassinazionali”,precisaancheche“nelladefinizioneenell’attuazionedituttelepoliticheedattivitàdell’unioneègarantitounlivelloelevatodiprotezionedellasaluteumana”.

Ebbene,lanaturatransfrontalieradiquestanostraConferenzavale,inqualchemisura,araddoppiarnelacapacitàdicomunicazione.Valeadireafareinmodocheildibattitoeuropeosuquestitemipossaessereinformatoapropositodiquesteprassivirtuose,afareinmodoche“tuttelepoliticheedattivitàdell’unioneeuropea”tenganocontodelleindicazioniscaturitedaquestodibattito,dalvostrolavoroperfareinmodoche,dapartedegliStatisia“garantitounlivelloelevatodiprotezionedellasaluteumana”.

Vincenzo roPPo

Sentiamoancora l’aziendauSLdellaValled’aostanellapersonadiEnricoVisetti.

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enrico VisettiAzienda USL Valle d’Aosta

Iovorrei innanzituttoringraziareledueFondazionichecihannodatol’oppor-tunitàdicreare– inmanieraassolutamentecomplementarema indivisibile–uneventochepernoidell’aziendauSL,nellediverserappresentazioni,sicuramentenoncadrànelvuoto.SicuramentequeldelittopaventatodaWaldemaronoiciau-guriamochenonavvenga.

Iorappresentolacategoriadicoloroiqualicomeoperatorisanitari,medicienonsolo,allafinesitrovanoadoversicimentareconipiùdiversiproblemipartendodaalcunipresuppostifondamentali.

Innanzitutto, la telemedicinaesiste, esiste dadecenni, per cui sembraquasiuncontrosensocontinuareadefinirlaconiltermine“sperimentale”.Noicinascon-diamodietroiltermine“sperimentale”nellasperanza(oalmenoiodaignorantelospero)chequestoterminecipermettaunamanovrainambitidiconfinedove,tuttosommato,sièmenorigorosinell’evitareeventualiscivoloni(ancheperchéusandoiltermine“sperimentale”siottengonopiùfondichenonconcose,purnobili,davan-tiacuinonvienepostoquestotermine).

Latelemedicina,quindi,c’èdatantotempo,ancheseincerteareeèpiùconso-lidatacheinaltre.Noifacciamotelemedicinaormaidamoltissimianni,comesièricordatopiùvolteinquestoConvegno,attraversoilsistemadellecentralioperativeedeicentridiregolazionedelleemergenzeterritoriali,facciamotelemedicinaattra-versolaguardiamedicaoilmedicodifamigliachedàconsiglitelefonici.Inrealtà,noigiàfacciamotelemedicina.alloraperchécominciamoapreoccuparciadessoecisentiamounpo’nudi?perchéadessoabbiamoadisposizioneunagrandequan-titàditecnologiecheciapronodegliorizzontiassolutamenteinaspettati.

Sonoabbastanzad’accordoneldirechelatelemedicina(cosìcomel’haidentifi-catalanormativafrancese,misembra)servesoprattuttoladdovelaformaclassicadiraggiungimentodellepersoneèdeficitaria,quinditipicamenteinareediconfineoinareedisagiate,operlomenocometestadiponteperentrareinunargomentoassolutamentepiùampioespinoso.Inquestaottica,latelemedicinaèun’enormeopportunità,peròdatecnicononvinascondo il rovesciodellamedaglia,cioè: lanecessitàditelemedicina.

Circa treanni fa, inuncongresso inFranciasul temadell’emergenza territo-riale,ilMinistrodegliInterniparlava,perlaFrancia,di“desertificazioneterritorialesanitaria”.Noiabbiamounaseriedisistemidirispostasanitariache,èbenechecelodiciamo,nonpotrannoesseremantenutiancoraalungo,manonperunpro-blemadirisorseeconomiche(iononentronelmeritodiquesto,nonfapartedelmiomestiere),maperché tuttaunaseriedicambiamentistorici–banalmente ilnumerochiusoallafacoltàdimedicina,tantoperfareunesempioquiinItalia–haportatoaunaverarivoluzione. Io faccioancorapartediunagenerazioneper laqualenonvigevailnumerochiuso;alprimoannonoieravamoiscrittiinmilledue-cento,atorino,quindiiofacciopartediquellagenerazioneperlaqualec’eraunapletoradiofferterispettoalladomandachepoihacontribuitoacrearedeisistemicheattualmentesonodifficilmentesostenibiliechelosarannosempredipiù.Colpassaredel tempo,saràsemprepiùdifficile trovarequellaquantità–maanche

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quellaqualità–checipermettadimantenereciòcheabbiamooggi.Quindil’ideadiunanormativachesostengalatelemedicina,chelasupporti,chedauncertopuntodivistalaguidi,nonèlegatasoltantoall’esigenzadicoprireareedisagiate,perchéinquestocasolacosaèfacile:ciòchecimancaèilcoraggiodiessereconcreti,diessereprospettici.

Noioggiabbiamoalcunisistemichevengonotenutiinpiediinmanieraartificio-sa.Questodobbiamoavereilcoraggiodidirloallagente.Dobbiamoavereilcorag-giodidirechedeterminatitipidiatout,amenochenonsimodifichiqualcosa(eiononnevedoneanchelaragione,sedevoesseresincero),verrannoamancarecolpassaredeglianni;unpo’primanelleregioniperiferiche,unpo’doponelleareemetropolitane,maassisteremoaduncambiamento.Strutturecomelaguardiame-dicaoiservizidiemergenzaterritoriale,peresempio,sonodestinateadesaurirsinaturalmente,amorire(permettetemiunterminescientificomedico)diapoptosi,cioè:nonsimuoreperchésimarcisce,simuoreperchésiinvecchia.

ameèpiaciutamoltoladistinzionecheèstatafattatra“normativapesante”e“normativaleggera”.Ioinvitereiadaverecoraggioperquantoriguardalanorma-tivapesante(eperquelpococheionecapiscodilegislazione,misembrachelaregioneValled’aostaabbiaunadiscretaesperienzaeduncertocoraggioriguardoanormativepesanti),perònoncadreinell’equivocopercuilanormativapesantedebbaessereglobalmentepesante,cioècivuoleunanormativachesiapesantedaunpuntodivistagiuridico,contuttiqueidistinguodicuiinquestigiorniabbiamosentitoparlare,machesiadeboledalpuntodivistatecnico,perchécomunquevaatoccareuncampocheèincontinuaevoluzione,nonsoltantotecnologica,anchesocialeeumana,cioèquellodellamedicinaingeneralecomerispostaallasalute.

Larispostaallasalutenonhabisognodinormativetecnicamentepesanti,habisognodinormativegiuridicamentepesantimatecnicamentedeboli,chelascinoampio spazioall’adattamentodella risposta stessa,delmetodo,ai cambiamentidellesituazioni,siaditipoprofessionale,siaditiposociale.Questaraccomanda-zione,comesanitari,comemedici,noilasentiamosemprefarequandocaptiamonell’ariaintenzionilegislativecheinqualchemodocitoccano.

CisonograndidibattitiinItaliasuargomentibenpiùpesanti(iltestamentobiolo-gico,ecc.),dovetuttinoiciauguriamochelelegislazionisianotecnicamentedeboliecheilsupportoall’attivitàsanitariasiadatodaunarobustaequindipesantenor-mativagiuridica,machepoil’applicazionesulcampo,poichélapraticaèinrapi-dissimaevoluzione(sociale,dicostumeequant’altro),sialasciataadorganitecnicichetraducano–inmanierasisperailluminata–quellochelanormagiuridicahatracciatocomecampogenerale,comeinquadramento.

Vincenzo roPPo

GrazieancheaVisetti.adessoèilturnodipascalZellner,esponentediIfremmont,un’organizzazione

a base francese che si occupa delle connessioni tramedicina e problematichedellamontagna.

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Pascal zellnerIfremmont

La ringrazio. permettetemi di affrontare questa tematica estremamente inte-ressante, sullaquale spero continueremoa lavorare insieme,dal puntodi vistadell’economia del software e di tutte le industrie che verranno interessate dallatelemedicina.Graziealprogettorésamont,abbiamoinnanzituttoimparatoacono-scereinostriamicidell’uSL,aparlarelostessolinguaggiomedicoeadassisterelepersonenellostessomodo.Inquestasecondafasedelprogetto,invece,stiamoinsegnandoallenostreapparecchiatureedainostricomputeraparlarelastessalingua,obiettivochenoneraancorastatoraggiunto.alterminediquestoprocesso,ciauguriamodipotercondividereglistessistrumenti,dalmomentochesvolgiamolostessomestiere.Siamotuttimedicichelavoranoinambientemontanoesisperacheunmontanaroitalianosiaequiparabileadunmontanarofrancese.Occorrete-nerepresentechetuttiitraguardiraggiuntigraziearésamont–ecolgol’occasio-neperringraziarecolorochecihannooffertoquestapossibilità–costituisconounafontediricchezzaperilfuturoedènecessariofarsìcheciòchevienefornitotra-miterésamont,ovverounsoftwareditelemedicinaadattato,perilmomento,allaproblematicadell’assistenzamedicad’urgenzainmontagna,possapoicontinuareadessereutilizzato,datochespessoquestimagnificiprogetti,eneconosciamoparecchiinFrancia,finiscononeldimenticatoio.attendiamooraunimpegnopoliti-cocheconfermilavaliditàelanaturatransfrontalieradellavoro.Questoprogettoharichiestodeltempoperché,comeQuentinhagiàavutomododispiegarviieri,dietroall’interfacciaesteriore,fattadipiccolipulsanti,elettrocardiogrammieccete-ra,c’è tuttounmeccanismodi funzionamento,concepito incollaborazionecon inostricolleghidell’uSL,chehaundeterminatocosto.Dobbiamodotarcideimezzinecessari,siasulversantefrancesesiasuquelloitaliano,datochel’unionefalaforza,perconsolidareilsistemaall’internodiunastrutturacheancoranonesiste,machesperoverràmessaapuntoallafinedelprogetto,econtinuareautilizzarloaldilàdirésamont.Leproblematichenonrisoltesonoancoranumerose:èilcasodiriutilizzarequestosoftware?Bisognaimporreilmodelloopensource,ovveroinambientegratuito?Ineffetti,tuttoquestoavràuncostoenonsonoigrandicentriadaverbisognodellatelemedicina,malestrutturepiùpiccole.Imedicidifamigliaiso-latinonavrannomaiimezzisufficientiperpagarsiuncomputerconipiùavanzatisoftwareOCrolaconnessionepiùveloceesenoncisforziamodiridurreicosti,senonbattagliamoaquestoproposito,latelemedicinafiniràperessereadottatasolonellezonepiùricche,mentrenelleareepiùpovere,opiùisolate,doveman-canolerisorsenecessarie,nonpotràessereimpiegataeperderà,difatto,lasuaragiond’essere.abbiamo fattosenz’altrograndiprogressi,mac’èancoramoltastradadafare.aldilàdellatecnologia,infatti,cheèattualmenteimpressionante,restaancoramoltodafaresulpianopolitico,perimporredecisionidifficilidapren-dere,machebisogneràassumereperpotercontinuareacondividereciòcheègiàstatocreato.IlproblemaemblematicocheriscontriamoinFrancia,econtroilqualecistiamobattendoconforza,èquellodell’accessoallaretetelefonica:sipuòdisporredell’applicazionepiùperformante–eviassicurochequellachestiamocostruendoconl’uSLloèeccome–masepoinonsihaprioritàd’accessoallarete

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telefonica...Ivostridativerranno,quindi,compressiadovere,senzaproblemi,mailvostropCnonpotràaccedereallarete,oquantomeno,nonavretealcunagaran-ziadiinviorapidodelleinformazioniallecentralidismistamento.L’unicooperatorecheconoscoingradodigarantirequestotipodiservizioèunoperatoresatellitareprivato,denominatothuraya,icuicosti,inmedia,sonopiuttostoesorbitanti.restosbigottitonelvederechelenostreautoritàinFrancianonbattonoilpugnosultavo-loperdireaglioperatori:“Certo,voigarantiteilservizio112,madoveteassicurarelaprioritàatuttiimezzidicomunicazionechegestisconoleurgenze,perchélavitaèimportante”.Èuntraguardodifficiledaraggiungereetuttavia,sulpianofrancesecomesuquelloitaliano,eancorpiùalivellotransfrontaliero–datocheabbiamolapossibilitàdisfruttareleretidisponibilisuidueversantidelmassiccio–èsenz’altrouncavallodibattagliaimportante,aldilàdelsoftwarecomune.altrimenti,potremoequipaggiaredituttopuntoinostrielicotteri,manonavremolacertezzadipotertrasmetterealmeglioleinformazionicheverrannorilevate.L’ultimoesempio,chehascatenatol’ilaritàgenerale,èquellodell’ultra-trailduMontBlanc,doveglior-ganizzatoriavevanodecisodicomunicareconiconcorrentiviaSMS.Ottimaidea,peccatoche,nonessendociprioritàd’inviodegliSMSincasod’urgenza,nume-rosiconcorrentiabbianoricevutol’informazionerelativaaunacorsasostitutivaaCourmayeurconparecchioritardo.Neèscaturitaunapolemica;vilascioverificaredipersonasuiforum.

Oggi, disponiamodi una tecnologia studiataperporci nelle condizioni dimi-gliorarelapresaincaricodeipazienti.Imedicisonomotivatiperchéèverochelatelemedicinaèpraticataormaidatempo,certoinmanieranondeltuttolegale,nelsensogiuridicodeltermine(peresempio,cisiscambianodocumentipere-mail,oscansioninoncriptate,perchéilvantaggiodelpazientestaproprioinquestaproce-durasnella),maseipoliticinoncisosterranno,nonesisteràalcunsistemavalidoditelemedicinadaquia5anni.Viringrazio.

Vincenzo roPPo

GrazieancheaZellner.Do la parola a pierreMétrailler, esponente diGrIMM,Gruppo di intervento

medicoinmontagna.

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Pierre metraillerGRIMM

Buongiorno.Innanzitutto,lasciatechemipresenti:sonoquiinrappresentanzadelGrIMM,ungruppodimediciattivinelsoccorsodimontagna,adisposizionedellacentraledisoccorsodelcantonedelVallese.Ilnostroruoloèquellodimedi-calizzaregliinterventiinmontagna,diassicurarelaformazionedeiprofessionistidelsoccorsoedessereilpuntodiriferimentoinformativoinmeritoallamedicinadimontagna.

In questa regione frontaliera tra Svizzera, Francia e Italia, lavoriamo tutti instrettacollaborazioneespessocapitadioccuparcidicittadinideipaesi limitrofi.Inquest’ottica,ilraffrontodellenostremetodologieoperativerisultaestremamenteutile,cosìcomelacollaborazionefrainostrivariorganismidisoccorso.Basigiu-ridichesimilicostituisconounpresuppostoindispensabileperqualsiasicollabora-zione.Inquestosenso,siamolietidiprendereparteaquestoseminarioedipotercompararelediverselegislazioni.Quantoallamateriadiquestodibattito,ovverogliaspettigiuridicidellatelemedicina,èunatematicachecoinvolgetuttinoiinmanieraspecifica,sottodifferentipuntidivista.Inqualitàdimedici,dobbiamospessoco-municareconaltriprofessionisti,vuoiperannunciarel’arrivodiunpazientepressounastrutturache lodeveaccogliere,vuoiperacquisire informazionidalmedicocurante,equestoimplicaspessocontattitransfrontalieri.Èdunqueimportantecheognimedicosiaalcorrentedelleregoledibasevigentineidiversipaesi,masoprat-tutto,cheleregolesianosimili,equestoabeneficiodelpaziente.Ilmedicosiaffidaalleregoledibasedelrispettodelsegretoprofessionaleeagiscenell’interessedelpaziente.Nell’ambitodellamedicinadispedizione,altrapraticacheciriguardadavicinopoichéoffriamoassistenzatelefonicaapazientichesitrovanoinregioniiso-latedituttoilmondo,èaltrettantoessenzialesaperequalelegislazioneprevarrà.

Siamosempredisponibiliacollaborareconinostrivicinifrancesieitaliani,con-scidelledifferenzecheesistonofraleorganizzazionidisoccorsodeinostritrepa-esi.auguroatuttivoiunabuonacontinuazionedellavostraattivitàprofessionale,un’ottimaserataeringraziolaFondazioneperlaqualitàdell’evento.

Vincenzo roPPo

LaparolaaEmmanuelCauchy,presidentediIfremmont.

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emmanuel cauchypresidente Ifremmont

Buongiorno.Nonmidilungheròsututtociòcheèstatodetto,perevitareripe-tizioni inutili.Vorreisoltantoaggiungereunaspetto interessantechecaratterizzaquestogruppo,ovverolasuaformazionespontanea:l’iniziativa,infatti,nonèpartitadelleautorità.Eraunserviziochemancavaesiamostatinoi,operatorisulcampo,afarciavantivolontariamenteeadimpegnarciinunosforzoenorme,durato5o6anni,chehacoinvoltotuttal’équipedelversantefranceseepoianchequellaitalia-na.Moltovolontariato,dunque,maconilvantaggiodicreareunostrumentoideatodirettamentedagliutenti.Nonc’èstatoimpostoalcunausiliotecnicootecnologicochefosseemanazionediunagrossastrutturaodiunarealtànonpertinente.

unsecondoaspetto importanteè la funzioned’osservatorio:dovecreareuncentroditelemedicinasenonnelnostroterritorio?Ineffetti,èun’ubicazionecheoffretuttociòcheoccorre:caratteristichegeografichedigrandeattrattivaevarietà;ottimeconoscenzeambientali;eperdipiù,glioperatoridelsoccorsodellazonaavevanomanifestatounaspecificaesigenzainquestosenso.Sebbeneinunprimomomentoilgrupposiastatoutilizzatosoloinviasperimentale,credocheormaiab-biamolavoratoabbastanzaperdimostrarediessereingradodiimpiegarloperfinibenpiùutilichenonsemplicidimostrazioni.Consideratoilcontestoattuale,ritengoessenzialeistituireunastrutturacomeilGECt,chepermettadiporreinessereveristrumentiapplicativi.Ierisonostatepresentateapplicazionisperimentaliriguardan-tiunampioventagliodiinterventiterapeutici.Sonosoddisfattodellerispostegiu-ridichefornite,rispostecheattendevamodatempopersaperecosadireainostriprofessionistidipartenzapermissioniall’altrocapodelmondo,pertrovareilmododirassicurarlie istruirli inmeritoall’utilizzodiquestistrumentidicomunicazione.Soddisfatteleaspettativegiuridiche,sonostateavanzateanchealcuneosserva-zioniriguardoalGECt,amioavvisodipiùdifficilecomprensione;tuttaviaribadiscolanostradisponibilitàariflettereeadattivarcipercapirecomeistituirequestotipodistruttura,checipermettadisviluppareilnostrosavoir-faire.

L’interrogativoèdirettoevelopongoimmediatamente:noitutti,conlenostreorganizzazioniattuali,IfremmontdaunlatoeMontagnesûredall’altro,possiamoambireaconvincerelenostrerispettiveautoritàdiriferimentodell’utilitàdellacosti-tuzionediunsimilestrumentodilavoro(GECt)neglianniavenire?Stamattina,hoascoltatoalcuneconsiderazioniriguardantiilGECt,madevoammetterechelehotrovatepiuttostoteoriche.Interminipratici,sevolessimoavviarel’attivitàdomani,sarebbepossibilefarediunasimileiniziatival’oggettodiunnuovoprogrammaIn-terreg?Mipermettodisollevarenuovamentelaquestione,poichénonhoottenutotuttelerispostedelcaso.Daunpuntodivistapratico,inchemodonoioperatorisulcampopossiamoapportareilnostrocontributoecomesipuòsperarediriuscirenell’impresa?perchésenonpotessimocontaresuifinanziamenti Interregdicuiabbiamobeneficiatonelcorsodegliultimi6anni,lenostreassociazioninonpotreb-berosopravvivereesarebbeunpeccato.

ultimopunto:sonolietocheicolleghisvizzeriabbianopresopartealseminario,datochecollaboriamoormaidamoltotempoinquestoambito.L’affiliazionedeglisvizzerisarebbeestremamenteutile,dalmomentocheoperiamosullabasediun

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modello transfrontalieroa trepilastri edèdavverodifficilenon farli rientrareneinostriprogettiper lasempliceragionechenonfannopartedell’Europa.Micom-piacciodunquedellapartecipazionesvizzeraesperositroviilmododiconsolidarelanostracollaborazione.Sarebbeunveropiacerepernoi.Viringrazio.

Vincenzo roPPo

ChiudeilprimogirodellatavolarotondaGiancelsoagazzi,vicepresidentediSIMeM.

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giancelso agazzivicepresidente SIMeM; medico

Iopremettochesostituisco ilcollegaandreaponchia, ilqualenonhapotutovenireall’ultimomomentopermotividilavoro.

SonoilviceresidentedellaSIMeM(Società Italiana di Medicina in Montagna),natacircaundiciannifaadarabbadaungruppodicolleghieamicichedaannisioccupavanodimedicinadimontagnanell’ambitodellamedicinageneraleedellaricerca.QuesticolleghisisonoconsorziatiehannocreatolaSIMeM,cheattual-mentevantal’adesionedicircatrecentomedici,quellichenoichiamiamomedicidimontagna.

ChecosafaSIMeM?unaSocietàchesioccupadimedicinadimontagna.SI-MeMsirivolgeairesidenti,quindiacoloroiqualiabitanoinmontagna,oltrecheaifrequentatoriedagliappassionatidellamontagna,sportivienon.

abbiamoparlatomoltoditelemedicinadefinendolaintantimodi,mapensocheilconcettosiapiùomenolostesso.

Latelemedicinaènataneglianni‘50equalcunohadettochesièperfeziona-taneglianni‘70conl’introduzionedelcardiotelefono,peròiochemiinteressodimedicinadilaboratorioetrasfusionaleritengodipoterdirecheèstatalamedicinadilaboratoriocheperprimahautilizzatolatelemedicinaperlatrasmissionedidatianamnesticiriguardantiipazientieperl’invioinrepartoosulterritoriodidatiaddi-ritturaaipazientistessi.Ioquindicredochelatelemedicinasiaunagrandeoppor-tunità,chelosiastatainpassato,chelosianelpresenteechelosaràsoprattuttoinfuturo.

Latelemedicinaprovvedediroutineallatrasmissionediradiogrammi,elettro-cardiogrammi,esamiematochimici,provecrociate,taCecosìvia;inoltrelatele-medicinavieneusatanell’ambitodell’urgenza-emergenzaedellaricerca.ricordocheesistonovarilaboratoriinzoneremotedelmondochesiinteressanodimedici-nainmontagna,peresempioinCileeinNepal,doveèstatacostruitalapiramide,unlaboratoriogestitodaitalianipressocuimoltiricercatori,provenientidatuttoilmondo,sirecanoperipropristudi,inspedizioniextraeuropee,maanchepermotivimedicidisoccorsoedicomunicazionedidatiinsituazioniestreme...abbiamoassi-stitorecentemente,purtroppo,avicendedisoccorsoestremoinHimalaya...Sonostatetrasmessedirettamenteimmaginidrammatichedialpinisticonproblemipiùomenoseri,malatelemedicinanonsemprehapotutodareunarispostapositivaedesseredisupporto.

Iopoiricordereiancheleteleconferenzechenoimedicidimontagnafacciamotradinoi.

Il settore,quindi,èdecisamente incontinuaevoluzione,comequalcunohadetto.

Orianapecchiogiustamentemiricordavachegiànelfebbraio2001l’alloramini-strodellaSanitàumbertoVeronesiavevamessoapuntounaCommissioneperchéla stessa si occupasse dei problemi della sanità inmontagna. La telemedicina,quindi,erastatapresa inconsiderazionecomestrumentopermettere inretegliospedali,alfinedifornireunsupportodiagnosticoaimedicidimedicinageneraleedaipediatri(daquipoiènataunaseriedinuovitermini:teleconsulto,telepatolo-

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gia,teleterapia,telediagnosi,telemedico).Sièpertantoverificatounoscambiodiinformazionimedicheconquellochenoichiamiamo“utente”,macheinrealtàèilpaziente,quinditramedicoepaziente.Ciòèservitomoltissimoperl’integrazioneconilserviziodielisoccorso.

Ierisièdettochel’attuale“118”dovrebbediventareil“112”,chesaràilnumerounicodichiamatapertuttaEuropa.Questosicuramenterappresentaunanotevoleevoluzione,checreeràspazioperlatelemedicinaecheporterà,inunmomentoincuileaziendeospedalieresonoallaricercaditagliallaspesasanitaria,adunri-sparmioditempoeadunabbattimentodelledistanze,permettendodicomunicareidati in temporeale.Sicuramenteoccorrerannonuovimodelliorganizzativi (chepensosianogiàstaticreati)equindiunaserienotevolediapplicazioni.

tornando aSIMeM,SIMeMè a disposizione per progetti di formazione e diprevenzionepertuttoilpersonalesanitario.GuidoGiardini,EmmanuelCauchyeicolleghifrancesievaldostanihannogiàmessoapuntodeicorsidiformazioneperilpersonale...Neabbiamoparlatoieri.Sitrattadiquarantacorsi(enonsonopochi)perleguide,pergliuominidelsoccorsoalpinoepertutticoloroiquali lavoranonell’ambientemontano.Dapartenostra,abbiamoavutol’occasionedicrearegrup-pidilavoro,dimettereapuntodeglistage,deicorsiedeiconvegni,nonultimoilconvegnocheil2ottobreverràorganizzatoaBellunoapropositodellamedicinadiemergenzainmontagna.

Vorreiricordareun’esperienzadelCaIdiBergamo,vistocheèpresenteLucaBarcella,giovanecollegamoltooperosochehamessoapuntounprogettoperlagestioneelasomministrazionedifarmacineidiecirifugidelleOrobie,lenostremontagne.recentementeLucasièdatomoltodafareperunarticolochecompa-riràsuunarivistaamericana.Iopensochequestapotrebbeessereunasfidapergestiredirettamenteattraversolatelemedicina(sidovrannostabilire lemodalità)lasomministrazionedifarmacieancheperfornireconsiglimediciintemporealedaunacentraleoperativaqualepuòesserequelladel“118”inognisingolorifugio.

Sicuramenteèutilelamessainretedituttigliattualiambulatoridimedicinadimontagnaesistentisulterritorioitaliano,in primisquellidiaosta,Bresciaetrento,poiviaviaquellichenasceranno.Vannoauspicateesostenuteunaconnessione,ed una comunicazione tra le società scientifiche o le associazioni che operanonell’ambitodellamedicinadimontagna.FaccioriferimentoallaCommissioneMedi-cadellaCISa-ICar,allaCommissioneCentraleMedicadelCaI,allaCommissioneMedicadell’uIaa,aIfremmonteatuttequellesocietàoassociazioniriguardantilamedicinadimontagnacheesistonoinSvizzera,Francia,austria.Direicheab-biamoun’ottimaopportunitàpermettercituttiindiscussioneepercomunicaretradinoi.

pensochesiaunvantoperGuidoGiardini,EmmanuelCauchyeperchivihapartecipato essere riusciti a realizzare un progetto transfrontaliero che ha unitoFrancia,ItaliaeSvizzera.Veramentesietestatibraviafarequellocheforseeranoannichesipensavadifare,creandounprecedenteancheperaltrenazionieperaltrezonediconfineinItalia.

Iodireicheaquestopunto(neparlavamoprimaconOriana)sarebbeopportunofareunpo’diordinedapartenostra,dapartedellesocietàscientifiche,in primislaSocietàItalianadiMedicinadiMontagna,creandodellelineeguidaedellenorma-tive.Sièparlatomoltodinormativadalpuntodivistalegale.Oggiabbiamosentito

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dellerelazionimoltointeressanti,maiopensocheanchedalpuntodivistamedicopotrebbeesserciuntentativo–epensochecisarà–dinormarelatelemedicina.

perultimo,sièparlatoafinemattinatadisitiweb,diformeditelemedicinaonli-netrautentiesitiwebmessiapuntodasocietàscientifichealfinedirealizzaredel-leformedicosiddettaconsulenzaonline.Quisarebbeopportunomettereunpo’diordineeverificarel’affidabilitàdeidatichecircolano,perchéancheinquestocasoesisteunagrossaresponsabilità.Forsechisiintendedimedicinadimontagnalofagià,peròtantevoltenoicirendiamocontoche,sesidannodelleindicazioniinmodosuperficiale,sipossonocreareseriproblemi.Infattianchequisièparlatodiquellichepossonoessereirischi,leresponsabilità,iproblemi...Diciamogliaspettinegatividellatelemedicina.

Conquestoconcludoilmiointerventoeringrazio.

DIBattItO

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Vincenzo roPPo

aquestopuntoabbiamounproblemacheèesattamenteilcontrariodiquellocheiopensavodidoverfronteggiare:nonditempochemanca,maditempocheavanza;unproblemacheperòèpiùfaciledaaffrontare,anzituttoperchéognitavolarotondachesirispettiprevededuegiridiinterventi,quindiiochiederòcertamenteaipartecipantidiaggiungerequalcosaodireplicareaquantohannoascoltatodaglialtriinterlocutori.primadi farequesto,però,misembraopportunochiederealpubblicosedesideraintervenirecondomandeocommentisuquellodicuisièdiscussoquestamattina.


SonoCristinidiBergamo,giàprimariodimedicinaeancoraprimaresponsabilediunserviziodicardiologia,membrodellaCommissioneMedicadelCaIdiBerga-moistituitaconildottoragazziedaltrimedicieinfermieriqualcheannofa.Vorreifareunapiccolapremessaepoiesprimerelemiecongratulazionipercomesièsvoltoilconvegno.

Lapremessa.NellanostraCommissioneMedica,dovesonopresentimolticol-leghidellaprovinciadiBergamo,mancanoiclinici,sonopresentiilaboratoristi,maèdifficilechecisiano iclinici.perché?perché iclinicisono investitidiproblemidellamontagnacheprobabilmentesiaggiungonoaquellilegatiallorooperato.Iclinicinonsonodistaccatidalpazientecomespessolosonoilaboratoristi,iradiolo-gi,ecc.,quindidifficilmentesonocoinvolgibiliinqualcosaadistanza...Iochesonounalpinista,unoscialpinista,unfondista,qualchevoltafacciofaticaarendereladifficoltàdeicliniciapartecipareallenostreriunioni,adesserecoinvolti,perchéilaboratoristi, iradiologi,ecc.,sonocoinvoltipiùfreddamentenelrapportocoipa-zienti,inveceiclinicihannoaltriproblemisulterritorioenonvengonosfioratidaiproblemidimontagna,senonquandosuccedonogrossieventi.percoinvolgerei clinici, che hanno più contatti con i pazienti, probabilmente bisogna cambiarestrategia.Questoperrenderepiùconcretalapreparazionedeipossibilifruitorideiserviziinmontagna,perchéilterritoriodimontagnaèdiversodalterritorionormale;peresempio, icercatoridi funghicorronomaggioripericolideglialpinistiodegliscalatoriperchénonsonopreparatiadaffrontarelamontagna.Quindic’èancoramoltodafareenoicisforziamodifarlo,aprendociancheaicolleghichenonsonopartecipidideterminatiproblemi.

Devocomunquecomplimentarmiperlegiornatecheabbiamospesoierieoggi,anchese,ripeto,bisognascenderesulpraticoecapireperchéiclinicisonodifficil-mentepresenti.


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Vincenzo roPPo

Grazieperquestocontributo.Qualcunaltrodelpubblicodesideraintervenire?...prego.

eric charamelguida d’alta montagna; istruttore nazionale di sci

Buongiorno.MichiamoEricCharamelesonoguidaalpina.Nelcorsodiquestiduegiornihopresoattodelgrandesforzocompiuto,interminidienergieepas-sione,perfornireunarispostaaquestionidivarianatura,mainqualitàdiutenti,noiguidecitroviamoafarfronteasituazionid’emergenzaincuiglielicotterisonoimpossibilitatiaintervenireenoiabbiamobisognodirispostepreciseerapideedipotercontattaretelefonicamenteunmedico inqualsiasimomento.unadelleos-servazionichepossofare,invirtùdellamiaesperienzadiguida,èchenegliultimiannièstatoistituitouncanaleE(d’emergenza)perlaregionedelMonteBianco,cosìcomeappositinumeritelefonicietuttavia,hol’impressionechesussistanoan-coraproblemiinterminidiorganizzazionedelsoccorsoinsé.Sottoquestoprofilo,ritengocisidebbaadoperareulteriormentepergarantiremaggioreefficienzanelcoordinamento,superando,magari,lanozionediterritorialitàdeisoccorsiafavorediunamaggiorerapiditàedefficacia.Sperodiessereriuscitoaspiegarealmeglioilmiopuntodivista.

Vincenzo roPPo

Senoncisonoaltriinterventidapartedelpubblico,chiedoagliamicichehannoanimatolaprimatornatadellatavolarotondasevoglionoaggiungerequalcosa.

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enrico Visetti

Iovorreiporreunaquestionecheriguardapropriolaformazionedeiprofessioni-stidellamontagna,prendendospuntoanchedaquantohadettolaguidafrancese.Cioè, ilprofessionistadellamontagna,cheèunnonsanitarioperdefinizione, inalcunicontestiambientaliqualiquellivaldostanioingenerealpininonèuncomunecittadino,soprattutto insituazionidisoccorso.adesempio, lamaggiorpartedeisoccorsi inValle d’aosta non sarebbe tecnicamente possibile senza il supportodellepersonedelSoccorsoalpino,peròquestepersone–chesonoprofessionistedellamontagna–noi abbiamo il doveredi formarle.Cioè, inuncontesto comequelloalpinodoveilnonprofessionistasanitarioèsottopostopiùchenonilcitta-dinocheabitainunametropoliallanecessitàdiintervenireconmanovrediprimosoccorso, laddove il sistema classico interviene con difficoltà e frequentementeconritardoononinterviene,ioritengochecoinvolgerenelprimosoccorsocoloroiqualiperattivitàprofessionale,perconoscenzadel territorioequant’altrosonofrequentemente ipiùprossimiallanecessitàdisoccorso,siaundovere,nonunrischio.Iomisentireimoltopiùespostoaunrimprovero–oltrecheetico,ancheditipolegale–se,avendoadisposizionesimilirisorse,nonlesfruttassi,nell’ambitoovviamentedeilimitidelprimosoccorso,quindidistatidinecessitàacclarati,nonperaltrecose.

Laformazionedeiprofessionistidellamontagna,quellachenoistiamoattuandointornoalMonteBianco(lapartefranceseelapartevaldostana),hasuscitatodeiquesitiditipogiuridico,nonultimiquellicheancheladottoressapopoffsollevavaieri,cheinqualchemodocidevonoconfortare,madacuiiomiaspettochenonemerganodellecensure,perchéquestocreerebbeunassolutodannoperlapopo-lazione.Cioè,seilfineultimodell’attivitàdirispostaalbisognodisaluteèsoddi-sfareilbisognodisalute,inareedovequestarispostadeveesseredataconmezziinusuali (come la telemedicina,maanchecongente che si carica la roba sullespalleevaconlepropriegambeingiroperlemontagne)questimezziinusualinondevonoesserevisticomefattorioriginaliodidisturbo,macomepartecostituente,neilimitidellepossibilitàedellecompetenze,dell’interosistemadisoccorso.Sba-gliotanto?

Vincenzo roPPo

Iocredodino,mailsuointerventomisuscitauninterrogativo.personalmentedavoperscontatochenelpercorsoprofessionaledichipermestierefalaguidaoilsoccorritoreinmontagnacifosseunaconsistentepartededicataagliinterventidiprimosoccorsoinmontagna,cosìcomeimmaginochechiprendeilpatentinodibagninoodiistruttoredinuotosiaattrezzatoadaffrontaremanovremedicheoparamedichedifronteaunaminacciadiannegamento.

Nonècosì?Nonsochimipossarisponderesuquesto.

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enrico Visetti

C’èunaparte consistente cheè riferita alle singole professioni, ovviamente,maentrareinunsistemaunpo’piùorganizzato,dovetunonfaipiùsoltantolatuapartedisoccorsoriferitaallatuaprofessione,èqualcosadidiverso.Cioè,nonèchelaguidasitroviadoverassisteresoloilproprioclientechestamale,laguidapuòparteciparerealmenteaun’azionedisoccorsoavantaggiodipersonechenonsonosuoiclienti.tuttociòimplica,oltrecheuncappelloprotettivogenerale(quindiunsistema),anchel’acquisizionediconoscenzechenonnecessariamenteposso-noesserepiùapprofondite,machesonosicuramentediverse,qualiquelleneces-sarieperaiutareunmedicoafaredellecosechenonsonopartedellaformazionespecificasanitariadiquellafiguraprofessionale.

marisella cheVallard avvocato

Intervengosoloperchémisono interessataunpo’siadiguidealpinechedipisteurssecouristes.

Vorreiconfermarechelapreparazionedeimaestridisci,delleguidealpineedeipisteurs-secouristesèmoltoaltaanchedalpuntodivistadelprimosoccorso,adesempiosonostatiistruitiall’usodeldefibrillatore,strumentocheèpresenteinquasi tutte lestazionidisci.Credoche la loropreparazione,nonsia inferiore,aquelladeisoccorritoridellaCrocerossa.

Contutteleproblematichegiuridichechenonstoadaffrontareinquestomo-mento,sonoconvintachequestapreparazionecostituiscaunarisorsaimportantedifronteasituazionidiassolutaemergenza,quandoilsoccorritore,chehacapacitàtecniche,puòdiventareunalonga manusdelmedico,conilqualeèincontatto,emivieneinmentechenellepiùmodernetecnicheoperatorieilchirurgopuòinter-venirestandolontanodalpazienteeutilizzandounrobotdigrandeprecisione..Ioimmaginoinquestosensol’evoluzionedellamedicinadimontagna.

Vincenzo roPPo

ChisegueilbuonesempiodiVisetti?

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Pascal zellner

VorreiriallacciarmiaquellochedicevaildottorVisetti,perillustrarenellospecifi-colaproblematicachegravasulsettoresanitario,ovverolanettadivisionecheesi-steancoraoggifrailpazienteeilmedico,nonchéinsenoallostessocorpomedico,efraimedicieilpersonaleamministrativo.provaneèilfattochenell’interessanterelazionepubblicatasettimanascorsasuiprogressiinmateriadiqualitàdellecureinFrancia, l’HaS, l’autorità sanitaria francese responsabile della sanità a livellonazionale,hariscontratoconstuporeche,malgradoglistanziamentiastronomici,laqualitàdell’assistenzanonèmiglioratagranché.Sonostatidunqueconsultatidiversiesperti,chehannopostoinevidenzal’eccessivacompartimentazione.Finoaqualcheannofa, ilmedicosirivolgevaalpazienteeaisoccorritoriconquestopiglio:“Soiocosafare.Voiascoltateebasta”.Oggi,èchiarochelecondizionisa-nitariesonocambiateecheoccorrel’aiutodiespertiperfarsaltarequestadivisionesettaria indiversimodi.Viciterò,aquestoproposito, iduesuggerimentiriportatinellarelazione.Ilprimoriguardalareintroduzionedeldialogofraiprofessionistisa-nitari,cheèpoiquellocheciproponiamodifareconilprogettorésamont,ovveroristabilireilconfrontotracolleghifranco-italiani,formareimedicianuoviapprocciditrattamentoe,allostessotempo,proporrenuovesoluzionipersopperireallecaren-zeecooptareiprofessionistidellamontagnacomeparteintegrantedellacatenadisoccorso.Èunapproccioestremamenteinnovativo,cheimponenuoveresponsa-bilitàaiprofessionistidellamontagna.Certo,nonèfaciledasostenere,maoccorreprendereattocheoggigiornoimezzistatalinonsonopiùingradodifarfronteatutte le esigenzeebisogna trovaredelle alternative.un’altra soluzione, nonchéimportante raccomandazione che dovrebbe farci riflettere sulla telemedicina: gliespertisuggerisconol’istituzionedipiattaformed’assistenzaalivelloregionale,odibacinodemografico,ovverosupporti tecnologicienonchepermettanoa tuttiglioperatorisanitari,allefamiglieeaipazientidicondividereimedesimiprocessidicura.Èquesto,amioavviso,loscopochedobbiamoconferireaglistrumentiditelemedicina,l’obiettivochecidobbiamoprefiggereperilfuturo:consentireall’in-siemedeglioperatorisanitari,maancheaipazientieallefamiglie,diessereattoridellanostrasanità.Grazie.

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giancelso agazzi

Secondome,c’èunaspettoimportantelegatoallatelemedicina,cioèiregistrinazionalieinternazionalichestannonascendo.peresempio:ilregistrosulmaleacutodimontagnadicuisistaoccupandoGuidoGiardiniconilsuogruppo;ilregi-strointernazionalesull’ipotermia,cheèpartitoconilprofessorWalpoth,cardiochi-rurgodiGinevra,echeprosegueconHermannBrugger,chestaportandoavantiunregistrosuitraumiimportantichesiverificanoinmontagna...Ioproporreiancheun registrosugli incidentidavalanga,perchéanchequi sipossonocomunicaredati,fornireinformazioni...parlodiguidealpine,dialpinisti,viaggiatorietrekker,dituttiquellichefrequentanouncertotipodimontagna,chevannooltrei2000metri.tuttociòdovrebbediventarestrumentodelfuturo,secondome,ancheperlage-stionediimportantidatistatistici.

perultimo,rivolgereiuninvitoaigiovaniaentrareafarpartedellenostresocie-tàscientifiche,deinostrigruppi.Igiovanisonosicuramentebenaccettiinquantorappresentanoilfuturo.

waldemaro Flick

QuellochehadettolacollegaChevallardrispondesoloinpartealladomandacheciponevaildottorVisetti,perché,adesempio,l’ultimaleggeregionalesuirifugiinValled’aostadisponecheigestorideirifugiseguanoilcorsodiBLS,quellodiprimogradochenonabilitaall’utilizzodeldefibrillatore.

Ilproblemaperòc’è,èlecitoinsegnarealtretecnichemedichechevadanocioèoltreilcorsoBLS?Mivieneinmentel’ipotesidiscuoladellatracheotomia,mavenesonomoltealtre.Qualcunodiceva:èlecitonellamisuraincuilapremessaèlostatodinecessità.Cioè:“iotiinsegnoquestatecnicaetupotraiutilizzarlasolosesaraiinvettaalMonteBianco,dasolo,suunapersonachestamorendo”.CredochequestosiailsensodelladomandadiVisettieioriprendoiltemaperchéèuntemacheèemersointuttoquestoannodilavoro.

335


Iopossoaggiungerequalcosainmeritoallasollecitazioneadaprireainonme-dicileprocedurediinterventodisalvataggioestremo.Giàquandoc’èqualcosachenonvainterapiaintensiva,inprontosoccorso,ecc.,inonmediciappaionosfocatiall’occhiogiuridicorispettoallaresponsabilitàdiunattochemagarinoncompionocorrettamente,maaprireatutti leprocedurepiùrischiosediintervento...Questadeveessereunacosacheriguardachiraggiungel’Everest,perchéquilarespon-sabilitàdiventaenorme.Velodicoperchéiohoapertoun’unitàcoronaricaeditera-piaintensivaconattrezzaturedirianimazione,manonhomaivistoprocessareunoperatoresanitariononmedicoperqualcosacheèsuccessoinreparto,èsemprestatopresodipuntailmedico.GiànellaCommissioneMedicaistituitaperilCaIdiBergamoglioperatoriclinicisonorari,cioèdifficilmenteriesconoafrequentarelenostreriunioni,sesonosuperclinici,perchéimpegnati...Maancheperchéèdifficiletenereinpiediunamedicinadimontagnacaricandolasullespalledeicliniciveriepropri,iqualisonooberatidilavoroedialtreresponsabilità.perquantoriguardacoseeccezionali,poi,bisognapensarciquattrovolte,primadiaprireaimedici...perchégiàleproceduregiuridiche–inItalia,piùcheinaltrenazioni–impallinanoimediciperresponsabilitàcheinvecedovrebberoattenuarnelecondanne,vistoilmodoincuisonoprotettiimediciospedalierieicliniciimpegnaticonipazienti.

giancelso agazzi

unapuntualizzazioneapropositodiquellocheunavoltaerailmansionarioecheadessomiparesiala“job mission” deiparamedici.NegliStatiuniti,inCanadaenelNordamerica,ilparamedicopuòintubare,peresempio,cosachedanoinonsipuòfare.Quindiunapresadivisioneinternazionale,proprioconlacreazionediprotocolliodigruppidilavorochesiresponsabilizzinoevalutinolediversesituazio-ni,mettendoapuntodellenuovelineeguida,dellenuovepropostecheallarghinoilcampodeiparamedici.potrebbeessereunapropostainteressantedasvilupparenell’ambitodellevarieassociazionichesiinteressanosiadimedicinadimontagnachedisoccorsoinmontagna.

Vincenzo roPPo

Senoncisonoaltriinterventi,iopensochepossiamoconsiderareconclusalatavolarotonda.ringraziotutticoloroiqualivihannopartecipato.

aquestopunto,cedovolentierilaparolaalpresidenterollandinperleconclusioni.


CONCLuSIONI

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augusto rollandin presidente della Regione AutonomaValle d’Aosta

Innanzitutto,desideroringraziareirappresentantidelleautoritàchehannoac-cettatodiprendereparteaquestoSeminario,dalquale, ciauguriamodi cuore,possanoscaturirerisultatiericadutepositivi.abbiamoorganizzatoquestoincontroinun’otticatriangolareepersonalmenteritengocheundialogosemprepiùstrettoconFranciaeSvizzerasiadigrandeutilità.Sitrattadiunsistemaoperativoingra-dodioffrirebuonirisultatiedèunpo’l’approcciochel’amministrazioneregionalesperadipoterapplicareintuttigliambiti,soprattuttoinuncontestoestremamentecomplicatocomeilsistemasanitario,isoccorsie,soprattutto,ilsoccorsomontano.Nonpossoancoratrarrevereeproprieconclusioni,quindimilimiteròacondividereconvoialcuneriflessioni.Nonintendoentrarenelmerito,maritengoimportanteco-municarvidueconsiderazioniriguardoaciòchel’amministrazioneregionalestafa-cendo,diconcertoconilsistemasanitario,perfornireilpropriosostegnoefissareregolesemprepiùavanzate,cheaiutinoquestosettorearaccoglierelesfidechesitrovaadaffrontare.Occorreinterveniretempestivamente,conprofessionisticom-petentiestruttureingradodirisponderealleesigenzespecifiche,perrestringereitempid’intervento.QuestoSeminarios’iscrive,comevoibensapete,nelquadrodiunacollaborazionetriangolaree,nellospecifico,costituisceunpuntodiriferimentoimportanteperl’attivitàdituttelestrutturedell’amministrazioneregionale.

Io,chiaramente,hopresoattodeirisultatidelprogettodicooperazionetran-sfrontalierarésamont,nelcuiambitosièrealizzatoquestoSeminario interna-zionale.

Ormaièunatradizione,aCourmayeur,interveniresuargomentiriguardantilamontagna,incollaborazioneconunaseriediassociazioniedisoggettichesiinte-ressanoatalitemi.Sottoquestoprofilo,enell’otticadiquellocheèilsubstratoincuisisitual’argomentotrattato,possoconfermarechel’amministrazioneregionalesta investendocospicuerisorseper favorire l’infrastrutturazionedigitalesul terri-torio,sviluppando,adesempio,labandalarga,cheèlanuovafrontieradell’inno-vazione,nellezonepiùperiferiche.Credochevoituttimegliodimecapiatecosasignifichirealizzarequestoprogettosull’interoterritorio;unlavorocheèormai infaseavanzata,estiamoutilizzandoalcunesinergie,attraversoviepreferenziali,perportarelafibra,consistemipiùevoluti,intuttelevallilaterali.Capite,quindi,chel’investimentononèdipococonto.tuttociònell’otticadidarelapossibilità,alivelloregionale,disuperarelebarriere,cioèdinonfardiventarelemontagneunostacoloancoramaggiore,dimostrandochesipossonoaffrontareconsuccessotutteledifficoltàconnesseaunterritoriocomeilnostro.

Credochesiagiustoecorrettoringraziaretuttiisoggettichestannosviluppan-doletematichechevoiquiaveteaffrontato,inparticolarelaFondazioneCourma-yeurperisuoistudigiuridicicomparati(grazieancheall’azionedel’avvocatoFlick,chevisidedicaormaidadiversianni)e,soprattutto,glistudicomparatiFrancia/Svizzera.Questoèmoltointeressantepernoiperchécipermettedifarevalutazionipiùapprofondite,tenutocontodeicontattiedeicollegamentistrutturalisemprepiùaperticheabbiamo,comeregione,anchealivellodistrutturefisse.peresempio,

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noiabbiamogliimpiantidirisalitachesonodirettamenteincontattoconFranciaeSvizzera,contuttaunaseriediproblematicheconnesse.

ringraziopoilaFondazioneMontagnasicura,cheèdiventataunpuntodiriferi-mentoestremamentequalificatoperquantoriguardaunaserieditemispecifici.Divoltainvolta,abbiamolapossibilità,attraversogliespertichelavoranonell’ambitodellaFondazioneMontagnasicura,diaveredatieraffrontidaportareall’attenzioneneipiùdiversicontesti.

Ilprogettocheaveteportatoavanti,oggettodiquestoSeminario,èparticolar-mente interessanteperché toccadiversiargomenti,come lamessa in retedegliambulatoridimedicinadimontagnaspecializzatiedoperativipressogliOspedalidiaosta,SallancheseChamonix.Questosistema integratovalorizza il collega-mentotrarealtàchevoglionosemprepiùcollaborareperdarerisposteconcrete,siaconlarealizzazionediprotocollicomunisuspecifichepatologiecorrelateall’altamontagna,siaconl’attuazionediunelevatonumerodisessioniformativerivolteaiprofessionistidellamontagna.traquesti,vorreiricordareleguidealpine,leguideescursionistiche, ipisteur-securiste, imaestridisci, imaestridimountain bike, igestoridirifugio,chehannotenutounaseriedisessionicongiunteproprioperdarerisaltoalleaffinitàcheesistonotralevariecompetenze,confermandolafattibilitàdiun’azionecomune.

unaquestionesicuramentefondamentaleèl’assenza,perlenuovetecnologie,diunquadronormativocheinqualchemodonespecifichigliambitidiapplicazioneeleconseguentiresponsabilitàperchi,comeprofessionista,ètenutoafarneuso.Sentivodalleultimebattutedelvostrodibattitochequestoèuntemachesiripro-ponecontinuamenteecredochesaràsemprecosì:dobbiamotendereainterventidiaffinamentoche,attraversounconfrontocostante,dianolapossibilitàditutelareedidaregaranzieachideveoperare.

Conunapproccioconcretoeoperativo,manellostessotempodigrandescien-tificitàgiuridica,sisonoquindiapprofonditeleimplicazionicorrelateallatelemedi-cina,che,puressendounatecnologiaavanzata,ha,cometuttelecose,deilimiti.Sottoquestoprofilo,piùsonosviluppatelenuovetecnologiedicollegamentochepermettonodiridurretempiespazi,piùiltemadestainteresse.Questoatuteladichivivetuttol’annoneinostriterritorimaanche,vogliodirlo,deitantituristiche,conunsistemaavanzatodisicurezzaattivosianelperiodoinvernalesianelperiodoestivo,sannodipotercontaresullapresenzadipresidiavanzati,ilcherappresentacomunqueunpuntodigaranziapertuttiequindiunvaloreaggiuntomoltoimpor-tante.

Sedaunlatol’Europapremesempredipiùversoprogrammichecomportanol’adozionedinuovetecnologieedeirelativitestapplicativi,gliStatiMembrihannoprodottonormativediriferimento.Nelcasospecifico,piùlaFranciachel’Italia.allostessomodo,conimeccanismiregionalisiapronointeressantiprospettiveperleregionidell’arcoalpino.

Intalecontesto,laValled’aostagiocadasempreunruolounpo’pionieristico,arrivandoaproporrepercorsid’avanguardiae,nelcontempo,ponendosicomemo-delloperaltreregionialpine.Voglioricordarechec’ècomunqueunaltrostrumentochedovremoutilizzareechepermettediavereuncollegamentosemprepiùaper-to:ilGECtEuroregionealpi-Mediterraneo,cioèilGruppoeuropeodicooperazioneterritorialecheunisceleregionitransfrontalieredipiemonte,Liguria,Valled’aosta,

341

rhône-alpeseprovence-alpes-Côted’azur.Grazieadessosistannogiàtecni-camenteaffinandolemodalitàconcuipreparareunaseriediinterventiattiacon-cretizzarel’esigenza,semprepiùforte,diaverenell’arcoalpinocollegamentiseriecontinui.purtroppol’istitutodelGECt,chepureèprevistodall’unioneEuropea,èancoracontrastatoalivellonazionale:laFrancia,attraversoiprefetti,inparticolareperilGECtalp-Medavevarinviatol’autorizzazionefinoadopoleelezioni,ancheseora lasituazionesembrarisolta. In Italia, ilMinisterodegliEsteriharichiestodiversemodificheallaConvenzioneeStatutoperadeguarliaquellocheèilvolere,lodicoconunpo’diironia,deiprefettifrancesi,chechiedonodispecificaremeglioalcuneparti.

Hofattol’esempiodelGECtperdireche,afrontedelletematichechevoiavetesviluppato,fortidicontenuto,cisiperdepoi inquestionidiforma,indibattitichesottraggonotempoaunimpegnoche,sottoilprofiloorganizzativo,potrebbeinve-ceaveresubitounriscontro.Siègiàdimostratocomel’operarecomunedicinqueregioni,treitalianeeduefrancesi,sia,daunpuntodivistatecnico,unelementoforte,chenondisturbalasovranitànédellaFrancianédell’Italia,macheinvececontribuisceadunpercorsoincuileEuroregionirappresentanolostrumentoperverificarefinoachepuntohaancorasensoparlarediEuropa.Senonriusciamoamettereassiemecinqueregioni, chesensoha immaginareun’Europaunita?aldilàdiquellechesonolepolitiche“dialtolivello”dicuisiparlatanto,comesipuòfarcapireallagentechehaunsensolasinergiatrarealtàdiversesutemichehannounimpattodirettoconilquotidiano?perchéiproblemidicuiaveteparlatooggihannodellericadutepropriosulviverequotidiano.Lagentesichiedecomesipossamigliorareunservizio,lagentesichiedecomesipossanoavereprestazionipiùserieeavanzate.allora,aldilàdeglisforzidiognunoattraversoinvestimentiintecnologiaeformazioneprofessionale,senoncisonoinecessaricollegamenti,sirischiadierigere,ancoraunavolta,costruzionisenzafondamenta.Viviamoinuntempoincuicosìcomelareteinternetpermetteconnessioniglobali,ciòdovrebbeaccaderedaunpuntodivistaoperativoeorganizzativo.Ma,purtroppo,nonsiamoancoraaquestolivello.

Conquestebreviosservazionivogliamoribadirechel’amministrazioneregio-naleapprezzamoltoiniziativecomequestadioggi.Eneapprofittoperringraziaretuttiirelatori,tutticolorochehannopartecipatoallatavolarotonda;personemoltoqualificate,attentee,soprattutto,impegnate.

Credochesutemidifficilicomequesto,semancal’impegnopersonale,seman-calavolontà,difficilmentesipossagiungereadunrisultato.Spessonoiparliamodellecoseusandoslogan,invececivoglionoapprofondimenti,bisognapoterveri-ficareciòchesidice,altrimenti,elodicocontuttoilrispettoperquestoSeminario,sirischianodiorganizzareconvegnichepoiandrannoadarricchirelebiblioteche,senzaalcunrisultatoconcreto.

Credoinfinechesiagiustosvilupparetuttigliaspettidiuntema,sucuipoiognu-nosideveimpegnareafarelapropriaparte.Comeamministrazione,possodirechenoisiamodoppiamentericonoscentiachihaorganizzatoilseminariodioggieavoitutticheavetepartecipato.

Grazieancoraperlavostrapresenza.

342

Vincenzo roPPo

Con l’intervento conclusivo del presidente rollandin possiamo considerarechiusiilavoridelconvegno.

ringrazioirelatori,ipartecipantiallatavolarotonda,ilpubblicocheèintervenu-tonumerosoepartecipe.

Buonaserataatutti,ealprossimoappuntamento.

appENDICE

345

prOSpEttIVEpEruNprOGEttODICOOpEraZIONESuLLatELEMEDICINaINMONtaGNatraFraNCIaItaLIaESVIZZEra

acuradelGruppodiricercacoordinatodalprofessorVincenzoroppoDipartimento “G.L.M. Casaregi” di diritto privato, internazionale e commerciale,sezione di diritto privato, Università degli Studi di Genova

Parte Prima.Dirittodell’unioneeuropeaetelemedicina.―1.LatelemedicinaeL’Europa―1.1.L’approcciodelleIstituzionicomunitariealtemadellasanitàelet-tronica.―1.2.L’assistenzasanitariatransfrontaliera.―1.3.Latelemedicina.―2.IlConsensoInformato.―2.1.Lagenesidelconsensoinformato,ovverosial’alle-anza terapeuticatramedicoepaziente.―2.2.Lefontidelconsensoinformato.―3.Latuteladellariservatezza.―3.1.telemedicinaetuteladellaprivacy.―3.2.Le fontigiuridiche internazionali.―3.3.Segue: ilproblemadellaprotezionedeidatiallalucedelpareredelGEpD.―Parte Seconda.Latelemedicinaedilsoc-corsod’urgenza:confrontotralerealtàpresentiinFrancia,ItaliaeSvizzera.―1.Latelemedicinaelefontinazionali.―2.Ilrapportomedico-paziente.―3.Ilcon-sensoinformatoelequestioniaperte.―4.Ildirittoallariservatezzaelatuteladeidatisensibili.―5.Ilmalfunzionamentodell’applicativotelemedicoeleeventualiresponsabilità.―6.Lemodalitàdiinterventoincasodiurgenzemediche.―7.Ilquadrodisintesideitreordinamenti.―Parte Terza.Cooperazionetransfrontaliera:GECteprospettiveperunprogettocomunesullatelemedicinainmontagna.―1.Lacooperazioneinternazionalee iprogetti transfrontalieriprimadelGECt―2.Glisviluppineldirittointernazionale.―3.Glisviluppineldirittodell’unioneEuro-pea.―4.L’istituzionedelGECt―5.prospettivediistituzionediunGECtsullatelemedicina.―6.Conclusioni.

347

Parte prima

DIrIttODELL’uNIONEEurOpEaEtELEMEDICINa

1. La telemedicina e l’Europa

1.1. L’approccio delle Istituzioni comunitarie al tema della sanità elettronica

alfinedicomprenderelaragionedelsemprepiùdiffusointeressemanifestatodapartedegliStati nazionali edegli operatori sanitari nei riguardidegli sviluppidellatelemedicina,risultaimprescindibileapprofondirequaleèstatoequaleè,adoggi,l’approcciocomunitariorispettoaltemaoggettodellanostraindagine.

La telematica e la telemedicina sono entrate nel panorama europeo con uncertoritardorispettoall’attenzionecheessehannoricevutoinaltripaesie,segna-tamente,negliStatiunitid’america.

unadelleprimeesperienzedi telemedicina inEuroparisaleaglianni ‘70delsecoloscorso,quandoèstatoeffettuatouncollegamentoinvideo-conferenzatragli ospedali diHannover ediBerlino; tale esperimento, tuttavia, non si inserivanell’ambitodiunpiùorganicointervento,néalivellostatalenétantomenoalivellocomunitario.

Ènecessarioattendereancoraunadecinadianniperchélosviluppodelleprati-cheditelemedicinainteressil’azionedelleIstituzionicomunitarie:nel1985laCEEhadato l’avvioadunprogettopilotadettoBICEPS,seguitodalfinanziamentodiunprogrammaesplorativodenominatoAIM ( Advanced Informatics in Medicine ),inseritonelsecondoprogrammaquadrodelsettoreRicerca e sviluppo tecnologico (RST),perglianni1987-1991.

Nel1994,con l’avviodel IVprogrammaquadrorSt(1994-1998), ilprogettoaIMfudenominatoHealthcare Telematics;talemutatadenominazioneèindicedeldiversoapproccioaltemadellasanitàmultimedialeedell’impiegodelletecnologieinformatiche inambitosanitariomostratodagliorganicomunitari,che,a talfine,hannodispostounincrementodeifinanziamentidevolutiagliStatimembriaffinchéincentivasserolosviluppodellaricercavoltaadunmiglioramentodell’assistenzasanitariainterminidiefficacia(peripazienti)eriduzionedeicosti231.

Neldicembredel1999vienecompiutounpassoulteriore:laCommissioneeu-ropea vara l’iniziativaeEurope, approvata dalConsiglio europeo di Lisbona nelmarzodel2000edinseritanell’ambitodellac.d.“StrategiadiLisbona”,ilcuiobiet-tivoprincipaleconsisteneltrasformare,entroil2010,l’unioneEuropeanellasededell’economiadellaconoscenzapiùcompetitivaedinamicadelmondo.

Nel2003vieneelaboratounProgramma d’azione comunitaria nel settore della sanità pubblica 232 (2003-2008),adottatosullasciadellanecessitàdiunintervento

231Inquestadirezioneleistituzionicomunitariesisonomosseconl’approvazionedelVIprogrammaquadrorSt2002-2006cheprevede:unaumentodellaspesainricercaesviluppodal’1al5%dellaspe-sasanitariaeuropeaentroil2005;lafornituraatuttiicittadinicomunitaridisistemidisupportoallecurepersonalizzatieportatilientroil2010;lacreazionedellasanitàqualemercatodinamicoedisviluppo.

232Decisionen.1786/2002/CEdelparlamentoeuropeoedelConsigliodel23settembre2002.

348

organicodelleComunitàEuropeeinambitosanitario,alfinedimigliorarelaqua-litàdell’assistenzasanitariaalivelloeuropeo,ancheperil tramitedellemodernetecnologieinformaticheetelematiche;taleprogrammaponelebasiperunaveraepropriaazionecomunitariaesclusivamentededicataallosviluppodellac.d.“sanitàelettronica” (eHealth), concretizzatasi nellaapprovazionedi un “pianodi azionesanitàelettronica” (c.d.Action Plan eHealth 2004).L’obiettivodi talepianocon-sistenelcreareunospazio europeo della sanità elettronica,unasortadimercatochesaràingradodiapportare,accantoaibeneficiinterminidituteladellasalute,notevolivantaggiditipoeconomico233;quandosiparladieHealth sifariferimentoa qualsiasi tipo di servizio sanitario on-line, la cui erogazione diventa, alla lucedei provvedimenti fin qui citati e di quelli che saranno esaminati nel prosieguo,unelementocentraledellapoliticasanitarianonsoloalivelloeuropeo,maancheregionaleenazionale234.

Il23ottobre2007laCommissioneeuropeahaadottatounLibro bianco sulla sa-luteintitolato“Insiemeperlasalute:unapprocciostrategicoperl’uE2008-2013”,ilqualeponelebasiperilsuccessivosviluppodelleazionicomunitarieconcretiz-zatesiapartiredal2008evolteadincentivareunarivisitazionedeisistemisanitaridegliStatimembriallalucedellenuoveesigenzedellapopolazioneedeglisviluppidelletecnologiemediche.

Laprincipaleresponsabilitànelcampodellatuteladellasaluteedell’organiz-zazione dei Servizi Sanitari nazionali grava sugli Statimembri; tuttavia vi sonocertifenomeni,qualilaprestazionediservizisanitaritransfrontalierielacrescentemobilitàdeipazienti,cherichiedonouninterventodellaComunitàEuropea,inter-ventoilqualetrovalapropriabasegiuridicanell’art.152tCE,ilqualeprevedeche“nelladefinizioneenell’attuazionedituttelepoliticheedattivitàdellaComunitàsiagarantitounlivelloelevatodiprotezionedellasaluteumana”;taliobiettivisonori-presidall’art.35dellaCartaeuropeadeidirittifondamentalidel2000,chesancisceildirittoper tutti icittadinicomunitaridiaccedereallaprevenzionesanitariaediottenerecuremediche,equindiall’internodeltrattatodirevisione(c.d.trattatosulfunzionamentodell’unioneEuropea,tFuE)firmatoaLisbonail19ottobre2007.

IntaledirezioneilLibroBiancosanciscequattroprincipifondamentalinell’ambi-todellapoliticasanitariacomunitaria,cuicorrispondonotreobiettivistrategicichedovrannoessereperseguitidallaComunitàedagliStatimembrinelperiodocom-presotrail2008eil2013.

Ilprimoprincipioconsistenellaelaborazionediunastrategiabasatasuvalorisanitari condivisi dai diversiStatimembri235: ilConsiglioha identificato tali valo-

233ComunicazionedellaCommissionealConsiglio,alparlamentoeuropeo,alComitatoeconomicoesocialeeuropeoealComitatodelleregioni,del30aprile2004,“Sanitàelettronica–Migliorarel’as-sistenzasanitariadeicittadinieuropei:pianod’azioneperunospazioeuropeodellasanitàelettronica”–COM(2004),356.

234Sottol’impulsodell’Action Plan 2004 ilGovernoitalianohavarato,nell’ottobre2004,ilPiano na-zionale eHealth,insediandocontemporaneamenteunComitatopermanenteperlapoliticaeHealth,cuiparteciperannoirappresentantidelGoverno,delleregioni,gliassessoratiallaSanità,leassociazioniscientificheeleindustrie;talepianohaincisosullosviluppodelsistemaorganizzativosanitariointutteleregioni.

235talivaloririsultano,inparte,dallaDichiarazione sui valori e principi comuni dei sistemi di assi-stenza sanitaria dell’UEdelConsigliodelgiugno2006(2006/C146/01).

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ri,traglialtri,nellauniversalità, nell’accesso ad una assistenza di buona qualità,nell’equità,nella solidarietà;risultadecisivocoinvolgereicittadininelprocessodiristrutturazionedeisistemisanitarinazionali,inbaseall’assuntopercuiilpazienteèdivenutosoggettoattivodelrapportoterapeutico,ed, intaledirezione,favorirel’“alfabetizzazione sanitaria”nelquadrodellapoliticaeuropeaperl’apprendimentopermanente236.

IlsecondoprincipioèespressoconleparoledelpoetaVirgilio(70-19a.C.):“lasaluteèilbenepiùprezioso”,quasiadindicarechelaspesasostenutaperlatuteladellasalutenonèunveroeproprioonere,quantopiuttostoun“investimento”,dalmomentocheunapopolazionepiùsanaè ingradodicontribuiremaggiormenteallosviluppodelsistemaproduttivo237.

IlterzoprincipiofondamentaleinvitagliStatiafarentrarelasalutenell’ambitodituttelepolitiche,nonsoloinquellasanitaria(sipensiallapoliticaregionale,allainnovazioneeallaricerca,allaregolamentazionedeiprodottifarmaceutici),tramiteilcoinvolgimentodisoggettitradizionalmenteestraneialdibattitocomunitario,qualiONG,industrie,mondoaccademico.

Ilquartoedultimoprincipiomiraarafforzareilruolodelle’unioneEuropeanellatuteladellasalutemondiale,ruolocheilgiàmenzionatoart.152tCEespressa-menteleassegnaquandoinvitaadunacooperazioneconipaesiterzi,conleorga-nizzazioniinternazionalioperantiintalesettore(l’OMSinmodoparticolare);dettoruolorisulta,parimenti,conformeall’obiettivostrategicoperseguitodallaCommis-sioneerelativoalla“Europa come partner mondiale”238.

Sullabaseditaliprincipi laCommissionehaindividuatotreobiettivistrategicichedovrannoessereperseguitinell’arcotemporalecuiilLibroBiancosiriferisce;gliobiettivistrategicisonoriassumibilicomesegue:i)promuovereunbuonostatodisaluteinunaEuropacheinvecchia239;ii)proteggereicittadinidalleminacceperlasalute,sullabasedelcombinatodispostodegliarticoli152deltrattatoCEe35dellaCartadiNizza;iii)promuoveresistemisanitaridinamiciefavorirelosviluppodella ricercanell’ambitodellenuove tecnologiedell’informaticamedica, inmodoparticolarelasanitàelettronicaelebiotecnologie,strumentaliadunamigliorepre-venzionedellemalattieedellaerogazionedeitrattamentisanitari240.

236Sonoqueste leparoleusatedallaCommissionenelLibrobiancodel2007,COM(2007)630,definitivo.

237Èstatostimatochel’onereeconomicoannuorappresentatodallemalattiecoronarichepuòes-serepariall’1%delpIL,mentrequellodeidisturbimentalipuòammontareal3-4%delpIL.Laspesaperl’assistenzasanitariadovrebbeessereaccompagnatadainvestimentinellaprevenzione,nellapro-tezioneenelmiglioramentodellasalutefisicaementalegeneraledellapopolazione,che,secondodatidell’OCSE,attualmenterappresentanoinmediail3%delbilanciocomplessivoannuodestinatodagliStatimembriallasalute,rispettoal97%perl’assistenzasanitariaeitrattamenti.

238Strategiapoliticaannualeperil2008,COM(2007)65,definitivo.239adunridottotassodinatalitàcorrispondeunaumentodella longevità;siprevedecheentro il

2050ilnumerodipersoneconpiùdi65anniaumenteràdel70%echeilnumerodegliultraottantennicresceràdel170%;Proiezioni demografiche EUROSTAT inoccasionedella “Giornata internazionaledellepersoneanziane”del29giugno2006.talidatihannopermessorilevarecomeentroladataconsi-deratalaspesasanitariaaumenteràdell’1-2%delpIL.

240COM(2004)356relativaadun“pianod’azioneperunospazioeuropeodellasanitàelettronica”;lasanitàelettronicaconsentiràdiridurrelespesesanitarieegarantiràunamaggioremobilitàdeipa-zientifavorendolalorosicurezza.

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Condizionenecessariaperilperseguimentoditaliobiettiviepergarantireildi-namismodeisistemisanitarièladefinizionediunquadrocomunitariodiriferimentochefaccialucesull’applicabilitàinconcretodellanormativacomunitariaaiservizisanitari.

SullascortadelleindicazionicontenutenelLibroBiancosullasalute,leiniziati-vecomunitarieteseasviluppareilsettoredell’eHealth sonoproseguitenegliannisuccessivieculminateinun’importantedichiarazione,resainsenoalla“eHealth Conference 2008”241.

taledichiarazioneenucleaunaseriediobiettivichedovrannoessereperseguititramiteazionicoordinatealivellocomunitarioelacollaborazionedeidiversiStatimembri;taliobiettivisonosintetizzabilicomesegue:– costruiredellemappealivellonazionalepersviluppareisistemidieHealth;– organizzareunacooperazionealivelloeuropeosuvastascalachesiprotragga

perunperiododialmenotreanniechefacciafrontealledueprincipalisituazioniinteressatedallosviluppodell’eHealth:l’accessotransfrontalieroaidatisanitarideipazienti(temachecoinvolgelaproblematicadiunapiùadeguatatuteladeidatipersonali)elec.d.“ePrescription”;

– combinare inmodoadeguatouniformitàdeglistandardesicurezza inambitosanitario;

– coinvolgerenelprogetto idiversiportatoridi interessi (perdirlacontermino-logiaanglosassone, ic.d.stakeholders ), inmodoparticolare ipazientiedalcontemposostenere losviluppodelle industriedieHealth,dimedieepiccoledimensioni;

– creareunmercatoeHealthall’avanguardia,sullaspintadellaComunicazionedellaCommissione “un’iniziativa dimercato competitivo per l’Europa”242, cheesortagliStatimembriadareunlorocontributonellosviluppoditalemercato,ivicompreso ilsostegnoperulterioriazionipilotacosìcomedefinitenelpro-gramma“CompetitivitàeInnovazione”;

– favorirelosviluppodellatelemedicinanellagestionedellemalattiecroniche;– definire un quadro giuridico di riferimento trasparente e condiviso dagli Stati

membri,alfinedichiarire leaporieesistenti in terminidiresponsabilità,dirittiedoverideisoggetticoinvoltiavariotitolonelprocessodieHealth; isoggettipiùdirettamentecoinvoltisonoleautoritànazionalieregionali,iprofessionistidellasalute,ipazientielecompagnieassicurative(alfinedigarantirel’even-tualerimborsodispesesostenuteinunaltroStatomembro).NelladefinizionediunsimilequadrogliStatidovrannoprendereinconsiderazionelalegislazionecomunitariaesistenteintemadiprotezionedeidatipersonali,privacyecom-mercioelettronicoinmodotaledaridurreledifferenzeesistenti tralediversenormativenazionaliinmateria.Sulla scorta della c.d.Portoroz Declaration le istituzioni comunitarie si sono

241SitrattadellaPortoroz Declaration del 7 maggio 2008tenutasiinSlovenia;oggettodellaConfe-renzanelcuiambitoèstataadottatataledichiarazioneèquellodiunasistemadieHealth “senzafron-tiere”,fruttodicollaborazionetraidiversiStatieuropei,iqualidovrannocondividerebest practicesedaffrontaredavicinoiltemadell’assistenzasanitariatransfrontalieranellaprospettivadinuoveiniziativenelcampodellatelemedicina;peririferimentiinmeritoataleConferenzaèpossibileconsultareilsitohttp://ww.ehealth2008.si/index.

242COM(2007)860:A lead market iniziative for Europe.

351

mossenelladirezionedidareconcretaattuazioneagliobiettivistrategici inessaprefigurati;èpossibileseguire le tappedi taleevoluzionenell’approccioal temadellasanitàelettronicae,nelsuoambito,dellatelemedicina,attraversoiprovvedi-mentiadottatidallediverseIstituzionicoinvolte,anchesesipuòdasubitomettereinlucecomeadogginonsiaancorastataemanataunadirettivachefissiagliStatimembrideiterminiprecisiperilsuorecepimento.

1.2. L’assistenza sanitaria transfrontaliera

Nel2008èstataemanataunapropostadidirettivadelparlamentoEuropeoedelConsiglioconcernentel’applicazionedeidirittideipazientirelativiall’assistenzasanitaria transfrontaliera243,accompagnatadaundocumentodi lavorodeiservizidellaCommissionedel2luglio2008244;talidocumentirecepisconogliorientamentidellaCortediGiustiziadelleComunitàEuropeeinmeritoaldirittodeicittadinicomu-nitaridiottenereassistenzasanitariainunaltroStatomembro,alfinediestenderelaportataditalipronunceetradurleinuninterventonormativo.Labasegiuridicadellapredettapropostadidirettivaèrappresentatadall’art.95n.3deltrattatoCE,ilqualeprevedechelaCommissionenelrivolgerepropostealConsiglioinmeritoaprocedurevoltealravvicinamentodellelegislazioninazionaliinmateriadisanità,“sibasasuunlivellodiprotezioneelevato,tenutocontodeglieventualinuovisviluppifondatisuiriscontriscientifici”;ancheilparlamentoeuropeoedilConsiglio,nell’am-bitodellerispettivecompetenze,cercherannodiconseguiretaleobiettivo.Mancaunquadronormativoalivellocomunitariochepermettadiindividuarecomeirequi-siticheladirettiva(proposta)miraasoddisfare,inmodoparticolareunamaggiorechiarezzadelleinformazionichedevonoessereresealpazienteperpermetterglidieffettuarescelteconsapevoli inmeritoallapropriaassistenzasanitaria245,nonchétalunecaratteristichedellastessaassistenzasanitaria(efficienzaecontinuitàtraidiversioperatorisanitari)emeccanismieffettividirisarcibilitàdeldannoeventual-mentederivatodall’erogazionediunaprestazionesanitaria.postochel’art.152n.5deltrattatoCEprevedechel’azionecomunitarianelsettoredellasanitàpubblicarispettilecompetenzedegliStatiinmateriadiorganizzazionedeiservizisanitariedassistenzamedica,ladirettivadaadottareintaleambitodovràrispettareilprincipiodisussidiarietà ,nonpotendoinognicasogliStatiprovvederedasoliadaffrontareitemicheimpongonomaggiorechiarezzaecertezzadeldirittocomunitariointalesettore;spetteràagliStati,principalmente,definireleconcretemodalitàdelrimborsoaipazientidellespesesostenuteperriceverel’assistenzasanitariaall’estero.Intale

2432008/0142(COD).Ilparlamentoeuropeoeragiàintervenutoneldibattitosull’assistenzasanita-riatransfrontalieraattraversounaseriedirelazioni:unarelazionesullamobilitàdeipazientiesuglisvi-luppidellecuresanitarienell’unioneEuropea(a6-0129/2007finale)nell’apriledel2005;unarisoluzionesull’azionedellaComunitàrelativaallaprestazionetransfrontalieradiservizidiassistenzasanitariadelmarzo2007(B6-0098/2007finale);unarelazionesull’impattoesulleconseguenzedell’esclusionedeiservizisanitaridalladirettivasuiservizinelmercatointernonelmaggiodel2007(a6-0173/2007finale).

244COM(289)414,definitivo.245FlashEurobarometron.210:servizisanitaritransfrontalierinell’uE;dairisultatiditaleindagine

èemersocheil30%deicittadinicomunitarinonèaconoscenzadellapossibilitàdiricevereassistenzasanitariaaldifuoridelpropriopaesed’origine.

352

direzionelapropostadidirettivasilimitaadenucleareiprincipiistitutividelquadrocomunitariosullabasedelprincipiodiproporzionalitàdicuiall’articolo5deltCE,lasciandoampiomargineagliStatineldareattuazioneataliprincipi.

Ilquadrocomunitarioattualmentesiarticolaintresettoriprincipali:iprincipico-muniagliStatimembriinmateria246;unquadrospecificoperl’assistenzasanitariatransfrontaliera,chesaràcompitodelladirettivadefinire;lacooperazioneeuropeainmateriadiassistenzasanitaria.

perusareleparoledellaCommissione“nelrispettodeiprincipidiuniversalità,accessoadun’assistenzadiqualità,uguaglianzaesolidarietà,gliobiettividitalequadroconsistononelfornirechiarezzainmeritoaidirittialrimborsospettantiperl’assistenzasanitariaprestatainaltriStatimembrienelgarantireirequisitidieffi-cienza,qualitàesicurezzadell’assistenzainparola”247.

Il perseguimento di una simile iniziativa deve essere inquadrato nell’ambitodialtrepoliticheperseguitealivellocomunitarioenonconsideratoisolatamente,comesefosseslegatodaaltriinterventi,iquali,alcontrariodovrannocontribuirearafforzarnelabasegiuridicaallastreguadellalegislazionegiàesistenteinmateria;rappresentanodei riferimentinormativi imprescindibiliper lostudiodei fenomenidell’assistenzasanitaria transfrontalieraediquellocollegatodellosviluppodellatelemedicinaa livellocomunitario, i regolamenti riguardanti ilcoordinamento dei regimi di sicurezza sociale248,ilquadroperilreciproco riconoscimento delle qualifi-

246IprincipicomuniagliStatimembrisonostaticoncordatidapartedei25Ministridellasalutedell’unioneeuropeaindata2giugno2006erisultanodalleConclusionidelConsigliosuivalorieprin-cipicomunideisistemisanitaridell’unioneeuropea(inG.u.C.E.146,22giugno2006,p.1);iprincipifondamentaliaiqualisonoimprontatiisistemisanitaridell’unioneeuropeasonoquellidiuniversalità,accessoacuredibuonaqualità,equitàesolidarietà.universalitàsignificacheanessunoèpreclusol’accessoall’assistenzasanitaria;lasolidarietàèconnessaalregimefinanziarioapplicatoalsistemasanitarionazionaleedallanecessitàdigarantirne l’accessibilitàa tutti; l’equità implica laparitàdiaccessoinfunzionedelbisogno,senzadistinzioniinbaseall’appartenenzaetnica,algenere,all’età,alcetooalcenso.IlConsigliohamessoinevidenzacomeperperseguiretalivalorigliStatimem-briseguanoapproccidifferenti,peresempioinmeritoaquestionicomel’eventualitàchel’assistitocontribuiscadipersonaalcostodelleprestazionidiassistenzasanitariadicuiusufruisceopiuttostoche il contributosiaversatoglobalmente,eventualmente tramiteun’assicurazione integrativa.perassicurarel’equitàgliStatimembriattuanodisposizionidiverse:alcunihannooptatoperesprimereilprincipiointerminididirittidelpaziente,altriinterminidiobblighidelprestatorediassistenzasanita-ria.ancheilrispettodellenormevigentièverificatoinmodidiversi:inalcuniStatimembri,daigiudici,inaltri,attraversocommissioni,mediatori,etc.unacaratteristicafondamentaledituttiisistemièlafinalitàdiassicurarne lasostenibilitàfinanziariasalvaguardandonelcontempo ivalorimenzionati.aquestivalorigeneralisiaffiancaunaseriediprincipioperativicondivisiintuttal’unioneeuropea:qualità;sicurezza;assistenzabasatasulleproveel’etica;coinvolgimentodelpaziente;risarcimento;riservatezza.

247COM(2008)414definitivodel2luglio2008.248traquestiregolamentiassumeunrilievoparticolarenelcontestoquiesaminato,quellorelativo

all’assistenzadiunpazienteinunoStatomembrodiversodalsuoStatod’origineincondizionidiparitàconiresidenti intaleStatoequellorelativoallatesseraeuropeadiassicurazionemalattia.Lafuturadirettivasull’assistenzasanitariatransfrontalierarafforzeràtalequadro,garantendounamobilitàmag-gioreinquantoicittadinicomunitaripotrannoottenerel’integralerimborsodellespesesanitariesoste-nuteall’esteroladdoveabbiausufruitodellemedesimeprestazionicheglisarebberostategarantitenelpropriopaesed’origine.

353

che professionali249,ilquadrocomunitarioperlatutela dei dati personali250,lasanità elettronica (eHealth)251el’uguaglianza razziale252.

Loscopoprincipaledelladirettivaconsiste,comeindicatosupra,neldefinireun“quadrogeneraleperlaprestazionediassistenza sanitaria transfrontalierasicura,efficiente,ediqualitàedagarantirelamobilitàdeipazientielalibertàdifornirecuresanitarienonchéunlivellodiprotezioneelevatodellasalute”253;per“assisten-za sanitaria”deveintendersiun“serviziosanitarioprestatodaunprofessionistadellasanitàosotto la supervisione254delmedesimonell’eserciziodellaprofessione,indipendentementedallesuemodalitàdiorganizzazione,diprestazione,difinan-ziamentoalivellonazionaleodallasuanaturapubblicaoprivata”;taleassistenzaèdetta“transfrontaliera”laddovesiaprestatainunoStatomembrodiversodaquelloincuiilpazienteèpersonaassicurata,ovverodiversodaquelloincuiilfornitoredell’assistenzasanitaria(personafisicaogiuridicacheforniscalegalmenteassi-stenzasanitarianelterritoriodiunoStatomembro)èresidente,iscrittoostabilito.

aisensideldecimoconsiderandodellapropostadidirettiva taleassistenzaabbracciadiversemodalitàdiprestazione,tracuila“prestazionetransfrontaliera dicuresanitarie”,consistentenelserviziofornitoapartiredaunoStatomembroerivoltoadunaltroStatomembro,tracuivannoannoveratiiservizi di telemedi-cina,ladiagnosi,iservizidilaboratorioelaprescrizioneadistanza.Lapropostadidirettivarappresentapertantounprimopassoversounadefinizionediunqua-drocomunitarioapplicabileaiserviziditelemedicina,considerandocheadessi

249talequadroèstatoistituitoconladirettiva2005/36/CEdelparlamentoeuropeoedelConsigliodel7settembre2005;taledirettivasanciscelecondizioniallequaliunoStatomembrodovràdareri-conoscimentoadeterminatequalificheprofessionaliconseguiteinunaltrostatoalfinedigarantirealtitolaredellaqualifical’eserciziodellaprofessioneall’internodellaComunitàinconformitàalprincipiodellaliberacircolazionedellepersoneedeilavoratorisancitoagliarticoli39ess.deltrattatoCE.

250talequadrorisultadalcombinatodispostodelladirettiva95/46/CEdel24ottobre1995edelladirettiva2002/58/CEdel12luglio2002,laqualesipreoccupaditutelareiltrattamentodeidatipersonalinell’ambitodellecomunicazionielettroniche.Iltemasaràripresopiùdiffusamentenellapartededicataallanecessitàdidettarenuovenorme,specialmenteinterne,rivolteallatuteladeidatipersonaliperfarfronteallenuoveproblematicheapertedallatelemedicinaedallenuovetecnologiemedico-sanitarie.

251LaCommissioneharitenutoapplicabileaiservizidisanitàelettronicae,segnatamente,allatele-medicina,ladirettiva2000/31/CEdell’8giugnodel2000relativaataluniaspettigiuridicideiservizidellasocietà dell’informazione, inmodo particolare al commercio elettronico (e-commerce). tale direttivavuolefavorirelacircolazionedeiservizidel’informazionetraidiversistatimembri,compresiiservizidisanitàelettronicaedimponeobblighidiinformazioneaiprestatorididettiservizi,dettandonormesullecomunicazionicommercialiesuicontratticonclusiperviaelettronica,ivicompresequellesullarespon-sabilitàdeiprestatoriintermediari.

252Direttiva2000/43/CE.253Considerando (8), contenuto riportato all’interno dell’articolo 1 del capo I della proposta di

direttiva.254Questo ildispostodell’articolo4dellapropostadidirettiva; taledefinizionesembraqualificare

come “attosanitario”anchequellonondirettamenteeffettuatodapartediunoperatoremedico,marichiedechel’attostessosiacompiutosottolasupervisionedelmedico;ladefinizioneoffrespuntiin-teressantidiriflessioneinmeritoallapossibilitàperunoperatorenonmedico,qualeuninfermiere,dieffettuareunaprestazioneditelemedicina,prestazionecuiperespressaprevisionedellegislatoreco-munitariolapropostadidirettivasiapplica;lostessoart.4d)qualificacome“professionistadellasanità”tantounmedicoquantoun“infermiere responsabile dell’assistenza generale,(..)oaltroprofessionistacheesercitiattivitànelsettoredell’assistenzasanitaria, l’accessoallequalisiariservatoadunapro-fessioneregolamentatasecondoladefinizionedicuiall’art.3n.1letteraa)delladirettiva2005/36/CE”.

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èrivoltoanchel’art.16dellapropostamedesima,rubricato“Sanitàelettronica(eHealth)”255.

Il“Documento di lavoro dei servizi della Commissione”cheaccompagnalapro-postadidirettivainesame256,affrontailtemadell’impattocheladirettiva,qualoradovesseessereapprovatainviadefinitiva,avràsull’organizzazionedell’assistenzasanitaria, impattochepotràvariareasecondadellediverseopzionidi interventoprescelte.LeopzionienucleatedapartedellaCommissionevannodaquellapercosìdire“neutrale”diun“non-intervento”dapartedelleIstituzionicomunitarie,percuisarebbeesclusivamentecompitodegliStatiquellodifarechiarezzanelquadronormativo,aquellaestremadiunadefinizionedinormegiuridicheparticolareggiatedaparte dell’unioneEuropea, operazione chepotrebbe rivelarsi complicata allalucedell’operaredelprincipiodisussidiarietà257.

GlistudidellaCommissionemettonoinlucecomelosviluppoditaletipologiadiassistenzasanitariacomporteràinevitabilmenteunaumentodeicostiperlaspesasa-nitaria,purtuttaviaicostirisulterannomarginalirispettoaibeneficichesenepotrannoottenereinterminidiefficienzadelsistemasanitarionelsuocomplesso:ilcoinvolgi-mentodiunmaggiornumerodipazienticomporteràunaumentodeibeneficisociali.

1.3. La telemedicina

Lapropostadidirettivarelativaall’assistenzasanitariatransfrontalierahapostolebasi,ancorchéalivellomeramenteprogettuale,perlosviluppodiuninteressepiùdirettodapartedell’unioneEuropeaaglisviluppidelsettoredellatelemedicina.

taleinteressehacondottolaCommissioneademanareunaComunicazioneintemaditelemedicina258,all’internodellaqualevienedefinitoilquadrodiriferimentoditalesettore,ivantaggichedaessopotrebberoderivareeleazioniconcretechegliStatidovrannoperseguireinunarcotemporalechecopreilperiodo2008-2011259.

255aisensidell’articolo16laCommissionedovràadottaredellemisurevolteagarantirel’interope-rabilitàdeisistemibasatisulletecnologiedell’informazioneedellacomunicazionenelsettoredell’assi-stenzasanitaria,ovegliStatimembridecidanodiintrodurli;lemisureadottatedovrannoesserecompa-tibiliconlenormeinmateriadiprotezione dei dati personali.Iltemasaràdiffusamentetrattatoessendounodegliargomentipiùdiscussiinsededidibattitointornoallatelemedicina.

256Bruxelles,2.7.2008,SEC(2008)2164.257Lealtreopzioniprevedonosoluzionimedianerispettoalledueestremesopraconsiderate:una

secondaopzioneprevedechelaCommissioneforniscaagliStatideiprincipiinterpretativiricavatidallagiurisprudenzadellaCGCE;vièpoiunaterzaopzioneinbaseallaqualelaCommissionedovrebbede-finireunquadrogiuridicogeneralmenteapplicabile,nelrispettodeiprincipidisussidiarietàeproporzio-nalità.taleterzaopzionesarebbeasuavoltascomponibileinduesub-opzioniasecondacheladirettivadifuturaemanazionesiaapplicabileall’assistenzasanitarianelsuocomplessooesclusivamentealleprestazioniditipononospedaliero.

258Sitrattadella“ComunicazionedellaCommissionealparlamentoeuropeo,alConsiglio,alComi-tatoeconomicoesocialeeuropeoealComitatodelleregionisullatelemedicinaa beneficio dei pazienti, dei sistemi sanitari e della società”,Bruxelles4.11.2008,COM(2008)689definitivo.

259taleComunicazionesiponeinlineaconprecedentiinterventidellaCommissionemedesimaedelparlamentoeuropeo:COM(2005)229definitivodel1.6.2005eCOM(2007)860definitivodel21.12.2007;COM(2008)412definitivodel2.7.2008relativoalla“agendasocialerinnovata”;risoluzionedelparlamen-toeuropeo2006/2275(INI)del23maggio2007chericonoscel’importanzadellatelemedicina.

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Latelemedicina vienedefinitacomela“prestazionediservizidiassistenzasani-taria,tramiteilricorsoalleICt,insituazioniincuiilprofessionistadellasaluteedilpaziente(o,sedelcaso,dueprofessionisti)nonsitrovinonellamedesimalocalità.Essacomportalatrasmissionesicuradiinformazioniedatidicaratteremedicogra-zieatesti,suoni,immaginioaltreformenecessarieperlaprevenzione,ladiagnosi,iltrattamentoeilsuccessivocontrollodeipazienti”260;talepeculiaremodalitàdiero-gazionedeiservizisanitaripuòmigliorarelagestionedipazientiaffettidamalattiecronicheemigliorarel’accessoall’assistenzamedicaspecializzata,soprattuttoinsettorineiqualil’accessoallamedesimarisultidifficoltosoinrelazioneallanaturadelterritoriooallapenuria di personale qualificato261.

Ivantaggilegatiall’erogazioneditaliprestazioninonsiapprezzanoesclusiva-mentedalpuntodivistadell’assistenzasanitaria,dalmomentochehannoricadutepiùgeneralisull’economiadell’unioneEuropeaesullosviluppodellepiccoleeme-dieimpreseintalesettore.

Nonostantelaprospettivaditalivantaggi,sonoancoramoltiilimiticheilpienosviluppodellatelemedicinaincontra,limitilegatiinparticolarmodoall’elevatogradodiframmentazionecheilmercatodeidiversiStatimembripresentainmateria;laCommissionesiprefiggeilcompitodisosteneregliStatimembrinell’eliminazioneditaleframmentazionedefinendounaseriediazionichedovrannoessereintrapre-sedagliStati,dallaComunitàedallacomunitàdellepartilatu sensuinteressate.Laresponsabilitàmaggioreinmeritoallarealizzazioneditaliazionigravasulleauto-ritàsanitariedegliStatimembri,inquanto,sullabasedelprincipiodisussidiarietà,responsabilidell’organizzazione,delfinanziamentoedellaprestazionedeiservizidiassistenzasanitaria.

LaComunicazioneindividuaiprincipaliambitidiapplicazionedeiservizidite-lemedicinaedinrelazioneadessianalizzailrapportotraicostiedibeneficichesenepotrebberoricavareladdovelediverseiniziativecomunqueintrapresedagliStatimembridovesserotrovareunosboccoeffettivo;standoallevalutazionidellaCommissione i servizi di telemedicina su cui ilmercato investe in via prioritariasonoquelliditelemonitoraggio(applicatoallediversebranchedell’artemedica)editeleradiologia262.

L’importanzadeltelemonitoraggiopuòessereapprezzataallalucediunamigliore

260taledefinizione, riprendendoquelladiassistenzasanitaria transfrontalieranella formadipre-stazione dicure transfrontaliera,dicuialdecimoconsiderandodellapropostadidirettiva2008/0142(COD),dimostracomeilpuntodipartenzaditaleComunicazionesiarappresentatodallapropostadidirettivainparola.

261tale problematica neapreulteriori, specialmente quelle legate alla possibilità di un soggetto“laico”,chenonsianéunoperatoremediconéinfermieristico,diintervenireinsituazionidiemergenzaafrontedellasummenzionatapenuriadipersonalespecialisticoreperibilenelbrevetermine.

262ai sensi dellaComunicazione dellaCommissione non vanno al contrario ascritti ai servizi ditelemedicinai“portalidell’informazioneinmateriadisanità,isistemidellecartelleclinicheelettroniche,latrasmissionedelleprescrizioniedelleimpegnativeperviaelettronica”;taleesclusione,amioavviso,puònonritenersigiustificatasesiponementealfattochelaprestazionestessadeiserviziditelemedi-cinasiavvaleditalimodalitàditrasmissionididatiedinformazioniperpoteroperareinmodoefficace,ilcheportaaqualificarleallastreguadiunaoperazioneunica:comepotrebbeunmedicooperanteinundiversoStatoeffettuareunadiagnosisullabasedi immagini trasmesseattraverso l’impiegodellediversetecnologiediinformaticasanitarialaddovenonavesseparimentilapossibilitàdiaccedereaidaticoncernentilasituazioneclinicapregressadelpaziente?

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gestionedipazientiaffettidamalattiecroniche,tantodalpuntodivistadelpaziente,in quanto ciò comporterebbe la prevenzionedi eventuali situazioni di emergenzatramiteuncontinuomonitoraggiodeisuoiparametrivitali263,quantodalpuntodivistadelsistemasanitario,inquantosarebbeingradodiridurreicostilegatialricoverodeipazientiinsituazioniincuisipossaescludereapriorilasuanecessità,contribuendoparimentiarenderepiùefficienteilserviziosanitario.Laprincipaleapplicazionedeltelemonitoraggioallagestionedipazientiaffettidamalattiecronicheriguardal’insuf-ficienzacardiacacronica264;lamodificatempestivadeltrattamentoterapeuticosullabasedellarilevazionedeiparametrivitalipuòstabilizzarelecondizionidelpazienteinmodotaledaridurre,finoadevitare,iricoveriospedalieri.

Diversesonolemotivazionicheinduconoavalorizzarelepossibiliapplicazio-nidellateleradiologia:nonlagestionedipazientiaffettidamalattiecroniche,mal’esigenzadigestirealmegliorisorsediperséscarse;cisiriferisceasituazionicaratterizzatedallapenuriadipersonalesanitarioovverodallaassenzadistrutturespecializzate inzonenon facilmenteaccessibilidaunpuntodivistageografico:le immagini radiografiche saranno trasmesse da un centro, eventualmente nonspecialisticomadotatodelleopportuneapparecchiaturedigitali,aduncentrospe-cialisticosituatoinunaltroluogo265;sitrattadiun“servizioesterno”,inquantotalebasatosuuncontrattocommerciale266. I risultatiottenuti tramite l’applicazionedisistemidi teleradiologiasonostati raggiuntigraziealsostegnodiorganizzazioniprofessionalistrutturate267edallaprecocefissazionedinorme; tuttavia ilquadrogiuridicodiriferimentononèancorachiaro.

LaComunicazionedellaCommissionevuolerafforzarel’impegnodellaComuni-tàedegliStatimembrinell’intraprenderedelleazionicheportinoadiffondereledi-verseapplicazionidellatelemedicinaed,inultimaanalisi,adefinireunquadrogiu-ridicochepermettaaglioperatorisanitari(enon?)diagirenellaconsapevolezza(esicurezza)cheillorocomportamentosiaregolamentato,edaipazientidinutrire

263G.parè,Systematic review of home telemonitoring for chronic diseases: the evidence base, inJaMMedInformassoc.2007;idatipossonoesseretrasmessivuoiautomaticamente,tramitedispositividicontrollopersonaledellasaluteportatilioimpiantabili,vuoitramitelacollaborazioneattivadelpazien-te,chepotrebbeinseriresulwebmisurazionidelpesoedeilivelliglicemiciquotidiani.talemodalitàdirilievodeidatiimplicaproblemidinaturalegalecollegatiallemodalitàditrattamentodeidatimedesimi,lequalidovrannoesseremodulatesutaliesigenzespecifiche,considerandoilfattocheidatipotrebberoessereresiaccessibili,stanteladuttilitàdellostrumentodelweb,adunapluralitàdioperatoriubicatiindiversiStati,senzacheilpazienteabbiaconessiuncontattodiretto.

264Lepubblicazioniscientifichecondottetrail1966edil1993etrail1996eil2006hannodimostratochespecialmenteinpazientiadaltorischioiltelemonitoraggiorappresentaunavalidasoluzioneperlagestionedellamalattia;laraccoltadiproveulterioripotràcondurreinfuturoallaconcretizzazionedellediverseiniziativealivellonazionaleelocaleche,perilmomento,sonoallostadiodimeriprogetti.

265IlcentrodiriferimentocuileimmaginisonoinviatepotrebbeancheesseresituatoinunaltroStatosesiprescindedallesituazionidiemergenza;lastessaCommissionesembraaverconsideratoquestaipotesidefinendoiprofilidellaprestazionediassistenzasanitariatransfrontalieraquandosianonilpa-zientemal’informazioneaspostarsi,cometipicamenteaccadeneisistemiditelemedicina.

266Lapropostadidirettivarelativaall’assistenzasanitariatransfrontaliera,ivicompresiiserviziditelemedicina,prevedeespressamentel’applicabilitàaimedesimidelladirettiva2000/31/CEsul“com-mercioelettronico”:l’analisidelleprospettiveinterminidiregolamentazionedeiserviziditelemedicinanellesuediversetipologienonpuòprescinderedaunesamedettagliatoditaledisciplina.

267Sipensiall’importanzacheinItaliarivesteilSIrM,ungruppodistudioditeleradiologiacheportaavantinumerosiprogetticoordinativoltiadincentivarel’utilizzodellatelemedicinainambitoradiologico.

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maggiorefiducianelricorsoatalemodalitàdiassistenzasullabasedell’esistenzadimeccanismidirisarcimentodell’eventualedannoderivatone.

taliazionisonovoltealperseguimentoditre“obiettivistrategici”:

i)crearefiducia neiserviziditelemedicinaefavorirel’accettazionedeimede-simi: taleobiettivononpotràessereefficacementeperseguito fin tantochenonesistanoprovescientifichedel rapporto tra icostied ibenefici,valutazioneresapossibilesolodallarealizzazionediprogettisuvastascala;tuttavia,perincentivaretaliprogettisarànecessariogarantireunrimborsodellespesesostenutedapartedelleautoritàsanitarie.Gistudiinterminidicostisarannoappoggiati,entroil2011,dapartedellaCommissione,mentregliStati,nelrispettodellanormativacomuni-tariaintemadiaiutidiStato,dovrannoincentivarelepiccoleemedieimpreseadeffettuareproveditelemonitoraggiosulargascala.

Nonbisognasottovalutare il ruolochegiocano inunclimadi tendenzialesfi-ducianeiconfrontidelleattivitàditelemedicina,soprattuttodapartedegliutentiditaliservizi, iproblemidinaturaetica,gliaspetticonnessiallavitaprivataedallasicurezza:latelemedicinapuòporreunrischioperildirittoallatuteladeidatirelativiallasalute;perquesteedaltremotivazionilaCommissioneharichiestoilpareredelGaranteeuropeodellaprotezionedeidati(GEpD)268.

ii)apportarechiarezza giuridica:gliaspettipiùrilevantiditaleobiettivosonoinpartecollegatiall’obiettivosuba),inquantovoltiagarantirelatuteladeidatiperso-naliepiùelevatenormedisicurezzaperipazienti.

Leprincipaliaporiegiuridicheriguardanoleautorizzazioni,l’accreditamentoelaregistrazionedeiserviziedeiprofessionistidellatelemedicina,leresponsabilità,irimborsielacompetenzagiurisdizionale.

perquanto riguarda lenormenazionali applicabili a tali servizi, almomento,inragionedell’applicabilitàdelladirettiva200/31/CEsulcommercioelettronicoaiserviziditelemedicina,siritienecheaiservizi tra istituzioni sanitarie(qualilatele-radiologia)siapplichiil“principio del paese d’origine”,percuiilserviziooffertodalprofessionistadevesoddisfareirequisitiprevistiperlasuaerogazionenelloStatodistabilimento;aiservizi tra istituzioni sanitarie ed utenti(qualiiltelemonitoraggio)ilserviziopotrebbedoverrispettarelenorme del paese delbeneficiario,pertantogliobblighicontrattualinonimportanol’osservanzadelprincipiodelpaesed’origine.

unulterioreostacoloderivadallaincertezzacircal’assettonormativosucuisifon-dalatelemedicina: la definizionedi“atto medico“approvatadalConsigliodell’unionedeiMediciSpecialistiaBudapestnelmesedinovembre2006,recitaquantosegue:“L’attomedico include tutta l’azioneprofessionale,quellascientifica,quellad’inse-gnamento,d’esercizioededucativa,ilivellicliniciemedicotecniciattualiperpromuo-

268Ilprogettodiparere,2009/C128/03,èstatopubblicatonellaGazzettaufficiale(GuCE)n.C128del6.06.2006,p.0020-0027;essoèprincipalmenteriferitoallapropostadidirettivaconcernentel’applicazioneaidirittideipazientirelativiall’assistenzasanitariatransfrontaliera,mabenpuòessereriferitoatutteleap-plicazionideiserviziditelemedicina;intalesensoilGarantemanifestatalunepreoccupazionidalmomentoche,purmenzionandoespressamentelatelemedicinaalconsiderando(10),lapropostadidirettivanonfaalcunriferimentoall’aspettodellaprotezionedeidatioggettodellaComunicazionedellaCommissioneinparola:nonèancoradefinitaunaprospettivaglobaledituteladellavitaprivatanell’assistenzasanitaria.

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verelasaluteefunzionalità,preveniredisturbi,fornireaipazienticurediagnosticheo terapeutichee riabilitative, individualiodigruppoocumulative,nelcontestodelrispettodell’eticaedelvaloredeontologico.Laresponsabilitàdell’attoedilsuoeser-ciziodevonosempreessereesercitatedaunmedicoregistrato (iscrittoall’Ordine,n.d.r.),osottolasuadirettasupervisionee/oprescrizione”269.purtroppo,aldilàditaledefinizionesostanziale,nontuttigliStaticondividonoilmedesimoconcettodi“attomedico”daunpuntodivistagiuridico:incertiStatiperchél’attomedicosiataledaunpuntodivistagiuridicooccorrelapresenzafisicanelmedesimoluogodelpazienteedelsanitario,fattoreevidentementepreclusivodiunosviluppodellatelemedicina270.Ladefinizionedegli“attisanitari”èdicompetenzadegliStatimembri,ma,inlineadiprincipio laqualificazionedeiservizidi telemedicinacome“attisanitari”,dovrebberispettareilprincipio di equivalenza,ossiasoddisfarelostessolivellodirequisities-senzialidiserviziequivalenti(nonditelemedicina).Lestesselimitazionilegislative,olegateallaprassiamministrativa,peririmborsideiserviziditelemedicinarappresen-tanounnotevoleimpasse allosviluppoditalebrancadell’artemedica.persosteneregliStatinelsuperamentoditalilimitilaCommissionehaprevistol’istituzionediunapiattaformacomuneper lacondivisionedi informazionisugliassetti legislativie lapubblicazionediunquadrogiuridicocomunitarioperiserviziditelemedicina271.

iii)Risolvere i problemi tecnicieagevolarelosviluppodelmercato.Ènecessariaunaazionecoordinataa livellocomunitarioalfinedicrearefiducianeiconfrontidellenuovetecnologiedell’informaticamedicabasatasulleICt,apartiredaproverigoroseedunprocessodicertificazioneampiamenteaccettato.Lacapacitàdeifornitoridigarantireunaaccessibilitàcompletaèunacondizionenecessariaperladiffusionedellatelemedicinalaquale,tramitelageneralizzazionedella“bandalarga”272,potràdiventareunbenepubblico,accessibileatutti: laconnettivitàcon

269Bollettinodell’ordineprovincialediromadeimediciChirurghiedegliodontoiatri-anno58nov.-dic.2006.

270taleconsiderazionepuòportarciainterrogarcisuunquesitofruttodilavorodicommissionidiricerca:qualisonoilimitidellatelemedicina?Finoachepuntopuòspingersil’interventodiunsanitarioadistanzaaffinchél’attodaluipostoinesserepossasempreesserericonosciutoquale“attosanitario”?

271Leprincipalinormecomunitarieesistentiedapplicabiliaiserviziditelemedicinasonogiàstaterichia-matemapuòessereutileafiniespositiviaverepresenteunoschemariepilogativo;trattasidella:(i)direttiva2000/31/CE(“direttivasulcommercioelettronico”),essendolatelemedicinaunserviziodellasocietàdell’in-formazioneedavendolaCortedigiustiziaeuropeaaffermatol’irrilevanzadellanaturadelservizioedellemo-dalitàdellaprestazionedelmedesimoaifinidell’applicazionedelprincipiodellaliberacircolazionedeiserviziedellepersone(siveda,perunadellepronuncepiùrecenti,Watts ,causaC-372/04);(ii)direttiva98/34/CEsull’obbligodegliStatid’informarelaCommissioneediinformarsideiprogettidinormetecnicheriguardantilasocietàdell’informazione,compresalatelemedicina,primachesianoapprovaticonleggenazionale;(iii)direttiva95/46/CEedirettiva2002/58/CEsultrattamentodeidatipersonalielatuteladellasferaprivata;(iv)direttiva2005/36/CEsulriconoscimentoditalunequalificheprofessionali;(v)propostadidirettivaconcer-nentel’applicazionedeidirittideipazientirelativiall’assistenzasanitariatransfrontaliera,COM(2008)414.

272Conladizionebandalargacisiriferisceingeneraleallatrasmissioneericezionedati,inviatiericevutisimultaneamenteinmaggiorequantità,sullostessocavo.Nell’ambitodellateoriadeisegnaliquestotermineèusatoperindicareimetodicheconsentonoadueopiùsegnalidicondividerelastessalineatrasmissiva.Nellalegislazioneitalianaedeuropeamancaunadefinizioneufficialedibandalarga.tuttavia la commissioneEuropeausa il termineBanda larga inun’altraaccezione: comesinonimo,cioèdiconnessionepiùvelocediquellaassicuratadaunnormalemodem.Inquestosensolapiùtipicabandalargasarebbequellaassicuratadallaconnessioneafibreottiche.

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tutte lepossibilizonegeografiche,ancheruralieperiferiche,garantirà l’accessouniversaledituttiipazientiall’assistenzasanitaria.


2.1. La genesi del consenso informato, ovverosia l’alleanza terapeutica tra me-dico e paziente

Lagenesidelconsensoinformatovainquadratanell’ambitodelmutatomododi concepire il rapporto tra ilmedicoed il paziente:un rapportononpiùbasatosuunaposizionedi “minoritànecessaria”del secondo rispettoalprimo,masulriconoscimentoalpazientediun“ruolo”all’internodellarelazioneterapeutica,cherivoluzionalastessamedicinaclinica:nonpiùunamedicina“disease centred”(in-centratasullamalattiae,pertanto,sulpaternalismo delmediconell’ambitodelpro-cessoterapeutico),ma,alcontrario,unamedicina“patient centred”273.Ilrapportotrailmedicoeilpazienteèstatodefinitoallastreguadiuna“alleanzaterapeutica”,ad indicareche ladefinizionedelpercorso terapeuticonondovràpiùessereunmonologo,maundialogo trailmedicoedilpaziente,alfinedirenderequest’ultimopartecipedidecisionicheandrannoadincideresulsuobenepiùprezioso,ossialasalute.

Nonostante la locuzione “consenso informato” si sia affermata solo in tempipiuttostorecenti, ilprincipiodel“consenso”affondaleproprieradicidirettamentenellafilosofiamorale:ilconsenso(informato)sidefinisceapartiredalprincipiodiautonomia in connessione conquello della proprietà di se stessi.riferendosi aImmanuelKant,unodeimassimiteoricidell’autonomiainmorale,sipuòaffermarecheilconsensoinformatorappresentil’attuazionedeiprincipiilluministicinelconte-stodellarelazionediagnostico-terapeutica:ilpazienteescedalsuo“statodimino-rità,incuièincapacediservirsidelpropriointellettosenzalaguidadiunaltro”274.L’autonomiadicuil’individuodisponesulpropriocorpoverrebbeaingenerareunasortadi“auto-proprietà”dell’individuosulmedesimo275,ilchelometterebbealripa-rodaingerenzedellepubblicheautoritàrispettoaquellichesonoi“valoriintrinsecimorali”276.Questiprincipitrovanolaproprianaturaletrasposizione, inquantoga-ranziadiinviolabilidirittidell’uomo,nellefontidallequalilagiurisprudenzahatrattoilfondamento(costituzionale)delconsensoinformato.

Quantunqueilconsensoinformatoabbiaprofonderadicinellafilosofiamorale

273 e.a. m oJa- e. Vegni,La visita medica centrata sul paziente, cit.p.5.274 I. Kant, incipit dell’articolo “Risposta alla domanda: cos’è l’illuminismo? ”. In Kant l’ampiezza

dell’autonomia individualericeveil riconoscimentopiùesasperato:si leggenella“Critica della ragion pratica” che“peramoredimestesso,ioassumoaprincipiodiabbreviarmilavitaseessa,protraendosi,minacciapiùmalediquantomipromettapiacere”,I.Kant,Critica della ragion pratica (1788),intr.It.Laterza,1993,p.34epassim.

275J.Locke,“I due trattati sul Governo”(1689),parlaalriguardodiuna“self-ownership”, traendolasuaoriginedallo“Statodinatura”dihobbesianamemoriaincuigliuomini,primadell’avventodelloStatoaseguitodellastipulazionedelc.d.“contrattosociale”,eranoliberidiautodeterminarsisecondoleproprienaturaliinclinazioni.

276J.S.Mill,Saggio sulla libertà (“On Liberty”)(1859),intr.It.IlSaggiatore,1993,p.16epassim.

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esiaormaidivenutounelemento irrinunciabilenella relazionemedico -pazien-te, lasuaaffermazione in formaesplicitaè relativamenterecenteevacollocatanell’ambitodellaculturadimatriceanglosassone,segnatamentenegliStatiunitid’america.Lagiurisprudenzaamericanahaaffermatoperlaprimavoltainmodoesplicitolanecessitàcheilpazienteprestiilproprioconsenso rispettoaduninter-ventomedico-chirurgiconel1914277,maquellacheanoivienepresentatacome“a history of informed consent ” è essenzialmente la storia di un “consent ” chesolounaquarantinadiannipiùtardisipotràfregiaredell’aggettivo“informed ”278.ÈnellaceleberrimasentenzaSalgo279 dellaCortediappellodellaCalifornia (1957) cheperlaprimavoltacompareilsintagma“informed consent ”;tuttavia,lungidalfarechiarezzasulpuntodefinendounparadigmacuidovràuniformarsilarelazionediagnostico-terapeutica,ilcasoinesameapreunaseriediproblematichemedico-legalichehannodatoilviaadunnutritodibattitodottrinaleegiurisprudenzialechesembra,apiùdicinquant’annididistanza,lungidall’essersiconcluso.

La via per il consenso informato negli ordinamenti di derivazione europeo-continentale,èstatapiùtormentatarispettoall’evoluzionedellamedesimanegliStati uniti280; le ragioni alla base di tale fenomeno sono essenzialmente due:da un lato, l’inquadramento dell’attività medico-chirurgica nell’ambito dell’ordi-namentoitalianocomeinquellofranceseprividiunaregolamentazionepenalead hoc che tengano contodelle suepeculiarità e prevedano speciali formedigiustificazionedellamedesima:finoapochiannifasièdiscussodelconsensoinformatodelpazientesolonell’ambitodeirequisitidi“liceità”dell’interventome-dico-chirurgico, idoneiadescludereconseguenzepenaliper ilsanitario281.unasecondaragione,validainparticolareperilcasoitaliano,puòravvisarsi inunatendenziale“riottosità”dellamaggioranzadegliautoriitalianideglianni‘70ed‘80adaccogliereteoriegiuridichediderivazioneamericana282,tantocheanchenegli

277SitrattadelfamosocasoSchloendorff, (Schloendorff vs. Society of New York Hospital),incuiilgiudiceCardozohaaffermatoche“ogniessereumanoadultoecapacehaildirittodideterminarecosadebbaesserefattoconilsuocorpo;unchirurgocheesegueun’operazionesenzailconsensodelpa-zientecommetteunaviolenzapersonale(assault).

278a.Santosuosso,Il consenso informato, tra giustificazione per il medico e diritto del paziente,p.6,raffaelloCortinaEditore,1996

279 Salgo vs. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees (1957),incuieraindiscussionel’in-formazionesulrischiodiparalisipereffettodell’esecuzionediunaaortografiatranslombare;cosìriportaa.Santosuossoinop. cit.

280NegliuSa,aseguitodelleaffermazionigiurisprudenzialiche,allalucedelprincipiodellostare decisis costituisco in quell’ordinamento fonte formale del diritto, le legislazioni di diversi Stati già apartiredal1975hannocominciatoadettaredisposizioniinmeritoalconsensoinformato;questaèunadelleragioni,oltreaquelladitipoprettamenteculturale,chedifferenziaprofondamentelosviluppodelconsensoinformatoinquell’ordinamentorispettoalnostro,incuiadoggiancoramancaunaleggead hoc sull’argomento.

281Questononvuoldirechelanostragiurisprudenzanonabbiacominciatoamanifestareuncertointeressealtemadel“consenso”,ocomunqueautorizzazione,altrattamentomedico:giàinCass.,29maggio1916,inRiv. pen. 1916,p.572ess.,siparladi“autorizzazione”altrattamentomedico,ancor-chéu.Nannini,Il consenso al trattamento medico, Giuffrè,1989,p.358,facciacoincidereildies a quo dell’evoluzionegiurisprudenzialedelproblemaconapp.Milano,21marzo1939.

282Sipensiall’autorevoleopinionediu.Nannini,Il consenso al trattamento medico. Presupposti e applicazioni giurisprudenziali in Francia, Germania e Italia,Giuffrè,1989;oancoraar.riz,Il consenso dell’avente diritto, CEDaM,1979.

361

articolichetrattanodiinformazioneeconsensononcomparemail’espressione“consensoinformato”283.

2.2. Le fonti del consenso informato

Il consenso informato non ha ancora trovato, ad esempio in Italia, un pienoriconoscimentoalivellolegislativo;l’occasioneperl’adozionediunaleggead hoccheespressamentedefinissel’obbligodell’operatoresanitariodiacquisireilcon-sensodelpaziente,erastataoffertadallaratificadellaConvenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo esulla biomedicina(1997)conlalegge145/2001;purtroppo,dettoprovvedimentonormativoèuna“semplice”leggedidelega,perlacuicompiutaat-tuazionesarebbestatonecessariouninterventodelGovernoperiltramitediunoopiùdecretilegislativi(exart.76Cost.);adoggiilGovernononhaprovvedutoadareattuazioneallal.d.145/2001,pertantosonoaltrelefontiacuioccorreguardarequandosiparladi“consensoinformato”,delcuivaloregiuridicoèlecitodubitare,dalmomentochenonsitrattadiprovvedimentilegislativi.

Lefontidelconsensoinformatosonoalcontempodiderivazioneinternazionaleenazionale.

Lapiùrisalentefonteinternazionaleincuivieneespressamentericonosciutoildirittodelpazientediesprimereilproprioconsensoinformatoaduntrattamen-tosanitarioèrappresentatadallaConvenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà fondamentali(CEDu,firmataaromail4novem-bre 1950), in cui il riconoscimento della libertà del paziente dimanifestare ilconsensoaltrattamentomedicoe,quindi,dellasualiberaauto-determinazione,èricondottoall’articolo8chericonosceil“dirittoalrispettodellavita privataefamiliare”.

Solo con laConvenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina(1997),sièdatoespressoriconoscimentoalprincipiodel “consenso informato”:l’articolo5recitache“untrattamentosanitariopuòesserepraticatosoloselaper-sonainteressataabbiaprestatoilproprioconsensoliberoedinformato.taleper-sonaricevepreliminarmenteinformazioniadeguatesullafinalitàesullanaturadeltrattamento,nonchésullesueconseguenzeedisuoirischi”.

recentementeanche l’unioneeuropeahaprovvedutoacodificare taledirittoall’internodellaCartadeidirittifondamentalidell’unioneEuropea(Nizza,7dicem-bre2000), allaquale il recentetrattatodi Lisbonaha riconosciutopienovaloregiuridico;l’articolo3,par.2(“dirittoall’integritàdellapersona”)prevedeespressa-menteche“nell’ambitodellamedicinaedellabiologiadevonoessererispettatiinparticolare:..2.ilconsenso libero e informatodellapersonainteressata,secondolemodalitàfissatedallalegge”.

283a.Santosuosso,op. cit.pp.8-9.L’autoresichiedequalesialaragionedelmutatoatteggiamentodidottrinaegiurisprudenzaneiconfrontiditaletema,seunrealemutamentodegliorientamentigiuridicilegatoadunadiversaerinnovataconsiderazionedeidirittidelpaziente,inmodoparticolaredellaauto-nomiaindividuale,ovverounameramodificalessicale.

362

3. La tutela della riservatezza

3.1. Telemedicina e tutela della privacy

Nell’affrontaresingolarmente leaporiegiuridichecorrelateaglisviluppideisistemiditelemedicina,chealcontemporappresentanoiprincipalifattoriosta-tivi rispetto ad una sua completa diffusione, si ritiene opportuno cominciarel’analisitrattandoquellacheèunadelletematichepiùdiscussealivellodottri-nale,ossiaquella relativaallaprotezionedeidatipersonalialla lucedelqua-drogiuridicodiriferimento,tantonazionalequantointernazionale;èstatorece-pendo le istanzeprovenientidalleorganizzazioni internazionali (quali l’OMS),dalle Istituzioni comunitarieedalConsigliod’Europache il nostro legislatoreè intervenuto sul puntoadottandoun’organica legislazione inmateria di trat-tamento dei dati personali. Lemisure adottate a livello internazionale hannoindividuatoiprincipifondamentaliinmateriadiprotezionedeidatipersonalicuiidiversilegislatorinazionalihannoprovvedutoadareattuazione;principiiqualideterminano la trasformazionedello strumentoprincipeconcuiassicurare lasalvaguardiadellasferapersonale:daungenerico“obbligodiastensione”dacomportamentiintrusividellasferapersonale,adunpiùpenetrantecontrollosulflussodelleinformazionicontinuamentegenerato284,controllotantopiùincisivoladdoveiltrattamentoriguardiic.d.dati sensibili,concernenti,tral’altro,lostatodisalute285.

3.2. Le fonti giuridiche internazionali

Sièdettoche,alivellointernazionale,iprincipalifautoridiunapiùanaliticaregolamentazionedel settoredella protezioneedel trattamentodei dati per-sonali sono stati l’OMS (OrganizzazioneMondiale della Sanità), il Consigliod’Europael’unioneeuropea.Siritiene,pertanto,opportunodedicareunbrevecennoalleiniziativeintrapresedaquestiorganismialfinedicomprenderel’in-fluenzacheilloroapportohaavutosullosviluppodellalegislazioneintemadiprivacy.

(i)Nell’ambitodelc.d.diritto internazionale a portata universale, insenoallacinquantottesimaassembleamondialedell’OMSè stataadottataunarisolu-zione“eHealth”286,conlaqualel’organizzazioneinquestionehaincentivatogliStatiaderentiadistituiredei“centridieccellenza”perlosviluppodellepraticheditelemedicinae,atalfine,acrearedeisisteminazionalielettronicidisanitàpubblica(c.d.SIS)alfinedimonitorarealmeglio,garantendoalcontempola

284Cfr.g.P. cirillo, La tutela dei dati personali su internet,inLa tutela della riservatezzaacuradia.LoiodiceeG.Santaniello,CEDaM,2000,p.339ss.

285Oggisiparla,addirittura,didatisensibilissimiconspecificoriferimentoaidatigenetici,distintidaidatimedicigeneralmenteconsiderati;inquestasedesiprescindedaun’analisideiprimiinquantoesulanodallospecificooggettodianalisi,ossiailtrattamentomedico-sanitarioingenerale.

286SitrattadellarisoluzioneWHa58.28del25maggio2005.

363

sicurezza dei dati “scambiati”, il controllo sulle patologie e sulle emergenzesanitarie287.

Nelmedesimoanno, l’International Working Group on data protection in tele-communications288 ha approvato un documento sul trattamento dei dati sanitaritramitel’utilizzodellac.d.cartella clinica elettronica,consultabileon-line289 dapartetantodistrutturesanitarie(pubblicheoprivate),quantodisingoliprofessionisti.Ildocumentometteinevidenzavantaggiesvantaggicollegatiatalesistema:sottoilprimoprofilo,lariduzionedeicostielatempestivaaccessibilitàaidati;quantoalsecondoprofilo,irischiperlatuteladellariservatezzadeidatitrattatieperilsegre-toprofessionale.Inognicaso,ilricorsoallaregistrazionedeidatiall’internodellacartella clinicaelettronica richiede il consensodell’interessato, il qualepotrebbepreferireilricorsoaltradizionalestrumentodellacartellaclinica“cartacea”290.

(ii)passandoaquellochepuòesseredefinito“diritto regionale europeo”vieneingiocolanormativaelaboratainsenoalConsigliod’Europa,alqualeaderisco-nolamaggiorpartedeipaesieuropei.LapiùvoltecitataConvenzionediOviedodel1997riconosce,all’art.10,il“dirittoindividualealrispettodellavitaprivatainmateriadiinformazionirelativeallostatodisalute”,oltrecheil“dirittodiconoscereodiignoraredetteinformazioni”;soloinviadieccezione,lelegislazioninazionalipotrannolimitareidirittiinparola,semprenelrispettodegliinteressidelpaziente(art.10,n.3).Ledisposizioni in temadiprotezionedeidatisensibili (esanitari)trovanoilpropriofondamentonell’art.8CEDu,ilqualegarantisceil“rispettodellavitaprivatae familiare”.primaancoradellaConvenzionediOviedo, ilConsigliod’EuropaavevaadottatounaConvenzione sulla protezione delle persone rispetto al trattamento automatizzato dei dati di carattere personale, laqualeaccordavaunaspecialeprotezioneaidatisensibili,autorizzandoneiltrattamentosoloacondi-zionechequestoavvenissesecondoparticolarimodalitàprevistedallelegislazionidegliStatimembri(art.6).

ÈpoiopportunoricordareunaseriediRaccomandazionidelComitato dei ministri

287L’OMSeragià intervenutasulpunto,creando lebasiper l’adozionedellarisoluzionedel25maggio 2005, tramite l’approvazione del c.d.eHealth code of Ethics, del 18maggio 2000da partedell’Internet Healthcare Coalition,un’associazionedioperatoriinternazionalinelcampodellatelemedi-cina:alcentroditalecodicevièl’esigenzadifarsìchel’introduzionediinternetinsanitànonpregiudichiilsuperioreinteresseallariservatezzadelleinformazioniscambiateperiltramitedellostesso;ciascunindividuodevericevereadeguate informazioni inmeritoal trattamentodeidatirelativialsuostatodisaluteedinoltreglideveesseregarantitalapossibilitàdiesercitareidirittidicorrezione,integrazioneecancellazionedelleinformazionicheloriguardano,conservateinappositebanchedati.pergarantireunpiùelevatogradodisicurezzasiauspicava,inter alia,lacifratura deidatielatracciabilitàdell’utilizzodeimedesimi.

288trattasidiun’Organizzazioneinternazionalecreatanel1983dapartedellaInternational Confe-rence of Data protection and Privacy commissioners,eriunisceirappresentantidelleautoritànazio-naliperlaprotezionedeidatipersonali(qualiilnostroGarante per la privacy,istituitoconlaleggen.675/1996,art.30,ancorchéladenominazione“Garante per la protezione dei dati personali” sidebbaall’art.3,c.1deld.lgs.9maggio1997,n.123),delleorganizzazioniinternazionalicompetentiinmateriadiprivacynonchédiscienziatiedespertiinmateriadiprivacyetelecomunicazioni.

289Ildocumento,approvatoindata7settembre2005aBerlino,èdenominatoDraft Working Paper on Electronic Health Record.

290Sulconfrontotracartellaclinicaelettronicaecartaceasivedainfra par.3.

364

delConsigliod’Europainmateriaditrattamentodeidatisanitari:laraccomandazio-ner(97)5del13 febbraio1997concernente il trattamento automatizzato dei dati sanitari291;laraccomandazioner(2004)17relativaall’impatto delle tecnologie dell’in-formazione sulla tutela della salute – il paziente e internet 292,allaqualesonoallegatideiprincipi guidachesancisconol’obbligo,pergliStati,diintrodurredellemisurediconfidenzialità (segnatamente,firma digitale eidentità digitali)alfinedigarantirealpazienteildirittoallaautodeterminazione–inbaseall’assuntopercuiilfondamentogiuridicodeltrattamentodeidatideveessereravvisatonellalegge,nelcontrattoov-veronelconsenso–diprescinderedall’identificazionedelpazientealfinediaccede-realleinformazionirelativealsuostatodisalutedisponibilisulweb,salvochedettaidentificazionenonsianecessariaalfinedigarantirglil’accessoadundeterminatoserviziosanitario,permotividitipofinanziarioovveromedico-legale.

(iii)anchelalegislazioneeuropeahapostograndeattenzionealproblemadeidatipersonali,ingenerale,ediquellimedico-sanitari,inparticolare.alfinedidareattuazioneallaConvenzionedelConsigliod’Europadel1980, indata24ottobre1995èstataadottata ladirettiva95/46/CE,relativaalla tutela delle persone fisi-che, con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione degli stessi293;aisensidelladirettivainquestionegliinteressatihannodirittoanonautorizzareiltrattamentodeidatialororelativi:ilprincipiocardineintornoalqualelamedesimaorbitaèquellodelconsenso dell’interessatoal trattamentodeidatipersonali,consensochedeveesserelibero, specifico ed informato(l’art.8siriferi-scedirettamenteaidatisanitari);intalunesituazioniespressamentecodificate,la

291Cfr.Textes du Conseil de l’Europe en matière de bioéthique, Strasburgo, 2005; v.www.coe.int.Ladefinizionedi“datomedico”,species delgenus“datisanitari”,eragiàcontenutaall’internodellaraccomandazioner(81)1del23gennaio1981,laqualeviricomprendeva“ognidatocheincludeinséinformazionirelativeallasalutepsichicaefisicadiunindividuoriguardanteilpassato,ilpresenteedilfuturo”;laraccomandazioner(97)5ritornasullamedesima,definendoi“datimedici”quali“datiperso-naliriguardantilasalutedell’individuo,inclusiidaticheabbianounchiaroestrettocollegamentoconlasalute”.Essarecaanche,nellalogicadiunalorodifferenziazione,unadefinizionedi“datigenetici”,ovverosiaquelli“diqualunquenatura,chefaccianoriferimentoallecaratteristicheereditariediunindi-viduoocheriguardinoilpatrimonioereditariocomunediungruppodiindividui”.IlConsigliod’Europahafornitotaluneindicazioniinmeritoaltrattamentodeidatisanitari,sintetizzabilicomesegue:-con-trollodell’accessodeglistrumentiutilizzati;-controllodeisupportideidati;-controllodellememorie;-controllodelleutilizzazioni;-separazionedeidatiin“identificativi”,“amministrativi”,“sanitari”,“sociali”,“genetici”; -controllodellacomunicazione; -controlloa posteriori dell’accessoaidati; -controllodeltrasferimento;-controllodelladisponibilità(c.d.back up).

292La raccomandazione inparola riconosce ildirittodelpazientediavereaccessoalle informa-zionisanitariecheloriguardanoqualedirittofondamentale,ilquale,pertanto,richiedelarimozionedieventualiostacoliprevistidallelegislazioninazionali;promuovelacreazionedistandarddiffusialivellointernazionaleperloscambiodiinformazioniviainternettrailmedicoedilpaziente;auspical’omoge-neizzazionetralediverselegislazioninazionaliinmateriadiprotezionedidati.

293InG.u.C.E.23novembre1995,n.281,p.31;ladirettivaèstatasuccessivamenteintegratadapartediunadecisionedellaCommissionedel27dicembre2001,n.16concernenteleclausole contrat-tuali tipoperiltrasferimentodidatipersonaliaincaricatideltrattamentooperantiinpaesiterzi.Visonopoiatticomunitarirelativiaspecificiaspettidellaprotezionedeidatipersonali,qualeillorotrattamentodapartedelleIstituzionicomunitarie:cfr.regolamentodelparlamentoeuropeoedelConsigliodel18dicembre2001,n.45(inG.u.C.E.21settembre2004,n.296),attuatodalladecisionedelConsigliodel13settembre2004,n.644.Cfr.l. Boulanger, La protection des données à caractère personnel en droit communautaire,inJ. Trim. dr. eur., 1997,40,p.121ss.

365

direttivaprevedechesuldirittodell’interessatoamanifestareilproprioconsensoprevalganoaltri tipidi interessigeneraliallacircolazionedeidatimedesimi (p.e.esigenzeditipodiagnostico,preventivoetc.),semprechealtrattamentoprovvedaunoperatoresanitariovincolatoalsegretoprofessionale.Il12luglio2002èstataemanataunasuccessivadirettiva,lan.58,laqualetienecontodeisopravvenutiprogressitecnologiciedisciplinailtrattamento dei dati personali ed il trattamento della vita privata nel settore delle comunicazioni elettroniche294.Nel1999,indata30luglio,ilGruppoeuropeo per l’etica delle scienze e delle nuove tecnologie(EGE)halicenziatounavis denominato“Aspetti etici dell’utilizzazione dei dati personali di salute nella società dell’informazione”, nell’otticadistabilireuncollegamentotraleesigenzedituteladeidatipersonaliedilrispettodeldirittoallasalute,daunalto,eleesigenzecollegateallosviluppoeconomico-socialedell’unioneeuropea,dall’al-tro.L’avis ridefinisce,ampliandola,lacategoriadeidatisensibili ericomprenden-doviidatirelativiallasituazioneeconomicaesocialedelpaziente,alleammissioniedimissioniospedaliere,allacoperturaassicurativaetc.295;precisa,inoltre,comeidatisanitarinonpossanoesseredissociatidallapersonaallaqualesiriferisconoecheilrispettodellavitaprivatarichiedelaconfidenzialitàdeidatimedesimi,nelrispettodellaliberaautodeterminazionedelpaziente.Conspecificoriguardoalset-toredellasanità elettronica,nell’ambitodellaConferenzasull’eHealthdel2003296èstataadottataunaDichiarazioneincuisiaffermache,alfinedigarantiretempestiviscambididatitraipaesimembri,occorregarantirel’accessibilitàaimedesimitra-mitesicureapplicazionidieHealth. LaCommissionehadatoseguitoataliiniziativetramiteunaComunicazione intitolata “Sanità elettronica - migliorare l’assistenza sanitaria dei cittadini europei: piano d’azione per uno spazio europeo della sanità elettronica297”, laqualevuoleincentivareilricorsoalletecnologieinformaticheap-plicateallericette(c.d.ePrescription),allecartellecliniche,alletesseresanitarie,edalcontempogarantirel’interoperabilitàdeisistemisanitarinazionalinellapro-spettivadellac.d.“assistenzasanitariatransfrontaliera”.Illegislatorecomunitariohariconosciuto ildirittoallariservatezzaqualedirittofondamentaledell’individuoall’internodellaCartadiNizza(artt.7e8),ribadendoiprincipigiàespressiall’inter-nodeidocumentivistisupra, inmodoparticolareilprincipiodelconsensodell’inte-ressatorispettoaltrattamento.Latuteladellariservatezzanonnegal’importanzadellacircolazionedeidatinell’ambitosocietàmoderna,semprepiùinformatizzata,magarantisce,alcontempo,ilrispettodellalibertàdellepersoneelalorodignità298.

294InG.u.C.E.31luglio2002,n.201,p.1;alfineditenerecontodiquestaedaltremodificheri-spettoalladisciplinadellaprotezionedeidatiillegislatoreitalianohacodificatol’insiemedellanormativaesistenteintemadiprivacyall’internodiuntestounico,contenutoall’internodeld.lgs.n.196del2003(c.d.Codice della privacy).

295tral’altrol’avis sipreoccupadiprecisarequalisarannoletecnologieimpiegatenellaraccoltaetrasmissionedeidatipersonali,ovverosia:lacartellamedicainformatizzata;ladiffusionesulwebdidatimedici;laconsulenza tramite telemedicina;letesseresanitarieinformatizzate;isistemiespertiperledecisionimediche;lebanchedatisanitarie.

296Cfr.www.ehealth-impact.org.297COM(2004)356,definitivodel30aprile2004.298V.a. de cuPis, Il diritto alla riservatezza esiste,inFI,1954,4,p.89;g. Busia, Riservatezza (diritto

alla),inDigesto IV, Disc. Pubbl., agg., 2000,p.476;nellamedesimaraccoltacfr.s. Faro, Trattamento dei dati personali e tutela della persona,p.543.

366

3.3. Segue: il problema della protezione dei dati alla luce del parere del GEPD

Losviluppodellatelemedicinae,piùingenerale,dellasanitàelettronica(eHe-alth)hannodatoilviaadunanuovafasedeldibattitorelativoalla tutela deidati personali e della vita privata, che da circa 15 anni interessa tanto le IstituzionicomunitariequantoleautoritàdeidiversiStatimembri299;l’emanazionedellapro-postadidirettivarelativaall’assistenzasanitariatransfrontalieraedellaComunica-zionedellaCommissioneinambitoditelemedicinahannodeterminatol’insorgerediproblematichedinaturagiuridicachehannogiustificatouninterventoorganicodelGaranteeuropeodellaprotezionedeidati(d’orainavantiGEpD);ilGEpDhaadottatounprogettodiparereindata6giugno2009300,nelqualenonnascondelepropriepreoccupazioniinmeritoaldifettodicoordinamentotraleiniziativevolteasviluppareilsettoredellatelemedicinaedilmancatoadattamentodellanormativaintemadiprotezionedeidatipersonali,tutelaparticolarmentecompromessadallenuovemodalitàditrasmissioneelettronicadeimedesimi.

unodeimotivipercuilaComunitàEuropeaènataèstatoquellodicreareunmercatounicotragliStatimembri; lacreazionedi talemercatodipendein largamisuradallariduzionedelledivergenzeesistentineidiversisettoritragliStatiinte-ressatiedallaeliminazionedellebarrierechesioppongonoallaliberacircolazionedellepersoneedeiservizi;laCortedigiustiziaeuropeaapartiredaglianninovantahacercatodi favorire, nel contestodelmercato interno,unaomogeneizzazionedeiservizidiassistenzasanitariainmodotaledagarantirelamobilitàdeipazienticontestualmentealla liberacircolazionedellepersone301,riscontrandoneidiversisisteminazionalidivergenzerilevantidalpuntodivistadellaprotezioneassicura-tiva,del rimborsodeicostiedell’organizzazionedelle infrastrutture.apartiredaquelmomentoiltemadellariorganizzazionedeisistemidiassistenzasanitariahaassuntounruolocentraleneldibattitocomunitario,andandooltrel’originariodise-gnodiunasemplicearmonizzazionedeglistessi:nellalogicadiunmercatointernocompetitivoedelprincipiodellaliberacircolazionesiècominciatoaparlaredias-sistenzasanitaria“transfrontaliera”,concettochesièpoievolutoneipiùmodernisistemidisanitàelettronicaeditelemedicina.

L’evoluzioneditalisistemihacondottoadaffrontaredirettamenteleproblema-tichelegateagliaspettistrettamenteorganizzativi,mentresonostatelasciatesullosfondolequestioni,moltodelicateepertantononfacilmenterisolvibili,relativeallatuteladeidatipersonali;lenuovefrontieredell’assistenzasanitariatransfrontaliera,

299Inrealtàancoraprima,nelladirettiva92/29/CEErelativaalle“prescrizioniminimedisicurezzaedisaluteperpromuovereunamiglioreassistenzamedicaabordodellenavi“,illegislatoresembraessersipreoccupatodeltrattamentodeidatipersonaliincircostanzepeculiari;l’art.6didettadirettiva,prevedendolapossibilitàdieffettuaredelle“consultazionimedicheviaradio”pergarantireunamiglioreterapiadiemergenza,prevedecheneicentridiconsultazionemedicapotrannoesseredetenuti,siapurecon l’accordodei lavoratori interessati,datipersonalidicaratteremedicoalfinediottimizzare iconsigliforniti.Diquestidatidovràesseregarantitalariservatezza.

300progettodipareredelGEpDsullapropostadidirettivadelparlamentoeuropeodelConsiglioconcernentel’applicazionedeidirittideipazientirelativiall’assistenzasanitariatransfrontaliera–2009/C128/03.

301SivedanoinpropositolecauseKoll, C-158/96;Smits e peerbooms,C-157/99;Muller-Faurè e Van Riet,C-385/99.

367

specialmenteseerogatasecondoilnuovomodellodell’eHealth,rendononeces-sariaunarivisitazionedellemodalitàditrattamentodeidatipersonaliallalucedeinuovirischichepotrebberoconcretizzarsi inrelazioneallenuovemetodologieditrasferimentodeimedesimidaunoStatoall’altro.

L’assistenza sanitaria transfrontaliera pone due ordini di problematiche prin-cipali inrelazioneal trattamentodeidatipersonali:a) ladivergenzatra i livellidisicurezzaapplicatidapartedeidiversiStatimembri;b)l’integrazionedeirequisitidituteladellavitaprivatanelleapplicazioniinmateriadieHealth.

primadiesaminarenellospecificotaliproblematichepuòessereopportunofareunapremessainmeritoalquadro normativouniformeesistentealivelloeuropeoinmateriadiprotezionedeidatisanitari,categoriaspecialedidatipersonalicheriguardapiùdirettamentel’oggettodiquestaanalisieche,comerisultadallefontistesse,richiedeunpiùelevatolivellodiprotezione.

unaprimafonteèrappresentatadall’articolo8dellaConvenzioneeuropeadeidirittidell’uomo,chesancisceil“dirittoalrispettodellavitaprivataefamiliare”:laCorteeuropeadeidirittidell’uomohaaffermatocheaffinchétaledirittopossaesse-reassicuratonelmodopiùpienoadogniindividuo,èdifondamentaleimportanzalagaranziadiunaprotezioneadeguatadeidatipersonali,ingenerale,ediquellimediciinparticolare302.

alivellocomunitariolaprimafontechehaaffrontatonellospecificolaproble-maticadel trattamentodei dati personali è stata la direttiva95/46/CE, la quale,tuttavia,nonrecaunadefinizioneespressadei“datisanitari”303;ditalenozioneèdasemprestatadataunainterpretazioneampia,chevaaldilàdeisemplicidatirelativiallostatodisalute,edincludeinvecetuttiidatipersonalicheabbianounostrettolegameconladescrizionedellostatodisalutediunapersona:datimedici(prescrizioni,impegnative,referti,esamidilaboratorio,etc.),datifinanziariedam-ministrativirelativiallasalute(numerodisicurezzasociale,fatturedelleprestazionidiservizidiassistenzasanitaria,etc.)304.

Idatirelativiallasalutesonoricompresinell’ambitodell’articolo8delladirettivapredetta, il quale dettamodalità specifiche di protezione per una serie peculia-re di dati, in particolare vietandone il trattamento da parte degli Statimembri; iparagrafisuccessiviprevedonodellederoghealdivietoditrattamentoditalidati,subordinandoletuttaviaalimitiulterioririspettoaquellicheincontranoleeccezioni

302CEDu,17luglio2008incausaI c. Finlandia (ric.20511/03),punto38.303perunadefinizionedi“datisanitari”puòfarsiriferimentoadunanormaelaboratadallaInternatio-

nalOrganizationforStandardization(ISO),ilcuiscopoèquellodicrearenormeuniformialivellointer-nazionalecherappresentinounpuntodiriferimentoperleimprese,iGovernie,piùingenerale,perlasocietà;lanormaISO27799:2008(dedicataallaHealthinformatics-InformationSecurityManagementinsanità),definisceidatisanitaricome“qualsiasiinformazioneattinenteallasalutefisicaomentalediunsoggetto,oallaprestazionediunserviziosanitarioatalesoggettochepuòincludere:a)informazionisullaregistrazionedelsoggettoaifinidellaprestazionediservizisanitari;b)informazionisuipagamentiol’ammissibilitàall’assistenzasanitariariguardoalsoggetto;c)unnumero,simbolooelementospecifi-coattribuitoadunsoggettoperidentificarloinmodounivocoafinisanitari;d)qualsiasiinformazionesulsoggettoraccoltanelcorsodellaprestazionediservizisanitariallostesso;e)informazioniderivantidaproveodesamieffettuatisuunapartedelcorpoounasuasostanza;f)l’identificazionediunapersona(operatoresanitario)comefornitoredell’assistenzasanitariaadunsoggetto”.

304Gruppodell’articolo29,parere4/2007sul trattamentodeidatipersonalinellecartelleclinicheelettroniche;raccomandazionen.r(97)5delConsigliod’Europasullaprotezionedeidatimedici.

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altrattamentodicuiall’articolo7dellamedesimadirettiva,dedicatoaltrattamentodeidatiingenerale;tralederogheprevistealdivietoditrattamentodeidatisanitaripuòricordarsiquelladicuialparagrafo3dell’articolo8:ildivietodicuialparagrafo1nonoperaqualorailtrattamentodeidatisianecessarioalladiagnosticamedica,allasomministrazionedicureoallagestionedicentridicuraeognivoltaincuiiltrattamentosiaeffettuatodaunprofessionistaincamposanitariosoggettoalse-gretoprofessionalesancitodallalegislazionenazionale.

Leproblematicheoramesseinlucerichiedonounarivisitazionedellenormefinquiesaminateperadattarleaquellaparticolaremodalitàdierogazionediassisten-zasanitariacheèl’assistenzatransfrontalierao,comunque,adistanza.

Laproblematicasuba)(diversilivellidisicurezzapraticatineidiversiStaticoin-volti)richiede,daunlato,chesianorivisitatelemisuretecnicheedorganizzativeadottate per garantire la sicurezza dei dati sanitari; dall’altro che siano definitele responsabilità reciprochedelloStatodiaffiliazione (quello in cui il pazienteèassicurato)edelloStatodicura(quelloincuilecuresonoerogate),coinvoltinelprocessoditrasmissionedeidati.

perquantoriguardailprimoaspetto,vièlanecessitàdiunaarmonizzazionedeirequisitidisicurezzacheifornitoridiassistenzasanitariadovrebberogarantireinogniStatomembro;atalfinelaviamiglioredapercorrerenonsembraquelladifissareuninsiemedinormeparticolareggiateevincolantiperidestinatari,quantoquelladifissaredeglistandardcheponganolebasiperunriconoscimentorecipro-codeimedesimi305.

Quantoal secondoaspetto,attualmente le responsabilitàdegliStati perunaeventualeillegittimitàdeltrattamentodeidatièunaresponsabilità“condivisa”,nelsensocheentrambigliStati,tantoquellodiaffiliazionequantoquellodicura,sonoresponsabili inegualmisuradeglieventualidanniprodottisi inseguitoaltrasferi-mentodidatisanitaridalprimoalsecondo;loStatodiaffiliazionerisponderàdellemodalitàconcreteconcuièstatooperatoiltrasferimento,mentreloStatodicurarisponderàdellemodalitàconcuiidativengonoricevutieprotettialmomentodeltrattamento effettivo. Il GEpD auspica che la futura direttiva inmateria di assi-stenza sanitaria transfrontalieradetti unadisciplinapiùdettagliata inmerito alleresponsabilitàreciprochedegliStaticoinvolti,tenendocontodelloscenarioapertodallenuoveapplicazionidelleICtinsanità;ladefinizioneditalequadrocontribuiràacrearemaggiorefiducia,dapartedegliutenti,neiconfrontidellaprofessioneme-dicaedeiservizisanitariingenerale.

per quanto attiene alla seconda problematica, quella relativa alla tutela del-lavitaprivatanelleapplicazionidieHealthchecomporterannol’eliminazionetout courtdelloscambiocartaceodeidati, lastessaorganizzazionedellemodalitàdierogazione di tali prestazioni dovrebbe tener conto delle peculiari esigenze deltrattamentodei dati sanitari306.tale principio dovràessereapplicato a tre livelli:organizzativo,perquantoriguardaleprocedurediscambiodeidati;semantico, per

305SipensialruolochepotrebberogiocareintalsensolenormeISOinmateriadiassistenzasani-tariaedisicurezza,segnatamentequellecheregolanoilfunzionamentodellefirme elettroniche.

306Sièparlatoalriguardodi“privacy by design”,ossiadi“tuteladellavitaprivatafindallaprogetta-zione”;ilGEpDsièpronunciatointalsensoinundocumentoorientativodell’aprile2008,“The EDPS and EU Research and Technological Developement ”.

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quantoriguardal’opportunitàdidefiniretaliprocedureall’internodinormeaccessi-biliaisoggettiinteressati(p.e.definendounmodellodi“prescrizioneelettronica”);tecnico,inrelazioneadunrimodellamentodellearchitetturedisistemaedelleap-plicazionidestinateagliutenti.

Nonvatrascuratonemmenounaspettoulteriore,cheèquellodell’usoc.d.“se-condario”deidatisanitari,principalmenteafinistatistici: l’articolo8par.18delladirettiva95/46/CEprevedechetaletrattamentosiapossibilesoloovecorrispondaa “motivi di interessepubblico rilevante”e semprechesianoadottate leoppor-tunegaranzie;purtroppole legislazionidegliStatimembrispessoassegnanoundiversosignificatoallanozionedi“segreto”edaquelladi“protezionedeidati”asecondachesitrattidilegislazioneinmateriadi“protezionedeidati”piuttostochedi“statistiche”.IlGEpD,allaluceditaliconsiderazioni,haauspicatounarevisionedell’articolo8par.18.

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Parte seconda

LatELEMEDICINaEDILSOCCOrSOD’urGENZa:CONFrONtOtraLErEaLtÀprESENtIINFraNCIa,ItaLIaESVIZZEra

1. La telemedicina e le fonti nazionali

LaposizionediItalia,FranciaeSvizzerarispettoallatelemedicina,edinparti-colarerispettoallasuaapplicazioneinambitomontano,risultaesserevariegata.Infatti,tuttietregliordinamentisonosollecitatiadarerisposteadunsettoreancoraprivodilineeguidae,propriopertaleragione,cercanoditraslare,quandopossibi-le,leregolegeneraliapplicateabitualmenteallaresponsabilitàmedica.

tuttaviaildiversoassettoistituzionaleeiparticolaripercorsichehannocarat-terizzatolaresponsabilitàdelmedicosiaalivellolegislativochealivellogiurispru-denzialeportanoadoversvilupparealcuneconsiderazioniinmeritoacosapossaeffettivamente fare ilmedicoe/o ilpersonalesanitarionelleparticolari situazionicherichiedonol’utilizzodellatelemedicina.

Sullo sfondodi questoquadro,ancora tuttoda tratteggiare, si intravedeunatimidaEuropache,conun’andaturachepotremmodefinireattualmente“singhioz-zante”acausadeicontinuistop and go,potrebbediventareilcollettoredelleistan-zepromossedaitrepaesiperproporreunquadrocomunediriferimento.

Daglistudieffettuati,infatti,lepossibilitàchesiapronoall’interpretesonodi-verse.ancheseleesigenzepraticherisultanosostanzialmenteesserelestesse,intalunicasiillegislatoreèstatopiùdiligentenell’individuareunanormativage-neralesulla telemedicina(Francia), inaltricasinonviè inveceunanormativa,magliordinamentiattribuisconounamaggioreautonomiaaglienti territorialidiriferimento,èquestoilcasodellaValled’aostainItaliaedelCantoneValleseinSvizzera.

Nel2001inFrancia,ilConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedici(CNOM)so-stenevachelateleassistenzanonpotevasostituirsiall’azionemedicaeffettuataincondizioninormali inquantosituazionediattesachedovevarestareunapraticaeccezionale, riservataalleurgenzeequalora l’isolamentodelpazientenoncon-sentissel’interventodirettodelmedico.

perilConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMediciiltimoreerachesigiungesseadunadiluizionedelleresponsabilità.

Sullasciadiquestoorientamentosiègiunticosì− inperfettacontraddizionecon laposizione tradizionaledelCNOMilquale,finoal2004,«vieta l’eserciziodell’azionemedicaadistanza»,posizioneconfermataperaltrodallagiurispruden-zaamministrativa−allaleggedel13agosto2004chehasegnatounatappaimpor-tantemettendofinealdivietodellamedicinaadistanza.

L’articolo32ditaleleggestabilivainfattiche:«telemedicinaconsente,tral’al-tro,dieffettuaredegli interventimedicinellostrettorispettodelleregoledideon-tologiamaadistanzasottoilcontrolloelaresponsabilitàdiunmedicoincontattocon ilpazienteattraversodeimezzidicomunicazioneconsoniallarealizzazionedell’interventomedico».

Seunimportantepassovenivacompiuto,rimanevatuttaviapalesechelapre-

senzadi unmedico accanto al paziente era comunquenecessaria visto che leazionidovevanoessererealizzatesottoilsuocontrolloelasuaresponsabilità.

Soloconlalaleggedel21luglio2009siottieneunadefinizioneedunadisciplinageneralesullatelemedicina.Infatti,ilCodicedellaSanitàpubblicaall’art.L6316-1disciplinalamedicinad’urgenzaconparticolareriferimentoallatelemedicina.

Secondol’articoloL6316-1«Latelemedicinaèunaformadipraticamedicaadistanzachericorrealletecnologiedell’informazioneedellacomunicazione.Essametteinrelazione,tradilorooconunpaziente,unoopiùprofessionistisanitari,traiqualifiguranecessariamente,unprofessionistamedicoe,incasocontrario,altriprofessionisticheoffronolelorocurealpaziente.Essapermettedieseguireunadiagnosi,diassicurareadunpazientearischiounfollow-upascopopreventivoopost-terapeutico,dirichiedereunparerespecialistico,dipreparareunadecisioneterapeutica,diprescriveredeiprodotti,diprescrivereodieseguiredelleprestazioniodegliinterventi,odieffettuareuncontrollodellostatodeipazienti.Ladefinizionedegliinterventiditelemedicinaelacondizionedellalorocreazioneedell’impegnofinanziario sono fissate con decreto, tenendo conto delle carenze dell’offerta dicureacausadell’insularitàedell’isolamentogeografico».

Questanormaindividuaunambitooperativoestremamenteampio!Ildirittopositivofrancese,inattesadelodeidecretiattuatividitalelegge,sem-

bratuttaviaporrepiùquesitidiquantinonnerisolva.Ineffetti,iltestoriconoscepienamentelatelemedicinaintuttelesueaccezio-

nipurrestandogenerale.Nonevocal’intermediazionediterzinonprofessionisti,spessoinevitabilenelcasodiurgenze,manonlaescludenemmeno.

Il testoèprudente: latelemedicina«mette in relazione»manonpermettedianticiparesullanaturadellarelazionegiuridicamedico/paziente.

Èauspicabilecheildecretooffraugualmenteunadefinizioneallargatadell’iso-lamentogeograficoechiariscailsensodell’ultimoparagrafo,ilqualelasciainten-derechelatelemedicinapotrebbenonessereutilizzatacheperdifetto.

Èpalesechequestaleggemoltorecenteè,ormai,ilquadrodiriferimentoneldirittofranceseperquantoconcernegliinterventiinmontagna.

Naturalmenteaquestabaselegislativabisognaaggiungereilquadrodeontolo-gicofissatodalConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedici.

Essohaformulatododiciprincipidarispettareperpraticareuninterventome-dicoviatelemedicina.taliprincipipossonoesserecosìriassunti:i)l’informazionedelpazienteel’ottenimentodelsuoconsensochecostituisceormailabasefon-damentaledel rapportomedico/paziente; ii) il segretoprofessionaledelmedico;iii) il rispetto di un protocollo; iv) la condivisione delle responsabilità tramedicoprescrittoreemedicorealizzatore;v)lanecessitàdichiarezza;vi)labuonacono-scenzadelle tecnicheutilizzate;vii) il controllodellacompetenzadeglioperatoricheintervengono;viii)l’archiviopostoinsicurezzaelaconfidenzialitàdellacartella.

Si può quindi già constatare che tali raccomandazioni, antecedenti la legge,sonomoltorestrittiveechebisogneràancoraaspettareidecretiattuatividellaleg-gepergiudicarelaportatarealeditaleriformalegislativa.

Inmodogenerale,siconstatacheilConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedicièmoltoprudente,addiritturariservatosulleinnovazionineiconfrontidelleimplica-zionigiuridichechenepossonoderivare,siaperimedicicheperipazienti.

perquantoconcernel’Italiasulfrontenormativoilmaterialeadisposizionede-

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gli interpretièmoltopiù limitato. Inquestoordinamento, infatti, la responsabilitàmedicanelcampospecificodellatelemedicina,almomento,siatteggiacomeunaquestionede iure condendo piùchede iure condito,attesal’indisponibilitàdifontilegislativeedipronuncegiurisprudenziali.

InItalialoscenariodellatelemedicinarisultacaratterizzatodall’assenzadiunquadronormativodiriferimentoincuileaporiemedico-legalirappresentanoiprin-cipalifattorilimitantirispettoadunpienosviluppoditalestrumento.Neconseguepertantounquadrobendiversodaquellofrancese.

L’interventodellegislatoreitalianoètantopiùauspicatoovesiguardiallapro-gressivainformatizzazionedeiservizisanitariedalsupportodeisistemidicomu-nicazionemultimedialeal quotidianoeserciziodell’attivitàmedica, i quali rendo-nonecessariauna riorganizzazionecomplessivadel sistemasanitario.ulteriorequestioneèdatadallacompatibilitàdellatelemedicinaconl’obbligodipersonalitàdellaprestazioneincombentesulmedicoprevistadall’art.2232delCodiceCivileitaliano.

L’assenzadi unanormativa di riferimento per la telemedicina comporta cosìdiversedifficoltàperl’interpretechecerchidiindividuarelenormedaapplicareallafattispecieconcreta.Ledifficoltàspazianodaproblemirelativiallariservatezza,allequestionideontologiche,ovviamentealleresponsabilitàdelpersonalesanitarioenonsantiarioealle responsabilitàdelproduttoredelleapparecchiatureprepostealleattivitàditelemedicina.Intuttiquesticasisembracheiltentativosiaquelloditraslare,quandopossibile,lenormeapplicateallaresponsabilitàmedicaoacasisimilariallefattispecieconcrete.

alparidel caso italianonell’ordinamentoelveticononèpresenteunadefini-zioneditelemedicinaalivellonormativo,ma,ancheinquestocaso,glioperatoriprofessionaliediriflessolagiurisprudenza,hannocercatoditraslarelanormativageneraleaicasidispecie.

NegliultimiannisièassistitoinSvizzeraallaproliferazionedi“siti”specializzatinell’informazioneedivulgazionedi nozioni sanitarie ai quali l’utenza ricorre consempremaggiorefrequenza.

Lesocietà chematerialmentegestisconoquesti centri di consulenzamedicosanitariasiavvalgonodimediciepersonaleparamedicoesonoconsideratidaldi-rittoelveticoallastreguadi“Studimedicivirtuali”e,inquantotali,necessitanodellaprevialicenza/autorizzazionecantonale.

allostato,l’attivitàdiconsulenzamedicaviainternetoattraversol’ausiliodelletecnologie informaticheedi telecomunicazioneè soggetta, per pacificoorienta-mentodidottrinaegiurisprudenzaelvetici,alleconsuetenormecontrattualitantoperquantoconcerneglielementicostitutividelrapportoquantoperlaresponsabili-tàderivantedauninadempimentonellaprestazioneditelemedicina.

Dalmomento incuieper il fattoche ilmedico“offre”opubblicizza lesueattività di consulenza in rete, deriva conseguentemente l’impegno di naturacontrattuale di prestare− quale specialista nellamateria− la relativa attivitàdiconsulenzaconconseguenteresponsabilitàdinaturacontrattualeincasodiinadempimento.

Larichiestadiconsulenzadapartedelpazientecostituiscelapropostacontrat-tuale,ilriscontrodidettarichiestadapartedelmedicocostituisceilmomentoincuiilcontrattosiperfezionapercomportamentoconcludente.

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2. l rapporto medico - paziente

Ilconcettoditelemedicinaedilrapportomedico-pazientechevieneadinstau-rarsiconcretamentemutaerisultadifficilmenteinquadrabileinassenzadidiscipli-nechiareepuntuali.

InFrancia,adesempio, lateleconsultazionegeneralmentesieffettuainrela-zioneconilpaziente:unmedicoèconsultatoadistanzadaunpazientepressoilqualevièunaltromedicoounaltroprofessionistasanitario,oppureunterzononprofessionista.

La situazione ideale, privilegiata dalCNOM (ConsiglioNazionale dell’OrdinedeiMediciFrancese)intelemedicina,è,infatti,quellaincuiunmedico,chiamato«medicorichiedente»,èacontattoconilmalatoehalaresponsabilitàdell’inter-vento.

Generalmente,inquestocaso,esisteunprotocollochefissaleregoled’inter-vento.taliprotocolliesigonolapresenzadiunmedicoaccantoalpaziente.

Ilproblemadelcontrattoditeleconsultazionerisiedeinparticolarenelconsensodelpazienteenell’autorizzazionedatadalpazienteperlatrasmissionedelleinfor-mazionicheloriguardano.

L’applicazionedella teoria contrattualeallateleconsultazionesenza interme-diariotra ilmedicodetto«richiesto»edilpaziente,diventamoltoaleatoria,nellamisuraincuiilcontrattomedicoèlamaterializzazionedellegamemedico/pazientedurantel’interventomedico(diagnosi,prescrizione,trattamento,monitoraggio)

Neicasiditeleconsultazione,spesso,perl’urgenzae/olalontananza,ilproto-colloditelemedicinarichiedenteunprofessionistaaccantoalpazientenonpuòre-alizzarsiinquanto: i)generalmenteilpazientenonsceglieilmedicorichiesto,per-tantoillegamedifiduciaallabasedellarelazionemedico/pazientevieneamanca-re;ii)nonesistecontattofisicotramedicoepaziente,quindimancanolesensazionivisive(benchésipossaprevederel’usodiunatelecamera),tattiligeneralmenteallabasediunadiagnosi; iii)puòesserciunterzointermediariononprofessionista;iv)siricorreallatecnologiaperlacomunicazione.

ancheinItalialequestioniaffrontate,ancheseforsemenoelaboratedalladot-trinaedallagiurisprudenza,nonsiallontananoeccessivamentedaquantoaccadein Francia.anche in questo caso, infatti, l’erogazione classica di un servizio ditelemedicinavede ilpiùdellevoltecoinvoltidueoperatorisanitari: ilmedicochetrasmetteidatiedilmedicocheliriceve,eprovvedeadelaborarlieaderogareadistanzalaprestazionemedicaoggettodirichiestadapartedelprimooperatore.Questasituazioneèsuscettibilediingenerareuna“condivisione”dellaresponsabi-litàtraiduemedici,l’unoacontattocolpaziente,l’altropostoadistanza.

Ciòcomporta,secondoalcuniautori,chepossanoapplicarsiall’erogazionediunaprestazionetelemedicaleregolegiurisprudenzialiinmateriadiresponsabilità nel lavoro di équipe.Sullabasedi tali indicazionipotrebbero trarsiutilispuntialfinedimeglioregolamentare,alivellonormativo,losvolgimentodell’attivitàmedicanell’ambitodeiserviziditelemedicina.puòperòosservarsi,comenelcasofrance-se,chelatendenziale“spersonalizzazione”delrapportotrailmedicoedilpaziente,tipicaadesempiodeicasiditelemedicinad’urgenzainmontagna,potrebberen-dereauspicabile l’individuazionediun “responsabiledelprocedimento”alqualeimporrel’obbligospecificodivigilaretantosullacorrettezzadell’informazioneforni-

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ta,quantosulcorrettosvolgimentodellesingolefasidelpercorsoterapeutico,sulmodellodeldirittoamministrativo(art.5leggen.241/1990).

alparidinumerosialtripaesinonesiste inSvizzeraunanormativaspecialerelativaallaresponsabilitàderivantealmediconell’eserciziodellasuaprofessione.Sonoapplicabilipercontroledisposizionigenerali inmateriadiresponsabilità inambitocivilistico,contrattualee/oextracontrattuale,openale.

a ciò si aggiunga la possibile responsabilità disciplinare chepuòderivare almedico in casodi violazionedeiprincipi deontologici contenuti nelCodicedellacategoria.

LaparticolaritàdellaSvizzeraperquantoconcernelanormativaapplicabilealsingolooperatoresanitario,risiedenelfattocheoccorredistinguerefrailmedicocheesercitalaliberaprofessione,coluiilqualesvolgelapropriaattivitànell’ambitodiunospedaleprivatoeinfineilmedicocheesercitapressounospedalepubblico(numerosiospedalisonodiproprietàdeiCantoni).

Mentrenelleprimedueipotesitrovanoapplicazioneledisposizionididirittopri-vato,nelterzocasosiapplicalanormativadidirittopubblico.

InSvizzeralatelemedicinarappresentaunicamenteilmodoolostrumentoat-traversoilqualepuòavvenirel’erogazionedell’assistenzasanitariaancheacoloroche,perimotivipiùdiversi,nonhannoaccessoalla“medicinatradizionale”.

Deveevidenziarsicomeunadelleprincipaliperplessitàmanifestateneiconfrontidellatelemedicinaderivi,ancheinquestoordinamento,dalla“spersonalizzazione”delrapportomedicopazientechederivainevitabilmentedall’utilizzoditecnologiedell’informaticaedelletelecomunicazioni.

tanto il codicedeontologicodeimedicisvizzeriquanto la legislazioneprove-nientedasingoliCantonisonounivocinelritenerenecessario,inlineadiprincipio,unrapportopersonaleframedicoepazientechenondeveprescindere,salvocasiparticolari,dallapresenzafisicadelpazientealcospettodelmedico.

anche ildirittosostanzialesvizzerosembrarispondereataleesigenzaricon-ducendoilrapportomedicopaziente,anchenelcasospecificodellatelemedicina,nell’ambitodelcontrattodimandato.

unadellecaratteristicheditalecontrattoèdatadall’articolo398comma3°delcodicedelleobbligazioni svizzero: “il mandatario (medico)è tenuto ad eseguire personalmente il mandato a meno che la sostituzione di un terzo non sia consentita od imposta dalle circostanze o ammessa dall’uso”.

3. Il consenso informato e le questioni aperte

relativamente alle questioni particolarmente delicate che vanno a toccare ilconsensoinformatodelpazienteneitreordinamentisiindividuanolimitiallapossi-bilitàdelmedicodiintervenireinassenzadelconsensostessoesanzioniche,permezzodellosviluppodellagiurisprudenzaeconsfumaturediversehannoportatoadunaregolamentazionechepossiamopercertiaspettidefinireequivalente.

InFrancialeraccomandazionidelConsigliodell’OrdinedeiMedicidelgennaio2009(CNOM)raccoltenellibrobiancosullatelemedicinaaffermanochiaramenteche«idirittideipazientisiimpongonoallostessomodonellesituazioniditeleme-dicinachenell’ambitodellecureabituali».

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L’articolo16.3delCodiceCiviledispone«chenonsipuòpregiudicarel’integritàdelcorpoumano,tranneincasodinecessitàmedicaperlapersonaoatitoloec-cezionale,nell’interesseterapeuticoaltrui.Ilconsensodell’interessatodeveessereraccoltoprecedentemente,tranneneicasiincuilesuecondizionirendanoneces-sariouninterventoterapeuticoalqualenonsiaingradodiconsentire».

Sulpuntoèlecitochiedersicomepossalatelemedicinaeinparticolarelate-leconsultazione rispondere agli imperativi legati all’esigenzadi informazione delpazientepergarantireilprincipiodelconsenso«liberoeinformato».

Laprovadellacomunicazionealpazientedell’informazionenonsignificaneces-sariamentelaprovadelconsenso,inquantoilmedicodovràugualmentedimostra-rediaverinformatoilpazientecircal’esistenzadellatrasmissionedeidati,irischielasicurezza,lanaturaelaportatadell’interventomedico,lecondizionidellasuarealizzazioneeilruolodeglistrumentiutilizzati.

InItaliaoriginariamentelagiurisprudenzaeladottrinariconducevanoilfonda-mentodelconsensoaitrattamentisanitariall’art.32Cost.eall’art.5c.c.(“attididisposizionedelpropriocorpo”), ispiratoalla “logicaproprietaria”edalleabitualicategoriedianalisidell’autonomiaprivata.

Il superamentodella concezione “paternalistica” e autoritaria, nella relazioneframedicoepaziente,elasuasostituzioneconuna“alleanzaterapeutica”fradiloro,sonostatifondamentaliperdareconcretezzaalc.d.consensoinformatoedaldirittodirifiutarelacura.Neconseguecheattualmentel’ordinamentoitalianoneldirittoadesserecuratifarientrare,oltrealdirittoalleprestazioni sanitarie,anchelalibertà di cura(sceltadelmedicoedellaterapia)eildiritto al consenso informato.

accantoalla fontecostituzionale(art.32Cost.), ilconsenso informatoai trat-tamenti sanitari trova riconoscimento inulteriori fonti all’internodell’ordinamentoitaliano:laLeggen.833/1978(istitutivadelServizioSanitarioNazionale),laqua-leribadisceilprincipiogeneraledellavolontarietà deitrattamentisanitari(art.33comma1);inviadieccezione,laleggepuòprevedere,chedeterminatitrattamentisianoobbligatori (comma2)e,nondimeno,anche rispettoadessidovràessereacquisitoil“consensoelapartecipazionedapartedichivièobbligato”;laleggen.180/1978,laqualeribadiscelostessoprincipionell’ambitodeitrattamentiaiqualideveesseresottopostoilsoggettoaffettodamalattiamentale;ilrecenteCodicediDeontologiaMedicadellaFNOaM,artt.33-38.

InSvizzerailfondamentogiuridicodeldoveredelmedicodiinformarecompiu-tamenteilpazientederivadalfattoche,inassenzadiunavalidacausadigiustifica-zione,l’interventodelmedicoinquantoincidentedirettamenteoindirettamentesul-lasaluteel’integritàfisicadelpazientevaconsideratoallastreguadiunattoillecito.

Lapiùimportante“causadigiustificazione”attaaconferireall’operatodelme-diconaturadiliceitàèilpreventivoconsensodelpaziente.affinchéilconsensodelpazientepossaritenersivalidamenteespressooccorrecheilpazientesiapreven-tivamenteedottoedinformatoconparticolareriferimento:i)altipodimalattia;ii)altipoditerapia;iii)alleeventualiconseguenzederivantidallaterapia;iv)allealterna-tiveditrattamentodellapatologia;v)all’assunzionedellespesedicura.

Lamancataocarenteinformazionedelpazientecostituisce,incasodidannoalpazientemedesimo,un’autonomafontediresponsabilitàdistintadallapossibilenegligenzae/oimperizianeltrattamentosanitarioveroeproprio.

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4. Il diritto alla riservatezza e la tutela dei dati sensibili

Ènecessarioproseguirel’analisitrattandoquellacheèunadelletematichepiùdiscusse,ossiaquellarelativaallaprotezionedeidatipersonaliallalucedelquadrogiuridicodiriferimento.

Èstatorecependoleistanzeprovenientidalleorganizzazioniinternazionali(qualil’OMS),dalleIstituzionicomunitarieedalConsigliod’Europachediversilegislatorisono intervenuti sullamateria adottando un’organica legislazione di trattamentodeidatipersonali.Lemisureadottatea livello internazionalehanno individuato iprincipi fondamentali inmateriadiprotezionedeidatipersonalicui idiversi legi-slatorinazionalihannoprovvedutoadareattuazione;principi,iqualideterminanolatrasformazionedellostrumentoprincipeconcuiassicurarelasalvaguardiadellasferapersonale:daungenerico“obbligodiastensione”dacomportamentiintrusividellasferapersonale,adunpiùpenetrantecontrollosulflussodelleinformazionicontinuamentegenerato,controllotantopiùincisivoladdoveiltrattamentoriguardiic.d.dati sensibili,concernenti,tral’altro,lostatodisalute.Cisipuòchiederecomelatelemedicinapossarispettareefarrispettareildirittoallariservatezza.

InFrancialanormadiriferimentoinquestoambitoèrinvenibilenell’articolo9delCodiceCivile.

Idatideimalatisonoconsideratiinformazionisensibili.Laleggeliclassificaenefornisceunadefinizionecheprevededirittoallalealtà

della raccolta,dirittoallasicurezzadeisistemi informatici,dirittoal rispettodellafinalitàdeitrattamenti,dirittoall’informazionesullapersonacheeffettualaraccoltaesuimotividiquest’ultima,dirittodirettifica,dirittodiopporsi,dirittod’accesso,solopercitareipiùconosciuti.

Laraccoltaoiltrattamentodeidatirelativiallasalutesonosottopostialprincipiodeldivietodieccezioni: i) trattamentinecessariaifinidellamedicinapreventiva;ii)trattamentinecessariaifinididiagnosimediche;iii)trattamentinecessariall’or-ganizzazionedi cure, gestionedei servizi sanitari. «Questi trattamenti, essendopraticatidaunmembrodiunaprofessionesanitariaodaun’altrapersonaobbligataafarloperlesuefunzioni,vièl’obbligodelsegretoprofessionaleilqualeè,infatti,inquadratopenalmente»(articolo35dellaleggedel6gennaio1978).

Nell’ordinamentogiuridicoitalianoildirittoallariservatezzahaavutounalentaevoluzioneprimaditrovareunesplicitoriconoscimentoalivellolegislativo:essoèstatocodificatoperlaprimavoltaall’internodellalegge31dicembre1996n.675,“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”,conlaqualeilnostrolegislatorehaprovvedutoarecepireladirettiva95/46/CEedhaistituitol’Ufficio del Garante per la protezione dei dati personali.

a seguito dell’adozione da parte del legislatore comunitario della direttiva2002/58/CE,ilparlamentoitalianoèintervenutonuovamenteintemadiprotezionedeidatipersonaliedhaprovvedutoariunificare lanormativaesistente, tenendocontodellevariefontiesistentialivellointernazionale,all’internodiuntestounico,recatodald.lgs.30giugno2003n.196(“Codice in materia di protezione dei dati personali ”),invigoredal1°gennaio2004.

IltitoloVdeld.lgs.196/2003(artt.75-94),intitolato“Trattamento dei dati perso-nali in ambito sanitario”,ruotaintornoallatematicadellaprotezionedeidatisensi-bilidell’interessato:dall’enunciazionedeiprincipigenerali(art.76),allemodalitàdi

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assunzionedelconsenso(informato)dell’interessatoaltrattamentodeidati(artt.77-84),individuandolefinalitàdipubblicointeresseedicompitidelSSNrispettoaimedesimi(artt.85-86),regolandolaformaelemodalitàdiredazionedellepre-scrizionimediche(art.87)ediltrattamentodituttiidatiidoneiarivelarelostatodisaluteolavitasessualedelpaziente(cartellecliniche,eventualmenteelettroniche,banchedati,archivietc.) (artt.91-94).Diparticolarerilievoaifinidell’analisicheinquestasedeinteressaèil5°commadell’art.78,aisensidelqualel’informativachedeveesserefornitaall’interessatoaifinidiunasua(eventuale)manifestazionediconsensoaltrattamentodeidati,devemettereinlucel’esistenzaditrattamentiche “presentano rischi specificiper i diritti e le libertà fondamentali, nonchéperladignitàdell’interessato”;traisuddettitrattamentiilcommainoggettoannoveraquellieffettuati“nell’ambitodellateleassistenza o telemedicinaovveroperfornireall’interessatoaltribenioserviziattraversounaretedicomunicazioneelettronica”.

Nell’ordinamentoelveticoquestaparticolareedelicatissimamateriasoffreunasovrapposizionedileggiedisposizioninormativetantoalivellofederalequantoalivellocantonale.

ÈlastessaCostituzionefederale,qualesupremafontenormativa,adavvertireilpericoloconnessoalpossibileutilizzoindiscriminatodidatisensibilieasancireall’art.13comma2“ognuno ha diritto d’essere protetto da un impiego abusivo dei suoi dati personali ”.LaprotezionedeidatièconcepitaacorollariodellatuteladellalibertàpersonaleedèesplicitamentemenzionatanellaCartaFondamentalealfinedisottolinearel’importanzadellaprotezionedeidatinell’eradellasocietàinformati-ca.Ilriconoscimentocostituzionaleditaledirittononintendelimitarelaprotezionedelcittadinoalsoloutilizzoabusivodeidatimasiestendeallatuteladaqualsiasitipodinocumentochepotrebbescaturiredall’usodeidatistessi.

Nell’ambitodellaprotezionedeidati,laConfederazioneediCantonidispongo-nodicompetenze“parallele”.LaLegge federale sulla protezionedei dati(LpD)del1992,siapplicaairapportididirittoprivatoeagliorganifederali.Leleggicantonalisullaprotezionedeidatisiapplicanoairapportirettidaldirittopubblicocantonaleecomunaleealleautoritàamministrativecantonaliecomunali.

Così,nelrapportofrailpazienteeilmedicoliberoprofessionistatroveràappli-cazionelaLpDtrattandosidirapportodinaturacivilistica,percontronegliospedalicantonalidoveilrapportomedicopazientehanaturapubblicatroveràapplicazioneildirittopubblicocantonaleivicompreselenormecantonaliinmateriadiprotezionedeidati.

IprincipifondamentalichedisciplinanoinSvizzerailtrattamentodeidatiperso-naliancheinambitosanitariosiaesso“tradizionale”siaessocaratterizzatodall’uti-lizzodistrumentiattiallatelecomunicazioneinambitosanitarioriguardano:– laraccoltadeidatiinmodolecito(art4LpD),idatidevonoessereforniti,nel

limite del possibile, dalla persona interessata, il pazientehadiritto di essereinformatosullemodalitàditrattamentodeisuoidatiedeveautorizzareunsuc-cessivotrattamentodeidatistessi;

– ilrispettodellabuonafede(art.4LpD),nonèconsentitalaraccoltadidatiall’in-saputadell’interessatoocontrolasuavolontàpressoterzi(adesempiopressodatoridilavoro,famigliari,mediciprecedenti);

– ilrispettodellaproporzionalità,sipossonoraccogliereidatipersonaliindispen-sabiliedappropriatiperilraggiungimentodiundatoscopo;

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– l’indicazionedelloscopo, idatipersonalipossonoessere trattatisoltantoalloscopoindicatoalmomentodellaraccolta,risultantedallecircostanzeoprevistodallaleggeoseesisteungiustificatomotivoaisensidell’articolo13;

– l’esattezzadeidati,laraccoltaediltrattamentodeidatirichiedelaloroesattaregistrazioneedilloroeventualeaggiornamento.Incasodiregistrazioneerratal’interessatohadirittoallalorocorrezione;

– equivalenzanellaprotezionedeidatiincasodicomunicazioneall’estero,que-stoprincipioassumeparticolareimportanzanell’ambitodellatelemedicinaatte-salatrasmissionedidati“adistanza”equindi,eventualmente,ancheall’estero.Chicomunicadatiall’esterodeveverificaresedaciòpossaderivarepregiudizio

al soggetto interessato.Questocomportaper ilmedicoche intende trasmetteredatiall’estero,cheeglisiaccertipreventivamentesenelloStatoesterosussisteunaprotezionedeidatianalogaaquellasvizzera.

5. Il malfunzionamento dell’applicativo telemedico e le eventuali responsabilità

InFranciailCNOM(ConsiglioNazionaledell’OrdinedeiMedici),all’internodelsuolibrobiancoprecedentementeevocato,ricordachelatelemedicinaèsoggettaalleregolecomunidelladeontologiamedica.

Insiste sull’importanza della predisposizione dei protocolli della gestione deltrattamentoefissaleresponsabilitàdicolorocheintervengono.

perquantoconcernegliinterventimedici,ècertocheleapplicazionidellatele-medicinadevonoattenersiagliobblighiprofessionaliedeontologicitradizionalideimedici.

In primo luogo va evocato il problemadeimezzi tecnici in quanto la praticadellatelemedicinanecessitadell’utilizzodistrumenti tecnologicicheveicolino leinformazioni:messaadisposizionedellacartellamedicadelpazienteattraversointernetoqualsiasialtromezzodicomunicazione,videoconferenza,telefono.

Inquestomodo lateleconsultazionepermettedistabilireunadiagnosiattra-versounprocedimento tecnico.aciòpuòesserericollegataall’articoloL5211-1delCodicedellaSanitàpubblica,ilqualeprecisache:«siintendecondispositivomedicoqualsiasistrumento,apparecchio,attrezzatura,materia,prodotto,fattaec-cezioneperiprodottidiorigineumana,oaltroarticoloutilizzatosolooinassocia-zione,compresigliaccessorieisoftware,destinatiadessereutilizzatiperl’uomoconfinimedicielacuiazioneprincipalenonsiaottenutaconmezzifarmacologicioimmunologici,néattraversometabolismomailcuifunzionamentopossaessereassistitodatalimezzi».

Lagiurisprudenzafranceseimponeallestruttureeaimedici laresponsabilitàdel«dispositivomedico»,valeadiredeglistrumentiutilizzaticonsiderati«stru-mentididiagnosi,diprevenzione,dicontrolloeditrattamento».

InItalia,perquantoriguardalaresponsabilitàdelfornitore del servizio,potreb-beroapplicarsilenormeesistentiintemadiresponsabilitàdelproduttore perdannodaprodottidifettosi.Sulfornitoredelserviziograverebbeunaveraepropriaobbli-gazionedirisultato:imezzidisupportoalleprestazionitelemedichedevonoessereidoneiall’espletamentodellefinalitàperlequalivengonoimmessisulmercato,oltrechesottopostiadunaverificaperiodicaalfinediattestarnelapuntualeefficienza

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tecnica;nellamisuraincuisidimostrassechel’erroreprofessionalediscendadallanonidoneitàtecnicadeimezziutilizzati,laresponsabilitàprofessionalegraverebbeperlamaggiorparte,senonesclusivamente,sulfornitoredelservizio.

Idanni,inipotesiingentissimi,legatialblack out o,comunque,alcattivofun-zionamentoealdeficit disicurezzadeisistemiditrasmissioneedelaborazionedeidati,espongonoalrischiorisarcitoriononsolo il fornitoredelservizio/produttore,ma anche l’ente fruitore dei servizi telematici. La rete organizzativa del SSN ècoordinatadapartedelleunitàsanitarielocali,costituiteinaziende(c.d.ausl),lequali,istituiteconlal.833/1978comestrumentioperatividelComune,sonodiven-tate“aziendedotatedipersonalitàgiuridicapubblica,diautonomiaorganizzativa,contabile,gestionale,amministrativa”(d.lgs.n.517/1993)e,quindi,dotatediau-tonomia imprenditoriale(d.lgs.502/1992,art.3-1biscomemodificatodald.lgs.n.168/2000);l’attivitàespletatadeveessereinformataacriteridi“efficacia,efficienzaedeconomicità,nelrispettodelvincolodibilancio,attraversol’equilibriodeicostiericavi,compresiitrasferimentidirisorsefinanziarie”(art.3c.1terd.lgs.502/1992).Ild.lgs.229/1999prevedecheleauslsianodotatediunapotestàdiautorganiz-zazione,esercitabile medianteatti aziendali di diritto privato,cuideveaggiungersilapossibilitàdiagiremedianteatti di diritto privatocuisiapplicherà ladisciplinadelcodicecivile(ex art.5d.lgs.502/1992).Daquesteconsiderazionipuòtrarsilaconclusionechenell’ambitodegliattididirittoprivatocheleauslsonolegittimateacompiererientrinoicontratticonclusiconiprovider deiservizitelematici.

perquantoriguardailregimedellaresponsabilitàdovrebberitenersiche,inre-lazioneall’attivitàesercitatadalpuntodivistadell’erogazioneedellagestionedeiservizi,sitrattidiunaresponsabilità lato sensu imprenditoriale:lastrutturadovràrisponderedell’inadempimentodegliobblighistabilitiex lege,ovverosia garantireunostandard organizzativo idoneoatutelareilsupremovaloredeldirittoallasalute,secondounmodellodiresponsabilitàchesipotrebbedefinireditipo“preventivo”.

6. Le modalità di intervento in caso di urgenze mediche

InFranciaesisteun’organizzazionedigestionedelleurgenzemedichechein-tervienenellesituazionidiemergenza:sitrattadelServiziodiaiutoMedicod’ur-genza(SaMu)cheoperageneralmenteincollaborazioneconiServiziIncendioeSoccorso(SIS)(Organizzazionedelsoccorsoapersonareferenzialecomunedel25giugno2008).

L’attivitàditalientisibasasulprincipiodidistinzionetralemissionidisoccorsoequellelegateall’urgenzamedica.

Laprimaleggestrutturalesull’urgenzamedicarisaleal6gennaio1986esitra-duceogginegliarticoliL6311-1ss.er6311-1ss.delCodicedellaSanitàpubblica.

Nelsistemafrancesebisognadistinguereilsoccorsoallapersona,ilprontosoc-corsoel’aiutomedicod’urgenza.

Ilsoccorso alla personaconsistenelgarantirelamessainsicurezzadelleper-sone,praticare leazionidiprontosoccorso inéquipe,ottenere l’inviodi rinforzi,evacuareilpaziente.QuestoservizioèriservatoalSIS.

Ilpronto soccorsoèdefinitodallacircolaredel18settembre1992,ripresadallacircolaredel29marzo2004.Sitrattadell’«azionedisoccoritoricheoperanoinéquipe

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edhannol’obiettivodioccuparsisubitodeimalorivitaliodipraticaresubitoigestidiprontosoccorso.Essoègarantitodaoperatoriformatiedequipaggiati.Ilsuointeresserisiedenelsuocarattereriflesso.DeveesseredistintodalleazionichecompetonoalleSMur,aimedicigenerici,agliautistidiambulanzeprivatesenonaddiritturaalsem-pliceconsiglio»l’aiuto medico d’urgenzaèdefinitodall’articoloL6311-1delCodicediSanitàpubblica.Esso«hacomeobiettivo,inrelazioneconidispositivicomunaliedipartimentalidell’organizzazionedeisoccorsi,assicurareaimalati,feritiopartorienti,inqualsiasiluogoessisitrovino,lecured’urgenzaappropriateallorostato».

Grazieallaleggestessa,l’organizzazionedelsoccorsoedell’urgenzainFran-ciapuòfareappelloadunagrandevarietàdisoggetti.

InFranciavièperòunagrandedisparitàtraleregioni,idipartimenti,icomuni.L’obiettivodi un’apposita commissione creatanel novembre2007eradi «porrelavittima,ilcittadino,ilpaziente,ilfruitoreelapersonaalcentrodeldispositivo»cherimaneessenzialmenteunserviziopubblico,nonostanteilricorsoadeimezziprivatinonsiaescluso.

unodeipunticentralidel lavorodiquestacommissioneeradistabilire«unamigliorecoordinazionedeiservizipubbliciperassicuraresull’interoterritorionazio-nalelamigliorrispostaelapiùrapidaincasodiurgenzaodidifficoltà»maanche«l’iscrizionedell’evoluzioneattualee futuradellacatenadeisoccorsiedell’aiutomedicourgenteinunapraticadivalutazioneediqualità,creandodeicentridipilo-taggionazionalielocalicheconsentonodiadattarloasecondadeidatiscientificiedell’evoluzionedelletecnologie».

QuestacatenadisoccorsiediaiutomedicofunzionainFranciasecondoise-guentiprincipi:– partecipazionedeivigilidelfuocoaiprimisoccorsi(coperturadiprossimitàe

garanziadiefficacia);– controllomedicodellechiamatadapartediunmedico(chiamatomedicoregola-

tore)checontribuisceatranquillizzarechichiamaeagarantireun’adeguatezzatraladomandaelarispostamedica;

– Lamedicalizzazioneelarianimazionepreospedalierainurgenzadeipazientiognivoltasianecessarioagarantirelamigliorqualitàdellagestionedeitrattamenti.Il prefetto del dipartimento è il direttore delle operazioni di soccorso in ogni

circostanza.IldispositivoèregolatodalCodicedellaSanitàpubblicaedalCodiceGenerale

degliEntiterritoriali.– LemissionidellaSicurezzaCivilesonoassicurate«principalmentedaiVigilidel

fuocoprofessionistievolontarideiservizidiincendioedisoccorsoedalperso-naledeiservizidelloStatoedaimilitaridelleunitàcoinvolteatitolopermanen-te»(leggedel13/08/2004).

– Ilserviziopubblicoospedaliero«concorrecongiuntamenteaimedicieaglialtrioperatorisanitari,personeeservizicoinvolti,all’aiutomedicod’urgenza»(CSpL6112-1).Nell’ordinamento italiano ilpuntodipartenzaper impostareundiscorsosulla

responsabilitàgiuridicaperilsoccorsoinmontagnapartedallaletturadellaCostitu-zione.L’attivitàdelsoccorsoinmontagnainfattirimandaalprincipiodisolidarietà,alprincipiodituteladellasaluteedellavitacheèriconosciutodallaCostituzioneall’art.32cheunitamentealdispostodell’art.2dellaCostituzioneimponeunobbli-

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godisolidarietà.taleobbligodituteladellavitaedelrispettodell’incolumitàdellapersonacomportadeidivieti,maanchedegliobblighidicomportamento.Obblighidicomportamentocheriguardanotuttiicittadini,(compresaanchelasituazionedimontagna)eobblighicheinvecepossonorivolgersiasoggettichehannopartico-lariobblighidiprotezioneedigaranzia.

Interessantiesempidiinterventid’urgenzainsituazioninellequalinonè,dirego-la,possibileottenerel’interventodiunmedicospecialistasulluogointempirapidi,provengonodall’attivitàdisoggettiistituzionalizzaticheprestanolapropriaassisten-za, sulla basedi un’abilitazionead hoc, in situazioni di emergenzadiversamentelocalizzate.perquantoriguardalesituazioniincuisiverifichiunamaxi – emergen-za èdeterminantel’interventodelpersonaledellaProtezione civile;uninteressanteesempionormativodiregolamentazioneditaleattivitàprovienedalDecreto dell’as-sessorato della sanità della Regione siciliana, 27 marzo 2001 (“Lineeguidageneralisulfunzionamentodelserviziodiemergenzasanitariaregionale–S.u.E.S.–118”,inG.u.dellaregioneSicilian.17del13aprile2001),ilqualeprevedecheognicentra-leoperativadiservizio118debbaraccordarsiconlaprotezionecivile“collaborandofattivamenteconlaprefetturaeconilDipartimentodiprevenzionedelpropriobacinoallastesuradipianidiinterventosanitarionellemaxiemergenze”(art.1.4.4);deve,inoltre,provvedereadinviaresulluogo,valutatal’entitàdell’emergenza,imezziido-neipertrasferirelapopolazionecolpitaneicentrimedicispecialisticiall’uopoattrez-zati.taleraccordotralacentraleoperativaeglioperatoriinviatisulluogosaràresopossibile,sottoladirezioneedilcontrollodelmedicooperantepressolacentralediservizio,tramitel’impiegodimezzitelematicidicuiilS.u.E.S.èdotato307.

307L’art.3delsummenzionatodecretoprovvedeadelencarelerisorsetecnologichedicuiognicentraleoperativadeveesseredotata:sistemaditelefonia;sistemadiradio collegamento;sistemainformatico.Ilsistemaditelefonia. Ilsistemadeveessereorganizzatoinmanierataleche,incasodieventicatastrofici,afrontedelblack-outdiunaCentraleoperativa,diventioperativounsistemadiinterconnessioneescambiodatiperlefunzionidiallertamentoeperl’aggiornamentodellerisorsedisponibilitralequattrocentraliope-rativeinmodotalecheognunadiessepossaeventualmentesostituirsiadun’altracomecentraledibackuptelefonicoedinformaticoalfinedigarantirelacontinuitàdelservizio.Ilsistemadeve,inoltre,esseredotatodi interfacciaradio-telefonocheconsentalecomunicazionitraleambulanzeeivarirepartideipresidiospedalieriafferentil’emergenzaincasodirichiesta di consulenza presso unità operative specialistiche,nonchédilineetelefonichededicateaicollegamenticoniservizipubblicidell’emergenzavigilidelfuoco,carabinieri,polizia,prefettureecc.LaCentraleoperativa,aifinimedico-legali,èdotatadiunsistema di registrazione delle conversazioniinentrataedinuscita,siatelefonichesiaradiofoniche.Ilsistemadeve,altresì,esseredotatodiundispositivodivisualizzazionedelnumerotelefonicochiamante.IlsistemaradiodellaCentraleoperativadeveconsentireall’operatoredigestireicollegamenticonl’esternotramitelasolatastieraeilmousedellapostazioneinformatica,utilizzandolacuffiaperleinterazionidipurafoniatelefonoeradiocompresa.Ilsistemainformaticodevepermetterediconoscere:-idatiaggiornatiintemporealedelladisponibilitàdiposti lettoafferentiall’emergenza-urgenzasanitariaditutti ipresidiospedalieridellaregione;-ladislocazionedeimezzidisoccorso;-laposizionedeimezzidisoccorsoinattivitàmedianteilsistemasatellitareGpS;-l’ubicazionedeiptEedellesedidiguardiamedica;-lefunzionicartografichespecializzateperlarappresentazionedelterritorioedeiriferimentisignificativiperlalocalizzazionedeglieventi(centraturadell’emergenza,individuazionedellerisorsesulterritoriosecondocriteriisotemporali/iso-spaziali,stradariolocalitàdirilievo).Ilsistemainformaticodeve,inoltre,consentireicollegamentitelematicifratuttelecentralioperativeattraversoun’intranet appositamenterealizzata;deveconsentire,inaggiunta,lagestioneamministrativadellecentralioperative.Ilsistemadeveessereidoneoarealizzareunarchivioinformaticoditutteleregistrazionediintervento,taledarappresentareunabancadatiutilizzabilepertutteleelaborazionistatistichenecessariealmantenimentodelleattività.L’hardwareeilsoftwaredevonorispon-dereairequisitidistandardizzazionedicuiallacircolaren.90/51223delMinisterodellafunzionepubblica.

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IlconseguimentodiunBLSabilitaisoccorritori(nonoperatorisanitari)adinter-veniresupazientiinfortunati,intendendosiper“infortunato”ilpazienteprivodisensi,conbloccomeccanicodellevieaeree,sottopostoafolgorazioneelettricapiuttostocheinarrestocardiacocontemporaneostatodicoma.Incasodiarrestocardiacoilsoccorritoreèabilitatoadeffettuareunarianimazione cardiopolmonare(c.d.rCp)edanche,qualoraabbiaconseguitounBLS/D(livellosuperiore),ladefibrillazione;qualoral’espletamentoditalitecnichenonsiasufficiente,occorreràl’interventodelcompetentepersonalesanitariocheeffettuiunaCLS(Advanced cardiac life sup-port).Con riguardopoialsoccorritorevolontario, laicooccasionale,nonpotendoformulareunadiagnosidimorte,essendoquestoesclusivamenteunattomedico,devecontinuareglisforzirianimatorifinoall’arrivodiunsoccorritoreprofessionista,anchenonmedico,chegli fornisca il cambionelleoperazioni rianimatorie (p.e. icomponentideimezzidisoccorsodel118)operesaurimentodelleforzefisiche.

afrontediunbloccomeccanicodellevieaeree,incasodiinutileesperimentodiunarespirazionebocca-boccaonaso-nasoilsoccorritorepotrebbespingersifinoall’applicazionediuna“canulafaringea”,manonoltre.

utileinquesticasièilrispettodelcosiddettoprotocollodiinterventodisoccorso.Infatti,quandoilsoccorritorehaagitounicamenteperunafinalitàdisoccorsoehaosservatoicanonidiinterventoprevistipersituazionidellostessotipo,tenutocontodellespecifichepeculiaritàdellasituazionediemergenzae tenutocontodell’ur-genzaedeimezziadisposizioneinqueldatomomentoesiastatocostrettodallanecessitàdi intervenireinqueldeterminatomodo,eglinonrisponderàinnessunmodonépenalmente,nécivilmentedeldannooccorsoallapersonasalvata.

trasferendotalicriteriragionatamentenelcampodelsoccorsoinmontagnasipuò,aquestopunto,osservarechequandoilsoccorritoreintervieneinunasitua-zionecheèinevoluzioneprogressivaversoundannomaggioreperiltrasportatoenelsuointerventononpossanoravvisarsielementidicolpa,dicolpagraveperviolazionedelleregolediprudenza,periziaetecnicapropriedellasuaattività,nes-sunapretesapuòesserevantataneisuoiconfrontiper idanni intermedicausati“inevitabilmente“perevitarechesiverifichiildannomaggiore.

Ilsoccorritorepotrebbeseguireleindicazionifornitetelefonicamentedalmedicoessenzialmente induecircostanze:1)a frontediunadiagnosicerta/presuntadiunasituazionechecomportipericolodivitaimminente(p.e.morteintempirapidida valutarsi in relazione alle circostanze del caso concreto) effettuata da partedelmedicosullabasedelle indicazionifornitetelefonicamenteovverosullabasedell’inviodidocumentazione(p.e.unECG)perviatelematica(oveilsoccorritoredispongadell’attrezzaturanecessaria);2)semprechenelluogodiprimosoccorsovisiaunastrumentazioneidoneaadeffettuaremanovreelementari(quali l’appli-cazionediunlaccioemostaticoperferitealleestremità, il tamponamentodiunaferita,lagestionediunafratturaesposta),chenoncompromettanoulteriormentelecondizionidelpaziente(primum non nocere).

Lesituazionichepiùdi frequentepossonopresentarsi sonoquelladibloccodellevieaereeovverodiarrestocardiaco;perquantoriguardailbloccodellevieaereenonèconsentitoadunsoccorritoreeffettuareunatracheotomia,inquantomanovraadaltissimorischioallacuiesecuzionenonvienepreparatosullabasediunsempliceBLS:solounmedicoovverounparamedicospecificamenteabilitatipotrannoeffettuareunasimilemanovra.

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Quantoall’arrestocardiacogiovaribadirecheilcorsoBLS/Dabilitailpersonalenonsanitarioadutilizzareildefibrillatore.

Nell’ordinamentosvizzerolamateriadelsoccorsoedelsoccorsoinmontagnainparticolare,rientrainsensolatonell’ambitosanitarioecosìnellacompetenzadeisingoliCantoni.

Ciòvaleper l’intera“catena”delsoccorso;dalleprestazionidimedicinad’ur-genzaedi primosoccorsoal trasportodel pazientepressoospedali o struttureanaloghe.

Nell’ambitodellalorocompetenzaalegiferareiCantonideterminanoanchegliaspettiorganizzatividelsoccorso.OgniCantonehaadottatounpropriomodellodisoccorsoelesingoleorganizzazionie/oentidisoccorsosoggiaccionoalladiscipli-nadettatainmateriadalCantonesulqualesitrovanoadoperare.

Daciòconseguecheleotre120organizzazionidisoccorsooperantiinSvizzerasonosoggettealladisciplinadei26Cantoni.

IlClubalpinoSvizzerohaassuntovolontariamente fra ipropricompitiquellodelsoccorsoalpinodotandosidellenecessariestruttureincollaborazioneconaltriorganismilocalidipoliziaedisoccorso“generico”.

LediversesezionidelClubdispongonoallorovoltadi98stazionidisoccorsodistribuitesulterritorio.

per garantire una totale copertura del servizio di soccorso alpino il territorioelveticoèstatoripartitoin9zoneognunadellequalidisponeda6a21stazionidisoccorso.

afardatadal1gennaio2006ilsoccorsoalpinoèdemandatoadunnuovoorga-nismo,lafondazione“SoccorsoalpinoSvizzero”(SaS)chesiavvaleconsuccessodella collaborazionedellarEGa -Guardia aerea svizzera di soccorso e che sioccupaprincipalmentedelsalvataggionelleregionialpineeprealpine.

LafondazioneSaScurailcoordinamentocentrale,laformazioneedilfinanzia-mentodelsoccorsoalpino.

L’applicazionedellatelemedicinaalsoccorsoinmontagnacostituisceinSvizze-raunsettoreancorameritevoledisviluppo.

DegnodiparticolaremenzioneancheperilconsensoedapprezzamentochegodefralapopolazioneèlaGuardiaaereaSvizzeradisoccorso-rega,laprin-cipaleorganizzazionedisalvataggioaereoinSvizzera.Giuridicamentesitrattadiunafondazioneindipendente,privataediutilitàpubblicasottopostaallasupervisio-nedelConsiglioFederaleemembrocorporativodellaCrocerossaSvizzera.LarEGadatempoormairappresentaunvalidoesempioditelemedicinaapplicataalsoccorsoinmontagna.

7. Il quadro di sintesi dei tre ordinamenti

Lasituazionefrancesesultemaoggettodellaricercaè,adoggi,relativamentestabile.Laresponsabilitàmedicasembratendenzialmenterimanereunarespon-sabilitàpercolpa,tuttociòchehaachefareconl’urgenza,ancheinmontagna,siarticolaattornoaiSaMu,strutturepubbliche,ilsistemaèrelativamenteefficaceeciòpuòdesumersidalfattocheesistepocagiurisprudenzasulleconsequenzedegli attimedici effettuati nelle zone isolate, gli operatori turistici, sensibili ai ri-

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schiconnessiallapraticadeglisportdimontagna,sottoscrivonodelleassicurazionipersonalicomplete,spessopropostedalleassociazionispecializzate(ClubalpinoFrancese)chesonogeneralmente«chiaviinmano»elimitanoleazionidirespon-sabilitàcontro imedici.Èauspicabileche learS(agenzieregionaliSanitarie),entitàregionalidelserviziosanitariopubblico,createconlaleggedel21/07/2009,portinodellepoliticheinnovative,ancheaudaci,nellematerieoggettodellaricerca.

Bisognasperarechelamoltiplicazionedegliorganismicreati(agenziadeisiste-micondivisidiinformazionesanitaria-aSIpSalute,agenziaNazionalediSostegnoallaprestazione-aNap-ecc.)nonrallentioaddiritturablocchil’evoluzione.

ComesisostenevainaperturadelconfrontotralediverserealtàoggettodellaricercalaresponsabilitàmedicanelcampospecificodellatelemedicinainItalia,almomento,siatteggiacomeunaquestionede iure condendo piùchede iure condi-to,attesal’indisponibilitàdifontilegislativeedipronuncegiurisprudenziali.

Loscenariodellatelemedicinainquestopaeserisultacaratterizzatodall’assen-zadiunquadronormativodiriferimentoincuileaporiemedico-legalirappresenta-noiprincipalifattorilimitantirispettoadunpienosviluppoditalestrumento.

Neconseguonoperuncertoaspettoproblemivistalapocanitidezzadeltema,tuttavia,peraltroverso, l’autonomiaattribuita inparticolareacerteregioni– laValled’aosta inprimo luogoessendounadellepocheregioni italianeaStatutospeciale–permettedipotervalutarel’introduzionedinormativedisettoreanchesololocalitraendospuntodallerealtàchemaggiormentehannosviluppatosistemioperativiefficientiintalesettore.

L’interventodellegislatoreitalianoètantopiùauspicatoovesiguardiallapro-gressivainformatizzazionedeiservizisanitariedalsupportodeisistemidicomu-nicazionemultimedialealquotidianoeserciziodell’attivitàmedica,iqualirendononecessariaunariorganizzazionecomplessivadelsistemasanitario.

LaSvizzeraèchiamataadaffrontare,analogamenteadaltripaesi,iproblemiconnessiadunprogressivo invecchiamentodellapopolazioneeaduncostanteaumentodeicosticonnessial“serviziosalute”.

Grandisperanzesonoripostenelprogetto“E Health”,rispettoalqualeèstatoadoggisvoltounampiostudiopreparatoriotesoarispondereaiquesitietici,eco-nomiciegiuridicilegatiall’impiegodellemodernetecnologieinambitosanitario.

LastrutturafederaledelloStato,lapresenzadifattodi26“StatinelloStato”mu-nitidicompetenzapressochéesclusivainambitomedicosanitario,rendeprioritarialarealizzazionediunprogettocomuneeduniforme.

Inquestoconsiderevolesforzo,latelemedicinacostituisceunodegliaspettian-corameritevolidiapprofondimentosoprattuttoperquantoconcernelepotenzialitànellamedicinadimontagna,siaessaintesacomeserviziosanitarioresoinzoneremoteedalpinedaospedaliemediciincondizionidinormalità,siaessamedicinad’urgenzaallorquandolemodernetecnologie“possonofareladifferenza”interminidisuccessodelsoccorso.

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Parte terza

COOpEraZIONEtraNSFrONtaLIEra:GECtEprOSpEttIVEpEruNprOGEttOCOMuNESuLLatELEMEDICINaINMONtaGNa

1. La cooperazione internazionale e i progetti transfrontalieri prima del GECT

allalucedelleindicazionicheaffioranodalconfrontotraitreordinamentiemer-gelapossibilitàdi individuareunquadrocomunechepermettadicoordinareedintegrareleattivitàditelemedicinainmontagna.

Siègiàricordatocheilregistaidealediunprogettodelgenerepotrebbeesserel’Europapermezzodiunadirettivaodiunregolamento,tuttaviailunghitempiope-rativiperinterventidiquestaistitutizioneconsiglianodianticipareeventualidiscipli-necomunitarieeanzidiincentivareillegislatorecomunitariosviluppandoprogettivirtuosichesianolospuntodaseguire.

SedunquelavolontàdiFrancia,ItaliaeSvizzerafosseproprioquelladiprose-guireconquestoprogettoedi individuareunabasecomuneper latelemedicinainmontagnasucuiinterfacciarsisiaprirebberodiverseviechepotrebberoessereperseguite.andrebbeinprimoluogovalutatal’intensitàdelrapportochesivuolecrearetraitreordinamenti;sullabasediquestaintensitàsarebbepoiopportunoindividuareprotocollidi intervento tesiad indicareregoledigood practiceebad practice.Questistrumenti,giàattualmenteoggettodistudio,eliminerebberoinpar-tenzamoltequestionirelativeall’interventodeisanitariedeinonsanitarineicasidiurgenza.

Comeaccenatoglistrumentiperraggiungereunamaggioreintegrazioneadi-sposizionedeitreStatisonodiversi.Ilrealeproblemachepuòpresentarsi,comed’altrondepiùvoltesièpresentato,risiedenelfattochequestoprogettomiraadun’integrazionetracollettivitàterritorialisubstatali.

È noto che la cooperazione transfrontaliera,malgrado i numerosi tentativi direalizzarlasiaconglistrumentideldirittointernazionale,siaconquellideldirittoco-munitariosièsemprescontrataconnumerosiostacolidiordinepraticoegiuridico.

L’ostacolopiùarduo,però,èsemprestatolegatoallapoliticadeidiversiGover-ninazionali in temadicooperazione internazionale:questiultimi,sepureconscidelleopportunitàchetaleobiettivoracchiudeva,hannoinfattisemprestentatoadacconsentireataliforme,soprattuttoladdoveinessefossecoinvoltaunapropriacollettivitàterritorialesubstatale,eciòpertimoresiadiperdereilcontrollosulladi-mensioneinternazionaledelloStato,siadidivenireresponsabilidiazioninonposteinesseredirettamente,bensìperseguitedagliorganismidigovernodellepropriecollettivitàterritoriali.

ulterioriostacoli, inquestocasodicaratteregiuridico,sisonoevidenziatineltempo,primotratuttiladifficoltàdireperireistitutidicomuneutilizzoedisciplinaneidiversiordinamentinazionalicoinvolti308.

308V.cocucci,Nuove forme di cooperazione territoriale transfrontaliera: il Gruppo Europeo di Coo-perazione Territoriale,inRiv. it. dir. pubbl. comunit.2008,3-4,p.891ss..

Giàallaluceditalirilieviaffioraunaseriedidinamicheche,seppurepuòsem-brareparadossale,inmolticasinonhannopermessolarealizzazionediprogettidicooperazione.Spesso,infatti,noneraperseguibilel’obiettivorebus sic stan-tibus,maandavaagevolatoconl’introduzionedinuovistrumentigiuridicicreatiad hoc.

Così,neltempo,sisonointrodotteappositenormevolteadisciplinareilfeno-menoeche,seppurlentamente,hannoportatoall’approvazionedelregolamentouEsulGruppoEuropeodiCooperazioneterritoriale(GECt).

Leprime formedicooperazione transfrontaliera furono limitateasemplici fe-nomenidigemellaggio,voltiadadottareaccordiaventiadoggettoprogrammidimutuaassistenzaincasodicatastrofinaturaliovverol’organizzazionecongiuntadifestivalsodialtremanifestazioniculturali.talifenomenisisonoviaviaevoluti,portandoallacreazionediverieproprispaziomogenei,quasideipolieconomicitransfrontalieri,conlaconclusionedispecificiaccordiinmateriadiambiente,servi-zipubblici,infrastruttureourbanistica.

Èilcasodisottolinearecomeleesigenzepratichecheemergonodalprogettoinoggettosullatelemedicinarichiaminoleprimeformedicooperazionetrasfrontalie-raoradescritte:mutuaassistenza,urgenze,catastrofinaturaliinunacertamanierariportanoallamenteleesigenzepratichediFrancia,ItaliaeSvizzerache,condi-videndounterritoriodifficilemapienodipotenzialità,tentanodiindividuareregolecomuniperpoterviintervenireconmaggioresicurezzaesolerzia.

2. Gli sviluppi nel diritto internazionale

ConilpassaredeltempogliStatidivenneropiùconsapevolideivantaggideri-vantidallacooperazionetransfrontaliera,giungendocosìallacreazionenel1971dell’assembleadelleregioniFrontaliered’Europa(arFE),nel1972delFondoEuropeodelloSvilupporegionale(FEDEr),nonchéallastipulazionedellaCon-venzioneQuadroEuropeasullaCooperazionetransfrontalieradelleCollettivitàoautoritàterritoriali,firmataaMadridil21maggio1980,ilpiùstrutturatoantesi-gnanodelGECt.LaConvenzionediMadridèinvigoretra33StatidelConsigliod’Europa.

SecondotaleConvenzione,sonoconsideratecomecooperazionetransfronta-lieratutteleformediconcertazioneiviinclusalastipulazionediaccordimirantiarinforzareesviluppareirapportidivicinatotralecollettivitàterritorialididueopiùpaesi.

LaConvenzionemiraaintrodurreunquadrogeneralediriferimentoperilsuc-cessivosviluppodellerelazionidicooperazionetransfrontalieratraleentitàpubbli-cheterritorialidegliStatifirmatari,promuovendo,qualestrumentoesecutivoditalecooperazione,l’accordo.

In talsenso,essahaavutounacerta fortuna,soprattuttoqualestrumentogiuridicoentro cui far rientrareprogetti di cooperazionedi originepiùantica,qualil’Euregio,laComunitàdiLavorodellealpiOccidentali,l’alp-adria,l’arge-alp, laComunitàdiLavorodeipirenei,quelladelGiura, ilConsigliodelLagoLemano,etc...

Lasottoscrizionedegliaccordirelativiallacooperazioneintaliambitihaperciò

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mostratol’importanteindiziodell’accettazionepolitica,dapartedegliStatiinteres-sati, della possibilità e della necessità di realizzare programmi di cooperazionetransfrontaliera;rimanendoperògliaccordistessilimitati,neipropripoterienellepropriestrutture,dallaConvenzionecheneharesopossibilelasottoscrizione,essihannoaltresìmostratoilimitidiunatalesoluzioneelaconseguentenecessitàdinuovisviluppiinmateria.

VièperòunconfinechelaConvenzionenonèingradodisuperare:illimitefon-damentaledellaConvenzionediMadridstanelfattodiessereunaconvenzionedidirittointernazionale,capacepertantodilimitaresoltantogliStatifirmatariequestiultimisoltantoneilimitideirelativiprocessidiratificaovverodelleriserveformulateintalesede.

taledebolezzadi impostazioneèdel restoevidenziatadal linguaggiostessoadottatodallaConvenzione,perlaquale:“leparticontraentiagevolerannoleini-ziativedellecollettivitàedautoritàterritoriali...”;“Essepotranno,selostimerannonecessario,prendereinconsiderazioneimodellid’accordi...”;“Leinteseegliac-cordidaconcluderepotrannoinparticolareispirarsiaimodellieschemi...allegatiallapresenteConvenzione...che,essendodinaturaindicativa,nonhannovalorecontrattuale”;“Nelcasoincuistiminonecessarioconcludereaccordiinterstatali...”(esempitrattidall’art.3).

perdipiù“gliaccordieleintesesarannoconclusinelrispettodellecompe-tenzeprevistedaldirittointernodiognipartecontraenteinmateriadirelazioniinternazionaliediorientamentopoliticogenerale,comepurenelrispettodellenormedicontrollooditutelaallequalisonosoggettelecollettivitàoautoritàterritoriali”(art.3,comma4).Lequestionisorteacausadellatroppagenericitàdi tale strumento hanno successivamente condotto, nel 1992, alla sottoscri-zione di un primo protocollo addizionale alla Convenzione di Madrid, voltoadarealle formedi cooperazioneprevistedaquest’ultimauncontenutopiùsostanziale.

ancheilprotocollo,però,manifestaunadebolezzainsitanellasoluzionetec-nicadata:ilprotocollospecifica,all’art.2cheledecisionipresenell’ambitoditalecooperazionesonoattuatedaglientiinteressatineirelativiordinamentigiuridiciinconformitàcon ildiritto ivivigente; l’efficaciagiuridicadi talidecisionièpertantoequiparataaglieffettichenell’ordinamentodiriferimentohannogliattiemanatidadettienti.

Neconsegueunasoluzioneparticolare:talidecisioninonhannodipersévaloregiuridico,mamutuanolostessodallacompetenzacheaglienticooperantièrico-nosciutadairispettiviordinamenti:ilchesignifica,indefinitiva,cheilprotocollonondefinisceilvaloredell’obbligazionesottoscrittadatalientialivellointernazionale,tant’ècheunoopiùdeglienticooperantipotrebbedecidere,nelprosieguodell’at-tuazionedell’accordo,disottrarsialregimedaessoprevisto,senzachevisianostrumenti giuridici di coazione nei confronti di detto ente. In sostanza l’accordoraggiuntorischiavadinonesserevincolanteedunquevanificareleaspettativedeipromotoridellacooperazione.

tali inconvenienti potevanoessere superati soltanto da unregolamentouEcheistituisseufficialmente,grazieallaforzacogenteditalefontenormativa,unaformadicooperazionetransfrontaliera,regolamentandoneglieffettielesoluzioniapplicative.

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3. Gli sviluppi nel diritto dell’Unione Europea

perquantoattieneinveceiprecedentineldirittocomunitario,iprimiaccenniallacooperazione transfrontalierasonostati introdottidaltrattatodiamsterdam(art.265tCE)conriferimentoalComitatodelleregioni.

Lasceltacomunitariaversolacooperazionetransfrontalieraeraperòapparsagià chiaraprecedentemente, con i citati programmiFEDEred INtErrEG (nel1990,conlacreazionedelprogrammaINtErrEG,esplicitamentevoltoall’aiuto,inparticolareeconomico,dellezonefrontaliere).talefinalitàèstataulteriormenteconfermatanellasecondatornataditaleprogramma(INtErrEGII,1994-1999),nelqualesidavaparticolaresostegnoallestruttureistituzionaliodamministrativecondivise, ed ancora di più dopo la riformadei fondi strutturali, con la quale lacooperazioneterritorialeèdivenutaunodegliobiettivi fondamentalideglistessi),nonchéconlacreazionedeiGEIE(GruppiEuropeidiInteresseEconomico)(aventiperòildiversoscopodisvilupparel’attivitàeconomicadeisuoimembriperpermet-tereunpiùagevoleraggiungimentodeirelativiobiettivi.EsempidiGEIEcostituitisono: ilSudMont-Blanc tra la località sciistica valdostanadi Lathuileequellafrancesedellarosière; quello dell’EuroCittà bascadiBayonne-SanSebastian;l’EuroregionecheassociaBruxelles,laFiandra,ilKentedilpasdeCalais;ilcd.trIurBIr,cheassocialacittàportoghesediCasteloBrancoconquellespagnolediCacereseplasencia).

Ciòcheperò,adifferenzadiquantoaccadutoinambitointernazionalegenera-le,hatrovatoterrenofertileinambitocomunitariosonoiprogettidicooperazionespecificamentevoltiallacooperazioneterritoriale:numerosisonoicasiincuidueopiùStatimembrisisonoaccordatiperrealizzareobiettivispecificamentelegatiallosviluppodeipropriterritori,eciòappareancorpiùsignificativosesipensacheèavvenutoinassenzadiunquadroregolamentareinmateria.

IntalecamposisonostipulatiinizialmenteaccordibilateralichehannoportatoallacostituzionediCommissioniperlacooperazionetransfrontalieraincampoter-ritoriale(traGermaniaeOlandanel1967,traFrancia,GermaniaeLussemburgonel1969,traFranciaeBelgionel1970finoadarrivareallaistituzionedellaCom-missioneFrontaliera traFranciaed Italianel 1981,e così via).talemodalitàdicooperazioneèstataperònel tempoabbandonata,anchevista l’evoluzionechelamateriastavasubendo,apartiredal1980,nell’ambitodelConsigliod’EuropagrazieallasottoscrizionedellaConvenzionediMadrid.

Daquelmomento inpoisisono invecemoltiplicati i tentatividicooperazioneterritorialedarealizzarsitraStatimembridell’uE,maentroilimitiprevistidadettaConvenzione.tradiessisicontanoaccordidicooperazioneprividiunastrutturapermanente(laConvenzionedelBeneluxdel1986,l’accordodiIssenburg-anholt,iltrattatodiBayonne,quellodiValenza,l’accordodiKarlsruhe)edaccordidico-operazionechehannoprevistolacostituzionediunappositoorganismo,dotatoonondipersonalitàgiuridica.

alraggiungimentoditaleobiettivononpotevanobastaregliincentividiordinefinanziariocheperaltroesistonosindal1990coniprogrammiINtErrEG,maanzièlastessagestioneditalifondiamostrarelanecessitàdicostituireun’appositastrutturaistituzionaletransfrontalieracheseneoccupi.

unarilevantespintaintalsensoèderivata,daunlato,dallaprevisionedelLibro

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Biancosullagovernanceeuropeadel5agosto2001,chehasancitol’impegnouEapromuoverelasottoscrizionedicontrattie/odiconvenzionitripartite(cioètrauE,Statomembroeregionecoinvolta)diobiettivi,alfinedivalorizzare l’attuazionediquestiultimi inunospecificoambitogeografico,mediantelapromozionedellaconcertazionetradiversilivellidigovernoedall’altrodall’adozionedelloSchemadiSviluppodelloSpazioEuropeo(Ssse)nelmaggio1999.

aldilàdelsuccessoditalistrumenti,ciòcheimportarilevareècomeanchealivellocomunitariosisiaformataunacrescenteconsapevolezzadell’importanzaedellacentralitàcheassumelaregolazionedelterritorioe,conseguentemente, lacooperazioneintaleambitoaifinidelprocessodiintegrazioneeuropea.

CertorimaneilfattocheiprincipaliattoriinquestosettorecontinuanoadessereimmancabilmenteisingoliStatielecompetentiautoritàregionalielocali;ciònontoglie però cheanche in talemateria si assista oggi all’adozionedi unmodello“reticolare”dicompetenzeincuisonocompresentieconcorrentiormaituttiilivelliistituzionali,ivicompresigliorganidell’unioneEuropea:editaleevoluzioneilre-golamento1082/2006istitutivodelGECtcostituisceunatappafondamentale.

4. L’istituzione del GECT

Conquestepremesseefacendolevasulfattochel’unioneEuropea,passandoattraversoallargamentisuccessivi,èvenutaassumendolaformadiuncontinentedotatodiunasuacontinuitàterritoriale,conlarilevanteeccezionedell’areabalca-nicasiègiuntiaprendereveracoscienzadellanecessitàdimunirsidistrumentiattiaregolareunacooperazionemultilivello.L’Europaattualedei27StatiMembriedei500milionidiabitantihamoltiplicatolesuefrontiereinterne,haspostatoinavantilesue frontiereesterneeperquestohacreatonuoveesigenzeedoccasionidicooperazioneterritoriale.NonèquindimarginaleilfattocheancheiltrattatodiLi-sbona,traglialtriavanzamenti,affidiall’unione,insiemeagliStatiMembri,ilnuovoobiettivodiassicurarelacoesioneterritoriale,oltreaquellaeconomicaesociale.

Inbasealregolamento(CE)n.1082/2006cheistituisceilGECt(GruppoEuro-peodiCooperazioneterritoriale),regioni,autoritàlocalionazionali,organismididirittopubblicoodidirittoprivatoafinalitàpubblica,loroassociazionipossono“consorziarsi”percostituirenuovisoggettigiuridiciacaratteretransfrontaliero,alfinedisupportarelacooperazionetraterritorididiversipaesidell’unioneEuropea.IlGECtconsentediassociareentididiversiStatiMembrisenzalanecessitàdisottoscriveredapprimaunaccordointernazionale,ratificatodaiparlamentinazionali.GliStatiMembrimanten-gonotuttavialaprerogativadipoterapprovareorifiutarelapartecipazionealGECtdeipotenzialimembrisulrispettivoterritorio.peravviaretuttociò,occorrecheisog-gettiiniziatoristipulinounaConvenzioneedadottinounoStatuto,chevannonotificatialleautoritànazionalicompetenti.Questehannotremesiditempoperesprimersi.L’eventualerigettodeveesseremotivatosullebasidelledisposizioniregolamentari,che,adesempioescludonodalcampodiazionedeiGECtl’eserciziodeipoteridipoliziaol’assunzionedifunzioniinmateriadigiustiziaodipoliticaestera309.

309perunapuntualedisaminadelGECtedellasuaistituzionev.G.SpINaCI,Gruppo Europeo di Cooperazione Territoriale (GECT). Prove di coesione territoriale,inArgomenti, 26,2009,p.5ss.

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unavoltacostituiti,inuoviGECtpossonodotarsidiun’organizzazionestabile,disporrediunpatrimonioedassumeredelpersonale.tuttociòalfinediprogram-mare,organizzareegestireazionidicooperazioneterritorialesuvari livelli: i)suscalatransfrontaliera:concentrandosisuazionidiprossimitàefortementeancora-teallavitaquotidianadellecomunitàlocali;ii)suscalatransnazionale:allargandolaprospettivaallapianificazioneegestionecongiuntadellosviluppoterritorialedimacro-regionia livelloeuropeo; iii)suscala interregionale:mettendo incomuneinteressiedesperienzesutematichespecifiche,dacondividereinuncontestodireteampia,magariarespirocontinentale.

La cooperazione realizzata tramite iGECtpuòessere supportatadalla pro-grammazioneedai finanziamenti comunitari, tramite lapoliticadi coesioneo lepolitichesettoriali,maancheessere(co-)alimentatadameccanismiprogrammaticiefinanziarisuscalanazionale,regionaleelocale.Ilregolamento(CE)1082/2006dichiaraunavastagammadifunzionidisponibiliperilGECt.

Il regolamento fissa anche termini specifici inmerito alla composizione delGECt:isuoimembridevonorisiederesulterritoriodialmenodueStatiMembriel’adesionedimembriprovenientidaStatinonuEèpossibilesolonelcasoincuigliStatiterziinteressatiabbianorecepitoilcontenutodelregolamentoGECtnellelorolegislazioninazionalie/oabbianosottoscrittoaccordidicooperazionecongliStatimembridell’uEcoinvoltinelGECtinquestione.Daciòneconseguechenelcasocheciinteressapotrebbeipotizzarsil’istituzionediunGECttraItaliaeFran-ciaconl’adesionedellaSvizzera,Statononappartenenteall’uE.

Dalpuntodivistagiuridico, ilGECtcostituisceunnotevoleprogressorispet-toagliesempidicooperazionesopradescritti.Essoinfatti:i)offreunostrumentobasatosull’ordinamentogiuridicocomunitario,ingradodiprodurreeffettiuniformi,inultimaistanzatramitericorsoallaCortediGiustizia(Giuridicamentesitrattadiunagaranziamoltorilevante.Siricordachenonvieraunabasegiuridicacosìfor-te,adesempio,peri“contrattitripartiti”(unione-Stato-Collettivitàterritoriale),che,propostinelLibroBiancosullaGovernancedellaCommissioneEuropea(2001),nonhannomaiprodottoirisultatisperati).ii)originaunapersonalitàgiuridicaau-tonoma,capacediadottaredecisionichediventanogiuridicamentevincolantitraipartner(membri)eversoiterzi,suterritoripotenzialmentedinotevoleestensioneeperunavastagammaditemidicooperazione;iii)permettel’adesionedituttiilivellidigovernoterritorialeinqualitàdimembri:leautoritàlocali,regionali,nazionalieleloroassociazioni.

LepotenzialitàdelGECtqualemeccanismodimultilevel governancedellacoo-perazioneterritorialesonoancorapiùevidenti,considerandolapossibilepartecipa-zioneanchedialtrisoggettidelpartenariatoterritoriale,qualiuniversità,agenziedisviluppo,Entistrumentali,etc.DasottolinearecheilGECtnonètitolaredialcunacompetenzaistituzionale.Nepuòacquisiretaletitolaritàperviaderivata.Isoggettimembrichelocompongono,rimangonotitolaridelleloroprerogativeistituzionali,esullalorobasepossonodeciderequalifunzionisvolgeretramiteilGECt.Essopuòinfattisvolgereunruolodi:1)facilitareecoordinareleazionicheeventualmentepossonocontinuareadesseresvoltedaunoopiùmembri;2)realizzareessostes-soleazionidicooperazione,sullabasedellavolontàespressadaisuoimembri.

L’adozionedelregolamentoGECtnonerascontata,cometestimonianoinu-merosistop-and-go chehannocaratterizzatolatrattazionedelprogettodiregola-

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mentoinsedediConsiglio,durantelaproceduradicodecisione.Lostessodicasiperlasuaeffettivaattuazione.unodeglielementidiritardoedostacoloèlegatoalla necessità chegliStatiMembri adottinodellemisure legislativee/oammini-strative complementari per rendere pienamente efficace ilregolamento stesso.Ilprocessonormativonazionaleèavvenutonellamaggiorpartedeicasiconforteritardorispettoallascadenzadatadel1agosto2007(unannodopol’adozionedelregolamento).InoltrealcuniStatiMembririsultanoancorainadempienti.

pur riconoscendoche ilnumerodeigruppicooperativigiàcostituitièancoratroppoesiguoel’esperienzaapplicativaestremamentelimitata,lostrumentoGECtraccoglieungiudiziopressochéunanimeinterminidipotenzialitànelrafforzarelepoliticheterritorialieuropeeequellelocali,evidenziandol’opportunitàdiestender-nel’utilizzoanchesullefrontiereesterne.Ilvaloreaggiuntodelsuointerventopuòmisurarsi supiù fronti: i) unapianificazione integrata delle politiche settoriali suscalaterritorialetransfrontaliera;ii)l’aggregazionecomplementaredeidiversilivellidicompetenzadigoverno(es.nazionale,regionale,locale);iii)ladefinizionedegliinterventisuscaleterritorialivariabiliedadattabiliaibacinidiintervento;iv)laca-pacitàdi“strutturazionecoesiva”delterritorioeuropeonellesuevariecomponentienelsuoinsieme.

IlGECtpuòcosìdivenireunostrumentoefficaceedefficienteperlagestioneintegrata,nei territori transfrontalieri,dellepolitichesettorialia forte radicamentoterritorialequaliiltrasporto,lasanità,losviluppoeconomico,l’ambiente,lepoliti-cheagricoleerurali,lacultura.Essopuòinoltrefacilitareilcoordinamentoancheall’internodiareefunzionalimacroregionalipiùvaste.Ilsuopotenzialeinnovativorisiedenellacapacitàdiassociareattraversolefrontierediversilivellidigoverno,nonchéilpiùvastopartenariatoterritoriale,inunsistemadimultilevel governancechetendeadaggregareunamassacriticadicompetenzeedirisorse,facendoleconfluireinununicosoggettogiuridiconelmomentodellaprogrammazioneedellarealizzazioneprogettuale.

5. Prospettive di istituzione di un GECT sulla telemedicina

abbiamoconstatatochelaFranciaavanzaapiccolipassiversoilriconoscimen-tolegaleeregolamentaredell’insiemedegliattidellatelemedicinainprimoluogoconlaleggedel21luglio2009,dicuisiattendonoidecretiattuativi.

Ilpiùvoltecitatoregolamento1082/2006,ilqualecreaiGruppiEuropeidiCo-operazioneterritorialeèstatotraspostoneldirittofrancesenelCodicedegliEntiterritorialiedall’articoloL1115-4-1prevedeche:«Nell’ambitodellacooperazionetransfrontaliera,gli enti territoriali ed i lorogruppipossonocrearecondegli entiterritorialistranieried i lorogruppiungruppolocaledicooperazionetransfronta-lierodenominatoDistrettoEuropeo,dotatodipersonalitàmoraleediautonomiafinanziaria.L’oggettodelDistrettoEuropeoèdirealizzareiprogettichepresentanouninteresseperognipersonapubblicacoinvoltaedicreareegestiredeiservizipubbliciedlerelativeattrezzature».

IldirittofrancesericonoscealDistrettoEuropeolapersonaliàmoraledidirittopubblicoelaleggeprecisachesitrattadelsolomodopossibiledicooperazionetransfrontaliera(L1115-5).

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LaSanitàèunodeisettoricoinvolti inquestoprogettoeil2012vedràanchelanascitadelprimoospedaletransfrontalieroapuigcerda,a2kmdallafrontierafranco-spagnola,sulterritoriospagnolo.

possiamoimmaginarelarealizzazioneditalestrutturanontroppodiversane-gliobiettividalprogettosullatelemedicinainoggetto.Inquestocasol’obiettivoècentratosulleurgenzemedicheinmontagnaepuòsintetizzarsiinquattromacroquestionichedevonoessereaffrontatedai trepaesi interessati: i) l’istituzionediprotocollid’intervento;ii)l’istituzionediuncapitolatod’oneriavocazioneparame-dica omedica nei rifugi; iii) l’armonizzazione, nei limiti dei diritti nazionali, dellepossibilitàdiscambidiinformazioniperviainformatica:iv)lapossibilitàdiformareilpersonalechiamatoadintervenirenelleurgenze.

alfinedirinforzarel’efficaciadellasuaazioneediaccentuarelasuavocazionepubblica,lacreazionepotrebbefarsiconl’appoggiodistrutturepubblichecompe-tentiedespertecomeilSaMuperilcasofrancese.IlDistretto,natoessenzialmen-tenelgrembodelleassembleeregionalieconlabenedizionedelprefetto(impe-rativa),beneficierebbedelsostegnotecnicoefinanziariodeglientie,ovviamente,degliaiutieuropei.

talipratichehannogiàdatoluogoallacreazionedigruppidilavoro(Es.Librobiancodellosporttransfrontalieronell’ambitodiunoscambiofranco-spagnolo).

IlConsiglioregionalerodano-alpihaadottatoallafinedel2006unadeliberasu«LaStrategiaregionaledellaMontagna»eunodegliobiettivièdi«favorireipartenariatielecollaborazionitraimassicciconipaesidifrontiera».

Questadeliberalasciaintuirecheilprogettoevocatosaràbenvolutonellami-suraincuisiallineeràconlavolontàpoliticaregionale.L’esposizionedegliimpegniassuntidallaregionenonlasciaalcundubbio:«Laregionesperadiaccompagnarelacreazionediunaretecompetitivadiserviziper lapopolazionenei territorideimassicci,inparticolareinquellispopolati.taliservizicoprirannoibisogniprimaridellavitasocialeedeconomica(sanità,...)»epiùavanti:«Laregioneelaboreràunacartadeiservizialpubblicoperlezonedimontagna...»,«Laregionerodano-alpicondivideconaltreregionifrancesiitremassiccidelJura,dellealpiedelMas-siccioCentrale.InoltreconfinaconlaSvizzerael’Italiaecondivideconleregionidell’arcoalpinodelleproblematichecomuni.Lasuaposizionegeograficaunicaleconferisceunaresponsabilitàparticolareelastimolaadaprirsiadellecooperazioniinterregionalidinamicheabeneficiodeiterritoridimontagnaadunlivellonazionale,europeoeinternazionale.»Infine:«LaregionesiimpegnaasostenereleiniziativedicooperazionetransfrontalieraconlaSvizzerael’Italia,alfinediridurrel’effettofrontieratraipaesi,easvilupparegliscambialdilàdeiconfiniamministrativi.

perquantoriguardal’Italia,l’implementazionedeiGECtèstatalentaegradua-le:dopolabocciaturadiunapropostadid.p.r.nelluglio2006,sièprovvedutoadinserirealcunedisposizionirelativeallaistituzionedelGECtnelloschemadileggecomunitariaannualeperil2008(artt.46,47e48)ilcuitesto,approvatoinviadefi-nitivadalConsigliodeiMinistrinellasedutadel28agosto2008,èstatoapprovatodalSenatonellasedutadel17marzo2009edèdiventatolegge(leggen.88del7luglio2009,pubblicatainG.u.del14luglio2009,n.161).L’implementazionedeiGECthadatovitaallacreazionedivereeproprieEuroregioni.Sipossonomen-zionaredueprogettiportatiavantidapartedelleregioniitalianeinattuazionedellanormativasuiGECt.

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LavolontàdifarconfluireilProgetto di EuroregionenellamodalitàorganizzativadelGECtèstataaffermataconlasottoscrizione,indata21giugno2007,dell’ac-cordo di Passariano,conilqualeleregionidelVenetoedelFriuliVeneziaGiulia,ilLändaustriacodellaCarinzia(conleConteecroateIstrianaeLitoraneo-Montana)hannoconvenutodicostituireungruppodilavorospecificoperlastesuradiunabozzadiConvenzioneedistatutodelGECt,conl’obiettivoprincipaledifavorirelacooperazionemultilateraleindiversisettori(qualisalute,cultura,turismo,minoran-ze,innovazione,ricercascientifica,gestionedelterritorio,educazioneeformazio-neprofessionale,infrastruttureeserviziperitrasporti,energia,telecomunicazionieprotezionecivile).

L’altrocaso,decisamentenotoeparticolarmenterilevanteperlanostraanalisi,èilpiùvoltecitatoprogettochevedelaregioneLiguria,insiemealleregioniitalia-nepiemonteeValled’aostaealleregionifrancesiprovence-alpes-Côted’azurerhône-alpeschehannoespressolavolontàpoliticadiprocedereallacreazionediunGECt,denominatoEuroregionealpiMediterraneo.aseguitodell’elaborazionediunProtocollo d’Intesa per la cooperazione nello spazio Alpi Mediterraneo (firma-todaipresidentidelleregioniil18luglio2007aBard),laregioneLiguriahaprov-vedutoaredigereundisegnodileggeperlacostituzionedelGECt“EuroregionealpiMediterraneo”;dopoavereenunciatol’obiettivodelGECt,ovverosiaquellodirealizzareunaformadicooperazionerafforzatatralediverseregionicoinvolte,vieneribaditalanecessitàdiredigereunaConvenzionesecondoquantoprevistodalreg.(CE)1082/2006evienefissatalasededelGruppoinFrancia,ilcheim-portal’applicazionealmedesimodeldirittofrancese,oltreadunapossibilesededirappresentanzaperintrattenererapporticonleistituzionicomunitarieaBruxelles.

InItaliainmeritoagliinterventideidiversilegislatoriregionalinell’ambitodella“tuteladellasalute”−aiqualihanno fattoseguitocorrispondentipronuncedellaCorteCostituzionale−nonchédella recente introduzionedi nuove formedi co-operazioneterritorialea livellocomunitario,èpossibiledefinire ilquadropositivonell’ambitodelqualepotrebbeintervenireunadisciplinapositivadellatelemedici-na,inragionedellepeculiaritàchetalesettoredell’artemedicapresentarispettoaltradizionale“attomedico”.

Imprescindibile è il riferimento alle leggi regionali in temadi consenso infor-matoe responsabilitàmedica, dalmomento che, allo stato, si ritiene che sianoapplicabilialsettoredellatelemedicinaiprincipifondamentalicuisonoispiratitaliistitutinell’ambitodeltradizionalerapportomedico-pazientescevrodell’elementodelladistanza,fattorechenonagevolal’individuazionedipuntistabilidiriferimento,stantel’incertezzanormativaegiurisprudenzialesulpunto.

Ledisposizionicostituzionalichepotrebberointeressareifondamentaliaspettidel settoredella telemedicinasonocontenuteall’internodell’art. 117Cost.Ci siriferisceinmodoparticolareallemateriedell’ordinamento civile (art.117,comma2,lett.l))edelladeterminazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali (art.117,comma2, lett.m)),affidateallapotestàlegislativaesclusivadellegislatorestatale.

Quantoallaclausolacontenutanell’art.117,comma2,lett.l)Cost.,giovaevi-denziarechedallamedesimaderivaunapreclusioneperillegislatoreregionaledidisciplinareconproprie leggi (e,a fortiori,condisposizionidi rangosecondario) aspettiditipostrettamentecivilistico,ancorchélaCortecostituzionalenonsiaallo

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statounivocamenteorientatanelchiarirequalisianotaliaspetti.LaConsultasem-braadoggiriconoscerecheleregionipossanodisciplinareconproprienormativegliaspetticivilisticidiunadeterminatadisciplinasullafalsa-rigadellecorrispondentidisposizionicontenute in leggistatali,allastreguadi “norme - fotocopia”ovveromeramenteintegrative,manoninnovativedellanormativastatale.

Ilproblemachesiprofilanelsettorecheinquestasedeinteressaèilseguente:quid selanormativastatalediriferimento,cuidovrebbeispirarsipressochéinte-gralmenteillegislatoreregionalenel“trasporre”ladisciplinanazionalenell’ambitodeipropriconfini,èdel tuttoassente?Quale ilparametrodiriferimentoper il le-gislatoreregionale?Deveegliattenderel’interventodellegislatorestatale,tenutocontodelfattocheledinamichealivellonazionalepotrebberoessereancorapiùcomplessechea livello locale,conciò ritardandoulteriormente la risoluzionediproblemiapertichedannoluogoanumeroseincertezze?

LaConsultanonsembraavereancorafornitounarispostaconvincenteataleinterrogativo, nonostante abbiamanifestato segnali alquanto chiari nel sensodiprecluderel’interventodellegislatoreregionaleafrontediunalacunadellanorma-tivastatalesuaspettidigranderilievoeproblematicitàquandoèstatachiamataa pronunciarsi inmerito alla legge dellaregionetoscana in temadi consensoinformatoesoggetti instatodi incapacitànaturale (CorteCost.sent.n.253del2006).IgiudicidellaConsultatentanodineutralizzarelecritichecheatalipronun-ce,connotatedaunfavor perl’interventodellegislatorestataleinambitisuscettibilidiincidereinmododirettosuinteressidigranderilievonazionale,comelasalute,potrebberoproveniredaambientipiùinclinia“scommettere”sulruolodeilegislatoriregionali−tenutocontodellamaggioreceleritàconlaqualequestiultimipotrebbe-rointervenirerispettoaproblematichetantoattualiquantomeritevolidiunaprontasoluzione − invocando il generico principio della “leale collaborazione”, formulache,tuttavia,èprivadiun’effettivaportataconriguardoallapotestàlegislativaedèstatadettataconriguardoall’art.118Cost.,dalqualesièestrattoilprincipiodellac.d.sussidiarietàverticalenell’ambitodellefunzioniamministrative.

Conriguardoaldispostodell’art.117,comma2,lett.m)Cost.siègiàchiaritoqualedovrebbeessere,standoallagiurisprudenzadellaConsulta, l’ambitoope-rativodeic.d.LEa;un’interpretazioneletteraledeldettatocostituzionale,sembre-rebbe richiedereche,nelladeterminazionedei livelli essenziali delleprestazioniconcernentiiserviziafferentialsettoredellasalute,illegislatorestatalesiastengadaldettaredisposizionirelativeallaprogrammazione ed organizzazione sanitaria,inforzadellariservaoperatadald.lgs.502/1992afavoredellegislatoreregiona-le;purtroppo l’assenzadiconfiniprecisi tra ladisciplinadeiLEae lamateriadipotestàconcorrente“tuteladellasalute”,sembradareaditoadinterventiinsensoestensivodel legislatorestatale,censuratisolotimidamenteedoccasionalmentedapartedellaConsulta.Certo,l’obbligoperillegislatoreregionaledirispettarelegaranziefondamentaliposteconleggestataleatuteladidirittiinviolabilidell’uomo,qualèildirittoallasalute,nonprecludelapossibilitàdiadottaregaranzieulteriori,specialmentedalpuntodivistadell’organizzazionedelserviziosanitarioerogatoalivelloregionale,edinquestosensol’attuazionedelfederalismofiscalepotrebbeattribuireailegislatoriregionaliunmarginediinterventomaggiore.

allostatoèpossibileimmaginarecheillegislatoreregionale,intervenendoare-golamentarel’erogazionediunaprestazioneditelemedicina,siatenutoarispetta-

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re,in primis, ledisposizionicontenuteneld.lgs.196/2003quantoallariservatezzanellatrasmissioneeconservazionedeidatipersonali,resapiùrischiosainpresen-zadell’elementodelladistanza;insecondoluogo,ilcontenutodellalegislazioneinmateriadiconclusionedicontrattiadistanza,essendotalesettoreafferenteallamateria“ordinamentocivile”,dicompetenzaesclusivadellegislatorestatale.Nonsembrainveceipotizzabile,allalucedellagiurisprudenzacostituzionaleesaminataun interventovoltoa far lucesulledinamichedellaresponsabilitàdeglioperatorichiamatiadeseguireunaprestazioneditelemedicina,datal’assenzadiunanor-mativastatalediriferimento,salvalapossibilitàdiintervenirespecificandoconcreteregoledicondotta.

pertanto,concludendo,sipuòipotizzareuninterventodellegislatoreregionaleitalianovoltoadefinireglistandard organizzativideiservizidi telemedicina (do-tazionidellestruttureedeipresididiguardiamedica,distribuzionedelpersonaleabilitatoaderogaretaliprestazioniancorchénonsanitario,etc.),mentreunsimileinterventosarebbeallostatopreclusoconriguardoagliaspettipiùpropriamentecivilisticidellamateria(responsabilitàprofessionale,consensoinformato,etc.).

Solol’interventodeilegislatoriregionaliel’atteggiamentodelGovernoedellaConsultarispettoalmedesimo,renderannopossibileunapprofondimentoinmeritoaiprincipidibasefinquiesaminati.L’aperturamostratadallaConsultaconriguardoall’istituzionedeiGECt(CorteCost.sent.n.112/2010),sembrerebbedenotareunmaggiorefavor inmeritoaglispazioperativiriconosciutialleregioni,anchese,abenvedere,l’atteggiamentodeigiudicicostituzionalinelcasodispeciepotrebbeesseredipesopropriodallaridottacapacitàoperativadeiGECt,periltramitedeiquali nonsembraperora ipotizzabileunadefinizionenormativadi regoleappli-cabileaidiversioperatorisanitarinazionali, tenutocontodelleprerogativestatalinell’ambitodellatuteladellasaluteedelcarattereinternazionaledeiGruppiinque-stione(ilGECtAlpi Mediterraneohasedeinterritoriofrancese).

Il percorso che ha portato alla creazione dell’Euroregionealpi-Mediterraneoebbeinizionell’apriledel1982conlafirma,aMarsiglia,delprotocollod’intesaperlacreazionedellaComunitàdilavorodellealpioccidentali(COtraO),unorgani-smointeristituzionaledicuifannoparteicantonisvizzeriVaud,GenèveeValais,leregioniitalianeValled’aosta,Liguriaepiemonteeleregionifrancesirhône-alpeseprovence-alpesCôte-d’azur.LaCOtraOnacquedunquesullabasediunaccordotraItalia,FranciaeSvizzera.

ÈopportunoricordarechealcuniStatieuropeinonmembri,segnatamente laNorvegiaepropriolaSvizzera,hannounalungastoriadicooperazionetransfron-talieraconilorovicini;èquindiprobabilechetalirelazioniproseguanoes’inten-sifichino.ad esempio, esiste un progetto di agglomerazione transfrontaliera neidintornidiGinevra(dunquetra laSvizzerae laFrancia)checondurrà inevitabil-mentealrafforzamentodeilegamidicooperazionetransfrontalierasuquellafron-tieraesternadellauE.

Dunquechel’utilizzodelGECtallefrontiereesternedell’unionepuòrivelarsiutile,siaperleautoritàregionalielocalisituateinprossimitàdiesse,siapercon-durreunapoliticaesternadellauE,divicinatomediantelacooperazionetransfron-taliera (o transnazionale),oppuredecentratanelquadrodiunacooperazioneditipointerregionaleconpartnerdiStatiterzi.

Ilconsiderando16delregolamento(CE)n.1082/2006precisatuttaviaespres-

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samenteche“l’adozionediunamisuracomunitariacheconsentedi istituireunGECtnonesclude,tuttavia,lapossibilitàcheentitàdipaesiterzipartecipinoadunGECtcostituito inconformitàdelpresente regolamento,qualora la legisla-zionedelpaeseterzoogliaccorditraStatimembriepaesiterziloconsentano”.Ladisposizionenonpuòavereuneffettodiretto,madimostracheiredattoridelregolamentohannotenutoinconsiderazionepropriotaleipotesienonvolevanoescluderla.

D’altronde,comegiàaccennatosonoinvigoreaccordi,inparticolaretraNorve-giaeSvizzeraetraItaliaeCroazia,chefondanodellecooperazionicheilregola-mentoinesamenondovrebbeintaccare,amenocheipartnernondesiderinomo-dificareilquadrogiuridicodellelororelazioniperbeneficiaredellepossibilitàoffertedalregolamentostesso.Inoltre,taledisposizionepotrebbeindurregliStativiciniadadattarelalorolegislazioneperessereingradodiavvalersidellepotenzialitàdelGECt,propriocomeperlaSvizzeranelcasodispecie.

6. Conclusioni

IlGECtrelativoall’Euroregionealpi-Mediterraneopotrebberisultareunottimostrumentopersviluppareilprogettocheciinteressa,nellamisuraincuiriguardaleregionialpine(Valled’aosta,rodano-alpi,paCa,piemonte,Liguria).

ÈappenastatoautorizzatoinItaliaedovrebbeottenerel’appoggiodelleautoritàdelloStato franceseabrevee laSvizzera,osolo ilcantoneVallesepotrebberosuccessivamenteaderire.

Sipuòimmaginarecheledomandechesipongonoimedicipotrebberotrovareinquesto tipodiorganizzazionedelle risposteordinateemirate rispondentialleloroattese.

Certo,ilGECtnonavràlapossibilitàdiporredeiprincipisupra legemeleleggiimperativediognipaeseprevarranno,ciononostantepotràfaroperadidivulgazio-neperinformareilpiùpossibile.

Se,adesempio,ildirittoapplicabileadunintervento(soccorso,interventomedi-co)rimarràsempreildirittonazionaledelluogodiintervento(adesempioinmateriadiresponsabilità),ilDistrettopotràperòinformareilpubblicoediprofessionisticheilprotocolloapplicatoèquellopromulgatodalDistrettostesso,qualsiasisiailluogodiinterventoall’internodeiconfinigeografici.

Icriteriattuatividelprotocolloditelemedicinapotrannoessereindividuatiadi-screzionedelDistretto,mentrel’attoditelemedicina,(adesempionelcasofran-cesedefinitodallaleggedel21luglio2009articolo6316-1delCodicedellaSanitàpubblica)rimarràambitoimperativodellalegislazionenazionale.

SpetteràalGECt, il cuipuntod’appoggiosaràunente territoriale,agireperl’unione dei diritti nazionali attraverso una missione giuridica che alimenterà eorienteràlariflessionepolitica.

L’azionedelGECtpotràessereancorpiùimportanteperquantoconcernelaformazione,unificataconlacompilazionedipratichenazionali.

ÈauspicabilepoicheilGECtcreicongliordini(medici),isindacatiprofessio-nali implicati(custodideirifugi...),dei legamiprivilegiatiedegliscambistrutturalipercreareunprocessoiterativodiottimizzazionediregoleepratiche,soprattutto

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riguardoadalcunipuntiquali,ilsegretomedico,gliscambidiinformazioni,ilcon-cettodiurgenza,ladiagnosidelmedicoadistanza,ilrischiomedico...

potrebbeinfineavereunruolodeterminantesudiunelementofondantedellate-lemedicina,l’armonizzazionedellagestionedelleteletrasmissionielaloroincidenza.

IlDistrettoavràinfineildelicatocompitodicercare,neidirittipositivideglistaticoinvoltiedeglialtristati,un’ispirazionecreatriceperessereunaforzapropositi-va.ÈilcasoinfinediosservarecheilprogettodiEuroregionealpi-Mediterraneocomprendealpropriointernounfilonerelativoall’innovazioneedalletecnologie,questopotrebbeessereindicatocomel’alveonaturalepersviluppareunacoope-razionesullatelemedicina.

L’alternativa ad unGECtautonomoo all’inserimento del progetto all’internodell’Euroregionealpi-Mediterraneoèquelladiindividuarenormativeregionalisimilichepermettanodiadottareprotocollidiazionesimilineiluoghidiintervento.

Finitodistamparenelmesedigiugno2011pressoMusumeciS.p.a.Quart(Valled’aosta)

Enti fondatoriCensis

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Valle d’Aosta

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