PTILe point de vue du pédiatre

T. LeblancParis Robert Debré & CEREVANCE

DES d’hématologie – Avril 2012

PTI de l’enfant : rappel cliniqueEnf ant s Adu ltes

Pic de frequ ence 2 - 4 ans 15 - 40 ans

Sex ratio 1 2,6 F / 1H

Debu t Aigu In sidi eux

Symp tom es Pu rpu raHem orragi es <10%

Pu rpu raHem orragi es rare s

(mêmes définitions PTIA, PTIP & PTIC)

Hem orragi es <10% Hem orragi es rare s

Plaquettes < 20.0 00 < 20.000

Chronicite 24% 43%

Hemo rragies SNC < 1% 3%

Mort hemo rragique < 1% 4%

Seminars i n Hemat ology, 199 8, 35(S1)Ź: 5-8 .

Fréquence +++ : risque de diagnostic par excès

GRADE SEVERITE du SAIGNEMENT

DESCRIPTION

0 Aucun Aucun signe

1 Mineur - Peau : ≤100 pétéchies

ou ≤ 5 ecchymoses (≤ 3 cm de

diamètre).

- Muqueuses normales.

Scorer systématiquementEx: selon Buchanan

2 Moyen/peu sévère - Peau : > 100 pétéchies

ou > 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).

- Muqueuses : normales

3 Modéré - Muqueuses : saignement des muqueuses

(épistaxis, bulles intra buccales, saignement

intestin, hématuries, métrorragies ….)

4 Sévère - Saignement des muqueuses nécessitant

un geste ou suspicion hémorragie interne

5 Mettant en jeu le

pronostic vital

- Hémorragie intracrânienne ou hémorragie

interne mettant en jeu le pronostic vital.

(J Pediatr, 2002, 141: 683-8)

« Wet »

Hémorragies graves au cours du PTI

Major hemorrhage in children with ITP (J Pediatrics, 1998)

Etude monocentriqueN: 57 enfants/332 (19%)

ICH in children with ITP(Blood, 2009)

N = 40 cas (USA 1987-2000)[Incidence estimée: 0,19-0,78%]

Délai:

Délai:2/3 : < H481/3 : H48 à 12 mois (md : 26j)NB : stade de PTIC ( > 6 mois) : 3

Facteur de risque: - N° plaq. : 73% < 10.000 et 90% < 20.000

18 (45%) < J7 (dont 10 inaugural)

12 au stade de PTIC (> 6 mois)

Facteurs de risque:- N° plaq. : 73% < 10.000 et 90% < 20.000- ATCD récent de TC (N = 13)- Hématurie: macro. ou microscopique- (Wet purpura)

Bilan PTI aigu: Recommandations SHIP (2007)

NECESSAIRES :- NFS + Rt- Étude du frottis

(+ bandelette U.)

RECOMMANDES : - ± myélogramme avant CT

(abstention possible après décision raisonnée et argumentée dans le dossier)

Selon contexte :

- Groupes si hémorragie- TDM ou IRM si céphalées- Echographie abdominale si

DA, examen anormal, hématurie

dossier)

- TP, TCA, Fibrinogène- FAN si âge > 8 ans- Sérologie VIH si FDR- FO si céphalées ou

syndrome H sévère- Sérothèque avant IgIV

Bilan PTI aiguRecommandations SHIP (2007)

INUTILES :

- Myélogramme si tableau typique et pas de CT

CONTRE-INDIQUES :

- PLtypique et pas de CT

- Batterie de sérologies virales

- AC anti-plaquettes (MAIPA seulement) si clinique typique

- Anti-DNA & autres auto-AC

- PL

- TS

- Tout geste invasif

Phanie, a young girl with thrombocytopenia

13 m : febrile seizures: BC : 47,000 platelets: BMA: Nl /spontaneous recovery

: viral infection?

15 m : febrile episode : BC: 45,000 platelets

: ITP? : first dose of IgIV : 60,000 at H24: ITP? : first dose of IgIV : 60,000 at H24

100,000 at H48

15 to 17 m : 2 IgIV infusions for low PC

17 m : 1st consultation in hematology

���� analysis of blood films

May-Hegglin anomalie

(MYH9 mutations-related thrombocytopenias)

Is bone marrow aspiration needeed in acute

childhood ITP to rule out leukemia?

Tableau de PTI dit typique:- Age de 6 mois à 18 ans

- Plq < 50.000 ET Hb > 10 /11g & PNN >1500 /2000

N = 484 ponctions pour ∆∆∆∆c de PTI (72% des cas recensés)

Tableau PTI LA AM Autre Inadequat

Typique 324 0 1 0 7

Atypique 135 3 7 1 6

(Arch Pediatr Adolesc Med, 1998, 152: 345)

Si typique risque de LA < 1%

Quand mettre en doute le diagnostic de PTI chez l’enfant ?

Age : jeune enfant

: adolescent

Découverte systématique

Atteinte des autres lignées à la 1ère NFSAtteinte des autres lignées à la 1ère NFS

Eléments cliniques discordants :

- absence ou gravité +++ du sy. hémorragique

- présence d’une SMG

- symptômes associés

Caractère réfractaire d'emblée

Trois bonnes revues sur les TC

Blood, 2004

Haematologica, 2002

Haematologica, 2007

De plus en plus de gènes…

Thrombocytopenia 2 & ANKDR26(ankyrine repeat domain 26 gene)N = 21 families, 78 patients

- AD, minimal bleeding, moderate T [30 to 80,000], normal size of platelets

GPS & NBEAL2(encoding for a BEACH protein)

- AR, bleeding sometime severe, myelofibrosis

- Rare

Vesicular traficαααα-granules

?

normal size of platelets- 10% of familial forms in the

Italian registry?

NB: cases with leukemia (7/78), AML: 5 and undefined: 2

(Noris & al, Blood 2011)

- Rare

(Albers & al + Gunay-Aygun & al + Kahr & al, Nat Genet 2011)

Traitement du PTIA

The art of medicine consists of amusing the

patient until nature cures the disease patient until nature cures the disease

(Paula Bolton-Maggs, M.D.)

PTIA de l’enfantIndications du traitement

Abstention thérapeutique si :Score entre 0 et 2 ET plaquettes > 10.000/mm3

NB: méfiance si ATCD récent de TCNB: méfiance si ATCD récent de TC

Traitement si:- score > 3 ET / OU plaquettes < 10.000/mm3

(et aussi si geste hémorragique ou chirurgical prévu,

voire pour des critères de qualité de vie…)

The clinical course of ITP in children who did not

receive IVIG or sustained prednisone treatment

Etude prospective monocentrique N = 55

- Plq : < 10.000 : 37 ; < 20.000 : 50

- Myélogramme : 1 pt (neutropénie associée)

- Hospitalisation max. : 2 j (étude frottis) : 52/55

Abstention de tout traitement sauf 4 pts : cortisone (2 mg/kg/j) pendant 3 jours

Conclusion : adaptée et moins anxiogène...

(Dickerhoff et al, J Pediatr, 2000)

Traitement du PTIA en 2012

Donc options: 1. Abstention… (mesures locales) ����

2. Corticoïdes en cure courte: 4 mg/kg/j en 2 fois pendant 4 jours

Plaquettes?1er ou 2ème ?

ou IgIV

Rien d’autre +++… (pas de Mabthéra !!!)

Si nouvelle chute des plaquettes :- Croiser ou non en f° efficacité & tolérance- Si récurrences proches : proposer un traitement

séquentiel ?

NON!(en règle…)

Si urgence vitale: CT + IgIV + CPA

Abstention versus Traitement

+++ EDUCATION (enfant/parents/MT/medecins scolaires,…+++ Documents écrits

PTI aigus réfractaires

���� Savoir vite remettre en cause le diagnostic

���� Avis spécialisé & transfert

Mesures thérapeutiques:

- Corticoïdes & IgIV…

- Autres approches: rares à la phase aigüe:- Rituximab (MABTHERA®) ?

- Autres…?

- Si urgences hémorragiques: agents stimulant la mégacaryopoïèse

PTIA de l’enfantRappel: présence de 4 textes de recommandations

SHIP sur le site de la SFP

Bilan d’un PTI aigu

Recommandations de traitement des PTIARecommandations de traitement des PTIA

Lettre d’information aux parents

Mesures associées & qualité de vie

PTIC de l’enfant: indications en 2012

1. Abstention (+ traitement ponctuel)

2. Corticoïdes et/ou IgIV

3. Pas de choix logique pour la 3eme ligne…

- Rituximab reste rediscuté: selon FP?- Rituximab reste rediscuté: selon FP?

- Immunosuppresseurs: IMUREL® ou CELLCEPT®

- Autres approches:…

4. Place des TPO?

5. SplénectomiePrise en compte

de la QOL (adolescents +++)

5 year relapse free survival

51% [IC 95%: 37 – 64]

Splenectomie chez l’enfant

Splenectomised children for ITP: n =78

(Etude CEREVANCE)