IDENTITAS PASIENNama:An. SJenis Kelamin:PerempuanUmur:4 tahunAlamat:Jalan Taipur YusufTanggal MRS:08-04-2015Dirawat di:Samolo 3 Kamar II RSUD Kelas B Cianjur

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)Keluhan Utama:sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)Keluhan Tambahan:batuk, demamRiw. Peny. Sekarang:ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD Cianjur dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak sampai kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari disangkal. Jika sesak suara napas pasien terdengar bunyi ngik yang sudah dirasakan sejak bayi. Keluhan sesak didahului dengan keluhan batuk dan demam. Batuk sejak 4 hari SMRS, yang dirasakan berdahak dan sukar dikeluarkan. Pasien tinggal dalam 1 rumah dengan pasien yang masih dalam pengobatan TB Paru. Demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus-menerus dan tidak panas tinggi. Demam tidak disertai menggigil, keluar keringat dingin, kejang. BB menurun disangkal. Nafsu makan pasien baik. BAB dan BAK lancar.Riw. Peny. Dahulu:pasien pernah mendapatkan pengobatan TB Paru selama 8 bulan dan dinyatakan sembuh, asma disangkalRiw. Peny. Keluarga:asma disangkal, di keluarga yaitu kakak pasien menderita TB Paru dan dalam pengobatan serta tinggal 1 rumah dengan pasienRiw. Kelahiran:pasien lahir di RS, lahir spontan, cukup bulan, BBL = 3500 gr, PB = ibu pasien lupaRiw. Kehamilan:ibu pasien sering kontrol ANC di bidan dan tidak pernah sakit-sakitanRiw. Pengobatan:belum pernah berobat untuk mengurangi keluhan pada pasienRiw. Imunisasi:BCG 1x, Hepatitis B 1x, Polio 2x, DPT 0x, Campak 0x Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap Riw. Perkembangan:Kesan : perkembangan sesuai dengan usia

Riw. Alergi:tidak ada alergi obat; tidak ada alergi debu; tidak ada alergi makanan (telur, susu, udang), alergi cuaca dingin (+)Riw. Makanan:pasien makan 3x sehari, makan bubur, tiap makan 1 mangkuk dan habis, lauk pauk ada sayur, telurPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:CM, tampak sakit sedangTTV:N:100 x/menitRR:36 x/menitS:37,9 oC BB:13 kg;PB:97 cmStatus Antropometri:BB/U : (+2) (-2) SDTB/U: (+2) (-2) SDBB/TB : (+2) (-2) SDKESAN: NormalSTATUS GENERALISKepala:normocephal, rambut hitam, panjang, distribusi merata, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, ubun-ubun datar sudah menutupMata:konjuctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung:normonasi, PCH (-)Mulut:bibir kering (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), POC (-)Telinga:normotia, sekret -/-Leher:retraksi SS (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)Dada:normochestParu:I:simetris, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-)P:bagian dada yang tertinggal (-)P:sonor +/+A:vesikular +/+, rh -/+, wh +/+Jantung:I:ictus cordis tidak terlihatP:ictus cordis terabaP:tidak dilakukanA:BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen:I:datar, retraksi epigastrium (+)P:supel, lembut, hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baikP:timpaniA:bising usus (+)Ekstremitas :atasbawah Sianosis : -/--/- Akral : hangathangat Udem : -/--/- Petekie : -/--/- RCT: < 2< 2 Anus :dalam batas normalGenitalia:dalam batas normal

Hasil Lab tanggal 08-04-2015HasilNilai NormalSatuan

WBC10,44,8-10,8103/L

HGB10,014,0-18,0g/dL

HCT33,642,0-52,0%

PLT338150-450106/L

RESUME :An. S, 4 tahun, dengan status gizi baik datang dibawa ibunya ke IGD RSUD Cianjur dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Jika sesak suara napas pasien terdengar bunyi ngik yang sudah dirasakan sejak bayi. Keluhan sesak didahului dengan keluhan batuk dan demam. Pada PF KU pasien CM, tampak sakit sedang. Suhu = 37,9 oC. Terdapat retraksi epigastrium, wh +/+, rh -/+.Pada PP yang dilakukan di IGD RSUD Cianjur didapatkan hasil DPL dalam batas normal

WD:Asma BronkialeBronkopneumoniaAnemiaTh/:O2 lembab 1-2 lpm/nasal, puasaIVFD D 1:4 tpm makroCefotaxime 2 x 650 mg IVGentamisin 2 x 30 mg IVPropiretic supp 3 x 160 mg (bila suhu > 38,5 oC)R/ Dx:Tes Faal ParuUji ProvokasiFoto thoraks

UsiaMotorik KasarMotorik HalusBahasaSosial0-3 bulan Megangkat kepala, miring kiri atau kanan Menahan benda yang ada di genggamanMengoceh spontanTersenyum3-6 bulan Tengkurap Meraih benda yang didekatkan Berteriak dan mengocehTertawa 6-9 bulan Duduk sendiri, merangkakMemegang atau menggenggam benda Mengeluarkan kata ma/paMengenali anggota keluarga 9-12 bulanMerangkak, berdiri, berjalanIngin menyentuh benda disekitarBicara 2-3 kataTakut dengan orang lain