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Persona y Bioética

ISSN: 0123-3122

[email protected]

Universidad de La Sabana

Colombia

Carreño R., José Nel

Psicocirugía, estimulación cerebral profunda y cirugía para enfermedades psiquiátricas: el riesgo del

neurodeterminismo

Persona y Bioética, vol. 11, núm. 29, julio-diciembre, 2007, pp. 106-125

Universidad de La Sabana

Cundinamarca, Colombia

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* Médico Neurocirujano-Intensivista. Jefe Departamento deUrgencias y Servicio de Trauma, Fundación Santa Fe de

Correo: [email protected]

PSICOCIRUGÍA, ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA Y CIRUGÍA

PARA ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS: EL RIESGO DEL NEURODETERMINISMO

José Nel Carreño R.*

RESUMEN

La psicocirugía es, dentro de la neurocirugía, una forma realmente novedosa de enfrentar la patología psiquiátrica. Desde los proce-dimientos actualmente abandonados de Moniz, de principios del siglo XX, hasta nuestros días, no solo han avanzado las técnicas sinolos conceptos filosóficos que sustentan la cirugía para la enfermedad psiquiátrica. Las actuales técnicas de estimulación cerebral pro-funda evitan los riesgos inherentes a las lesiones irreversibles de las antiguas técnicas ablativas, a la vez que las cirugías para patolo-gías con componente cognitivo han dado paso a las cirugías para enfermedades con componente afectivo o motor. Sin embargo, apesar de los avances técnicos, muchas preguntas siguen vigentes: ¿dónde reside la persona, en su cerebro o en todo su cuerpo? ¿Quédefine a la persona humana, sus potencialidades cognitivas y racionales o la dualidad mente-espíritu? ¿Al morir el encéfalo, muerecon él la persona? Todos estos interrogantes parten del hecho de que en nuestro mundo positivista y materialista se ha reducido laconcepción de persona humana al funcionamiento encefálico. La psicocirugía, con los riesgos que tiene de alterar el comportamien-to y la personalidad, nos cuestiona seriamente si, en el dilema mente-cerebro, el alma de la persona reside en la pineal, como lo plan-teara Descartes cinco siglos atrás.PALABRAS CLAVE: Dilema mente-cerebro, psicocirugía, persona, espíritu.

ABSTRACT

Psychosurgery is, in neurosurgery, a relatively new form of facing psychiatric illness. From the long ago abandoned techniques ofMoniz to the modern era or deep brain stimulation, not only technology has evolved, but also has done so the philosophical conceptsbehind surgery for psychiatric illness. Deep brain stimulation avoids the risks of ablative procedures while gradually surgery for men-tal diseases with cognitive components has been abandoned in favor of affective or motor disorders. Nevertheless several issues remainunanswered. Where does the person sit: in his/her brain or in his/her whole body? What does define the person, its rational and men-tal behavior or his dual nature of body and spirit? When brain death supervenes, the person is really dead? All of these issues in themiddle of a positivist and materialist way of thinking have reduced the concept of human being to brain function. Psychosurgery, withits risk of changing personality and behavior, challenges the concept of brain-mind dilemma and makes us rethink if, as Descartes saidfive centuries ago, the soul sits in the pineal gland. KEY WORDS: Psychosurgery, mind-brain dilemma, person, soul.

RESUMO

A psicocirurgia é, na neurocirurgia, um procedimento novo para afrontar a patologia psiquiátrica. Desde os procedimentos de Moniza começos do século XX, que já não são usados, até nossos dias não somente têm avançado as técnicas mais também os conceitos filo-sóficos que apóiam a cirurgia para a patologia psiquiátrica. Na atualidade, as técnicas de estimulação cerebral profundas impedem osriscos inerentes as lesões irreversíveis das antigas técnicas ablativas; assim mesmo, as cirurgias para patologias com componente cog-nitivo têm cedido o posto às cirurgias para patologias com componente afetivo ou motor. No entanto, muitas questões ficam flutuan-do: que é a pessoa: o seu cérebro ou tudo o seu corpo? Que define à pessoa humana: as suas potencialidades cognitivas e racionais oua sua dualidade mente-espírito? Quando encéfalo morre, também morre a pessoa? Estas perguntas surgem porque, no nosso mondopositivista e materialista, a conceição de pessoa tem sido reduzida as funções do encéfalo. A psicocirurgia, pelos riscos de modificar ocomportamento e a personalidade, leva a perguntar-se, ante o dilema mente-cérebro, se a alma da pessoa encontra-se na glândulapineal, como propôs Descartes há já quinhentos anos.PALAVRAS CHAVE: dilema mente-cérebro, psicocirurgia, pessoa, espírito.

FECHA DE RECEPCIÓN: 3-08-2007 FECHA DE ACEPTACIÓN: 16-10-2007

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Bogotá. Bogota, Colombia.

2 ( 2 9 ) • 2 0 0 7I S S N 0 1 2 3 - 3 1 2 2 • p e r s . b i o é t . • V O L . 1 1 • R E V I S T A N ° • P Á G S . 1 0 6 - 1 2 5

INTRODUCCIÓN

A una junta interdisciplinaria se presentó el siguientecaso con el fin de determinar una conducta a seguir:Hombre homosexual de 46 años de edad, desemplea-do y sin vinculación al sistema general de seguridadsocial en salud, con antecedentes de VIH, drogadiccióny ejercicio de la prostitución. El paciente ha sido mane-jado tras una tutela fallada en su contra y el Fondo deSolidaridad y Garantía (FOSYGA) está en la obligación deproveerle los antirretrovirales de marca que le han sidoformulados, pues este alega que los genéricos no sonsuficientemente seguros. A raíz de este fallo de tutela, elpaciente se ha tornado cada vez más demandante yexige que se le provea de otros tratamientos, incluyen-do cirugía plástica por la lipodistrofia causada por eltratamiento antirretroviral, ya que argumenta que porrazones estéticas está siendo afectado su trabajo en laprostitución. Ante la negativa de proveerle tratamien-tos extras, y a pesar de que se ha documentado que elpaciente vende los antirretrovirales, ha empezado aamenazar directamente a los profesionales que loatienden. En vista del fracaso de estas amenazas, paralograr sus objetivos el paciente ha optado por hacerescándalos frente a las instalaciones de la entidad desalud, gritando en público que tiene sida y que, comose niegan a darle los otros tratamientos exigidos, notiene otra opción que reclamarlos de esa manera. Seautoagrede rasguñándose y haciéndose sangrar, tras locual empieza a ensangrentar las paredes y puertas y asalpicar a los transeúntes, que tienen que guarecersedentro de la institución. El paciente fue evaluado porla unidad de atención mental, que considera que tienerasgos psicopáticos de personalidad, pero no hay unapsicosis evidente. Se convoca una junta para decidir

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PSICOCIRUGÍA, ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA Y CIRUGÍA PARA ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS: EL RIESGO DEL NEURODETERMINISMO • JOSÉ NEL CARREÑO R.

conducta y Psiquiatría pregunta por la posibilidad deefectuar una psicocirugía.

Este caso de la vida real remeda mucho lo retratado enla famosa película Atrapados sin salida (One Flew OverThe Cooko’s Nest), que le valiera a Jack Nicholson suprimer Óscar de la Academia. En esta, un hombrementalmente sano, pero socialmente desadaptado,decide hacerse recluir en un sanatorio mental. Sinembargo, allí, al descubrir los atropellos del personalcontra los enfermos mentales, intenta sublevarlos y seconvierte en un problema de autoridad dentro de lainstitución. En vista de la imposibilidad para acallarlo,las directivas deciden someterlo a una lobotomía fron-tal, privándolo de toda motivación y sumiéndolo en unmutismo akinético apático, muy conveniente para lospartidarios del statu quo. La psicocirugía hizo su tra-bajo: redujo a un hombre con problemas de adapta-ción, pero mentalmente capaz, en un discapacitadomental incapaz de autogobernarse para bien o paramal.

La pregunta de psiquiatría en este caso no es inocua.Por supuesto, la respuesta unánime fue negar la posibi-lidad de dicha intervención. Sin embargo, el solo hechode que a alguien se le haya ocurrido la pregunta revelaque lo que Stanley Kubrick describió en la Naranjamecánica es una puerta opcional para el control estatalen favor del bien común. Si hay una visión reduccionis-ta del ser, sumada a una opinión medicalizada del cri-men [1], se ha servido la mezcla perfecta para usar lastécnicas de control de la conducta, incluyendo las qui-rúrgicas, como opciones reales en el manejo de pacien-tes difíciles o, lo que es peor, de sujetos conflictivos. Eneste ensayo revisaremos brevemente los conceptos de la


psicocirugía y la validez de esta técnica en el manejo deenfermos mentales y criminales peligrosos.

¿QUÉ ES LA PSICOCIRUGÍA?

Tradicionalmente, la psicocirugía se ha definido comoel procedimiento encaminado a la remoción quirúrgi-ca o destrucción de vías neurales con el fin de influen-ciar el comportamiento o las emociones [2]. Aunquetípicamente se considera dentro de la psicocirugíasolamente a las técnicas ablativas clásicas, como la lobec-tomía frontal o cirugía de Moniz, hoy en día entran eneste espectro las técnicas de neuromodulación por esti-mulación cerebral profunda o transcraneana.

Como muchas cosas en medicina, la psicocirugía apare-ce como consecuencia del caso desafortunado de unenfermo cuyas secuelas alertaron a los científicos delsiglo XIX de la posibilidad de modificar la conducta y lapersonalidad mediante la ablación de áreas específicasde la corteza cerebral vinculadas con el control de lasemociones. Aunque hay evidencia arqueológica de inter-venciones con el fin de modificar la conducta de posiblesposeídos desde el año 1500 a.C., fue el caso de PhineasGage, del 13 de septiembre de 1848, el que dio origen ala psicocirugía. Este hombre, pacífico y bondadoso traba-jador de los ferrocarriles en EE.UU., sufrió un traumacraneoencefálico severo tras una explosión que lanzócontra su cráneo una barra de acero, la cual atravesó eltecho de la órbita y todo el lóbulo frontal. A pesar delpesimismo de quienes lo atendieron, el señor Gagesobrevivió sin secuelas motoras mayores. Sin embargo,como lo diría su médico tratante, el doctor John Harlow,los cambios en la personalidad de Gage fueron mayús-culos, descritos como “una disrupción entre el equilibrio

de sus funciones mentales y sus pulsiones animales”. Losamigos del enfermo fueron más explícitos: “Gage no esmás Gage” [3].

Este caso alertó a la comunidad neurocientífica de laposibilidad de modificar el comportamiento de las per-sonas mediante la ablación de las conexiones del lóbulofrontal con el sistema límbico. Se le atribuye al psiquia-tra suizo Gottlieb Burkhardt el nacimiento de esta espe-cialidad, en 1888, cuando empezó a resecar fragmentosde la corteza frontal, parietal y temporal de enfermospsiquiátricos con el fin de mejorar sus síntomas y facili-tar su manejo. En un momento histórico sin conceptosclaros de medicina basada en la evidencia, con un pobredesarrollo de las escalas de evaluación y sin psicofárma-cos útiles, el concepto de mejoría que describe Burkhardtes poco menos que subjetivo y etéreo. A pesar de susresultados, la psicocirugía no adquiere mucha relevanciahasta que el neurocientífico norteamericano JohnFarquar Fulton describió en 1935, durante el CongresoInternacional de Neurología, los resultados que habíaobtenido en su laboratorio en el control de la conductacon lesiones selectivas de la corteza frontal y prefrontalde chimpancés [2]. Durante su presentación estabanpresentes dos figuras que habrían de influir dramática yhasta negativamente en el desarrollo de la psicocirugía:Egas Moniz y Walter Freeman.

El primero, neurólogo portugués, se asoció con sucolega neurocirujano Almeida Lima y en Lisboa pro-pusieron la leucotomía frontal para el control de laansiedad, procedimiento que llevaron a cabo por pri-mera vez en una paciente agitada y paranoide de unasilo de la ciudad. El desarrollo de su técnica habría designificarle a Moniz el premio Nóbel de Medicina en

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1949. Sin embargo, el reconocimiento posterior de losefectos adversos de la cirugía, las indicaciones dudosascon que se realizaron muchos de estos procedimientosy una ética cuestionable en cuanto a los motivos hanhecho que la opinión pública, encabezada por losfamiliares de pacientes leucotomizados, haya solicita-do que se le retire el Nóbel a Moniz [2].

Más dramática aún es la historia de Walter Freeman,quien en un principio se asoció con un neurociruja-no, James Watts, con quien introdujo la técnica de lalobotomía prefrontal, con un abordaje transorbitario,técnicamente más sencillo que el de Moniz. El desa-rrollo de la técnica llevó a Freeman a separarse de sucolega neurocirujano y a promoverla para ser aplica-da de manera liberal por médicos no cirujanos, neu-rólogos o psiquiatras, en ambientes extrahospitalarios.Las indicaciones del procedimiento se hicieroncada vez más liberales y cientos de pacientes tuvieronque sufrir las consecuencias de una cirugía pobre-mente indicada con graves secuelas comportamenta-les y cognitivas, e incluso la muerte. Freeman es talvez uno de los personajes más oscuros de la historiade la psicocirugía y una de las principales razonespara que el procedimiento haya sido estigmatizado yse frenara su desarrollo en el marco de una buenaciencia.

Es probable que detrás de la liberalización del proce-dimiento hubiese una buena dosis de arrogancia ydeseo de reconocimiento. También es cierto que tantoMoniz como Freeman vivían en un mundo sin psico-fármacos y apabullado por el peso de la enfermedadmental. En la década de los cuarenta, tras la SegundaGuerra Mundial, aproximadamente el 40% de los

pacientes hospitalizados en los EE.UU. eran psiquiá-tricos cuyo tratamiento significaba una inversión de1,5 billones de dólares. Por lo tanto, una técnica qui-rúrgica sencilla y económica como la propuesta porFreeman tenía sentido en un escenario como el des-crito, y muchos estarían tentados a aceptarla sin mira-mientos, aunque detrás de ella hubiese un tufillo aética cuestionable. En una cultura moldeada por losprincipios utilitaristas de J. S. Mill, el bien comúnprima sobre el individual, máximo cuando, con uncosto muy bajo, el de la cirugía, se optimiza grande-mente el beneficio de la mayoría. Poder “ahorrar” a loscontribuyentes esos 1,5 billones de dólares en una eco-nomía de postguerra es un beneficio que hay que con-templar. Este es otro ejemplo de cómo la culturaimperante permea sin lugar a dudas el mundo sagradode la ética médica.

El desarrollo subsiguiente de la psicocirugía estuvocaracterizado por el debate y la controversia, hasta elpunto que en 1974 el Congreso de los EE.UU. pro-movió una censura a la psicocirugía, por considerarlano ética. Sorprendentemente, la comisión que estu-dió el hecho no solo no encontró motivos para prohi-bir la psicocirugía, sino que, al encontrar evidenciafavorable de procedimientos más modernos y mejorcontrolados, como la capsulotomía anterior y la cingu-lotomía, sugirió que se hiciese una mayor y mejorcontrolada investigación que permitiera definir lasfronteras de estos procedimientos. Las palabras deldoctor J. Kenneth Ryan lo dicen todo: “Examinamoslos datos y vimos que no soportaban nuestros prejui-cios. Yo, primero que todos, no esperaba favorecer lapsicocirugía, pero pudimos demostrar cómo gentemuy enferma había sido genuinamente ayudada por

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los procedimientos sin destruir sus inteligencias nirobarles sus sentimientos. Sus matrimonios estánintactos. Pueden trabajar. La cirugía no debe ser prohi-bida” [2].

Hoy en día la psicocirugía ha evolucionado desde laleucotomía frontal hacia cuatro procedimientosmucho más limitados, como son:

1. Cingulotomía anterior: Se usa fundamentalmenteen trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refracta-rio a tratamiento o depresión refractaria.

2. Tractotomía subcaudada: Se usa con las mismasindicaciones de la anterior. Aunque parece teneruna tasa de éxito similar a la de la cingulotomía, suscomplicaciones parecen ser mayores.

3. Capsulotomía anterior: Se usa fundamentalmentecon las mismas indicaciones de las otras dos, pero conmejores respuestas en TOC (70%). Sin embargo, susefectos adversos, tales como incontinencia urinarianocturna, depresión, aumento de peso y confusión,limitan su aplicabilidad. También se han reportadoefectos lesivos en la cognición y en el afecto, compli-caciones que parecen mejorar con el tiempo.

4. Leucotomía límbica: Es una mezcla de la cingulo-tomía y la tractotomía. Ha demostrado beneficiosen pacientes con ansiedad y depresión mayor, espe-cialmente con conductas automutilantes [3].

Tal vez el mayor adelanto ha sido la indicación de estosprocedimientos. Cuando nació la psicocirugía, su prin-cipal indicación parecía ser la psicosis, especialmentecon agitación motora. No obstante, hoy en día no hayindicación de psicocirugía en enfermedades con com-ponente cognitivo, sino solamente en aquellas con

componente afectivo o ansioso. Por lo tanto, las indi-caciones actuales se limitan a:

1. Depresión mayor refractaria.2. Trastorno obsesivo compulsivo refractario.3. Síndrome de Tourette.

También se debe reconocer que la introducción denuevas técnicas estereotácticas y de estimulación cere-bral profunda ha abierto no solo nuevas expectativas,sino que ha descubierto nuevas inquietudes éticas [4].

EXTRACCIÓN DE LA PIEDRA DE LA LOCURA

La enfermedad psiquiátrica a través de la historia hasido manejada por diferentes actores. En principio, laasociación entre la locura y la posesión demoníacahicieron que brujos, chamanes, exorcistas y todo tipode esotéricos intervinieran en estos individuos paraalejarlos de la influencia macabra del maligno. Laenfermedad mental no existía como concepto, pues seatribuía el trastorno a un agente externo y sobrenatu-ral. En la medida en que se empezó a ver al pacientepsiquiátrico no como un enajenado destinado a lasmazmorras de los frenocomios, sino como un enfer-mo, la psiquiatría entró en el resorte de la neurología.De hecho, por muchos años fueron los neurólogos losque dieron los primeros pasos en la psiquiatría a travésde una lógica puerta de entrada: la demencia.

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Ateniéndonos a la definición que del término haceBrazis en su libro clásico de semiología neurológica[5], la demencia es “una pérdida de habilidades inte-lectuales de suficiente severidad como para interferircon el funcionamiento social u ocupacional. En gene-


Figura 1. La extracción de la piedra de la locura (Jan Sanders van Hemesen, 1555).

Fuente: www.fisterra.com/human/3arte/pintura/temas/piedra_locura/locura.asp

ral es debida a enfermedad difusa de los hemisferioscerebrales”. Así las cosas, la demencia tiene dos carac-terísticas: primero, hay una pérdida de las habilidadesde relación con el medio, con los otros y consigo mismo,y segundo, este deterioro cognitivo es causado porenfermedades orgánicas. Siguiendo esta lógica, debe-ría presuponerse que las enfermedades con compo-nente cognitivo o afectivo que de una u otra formaafecten el comportamiento social de los individuosdeberían tener un correlato anatómico. Por ende, silas diferentes funciones mentales superiores puedenlocalizarse anatómicamente en estructuras o circuitoscerebrales, su disfunción capaz de producir trastornoscomportamentales debe ser sujeto de tratamientomédico. Por lo tanto, la enfermedad mental deberíaser objeto de estudio de las neurociencias.

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El auge del psicoanálisis llevó a una ruptura no soloconceptual, sino académica, física y clínica, entre la psi-quiatría y la neurología [3]. Con las teorías freudianas,la génesis de la enfermedad psiquiátrica no estaba deninguna manera en el trastorno bioquímico o anatómi-co del encéfalo, sino en la disfunción del yo, un ente nolocalizable en alguna estructura cerebral, que ademásno podía comprenderse a través de procesos bioquími-cos o neurofisiológicos. Este cisma entre neurocienciasy psiquiatría llevó a dos concepciones totalmente dife-rentes de la enfermedad mental y, por supuesto, de lapersona humana.

El desarrollo de las neurociencias, la neuropsicología ylas técnicas de neuroimágenes y psicometría trataronde definir espacios físicos y procesos fisiológicos capa-ces de localizar las funciones mentales superiores, fun-ciones que se supone distinguen al ser humano de losotros animales. En esta carrera desenfrenada por loca-lizar las áreas del lenguaje, el cálculo, el juicio o elraciocinio, se llegó al extremo de pretender localizarel ser, la moral [6] y las potencias de la persona huma-na. Este reduccionismo o neurodeterminismo [1] quepretende entender a la persona y sus estados emocio-nales y mentales como simples estados cerebrales, poneen riesgo la intimidad, la libertad y la voluntad de losindividuos. Si se concibe el comportamiento del hom-bre como un proceso neurobioquímico modificable,como un simple proceso físicoquímico sujeto a laintervención, se da cabida a la visión del hombrecomo una máquina organizada, pero, sobre todo,organizable en función del bien común. Lo queGeorge Orwell dibujó en su libro 1984, la policía delpensamiento, terminó siendo no una fábula, sino unapremonición.


Veamos: clásicamente, para la semiología neurológicalas funciones mentales superiores o, mejor, las funcio-nes cognitivas son aquellas que dependen de la integri-dad y funcionalidad de las diferentes áreas corticales,pero principalmente del lóbulo frontal. Estas incluyenel lenguaje, el cálculo, el juicio, el raciocinio, las pra-xias, las gnosias, y la memoria [7]. Estas han sido deno-minadas funciones mentales superiores, no solo pordepender de la corteza cerebral, sino porque son carac-terísticas propias del ser humano que no se compartencon ninguna otra especie. Por lo tanto, el Ser Humanopuede definirse por ciertas propiedades como el len-guaje o el pensamiento, y estas pueden ser localizadasen estructuras cerebrales perfectamente individuales eidentificables: las cortezas de Broca y Wernike o la amíg-dala, respectivamente. Por lo tanto, la persona estaríalocalizada en aquellas estructuras neurológicas que ledefinen esas características diferenciadoras. Este con-cepto tan peligroso es lo que Fuchs llama neurodeter-minismo. Las neurociencias tienden a demostrar queconceptos como voluntad, libertad, emociones o moralno son más que ilusiones, ya que tan solo son procesosfísicos determinados por el funcionamiento del cere-bro, que en últimas es el que condiciona nuestrosactos. De hecho, los resultados de algunas investigacio-nes, en las cuales se ve cómo actos motores voluntariosson precedidos efectivamente por descargas neurona-les en el área motora secundaria, ponen en entredichola “voluntariedad causal” de estos actos y presuponenque hay una actividad neural inconsciente y que la“voluntariedad” es tan solo una ilusión retrospectiva deeste acto causal.

Indiscutiblemente, los actos motores “voluntarios”,que hasta hace poco se suponía que nacían en la cor-

teza prefrontal como un resultado de la volición, hoyen día se sabe que, antes de que se produzca la activi-dad eléctrica en las áreas de la corteza prefrontal, segeneran por impulsos en los ganglios de la base queencienden el circuito: corteza prefrontal – núcleo cau-dado – putámen – área motora primaria. Estos impul-sos generados en lo profundo de la sustancia grissubcortical son aprendidos, posiblemente genéticamen-te determinados, y definitivamente ajenos a la volun-tad. Luego, si los actos motores voluntarios estánprecedidos indispensablemente de un proceso total-mente inconsciente, ¿cómo pueden ser voluntarios?¿Existe la autodeterminación?

Estas preguntas trascienden las neurociencias y entranen el campo de la filosofía. Si queremos ver al hombrereducido a una compleja interrelación de redes neuro-nales, tendremos que aceptar que, indudablemente, lavoluntad y la libertad no son más que meros espejismosproducidos por el cerebro en respuesta a un fenómenofísico desencadenado por un estado cerebral. Sin embar-go, si nos negamos a reducir a la persona a un estadocerebral; si hemos de aceptar que la persona es más quesolamente biología y que posee un espíritu trascenden-te, y si aceptamos que somos seres duales, los actos noocurren solamente en la realidad biológica, sino quetambién lo hacen en la realidad espiritual, y por lo tantono es el cerebro el que realiza actos, sino la persona, uni-tiva y única. En consecuencia, si bien es cierto hay unaserie de fenómenos eléctricos y bioquímicos ocurriendodentro del encéfalo, estos ocurren porque la personaentera, en ejercicio libre de su capacidad de volición,permitió que ocurrieran. El neurodeterminismo, comoexpresión del biologismo materialista de la ciencia, debenegar la existencia del espíritu humano, si quiere dar

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validez y sustento a la visión reduccionista del ser. Por lotanto, antes de ceder al facilismo del minimalismo biolo-gista, debemos reconocer que los actos no suceden porefectos tangibles de un estado cerebral, sino por la auto-determinación del ser total.

Si estos han sido los aportes de la neurociencia a lavisión de la enfermedad mental, el psicoanálisis freu-diano también ha incurrido en extremos, al concep-tuar los actos humanos como el resultado del choqueentre la síntesis pasiva o carga genética y las limitacio-nes externas impuestas a través del superyo por larepresión social y la educación. Pretender que la vidaemocional, intelectual y trascendente del hombre selimita a una lucha de poder entre la síntesis pasiva y elaprendizaje y culturización es negar la existencia deactos humanos que buscan satisfacer necesidades quetrascienden lo orgánico. La felicidad, el amor, el senti-do de la vida no residen en la pineal. Residen en el sertotal, en la humanidad escrita como biografía en rela-ción con los otros significativos, conmigo mismo, conla naturaleza y el medio, con Dios y con el mal [8].

En una y otra óptica, la más debilitada de todas laspotencias de la persona es la libertad, pero, de todas,especialmente la que Yepes Stork llama la libertadconstitutiva, que nos permite poseernos a nosotrosmismos y de la cual mana la dignidad [9].

Por supuesto, no ha sido el psicoanálisis el que hamovido la psicocirugía. Han sido la neuropsiquiatría,la psiquiatría cognitiva y afectiva y, sobre todo, la neu-roanatomía funcional, las que han buscado, como VanHemesen, la piedra de la locura. Si aceptamos queemociones y cogniciones desordenadas y disfunciona-

les ocurren por alteraciones estructurales o bioquími-cas de áreas específicas del cerebro1, es fácil aceptarque la “corrección” de estas anomalías del comporta-miento se puede hacer interviniéndolas con miras amodular sus efectos. De aquí nace el racional científi-co2 de la psicocirugía. Por otro lado, si se acepta radi-calmente que la enfermedad mental está en lasrelaciones disfuncionales del yo, el ello y el superyo,por supuesto que la cirugía no tiene ninguna cabida yserá solamente a través de la identificación conscientede los conflictos que se podrán reorganizar las conduc-tas y volverlas social y personalmente adaptativas. Porlo tanto, es obvio que el psicoanálisis poco ha aporta-do al desarrollo de esta terapia somática, fuera deencarnizadas críticas.

En conclusión, el desarrollo de la psicocirugía depende,como bien lo dice Sachdev en su trabajo [4], de la visiónque se tenga de la enfermedad mental como trastornode la psique o como trastorno orgánico. Cuanto másorganicista se sea en la visión de la enfermedad mental,más fácil será aceptar la psicocirugía. Mientras más psi-coanalítica sea la visión, menor será la posibilidad decontemplarla seriamente como una herramienta válida.

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1 Hay que recordar que tras lesiones específicas de estructurascerebrales se producen alteraciones comportamentales clásicasque constituyen síndromes clínicos muy bien definidos. Entrelos que se derivan de las lesiones del lóbulo frontal, se encuen-tran: S. dorsolateral prefrontal, caracterizado por disfunción dela ejecución, tal como perseverancia; S. orbitofrontal, caracteri-zado por desinhibición, labilidad y agresividad; S. del cínguloanterior, el más dramático, caracterizado por apatía y mutismoakinético.

2 Anglicismo con el cual se hace referencia a las bases científicasque explican o fundamentan la psicocirugía.


Sin embargo, creo firmemente que no solamente allíestá el dilema moral de la psicocirugía. Depende cla-ramente de la definición que demos de conciencia,personalidad y persona.

CONCIENCIA, PERSONALIDAD Y PERSONA: TRES DEFINICIONES BÁSICAS EN EL TEMA DE LA PSICOCIRUGÍA

La conciencia, semiológicamente, se define como lasumatoria del estado de alerta con el reconocimien-to y adecuada interacción con el medio interno yexterno. Por lo tanto, no solo basta con estar despier-tos para estar conscientes, sino que además requeri-mos de la capacidad de autoconocimiento y conocimientodel medio que nos rodea. Para que el individuo man-tenga la conciencia es fundamental que haya integri-dad de las vías neurales, especialmente de lasactivadoras del tallo cerebral referidas a la sustanciagris periacueductal y la sustancia reticular activadora.Estas dos vías permiten fundamentalmente mante-ner la alerta. No obstante, la posibilidad de autoco-nocimiento y reconocimiento del medio dependende la integridad de la corteza cerebral, que es la queinterpreta las señales internas y externas dándolessentido.

Precisamente la adjudicación de sentido es la funciónmás compleja, pues implica, además de la sensacióny la percepción, el aprendizaje y la memoria. Parailustrar este punto vale un ejemplo. Un rayo no esmás que una descarga eléctrica desde las nubes queencuentran en el aire cargado un excelente conduc-tor que actúa como polo a tierra. Para entender estefenómeno y dimensionarlo en su realidad física es

fundamental conocer los conceptos básicos de elec-tricidad y meteorología. Cuando se desconocen estosconceptos es fácil interpretar el rayo como la ira deldios Thor. Seguramente en tiempos de los vikingosesta interpretación era totalmente plausible y a nadiese le tildaría de demente si la esgrimiera como razónde su temor. Pero hoy, en vista del conocimiento quetenemos de la realidad física, este argumento estotalmente impensable y esgrimirlo sería razón sufi-ciente para dudar de la cordura del individuo encuestión.

Por lo tanto, la conciencia, entendida exclusivamentecomo auto y aloconocimiento, es una respuesta cogni-tiva compleja dependiente de una serie de funcionesmentales superiores, especialmente del juicio, elraciocinio y la memoria. Pero sería obtuso detenerseen este escalón del conocimiento, pues al ser el auto-conocimiento parte de la conciencia es obligatoriopreguntarse quién conoce y qué conoce. Claramente,y esta es una paradoja absoluta del autoconocimientode la persona humana, somos el único animal capaz deconvertirse a sí mismo, a su ser personal, en objeto delconocimiento. Así que el que conoce es a su vez mate-ria de conocimiento. Al conocerse, el hombre debe dealguna manera hacerse una autoimágen que es el refle-jo de aquello que considera que lo define integralmen-te. Ninguno de nosotros ha visto realmente su cara.Tan solo cree haberla visto en el reflejo del espejo.Pero a ciencia cierta nunca ha posado sus ojos sobre surostro. Sin embargo, al verse en una foto ningunoduda en señalarse a sí mismo y reconocerse como “yo”.Por lo tanto, la imagen que proyectan espejo y cámaracoinciden y, por deducción lógica, esa imagen corres-ponde a mi yo.

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Cuando se le pide a alguien que se describa, rara-mente utiliza una descripción de su ser físico. Nadiese describe como un mamífero de 160 cm de estatu-ra, de tez rosada, dos ojos de color marrón etc. Aldescribirnos, trascendemos la corporeidad y utiliza-mos una serie de adjetivos calificativos de nuestrapersonalidad. Somos cariñosos o solitarios, agresi-vos o calmados, honestos o tramposos. Es decir, aldescribir el verdadero yo no nos detenemos en loque, aparentemente para el materialismo, sería laúnica realidad tangible y existente: la dimensiónfísica. Más bien nos describimos con las cualidadesde lo que es intangible y pertenece al mundo espi-ritual. Nuestra conciencia, de manera impensada,nos describe con base en la dimensión no tangiblede nuestro ser y, por lo tanto, acepta la existencia deun ser dual. No se requiere más demostración de laexistencia real de un espíritu humano. Sin tratar deemular las explicaciones de Santo Tomás en laSumma Theologica, la satisfacción de las necesidadesno orgánicas implica la existencia de dimensiones noorgánicas, pues de lo contrario ¿cómo puede satisfa-cerse algo que no existe? Todos debemos aceptarque la música nos deleita y satisface algunas denuestras necesidades. Pero estas necesidades no sonorgánicas, ya que la música no quita el hambre, elfrío o el dolor. Sin embargo, si la música realmentesatisface una necesidad, y esta no es orgánica y tan-gible, debe ser una necesidad espiritual intangible.Ya que el cuerpo no puede sentir aquello que no es(espiritual e intangible), otra dimensión del ser uni-tivo debe ser la satisfecha. La única parte de nues-tra unidad que es intangible es la espiritual. Creoque someramente queda explicada la existencia deun yo espiritual.

Ese espíritu se describe con base en las características3

de la personalidad. Es un espíritu alegre o melancóli-co, agresivo o tímido, extrovertido o reservado. Todosestos adjetivos calificativos son lo que los psicólogoshan llamado las características de la personalidad. Porlo tanto, si hemos de hablar de la personalidad y de laconciencia que de esta personalidad tenemos a travésdel autoconocimiento, obligatoriamente debemos defi-nir qué es personalidad.

Desde Hipócrates, la personalidad ha sido definida enrelación con el temperamento. Para el padre de la medi-cina, la mezcla de los cuatro humores producía cuatrotemperamentos: flemático, sanguíneo, colérico y melan-cólico. Estos temperamentos a su vez producían diferen-tes reacciones emocionales a través de las cuales sedeterminaba la personalidad [10]. Para las ciencias com-portamentales modernas, definir la personalidad median-te las características temperamentales es una simplificaciónexcesiva. Es claro que la velocidad, intensidad, duración ycalidad de las emociones evocadas depende en granparte de algunas características de la persona. Sin embar-go, una definición aceptable de personalidad se derivadel trabajo de Krohne, quien plantea en conclusión quela personalidad puede ser definida como la manifestación

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3 Aunque la visión reduccionista del texto de Krohne me pareceinsuficiente, pues deja entrever una concepción perfectamentebiologista de la persona, debo confesar que comparto su tesisde que la personalidad no solo se puede definir por las carac-terísticas, sino que debe también entenderse con base en laexplicación de los procesos. Una psicología de la personalidadbasada exclusivamente en las características no explica, debidoa la presunta invariabilidad de estas características, la variabili-dad de respuestas ante estímulos estresantes. Por lo tanto, ade-más de las características de personalidad, esta se debe definircon otro componente: el de los patrones específicos de compor-tamiento ante diferentes estresores medioambientales.


emocional de las estrategias de adaptación ante estreso-res en la vida diaria de los individuos. Así las cosas, la per-sonalidad no es colérica o flemática, sino que estas sonmanifestaciones emocionales de las diferentes formascomo diferentes individuos reaccionan ante una situaciónexterna. En el centro de la personalidad están las metaso necesidades que definen la “transtemporalidad” y“transituacionalidad” de algunas estrategias establecidaspor las personas para adaptarse, que ayudan a unir otrosconstructos, como los roles, la autoimagen y las expecta-tivas, y que asientan en la realidad la planeación mentalmientras definen la naturaleza de los ajustes y los cam-bios con sus respectivas emociones relacionadas. Por lotanto, la personalidad puede resumirse como una mani-festación de las formas consistentes como un individuo seadapta a las situaciones de la vida diaria y que le permi-ten planear la forma de satisfacer sus necesidades, nece-sidades que nacen de la autoimagen, los roles y lasexpectativas que de sí mismo tiene.

En conclusión, debemos aceptar que la personalidad esuna manifestación de procesos internos de adaptaciónal medio y sus estresores, a la vez que de las estrategiasque se siguen para hacer de esta adaptación algo cohe-rente con nuestras expectativas y autoimágen, pero deninguna manera la personalidad define a la persona.Más bien es una manifestación apreciable de una de lasfacetas de la persona. Por lo tanto, al igual que en el acá-pite anterior, hay que definir que es persona.

¿Qué es la persona humana?

No pretendo en este escrito definir contundentemen-te aquello que a la filosofía le ha tomado siglos y aúnsigue siendo materia de discusión. Sin embargo, no

intentar una definición del concepto de persona enuna discusión sobre las intervenciones hechas al cere-bro que pueden alterar el funcionamiento cognitivo yemocional de los pacientes sería repetir el error de labiología fáctica, que pretende entender al hombresólo desde su realidad corporal, desconociendo ladualidad del individuo.

Como claramente indica Juan Luis Lorda en su libroPara una idea cristiana del hombre: “Describir unobjeto es pintarlo con palabras, especialmente en loque se refiere a su forma externa [...] Con una defini-ción intentamos, en cambio, algo más preciso: expre-sar la naturaleza de una cosa o el significado de unanoción” [11]. Por lo tanto, en el ejercicio de la defini-ción del concepto de persona humana no basta conlimitarse a los condicionantes biológicos y, por ende,externos del ser vivo. Quien lo hace se obliga a pene-trar en las profundidades de la clásica pregunta de porqué el ser y no la nada, tratando de dar respuesta a laancestral sentencia del oráculo de Delfos: Conócete ati mismo.

Conocerse no es describirse como un complejo mare-magno de procesos bioquímicos y fisiológicos, sinoentenderse como una realidad personal, un complejomundo exterior tangible sujeto a las leyes de la física yun intrincado mundo interior sujeto a las de la metafí-sica. El ser humano es un ser dual: cuerpo y espíritu.Es biología espiritualizada y espíritu biologizado. Esuna unidad creada en libertad, de donde mana su dig-nidad, y en ejercicio de su voluntad [12].

Por lo tanto, es necesario empezar a definir la personadesde la óptica de la realidad próxima, partiendo del

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principio de la dualidad del ser humano y huyendoconscientemente del dualismo como expresión de undivorcio inaceptable entre los dos componentes defi-nitorios de la unidad personal [13]. Para acometer latarea debemos aceptar lo que Lorda plantea comoimperioso: Definir “La realidad humana es, para noso-tros, inevitablemente, el analogatum princeps, el puntode referencia para nuestro conocimiento de todo lodemás” [11]. Luego, si no somos capaces de reconoceren nosotros mismos la existencia del espíritu, malpodemos reconocerlo en los demás ni, por ende, con-ceptuar la persona como algo más que un mico consuerte en la ruleta de la evolución.

La cuestión importante planteada ya desde lafilosofía griega es si esos fenómenos de concien-cia o espirituales suponen o no una trascenden-cia ontológica. Es decir, si hay que reconocerotra esfera del ser distinta a la materia o no. Contodo lo que esto lleva consigo; por ejemplo, sihay que considerar al hombre como un ser uni-tario (un sujeto) o como un agregado material(un compuesto químico) [14].

Mounier, en su libro El personalismo claramente reco-noce la indivisibilidad de hombre y espíritu criticandoacérrimamente los espiritualismos modernos que pre-tenden escindir las dos realidades que conforman unúnico ser: “el hombre, así como es espíritu, es tambiénun cuerpo, totalmente cuerpo y totalmente espíritu. Desus instintos más primarios: comer, reproducirse, hahecho artes delicadas: la cocina, el arte de amar” [15].

Es cierto que somos seres naturales. Por ende, esta-mos llamados, obligados, a la investigación y explica-

ción de esta realidad biológica de nuestro ser personal.Pero limitar el ser humano a su existencia natural esdesconocer que “el hombre es un ser natural pero unser natural humano” [15]. Por lo anterior, la meraexplicación biológica no sirve para entender cabalmen-te a la persona. Para ello se requiere la comprensión yaceptación previa de la unidad indivisible, del cuerpoque nos da la existencia tangible y contingente y delespíritu que nos da la trascendencia ontológica y laexistencia metafísica.

Solamente la aceptación innegable de nuestra realidadespiritual es la que nos otorga la libertad constitutiva[15], pues si bien somos criaturas, somos criaturas ente-ramente libres por acción amorosa del AbsolutoCreador. Es más, la libertad no solo reside en la deci-sión amorosa del Creador, sino en el hecho de quedicha creación fue en sí un acto de amor. Si el amor esuna decisión irrenunciable de la voluntad por el biendel otro en cuanto a otro, es necesario aceptar que elcreador nos amó y nos dio la oportunidad de, a travésdel amor, buscar el perfeccionamiento con los actoslibres de la voluntad. Es la imperfección del ser huma-no en el terreno espiritual el garante de su libertad. Laperfección hubiese significado la condena a la prisiónde la voluntad.

En la simple definición del Diccionario de la RealAcademia de la Lengua, persona es un individuo de laraza humana. Aunque más que simple, la definición essimplista, pero por lo menos reconoce en la personauna característica innegable y definitoria: que es unindividuo. Por lo tanto, independientemente de lacantidad de seres humanos que existan en la naturale-za, cada uno es único e irrepetible. Como dijera algún

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autor: Cuando se ve a un león, se han conocido todos,pero cuando se ve a un ser humano tan solo se haconocido a uno, y superficialmente.

Esa individualidad del ser humano consiste no solo desus variables anatómicas y su carga genética (síntesispasiva, como la definiera Yepes Stork), sino tambiénde las realidades que ha construido, en el interior y enel exterior, en la medida en que ha escrito su biografía.La individualidad del ser humano, la expresión de suhumanidad se logra solamente a través de la relacióncon otros. La familia, la sociedad, la empresa no son elresultado de una necesidad biológica enraizada en lasdebilidades corporales del hombre que lo motivan aser gregario, sino en la necesidad imperiosa de permi-tir el florecimiento de su humanidad a través de la rela-ción con otros. Siempre se es persona. Pero en lamedida en que se interactúa con otras personas, aun-que esa interacción no sea consciente, la persona flo-rece, se engrandece y produce cambios biográficos ensu ser y en el de otros. Tal es el caso del sicótico o, másdramáticamente si se quiere, del paciente en estadocrónico vegetativo: es persona y su interacción comoenfermo dependiente de otras personas engrandece aestas últimas, quienes al prodigarle los cuidados mere-cidos por su dignidad personal guardan en su interiorla satisfacción propia del deber cumplido. El pacientesigue siendo persona, aunque inconsciente de sus accio-nes. Pero su dignidad evidente ha impactado la reali-dad espiritual de otros y les revela una de las notasdefinitorias de la persona humana: su inmanencia [13].De allí que, al ser conscientes de su propia existenciainterior, los otros se hagan mejores, mejoría que soloes posible a través de la relación con otras personas, yaque solo las personas son capaces de amar. Por transi-

tividad, si al hacerse mejores reconocen el amor, y estesolo puede ser dado por personas humanas, el enfer-mo, aunque inconsciente, revela a los otros su natura-leza de ser personal. Como lo revela Tomás Melendo,copiando a Karol Wojtyla, “En el hombre el sujetotrasciende a sus actos, ofreciendo así un claro punto decontacto entre la metafísica clásica y las doctrinas hoymas frecuentes sobre la persona” [16].

Por lo tanto, y a manera de conclusión de este aparta-do, se ES persona humana porque una característicaes el ser. Pero no basta con ser, es decir, con existir bio-lógicamente, sino que se es humano por la realidad de:

... un compuesto de espíritu y materia, dotadopor eso no solo de entendimiento-razón, sinotambién de voluntad, de sensibilidad, de los ape-titos o inclinaciones que corresponden a esasensibilidad de afectos o sentimientos de muydiverso tipo y nivel, de capacidad de crecimien-to orgánico y automoción, de la aptitud y nece-sidad de relacionarse con el mundo y, enparticular, con las restantes personas [16].

Indudablemente, no se puede, en el marco de una dis-cusión sobre las propiedades neurológicas de la perso-na, dejar sin discutir la definición de persona quehiciera Boecio, citado por Melendo [16]. Cuando elautor medieval dijera que persona es rationalis naturaeindividua substantia no pudo prever la importanciaque, en el siglo de la neuroética, semejante definicióntendría. En su debido momento, Boecio se situaba enla tradición Aristotélica de definir a la persona humanapor una de sus cualidades más importantes: la capaci-dad de razón, que no solo le da cualidades analíticas del

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... ataca a la vida, rebaja su impulso, la exponeen especies de ejemplares indefinidamenterepetidos, hace degenerar formaciones de segu-ridad de las que se aparta la invención, continúapor inercia movimientos que se vuelven inme-diatamente contra su objetivo. Detiene en fin, lavida social y la vida del espíritu por relajamien-to del hábito, de la rutina, de la idea general, dela charlatanería cotidiana [15].

Sin embargo, la persona es mucho más. La persona,como ya se dijo, trasciende las realidades corpóreas y,de hecho, es la realidad trascendente la que informasus actos y aun su propia forma biológica. Nuevamentecitando a Mournier, “La persona no se conforma consoportar la naturaleza de la que surge o con reaccionarante sus provocaciones. Se vuelve hacia ella para trans-formarla e imponerle progresivamente la soberanía deun universo personal” [15].

Si en realidad existiera el determinismo biológico,sería incomprensible la tozuda insistencia del ser huma-no a tener una vida creadora. Creadora no solo deobjetos destinados a la modificación del entorno tangi-ble, sino creadora de realidades espirituales que satis-facen necesidades que nada tienen que ver con loorgánico. Si no existieran los actos humanos y nos limi-tásemos a los actos del hombre, se entendería una pro-

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4 Desde principios de los años noventa se pudo demostrar contrazados electrocorticográficos y profundos, que la secuencia delacto motor que se había promovido desde comienzos del sigloXX no era la correcta. En la visión tradicional, el movimientovoluntario tenía dos fases preparatorias: la volitiva, ocurrida enlas regiones prefrontales del cerebro, que determinaban elmovimiento como una decisión voluntaria, y la premotora, ocu-rrida en las regiones más posteriores del frontal, pero anterioresal homúnculo motor, donde se planeaba el acto motor antes deser ejecutado. Sin embargo, los hallazgos de corrientes eléctri-cas provenientes de los ganglios de la base antes de que se acti-ven las cortezas premotora y prefrontal demostraron que losactos motores “voluntarios” se inician como parte de un circuitoinconsciente preaprendido, y sembraron dudas sobre la volunta-riedad de los actos. Esta misma tendencia se ha llevado al pen-samiento tras el descubrimiento de genes que modifican el

comportamiento y el pensamiento. Sin embargo, como bien loaclara Glannon [17], estos genes tan solo moldean groseramen-te las fronteras del pensamiento, sin llegar a modificar la mente.Esta consiste en la interrelación estrecha de capacidades cogni-tivas, afectivas y racionales, como las emociones, los afectos, lascreencias y los deseos, que de una u otra forma producen uncomportamiento socialmente observable.

entorno, sino que hace del hombre el único animalcapaz de autoconocimiento. Este autoconocimientoderiva de las propiedades racionales que le permitenconocer paradigmas y usarlos en la resolución de pro-blemas (lo que podríamos llamar inteligencia o racioci-nio) y del hecho de que la realidad humana existe en símisma, sin necesidad de existir en otra, como sucedecon el color o la temperatura [16].

En nuestro siglo, el siglo del dilema mente-cerebro, elreduccionismo llevó al convencimiento de que, siendola racionalidad una característica definitoria de la per-sona, esta era la característica definitoria única. Por lotanto, sabiendo que la racionalidad es una propiedaddel encéfalo, la persona se redujo a la neurofisiología.Esta visión obtusa ha generado un movimiento peli-groso tendiente a entender la realidad humana solocomo una secuencia determinada de eventos eléctri-cos y conexiones sinápticas4 (neurodeterminismo) queprivan al hombre de su verdadera libertad [17]. Estasería la tendencia permanente a la despersonalizaciónde la que habla Mounier y que según él:


gramación neurobiológica del ser. Pero la persistentebúsqueda de la estética, de la compasión o del amornada tiene que ver con lo biológico. De hecho, muchosactos humanos son francamente desadaptativos.Cuidar del enfermo o alimentar al anciano pueden seratentatorios contra la supervivencia de la especie, peroel hombre emprende estas tareas motivado por razo-nes que trascienden la organicidad. El hombre revelaen sus actos humanos la existencia de ese otro compo-nente indivisible y no determinado por la realidadcausal.

Esta disquisición de la neuroética trasciende la puradisertación filosófica y tiene repercusiones tremenda-mente pragmáticas. No quiero adentrarme en las dis-cusiones preocupantemente reales que Glannon [17] yFuchs [1] hacen en sus trabajos de lo aterradoramen-te cercanas que están las predicciones hechas por A.Huxley en un Mundo feliz. Prefiero discutir muy bre-vemente lo que es el pan nuestro de cada día en eldiagnóstico de muerte cerebral.

Indudablemente, la medicina de los trasplantes ha sidoun grandioso avance en la medicina del siglo XX.Millares de seres humanos aquejados por falla renalterminal, insuficiencia cardiaca refractaria, enferme-dad pulmonar obstructiva crónica o cirrosis han vueltoa la vida gracias al generoso milagro de la donación deórganos. Para que este avance fuese posible era nece-sario definir cuándo un individuo no era rescatable y,por ende, se podía, éticamente y con su anuencia,expresada a través de una voluntad anticipada o porinterpuesta persona, disponerse de sus órganos paradonación. De allí surge toda la investigación y posteriorestandarización de los criterios de muerte encefálica.

Aunque el propósito fundamental de los criterios demuerte encefálica es loable, debe ser aplicable y sehace cada día más necesario como un acto de justiciaconmutativa, el riesgo que se corre es el de reducir lapersona a la vida encefálica. Una visión así de obtusade la persona no se diferencia en nada de otros reduc-cionismos éticos y médicos que han permitido usurparla dignidad humana usándola como medio y no comofin en sí misma. Por lo tanto, considerar que la perso-na muere cuando muere el cerebro no solo es reduc-cionista y atentatorio contra la concepción integral depersona5, sino que permite manipular el concepto conun fin estrictamente utilitarista.

Así las cosas, no puede afirmarse que la personamuere al morir el encéfalo. Pero, entonces, ¿es invia-ble el trasplante de órganos? Claramente no, siemprey cuando se acepte la siguiente tesis.

Con antelación, habíamos planteado que el hombre escreado libre como un acto de amor y por amor delAbsoluto Creador. Por lo tanto, lo hizo imperfecto,dándole así la oportunidad de, mediante actos volitivos,buscar o no el perfeccionamiento. El perfeccionamien-to se logra mientras el individuo tenga la opción de vidaperfectible para sí o para otros. Cuando hay daño cere-bral cortical irreversible, pero con preservación de laintegridad del tallo cerebral, si bien es cierto ya no hayuna opción de perfeccionamiento voluntario de la pro-pia existencia, la vida vegetativa de esa persona siguesiendo fuente de perfeccionamiento para toda la socie-dad, pues no solo motiva sentimientos de cuidado, pro-

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5 Según el principio de totalidad, toda la persona está en cadaparte y a su vez todas las partes constituyen a toda la persona.


tección y amor, todos ellos sentimientos engrandecedo-res de la dignidad de sus cuidadores, parientes y ami-gos, sino que además sirve como muestra fehaciente dela inviolabilidad de la dignidad humana como resultan-te de su constitución de ser personal. Por lo tanto, lavida vegetativa (una de las formas de vida de la perso-na en toda su historia [13] personal) es inviolable, puessigue emanando dignidad.

Sin embargo, al existir criterios de daño irreversible dela función cerebral global, no hay forma de manteneruna vida humana en cualquiera de sus formas, pues lasestrategias que le siguen no son dignificantes, sino dis-tanásicas. Por lo tanto, no solo esa vida no puede seguir-se perfeccionando, sino que mantenerla obstinadamenteafecta negativamente a toda la humanidad.

La muerte encefálica no es la muerte de la persona,pero esta le seguirá indefectiblemente en poco tiem-po, ya que tras la necrosis isquémica el cerebro nopodrá repararse ni trasplantarse, no solo porque técni-camente no sea factible por el momento, sino porqueal trasplantar un cerebro se trasplantaría con él unabiografía, unas memorias, una personalidad informadadesde otra realidad personal ajena a la del receptor.Tras la muerte isquémica del encéfalo la persona ya noes perfectible, ha alcanzado su máximo grado de per-feccionamiento disponible para su realidad y, por lotanto, debe regresar al creador.

Si esta persona en vida expresó su deseo de donarórganos cuando ya su vida no fuera perfectible o si através de interpuesta persona hizo saber su anuencia ydeseo de, mediante un acto de amor final y definitivo,donar a otro la oportunidad de continuar el camino de

perfeccionamiento, esa donación es perfectamentelegítima, y además representa un acto de amor digni-ficante para toda la sociedad. En el cerebro no residela persona, pero sí las facultades de perfeccionamien-to de su ser personal.

¿HASTA DÓNDE LLEVAR LA CIRUGÍA PARA ENFERMEDADES MENTALES?

Definitivamente, la enfermedad mental tiene un costoeconómico y social gigantesco. No solo esta realidadapabulló a Freeman en la posguerra, sino que siguesiendo un motivador importante en la búsqueda desoluciones efectivas para este problema real de saludpública. Según el estudio de Heller, la enfermedadmental cuesta en Europa un aproximado de 240 billo-nes de euros al año. Por lo tanto, en una búsquedasana de la racionalización del gasto en salud, encontraruna cura o, al menos, un alivio, efectivo y eficiente, esmandatorio.

En este sentido, la psicocirugía o, como se la ha llama-do recientemente, la cirugía para enfermedad mental(con miras a disminuir el impacto negativo que social-mente ha tenido la antigua denominación) es atractivapara disminuir los costos y el impacto negativo que laenfermedad tiene para la sociedad.

Sin embargo, cuando un procedimiento se implemen-ta con el fin de alterar el funcionamiento de la psiquishumana, es fundamental considerar no solo el benefi-cio social, sino ante todo el beneficio personal. ¿Lacirugía asegura un control de los síntomas sin afectardirectamente los agregados de la persona, como per-sonalidad, memoria o sentimientos? ¿Son las conse-

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cuencias de la cirugía aceptables o, de alguna manera,merman la libertad y, por ende, la dignidad del indivi-duo? ¿Hay alguna estrategia que permita al pacienteretornar a su vida previa, aunque ello implique elretorno de sus síntomas y la necesidad de medicacióny/u hospitalización? ¿Corre el riesgo el paciente deperder su autodeterminación y hacerse susceptible alcontrol externo de sus deseos? ¿Se está actuandosobre la cognición o simplemente sobre el comporta-miento? Y, por último y tal vez la pregunta más impor-tante, ¿realmente el paciente requiere la cirugía?

1. ¿Asegura la cirugía un control de los síntomas,sin afectar directamente los agregados de lapersona, como personalidad, memoria o sentimientos? ¿Son aceptables las consecuencias de la cirugía o de algunamanera merman la libertad y, por ende, la dignidad del individuo?

La cirugía para enfermedades mentales debe acome-terse exclusivamente con el fin de modificar o contro-lar las conductas que lo hacen disfuncional en elcampo afectivo personal y social. De ninguna manerala cirugía debe buscar afectar la cognición ni muchomenos los atributos agregados a la persona. Como sededuce de lo discutido previamente en la definiciónde persona, el concepto trasciende las funciones men-tales superiores. Se es persona aunque la corteza cere-bral no funcione, como sucede en los pacientes enestado crónico vegetativo, y esta dignidad solo se pier-de con la muerte cuando se deja de ser persona huma-na. No obstante, accesorias a la dignidad personalestán las características de discernimiento, voluntad ycapacidad de ejecución que dan soporte motor a la

libertad. La libertad constitutiva es inherente a la per-sona humana. Al ser una criatura producto del amordel Absoluto, es libre desde el momento mismo de lacreación, como ya se dijo anteriormente. Esa libertadse expresa a través de las acciones motoras informadasdesde la volición. Por ello cualquier intervención queponga en riesgo la volición, como el caso de la leuco-tomía prefrontal de Moniz, es inaceptable. Arriesgarsea impedir la ejecución de la libertad inherente esarriesgarse a arrebatarle lo que es intrínseco a la digni-dad de persona. Por lo tanto, sería una violación supre-ma de la dignidad humana coartar la libertad pormedio de un procedimiento que limite la volición.

2. ¿Hay alguna estrategia que permita al pacienteretornar a su vida previa, aunque ello impliqueel retorno de sus síntomas y la necesidad demedicación y/u hospitalización?

A la luz del conocimiento actual, es muy probable quesí. En mi concepto personal, la cirugía ablativa es ética-mente inaceptable, pues no da pie a un retroceso deuna decisión tomada por un individuo que puede noestar en capacidad jurídica. Por lo tanto, cualquierlesión irreversible con efectos directos sobre el compor-tamiento es inaceptable y debe ser proscrita. Solamentees aceptable cuando la intervención es reversible, tal ycomo sucede con la estimulación cerebral profunda.La investigación en este campo es totalmente necesa-ria, pues cumpliría todos los preceptos de un procedi-

económicamente mejor, sino que respeta el deseoconsciente de volver a la vida mental alterada, si tal esel deseo interior, libre y autónomo del individuo.Todavía no conocemos los mecanismos intrínsecos por

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m i e n t o e f e c t i v o y e f i c i e n t e . N o s o l o e s

los cuales funciona la estimulación cerebral profunda.Es muy probable que la colocación y estimulación delos electrodos no produzca ninguna lesión anatómicairreversible y que los efectos del neuroestimulador seantransitorios. En consecuencia, si es el deseo del pacien-te, podrá libremente solicitar que este sea desconecta-do y retornar a su estado mental previo. Así se respetatotalmente la libertad y autonomía del enfermo.

3. ¿Corre el riesgo el paciente de perder suautodeterminación y hacerse susceptible alcontrol externo de sus deseos?

En la cirugía para la enfermedad mental siempre secorre el riesgo de dejar al paciente mentalmente enuna posición débil susceptible de manipulación exter-na. Sin embargo, este es el mismo riesgo del psicoaná-lisis y de las terapias cognitivo-conductuales. Por estarazón, el tratamiento previo, la cirugía y el seguimien-to ulterior debe hacerlos un grupo multidisciplinarioque verifique siempre el mejor interés del paciente. Enese orden de ideas, las recomendaciones que en el año2002 hiciera el consenso colaborativo para el manejode la estimulación cerebral profunda en casos de tras-torno obsesivo-compulsivo (TOC) son totalmente váli-das y aplicables:

a. Todos los protocolos de investigación en esta mate-ria deben ser revisados por un comité de éticagubernamental.

b. Un comité de selección de pacientes debe aprobartodos y cada uno de ellos, antes de ser intervenidos.El rol de este comité es verificar que los candidatos ala cirugía tengan algunas características médicas ypsiquiátricas mínimas para poder ser incluidos en el

protocolo de tratamiento. Deben tener amplia repre-sentación y no estar sujetos a constreñimientos.

c. Los candidatos deben cumplir requisitos mínimosde severidad, cronicidad, discapacidad y refracta-riedad.

d. La estimulación solo puede aplicarse en aquellospacientes con capacidad suficiente para consentir.

e. La selección del paciente, el tratamiento quirúrgi-co, la programación del neuroestimulador y el segui-miento psiquiátrico deben hacerse en un centro deinvestigación

f. El equipo investigador debe contar con: un equiponeuroquirúrgico entrenado en cirugía neurofuncio-nal con experiencia y un equipo psiquiátrico conamplia experiencia en el manejo de la entidad encuestión, y ambos equipos deben tener experienciaen el tratamiento neuroquirúrgico de la enferme-dad psiquiátrica o deben tener contacto con un cen-tro que sí cuente con esa experiencia.

g. Los conflictos de interés deben ser expuestos alcomité de ética y a los posibles pacientes.

h. La cirugía solo se debe hacer para volver los pacien-tes al estado normal y disminuir su angustia yestrés.

i. La cirugía se debe hacer solo para el beneficio delenfermo y nunca para fines políticos, sociales o depolicía.

4. ¿Se está actuando sobre la cognición osimplemente sobre el comportamiento?

La psicocirugía o cirugía para la enfermedad mentalha sido relegada única y exclusivamente al tratamien-to de las enfermedades con componente comporta-mental y afectivo y de ninguna manera es aceptable en

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los pacientes psicóticos. Por lo tanto, solo cuando seaclaro que el interés es actuar sobre la conducta y elafecto esta técnica es aceptable. Mientras tanto, ella esviolatoria de la dignidad fundamentalmente porquepacientes psicóticos no pueden consentir un trata-miento quirúrgico y porque las técnicas en estos casoshan demostrado una debilitación inaceptable de laautonomía, en desmedro de la libertad.

5. ¿Es la cirugía realmente necesaria?

En la toma de esta decisión es imprescindible que par-ticipen diferentes especialidades, no solo familiariza-das con los procedimientos, indicaciones y consecuen-cias, sino muy familiarizadas con el paciente. Indiscutible-mente, las técnicas quirúrgicas deben ser la últimaopción ofrecida al enfermo. No es aceptable que unpaciente sea sometido a una intervención de este tiposin haber agotado antes todos los recursos farmacoló-gicos y psicoterapéuticos. Por lo tanto, la interdiscipli-nariedad en este sentido es totalmente mandataria.

En su trabajo, Fins y colaboradores plantean quenecesariamente la decisión de psicocirugía debe reca-er única y exclusivamente sobre el psiquiatra. Por lodicho anteriormente, por supuesto que me declarototalmente en desacuerdo con esta afirmación. Elcirujano no puede convertirse en un técnico “opera-dor”. Si bien es cierto que la prudencia es la madrede las virtudes médicas, el cirujano no puede ser con-siderado a priori como viciado en su juicio clínico.Nadie mejor que quien va a operar para opinar sobrela viabilidad técnica, médica y ética de un procedi-miento sobre cuyas consecuencias tiene una respon-sabilidad moral intransferible. Es el cirujano el que

acomete el acto operatorio y es él quien carga sobresus hombros la responsabilidad de lo que sucedacomo consecuencia de su cirugía. Por lo tanto, no sele puede, éticamente, excluir del proceso de toma dedecisiones. Rescindir este derecho sería desprofesio-nalizar la cirugía y retornar a la Edad Media de loscirujanos barberos.

Todo el grupo tratante debe coincidir en que se hanagotado las demás opciones y, por lo tanto, decidirsepor una intervención quirúrgica que debe, en virtudde la prudencia, ser la estimulación cerebral profunda.

R E F E R E N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

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