PÓS-GRADUAÇÃO EM AUDITORIA EM SAÚDE Alessandra V. O. … · 2013-02-21 · anotações de...
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1 PÓS-GRADUAÇÃO EM AUDITORIA EM SAÚDE Alessandra V. O. Carvalho Vanessa Cristina Rossi ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA Londrina 2011
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PÓS-GRADUAÇÃO EM AUDITORIA EM SAÚDE
Alessandra V. O. Carvalho Vanessa Cristina Rossi
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA
Londrina 2011
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Alessandra V. O. Carvalho Vanessa Cristina Rossi
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito para obtenção do título de Especialista.
Orientadora: Profª. Dra. Damares T.
Biazin
Londrina 2011
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Alessandra V. O. Carvalho Vanessa Cristina Rossi
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE AUDITORIA
Monografia apresentada à banca examinadora do Curso de Especialização em Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito para obtenção do título de Especialista.
Aprovada em: ____/ ____________/ _______.
_______________________________________ Profª. Dra. Damares T. Biazin
Orientadora
_______________________________________ Profª. Ms. Fátima Maria de Freitas Albertino
Membro da Banca Examinadora
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AGRADECIMENTOS
A Deus, por nos dar força e saúde, a cada novo dia. Obrigado Senhor, pelo
seu cuidado especial, por cada um de nós e por ter-nos permitido mais esta
conquista!
Aos nossos pais e avó, esposo e filha. A vocês, que nos dedicaram toda a
atenção e carinho durante nossa jornada, nos apoiando e incentivando, ainda
quando pensávamos não sermos capazes, agradecemos de todo o coração. Hoje,
somos vitoriosas e o mérito é de vocês!
Aos Mestres, obrigado por terem dedicado seus ensinamentos, contribuindo
para nossa formação profissional e, muitas vezes, pessoal.
Nosso Caminho começa agora e temos a certeza de que teremos ainda mais
sucesso graças a todos os encontros que tivemos durantes este ano. Obrigado por
fazer parte de nossas vidas.
Aos amigos. É maravilhoso perceber que além de bons profissionais,
podemos nos tornar amigos. Fica a certeza que este ano foi essencial para que
amizades verdadeiras surgissem. Pessoas que ficarão não somente gravadas na
memória, mas no coração!
Àqueles que amamos, aqueles que dividiram conosco muitas dúvidas e
incertezas, que acreditaram em nosso sucesso mesmo diante de alguns fracassos.
Que ouviram nossas histórias ao longo desse tempo.
Um obrigado que não tivemos a oportunidade de expressar antes. Afinal, de
que valeria tanto esforço se não tivéssemos vocês para compartilhar a alegria de
nossas conquistas?
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Tarefas
Por mais que lhe falem da tristeza, Prossiga sorrindo.
Por mais que lhe demonstre rancor, Prossiga perdoando.
Por mais que lhe tragam decepções, Prossiga confiando.
Por mais que o ameace o fracasso, Prossiga apostando na vitória.
Por mais que lhe apontem erros, Prossiga com seus acertos.
Por mais que discursem sobre a ingratidão, Prossiga ajudando.
Por mais que exibam ignorância, Prossiga exercitando sua inteligência.
Por mais que o assustem com a velhice, Prossiga sentindo-se jovem.
Por mais que lhe plantem o mal, Prossiga semeando o bem.
Por mais difícil que lhe pareçam essas tarefas, Prossiga acreditando na capacidade que Deus lhe deu para cumpri-las...
(Autor desconhecido)
6 CARVALHO Alessandra V. O.; ROSSI, Vanessa Cristina. Anotações de enfermagem no processo de auditoria . 2011. 31 f. Monografia (Especialização em Auditoria em Saúde) - Centro Universitário Filadélfia – UniFil, Londrina-Pr., 2011.
RESUMO
A preocupação com a qualidade, principalmente na área da saúde, tem se tornado motivo de grande preocupação. O conceito de garantia de qualidade em saúde refere-se à elaboração de estratégias tanto para a avaliação da qualidade quanto para a implementação de normas e padrões de conduta clínica. Essa nova visão tornou-se um fenômeno mundial em razão da conscientização de que a qualidade é indispensável para a sobrevivência dos serviços de saúde. A auditoria em enfermagem tornou-se de grande importância diante da necessidade de reduzir custos sem prejudicar a assistência, garantindo a qualidade dos serviços prestados. Sendo assim, este estudo tem como objetivo analisar a importância das anotações de enfermagem no processo de auditoria, considerando o impacto que as glosas hospitalares têm no orçamento das instituições em razão das deficiências nas anotações/registros de enfermagem. Foi realizado por meio de revisão bibliográfica da literatura, contemplando trabalhos publicados de 2000 a 2011. Os resultados mostraram que as anotações de enfermagem são ferramenta fundamental para a manutenção da qualidade da assistência de enfermagem e também um importante documento a serviço das instituições, servindo como subsídio para a defesa dos direitos tanto de profissionais como das instituições de saúde. Palavras-chave : auditoria em saúde; auditoria de enfermagem; auditoria hospitalar; anotações de
enfermagem.
ABSTRACT
The attention about the quality, especially in health, has become a major concern. The concept of quality assurance in health refers to the development of strategies for both quality assessment and for the implementation of norms and standards of clinical management. This new vision has become a worldwide phenomenon due to the realization that quality is essential for the survival of health services. The audit in nursing has become of great importance to the need to reduce costs without sacrificing service, guaranteeing the quality of services provided. Therefore, this study aims to analyze the importance of nursing notes in the audit process, considering the impact that the hospital have glosses in the budget of the institutions because of shortcomings in the notes / nursing records. It was accomplished through literature review of the literature, covering papers published from 2000 to 2011. The results showed that the nursing notes are essential tool for maintaining the quality of nursing care and also an important document in the service of institutions, serving as a basis for the rights of both professionals and health institutions. Key-words : auditing health; audit of nursing; hospital audits; nursing reports.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
DENASUS Departamento Nacional de Auditoria do SUS
INAMPS Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social
SAS Secretaria de Assistência à Saúde
SNA Sistema Nacional de Auditoria
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SUMÁRIO
1 Introdução ...................................... ....................................................................... 09
2 Metodologia ..................................... ..................................................................... 11
3 Auditoria em Saúde .............................. ................................................................ 12
3.1 Retrospectiva Histórica ....................... ............................................................. 12
3.2 Auditoria Em Enfermagem e Seus Conceitos ...... ........................................... 13
3.3 Anotações De Enfermagem: Um instrumento a servi ço da qualidade ......... 16
4 Considerações Finais ........................... .............................................................. 27
Referências ....................................... ................................................................... 29
9 1 Introdução
A preocupação com a qualidade faz parte da história do homem, fazendo
parte de sua evolução, sendo associada ao progresso político, econômico e cultural
de cada época. Na atualidade, o conceito de qualidade está relacionado a uma
função gerencial e como elemento essencial para a sobrevivência das instituições
independente de sua área de atuação.
O setor da saúde não se manteve alheio a esta evolução e o “conceito de
garantia de qualidade em saúde refere-se à elaboração de estratégias tanto para a
avaliação da qualidade quanto para a implementação de normas e padrões de
conduta clínica” (NEPOMUCENO; KURCGANT, 2008, p.666). Essa nova visão em
busca da qualidade nos serviços de saúde tornou-se um fenômeno mundial em
razão da conscientização de que a qualidade é indispensável para a sobrevivência
dos serviços de saúde (POLIZER; D’INNOCENZO, 2006).
Sendo assim, a auditoria em enfermagem nas instituições de saúde, tanto no
setor privado quanto no público, tornou-se de grande importância diante da
necessidade de reduzir custos sem prejudicar a assistência, garantindo a qualidade
dos serviços prestados.
Para Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) a auditoria surge como uma
ferramenta importante para mensuração da qualidade (auditoria de cuidados) e
custos (auditoria de custos) das instituições de saúde. Os autores conceituam o
processo de auditoria como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade
realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução, a fim de se
determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. Com isso,
acreditam que a auditoria em enfermagem não tem caráter punitivo, mas sim um
processo educativo.
Para Buzatti e Chianca (2005, p.519) “a maioria dos erros observados
durante a assistência se deve a falhas no método e no processo, que podem
culminar, a grosso modo, em erros humanos”. Como o objetivo da auditoria é
promover uma ação educativa diante de um problema, não se deve procurar um
responsável por um erro, mas sim, o “porquê aconteceu”.
A auditoria em enfermagem tem tomado novas dimensões ao longo dos
anos e vem mostrando sua importância no âmbito das instituições hospitalares e
10 operadoras de planos de saúde, mostrando a importância da elaboração de um
prontuário bem organizado, que contenha a evolução de enfermagem, a checagem
de medicação, anotações de procedimentos e os materiais utilizados, relatados
corretamente.
Destaca-se que as anotações de enfermagem não abrangem toda a prática
assistencial, mas é por meio das informações registradas que as ações cuidativas
são evidenciadas, possibilitando a avaliação dos procedimentos assistenciais por
meio da auditoria. Entretanto, de acordo com Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) a
falta de qualidade das anotações que na maioria são inconsistentes, ilegíveis ou
subjetivas, a prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido
significativa para o orçamento das instituições. Glosa significa cancelamento ou
recusa, parcial ou total, de orçamento, conta, verba, por serem considerados ilegais
ou indevidos, ou seja, itens que o auditor da operadora – plano de saúde - não
considera cabível para pagamento.
Diante disso, justifica-se o desenvolvimento desta pesquisa em razão do alto
índice de glosas que ocorrem nos hospitais pela deficiência nas anotações de
enfermagem, em virtude da ausência dos registros no prontuário dos processos
assistenciais ou anotações de forma incorreta.
Dessa forma, este estudo tem por objetivo analisar a importância das
anotações de enfermagem no processo de auditoria, considerando o impacto que as
glosas hospitalares têm no orçamento das instituições em razão das deficiências nas
anotações/registros de enfermagem.
11 2 Metodologia
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica da literatura que, de
acordo com Barros e Lehfeld (2000) é aquela realizada a partir do emprego
predominante de informações advindas de material gráfico, sonoro e informatizado.
Segundo Leite (2008) é a pesquisa cujos dados e informações são coletados em
obras já existentes e servem de base para análise e a interpretação dos mesmos,
formando um novo trabalho científico.
O método é um conjunto de atividades sistemáticas e racionais que, com
maior segurança e economia, permite alcançar o objetivo – conhecimentos válidos e
verdadeiros – traçando o caminho a ser seguido, detectando erros e auxiliando as
decisões dos cientistas (LEITE, 2008).
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, identificando artigos
científicos nacionais na área de auditoria em enfermagem, publicados no período de
2000 a 2011, por meio de buscas e leituras desses artigos nas bases de dados
Bireme, Scielo, Lilacs e Scholar Google, através das seguintes palavras-chave:
auditoria em saúde, auditoria de enfermagem, auditoria hospitalar e anotações de
enfermagem, buscando analisar a importância das anotações de enfermagem no
processo de auditoria para a qualidade da assistência, visando subsidiar o papel do
enfermeiro nessa área.
Todo material obtido foi submetido à leitura criteriosa, cuja análise está
apresentada de forma descritiva, no próximo capítulo.
12 3 Auditoria em Saúde
3.1 Retrospectiva Histórica
A auditoria tem origem na área contábil, cujos fatos e registros datam do ano
2600 a.C. Porém, é a partir do século XII que esta técnica passa a receber a
denominação de auditoria. Foi na Inglaterra, com a Revolução Industrial que a
prática de auditoria teve seu maior desenvolvimento com a implantação dessa
atividade nas grandes empresas, sendo prática comum e rotineira até os dias de
hoje (FARACO; ALBUQUERQUE, 2004).
Historicamente, a atividade de auditoria foi introduzida pelos administradores
industriais como auditoria contábil. No Brasil, os serviços de auditoria foram
regulamentados pelo Conselho Federal de Contabilidade (CFC), em 1972
(SCARPARO; FERRAZ, 2008).
No setor da saúde, a primeira auditoria foi realizada em 1918, com o objetivo
de avaliar a prática médica.
Na área da saúde, a auditoria aparece pela primeira vez no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos, em 1918, pelo qual era feita a verificação da qualidade da assistência prestada ao paciente através dos registros em seu prontuário. Na área de enfermagem, somente em 1955 surge o processo de auditoria, com a publicação de um trabalho desenvolvido no Progress Hospital, nos Estados Unidos (FARACO; ALBUQUERQUE, 2004, p.422).
Entretanto, extra-oficialmente, há informações de que os primeiros registros
hospitalares foram encontrados no Antigo Egito, comprovando que os prontuários
existem há cerca de 2000 anos. Na Grécia Antiga encontraram-se traços dos
prontuários de hoje, mas foi Hipócrates quem fez os primeiros registros sobre as
doenças de seus pacientes no ano 460 a.C. (LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).
O princípio da auditoria na área da saúde focalizou-se na avaliação da
qualidade assistencial prestada ao paciente, uma vez que este é essencial para a
prática dos profissionais dessa área. Hoje há um grande número de hospitais
predominantemente privados que possuem serviços de auditoria. No entanto, no
Brasil, criou-se a ideia equivocada de que a auditoria em saúde é aquela relacionada
13 a atividades estritamente burocráticas, de cunho contábil e financeiro (SCARPARO;
FERRAZ, 2008).
Não existem relatos a respeito da data do início da auditoria no campo
da saúde no Brasil, mas há evidências da utilização da mesma pelo extinto Instituto
Nacional de Assistência e Previdência Social (INAMPS). A lei nº 8080, de 19 de
setembro de 1990 criou o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), como mecanismo
de controle técnico e financeiro, sob competência da SUS e em cooperação com os
Estados, Distrito Federal e Municípios (MELO; VAITSMAN, 2008). A importância da
auditoria foi reconhecida por meio do Decreto nº 809, de 1993, pelo qual o Ministério
da Saúde validou essa atividade (MELO; VAITSMAN, 2008; SCARPARO; FERRAZ,
2008). Sua regulamentação ocorreu pelo Decreto nº 1651, de 28 de setembro de
1995 (BRASIL, 1995).
EM 1996, O Ministério da Saúde, procurando regulamentar o
cumprimento das normas e disposições relativas ao SUS, elaborou a primeira edição
de um Manual de Normas de Auditoria (BRASIL, 1996) e, em agosto de 1998, foi
lançada a segunda edição (BRASIL, 1998).
Em 1999 a organização de atividades do SNA foi reestruturada, sendo que
aquelas pertinentes ao controle e avaliação passaram a ser de responsabilidade da
Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) e, as referentes à auditoria, ao
Dpartamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) (SCARPARO; FERRAZ,
2008).
A função de controlar as ações e serviços de saúde das operadoras e de
outros órgãos é da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentada
pela Lei nº 9961 (BRASIL, 2000), cujo objetivo é a manutenção da qualidade da
assistência à saúde (MELO; VAITSMAN, 2008).
Atualmente, a auditoria é importante para subsidiar o planejamento das
ações de saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação.
3.2 Auditoria em Enfermagem e seus Conceitos
De acordo com Attie (2006, p.25) “auditoria é uma especialização contábil
voltada a testar a eficiência e a eficácia do controle patrimonial implantado com o
14 objetivo de expressar uma opinião sobre determinado dado”. Já Chiavenato (2002,
p. 125) refere que:
Auditoria é um sistema de revisão de controle, para informar a administração sobre a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento, sua função não é somente indicar os problemas e as falhas, mas também, apontar sugestões e soluções, portanto, tem um caráter eminentemente educacional.
O conceito de auditoria em saúde foi proposto por Lambeck (apud
COUTINHO et al., 2003) em 1956, tendo como premissa a avaliação da atenção
com base na observação direta, no registro e na história clínica do paciente.
Atualmente, um grande número de hospitais, predominantemente privados, possui
serviços de auditoria em saúde (SCARPARO; FERRAZ, 2008).
A auditoria em saúde é a avaliação sistemática da qualidade da assistência
ao cliente (PAIM; CICONELLI, 2007) pela análise dos prontuários e verificação da
compatibilidade entre procedimentos realizados e os itens que compõem a conta
hospitalar cobrada, garantido um pagamento justo mediante a cobrança adequada
(SOUZA; FONSECA, 2005).
Na atualidade, o conceito de qualidade é compreendido como parte da
função gerencial e como elemento essencial para a sobrevivência das organizações
nos mercados atuais que são altamente competitivos. Assim, o conceito de garantia
da qualidade em saúde refere-se à elaboração de estratégias tanto para a avaliação
da qualidade quanto para a implementação de normas e padrões de conduta através
de programas locais ou nacionais. Dessa forma, no setor da saúde, a política da
qualidade tem gerado uma preocupação constante com a melhoria da assistência
prestada ao paciente, exigindo maiores investimentos na qualificação dos
profissionais (NEPOMUCENO; KURCGANT, 2008). Nesse ambiente, a auditoria em
saúde ganha espaço e grau de importância.
A auditoria em saúde pode ser desenvolvida em vários setores da saúde e
por diferentes profissionais. Destacam-se entre eles a auditoria médica que, de
acordo com Paim e Ciconelli (2007, p.90) “é a análise, à luz das boas práticas de
assistência à saúde e do contrato entre as partes – paciente, médico e hospital –
dos procedimentos executados e conferindo os valores cobrados”, para garantir que
o pagamento seja justo e correto. E a auditoria em enfermagem, que Paim e
15 Ciconelli (2007, p.90) conceituam como sendo “a avaliação sistemática da qualidade
da assistência de enfermagem prestada ao cliente”.
Já Setz e D’Innocenzo (2009, p.315) afirmam que “auditoria em enfermagem
também pode ser entendida como uma avaliação sistemática da assistência de
enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário dos
pacientes e/ou próprias condições destes”.
Ambas as auditorias dispõem de áreas específicas de atuação, sendo que a
característica do serviço em saúde destinará o papel do auditor e lembrando que
seus objetivos são sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento
ao cliente, evitar desperdícios e auxiliar no controle dos custos (PAIM; CICONELLI,
2007).
Existem dois tipos de auditoria: uma retrospectiva e outra operacional ou
recorrente (SOUZA; FONSECA, 2005). A auditoria retrospectiva é feita
após a alta do paciente e se utiliza dos registros médicos para avaliação. A auditoria
operacional ocorre durante o período de internação hospitalar ou o atendimento
ambulatorial (FARACO; ALBUQUERQUE, 2004; SETZ; D’INNOCENZO, 2009). A
auditoria também pode ser classificada como uma forma de assistência (interna,
externa e mista), por tempo (contínua e periódica), sua natureza (regular e
específica) e por limite (total e parcial) (CHIZOTTI, 2000; FARACO;
ALBUQUERQUE, 2004).
A auditoria em enfermagem possui algumas finalidades, como identificar
áreas de deficiência do serviço de enfermagem, fornecer dados para melhoria dos
programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem e obter dados
para programação de atualização do pessoal de enfermagem (FARACO;
ALBUQUERQUE, 2004).
De acordo com Nunes e Carvalho (2006) ser enfermeiro auditor significa ser
parceiro gerador de soluções, podendo fornecer aconselhamento e recomendações
para outros. Este deve ser aquela pessoa que diagnostica problemas e propõe
soluções, atendendo às necessidades do ambiente, funcionários e clientes. Este
auditor pode possibilitar o desenvolvimento de processos de melhoria contínua,
permitindo uma melhor assistência aos clientes. Ou seja, o enfermeiro atua como
elemento chave no atendimento de qualidade (POLIZER; D’INNOCENZO, 2006).
Sua atuação pode resultar em um panorama de reestruturação da produção em
16 saúde demarcada por uma nova lógica de gestão das organizações (SCARPARO et
al., 2010).
O processo de auditoria ocorre em todas as instituições prestadoras de
serviços de saúde do setor público e privado conveniado ao SUS. As estratégias de
ações são utilizadas de forma contínua sobre as estruturas organizacionais e
funcionais de forma a dimensionar a eficácia e a eficiência das atividades de saúde,
cujos resultados são apresentados à administração do sistema de saúde. Ao lado
dessas estruturas e organizações burocráticas funcionais da produção de serviços e
controle do equilíbrio financeiro, os auditores executam em seus planos a avaliação
do desempenho na rede de serviço como forma de buscar um feedback junto ao
usuário e a sociedade de um modo geral (COSTA et al., 2004).
As atividades de auditoria que envolvem o campo operacional usualmente
executadas são: acompanhamento das unidades de saúde, verificação de denúncias
de irregularidades, vistorias nos projetos de credenciamento de novos serviços e
(descredenciamento desses), internamentos hospitalares, exames especializados,
entre outros. Em face da co-responsabilidade que as operadoras de planos de
saúde têm em oferecer serviços de saúde de qualidade (lei 9659/98), criou-se a
necessidade de auditar as instituições de saúde com foco na qualidade dos
processos funcionais e estrutura física (COSTA et al., 2004).
3.3 Anotações de Enfermagem: Um Instrumento a Servi ço da Qualidade
A qualidade da assistência de enfermagem inclui não apenas a formação
de enfermeiros, o processo de restabelecimento da saúde do cliente ou, quando isso
não for possível, a melhoria das condições de vida, as orientações de alta, a
simplificação e procedimentos de segurança em enfermagem, mas também o
serviço hospitalar, medido conforme a qualidade da documentação e registro de
todas as ações de enfermagem (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Ou seja, a qualidade dos registros dos procedimentos reflete a qualidade de
atendimento e produtividade. E, com base nesses registros, sempre será possível
construir as melhores práticas de cuidado e implementar ações visando melhorias
nos resultados operacionais (FONSECA et al., 2005).
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Ao se considerar o processo em enfermagem, a sistematização da
assistência de enfermagem é o elemento que o estrutura. Como decorrência desse
processo, as anotações de enfermagem são geradoras de ações assistenciais
individualizadas dirigidas ao paciente (MUNHOZ; RAMOS; CUNHA, 2003).
As anotações de enfermagem se caracterizam como a ferramenta mais
importante da comunicação em enfermagem, tendo em conta que possui as
seguintes finalidades: estabelecer uma efetiva comunicação entre o pessoal de
enfermagem e outros profissionais envolvidos no cuidado de seres humanos; a base
para a elaboração do plano de cuidados ao paciente; e, uma fonte de dados para a
avaliação da assistência (CARBONI; REPPETTO, 2005; GRANDI; BRAZ, 2006).
As anotações são utilizadas para monitorar o paciente e constituem
documento legal tanto para o paciente como para a equipe de enfermagem sobre os
cuidados. Contribuem para a auditoria de enfermagem, para o trabalho, para o
ensino, bem como a pesquisa em enfermagem (CARBONI; REPPETTO, 2005).
Carboni e Reppetto (2005, p.260) definem anotações de enfermagem como
“os registros feitos por todos os elementos da equipe de enfermagem sobre
condições dos pacientes e procedimentos realizados com ele, por ele e todas as
intercorrências”.
As anotações de enfermagem contribuem principalmente, para os cuidados
com o paciente, pois são nos registros médicos e de enfermagem que contêm as
informações sobre seu tratamento e cuidados durante a internação. A evolução, as
reações e preocupações do paciente devem ser registrados, usando-se termos que
explicam os fatos com clareza. A equipe de enfermagem deve reconhecer o tempo
necessário para fazer as anotações nos registros de cada paciente, como parte das
responsabilidades no trabalho de enfermagem (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
O controle é feito através de quatro fases distintas: estabelecimento de
padrões de desempenho, análise do desempenho a ser controlado, comparação do
desempenho atual com o padrão e tomar ações corretivas para ajustar a realidade
do desempenho com o padrão desejado (D’INNOCENZO; ADAMI, 2004).
As anotações de enfermagem devem refletir as condições bio-psico-socio-
espirituais do paciente, onde todas as ocorrências em relação a este paciente
devem ser relatadas, possibilitando o desenvolvimento de um plano de continuidade
dos cuidados (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
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As anotações de enfermagem são um documento e, portanto, deve ser
claramente registrado, expressando todas as ações realizadas e os cuidados
prestados aos pacientes, ou seja, é a representação de um fato ou um ato
(D’INNOCENZO; ADAMI, 2004; DOMICIANO; FONSECA; MOURA, 2010).
Tais anotações têm valor como fonte de investigação para auditores,
instrumento de educação e documento legal e assim, podem servir como um dos
meios para avaliação da assistência de enfermagem prestada ao paciente, bem
como da qualidade das anotações elaboradas pela equipe de enfermagem. A
compreensão de um texto pode ser dificultada por frases mal construídas, uso de
palavras que podem gerar múltiplos sentidos ou o uso de termos muito específicos
da área de conhecimento (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Muitas informações necessárias à auditoria são obtidas através das
anotações de enfermagem. Essas permitem avaliar o uso racional dos materiais e
medicamentos utilizados e, assim, estabelecer os custos dos mesmos, quando
corretamente descritos, como também, a qualidade da assistência de enfermagem a
partir das observações descritas (CARBONI; REPPETTO, 2005). As anotações de
enfermagem ainda fornecem dados para os setores administrativos, faturamento,
planejamento, custos e estatísticas (DOMICIANO; FONSECA; MOURA, 2010).
Em relação à enfermagem, a legislação prevê que é dever da equipe manter
uma anotação perfeita, bem como organizar os documentos referentes ao paciente
(DOMICIANO; FONSECA; MOURA, 2010). Apesar de sua relevante importância,
muitas vezes, as anotações de enfermagem não contêm as informações
necessárias para apoiar a instituição e/ou a enfermagem em um processo judicial,
uma vez que há quase um descaso quanto à formalização escrita dos
procedimentos e este fato, muitas vezes, dificulta o exercício da proteção dos
direitos dos profissionais de enfermagem, quer judicialmente, quer
administrativamente (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
A Resolução COFEN 272/2002 estabelece que a sistematização da
assistência de enfermagem deve incluir: histórico, diagnóstico, prescrições, evolução
e relatório de enfermagem. Os relatórios devem ser realizados por todos os
membros da equipe de enfermagem.
Segundo a Resolução COFEN 191/96, para a execução da anotação de
enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes, como:
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• verificar cabeçalho do impresso, cuja anotação deve ser feita em
horário e não em turno;
• o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado tendo em vista ser
um documento individual;
• deve ser feita no início de cada plantão e completada durante este;
• a letra deve ser legível para que possa ser entendida por quem vai ler;
• deve seguir uma sequência cefalocaudal e, quando tiver erros, utilizar
os termos “digo”, “correção” e nunca corretores ortográficos;
• não conter linhas em branco ou espaços;
• utilizar apenas siglas padronizadas;
• ao final de cada anotação, deve conter o carimbo, assinatura e o
número do COREN do profissional que a realizou;
• conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
• devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados;
• devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida
ou informação obtida;
• devem priorizar a descrição de características, como tamanho
mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l), coloração e forma;
• não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito,
pouco); e;
• devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou
auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do
paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame
físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
Deve, ainda, constar em impresso devidamente identificado com os dados
do paciente, com data e hora, conter subsídios que permitam a continuidade do
planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o
20 planejamento assistencial da equipe multiprofissional, permitir e favorecer a inclusão
de elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem; fazer parte
do prontuário do paciente e ainda, como já citado, servir de fonte de dados para um
processo administrativo de caráter legal, de ensino e pesquisa (BUZATTI; CHIANCA,
2005).
Os materiais e medicamentos utilizados nos procedimentos médicos e de
enfermagem precisam ser discriminados nas anotações de enfermagem, pois estas
servirão de fonte para a elaboração da conta hospitalar. Os gastos devem ser
compatíveis com aqueles referidos nas prescrições médicas e checados pelos
membros da equipe de enfermagem (enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem)
no prontuário do paciente (BUZATTI; CHIANCA, 2005).
O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe,
habilidades que garantam excelência das anotações de enfermagem, assegurando
uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos aos pacientes. Outros itens são
importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos
registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios e
rotinas de educação permanente aos profissionais (COREN-SP, 2009).
O roteiro deve seguir a seguinte ordem:
Admissão:
• nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, maca, cadeira de rodas, entre
outros);
• presença de acompanhante ou responsável;
• condições e higiene;
• queixas relacionadas ao motivo da internação;
• procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração dos sinais vitais, punção de acesso venoso,
coleta de exames, elevação de grades, entre outros); e,
• orientações prestadas (COREN-SP, 2009).
Pré-operatório:
• procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou
rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais,
21
retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de
pele, entre outros);
• tempo de jejum;
• orientações prestadas;
• esvaziamento de bexiga;
• administração de pré-anestésico; e,
• encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico (COREN-SP,
2009).
Trans-operatório:
• recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;
• orientações prestadas;
• procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de
eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso
venoso, sondas, entre outros);
• composição da equipe cirúrgica;
• dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado
pela Instituição;
• tipo de curativo e local;
• intercorrências durante o ato cirúrgico; e,
• encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica) (COREN-SP, 2009).
Pós-Operatório:
• posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores,
grades no leito, entre outros);
• sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas,
vômitos, tremores, hipotensão, entre outros);
• características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou
rotina institucional;
• instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina
institucional (sondas, acesso venoso, entre outros);
• orientações prestadas; e,
22
• encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar (COREN-
SP, 2009).
Transferência de unidade/setor:
• motivo da transferência;
• data e horário;
• setor de destino e forma de transporte;
• procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de ocigencio, sinais vitais, entre outros);
• condições (maca, cadeira de rodas); e,
• queixas.
Alta:
• data e horário;
• condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas;
• procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso,
entre outros); e,
• orientações prestadas (COREN-SP, 2009).
Óbito:
• assistência prestada durante a constatação;
• data e horário;
• identificação o médico que constatou;
• comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina
institucional;
• procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento); e,
• encaminhamento do corpo (forma, local, entre outros). (COREN-SP,
2009).
Além de todos esses dados, devem constar dieta, diurese, evacuação,
higienização, curativos, drenos, acesso venoso periférico, ocorrência de dor,
intercorrências e administração de medicamentos (COREN-SP, 2009).
23
Todos esses dados, como já referido, servirão de base para a qualidade do
cuidado ao paciente e, também, como fonte de dados administrativos. Nas auditorias
geralmente são detectadas ausência de dados fundamentais para o esclarecimento
das ações realizadas, bem como registros feitos de forma indevida (FERREIRA et
al., 2009). Grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, procedimentos
e outros serviços estão vinculados aos registros de enfermagem. Devido as
anotações serem, em sua maioria, inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, a prática de
glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o
orçamento das instituições (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
Glosa significa cancelamento ou recusa, parcial ou total, de orçamento,
conta, verba, por serem considerados ilegais ou indevidos, ou seja, refere-se aos
itens que o auditor da operadora não considera cabíveis para o pagamento. São
aplicadas quando qualquer situação gerar dúvidas em relação às regras e práticas
adotadas pela instituição de saúde. Quando elas ocorrem, observa-se conflito na
relação entre convênio e prestador de serviços (RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ,
2004).
Quando as instituições hospitalares de saúde têm suas contas glosadas
pelas operadoras de planos de saúde, elas podem se utilizar dos recursos de glosas
a fim de recuperar suas perdas econômicas. Entende-se por recurso de glosa a
maneira de recuperar descontos indevidos e corrigir ou detectar erros de
faturamento (FERREIRA et al., 2009).
Rodrigues, Perroca e Jericó (2004) realizaram estudo em três unidades de
convênios com planos de saúde privados de um hospital universitário no município
de Curitiba-PR, com o objetivo de investigar os fatores intervenientes nas glosas
ocorridas em um hospital de ensino. A coleta de dados incluiu as glosas
identificadas a partir de seus recursos, junto a duas operadoras de planos de saúde,
no período de janeiro a março de 2003. Os autores encontraram 17.324 itens
glosados nos 85 recursos de glosas analisados, os quais representaram um valor de
R$ 31.856,52. Os recursos de glosas para materiais representaram 55% do valor
total. Cerca de 99,6% dos recursos de glosas para materiais foram embasados nas
“anotações de enfermagem”. Correlacionando o valor dos recursos de glosas com
as justificativas relacionadas com a equipe de enfermagem, os autores verificaram
que essas últimas justificavam o estorno de R$ 22.877,80. Concluíram que a prática
de anotação de enfermagem é de extrema importância para as instituições de saúde
24 uma vez que a partir dela foi possível reaver cerca de 87,7% do custo total glosado
pelos de planos de saúde.
Outro estudo, realizado por Ferreira et al. (2009) em um hospital de médio
porte da cidade de Niterói (RJ), com o objetivo de identificar o impacto causado pelo
não registro de enfermagem contrapondo às eventuais glosas, evidenciando os
principais tipos decorrentes desses registros, mostrou que as glosas de
medicamentos atingiram o percentual de 53%, glosas de taxas e aluguéis, 24% e,
glosas de materiais, 23%. Ainda verificaram que as anotações de enfermagem
contribuíram de forma substancial para um elevado percentual de recuperação dos
itens glosados. Verificaram, também, que a não anotação de enfermagem
representou um custo para a instituição de R$ 10.085,28, mostrando sua
importância, pois a maioria das justificativas encontrava-se suportada apenas em
registros de enfermagem. Concluíram que o registro de enfermagem é importante
ferramenta no processo de diminuição de glosas hospitalares, mostrando que o
profissional de enfermagem é a ferramenta fundamental nesse contexto.
Novaga e Santos (2008) realizaram estudo com o objetivo de avaliar
indicadores do prontuário dos pacientes que realizavam hemodiálise na Clínica de
Nefrologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
(HUUFMA), de acordo com o que preconiza o COFEN. Os resultados mostraram
que 60% dos prontuários analisados não tinham identificação completa do paciente
em todas as folhas, 35% não apresentava anamnese completa do paciente, 50%
não tinham exame físico do paciente. Foi observado que o uso do corretivo esteve
presente em 75% dos prontuários e a presença de folhas em branco em 70%. Além
disso, 40% dos prontuários não tinham letra legível e 55% não apresentavam
identificação do profissional que prestou o cuidado, transgredindo uma série de
normas dispostas pelo COFEN.
Labbadia e Adami (2004) buscaram identificar aspectos quantitativos e
qualitativos das anotações de enfermagem nos prontuários de pacientes internados
em um hospital universitário da cidade de São Paulo (SP) e comparar as anotações
de enfermagem registradas nos prontuários de pacientes da unidade de treinamento
admissional com as de outras unidades de internação. Verificaram nos prontuários
analisados que as atividades relacionadas à execução da prescrição médica, tais
como terapêutica medicamentosa, controle de sinais vitais e outros controles, foram
registradas na forma completa na maior parte dos prontuários avaliados. O
25 desempenho da equipe de enfermagem da unidade de treinamento foi superior ao
das outras unidades apenas em relação aos registros de alta. No confronto dos
dados com os princípios orientadores, verificaram que os itens relacionados aos
controles dos pacientes e à legibilidade das anotações foram os únicos que
apresentaram valores superiores a 90%. As principais conclusões foram: as
atividades de enfermagem realizadas naquela instituição estavam voltadas, ainda,
para execução das prescrições médicas. As anotações foram descritas de forma
incompleta e fragmentada, impossibilitando a identificação de aspectos mínimos de
condutas de enfermagem que visem a segurança e a continuidade da assistência ao
paciente internado, comprometendo assim, os aspectos éticos e legais da
documentação.
Setz e D’Inocenzo (2009) estudaram, por meio de auditoria, a qualidade dos
registros de enfermagem nos prontuários de pacientes atendidos em unidades de
um hospital universitário do município de São Paulo. Dos 424 prontuários analisados
pelos autores, 43,9% se referiam a óbitos e 56,1% a altas. Verificaram-se os itens:
preenchimento do levantamento de dados; folha de centro cirúrgico; evolução de
enfermagem; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem; checagem da
prescrição de enfermagem; checagem da prescrição médica; anotação de
enfermagem; anotação de alta hospitalar e anotação de óbito. Na análise qualitativa
dos prontuários, 26,7% foram considerados ruins; 64,6% regulares e 8,7% bons.
Observaram um comprometimento da segurança e da perspectiva de cuidado do
paciente, além da dificuldade para mensurar os resultados assistenciais advindos da
prática da equipe de enfermagem. Concluíram a necessidade de propostas de novas
metas e estratégias para melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, bem
como do registro dessa assistência.
Em seu estudo, Domiciano, Fonseca e Moura (2010) estudaram e
categorizaram as falhas nos registros de enfermagem no prontuário dos clientes
atendidos no departamento de emergência de um hospital do município de São
Paulo. Os resultados apontaram 14,23% das falhas relacionadas aos aspectos
legais, 25,64% à checagem e 60,13% a aspectos técnicos. Os autores concluíram
que 85,12% dos registros de enfermagem estavam incompletos.
Como pode ser verificado pelos trabalhos aqui expostos, as anotações de
enfermagem são uma importante ferramenta para os processo de auditoria, pois, por
26 meio delas é possível verificar dados, confirmar informações dúbias. Entretanto,
verifica-se que a qualidade dessas anotações deixa a desejar em muitos casos.
27 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve como objetivo analisar a importância das anotações de
enfermagem no processo de auditoria, por meio de uma revisão bibliográfica,
considerando o impacto que as glosas hospitalares têm no orçamento das
instituições em razão das deficiências nas anotações/registros de enfermagem.
Segundo a literatura estudada, a auditoria na área da saúde focaliza-se na
avaliação da qualidade assistencial prestada ao paciente, uma vez que este é
essencial para a prática dos profissionais dessa área. Hoje há um grande número de
hospitais predominantemente privados que possuem serviços de auditoria. No
entanto, no Brasil, criou-se a ideia equivocada de que a auditoria em saúde é aquela
relacionada a atividades estritamente burocráticas, de cunho contábil e financeiro,
entretanto, a auditoria é importante para subsidiar o planejamento das ações de
saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação.
A auditoria em enfermagem possui algumas finalidades, como identificar
áreas de deficiência do serviço de enfermagem, fornecer dados para melhoria dos
programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem e obter dados
para programação de atualização do pessoal de enfermagem.
Um importante instrumento para a auditoria em enfermagem são as
anotações de enfermagem, cuja qualidade dos procedimentos reflete a qualidade de
atendimento e produtividade. Com base nesses registros, sempre será possível
construir as melhores práticas de cuidado e implementar ações visando melhorias
nos resultados operacionais e de assistência, pois estas geram as ações
assistenciais individualizadas dirigidas ao paciente.
Além disso, as anotações de enfermagem constituem documento legal tanto
para o paciente como para a equipe de enfermagem sobre os cuidados. Contribuem
para a auditoria de enfermagem, para o trabalho, para o ensino, bem como a
pesquisa em enfermagem. Elas são os registros feitos por todos os elementos da
equipe de enfermagem sobre condições dos pacientes e procedimentos realizados
com ele, por ele e todas as intercorrências.
A equipe de enfermagem deve reconhecer o tempo necessário para fazer as
anotações nos registros de cada paciente, como parte das responsabilidades no
trabalho de enfermagem. O controle é feito através de quatro fases distintas, que
28 englobam o estabelecimento de padrões de desempenho, análise do desempenho a
ser controlado, comparação do desempenho atual com o padrão e tomar ações
corretivas para ajustar a realidade do desempenho com o padrão desejado.
Muitas informações necessárias à auditoria são obtidas através das
anotações de enfermagem, pois estas permitem avaliar o uso racional dos materiais
e medicamentos utilizados, possibilitando estabelecer os custos dos mesmos,
quando corretamente descritos, como também, a qualidade da assistência de
enfermagem a partir das observações descritas. As anotações de enfermagem ainda
fornecem dados para os setores administrativos, faturamento, planejamento, custos
e estatísticas. Em relação à enfermagem, a legislação prevê que é dever da equipe
manter uma anotação perfeita, bem como organizar os documentos referentes ao
paciente.
Apesar de sua importância, muitas vezes, as anotações de enfermagem não
contêm as informações necessárias para apoiar a instituição e/ou a enfermagem,
havendo quase um descaso quanto à formalização escrita dos procedimentos e este
fato, muitas vezes, dificulta o exercício da proteção dos direitos dos profissionais de
enfermagem, quer judicialmente, quer administrativamente. Além disso, as
anotações inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, ocasionam rotineiramente a prática
de glosas em itens do faturamento das contas hospitalares, fato que tem impacto
significativo no orçamento das instituições. Por outro lado, anotações de
enfermagem feitas com rigor e obedecendo as normas, são importantes fontes de
dados para possíveis recursos para o estorno de tais glosas.
A importância das anotações de enfermagem foi confirmada pelos trabalhos
analisados neste estudo, que comprovam, além da relevância da qualidade de tais
anotações, também a deficiência das mesmas, mostrando que muitas anotações
são consideradas ruins, necessitando maior conscientização dos profissionais de
enfermagem do relevante papel que as anotações de enfermagem possuem.
29
REFERÊNCIAS
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