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Facultad de Medicina “Dr. Aurelio Melean”

PROGRAMA DE HABILIDADES SEMIOLOGÍA

PROTOCOLO Nº 12

Nombre o descripción de la habilidad

Exploración Vascular Periférica

Conocimientos previos que requiere el estudiante (prerrequisitos) Anatomía y Fisiología de arterias, venas, lecho capilar que las conecta

Sistema Linfático con sus ganglios Escenario en el que se desarrollará la actividad de aprendizaje

(condiciones mínimas para que se realicen adecuadamente, ya sea en institución o en comunidad) Ambiente físico confortable, cómodo y privado

Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento (equipo, guías de estudio, etc.)

• Mandil o Guardapolvo blanco • Cinta métrica flexible

Pasos que el estudiante debe seguir para Desarrollar la habilidad

Condiciones mínimas de ejecución (Calidad en el desempeño)

1.- Lavado de clínico de manos. 1.- De acuerdo a normas de asepsia y antisepsia.

2.- Saludar, presentarse e identificar al paciente. 2.- No hay condición alguna.

3.- Explicar el procedimiento al paciente. 3.- Explicar paso a paso lo que se le realizará al paciente. 4.- Posicionar al paciente en la forma más adecuada para realizar el examen.

4.- Colocar al paciente en la posición más adecuada para su valoración.

5.- Descubrir la zona a inspeccionar. 5.- No hay condición alguna. 6.- Descubrir la zona a inspeccionar. 6.- Inspección de brazos: revise ambos brazos, desde la

punta de los dedos hasta los hombres. Examine: • Su tamaño, simetría y cualquier aumento de

volumen. • El patrón venoso. • El color de la piel y los lechos ungueales, así como

la textura de la piel. 7.- Realice:

• Palpación del pulso radial. • Palpación del pulso braquial. • Palpación uno o más de los ganglios epitrocleares.

7.- Palpación: • Pulso radial: palpe con los pulpejos de los dedos

sobre la parte lateral de la superficie flexora de la muñeca. La flexión parcial de la muñeca ayuda a percibir este pulso. Compare los pulsos de ambos brazos.

• Pulso braquial: palpe flexionando un poco el codo del paciente y con el pulgar de la mano contraria palpe la arteria, justo medial al tendón del bíceps en el pliegue antecubital. La arteria humeral también puede percibirse en un punto más proximal en el brazo, en la hendidura entre los músculos bíceps y tríceps.

• Ganglios epitrocleares: palpe con el codo del paciente flexionado 90º y mientras sostiene usted el antebrazo con su mano, coloque la otra mano atrás del brazo y encuentre la hendidura entre el bíceps y el tríceps, a unos 3 cm por arriba del epicóndilo medial. Si hay algún ganglio, valore su tamaño, consistencia y sensibilidad (los ganglios epitrocleares son difíciles o imposibles de identificar en la mayoría de las personas normales).



8.- Realizar inspección de piernas. 8.- Inspección de piernas: inspeccione ambas piernas

desde la ingle y las nalgas hasta los pies. Observe: • El tamaño, simetría y cualquier aumento de

volumen. • El patrón venoso y cualquier crecimiento venoso. • El color y la textura de la piel, el color de los

lechos ungueales y la distribución de los pelos en las piernas, pies y dedos.

9.- Realice: • Palpación del pulso femoral. • Palpación del pulso poplíteo. • Palpación del pulso dorsal del pie. • Palpación del pulso tibial posterior. • Palpación de los ganglios inguinales superficiales.

9.- Palpación: • Pulso femoral: presione con fuerza abajo del

ligamento inguinal y a la mitad de la distancia entre la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis. Al igual que en la palpación abdominal, el uso de las dos manos, una sobre la otra, facilita la exploración, sobre todo en pacientes obesos.

• Pulso poplíteo: la rodilla del paciente debe estar un poco flexionada, con la pierna relajada. Coloque las puntas de los dedos de ambas manos de tal forma que se encuentren en la línea media posterior de la rodilla y presione en los planos profundos de la fosa poplítea (el pulso poplíteo es más difícil de encontrar que en otros. Es más profundo y se percibe en forma más difusa).

• Pulso dorsal del pie: palpe el dorso del pie (no el tobillo), justo al lado del tendón extensor del dedo gordo. Si no puede percibir el pulso, explore el dorso del pie en una zona más lateral.

• Pulso tibial posterior: flexione sus dedos y coloque atrás y un poco abajo del maléolo interno. (A veces es difícil percibir este pulso en un tobillo obeso o edematoso.

• Palpe los ganglios inguinales superficiales: incluidos los grupos horizontales y verticales. Registre su tamaño, consistencia y notoriedad, así como cualquier ganglio sensible. Es frecuente hallar ganglios inguinales insensibles y discretos hasta de 1 cm incluso hasta 2 cm en personas normales.

10.- Perciba la temperatura de los pies y piernas. 10 .- Con el dorso de los dedos, compare un lado con el otro. La frialdad bilateral casi siempre se debe al frio ambiental o a la ansiedad.

11.- Realice búsqueda de edemas: • Verifique si hay edemas que formen godete. • Sospecha de la presencia de edemas, realice

medición de piernas.

11.- Compare el pie y la pierna de un lado con los otros y observe el tamaño relativo y la prominencia de las venas, tendones y huesos. Verifique si hay edema que forme godete. Presione con firmeza y suavidad con el pulgar durante 6 seg por lo menos: 1) sobre el dorso de ambos pies, 2) atrás de intensidad del edema se gradúa en una escala de cuatro puntos. Sospecha de edema, la medición de piernas es útil para identificarlo y vigilar su evolución. Con una cinta métrica flexible, mida el ante pié, la menor circunferencia posible por arriba del tobillo, la mayor circunferencia en la pantorrilla y la parte intermedia del muslo, medida a partir de la rótula con la rodilla extendida. Compare un lado con el otro. Una diferencia mayor a 1 cm justo por arriba del tobillo o de 2 cm en la pantorrilla es inusual en personas normales y es sugestiva de edema.



12.- Observe el color de la piel y detecte úlceras en la misma.

12.- Observe el color de la piel: • Si hay una zona local de enrojecimiento valore la

temperatura e intente sentir el cordón firme de una vena trombosada en el área. Por lo regular se afecta la pantorrilla. (el edema, enrojecimiento y calor locales más un cordón subcutáneo sugiere tromboflebitis superficial).

• Si hay un área parduzca o úlceras en la piel, justo por arriba del tobillo indican insuficiencia venosa crónica.

13.- Palpe el grosor de la piel. 13.- En el linfedema e insuficiencia venosa avanzada la piel se encuentra engrosada (esponjada).

14.- Examine el sistema de la safena. 14.- Examine el sistema de la safena: en búsqueda de varicosidades, solicite al paciente que se ponga de pie. La postura vertical permite que cualquier varicosidad se llene con sangre y la hace visible. Es fácil que pase inadvertida cuando el paciente esta en posición supina. Palpe las varicosidades y detecte signos de tromboflebitis. (las venas varicosas están dilatadas y tortuosas. Sus paredes pueden sentirse un poco engrosadas. En esta pierna puede verse varias).

15.- Técnicas especiales: • Mapeo de venas varicosas. • Evaluación de la competencia de las válvulas

venosas: o Prueba de llenado retrógrado (trendelemburg).

• Evaluación del aporte arterial de la mano: o Prueba de Allen.

• Cambios de color con la posición en la insuficiencia arterial crónica.

15.- Técnicas especiales: • Mapeo de venas varicosas: con el paciente de pie,

coloque con suavidad los dedos sobre una vena, ponga la otra mano en un punto más distal de la misma y comprímala en forma súbita. Sienta la onda de presión palpable indica que las dos partes de la vena están conectadas.

• Evaluación de la competencia de las válvulas venosas (prueba de llenado retrógrado): inicie con el paciente en posición supina, eleve una pierna a 90º y vacíela de sangre venosa. A continuación ocluya la vena safena interna en la parte alta del muslo con compresión manual, aplicando la presión suficiente para ocluir la vena, pero no los vasos más profundos. Pida al paciente que se ponga de pie. Mientras mantiene la vena ocluida, observe el llenado venos de la pierna (lo normal es que la vena safena se llene desde abajo y que tarde cerca de 35 seg a medida que la sangre fluye a través del lecho capilar hacia el sistema venoso). Después que el paciente permanece de pie durante 20 segundos, libere la compresión y busque cualquier llenado venoso súbito adicional, lo normal es que no lo haya.

• Evaluación del aporte arterial de la mano (prueba de Allen): pida al paciente que empuñe la mano, luego comprima con firmeza las arterias radial y cubital entre los pulgares y el resto de los dedos. En seguida solicite que abra la mano y la mantenga en una posición relajada y en flexión ligera. La palma se ve pálida, libere la presión de la arteria cubital. Si la cubital es permeable, la palma se enrojece en 3-5 segundos. Para probar la permeabilidad de la arteria radial se libera esta arteria mientras se mantiene la compresión en la cubital.

• Cambios de color con la posición en la insuficiencia arterial crónica: eleve ambas piernas,



a unos 60º hasta que se produzca la mayor palidez de los pies (1 min), luego pida al paciente que se siente con las piernas colgadas, compare ambos pies, observe el tiempo necesario para: o El retorno del color rosado a la piel, en

condición normal 10 s o menos. o El llenado de las venas de pies y tobillos, que

en personas normales es de alrededor de 15 s o Busque rubor inusual que sustituya a la

palidez del pie en declive. Es posible que deba pasar 1 min o más para que aparezca el rubor.



LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO – SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO

Nombre: Fecha:

Habilidad Norma Técnica X No demuestra

Demuestra parcialmente Competente

Comunicación

1.- Saluda, se presenta e identifica a la paciente.

No lo hace 1 de los criterios

Lo hace en cada paso 2.- Explica a la paciente el procedimiento y las

razones del mismo.

Inspección

1.- Prepara el material necesario.

Ninguno de los criterios

2-3 de los criterios

Todos los criterios

2.- Lavado de manos. 3.- Colocación del paciente en la posición más adecuada.

4.- Descubre la zona a inspeccionar (brazos y piernas).

5.- Observa el color de la piel.

Palpación

1.- Palpación de brazos: • Palpación del pulso radial • Palpación del pulso braquial • Palpación de 1 o más ganglios

epitrocleares.

Ninguno de los criterios

1-2 de los criterios

Todos los criterios

2.- Palpación de piernas: • Palpación del pulso femoral • Palpación del pulso poplíteo • Palpación del pulso dorsal del pie • Palpación del pulso tibial posterior • Palpación de los ganglios inguinales

superficiales. Percibe la temperatura de los pies y piernas.

• Realiza búsqueda de edemas • Verifica si hay edemas que formen

godete. • Sospecha de la presencia de edemas,

realiza medición de piernas. • Palpa el grosor de la piel

3.- Examina el sistema de la safena. Técnicas especiales:

• Mapeo de venas varicosas • Evaluación de la competencia de las

válvulas venosas: o Prueba del llenado retrógrado

• Evaluación del aporte sanguíneo: o Prueba de Allen

• Cambios de color con la posición en la insuficiencia arterial crónica.

Observaciones:

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