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FINALITÀ DELL ’ INTERVENTO Le neoformazioni cutanee e sottocutanee sono molto frequenti e per la gran parte di esse si rende opportu- no un trattamento chirurgico, con finalità curativa, estetica o funzionale. Non sempre l’aspetto clinico della neoformazione consente al medico di distinguere le neoformazioni benigne da quelle maligne. A volte è necessaria l’a- sportazione con il successivo esame istologico per avere una conferma diagnostica. Nel caso venga dimostrato un comportamento biolo- gico di malignità potranno essere necessari ulteriori trattamenti medico-chirurgici. Non è possibile individuare un unico tipo di interven- to chirurgico per l’asportazione delle neoformazioni cutanee e sottocutanee. La tecnica impiegata dovrà essere individualizzata in relazione alle caratteristi- che del Paziente e della neoformazione. Il trattamen- to chirurgico tradizionale con bisturi risulta appro- priato nella grande maggioranza dei casi, in quanto consente l’esame istologico del campione asportato. PREPARAZIONE ALL ’ INTERVENTO Nella fase preparatoria, verrà accertata l’idoneità fisi- ca del Paziente attraverso l’esame clinico o attraver- so esami strumentali, la cui opportunità è a discrezio- ne del Chirurgo operatore. INFORMAZIONI GENERALI SULLA CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA Lo scopo della Chirurgia Plastica Estetica è quello di correggere difetti o dismorfie di varia natura. Chi si aspetta dalla Chirurgia Plastica Estetica trasformazioni miracolose è destinato ad inevitabili delusioni. La Chirurgia Plastica Estetica comporta atti medici e chirurgici e, poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non lo è nemmeno la Chirurgia Plastica Estetica. Si deduce che non può essere pronosticata in modo preciso la per- centuale di miglioramento del difetto da correggere, l’entità e la durata del risultato e la qualità delle cicatrici resi- due. È necessario sottolineare che alcuni fattori condizionano il risultato finale: fra questi, in primo luogo, ma non solo, i processi di guarigione e di cicatrizzazione che continuano per mesi dopo l’intervento e non sono completa- mente controllabili dal Chirurgo né dal Paziente, le condizioni generali di salute e le abitudini di vita del Paziente, la sua età, le caratteristiche specifiche della pelle e del tessuto sottocutaneo, l’aspetto fisico e le influenze ormo- nali ed ereditarie. Tali elementi, insieme ad altri fattori, influenzano la variabilità del risultato finale. Ogni atto chi- rurgico, così come la Chirurgia Plastica Estetica, produce inevitabilmente sequele, di differente entità a seconda del tipo d’intervento e del caso specifico, che devono essere valutate prima di sottoporsi all’intervento: fra queste inevitabili sono le cicatrici. Il più delle volte, peraltro, a seguito di tali interventi, le ferite chirurgiche, situate lungo pieghe o solchi naturali, o comunque occultate per quanto possibile in sedi difficilmente accessibili allo sguardo, appaiono poco visibili, ma in realtà sono permanenti ed indelebili. Talora, a causa di una particolare predisposizione individuale, di sopravvenute complicazioni post-operatorie o di una scarsa attenzione del Paziente ai suggerimenti impartiti, le cicatrici possono risultare di qualità scadente. È bene quindi ricordare che il Chirurgo Plastico può garantire solo delle ferite chirurgiche suturate con grande pre- cisione, non delle cicatrici invisibili. Come in qualsiasi tipo di chirurgia, anche in Chirurgia Plastica Estetica, sono possibili errori e complicanze. I primi, imprevedibili e indesiderabili, e le seconde, prevedibili e a volte inevitabili, rientrano fra i rischi che ogni Paziente deve considerare prima dell’intervento. Di conseguenza, per i suddetti motivi, pur rispettando le regole della Chirurgia Plastica, l’intervento potrebbe non determinare, seppure in casi particolari, il conseguimento degli obiet- tivi e del risultato auspicato che, di conseguenza, non può essere garantito o assicurato. Neoformazioni cutanee e sottocutanee PROSPETTO INFORMATIVO SULL ’ INTERVENTO DI SICPRE Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica
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FINALITÀ DELL’INTERVENTO
Le neoformazioni cutanee e sottocutanee sono moltofrequenti e per la gran parte di esse si rende opportu-no un trattamento chirurgico, con finalità curativa,estetica o funzionale.Non sempre l’aspetto clinico della neoformazioneconsente al medico di distinguere le neoformazionibenigne da quelle maligne. A volte è necessaria l’a-sportazione con il successivo esame istologico peravere una conferma diagnostica.Nel caso venga dimostrato un comportamento biolo-gico di malignità potranno essere necessari ulterioritrattamenti medico-chirurgici.Non è possibile individuare un unico tipo di interven-
to chirurgico per l’asportazione delle neoformazionicutanee e sottocutanee. La tecnica impiegata dovràessere individualizzata in relazione alle caratteristi-che del Paziente e della neoformazione. Il trattamen-to chirurgico tradizionale con bisturi risulta appro-priato nella grande maggioranza dei casi, in quantoconsente l’esame istologico del campione asportato.
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Nella fase preparatoria, verrà accertata l’idoneità fisi-ca del Paziente attraverso l’esame clinico o attraver-so esami strumentali, la cui opportunità è a discrezio-ne del Chirurgo operatore.
INFORMAZIONI GENERALI SULLA CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA
Lo scopo della Chirurgia Plastica Estetica è quello di correggere difetti o dismorfie di varia natura. Chi si aspettadalla Chirurgia Plastica Estetica trasformazioni miracolose è destinato ad inevitabili delusioni.La Chirurgia Plastica Estetica comporta atti medici e chirurgici e, poiché la chirurgia non è una scienza esatta, nonlo è nemmeno la Chirurgia Plastica Estetica. Si deduce che non può essere pronosticata in modo preciso la per-centuale di miglioramento del difetto da correggere, l’entità e la durata del risultato e la qualità delle cicatrici resi-due. È necessario sottolineare che alcuni fattori condizionano il risultato finale: fra questi, in primo luogo, ma nonsolo, i processi di guarigione e di cicatrizzazione che continuano per mesi dopo l’intervento e non sono completa-mente controllabili dal Chirurgo né dal Paziente, le condizioni generali di salute e le abitudini di vita del Paziente,la sua età, le caratteristiche specifiche della pelle e del tessuto sottocutaneo, l’aspetto fisico e le influenze ormo-nali ed ereditarie. Tali elementi, insieme ad altri fattori, influenzano la variabilità del risultato finale. Ogni atto chi-rurgico, così come la Chirurgia Plastica Estetica, produce inevitabilmente sequele, di differente entità a secondadel tipo d’intervento e del caso specifico, che devono essere valutate prima di sottoporsi all’intervento: fra questeinevitabili sono le cicatrici. Il più delle volte, peraltro, a seguito di tali interventi, le ferite chirurgiche, situate lungopieghe o solchi naturali, o comunque occultate per quanto possibile in sedi difficilmente accessibili allo sguardo,appaiono poco visibili, ma in realtà sono permanenti ed indelebili.Talora, a causa di una particolare predisposizione individuale, di sopravvenute complicazioni post-operatorie o diuna scarsa attenzione del Paziente ai suggerimenti impartiti, le cicatrici possono risultare di qualità scadente. Èbene quindi ricordare che il Chirurgo Plastico può garantire solo delle ferite chirurgiche suturate con grande pre-cisione, non delle cicatrici invisibili.Come in qualsiasi tipo di chirurgia, anche in Chirurgia Plastica Estetica, sono possibili errori e complicanze. I primi,imprevedibili e indesiderabili, e le seconde, prevedibili e a volte inevitabili, rientrano fra i rischi che ogni Pazientedeve considerare prima dell’intervento. Di conseguenza, per i suddetti motivi, pur rispettando le regole dellaChirurgia Plastica, l’intervento potrebbe non determinare, seppure in casi particolari, il conseguimento degli obiet-tivi e del risultato auspicato che, di conseguenza, non può essere garantito o assicurato.
Neoformazioni cutaneee sottocutanee
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Dovrà essere segnalata una gravidanza accertata opresunta. Dovranno essere segnalate eventuali terapiefarmacologiche in atto (in particolare con cortisonici,antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglice-mizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitan-ti), terapie omeopatiche e fitoterapiche e segnalatepossibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.Almeno una settimana prima dell’intervento dovràsospendere l’assunzione di medicinali contenentiacido acetilsalicilico (tipo Aspirina, Cemirit, Vivin C,Ascriptin, Bufferin, Alka Seltzer, ecc.). Il fumo limita il flusso del sangue alla pelle e puòinterferire con i processi di guarigione. Alcuni studihanno dimostrato che l’incidenza delle complicazioniè di circa 10 volte maggiore nei fumatori.Il giorno precedente l’intervento è preferibile effet-tuare un’accurata detersione della sede della lesione.Si raccomanda di non applicare alcun make-up alviso il giorno dell’intervento. È bene indossare indu-menti comodi e facilmente indossabili ed amovibili.È raccomandato di non indossare oggetti metallici(orecchini, piercing, anelli, collane, ecc.).
ANESTESIA
L’intervento viene eseguito generalmente in anestesialocale per infiltrazione dei tessuti cutanei e sottocuta-
nei di una sostanza anestetica, mediante iniezione. Incasi particolari può rendersi necessario l’associazionedi una sedazione o l’utilizzo dell’anestesia loco-regionale.Può rendersi opportuno un colloquio pre-operatoriocon il medico Anestesista.
MODALITÀ E DURATA DELL’INTERVENTO
❒ ASPORTAZIONE CON BISTURI
L’intervento di asportazione di una neoformazionecon il bisturi avviene generalmente seguendo le tappedi seguito indicate:1. Asportazione di un settore di cute a losanga, com-
prendendo in essa la neoformazione ad unadistanza variabile dai suoi margini.
2. Ne risulta una perdita di sostanza cutanea a formadi losanga.
3. I margini del difetto vengono approssimati e sutu-rati.
4. In genere si utilizza una “sutura intradermica”,cioè facendo scorrere il filo nello spessore dellapelle a “serpentina”, senza punti esterni. In altricasi la sutura viene eseguita mediante punti ester-ni.
5. Per finire, la sutura viene coperta e mantenuta
NEOFORMAZIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE
Figura 59. Neoformazione cutanea (A) ed esito cicatriziale post-exeresi e sutura (B).
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ferma da cerotti ad alta aderenza (steri-strips) equesti, a loro volta, coperti da una garza.
In alcuni casi non è possibile riparare il difetto persemplice avvicinamento dei margini della ferita. Inquesti casi può essere necessario mobilizzare i tessu-ti vicini all’asportazione (lembo di vicinanza) o tra-sferire la cute da un’altra sede corporea (innesto).L’asportazione delle neoformazioni sottocutanee ri-chiede, comunque, un’incisione cutanea e la suturacome sopra descritto.Il tessuto chirurgicamente asportato, se giudicatoopportuno, viene inviato allo Specialista Anatomo-Patologo per l’esame istologico.
❒ ASPORTAZIONE CON LASER CHIRURGICI
Il laser chirurgico, consente, secondo la modalitàd’uso, di ottenere in alternativa un’azione di tagliooppure un’azione di vaporizzazione (distruzione cel-lulare da “scoppio”). In entrambi i casi è possibiledistruggere qualsiasi tipo di lesione cutanea in modoassai selettivo, agendo con alta precisione al livello diprofondità desiderato, senza provocare combustionisui tessuti limitrofi. L’asportazione di una neoforma-zione lascia sulla cute una piccola area abrasa, o unpiccolo difetto, secondo la profondità della lesione, didimensioni corrispondenti al suo diametro.
NEOFORMAZIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE
Figura 60. Ricostruzione di difetti cutanei mediante l’utilizzo di lembi locali.
Figura 61. Neoformazione cutanea del volto (A) ed asportazione mediante exeresi di losanga cutanea contenete la lesione stessa (B).
A B
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Al termine dell’intervento può esserenecessario applicare una medicazione.Il difetto guarisce spontaneamentesenza necessità di sutura.
DECORSO POST-OPERATORIO
Il dolore dopo questo tipo di interven-to, se presente è generalmente mode-sto e di norma è controllabile con icomuni analgesici. Dovrà essere evi-tato l’uso di farmaci contenenti acidoacetilsalicilico, che potrebbero provo-care sanguinamenti e quindi la forma-zione di ematomi. L’insorgenza di un dolore forte e per-sistente e/o di un improvviso gonfioredell’area trattata potrebbe significarelo sviluppo di un ematoma o di un’in-fezione locale (vedere complicazioni).In questo caso è necessario informar-ne tempestivamente il Chirurgo.Eventuali punti di sutura sarannorimossi dopo alcuni giorni. Se ritenu-to opportuno, sarà eseguito un con-trollo intermedio.Nel caso dell’utilizzo del laser potranno essere neces-sarie medicazioni più frequenti e l’impiego di creme.La comparsa di ecchimosi (lividi) può verificarsi ingenere nell’area vicina a quella di intervento. Durano7-10 giorni; se localizzate al volto possono esseremascherate con il trucco. A guarigione avvenuta potranno essere prescritti trat-tamenti topici per ottenere una migliore cicatrice.
PRECAUZIONI DURANTE LA CONVALESCENZA
È consigliabile non bagnare la medicazione, a menoche non sia protetta da una pellicola impermeabileall’acqua, e non esporsi al sole od a fonti di caloreeccessivo. La normale igiene quotidiana potrà essereeseguita salvaguardando l’area operata.Secondo la sede di asportazione il Chirurgo potrà rac-comandare delle particolari precauzioni e l’eventualeastensione dall’attività lavorativa e fisica. Per alcune settimane non è consigliabile praticaresport o esercizi fisici impegnativi; è peraltro possibi-le uscire per passeggiate ed attività sociali poco fati-
cose. È importante evitare l’esposizione diretta al so-le o a lampade abbronzanti per almeno 6 mesi dopol’intervento.L’esposizione al sole dovrà essere ridotta al minimo esempre con creme a protezione elevata in questoperiodo. È bene ricordare che le radiazioni ultravio-lette possono irritare le cicatrici recenti e indurne unintenso gonfiore ed arrossamento, che potranno re-gredire solo dopo molti mesi, pregiudicando il risul-tato estetico finale. Il sole intenso potrebbe, inoltre,provocare delle pigmentazioni permanenti sulla cuteoperata.
POSSIBILI COMPLICAZIONI
Si possono distinguere complicazioni generali e com-plicazioni specifiche.Fra le COMPLICAZIONI DI CARATTERE GENERALE, nonlegate solo a questo intervento ma possibili in ogniintervento chirurgico, sono da ricordare: l’emorragia,l’infezione, l’ematoma, il sieroma e la deiscenza diparte delle suture.
NEOFORMAZIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE
Figura 62. Riparo di difetto cutaneo madiante innesto di cute.
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• Un modesto sanguinamento della ferita rientranella normalità. Se di entità importante (emorragia)può richiedere un reintervento chirurgico.
• L’infezione si manifesta con dolore, arrossamentodella pelle e gonfiore, accompagnati o meno da feb-bre, e viene trattata generalmente con antibiotici,medicazioni locali e, solo raramente, richiede unintervento chirurgico. Può determinare perdita ditessuto e conseguenti cicatrici di scadente qualità.
• La formazione di ematomi (raccolte di sangue inprofondità) si può verificare nei giorni successiviall’intervento. Si manifesta con l’insorgenza di re-pentini gonfiori o di forti dolori e può essere facili-tato da aumenti della pressione arteriosa causati dasforzi fisici intensi. A volte gli ematomi possono ri-chiedere l’aspirazione con siringa o l’evacuazionemediante riapertura di un tratto della ferita chirur-gica.
• La riapertura spontanea della ferita (deiscenza) èpiù frequente in Pazienti diabetici e fumatori. Spes-so guarisce spontaneamente con medicazioni; piùraramente necessita di una nuova sutura.
Tra le COMPLICAZIONI SPECIFICHE sono da segnalare:• Danni a strutture profonde. Strutture nervose pos-
sono essere raramente danneggiate durante l’inter-vento. Le manifestazioni cliniche correlate sonogeneralmente temporanee.
• Dolore cronico. Evenienza possibile, ma davveroinfrequente.
• Alterazioni della pigmentazione. Nell’utilizzo dellaser sono possibili aree di ipo- o iper-pigmentazio-ne che possono essere temporanee o permanenti.
• Allergie. Sono state segnalate reazioni allergiche, aicerotti, alle suture e a creme per uso topico. Gene-ralmente sono di scarso significato clinico. Più gra-vi sono le reazioni sistemiche, generalmente dovu-te agli anestetici locali o a farmaci assunti nella faseperi-operatoria. Reazioni gravi possono richiederetrattamenti medici aggiuntivi.
• “Dog-ears”. Un possibile effetto indesiderato è laformazione, in corrispondenza di un’estremità o dientrambe della ferita, di una piccola ripiegaturadella pelle (“orecchio di cane”): essa, dovuta allanecessità tecnica di contenere la lunghezza dellaferita entro limiti ristretti, potrà scomparire sponta-neamente nel corso dei mesi successivi all’inter-vento, oppure richiedere un piccolo intervento diritocco; in quest’ultimo caso la lunghezza finaledella cicatrice risulterà lievemente maggiore.
• Exeresi incompleta. È una evenienza possibile evi-
denziata dall’esame istologico. Il successivo com-portamento clinico dipende dalla natura della lesio-ne asportata.
• Recidiva locale. Anche dopo un’asportazione radi-cale è possibile la recidiva della neoformazione. Ilsuccessivo comportamento clinico dipende dallanatura della lesione asportata.
• Necrosi cutanea. Si può verificare in rari casi disofferenza vascolare del lembo di vicinanza o dimancato attecchimento dell’innesto. Può rendersinecessario un ulteriore intervento chirurgico perottenere la guarigione.
CICATRICI
Ogni atto chirurgico produce inevitabilmente dellecicatrici permanenti ed indelebili; anche gli interven-ti di Chirurgia Plastica. In genere esse risultano, adistanza di alcuni mesi dall’intervento, poco appari-scenti, specie se è possibile farla coincidere con lepieghe naturali del corpo. Talora a causa di complica-zioni post-operatorie o di mancata osservazione delleprescrizioni da parte del Paziente, le cicatrici posso-no risultare di qualità scadente. Alcuni Pazienti, acausa di una eccessiva reattività cutanea, possonosviluppare cicatrici arrossate o rilevate e perciò facil-mente visibili, che durano diversi mesi o sono per-manenti (cicatrici ipertrofiche o cheloidee) o cicatrici“allargate” di colore normale (cicatrici ipotrofiche).Si tratta di un’evenienza non prevedibile, seppure diraro riscontro. Cicatrici non estetiche e di cattiva qualità possonoessere corrette con trattamento medico o con un inter-vento dopo un congruo periodo di tempo (6-12 mesidall’intervento), durante il quale, se ritenuto opportu-no potrà essere prescritto un trattamento topico o far-macologico. In alcuni casi, cicatrici nel cuoio capelluto prive dicapelli possono risultare eccessivamente larghe e, adistanza di qualche mese dall’intervento, è possibileprocedere alla loro correzione in anestesia locale.
METODI ALTERNATIVI E COMPLEMENTARI
Tecniche alternative sono rappresentate da tecnichedistruttive quali: l’elettrocoagulazione, la crioterapia,il courettage, la criochirurgia. Provocano la distruzio-ne della neoformazione, seguita da una guarigione
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spontanea. L’azione distruttiva non consente l’esameistologico. Trovano indicazione nelle lesioni piccolee/o superficiali e nei Pazienti non candidabili alla chi-rurgia. Nei Pazienti con lesioni neoplastiche cutanee metodi-che alternative all’intervento chirurgico consistono
nella radioterapia (che, però, comporta alti costi, re-quisiti logistici, durata prolungata del trattamento edè gravata da un significativo numero di complicanze)e nella chemioterapia topica (caratterizzata da unalunga durata, da una significativa mobilità e da unabassa percentuale di cura).
NEOFORMAZIONI CUTANEE E SOTTOCUTANEE
La SICPRE ringrazia i colleghi e soci Bruno Azzena, Alessandro Casadei, Daniele Fasano, EugenioFraccalanza, Pier Camillo Parodi, Mauro Schiavon e Luca Siliprandi del Gruppo Triveneto-EmilianoRomagnolo di Chirurgia Plastica (GTVER), autori del libro “Il consenso informato consapevole in ChirurgiaPlastica Estetica” (ISBN 978-88-8041-059-1), edito dalla casa editrice new MAGAZINE, da cui è trattoquesto prospetto informativo.
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