Proses Keperawatan Meningitis
Click here to load reader
-
Upload
paulinatia -
Category
Documents
-
view
17 -
download
0
description
Transcript of Proses Keperawatan Meningitis
Proses Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian pada Meningitis meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan pengkajian fisik.
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (lebih sering terjadi pada bayi < 6 bulan dan anak-anak), jenis
kelamin (lebih banyak pada laki-laki), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk RS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering terjadi pada pasien meningitis adalah nyeri pada kepala.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Mengkaji riwayat kesehatan sekarang dengan PQRST:
P (palliative/provoke)
Mengkaji apa saja hal-hal yang memperingan dan memperberat keluhan.
Biasanya hal-hal yang memperberat nyeri pada pasien meningitis adalah saat melihat
cahaya yang terang, hal yang memperingannya adalah saat berada di tempat yang
cahayanya redup.
Q (Quality/Quantity)
Mengkaji kualitas nyeri pasien, apakah nyeri seperti ditusuk, nyeri seperti
tertimpa benda benda berat dll.
R (Region)
Mengkaji lokasi nyeri. Biasanya pada pasien meningitis, nyeri akan terasa di
kepala bahkan menjalah ke leher dan punggung.
S (Severe)
Mengkaji skala nyeri pada klien.
T (Time)
Mengkaji kapan nyeri dirasakan pasien.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Perlu adanya pengkajian terhadap riwayat penyakit yang pernah diderita pasien
seperti infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, dan
hemoglobinopatis, riwayat trauma kepala, juga riwayat tindakan bedah saraf. Selain
hal tersebut, perawat perlu mengkaji pemakaian obat-obatan yang sering digunakan
pasien seperti obat kortikosteroid, jenis antiboitik dan reaksinya (untuk menilai
resistensi pemakaian antiboitik).
5. Riwayat Kesehatan Keluarga/ keadaan lingkungan tempat tinggal
Meningitis merupakan suatu penyakit infeksi yang bisa disebabkan oleh berbagai
mikroorganisme seperti bakteri, virus, dan jamur. Maka dari itu pada saat salah satu
penduduk di ligkungan padat penduduk/ anggota keluarga terkena infeksi meningitis
maka penyebaranpenyakit ini akan sangat cepat di populasi tersebut.
6. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : -
Pasien yang datang ke rumah sakit biasanya dalam keadaan latergi, stupor,
dan semikomatosa
2) Tanda tanda vital
a) Temperatur :-
Suhu mengalami peningkatan lebih dari normal sekitar 38 – 41 oC
b) Denyut nadi :
Denyut nadi menurun sebaai tanda peningkatan tekanan intrakranial
c) Respirasi :-
Peningkatan frekuensi napas berhubungan dengan peningkatan laju
metabolisme umum
d) Tekanan darah:-
Biasanya normal atau meningkat berhubungan dengan tanda – tanda
peningkatan tekanan intrakranial.
e) Pemeriksaan menyeluruh
B1 (breathing)
Melihat apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan
alat bantu nafas, dan peningkata frekuensi nafas. Auskultasi bunyi nafas,
bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada meningitis tuberkulosa
B2 (blood)
Pengkajian pada sistem cardiovascular, biasanya terdapat infeksi
fulminating pada meningitis meningokokus dengan tanda-tanda
septicemia: demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang
menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok, dan tanda-tanda
koagulasi intravascular desiminata
B3 (brain)
Pengkajian B3 (Brain) menilai tingkat kesadaran dan status mental
berdasarkan fungsi serebri. Kesadaran klien meningitis biasanya berkisar
pada tingkat lethargic, strupor dan semikomatosa.
B4 (bladder)
Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan volume
haluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan
penurunan curah jantung ke ginjal.
B5 (bowel)
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung.
Pemenuhan nutrrisi pada klien meningitis menurun karena anoreksia
dan adanya kejang.
B6 (bone)
Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan
pergelangan kaki). Ptekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam. Pada
penyakit yang berat dapat ditemukan ekimosis yang besar pada wajah.
Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik
secara umum sehingga mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL).
Pemeriksaan saraf cranial
Saraf I. Biasanya pada klien meningitis tiidak ada kelainan dan
fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada
meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi ssubdural yang
menyebabkan terjadinya peningkatan TIK berlangsung lama.
Saraf III,IV, dan VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada
klien meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya
yanpa kelainan. Pada tahap lanjut meningitis yang telah
mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan
reksi pupil akan didapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui,
klien meningitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive
yang berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V. Pada klien meningitis umumnya tidak didapatkan paralisis
pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris.
Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik.
Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius. Adanya usuha dari klien untuk melakukan fleksi leher
dan kaku kuduk (rigiditas nukal).
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
System motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada
meningitis tahap lanjut mengalami perubahan.
Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, lagamentum atau
periosteum derajat refleks pada respons normal. Refleks patologis akan
didapatkan pada klien meningitis dengan tingkat kesadaran koma. Adanya
refleks Babinski (+) merupakan tanda adanya lesi UMN.
b. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
a) Pemeriksaan Kaku kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan
rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan
tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.
Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada
hiperekstensi dan rotasi kepala. (Harsono,2007)
b) Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada
panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mungkin
tanpa rasa nyeri. Tanda kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak
mencapai sudut 1350 (kaki tidak dapat diekstensikan sempurna) disertai
spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. (Harsono,2007)
c) Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah
kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala
dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda brudzinski I positif (+) bila
pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. (Harsono,2007)
d) Pemeriksaan Tanda Brudzinski II (Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi
panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda brudzinski II positif (+)
bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut
kontralateral. (Harsono,2007)
2) Pemeriksaan Penunjang Meningitis
a) Pemeriksaan cairan serebrospinalis
Berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, meningitis dibagi
menjadi dua golongan yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.
Pada meningitis purulenta, diagnosa diperkuat dengan hasil positif
pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop dan hasil biakan.
Pada pemeriksaan diperoleh hasil cairan serebrospinal yang keruh
karena mengandung pus (nanah) yang merupakan campuran leukosit
yang hidup dan mati, serta jaringan yang mati dan bakteri.
Pada meningitis serosa, diperoleh hasil pemeriksaan cairan
serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan jumlah
protein yang meninggi.
3) Pemeriksaan darah
Dilakukan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap
Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, dan kultur.
a) Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
b) Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping
itu, pada meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.
4) Pemeriksaan Radiologis
a) Pada meningitis purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus
paranasal) dan foto dada.
b) Pada meningitis serosa dilakukan foto dada, foto kepala, dan bila mungkin
dilakukan CT Scan.
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DO: bradikardi, tekanan
darah meningkat
Invasi kuman ke meningen
Iritasi meningen
Perubahan fisiologis
intracranial
Edema serebral dan
peningkatan TIK
Perubahan perfusi otak
DS: pasien mengeluh nyeri
pada kepala, malaise,
mual, kesadaran menurun
Peningkatan permiabilitas
darah ke otak
Bradikardi
Perubahan perfusi jaringan
otak
2 DO:
DS:
3 DO:
DS:
4 DO:
DS:
5 DO:
DS:
6 DO:
DS:
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Perubahan perfusi
jaringan otak yang
berhubungan
dengan inflamasi
pada meningen
Dalam waktu 3x24 jam setelah
diberikan intervesi perfusi
jaringan ke otak meningkat
Kriteria :
Tingkat kesadaran meningkat
menjadi sadar, disorientasi
negatif, konsentrasi baik, perfusi
jaringan dan oksigenasi baik,
tanda-tanda vital dalam batas
normal, dan syok dapat dihindari
Monitor pasien
dengan ketata
terutama setelah
lumbal pungsi.
Anjurkan klien
berbaring 4-6 jam
setelah lumbal
pungsi
Untuk mencegah
nyeri kepala
yang menyertai
perubahan
tekanan
intrakranial
Monitor tanda-
tanda peningkatan
tekanan
intrakranial
selama perjalanan
penyakit(nadi
lambat, tekanan
darah meningkat,
kesadaran
menurun, napas
aritmik, refleks
pupil menurun,
kelemahan)
Untuk
mendeteksi
tanda-tanda syok,
yang harus
dilaporkan ke
dokter untuk
intervensi dini
Monitor tanda-
tanda vital
danneurolois
setiap 5-30 menit.
Mengenai tekanan
intrakranial catat
dan laporkan
segera
Perubahan
perubahan ini
menandakan
adanya
perubahan
tekanan
intrakranial dan
penting untuk
perubahannya ke
dokter
intervensi dini
Hindari posisi
tunngkaiditekuk
atau anjurkan
klien jangan
banyak bergerak
dan tirah baring
Untuk mencegah
peningkatan
tekanan
intrakranial
Tinggikan sedikit
kepala klien
dengan hati-hati,
cegah gerakan
yang tiba-tiba dan
tidak perlu dari
kepala dan leher
hindari fleksi
leher
Untuk
mengurangi
tekanan
intrakranial
Bantu seluruh
aktivitas dan
gerakan – gerakan
pasien. Beri
petunjuk untuk
BAB (jangan
enema). Anjurkan
pasien untuk
menghembuskan
nafas dalam bila
miring dan
bererak di tempat
tidur. Cegah
posisi fleksi pada
Mencegah
keregangan otot
yang dapat
menimbulkan
tekanan intra
kranial
lutut
Waktu prosedur –
prosedur
perawatan
disesuaikan dan di
atur tepat waktu
dengan periode
relaksasi; hindari
rangsangan
lingkungan yang
tidak perlu
Mencegah
eksitasi yang
merangsang otak
yang sudah iritasi
dan dapat
menimbulkan
kejang
Beri penjelasan
tentang keadaan
lingkungan
kepada pasien
Mengurangi
disorientasi dan
untuk klarifikasi
persepsi sensori
yang terganggu
Evaluasi selama
masa
penyembuhan
terhadap
gangguan
motorik, sensorik
dan intelektual
Untuk merujuk
ke rehabilitasi
Kolaborasi
pemberian
kortikosteroid
Untuk
menurunkan
edema serebri
dan tekanan
intrakranial
Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Untuk
mematikan virus.
Pemberian
antibiotik
diberikan secepat
mungkin tanpa
menunggu hasil
biakan, setelah
ada hasil baru
diberikan
antibiotik yang
sesuai
2 Ketidakefektifan
pola napas b.d
penurunan tingkat
kesadaran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan
paru-paru dan bebas dari
tanda distress pernapasan
- Suara napas bersih, tidak
ada sianosisdan dyspneu
- Tanda vital dalam
rentang normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
T : 36.5-37.5°C
Monitor rata-rata,
kedalaman, irama,
dan usaha
respirasi
Tipe dari pola
pernapasan
merupakan tanda
dari adanya
peningkatan
intrakranial dan
merupakan
indikasi perlunya
melakukan
intubasi disertai
pemasangan
ventilator
mekanik
Pertahankan jalan
napas: posisikan
pasien semi
fowler jika dapat
ditoleransi pasien
untuk
memaksimalkan
Posisi semi
fowler
membantu
memaksimalkan
ekspansi paru
dan peningkatan
aliran vena dari
kepala akan
ventilasi menurunkan TIK
Lakukan suction
pada ET untuk
membersihkan
sekret
Membantu
membersihkan
sekret dan
memaksimalkan
ventilasi
Lakukan
fisioterapi dada;
vibrasi dada
terapi fisik dapat
meningkatkan
batuk lebih
efektif
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
sesuai indikasi
membantu
mengencerkan
sekret
3 Risiko infeksi b.d
ketidakadekuatan
pertahanan
sekunder (infeksi
meningokokus)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
klien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam
batas normal
(4.5-11.0 ribu/ul)
Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
timbulnya tanda
klinis infeksi
merupakan
indikasi
perkembangan
dari
meningokosemia
akut atau terjadi
penyebaran
patogen secara
hematogen/sepsis
Berikan tindakan
isolasi sebagai
tindakan
menurunkan
risiko
penyebaran
terhadap orang
pencegahan lain
Berikan informasi
kepada keluarga
untuk melakukan
hand hygiene
sebelum dan
setelah kontak
dengan pasien
meningkatkan
pengetahuan
keluarga dan
mencegah
terjadinya infeksi
pada klien.
Kolaborasi
pemberian terapi
antibiotik sesuai
indikasi
antibiotik yang
dipilih
bergantung pada
tipe infeksi dan
sensitivitas
individu
4 Hipertermi b.d
inflamasi pada
meninges
Setelah dilakukan tindakan 3x24
jam klien tidak mengalami
hipertermi dengan kriteria hasil :
- Suhu 36.5-37.5°C
- Nadi dan respirasi dalam
batas normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
- Tidak ada perubahan
warna kulit
Monitor suhu
tubuh klien
peningkatan suhu
tubuh dapat
menjadi stimulus
rangsang kejang
Pantau masukan
dan haluaran
hipertermi
meningkatkan
IWL dan
meningkatkan
risiko dehidrasi
Beri kompres
hangat pada
aksila, lipatan
paha, dan leher
membantu
vasodilatasi dan
menurunkan
suhu tubuh
Tingkatkan intake mambantu
cairan dan nutrisi menurunkan
suhu tubuh, dan
mencegah
terjadinya
dehidrasi
Kolaborasi
pemberian
antipiretik ssesuai
indikasi
membantu
mengatasi
hipertermi
5 Nyeri
berhubungan
dengan inflamasi
pada meninges
dan jaringan otak