Asuhan Keperawatan

Pengkajian

Anamnesis

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dan orang tua membawa anaknya untuk

meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat

kesadaran.

Riwayat penyakit saat ini

- Perlu dikaji kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk

- Biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan

peningkatan TIK

- Keluhan gejala awal biasanya sakit kepala dan demam serta disorientasi dan gangguan

memori

- Penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis

bakteri

- Keluhan kejang perlu dikaji bagaimanya sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering

menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan

keluhan kejang tersebut

- Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.

- Perlu dikaji riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah menjalani tindakan

infasif yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen terutama melalui pembuluh

darah

Riwayat penyakit dahulu

- Perlu dikaji penyakit yang pernah dialami klien sebagai predisposisi terjadinya meningitis

Psikososial : usia, peran dalam keluarga, pekerjaan, kepercayaan atau agama, interaksi dengan

orang lain, orang yang sangat berarti bagi klien, tingkat perkembangan, pola tingkah laku,

mekanisme koping, penampilan sebelum sakit dan selama dirawat.

Kaji pengetahuan klien dan keluarga: tingkat pemahaman, pemahaman tentang kondisi,

patofisiologi, gejala-gejala, pengobatan tindak lanjut, perawatan di rumah.

Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umumKeadaan penyakit sedang, kesadaran koma, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 380◦C, pernapasan 18X/menit, nadi 80X/menit (regular), GCS 1 2 2. BB ( sakit ): tidak diketahui, BB ( Sblm Sakit ) ; tidak diketahui,

2. KepalaNormo cephalic, simetris, nyeri kepala, benjolan tidak ada.

3. . MukaSimetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan lemah , sianosis tidak ada

4. . MataAlis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (- /- ), pupil isokor sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai, mata cowong.

5. TelingaSecret, serumen, benda asing, membran timpani normal

6. HidungDeformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. Pernafasan cuping hidung (-).

7. Mulut dan faringBau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah mudah, kelainan lidah tidak ada. Terpasang NGT

8. LeherSimetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 2cm H2O. adanya benjolan limphe nodul.

9. ThoraksParuGerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.

10. JantungBatas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

11. AbdomenBising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba, asites ( - ).

12. Inguinal-Genitalia-AnusNadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter.

13. EkstrimitasAkral hangat, edema -/-, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik, atropi -/-.

14. KulitTidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstu rkasar, rambut hitam dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, adanya dekubitus grade 1 pada daerah koksigis.

15. Tulang belakangTidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

- TTV

Suhu tubuh biasanya pada pasien ini meningkat yaitu 38-41

Penurunan denyut nadi

Peningkatan frekuensi

Pemeriksaan tekanan darah biasanya normal / meningkat

- B1 ( BREATHING)

Inspeksi apakah klien batu

Produksi sputum

Sesak nafas

Penggunaan otot bantu nafas

Peningkatan frekuensi pernafasan disertai adanya gangguan pada system

pernafasan

Palpasi thorax hanya dilakukan apabila ada deformitas tulang

Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi

- B2 (BLOOD)

Pengkajian pada system cardiovascular apabila klien mengalami renjatan (syok)

- B3 (BRAIN)

Tingkat kesadaran:

Cara mengkaji kesadaran dengan menggunakan GCS

Respon Buka Mata, lakukanlah dengan cara memeriksa respon buka mata dengan urutan:

♠ Dekati klien → buka mata

♠ Bila tidak buka mata, beri rangsangan suara/taltil

♠ Bila tetap tidak buka mata beri cubitan

♠ Bila dengan nyeri klien tidak buka mata.

Respon Motorik, lakukan dengan cara memerintah orang coba untuk mengangkat tangan

dengan urutan :

♠ Bila langsung mengangkat tangan sesuai perintah

♠ Bila tidak mengerti perintah, cubit salah satu bagian tangan, tangan tersebut

menghindar → mengenali nyeri lokal

♠ Bila dengan cubitan seluruh tangan menghindar → hanya mengenali nyeri

♠ Bila tetap tidak berespon cubit bagian dada → dekortikasai

♠ Dengan cubitan decerebbrasi

♠ Dengan nyeri tidak berespon.

Respon Bicara, Tanya orang coba melalui tahapan :

♠ Beri pertanyaan komprehensif

♠ Dengan pertanyaan sederhana orang coba bingung

♠ Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang tidak sesuai

♠ Hanya mengeluarkan suara erangan, hem,dll

♠ Tidak berespon suara.

♦ Pengkajian bicara

Pengkajian bicara – Proses Resiptive

Kaji cara pengucapan, kemampuan baca. Beri pertanyaan yang sederhana

yang memerlukan jawaban lebih dari satu kata. Kemudian minta klien untuk

membaca.

Pengkajian bicara – Proses Expressive

Kemudian untuk mengekspresikan sesuatu, perhatikan apakah bicara klien

lancar,spontan,jelas. Sesuaikan dengan usia dan pendidikan klien.

- B4 ( BLADDER)

Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume

haluaran urine

- B5 ( BOWEL)

Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung

Pemenuhan nutrisi berkurang karena anorexia dan kejang

- B6 ( BONE)

Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar ( khususnya lutut dan

pergelangan kaki )

Petekia dan lesi purpuradidahului oleh ruam

Mengalami penurunan kekukatan otot dan kelemahan fisik

Pada anak biasanya anamnesis lebih banyak pada orang tua dan pemeriksaan fisik

berbeda karena belum sempurnanya organ pertumbuhan terutama pada neonatus .

Pengkajian biasanya pada anak bergantung pada usia anak dan luasnya penyebaran

infeksi di meningen.

Diagnosis Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak.

2. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.

4. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran, depresi pusat napas di otak.

5. Gangguan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan infeksi meningokokus.6. Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak.7. Hipertermia yang berhubungan dengan inflamasi pada meningen dan peningkatan

metabolisme umum.8. Risiko tinggi defisit cairan tubuh yang berhubungan dengan muntah dan demam.9. Risiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.10. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan adanya kejang berulang, fiksasi kurang

optimal.11. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum.

12. Risiko tinggi koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, perubahan psiko-sosial, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdayaan, dan merasa tidak ada harapan.

13. Cemas yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit dan perubahan kesehatan.

Rencana Asuhan Keperawatan

No.

Diagnosa keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional Kriteria hasil

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak.Data penunjang:- Malaise- Pusing - Nausea- Delirium- Muntah- Iritabilitas- Kejang- Koma- Kesadaran

menurun- bingungPerubahan refleks-refleks, tanda-tanda neurologis, fokal pada meningitis, tanda-tanda peningkatan TIK (bradikardi, tekanan darah meningkat), nyeri kepala

Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan otak meningkat.

Monitor klien dengan ketat terutama setelah lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.

Untuk mencegah nyeri kepala yang menyertai perubahan tekanan intrakranial.

tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar, disorientasi negatif, konsentrasi baik, perfusi jaringan dan oksigenasi baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, dan syok dapat dihindari.

hebat.Monitor tanda-tanda peningkatan TIK selama perjalanan penyakit (nadi lambat, tekanan darah meningkat, kesadaran menurun, napas irreguler, refleks pupil menurun, kelemahan).

Untuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal.

Monitor tanda-tanda vital dan neurologis tiap 5-30 menit. Catat dan laporkan segera perubahan-perubahan TIK ke dokter.

Perubahan-perubahan ini menandakan ada perubahan TIK dan penting untuk intervensi awal.

Hindari posisi tungkai ditekuk atau gerakan-gerakan klien, anjurkan untuk tirah baring.

Untuk mencegah peningkatan TIK.

Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala dan leher, hindari fleksi leher.

Untuk mengurangi TIK.

Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien. Beri petunjuk untuk BAB (jangan enema). Anjurkan klien untuk menghembuskan napas dalam bila miring dan bergerak di tempat

Untuk mencegah keregangan otot yang dapat menimbulkan peningkatan intrakranial.

tidur. Cegah posisi fleksi pada lutut.Waktu prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tepat waktu dengan periode relaksasi; hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu.

Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang.

Beri penjelasan kepada keadaan lingkungan pada klien.

Untuk mengurangu disorientasi dan untuk klarifikasi persepsi sensorik yang terganggu.

Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik, sensorik, dan intelektual.

Untuk merujuk ke rehabilitasi.

Kolaborasi pemberian steroid osmotik.

Untuk menurunkan TIK.

2. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.

tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu 3 x 24 jam.

Mandiri Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab peningkatan TIK.

Deteksi dini untuk mempriorotaskan intervensi, mengkaji status neurologis/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan atau tindakan pembedahan.

Kriteria hasil: klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS: 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.

Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam.

Suatu keadaan normal bila sirkulasi

serebri terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari otoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi darah serebri. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolik) maka diikui dengan peningkatan tekanan darah intrakranial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.

Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi terhadap cahaya.

Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak.

Reaksi pupil diatur oleh saraf ke 3 kranial (okulomotorik) yang menunjukkan keutuhan batang otak, ukuran pupil menunjukkan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respos terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III.

Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.

Panas merupakan refleks dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan TIK.

Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada

vena serebri), sehingga dapat meningkatkan TIK.

Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.

Tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif.

Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase (massage) punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah, dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh.

Memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respons psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah.

Cegah/hindari terjadinya valsava manuver.

Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan tekanan TIK.

Bantu klien jika batuk, muntah.

Aktivitas ini dapat meningkatkan intratorakal dan intraabdominal yang dapat meningkatkan TIK.

Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari.

Tingkah laku nonverbal ini dapat merupakan

indikasi peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri (klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal), nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK.

Palpasi pada pembesaran/pelebaran kandung kemih, pertahankan drainase urine secara paten jika digunakan dan juga monitor adanya konstipasi.

Dapat meningkatkan respons automatik yang potensial meningkatkan TIK.

Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat.

Meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan dan mengurangi kecemasan klien.

Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.

Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.

Kolaborasi Pemberian O2

sesuai indikasi.Menurunkan hipoksemia dapat

meningkatkan vasodilatasi serebri, volume darah, dan menurunkan TIK.

Berikan cairan intravena sesuai dengan yang diindikasikan.

Pemberian cairan IV dapat menurunkan edema serebri, peningkatkan minimum pada pembuluh darah, dapat menurunkan tekanan darah, dan TIK.

Berikan obat osmotik diuresis seperti manitol, furosid.

Diuretik dapat digunakan pada fase akut untuk mengalirkan cairan dari sel otak serta menurunkan edema serebri dan TIK.

Berikan steroid seperti deksametason, metilprednisolon.

Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan.

Berikan alnalgesik narkotik seperti kodein.

Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk

mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.

Berikan antipiretik seperti asetaminofen.

Menurunkan metabolisme serebri/oksigen.

Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.

Membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan, jalan napas kembali efektif.

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan kekentalan sputum.

Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis pada otot-otot interkostal dan diafragma berkembang dengan cepat.

Kriteria hasil: secara subjektif sesak napas (-), frekuensi napas 16-20x/menit, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif.

Atur posisi fowler dan semifowler.

Peninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan

meningkatkan batuk lebih efektif.

Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada.

Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif.

Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan asupan cairan 2500ml/hari.

Pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari tubuh.

Lakukan pengisapan lendir di jalan napas.

Pengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas menjadi bersih.

4. Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritais selaput dan jaringan otak.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam keluhan nyeri berkurang/rasa sakit terkendali.

Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang.

Menurunkan reaksi terhadap rangsangan eksternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan klien untuk beristirahat.

Kriteria hasil: klien dapat tidur dengan tenang, wajah rileks, dan klien memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Kompres dingin (es) pada kepala.

Dapat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak.

Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan

Membantu menurunkan (memutuskan)

metode distraksi dan relaksasi napas dalam.

stimulasi sensasi nyeri.

Lakukan latihan gerak aktif dan pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati.

Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan nyeri/rasa tidak nyaman.

Kolaborasi pemberian analgesik.

Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan: narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan, jalan napas kembali efektif.

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan kekentalan sputum.

Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis pada

Kriteria hasil: secara subjektif sesak napas (-), frekuensi napas 16-20x/menit, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif.

otot-otot interkostal dan diafragma berkembang dengan cepat.

Atur posisi fowler dan semifowler.

Peninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan meningkatkan batuk lebih efektif.

Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada.

Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif.

Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan asupan cairan 2500ml/hari.

Pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari tubuh.

Lakukan pengisapan lendir di jalan napas.

Pengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas menjadi bersih.

6. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan adanya kejang

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam perawatan, klien bebas

Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut, dan otot-otot muka lainnya.

Gambaran iritabilitas sistem saraf pusat memerlukan

Kriteria hasil: klien tidak mengalami cedera apabila ada kejang

berulang, fiksasi kurang optimal.

dari cedera yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran.

evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.

berulang.

Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengamanan, dan alat suction selalu berada dekat klien.

Melindungi klien bila kejang terjadi.

\

Pertahankan bedrest total selama fase aku.

Melindungi risiko jatuh/cedera jika terjadi vertigo dan ataksia.

Kolaborasi pemberian terapi; diazepam, fenobarbital.

Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan: fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernapasan dan sedasi.

7. Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.

Tujuan: kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 5 x 24 jam.

Observasi tekstur dan turgor kulit.

Mengethui status nutrisi klien.

Kriteria hasil: turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, berat badan meningkat 1 kg, Hb dan albumin dalam batas normal.

Lakukan oral Kebersihan

higiene. mulut merangsang nafsu makan.

Observasi asupan dan keluaran.

Mengetahui keseimbangan nutrisi klien.

Observasi keberhasilan dan keberhasilan sonde.

Untuk menghindari risiko infeksi/iritasi.

Tentukan kemampuan klien dengan mengunyah, menelan, dan refleks batuk.

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien.

Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk, dan adanya sekret.

Dengan mengkaji faktor-faktor tersebut dapat menentukan kemampuan menelan klien dan mencegah risiko aspirasi.

Auskultasi bising usus, amati penurunan atau hiperaktivitas bising usus.

Fungsi gastrointestinal bergantung pada kerusakan otak. Bising usus menentukan respons pemberian makan atau terjadinya komplikasi misalnya pada ileus.

Timbang berat badan sesuai indikasi.

Untuk mengevaluasi efektivitas dari asupan makanan.

Berikan makanan dengan cara

Menurunkan risiko

meninggikan kepala.

regurgitasi atau aspirasi.

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selam dan sesudah makan.

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/di bawah dagu jika dibutuhkan.

Membantu dalam melatih kembali sensorik dan meningkatkan kontrol muskular.

Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

Memberikan stimulasi sesorik (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.

Berikaan makan dengna perlahan pada lingkungan yang tenang.

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi dari luar.

Mulailah untuk memberikan makanan per oral setengah cair dan makanan lunak ketika klien dapat menelan air.

Makanan lunak/cair mudah untuk dikendalikan di dalam mulut dan menurunkan terjadinya aspirasi.

Anjurkan klien untuk berpartisipasi

Dapat meningkatkan

dalam program latihan/kegiatan.

pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan.

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang.

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

8. Risiko tinggi koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan aktual dalam struktur dan fungsi, ketidakberdayaan, dan merasa tidak ada harapan.

Tujuan: dalam waktu 1 x 24 jam setelah intervensi harga diri klien meningkat.

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.

Menentukan bantuan untuk individu dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.

Kriteria hasil: mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mempu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada klien.

Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan

sedikit penyesuain diri, sementara klien yang lain mempunyai kesulitan mengenal dan mengatur kekurangan.

Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk permusuhan dan kemarahan.

Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

Catat ketika klien menyatakan pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, seperti sekarat aatau mengingkari dan menyatakan ingin mati.

Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.

Ingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.

Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Membiarkan klien untuk

merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.

Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengendalikan lebih dari satu area kehidupan.

Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.

Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi proses rehabiltasi.

Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitas.

Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.

Dukung penggunaan alat-alat yang dapat membantu adaptasi klien seperti tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.

Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan

Dapat mengindikasikan terjadinya

konsentrasi, letargi, dan menarik diri.

depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke, ketika intervensi dan evaluasi lebih lanjut diperlukan.

Kolaborasi: rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.

Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

9. Cemas yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit, dan perubahan kesehatan.

Tujuan: dalam waktu 1 x 24 jam setelah intervensi kecemasan hilang atau berkurang.

Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan, dan takut.

Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya.

Kriteria hasil: mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhinya, dan menyatakan cemas berkurang.

Kaji tanda verbal dan noverbal kecemasan, didampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.

Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah.

Hindrai konfrantasi.

Konfrantasi dapat meningkatkan rasa marah, menunjukkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan.

Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi

Mengurangi rangsangan eksternal yang

kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.

tidak perlu.

Tingkatkan kontrol sensai klien.

Kontrol sensasi klien (dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri), yang positif, membantu latihan relaksasi, dan teknik-teknik pengalihan dan memberikan respon balik yang positif.

Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.

Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan kecemasannya.

Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.

Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan

cemas, dan membentuk perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.